Искусственный пневмоторакс вводят при туберкулезе газ. Пневмоторакс искусственный. Вы подвержены заболеваниям легких на среднем уровне

ПНЕВМОТОРАКС ИСКУССТВЕННЫЙ (греч, pneuma воздух + греч, thorax грудь, панцирь) - один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с целью создания условий для спадения пораженного легкого; применяется при особых показаниях для лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких, иногда с диагностической целью.

Впервые П. и. был применен в 1882 г. итальянским врачом Форла-нини (С. Forlanini). В России первые сообщения об использовании П. и. были сделаны А. Н. Рубелем (1912) и А. Я. Штернбергом (1921). В последующем П. п. разрабатывался Ф. А. Михайловым (1952), В. А. Равич-Щербо (1953) и др.

Механизм леч. действия П. и. полностью не изучен. В сократившемся легком спадаются эластические стенки каверны и создаются благоприятные условия для ее заживления. Усиление кров о- и лимфообращения ведет к улучшению окислительно-восстановительных процессов в тканях, способствуя дезинтоксикации организма, разрушению токсинов микобактерий туберкулеза и продуктов тканевого распада, снижению повышенной чувствительности организма и развитию репаративных процессов. Такое понимание механизма действия П. п. в отличие от прежних взглядов о «покое» коллабпрованного легкого получило широкое распространение.

До внедрения в практику антибактериальных средств П. и. считался наиболее эффективным методом лечения туберкулеза легких.

Показания к наложению П. и. больным туберкулезом в условиях эффективного применения современных противотуберкулезных средств (см.) значительно сузились. Однако сочетанное лечение методами химиотерапии и П. и. продолжает применяться в случаях, когда невозможно провести адекватную длительную химиотерапию в силу особенностей работы больного, его личностных качеств, при непереносимости противотуберкулезных средств, а также при беременности, сахарном диабете и т. д. Наиболее эффективен П. и. при недавно возникшем туберкулезном процессе; при очаговом и инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе с эластической каверной, реже при ограниченном диссеминированном (преимущественно одностороннем) процессе в фазе распада. П. и. может быть наложен по срочным показаниям при легочном кровотечении.

С диагностической целью П. и. применяется при рентгенол, исследовании для выявления или уточнения локализации различных патол. образований в грудной полости: ганглионевромы в заднем средостении, инородных тел (в легочной ткани или грудной стенке), перед оперативным вмешательством по поводу туберкулемы для уточнения состояния плевральной полости (наличие спаек или облитерации).

В случае облитерации плевральной полости пневмоторакс (экстраплевральный пневмоторакс) или заполнение полости маслом (см. Олеоторакс) применяют после различных оперативных вмешательств, в т. ч. экстраплеврального пневмолиза (см.).

Противопоказаниями к П. и. являются хрон, распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез, пневмосклероз, эмфизема легких, выраженные явления легочно-сердечной недостаточности, сильная одышка, непрекращающпйся кашель, краевое расположение деструктивного процесса, массивные плевральные наслоения после перенесенного экссудативного плеврита, эпилепсия.

Методика

П. и. рекомендуется накладывать после курса антибактериальной терапии продолжительностью от 2 до 4 мес., к-рая снимает туберкулезную интоксикацию, способствует рассасыванию инфильтративных п свежих очаговых изменений в легких. Примененный по показа-нпям на фоне антибактериальной терапии П. и. повышает эффективность лечения, а также стойкость излечения с минимальными остаточными изменениями, не вызывая существенных отклонений в функциональном состоянии организма, в частности со стороны внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Для наложения П. и. используют специальные аппараты, подающие воздух в плевральную полость. Известны ранее широко использовавшиеся аппарат системы Качкачева и аппарат для наложения П. п., выпускаемый Ленинградским производственным объединением «Красногвардеец» (рис. 1). Данные аппараты работают по принципу сообщающихся сосудов. Аппарат для пневмоторакса снабжен U-образным жидкостным манометром, являющимся контролирующим элементом, двумя сообщающимися баллонами, до половины наполненными жидкостью (2,5% р-ром карболовой к-ты), и иглой для введения воздуха в плевральную полость.

При наложении П. и. больного укладывают на здоровый бок, под который подложен упругий валик, рука, согнутая в локтевом суставе, поднята или закинута за голову. Место прокола грудной стенки выбирают индивидуально; чаще всего его производят в подмышечной области, в четвертом - пятом межреберье по верхнему краю ребра, используя стерильную платиновую или стальную иглу. Иглой быстро проходят кожу и подкожную клетчатку и более медленно париетальную плевру (при этом появляется ощущение прохождения через препятствие), а затем игла как бы проваливается в свободное пространство (рис. 2).

В момент проникновения иглы в плевральную полость на манометре появляются выраженные колебания отрицательного давления, после чего можно приступать к введению воздуха в плевральную полость. Отсутствие колебаний на манометре указывает на то, что игла либо не прошла париетальную плевру, либо находится в легком, либо закупорилась. В этом случае воздух вводить нельзя. При появлении из просвета иглы крови иглу нужно немедленно извлечь во избежание развития воздушной эмболии. Если колебания на манометре вокруг нуля небольшие, воздух вводить также нельзя, т. к. игла находится в просвете бронха.

При введении воздуха один из баллонов аппарата поднимают на большую высоту, при этом жидкость поступает из него в баллон, расположенный ниже,вытесняет находящийся там воздух, который под небольшим давлением через иглу нагнетается в плевральную полость. В первый раз вводят 200-300 см 3 воздуха.

Лечение методом П. и. может быть разделено на три периода: формирование газового пузыря и создание коллапса легкого; сохранение П. и. путем периодических вдуваний воздуха; прекращение П. и. и расправление легкого.

В периоде формирования газового пузыря для создания оптимального коллапса легкого дополнительно вдувают воздух сначала через день по 200-300 см 3 (2-3 раза), затем два раза в неделю по 300-400 см 3 в течение 1-2 нед. Постепенно промежутки между вдуваниями удлиняют до 5-7 дней, а количество вводимого воздуха увеличивают до 400- 500 см 3 в зависимости от давления в плевральной полости, к-рое должно быть отрицательным и оптимальным в каждом конкретном случае.

В общей сложности для создания оптимального П. и. необходим 1 мес. (рис. 3, а). Формирование газового пузыря и создание коллапса легкого проводится под еженедельным рентгенол, контролем; этот период завершается оценкой эффективности П. и. по данным клинико-рентгенологического и лаб. исследования. П. и. является эффективным в том случае, если удается отрегулировать оптимальный газовый пузырь, создать коллапс легкого, обеспечивающий спадение полости деструкции, прекращение бактерпо-выделения и ликвидацию клин, проявлений туберкулеза.

Препятствовать терапевтическому эффекту П. и. могут, в первую очередь, плевральные сращения, которые не позволяют спадаться каверне, расположенной в зоне плевральных сращений (рис. 3. б). В таких случаях производят торакоскопию (см.) и внутриплевральное пережигание спаек (см. Торакокаустика). Если сращения массивны, то удается создать лишь частичный (селективный) П. и., который может оказаться эффективным (селективно-положительным), если очаг деструкции закрывается (рис. 3,f?). Если патол, изменения располагаются в участке легкого, который не удается колла-бировать (селективно-отрицательный П. п.), леч. эффект не достигается и П. и. должен быть прекращен (рис. 3, г). Иногда спадения каверны не происходит даже при полной! коллапсе легкого, напр, в тех случаях, когда развивается ригидность ее стенок за счет фиброза. При отсутствии леч. эффекта П. и. прекращают и применяют другие методы лечения.

В периоде сохранения П. и. для удержания легкого в состоянии коллапса периодически производят поддувание воздуха в плевральную полость. Чаще всего вдувания делают 1 раз в неделю; иногда, при замедленном рассасывании воздуха, реже - 1 раз в 10-14 дней. Период сохранения П. п.- 1,5-2 года. При сочетании П. и. с леченгсем противотуберкулезными средствами продолжительность этого периода сокращается до 6 мес. Во избежание развития так наз. ригидности легкого не следует поддерживать П. и. более 2 лет.

В период прекращения П. и. уменьшают количество вводимого в плевральную полость воздуха, увеличивают интервалы между введениями. Если в результате утолщения висцеральной плевры развилась ригидность легкого, то легкое, несмотря на рассасывание воздуха, не расправляется, о чем свидетельствует высокое отрицательное давление в плевральной полости, или оно расправляется очень медленно. При появлении первых признаков ригидности легкого П. и. рекомендуется прекращать. Длительность периода прекращения П. и. зависит от эластичности легкого. При сохранившейся эластичности легкое расправляется в течение 1-2 мес., в случае развившейся ригидности легкого сроки его расправления увеличиваются до 3-6 мес. и более. Двусторонний П. и., а также сочетание П. и. и пневмоперитонеума (см.) применяются в единичных случаях.

Сочетанное лечение противотуберкулезными средствами и П. и. эффективно, по данным А. Е. Рабу хина (1960) у 94,5% больных, по данным М. А. Клебанова (1961) у 93,2 %, по данным Л. С. Картозия (1965) у 90,2-94,7%. Определить эффективность П. и. в 70-80 гг. не представляется возможным ввиду редкого применения этого метода.

Осложнения

Осложнения при проведении П. и. могут быть связаны с погрешностями в технике прокола, вдувания и другими причинами. Самым грозным осложнением является воздушная эмболия, возникающая при ранении иглой легкого и попадании воздуха в кровеносный сосуд. Воздушная эмболия (см.) проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания. Больного в этом случае нужно уложить в положение Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение), ввести кофеин, при расстройствах дыхания-лобелии, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляцию кислорода и другие реанимационные мероприятия (см. Реанимация). Во избежание этого осложнения П. и. следует накладывать только при выраженных колебаниях отрицательного давления в плевральной полости, выявляемых на манометре.

При повышенной болевой чувствительности, проявляющейся резкими болевыми ощущениями в месте прокола, или прп травматично проведенной манипуляции может возникнуть плевропульмональный шок (см.), сопровождающийся обмороком. В этих случаях больному вводится кофеин или кордиамин, при продолжающихся болях - анальгин и другие обезболивающие средства.

При проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого возникает травматический (укол очный) пневмоторакс; чаще такое осложнение возможно при первичном наложении П. п.; при этом еще до введения воздуха развивается спадение легкого или при введении небольших количеств воздуха (50-150- 200 см 3) возникает неадекватно большой коллапс легкого. Если травматический пневмоторакс развивается при повторных вдуваниях воздуха, у больного возникают одышка, тахикардия, боли в боку, кровохарканье; иногда травматический пневмоторакс протекает без субъективных ощущений и проявляется только при рентгеноскопии неадекватным коллапсом легкого. Специального лечения при этом осложнении не требуется; назначается покой на 2-4 дня, симптоматические средства.

Иногда П. и. осложняется спонтанным пневмотораксом (см.), возникающим в результате разрыва тонкого плеврального сращения, буллезно измененного участка легкого, расположенного субплеврально. Клинршеские проявления такие же, как и при травматическом пневмотораксе. Дальнейшие вдувания в таких случаях прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть пара-медиастинально. Клинически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия; диагноз ставится при рентгенол, исследовании. Эти явления постепенно ликвидируются; лишь изредка осложнение носит стойкий характер.

На любом этапе П. и. при наличии плевральных спаек, неспавшейся каверне, продолжающемся бактерио-выделении может развиться пневмоплеврит, однако чаще он развивается в первые месяцы после начала лечения; возможны и поздние пневмоплевриты. Пневмоплеврит является проявлением активности туберкулеза. Источником его могут быть суб-плевральпо расположенные очаги, туберкулезное поражению плевры. Экссудат при этом бывает серозным или гнойным. При возникновении пневмоплеврита П. п. прекращают, экссудат повторно аспирируют, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости.

При сочетанном применении противотуберкулезных средств и П. и. частота пневмоплевритов значительно снизилась, по данным А. Г. Хоменко (1958)- до 11%, Л. А. Винника (1960) - до 6,6%, Л. С. Картозия (1965) - до 11,3%.

Больные, лечившиеся в прошлом П. п., находятся под диспансерным наблюдением. У нек-рых больных, длительно лечившихся П. и. или перенесших пневмоплеврит, остаются плевральные спайки, отмечаются ограничение подвижности диафрагмы, остаточные изменения в виде очагов фиброза легочной ткани, нередко приводящие к хрон, нарушениям функции дыхания.

Библиография: Pабухин А. Е. Химиотерапия больных туберкулезом, с. 300, М., 1970; Равич-Щербо В. А. Туберкулез легких у взрослых, с. 131, М., 1953; Рубель А, Н. Искусственный пневмоторакс при лечении туберкулеза легких, Спб., 1912; Харчева К. А. Коллапсотерапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких, Л., 1972; D u m а г e S t F. e. a. La pratique de pneumothorax therapeutique. P., 1945; F o г 1 a n i n i С. Primi tentativi di pneu-motorace artificiale della tisi polmonare. gozz. med. Torino, p. 381, 401, 1894.

A. Г. Хоменко; B. И. Белькевич (техн.).

А. Г. Хоменко

Искусственный, или лечебный, пневмоторакс - один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с помощью специального аппарата для создания коллапса легкого. Этот метод используют для лечения больных со свежими деструктивными формами.

Впервые искусственный пневмоторакс (ИП) был применен для лечения больных туберкулезом легких итальянским врачом Форланини (Forlanini) в 1882 г., затем в 1883 г. в США Murphy. Во Франции Toussaint в 1880 г. и Potain в 1888 г. создавали искусственный пневмоторакс, аспирируя экссудат из плевральной полости у больных плевритом и вводя взамен него воздух. В России первые сообщения о искусственном пневмотораксе сделаны А. П. Рубелем (1912) и А. Я. Штернбергом (1921). В последующем метод лечения с помощью искусственного пневмоторакса был детально разработан Ф. А. Михайловым и соавт., В. А. Равич-Щербо.

Механизм лечебного действия искусственного пневмоторакса связан прежде всего с коллапсом, т.е. спадением легкого. В самом начале применяли так называемый гипертензивный искусственный пневмоторакс, при котором легкое механически сдавливалось большим количеством воздуха, введенного в плевральную полость. Давление в плевральной полости при гипертензивном пневмотораксе было положительным, т.е. выше атмосферного. Гипертензивный искусственный пневмоторакс применяли Saugmann (1914) и Muralt (1914). В последующем, после появления работ Morgan (1913), Parodi (1935), Askoli (1932), Dumarest и соавт. (1945), коллапс легкого стали вызывать с помощью значительно меньшего количества воздуха при давлении в плевральной полости ниже атмосферного.

Такой искусственный пневмоторакс называется гипотензивным. При нем коллапс легкого обусловлен не механическим сдавлением легкого, а активным сокращением эластичной легочной ткани, поэтому обязательным условием создания гипотензивного искусственного пневмоторакса является сохранение эластичности легочной ткани. В сократившемся легком спадается эластическая каверна, что приводит к уменьшению дефекта легкого и сближению краев полости, в результате чего создаются благоприятные условия для заживления каверны. Заживлению способствуют также развивающееся в коллабированном легком уменьшение вентиляции, лимфостаз и уменьшение кровообращения в пораженных участках.

Некоторые исследователи не разделяют точку зрения о целебном значении иммобилизации коллабированного легкого и «покое» легкого в условиях искусственного пневмоторакса (В. А. Равич-Щербо, А. Е. Рабухин). Согласно мнению этих ученых, в условиях искусственного пневмоторакса не происходит уменьшения вентиляции, коллабированное легкое экскурсирует, расширяясь при вдохе и спадаясь при выдохе, в легком усиливается лимфоообращение и возникает гиперемия вследствие усиления кровообращения, что способствует заживлению. Эти представления получили широкое распространение и признание. В процессах заживления известное значение имеют также развивающиеся ателектазы - чаще мелкие, а иногда более обширные.

Показания к применению . Сложившиеся представления о механизме действия искусственного пневмоторакса определили показания к его применению. Следует отметить, что в условиях широкого использования химиотерапии при лечении больных туберкулезом показания к искусственному пневмотораксу значительно сузились, и этот метод в настоящее время применяют у ограниченного числа больных, тогда как в доантибактериальный период искусственный пневмоторакс и другие методы коллапсотерапии были наиболее распространенными методами лечения больных туберкулезом легких.

Применение сочетания химиотерапии и искусственного пневмоторакса возможно и целесообразно, но следует иметь в виду, что больные, излечения которых в прошлые годы добивались с помощью искусственного пневмоторакса, в настоящее время могут быть излечены благодаря проведению химиотерапии. В связи с этим в современных условиях искусственный пневмоторакс применяют при лечении больных туберкулезом легких только в тех случаях, когда химиотерапия не может быть «развернута» в полной мере или проведение ее сопряжено с большими трудностями.

Искусственный пневмоторакс может быть использован при плохой переносимости противотуберкулезных препаратов, а также в тех случаях, когда невозможно их применить из-за непереносимости или нельзя провести длительную химиотерапию в связи с особенностями работы больного или его личностными качествами, при беременности, когда длительное применение химиопрепаратов нежелательно или затруднено из-за ограниченного выбора химиопрепаратов.

Искусственный пневмоторакс может быть наложен с гемостатической целью, если медикаментозные средства оказались малоэффективными, а также при наличии сопутствующих заболеваний, отягощающих течение туберкулеза и исключающих лечение химиопрепаратами. Искусственный пневмоторакс применяют при лечении больных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе и наличии эластической каверны, реже - при ограниченном диссеминированном (преимущественно одностороннем) процессе в фазе распада.

Обязательными условиями для применения искусственного пневмоторакса являются сохранение эластичности легочной ткани, отсутствие пневмосклероза и эмфиземы, а также фиброзных изменений в стенках каверны при кавернозном туберкулезе. Перед наложением искусственного пневмоторакса следует убедиться в том, что крупные бронхи не поражены туберкулезным процессом, так как специфический эндобронхит является противопоказанием к применению искусственного пневмоторакса.

Противопоказаниями к наложению искусственного пневмоторакса также служат выраженные явления легочно-сердечной недостаточности и нарушения кровообращения, сильная одышка, непрекращающийся кашель, эпилепсия, краевое, т.е. субплевральное, расположение деструктивного процесса, что может помешать спадению полости, а также создавать угрозу прорыва каверны в плевральную полость с образованием спонтанного пневмоторакса и эмпиемы. При наличии массивных плевральных наслоений у больных, перенесших экссудативный плеврит, врач также должен воздержаться от применения искусственного пневмоторакса.

Техника наложения искусственного пневмоторакса сравнительно проста. Больного укладывают на здоровый бок, при этом рука, согнутая в локтевом суставе, поднята и закинута за голову. Под здоровый бок подкладывают упругий валик. Место для прокола грудной стенки выбирают индивидуально. Чаще всего прокол производят в подмышечной области на уровне верхнего края ребра в четвертом-пятом межреберье. Для прокола грудной клетки используют стерильные платиновые или стальные иглы. При проколе быстро проходят иглой кожу, подкожную жировую клетчатку и более медленно - плевру, при этом возникает ощущение преодоления препятствия, а затем игла «проваливается» в свободное пространство.

Если просвет иглы находится в плевральной полости, то появляются колебания манометра, соединенного с иглой. Наличие отрицательных показаний манометра, синхронных акту дыхания, свидетельствует о нахождении просвета иглы в плевральной полости, в этом случае можно вводить воздух (в первый раз 200-300 мл). Для введения воздуха используют специальные аппараты, представляющие собой сообщающиеся сосуды, снабженные водяным манометром. В тех случаях, когда отсутствуют ясные отрицательные колебания манометра, воздух вводить нельзя, так как просвет иглы находится не в плевральной полости; может быть она еще не прошла плевру или находится в легком.

Просвет иглы может закупориться кусочком кожи, жира, в этом случае для восстановления проходимости его можно прочистить мандреном. Если из просвета иглы покажется кровь, то ее нужно немедленно извлечь во избежание воздушной эмболии. При небольших колебаниях манометра вокруг нуля воздух также вводить нельзя, так как игла находится в просвете бронха. Таким образом, манометр помогает врачу определить местонахождение просвета иглы и возможность введения воздуха.

С точки зрения методики можно выделить три периода лечения с помощью искусственного пневмоторакса:

1. формирование газового пузыря, т.е. создание коллапса легкого;
2. сохранение искусственного пневмоторакса путем периодических вдувание воздуха;
3. прекращение искусственного пневмоторакса и расправление легкого.

В периоде формирования искусственного пневмоторакса основной задачей является создание оптимального коллапса легкого. С этой целью проводят частые вдувания воздуха, так как легкое расправляется. Обычно сначала вдувают по 200-300 мл воздуха через день (2-3 раза), затем по 300-400 мл 2 раза в неделю в течение 1-2 нед, постепенно, промежутки между вдуваниями увеличивают до 5-7 дней, количество вводимого воздуха - до 400-500 мл в зависимости от показаний манометра: в плевральной полости после введения воздуха должно оставаться отрицательное давление. Для создания оптимального пневмоторакса в общей сложности необходим 1 мес. Период формирования искусственного пневмоторакса завершается оценкой его эффективности.

Достижению терапевтического эффекта могут препятствовать в первую очередь плевральные сращения, особенно если они не позволяют спадаться каверне, расположенной в зоне плевральных сращений. В таких случаях производят торакоскопию и по возможности пережигание спаек (операция Якубеуса). После их пережигания легкое спадается и в коллабированном легком закрывается полость деструкции. Сращения могут быть массивными, и в этих случаях удается создать лишь частичный, т.е. избирательный (селективный), искусственный пневмоторакс. Иногда он оказывается эффективным (селективно-положительным) и приводит к закрытию очага деструкции. Если патологические изменения располагаются в неколлабированном участке легкого (селективно-отрицательный искусственный пневмоторакс), то эффекта не отмечается, и искусственный пневмоторакс должен быть прекращен.

Иногда при полном спадении легкого также не отмечается спадение каверны, в частности это бывает при туберкулезном эндобронхите, когда в пораженном бронхе возникает клапанный механизм (феномен раздувания или растяжения каверны). При этом периодически происходит изменение размеров каверны - ее увеличение и уменьшение. Каверна может не спадаться при ригидности ее стенок вследствие фиброза. В отсутствие закрытия каверны искусственный пневмоторакс должен быть прекращен из-за неэффективности и для лечения больного применяют другие методы. Переходить ко второму периоду лечения с помощью искусственного пневмоторакса можно только в том случае, если удалось сформировать эффективный искусственный пневмоторакс.

Основная задача во втором периоде - удержать легкое в состоянии коллапса. С этой целью проводят периодические вдувания воздуха в плевральную полость, чаще всего 1 раз в неделю, иногда, при замедленном рассасывании воздуха, реже - 1 раз в 10-14 дней. В условиях химиотерапии продолжительность лечения искусственного пневмоторакса уменьшается до 3-6 мес (А. Е. Рабухин, И. Г. Урсов и соавт.).

В периоде прекращения искусственного пневмоторакса добиваются расправления спившегося легкого путем постепенного уменьшения количества воздуха, вводимого в плевральную полость, и некоторого увеличения интервалов между вдуваниями. При развитии ригидности легкого, что проявляется утолщением плевры и сохранением коллапса легкого, несмотря на рассасывание воздуха, о чем свидетельствует высокое отрицательное давление в плевральной полости, расправление легкого может происходить очень медленно. В связи с этим необходимо избегать развития ригидности искусственного пневмоторакса и при появлении первых признаков его рекомендуется прекращать вдувания; по этой же причине не следует поддерживать искусственный пневмоторакс более 1 года.

Осложнения искусственного пневмоторакса могут быть обусловлены погрешностями в технике выполнения прокола и вдувания, а также другими причинами. Наиболее тяжелым осложнением является воздушная эмболия, возникающая вследствие попадания воздуха в кровеносный сосуд при попадании иглы в легкое и его ранении, особенно если в это время врач вводит воздух из пневмотораксного аппарата. Воздушная эмболия проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания. Если немедленно не наступает смерть, то у больного иногда развивается гемиплегия или гемипарез, возможны расстройства речи, амнезия. Для оказания первой помощи необходимо уложить больного в положение Тренделенбурга, ввести кофеин, при расстройствах дыхания - лобелий, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляции кислорода.

При повышенной чувствительности больного, а особенно при грубом выполнении манипуляции может развиться плевральный шок, проявляющийся резко выраженными болевыми ощущениями в месте прокола и кратковременной потерей сознания. В этих случаях больному вводят кофеин или кордиамин, при продолжающихся болях - анальгин и другие обезболивающие средства.

Травматический (уколочный) пневмоторакс (ТП) возникает при проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого. Он может сформироваться при первичном наложении искусственного пневмоторакса, тогда и без введения воздуха происходит спадение легкого или возникает неадекватно большой коллапс легкого при введении небольших количеств воздуха (50-200 мл), травматический пневмоторакс может возникать и при повторных вдуваниях воздуха, небольшом газовом пузыре и прилежащем к париетальной плевре легком. Он проявляется одышкой, тахикардией, могут отмечаться боли в боку, часто возникают кровохарканья, которые могут продолжаться 2-3 дня. Иногда травматический пневмоторакс протекает бессимптомно, проявляясь лишь усилением коллапса легкого. Специальное лечение не требуется, назначают покой на 2-4 дня, симптоматические средства.

Иногда, при обрыве тонкого плеврального сращения или субплеврально расположенной каверны, а также воздушной буллы, к искусственному пневмотораксу может присоединиться спонтанный пневмоторакс, клинические проявления которого такие же, как при травматическом пневмотораксе. В таких случаях искусственный пневмоторакс дальше не продолжают, вдувания прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть под кожу, в этом случае возникает подкожная эмфизема, воздух может расположиться парамедиастинально, т.е. между париетальной и висцеральной плеврой, выстилающей средостение. Это осложнение может быть выявлено при рентгенологическом исследовании, клинически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия. Постепенно эти явления ликвидируются, лишь изредка осложнение носит стойкий характер и усугубляется, иногда может сформироваться грыжа средостения.

Пневмоплеврит . На любом этапе лечения с помощью искусственного пневмоторакса может развиться пневмоплеврит, который часто встречался в доантибактериальный период - более 40% больных, леченных этим методом. Чаще пневмоплеврит развивался у больных, у которых искусственный пневмоторакс формировали при наличии спаек, особенно при недостаточно эффективном лечении, неспавшейся каверне в легком, продолжающемся бактериовыделении. У таких больных пневмоплеврит возникал в первые месяцы после начала лечения. Встречались и поздние пневмоплевриты, развивавшиеся уже после заживления деструктивного процесса в легком. При сочетанном применении химиопрепаратов и искусственного пневмоторакса частота пневмоплеврита значительно уменьшалась: по данным А. Г. Хоменко, - до 11%, согласно сведениям JL С. Картезия, - до 11,3%, по материалам JI. А. Винник, - до 6,6%,

На любом этапе лечения искусственным пневмотораксом пневмоплеврит является признаком активности туберкулеза и развивается вследствие возникновения в плевре воспалительного процесса. Источниками его могут быть сохраняющийся туберкулезный процесс в легком, субплеврально расположенные очаги и поражение самой плевры. Экссудат при этом может быть серозным или гнойным в зависимости от характера морфологических изменений. При возникновении пневмоплеврита искусственный пневмоторакс прекращают, экссудат следует повторно аспирировать, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости. В случае развития пневмоплеврита показано лечение противотуберкулезными препаратами, а при серозном лимфоцитарном и особенно эозинофильном выпоте назначают также кортикостероидные гормоны.

В доантибактериальный период искусственный пневмоторакс, как и другие методы коллапсотерапии, был одним из ведущих в лечении больных туберкулезом легких. Появление и внедрение в практику противотуберкулезных препаратов привело к тому, что искусственный пневмоторакс перестали использовать при лечении у больных свежим, активным туберкулезом без деструктивных изменений в легких. По мере увеличения количества противотуберкулезных препаратов, когда появилась возможность индивидуального подбора различных комбинаций химиопрепаратов, значительно уменьшилось число больных, которым показано лечение с помощью искусственного пневмоторакса.

До настоящего времени под диспансерным наблюдением находятся больные, леченные в прошлом с помощью искусственного пневмоторакса. У части из них выраженных остаточных явлений не наблюдается. Вместе с тем у некоторых больных, леченных с применением этого метода, особенно длительно, или перенесших пневмоплеврит, отмечаются плевральные наслоения, ограничение подвижности диафрагмы, а также остаточные признаки излеченного туберкулеза в виде очагов фиброза в легочной ткани и др. Эти изменения в сочетании с плевральными наслоениями и ограниченной подвижностью диафрагмы могут вызвать нарушения функции дыхания, выраженные в разной степени в зависимости от протяженности анатомических изменений - последствий искусственного пневмоторакса и самого туберкулезного процесса.

Показания :

1. инфильтративная и очаговая формы туберкулеза легких с распадом и бацилловыделением, не поддающиеся химиотерапии в течение 2-3 месяцев;
2. легочное кровотечение при различных формах легочного туберкулеза является показанием для наложения пневмоторакса в порядке неотложной помощи.

Противопоказания : острая творожистая пневмония и острая диссеминация, туберкулема, бронхоаденит, легочно-сердечная недостаточность, обширные фиброзно-кавернозные и цирротические поражения с деформацией грудной клетки. Возраст выше 50 лет, а также выраженные плевральные наложения, особенно в синусах, ограничивают возможность применения пневмоторакса.

Подготовка больного. Перед первичным наложением пневмоторакса с больным нужно провести беседу о цели процедуры, порядке ее проведения и о поведении больного во время процедуры и после нее. Если больного беспокоит кашель, нужно дать противокашлевое средство: если он очень взволнован, дать бром с валерианой.
Аппараты для пневмоторакса устроены по принципу сообщающихся сосудов: два сосуда с делениями, наполненные до половины 2,5% раствором карболовой кислоты, соединены резиновой трубкой и укреплены на стойках так,что их можно перемещать по вертикали. Если поднять вверх один из сосудов, то жидкость переместится в нижний сосуд и вытеснит из него воздух. Этот воздух и вводят в плевральную полость, соединив нижний сосуд резиновой трубкой с иглой. Между отрезками резиновой трубки вставлены две стеклянных трубочки, рыхло заполненные стерильной ватой для фильтрации воздуха. Для прокола грудной клетки применяются платиновые или из нержавеющей. стали иглы длиной 7-9 см, с крутым срезом (под углом 45°). Иглы должны быть снабжены хорошо подогнанными мандренами. Стерилизуют иглы прокаливанием на огне.

Пневмоторакс накладывают в специальной комнате, устроенной по типу операционной; подготовка рук врача и кожи больного - как перед операцией.
Больного укладывают на здоровый бок, подкладывают под него валик, руку больной стороны он поднимает вверх и кладет на голову. Место для прокола лучше выбрать вне зоны поражения легкого, чаще прокол делают в четвертом-пятом межреберьях, между подмышечными линиями у верхнего края ребра. Смещают кожу и, держа иглу перпендикулярно к поверхности грудной клетки, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и плевру. Появление выраженных колебаний ртути в манометре свидетельствует о том, что просвет иглы находится в плевральной полости. Если колебаний ртути в манометре нет или они незначительны, - газ вводить нельзя - нужно отъединить иглу от системы трубок и вести в нее мандрен. Если игла в плевральной полости, то с восстановлением проходимости ее появятся выраженные колебания ртути в манометре. Вводят 15-20 мл воздуха и снова включают манометр для контроля, затем продолжают введение воздуха под контролем манометра, включаемого после введения каждых 20-30 мл воздуха. При первичном пневмотораксе вводят 100-200 мл воздуха. Первичный пневмоторакс накладывают только в условиях стационара. После наложения пневмоторакса больной должен полежать 15-20 минут, затем его провожают в палату, и он соблюдает строгий постельный режим и находится под особым наблюдением персонала. На следующий день производится рентгеноконтроль. Сроки повторного наложения пневмоторакса определяются общим состоянием больного, степенью рассасывания воздуха в плевральной полости, величиной и расположением газового пузыря.

Осложнения .

1. Прокол легкого во время наложения пневмоторакса чаще возникает при наличии плевральных сращений и может сопровождаться кашлем, небольшим кровохарканьем и развитием спонтанного пневмоторакса.
2. Воздушная эмболия редкое, но грозное осложнение, так как может привести к смерти (0,02% случаев). Профилактикой воздушной эмболии является строжайшее соблюдение техники наложения пневмоторакса. Воздушная эмболия развивается внезапно при кашле, чихании, перемене положения и проявляется быстро развивающейся картиной коллапса: потеря сознания, слабый частый пульс, падение артериального давления, бледность кожных покровов и т. д. Следует придать больному положение, обеспечивающее максимальный приток крови к мозговым сосудам: поднять ножной конец кровати, убрать подушку из-под головы. Ввести кофеин, кордиамин, эфедрин, адреналин, дать кислород, делать искусственное дыхание.
3. Газовая эмфизема. При недостаточном контроле манометра возможно попадание воздуха в подкожную клетчатку и развитие газовой эмфиземы на стороне поражения. При этом возникает припухлость, крепитация, небольшие боли.

ГОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ СР РФ»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РД

ИСКУССТВЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС И ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО

для врачей-фтизиатров

Рецензент: зав. кафедрой факультетской терапии

Даггосмедакадемии, профессор К-

Решением центральной проблемной комиссии Даггосмед-академии от 01.01.2001 г., протокол №1, утверждены в качестве для врачей-фтизиатров

Список сокращений

Предисловие……………………………………………………………………
История вопроса……………………………………………………………….
Механизм лечебного действия ИП и ПП…………………………………….
Основные показания к наложению ИП, ПП и ИП+ПП……………………..
Показания и противопоказания для применения ИП……………………….
Способ наложения и ведения ИП…………………………………………….
Показания и противопоказания для применения ПП……………………….
Способ наложения и ведения ПП…………………………………………….
Осложнения при наложении и ведении ИП, неотложная помощь при них
Осложнения при наложении и ведении ПП………………………………….
Показания к одновременному применению ИП и ПП………………………
Алгоритм применения ИП и ПП……………………………………………...

ПРЕДИСЛОВИЕ

Деструктивный туберкулёз легких был и остается клинически наиболее тяжелым, эпидемиологически опасным и терапевтически малоэффективным разделом . Более того, в связи с неуклонным ростом лекарственно-устойчивых (ЛУ) форм микобактерий туберкулёза (МБТ) к антибактериальным препаратам (АБП) удельный вес туберкулёза имеет тенденцию к росту, а эффективность лечения – наоборот, снижается (, 2003; , 2004; , 2005; , 2007). Все это диктует необходимость поиска новых путей повышения эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких. К ним в первую очередь относится коллапсотерапия – искусственный пневмоторакс (ИП) и пневмоперитонеум (ПП), целесообразность которых подтверждена многолетним опытом применения сотрудниками кафедры туберкулёза ДГМА и (, и др.). В 2010 году ассистентом кафедры фтизиатрии ДГМА защищена кандидатская диссертация на тему «Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких» с чёткой разработкой показаний и противопоказаний к ИП и ПП и алгоритмом их применения.

При всем этом, к сожалению, коллапсотерапия остается прерогативой узкого круга фтизиатров и не получила широкого применения даже во фтизиатрических стационарах республики.

Цель разработки и издания данных способствовать овладению методами коллапсотерапии широким кругом фтизиатров и тем самым существенному повышению эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Своеобразным толчком к развитию коллапсотерапии, в частности ИП, послужили случаи благоприятного влияния осложнений спонтанным пневмотораксом (СП) или экссудативным плевритом на течение кавернозного туберкулёза легких. Еще XVII-XVIII веках известны случаи, когда при проникающем ранении грудной клетки шпагой на дуэлях возникал травматический пневмоторакс, который способствовал благоприятному течению туберкулёза легких.

Впервые мысль о лечебном пневмотораксе была высказана в 1770 г. французским физиологом Буррю. В 1822 году физиолог Керсон высказался о целесообразности создания покоя пораженному туберкулёзом лёгкого путем спадения его и реализовал свою идею экспериментально на кролике. По предложению Керсона Бикерштет пытался применить пневмоторакс на больном, но операция не удалась из-за плевральных сращений.

В 1834 Ремедж, проводя дренирование каверны, получил открытый СП, давший в дальнейшем улучшение туберкулёзного процесса. В 1835 году Шасиньоль и Боден впервые успешно применили открытый пневмоторакс для остановки легочного кровотечения. В 1837 г. Штосек в своем руководстве по заболеваниям органов грудной полости отметил благоприятное течение легочного туберкулёза осложненного спонтанным пневмотораксом. Публикации о подобных случаях с разными обоснованиями и интерпретациями были сделаны в 1838 году английским врачом Хьютоном, в 1843 году – Бахом, в 1849 году – Паролем, Штокесем, Ейзерем, Стерлингом, Гуштейном, Туссеном, Герардом и другими.

Итог всему предшествующему периоду развития ИП подвел в 1882 г. итальянский врач К. Форланини. Он впервые дал теоретическое обоснование и разработал методику применения ИП и справедливо считается его основоположником. Он же в 1888 году на международном конгрессе по туберкулёзу в Риме доложил о двух случаях излечения больных этим способом.

Первое время пневмоторакс применялся у безнадежно больных с распространенными процессами. К. Форланини говорил: «Больному терять нечего, а приобрести можно». В дальнейшем ИП получил широкое распро­странение во всем мире, в том числе и в Советском Союзе. По данным, в 1933 году лечением ИП по СССР было охвачено 30% больных с открытыми формами туберкулёза легких. А по данным, в 1937 г. только в Москве ИП был применен у 45% вновь выявленных бациллярных больных с деструктив­ными формами туберкулёза легких. В 1944 г. ИП в СССР был использован более чем у 40% вновь выявленных бактериовыделителей.

В течение более 70 лет ИП, а впоследствии к нему присоединился и ПП, был чуть ли не единственным эффективным средством лечения больных туберкулёзом лёгких. С изобретением противотуберкулёзных препаратов, предполагая, что они решат все проблемы фтизиатрии, почти все фтизиатры перестали пользоваться или резко сократили показания к нему. Даже после того, как стала очевидна ограниченность возможностей химиотерапии, особенно за последние три десятилетия из-за неуклонного роста устойчивости МБТ к АБП, к коллапсотерапии вернулся лишь ограниченный круг фтизиатров. Причем у тех, кто прибегает к ИП и ПП в комплексном лечении туберкулёза лёгких, частота их применения колеблется в широких пределах: от 14 до 61%. В разграничении показаний и противопоказаний к ИП и ПП в сроках и длительности их наложения существует немотивированная произвольность. Большинство фтизиатров и по сей день обходятся в своей практике без применения коллапсотерапии, а те, кто применяет её, не всегда руководствуются обоснованными установками в выборе этого метода, показаниях и противопоказаниях, сроках наложения и других вопросах. При этом одни авторы отдают предпочтение ИП, другие – ПП, а третьи применяют оба вида коллапсотерапии (, 1992; , 1996; , 1998; , 1999; , 2000, 2003; , и др., 2002; и соавторы, 2002 г.; , 2006; , 2004, 2007; , и др., 2005). В связи с этим вопросы выбора ИП и ПП и сочетания их в комплексном лечении нуждаются в дальнейшем изучении. В частности, несомненный интерес представляет разграничение показаний и противопоказаний, сроков наложения ИП и ПП в зависимости от локализации, давности и распространённости деструктивного туберкулёзного процесса, осложнений, лекарственной устойчивости (ЛУ), возраста больных и других обстоятельств. В данных методических рекомендациях нами сделана попытка аргументированно изложить свою точку зрения по этим вопросам.

МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ИП И ПП

Из всего многообразия положительного действия ИП и ПП на лечение деструктивного туберкулёза лёгких можно выделить следующие. Коллапсотерапия обеспечивает покой пораженному легкому, уменьшает натяжение перетянутой из-за деструкции лёгочной ткани, приводит к сближению стенок полостей, уменьшению их размеров и ускорению заживления, а также спадению зияющих сосудов при лёгочном кровотечении. Снижение напряжения в свою очередь приводит к улучшению лимфо - и кровообращению в лёгких, особенно в наиболее часто поражённых верхних отделах лёгких, а, соответственно, и усилению проникновения лекарственных веществ в зоны локализации процесса. Далее, что очень важно, но не всегда придается этому должного значения, нахождение воздуха в плевральной или брюшной полостях, т. е. там, где он не должен быть, является сигналом тревоги, мобилизирующим скрытые защитные силы организма на стимуляцию иммунитета и восстановительных процессов, что в конечном счете приводит к ускорению заживления полостей распада и каверн, свёртывающей системы.

В сократившемся при ИП и ПП лёгком уменьшается и газообмен, снижается содержание кислорода. Это, с одной стороны, создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности МБТ, как аэробу, снижает метаболические процессы в них, оказывает бактериостатическое действие, а с другой стороны стимулирует грануляцию, фиброз с последующим рубцеванием каверн.

Все это в комплексе оказывает существенное влияние на повышение эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ИП, ПП, ИП+ПП:

ограниченный и распространенный деструктивный туберкулёз лёгких при неэффективной ХТ сроком до 1,5-2-х лет при наличии каверны без признаков выраженного фиброза и размерах полости не более 5 см (с учетом феномена «раздувания»);

МЛУ МБТ; непереносимость или повышенная чувствительность больных к ПТП; сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие прове­дение адекватной ХТ в полном объёме в положенные сроки (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический алкоголизм, наркомания и др.); рецидивы заболевания; женщины, настойчиво желающие сохранить ребенка; дефицит АБП, делающий невозможной рациональную ХТ; наличие 2-3 полостей в легком; недисциплинированность больных, когда нет уверенности в проведении рациональной ХТ.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИП

При определении показаний к ИП прежде всего надо учесть клинические формы и локализацию патологического процесса.

По клиническим формам – инфильтративная, кавернозная, ограниченный диссеминированный деструктивный туберкулёз лёгких, ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких – индивидуально, туберкулома в фазе распада (после очищения от некротических масс), казеозная пневмония – индивидуально. Накладывают ИП предпочтительно при кавернах, локализованных в следующих сегментах: верхушечных (I), задних (II), переднем сегменте латерального отдела (III), верхушечно-нижнем (VI), латерально-нижнем (IX), задне-нижнем (X). При кавернах в VI сегменте ИП целесообразно применять после бронхоскопии. Для ИП оптимальными являются тонкостенные каверны без значительной перикаветарной инфильтрации, предпочтительно при расположении ее не субплеврально и отсутствии фиброза в зоне каверны. Он предпочтителен также при возникновении такого осложнения, как плевропульмональный свищ.

Иногда ИП накладывают по срочным или жизненным показаниям (при тяжёлых повторных лёгочных кровотечениях, не поддающихся другим методам лечения).

При двустороннем поражении лёгких ИП накладывают на сторону большего поражения, что способствует стабилизации туберкулёзного процесса на противоположной стороне и обратному развитию имеющихся во втором лёгком изменений. В некоторых случаях при двусторонних процессах ИП иногда применяют на стороне меньшего поражения в рамках подготовки больного к операции на противоположном лёгком. При наличии локали­зованных процессов в обоих лёгких ИП иногда накладывают с двух сторон одновременно или последовательно для достижения максимального эффекта комп­лексного лечения. Такие больные нуждаются в тщательном обследовании для оценки состояния функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Применять второй пневмоторакс рекомендуют по прошествии 1-2 недель после наложения первого. Вопрос об очерёдности формирования газового пузыря решают в каждом случае индивиду­ально. Чаще лечение ИП начинают со стороны большего поражения.

В выборе вида коллапсотерапии определённое значение имеет и возраст больного. При необходимости ИП используют как у пожилых больных, так и в подростковом возрасте.

Различают общие и частные противопоказания к наложению ИП.

К общим относятся:

возраст старше 60 лет и моложе 8-10 лет; пневмокониоз с дыхательной недостаточностью II-III степени; хронические заболевания лёгких (бронхиальная и др.); тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения; некоторые и психические заболевания (эпилепсия, шизофре­ния, наркомания).

Клиническая форма заболевания, распространенность и локализация процесса, наличие осложнений определяют частные противопоказания.

При легочных поражениях. К ним относятся:

распространенные формы казеозной пневмонии (вопрос решается индивидуально); распространенный острый или подострый диссеминированный туберкулёз лёгких; фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких (вопрос также решается индивидуально); туберкулема; лобиты, захватывающие обширные участки висцеральной плевры, делают невозможным создание ИП из-за обязательного наличия плоскостных плевральных сращений; цирротического туберкулёза лёгких.

При поражении плевры в виде:

экссудативного или адгезивного плеврита.

При кавернах:

размером более 5 см; расположенные в цирротических участках лёгкого; примыкающие к плевре; блокированных кавернах с наличием жидкости, обусловленного поражением дренажных бронхов (противопоказание временное); каверны с неотторгнувшимся казеозом (противопоказание временное).

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИП

Перед наложением ИП рентгенотомографическим путем уточняется размеры и локализацию полостей, проводится исследование функции внешне­го дыхания (ФВД), бронхоскопия для исключения поражения дренирующих бронхов (спе­цифического, рубцового и т. д.).

Введение воздуха в плевральную полость производит­ся пневмо-тораксным аппаратом в процедурном кабине­те. Каждая инсуффляция регистрируется в журнале и ис­тории болезни с указанием начальных и конечных пока­заний манометра и количества введенного воздуха, возни­кающих осложнений.

Больной укладывается на здоровый бок. Во время прокола грудной клетки врач внимательно смотрит на манометр и лицо больного. Для расши­рения межреберий согнутую под прямым углом в локте­вом суставе руку на стороне операции больной уклады­вает ладонью на ухо, а на здоровой стороне – кисть укладывается под голову. Область пункции обрабатывается 5% настойкой йода и 70° этиловым спиртом и насухо вы­тирается стерильной салфеткой. Пневмотораксный ап­парат проверяется на проходимость воздуха. Пункция плевральной полости производится вне зоны поражения лёгкого, как правило, в четвертом или пятом межреберьях по средней подмышечной линии по верхнему краю ниже­лежащею ребра строго вертикально: иглой последова­тельно проходят кожу, мышцы, париетальную плевру. После пункции проходимость иглы восстанавливается мандреном, при этом исключается травма сосуда (отсут­ствие крови на стерильном марлевом тампоне при про­ведении по нему мандреном). При свободной плевраль­ной полости появляются отчетливые отрицательные ко­лебания манометра, синхронные фазе вдоха и выдоха. Введение воздуха в плевральную полость допустимо по­сле получения отрицательных колебаний манометра: –9/–6, –10/–8, –8/–6. В числителе указываются колебания манометра на вдохе, в знаменателе – на выдохе. При первой инсуффляции в плевральную полость вводится 250-300 мл воздуха, контролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 30-50 мл введенного воздуха. При свободной плевральной полости давление после введения каждых 100 мл воздуха возрастает примерно на 1-2 см вод. ст. Если же подъем происходит быстрее, то можно думать о ригидности лёгкого или об ограничении размеров полости плевры сращениями. Иногда давление во время инсуффляции почти не меняется, что говорит о большой сократительности лёгкого и об отсутствии плевральных сокращений или о легкой смещаемости средостения. Наконец, быстрый подъем давления во время инсуффляции и его падения в моменты, когда подача воздуха прерывается, говорит о сращениях, между которыми воздух медленно расходится.

Большая разница в цифрах между давлениями во время вдоха и выдоха говорит об эмфизематозности лёгочной ткани (например, -15/-3, -12/-1 и т. д.) Не получив показания манометра, удостоверяющих, что игла находится в свободной плевральной полости, вводить воздух запрещается.

После инсуффляции кожу места прокола вновь обрабатывают йодом или спиртом. Вторая инсуффляция (350-400 мл) производится на следующий день, третья – объемом 450-550 мл – через 1-2 дня.

Необходимо следить, что­бы к концу инсуффляции в плевральной полости сохра­нялось отрицательное давление на вдохе и выдохе (–4/–3, –3/–2 и т. д.). После окончания инсуффляции внутриплевральное давление не должно переходить нулевую отметку манометра пневмотораксного аппарата (например, -4/+2, -3/+3). Это наблюдается при повышении внутриплеврального давления выше атмосферного. Это чревато появлением риска разрыва плевральных спаек с последующим возникновением спонтанного пневмоторакса.

После трех инсуффляций проводится обзорная рентгенография на вдохе и выдохе. Оптимальный газовый пузырь ИП занимает 1/3 объема гемиторакса. Частота инсуффляции и количество вводимого воздуха устанавливаются на основании физикальных данных, результатов рентгенологического исследования и показаний манометра. Как правило, инсуффляции объемом 450-550 мл производятся 1 раз в 7 дней.

Различные варианты сформированного ИП:

полный гипотензивный пневмоторакс – легкое равномерно коллабировано на 1/3 объема, при этом функциональные показатели сохранены; полный гипертензивный пневмоторакс – легкое равномерно коллабировано на 1/2 объема и более. Применяют для остановки легочного кровотечения; селективно-положительный пневмоторакс – коллапс поражен-ных участков лёгкого; селективно-отрицательный пневмоторакс – коллапс здоровых отделов лёгкого без спадения пораженных участков. Требует коррекции (рассечение спаек) или отмены ИП.

В некоторых случаях при наложении ИП возникает анатомически неполный, но клинически вполне эффективный частично-селективно положительный ИП, который благополучно заканчивается закрытием полости распада. При этом поддерживание такого пневмоторакса может способствовать расслоению относительно свежих спаек с последующим возникновением полного селективно-положительного ИП.

Обоснованность продолжения ИП в этих случаях оценивают по рентгено-граммам в боковой проекции, на которых газовый пузырь определяется сзади или спереди от каверны, т. к. на рентгенограммах в прямой проекции газовый пузырь может не определяться. При возникновении селективно-отрицательного ИП считается, что его поддерживать явно не эффективно. Мы считаем, что при данной ситуации, когда сформирован селективно-отрицательный ИП, его целесообразно не распускать, а дополнить ПП.

Возможные колебания манометра и их оценка:

Отсутствие колебаний манометра. Необходимо иг­лу прочистить мандреном. Если колебания манометра вновь отсутствуют – игла в мягких тканях. Необходимо углубить прокол; Малые отрицательные колебания манометра –2/–1, –3/–2 – игла над париетальной плеврой. Необходи­мо углубить прокол; Малые отрицательные колебания манометра на вдохе, положительные на выдохе (–2/+2, –2/+3, –1/+2) – игла в просвете бронха. Необходимо извлечь иглу. Пункция повторяется на следующий день; Постепенное нарастание давления в манометре, не связанное с дыхательными фазами – игла в вене. Необ­ходимо извлечь иглу; Жидкость в манометре, колебавшаяся синхронно со вдохом и выдохом, останавливается на вдохе и не опускается. Это наблюдается при закупорке иглы плевральным выпотом или при близком прилежании лёгкого иглу немного подтянуть к себе с последующей прочисткой иглы мандреном. Инсуффляцию можно осторожно продолжить. Колебания манометра около нуля. Например, вдох – 2, выдох +2 см. В этом случае игла находится в легком. Необходимо слегка потянуть назад. При вновь полученных правильных колебаниях инсуффляцию можно продолжить. Правильные отрицательные колебания манометра после введения небольшого объема воздуха могут стать еще более отрицательными. Это наблюдается при плевролегочном рефлексе и неадекватном (количество введенного воздуха) спадении лёгкого, 2-3 минуты подождать, затем повторно измерить давление. Толчкообразное нарастание давления в манометре синхронно с пульсовыми ударами – игла в артерии. Не­обходимо извлечь иглу; Устанавливается отрицательное давление (–8, –6, –10) и не меняется на фазе вдоха и выдоха, свидетельствующее о "присасы­вающем" действии париетальной плевры. Необходимо осторожно на­чать инсуффляцию воздуха, вскоре колебания манометра становятся отчетливыми на фазе вдоха и выдоха. Показания манометра зависят еще от конституции больного (высокий – с большой грудной клеткой, или низкий – с небольшой грудной клеткой), а также от наличия или отсутствия массивных плевральных спаек. Так, у высоких пациентов и при отсутствии плевральных спаек давление будет более отрицательным, чем у низких пациентов, как и у больных с массивными спайками, ограничивающих плевральную полость.

Основная причина неэффективности ИП – это плевральные спайки и сращения, препятствующие полноценному спадению пораженных участков лёгкого и заживлению каверн. Плевральные спайки формируются у большинства больных (до 80%).

Эффективность ИП зависит от наличия, вида и лока­лизации плевральных сращений. Различают следующие виды плевральных сращений: лентовидные, воронкообразные и плоскостные. У впервые выявленных больных с ограниченным поражением легких сращения при ИП чаще отсутствуют или формируются единичные линейные плевральные сращения, не препятствующие коллапсу лёгкого. При распространенном туберкулёзе, со­хранении деструктивных изменений в течении 1-2 лет повышает возможность появления массивных плевральных сраще­ний, часто препятствующих ИП. Современные хирургические технологии с применением видеоторакоскопии позволяют эффективно и безопасно разделять такие сращения с применением торакокаустики. При обширных спайках торакокаустика является чаще целесообразным. Для оценки коллапса лёгкого и уточнения локализации плев­ральных сращений необходимы рентгенологическое ис­следование в прямой и боковой проекциях или компью­терная томография. При достаточном коллапсе пораженного участка лёгкого и спадения каверн по­сле формирования ИП можно прогнозировать эффек­тивность ИП, также и при массивных плевральных сращениях.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПП

Преимущественно локализация каверн в нижних отделах, а также локализация каверн в верхних отделах – при выраженных плевральных спайках и распространенный двусторонний процесс.

По формам – показания те же, что и при ИП. Отличительным является распространенность деструктивного процесса: полисегментарное двустороннее, иногда тотальное поражение.

Другим отличием в показаниях к ПП от ИП является возможность их наложения при инфильтративном туберкулёзе и при отсутствии распада с локализацией процесса в нижней доле, реже в II и III сегментах верхней доли. ПП чаще применяется при обширных двусторонних диссеминированных процессах с наличием свежих штампованных каверн, фиброзно-кавернозном туберкулёзе, казеозной пневмонии – после инфильтративных изменений, у впервые выявленных больных с МЛУ МБТ, а также при прогрессирующем деструктивном туберкулёзе лёгких с целью подготовки к хирургическому лечению.

Противопоказания к наложению ПП делятся на общие и частные.

К общим относятся:

крайняя степень истощения больного (слабость передней брюшной стенки, наличие грыж); тяжелые сопутствующие заболевания; сопутствующие заболевания органов брюшной полости; перенесенные операции на органах брюшной полости; заболевания сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации; дыхательная недостаточность II и III степени; амилоидоз внутренних органов.

К частным противопоказаниям относятся:

милиарный туберкулёз; «блокированные» каверны в базальных сегментах лёгких; распространенный фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью; цирротический туберкулёз лёгких; субплевральная локализация каверны выше II-III ребра (вопрос решается индивидуально).

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ И ВЕДЕНИЕ ПП

Перед наложением ПП обычно проводится бронхоскопия для исключения поражения дренирующих бронхов. Введение воздуха в брюшную полость производится пневмотораксным аппаратом. Инсуффляция воздуха в брюшную полость производится натощак (за 1-2 часа до приема пищи) иглой длиной 6-10 см с просве­том 2 мм. Перед началом процедуры необходимо осво­бождение мочевого пузыря и кишечника.

Больной укладывается на спину, под левый таз подкладывает валик. Для от­ведения кишечника от левой половины брюшной стенки вытянутая левая нога кладется на правую.

Прокол брюшной стенки производится по наружному краю левой прямой мышцы живота на 2-3 см ниже и левее пупка. При затруднении инсуффляции воздуха в этой точке прокол можно производить по срединной линии живота на 2-3 см ниже пупка.

Операционное поле обрабатывается 5% спиртовым раствором йода и 70° спиртом. Больной напрягает брюшной пресс, надувая живот, игла держится как пис­чее перо, прокол производится до ощущения пустоты. Просвет иглы прочищается мандреном и проверяется на отсутствие крови при проведении его по стерильному марлевому тампону (прокол сосуда).

Манометр аппарата может не давать колебаний. В мо­мент введения воздуха отмечаются дыхательные колебания (+2, +4, +6).

При первой инсуффляции вводится 500 мл воздуха, через день – 700-800 мл, через 2-3 дня – 1000-1300 мл. В дальнейшем инсуффляция 1 раз в 7 дней до 1300-1500 мл. По окончании инсуффляции про­изводится перкуссия в эпигастральной области в гори­зонтальном положении (наличие тимпанического звука), что подтверждает правильность проведения манипуляции.

Воздух перемешается в верхние отделы живота, припод­нимает диафрагму, оттесняя печень, желудок, селезенку к низу. Для получения лечебного эффекта ПП достаточ­ным является подъем диафрагмы до уровня 4-5 передних отрезков ребер, что подтверждается рентгенографиче­ски.

Нами разработан способ лечения экссудативного плеврита путем применения ПП (Патент на изобретение № 000 от 10.06.09 г. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» №16).

Сущность метода лечения экссудативного плеврита заключается в использовании воздуха для наложения ПП на фоне этиотропного лечения.

Использование ПП в комплексе с этиотропной терапией позволяет предотвратить образование спаек и ускорить рассасывание жидкости в плевральной полости за счет подъема уровня жидкости в верхние «свободные» в функциональном отношении отделы плевральной полости без инвазивного вмешательства в плевральную полость.

Безусловно, полный отказ от пункции плевральной полости для извлечения жидкости не всегда возможен.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ И

ВЕДЕНИИ ИП, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НИХ

Травматические пневмоторакс. Возникает при ра­нении иглой лёгкого. Как правило, травматический пневмоторакс при ИП носит ограниченный характер, но при эмфиземе легких может быть клапанным и требовать установки дренажа плевральной полости. Профилактика осложнения – медленное прохождение иглой всех слоев грудной клетки.

Более опасным осложнением травматического пневмоторакса является другая разновидность пневмоторакса, возникающая вследствие отрыва висцерального конца спайки, когда в полость плевры воздух поступает из лёгких. Такое осложнение нередко возникает при гипертензивных ИП. При таком осложнении внутриплевральное давление приближается к нулевой отметке, а это, в свою очередь, часто осложняется пневмоплевритом, т. е. в плевральной полости одновременно имеется и воздух, и жидкость.

Подкожная эмфизема. Может быть поверхностной и глубокой. Глубокая эмфизема образуется при проникно­вении воздуха между париетальным листком плевры, мышцами и далее в подкожную клетчатку. Возникает, когда часть среза иглы находится в плевральной полости, а часть – над париетальной плеврой. При пальпации грудной клетки определяется "хруст". Это осложнение большей частью не требует специального лечения. Медиастинальная эмфизема развивается в результате ранения лёгкого иглой, при этом воздух скапливается в средостении, вызывая боли за грудиной и в области шеи, осиплость голоса, дисфагию. Небольшая медиастинальная эмфизема проходит самостоятельно; необходимы постельный режим, анальгетики. При нарастании сим­птоматики показано дренирование средостения. Газовая эмболия. Самое грозное осложнение при на­ложении ИП. Возникновение ее возможно при неправильной технике наложения ИП, когда нарушается ос­новное правило: вводить воздух только при отчетливых ко­лебаниях манометра, синхронных с фазами дыхания, характерных для плевральной полости. При ранении системы легочных артерий воздух скап­ливается в сосудах малого круга кровообращения, обу­словливая клиническую картину инфарктов легких (возникают кашель, боли в грудной клетке). При ранении венозной системы воздух проникает в большой круг кровообращения, обусловливая эмболию коронарных сосудов (клиническая картина инфаркта миокарда), сосудов сет­чатки (снижение или потеря зрения). При массивной эм­болии сосудов головного мозга наблюдаются внезапная потеря сознания, судороги, рвота, парезы, остановка ды­хания.

Первая помощь: периодическое сгибание нижних конечностей с максимальным приведением бедер к животу 10-20 раз и более с опущением головы ниже туловища (метод Гевиллера). Это создает колебательный ток крови в сосудах с расчетом на удаление эмбола при обратном колебании. При ос­тановке дыхания – искусственная легких, непрямой массаж сердца, введение препаратов, стабили­зирующих артериальное давление, улучшающих микроциркуляцию – трентал, кавинтон, реополиглюкин.

Ригидный пневмоторакс. Его начальными призна­ками являются синусовый пневмоплеврит, ограничение подвижности коллабированного лёгкого в акте дыхания. При манометрии плевральной полости – резкие размахи колебания манометра на вдохе и выдохе, быстрое на­растание давления в плевральной полости до положительных цифр после введения малого количества воздуха, боли перед очередным поддуванием. В этом случае удлинение промежутков между инсуффляциями, умень­шение объема вводимого воздуха. Ателектаз (краевой, перикавитарный) возникает при "передувании" – нужно уменьшить величину газо­вого пузыря ИП.

В условиях комбинированной химиотерапии ослож­нения при ИП немногочисленны. Чаще встре­чается пневмоплеврит, возникающий к 6 и более меся­цам ведения ИП, который ликвидируется несколькими плевральными пункциями. Контроль за количеством экссудата осуществляется при ультразвуковом исследо­вании, при котором удается определить объем выпота с точностью до 10-15 мл. Рентгенологическое исследова­ние на фазе вдоха и выдоха 1 раз в месяц необходимо для обнаружения начальных признаков ригидности коллаби­рованного лёгкого. Уменьшение подвижности лёгкого до 1,5 см, "подчеркнутый" край лёгкого указывают на на­чальные признаки ригидности.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ И ВЕДЕНИИ ПП

Эмфизема брюшной стенки:

а) подкожная, при пальпации брюшной полости оп­ределяется "хруст" и через 2-3 дня воздух самостоятельно рассасывается;

б) глубокая межмышечная эмфизема. Воздух проникает между мышцами и фасциями, раздвигая и отслаивая их. Объ­ективно – выраженный болевой синдром до появления симптомов раздражения брюшины. Назначают обезболивающие средства.

Медиастинальная эмфизема. Более неприятные осложнение, когда воздух через ножки диафрагмальной мышцы проникает в средостение. Это сопровождается резкими болями за грудиной и в области шеи, хриплым голосом, удушьем. При осмотре отмечается цианоз лица, припухлость в области шеи, при пальпации ощущается "хруст" в яремной ямке и на шее. В редких случаях воздух может попасть в мошонку. Рентгенологически в боковой проекции определяется воздушная прослойка между сердечной тенью и грудиной. Больному назначается покой, болеутоляющие и снотворные средства Пневмоперитонит. Встречается в 2-8% случаев. Протекает бессимптомно, реже с болями, формировани­ем спаек. При пункции брюшной полости из просвета иглы выделяется экссудат, затрудняющий введение воздуха. Прекращать лечение ПП необходимо в случаях острого перитонита. Газовая эмболия. Грозное осложнение, чаше всего возникает при подъеме больного с кушетки после инсуффляции. Травма кишки и локальный перитонит.

ПОКАЗАНИЯ К ОДНОВРЕМЕННОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

По формам – при наличии очаговой диссеминации в базальных сегментах одного или обоих лёгких:

инфильтративная форма с обширным поражением по типу лобитов; казеозная пневмония; прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких; острый диссеминированный туберкулёз с крупноочаговой бронхолобулярной диссеминацией с формированием множества каверн мелких и средних размеров; ЛУ остропрогрессирующие формы туберкулёза лёгких с МЛУ МБТ.

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ КОЛЛАПСОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ

На основе анализа результатов проведенных нами исследований и выявленных при этом закономерностей, играющих существенную роль в повышении эффективности лечения, нами разработан «Алгоритм применения краткосрочной коллапсотерапии в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких» (схема 1).

Узловыми исходными моментами алгоритма служили часто повторяющиеся факторы и закономерности, влияющие на лечение всех или большей части изучаемых нами больных. К таким факторам относятся прежде всего этапы лечения больных.

При установлении показаний к наложению ИП и ПП необхо­димо применять индивидуальный подход.

В каждом случае важно рассматривать не только стадию процесса, распространённость и характер поражения лёгких, но и общее состояние больного, его возраст и различные факторы.

Наши данные свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения ИП или ПП в комплексе с индивидуализированной ХТ.

Данную лечебную тактику применения ИП или ПП возможно прогнозировать от начала интенсивной ХТ у впервые выявленных больных с ограниченным деструктивным поражением лёгких через 2-4 недели, а при распространённом деструктивном поражении лёгких – через 1,5-2,5 месяца после ликвидации инфильтративных явлений вокруг каверны, очищения полостей распада от казеозных масс. В зависимости от различных факторов, осложняющих проведение интенсивной ХТ, длительность применения ИП или ПП при ограниченных процессах в среднем составляет 3,5±1,3 мес., а при распространенных процессах – 4,0±1,0 мес. При одновременном применении ИП и ПП у больных с бронхогенным обсеменением в одном или обоих лёгких коллапсотерапия начинается с ПП, который накладывают в течение 1-1,5 месяца, а затем присоединяют ИП со стороны более пораженного лёгкого. Такое сочетанное применение ИП+ПП на фоне индивидуальной ХТ продолжают от 2 до 3 месяцев с возможным продолжением ИП или ПП. При этом во всех случаях, если наблюдается положительный эффект, лечение переходит в фазу продолжения ХТ, а при отсутствии положительного эффекта необходима консультация фтизиохирурга.

У неоперабельных пациентов с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза (МЛУ МБТ) ИП или ПП применяются в течение 8-10-12 месяцев на фоне ХТ резервными и альтернативными препаратами до появления стабилизации процесса. В данных случаях это является хорошей подготовкой к хирургическому вмешательству.

Наш опыт показывает, что кратковременное наложение ИП в течение 2-4 месяцев не вызывает осложнений в виде пневмоплеврита, ригидности лёгкого, нарушений дыхательной функции лёгкого в процессе лечения и после его завершения в ближайшем и отдалённых периодах, а в некоторых случаях при формировании у больных плевропульмональных сращений ИП может способствовать если не заживлению каверны, то её трансформации в кистоподобную полость со стойким абациллированием. Таким образом, данный алгоритм рассчитан на возможность прогнозирования применения коллапсо-терапии в первые два месяца от начала ХТ у впервые выявленных больных с ограниченным и распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких. За этот период удается уточнить непереносимость ХП, выявить ЛУ МБТ, сопутствующую патологию, затрудняющую проведение ХТ, т. е. получить все те факторы, на которых базируется прогноз.

Искусственный пневмоторакс

Искусственный пневмоторакс был предложен для лечения больных туберкулезом Форланини (Forlanini) в 1882 г. Внедрение лечебного пневмоторакса в практику происходило медленно до момента усовершенствования техники этого вмешательства. Заугман ввел в аппарат для искусственного пневмоторакса манометр, который дал возможность контролировать внутриплевральное давление при введении газа в плевральную полость. С усовершенствованием аппаратуры пневмоторакс стал применяться более широко во всех странах мира, где проводилось систематическое лечение больных туберкулезом.

В России А. Н. Рубель в 1912 г. изложил в небольшой монографии собственный опыт по применению искусственного пневмоторакса. К тому времени ряд врачей (М. Р. Ростошинский, А. Я. Штернберг, Д. А. Карпиловский, Н. Н. Гринчар) использовали искусственный пневмоторакс для лечения больных туберкулезом. С развитием сети противотуберкулезных учреждений в Советском Союзе этот метод стал применяться многими врачами.

Длительный период искусственный пневмоторакс считали непревзойденным по своей эффективности методом, особенно для лечения деструктивных, но ограниченных по протяженности форм туберкулеза. Раннее наложение искусственного пневмоторакса служило залогом успеха лечения; широко применялась и операция, корригирующая искусственный пневмоторакс, - торакоскопия с разрушением плевральных сращений методом их пережигания.

Искусственный пневмоторакс до применения химиотерапии поддерживался систематическими инсуффляциями газа в плевральную полость в течение 4-5 лет. У многих больных метод приводил к закрытию каверны и клиническому выздоровлению, поэтому он получил весьма широкое распространение во всех странах.

С введением в практику туберкулостатических препаратов и развитием операций на легких, особенно частичных резекций легкого, показания к наложению пневмоторакса значительно сузились, а многие врачи вообще отказались от этого метода. Однако в комплексном лечении легочного туберкулеза искусственный пневмоторакс может все же с успехом применяться у ограниченной группы больных туберкулезом в течение краткого периода (не более года).

Метод искусственного пневмоторакса заключается во введении через иглу воздуха в грудную клетку между париетальным и висцеральным листками плевры для создания воздушной прослойки (газового пузыря) в плевральной полости.

Механизм действия искусственного пневмоторакса сложен. Форланини предполагал, что пневмоторакс, поджимая легкое, устраняет дыхательную травму и создает покой больного легкого. Однако покой легкого, создаваемый этим методом, нельзя понимать как полное выключение легкого из акта дыхания. Легкое, находящееся хотя бы и в значительной степени ком-пресии, все же продолжает в той или иной мере выполнять свою функцию.

Разъединение плевральных листков газом и уничтожение силы их сцепления уменьшают эластическое напряжение легочной ткани и способствуют созданию относительного функционального покоя.

Другим лечебным фактором при искусственном пневмотораксе является изменение лимфо- и кровообращения. Вследствие возникающих в легком при пневмотораксе гемостаза и лимфостаза уменьшается интоксикация и ускоряются пролиферативные процессы.

Процессы заживления в больном легком под воздействием искусственного пневмоторакса можно представить следующим образом: инфильтративные изменения вокруг каверны постепенно рассасываются; свежие каверны, не имеющие развитой соединительнотканной капсулы, закрываются, на их месте остаются линейные или звездчатые рубцы. На месте каверны с фиброзной капсулой остается плотный очаг вследствие ее заполнения и затем прорастания соединительной тканью всего участка деструкции.

В условиях антибактериальной терапии показания к искусственному пневмотораксу ограничиваются инфильтративным и очаговым туберкулезом легких в фазе распада, когда после 2-3 мес лечения антибактериальными препаратами отсутствуют признаки закрытия каверны.

Срочным показанием к искусственному пневмотораксу надо считать легочное кровохарканье при названных выше формах процесса.

Для наложения искусственного пневмоторакса применяют аппараты, построенные на принципе сообщающихся сосудов. Наиболее удобным и распространенным в Советском Союзе является аппарат системы Качкачева, в котором размещены взаимно передвигающиеся сосуды, что дает возможность вводить газ в плевральную полость под различным давлением.

В аппарате Качкачева (рис. 64)

имеются следующие основные части: газометры в виде цилиндров (А), краны (Б), фильтры, манометр. Резиновые трубки соединяют основные части между собой. Нижний край служит для зарядки газометра воздухом. Зарядку производят путем подъема вверх передней доски, что обусловливает перемещение жидкости из переднего цилиндра в задний, тогда как через открытый в это время нижний кран передний цилиндр вместо жидкости наполняется воздухом. После наполнения газом закрывают нижний кран и переднюю доску с газометром опускают вниз на желательную высоту. Верхний кран служит для соединения газометра через резиновые трубки и иглу с плевральной полостью. Для введения газа в плевральную полость верхний кран открывают; жидкость, переходя из заднего цилиндра в передний, вытесняет из последнего газ, который поступает через трубки и иглу в плевральную полость. Подъемом передней доски можно создавать различное давление для вытеснения из газометра воздуха и введения его в полость плевры.

Весьма важной частью аппарата для искусственного пневмоторакса является манометр. При нахождении иглы между плевральными листками на манометре в момент вдоха будет отражаться присасывающее действие плевральной полости: в правом колене манометра жидкость опустится вниз, а в левом колене поднимется вверх. Во время выдоха показания манометра свидетельствуют об уменьшении отрицательного давления. Показания манометра изменяются синхронно с вдохом и выдохом. Только отчетливо выраженная разница в манометрических показаниях при вдохе и выдохе дает право вводить воздух в плевральную полость.

В плевральную полость вводят обычный комнатный воздух, пропуская его через ватные фильтры; при первичном наложении искусственного пневмоторакса вводится 250- 350 см3 газа.

Второе поддувание делают после рентгеноскопии больного на другой день после первичной инсуффляции. В течение первых 10-15 дней инсуффляция газа производится с интервалом в 2-3 дня до момента образования выраженного газового пузыря. С момента создания газовой прослойки, поджимающей легкое не менее чем на одну треть, интервалы между вдуваниями увеличивают до 5-7 дней.

Время, необходимое для создания достаточного газового пузыря, у каждого больного различно и зависит от многих причин: от эластичности легкого, состояния плевры и скорости всасываемости газа, наличия плевральных сращений, характера и обширности легочного процесса. Необходимо стремиться создать оптимальный коллапс легкого, выражающийся не столько в величине газового пузыря, сколько в определенном клиническом синдроме. Компрессия пораженных участков легкого, констатируемая рентгеноскопией и рентгенографией, исчезновение признаков интоксикации, нормализация температуры тела, улучшение аппетита и сна, общего самочувствия больного, наконец, закрытие каверны и исчезновение из мокроты микобактерий туберкулеза являются критериями образования оптимального коллапса легкого.

Правильное ведение пневмоторакса требует регулярного рентгенологического контроля. Без систематических ренгеноскопий (один раз в 10 дней в первые 2 мес и один раз в месяц в последующий период) невозможно осуществлять контроль за состоянием пневмоторакса.

Искусственный пневмоторакс может быть полным (рис.65), когда поджатию легкого ничто не препятствует.

Нередко под пневмотораксом происходит только частичное поджатие легкого вследствие наличия плевральных сращений. Частичный пневмоторакс может быть селективно (избирательно) положительным, когда поджимаются преимущественно пораженные участки легкого и остаются неподжатыми здоровые участки. Селективно положительный пневмоторакс можно продолжать.

Частичный пневмоторакс может быть селективно отрицательным, когда поджимаются здоровые участки легкого и остаются неподжатыми участки, пораженные туберкулезом, и, следовательно, неэффективным.

В отдельных случаях частичный искусственный пневмоторакс вследствие расположения плевральных сращений может быть не только неэффективным, но и опасным (рис. 66).

Опасность такого пневмоторакса заключается в том, что с каждым вдуванием газа происходит растяжение каверны в участке легкого, натянутом плевральной спайкой, препятствующей его спадению. Это грозит перфорацией каверны. В каждом случае неэффективного, а тем более опасного пневмоторакса необходимо корригировать его хирургическим путем, т.е. прибегнуть к оперативному разрушению плевральных сращений.

Эффективность искусственного пневмоторакса может быть предположительно установлена в ближайшие 4-6 нед, иногда через 8-12 нед после его наложения. При неэффективности пневмоторакса и невозможности провести корригирующие операции или неэффективности последних пневмоторакс необходимо прекратить.

Антибактериальную терапию проводят в период лечения пневмотораксом по общепринятым схемам. Длительность лечения больных туберкулезом искусственным пневмотораксом при регулярном применении антибактериальной терапии не превышает в настоящее время 1 года.

Прекращение искусственного пневмоторакса производится путем удлинения интервалов между инсуффуляциями и постепенного уменьшения доз вводимого газа.