Гематома мочевого пузыря лечение. Неотложная помощь при анурии. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

Боль внизу живота, над лобком или во всем животе.
Кровь в моче.
Задержка мочеиспускания - больной не может самостоятельно помочиться.
Частые, безуспешные позывы к мочеиспусканию, при которых выделяется несколько капель крови.
Выделение мочи из раны - при открытых повреждениях мочевого пузыря (с нарушением целостности кожи).
Признаки кровотечения (бледность кожи, низкое артериальное давление, частый пульс).
Симптомы перитонита (воспаление стенок брюшной полости) – возникают при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря (полость мочевого пузыря сообщается с брюшной полостью - пространством, в котором находится кишечник, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка):
- боль в животе;
- вынужденное положение больного: полусидя (боль в животе усиливается при положении больного лежа и ослабевает в положении сидя);
- повышение температуры тела;
- вздутие живота;
- напряжение мышц живота;
- задержка стула;
- тошнота, рвота.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря (сообщения полости мочевого пузыря с брюшной полостью нет) может наблюдаться:
- припухлость над лобком, в паховых областях;
- синюшность кожи (за счет скопления крови под кожей) над лобком.

Формы

По отношению к брюшной полости (пространство, в котором находиться кишечник, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка) выделяют:

внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (возникает чаще всего при переломах костей таза, полость мочевого пузыря при этом не сообщается с брюшной полостью);
внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (возникает чаще всего, когда мочевой пузырь был полон в момент травмы, в этом случае полость мочевого пузыря сообщается с брюшной полостью);
комбинированный разрыв мочевого пузыря (травма привела к перелому костей таза, и в этот момент мочевой пузырь был полным; мочевой пузырь повреждается в нескольких местах, при этом есть сообщение с брюшной полостью и полостью малого таза (пространство, в котором находится прямая кишка, предстательная железа)).

По виду повреждения:

открытое повреждение мочевого пузыря (с нарушением целостности кожи, при этом происходит сообщение внутренних органов с внешней средой);
закрытое повреждение мочевого пузыря (без нарушения целостности кожи).

По степени тяжести травмы выделяют:

ушиб (целостность мочевого пузыря не нарушена);
неполный разрыв стенки мочевого пузыря;
полный разрыв стенки мочевого пузыря.

По наличию повреждений других органов:

изолированная травма мочевого пузыря (возникает повреждение только мочевого пузыря);
комбинированные травма мочевого пузыря (помимо мочевого пузыря, повреждаются органы брюшной полости).

Причины

Падение с высоты на твердый предмет.
Резкое сотрясение тела при прыжке (на фоне переполненного мочевого пузыря).
Удар в область живота (чаще вследствие дорожно-транспортного происшествия).
Огнестрельное или ножевое ранение.
Медицинские манипуляции:
- катетеризация мочевого пузыря (введение тонкой пластиковой или металлической трубочки в мочевой пузырь с целью выведения мочи);
- бужирование мочеиспускательного канала (расширение мочеиспускательного канала с помощью металлических стержней);
- хирургические операции на органах малого таза при переломах его костей.
Алкогольное опьянение - способствует возникновению травмы мочевого пузыря, так как ощущение позыва к мочеиспусканию притупляется.
Заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря, способствуют появлению травмы мочевого пузыря:
- аденома предстательной железы (доброкачественная опухоль простаты);
- рак предстательной железы (злокачественная опухоль простаты);
- сужение мочеиспускательного канала (стриктура уретры).

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда произошла травма, когда появилась кровь в моче, трудности при мочеиспускании, проводилось ли по этому поводу лечение, обследование, были ли ранее травмы мочевого пузыря.
Анализ анамнеза жизни - какими заболеваниями страдает человек, какие операции перенес. Особое внимание обращается на заболевания предстательной железы.
Общий анализ крови - позволяет определить признаки кровотечения (снижение уровня эритроцитов (красные клетки крови, переносящие кислород), гемоглобина (железосодержащий белок, находящийся в эритроцитах, который участвует в транспортировке кислорода и углекислого газа)).
Общий анализ мочи - позволяет определить наличие эритроцитов (красные кровяные тельца) и выявить степень кровотечения.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря – позволяют оценить размеры и структуру, наличие скопления крови рядом с мочевым пузырем, наличие сгустков крови внутри мочевого пузыря, выявить нарушение оттока мочи из почек.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Позволяет выявить наличие крови в животе, чего не должно быть в норме.
Ретроградная цистография. В полость мочевого пузыря через мочеиспускательный канал вводится вещество, видимое на рентгене. Метод позволяет определить тип повреждения мочевого пузыря, состояние костей таза.
Внутривенная урография. В вену пациенту вводится рентгенпозитивный препарат, который через 3-5 минут выводится почками, в это время выполняется несколько снимков. Метод позволяет оценить степень травмы мочевого пузыря, выявить место, где имеется дефект в мочевом пузыре.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - высокоточный метод диагностики травмы мочевого пузыря, основанный на возможности послойного изучения органа. Метод позволяет определить степень повреждения мочевого пузыря. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
Компьютерная томография (КТ) - рентгеновское исследование, которое позволяет получить пространственное (3D) изображение органа. Метод позволяет точно определить степень повреждения мочевого пузыря, а также объем крови, мочи, расположенных рядом с мочевым пузырем. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
Лапароскопия - метод диагностики, основанный на введении в полость живота через небольшие разрезы кожи видеокамеры и инструментов. Метод позволяет определить тип повреждения мочевого пузыря, степень кровотечения, оценить повреждение внутренних органов.
Возможна также консультация .

Лечение травмы мочевого пузыря

Консервативное (нехирургическое) лечение возможно при незначительных травмах мочевого пузыря (ушиб, небольшой разрыв стенки при внебрюшинном типе повреждения).

Установка в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал уретрального катетера (тонкая резиновая трубочка) на несколько дней.
Строгий постельный режим.
Прием:
- кровоостанавливающих препаратов;
- антибиотиков;
- противовоспалительных препаратов;
- обезболивающих препаратов.

Хирургическое лечение с разрезом кожи живота либо лапароскопическим способом (через небольшие разрезы кожи в живот вводятся инструменты с видеокамерой):

ушивание разрыва мочевого пузыря;
дренирование малого таза или брюшной полости (установка трубок рядом с мочевым пузырем, по которым оттекает кровь и моча);
у мужчин цистостомия - установка в полость мочевого пузыря резиновой трубки для оттока мочи.

Осложнения и последствия

Обильное кровотечение с возникновением шока (отсутствие сознание, низкое артериальное давление, частый пульс, частое неглубокое дыхание). Состояние может привести к смерти.
Уросепсис - проникновение микроорганизмов в кровь и развитие воспаления во всем организме.
Нагноение крови и мочи вокруг мочевого пузыря.
Формирование мочевых свищей. Нагноение крови и мочи рядом с мочевым пузырем приводит к нарушению целостности тканей, что в свою очередь приводит к прорыву гнойника наружу через кожу. В результате этого формируется канал, по которому внешняя среда сообщается с внутренними органами.
Перитонит - воспаление стенок и органов в брюшной полости.
Остеомиелит - воспаление костей таза.

Профилактика травмы мочевого пузыря

Своевременное лечение заболеваний предстательной железы, таких как: аденома простаты (доброкачественная опухоль), рак простаты (злокачественная опухоль простаты).
Исключение травматизма.
Отказ от чрезмерного употребления алкоголя.
После травмы регулярное наблюдение у в течение не менее 3-х лет.
Контроль ПСА (простатоспецифический антиген - специфический белок, определяемый в крови, который повышается при заболеваниях предстательной железы, в том числе, при онкологическом заболевании).

Ушиб мочевого пузыря – это один из вариантов проявления закрытого повреждения полого органа. Травматическое повреждение мочевого пузыря может наступать в результате локализованного удара или общего сотрясения тела. Вероятность получения травмы выше при условии переполненного мочой пузыря.

Ушиб мочевого пузыря несет за собой высокий уровень опасности, так как даже не очень мощное механическое воздействие может привести к разрыву стенки органа. Нарушение целостности мочевого пузыря в свою очередь приводит к выделению его содержимого и формированию мочевых затеков. Такая цепочка патологических явлений может привести к развитию тяжелейших септических состояний и формированию угрозы для жизни пациента.

Причины ушиба мочевого пузыря

Повреждение мочевого пузыря всегда является следствием механического воздействия. Ушиб мочевого пузыря может быть следствием:

тупой травмы от удара каким-либо предметом
проникающей в брюшную полость травмы
падения с высоты
механического сдавления при обвалах и разрушениях.

При любом из вариантов воздействия на мочевой пузырь пациенты предъявляют практически одинаковые жалобы:

частые позывы на мочеиспускание
усиление боли при попытке опорожнить пузырь
острая задержка мочи при травматическом отеке шейки пузыря
макрогематурия – выделение крови каплями
болезненное напряжение живота в нижних отделах.

Диагностика ушиба мочевого пузыря

Начальный этап диагностического поиска – это оценка жалоб, предъявляемых пациентом во время беседы с врачом. Осмотр пациента дает возможность определить общее состояние пациента, вероятную степень кровопотери.

Для оценки состояния стенок мочевого пузыря, мочеточников и прилежащих органов проводится УЗИ почек и мочевого пузыря. УЗИ может быть дополнено осмотром брюшной полости для исключения наличия в ней крови и мочи.

Большинство исследований направлено на исключение возникновения разрывов стенки в результате её ушиба. К ним относится введение контрастного вещества в органы мочевыделительный системы и оценка качества его распространения.

Рентгеноконтрастные методы делятся на 2 группы:

ретроградная цистография – введение вещества через мочеиспускательный канал
внутривенная урография

Золотым стандартом в диагностике повреждений мочевого пузыря являются компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Данные методики позволяют дать точную оценку всем слоям, формирующим стенку пузыря и оценить характер их повреждения.

Лечение ушиба мочевого пузыря

Ушиб мочевого пузыря, который не осложнился разрывами, не требует хирургического лечения. После травмы в первые сутки обязательно проведение консервативного лечения, которое заключается в соблюдении строго постельного режима и выполнении назначений .

Для снятия симптомов повреждения мочевого пузыря назначаются лекарственные препараты следующих групп:

кровоостанавливающие – при наличии крови в моче или иных признаков кровотечения
антибактериальные препараты
нестероидные противовоспалительные препараты
обезболивающие препараты.

Лечение ушиба мочевого можно проводить практически в любом многопрофильном частном медицинском центре, где ведёт приём уролог или хирург. К тому частная клиника обладает возможностью сделать сразу в день обращения за помощью.

Запись на прием можно осуществить при помощи телефонного звонка в справочную по частным клиникам «Ваш доктор». Сотрудники справочной подберут для вас клинику, в которую можно обратиться сразу после травмы, чтобы не медлить с началом лечения.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

№ 1
* 1 -один правильный ответ
Признак полного разрыва уретры
1) отсутствие мочи
2) гематурия
3) моча цвета пива
4) моча цвета мясных помоев
! 1
№ 2
* 1 -один правильный ответ
Признак ушиба почек
1) ложные позывы на мочеиспускание
2) боль при мочеиспускании
3) положительный симптом Щеткина-Блюмберга
4) микро или макрогематурия
! 4
№ 3
* 1 -один правильный ответ
Дополнительное исследование, подтверждающее повреждение мочевого пузыря
1) общий анализ мочи
2) цистография
3) проба по Земницкому
4) экскреторная урография
! 2
№ 4
* 1 -один правильный ответ
Первая помощь при травме мочевого пузыря
1) катетеризация
2) пузырь со льдом
3) мочегонные средства
4) нитрофурановые препараты
! 2
№ 5
* 1 -один правильный ответ
Доврачебная помощь при острой задержке мочи вследствие аденомы предстательной железы
1) пузырь со льдом
2) мочегонные средства
3) обезболивающие
4) катетеризация
! 4
№ 6
* 1 -один правильный ответ
Симптом, подтверждающий внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря
1) мягкий живот
2) симптом Щеткина-Блюмберга
3) симптом Ситковского
4) кровотечение из уретры
! 2
№ 7
* 1 -один правильный ответ
Для промывания мочевого пузыря используют раствор
1) фурацилина
2) перекиси водорода
3) физиологический
4) первомура
! 1
№ 8
* 1 -один правильный ответ
Первая помощь при травме почек
1) наркотические препараты
2) холод, срочная госпитализация
3) тепло
4) мочегонные препараты
! 2
№ 9
* 1 -один правильный ответ
Урогематома - достоверный симптом
1) ушиба почки
2) повреждения почечной паренхимы и лоханки
3) повреждения селезенки
4) травмы надпочечника
! 2
№ 10
* 1 -один правильный ответ
К методам исследования мочевыделительной системы не относится
1) цистоскопия
2) холедохоскопия
3) изотопная ренография
4) УЗИ
! 2
№ 11
* 1 -один правильный ответ
При почечной колике наиболее характерна иррадиация боли в
1) околопупочную область
2) паховую область и бедро
3) плечо
4)эпигастрий
! 2
№ 12
* 1 -один правильный ответ
Причина болевых ощущений при почечной колике
1) позывы на мочеиспускание
2) затрудненное мочеиспускание
3) спазм мочеточника и травма слизистой мочеточника
4) восходящая инфекция
! 3
№ 13
* 1 -один правильный ответ
Для снятия приступа почечной колики необходимо ввести
1) лазикс
2) димедрол
3) но-шпу
4) дибазол
! 3
№ 14
* 1 -один правильный ответ
Симптом почечной колики
1) недержание мочи
2) полиурия
3) острая боль в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника
4) задержка стула и газов
! 3
№ 15
* 1 -один правильный ответ
Почечная колика является осложнением
1) гемангиомы мочевого пузыря
2) уролитиаза
3) паранефрита
4) цистита
! 2
№ 16
* 1 -один правильный ответ
Варикоцеле
1) увеличение размеров яичка
2) варикозное расширение вен семенного канатика
3) киста семенного канатика
4) воспаление семенного канатика
! 2
№ 17
* 1 -один правильный ответ
Дифференцировать мочекаменную болезнь с острыми заболеваниями органов брюшной полости позволяет
1) общий анализ крови
2) катетеризация мочевого пузыря
3) УЗИ органов брюшной полости и мочевыделительной системы
4) проба Каковского-Аддиса
! 3
№ 18
* 1 -один правильный ответ
Критерий диагностики острой почечной недостаточности
1) нарастающие отеки
2) изменение АД
3) почасовой диурез
4) гематурия
! 3
№ 19
* 1 -один правильный ответ
Неотложная помощь при почечной колике
1) антибиотики и катетеризацию мочевого пузыря
2) мочегонные и тепло
3) холод на живот и фурагин
4) спазмолитики и тепло
! 4
№ 20
* 1 -один правильный ответ
Основной диагностический метод при подозрении на опухоль почки
1) цистоскопия
2) почечная ангиография
3) обзорная урография
4) анализ мочи по Нечипоренко
! 2
№ 21
* 1 -один правильный ответ
Воспаление предстательной железы называется
1) водянка
2) простатит
3) эпидидимит
4) варикоцеле
! 2
№ 22
* 1 -один правильный ответ
Фимоз - это
1) воспаление крайней плоти
2) сужение крайней плоти
3) ущемление головки полового члена
4) повреждение крайней плоти
! 2

Рак почек

В структуре онкологических патологий почечный рак относительно редкое заболевание, однако преуменьшать его опасность нельзя, так как помимо собственной злокачественной природы, этот вид опухолей дает быстрое метастазирование.

До сего времени врачам неизвестны причины, вызывающие этот вид рака. Непонятно, почему в отдельные годы резко возрастает заболеваемость у детей, а в другие подобного не наблюдается. Но, тем не менее, провоцирующие факторы врачам известны давно.

Прежде всего, это наследственная патология - как генетические заболевания, так и неблагоприятный по раку семейный анамнез. Частота рака возрастает в мужчин старше 40 лет, а также у представителей негроидной расы. Курение в два раза повышает риск заболеть раком почки, также как работа с ядовитыми веществами и продуктами нефтепереработки. Систематическое применение некоторых лекарств, в том числе мочегонных и снижающих артериальное давление, а также ожирение, гипертония или хронические заболевания почек тоже относятся к факторам риска по почечному раку.

Симптомы и лечение

Развивается рак почек довольно медленно, поэтому симптомов начальных стадий практически нет. Изменение цвета мочи в связи с попаданием в нее крови - гематурию - больные замечают случайно, так же как случайно этот рак диагностируется при УЗИ или рентгенологическом исследовании. Таким образом, гематурия - ведущий симптом рака почки. Позднее к ней присоединяется боль в боку на стороне пораженной почки, у худых людей можно пропальпировать изменение контуров почки и ее консистенции. Появляются отеки и признаки гипертонии. Затем развиваются симптомы, сходные при онкологических заболеваниях: исхудание, анемия, слабость, колебания температуры. Иногда рак почки обнаруживают благодаря случайному определению крови в общем анализе мочи. Поэтому и при жалобах на боли в области почек сначала проводят исследования мочи и одновременно - УЗИ, почечную ангиографию (рентгенологическое исследование с контрастным веществом), компьютерную томографию. Роль биопсии в этом случае незначительна - и из-за труднодоступности и из-за сложности операции. Чаще всего диагноз уточняется во время лечения, которое в данном случае практически одно - хирургическое.Связано это с тем, что раковые клетки из почек с током крови и лимфы разносятся по всему организму, вызывая отдаленные и регионарные метастазы, которые намного опаснее в плане прогноза, чем первичная опухоль почки. Остальные же методы лечения используются как паллиативные, то есть при запущенных, неоперабельных случаях.

Лечение:
При локализованном почечно-клеточном раке почки производят нефрэктомию, после которой 5-летняя выживаемость составляет 40-70%.
Нефрэктомию проводят и при наличии метастазов в легких, а иногда и в кости.
Показанием к операции в такой ситуации может быть возможность удаления большой опухоли, избавление больного от тягостных симптомов (гематурия, боль).

Лекарственная терапия иногда эффективна.
Применяют фторбензотэф - 40 мг в/в 3 раза в неделю в течение 2-3 нед; тамоксифен - 20 мг/сут длительно.
Установлена эффективность реаферона (3 000 000 ЕД в/м ежедневно, 10 дней, интервал - 3 нед) при метастазах в легкие.
Регрессия опухоли или длительная стабилизация болезни наступает у 40% больных при небольших размерах легочных метастазов.
Поэтому после нефрэктомии следует вести тщательное динамическое наблюдение за больными с рентгенографией легких каждые 3 мес в течение 2 лет.
При раннем выявлении метастазов можно в большей степени рассчитывать на успех лечения.

«СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ СИНДРОМЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ».

Гибель клеток и тканей в живом организме называется некрозом или омертвением.

Гангрена - это форма некроза, при которой омертвение вызвано прекращением кровоснабжения.

Факторы, вызывающие омертвение:

1. Механические (прямое размозжение или разрушение тканей),

2. Термические (воздействие tt более 60 гр и менее 10гр.),

3. Электрические (воздействие электрического тока, молнии),

4. Токсические (под влиянием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов - токсинов),

5. Циркуляторные (прекращение кровоснабжения в определенном участке тела или органа),

6. Неврогенные (повреждение нервов, спинного мозга - приводит к нарушению трофической иннервации тканей),

7. Аллергические (омертвение вследствие несовместимости, повышенной чувствительности и реакции на инородные ткани и вещества).

Виды омертвений:

1. Инфаркт - участок органа или ткани, подвергшийся некрозу вследствие внезапного прекращения его кровоснабжения.

2. Гангрена: сухая - мумифицированный некроз.

влажная - некроз с гнилостным распадом.

3. Пролежни - омертвение кожи.

Роль м\с в исследовании пациентов с заболеваниями сосудов:

1. Подготовка пациента к осмотру:

Обследование проводить в теплом помещении,

Освободить для осмотра симметричные участки конечностей.

2. Уточнение жалоб пациента:

Боль в икроножных мышцах при ходьбе, исчезающая в покое («перемежающая хромота»),

Мышечная слабость, нарастающая при физической нагрузке,

Парестезия (онемение, чувство ползания мурашек) или анестезия (отсутствие всех видов чувствительности),

Отеки постоянные или появляются в конце дня.

3. Визуальное обследование:

Выраженность венозного рисунка при варикозной болезни,

Окраска кожи (бледность, цианоз, мраморность),

Мышечная гипотрофия при заболевании артерий,

Дистрофические изменения кожи (истончение, выпадение волос, сухость, трещины, гиперкератоз), и ногтевых пластинок (цвет, форма, ломкость),

4. Пальпация:

Измерение местной t различных участков кожи исследующий проводит тыльной стороной кисти,

Сравнение пульсации артерий на симметричных участках конечностей,

Наличие уплотнения по ходу поверхностных вен.

5. Измерение объема конечностей на симметричных участках выявляет выраженность отека.

Облитерирующий эндартериит:

Чаще у мужчин 20-30 лет, чаще на нижних конечностях.

Факторы, способствующие развитию:

Курение!

Длительное переохлаждение,

Отморожение,

Травмы нижних конечностей,

Эмоциональные потрясения,

Нарушение аутоиммунных процессов.

Вначале поражаются артерии стопы и голени, затем чаще большие крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздошная). Резкое ослабление кровотока приводит к гипоксии тканей, сгущению крови, склеиванию эритроцитов - образование тромбов - дистрофические изменения в тканях - некрозы.

Клиника:

В зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения различают 4 стадии облитерирующего эндартериита:

1 стадия : стадия функциональной компенсации . Характерно - зябкость, покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенная утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При ходьбе - «перемежающая хромата» при прохождении 1000 м. PS на артериях стопы ослаблен или отсутствует.

2 стадия : стадия субкомпенсации. «Перемежающая хромота» возникает после прохождения 200 м. Кожа стоп и голеней сухая, шелушится, гиперкератоз (пятки, подошва), замедляется рост ногтей, они утолщены, ломкие, тусклые, матовые. Атрофия подкожной жировой клетчатки. PS на артериях стопы отсутствует.

3 стадия : стадия декомпенсации . Боль в пораженной конечности в покое. Больной проходит без остановки не более 25-30 м. Кожные покровы бледные при горизонтальном положении, при опускании - багрово-цианотичные. Незначительные травмы приводят к образованию трещин, болезненных язв. Прогрессирует атрофия мышц. Трудоспособность снижена.

4 стадия : стадия деструктивных изменений . Боль в стопе и пальцах становится постоянной и невыносимой. Сон - сидя. Образуются трофические язвы на пальцах, отек стопы и голени. PS не определяется на всем протяжении. Трудоспособность полностью утрачена. Развивается гангрена пальцев, стоп, голени.

Лечение :

1. Устранение воздействия неблагоприятных факторов (бросить курить).

2. Устранение спазма сосудов (спазмолитики - никошпан, галидор и др).

3. Препараты, улучшающие метаболические процессы в тканях (ангиопротекторы) - актовегин, витамины группы В и др.

4. Антиагреганты для нормализации процессов свертывания (курантил, трентал, аспирин).

5. Аналгетики +новокаиновые блокады паравертебральных ганглиев - для снятия болей.

6. Хирургическое лечение - поясничные симпатэктомии (удаление симпатических поясничных узлов), что устраняет спазм.

7. При декомпенсации -ампутации.

Варикозная болезнь:

Это заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины, наличием змеевидной извитости подкожных вен и мешковидным расширением их просвета. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины. Возраст от 40 до 60 лет.

Факторы:

1. Предрасполагающие : несостоятельность клапанного аппарата вен, понижение тонуса стенок вен при беременности, менопаузе, периоде полового созревания.

2. Производящие : вызывающие повышение давления в венах - профессиональные (продавцы, педагоги, хирурги, грузчики; сдавление вен - запоры, кашель, беременность.

Клиника : выраженность венозного рисунка, в положении стоя (набухание, напряжение, извитость). Больных беспокоит косметический дефект, чувство тяжести в конечностях к концу дня, судороги в икроножных мышцах по ночам. Заболевание медленно прогрессирует - развиваются трофические нарушения. Появляются отеки на стопах и голенях, цианоз и пигментация кожи, уплотнение её.

Консервативное лечение :

Во время сна и отдыха ноги держать в приподнятом положении,

При вынужденном длительном стоянии чаще меняйте положение ног,

Бинтование эластичным бинтом или ношение эластичных чулок,

Ношение удобной обуви,

Ограничение физических нагрузок, - водные процедуры - плавание, ножные ванны,

ЛФК для н/конечностей,

Регулярные анализы крови (свертываемость, протромбиновый индекс),

Ангиопротекторы(детралекс, троксевазин, эскузан),

Местно - мази (гепариновая, троксевазиновая).

Склерозирующая терапия : В варикозно расширенные вены вводят варикоцид, тромбовар, этоксисклерол, вызывающий тромбоз и облитерацию вен.

Хирургическое лечение :

Флебэктомия - удаление варикозно расширенных вен,

Коррекция клапанов при их несостоятельности, с помощью специальных спиралей.

Особенности сестринского ухода за пациентом после флебэктомии:

Наблюдение за тем, чтобы больной соблюдал строгий постельный режим,

Возвышенное положение для оперированной конечности на шине Белера,

Наблюдение за повязкой и внешним видом больного, АД, PS?

Наложение эластического бинта со 2-го дня и хождение на костылях,

Обеспечение асептики при перевязках,

Обеспечение ежедневного стула,

Помощь врачу при снятии швов на 7-8 день,

Следить за тем, чтобы больной носил эластичный бинт в течение 8-12 недель после операции.

Пролежень (decubitus ) - асептический некроз мягких тканей вследствие нарушения микроциркуляции, вызванной длительным сдавлением.

Мягкие ткани сдавливаются между поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном вынужденном нахождении тяжело больных в лежачем положении. Места возникновения пролежней: крестец, лопатки, затылок, пятки, задняя поверхность локтевых суставов, большой вертел бедра.

В своём развитии пролежни проходят 3 стадии :

1. Стадия ишемии (бледность кожных покровов, нарушение чувствительности).

2. Стадия поверхностного некроза (припухлость, гиперемия с участками некроза черного или коричневого цвета в центре).

3. Стадия гнойного воспаления (присоединение инфекции, развитие воспаления, появление гнойного отделяемого, проникновение процесса вглубь вплоть до поражения мышц и костей).

Пролежни могут возникать не только на теле, но и во внутренних органах. Длительное пребывание дренажа в брюшной полости может вызвать некроз стенки кишки, при длительном нахождении назо-гастрального зонда в пищеводе могут образоваться некрозы в слизистой пищевода и желудка, возможен некроз стенки трахее при длительной интубации.

Пролежни могут образоваться от сдавления тканей повязками или шинами.

Лечение пролежней :

В 1 стадии : кожу обрабатывают камфорным спиртом, он расширяет сосуды, улучшает кровоснабжение.

Во 2 стадии : пораженную область обрабатывают 5 % раствором перманганата К или спиртовым раствором зеленки, которые обладают дубящим действием, способствуют образованию струпа, защищающего пролежень от некроза.

В 3 стадии : проводят лечение по принципу гнойной раны в соответствии с фазой раневого процесса.

Роль м\с в профилактике пролежней:

1. Ранняя активизация пациента (по возможности вставать, или последовательно переворачивать пациента в постели).

2. Использование чистого, сухого белья без складок.

3. Противопролежневый матрац, в секциях которого постоянно меняется давление.

4. Использование резиновых кругов, «бубликов» (подкладываются под места наиболее частых локализаций пролежней).

5. Проведение массажа.

6. Гигиена кожных покровов.

7. Обработка кожи антисептиками.

Пролежни легче предупредить, чем лечить!

Сухая (коагуляционная) гангрена :

Это постепенное подсыхание погибших тканей с уменьшением их объема (мумификация), образованием демаркационной (разграничивающей) линии.

Условия для развития сухой гангрены:

1. Нарушение кровообращения на небольшом ограниченном участке тканей.

2. Постепенное начало процесса.

3. Отсутствие в пораженных участках тканей, богатых жидкостью (мышцы, жировая ткань).

4. Отсутствие патогенных микробов в зоне нарушения кровообращения.

5. Отсутствие у пациента сопутствующих заболеваний. Сухой некроз развивается чаще у пациентов с пониженным питанием, устойчивым иммунитетом.

Местное лечение :

1. Обработка кожи вокруг некроза антисептиками,

2. Наложение повязки с этиловым спиртом, борной кислотой, хлоргексидином.

3. Подсушивание зоны некроза 5% KMrO4 или зеленкой.

4. Иссечение нежизнеспособных тканей - некрэктомия (ампутация пальца, стопы).

Общее лечение :

1. Лечение основного заболевания.

Влажная (коликвационная) гангрена :

Это внезапное развитие отека, воспаления, увеличение органа в объеме, наличие выраженной гиперемии вокруг очага некроза, появление пузырей, заполненных серозным и геморрагическим содержимым. Процесс распространяется на значительные расстояния. Присоединяется гнойная и гнилостная инфекция, выражены симптомы общей интоксикации.

Условия для развития влажной гангрены:

1. Возникновение ОАН на обширном участке тканей (тромбоз).

2. Острое начало процесса (эмболии, тромбоз).

3. Наличие в пораженном участке тканей, богатых жидкостью (жир, мышцы).

4. Присоединение инфекции.

5. Наличие у пациента сопутствующих заболеваний (иммунодефицитные состояния, СД, очаги инфекции в организме).

Местное лечение :

1. промывание раны 3% раствором перекиси водорода.

2. Вскрытие затеков, карманов, дренирование.

3. Наложение повязок с антисептиками (хлоргексидин, фурацилин, борная кислота).

4. Обязательная лечебная иммобилизация (гипсовые лонгеты).

Общее лечение:

1. АБ (в\в, в\а).

2. Дезинтоксикационная терапия.

3. Ангиопротекторы.

Трофические язвы - это длительно незаживающий поверхностный дефект кожи или слизистой с возможным поражением глубже лежащих тканей.

При постренальной анурии больной нуждается в экстренной госпитализации в урологическое отделение. Самой частой причиной такой анурии является наличие камня в почке или мочеточнике. При боли в поясничной области показано назначение спазмолитических и обезболивающих средств.

Неотложная помощь при травме почек

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при признаках травматического шока и внутреннего кровотечения сводится к противошоковым мероприятиям и к введению гемостатиков (адроксоний, викасол), а также сердечно-сосудистых средств. При изолированных повреждениях почки, субкапсулярных лечебные мероприятия на месте сводятся к введению спазмолитиков, а иногда промедола и других наркотических средств, сердечно-сосудистых препаратов. Эти мероприятия могут быть продолжены и в машине скорой помощи. При тяжелых повреждениях почки с разрывами ее кровотечение продолжается. Необходимо начать капельное введение кровезамещающих и противошоковых растворов, которое нужно продолжить и в стационаре, где возможна и гемотрансфузия.

В стационаре хирургическая тактика двоякая. Она зависит от тяжести травмы. При субкапсулярном повреждении проводится консервативная терапия (гемостатические и антибактериальные препараты), назначается строгий постельный режим в течение 3 нед. При разрыве почки производится неотложное оперативное вмешательство, объем которого зависит от степени повреждения (нефрэктомия, резекция нижнего полюса, первичный шов).

Основная задача врача скорой помощи - своевременно доставить пострадавшего в стационар, где есть урологическое отделение. При транспортировке проводятся противошоковые мероприятия.

Неотложная помощь при травмах мочевого пузыря

Оказание первой врачебной помощи начинается немедленно с проведения противошоковых и гемостатических мероприятий. Они могут продолжаться и во время транспортировки больного. Основная задача врача скорой и неотложной помощи - это быстрая доставка больного в дежурный хирургический стационар или лучше в такое учреждение, где имеется дежурная урологическая служба. Очень важно правильно поставить диагноз, так как это сразу же ориентирует дежурного врача приемного покоя на проведение экстренных диагностических и лечебных мероприятий. Основным диагностическим методом, проводимым в стационаре, является восходящая цистография с введением контрастного вещества в полость мочевого пузыря. При этом на рентгенограммах отчетливо видны затеки его в брюшную полость или в околопочечную клетчатку. Лечение разрывов и повреждений мочевого пузыря оперативное: ушивание раны мочевого пузыря, наложение опицистостомы, дренирование таза. При внутрибрюшинных повреждениях операция начинается с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.

Неотложная помощь при травме мочеиспускательного канала

На основании клинических симптомов и объективного исследования имеются все возможности поставить диагноз повреждения мочеиспускательного канала. Введение катетера в уретру совершенно противопоказано. Лечебные мероприятия направлены на борьбу с шоком и внутренним кровотечением. Они должны начинаться немедленно и не прекращаться во время транспортировки. Перед транспортировкой на длительное расстояние, особенно при трудных дорожных условиях, целесообразно произвести капиллярную пункцию мочевого пузыря.

Основная задача врача скорой и неотложной помощи - это срочная доставка пострадавшего в стационар, где есть хирургическое или урологическое отделение.

При тяжелых травмах таза и множественных повреждениях тела больные транспортируются на щите в травматологическое отделение. В стационаре методом выбора является эпицистостомия. При своевременной доставке больного и успешном проведении противошоковой терапии в молодом и среднем возрасте при отсутствии множественных повреждений и сопутствующих заболеваний возможна первичная пластическая операция, которая проводится после выведения из шока в течение первых 1 - 2 сут. Для этого надо произвести специальные урологические исследования: экскреторную урографию и уретрографию.

При открытых повреждениях (ранениях) накладывается асептическая повязка. Лица с повреждением костей таза должны быть уложены на шит с валиком под согнутыми в коленях ногами. При гематурии без признаков внутреннего кровотечения и шока возможна транспортировка больных сидя, при профузной гематурии с выраженной анемизацией и падением артериального давления - на носилках. При болях и шоке проводятся противошоковые мероприятия.

Повреждения и травмы мочевого пузыря относят к тяжёлой травме живота и таза, требующей неотложной медицинской помощи.

Код по МКБ 10

S37.2. Травма мочевого пузыря.

Код по МКБ-10

S37 Травма тазовых органов

Эпидемиология травмы мочевого пузыря

Среди травм живота, требующих оперативного лечения, повреждения мочевого пузыри составляют около 2%: закрытые (тупые) повреждения - 67-88%. открытые (проникающие) - 12-33%. В 86-90% случаев причины закрытых повреждений мочевого пузыря - дорожно-транспортные происшествия.

При закрытых (тупых) травмах внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря встречают в 36-39%, внебрюшинные - 55-57%, сочетанные вне- и внутрибрюшиниые травмы - 6% наблюдений. В обшей популяции внебрюшинные разрывы встречают в 57,5-62%, внутрибрюшинные - 25-35,5%, сочетанные вне- и внутрибрюшинные травмы - 7-12% наблюдений. При закрытых (тупых) травмах в 35% повреждается купол мочевого пузыря, при открытых (проникающих) повреждениях в 42% - боковые стенки.

Сочетанные повреждения встречают часто - в 62% наблюдений при открытых (проникающих) повреждениях и 93% - при закрытых, или тупых. У 70-97% больных выявляют переломы костей таза. В свою очередь, при переломах костей таза повреждения мочевого пузыря той или иной степени встречают в 5-30% наблюдений.

В 29% наблюдений встречают сочетанные повреждения мочевого пузыря и задней стенки мочеиспускательного канала. У 85% пациентов с переломом таза возникают тяжелые сочетанные повреждения, что и обусловливает высокие показатели смертности - 22-44%.

Тяжесть состояния пострадавших и исходы лечения определяются не столько повреждениями мочевого пузыря, сколько их сочетанием с повреждениями других органов и тяжёлыми осложнениями, возникающими в результате затёка мочи в окружающие ткани и брюшную полость. Частая причина летального исхода - тяжёлые сочетанные повреждения мочевого пузыря и других органов.

При изолированной травме мочевого пузыря летальность во втором периоде Великой Отечественной войны составляла 4,4%, тогда как при сочетании травм мочевого пузыря и костей таза - 20.7%, ранении прямой кишки - 40-50%. Неудовлетворительными остаются результаты лечения при сочетанных закрытых и открытых повреждениях мочевого пузыря мирного времени. По сравнению с данными Великой Отечественной войны в современных локальных войнах и вооружённых конфликтах значительно увеличилась доля множественных и сочетанных ранений; быстрая доставка раненых на этапы медицинской эвакуации способствовала тому, что часть раненых не успевала погибнуть на поле боя, а поступала с крайне тяжёлыми ранениями, порой несовместимыми с жизнью, что и позволило расширить возможности оказания им хирургической помощи в более ранние сроки.

Сочетанные огнестрельные ранения наблюдают в 74,4% случаев, летальность при сочетанных огнестрельных ранениях органов таза составляет 12-30%. а увольнение из армии превышало 60%. Современные способы диагностики, последовательность оказания хирургической помощи с сочетанными огнестрельными ранениями позволяют вернуть в строй 21.0% раненых и снизить летальность до 4,8%.

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря при гинекологических операциях возникают в 0.23-0,28% наблюдений (из них акушерских операции - 85%. гинекологические 15%). Согласно литературным данным ятрогенные травмы составляют до 30% всех наблюдений повреждений мочевого пузыря. При этом сопутствующие повреждения мочеточника встречают в 20% наблюдений. Интраоперационная диагностика повреждений мочевого пузыря, в отличие от повреждений мочеточника, высока - около 90%.

Причины травмы мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря могут быть следствием тупой или проникающей травмы. В обоих случаях возможен разрыв мочевого пузыря; закрытая травма может привести к простой контузии (повреждение стенки пузыря без истечения мочи). Разрывы мочевого пузыря бывают внутрибрюшинными и внебрюшинными, либо комбинированными. Внутрибрюшные разрывы обычно происходят в области верхушки мочевого пузыря, наиболее часто возникают при переполненном в момент травмы мочевом пузыре, что особенно часто встречается у детей, так как мочевой пузырь у них лежит в брюшной полости. Внебрюшинные разрывы более типичны у взрослых и происходят вследствие переломов костей таза или проникающих повреждений.

Травмы мочевого пузыря могут осложниться инфекцией, недержанием мочи и неустойчивостью мочевого пузыря. Сопутствующие повреждения органов брюшной полости и костей таза встречаются часто, так как для повреждения анатомически хорошо защищенного мочевого пузыря требуется значительная травмирующая сила.

, , ,

Механизмы повреждений мочевого пузыря

Подавляющее большинство повреждений мочевого пузыря - следствие травмы. Мочевой пузырь полый мышечный орган, расположенный глубоко в полости таза, защищающего его от внешних воздействий. Заполненный мочевой пузырь легко можно повредить при применении относительно небольшой силы. тогда как для повреждения пустого мочевого пузыря нужен разрушающий удар или проникающее ранение.

Обычно повреждение мочевого пузыря происходит в результате резкого удара в нижнюю часть живота, при наполненном мочевом пузыре и расслабленных мышцах передней брюшной стенки, что характерно для человека в состоянии алкогольного опьянения. В данной ситуации чаше возникает внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

При переломе тазовых костей возможно прямое повреждение мочевого пузыря костными отломками или разрыв его стенок вследствие их тракции связками при смещении костных отломков.

Существуют также различные причины ятрогенного характера (например, повреждение мочевого пузыря при его катетеризации, цистоскопии, эндоскопических манипуляциях).

Наиболее распространённые причины закрытых повреждений мочевого пузыря:

дорожно-транспортные происшествия, особенно если пострадавший пожилой пешеход в состоянии алкогольного опьянения с полным мочевым пузырём:
паление с высоты (кататравма);
производственные травмы:
уличный и спортивный травматизм.

Вероятность повреждений мочевого пузыря возрастает при наличии тяжелых травм органов таза и живота.

Следует также отметить, что внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря в 25% наблюдений не сопровождаются переломами тала. Этот факт свидетельствует о том, что виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря носят компрессионный характер и развиваются вследствие повышении внутрипузырного давления, приводя к разрыву в наиболее податливом месте, сегменте купола мочевого пузыри, покрытом брюшиной.

Основная причина внебрюшинного разрыва непосредственное давление со стороны костей таза или их осколков, в связи с чем места перелома таза и разрыва мочевого пузыря, как правило, совпадают.

Повреждения мочевого пузыря коррелируют с диастазом симфиза, полвзяошио-сакральным диастазом, переломами ветвей сакральной, подвздошной, лобковой костей и не связаны с переломом fossa acetabulum.

В детском возрасте чаше возникают виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, связанные с тем, что у детей большая часть мочевого пузыри находится в брюшной полости и по этой причине более уязвима при внешней травме.

При падении с высоты и минно-врывной травме возможен

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают во время гинекологических и хирургических операций на органах малого таза, грыжесечении и трансуретральных вмешательств.

Обычно перфорация стенки мочевого пузыря производится петлей ректоскопа во время резекции стенки органа при переполненном мочевом пузыре или когда движение петли не совпадает с поверхностью стенки мочевого пузыря. Электростимуляция запирательного нерва во время резекции мочевого пузыря при опухолях, расположенных на нижнебоковых стенках, повышает вероятность интра- и экстраперитонеальных перфораций.

Патологическая анатомия травмы мочевого пузыря

Различают ушибы (сотрясение) и разрывы стенок мочевого пузыря. При ушибе стенки образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, чаще всего рассасываются бесследно.

Неполные разрывы могут быть внутренними при нарушении целостности только слизистой оболочки и подслизистого слоя или наружными - повреждении (чаще всего костными отломками) наружных (мышечных) слоев стенки. В первом случае возникает кровотечение в полость мочевого пузыря, интенсивность которого зависит от характера повреждаемых сосудов: венозное прекращается быстро артериальное - часто приводит к тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками. При наружных разрывах кровь изливается в околопузырное пространство вызывая деформацию и смещение стенки пузыря.

При полном разрыве нарушается целостность стенки мочевого пузыря по всей толщине. При этом различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. Полные внутрибрюшинные разрывы расположены на верхней или верхнезадней стенке по средней линии или вблизи неё; чаще одиночные, ровные, однако могут быть множественными и неправильной формы; имеют сагиттальное направление. Кровотечение при этих разрывах небольшое из-за отсутствия в этой области крупных сосудов и сокращения повреждённых сосудов вместе с опорожнением мочевого пузыря в брюшную полость. Излившаяся моча частично всасывается (приводя к раннему повышению концентрации мочевины и других продуктов белкового обмена в крови), вызывает химическое раздражение брюшины, сменяющееся асептическим, а затем и гнойным перитонитом. При изолированных внутрибрюшинных разрывах перитонеальные симптомы нарастают медленно, через несколько часов. К этому времени в брюшной полости накапливается значительное количество жидкости за счёт мочи и экссудата.

Внебрюшинные разрывы, как правило, возникающие при переломах таза, обычно локализуются на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузыря, имеют небольшие размеры, правильную форму, чаще одиночные. Иногда осколок кости травмирует и противоположную стенку со стороны полости мочевого пузыря или одновременно с этим повреждает стенку прямой кишки. Довольно редко, обычно при переломах костей таза, обусловленных падением с высоты и минно-взрывной травмой, происходит отрыв шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. При этом мочевой пузырь смещается кверху вместе с внутренним сфинктером, в связи с чем возможно частичное удержание мочи в мочевом пузыре и его периодическое опорожнение в полость таза. Это ещё больше разобщает мочевой пузырь и уретру.

Внебрюшинные разрывы, как правило, сопровождаются значительным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и переломов тазовых костей, в полость мочевого пузыря из сосудистой сети шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальные ткани поступает моча, приводящая к их инфильтрации.

В результате образуется урогематома, деформирующая и смещающая мочевой пузырь. Пропитывание тазовой клетчатки мочой, гнойно-некротические изменения стенки мочевого пузыря и окружающих тканей, всасывание мочи и продуктов распада приводят к нарастающей интоксикации организма, ослаблению местных и общих защитных механизмов. Грануляционный вал обычно не образуется

присоединяющаяся инфекция ведёт к быстрому расплавлению фасциальных перегородок: начинается щелочное разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими инфильтрированных и некротизированных тканей, развивается мочевая флегмона тазовой, затем и забрюшинной клетчатки.

Воспалительный процесс из области раны мочевого пузыря распространяется на всю его стенку, развивается гнойно-некротический цистит и остеомиелит при сочетанных переломах костей таза. В воспалительный процесс сразу или спустя несколько дней вовлекаются сосуды таза, развиваются тромбо- и перифлебиты. Отрыв тромбов иногда приводит к эмболии лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого и инфарктной пневмонии. При несвоевременной хирургической помощи процесс принимает септический характер: развивается токсический нефрит, гнойный пиелонефрит, появляется и быстро нарастает печёночно-почечная недостаточность. Лишь при ограниченных разрывах и поступлении в окружающие ткани небольших порция мочи развитие гнойно-воспалительных осложнений происходит позднее. В этих случаях в тазовой клетчатке образуются отдельные гнойники.

Кроме разрывов мочевого пузыря встречают так называемые сотрясения мочевого пузыря, не сопровождающиеся патологическими отклонениями при проведении лучевой диагностики. Сотрясение мочевого пузыря - результат повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря без нарушения целостности стенок мочевого пузыря, характеризующееся образованием гематом в слизистом и подслизистом слое стенок.

Подобные повреждения не имеют серьёзной клинической значимости и проходят без какого-либо вмешательства. Нередко на фоне других повреждений такие травмы игнорируют н во многих исследованиях даже не упоминают.

По данным Cass, истинная распространённость сотрясений мочевого пузыря из общего количества всех травм составляет 67%. Ещё один тип повреждения мочевого пузыря - неполная или интерстициальная травма: при контрастном исследовании определяют только подслизистое распространение контрастного вещества, без экстравазации. По данным некоторых авторов, подобные травмы встречают в 2% наблюдений.

Классификация травмы мочевого пузыря

Как видно из вышеизложенного, повреждения мочевого пузыря могут быть самыми разнообразными как по механизму возникновения, так и по объёму повреждения.

Для определения клинической значимости повреждений мочевого пузыря очень важна их классификация.

В настоящее время достаточно широко распространена классификация повреждений мочевого пузыря по И.П. Шевцову (1972).

Причины повреждений мочевого пузыря
- Ранения.
- Закрытые травмы.
Локализация повреждений мочевого пузыря
- Верхушка.
- Тело (передняя, задняя, боковая стенка).
- Шейка.
Вид повреждения мочевого пузыря
- Закрытое повреждение:
  - ушиб;
  - неполный разрыв:
  - полный разрыв;
  - отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
- Открытое повреждение:
  - ушиб;
  - ранение неполное;
  - ранение полное (сквозное, слепое);
  - отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
Повреждения мочевого пузыря по отношению к брюшной полости
- Внебрюшинные.
- Внутрибрюшинные.

Большое практическое распространение получила классификация повреждений мочевого пузыря, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным и опубликованная в «Руководстве по урологии» (1998).

Вид повреждений

Закрытые (при целости кожных покровов):
- ушиб;
- неполный разрыв (наружный и внутренний);
- полный разрыв;
- двухэтапный разрыв мочевого пузыря:
- отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
Открытые (ранения):
Смертность составляет около 20 %, и, как правило, она связана с сочетанными тяжелыми повреждениями.