Химиопрофилактика туберкулеза у взрослых. Химиопрофилактика с учетом возрастных особенностей. Показания к химиопрофилактике туберкулеза, препараты, схемы, особенности у детей

Туберкулёз был и остаётся основной причиной смерти людей, живущих с ВИЧ, во всём мире и в нашей стране. В России в прошлом году каждый пятый впервые вставший на учёт пациент с туберкулёзом был инфицирован ВИЧ - пациенты с ВИЧ в среднем в 50 раз чаще болеют туберкулёзом.

Почему так происходит? Дело в том, что при высоком уровне заболеваемости туберкулёзом в регионе - а Россия именно такой регион - большинство людей на определённом этапе своей жизни сталкиваются с больными туберкулёзом, и микобактерия туберкулёза попадает в их организм. Это не означает, что человек обязательно заболеет. Чаще всего клетки иммунной системы способны подавить размножение микобактерий в организме и окружить их достаточно плотной капсулой. При этом организм человека «знакомится» с микобактерией и приобретает иммунологическую память по отношению к этому возбудителю. Приобретённый иммунитет позволят организму эффективнее бороться с туберкулёзной инфекцией, если она активируется или произойдёт новое заражение.

Поэтому для большинства людей такие контакты проходит незаметно. Развития активного туберкулёза не происходит, но полностью «избавиться» от микобактерий иммунная система часто не в состоянии, и микроорганизмы продолжают своё существование в организме здорового человека в «спящем режиме». Такое состояние обозначается врачами как «латентная туберкулёзная инфекция». Люди с латентной туберкулёзной инфекцией незаразны и не болеют туберкулёзом в прямом смысле этого слова, но у них риск развития активной формы туберкулёза довольно высок. По оценке экспертов ВОЗ примерно треть населения планеты инфицированы микобактерией туберкулёза, то есть имеют латентную туберкулёзную инфекцию.

Идеально точного теста для диагностики латентной формы туберкулёза не существует. Но с высокой вероятностью говорить о наличии этого состояния можно на основании результатов иммунологических тестов: пробы Манту и Диаскинтеста, а также пробирочных тестов на высвобождение гамма-интерферона (IGRA-тесты): T-spot.TB и квантиферонового теста. Важно заметить, что эти тесты могут давать ложноотрицательные результаты при снижении иммунитета, особенно у пациентов с ВИЧ, когда число CD4-клеток снижается до менее 100 в мкл.

Если же иммунная защита организма ослабевает под действием тех или иных факторов, в том числе и ВИЧ-инфекции, спящие микобактерии могут начать размножаться и вызвать активный туберкулёз, то есть уже настоящее заболевание. Дело в том, что вирус поражает самые главные клетки, участвующие в иммунной защите от туберкулёза, - СD4-лимфоциты. Снижение количества CD4-клеток в организме человека приводит как к повышенному риску нового заражения микобактериями туберкулёза, так и к риску развития спящей инфекции.

Есть способы существенно снизить риск заболевания туберкулёзом у людей, живущих с ВИЧ.

Во-первых, необходима антиретровирусная терапия - она приносит наибольший эффект, если проводится до начала резкого снижения иммунитета, но помогает и при сниженном иммунитете: чем дольше пациент её получает, тем ниже риск заболевания туберкулёзом.

Во-вторых, приём противотуберкулёзных препаратов для химиопрофилактики туберкулёза. Это создаёт дополнительную лекарственную нагрузку на организм, но польза от такой профилактики существенно превышает вред. Руководство ВОЗ по лечению латентной туберкулёзной инфекции выделяет две группы пациентов, подверженных наибольшему риску заболевания туберкулёзом: пациенты с ВИЧ и дети, контактировавшие с больными туберкулёзом.

Одно из последних крупных исследований, посвящённых химиопрофилактике туберкулёза среди людей, живущих с ВИЧ, выявило, что её проведение снижало риск смерти в этой группе пациентов на 37% (наблюдение продолжалось в течение 5 лет). Причём эффект сохранялся длительно после окончания курса профилактического лечения и не зависел от количества СD4-клеток, то есть даже среди пациентов с высоким иммунным статусом эффект был значимым.

Наиболее распространённая схема профилактики - приём изониазида в дозе 300 мг в сочетании с витамином В 6 . Чтобы добиться эффекта от химиопрофилактики по этой схеме, её необходимо принимать непрерывно минимум в течение 6 месяцев, а в США рекомендован 9-месячный режим химиопрофилактики туберкулёза изониазидом.

Для человека, принимающего антиретровирусную терапию, добавить к ней ещё один препарат на шесть месяцев, не так уж сложно и уж точно легче, чем принимать целый набор лекарств в случае развития активного туберкулёза. Эффект от химиопрофилактики будет огромный – значительно снизится риск заболеть у самого пациента, а значит, уменьшится и вероятность заразить близких в случае развития активного туберкулёза.

Сложно убедить человека, который чувствует себя хорошо, ежедневно принимать лекарства в течение полугода. Но наверняка пациенты, которые в своё время отказались от химиопрофилактики или досрочно её прервали, а затем заболели туберкулёзом, посоветовали бы человеку, стоящему перед подобным выбором, набраться терпения и обезопасить себя и близких.

Химиопрофилактика — это прием противотуберкулезных медикаментозных средств, направленных на предупреждение развития туберкулеза у лиц, находящихся в особой зоне риска.
Процедура снижает популяцию микобактерии в организме. Вследствие этого создаются хорошие условия для работы иммунокомпетентных клеток.

Виды химиопрофилактики и показания к ее проведению

Процедура проведения химиопрофилактики бывает различных типов. Первичный необходим лицам, в организме которых отсутствует инфекция. Его проводят непродолжительным курсом.

Вторичная химпрофилактика показана пациентам, у которых выявлено инфицирование микобактериями туберкулеза и установлена положительная реакция туберкулиновой пробы. Рекомендовано проведение курса химиопрофилактики больным, находящимся в стадии ремиссии после перенесенного заболевания, а также пациентам, которые составляют группу риска (людям с выявленным ВИЧ, страдающим сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью и различными формами легочных заболеваний).

Когда нужно назначать химиопрофилактику

Доктора назначают курсовую терапию людям, контактирующим в быту с лицами у которых выявлена активная туберкулезная форма. Показано прохождение химиопрофилактики для детей и подростков, взаимодействующих с больными в детских учреждениях, живущих на территории противотуберкулезной службы.

Специалистами химиопрофилактика туберкулеза прописывается лицам, которые имеют после терапии явные остаточные изменения в легких. Стоит ее пройти детям, родившимся от зараженных матерей.

Показания для проведения химиопрофилактики детей

При разных факторах риска вызванных туберкулезным процессом у детей в различных ситуациях приписывается химиопрофилактика. Это может быть, когда ребенок контактирует с больным человеком или животным, или в его окружении присутствуют хронические очаги инфекции.

Рекомендована терапия при частых простудных заболеваниях, детям, относящимся к препубертатному возрасту, родители которых наркоманы, алкоголики или лица, которые не так давно отбывали тюремное заключение. Если дети – беспризорные, из многодетных и неблагополучных семей.

Химиопрофилактика и профилактика туберкулеза народными средствами

С положительной стороны показали себя народные средства. Для круглогодичной терапии можно заготовить сосновую пыльцу. В ней присутствует обширный арсенал полезнейших веществ. Она содержит свыше десятка витаминов, в особенности холин, стимулирующий процессы клеточной регенерации. Приготовить оздоравливающее лекарство можно, смешав 150 грамм липового меда и столовую ложку шишек сосны. Держать его надо в холодном и темном месте, употребляя одну десертную ложку трижды в сутки. Курс лечения составляет шестьдесят дней.

Зарекомендовал себя как эффективное средство в лечении заболевания чеснок. Сок совместно с водным экстрактом антибактериально влияют на туберкулезные палочки. Утром стоит очистить и измельчить два зубчика чеснока и запить водой. Продолжительность терапии два-три месяца.

Целебным воздействием характеризуется алоэ, поддерживающее истощенный организм и усиливающее эффект лекарственных средств. В его состав входит витаминный комплекс, полисахариды, смолы. В эмалированную кастрюлю следует положить измельченный мясистый лист растения, добавив 300 г липового меда. Хранить состав надо в холодильнике.

Научные сотрудники США, Венесуэлы, Франции в ходе исследований выявили пользу уксусной кислоты в борьбе с заболеванием. Достаточно полчаса для уничтожения возбудителя. Приготовить ЛС несложно, взяв 100 г хрена и столовую ложку меда, добавив две столовых ложки 9% яблочного уксуса. Можно хранить в стеклянной емкости в холодильнике. Лечиться надо, принимая три раза в сутки за двадцать минут перед едой. Возобновляют прием спустя две недели.

Порядок проведения химиопрофилактики

До проведения профилактического лечения всем пациентам назначается обследование в условиях диспансера. Это объясняется необходимостью выявления возможной активной формы туберкулеза, и, следовательно, назначения интенсивный курса медпрепаратов. Если активная форма не выявляется, то прописываются такие препараты, как Изониазид, Этамбутол, Фтивазид и другие. Минимальная продолжительность курса 3-6 месяцев. Врач индивидуально подбирает схему лечения, учитывая условия проживания и наличие неблагоприятных контактов. Это может быть один или два ЛС.

В период проведения проф лечения проводятся клинические анализы крови, мочи, а также учитываются возможные побочные действия медпрепаратов.

Так, при приеме рифампицина 1 раз в месяц необходимо контролировать работу печени, а этамбутол требует проверки остроты зрения.

Особенности подготовки к химиопрофилактике

Проводить профилактические мероприятия необходимо 3-6 месяцев одним медпрепаратом. В соответствии с продолжительностью курса лечения, объемом лекарственных средств, факторами риска определяется длительность лечения стероидными и цитостатическими лекарствами. Также принимается во внимание частота контактов с больными, у которых отмечается устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Следует учитывать неблагоприятную обстановку проживания лиц, ВИЧ-инфицированных больных и их родственников.

Для ребят младшего и старшего возраста, имеющих негативные и позитивные пробы к туберкулину, рекомендовано проходить профилактический курс дважды в год в наиболее благоприятные периоды с марта по апрель и с октября по ноябрь. Рентгенологическое обследование исключит присутствие активных проявлений заболевания.

Методика химиопрофилактики

Данные профилактические мероприятия предполагают первичную и вторичную профилактику. В первом случае проводится лечение антибактериальными препаратами лиц, которые не были инфицированы. Во втором – назначается лечение ЛС антибактериального действия инфицированным лицам, без проявлений туберкулеза, что подтверждается клинико-рентгенологическим обследованием.

Даже малотоксичные препараты не безвредны, не всегда могут предупредить заболевание. В связи с этим даже если проводится вторичная профилактика, она не может быть полной гарантией предупреждения заболевания.

Химиопрофилактика с учетом возрастных особенностей

Статистика свидетельствует, что проведение таких профилактических мероприятий в 6-7 раз снизило заболеваемость, а эффективность в лечении инфицированных сохраняется на протяжении 3-5 лет. В связи с этим необходимо правильно и обоснованно дифференцировать соответствующий контингент и схему профилактических мер.

Инфицированным лицам нужно контролировать прием медпрепаратов. В отношении детей учитываются условия проживания, виражность, высокая чувствительность к туберкулину, отсутствие активной формы туберкулеза.

При назначении профпрофилактики взрослым учитываются такие показатели, как контакт с бактериовыделителями, наличие больших остаточных изменений в легких, заболевание силикозом. Берется во внимание вираж туберкулиновой чувствительности, принадлежность к категории повышенного риска.

Химиопрофилактика туберкулеза подразумевает использование специфических противомикробных лекарственных препаратов у лиц, которые в большей мере подвергаются опасности заражения с целью предупреждения развития инфекционного процесса. С помощью продолжительного приема этих лекарств удается уменьшить общую численность микобактерий в человеческом организме, остановить процесс их размножения и создать благоприятные условия для полноценного формирования иммунитета. Такие профилактические меры позволяют снизить вероятность развития туберкулезного процесса в организме в несколько раз.

Понятие первичной и вторичной химиопрофилактики

Детям с резко положительной или гиперергической пробой Манту, как правило, показана химиопрофилактика туберкулеза.

Профилактический прием противотуберкулезных средств может назначаться людям разных возрастных групп, ранее инфицированным или не зараженным микобактериями.

Если химиопрофилактика начинается до проникновения микобактерий в организм (при отрицательных туберкулиновых пробах), то она считается первичной. Обычно она применяется в регионах с высоким уровнем заболеваемости. Особенно важно ее своевременное назначение детям, имевшим контакт с туберкулезным больным.

В случаях, когда прием специфических препаратов необходим лицам, ранее контактировавшим с инфекцией и имеющим противотуберкулезный иммунитет, принято говорить о вторичной химиопрофилактике. Следует отметить, что у таких пациентов отсутствуют какие-либо признаки болезни и могут выявляться остаточные изменения в различных органах после перенесенного в прошлом инфекционного процесса.

Показания

Химиопрофилактика туберкулеза – достаточно серьезное мероприятие, оказывающее на организм человека как позитивное, так и негативное влияние. Поэтому вопрос о целесообразности ее применения решает специалист с учетом общепринятых показаний. Детям и взрослым она необходима:

в период первой встречи с инфекцией и проникновения микобактерий в организм (нарастание чувствительности к туберкулину на 6 мм и более);
при бытовом контакте с бактериовыделителем (больным животным или человеком);
в случае длительной иммуносупрессивной терапии (по поводу различных тяжелых болезней) у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями в различных органах;
детям, проживающим вблизи противотуберкулезных учреждений;
детям, родители которых занимаются животноводством в неблагополучных по туберкулёзу регионах;
лицам с выраженными остаточными изменениями в легочной ткани, способными вызвать обострение процесса при воздействии на организм каких-либо факторов (травмы, оперативные вмешательства, беременность);
новорожденным, рожденным от больных туберкулезом матерей;
больным пневмокониозами.

При изменении эпидемиологической обстановки в регионе и возрастании риска заражения туберкулезом медикаментозная профилактика этого заболевания может быть рекомендована и другим группам населения.

Особенно важен профилактический прием препаратов детям из групп высокого риска при первичном контакте с микобактериями. К факторам, увеличивающим вероятность развития болезни, относят:

отсутствие поствакцинного иммунитета вследствие недостаточно эффективной вакцинации (слишком маленький рубчик на месте введения БЦЖ – менее 4 мм);
сопутствующая патология ( , болезни крови, инфекции мочевыделительной системы, );
склонность к частым ;
ранний детский возраст;
период полового созревания;
проживание ребенка в асоциальных семьях, детских домах, приютах и др.

Подводя итог вышесказанному, необходимо отдельно выделить показания для направления к фтизитатру у детей с целью решения вопроса о назначении профилактического лечения. К ним относят:

ранний период изменения чувствительности к туберкулину (первичное инфицирование);
ее постепенное нарастание с каждым годом со средней интенсивностью и выраженностью ;
впервые выявленные или повторные гиперергические реакции на введение туберкулина;
выраженная реакция на его введение у детей из социальных групп риска.

Как проводится

Наиболее часто для химиопрофилактики применяется изониазид.

Противотуберкулезные препараты в целях профилактики применяют в тех же дозах и режимах приема, что и при лечении туберкулеза. Для этого выбор лекарственных средств производится с учетом эффективности и специфичности их действия на микобактерии. В течение многих лет предпочтение отдается препаратам гидразида изоникотиновой кислоты. Как правило, для химиопрофилактики используется препарат из этой группы с максимальной активностью - изониазид.

Гиперергическая реакция на пробу Манту у детей и подростков является показанием для проведения профилактики двумя препаратами - изониазидом и этамбутолом. В некоторых случаях первый из них противопоказан:

при эпилепсии;
в первые месяцы после ;
при патологии почек и печени с нарушением их функции;
при поражении головного мозга органического характера;
в период беременности.

При непереносимости изониазида могут назначаться другие химиоперпараты. Существуют также альтернативные схемы медикаментозной профилактики:

рифампицин в сочетании с пиразинамидом;
монотерапия рифампицином или его производными и др.

На этапе назначения профилактического лечения фтизиатр применяет дифференцированный подход. При наличии высокого риска развития заболевания лечение проводят в условиях специализированного стационара или санатория. В других случаях продолжительность, объем химиопрофилактики и условия ее проведения определяются врачом индивидуально для каждого человека. Средние сроки профилактического лечения составляют 3-6 месяцев. Через некоторое время (6 месяцев) возможен повторный курс приема препаратов с учётом показаний и факторов риска.

Химиопрофилактика у взрослых, которые находились в контакте с бактериовыделителем, проводится в течение первого года после выявления источника инфекции тремя противотуберкулезными препаратами на протяжении 3-6 месяцев. При этом, если возможно, учитывается чувствительность микобактерий источника заражения.

В очагах с неблагоприятными эпидемическими условиями для предупреждения болезни для контактных лиц рекомендуется индивидуально подбирать схему приема препаратов. В случае контакта с лекарственно устойчивыми штаммами микобактерий необходимо использовать медикаменты из резервной группы.

Следует отметить, что эффективность такой профилактики не у всех одинакова и зависит от ряда факторов:

наличие различных соматических заболеваний, сопутствующих патологическому процессу;
состояние общей реактивности организма;
возраст (результаты хуже у детей дошкольного возраста, в связи с низкими возможностями адаптации к внешним раздражителям);
сезонность (лучше в осенне-весенний период);
качество вакцинации против туберкулеза;
лекарственные взаимодействия (прием различных лекарств).

Заключение

В сложившейся эпидемиологической обстановке с учетом роста заболеваемости туберкулезом среди населения химиопрофилактика очень важна. При своевременном и правильном назначении она помогает предотвратить развитие туберкулеза у человека, а значит предупредить все возможные осложнения этого заболевания и новые случаи заражения.

Различают:

· первичную – предупреждение инфицирования у неинфицированных лиц;

· вторичную – предупреждение заболевания у инфицированных.

Профилактике подлежат :

1. дети и подростки, находящиеся в контакте с туберкулезными больными;

2. лица, переболевшие туберкулезом, у которых в легких или других органах имеются остаточные явления в виде фиброзных тяжей, рубцов, кальцинатов (петрификатов). Так как в рубцах Mycobacterium tuberculosis может жить многие годы и в условиях стресса, ослабления иммунитета (особенно обусловленное вирусной инфекцией).

3. больные сахарным диабетом. Среди многих заболеваний при сахарном диабете пораженность туберкулезом очень высока. Эти два заболевания являются друзьями.

4. лица больные хроническими заболеваниями, постоянно принимающие глюкокортикоиды. Гормоны влияют на уровень иммунитета и способствуют заболеванию туберкулезом при контакте с больными.

5. лица, имеющие профессиональные заболевания легких - пневмокониозы, при которых угроза заболеть туберкулезом высока.

6. При вираже туберкулиновой реакции (т. е. впервые инфицированным).

Химиопрофилактика проводится изониазидом в дозе 10 мг на кг веса, проводится в весенне-осенний период сроком 2-3 месяца.

Такая система химиопрофилактики помогла снизить заболеваемость туберкулезом.

Санитарная профилактика.

Санитарная профилактика складывается из следующих моментов:

1. изоляция больных туберкулезом с бактериовыделением;

2. правильная и систематическая дезинфекция мест нахождения больного;

3. санитарная пропаганда;

4. борьба с туберкулезом среди сельскохозяйственных животных.

Изоляция.

Бактериовыделители. Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или в патологическом материале обнаружены МБТ.

Дезинфекция.

Очагом туберкулезной инфекции является жилище бактериовыделителя, а также противотуберкулезные учреждения. По степени эпидемиологической опасности очаги делят на 3 группы:

1. группа – при наличии хотя бы одного из следующих факторов: обильное или постоянное бактериовыделение, неблагоприятные жилищные условия, наличие в очаге детей и подростков, несоблюдение больным гигиенических правил поведения.

2. группа – бактериовыделение скудное, непостоянное, детей в очаге нет, жилищные условия и поведение больного нормальные.

3. Группа – условные бактериовыделители, у которых уже не обнаруживаются БК, но срок наблюдения за очагом еще не прошел

· Текущую дезинфекцию;

· Заключительную дезинфекцию;

· Работу с контактами.

Организация текущей дезинфекции в очагах туберкулеза на дому осуществляется медицинскими работниками противотуберкулезных учреждений. В эпидемических очагах, где проживают состоящие на учете больные туберкулезом, текущая дезинфекция проводится постоянно. Медицинские работники противотуберкулезных диспансеров обучают больного и членов семьи, ухаживающих за ним, правилам личной гигиены и методам текущей дезинфекции.

По месту жительства больного туберкулезом рекомендуется его максимальная изоляция. Для этого больному целесообразно выделить отдельную комнату или часть ее, отгороженную ширмой. Больному также следует иметь и другие индивидуальные предметы - вешалку для верхней одежды, полотенце, посуду, белье. В комнате больного максимально ограничивают число предметов для повседневного пользования, убирают ковры, оставляют только вещи, легко поддающиеся мытью, очистке, обеззараживанию. Мягкую мебель закрывают чехлами. Кровать больного устанавливают на расстоянии не менее 0,5 метров от стены, а от кроватей других членов семьи - не менее 1,5 метров. Уход за больным туберкулезом и проведение обеззараживания объектов следует производить в технических перчатках, халате, косынке или колпаке, а при сборе белья необходимо пользоваться четырехслойной марлевой маской.

Для сбора мокроты больному следует иметь две плевательницы. Пока в одну плевательницу больной собирает мокроту, другая, заполненная мокротой, обеззараживается. Пищевые остатки собирают в емкости, закрывают крышкой и обеззараживают. Посуду без предварительного мытья обеззараживают после каждого приема пищи, затем моют в проточной воде.

Использованное белье, спецодежду помещают в бак с плотной крышкой или матерчатый мешок из прочной ткани отдельно от белья членов семьи. Обеззараживают в емкостях из расчета на 1 кг сухого белья 5 л дезинфицирующего раствора или воды (при кипячении), затем прополаскивают и стирают.

В квартире, где проживает больной туберкулезом, ежедневно проводят уборку с использованием ветоши, смоченной в мыльно-содовом или дезинфицирующем растворе, при открытых дверях и окнах. При наличии в помещении мух до дезинфекции проводят дезинсекционные мероприятия.

Уборочный инвентарь и предметы ухода за больным обеззараживают в отдельных емкостях после каждого их использован

Заключительная дезинфекция в очаге туберкулеза проводится:

· во всех случаях, когда больной выбывает из очага в больницу, санаторий и прочие учреждения;

· при перемене места жительства до переезда (обработка квартиры или комнаты с вещами) и повторная - после переезда (обработка пустой комнаты, квартиры);

· перед возвращением родильниц из роддомов;

· перед сносом старых домов, где проживали больные туберкулезом;

· в случае смерти больного от туберкулеза на дому

Работа с контактами является важным звеном противоэпидемических мероприятий в очаге. К контактам относятся:

· лица, проживающие в одном помещение с бактериовыделителем;

· работники противотуберкулезных учреждений;

· животноводы или члены семей, где выявлен положительно реагирующий на туберкулин скот.

Контакты ежегодно обследуются флюорографически и получают химиопрофилактику. При возможности дети из контакта изолируются (в круглосуточные детские сады, санаторные детские сады, санаторные школы – интернаты).

Основная работа в бакочаге осуществляется средними медицинскими работниками. Регулярно посещает бакочаг, осуществляет контроль за соблюдением дезинфекции, сроками обследования больного и контактных лиц, регулярностью и правильностью лечения, доставляет дезсредства и разъясняет правила их использования.

Санитарная пропаганда.

Включает пропаганду здорового образа жизни, от вредных привычек, разъяснение необходимости прохождения регулярных медосмотров, вакцинации и ревакцинации БЦЖ, среди больных туберкулезом - необходимость соблюдения правил гигиены и санэпидрежима, регулярного лечения.

Социальная профилактика.

Прежде всего, эта работа лежит на властях.

· Санитарная пропаганда: печатные листовки о заболевании в общественных местах и др., телевидение, радио.

· Оздоровление условий внешней среды.

· Улучшение материального благосостояния населения.

· Улучшение питания.

· Улучшение жилищно-бытовых условий.

· Развитие массовой физической культуры и спорта.

· Проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, табакокурением.

Мероприятия по улучшению экологии.

Принципы лечения туберкулеза :

1. Лечение туберкулеза всегда этапное, начинают его в стационаре, продолжают в санатории и завершают поддерживающую терапию в амбулаторных условиях.

2. Комплексность (использование всей совокупности лечебных мероприятий для достижения максимального эффекта Лечение включает в себя химиотерапию, хирургическое лечение, коллапсотерапию, патогенетическую терапию).

3. Индивидуализация (необходимо учитывать параметры конкретного больного).

Принципы химиотерапии туберкулеза

1. Длительность. Под краткосрочным курсом для больных вторичным туберкулёзом лёгких с 1972 г, подразумевают 6-месячный курс лечения. При необходимости продолжительность лечения составляет несколько лет. Лечение схемами "изониазид/рифампицин/пиразинамид" короче 6 мес. или "изониазид/рифампицин" короче 9 мес. следует считать неадекватным.

2. Комбинированность лечения - сочетание этиотропного лечения с патогенетической, симптоматической и иммуномодулирующей терапией, коллапсотерапией, а также с назначением средств коррекции осложнений туберкулёза - бронхолитиков, гемостатических средств и т.д. Хирургические методы применяют по показаниям.

3. Непрерывность. Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя. Интермиттирующую методику, внедрённую в 1964-1966 гг., считают непрерывной (через день, 2-3 раза в неделю).

4. Применение оптимальных доз.

5. Учет ЛУ.

6. Индивидуальный подход.

7. Преемственность лечения. Как правило, последовательность лечения следующая: стационар (или дневной стационар) - санаторий - амбулаторное лечение - диспансерное наблюдение с противорецидивными курсами.

8. Контролируемость химиотерапии - приём препаратов в присутствии персонала

Противотуберкулезные препараты делятся на 2 группы

I. Основные

II. Резервные

К основным препаратам относятся:

1) Тубазид (H) – узкий спектр действия только на МБТ. Гомолог – фтивазид. Оказывает токсическое действие на цнс.

2) Рифампицин(R) – антибиотик шир. Умеренно токсичен в отношении поджелудочной железы и печени.

3) Пиразинамид(Z) – действует на медленно размножающиеся МБТ, т.е. обладает стерилизующим действием. Хорошо проникает в очаги казеозного некроза (в частности, в туберкулемы). К нему редко развивается устойчивость. Гепатотоксичен.

4) Этамбутол(E) - Оказывает бактериостатическое действие как на внутриклеточно расположенные МБТ, так и на внеклеточно расположенные. Оказывает токсическое действие на зрение.

5) Стрептомицин(Str) - Оказывает бактериостатическое действие на внеклеточно расположенные МБТ. Запрещается его назначение с кальцием. Оказывает побочное действие на 8 пару черепно-мозговых нервов.

К резервным препаратам относятся:

1) Рифабутин (Rb) или микобутин – более активен, чем Рифампицин(R), менее токсичен, в ряде случаев оказывает действие при ЛУ к R.

2) Аминогликозиды (канамицин, амикацин, каприомицин). Оказывают бактериостатическое действие, побочное действие на 8 пару черепно-мозговых нервов.

3) Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие на внеклеточно расположенные МБТ. Побочное действие – фотосесибилизация.

4) Тиамиды изоникотиновой кислоты – протионамид (хорошо проникает в очаги некроза, побочное действие на ж.к.т.), этионамид, циклосерин (побочное действие на ц.н.с., вплоть до психозов).

5) ПАСК – узкого спектра действия, бактериостатическое действие на быстроразмножающиеся МБТ. Редко развивается устойчивость. Гепатотоксичен.

ВОЗ в 1993 г. предложила руководящие принципы лечения туберкулёза для национальных программ. Этот документ разделяет больных по приоритетности и характеру лечения на 4 категории.

Категория I. Больные с впервые выявленным лёгочным туберкулёзом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков и с тяжёлыми формами туберкулёза. Лечение проводят интенсивно: первые 2 мес. - 4 препарата, затем ещё 4-6 мес. - 2 препарата.

Категория III. Больные, страдающие лёгочным туберкулёзом с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также больные с внелёгочным туберкулёзом (не отнесённые к категории I). 2 мес. - 3 препарата, затем 2-6 мес. - 2 препарата.

Категория IV. Больные хроническим туберкулёзом лёгких. Рекомендуют назначать изониазид для пожизненного приёма в надежде, что это будет способствовать снижению их контагиозности и сведёт к минимуму риск передачи лекарственно устойчивых штаммов М. tuberculosis.

I. ДИЕТА

Всем требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100-110 г белка, а в период выздоровления - 120-140 г (60% - животного происхождения). Нельзя перегружать диету жирами, т.к. они могут снизить аппетит. Углеводы дают в физиологических количествах (400-500 г). При обострении и постельном режиме достаточно 2500-2600 ккал/день (10,4-11,9 МДж), при полупостельном режиме - 2700-2900 ккал (11,3-12,2 МДж), при затихании обострения- 3300-3600 ккал (13,8-15,1 МДж). Более высокую энергетическую ценность рациона не считают полезной, Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а ухудшить состояние больного. В период острого течения процесса целесообразно питание 6 раз/день малыми порциями. Из диеты исключают очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные, содержащие большое количество крема. При туберкулёзе, осложнённом экссудативным плевритом, резко ограничивают содержание поваренной соли до 3,5 г и воды, запрещают блюда, усиливающие жажду.

II. ЛЕЧЕНИЕ КУМЫСОМ

Кумыс - продукт брожения кобыльего молока, содержащий белки в легко усваиваемой расщеплённой форме, большое количество витамина С, алкоголь в количестве 1-3%, угольную и молочную кислоты и др. Будучи высококачественным питательным продуктом, кумыс одновременно оказывает благоприятное действие на функции ЖКТ (особенно при пониженной кислотности желудка), повышает аппетит, положительно влияет на обмен веществ. Применение кумыса снижает явления лекарственной непереносимости у больных туберкулёзом, после применения кумыса больные легче переносят операции по поводу туберкулёза. В то же время противопоказания к лечению кумысом включают острые формы туберкулёза (милиарный туберкулёз, казеозную пневмонию), далеко зашедшие формы туберкулёза лёгких с обширным распространением и множественным распадом в фазе обострения и наличием СЛН, частые кровохарканья и кровотечения, плеврит в острой фазе и ряд других состояний.

III. ВИТАМИНОТЕРАПИЯ

Витамины - препараты, назначаемые практически каждым врачом. Однако это далеко не безобидные биологически активные соединения, вступающие в лекарственные взаимодействия и меняющие активность, в частности, антибактериальных препаратов. Три из них - тиамин, пиридоксин и аскорбиновую кислоту - встречают в назначениях фтизиатров наиболее часто. В то же время на фоне химиотерапии отмечают угнетение бактериального синтеза и всасывания витаминов группы В в кишечнике. Типичная клиническая картина витаминной недостаточности проявляется редко, однако может способствовать токсическому влиянию химиопрепаратов на нервную систему, печень, миокард, кожу и слизистые оболочки. Длительность применения и назначение одновременно с другими лекарственными средствами требуют акцентировать внимание на переносимости и лекарственном взаимодействии витаминов.

IV. ФИТОТЕРАПИЯ

Народная медицина рекомендует многие лекарственные растения для лечения туберкулёза. К сожалению, овладев мощной химиотерапией, мы начинаем утрачивать эти рецепты, не всегда удаётся найти способ приготовления лекарства из растения и схему его применения. Некоторые из растений, применение которых в лечении туберкулёза встретилось в научной литературе, приведены ниже.

· Аир (Acorus calamy L.)

· Алоэ древовидное (Aloe arborescens mill.)

· Алтей лекарствеый (Althaea officinalis L.)

· Анис обыкновенный (Anisum vuigare gaertn.)

· Багульник болотный (Ledum palustre L.)

· Базилик мятолистный, или камфорный (Ocimum mentifbolium hochst)

· Девясил высокий (Inula helenium)

· Донник лекарственный (Melilotus officinalis L. Desr)

· Душица обыкновенная (Origanum vulgare L.)

· Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum L)

· Иссоп лекарственный (Hyssopus officinalis L.)

· Клюква четырёхлепестная (Oxycoccus quadripetalis gilib.)

· Мать-и-мачеха обыкновенная (Tussilago farfara L.)

· Подорожник большой (Planlago major L.)

· Сосна обыкновенная (Pinus silvestris L.)

· Тысячелистник обыкновенный (Achinellea millefolium L.)

· Хвощ полевой (Eguisetum arvense L.)

· Шалфей лекарственный (Salvia officinalis L.)

· Шиповник (Rosa) коричный,

· Эвкалипт шариковый (Eucalyptus globulus labill.)

V. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

· Нестероидные противовоспалительные препараты - аспирин по 0,5 г 2 раза/день, бутадион по 0,15 г Зраза/день в течение 1-1,5мес., индометацин (метиндол) по 0,025 г 3 раза/день в течение 2 мес. и др.

· Глюкокортикоиды:

1. на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений. В этот период их сочетают с иммуномодуляторами;

2. в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции;

3. в качестве заместительной терапии, поскольку у этой категории больных отмечают гипофункцию коры надпочечников

· Инсулин. Антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов оказывает инсулин при введении п/к по 5-8 ЕД 1 раз/день перед обедом в течение 1-1,5 мес.

· Гепарин. С 1980-х годов применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) в/м через день в течение 1-3 мес. в качестве противовоспалительного, десенсибилизирующего, дезинтоксикационного средства (при минимальном изменении свёртываемости).

VI.ИММУНОТЕРАПИЯ.

Пассивная иммунотерапия базируется на препаратах, восполняющих недостаток гуморального иммунитета. Для этой цели применяют нативную свежезамороженную плазму, гипериммунную стафилококковую плазму, человеческий Ig (гамма-глобулин) и др

Препараты вилочковой железы.

Анаболики (неробол, ретаболил)

Плазмозаменяющие растворы (гемодез, реополиглюкин, желатиноль) также положительно влияют на иммунитет. Хороший эффект оказывает свежезамороженная плазма (криоплазма).

Применяют также взвесь плаценты, экстракт алоэ, комплексные препараты витаминов

Витамин Е - регулятор перекисного окисления липидов и антиоксидант.

VII. ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

Стимулирующая терапия требует высочайшей степени доверия между больным и врачом, поскольку её применение ухудшает самочувствие больного, а самовольное прерывание лечения в эту фазу приводит к тяжелейшим случаям распространённого туберкулёза вплоть до генерализации. Перед применением этого метода необходимо получить от больного информированное согласие, уведомив его о том, что стимуляция нередко приводит к увеличению сроков лечения. Провоспалительная терапия у больных с лекарственной устойчивостью и плохой переносимостью противотуберкулёзных препаратов противопоказана. Последний факт настораживает в связи с неуклонным ростом первичной устойчивости микобактерий, отмечаемым в последнее десятилетие, то есть растёт риск возникновения неуправляемого обострения

· Туберкулинотерапия. В патогенетической терапии многие годы применяют подкожное введение туберкулина.

· Пирогенал, продигиозан, гумизоль (также оказывает стимулирующее действие).

VIII. КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ

Коллапсотерапия - один из старейших методов лечения туберкулёза, не потерявший актуальности. Коллапсотерапия - введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости. Для этого разработан специальный аппарат из двух склянок, соединённых по принципу сообщающихся сосудов, водного манометра, трубок и иглы.

Химиопрофилактика туберкулеза – это практика применения химиопрепаратов, ориентированных на уничтожение Mycobacterium tuberculosis. Назначается при подозрении на инфицирование этими микроорганизмами. Процедура жизненно важна для людей, которые имеют реальную возможность заразиться.

К группе риска в первую очередь относятся люди с ослабленным иммунитетом – дети и ВИЧ-инфицированные. Такая профилактика позволяет предупредить дальнейшее прогрессирование заболевания. Снижая популяцию Mycobacterium tuberculosis в организме, она дает возможность иммунокомпетентным клеткам восстановить свои функции и противостоять заражению. Такая профилактика уменьшает шансы развития туберкулеза в 7 раз.

Профилактические работы по предотвращению эпидемии туберкулеза проводится всеми возможными методами:

профилактические социальные меры;
усиление санитарных норм;
курсы химиопрофилактики;
обязательные профилактические прививки БЦЖ;
регулярные профилактические осмотры;
пропагандирование ЗОЖ;
просвещение в вопросах укрепления иммунитета.

Цель терапии туберкулеза

Туберкулез очень заразен. Это широко распространенное заболевание, несущее большую чероятность летального исхода. Даже при выздоровлении после него остается много осложнений. Во времена отсутствия химиопрофилактики (до изобретения противотуберкулезных антибиотических препаратов) эта болезнь уносила огромное количество человеческих жизней. Именно это является причиной неусыпного внимания к туберкулезу и его своевременной профилактике.

Профилактика заражения Mycobacterium tuberculosis и развития туберкулеза предусматривает назначение курса противомикотических антибиотиков. Практикуется два вида химиопрофилактики:

Микобактерии туберкулеза имеют высокую толерантность к антибиотикам, поэтому выбор препарата для пациента всегда индивидуален и основан на данных о ранее перенесенных заболеваниях и медикаментах, принимаемых больным во время лечения. Список принимаемых препаратов обязательно фиксируется в базе учета для дальнейшего анализа лечебной тактики. Также в базу заносится информация о людях с диагностированным заболеванием.

Группы людей, которым показана химиопрофилактика:

Основным активным веществом в препаратах, которые используются при химиопрофилактике, является гидразид изоникотиновой кислоты, признанный наиболее эффективным в борьбе с микобактериями. Но, учитывая толерантность патогена, практикуется многокомпонентное лечение с применением двух-трех препаратов. Для детей и взрослых до 30 лет, имеющих гиперергическую реакцию на туберкулиновую пробу, рекомендуется применение препаратов:

Изониазид (основной препарат).
Этамбутол.
Витамины В6 и С.

Если у пациента непереносимость Изониазида, его заменяют Фтивазидом. Дозировка препаратов описана в таблице.

Расчет длительности курса и метод его проведения производится индивидуально для каждого пациента с учетом анамнеза и степени заражения (от трех месяцев до полугода). Может быть назначено повторение химиопрофилактики через полгода. В зависимости от эпидемиологической обстановки возможно назначение медикаментозной профилактики туберкулеза и для других групп населения.

У детей

Медикаментозную профилактику назначает детям фтизиопедиатр. Химиопрофилактика туберкулеза обязательно должна проводиться у детей:

В группу риска попадают дети, находящиеся в следующих ситуациях:

Группа	Риски
Эпидемиологическая	общение с человеком, зараженным Mycobacterium tuberculosis; контакты с заболевшим туберкулезом скотом.
Медико-биологическая	неэффективность прививки БЦЖ; гиперергическая реакция на пробу Манту; хронические заболевания; патологическая частота ОРВИ.
Возрастная и гендерная	ранний детский возраст (0–3 лет); период подросткового пубертата; женская половая принадлежность.
Социальная	родители: с алкогольной и наркотической зависимостью; заключенные в тюрьме или колонии; безработные; o отсутствует (ребенок живет в приюте, детском доме, социальном центре или беспризорничает); o многодетная; o неполная; проживание в среде мигрантов.

Режим профилактики и назначение препаратов фтизиопедиатр выбирает индивидуально. Он учитывает специфические факторы риска. При наличии каких-либо из вышеперечисленных причин, способствующих заболеванию, прохождение ребенком курса лечения химиопрепаратами рекомендуется в стационарных или санаторных условиях.

Всем родителям важно знать первые признаки детского инфицирования Mycobacterium tuberculosis.

Анализируя все эти данные, фтизиопедиатр определяет:

вероятность заражения Mycobacterium tuberculosis;
туберкулиновую чувствительность;
иммунологическую реактивность пациента.

Фтизиатр проводит дополнительное обследование и, исключив локальный процесс, может назначить:

химиопрофилактику;
превентивное лечение.

Информация, необходимая фтизиатру для того, чтобы начать лечение:

даты вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
данные ежегодных туберкулиновых проб (с рождения);
информация о контакте с инфицированными людьми;
результаты флюорографии родственников;
данные об анамнезе с заключениями специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний);
записи предыдущего фтизиатра;
результаты общих анализов;
социальный анамнез.

Проводится также:

рентгено-томографическое обследование органов грудной клетки;
УЗИ органов брюшной полости;
анализ мочи на микобактерии туберкулёза.

Дети, зараженные Mycobacterium tuberculosis, с пониженной восприимчивостью к туберкулину после лечения остаются под наблюдением фтизиопедиатра. При возрастании чувствительности к туберкулину назначается повторный курс лечения комбинированной терапией.

У ВИЧ-инфицированных

Химиопрофилактика туберкулеза ВИЧ-инфицированным людям необходима при любом увеличении ответной реакции на туберкулиновую пробу, и особенно при положительном результате диаскинтеста.

Особенностью этой группы пациентов является неспособность их иммунитета сопротивляться Mycobacterium tuberculosis. Химиопрофилактика позволяет снизить риски заболевания и тем самым способствовать продлению жизни пациента.

Прогноз у ВИЧ-инфицированных, зараженных туберкулезом, очень плохой. При открытой стадии заболевания больной не проживет и года. Единственный способ борьбы с Mycobacterium tuberculosis для таких пациентов заключается в химиопрофилактике. Правильно проведенная специфическая химиотерапия снижает случаи заболевания в три раза. Лечение подбирается индивидуально и помогает продлить жизнь от полугода до 8 месяцев.

Любую болезнь проще предупредить, чем вылечить. Важнейшим фактором профилактики заболеваний туберкулезом является повышение собственной сопротивляемости организма заражению Mycobacterium tuberculosis. Укрепление иммунной системы поможет снизить риск случайного инфицирования.

Следующий этап профилактических работ – это выявление заболевания на ранней стадии. Самым эффективным методом обнаружения первичного инфицирования служит регулярная туберкулинодиагностика. Она выявляет «вираж» ответных реакций на введение туберкулина, чем показывает «знакомство» организма с этими микобактериями.

Выявленная таким образом латентная форма туберкулеза поддается воздействию химиопрофилактики при правильном и своевременно начатом лечении, не успев нанести серьезный удар по здоровью пациента. При уже пройденном лечении профилактические меры снижают риск рецидива.

Воздействие химиопрепаратов на Mycobacterium tuberculosis зависит от:

наличия сопутствующего заболевания;
скорости инактивации Изониазида;
возраста пациента (эффективнее после 7 лет);
сезонности курсов (хуже воздействует зимой);
качества ревакцинации БЦЖ;
применения других лекарств.

На сегодняшний день эпидемиологическая ситуация стремительно ухудшается. Отмечен рост числа детей с первичным инфицированием. Снизить этот показатель может помочь не только эффективное лечение, но и обязательная регулярная диагностика и своевременная профилактика заболевания.

Альтернативное лечение

Альтернативой применению гидразида изоникотиновой кислоты могут стать:

три месяца лечения Рифампицином совместно с приемом Пиразинамида (Изониазид может быть третьим компонентом);
монотерапия Рифампицином (не так токсичен, как Изониазид, но при этом также эффективен);
прием аналогов Изониазида;
лечение производными Рифампицина.

Воздействие химиопрофилактики на организм крайне токсично, особенно для детей. Это довольно жесткий профилактический метод, поэтому многие родители ищут спасение для своего ребенка в рецептах народной медицины.

Если инфицирования Mycobacterium tuberculosis удалось избежать, то народные средства действительно могут оказаться очень эффективными для общего укрепления здоровья ребенка и повышения его иммунной защиты. Они должны быть правильно подобраны для каждого конкретного случая.

И тогда при регулярном приеме с учетом всех показаний и противопоказаний народные средства могут значительно повысить сопротивляемость детского организма к микобактериям туберкулеза. Ведь доказано, что именно иммунитет играет решающую роль в уничтожении опасного патогена.

Применение средств народной медицины для детей должно проводиться в условиях соблюдения правил здорового образа жизни и дополняться полноценным питанием.

Но, несмотря на удобство и комфорт домашнего лечения, при инфицировании оно не заменит химиопрофилактику. Продолжая избегать медикаментозного лечения при заражении Mycobacterium tuberculosis, родители тратят драгоценное время, необходимое для экстренного начала приема препаратов. Лишая малыша своевременно начатой профилактики, родители снижают его шансы на выздоровление. Необратимость появляющихся патологий ставит под угрозу детскую жизнь.

Не стоит полагаться на советы знакомых и мнения в социальных сетях. При первых же подозрениях на туберкулез у ребенка обращайтесь к фтизиопедиатру.

Нужно помнить, что заражение Mycobacterium tuberculosis – смертельно опасно. И именно появление химиопрепаратов спасло человечество от страшной эпидемии. До изобретения антимикотических химиопрепаратов туберкулез унес жизни миллиардов людей. Детское здоровье не должно зависеть от результатов самодеятельного лечения.

Ни в коем случае нельзя самим подбирать составляющие комплексной терапии. Только врач, на основании полученных данных о ребенке, изучив результаты анализов, анамнез и проведя ряд дополнительных обследований, опираясь на свой опыт и данные, полученные при образовании, сможет определить необходимые препараты и способы их приема. Он подберет щадящий, но эффективный вариант профилактики с учетом применения современных медикаментов.