Характеристика полной и неполной блокады правой ножки пучка гиса. Как визуально определить блокаду левой и правой ножек пучка гиса на экг-ленте Блокада передней ветви левой ножки сердца

16796 0

Формирование представлений о блокаде разветвлений ЛНПГ (полублок) было важным шагом в исследовании механизмов прогрессирования АВ-блокады, так как это позволило выявить вовлечение ЛНПГ в присутствии БПНПГ (бифасцикулярная, или двухпучковая, блокада). Сначала таким больным (с двухпучковой блокадой) профилактически имплантировали электрокардиостимуляторы, что в настоящее время считают неоправданным в отсутствие явной трехпучковой блокады. Блокады разветвлений ЛНПГ (полублок) первоначально были описаны в экспериментах на собаках, у которых ЛНПГ делится на два достаточно отчетливо определяемых пучка. У людей ЛНПГ чаще делится веерообразно по левожелудочковой поверхности МЖП, образуя два отчетливых пучка. По этой причине типичные изменения данных ЭКГ схожи, хотя и необязательно вызваны дискретным поражением одного, четко дифференцированного пучка.

Основные изменения, к которым приводит двухпучковая блокада, состоят в задержке начала возбуждения миокарда, активируемого поврежденным пучком, который, как и при БНПГ, при активации формирует более высокоамплитудный вектор. Задержка начала возбуждения миокарда не очень велика (≤20 мс), так как по сети Пуркинье возбуждение быстро распространяется из неповрежденного пучка в блокированный дистальнее места блокады участок. Двухпучковые блокады приводят к небольшому расширению комплекса QRS (≤110 мс), однако ось QRS значительно смещается в сторону блока. Полублоки также изменяют направление начальных векторов. Понимание анатомии позволяет объяснить отклонение электрической оси.

Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса

Блокада передневерхнего разветвления ЛНПГ смещает начальные векторы (в первые 0-20 мс) вниз и вправо в связи с отсутствием ранней активации передневерхней папиллярной мышцы ЛЖ. В результате в отведениях I и aVL регистрируются зубцы q, а в отведениях II, III и aVF - зубцы r. Смещение электрической оси вниз может быть достаточным для объяснения небольших зубцов q в правых грудных отведениях, которые записываются достаточно высоко в четвертом межреберном промежутке (рис. 1). Кардинальный признак блокады передней ветви ЛНПГ - смещение электрической оси QRS до -45-60° вследствие изменения направления вектора 2 влево и вверх. Комплекс QRS имеет форму qR в отведениях I, aVL и rS - в отведениях II, III и aVF. В грудных отведениях наиболее часто регистрируется значительный поворот по часовой стрелке с зубцами S в отведениях V5 и V6, точно так же как и в случаях смещения конечных векторов QRS вправо, но без формирования зубца S в отведениях I и aVL. Зубцы S в отведениях V5-V6 формируются вследствие значительного смещения направления вектора 2 вверх, который может быть даже направлен противоположно отведениям V5 и V6, несмотря на сдвиг влево (см. рис. 1). Запись отведений V5 и V6 в четвертом межреберном промежутке (вместо обычного положения в пятом) снижает амплитуду или приводит к исчезновению зубца S. Продолжительность комплекса QRS незначительно увеличена до ≤110 мс, иногда с небольшим расщеплением конечной части. Блокада передней ветви ЛНПГ не сопровождается вторичными изменениями ST или Т.

Рис. 1. Схематичное и электрокардиографическое отражение изменений, вызываемых блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса. Грудная клетка представлена во фронтальной (A), горизонтальной (Б) и левой боковой (В) плоскостях. Срезы сердца, полученные при МРТ, введены в рисунки для указания анатомического положения (Б). Смещенный вектор 2, определяющий ось комплекса QRS, изображен красным цветом. Важно отметить, что в левой боковой проекции относительно высокое расположение электродов V1 и V2 может быть причиной начального зубца q даже в случае направленного вперед вектора 1 (желтого цвета). Заслуживает внимания также тот факт, что направленный вверх вектор 2 может формировать отрицательную фазу комплекса QRS в отведении V6 в результате его относительно низкого расположения. Более подробное объяснение содержится в тексте.

Дифференциальную диагностику блокады передней ветви ЛНПГ проводят между поворотом сердца по часовой стрелке вследствие различных состояний: увеличения ПЖ, позиционных изменений или деформаций грудной клетки. Наличие выраженных зубцов S в отведениях I и aVL характерно для поворота сердца по часовой стрелке и позволяет различить эти два состояния. Клиническое значение изолированной блокады передней ветви ЛНПГ очень невелико, даже при наличии удлинения интервала H-V (пучок Гиса - волокна Пуркинье).

Блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса

Изолированная блокада задненижнего разветвления ЛНПГ - редкое состояние, чаще диагностируемое в сочетании с БПНПГ. ЭКГ-диагностика данной блокады затруднительна и больше основана на клинических данных. Основной признак блокады задненижнего разветвления ЛНПГ - смещение электрической оси QRS вправо до +100-120°, что может наблюдаться и у здоровых людей, особенно в молодом возрасте, а также в случае увеличения ПЖ или деформации грудной клетки. Все эти состояния необходимо исключить перед установлением диагноза блокады задненижнего разветвления ЛНПГ.

Изменения комплекса QRS, вызываемые блокадой задненижнего разветвления ЛНПГ, - практически зеркальное отражение признаков, наблюдаемых при блокаде передневерхнего разветвления ЛНПГ (рис. 2). Начальный вектор (вектор 1) смещен вверх, так как "нижняя составляющая", в норме образующаяся при возбуждении задненижней папиллярной мышцы, отсутствует. На ЭКГ это отражают появляющиеся в нижних отведениях (II, III и aVF) зубцы q. Задержка возбуждения задненижней стенки ЛЖ смещает вектор 2 вниз и вправо, что приводит к смещению угла электрической оси QRS вправо и изменению формы комплекса в отведениях II, III и aVF на qR. В грудных отведениях каких-либо характерных изменений нет.

Блокада ножек пучка – это сбой проводимости в сердце, для него свойственно затормаживание или полное блокирование в сердечной мышце пропуска импульсных возбуждений по одной или сразу нескольким ветвям пучка Гиса. Подобное отклонение способно протекать бессимптомно. Диагностируется при медицинском обследовании пациента, иногда выдает себя такими признаками: сбои сердцебиения, головокружения, а порой и потерей сознания. Диагностика заболевания происходит с помощью электрокардиографии. Терапевтические меры направляются на устранение факторов, которые стали провокаторами заболевания, нередко возникает необходимость в установке искусственного регулятора сердечного ритма.

У здорового человека ритм сердца синусовый, благодаря ему осуществляется проводимость импульсов, что способствует сократительному действию миокарда.

Линия передневерхней ножки проходит по межжелудочковой стенке, в средине разделяется на три ветки: передняя, срединная ветвь и задняя.

Импульс зарождается в правом предсердии, от которого переходит в предсердно-желудочковую зону, где и формируется возбуждение предсердий, далее посредством левой ножки оно проходит в левожелудочковую область. Здесь и проявляются отклонения в организации импульса и его проницаемости.

Что такое пучки Гиса, опасно ли это?

При блокаде левой ножки пучка Гиса (блнпг) прослеживается абсолютное либо частичное затормаживание прохождения импульса. Постановка диагноза основывается на электрокардиограмме.

Важно! Это не отдельная патология, развивается при иных болезнях сердца и сосудов, поэтому при лечении главные терапевтические меры сконцентрировать на том, чтобы вылечить основную патологию.

Риск возникновения патологии повышается у пожилых людей, в большей степени у мужчин, но это не означает, что дети не подвержены подобным отклонениям.

Формирование возбуждения

Блокады выделяются полные и частичные, с поражающим действием на одной или двух ножах. Полная блокада левой ножки пучка Гиса отличается окончательной остановкой пропуска импульсов. Частичная проявляется запаздыванием. При 1 стадии импульсы проникают дольше обычного, при второй – часть импульсов останавливается, то есть проходят только частично. Эти стадии причисляются к неполной блокаде левой ножки пучка. Полной блокаде свойственно самостоятельное желудочковое сокращение, что влечет за собой уменьшение сердечных сокращений: их максимальное количество не превышает 40 ударов в минуту, а необходимо 60-80.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Причины

Выделены следующие причины, которые способствуют формированию заболевания:

• Эндокардит, миокардит (развитие при ревматизме).
• Порок сердца.
• Ишемия.
• Инфаркт.
• Закупорка легочной артерии.
• Отравление организма препаратами группы ингибиторов.
• Кардиомиопатия, миокардиодистрофия.
• Кардиосклероз.
• Гипертрофия миокарда.
• Хронические нарушения легких (бронхит, астма и прочие).

Кардиограмма

У детей блокада левой ножки пучка Гиса способна сформироваться из-за дефектов сердца: добавочная желудочковая хорда, пролапс левого клапана и прочих.

Симптомы

Определенные признаки блокады отсутствуют, однако наблюдаются отдельные несоответствия на кардиограмме.

На ЭКГ полная блокада левой ножки пучка Гиса определяется расхождениями, когда сердечная ось смещается влево, работа ножки не наблюдается. Подобное явление способно развиться после инфаркта и существенных отклонений в левожелудочковой зоне. Поступают жалобы на боль, усиленное сердцебиение, недомогание, предобморочное состояние.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (сокращенно БПВЛНПГ) при ЭКГ определяется следующими показателями:

• Глубокий зубец S.
• Высокий зубец R.
• QRS-комплекс отходит от стандартного состояния вправо или влево.

Характерные признаки отсутствуют, но способны проявляться симптоматикой ключевого заболевания.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса определяется теми же отклонениями, только QRS отходит от нормы в сторону.

Двухпучковая БНПГ

Независимо от того, какая сторона разветвления пострадала, на ЭКГ признаками считаются определенные отклонения. Не исключены боль в груди, нехватка воздуха.

Трехпучковая

При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса возбуждение пропускается по минимально поврежденной ветке, вследствие чего начинает формироваться атриовентрикулярноя блокада 1-ой либо 2-ой степени. При полной – импульсы проходить не могут, поэтому наблюдается формирование блокады 3 степени, мерцательная аритмия.

Поскольку количество ударов снижается, организм страдает от кислородного голодания, что проявляется сильными головокружениями, частыми обморочными состояниями, нарушениями сердечного ритма. Нередко происходит остановка сердца и наступает смерть – это то, чем опасна болезнь.

Диагностика

На приеме терапевт обнаруживает сбои в количестве сокращений, что и становится причиной тщательного обследования больного. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса – главный диагностический способ, по полученным данным и делаются выводы.

• Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ представлена интенсивным зубцом S, QRS-комплекс отходит влево и вверх.
• Задней ветви характерно смещение QRS-комплекса вверх, вперед вправо, глубокий зубец S, высокий R.

Блокирование в передней ветви

Внимание! При изучении результатов анализов нельзя забывать, что оба нарушения сопровождаются инфарктом миокарда либо сердечной недостаточностью.

• Блокада правой ножки характеризуется расширенным и высоким зубцом R, расширенным зубцом S. Провокаторами могут послужить инфаркт миокарда, ишемия, врожденные пороки сердца и прочие патологии.
• Левой ножке характерно отклонение сердечной оси слева либо горизонтально. Зубец R расширен, причем пик встречается острый и плоский. Чаще это указывает на гипертонию, но иногда может характеризовать инфаркт.
• Блокада правой ножки и левой передней ветви характеризуется отклонением сердечной оси в левую сторону, участок RS-T уходит книзу. Это часто указывает на сопутствующую ишемию либо другие сердечно-сосудистые заболевания.

После изучения данных электрокардиограммы пациент направляется на анализы, чтобы диагноз был поставлен достоверно:

1. Непрерывная запись электрокардиограммы на протяжении суток либо более продолжительного времени посредством кардиорегистраторов. Дает возможность определить нарушения всех видов проводимости, поскольку они могут отличаться в разные временные промежутки, и для выявления преходящей блокады.
2. Ультразвуковое исследование.
3. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) назначается как дополнительный метод при сомнениях.
4. Исследование крови.
5. Анализ мочи.

Два последних анализа дают возможность определить равновесие электролитов, гормональный уровень, наличие аутоиммунных реакций.

Для определения сопутствующих заболеваний проводятся такие меры диагностики:

• Эхокардиография (ЭхоКГ).
• Магнитно-резонансная томография.
• Мультиспиральная компьютерная томография.
• Позитроонно-эмиссиоонная томография (ПЭТ).

Для диагностики патологии у ребенка используются те же методы, что и у взрослых.

Лечение

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса обычно не нуждается в лечении. Чаще такое нарушение не имеет серьезных причин возникновения и в запущенные стадии не переходит, поэтому не опасно для человека. Лишь изредка при повышенном давлении способны перейти во 2-ю либо 3-ю степень, в подобных ситуациях специалист назначает пациенту медикаментозное лечение для профилактических целей.

Примерно так же происходит при наблюдении более серьезных блокад. Врач определяет комплексную терапию. Первичное лечение направлено на основную патологию, которая и стала провокатором подобного явления. Чаще всего назначаются следующие меры:

• Витамины в инъекциях – Никотиновая кислота, Тиамин, Рибофлавин и другие. Вводятся внутривенно либо внутримышечно.
• Успокоительные препараты (Валериана, Пустырник).
• Антиоксидантные препараты (Предуктал, Картинин и прочие).
• Средства, понижающие давление (Амлодипин, Валсартан, Верапамил).
• Средства для профилактики ишемии (Нитроглицерин).
• Препараты для снижения уровня холестерина в крови (Розувастин, Симвастин).
• Гликозиды и мочегонные средства (Лазикс, Дигостин) – при сердечной недостаточности.
• Противотромбозные средства (Кардиомагнил).

Терапия назначается лечащим врачом исходя из каждого индивидуального случая. Часто необходимы хирургические методы лечения. Подобная терапия необходима при двух-, трехпучковых блокадах и полной одной из ветвей. Распространена установка электрокардиостимуляторов (постоянных либо временных). Иногда врач считает рациональным проведение радиочастотной катетерной абляции – малоинвазивная методика с введением катетера. Возможна установка кардиовертер-дефибриллятора, заставляет сердечную мышцу сокращаться.

Неполная блокада

Чаще всего при блокадах человек может жить повседневной жизнью, но необходимо устранить физическое и эмоциональное перенапряжение. Врачи рекомендуют заниматься лечебной гимнастикой, отдыхать и гулять на свежем воздухе. Обеспечить здоровое питание, использовать несоленую и нежирную пищу, воздержаться от вредных привычек, причем больше вредит никотин.

Важно! После установки кардиостимулятора необходимо приходить на прием к специалисту сначала спустя 3 месяца, затем – 6 месяцев, и при отсутствии каких-либо проблем – раз в год.

Блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ - достаточно редко встречающаяся дисфункция проводимости и ритма. Общая частота такого нарушения не превышает 2% всех случаев. Исключительно редко она бывает у детей, очень редко - у пациентов до 50-летнего возраста. Чаще всего БЛНПГ встречается у пациентов, перешагнувших 70-летний рубеж. Рассмотрим факторы, проявления и особенности лечения такого нарушения.

Показать всё

Особенности заболевания

Такое нарушение сердечной проводимости и ритма обнаруживается электрокардиографическими методами. Приблизительно у 2% случаев бывает у пациентов, страдающих ишемической болезнью. У пациентов с инфарктом миокарда встречается чаще.

При этом заболевании наблюдается частичное или полное расстройство проходимости электроимпульса по пучкам сердечной проводящей системы. От этого страдают мускульные ткани желудочков. Это нарушение никогда не изучается и диагностируется как самостоятельная патология. Обычно кардиограмма показывает нарушения пучка Гиса как симптом определенного кардиологического заболевания.

Отметим, что пучок Гиса являет собой измененные волокна мышц. В междужелудочковой перегородке он делится на правую и левую ветки. Левая ветка распадается на еще меньшие ответвления. Благодаря проникновению импульсов через предсердия, а потом - через указанный пучок возможно слаженное сокращение сердечной мышцы. Так что от проводимости этого пучка зависит нормальное функционирование сердца.



Почему развивается патология?

К причинам указанного нарушения на электрокардиограмме относят:

• кардиосклероз, вызванный атеросклерозом;
• поражение сердечной мышцы;
• инфаркт;
• воспаление сердечной мышцы;
• эндокардит, имеющий микробную природу;
• миокардиодистрофия;
• закупорка легочной артерии тромбом;
• повышенное содержание калия в крови;
• отравление сердечными гликозидами;
• некоторые заболевания клапанов сердца;
• разные новообразования в сердце;
• мышечная дистрофия.



В исключительно редких случаях указанное нарушение может возникать и у здоровых лиц. Врачи отмечают следующие причины расстройства проводимости и ритма по указанному типу:

• отравление алкоголем и никотином;
• недостаточное поступление кислорода в организм в результате дыхательной недостаточности;
• сахарный диабет.

Если причину возникновения данной патологии установить не удается, утверждают об идиопатической блокаде левой ветки пучка Гиса.



Что происходит в организме?

При полной блокаде левой ветки пучка импульс не проходит по нему или не может распространяться на него полностью. Полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ определяется, прежде всего, удлинением комплекса QRS. При этом прекращается поступление электрического сигнала по стволу ножки этого участка водителя ритма до места отхождения его ветвей.



Блокирование передней ветки пучка Гиса основывается на нарушении проводимости импульса к переднебоковой стенке ЛЖ. Происходит изменение направления возбуждения этой стенки (в виде замедления прохождения электрического импульса).

При блокаде задней ветви нарушается проводимость к задним и нижним отделам мышцы ЛЖ. Таким образом, волна возбуждения тоже изменяет свое направление.

При неполной блокаде происходит замедление прохождения электрического импульса по левому отростку пучка. Часть миокарда ЛЖ постепенно освобождается от импульсов, которые должны распространяться по правой ножке пучка. Это, в свою очередь, приводит к развитию патологических состояний сердечно-сосудистой системы.





Характерные проявления

Неполное блокирование пучка Гиса не проявляет себя. У третьей части всех обследуемых пациентов могут быть симптомы конкретных нарушений при выслушивании сердечных тонов. При этом аускультируется ослабление или удлинение первого тона, реже - расщепление первого и второго тона.

При полной блокаде у пациентов отмечаются признаки дисфункций ЛЖ. На ЭКГ отмечается:

• патологический зубец Q;
• высокий зубец R;
• расширение QRS на 0,01 - 0,02 сек;
• отклонение ЭОС вправо (в отдельных случаях - вертикально).

Осложнения блокады:

• пароксизмальные учащения ЧСС;
• асистолия (внезапный летальный исход из-за прекращения сокращения сердца);
• сердечная недостаточность;
• закупорка артерии легкого;
• острое нарушение мозгового кровообращения.



Диагностические мероприятия

На сегодняшний день установить такой диагноз можно на основании врачебного осмотра и анализа жалоб пациента. Обязательно проводится электрокардиография сердца. Достоверные диагностические данные дает и ультразвуковое обследование. Указанная медицинская процедура помогает точно установить те или иные нарушения в работе органов кровообращения.



Неполная блокада пучка Гиса при отсутствии клинических симптомов и других кардиологических патологий может указываться некоторыми врачами на вариант нормы. Затруднений в диагностике это состояние не вызывает.

В некоторых случаях человеку могут назначаться дополнительные исследования. В частности, это общий анализ крови и мочи, биохимия. Черезпищеводная ЭКГ позволяет обнаружить нарушение ритма сердца при условии, что обычная кардиограмма не дает точного результата. Эхокардиография обнаруживает органические сердечно-сосудистые патологии, дает возможность оценить фракцию выброса сердца, степень сократимости миокарда.

Компьютерная томография и МРТ позволяет оценить спорные вопросы для определения тяжелых сердечных патологий.



Основы лечения

Медикаментозной терапии блокады не разработано. При отсутствии симптомов данного заболевания его лечение не проводится. Лицам с блокированием левой ветки Гиса могут назначаться такие препараты:

поливитаминные комплексы (тиамин вместе с липоевой кислотой, рибофлавином и никотиновой кислотой);

• препараты антиоксидантного действия (Убихинон, Карнитин, Мексидин, Мексидол);
• растительные успокоительные препараты (пустырник, валериана и др.);
• препараты, назначаемые при гипертензии - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Ко-пренеса), антагонисты ангиотензиновых рецепторов ІІ (Валсартан, Лозартан), бета адреноблокаторы (Атенолол), Амлодипин и др. Бисопролол, Атенолол и Амлодипин должны приниматься осторожно, потому что при их употреблении становиться реже частота сердечных сокращений;
• нитраты малого и пролонгированного действия (в частности, Нитроглицерин);
• антиагреганты, употребляемые для профилактики образования кровяных сгустков (такие, как Аспирин кардио, Кардио-магнил и проч.);
• статины для профилактики развития атеросклероза (Симвастатин, Розувастатин, Аторвастатин).



Мочегонные и гликозиды назначаются осторожно и только при проявлении признаков острой недостаточности сердца. Среди мочегонных средств предпочтительнее прием Лазикса или Индапамида. К гликозидам относится, в частности, Строфантин. Глюкокортикостероиды и адреномиметические препараты назначаются при "легочном" сердце.

При воспалении оболочек сердца назначаются противовоспалительные нестероидные средства, а в отдельных случаях - антибиотики.

Если полное блокирование развивается при остром инфаркте, то показана временная стимуляция сердечной мышцы электрическими импульсами. Этого можно достичь путем введения электрода в ПЖ (через центральную вену). А если блокада сопровождается потерями сознания, необходима постоянная электростимуляция сердца. Она достигается вживлением постоянного водителя сердечного ритма или дефибриллятора.



Коррекция образа жизни и внимательное отношение к своему здоровью гарантируют отсутствие осложнений.

Ритмичные сокращения сердца с правильной частотой в пределах 60-90 ударов в минуту — показатель хорошей работы проводящей системы. Даная система контролирует выработку импульса, его проведение, охват возбуждением всей кардиальной ткани и ее сокращение. Ее работа скоординирована, и подчиняется главному центру автоматизма № 1 — синусовому узлу. Структурными элементами системы также являются: AV-узел, пучок Гиса и его ножки, волокна Пуркинье.

1 Анатомия

Прежде чем изучать клинику и причины дисфункции в проводящих путях, разберем, как устроен пучок Гиса. Этот элемент является прямым продолжением AV-узла, который расположен между верхними и нижними сердечными камерами, является центром автоматизма 2 порядка. AV-узел получает импульсацию от вышестоящего центра — синоатриального, перерабатывает и осуществляет проведение импульса дальше по пучку Гиса.

Пучок разветвляется на две ножки: правую и левую. В свою очередь левая ветвь разделяется на переднюю и заднюю, которые, продолжая ветвиться, оканчиваются волокнами Пуркинье. Патология левой ножки в виде замедления или отсутствия импульсации означает блокаду левого желудочка в большей степени, поскольку данные ветви проводящей системы оплетают именно этот кардиальный отдел.

2 Патология импульсации

Если нарушение импульсов происходит на уровне ножек пучка Гиса, возникают внутрижелудочковые блокады. Если поражаются сразу правая ножка и обе ветви левой, возникает трехпучковая блокада. Несколько вариаций могут иметь двухпучковые блокады. Если поражается только одна веточка левой ножки, блокада именуется неполной.

3 Причины

Причинами патологии импульсации по волокнам и клеткам левой ножки могут стать следующие состояния:

• инфаркт миокарда,
• кардиомиопатия,
• воспалительные заболевания сердца: мио-эндокардиты,
• сердечные патологии, которые приводят к увеличению в размерах левого желудочка: артериальная гипертензия, пороки, дефекты клапанного аппарата, кальциноз,
• коарктация аорты и ее пороки,
• избыток в крови калия,
• ТЭЛА,
• интоксикация сердечными гликозидами,
• воспаление внутренней оболочки сердца бактериального происхождения,
• кардиальные пороки.

Провоцировать ухудшение проводимости способны стрессовые факторы, чрезмерные эмоциональные и физические перенапряжения, экзогенная интоксикация алкоголем и никотином, инфекционные заболевания, отсутствие сна и отдыха, ненормированный рабочий график, работа «на износ». Эти факторы являются предрасполагающими к появлению вышеперечисленных нарушений — причин развития блокад.

4 Прогноз

Если нарушения проводимости незначительны, т.е. импульсы проходят, но с минимальной задержкой, не влияя на работу сердца и гемодинамику — нет особых поводов для беспокойства. Природа весьма предусмотрительна, поскольку для таких случаев придумала обходные пути для проведения импульсации — анастомозы, на случай, если отдельные волокна ветви левой ножки вдруг выйдут из строя.

Полная блокада является опасным и порой жизнеугрожающим состоянием, также опасна блокировка импульсации крупных стволов ветвей левой ножки. При этом обширные участки миокарда не сокращаются, обходные пути не работают. Данные участки просто выключаются из кардиального ритма, а что ещё хуже — миокардиальные волокна начинают сокращаться хаотично, каждый в своем ритме с развитием очень опасных желудочковых аритмий, способных приводить к летальному исходу.

5 Симптомы

Следует понимать, что данное состояние — это не самостоятельное заболевание, а признак кардиальной патологии. Оно указывает на то, что у пациента имеются проблемы со здоровьем: органическая сердечная или не связанная с сердцем патология. Клиника и симптоматика как полной, так и всегда обусловлена основным заболеванием — причиной, их спровоцировавшей. Если это инфаркт — клиника будет яркой: острейшие загрудинные боли, не купирующиеся нитроглицерином, при атеросклеротическом кардиосклерозе процесс будет протекать постепенно, с развитием одышки, тяжести в груди, перебоев в работе сердца.

Правило No 1: для блокады левой ножки пучка Гиса нет специфических симптомов. Клиническая картина может полностью отсутствовать или быть обусловлена основной болезнью. Блокада может и вовсе никак себя не проявлять и обнаруживаться в виде случайной находке в момент снятия кардиограммы, к примеру, при прохождении медицинского профилактического осмотра. Такие бессимптомные состояния весьма опасны, поскольку повышают риск внезапной сердечной смерти у пациентов.

При обнаружении блокады без клинических проявлений, необходимо регулярно проводить повторные исследования для наблюдения за динамикой проводящих путей. В случае нарушения проводимости, отсутствие симптомов вовсе не означает отсутствие сердечных проблем.

6 Диагностика блокады

Главным диагностическим методом исследования заслуженно признана кардиограмма. Она фиксирует различные нарушения в проводящей системе на пленку, в случае преходящей блокады (когда она «то есть», «то нет»), врач порекомендует холтеровское мониторирование с фиксацией сердечной деятельности не менее, чем на 24 часа.

Признаки блокады передней ветви:

• отклонение ЭОС влево,
• QRS в отведениях I aVL соответствует qR, а в III, II, aVF соответствует rS,
• QRS в ширину находится в пределах 0,08-0,11 с,
• если сравнивать глубину зубцов R S, то можно отметить, что зубец S глубже R во втором отведении,
• в v5-6 R уменьшается в высоту, а S, напротив, увеличивается в глубину.

Признаки блокады задней ветви:

• отклонение ЭОС вправо,
• QRS в отведениях III, II, aVF соответствует qR, а в I aVL соответствует rS,
• QRS в ширину находится в пределах 0,09-0,11 с,
• Т может стать «-» в грудных отведениях.

Признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса:

• комплексы QRS очень широкие, более 0,12 с. на всей пленке, деформированные, искаженные,
• широкие R в I aVL.

На кардиограмме наблюдается резкая деформация комплексов, похожая на инфарктные изменения. Нередко эти состояния довольно сложно и проблематично диагностировать.

При выявлении нарушений проводимости левой ножки целесообразно провести следующие методы обследования:

1. ЭхоКГ, УЗИ сердца с допплерометрией;
2. рентген ОГК;
3. холтеровское мониторирование ЭКГ;
4. профиль АД, СМАД при повышенном артериальном давлении.

Для выяснения причины данного состояния назначаются общеклинические, биохимические анализы, и другие методы диагностики, необходимые в каждом конкретном случае.

7 Лечение блокады левой ножки пучка

Специфического лечения не существует. Коррекцию следует проводить по основному заболеванию. Если причина кроется в ИБС, ишемических изменениях, необходимо назначение по показаниям нитратов, сердечных гликозидов, диуретиков, кардиопротективных препаратов. Если у пациента отмечаются преходящие блокады на фоне гипертензивных кризов, следует грамотно подобрать таблетки, способствующие удерживанию цифр АД на нормальном уровне. При клапанных пороках может рассматриваться вопрос о хирургической их корректировке.

Лечение миокардитов проводится гормональными препаратами, нестероидными противовоспалительными средствами, если выявлен бактериальный возбудитель — обязательно провести полноценный курс антибиотикотерапии с предварительным исследованием чувствительности микроорганизма к АБ. Если причиной блокады служат электролитные нарушения, то проводиться их коррекция и доведение уровня электролитов в крови до нормального с последующим биохимическим контролем.

Устранение причины, вызвавшей блокаду левой ножки, способствует её исчезновению или уменьшению. Исключением являются постинфарктные изменения, возникшие вследствие отмирания части элементов проводящих путей. В этом случае уменьшить ЭКГ-признаки вряд ли удастся. Таким пациентам назначается ЭКГ-контроль в динамике.

The YouTube ID of 32J-js45uSY?rel=0 is invalid.

Блокада ножек пучка Гиса – это сбой в работе сердечной деятельности, обусловленный частичным или полным отсутствием передачи импульса по проводящим путям предсердно-желудочкового пучка, провоцирующий запаздывание возбуждения миокарда желудочков и сопровождающейся изменениями электрокардиографической картины.

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся нарушениями сердечной деятельности, на долю блокады ножек пучка Гиса приходится до 2,5% случаев, среди которых большую долю составляют блокады передней верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Локализация этой ветви в проекции кольца аортального клапана способствует развитию блокады, вследствие постоянного воздействия повышенного давления в полости желудочков, а также патологии аортального клапана.

На втором месте по встречаемости находится блокада правой ножки пучка Гиса, которая не имеет связи с какой-либо другой кардиальной патологией. Блокада заднего разветвления левой ножки пучка Гиса редко встречается, как изолированная патология, в связи с тем, что она кровоснабжается как из передних, так и из задних нисходящих венечных артерий. Последние научные исследования опровергают трехпучковое строение проводящих путей сердца, хотя эта концепция и по сей день используется в практических целях. Согласно этой теории, все возможные внутрижелудочковые блокады разделяют по принципу локализации:

1. Блокада в проекции одного пучка:

* нарушение передачи электрического импульса по передней ветви левой ножки предсердно-желудочкового пучка;

* блокировка передачи импульса по задней ветви левой ножки предсердно-желудочкового пучка;

* нарушение функции проводимости по волокнам правой ножки пучка Гиса.

2. Блокада обоих пучков:

* сочетанная блокада (передняя верхняя ветвь левой ножки и правая ножка пучка Гиса);

* гемиблокада (задняя нижняя ветвь левой ножки и правая ножка пучка Гиса).

3. Блокада трех пучков.

Причины блокады ножек пучка Гиса

Блокада в проводящей системе предсердно-желудочкового пучка может возникать как на фоне полного благополучия у здоровых людей (блокады правой ножки пучка Гиса), так и являться следствием органического поражения сердечного миокарда. В некоторых случаях предсердно-желудочковая блокада является случайной находкой при ЭКГ-регистрации и становится поводом для прицельного обследования пациента на предмет наличия сердечной патологии.

Как правило, нарушение проведения электрического импульса обусловлено наличием очага в сердечной мышце с не типичной структурой (некроз, склероз, дефект миокарда), поэтому в большинстве случаев стойкие полные блокады ножек пучка Гиса являются следствием органической патологии сердечной мышцы.

Среди кардиальных причин возникновения блокады ножек пучка Гиса лидирующие позиции по частоте встречаемости занимают: гипертоническая болезнь со склонностью к кризовому течению, острая коронарная недостаточность и трансмурральный инфаркт миокарда. гипертрофические и дилатационные формы кардиомиопатий, а также применение оперативных методов лечения заболеваний сердца.

Достоверно доказана зависимость возникновения двухпучковых блокад и наличия у пациента патологии аортального клапана (врожденные аортальные пороки), а также коарктации дуги аорты.

Немаловажное значение в возникновении блокады имеет состояние электролитного баланса в организме. Так, гиперкалиемия и гиперкальциемия с сочетанным снижением уровня натрия в крови, может стать провокатором развития любой формы нарушения ритма сердечной деятельности, включая блокаду ножек пучка Гиса.

Существует отдельный тип блокад ножек предсердно-желудочкового пучка ятрогенного генеза (возникновение признаков блокады после применения отдельных групп лекарственных средств – антиаритмических, диуретических препаратов и сердечных гликозидов).

Основным патогенетическим механизмом развития нарушения проведения импульса по проводящим путям ножек пучка Гиса является возникновение фокального органического поражения в результате сдавления из-за отека, некроза с последующим склерозом, изменением возбудимости и длительности рефрактерного периода, уменьшения уровня потенциала на мембране.

Блокады волокон проводящей системы пучка Гиса не сопровождаются грубыми нарушениями ритма и неприятными ощущениями у больного, в связи с тем, что ножки предсердно-желудочкового пучка являются водителями ритма четвертого порядка, то есть они способны генерировать не более 30 импульсов в минуту, в отличие от синусно-предсердного узла, генерирующего до 80 импульсов в течение 1 минуты. При блокировании того или иного разветвления предсердно-желудочкового пучка импульсы начинают генерироваться и распространяться по проводящим путям волокон Пуркинье с замедленной частотой до 20 импульсов в минуту. Данные обстоятельства не несут угрозу для жизни пациента, однако продолжительное течение заболевания провоцирует необратимые изменения в головном мозге, обусловленные нарушением кровоснабжения мозговых структур.

Симптомы блокады ножек пучка Гиса

По течению заболевания различают три формы блокад: стойкая, преходящая (чередуются блокады с неизмененной внутрижелудочковой проводимостью) и альтернирующая (определяются ЭКГ изменения блокады то одной, то второй ножки).

Данная форма нарушения ритма сердечной деятельности относится к разряду внутрижелудочковых блокад, поэтому не сопровождается грубыми нарушениями ритма и частоты сердечных сокращений. Пациенты, страдающие блокадой ножек предсердно-желудочкового пучка, в основном предъявляют неспецифические жалобы, не позволяющие при первичном осмотре пациента поставить правильный предварительный диагноз: головокружение и кратковременные нарушения сознания, чувство затрудненного дыхания, снижение работоспособности и быстрая утомляемость.

Если у пациента возникает , которая развивается на фоне сердечно-сосудистой патологии, больные предъявляют жалобы, характерные для тех или иных нозологических форм (кардиалгия или типичные приступы стенокардии, симптомы сердечной недостаточности). При перкуссии сердца в такой ситуации определяется расширение сердечной тупости, а аускультативными признаками блокады является расщепление II тона на верхушке сердца, имеющее зависимость от дыхательных фаз.

При лабораторном обследовании крови и мочи не выявляются какие-либо изменения, только обследование гормонального статуса позволяет определить экстракардиальную природу возникновения блокады ножек пучка Гиса.

Обязательным инструментальным методом исследования пациента с подозрением на внутрижелудочковую блокаду является холтеровский мониторинг ЭКГ. Данный метод позволяет не только определять изменения ЭКГ, характерные для той или иной формы блокады ножек пучка Гиса, но и регистрировать клинические симптомы, которые возникают у пациента в момент приступа блокады. Обязательным условием правильно проведенного холтеровского мониторинга является постоянное наблюдение пациента с собственными ощущениями и регистрация всех изменений и времени их возникновения. Ведение такого дневника в некоторых случаях позволяет определить причину возникновения блокады, устранение которой позволяет предотвратить развитие нарушения ритма сердечной деятельности.

В ситуации, когда при регистрации ЭКГ не удается выявить достоверных симптомов блокады предсердно-желудочкового пучка, больному показано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования, позволяющего оценить состояние проводящей системы сердца.

Несмотря на отсутствие выраженных клинических симптомов, блокады ножек пучка Гиса не всегда имеют благоприятное течение и в ситуации имеющейся хронической патологии сердца могут иметь летальный исход.

Последствия блокады ножек пучка Гиса возникают при полной блокаде и характеризуются развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса. С целью профилактики этого опасного для жизни и здоровья пациента состояния больному рекомендовано произведение имплантации кардиостимулятора.

Блокада правой ножки пучка Гиса

В общей структуре заболеваемости блокадой ножек пучка Гиса на долю блокады правой ножки приходится до 4,5%, среди которых большую часть пациентов представляют мужчины пожилой возрастной категории, страдающих ишемической болезнью сердца с эпизодами острой коронарной недостаточности.

Врожденными этиологическими факторами в возникновении блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка являются аномалии развития оболочек волокон пучка Гиса, а также нарушение нормального положения сосудов. Приобретенными факторами риска являются хронические заболевания сердца, сопровождающиеся органической патологией миокарда (ишемическое поражение сердца, гипертоническая болезнь сердца с частыми кризами, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз).

Клинические проявления блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка неспецифичны и в большей степени характеризуют основную кардиальную патологию, которая спровоцировала развитие блокады. При первичном осмотре пациента в пользу блокады правой ножки пучка Гиса свидетельствует расщепление II тона во всех аускультативных точках, обусловленное асинхронным сокращением желудочков и неодновременным смыканием аортального и легочного клапанов. Кроме расщепления II тона отмечается его усиление во время вдоха, так как в этот период происходит физиологическое замедление смыкания створок легочного клапана.

При определении тактики лечения больного с блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка, следует основываться на наличии или отсутствии острой кардиальной патологии. Так, при блокаде, развившейся на фоне острого инфаркта миокарда, обязательным является экстренная госпитализация больного в стационар кардиологического профиля. Если же блокада правой ножки пучка Гиса развилась у совершенно здорового молодого человека, то данное состояние не требует медикаментозного лечения, так как редко провоцирует осложнения и имеет благоприятные прогнозы для жизни пациента.

В любой ситуации, даже при условии имеющейся сопутствующей кардиальной патологии, прогноз для жизни пациента с блокадой правой ножки более благоприятный, нежели левой ножки предсердно-желудочкового пучка, так как данная блокада практически никогда не трансформируется в полную атриовентрикулярную блокаду.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Группой риска по заболеванию блокадой левой ножки пучка Гиса являются пожилые женщины в возрастной категории 50-70 лет, длительно страдающих гипертонической болезнью сердца. В молодом возрасте у здоровых людей данная форма нарушения ритма практически не встречается.

Объективное обследование пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса в 90% случаев сопровождается аускультацией удлинения первого тона в сочетании с расщепленным вторым тоном, обусловленных некоординированным сокращением желудочков, неравномерным смыканием аортального и легочного клапанов, усиливающихся во время выдоха.

Блокада проведения электрического импульса по переднему разветвлению левой ножки предсердно-желудочкового пучка возникает и прогрессирует при заболеваниях, сопровождающихся увеличением толщины миокарда в проекции левого желудочка (патология межжелудочковой перегородки, инфаркт миокарда, миокардит инфекционного происхождения, врожденные и приобретенные пороки аортального клапана). В результате этой блокада импульс не передается на боковую стенку, а распространяется «снизу-вверх». Таким образом, сначала происходит возбуждение задней стенки левого желудочка, а боковая и передняя стенки возбуждаются с запаздыванием.

Блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка является главным провокатором возникновения полной атриовентрикулярной блокады, желудочковой формы тахикардии и мерцания желудочков, которые в 70% случаев имеют летальный исход, поэтому данное нарушение ритма относится к неблагоприятным для жизни пациента.

Неполная блокада ножек пучка Гиса

С целью оценки механизма развития неполной блокады ножек пучка Гиса следует учитывать особенности проводящей системы сердца. Предсердно-желудочковый пучок имеет широкие размеры, поэтому может наблюдаться нарушение проводимости только в части волокон, относящихся к правой или левой ножке пучка Гиса, и в такой ситуации при электрокардиографии выявляются признаки неполной внутрижелудочковой блокады.

Характерным отличием неполной блокады правой ножки пучка Гиса от полной, является расщепление комплекса QRS в V1-2 отведениях при отсутствии выраженного расширения этого желудочкового комплекса.

Левая ножка предсердно-желудочкового пучка имеет две ветви, в связи с чем, под неполной блокадой этой ножки подразумевается нарушение продвижения электрического импульса по одному из разветвлений. С целью определения, какая же ветвь левой ножки пучка Гиса заблокирована, необходимо оценить наличие отклонения электрической оси сердца на ЭКГ во II стандартном отведении (выраженная левограмма свидетельствует о блокаде передней ветви, а отклонение электрической оси вправо свидетельствует в пользу блокады задней ветви).

Клинические проявления неполной блокады ножек пучка Гиса минимальны, а при объективном осмотре пациента не определяется аускультативных изменений.

Полная блокада ножек пучка Гиса

В результате полной блокады правой ножки пучка Гиса нарушается нормальный ход систолического возбуждения миокарда желудочков. Так, возбуждение с межжелудочковой перегородки передается только на сердечную мышцу левого желудочка, а на правый желудочек возбуждение передается с запаздыванием, так как передача импульса в этом случае происходит по другим проводящим путям (волокна Пуркинье).

Такое аномальное возбуждение правого желудочка отражается электрокардиографически в виде расширения желудочкового комплекса в отведениях V1-2 при неизмененной величине зубца S, который отражает состояние возбуждения левого желудочка. Запаздывание передачи импульса к правому желудочку также несет отражение при регистрации ЭКГ в виде негативации зубца Т в правых грудных отведениях.

Главным отличительным критерием полной блокады правой ножки пучка Гиса является увеличение суммационного желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении, величина которого составляет более 0,12 с.

Патогенез возникновения полной блокады левой ножки пучка Гиса аналогичен, то есть возбуждение от межжелудочковой перегородки достигает только правый желудочек, от которого через сеть волокон Пуркинье электрический импульс передается на сердечную мышцу левого желудочка сердца.

В данной ситуации все электрокардиографические изменения регистрируются в левых грудных отведениях (расширение суммационного комплекса QRS во втором стандартном отведении, дискордантная депрессия сегмента ST).

Блокада ножек пучка Гиса на ЭКГ

Очень часто ЭКГ диагностика становится единственным действенным методом инструментального обследования, позволяющим уже при первичном обращении пациента сделать заключение о наличии блокады ножек пучка Гиса. Существуют как общие признаки изменений ЭКГ-картины, так и специфические для каждой формы блокады. Обязательными условиями расшифровки регистрации электрокардиографии является оценка ширины и формы комплекса QRS во всех отведениях, а также определение грудных отведений, в которых комплекс QRS имеет расщепление.

Признаками блокады верхнего разветвления левой ножки предсердно-желудочкового пучка являются:

— критерии отклонения электрической оси влево не менее чем на 45%;

— расширение комплекса QRS около 0,9-0,11 с;

— наличие специфических желудочковых комплексов по типу qR, rS/r в стандартных отведениях;

— в грудных отведениях уменьшается амплитуда R и увеличивается глубина S.

Для блокады задней нижней ветви левой ножки пучка Гиса характерны следующие ЭКГ признаки нарушения проведения импульса:

— увеличенная амплитуда зубца R в III отведении по сравнению с II отведением, что свидетельствует про резкое отклонение электрической оси сердца больше чем на 90%;

— незначительное расширение комплекса QRS (не более 0,11 с);

— ширина зубца Q в III и aVF отведениях менее 0,04 с;

— наличие глубокого зубца S в I и aVL отведениях с формированием зубца rS.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется более существенными изменениями ЭКГ-регистрации:

— резкое расширение комплекса QRS более 0,12 с;

— полное отсутствие зубцов S и Q в I, aVL и V6 отведениях с одновременным расширением зубца R с зазубренной вершиной;

— формирование комплекса rS и QS в III, aVF и V2 отведениях;

— определение косонисходящей депрессии зубца Т и сегмента ST и доминирующего зубца R в I, aVL и V6 отведениях с дискордантным косовосходящим подъемом сегмента ST в отведениях V1-2.

Единственным отличием неполной блокады от полной является слабо выраженные изменения сегмента ST и незначительное расширение комплекса QRS.

Диагностическими электрокардиографическими критериями полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

— расширенный до 0,12 с комплекс QRS;

— регистрация в отведениях V1-2, aVF и III желудочкового комплекса типа rSR;

— расширение зубца S и его превалирование над шириной зубца R в aVL, I и V6 отведениях;

Двухпучковые блокады имеют свои характерные электрокардиографические изменения, обусловленные нарушением проводимости импульса по каждому из пучков Гиса.

При двухпучковой блокаде передней ветви левой ножки и правой ножки предсердно-желудочкового пучка наблюдаются следующие электрокардиографические признаки:

— резкое левостороннее отклонение электрической оси;

— косонисходящая депрессия сегмента ST в V1-2 отведениях с одновременной негативацией зубца Т с формированием желудочкового комплекса типа rSR;

— увеличение глубины зубца S в отведениях II, III и aVF с формированием комплекса rS.

Локализация блокады в задненижнем разветвлении левой ножки и правой ножки также сопровождается сочетанными характерными изменениями ЭКГ регистрации:

— резкое правостороннее отклонение электрической оси;

— расширение более чем на 0,12 с комплекса QRS;

— депрессия сегмента ST в V1-2 отведениях с одновременной негативацией зубца Т;

— глубина зубца S больше глубины зубца R в aVL и I отведениях.

При расшифровке регистрации ЭКГ следует внимательно оценивать выявленные изменения и сопоставлять их с имеющимися у больного клиническими симптомами, так как в некоторых случаях двухпучковая блокада ножек пучка Гиса может симулировать ЭКГ признаки острого трансмуррального инфаркта миокарда.

Лечение блокады ножек пучка Гиса

В связи с тем, что в большинстве случаев блокада ножек предсердно-желудочкового пучка Гиса является случайной находкой при регистрации электрокардиографии и не сопровождается грубым органическим поражением сердечной мышцы, специфического медикаментозного и хирургического лечения данной патологии нет.

Людям, имеющим признаки блокады одной из ножек пучка Гиса, особенно протекающих в интермиттирующей форме, рекомендуется выполнять простые правила во время приступа, тем самым способствуя устранению приступа частичной внутрижелудочковой блокады:

— необходимо полностью исключить физическую активность во время приступа, а при возможности на несколько минут занять горизонтальное положение;

— рекомендуется выполнять простую дыхательную гимнастику с чередованием глубокого вдоха и выдоха, а также задержкой дыхания в фазу «выдоха». Данное упражнение позволяет спустя несколько минут устранить признаки блокады.

В качестве профилактических мер по уменьшению количества приступов блокады, а также предупреждению ее трансформации в более опасную для жизни атриовентрикулярную блокаду рекомендуется соблюдать определенный ряд правил по режиму и рациону питания:

— обязательный ежедневный ночной сон продолжительностью не менее восьми часов;

— коррекция пищевого поведения с исключением продуктов, содержащих холестерин и ежедневным употреблением продуктов с высоким содержанием клетчатки;

— ежегодное посещение кардиолога и прохождение контрольного электрокардиографического и ультразвукового обследования.

Этиопатогенетическая терапия применяется только в случае достоверно установленной фоновой органической патологии сердечно-сосудистой системы, которая не только выступает в роли провокатора блокады передачи импульса по пучкам Гиса, но и в значительной степени влияет на прогноз и исход заболевания.

Такие патологии, как острый коронарный синдром, трансмурральный инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и гипертонический криз с сопутствующими признаками блокады ножек пучка Гиса является обоснованием для госпитализации в стационар для проведения качественной диагностики и назначения адекватной схемы лечения.

В ситуации, когда блокада ножек пучка Гиса возникает на фоне повышенного артериального давления, рекомендовано использование гипотензивных средств комбинированного действия с целью уменьшения нагрузки на миокард (Каптопрес в дозе 25 мг однократно и последующим переходом на поддерживающую дозировку 12,5 мг утром ежедневно).

В качестве профилактики дальнейшего органического поражения миокарда, а также с целью улучшения функции проводимости сердечной мышцы больным с блокадой ножек предсердно-желудочкового пучка Гиса целесообразно применение курса лекарственных средств, улучшающих метаболические процессы в миокарде (Милдронат в суточной дозе 0,5 г, Рибоксин 200 мг 3 раза в сутки, Триметазидин в суточной дозе 40 г), длительностью не менее 1,5 месяца.

Назначение медикаментозного лечения возможно только при исключении возникновения блокады ножек пучка Гиса на фоне приема лекарственных средств (так называемая «лекарственная форма» блокады).

Не менее действенными в данной ситуации считаются средства народной медицины, обладающие кардиопротекторным и успокаивающим действием (спиртовая настойка плодов боярышника и цветов майского ландыша по 10 капель утром).

Хирургический метод лечения блокады ножек пучка Гиса применяется только в случае злокачественного прогрессирующего течения с частыми приступами Морганье-Адамса-Стокса и риском возникновения полной атриовентрикулярной блокады и подразумевает имплантацию электрокардиостимулятора, как искусственного генератора сердечного ритма.

Блокада левой ножки пучка Гиса

· Кардиомиопатия

· Прямая или непрямая травма сердца (например, удар машиной или пункция сердца иглой)

· Неоплазия (опухоль)

· Субклапанный стеноз аорты

· Ишемическая кардиомиопатия (например, артериосклероз коронарной артерии, инфаркт миокарда, и гипертрофия миокарда, которые обструктируют коронарные артерии)

ЭКГ характеристики

· QRS пролонгированные- собаки, > 0.08 сек, кошки, > 0.06 сек

· QRS широкие и положительные в отведениях I, II, III, и aVF

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

· Поскольку левая ножка пучка — относительно толстая и длинная, поражения, вызванные блокадой имеют широкий спектр.

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ: Кошки и собаки

Данные Анамнеза

· Обычно обнаруживается инцидентно при ЭКГ исследовании -не вызывает гемодинамических отклонений от нормы

· Признаки обычно сопровождаются с основным патологическим состоянием

Данные Общего Клинического Исследования

Не вызывает клинических признаков или гемодинамических нарушений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

· Увеличение левого желудочка

· Ни увеличение левого желудочка на рентгенография грудной клетки, ни результаты ультразвукового исследования сердца не поддерживают диагноз изолированноой блокады левой ножки пучка Гиса.

· Можно также спутать c вентрикулярными эктопическими сокращениями, однако PR интервал — обычно постоянный и блокада левой ножки пучка Гиса не вызывает дефицита пульса.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

· Эхокардиография может выявлять структурное заболевание сердца; отсутствие of left сердце увеличение поддерживают диагноз блокады левой ножки пучка Гиса.

· Рентгенография грудной клетки и брюшной полости могут выявить массы или метастатические поражения в лекгих; Травматические повреждения могут дать в результате локализованные или диффузные уплотнения лекгих.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Электрокардиография (ЭКГ)

· Долгосрочный амбулаторный мониторинг (Holter) может выявить интермитирующую блокаду левой ножки пучка Гиса.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Возможные поражения или царапины по эндокардиальной поверхности проводящих путей ножки пучка; применить раствор люголова йодина по эндокардиальной поверхности в рамках 2 часов pоstmortem позволяет ясную визуализацию проводящей системы.

ЛЕЧЕНИЕ, РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ

СТАЦИОНАРНЫЙ УХОД: В основном не необходим

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ: Без ограничений, кроме случаев, когда требуется лечение основных причин патологического состояния.

ДИЕТА: Не нуждается в ограничениях, кроме случаев, когда требуется лечение основных причин патологического состояния.

ОБУЧЕНИЕ (ИНФОРМИРОВАНИЕ) КЛИЕНТА

· Блокада левой ножки пучка Гиса по идее не вызывает гемодинамических отклонений от нормы.

· Поражения, вызывающие блокаду могут прогрессировать, и привести к более серьезным аритмиям или к полной блокаде сердца.

МЕДИКАМЕНТЫ ВЫБОРА: не нужны, кроме случаев, когда требуется лечение основных причин патологического состояния.

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА

Серийное ЭКГ может выявить выздоровление или прогрессирование к полной блокаде сердца.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

· Этиологические поражения могут прогрессировать, и привести к более серьезным аритмиям или к полной блокаде сердца.

· Первая- или вторая-степень АВ блокады может быть показательной для вовлечения правой ножки пучка Гиса.

ОЖИДАЕМОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ

Без гемодинамических нарушений

· Атриовентрикулярная блокада, Полная (Третья-Степень)

Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) — это частичное или полное непрохождение электрических импульсов от предсердий к желудочкам через левую ножку пучка Гиса. В раннем детстве это заболевание встречается крайне редко (0.005%), в возрасте до 40-ка лет тоже редко (0.03-0.13%), а в 90% случаев блокада левой ножки пучка Гиса встречается в возрасте после 50-ти лет. Чаще всего БЛНПГ встречается у женщин.

Блокада левой ножки пучка Гиса: причины

Самыми распространенными причинами этого заболевания являются ишемическая болезнь сердца и гипертония. Эти заболевания могут проявляться вместе или по отдельности. В 77-80% БЛНПГ именно они являются причиной.

— болезнью аортальных клапанов;

— болезнями Lenegre, Lev;