Формируется жкт у новорожденного. Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): как распознать врага вовремя? Двенадцатиперстная кишка ребенка

Пищеварительная система начинает формироваться очень рано - уже с 7- 8-го дня внутриутробного развития плода, поэтому к моменту рождения она является уже достаточно зрелой системой. Но, даже несмотря на это, приспособлена пищевари­тельная система только к усвоению грудно­го материнского молока или специальных питательных смесей, а ни в коем случае не еды, употребляемой взрослым человеком. По своим составным частям пищевари­тельная система ребенка не отличается от таковой у взрослого человека. Она вклю­чает в себя непосредственно желудочно-кишечный тракт и входящие в него ротовую полость, глотку, пищевод, желудок, кишечник и пищеварительные железы , которые образуют и выделяют активные вещест­ва, которые переваривают попадающие в организм пита­тельные компоненты.

Стенка органов желудочно-кишечного тракта образо­вана тремя составными частями: внутренняя - Слизистая оболочка. Разг. Тонкая оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность полых органов животных и человека (напр, желудка, мочеточников, придаточных пазух носа и т. п.) и увлажняемая секретом желёз.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip16" id="jqeasytooltip16" title="Слизистая оболочка">слизистая оболочка , средняя - мышечный слой и наружная - се­розная оболочка. Несмотря на кажущуюся общность строения, пище­варительная система ребенка очень сильно отличается от пищеварительной системы взрослого человека.

Питается ребенок после рождения только материн­ским молоком или смесью в процессе акта сосания бла­годаря особенностям строения ротовой полости. По­лость рта у ребенка по сравнению с таковой у взрослого очень маленькая, и большую ее часть занимает язык. Язык относительно больших размеров, короткий, широ­кий и толстый.

Мышцы щек и губ развиты очень хорошо, к тому же наличие в щеках плотных жировых комочков (жировых комочков биша) придает им вид пухлых или даже тол­стых. На деснах, так же как и на щеках, располагаются плотные участки^ напоминающие вид валиков. Именно благодаря такому строению ротовой полости грудного ребенка процесс сосания становится возможным.

Внутренняя поверхность ротовой полости покрыта слизистой оболочкой, которая тоже имеет свои особен­ности: она очень нежная, легкоранимая и богато снаб­жена кровеносными сосудами. До 3-4-месячного возра­ста слюнные железы ребенка еще недостаточно развиты, что обусловливает некоторую сухость слизистой, однако после этого возраста выделение слюны значительно уве­личивается, да так, что ребенок ее просто не успевает проглатывать, и она вытекает наружу.

Особенности строения пищевода у детей заклю­чаются в следующем: он короткий, узкий и высоко рас­положен.

Пищевод у новорожденного начинается на уровне III-IV шейных позвонков, к возрасту 2 лет достигает IV-V шейных позвонков, а к 12 годам находится на уров­не VI-VII позвонков, т. е. имеет такое же расположе­ние, как у взрослых людей. Длина и ширина пищевода с возрастом тоже увеличиваются, и если у грудного ре­бенка она составляет 10-12 см, а ширина - 5 см, то уже к 5 годам пищевод удлиняется до 16 см и расширяется до 1,5 см. Пищевод очень хорошо кровоснабжается, однако его мышечный слой развит плохо. Желудок ребенка также имеет свои особенности. Прежде всего с возрастом изменяется само распо­ложение желудка. Если у новорожденных детей он на­ходится горизонтально, то к возрасту 1-1,5 лет, когда ребенок начинает ходить, он располагается более вер­тикально. Конечно, с возрастом увеличивается и объем желудка: от 30-35 мл при рождении до 1000 мл к 8 го­дам. Мамы прекрасно знают, что грудные дети очень часто заглатывают воздух и срыгивают, однако мало кто знает, что эти процессы также обусловлены особен­ностями строения желудка, а точнее местом перехода пищевода в желудок: вход в желудок закрывает мышеч­ный валик, избыточное развитие которого не позволяет пище быстро поступать в желудок и делает возможным срыгивание.

Внутренний слизистый слой желудка хорошо крово­снабжается, так как содержит огромное количество крове­носных сосудов. Развитие мышечного слоя заторможено, он долгое время остается недоразвитым. Железы желудка недоразвиты, и их количество значительно уступает коли­честву желез у взрослого человека, что приводит к низ­кому содержанию желудочного пищеварительного сока у детей первого месяца жизни и снижению его кислот­ности. Однако, несмотря на небольшую пищеварительную активность, в желудочном соке содержится достаточное количество вещества, которое хорошо расщепляет компо­ненты грудного женского молока. Однако уже к 2-летне­му возрасту желудок ребенка становится по своим струк­турным и физиологическим особенностям практически таким же, как у взрослого человека.

Интенсивнее всего железа начинает расти в подрос­тковом возрасте.

Поджелудонная железа практически не разделена на дольки, однако к 10-12 годам границы становятся хорошо видны.

Печень, как и многие другие органы новорожденных детей, функционально незрелая, даже несмотря на то, что она имеет относительно большие размеры и выходит из-под края правой реберной дуги на 1-2 см. Так, на­пример, у новорожденных детей печень составляет 4% от массы тела, в то время как у взрослых - только 2%. I Так же как и поджелудочная железа, печень приобре­тает дольчатое строение только к 1-2 годам. К 7-летнему возрасту нижний край печени уже находится на уровне реберной дуги, а к 8-летнему ее строение соответствует таковому, как у взрослого человека. Основная роль печени для организма - это образо­вание . Также в печени происходит обезвреживание большинства веществ, всасываемых в кишечнике, накап­ливаются питательные вещества (Сложный полисахарид, молекулы которого построены из остатков глюкозы. Является быстро мобилизуемым энергетическим резервом живых организмов, накапливается главным образом в печени и мышцах. Расщепление Гликоген — гликогенолиз — осуществляется несколькими путями, и в печени значительная его часть гидролизуется с образованием свободной глюкозы, поступающей в кровь.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip4" id="jqeasytooltip4" title="Гликоген">гликоген) и образуется желчь , которая в свою очередь участвует в переваривании пищи. По мере взросления ребенка и введения в его ра­цион разнообразной пищи количество выделяемой желчи постепенно увеличивается. Еще одним компонентом пищеварительной системы является кишечник. Кишечник состоит из тонкой и тол­стой кишки.

Основными функциями тонкой кишки является пе­реваривание белков, углеводов и , а также всасы­вание полученных из них необходимых для организма веществ, однако у детей она достаточно долго остается незрелой, а следовательно, плохо работает. К тому же тонкий кишечник у детей занимает непостоянное

положение, которое определяется степенью его наполнения и относительно большей длиной, чем у взрослого человека.

Толстый кишечник к рождению также остается не­зрелым, В течение первых 12-24 ч после рождения ки­шечник ребенка остается стерильным, однако уже через 4-5 дней через Рот, рта; м. (мн. рты, ртов, ртам). Биол. Вход в пищеварительный канал у ж-ных и человека

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip12" id="jqeasytooltip12" title="Рот">рот , верхние дыхательные пути и прямую кишку в кишечник попадают различные бактерии , такие как бифидум-бактерии, лактобактерии и небольшое ко­личество кишечной палочки. Заселение кишечника бакте­риями приводит к улучшению переваривания пищи и об­разованию .

Общими особенностями кишечника у детей грудного и раннего возраста являются его повышенная проницае­мость, недоразвитие мышечного слоя и иннервации, бо­гатое кровоснабжение и повышенная ранимость. В связи с тем что мышечные клетки в детском организме плохо тренированы, пища по желудочно-кишечному тракту про­двигается медленно.

Частота актов дефекации у новорожденного ребен­ка равняется частоте кормлений и составляет 6-7 раз в сутки, у грудного - 4-5, у ребенка второго полугодия жизни - 2-3 раза в сутки. К двухлетнему возрасту часто­та испражнений становится такой же, как и взрослого человека: 1-2 раза в сутки.

– врожденные патологии желудка, связанные с нарушением внутриутробной закладки органа. Проявляются признаками непроходимости ЖКТ, развивающейся сразу после рождения или спустя 2-4 недели жизни. Также характерны диспепсические расстройства, симптомы сдавления желудка, редко – признаки воспаления. Аномалии развития желудка диагностируются рентгенологически и эндоскопически. Дополнительно назначается комплекс общих анализов (кровь, кал). Лечение хирургическое. Проводится резекция дивертикулов или части желудка, пластика органов ЖКТ, пилоротомия и т. д.

Общие сведения

Аномалии развития желудка – редкая патология, составляющая незначительную долю в общей структуре пороков ЖКТ. Распространенность значительно варьирует в зависимости от нозологии. Так, атрезия желудка встречается у 1 ребенка из 100 000, частота врожденного пилоростеноза составляет 1-3 случая на 1 000 новорожденных, при этом в 5 раз чаще диагностируется у мальчиков. Аномалии развития желудка в настоящее время остаются актуальной проблемой педиатрии . Состояние после многих операций является показанием для оформления группы инвалидности сроком на 1 год с последующим пересмотром. Абсолютно всем пациентам показано диспансерное наблюдение в течение многих лет. Часто требуется длительная медикаментозная поддержка моторной и секреторной функции желудка.

Причины и симптомы аномалий развития желудка

Желудок формируется из общей кишечной трубки на 4-10 неделе внутриутробного развития. Любые неблагоприятные факторы, воздействующие на плод в этот период, могут нарушить правильную закладку органов и тканей желудочно-кишечного тракта. Аномалии развития желудка провоцируются возбудителями внутриутробных инфекций (герпес , краснуха , микоплазма и др.). Хромосомные синдромы также приводят к развитию пороков, чаще множественных. Тератогенным действием на плод обладают алкоголь, наркотики, радиация, лекарственные препараты, в частности, антибиотики тетрациклинового ряда.

В случае тяжелых пороков симптомы проявляются с рождения. Например, атрезия пилорического отдела желудка становится причиной непроходимости ЖКТ в первые сутки. Для заболевания характерна обильная рвота и скудный стул с примесью желчи. Раннее возникновение симптоматики отмечается при агастрии и агенезии желудка, однако такие грубые аномалии развития желудка встречаются крайне редко. Врожденный стеноз привратника приводит к замедлению прохождения пищи в кишечник, вследствие чего желудок растягивается. Уже со 2-4 недели жизни заболевание проявляется упорной рвотой фонтаном и снижением веса, поскольку питательные вещества по большей части усваиваются в тонком кишечнике.

Избыточно развитая слизистая оболочка желудка (болезнь Менетрие) – один из наиболее часто встречающихся пороков. Клинически может не проявляться, обнаруживается на рентгенограмме или во время эндоскопии . Если гиперпластические процессы затрагивают всю внутреннюю поверхность органа, могут отмечаться симптомы диспепсии . К аномалиям развития желудка относятся также врожденные дивертикулы желудка , которые представляют собой добавочные полости. Редко встречается полное удвоение желудка. Заболевание сопровождается клинической симптоматикой, если полость значительных размеров начинает сдавливать основной желудок, либо в случае воспаления дивертикула – дивертикулита . Пациенты могут отмечать боли, тошноту, рвоту и т. д.

Диагностика и лечение аномалий развития желудка

Основу диагностики составляют инструментальные методы и рентгенография . Рентгенологическое обследование позволяет обнаружить удвоенный желудок или заподозрить наличие дивертикула. Также на снимке, особенно с контрастированием, можно увидеть признаки болезни Менетрие, врожденного пилоростеноза и других аномалий развития желудка. Для уточнения диагноза часто требуется проведение фиброгастроскопии . Исследование позволяет визуально оценить состояние и окраску слизистой оболочки органа. В частности, при помощи эндоскопии можно дифференцировать болезнь Менетрие и язвенную болезнь желудка .

Обзорная рентгенография ОБП необходима для оценки положения желудка по отношению к другим органам, его размеров и локализации в брюшной полости. Заподозрить хромосомные синдромы педиатр может при наличии сочетанных пороков. В этом случае необходим тщательный сбор семейного анамнеза и проведение генетического обследования, в частности, кариотипирования . Воспалительные и инфекционные процессы исключаются на основании результатов анализа крови. Исследование кала при аномалиях развития желудка проводится для оценки состояния поджелудочной железы и желчного пузыря, выявления других возможных причин кишечной непроходимости , рвоты и т. п.

Лечение оперативное. При обнаружении врожденного дивертикула проводится его резекция. При добавочной полости больших размеров возможно ее удаление с частичной резекцией желудка . Восстановление функции обычно происходит в течение месяца. Врожденный пилоростеноз является показанием для пилоротомии . Тактика ведения пациентов с грубыми аномалиями развития желудка определяется индивидуально. Планируется объем резекции, пластика органов ЖКТ, наложение временной энтеростомы и другие манипуляции с целью сохранения жизни ребенка. Болезнь Менетрие часто не требует оперативного вмешательства, показано динамическое наблюдение.

Прогноз и профилактика аномалий развития желудка

Прогноз чаще благоприятный. Исключение составляют случаи сочетанных пороков при хромосомных синдромах и наличие грубых аномалий развития желудка (агастрия, агенезия и др.), несовместимых с жизнью. При врожденном пилоростенозе и атрезиях выживаемость больных при своевременном оперативном вмешательстве достигает 95%. Отдельно стоит вопрос об обеспечении питания в послеоперационном периоде. Необходимо максимально сократить сроки питания через энтеростому во избежание присоединения вторичных инфекций. Профилактика возможна только во время беременности. При имеющихся наследственных заболеваниях необходимо медико-генетическое консультирование.

Пищеварительный тракт - филогенетически наиболее древняя система внутренних органов - развивается главным образом из энтодермы. Но она формирует только ведущую, функционально главную его часть, а именно внутреннюю оболочку. Начальная и незначительная конечная части этого тракта образованы впячивающейся эктодермой. У зародыша органы пищеварения закладываются в виде продольного желоба энтодермы, которая впячивается в сторону хорды. Путем смыкании вентральных краев этого желоба на 4 неделе эмбрионального развития возникает первичная кишечная трубка, слепо замкнутая с обоих концов. На головном конце она упирается в дно ротовой ямки, представляющей собой глубокое впячивание эктодермы. Вскоре перепонка между ротовой ямкой и головным концом кишки, состоящая из слоя эктодермы и энтодермы, прорывается; начинают развиваться ротовая полость и глотка. Несколько позже задний конец трубки прорывается в эктодермальную анальную ямку, из которой образуется конечная часть прямой кишки с анальным отверстием. Первичная кишечная трубка у зародыша делится на головную и туловищную кишки. Средняя часть кишки связана с желточным мешком, а в заднем ее отделе хорошо заметен аллантоисный вырост.

Пищеварительная система 1,5 месячного зародыша человека. 1 - хорда; 2 - трахея; 3 - пищевод; 4 - печень; 5 - желудок; 6 - дорсальная и 7 - вентральная закладки поджелудочной железы; 8 - полость брюшины; 9 - прямая кишка; 10 - постклоакальная кишка; 11 - мочеполовой синус; 12 - клоакальная мембрана; 13 - аллантоис; 14 - желточный стебелек; 15 - желчный пузырь; 16 - печеночный проток; 17 - сердце; 18 - карман Ратке; 19 - гипофиз

В процессе развития кишка удлиняется, некоторые ее участки перемещаются от исходного положения. В процессе гистогенеза происходит функциональное созревание желудочно-кишечного тракта. При этом энтодермальная закладка дает начало эпителиальной выстилке и связанной с ней железам, а соединительная ткань, кровеносные сосуды и мышечная оболочка кишки образуются из мезодермального листка.

Головная кишка в процессе дальнейшего развития претерпевает очень сложные преобразования. Они начинаются с появления на боковых стенках ее начального отдела выпячиваний - глоточных карманов, навстречу которым со стороны покровов тела (эктодермы) растут жаберные борозды. У рыб на месте стыка глоточных карманов и жаберных борозд образуются жаберные щели с расположенными между ними жаберными дугами. У высших позвоночных щелей, за исключением первой, не возникает, появляются висцеральные и жаберные дуги, закладываются карманы. На месте первой жаберной щели позднее развиваются слуховая труба, полость среднего уха и слуховой проход.

У 30-дневного зародыша человека в области глотки формируется 4 пары глоточных карманов. Клетки, образующие карманы, мигрируют в окружающие ткани и претерпевают дальнейшую дифференцировку. Из материала первого глоточного кармана образуется барабанная полость и евстахиева труба. Вырост на вентральной стенке глотки на границе первого и второго глоточных карманов дает начало щитовидной железе. В области второй пары глоточных" карманов возникают скопления лимфо-идной ткани, из которых развиваются нёбные (глоточные) миндалины. Третья и четвертая пары глоточных карманов дают начало околощитовидным и вилочковой железам. Из стенки ротовой ямки (т. е. за счет эктодермы) развиваются слюнные железы, передняя доля гипофиза, слизистая оболочка ротовой полости и языка. Мускулатура языка возникает из затылочных миотомов.

Развитие глоточной области кишки у зародыша человека. А - начальный отдел пищеварительного тракта 4-х недельного эмбриона (спереди); Б - развитие производных глоточных карманов (срез);1 - ротовая полость; 2 - закладка щитовидной железы; 3 - закладка трахеи, 4 - закладка легких; 5 - закладки околощитовидных желез, 6 - закладки вилочковой железы (тимуса), I-IV - глоточные карманы

Туловищная кишка зародыша сначала представляет прямую трубку, которая начинается позади глоточных карманов и заканчивается анальным отверстием. Участок трубки, который лежит между зачатком трахеи и диафрагмой, превращается в пищевод. В течение 7-8 недели эмбриогенеза клетки эпителия пищевода интенсивно делятся, его просвет почти полностью закрывается. Позднее он появляется вновь за счет роста стенки пищевода и частичной гибели клеток в его просвете. Рост пищевода в длину происходит параллельно с увеличением размеров легких и сердца в грудной полости и опусканием диафрагмы.

Часть трубки, расположенной за диафрагмой, расширяется, из нее формируется желудок. На ранних стадиях развития желудок расположен почти вертикально и связан дорсальной и вентральной брыжейками со стенками тела. Разрастающийся желудок поворачивается вокруг продольной оси так, что его левая сторона становится передней, правая - задней, продольная ось принимает почти поперечное положение. При этом его дорсальная брыжейка вытягивается и образует полость - сальниковую сумку.

В конце 2 месяца внутриутробного развития начинается формирование слизистой оболочки желудка. Появляются складки, ямки, а затем и связанные с ними железы, С 3 месяца начинают появляться секреторные клетки, однако ни кислота, ни пепсин в полость желудка еще не выделяются. Хотя клетки приобретают способность вырабатывать ферменты и соляную кислоту еще во внутриутробном периоде, активно функционировать они начинают только после рождения.

Развитие пищеварительной системы у зародыша человека. А-Д - последовательные стадии; 1 - глотка; 2 - почка легкого; 3 - печеночно-желудочная связка; 4 - дорсальная брыжейка; 5 - клоака; 6 - аллантоисный стебелек; 7 - желточный мешок; 8 - контур печени; 9 - пищевод; 10 - желчный пузырь; 11 - тонкая и 12 - слепая кишки; 13 - брыжейка; 14 - желточный стебелек; 15 - брыжейка ободочной кишки; 16 - прямая кишка; 17 - желудок; 18 - селезенка; 19 - сальниковая сумка; 20 - поперечная ободочная кишка; 21 - червеобразный отросток; 22 - восходящая часть ободочной кишки; 23 - нисходящая часть ободочной кишки; 24 - печеночные протоки; 25 - сигмовидная кишка

У новорожденного емкость желудка 7-10 мл, он не может выполнять функцию депо пищевых веществ. В течение первых трех недель объем желудка увеличивается до 30-35 мл, а к концу года до 250-300 мл. В желудке у новорожденного может содержаться небольшое количество амниотической жидкости. В течение первых лет жизни форма и объем желудка, а также железы его слизистой оболочки интенсивно развиваются. Это связано прежде всего с переходом от молочного вскармливания к питанию смешанной пищей. Форма желудка к 1 году из округлой становится продолговатой, а затем, к 7-11 годам, принимает форму, характерную для взрослых. У новорожденных слизистая оболочка менее складчатая, чем у взрослых, железы развиты слабо, имеют широкий просвет и небольшое количество секреторных клеток.

Часть кишечной трубки плода между желудком и анальным отверстием превращается в кишечник. Граница тонкой и толстой кишки проходит примерно возле места отхождения желточного стебелька. Быстро удлиняясь, кишечник изгибается, теряет свое срединное положение и образует петли. Тонкий кишечник спирально свертывается и оттесняет ободочную кишку к стенке брюшной полости. На границе между тонкой и толстой кишкой намечается зачаток слепой кишки.

Вентральная брыжейка сохраняется только на желудке и двенадцатиперстной кишке. Из выроста кишки, проникающего между листками ее брыжейки, развивается печень. Такой же вырост в дорсальном направлении дает начало поджелудочной железе.

Печень закладывается уже в конце 1 месяца эмбриогенеза. Она представляет собой энтодермальное выпячивание стенки кишки, которое врастает в брыжейку. Из каудального отдела печеночного выроста образуется желчный пузырь. Краниальная его часть образует многочисленные разветвленные эпителиальные тяжи, из которых формируются печеночные протоки. В энтодермальную закладку печени из окружающей мезодермы врастают кровеносные сосуды из желточной вены. Она впоследствии превращается в воротную вену.

Печень у плода растет быстрее прочих органов брюшной полости. Начиная со второго месяца, она становится органом кроветворения, в котором развиваются эритроциты, гранулоциты и тромбоциты. У шестимесячного плода начинается желчеотделение. У новорожденного ребенка печень занимает половину брюшной полости, а ее относительный вес в два раза больше, чем у взрослого человека. Желчный пузырь у детей грудного возраста, наоборот, относительно невелик. После рождения печень прекращает кроветворную деятельность.

Поджелудочная железа развивается в виде парной закладки в конце 1 месяца внутриутробного развития. Вентральная закладка возникает из печеночного выроста, а дорсальная - из стенки двенадцатиперстной кишки непосредственно за желудком. По мере роста закладок и образования изгибов кишки оба выроста сближаются, а позднее сливаются. Во взрослом состоянии у большинства людей дорсальная закладка железы утрачивает свой проток, и только у 10% этот проток сохраняется.

Развитие пооджелудочной железы. А - зародыш 4 недели; Б - 5 недель; В - 6 недель; Г - новорожденный; 1 - желудок; 2 - дорсальная и 3 - вентральная закладки поджелудочной железы; 4 - желчный пузырь; 5 - зачаток печени; 6 - двенадцатиперстная кишка; 7 - желчный и 8 - печеночный протоки; 9 - дополнительный проток, 10 - вентральный проток и 11 - главный проток поджелудочной железы

В начале 2 месяца внутриутробного развития начинается формирование слизистой оболочки тонкого кишечника. За счет образования складок эпителия образуются кишечные ворсинки. В плодный период в клетках слизистой оболочки синтезируются пищеварительные ферменты. Они в небольшом количестве выделяются в просвет.

У новорожденных и детей 1 года жизни относительная длина тонкого кишечника больше, чем у взрослых, слизистая и мышечная оболочки более тонкие, количество складок, величина и число ворсинок меньше. Формирование элементов вегетативной нервной системы продолжается до 3-5 лет. Кишечник интенсивно растет в период от 1 до 3 лет в связи с переходом от молочной к смешанной пище.

Во внутриутробном периоде развития (у 4-х месячного плода) просвет толстой кишки значительно меньше, чем тонкой, внутренняя поверхность покрыта складками и ворсинками. По мере развития кишечник растет, складки и ворсинки постепенно сглаживаются и у новорожденного уже отсутствуют. До 40 лет масса кишечника постепенно нарастает, а затем начинает уменьшаться в основном за счет истончения мышечной оболочки. У пожилых людей просвет червеобразного отростка может полностью зарастать.



Рвота является сложным рефлекторным актом с участием рвотного центра, который расположен в продолговатом мозге, вблизи него расположены дыхательный, сосудодвигательный, каш-левой и др. вегетативные центры. Все центры функционально взаимосвязаны, поэтому рвота сопровождается изменением дыхания, циркуляторными расстройствами, выделением большого количества слюны.

Срыгивание - выделение съеденной пищи без усилий, без сокращений мускулатуры передней брюшной стенки, сразу после кормления или через небольшой промежуток времени. Общее состояние ребёнка не нарушается, нет вегетативных симптомов, аппетит и настроение не изменяются.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни отмечается склонность к срыгиванию, которая обусловлена анатомо-физиологическими особенностями желудка у новорожденных - слабость кардиального сфинктера при хорошо развитом пилорическом, горизонтальное расположение желудка и самого ребенка, высокое давление в брюшной полости, большой объем питания (1/5 массы тела в сутки). Способствуют срыгиванию перекорм и аэрофагия.

При перекорме срыгивания бывают сразу после кормления или через некоторый промежуток времени в небольшом объеме неизмененным или слегка створоженным молоком. Общее состояние ребенка не страдает, прибавляет в массе. При проведении контрольного взвешивания определяется объем молока, съедаемый новорожденным, который гораздо больше, чем необходим по норме. При перекорме рекомендуется изменить время кормления ребенка грудью или сначала сцедить часть молока, которая легко отсасывается, но менее богата пищевыми ингредиентами.

Аэрофагия - заглатывание большого количества воздуха при кормлении, встречается у гипервозбудимых, жадно сосущих детей, со 2-3-й недели жизни при небольшом количестве молока в молочной железе или бутылочке, когда ребенок не захватывает околососковую ареолу, при большом отверстии в соске, горизонтальном положении бутылочки, когда соска не полностью заполнена молоком, при общей мышечной гипотонии, связанной с незрелостью организма.

Аэрофагия чаще появляется у новорожденных с малой или очень большой массой тела при рождении. Дети бывают беспокойны после кормления, отмечается выбухание в эпигастральной области. Через 5-10 минут после кормления отмечается срыгивание неизмененным молоком. При аэрофагии необходимо провести беседу с матерью о правильной технике вскармливания. После кормления необходимо подержать ребенка вертикально в течение 15-20 минут, что способствует отхождению заглоченного во время кормления воздуха. Рекомендуется укладывать детей с возвышенным головным концом.
Срыгивание и рвота могут быть одним из важных симптомов при многих заболеваниях, связанных с патологией самого ЖКТ (первичные) и причинами, находящимися вне пищеварительного тракта (вторичные). Также выделяют функциональные и органические рвоты. Органические рвоты связаны с пороками развития ЖКТ. Выделяют 3 основные группы причин, приводящие ко вторичным рвотам:

1. инфекционные заболевания,
2. церебральная патология,
3. нарушения обмена веществ.

Функциональные формы рвот

Наиболее частой функциональной патологией ЖКТ является недостаточность кардии. У новорожденных нет выраженного сфинктера в области перехода пищевода в желудок, замыкание кардии происходит клапанным аппаратом. Недостаточность кардии может быть обусловлена нарушением иннервации нижней части пищевода (часто отмечается при перинатальной энцефалопатии), повышением внутрибрюшного и внутрижелудочного давления при некоторых заболеваниях.
При недостаточности кардии срыгивания бывают сразу после кормления, в горизонтальном положении ребенка, частые, необильные. Рефлюкс-эзофагит, который развивается при этой патологии, может вызвать развитие сердечно-сосудистой недостаточности. У ребенка появляется цианоз, слабость, адинамия, тахиатритмия, одышка, увеличение печени, олигурия, появляются хрипы в легких.

Лечение. Ребенка рекомендуется укладывать на живот с приподнятым головным концом на 10°, дробное питание по 40-50 мл до 10 раз в день, профилактика аэрофагии. Из медикаментов назначают: бетанехол, домперидон (мотилиум), церукал или реглан за 30 минут до еды 3 раза в день.

Ахалазия пищевода (кардиоспазм) - стойкое сужение кардиального отдела вследствие нарушения иннервации как проявление врожденной патологии или различных заболеваний. При этом нарушается открытие кардии при глотании, отмечается атония пищевода, пища задерживается над спазмированной кардией и постепенно происходит расширение пищевода.
Основной симптом у новорожденных - рвота во время кормления только что съеденным молоком, затруднения при глотании, создается впечатление, что ребенок «давится» во время еды. В результате повторной аспирации могут возникать пневмонии.
Диагноз подтверждается при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании.
Лечение. Рекомендуется дробное питание до 10 раз в сутки, большие дозы витамина В: внутримышечно, спазмолитики, седативные, 0,25%-ный раствор новокаина по 1 чайной ложке перед каждым кормлением, 2,5%-ный раствор аминазина и пипольфена, 0,25%-ный раствор дроперидола с новокаином - назначают по 1 ч.л. 3 раза в день за 30 минут до еды.

Пилороспазм - спазм мускулатуры привратника, приводящий к затруднению опорожнения желудка. Повышенный тонус пилорического отдела связан с гипертонусом симпатического отдела нервной системы вследствие перинатальной энцефалопатии, гипоксии. Обычно дети с пилороспазмом гипервозбудимы, непостоянные срыгивания появляются с первых дней жизни, по мере нарастания объема питания появляется рвота. Рвота ежедневная, в течение суток не одинаковое число раз, появляется рвота ближе к следующему кормлению, рвотные массы обильные, створоженным кислым содержимым без примеси желчи, объем не превышает объема съеденной пищи. Ребенок, не смотря на рвоты, прибавляет в массе, хотя недостаточно, вследствие чего развивается гипотрофия. Стул нормальный. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение. В начале кормления можно давать по 1 чайной ложке 10%-ной манной каши, что способствует механическому открытию привратника. Спазмолитическая и седативная терапия.

Органические формы рвот (пороки развития ЖКТ)

Атрезия пищевода - один из самых частых пороков развития пищевода, часто сочетается с нижним трахеопищеводным свищом. Клинические проявления: с первых часов жизни изо рта и носа у ребенка выделяется пенистая слизь, которая после отсасывания вновь накапливается, развивается аспирационная пневмония. Диагностировать атрезию пищевода можно с помощью зондирования, зонд не проходит в желудок (ощущается препятствие), быстро введенный воздух шприцем через зонд выходит с шумом обратно через нос или рот, а при нормальной проходимости бесшумно проходит в желудок. Лечение оперативное.

Врожденная кишечная непроходимость.
Причинами врожденной кишечной непроходимости могут быть пороки развития самой кишечной трубки (атрезии, стенозы, мембраны), пороки развития других органов, приводящие к сдавлению кишечника, закупорка густым вязким меконием.
Клинически врожденная кишечная непроходимость проявляется у новорожденных остро с первых дней или часов жизни. В зависимости от уровня препятствия делится на высокую и низкую кишечную непроходимость. При наличии препятствия в двенадцатиперстной кишке кишечная непроходимость проявляется как верхняя, а при имеющемся препятствии в тощей, подвздошной, толстой кишке - как низкая.
При высокой кишечной непроходимости содержимое, скапливающееся в желудке и двенадцатиперстной кишке, выделяется наружу с рвотой и срыгиванием. Рвота появляется в первый день или часы жизни, обильная, желудочным содержимым (иногда с примесью желчи), нечастая; если ребенка кормят, то рвота появляется после кормления, количество рвотных масс примерно соответствует количеству молока, полученному ребенком во время кормления. Обильная рвота может привести к обезвоживанию организма и развитию аспирационной пневмонии. Меконий отходит, а стула в последующем нет, отмечается длительное отхождение мекония (в течение 5-6 дней) малыми порциями. Отмечается вздутие живота в верхних отделах, которое исчезает после рвоты или опорожнения при зондировании, а затем возникает вновь. В остальных отделах живот может быть запавшим. Отмечаются симптомы эксикоза.
Диагноз подтверждается рентгенологически.
Низкая кишечная непроходимость. Почти сразу после рождения отмечается вздутие живота, не исчезающее после рвоты или искусственного опорожнения желудка. Меконий не отходит, отмечаются вместо стула комочки слизи, слегка окрашенные в зеленый цвет. Рвота появляется на 2-3-и сутки жизни, в рвотных массах может быть примесь кишечного содержимого («каловая» рвота), рвота более частая, чем при высокой непроходимости, но менее обильная. Общее состояние страдает значительно, выражены симптомы интоксикации, при поздней диагностике заболевания появляются симптомы перитонита: резко вздутый живот, не доступен глубокой пальпации, выражена подкожная венозная сеть на животе, отечность подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки, особенно в нижних отделах, цианотичный оттенок кожных покровов на животе.
Диагноз низкой кишечной непроходимости подтверждается рентгенологически.
Предоперационная подготовка в роддоме: отмена энтерального питания, установить желудочный зонд для регулярного опорожнения желудка.

Атрезия анального отверстия и прямой кишки.

Выделяют:

1. атрезии анального отверстия и прямой кишки без свищей;
2. атрезии анального отверстия и прямой кишки со свищами (наружными - промежностными, внутренними - свищи с мочевой, половой системой).

При атрезии анального отверстия и прямой кишки можно увидеть отсутствие анального отверстия и отмечается отсутствие отхождения мекония.
Лечение оперативное или консервативное специализированное в хирургическом отделении.

Вторичные формы рвот (симптоматические)

Рвота может быть одним из симптомов инфекционного, церебрального заболевания, нарушения обмена веществ.

Рвоты, связанные с церебральной патологией. Наиболее частой причиной рвот и срыгиваний у новорожденных является патология ЦНС гипоксического, травматического или инфекционного генеза. Кроме рвоты у новорожденных отмечаются симптомы поражения мозга: монотонный слабый крик или пронзительный крик, стон, выбухание и напряжение большого родничка, синдромы угнетения или возбуждения ЦНС, судорожный синдром и др. Рвоты при поражении ЦНС связаны как с центральными механизмами: повышение внутричерепного давления, отек мозговых клеток, раздражение рвотного центра, так и с нарушениями вегетативной системы, регулирующей функции органов пищеварения, что приводит, в частности, к пилороспазму.
Рвота при патологии ЦНС может быть упорной «фонтаном» или проявляться срыгиваниями.
Лечение рвотного синдрома на фоне церебральной патологии - проводят лечение основного заболевания.

Алиментарные диспепсии. В виду имеющихся физиологических особенностей пищеварительной системы новорожденных любые погрешности в питании могут привести к диспепсическим расстройствам:

1. быстрый перевод на искусственное вскармливание,
2. кормление неадаптированными смесями,
3. несоблюдение правил приготовления и хранения смесей,
4. перекорм,
5. беспорядочное вскармливание.

При нарушении расщепления углеводов, что часто бывает при допаивании ребенка сладким чаем, перекармливании сладкими смесями, отмечается вздутие живота, беспокойство, срыгивание, стул жидкий, водянистый, пенистый, желтый, может быть примесь зелени, с кислым запахом, в анализе кала большое количество йодофильных бактерий.
При нарушении переваривания белка стул рыхлый, желто-коричневый, с резким неприятным запахом, отмечается вздутие живота, запоры. X новорожденных встречается редко.
Наиболее частый вид диспепсии у новорожденных - это нарушение переваривания и всасывания жиров. Стул при этом имеет блестящий вид с белыми творожистыми комочками, в анализе кала обнаруживаются нейтральный жир и жирные кислоты.
Алиментарная диспепсия у новорожденных может привести к недостаточной прибавке массы тела, но при этой форме диспепсии практически не бывает потери массы и дегидратации, не бывает симптомов интоксикации.
Лечение. В течение 8-12 часов назначают дробное питье (глюкозо-солевые растворы, вода, 5%-ный раствор глюкозы). Затем возобновляют кормление грудным молоком, начиная с S положенного объема и течение 2-3 дней доводят до полного объема. Число кормлений увеличивают до 8-10 раз. При невозможности кормить ребенка грудным молоком подбирают адаптированную молочную смесь. Назначают бифидумбактерин, панкреатин, фестал и другое.
Применяют отвары трав, обладающие вяжущим действием: корневище лапчатки, кровохлебки, змеевика, плоды черемухи, черники, соплодия ольхи; трав, обладающих противовоспалительным действием - цветы ромашки, трава зверобоя, мята; ветрогонным действием - трава укропа, плоды тмина, фенхеля, стебли золототысячелистника, цветы ромашки, мята. Запаривают по 10 г на 200 мл воды, кипятят на водяной бане в течение 30 минут, остужают и доводят объем до 200 мл кипяченой, водой. Дают детям по 5 мл 3-4 раза в день за 15 минут до кормления.

Дисбактериоз . Плод внутриутробно при физиологической беременности стерилен, начинает заселяться микроорганизмами во время родов в родовых путях, после рождения в ЖКТ ребенка попадают микроорганизмы из окружающей среды. К концу первых суток кишечник ребенка заселяется разнообразными.микроорганизмами - кокки, энтеробактерии, дрожжи, условнопатогенные и патогенные - и развивается транзиторный дисбактериоз. К 7-8-му дню жизни устанавливается микробиоценоз кишечника новорожденного: главная микрофлора - 95% бифидобактерии, сопутствующая микрофлора - лактобактерии и нормальные штаммы кишечной палочки, остаточная микрофлора - сапрофиты и условно-патогенные микробы (энтерококки, непатогенные стафилококки, протей, дрожжи и др.), эта часть не должна быть более 1%.
Процесс становления нормальной микрофлоры кишечника стал более длительным, что связано с дисбиоценозом влагалища и кишечника матери и персонала родильных домов, несоблюдение гигиенических норм при уходе за новорожденными, позднее прикладывание ребенка к груди, снижение общей иммунологической реактивности новорожденного при патологии (асфиксии, родовой травме, внутриутробной инфекции, ГБН, кровопотере и др.), антибиотикотерапия.
Дисбактериоз - это качественные и количественные изменения состава кишечной микрофлоры.
Проявляется дисбактериоз упорными диспетическими расстройствами. Отмечается вздутие живота, срыгивание, снижается аппетит, стул разжиженный, учащенный, с зеленью, непереваренными частицами, неприятным запахом, отмечается медленное восстановление массы тела, плохая прибавка массы в течение первого месяца жизни.
Лечение. Кормить ребенка лучше всего грудным молоком, при отсутствии грудного вскармливания показаны смеси с биоактивными добавками - лизоцим, бифидобактерии, иммуноглобулины; обогащенные защитными факторами молочные смеси - адаптированные с добавлением ацидофильной палочки, лакто- или бифидобактерии, лизо-цима, иммуноглобулинов («Малютка», «Бифидолакт» и др.).
Медикаментозное лечение проводится в 2 этапа:
I этап - подавление роста условно-патогенных микроорганизмов. Если отмечается преимущественный рост стафилококка, кишечной палочки или протея, то назначают соответствующий бактериофаг. Если отмечается рост нескольких видов микробов, то назначают фурадонин или фуразолидон, бактисубтил в течение 5-7 дней.
II этап - нормализация микрофлоры кишечника: бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, панкреатин, фестал и другое. Срок лечения II этапа подбирают индивидуально, в среднем 3-4 недели.

Осложнения.
Дегидратация - наиболее частое и тяжелое осложнение гастроэнтерита. Потеря воды и электролитов (натрия, хлора, калия) через кишечник при диарее. Выделяют 3 степени дегидратации соответственно потере массы: I - до 5% массы; II - 6-10%; III - более 10%.
При среднетяжелой дегидратации может быть незначительное западение большого родничка, глазных яблок, сухость во рту слизистых оболочек, снижение диуреза. АД обычно нормальное, может отмечаться вялость или возбуждение ребенка.
Может снижаться АД, пульс учащается, слабого наполнения, характерно снижение диуреза. Ребенок очень вялый, могут быть судороги, в дальнейшем - потеря сознания, кома. В крови повышен гематокрит и гемоглобин, гипонатриемия, гипокалиемия. При сильной диарее ребенок может потерять более 15% массы за несколько часов, что обычно сопровождается гиповолемическим шоком.

Другие осложнения при ОКИ встречаются реже: сепсис, ДВС-синдром, пневмония, инфекция моче-выводящих путей, отит, менингит.
В диагностике имеет решающее значение высев патогенного возбудителя из кала. При исследовании испражнений наилучшие результаты получают при посеве в ранние сроки заболевания до начала антибактериальной терапии. Для исследования выбирают наиболее измененные частицы свежих испражнений.
Специфическая диагностика вирусных диарей осуществляется путем электронной микроскопии кала и различных иммунологических методов.

Лечение ОКИ

Основные принципы лечения ОКИ у детей:

1. Диета.
2. Регидратационная терапия.
3. Ферментотерапия.
4. Симптоматическая терапия.
5. Этиотропная терапия.
6. Синдромальная терапия.
7. Наблюдение и контроль.

Жизнеспособность новорожденного определяется благополучным переходом от периода внутриутробного развития к неонатальному периоду жизни . Основной определяющий фактор в данном процессе - функциональная зрелость желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), способная обеспечить адекватное питание. После рождения ребенка его ЖКТ адаптирован к всасыванию грудного молока и содержащихся в нем компонентов, обеспечивает выведение из организма чужеродных антигенов, патогенных микроорганизмов, а также некоторых ксенобиотиков, колонизацию кишечной микрофлорой и вместе с почками поддерживает необходимый водный баланс.

У доношенных новорожденных данные механизмы полностью сформированы и обеспечивают нормальный рост и развитие ребенка.

Большинство адаптивных механизмов к моменту рождения хорошо функционируют, однако окончательное становление некоторых (например, связывание и выведение билирубина и метаболизм лекарственных средств в печени) завершается лишь в начале неонатального периода. После рождения взаимодействие изначально стерильного ЖКТ с колонизирующими его микроорганизмами является основным этапом постнатального развития пищеварительной системы.

Сравнительно поздно после родов формируется структура и устанавливается функция пищеводного сфинктера, секреторная функция желудка - продукция кислоты и желудочная перистальтика, а также эндокринные факторы, всасывание в кишечнике глюкозы, витамина В12 и солей желчных кислот, образование и накопление желчных кислот, секреторная реакция в ответ на действия бактериальных токсинов. Экзокринная функция поджелудочной железы устанавливается ориентировочно через 6 мес после рождения. Эндокринная функция, выражающаяся в продукции инсулина, - в течение сравнительно длительного временного интервала.

Подробно морфогенез желудочно-кишечного тракта человека описан в фундаментальных руководствах, а развитие ЖКТ детально обсуждается в нескольких обзорах. В данной главе представлено подробное описание морфогенеза с акцентом на современных представлениях о молекулярных механизмах развития ЖКТ. Основные этапы структурного и функционального развития ЖКТ обобщены в таблице.

Этапы развития желудочно-кишечного тракта у плода

Этап	Минимальный срок гестации
Гаструляция	3-я неделя
Формирование первичной кишки; закладка печени и поджелудочной железы	4-я неделя
Рост кишечной трубки	7-я неделя
Образование кишечных ворсин	8-я неделя
Погружение первичной кишки в брюшную полость	10-я неделя
Завершение органогенеза	12-я неделя
Появление обкладочных клеток желудка, формирование островков поджелудочной железы, секреция желчи, появление кишечных ферментов	12-я неделя
Появление глотательных движений	16-17-я недели
Функциональная зрелость	36-я неделя

В процессе деления клеток из оплодотворенной яйцеклетки формируется бластоциста . Собственно эмбрион развивается из внутренней клеточной массы (компактного скопления клеток на одной из стенок бластоцисты). Впоследствии происходит разделение внутренней клеточной массы на два слоя - эпибласт и гипобласт, образующие двухслойный зародышевый диск, из которого развивается эмбрион. В начале 3-й недели беременности формируется первичная полоска, представляющая собой срединное углубление на поверхности эпибласта вблизи каудального отдела зародышевого диска. В процессе гаструляции клетки, расположенные вдоль первичной полоски, обособляются и мигрируют вглубь - в пространство между двумя зародышевыми листками.

Процесс гаструляции приводит к образованию клеток энтодермы , из которых в дальнейшем происходит формирование внутренней выстилки всего ЖКТ. Часть клеток, мигрируя из области первичной полоски, оттесняют нижний зародышевый листок (гипобласт) и формируют энтодерму. Именно в процессе гаструляции устанавливается двусторонняя симметрия эмбриона, а также образуются вентральная/дорсальная (передняя/задняя) и краниокаудальная оси эмбриона. Образование трех зародышевых листков сопровождается формированием скоплений однотипных клеток, из которых впоследствии, после каскада индукционных взаимодействий, происходит развитие органов эмбриона.

В настоящее время изучены молекулярные механизмы большинства перечисленных процессов.

Формирование кишечной трубки происходит в результате двух процессов - роста и отделения зародышевой части от внезародышевой. Тканевые листки, сформировавшиеся в течение 3-й недели беременности, продолжают дифференцироваться, в результате образуются зачатки большинства систем органов. Формирование туловищных складок, разделяющих зародышевую и внезародышевую части, и поворот эмбриона - весьма сложные процессы, которые обусловлены разной скоростью роста различных участков эмбриона.

В результате этих процессов плоский зародышевый диск преобразуется в трехмерную структуру и головной, боковые и каудальный края зародышевого диска располагаются определенным образом относительно срединной вентральной линии. В дальнейшем слои энтодермы, мезодермы и эктодермы с противоположных сторон соединяются друг с другом, в результате образуется кишечная трубка.

Процесс формирования туловищных складок сначала приводит к закрытию кишечной трубки в области головного и каудального концов эмбриона. В переднем и заднем отделах развивающейся кишечной трубки образуются передние и задние кишечные ворота. Первоначально кишка состоит из слепо заканчивающихся краниальной и каудальной трубок, передней кишки и задней кишки, которые впоследствии будут разделены средней кишкой. Средняя кишка остается связанной с желточным мешком. По мере соединения боковых туловищных складок эмбриона вдоль срединной вентральной линии средняя кишка стремительно превращается в трубку.

Шейка желточного мешка подвергается обратному развитию, превращаясь в желточный канал. Иногда части данного канала не подвергаются обратному развитию и образуется дивертикул Меккеля.

Ниже диафрагмы формируются три пары крупных кровеносных сосудов, которые должны обеспечить кровоснабжение развивающегося брюшного отдела кишечной трубки. Зоны кровоснабжения данных артериальных стволов составляют анатомическую основу разделения брюшного отдела ЖКТ на переднюю, среднюю и заднюю кишку. Первая артерия - чревная артерия, или чревный ствол. В результате развития указанного сосуда формируются артериальные ветви, кровоснабжающие переднюю кишку на протяжении от брюшного отдела пищевода до нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки, а также печень, желчный пузырь и поджелудочную железу.

Развитие печени , желчного пузыря и поджелудочной железы также происходит из передней кишки. За счет верхней брыжеечной артерии осуществляется кровоснабжение развивающейся средней кишки - от нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки до поперечной ободочной кишки. Нижняя брыжеечная артерия участвует в кровоснабжении задней кишки - конечного отдела поперечной ободочной кишки, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки. Отдельно формирующийся нижний отдел аноректального канала кровоснабжается за счет ветвей подвздошных артерий.

В начале 4-й недели гестации каудальный отдел передней кишки, расположенный непосредственно за диафрагмой, слегка расширяется и начинает формироваться желудок. В области указанного веретенообразного расширения обращенная кзади стенка передней кишки растет быстрее, чем передняя стенка, вследствие чего в течение 5-й недели происходит образование большой кривизны желудка. Дно желудка формируется за счет продолжающегося характерного выпячивания верхнего отдела большой кривизны желудка. В течение 7-й и 8-й недель гестации происходит поворот формирующегося желудка вокруг продольной оси эмбриона на 90°.

В результате образуются своеобразная левая сторона вентральной поверхности и правая сторона дорсальной поверхности желудка. Передняя поверхность желудка у взрослых иннервируется левым, а задняя - правым блуждающим нервом. Впоследствии дополнительный поворот желудка вдоль переднезадней оси приводит к тому, что большая кривизна желудка слегка смещается в каудальном направлении, а малая кривизна обращена в сторону головы эмбриона.

Около 3-й недели гестации кишка представляет собой относительно прямую трубку, разделенную на три части: переднюю кишку, из которой впоследствии развиваются глотка, пищевод, желудок и начальные отделы двенадцатиперстной кишки; среднюю кишку, сообщающуюся по передней поверхности с желточным мешком, впоследствии дающую начало оставшейся части двенадцатиперстной, тонкой и начальным отделам толстой кишки; заднюю кишку в дальнейшем преобразующуюся в дистальные отделы толстой и прямую кишку. Зачатки печени и поджелудочной железы формируются на границе передней и средней кишки.

Быстрый рост средней кишки приводит к ее удлинению и повороту. К 5 нед гестации кишка вытягивается и начинает образовывать петлю, которая выпячивается вместе с пупочным канатиком. Вскоре после этого вентральный зачаток поджелудочной железы поворачивается и сливается с дорсальным зачатком. В 7 нед образовавшаяся тонкая кишка начинает свой поворот вокруг оси, образованной верхней брыжеечной артерией. Поворот осуществляется против часовой стрелки (если взглянуть на эмбрион со стороны передней поверхности) примерно на 90°. Начиная с 9 нед дальнейший рост кишечной трубки приводит к грыжевому выпячиванию в области пупочного кольца.

Средняя кишка продолжает свой поворот и удлинение, вследствие чего вновь погружается в брюшную полость. Примерно к 10 нед гестации угол поворота кишки достигает 180°. Примерно к 11 нед процесс поворота продолжается еще на 90°, достигая в целом величины 270°, после чего и происходит погружение кишки в брюшную полость. Данный феномен обусловлен не только процессами роста кишки, но и регрессией первичной почки и замедлением темпов роста печени. Механизм процесса обратного погружения тонкой кишки в брюшную полость окончательно не изучен, однако он происходит весьма быстро. Первой погружается тощая кишка и занимает левую половину брюшной полости.

Подвздошная кишка при погружении располагается в правой половине брюшной полости. В последнюю очередь происходит погружение начальных отделов толстой кишки. Слепая кишка фиксируется вблизи гребня подвздошной кости, а восходящая и поперечная ободочная кишки располагаются в брюшной полости косо - в направлении селезеночного угла. Дальнейшее развитие толстой кишки приводит к ее удлинению и образованию печеночного угла и собственно поперечной ободочной кишки. Упорядочение органов в брюшной полости завершается после фиксации восходящей ободочной кишки в области правого бокового кармана. Этот феномен представляет собой основу для формирования сложной иннервации и кровоснабжения органов ЖКТ у взрослых. Основные этапы данного процесса завершаются к 12 нед гестации.

Клоака служит основой для формирования прямой кишки и мочеполового синуса. На ранних стадиях эмбриогенеза происходит выпячивание конечного отдела задней кишки, приводящее к образованию клоаки. В период между 4-й и 6-й неделями гестации за счет развития уроректальной перегородки клоака разделяется на задний отдел (прямую кишку) и передний отдел (первичный мочеполовой синус). Соответственно, верхний и нижний отделы аноректального канала имеют различное эмбриональное происхождение. Первичная мембрана клоаки за счет уроректальной перегородки разделяется на переднюю (мочеполовую мембрану) и заднюю (заднепроходную мембрану). Заднепроходная мембрана разделяет отделы аноректального канала, формирующиеся из энтодермы и эктодермы.

Изначальное положение заднепроходной мембраны, которая вскрывается в течение 8-й недели гестации, соответствует у взрослых гребешковой линии. Конечные отделы задней кишки дают начало верхним 2/3 аноректального канала, в то время как инвагинация эктодермы или проктодеум составляют основу для нижней трети данного канала. Некоторые структурные аномалии, например неперфорированный задний проход, возникают вследствие нарушений описанного процесса. Гребешковая линия также представляет собой границу бассейнов кровоснабжения верхнего и нижнего сегментов аноректального канала. Верхние (по отношению к гребешковой линии) отделы аноректального канала кровоснабжаются за счет ветвей нижней брыжеечной артерии, а венозный дренаж осуществляется за счет вен задней кишки.

Сегмент , расположенный ниже гребешковой линии, кровоснабжается за счет ветвей внутренних подвздошных артерий и вен. Иннервация аноректального канала также отражает различное эмбриональное происхождение его верхнего и нижнего отделов: верхний отдел иннервируется нижним брыжеечным ганглием и тазовыми чревными нервами, нижний отдел - ветвями нижнего прямокишечного нерва.

Печеночный дивертикул изначально появляется в виде небольшой почки каудального отдела передней кишки. В процессе эмбриогенеза спецификация печени, желчных протоков и поджелудочной железы происходит по упорядоченной схеме. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и система протоков развиваются из энтодермальных дивертикулов, отпочковывающихся от двенадцатиперстной кишки в период с 4-й по 6-ю неделю гестации.

Примерно на 30-й день эмбрионального развития поджелудочная железа представлена двумя закладками - дорсальной (задней) и вентральной (передней), происходящими из энтодермы с противоположных сторон двенадцатиперстной кишки. Дорсальная закладка растет быстрее. При этом вентральная закладка растет в направлении от двенадцатиперстной кишки вдоль развивающегося общего желчного протока. Вследствие того что рост двенадцатиперстной кишки в различных отделах неодинаков, происходит вращение кишки, в результате которого передняя закладка поджелудочной железы перемещается кзади и прилегает к задней закладке в области дорсальной брыжейки двенадцатиперстной кишки.

Объединение двух закладок происходит на сроке гестации около 7 нед. Головка и крючковидный отросток дефинитивной поджелудочной железы развиваются из передней закладки, в то время как оставшаяся часть тела и хвост берут начало из задней закладки. Впоследствии выносящие протоки обеих закладок сливаются вместе и образуют вирсунгов проток. Впрочем, проксимальный отдел протока задней поджелудочной железы обычно сохраняется в виде добавочного санториниева протока. Такие структурные аномалии, как кольцевидная поджелудочная железа, возникают вследствие нарушений процесса формирования поджелудочной железы.

Превертебральные симпатические ганглии развиваются возле мест отхождения основных ветвей нисходящей аорты. Постганглионарные симпатические аксоны ганглиев растут в периферическом направлении вдоль артериальных стволов и иннервируют те же ткани, которые кровоснабжаются данными сосудами. Постганглионарные волокна чревного ганглия иннервируют отделы ЖКТ, развивающиеся из дис-тального сегмента передней кишки - от брюшного отдела пищевода до уровня устья желчного протока в двенадцатиперстной кишке. Волокна верхнего брыжеечного ганглия участвуют в иннервации производных средней кишки (оставшегося сегмента двенадцатиперстной кишки), тощей кишки, подвздошной кишки, отделов толстой кишки (восходящей ободочной кишки) и проксимальных 2/3 поперечной ободочной кишки. За счет нижнего брыжеечного ганглия иннервируются отделы, развивающиеся из задней кишки: дистальная треть поперечной ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка и верхние 2/3 аноректального канала.