Холецистит этиология клиника профилактика лечение. Хронический некалькулезный холецистит. Аллергические и иммуновоспалительные реакции

Амебиаз. Балантидиаз. Клиника, диагностика, осложнения, принципы терапии.

Анафилактический шок. Диагностика, неотложные мероприятия.

Ангионевротический отек, пузырчатка, крапивница. Диагностика, неотложные мероприятия.

Анемии: этиология, патогенез, классификация, клинические проявления, диагностика, принципы лечения.

Хронический холецистит (ХХ) – хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, в ряде случае сопряженное с образованием в нем конкрементов.

Этиология хронического холецистита: бактериальная инфекция (от условной патогенной флоры – стрептококки, эшерихии до патогенной флоры – синегнойная палочка, протей, сальмонеллы), реже – протозойная (лямблиоз, описторхоз, аскаридоз) или вирусная инфекция, попадающая в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным или контактным путями на фоне действия предрасполагающих факторов (ожирение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление жирной пищей).

Выделяют бескаменный ХХ и калькулезный ХХ.

Клинические проявления хронического холецистита:

1) боль синдром – боль локализуется в правом подреберье, реже – в эпигастральной области, иррадиирует практически всегда вверх – в правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи, возникает или усиливается после нарушения диеты (употребления жирных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, переохлаждения и др.), периодическая тянущая или ноющая при бескаменном ХХ или острая, колющая, интенсивная, вплоть до нестерпимой при калькулезном ХХ (печеночная колика)

Пальпаторно – болезненность в правом подреберье + ряд болевых симптомов:

а) симптом Кера – болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря

б) симптом Мерфи – резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе

в) симптом Грекова-Ортнера – боль при поколачивании по реберной дуге справа

г) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2) диспепсический синдром – отрыжка горечью или постоянно горький привкус во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота, рвота желчью (редко)

3) воспалительно-интоксикационный синдром – повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 38 °С) – возникает чаще всего при обострении ХХ.

Диагностика хронического холецистита:

1. УЗИ – основной метод для постановки диагноза; характерно утолщение стенки пузыря более 3 мм (в норме – до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете конкрементов.

2. Холецистография - контрастное вещество (билигност, билитраст) вводится перорально или в/в, затем выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут; позволяет увидеть степень опорожнения от контраста, определить состояние выделительной и сократительной функции желчного пузыря.

3. Лабораторные исследования:

а) ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (при обострении процесса)

б) дудоденальное зондирование и исследование желчи: порция С (пузырная) – мутная, при микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей.

Лечение хронического холецистита:

1) диета – стол № 5 (ограничение жирных и острых ингредиентов)

2) при обострении – АБ, проникающие в желчь (эритромицин по 0,25 г 4 раза/сут, ампициллин по 0,5 г 4 раза/сут, оксациллин по 0,5 г 4 раза/сут, тетрациклины по 0,25 г 4 раза/сут)

3) спазмолитики (в ряде случаев с анальгетиками): но-шпа, папаверин, платифиллин, баралгин (анальгетик+спазмолитик) 2-5 мл в/м 2-3 раза в день.

4) желчегонная терапия для ускорение пассажа желчи, улучшение дренажа: холекинетики (магния сульфат, сорбит, ксилит) и холеретики (дигидрохолевая кислота, аллохол, холензим).

N.B. При калькулезном ХХ назначение желчегонных препаратов противопоказано, т.к. это может спровоцировать закупорку камнем желчных путей и резкое обострение процесса.

5) при развитии калькулезного холецистита – хирургическое лечение (лапараскопическая холецистэктомия)

6) физиотерапия: в фазу стихания – тепловые процедуры (озокеритовые и грязевые аппликации)

Диспансерное наблюдение : 2 раза в год с общеклиническими лабораторными тестами и УЗИ 1 раз в год.

МСЭ: обострение легкой степени ВН не сопровождается, при обострении средней и тяжелой степени общая ВН – от 12 до 22 дней. Реабилитация : соблюдение диеты, общеукрепляющие мероприятия.

33. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клинические варианты, диагностика, принципы лечения.

Хронический панкреатит (ХП) – хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.

Эпидемиология : чаще страдают мужчины среднего и пожилого возраста; частота у взрослых 0,2-0,6%

Основные этиологические факторы:

1) алкоголь – основной этиологический фактор (особенно при сочетании с курением)

2) заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (хронический калькулезный и бескаменный холецистит, дискинезии желчевыводящих путей)

3) злоупотребление жирной, острой, соленой, перченой, копченой пищей

4) лекарственная интоксикация (в первую очередь эстрогены и ГКС)

5) вирусы и бактерии, попадающие в проток поджелудочной железы из ДПК через фатеров сосочек

6) травмы поджелудочной железы (при этом возможно склерозирование протоков с повышением внутрипротокового давления)

7) генетическая предрасположенность (часто сочетание ХП с группой крови О(I)

8) беременность на поздних сроках (приводит к сдавления поджелудочной железы и повышению внутрипротокового давления)

Патогенез хронического панкреатита:

В развитии хронического панкреатита основную роль играют 2 механизма:

1) чрезмерная активация собственных ферментов поджелудочной железы (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, липазы)

2) повышение внутрипротокового давления и затруднение оттока поджелудочного сока с ферментами из железы

В результате наступает аутолиз (самопереваривание) ткани поджелудочной железы; участки некроза постепенно замещается фиброзной тканью.

Алкоголь является как хорошим стимулятором секреции соляной кислоты (а она уже активируют панкреатические ферменты), так и приводит к дуоденостазу, повышая внутрипротоковое давление.

Классификация хронического панкреатита:

I. По морфологическим признакам: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический (индуративный), гиперпластический (псевдотуморозный), кистозный

II. По клиническим проявлениям: болевой вариант, гипосекреторный, астеноневротический (ипохондрический), латентный, сочетанный, псевдотуморозный

III. По характеру клинического течения: редко рецидивирующий (одно обострение в 1-2 года), часто рецидивирующий (2-3 и более обострений в год), персистирующий

IV. По этиологии: билиарнозависимый, алкогольный, дисметаболический, инфекционный, лекарственный

Клиника хронического панкреатита:

1) боль – может быть внезапной, острой или постоянной, тупой, давящей, возникает через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед, локализована при поражении головки - справа от срединной линии, ближе к правому подреберью, при поражении тела - по срединной линии на 6-7 см выше пупка, при поражении хвоста - в левом подреберье, ближе к срединной линии; в 30% случаев боль носит опоясывающий характер, еще в 30% - не имеет определенной локализации; половина больных ограничивают себя в приеме пищи из-за боязни болей

2) диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота, рвота); рвота у части больных сопровождают болевой синдром, многократная, не приносит никакого облегчения

3) синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы: «панкреатогенная диарея» (связана с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов, при этом характерно большое количество каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), синдром мальабсорбции, проявляющийся рядом трофических нарушений (снижение массы тела, анемия, гиповитаминоз: сухость кожи, ломкость ногтей и выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи)

4) синдром эндокринной недостаточности (вторичный сахарный диабет).

Диагностика хронического панкреатита:

1. Сонография поджелудочной железы: определение ее размеров, эхогенности структуры

2. ФГДС (в норме ДПК, как «корона», огибает поджелудочную железу; при воспалении эта «корона» начинает расправляться – косвенный признак хронического панкреатита)

3. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария: контуры ДПК изменены, симптом «кулис» (ДПК выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas)

4. КТ – в основном используется для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи

5. Ретроградная эндоскопическая холангиодуоденопанкреатография - через эндоскоп специальной канюлей входят в фатеров сосочек и вводят контраст, а затем делают серию рентгенограмм (позволяет диагностировать причины внутрипротоковой гипертензии)

6. Лабораторные исследования:

а) ОАК: при обострении - лейкоцитоз, ускорение СОЭ

б) ОАМ: при обострении - увеличение диастазы

в) БАК: при обострении - повышение уровня амилазы, липазы, трипсина

в) копрограмма: нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные и коллагеновые волокна

Лечение хронического панкреатита.

1. При обострении - стол № 0 в течение 1-3 дней, затем стол № 5п (панкреатический: ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи); вся пища вареная; питание 4-5 раз/сутки малыми порциями; отказ от употребления алкоголя

2. Купирование боли: спазмолитики (миолитики: папаверин 2% – 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в, дротаверин / но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин), анальгетики (ненаркотические: анальгин 50% – 2 мл в/м, в тяжелых случаях – наркотические: трамадол внутрь 800 мг/сут).

3. Антисекреторные препараты: антациды, блокаторы протонной помпы (омепразол по 20 мг утром и вечером), блокаторы Н 2 -рецепторов (фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин) – снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы

4. Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы, октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут п/к

5. Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3 раза/сут во время или после еды, креон, панцитрат, мезим, мезим-форте.

­6. Витаминотерапия – для предупреждения трофических нарушений как результата синдрома мальабсорбции

7. Физиотерапия: ультразвук, синусомоделированные токи различной частоты, лазер, магнитотерапия (при обострении), тепловые процедуры: озокерит, парафин, грязевые аппликации (в фазе ремиссии)

Диспансерное наблюдение : 2 раза/год на уровне поликлиники (осмотр, основные лабораторные тесты, УЗИ).

Холецистит - это воспаление желчного пузыря. Различают острые и хронические холециститы.

Этиология холецистита:

Основными причинами воспаления желчного пузыря являются бактериальная инфекция и застой желчи. Среди бактерий встречаются кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и другие. В желчный пузырь они проникают из двенадцатиперстной кишки, с током крови и лимфы из очагов острой или хронической инфекции, например, при кариесе зубов, пародонтозе, хроническом тонзиллите, отите, гайморите, аднексите и др.

Застой желчи способствует развитию холецистита. Причиной застоя могут быть дискинезия желчных путей , врожденная деформация выходной части желчного пузыря, нарушение нервно-рефлекторной регуляции сфинктерного аппарата, воспаление большого дуоденального сосочка (фатерова соска), ранее образовавшиеся камни, закупоривающие пузырный и общий желчный протоки, опухоли брюшной полости, беременность, малоподвижный образ жизни и др.
При воспалении желчного пузыря нарушаются физико-химические свойства желчи, соотношение желчных кислот и холестерина. Желчь становится менее бактерицидной. Изменяется рН (реакция) желчи, создаются условия для образования желчных камней.

К воспалительному процессу ведут сосудистые нарушения в стенке желчного пузыря, особенно при капилляротоксикозе, узелковом периартериите, перекруте желчного пузыря, гипертонических кризах, атеросклеротическом поражении сосудов органов брюшной полости, в том числе и желчного пузыря.

Патогенез холецистита:

Холецистит развивается при наличии в желчном пузыре камней, травмирующих слизистую оболочку при своем перемещении, что способствует поддержанию воспалительного процесса и нарушению эвакуации содержимого из желчного пузыря. Крупные камни могут вести к эрозиям и изъязвлениям слизистой оболочки желчного пузыря с последующим образованием перифокального спаечного процесса, деформации желчного пузыря и нарушениям оттока пузырной желчи.
К тому же сами камни являются резервуаром хронической инфекции.

Дифтеритический холецистит характеризуется образованием омертвевших участков на слизистой оболочке, покрытых фибрином. Они приобретают вид грязно-зеленых пленок, при отторжении которых образуются глубокие язвы. Если омертвение распространяется на всю толщу стенки пузыря, то развивается гангренозный холецистит. Он может возникнуть и в результате первичного поражения кровеносных сосудов, например, при гипертонической болезни и узелковом периартериите.

Катаральный и гнойный хронический холецистит:

Хронический холецистит может быть катаральным и гнойным. При катаральной форме стенка желчного пузыря толстая, плотная, склерозированная, слизистая оболочка атрофирована. Гнойный холецистит вовлекает в процесс все слои стенки желчного пузыря; образуются абсцессы - источники новых обострений хронического холецистита. При рецидиве заболевания отмечается полнокровие сосудов, питающих стенку желчного пузыря, ее отек. Слизистая оболочка утолщена, с полиповидными изменениями на отдельных участках и образованием язв. Последние, заполняясь грануляциями (соединительной тканью), образуют рубцовые изменения (деформации). Иногда образуются спайки с соседними органами (перихолецистит).

При прободении стенки желчного пузыря развивается разлитой желчный перитонит. Закупорка пузырного протока (камнем, опухолью и др.) может вести к водянке желчного пузыря - он наполнен "белой желчью" и напряжен. Активизация инфекции может привести к эмпиеме желчного пузыря. Длительное нахождение камней в желчном пузыре иногда ведет к пролежню стенки; из-за анатомической близости с другими органами возможно пенетрирование (проникновение) в них.

Так образуются соустья с поперечно-ободочной кишкой, двенадцатиперстной кишкой, желудком и др. При обострении воспалительного процесса возможно образование подпеченочного и поддиафрагмального абсцессов, а связь с передней брюшной стенкой может вести к появлению наружного желчного свища.

Рефлюкс (обратный заброс) желчи в протоки поджелудочной железы ведет к тяжелой форме холецистопанкреатита - острому геморрагическому некрозу поджелудочной железы, токсическому отеку ее ткани с последующим переходом в фиброз. Занесение инфекции в поджелудочную железу с током лимфы ведет к хроническому панкреатиту .

Клиническая картина острого холецистита:

Клинические проявления острого холецистита, как калькулезного, так и некалькулезного, характеризуются как обострение хронического холецистита, наступающее иногда внезапно на фоне нормального здоровья. Главным признаком заболевания является боль, носящая характер печеночной (желчной) колики. Колика возникает внезапно в правом подреберье, часто ночью и носит схваткообразный характер со смещением в поясницу справа, правое плечо и лопатку, правую половину шеи и лица. Боль связана с судорожными сокращениями пузыря, вызванными обтурацией (закупоркой) пузырного протока камнем, воспалительным процессом, Рубцовыми изменениями, дискинезией шейки пузыря. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой , не приносящей облегчения, иногда замедлением частоты сердечных сокращений и повышением температуры. Боли бывают настолько сильными, что больные теряют сознание. Смещаясь в левую половину грудной клетки, боль может вести к аритмии (холецистокардиальный синдром).

Приступ болей при холецистите может длиться от нескольких часов до 1-2 недель. Сначала боли острые, затем их интенсивность снижается, они становятся постоянными и тупыми. В случае возникновения острого холецистита на фоне хронического холецистита приступу болей в течение нескольких дней могут предшествовать чувство тяжести в верхней части живота, тошнота, дискомфорт. Приступу холецистита предшествуют погрешности в диете, физические и эмоциональные перегрузки.

В зависимости от характера воспалительного процесса течение острого холецистита имеет свои особенности. Катаральный холецистит отличается доброкачественным течением: боль быстро исчезает, температура нормализуется, общее состояние выравнивается. Но он может перейти и в гнойный холецистит. Тогда температура повышается до 38-39°С, появляются слабость и симптомы интоксикации. Общее состояние тяжелое, болевой синдром продолжительный. Наиболее тяжелой формой острого холецистита является гангренозный холецистит. Локальная боль может отсутствовать из-за некротического процесса в стенке желчного пузыря. Нарастают интоксикация и перитонеальные явления, обостряется гепатит .

Длительность течения острого холецистита - от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Имеются случаи атипичного течения, особенно у пожилых людей с острым калькулезным холециститом .

У детей обычно бывает некалькулезный холецистит. Увеличивается печень, отмечаются вздутие и боли в животе, симптомы раздражения брюшины, общая интоксикация.

Клиническая картина хронического холецистита:

Горечь во рту - один из признаков начальной стадии хронического холецистита; отмечаются также чувство дискомфорта и умеренная боль в правом подреберье. Интенсивность боли зависит от степени тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и сопутствующей дискинезии. Дискинезия по гипотоническому типу дает боль постоянную и несильную, при дискинезии по гипертоническому типу появляется резкая боль приступообразного характера, напоминающая желчную колику. Боли смещаются в правую поясничную область, правое плечо и лопатку.

Отмечаются расстройства пищеварения (отрыжка, тошнота, рвота). Температура тела повышена.
Хронический холецистит протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. В зависимости от особенностей течения выделяют скрытую и рецидивирующую формы заболевания.

Диагностика и дифдиагностика:

Острый холецистит:

Диагноз ставят на основании жалоб больного, данных осмотра и лабораторных исследований. При этом выявляют предрасполагающие к развитию заболевания условия (малоподвижность), нарушение питания, сопутствующие заболевания органов пищеварения, наследственную отягощенность, беременность. При прощупывании живота определяется локальная болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера (усиление болезненности при прощупывании во время вдоха), Мерфи (больной не может глубоко вдохнуть из-за боли при погружении пальцев исследующего ниже края реберной дуги справа), Ортнера (боль усиливается при легком постукивании ребром ладони по правой реберной дуге), френикус-симптом (боль при надавливании над ключицей в месте развилки грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и др. В крови повышено количество лейкоцитов, увеличена СОЭ. Из инструментальных методов обследования рекомендуются ультразвуковая диагностика и компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз острого холецистита проводят с аппендицитом, прободной язвой двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь), правосторонней пневмонией, плевритом, поддиафрагмальным абсцессом, инфарктом миокарда.

Хронический холецистит:

Диагноз ставится на основании данных опроса, клинической картины, лабораторных данных, рентгенологического и инструментального методов исследования. При хроническом бескаменном холецистите исследуется желчь путем хроматического фракционного дуоденального зондирования. Определяется сопутствующая гипотоническая или гипертоническая дискинезия.

Одним из достоверных методов обследования является рентгенологический. Делается обзорная рентгенография области правого подреберья, при которой можно обнаружить тени рентгеноконтрастных камней. С помощью ультразвука определяют состояние стенки желчного пузыря, наличие в нем камней и сократительную способность пузыря. Используется метод радиоизотопного исследования, а также компьютерная томография печени, желчного пузыря и поджелудочной железы у больных с желтухой . При бактериологическом исследовании для посева берут желчь из разных порций. При хроническом холецистите выявляют смешанную колибациллярную и кокковую микрофлору. По мере развития воспалительного процесса в желчи понижается содержание холевой кислоты, билирубина, липопротеинового комплекса, изменяется холатохолестериновый индекс. В крови незначительный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Если в воспалительный процесс вовлекается поджелудочная железа, то обнаруживают амилорею, креаторею, стеаторею.

Дифференциальный диагноз проводится с язвенной болезнью, хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей и толстой кишки. У язвенной болезни имеется сезонность обострений, а рентгенологическое и эндоскопическое исследования дают другую картину. При хронических заболеваниях мочевыводящих путей боли смещаются в паховую область и промежность, наблюдаются дизурические расстройства (расстройства мочеиспускания) и изменения в моче.

Лечение гангренозного, флегмонозного острого холецистита:

Больные с острым холециститом должны быть госпитализированы в хирургическое отделение. При гангренозном и флегмонозном холециститах, а также при перитоните показано оперативное вмешательство в неотложном порядке. При катаральном холецистите, когда течение болезни относительно легкое, показано консервативное лечение. При любой форме холецистита назначаются постельный режим, голод на 1-2 дня, а затем щадящая диета - 4-6 раз в день малыми порциями (отварные рыба и мясо, паровой белковый омлет, вареные овощи, творог нежирный, каша овсяная или гречневая, отвары шиповника, черной смородины, фруктовые соки, вареные яблоки и др.). Из лекарственных средств назначают антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, спазмолитики, седативные средства; при сильных болях делают паранефральную новокаиновую блокаду.

Если консервативное лечение оказалось неэффективным, а оно в 20% наблюдений (В.И. Стручков и др.) положительного результата лечения не дает, то прибегают к срочному оперативному вмешательству. Необходимость срочной операции диктуется степенью воспалительного процесса и его распространенностью, а также наличием препятствия для оттока желчи. Промедлить - значит усугубить болезнь.

Перед операцией проводится интенсивная подготовка больного в плане дезинтоксикационной и антибактериальной терапии с введением антиспастических средств, коррекцией водно-электролитного баланса, профилактикой холемического кровотечения. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами. Объем операции - холецистэктомия (удаление желчного пузыря) с комплексным исследованием желчных протоков (холангиография, холедохоскопия и др.). При тяжелом состоянии больного, когда холецистэктомию выполнить не представляется возможным, производят холецистостомию или холецистолитотомию.

Больные пожилого возраста составляют 50% больных с острым холециститом. У них чаще наблюдаются деструктивные формы холецистита, протекающие без выраженных клинических проявлений. В связи с высоким риском операции на высоте приступа у пожилых людей нередко предпринимают пункцию желчного пузыря. Удалив жидкость, в желчный пузырь вводят антибиотики широкого спектра действия и кортикостероиды. При холедохолитиазе (особенно при наличии камня в большом дуоденальном соске), осложненном обтурационной желтухой, показана эндоскопическая папиллотомия. Она способствует декомпрессии желчевыводящих путей и выходу камней из общего желчного протока. Если камни остались в желчном пузыре или общем желчном протоке, то после стихания процесса через 2-3 недели, пока больной не выписан из стационара, его оперируют по поводу калькулезного холецистита, либо операция проводится в "холодном" периоде через 4-6 месяцев; такой подход предпочтительней для прогноза.

Лечение хронического некалькулезного холецистита:

Хронический калькулезный холецистит и осложненные формы хронического некалькулезного холецистита лечатся оперативным путем. Консервативным путем лечат неосложненный некалькулезный холецистит. Консервативное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса, борьбу с застоем желчи и дискинезией желчных путей. Больным назначают щадящую диету, антибиотики и сульфаниламидные препараты в течение 2-3 недель. При дискинезии по гипотоническому типу показаны холецистокинетики - сульфат магния, карловарская соль, оливковое масло, гипофизин, сорбит, ксилит и др. При дискинезии по гипертоническому типу применяют холеретики - холагол, холосас, аллохол, а также спазмолитики - атропин, препараты белладонны, но-шпу, платифиллин и др. При смешанных формах дискинезии рекомендуют желчегонные средства растительного происхождения - отвар кукурузных рылец, шиповника и др.; седативные средства - валериану, пустырник, бром.

В случае вовлечения в процесс поджелудочной железы лечение дополняют ферментными препаратами. При наличии аллергических реакций назначают димедрол, супрастин и др., иммунной недостаточности - левамизол. Эффективны дуоденальное зондирование, беззондовый тюбаж, минеральные щелочные воды (Ессентуки No 17, Арзни, Баталинская и др.) при дискинезии по гипотоническому типу; Ессентуки No 4, No 20, Славяновская, Смирновская, Железноводская - при дискинезии по гипертоническому типу. Назначаются физиотерапевтические процедуры - диатермия, УВЧ, ультразвук, грязевые, озокеритовые, парафиновые нанесения на область желчного пузыря, радоновые и сероводородные ванны. В стадии ремиссии больным назначают санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Железноводск и др.). Лечение хронического холецистита длительное и проводится под диспансерным наблюдением.

Профилактика направлена на щадящую диету и борьбу с адинамией и ожирением, лечение заболеваний органов брюшной полости, а также своевременное полное и эффективное лечение острого холецистита. Профилактика хронического холецистита основывается на образе жизни: режиме питания, борьбе с ожирением и запорами, адинамией, болезнями органов брюшной полости.

Холецистит - это воспалительный процесс, протекающий в стенке жёлчного пузыря различной степени выраженности, с возможным развитием нарушения двигательно-тонической функции и образованием камней.

Классификация
1. Острый холецистит
По наличию или отсутствию конкрементов в желчном пузыре:
- острый калькулёзный холецистит;
- острый акалькулёзный холецистит.

По форме воспаления:
- катаральный;
- деструктивный: с образованием флегмоны, гангренозный (перфоративный).

По клиническому течению:
- неосложнённый;
- осложнённый:
жёлчным или гнойным перитонитом;
обтурацией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока;
околопузырным абсцессом;
перфорацией стенки жёлчного пузыря;
септическим холангитом;
абсцессом печени;
острым панкреатитом;
печёночно-почечной недостаточностью;
внутренним жёлчным свищём;
обтурационной желтухой.

2. Хронический холецистит
Хронический акалькулёзный холецистит
По степени тяжести:
- лёгкая;
- средняя;
- тяжёлая.

Фаза процесса:
- обострение;
- стихающее обострение;
- ремиссия.

Функциональное состояние желчного пузыря:
- дискинезия жёлчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу;
- дискинезия жёлчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу;
- отсутствие дискинезии жёлчных путей;
- отключённый желчный пузырь.

Хронический калькулёзный холецистит
- латентная форма (камненосительство);
- рецидивирующий калькулёзный холецистит.

Этиология и патогенез
Частыми причинами возникновения острого холецистита являются инфицирование желчного пузыря, формирование камней в жёлчном пузыре, приводящих к затруднению оттока желчи. Кроме того, причиной нарушения оттока могут стать перегиб протока желчного пузыря или его сужение, возникшее как следствие длительного воспалительного процесса, давление новообразованием в самом протоке или рядом расположенных органов.

Острый холецистит
Клиника
Типичным проявлением острого холецистита является боль, локализованная под правым ребром с распространением в правую подлопаточную область, правое плечо, область эпигастрия. Болевые проявления часто связывают с приёмом жирной, жареной пищи, употреблением алкогольных напитков. Их интенсивность колеблется от выраженной боли (наиболее часто) до тупой, незначительной. Болевые проявления с развитием воспалительного процесса нарастают.

Рвота, возникающая, как правило, на пике болевого синдрома, не приводит к улучшению общего состояния, появляется привкус горечи и сухости во рту.
При осмотре больного отмечается выраженная бледность кожных покровов иногда с желтушным оттенком. В периоды усиления болевого симптома больные становятся беспокойными, часто меняют положение тела.
Во время пальпации живота - мышцы напряжены, иногда удаётся пропальпировать болезненный желчный пузырь, который уплотнён и увеличен.
Патогномоничными для острого холецистита являются следующие симптомы: Керра, Мерфи, Ортнера, де Мюсси-Георгиевского.
В первые несколько часов заболевания температура тела чаще нормальная или субфебрильная. Если присоединяются осложнения, температура тела повышается до 39 град. Цельсия и выше.

Лабораторные показатели при остром холецистите имеют второстепенное значение и обычно указывают на признаки воспалительного процесса в организме.
Ведущей инструментальной диагностикой острого холецистита является сонография. Выявления 3-х сонографических признаков: увеличенный жёлчный пузырь, утолщенная стенка жёлчного пузыря, неровные и неоднородные контуры жёлчного пузыря с высокой точностью позволяют подтвердить острый холецистит.

Лечение
Неоперативное лечение острого холецистита преследует следующие цели:
- обеспечить жёлчному пузырю функциональный покой (постельный режим, голод в течение суток);
- восстановление потерянной организмом жидкости (солевые растворы, 5 % раствор глюкозы);
- снятие болевого симптома (НПВС, в тяжелых случаях применяется блокада круглой связки печени);
- снятие гладкомышечного спазма желчевыводящих путей;
-антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-го поколения, фторхинолоны).

Хирургическое лечение острого холецистита назначают при:
- наличии симптомов разлитого перитонита;
- развитии обтурационного холецистита, утолщении стенки жёлчного пузыря 9 мм и более, неровном контуре и определении многослойности стенок желчного пузыря;
- формировании абсцессов и эмпиемы.
Оперативное лечение не применяют при отказе пациента, в состоянии агонии или предагонии.

Профилактика

При выявлении камней в жёлчном пузыре, появлении клинических симптомов заболевания необходимо рассмотреть возможность холецистэктомии в плановом порядке для предотвращения развития острого холецистита.

Прогноз
В 80% случаев при естественном течении острого холецистита, обусловленного наличием камней, наступает самостоятельное выздоровление, однако в 30 % случаев развивается новое обострение. В 20% случаев формируются опасные для жизни осложнения. Смертельный исход при осложненном холецистите достигает 60 %. Смертность при калькулёзном холецистите в 2 раза выше, чем при акалькулёзном; гангрена и разрыв желчного пузыря встречаются чаще.

Хронический холецистит
Патогенез
Постепенное развитие хронического холецистита обусловлено вначале функциональными нарушениями нервно - мышечного аппарата и формирующейся гипо - или атонии. Проникшая в жёлчный пузырь микрофлора способствует возникновению воспалительного процесса в слизистой оболочке, который постепенно распространяется на остальные слои жёлчного пузыря с образованием инфильтратов и соединительнотканных разрастаний. Вовлечение в воспалительный процесс серозной оболочки органа приводит к формированию спаек с соседними органами.

Клиника
Хронический холецистит характеризуется продолжительным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии.
Характерный болевой симптом ощущается в правом подреберье и напрямую связан с активностью воспалительного процесса. Боль может распространяться в область правой лопатки, ключицу, плечо и, как правило, возникает или усиливается при отступлении от диеты.

Больные предъявляют жалобы на горькую отрыжку, горечь во рту, чувство тяжести и распирания в области эпигастрия, тошноту и рвоту. Рвотные массы содержат примесь желчи и слизь в большом количестве. Температура тела может соответствовать субфебрильным показателям.
Боль определяется при пальпации области правого подреберья.

Лабораторная и инструментальная диагностика осуществляется, как и при остром холецистите. Утолщение стенки жёлчного пузыря более 4 мм при проведении сонографии, является признаком хронического холецистита. Лабораторные показатели подтверждают наличие воспалительного процесса, но они же могут находиться в пределах нормы (в зависимости от выраженности воспалительного процесса и общей реактивности организма).

Дифференциальный диагноз острого и хронического холецистита проводят с язвенной болезнью желудка и двенадцатипёрстной кишки, панкреатитом, аппендицитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией, почечной коликой, острой непроходимостью кишечника, острым инфарктом миокарда, новообразованиями брюшной полости.

Лечение
При лечении хронического холецистита большая роль отводится соблюдению лечебной диеты, при помощи которой должны предупреждаться задержка содержимого в жёлчном пузыре и уменьшение воспалительных процессов.
Употребление пищи должно быть небольшими порциями с частотой приёма не менее 6-ти раз в день. Рекомендованы нежирные сорта рыбы и мяса в отварном или тушёном виде, каши, овощные салаты с растительным маслом.

Прогноз, как правило, благоприятный. Ухудшение состояния происходит во время обострения. Работоспособность в периоды ремиссии сохраняется.

Профилактика
Необходимо придерживаться режима питания: избегать жирной пищи, холестеринсодержащих продуктов, отказаться от употребления алкоголя. Показана двигательная активность, проведение санации очагов инфекции. Более того, требуется осуществлять противорецидивное лечение не менее 3-х раз в год.

Холецистит, или воспаление желчного пузыря, является наиболее распространенным последствием запущенной желчнокаменной болезни. По данным статистических исследований всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), свыше 10% всего взрослого населения (при этом, у женщин встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин) планеты страдают от холецистита различных форм. Распространенность и характерные признаки этой болезни позволили авторам этих исследований довольно точно установить и описать этиологию заболевания. Чаще всего, холецистит развивается на фоне образования минеральных камней в желчном пузыре, что приводит к затруднению оттока желчного секрета, нарушает естественную циркуляцию жидкостей. В более редких случаях, воспаление желчного пузыря развивается из-за проникновения патогенных микроорганизмов, нарушения кровотока или на фоне панкреатита, когда секреция поджелудочной железы радикальным образом повреждает желчный пузырь.

Классификация холецистита основывается на характере течения болезни. В общем, принято разделять холецистит на хронический и острый. В свою очередь, хронический и острый холециститы, в зависимости от наличия или отсутствия камней в желчных протоках, делятся на калькулезный и некалькулезный соответственно. В зависимости от этиологии и изначальных причин холецистита, разнится течение болезни - по этому признаку, холецистит можно структурировать на катаральный, гангренозный и флегмонозный. Современное консервативное лечение позволяет полностью сохранить трудоспособность больного. В запущенных случаях возможно оперативное вмешательство: удаляются новообразования, камни, ушиваются протоки.

Диагностика различных форм холецистита

Узи желчного пузыря

Наиболее важным этапом лечения холецистита является предварительная диагностика. Полностью собранный анамнез и история болезни, дифференцирование признаков холецистита от схожих симптомов других заболеваний и патологий позволят назначить как можно более щадящее и эффективное лечение. Общими признаками всех форм холецистита являются тянущие боли под правым ребром, обостряющиеся непосредственно после приема пищи. Возможно небольшое повышение температуры, тошнота.

В лабораторных условиях проводится УЗИ органов брюшной полости, визуализация желчного пузыря и желчных протоков, компьютерная томография и сцинтиграфия. Обязательно проводятся лабораторные анализы крови и ферментов, устанавливаются белковые показатели и показатели активности билирубина, АСТ, АЛТ, берется общий анализ мочи и посев желчи. Цель столь тщательной диагностики - обозначить признаки холецистита и дифференцировать его от панкреатита, аппендицита, язвенной болезни и других заболеваний, точно установить форму холецистита и начать его лечение.

Лечение холецистита

Общая схема лечения холецистита характера для любых форм. По этой причине, прежде чем перейти к перечислению особенностей различных форм течения этой болезни, целесообразно рассмотреть, как лечить холецистит с указанием особенностей в зависимости от изначальной этиологии холецистита. Вне зависимости от этих особенностей, обязательно назначается постельный режим и диета. Дальнейшее построение тактики лечения зависит уже от формы болезни. Медикаментозное и хирургическое лечение взрослых несколько отличается от таковых у детей.

Хирургическое лечение

Острый холецистит грозит нарастающим угнетением общего состояния организма и развитием осложнений. Рекомендуется оперативное хирургическое вмешательство. В очень тяжелых, запущенных случаях, когда организм ослаблен и возможны нежелательные последствия, проводятся холицистэктомия (удаление желчного пузыря) или холицистостомия (вывод секреции желчного пузыря наружу через искусственную стому или свищ). Так же проводится удаление желчных камней. Острый холецистит наиболее часто развивается из-за патогенного инфицирования. В этих случаях нарастает воспаление, появляется серозный секрет, возможно развитие септических поражений. Такой острый бескаменный холецистит лечится назначением антибактериальной терапии. Препараты подбираются на основании бактериального посева желчи, крови и мочи. Для купирования острой боли применяются обезболивающие препараты. При своевременном начале антибактериальной терапии, бескаменный холецистит имеет весьма благоприятный прогноз и минимальные шансы на возникновение осложнений.

При хроническом холецистите наиболее важно установить его форму. Бескаменный (некалькулезный) и калькулезные формы болезни имеют схожую симптоматику, но требуют разного подхода к терапии. Именно этим обуславливаются обозначенные выше мероприятия, когда клиника проводит лабораторные исследования и диагностические тесты. После установления точного диагноза, назначается медикаментозное лечение и диета. Лечение калькулезного хронического холецистита может потребовать оперативного вмешательства. Хирургическое лечение заключается в удалении желчных камней, которые и являются основной причиной заболевания. Хронический бескаменный холецистит чаще всего развивается на фоне обострения острого, либо самостоятельно по тем же причинам (инфицирование), и лечится по схожей системе: назначаются антибактериальные и желчегонные препараты, строгая диета.

Хронический холецистит: этиология, симптоматика

Хронический холецистит развивается либо на фоне инфекции, либо как осложнение желчнокаменной болезни. Болезнь проявляется в виде характерных симптомов:

• Сильные боли тянущего характера в нижнем правом подреберье. Боль носит циклический характер, может обостряться ночью. Всегда усиливается после приема пищи, в особенности - жирной и острой;
• Субфебрильное повышение температуры, возможна повышенная потливость;
• Нарушения стула, вздутие живота;
• Самый характерный симптом хронического холецистита - тошнота и дискомфорт после приема пищи;
• При стационарном обследовании определяется положительная реакция Менделя, Кера, Мерфи и Ортнера (усиление боли при пальпации стенок живота, нижнего правого ребра).

Следует особенно отметить, что при хроническом холецистите все симптомы носят циклический характер, могут самопроизвольно исчезать на неопределенное время. Хроническая форма этого заболевания имеет несколько основных причин:

• Калькулезный хронический холецистит вызывается нарушением оттока желчи из-за полной или частичной обструкции желчных протоков камнями;
• Бескаменный (некалькулезный) хронический холецистит развивается на фоне инфицирования желчного пузыря, или повреждения его слизистых оболочек по причине нарушения секреции.

Хронический холецистит практически всегда обостряется, и именно в период обострения происходит его подробная точная диагностика и назначается лечение.

Этиология и симптомы острого холецистита

В отличие от хронического, острый холецистит практически всегда имеет в своей основе инфекционные причины возникновения. Именно эта форма заболевания является наиболее распространенной. Вне зависимости от формы течения, острый холецистит может быть выявлен через следующие симптомы:

• Острая боль, приступ которой вынуждает человека принять характерное полулежащее положение. Боли имеют тянущий характер, локализуются в правом подреберье, могут отдавать в правую часть тела (плечо, руку, ноги). Отмечается повышенная потливость, возможен приступ паники. Именно болевые симптомы часто вводят в заблуждение: они характеры как для холецистита, так и для аппендицита, панкреатита, желудочных колик.
• Неприятные желудочные симптомы. Отмечается сильная тошнота с приступами рвоты. Рвота может продолжаться даже при отсутствии содержимого в желудке («рвота желчью»).
• Повышение температуры в сочетании с потливостью, воспринимается как лихорадка.
• Желтуха. Желтый оттенок кожи и белков глаз свидетельствует о серьезном затруднении оттока желчи.

При установлении этих симптомов, рекомендуется направление в стационар для определения точного дифференциального диагноза. При дальнейшем обследовании в стационаре отмечается положительная реакция на симптомы Менделя, Кера, Мерфи и Ортнера: неприятные ощущения при прощупывании брюшной стенки, усиление боли при надавливании или постукивании по нижнему правому ребру с непроизвольной задержкой дыхания.

Причины инфицирования желчного пузыря или прилегающих к нему желчных потоков заключаются в особенностях строения этого органа. Инфекция в желчный пузырь может попасть с током крови, через лимфатические узлы или энтерогенным путем. Как правило, острый холецистит развивается на фоне общей инфекции организма (в том числе - хронической), когда патогенная микрофлора проникает из общего тока крови. Однако, кроме бактериальной есть и другие причины развития острого холецистита:

• Высокая концентрация фермента лизолецитина. В этом случае, повреждаются слизистые оболочки желчного пузыря, нарушается отток желчи, изменяется ее состав, что, в конечном итоге, приводит к неинфекционному острому холециститу.
• Нарушение оттока желчи (застой желчи). Развивается на фоне желчнокаменной болезни, из-за неправильного питания либо врожденных дефектов.

Заключительные моменты. Осложнения холецистита

Холецистит - серьезное заболевание, имеющее широкий спектр причин и неявную симптоматику. Самостоятельно определить холецистит и его форму практически невозможно. При любых проявлениях вышеуказанных симптомов настоятельно рекомендуется обратиться к специалисту, который установит точный диагноз и назначит лечение. Своевременное лечение холецистита лекарствами или, при необходимости, в стационаре позволит полностью сохранить качество жизни и избежать таких грозных осложнений, как:

• Перитонит на фоне прободения желчного пузыря или его протоков;
• Развитие гнойных абсцессов, в том числе - абсцессы печени;
• Внутренние локальные желчные свищи;
• Острый панкреатит;
• Холангит, гепатит.

Необходимо точное соблюдение назначенного лечения, щадящий режим дня и диетическое питание. Следование этим советам позволит не беспокоиться об осложнениях или дальнейшем обострении холецистита.

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания желчного пузыря невозможно?

• Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения желчного пузыря существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Острый холецистит при желчнока­менной болезни называют "каменным" в противоположность "бескаменно­му", возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре.

Клиническая картина и диагностика. Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян­ные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря", направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Темпера­тура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная та­хикардия до 80-90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повыше­ние артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте ды­хания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. На­пряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси положительные. У 20% больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10-12 10 9 /л).

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до не­скольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспа­лительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиниче­скую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее со­стояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикар­дия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследо­вании определяются положительный симптом Щеткина-Блюмберга в пра­вом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, лейкоцитоз до 12-18 10 9 /л со сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ.

Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете - гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выражен­ную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пу­зыря.

Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механиз­мы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интокси­кации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особен­но выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную фор­му воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реак­тивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузы­ря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.

При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучше­ние общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выра­женная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявля­ются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче - протеинурия, цилиндрурия (при­знаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

Острый холецистит у лиц пожилого и особенно старческого возраста со снижением обшей реактивности организма и наличием сопутствующих за­болеваний имеет стертое течение: нередко отсутствуют интенсивные боле­вые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим возникают довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состоя­ния и выборе метода лечения.

В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезных проблем. Вместе с тем сходная клиническая картина может воз­никать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и некоторых дру­гих острых заболеваниях органов брюшной полости.

Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ве­дущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором мож­но выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просве­те, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов иссле­дования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузы­ре. Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных про­цедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дрениро­ванием.

Лечение. Все больные острым холециститом должны находиться в ста­ционаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная опера­ция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержи­мое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливаю­щих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотиче­ские анальгетики.

Наркотические анальгетики применять нецелесообразно, так как выра­женное аналгезирующее действие препаратов может, значительно умень­шив болевые ощущения, затушевать объективные признаки воспаления (пе-ритонеальные симптомы), затруднить диагностику. Кроме того, наркотиче­ские анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите.

Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холи-нолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа и т. п.) средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа. Применение теплой грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивает­ся кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогресси-рованию воспалительного процесса и развитию деструктивных изменений. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, об­ладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парен­терального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2-2,5 л растворов в сутки.

На фоне лечения проводят постоянное наблюдение за больным: фикси­руют изменения субъективных ощущений и объективных симптомов болез­ни. Целесообразно вести индивидуальную карту наблюдения, в которой от­мечают через каждые 3-4 ч частоту пульса, величину артериального давле­ния, температуру тела, количество лейкоцитов в крови. Таким образом, оце­нивают эффективность проводимого лечения, судят о течении воспалитель­ного процесса.

При остром холецистопанкреатите комплекс лекарственной терапии должен включать также препараты, применяемые для лечения острого пан­креатита.

У большинства пациентов возможно купирование приступа острого хо­лецистита. В процессе наблюдения и лечения необходимо обследовать боль­ного; для выявления конкрементов в желчном пузыре - произвести УЗИ. При их обнаружении и отсутствии противопоказаний (тяжелые заболевания жизненно важных органов) больного целесообразно оперировать в плано­вом порядке через 24-72 ч или через 2-3 нед после стихания острого при­ступа.

Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48- 72 ч состояние больного не улучшается, продолжаются или усиливаются бо­ли в животе и защитное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, со­храняется на высоком уровне или поднимается температура, увеличивается лейкоцитоз, то показано срочное хирургическое вмешательство для преду­преждения перитонита и других тяжелых осложнений.

В последние годы для лечения острого холецистита у больных с повы­шенным операционным риском успешно применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря. Под контролем лапароскопа или УЗИ пунктируют желчный пузырь, через ткань печени эвакуируют его инфици­рованное содержимое (желчь, гной), после чего в просвете пузыря устанав­ливают гибкий пластмассовый катетер для аспирации содержимого и мест­ного введения антибиотиков. Это позволяет остановить развитие воспали­тельного процесса, деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро добиться положительного клинического эффекта, избежать вынуж­денных, рискованных для больного оперативных вмешательств на высоте процесса и не производить оперативное вмешательство без надлежащей предоперационной подготовки.

Ситуация значительно усложняется при развитии обтурационной желту­хи на фоне острого холецистита. Болезнь может осложниться холангитом, повреждением гепатоцитов, дальнейшим усугублением интоксикации, раз­витием печеночно-почечной недостаточности. Обтурационная желтуха раз­вивается нередко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма которых весьма ограничены, и оперативное вмеша­тельство на фоне острого холецистита представляет большой риск. В этой ситуации перспективной является срочная эндоскопическая папиллотомия.

Через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек двенадцатипер­стной кишки вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипер-тензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.

Холецистэктомия - основное оперативное вмешательство, выпол­няемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может пред­ставлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях. Поэтому рекомендуют удалять пу­зырь "от дна". Холецистэктомия при наличии показаний должна быть до­полнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных про­токов (холангиографией). При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят те же манипу­ляции, которые принято делать в аналогичных случаях при плановых опе­рациях у больных хроническим калькулезным холециститом (холедохото-мия, Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.

Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита, составляет 6 - 8%, достигая улиц пожилого и старческого воз­раста 15-20%.

Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве выну­жденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном вос­палительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожи­лого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.

Лечение. В целях профилактики образования трофической венозной язвы необходимо систематически проводить повторные курсы компрессионного и медикаментозного лечения хронической венозной недостаточности. При наличии показаний к хирургическому лечению необходимо своевременно оперировать больных с постфлебитическим синдромом. В течение всего пе­риода лечения трофических венозных язв рекомендуется применять эласти­ческую компрессию в виде многослойного бандажа из бинтов короткой и средней растяжимости (сменяют несколько раз в день). Компрессия явля­ется основным звеном в лечении трофических язв и хронической венозной недостаточности.

В фазе экссудации основной задачей является подавление патогенной инфекции и очищение язвы от некротических тканей, подавление систем­ной реакции на воспаление. По показаниям рекомендуется использовать антибиотики широкого спектра действия, нестероидные противовоспали­тельные препараты, инфузию антиагрегантов (реополиглюкин с пентокси-филлином), десенсибилизирующие препараты. Ежедневно 2-3 раза в день меняют компрессионный бандаж и повязку. Рекомендуется промывать язву растворами антисептических препаратов (хлоргексидин, слабый раствор перманганата калия и др.). На поверхность язвы накладывают повязку с растворами антисептиков или с мазями на водорастворимой основе (диоксиколь, левосин, левомеколь). В течение 2-3 нед больному рекомендуется соблюдать постельный режим.

В фазе репарации продолжают эластическую компрессию, назначают флеботонические препараты, используемые при медикаментозном лечении хронической венозной недостаточности. Местно используют повязки со слабыми антисептиками (слабый раствор перманганата калия или просто физиологический раствор). Некоторые авторы рекомендуют повязку с полиуретановой губкой, которая хорошо впитывает экссудат и массирует язву при движениях.

В фазе эптелизации продолжают эластическую компрессию, медикамен­тозное лечение, повязки с биодеградирующими раневыми покрытиями (ал-левин, альгипор и др.). В фазе репарации и эпителизации некоторые авторы с успехом используют цинк-желатиновые повязки Унна или повязки из ри­гидных специальных, легко моделируемых по голени лент, сменяемых через 2-3 нед. Считают, что упомянутые повязки оказывают наиболее эффектив­ную компрессию, способствуют заживлению язв. При язвах больших разме­ров целесообразно использовать различные методы кожной пластики.

Для профилактики рецидивов язвы необходимо строго соблюдать гигие­нический режим, проводить повторные курсы медикаментозного и ком­прессионного лечения хронической венозной недостаточности, удалять варикозно-расширенные вены.