Должен ли прощупываться придаток яичника. Пальпация как первичный метод диагностики заболеваний яичников. Виды кистозных образований

Воспаление яичников (оофорит ) является острым или хроническим патологическим процессом, который поражает ткань женских половых желез, вызывая расстройство их функции. В подавляющем большинстве случаев данный недуг развивается не самостоятельно, а в сочетании с воспалительным процессом в пределах маточных труб (так называемый аднексит ). В зарубежной литературе острое воспаление яичников принято объединять с воспалением маточных труб (сальпингитом ) в один общий клинический синдром – воспаление в малом тазу.

В большинстве случаев воспаление яичников и придатков матки возникает вследствие проникновения различных инфекционных агентов, чаще – возбудителей венерических заболеваний . По этой причине оофорит и сальпингит обычно развивается у молодых женщин в возрасте до 25 лет, живущих активной половой жизнью, и не использующих барьерных методов контрацепции (презервативы ).


Воспаление яичников, спровоцированное патогенными бактериями или вирусами , является опасным и тяжелым недугом, вызывающим расстройства репродуктивной сферы (бесплодие ), а также гормональные сбои за счет изменения эндокринной деятельности яичников . При агрессивном течении заболевания могут возникнуть локальные или распространенные гнойные осложнения, представляющие непосредственную угрозу для жизни женщины.

Интересные факты

• воспалительный процесс в области яичников и маточных труб является одной из наиболее распространенных причин женского бесплодия;
• воспаление яичников довольно часто возникает на фоне бессимптомного течения некоторых венерических заболеваний (хламидиоз );
• воспалительный процесс в области малого таза чаще встречается среди молодых женщин;
• изолированное поражение яичников инфекционным или воспалительным процессом практически не встречается;
• воспаление яичников может возникать в ответ на воспалительный процесс в других органах;
• гормональные сбои повышают вероятность проникновения инфекционных агентов в верхние отделы женской половой системы;
• стресс является фактором, который значительно ослабляет защитный потенциал женского организма и увеличивает риск поражения маточных труб и яичников.

Анатомия придатков матки

Женские половые органы условно разделяют на верхний и нижний отдел. Данное разделение упрощает систематизацию клинических проявлений некоторых половых инфекций, а также позволяет лучше понимать механизмы проникновения патогенных агентов.

Нижние отделы женских половых органов представлены:

• Вульва. Вульвой называются малые и большие половые губы, выполняющие роль входа во влагалище, клитор, а также устье уретры.
• Влагалище. Влагалище представляет собой трубчатый мышечно-эластичный орган, выполняющий сексуальную, репродуктивную, защитную и выводящую функции. В норме среда влагалища не является стерильной и формируется бациллами Додерлейна и рядом других сапрофитных (непатогенных ) микроорганизмов. Благодаря этому влагалище обладает своей микрофлорой , которая способствует его защите при попадании и развитии каких-либо инфекций.
• Шейка матки. Шейка матки представляет собой часть матки , расположенную между влагалищем и полостью матки. Через шейку проходит канал, который в норме сомкнут и содержит цервикальную слизь, защищающую вышележащие структуры от проникновения инфекции.

Верхние отделы женских половых органов представлены:

• Яичники. Яичники являются парными женскими половыми железами, которые расположены в полости малого таза и выполняют репродуктивную и гормональную функции. Производят стероидные половые гормоны (эстроген и прогестерон ). В яичниках происходит процесс созревания яйцеклетки.
• Матка. Матка является мышечным органом, расположенным в полости малого таза. Выполняет репродуктивную функцию (вынашивание беременности ) и менструальную (отслоение внутренней слизистой оболочки ). Через маточные трубы матка соединяется с брюшной полостью, а через канал шейки матки – с влагалищем и внешней средой.
• Маточные (фаллопиевы ) трубы. Маточные трубы являются парным органом, который расположен в полости малого таза и соединяет матку с брюшной полостью. В просвете маточных труб происходит оплодотворение яйцеклетки, а основной их функцией является транспорт зародыша или яйцеклетки в полость матки.

Маточные трубы неплотно прилегают к яичникам, и между ними существует небольшое пространство. Связь между этими двумя органами формируется бахромками фаллопиевых труб (небольшими остроконечными выростами ), одна из которых (яичниковая бахромка ) непосредственно контактирует с яичником.

Яичники кровоснабжаются яичниковой артерией, берущей начало от брюшной аорты, а также ветвями маточной артерии. Венозная кровь оттекает по яичниковой вене, образующей яичниковое сплетение, в которое также оттекает кровь от маточных труб. Знание особенностей кровоснабжения позволяет лучше понимать возможные механизмы проникновения инфекционных агентов к яичникам.

Иннервируются яичники ветвями нервов из нижнего подчревного сплетения. Яичники не покрыты брюшиной, однако довольно тесно с ней контактируют. Данные факты имеют большое значение для понимания механизмов возникновения болевого ощущения при развитии воспалительного процесса.

Рядом с яичниками располагается мочевой пузырь, петли кишечника, аппендикс, прямая кишка. Данные образования могут непосредственно не прилегать к яичникам, однако в некоторых условиях они могут служить первоначальным источником инфекции или воспаления.

Причины воспаления яичников

Наиболее частой причиной возникновения воспалительного процесса в яичниках является проникновение инфекции. Однако это далеко не единственная причина, которая может спровоцировать данный недуг. Воспалительный процесс является защитным механизмом, который возникает в ответ на действие какого-либо повреждающего фактора и направлен на уменьшение повреждения. Исходя из этого можно предположить, что воспалительная реакция может возникать в ответ на множество патологических ситуаций.


Воспаление яичников может возникать в следующих ситуациях:

• Инфекции. В подавляющем большинстве случаев воспалительный процесс в яичниках возникает по причине проникновения инфекции, которая может быть бактериальной, вирусной или грибковой природы. Чаще всего оофорит связан с венерическими заболеваниями, однако он может возникать и при туберкулезе , и при некоторых неспецифичных инфекционных процессах. Следует понимать, что инфекция крайне редко охватывает только яичники и обычно поражает или матку, или маточные трубы, или оба органа одновременно и только после этого охватывает яичники. Однако в некоторых случаях инфекция может проникнуть в яичники и из других органов путем непосредственного контакта с инфекционно-воспалительным очагом либо путем заноса патогенных агентов вместе с током крови.
• Механические повреждения. Травма яичников, маточных труб или матки может стать причиной возникновения воспалительного процесса, который может охватить яичники, а также значительно ослабить местный иммунитет и стать фактором, предрасполагающим к проникновению инфекции.
• Воспаление соседних органов. Попадание биологически активных провоспалительных веществ в яичники может спровоцировать возникновение некоторой воспалительной реакции.
• Некроз и воспаление новообразований (опухолей ). При развитии некоторых опухолей может возникать некротический процесс, который может запустить воспалительную реакцию.

Инфекции, передающиеся половым путем

В большинстве случаев воспалительный процесс в полости малого таза, охватывающий маточные трубы и яичники, связан с инфекциями, передающимися половым путем . Чаще всего заболевание связано с бактериальным поражением, вызванным возбудителями гонореи или хламидиоза, однако могут встречаться и другие патогенные агенты.

Оофорит может быть вызван следующими возбудителями:

• Гонококки. Гонококки являются возбудителями гонореи – одного из самых распространенных венерических заболеваний. Данные микроорганизмы проникают в половую систему во время незащищенного полового контакта с зараженным партнером. Первоначально они поражают нижние отделы полового тракта, однако при ослаблении местного или общего иммунитета, а также при развитии ряда предрасполагающих факторов они могут проникнуть в полость матки, перейти на маточные трубы и вызвать инфицирование яичников.
• Хламидии. Хламидии являются возбудителями хламидиоза – распространенного венерического заболевания, для которого характерно скрытое течение. Так же как и гонорея, данный недуг передается во время незащищенного полового контакта, но в отличие от нее, хламидиоз редко вызывает какие-либо сильно беспокоящие симптомы. По этой причине данная инфекция нередко диагностируется уже на стадии развития различных осложнений, в том числе и оофорита.
• Трихомонады. Влагалищные трихомонады являются возбудителями трихомониаза – половой инфекции, которая согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения является наиболее распространенной среди людей. Так же как и хламидиоз, трихомониаз нижних отделов половых путей довольно часто протекает бессимптомно или с незначительными клиническими проявлениями. Это создает предпосылки для распространения инфекционного процесса в полость матки и на ее придатки. Трихомониаз крайне редко поражает яичники, однако вызываемое им поражение маточных труб может, так или иначе, стать причиной воспалительной реакции в женских половых железах с нарушением их функции.
• Микоплазмы. Микоплазмы представляют собой небольшие бактерии, способные вызывать микоплазмоз . Данные микроорганизмы являются условно-патогенными, другими словами, они способны вызвать заболевание лишь при значительном нарушении общего состояния женщины и при снижении ее локального или общего иммунитета. Передаются во время полового контакта, а также при некоторых видах бытовых контактов. Для микоплазмоза характерно хроническое малосимптоматическое течение. Проникновение в верхние отделы половой системы сопровождается возникновением признаков тяжелого поражения половых органов.

В большинстве случаев данные возбудители проникают в область маточных труб и яичников восходящим путем из нижних отделов мочеполовой системы. Происходит это постепенно и при определенном стечении обстоятельств.

Изначально инфекционный процесс поражает наружные половые органы (малые и большие половые губы и расположенные рядом железы ), а также мочеиспускательный канал и влагалище. Следует отметить, что в норме влагалище населено бациллами Додерлейна, которые формируют его нормальную среду и выполняют защитную функцию, так как не позволяют патогенным микроорганизмам заселять данный орган. Однако в некоторых ситуациях микрофлора влагалища и его защитный потенциал могут быть нарушены, что создает предпосылки для развития инфекции.

Факторами риска для инфицирования нижних отделов половых органов являются:

• некорректный прием антибиотиков ;
• спринцевание влагалища;
• несоблюдение личной гигиены;
• стресс;
• заболевания иммунной системы;
• частая смена половых партнеров;
• незащищенный секс.

Распространение инфекции из влагалища в полость матки затруднено, так как между ними находится шейка матки с узким каналом, заполненным слизью, непроницаемой для большинства микроорганизмов. Формирование данной слизи зависит от гормонального фона, а также от состояния шейки матки и влагалища. При значительных воспалительных процессах, а также после каких-либо внутриматочных манипуляций, шеечный барьер может быть нарушен.

Фактором риска для распространения инфекции в верхние отделы женской половой системы являются:

• аборт;
• терапевтическое или диагностическое выскабливание матки ;
• установка внутриматочных контрацептивов (спиралей );
• спонтанный аборт;

Все эти факторы обусловлены тем, что расширение канала шейки матки и удаление слизистой пробки открывает путь для инфекционных агентов, находящихся в полости влагалища.

В дальнейшем инфекционный процесс охватывает слизистую оболочку матки, а затем – маточные трубы и яичники. В некоторых условиях патогенные агенты могут стать причиной формирования гнойных инфекционно-воспалительных очагов в придатках матки, что чревато серьезным нарушением общего состояния и сопряжено с высоким риском развития системных осложнений.

Дополнительно рассматривается гематогенный путь проникновения инфекционных агентов в яичники. Связано это с особенностями кровоснабжения яичников, которые получают часть артериальной крови от ветвей маточной артерии. Благодаря этому возбудители, способные кратковременно или длительно находится в крови человека, могут быть занесены в яичники вместе с кровотоком из нижних отделов половой системы.

Вирусное поражение

Предполагается, что воспалительный процесс в яичниках может быть спровоцирован не только бактериями, но и вирусами. Существует ряд исследований, которые указывают на то, что как минимум две вирусные инфекции, передающиеся половым путем, могут спровоцировать воспаление в области придатков матки.

Воспаление яичников может быть вызвано следующими возбудителями:

• Вирус простого герпеса второго типа . Вирус простого герпеса второго типа, известный также как генитальный герпес , может проникать в организм через дефекты кожных покровов, а также через слизистые оболочки половых органов при незащищенном сексуальном контакте с инфицированным человеком. Обладает способностью встраиваться в клетки человека, за счет чего полное излечение становится невозможным. По причине скудной симптоматики генитальный герпес является довольно распространенной инфекцией. В период активации вирус вызывает локальные очаги некроза слизистой оболочки, что провоцирует острую воспалительную реакцию.
• Цитомегаловирус. Цитомегаловирус происходит из одного семейства с вирусом простого герпеса . Способен поражать множество органов, в том числе и мочеполовую систему. В большинстве случаев не представляет особой опасности, однако на фоне сниженного иммунитета может стать причиной серьезных осложнений. Может вызывать воспаление органов малого таза как самостоятельно, так и в сочетании с рядом других возбудителей (обычно – бактериальной природы ).

Следует понимать, что возможность вирусного поражения яичников на данный момент не является полностью доказанной, и существует вероятность того, что вирусы проникают в область придатков матки лишь после возникновения воспалительного процесса, вызванного первоначальной инфекцией.

Отдельно необходимо упомянуть о вирусе иммунодефицита человека (ВИЧ ), который самостоятельно не поражает верхние отделы женской половой системы, но за счет своей способности ослаблять иммунитет создает предпосылки для инфицирования другими возбудителями. Кроме того, на фоне ВИЧ-инфекции, особенно на стадии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД ), создаются оптимальные условия для инфицирования половых органов, в том числе и яичников, не только агрессивными патогенными микроорганизмами, но и условно-патогенными, которые в норме являются безвредными для человека.

Туберкулезное поражение

Туберкулез является распространенным инфекционным заболеванием, вызываемым микобактерией туберкулеза. В большинстве случаев данное заболевание поражает легкие, однако в некоторых случаях возможно образование очагов и в других органах.

Обычно заражение туберкулезом происходит при вдыхании частичек мокроты , содержащих туберкулезную палочку (воздушно-капельный путь передачи ), однако возможно проникновение возбудителя при употреблении зараженной пищи (молоко и молочные продукты ), а также через кожу (редко ). В условиях сниженного иммунитета или нарушенной сопротивляемости организма туберкулезная палочка начинает размножаться и развиваться в тканях легких, провоцируя специфическую воспалительную реакцию. В результате образуется первичный комплекс, из которого возбудители вместе с током крови могут попасть в кости, почки, глаза, кожу и половые органы.

Проникновение микобактерии туберкулеза в половые органы обусловлено особенностями их кровоснабжения. Так как маточные трубы и яичники получают кровь от ветвей маточных и яичниковых артерий, в местах их пересечения (так называемые анастомозы ) скорость кровотока замедляется, и это создает идеальные условия для проникновения бактерий в эти органы. Гематогенный путь распространения связан с преимущественно двусторонним поражением придатков матки.

Заражение туберкулезом половым путем считается невозможным, так как среда влагалища является крайне неблагоприятной для микобактерий туберкулеза. Однако при попадании возбудителя на травмированные или воспаленные слизистые оболочки нижних отделов половой системы может произойти первичное заражение половых органов.

Основной проблемой туберкулезного поражения маточных труб и яичников является то, что данный недуг в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно. Женщины крайне редко обращаются за медицинской помощью по причине данной инфекции. Это приводит к тому, что на фоне длительного течения недуга развиваются различные осложнения и непоправимые структурно-функциональные повреждения.

Механические повреждения слизистой матки и маточных труб

Воспалительный процесс, как уже упоминалось выше, является своего рода защитной реакцией организма, которая направлена на снижение повреждающего воздействия какого-либо травматического фактора. Таким образом, воспалительную реакцию в области придатков матки может запустить не только бактериальная или вирусная инфекция, но также и механическое повреждение.

Механическое повреждение яичников и маточных труб возможно в следующих ситуациях:

• Удары в область живота. Воздействие непродолжительного, но сильного импульса может стать причиной контузии многих внутренних органов, в том числе матки, маточных труб и яичников. Под действием повреждающего фактора могут возникнуть локальные структурные повреждения, возможно частичное или полное разрушение сосудов с нарушением локального кровообращения. Для минимизации последствий организм запускает воспалительную реакцию, которая в некоторых случаях может стать причиной еще более тяжелых повреждений.
• Проникающие ранения в области живота. Проникающие ранения в область живота могут вызвать повреждение верхних отделов женских половых органов, что может стать причиной воспалительного процесса. Кроме того, большинство проникающих ранений являются потенциально инфицированными.
• Хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Любое хирургическое вмешательство, каким бы малоинвазивным оно ни было, в той или иной степени травмирует внутренние органы. Сильное давление на половые органы через хирургические инструменты, их рассечение или прижигание может спровоцировать воспалительную реакцию. Кроме того, не стоит забывать об инородных материалах, которые могут оказаться в области операции (шовный материал, различные протезы, стенты, газы и растворы ) и также вызывают воспаление.
• Инвазивные гинекологические процедуры. Гинекологические процедуры, которые предполагают инструментальное воздействие на внутренние половые органы (аборты, выскабливания ) связаны с некоторым травматизмом, который непосредственно провоцирует воспалительную реакцию. Кроме того, они снижают локальный иммунитет и создают предпосылки для проникновения инфекционных агентов.

Внутриматочные спирали, которые являются распространенным методом контрацепции, также являются одним из факторов, который почти в три раза повышает риск инфекционно-воспалительных осложнений в области органов малого таза. Связанно это с тем, что спираль ослабляет локальный иммунитет и способствует заражению инфекциями, передающимися половым путем и, кроме того, может сама выступать в роли переносчика болезнетворных бактерий.

Воспаление соседних органов

Поражение яичников может быть связано с воспалительным процессом, охватившим соседние органы. Чаще всего это вызвано переходом бактерий из первичного инфекционного очага через стенку органа, однако может происходить и по ряду других причин.

Яичники могут быть вовлечены в воспалительный процесс при поражении следующих органов:

• Толстый кишечник. Воспаление толстого кишечника , известное как колит, обычно возникает по причине нарушения баланса между нормальной и патогенной микрофлорой кишечника (начинают преобладать болезнетворные бактерии ). В некоторых случаях стенка кишки может истощаться, в ней могут образовываться язвочки и даже сквозные отверстия (что ведет к развитию перитонита и является крайне опасным ). Кроме того, воспалительный процесс в кишечнике сопровождается отеком, замедлением кровотока и нарушением функции. Под влиянием этих факторов возникает риск перехода возбудителей через стенку кишечника на соседние органы – брюшину, яичники и маточные трубы, другие отделы кишечника.
• Аппендикс. Воспаление аппендикса (аппендицит ) является одной из наиболее распространенных хирургических патологий. Существует несколько теорий, объясняющих механизм развития данного заболевания, но вне зависимости от первоначальной причины развивающаяся воспалительная реакция поражает всю толщу мышечной стенки органа и охватывает часть серозной оболочки, покрывающей его. Возникающая при этом патологическая реакция является довольно массивной, и при контакте с другими органами может охватить и их.
• Мочевой пузырь. Инфекция мочевого пузыря (цистит ) в некоторых случаях может стать причиной воспалительного процесса в яичниках. Однако, в абсолютном большинстве случаев, яичники оказываются вовлеченными в воспалительный процесс не из-за контакта с мочевым пузырем, а по причине параллельного поражения внутренних половых органов и мочевого пузыря инфекциями, передающимися половым путем.
• Брюшина. Брюшина является серозной оболочкой, которая покрывает большинство органов брюшной полости и выстилает стенки самой брюшной полости. Несмотря на то, что яичники не покрыты брюшиной, инфекционно-воспалительный процесс на поверхности брюшины может стать причиной поражения и яичников. Однако гораздо чаще все происходит наоборот, и воспаление яичников вызывает локальное воспаление брюшины – пельвиоперитонит. Следует понимать, что перитонит (воспаление брюшины ) является крайне тяжелым состоянием, которое требует немедленного медицинского лечения.

Следует отметить, что воспалительный процесс, который охватывает несколько близкорасположенных органов, может стать причиной их слипания и образования спаек , что вызывает тяжелые функциональные нарушения. Кроме того, при значительной активности воспалительной реакции возможно образование патологических свищей (каналов ) между соседними органами (например, между прямой кишкой и влагалищем или маткой ).

Симптомы воспаления яичников

Клинические проявления воспаления яичников довольно разнообразны, однако они являются неспецифичными, так как схожи с симптомами заболеваний других органов малого таза.

Симптомы воспаления яичников формируются самой воспалительной реакцией, которая, так или иначе, изменяет функцию и структуру органа, а также инфекционными агентами, которые в большинстве случаев и являются причиной возникновения оофорита.


Воспаления яичников сопровождается следующими симптомами:

• боли внизу живота;
• повышение температуры тела;
• нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта;
• нарушение менструального цикла ;
• болезненный половой контакт;
• гормональные нарушения;
• бесплодие;
• боль в верхних отделах живота;
• напряжение мышц передней брюшной стенки.

Боли внизу живота

Боли внизу живота являются основным симптомом острого воспаления яичников и маточных труб. Возникают боли по причине некоторого увеличения органа в размере из-за отека, а также из-за воздействия провоспалительных биологически активных веществ на чувствительные нервные окончания. Так как яичники иннервируются ветвями подчревного нервного сплетения, возникающее болевое ощущение обычно носит тянущий, ноющий характер. При вовлечении в воспалительный процесс висцеральной (покрывающей органы ) брюшины интенсивность болей несколько увеличивается, и возможно возникновение рефлекторной рвоты . Если инфекционно-воспалительный очаг охватывает париетальную (пристеночную ) брюшину, боль значительно усиливается, становится резкой, возникает рефлекторное напряжение мышц.

Продолжительность боли варьирует в зависимости от активности воспаления и от принимаемого лечения. Обычно боль присутствует не менее 2 – 3 дней, но не более 3 – 4 недель.

Повышение температуры тела

Повышение температуры тела – это неспецифическая реакция организма, возникающая в ответ на проникновение какого-либо чужеродного белка. Лихорадка направлена на создание условий, неблагоприятных для патогенного агента, но оптимальных для работы иммунной системы. Повышается температура тела в результате воздействия ряда биологически активных веществ, образующихся в очаге воспаления, на структуры центральной нервной системы. В роли данных веществ могут выступать фрагменты возбудителей, частицы чужеродных белков, а также пирогенны (вещества, способные повышать температуру тела ), образующиеся при иммунных реакциях.

Различают три стадии развития лихорадки:

• Подъем температуры. Скорость подъема температуры зависит от природы и свойств возбудителя. При резком подъеме возникает ощущение озноба , которое указывает на активацию теплосберегающих механизмов (уменьшение потоотделения, «гусиная кожа», сокращение периферических сосудов ). Возрастает температура тела за счет усиления термогенеза (мышечная дрожь, ускоренный метаболизм питательных веществ ).
• Стадия плато. На стадии плато (удержания температуры тела ) ощущение озноба исчезает, и температура тела стабилизируется. В зависимости от возбудителя температура тела при воспалении яичников может подниматься до 37,5 – 38 или даже до 39 градусов. При развитии осложнений температура тела может превысить 39 градусов.
• Снижение температуры. Снижение температуры тела может происходить как постепенно, так и резко. Снижается температура тела после устранения действия пирогенных веществ, при приеме определенных лекарств, а также при сильном истощении организма.

Нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта

Воспаление яичников или других частей верхнего отдела половых путей может стать причиной различных расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта.

Могут возникнуть следующие нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта:

• Тошнота и рвота. Тошнота и рвота возникают рефлекторно, в ответ на интенсивную болевую стимуляцию подчревного нервного сплетения. Кроме того, тошнота является одним из возможных последствий повышения температуры и общей интоксикации организма. Рвота обычно необильная, не связана с приемом пищи. Обильная не приносящая облегчения рвота указывает на возможное развитие осложнений (перитонит ).
• Диарея. Диарея возникает вследствие интоксикации организма, а также по причине раздражения кишечника воспалительным очагом.
• Позывы к дефекации. Частые позывы к дефекации возникают из-за раздражения ампулярной части прямой кишки воспалительным очагом в половых органах и на участке брюшины, расположенной в малом тазу.

Патологические выделения из половых путей

В норме выделения из половых путей представляют собой небольшое количество прозрачной или белесоватой слизи без запаха, выделение которой не сопровождается какими-либо неприятными ощущениями.

При наличии инфекционно-воспалительных очагов в пределах верхних или нижних отделов половых органов зачастую возникают различные патологические выделения из влагалища , указывающие на недуг. Характер выделений зависит от природы и свойств возбудителя, а также от локализации поражения и сопротивляемости организма.

Следует понимать, что выделения могут образовываться во влагалище, шейке матки и в полости матки. Инфекционно-воспалительный процесс ограниченный маточными трубами или яичниками крайне редко сопровождается выделениями из половых путей, так как гораздо чаще в этом случае патологические жидкости дренируются в полость малого таза.

Возможны следующие варианты патологических выделений из половых путей:

• Гнойные выделения. Гнойные выделения являются специфичным признаком, указывающим на бактериальную природу возбудителей. Представляют собой желтовато-зеленую вязкую жидкость, количество которой может варьировать в зависимости от тяжести процесса и агрессивности возбудителя. Для гнойных выделений характерен неприятный запах тухлой рыбы. При присоединении анаэробной микрофлоры гнойные выделения становятся пенистыми, так как данные микроорганизмы вырабатывают газ, который и вспенивает гной.
• Серозные выделения. Серозные выделения характерны для вирусного поражения шейки матки и матки. Возникают из-за расширения сосудов и выхода части плазмы из кровеносного русла во время воспалительной реакции. Обычно такие выделения прозрачны либо слегка желтоватые, без запаха.
• Кровянистые выделения. Кровянистые выделения возникают при расплавлении сосудов патогенными агентами либо при разрушении их целостности во время воспалительной реакции. Кровянистые выделения обычно скудные, необильные, представлены темной кровью, возникают вне зависимости от менструального периода. Выделения могут сопровождаться болями внизу живота.

Нарушение менструального цикла

Менструальный цикл представляет собой периодическое изменение половых органов женщины, направленное на поддержание готовности к зачатию . Данный процесс регулируется гормонами яичников, гипоталамуса и гипофиза.

В основе менструального цикла лежит периодическое обновление слизистой оболочки матки и созревание яйцеклетки. Происходит это в несколько фаз, каждая из которых регулируется определенными гормонами. Вначале происходит отслоение слизистой матки (эндометрия ), что сопровождается кровотечениями. В дальнейшем под действием половых гормонов в полости матки начинается регенерация слизистого слоя, а в яичниках формируется доминантный фолликул. В последующем, к моменту овуляции , когда происходит разрыв фолликула и повышается уровень эстрогенов и прогестерона, слизистая оболочка матки значительно утолщается, а вышедшая из фолликула яйцеклетка (которую на данном этапе корректнее называть ооцитом первого порядка ) мигрирует через маточные трубы в полость матки. Если в этот период не происходит оплодотворение, то данный цикл повторяется заново.

При воспалении яичников менструальный цикл может быть нарушен по следующим причинам:

• повреждение слизистой оболочки матки;
• снижение уровня половых гормонов из-за нарушения функции яичников;
• нарушения овуляции;
• нарушение регенерации эндометрия.

При воспалении яичников возможны следующие варианты нарушения менструального цикла:

• отсутствие выделений во время месячных;
• скудные выделения во время месячных;
• обильные выделения во время месячных;
• продолжительный менструальный цикл;
• болевые ощущения во время месячных.

Болезненный половой контакт

Воспалительный процесс в полости малого таза зачастую сопровождается болезненностью во время полового акта. Обычно это связано с поражением влагалища, однако может возникать и при поражении верхних отделов половой системы.

Болезненность во время полового акта связана с чрезмерной сухостью влагалища, возникающей либо из-за воспалительного поражения самого влагалища, либо из-за снижения уровня полового гормона эстрогена. В результате, из-за недостаточного увлажнения увеличивается трение и возникает болезненное ощущение во время занятия сексом. Это приводит к тому, что у женщины снижается сексуальное желание (снижается либидо ), нарушается настроение, может развиться депрессия .

Гормональные нарушения

Гормональные нарушения при воспалении яичников встречаются не всегда, однако в некоторых ситуациях вполне возможны. Возникают они по причине структурных и функциональных перестроений органа, что приводит к снижению синтеза половых гормонов (эстроген и прогестерон ).

Так как один нормально функционирующий яичник способен поддерживать уровень половых гормонов в пределах физиологической нормы, гормональные нарушения возникают только при двустороннем поражении органа либо при поражении единственного работающего яичника.

Гормоны, как известно, регулируют многие физиологические процессы в организме человека. При снижении уровня половых гормонов возникает расстройство сексуальной и репродуктивной функции, а также возникают нарушения со стороны центральной нервной системы (изменения настроения, депрессии, маниакально-депрессивные состояния ), сердечно-сосудистой системы (нарушения сердечного ритма, повышенное артериальное давление ) и со стороны метаболизма (возникает ожирение , повышается уровень холестерина ). Разумеется, некоторые из этих проявлений могут развиться только в случае затяжного течения воспалительного процесса, сопровождаемого гормональным сбоем.

Бесплодие

Бесплодие является одним из наиболее частых последствий воспалительного процесса в области придатков матки и зачастую выступает в роли основной причины обращения женщины за врачебной помощью.

Бесплодие при поражении яичников связано с нарушением продукции яйцеклеток, а также с развивающимися гормональными расстройствами. Однако гораздо чаще бесплодие возникает из-за поражения маточных труб, которое в подавляющем большинстве случаев сопровождает оофорит. Из-за воспалительной реакции маточные трубы сужаются, в них происходят функциональные и структурные изменения, которые приводят к частичной или полной непроходимости для яйцеклетки и сперматозоидов.

Напряжение мышц передней брюшной стенки

Напряжение мышц передней брюшной стенки возникает при вовлечении в воспалительный процесс париетальной (пристеночной ) брюшины. Сокращение мышц возникает рефлекторно, в ответ на сильную болевую стимуляцию, исходящую из воспалительного очага. Благодаря мышечному напряжению уменьшается натяжение и раздражение брюшины, что позволяет несколько облегчить болевое ощущение.

Помимо перечисленных выше симптомов, воспалительный процесс с локализацией в яичниках и маточных трубах может сопровождаться рядом других признаков, которые в большинстве случаев возникают уже на стадии развития осложнений.

Воспаление придатков матки может сопровождаться следующими признаками осложненного течения:

• Болевые ощущения в верхней части живота и в правом подреберье. Болевое ощущение в правом подреберье, возникшее на фоне болей внизу живота, температуры и других признаков поражения половой системы женщины, указывает на возникновение перигепатита – воспаления капсулы печени (синдром Фитц-Хью-Куртиса ). Характеризуется некоторым нарушением функции печени, повышением уровня печеночных ферментов, иногда – желтушностью кожных покровов и слизистых.
• Припухлость живота со стороны поражения. Возникновение припухлости живота со стороны пораженного яичника, которую можно определить визуально либо во время пальпации, указывает на развитие тубоовариального абсцесса – полости, заполненной гнойным содержимым. Является потенциально опасным состоянием, которое требует хирургического лечения.

Диагностика воспаления яичников

Диагностика воспаления яичников является сложной задачей по причине того, что данное заболевание обладает симптоматикой, схожей с некоторыми другими недугами, а также из-за того, что воспалительная реакция крайне редко ограничивается одними лишь яичниками, вовлекая в процесс маточные трубы, матку и другие отделы половой системы. Это создает дополнительные трудности при диагностировании недуга.

Перед началом каких-либо диагностических процедур проводится беседа с врачом, во время которой выясняются основные симптомы, время их начала, интенсивность, основные характеристики. Собираются данные о перенесенных хирургических операциях, об известных острых и хронических заболеваниях. Врач выясняет, является ли менструальный цикл регулярным, когда были последние месячные, каково количество выделений во время месячных, сопровождаются ли месячные болевыми или неприятными ощущениями.

Воспалительный процесс в области придатков матки подозревают при наличии следующих признаков:

• боли внизу живота;
• патологические выделения из половых путей;
• повышенная температура тела;
• гормональные расстройства;
• нарушение менструального цикла;
• недавно перенесенные венерические заболевания;
• частая смена сексуальных партнеров;
• возраст до 25 лет;
• неиспользование методов барьерной контрацепции (презервативы );
• наличие внутриматочной спирали;
• недавно перенесенные внутриматочные манипуляции (аборт, выскабливание, установка спирали ).

Тем не менее, нельзя поставить диагноз, основываясь только на этих признаках. Необходимо более детальное обследование с использование различных методов инструментальной и лабораторной диагностики.

Диагностика оофорита основывается на следующих процедурах:

• гинекологический осмотр;
• УЗИ органов малого таза;
• микробиологическое исследование.

Гинекологический осмотр

Гинекологический осмотр предполагает визуальное исследование наружных половых органов, влагалища и влагалищной части шейки матки. Производится данная процедура при нахождении женщины в гинекологическом кресле с разведенными ногами. Врач вводит во влагалище специальный инструмент, называемый влагалищным зеркалом, который позволяет раздвинуть стенки органа, произвести визуальный осмотр и взять необходимые материалы для дальнейших анализов.

При изолированном воспалении яичников гинекологический осмотр не выявляет каких-либо отклонений. Однако, так как в абсолютном большинстве случаев при данном недуге в инфекционно-воспалительный процесс вовлекаются другие отделы половой системы, при осмотре определяется ряд неспецифичных признаков.

При гинекологическом осмотре выявляются следующие признаки:

• покраснение слизистой оболочки влагалища;
• отек слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки;
• наличие язвочек на поверхности слизистой оболочки влагалища;
• наличие гнойных или пенистых выделений в полости влагалища или в заднем своде влагалища;
• следы патологических выделений у устья канала шейки матки.

После осмотра проводится бимануальное исследование, во время которого врач вводит указательный и средний пальцы во влагалище женщины и ощупывает шейку матки. Другой рукой врач пальпирует верхний край матки через брюшную стенку. Проводя эту процедуру, врач может оценить подвижность матки, степень размягчения шейки матки, определить область болезненности, выявить какие-либо объемные образования.

Путем бимануальной пальпации у женщин с достаточно тонкой передней брюшной стенкой могут быть пропальпированы яичники, которые в случае воспаления увеличены в размере и болезненны.

УЗИ органов малого таза

Ультразвуковое исследование органов малого таза является крайне информативным методом, который позволяет без хирургического вмешательство определить степень поражения внутренних органов.

При ультразвуковом исследовании органов малого таза выявляются следующие изменения:

• Увеличение яичников в размере. Во время воспалительной реакции возникает отек, который приводит к увеличению органа в размере. Нормальные размеры яичников составляют в среднем 25 мм в ширину, 30 мм в длину, и 15 мм в толщину.
• Утолщение маточных труб. Так как воспалительный процесс, охвативший яичники, в большинстве случаев вовлекает и маточные трубы, на УЗИ выявляются признаки сальпингита (воспаление маточных труб ). В норме фаллопиевы трубы почти не видны при ультразвуковом исследовании, однако за счет утолщения стенки при воспалении они становятся заметными.
• Сглаженность поверхности яичников. В норме поверхность яичников слегка бугристая за счет формирующихся фолликулов. При нарушении функции яичников, а также из-за отека, поверхность органа сглаживается.
• Усиление эхоструктуры. Усиление эхоструктуры яичников происходит из-за формирования участков фиброза в толще яичников.
• Признаки воспаления в полости матки. Воспалительный процесс в полости матки является частым признаком, который сопутствует оофориту. Выявляется это на УЗИ по утолщению эндометрия, по участкам фиброза в полости матки, а также по гипоэхогенным образованиям в стенке органа.

Следует отметить, что ультразвуковое исследование может быть проведено двумя методами – через переднюю брюшную стенку и через влагалище. Последний метод является более чувствительным и информативным.

Лапароскопия

Лапароскопия является малоинвазивным методом диагностики, который позволяет напрямую визуализировать поверхность яичников, и который позволяет сразу же осуществлять некоторые терапевтические операции.

Лапароскопия осуществляется путем введения в брюшную полость камеры и некоторых манипуляторов через небольшие проколы в передней брюшной стенке. Благодаря нагнетанию газа (при диагностических операциях – кислород, при хирургических вмешательствах – углекислый газ ) и наличию оптической системы с освещением врач может непосредственно рассмотреть интересующие его органы. Проводится данная процедура в стерильных условиях операционного зала под общей анестезией.

При диагностировании воспаления придатков матки лапароскопия является «золотым стандартом», так как позволяет быстро установить диагноз, определить степень структурных изменений органов, а также провести необходимое хирургическое вмешательство. Кроме того, после данного исследования больные быстро возвращаются к своей нормальной деятельности.

Лапароскопия позволяет выявлять следующие признаки поражения придатков матки:

• гной в одной из маточных труб;
• свежие (легко разделяемые ) спайки в области придатков матки;
• липкий (фиброзный экссудат ) на поверхности яичников и маточных труб;
• увеличение яичников в размере;
• кровоточивость яичников при надавливании.

Помимо исследования органов малого таза, во время лапароскопии осматриваются и другие органы брюшной полости, для того чтобы исключить другие возможные патологии, а также для того, чтобы определить масштабы воспалительной реакции.

Несмотря на все преимущества лапароскопии, как метода диагностики оофорита и других воспалительных заболеваний верхних отделов половых путей, использование его в качестве рутинного метода обследование является нерациональным. Связано это, во-первых, с довольно большой стоимостью процедуры, а во-вторых, с рядом рисков и возможных побочных эффектов.

Микробиологическое исследование

Микробиологическое исследование содержимого канала шейки матки, полости влагалища или полости матки является крайне информативным методом лабораторной диагностики. Данная процедура позволяет устанавливать природу возбудителя и на основании этих данных планировать лечение.

Существуют следующие методы выявления и идентификации патогенных агентов:

• Бактериоскопический метод. В основе бактериоскопии лежит изучение окрашенных мазков, полученных путем помещения исследуемого материала на предметное стекло, под световым микроскопом. Данный метод позволяет выявлять гонококки, хламидии, трихомонады, и некоторые другие возбудители. Кроме того, при микроскопии мазков можно оценить степень воспалительной реакции.
• Бактериологический метод. Бактериологический метод позволяет крайне точно идентифицировать возбудителей и выявлять их чувствительность к противомикробным препаратам, однако он требует достаточно много времени. Производится бактериологическое исследование путем засевания патологического материала, полученного от больной, на специальные среды, которые на несколько дней помещаются в термостат. При этом патогенные бактерии начинают активно размножаться, что позволяет в дальнейшем их идентифицировать по ряду признаков.

Лечение воспаления яичников

Лечение воспаления яичников представляет собой комплекс терапевтических мероприятий, направленных на ликвидацию патогенных агентов, уменьшение воспалительной реакции, а также на восстановление нормальной функции органов репродуктивной системы.

Медикаментозное лечение

В основе медикаментозного лечения лежит применение фармакологических препаратов, способных уничтожить возбудителей заболевания, а также средств, обладающих противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом.

Препараты, используемые для лечения воспаления яичников

Фармакологическая группа	Основные представители	Механизм действия	Способ применения
Антибиотики	Амоксициллин с клавулановой кислотой	Нарушает синтез клеточной стенки бактерий, тем самым вызывая их гибель. Клавулановая кислота ингибирует бактериальные ферменты (бета-лактамазы ), способные расщеплять данный антибиотик.	Препарат назначается внутрь, внутримышечно или внутривенно в зависимости от тяжести состояния больной. Дозировка подбирается индивидуально. Обычно назначается по 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 14 дней.
	Цефтриаксон	Нарушает синтез компонентов клеточной стенки бактерий. Устойчив к действию бета-лактамаз.	Назначается внутримышечно или внутривенно. Используется в суточной дозе 1 – 2 грамма в течение 14 дней.
	Ципрофлоксацин	Является антибиотиком широкого спектра действия. Ингибирует ферменты, ответственные за синтез генетического материала бактерий, что вызывает гибель клетки.	Может назначаться внутрь и внутривенно. Применяется в дозе 250 – 500 мг 2 – 3 раза в сутки на протяжении двух недель.
	Гентамицин	Блокирует 30S субъединицу рибосом, тем самым, нарушает синтез белков.	Вводится внутримышечно или внутривенно в дозе 3 мг на килограмм веса в сутки в 2 – 3 приема на протяжении 10 – 14 дней
	Азитромицин	Блокирует 50S субъединицу рибосом, замедляя размножение бактерий и нарушая синтез белков.	Назначается внутривенно в виде капельниц в дозе 250 – 1000 мг.
	Доксициклин	Нарушает синтез белков за счет нарушения функции рибосом.	Принимается внутрь или внутривенно в дозе 100 – 200 мг.
Противовоспалительные препараты	Ибупрофен	Ингибирует фермент циклооксигеназу, который участвует в расщеплении арахидоновой кислоты до простагландинов – биологически активных веществ, стимулирующих воспалительную реакцию. Снижает температуру тела. Обладает выраженным обезболивающим эффектом.	Внутрь или ректально в дозе 1200 – 2400 мг в сутки в 3 – 4 приема после еды.
	Диклофенак		Употребляется внутрь в дозе 75 – 150 мг или ректально в дозе 50 мг 2 раза в сутки.
	Мелоксикам		Применяется внутрь в дозе 7,5 – 15 мг один раз в сутки после или во время еды.
Антигистаминные препараты	Клемастин	Блокирует рецепторы гистамина (провоспалительное вещество ), тем самым уменьшает расширение сосудов в очаге воспаления, снижает отек, нормализует проницаемость капилляров.	Внутрь по 1 мг 2 раза в сутки.
Иммуномодуляторы	Интерлейкин-1 бета	Стимулирует синтез иммунных клеток, усиливает защитный потенциал лимфоцитов и нейтрофилов.	Внутривенно капельно в дозе 15 – 20 нг/кг.
	Интерферон альфа-2	Препятствует проникновению вирусных частиц в клетки, активирует синтез антител, усиливает фагоцитарную деятельность иммунных клеток. Нарушает синтез вирусного генетического материала в клетках.	Назначается ректально в дозе 500000 МЕ 2 раза в сутки в течение 7 – 10 дней.
Комбинированные оральные контрацептивы	Диане-35	Оказывают противозачаточное действие (за счет подавления овуляции и изменения слизистой эндометрия ), а также способствуют нормализации секреторной деятельности яичников.	Препарат принимается внутрь, по одному драже в день, начиная с первого дня менструального цикла. Одна упаковка рассчитана на один менструальный цикл и содержит 21 драже.
Дезинтоксикационные средства	Раствор глюкозы	За счет увеличения объема циркулирующей крови ускоряет почечную фильтрацию и стимулирует выведение токсичных веществ из организма.	Назначается внутривенно в виде капельниц.

Принимать данные препараты следует только по назначению врача, так как некорректный их прием может быть не только неэффективным, но может спровоцировать ряд тяжелых осложнений и побочных эффектов.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение воспаления яичников показано только в тех случаях, когда медикаментозная терапия или неэффективна, или не позволяет добиться должного уровня санации инфекционно-воспалительного очага.

Хирургическое вмешательство необходимо в следующих ситуациях:

• Тубоовариальный абсцесс. Наличие скопления гноя в области придатков матки является прямым показанием к хирургическому вмешательству, так как до полного дренирования данного гноя медикаментозное лечение не является достаточно эффективным. Для лечения данного осложнения предпочтительней лапароскопический доступ, так как он является менее травматичным и позволяет быстрее восстановиться после операции. Однако в случае массивного скопления гноя или при наличии спаек в брюшной полости может потребоваться классическая лапаротомия (разрез передней брюшной стенки ).
• Перитонит. Инфекционно-воспалительный процесс, охватывающий брюшину, требует немедленного хирургического вмешательства, так как является состоянием, опасным для жизни. Для лечения перитонита прибегают к лапаротомическому доступу, так как он позволяет лучше и в большем объеме санировать брюшную полость.

В некоторых случаях, если инфекционно-воспалительный процесс является слишком массивным, если он не поддается лечению или существует риск разрыва органа и распространения инфекции, может потребоваться более радикальное хирургическое вмешательство, которое может заключаться в удалении части или всего яичника, маточной трубы или даже матки.

Народные методы лечения

Методы народного лечения оофорита, основанные на использовании различных лекарственных растений, позволяют увеличить защитный потенциал организма и ускорить процесс восстановления. Однако следует понимать, что народная медицина не может искоренить возбудителей и, соответственно, является малоэффективной на стадии острой инфекции.

В качестве дополнительной терапии можно использовать следующие рецепты народной медицины:

• Настой из черной смородины. Для приготовления настоя необходимо 4 ложки листьев черной смородины смешать с 2 ложками травы тысячелистника, хвоща полевого и барбариса, а затем залить 2 стаканами кипятка и настоять в течение полутора – двух часов. Употреблять следует по половине стакана каждые 2 – 3 часа.
• Настой из овса. Для приготовления настоя необходимо 4 чайные ложки посевного овса смешать с 3 ложками листьев березы, 2 ложками листьев перечной мяты, медом и лимоном. Полученную смесь необходимо перемешать и залить 2 стаканами кипятка, после чего настоять в течение 60 минут. Употреблять полученный раствор необходимо по 100 мл каждые 2 – 3 часа.

Профилактика воспаления яичников

Профилактика воспаления яичников включает:

• Своевременная диагностика. Своевременная диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний верхних и нижних отделов половой системы позволяет снизить риск развития осложнений.
• Своевременные обследования. Своевременные и периодические обследования у врача-гинеколога позволяют диагностировать заболевания на начальной стадии, что значительно облегчает и ускоряет лечение.
• Защита от половых инфекций. Так как основной причиной воспаления яичников являются половые инфекции, крайне важно использовать методы барьерной контрацепции (презервативы ), которые снижают риск передачи венерических заболеваний.
• Лечение инфекций соседних органов. Своевременное лечение инфекционных очагов в органах, находящихся рядом с яичниками, позволяет снизить риск их вовлечения в воспалительный процесс.
• Здоровый образ жизни. Для профилактики оофорита следует избегать воздействия токсичных веществ (алкоголь, никотин ), холода, истощения. Необходимо правильно питаться, практиковать физические упражнения, так как это позволяет укрепить иммунитет и способствует нормализации функции всего организма.

Боль в яичниках - причины, симптомы и что делать?

Бимануальное гинекологическое исследование занимает центральное место в оценке состояния яичников. Симптомы, возникающие вследствие физиологических или патологических процессов в яичниках, обычно соответствуют данным физикального исследования. Некоторые заболевания яичников протекают бессимптомно, поэтому данные физикального исследования могут оказаться единственной информацией на первом этапе обследования.

Для правильной интерпретации результатов исследования необходимо знать пальпаторные характеристики яичников в разные периоды жизни.

В предменструальном возрасте яичники не должны пальпироваться. Если их удается прощупать, следует предположить их патологию и провести дальнейшее углубленное обследование.

В репродуктивном возрасте нормальные яичники пальпируется примерно у половины женщин. К наиболее важным характеристикам относятся: размеры, форма, консистенция (плотные или кистообразные) и подвижность. У женщин репродуктивного возраста, принимающих оральные контрацептивы, яичники пальпируются реже, меньших размеров и более симметричны, чем у женщин, не использующих эти средства.

У пациенток в постменопаузальном возрасте яичники функционально неактивны за исключением продукции небольшого количества андрогенов. Яичники больше не реагируют на гонадотропную стимуляцию и поэтому их поверхностная фолликулярная активность постепенно снижается, прекращаясь в большинстве случаев в течение трех лет с начала естественной менопаузы. У женщин, близких к началу естественной менопаузы, чаще обнаруживаются резидуальные функциональные кисты. В целом пальпируемое увеличение яичников в постменопаузальном периоде требует более критической оценки, чем у молодых женщин, поскольку в этой возрастной группе выше частота злокачественных новообразований яичников.

Примерно 1/4 всех опухолей яичников в постменопаузальном периоде имеют злокачественную природу, в то время как в репродуктивном возрасте только 10% опухолей являются злокачественными. В прошлом степень риска считалась настолько большой, что выявление любого увеличения яичника в постменопаузальном периоде (так называемый синдром пальпируемого постменопаузального яичника) служило показанием к хирургическому вмешательству. Появление более чувствительных диагностических методов визуализации органов малого таза изменило рутинную тактику. Обязательное удаление минимально увеличенных яичников в постменопаузе больше не рекомендуется.

Если у пациентки естественная менопауза длится 3 до лет и трансвагинальное УЗИ выявляет наличие простой однокамерной кисты менее 5 см в диаметре, дальнейшее ведение такой пациентки может состоять в повторных ультразвуковых исследованиях (включая трансвагинальные) для контроля за состоянием кисты. Образования большего размера или имеющие сложную ультразвуковую структуру лучше лечить хирургическим путем.

Функциональные кисты яичников - это не опухоли, а скорее нормальные анатомические варианты, возникающие в результате нормальной деятельности яичников. Они могут протекать как бессимптомные образования придатков или сопровождаться симптомами, которые требуют дополнительных исследований и, возможно, определенного лечения.

Когда фолликул яичника не разрывается в конце своего созревания, овуляции не происходит и может возникнуть фолликулярная киста. Следствием этого будет удлинение фолликулярной фазы цикла и, как результат, - вторичная аменорея. Фолликулярные кисты выстланы изнутри нормальными гранулезными клетками, и содержащаяся внутри них жидкость богата эстрогенами.

Фолликулярная киста становится клинически значимой, когда она достигает достаточно больших размеров, чтобы вызвать боли, или когда она сохраняется более одного менструального периода. Не совсем ясно, почему гранулезные клетки, выстилающие фолликулярные кисты, сохраняются после того времени, когда должна произойти овуляция, и продолжают функционировать в течение второй половины цикла. Киста может увеличиваться, достигая в диаметре 5 см и больше, и продолжает наполняться богатой эстрогенами фолликулярной жидкостью, поступающей из утолщенного слоя фанулезных клеток. Симптомы, вызванные фолликулярной кистой, могут проявляться в виде односторонней боли (от легкой до умеренной) в нижней части живота и изменениями характера менструального цикла.

Последние могут быть результатом как несостоявшейся последующей овуляции . так и избыточного количества выработанного внутри фолликула эстрадиола. Чрезмерная эстрогенная насыщенность организма при отсутствии овуляции гиперстимулирует эндометрий и вызывает нерегулярные кровотечения. При бимануальном гинекологическом обследовании может обнаруживаться одностороннее болезненное подвижное кистозное образование придатков.

Получив такие данные при первичном обследовании . врач должен решить, нужно ли предпринимать дальнейшее углубленное обследование, и решить вопрос о лечении. УЗИ органов малого таза рекомендуется пациенткам репродуктивного возраста при размере кисты более 5 см в диаметре. Это исследование выявляет однокамерную простую кисту без признаков крови или элементов мягких тканей внутри и без признаков разрастаний снаружи. Большинству пациенток ультразвукового подтверждения не требуется. Вместо этого женщину следует успокоить и назначить повторный осмотр через 6-8 недель.

Исследование внутренних половых органов

После осмотра наружных половых органов проводят исследование при помощи зеркал, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влагалищных выделений и травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что делает недостоверными результаты осмотра и лишает возможности получения правильных диагностических данных при использовании эндоскопических методов исследования (кольпоскопии, цервикоскопии, микрокольпоскопии и др.).

Осмотр влагалища и шейки матки проводят с помощью влагалищных зеркал (цилиндрических, створчатых, ложкообразных и др.). Определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний, опухоли и др.), свода и шейки матки (величина, форма — цилиндрическая, коническая; у нерожавших наружное отверстие канала шейки матки круглое, у рожавших — в виде поперечной щели; различные патологические состояния — разрывы, эрозии, эпителиальная дисплазия, подслизистый эндометриоз, выворот слизистой оболочки, опухоли и др.), а также характер влагалищных выделений.

В целях диагностики, а также для различных манипуляций на шейке матки последнюю фиксируют пулевыми щипцами, имеющими по одному острому зубцу на каждой бранше, или щипцами Мюзо, имеющими на каждой бранше по два зубца, и приближают к входу во влагалище.

Влагалищное исследование должно быть комбинированным (бимануальным). Раздвигая большим и указательным пальцами левой руки половые губы, врач вводит указательный (а затем и средний) палец во влагалище, обращая внимание на чувствительность, ширину входа во влагалище, упругость его стенок. Другой рукой он фиксирует через брюшную стенку исследуемый орган (матку, придатки) или старается прощупать ту или иную область малого таза. Исследование производят одним указательным пальцем или же двумя пальцами — указательным и средним.

Необходимо учитывать, что самыми чувствительными местами являются клитор и передняя стенка влагалища в области мочеиспускательного канала, поэтому не следует давить на эту область; пальцы должны скользить вдоль задней стенки влагалища. Если введение пальцев во влагалище затруднено, необходимо отвести промежность книзу, пальцы предварительно смазать индифферентным жиром (вазелином).

Вводя пальцы глубоко во влагалище, определяют состояние слизистой оболочки влагалища (степень влажности, наличие разрастаний, шероховатости, рубцов, смещаемость), наличие опухолей, перегородки (двойное влагалище); исключают бартолинит. Через переднюю стенку влагалища может на значительном протяжении прощупываться мочеиспускательный канал при его инфильтрации.

Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки и определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, форму наружного маточного зева, его раскрытие (при истмико-цервикальной недостаточности), наличие на шейке разрывов и рубцов после родов, опухолей. При дисплазии шейки матки поверхность ее иногда кажется бархатистой; ovula Nabothi прощупываются в виде небольших бугорков. По расположению шейки матки иногда можно судить о смещении матки.

В дальнейшем приступают к бимануальному (комбинированному) влагалищно-брюшностеночному исследованию, которое является основным видом гинекологического исследования, так как позволяет установить положение, величину, форму матки, определить состояние придатков, тазовой брюшины и клетчатки.

Бимануальное исследование является продолжением влагалищного исследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (наружная) — над лобком. При бимануальном исследовании надо ощупывать органы и ткани не кончиками пальцев, а по возможности всей их поверхностью.

Сначала исследуют матку. Чтобы определить ее положение, форму, величину и консистенцию, пальцами, введенными во влагалище, фиксируют влагалищную часть матки, приподняв ее немного кверху и кпереди и приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке. В норме матка расположена в малом тазу по средней линии, на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и крестца, а также от боковых стенок таза. В вертикальном положении женщины дно матки обращено кверху и кпереди и не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, а шейка матки обращена книзу и кзади. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди. Однако наблюдается целый ряд отклонений от этого нормального (типичного) положения матки в виде различных перегибов и смещений ее в ту или иную сторону, что заставляет изменить методику исследования.

В норме матка взрослой женщины имеет форму груши, сплющенной спереди назад; поверхность ее ровная. При ощупывании матка безболезненна и смещается во всех направлениях. Физиологическое уменьшение матки наблюдается в климактерический период. К патологическим состояниям, сопровождающимся уменьшением матки, относятся инфантилизм и атрофия матки (при длительном кормлении грудью, после оперативного удаления яичников).

Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка матки размягчена, при миоме - уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать. Это характерно для гематометры и пиометры.

После исследования матки приступают к пальпации придатков (яичников и маточных труб). Неизмененные маточные трубы тонкие и мягкие, обычно они не прощупываются. Связки, клетчатка и придатки матки в норме настолько мягки и податливы, что прощупыванию не поддаются.

Сактосальпинкс прощупывается в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого подвижного образования. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками.

Нередко при патологических процессах положение маточных труб меняется, они могут быть припаяны спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне.

Яичники хорошо прощупываются у женщин пониженного питания в виде тела миндалевидной формы размером 3×4 см; они достаточно подвижны и чувствительны. Увеличиваются яичники обычно перед овуляцией и при беременности. Правый яичник в большей мере доступен пальпации, чем левый.

Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка матки (периметрий) пальпируются только при наличии в них инфильтрата (ракового или воспалительного), спаек или экссудата.

Когда исследование через влагалище невозможно (у девственниц, при атрезии влагалища), а также при опухолевых образованиях показано ректальное комбинированное исследование.

Исследование проводят на гинекологическом кресле в резиновой перчатке или напальчнике, смазанном вазелином. Предварительно необходимо назначить очистительную клизму.

Комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование показано при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишке или в прямокишечно-влагалищной перегородке.

Какие боли при кисте яичника являются опасными

Любая киста представляет собой патологическое разрастание в виде полости, заполненной различным содержимым. Киста яичника обычно хорошо кровоснабжается и располагается на своеобразной ножке, по которой проходят сосуды и нервы. В ряде ситуаций эта сосудистая ножка удлиняется, после чего киста становится очень подвижной, а ножка может перекручиваться. Иногда размеры кисты яичника могут достигать значительных масштабов, смещая прилегающие органы в бок, что провоцирует достаточно сильные боли. В некоторых случаях киста яичника самопроизвольно разрывается, после чего необходима срочная операция (после проведения лапароскопии малого таза).

Чего нужно опасаться

Боли при кисте яичника во многих случаях очень умеренные и не воспринимаются женщиной как нечто экстраординарное, не вызывают серьезного беспокойства. Однако женщина, у которой в процессе профилактического осмотра была диагностирована киста (желтого тела или любая другая), после этого должна достаточно внимательно относиться к своему организму.

Опасность представляет не сама киста, а возможность развития ее осложнений. Разрыв кисты или перекрут ее ножки – это один из вариантов острого живота в гинекологической практике, который должен быть прооперирован в течение суток и не всегда методом лапароскопии. Поздняя диагностика приводит, в свою очередь, к развитию воспалительного процесса брюшины (перитониту) и даже смерти пациентки.

Причины развития кисты

Киста небольших размеров выявляется случайно, так как выраженных болевых ощущений нет. Однако, наличие предрасполагающих факторов у определенной женщины может навести на мысль о возможности развития кистозного образования и, соответственно, более прицельного обследования.

Среди наиболее значимых факторов, которые могут спровоцировать развитие кисты, выделяют:

разнообразные нарушения менструального цикла;

раннее начало менструации (10-11 лет);

повторные эпизоды абортов и самопроизвольного прерывания беременности;

наличие кисты в прошлом или у ближайших родственниц;

заболевания эндокринной системы (ожирение, сахарный диабет, патология щитовидной железы);

вторичное или первичное бесплодие.

Наличие этих провоцирующих факторов еще не означает обязательное развитие кисты. Это всего лишь повод несколько более внимательно относится к своему здоровью, регулярно делать УЗИ органов малого таза и после этого посещать гинеколога.

Виды кистозных образований

Современные гинекологи выделяют следующие варианты кистозных разрастаний:

• киста фолликула;
• киста желтого тела;
• дермоидная киста;
• эндометриоидная киста;
• синдром поликистозных яичников и синдром поликистозоподобных яичников.

Фолликулярная киста

Первые два варианта кисты яичника являются в какой-то степени почти физиологическим вариантом. В фолликуле созревает женская половая клетка, потом этот фолликул должен вскрыться и яйцеклетка выйдет наружу. Иногда это не происходит, фолликул некоторое время существует внутри яичника, но через несколько месяцев все равно рассасывается самопроизвольно без какого-либо медицинского вмешательства.

Такая киста в яичнике болит незначительно – женщина может чувствовать только тянущий дискомфорт, при этом страдает только правый или левый бок. Общее состояние не нарушается, нет слабости и повышения температуры. Чтобы уменьшить боль, можно принимать обычные обезболивающие средства, принять горячую ванну или делать горячие компрессы (грелка).

Киста желтого тела

Кистозное образование желтого тела формируется на месте фолликула, из которого уже высвободилась яйцеклетка. В норме это образование исчезает при менструальном кровотечении.



В ряде случаев не наблюдается быстрого самопроизвольного рассасывания желтого тела – оно на протяжении нескольких месяцев сохраняется в ткани яичника. Однако, даже при отсутствии медикаментозного вмешательства через несколько месяцев от такого желтого тела не остается и следа.

Киста желтого тела яичника также не доставляет серьезных неудобств женщине – она почти не болит, общее состояние не меняется. Если образуется только одна такая киста, то и болит только один бок. Если боль сильная, можно принять обезболивающие из группы НПВС.

Дермоидная киста

Причины ее формирования до конца неизвестны. В период внутриутробного развития формируется полость, внутри которой сохраняются частицы тканей и органов, неимеющих отношения к тканям яичника. Внутри дермоидной кисты можно обнаружить жировые скопления, волосы, ногти, зубные зачатки, костные элементы. В особо редких случаях внутри дермоидной кисты может содержаться неразвившийся мумифицированный эмбрион – литопедион.

Дермоидная киста, в отличие, например, от кисты желтого тела, может вызывать больший дискомфорт. Нередко это образование может достигать значительных размеров, поэтому правый или левый бок будет болеть достаточно интенсивно, иногда практически постоянно, так как сдавливаются прилегающие органы. Серьезных размеров дермоидная киста яичника может не только постоянно болеть, но и вызывать нарушения менструального цикла.

Дермоидная киста не подвергается самопроизвольному развитию, она может только увеличиваться в размерах за счет пропотевания геморрагическим содержимым. Большинство гинекологов рекомендует делать операцию по ее удалению после установления окончательного диагноза. Иногда достаточно лапароскопии, при значительных размерах потребуется полостная операция. Консервативное лечение и прием обезболивающих существенного результата не приносят.

Поликистозные яичники

Характеризуются формированием не одной, а нескольких кист, что приводит к женскому бесплодию. Дифференциальная диагностика синдрома поликистозного яичника и поликистозоподобного яичника очень сложна и доступна только специалисту. Как правило, наблюдаются серьезные изменения гормонального баланса.

Чтобы окончательно разобраться, почему болит тот или иной бок, женщине нужно посетить гинеколога. После внутреннего и внешнего осмотра доктор скажет, какие исследования нужно делать и их порядок. После завершения комплексного обследования станет понятно, необходимо ли делать операцию или возможно наблюдение в динамике.

В отдельных случаях возникает необходимость в проведении диагностической лапароскопии для взятия образцов тканей и исключения злокачественного новообразования.

Когда необходима срочная медицинская помощь

При развитии осложнений любого из вышеописанных вариантов кисты нужна экстренная операция. Никакие консервативные способы и даже мощные анальгетики никакого результата не принесут.

О возможных осложнениях кисты яичника следует думать в таких ситуациях.

1. Болевые ощущения интенсивнее, чем обычно, и с течением времени эта интенсивность только нарастает.
2. Один бок визуально увеличился в размерах, то есть одна сторона живота выпячивается и становится малоподвижной при дыхании.
3. Боль внезапно стала резкой и пульсирующей на фоне значительной физической нагрузки, поднятия тяжести, резких движений.
4. Женщина не может двигаться в привычном режиме, один бок она щадит при любых движениях.
5. Нормальное самочувствие на фоне умеренной боли сменяется резкой слабостью, повышается температура, может возникать рвота.

Все вышеназванные симптомы – это показания к госпитализации в стационар и проведению диагностической лапароскопии. Иногда необходимо делать операцию по удалению не только кисты, но и всего яичника.

После того как осложнившуюся кисту удалили, сильные боли прекращаются. Если удаление происходило при помощи лапароскопии, то послеоперационный период ограничится несколькими днями. Если проведение лапароскопии было невозможным и была произведена полостная операция, боль в области яичника будет сохраняться еще несколько недель.

РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ. МАТКА И ЯИЧНИКИ

Матка состоит из двух основных частей: тела и шейки. В течение репродуктивного периода жизни женщины матка подвергается значительным изменениям. Начиная с наступления половой зрелости и до на­ступления менопаузы каждый месяц развивается эндометрий, чтобы обеспечить оплодотворенной яйцеклетке питание. Если яйцеклетка не оплодотворилась, эндометрий отслаивается во время менструации и медленно восстанавливается в течение следующего менструального цикла.

Шейка матки имеет цилиндрическую форму, и ее нижняя часть входит во влагалище. Шейка составляет около 2,5 см в длину и имеет узкий канал, который вверху открывается в матку, а внизу во влагалище. Если во влагалище ввести палец, то шейку матки можно почувствовать как маленькую впадинку.

У нерожавших женщин отверстие части шейки матки, входящей во влагалище, круглое и довольно маленькое. Во время родов шейка растягивается, чтобы пропустить младенца, а после родов приобретает вид крестообразной щели.

Во время беременности матка растягивается по мере роста плода, защищает и питает его. В то же время она удерживает от сокращения большие мышечные волокна.

Когда плод созрел, матка внезапно меняет свою роль и начинает сокращаться, чтобы открыть шейку и позволить младенцу и плаценте выйти наружу. Затем матка сильно сокращается, чтобы перекрыть большие кровеносные сосуды, снабжающие плаценту. После рождения ребенка она быстро возвращается к свое­му первоначальному состоянию, готовая принять следующую оплодотворенную яйцеклетку. Известен случай, когда это случилось уже на 36-й день после родов.

Кажется, что матка не имеет никаких функций до полового созревания и после менопаузы, то есть в те периоды, которые с разумной точки зрения являются неподходящим временем для рождения ребенка.

Все эти изменения, происходящие в функционировании матки, регулируются гормонами, вырабатываемыми гипофизом и яичниками, и похожими веществами, называемыми простагландинами, вырабатываемыми маточными тканями. То, как взаимодействуют все эти вещества, в полной мере еще не ясно.

Расположение

У взрослой женщины матка - это полый орган, размером и формой напоминающий маленькую грушу; лежит она внутри пояса тазовых костей. Узкий конец груши - это шейка матки, которая входит во влагалище, остальная часть - тело матки. К телу присоединяются две фаллопиевы трубы, которые ежемесячно выносят яйцеклетку, выработанную одним из яичников. Таким образом, матка представляет собой часть канала между брюшной полостью и внешним миром.

Существует специальный механизм, предотвращающий распространение инфекции по этому пути в брюшную полость. Так, внутренняя оболочка матки отслаивается во время менструации; шейкой выделяются защитные антитела; природная кислая среда влагалища препятствует размножению вредных бактерий.

Передняя часть матки располагается на мочевом пузыре, задняя часть лежит вблизи прямой кишки. В малом тазу матка поддерживается мышцами тазового дна, а также связками и кровеносными сосудами с боковой стенки таза, которые подходят к шейке.

Во время беременности матка увеличивается, так что к 12-й неделе беременности она прощупывается в брюшной полости над лобковой костью. В 38 недель она обычно достигает нижнего края грудной клетки, а спустя две недели после родов матку уже невозможно прощупать в брюшной полости. После менопаузы матка уменьшается в размере.

Размер матки контролируется половыми гормонами, которые также управляют эндометрием. В течение первой половины менструального цикла женщины эндометрий утолщается, пока не созреет яйцеклетка. Затем он прекращает утолщаться и начинает выделять вещества, которые питают яйцеклетку, если произошло оплодотворение. Если оплодотворения не случилось, эндометрий отслаивается во время менструации.

Матка взрослой небеременной женщины обычно наклонена вперед под утлом около 90 градусов к влагалищу, мышечный слой ее стенок толстый, и полость представляет собой просто щель. Во время беременности стенки сильно растягиваются, давая место плоду и амниотической оболочке.

Яичники

Яичники - это часть женской репродуктивной системы, чье назначение продуцировать зрелые яйцеклетки. Когда яйцеклетка оплодотворяется сперматозоидом, это означает начало новой жизни. С первой менструации до менопаузы нормальные, здоровые яичники выделяют одну яйцеклетку каждый месяц. Они также являются существенной частью гормональной, или эндокринной, системы женского организма.

Яичники - это два серо-розовых миндалевидных органа, 3 см в длину и около 1 см в ширину каждый. Они находятся в малом тазу- полости тела, ограниченной тазовыми костями - и лежат с обеих сторон матки. Каждый яичник поддерживается на месте крепкими, эластичными связками. Прямо над каждым яичником располагаются похожие на перышко отверстия фаллопиевых труб, которые ведут в матку. Хотя они находятся очень близко друг к другу, прямой связи между яичниками и отверстиями фаллопиевых труб нет.

У взрослой женщины яичники выглядят довольно бугристыми. Причину этого можно понять, если посмотреть на их внутреннее строение под микроскопом. Яичник покрывает клеточная оболочка, которая называется зародышевым эпителием. Именно здесь формируются яйцеклетки; можно увидеть тысячи незрелых яйцеклеток, каждую в круглом мешочке, или фолликуле (яичковый мешочек), гроздями скопившиеся у края яичника.

Еще более заметны фолликулы, содержащие яйцеклетки в различных стадиях развития. Так как фолликулы увеличиваются по мере созревания яйцеклеток, после выхода яйцеклеток они образуют характерные выпуклости на поверхности яичника. Центр яичника состоит из эластичной волокнистой ткани, которая служит опорой для содержащей фолликулы внешней оболочки.

Овуляция

Под микроскопом созревающие яичковые фолликулы можно увидеть как крошечные шарики, заключающие в себе маленькие холмики клеток. В центре холмика находится яйцеклетка в последних стадиях созревания. Когда фолликул с яйцеклеткой созрел, клетки на краю фолликула позволяют яйцеклетке выйти. Как в точности это происходит, до сих пор остается тайной. Теперь яйцеклетку подхватывают похожие на перышко края фаллопиевой трубы, или реснички, и несут к выходу из трубы.

Наряду с продуцированием яйцеклеток яичники также действуют как гормональные, или эндокринные, железы. Яичники функционируют под управлением гипофиза у основания головного мозга. Сначала гипофиз вырабатывает гормон под названием фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), который с кровотоком поступает в яичники. ФСГ стимулирует развитие фолликулов и яйцеклеток, кроме этого он вызывает выделение гормона эстрогена. Под влиянием эстрогена внутренняя оболочка матки утолщается, готовясь принять оплодотворенную яйцеклетку. Эстроген также стимулирует накопление протеинов и ведет к удерживанию жидкости.

После того, как фолликул созрел и лопнул, другой гормон, вырабатываемый гипофизом,- лютеинизирующий гормон, ЛГ,- приходит в действие и вызывает развитие желтого тела в пустых фолликулах. (Работа желтого тела состоит в том, чтобы помочь сохраниться беременности.) В свою очередь, желтое тело вырабатывает свой собственный гормон- прогестерон. Если в течение двух недель оплодотворения яйцеклетки не произошло, желтое тело претерпевает обратное развитие, прогестерон перестает вырабатываться, слизистая оболочка матки отслаивается во время менструации. Теперь опять начинает вырабатываться ФСГ, и весь цикл повторяется. Однако если яйцеклетка оплодотворилась, желтое тело продолжает работать, пока не станет готова плацента, и менструальные кровотечения прекращаются.

Мужчина

Обследование и самообследование яичек

Тестикулярное обследование (обследование яичек) и самообследование — это два разных метода выявления уплотнений или узелков в яичках.

Два яичка или семенник находятся внутри мошонки. Яички - мужская репродуктивная половая железа, которая вырабатывает сперму и мужской гормон тестостерон. Яичко размером и формой примерно напоминает маленькое яйцо. В задней части яичка находится эпидимис, скрученный канатик, который собирает и хранит сперму.

Яички развиваются в брюшной полости ребенка (плода) и, как правило, опускаются в мошонку перед или сразу после рождения ребенка. Яичко, которое не опустилось увеличивает риск возникновения рака яичка.

Обследование яичек

Тестикулярное обследование включает полный медицинский осмотр паха и гениталий (пениса, мошонки и яичек) медперсоналом. При осмотре прощупываются (пульпируются) органы на предмет выявления уплотнений или узелков (тестикулярной атрофии), или других визуальных признаков нарушений. Тестикулярное обследование может выявить причину возникновения болей, воспаления, набухания, врожденных аномалий (таких как отсутствие яичка или неопустившееся яичко), и уплотнения или затвердения, которые могут свидетельствовать о раке яичка.

Обследование гениталий важная часть рутинного медицинского осмотра каждого мальчика и мужчины, независимо от возраста. Дети также должны проходить медосмотр на предмет выявления врожденных аномалий или неопустившегося яичка. Неопустившееся яичко чаще встречается у недоношенных детей.

Регулярные тестикулярные обследования рекомендуется проходить мужчинам в возрасте от 15 до 40 лет для выявления рака яичка на ранней стадии. Рак яичка наиболее распространенный вид рака у мужчин в возрасте до 35 лет. Многие случаи рака яичек были первично выявлены самими мужчинами или их сексуальными партнерами в виде уплотнений или увеличенных припухлостей яичек. На ранней стадии рака яичка уплотнение, которое может быть размером с горошину, обычно не вызывает болезненных ощущений. Обнаружение на ранней стадии рака яичка и своевременное лечение дает высокие шансы на выздоровление.

Самообследование яичек

Самообследование яичек может выявить рак на ранней стадии. Многие случаи рака яичек были первично выявлены с помощью самообследования в виде безболезненных уплотнений или увеличившегося яичка.

Некоторые специалисты рекомендуют мужчинам в возрасте от 15 до 40 лет ежемесячно проводить самообследование яичек. В то же время существует другое мнение. Многие специалисты отрицают необходимость ежемесячного самообследования яичек мужчин из возрастной группы риска для выявления рака яичка. Ежемесячное самообследование яичек может быть рекомендовано мужчинам из группы высокого риска. К этой группе относятся мужчины, у которых яичко не достигло нормального положения или в семье, или у них самих, были случаи рака яичка.

Многие уплотнения в яичке являются раковыми и требуют немедленного лечения. Обычно, затронутое раком яичко удаляется хирургическим путем. В некоторых случаях лимфатические узлы могут быть также удалены и назначен курс химио- и радиотерапии. В мошонку может быть помещено искусственное яичко для имитации естественного вида. При наличии одного оставшегося яичка сексуальные и репродуктивные функции мужчины остаются ненарушенными.

Зачем это делается

Тестикулярное обследование может выявить причину боли, воспаления, набухания, врожденных аномалий (таких как отсутствие яичка или неопустившееся яичко), уплотнений или затвердений.

Самообследование яичек

Самообследование яичек делается для ознакомления мужчины с нормальным размером, формой и весом своих яичек и паховой области. Что позволит выявить любые отклонения от нормы.

Как подготовиться к обследованию

Никаких специальных приготовлений для обследования или самообследования не требуется. В то же время, для более комфортных ощущений вовремя процедуры рекомендуется опорожнить мочевой пузырь перед осмотром. Вас попросят раздеться и надеть больничный халат.

Самообследование яичек — процедура безболезненная и займет всего минуту. Лучше всего его проводить после ванны или душа, когда мышцы мошонки расслаблены.

Как проводится обследование

Обследование яичек

Тестикулярное обследование делается сначала в положении лежа, затем повторяется в положении стоя. Врач исследует Вашу брюшную полость, область паха, гениталии (пенис, мошонку, яички). Врач прощупает (пальпирует) мошонку и яички для определения их размера, веса, плотности и для выявления признаков припухлостей, уплотнений или затвердений. Отсутствие одного яичка обычно свидетельствует о неопустившемся яичке. Сжатие (атрофия) одного или обоих яичек так же может быть выявлена.

При обнаружении затвердения врач просветит яичко с помощью сильного источника света, чтобы определить проходит ли через него свет (процедура называется трансиллюминация). Новообразование в яичке слишком плотное, чтобы пропустить свет. В то же время, яичко с новообразованием тяжелее, чем нормальное яичко. Пальпированное затвердение или припухлость вызванные гидроцеле пропускают свет. Гидроцеле на ощупь как вода в пластиковом пакете. Другое яичко также прощупывается для выявления уплотнений, затвердений или других аномалий.

Врач также прощупает лимфаузлы в области паха и внутренней стороне бедер на предмет припухлостей.

Самообследование яичек лучше всего проводить после ванны или душа, когда мышцы мошонки расслаблены. Для проведения обследования в другое время снимите нижнее белье, чтобы гениталии были открыты. Смотрите фото тестикулярного самообследования.

В положении стоя пометите правую ногу на подставку высотой примерно со стул. Затем осторожно прощупайте мошонку и найдите правое яичко. Осторожно исследуйте его пальцами обеих рук на предмет уплотнений. Кожа вокруг яичка двигается свободно, что позволяет прощупать всю поверхность яичка. Повторите процедуру для осмотра левого яичка, подняв левую ногу. Проверьте поверхность обоих яичек.

Что Вы будете чувствовать

Если яички болезненны, воспалены или припухли, Вы почувствуете легкий дискомфорт во время процедуры. При прикосновении к гениталиям так же одной из реакций организма может быть эрекция. Это нормальная реакция организма, о которой знает врач, поэтому Вам не следует смущаться.

Обычно процедура самообследование яичек безболезненна и не вызывает дискомфорта, ели яички не воспалены и не болезненны. Раковое образование на ощупь обычно не вызывает боли или болезненных ощущений.

Рисков связанных с тестикулярным обследованием или самообследование яичек не выявлено.

Тестикулярное обследование и самообследование яичек это два разных метода выявления уплотнений или узелков в яичках.

Эндометриоидная киста яичника

Эндометриоз не зря считается коварным заболеванием, ведь он может поразить любой орган. Выделяют генитальный эндометриоз, когда эндометриоидные очаги (гетеротопии) обнаруживаются на половых органах, и экстрагенитальный эндометриоз, при котором поражаются другие органы.

Эндометриоидная киста относится к генитальному эндометриозу. Она формируется в результате слияния между собой мелких гетеротопий, расположенных на яичнике, и образования полости, которая заполнена кровью.

Чаще всего эндометриоидные кисты диагностируются у женщин детородного возраста (25-50 лет). В пременопаузе и после окончания менструаций эндометриоидные кисты склонны к рассасыванию.

Виды

Эндометриоидная киста обычно определяется на обоих яичниках, то есть является двухсторонней. Редко, но встречается и одностороннее поражение яичника.

В зависимости от распространенности процесса выделяют 4 степени кисты:

6. 1 степень. На яичниках появляются мелкие эндометриоидные гетеротопии, которые выглядят как точки. Эта степень может остаться незамеченной даже во время проведения УЗИ;
7. 2 степень. На одном из яичников обнаруживается киста, не превышающая 5-6см в диаметре, в брюшной полости имеются небольшие спайки;
8. 3 степень. Киста на яичнике превышает 6см в диаметре, в брюшной полости наблюдаются значительные спайки, эндометриоз поражает матку;
9. 4 степень. Диагностируются кисты больших размеров на обоих яичниках, эндометриоз поражает брюшину, толстый кишечник, мочевой пузырь и прямокишечно-маточное пространство.

В чем заключается механизм развития эндометриоидных кист? На поверхности или даже внутри яичников располагаются эндометриоидные клетки — по своему строению и функционированию они напоминают эндометриальные. Такие клетки выстилают полость матки изнутри. Соответственно, во время менструального цикла они проходят все те же изменения, что и эндометрий.

Если оплодотворение яйцеклетки не произошло, то разросшийся к концу второй фазы менструального цикла эндометрий начинает отторгаться, этот процесс называется менструацией. То же происходит и с эндометриоидными клетками кист яичника. Но поскольку крови и отторгнувшемуся эпителию некуда излиться, то они скапливаются и формируют кисты.

Предрасполагающие факторы возникновения эндометриоидных кист:

10. искусственное прерывание беременности;
11. диагностические выскабливания матки;
12. генетическая предрасположенность;
13. ношение внутриматочной спирали, особенно длительное;
14. нарушение гормональной функции яичников (сбои в гормональном балансе);
15. хронические воспалительные заболевания яичников, матки и труб;
16. другая гинекологическая патология, связанная с гормональным дисбалансом (миома. гиперплазия эндометрия. полипы эндометрия);
17. эндокринные болезни (патология щитовидки, надпочечников, гипофиза);
18. избыточный вес;
19. операции на матке (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов);
20. внутриматочные манипуляции (гистеросальпингография. гистероскопия).

С какой целью интересуетесь данной болезнью?

Врач поставил такой диагноз, уточняю подробности Предполагаю у себя, ищу подтверждение/опровержение Я врач, уточняю симптомы Свой вариант

Симптомы эндометриоидной кисты яичника

Эндометриоидные кисты маленьких размеров никак не проявляются длительное время. Но стоит кисте увеличиться в диаметре, возникают разнообразные клинические признаки.

В первую очередь, больных беспокоит боль внизу живота и/или в поясничной области. Боли могут быть ноющего или тянущего характера, они усиливаются во время менструации. Возрастание интенсивности болей в период месячных связано с растяжением капсулы кисты в результате заполнения ее кровью. За счет данного косвенного факта (увеличение размеров образования после менструации) можно судить о наличии эндометриоидной кисты.

Некоторые кисты растут очень быстро, что опасно их разрывом, другие же, напротив, не увеличиваются в размерах и замирают на годы.

Кроме того, женщина отмечает нарушение менструального цикла. Менструации становятся обильными, длительными и болезненными. Появляются кровянистые выделения накануне и после месячных. Возможны межменструальные кровотечения в середине цикла.

Также больные жалуются на дискомфорт и неприятные ощущения во время полового акта.

Так как в брюшной полости образуются спайки, то возникают:

Страдает и нервно-психическое состояние женщины, нарушается репродуктивная функция.

Однако очень часто, помимо невозможности забеременеть, женщину ничего не беспокоит.

Необходимо дифференцировать эндометриоидную кисту и кисты другого происхождения. В первую очередь, важно отличить ее от застарелой кисты желтого тела и дермоидной кисты яичника.

В диагностике заболевания важны тщательный сбор анамнеза и жалоб и проведение гинекологического осмотра. Во время пальпации матки и придатков с одной, но чаще с обеих сторон в паховой области прощупываются тугоэластичные, чувствительные образования с ограниченной подвижностью.

Ценным помощником в постановке диагноза является проведение УЗИ органов малого таза. Эндометриоидная киста визуализируется как образование с двойной и достаточно толстой стенкой, заполненное жидкостью с примесью взвеси.

Также не лишним будет определение онкомаркера СА-125. При наличии кисты он в норме или несколько повышен, однако значительно повышается при раке яичников.

Лечение эндометриоидной кисты яичника

Лечение эндометриоидных кист яичника ведет врач-гинеколог или гинеколог-эндокринолог.

Лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Метод терапии подбирается индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от:

21. возраста женщины;
22. размеров образований;
23. ее настроенности на беременность;
24. клинических проявлений.

Кисты малых размеров подлежат консервативной терапии. В качестве симптоматического лечения для облегчения болей во время менструации назначают нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен). Показан прием витаминов и успокоительных средств.

Для прекращения роста кисты назначают гормонотерапию. Это могут быть комбинированные оральные контрацептивы, длительность их приема зависит от эффективности лечения и распространенности процесса. Возможно назначение гестагенов (премалют, норколут).

С целью создания искусственной менопаузы и уменьшения размеров кист назначают золадекс, даназол, бусерилин и прочие антиэстрогены. Следует отметить, что гормональная терапия не всегда эффективна, и некоторые эндометриоидные кисты остаются «нечувствительными» к гормонам.

При решении вопроса об операции гормонотерапию назначают в качестве предоперационной подготовки, чтобы замедлить рост кист или уменьшить их размеры. Операция по возможности выполняется лапароскопическим путем с сохранением части яичника. Производят вылущивание кисты и ушивание яичников. Если кисты слишком большие, то яичники удаляются полностью (овариоэктомия). Во время хирургического вмешательства иссекаются эндометриоидные гетеротопии на брюшине и рассекаются спайки.

В послеоперационном периоде продолжается гормонотерапия.

Оптимальный вариант реабилитации после эндометриодной кисты – беременность, которую можно планировать через полгода при удалении больших кист или сразу, если кисты были мелкими.

Последствия и прогноз

Эндометриоидная киста может:

25. разорваться с излитием содержимого в брюшную полость и развитием внутрибрюшного кровотечения (повреждение сосудов яичника);
26. нагноиться;
27. перекрутиться;
28. в редких случаях возможно озлокачествление образования.

Кроме того, наличие эндометриоидной кисты приводит к бесплодию.

Прогноз зависит от качества проведенной операции и эффективности гормонального лечения. Во многих случаях после хирургического вмешательства прогноз благоприятный.

Причины и симптомы рака яичников

Рак яичников – самое распространенное раковое заболевание, встречающееся у женщин. До 45 лет этот недуг встречается крайне редко. Для рака яичников огромное значение имеет наследственная расположенность. Предположим, если злокачественную опухоль яичников обнаружили у матери и сестры, то риск заболевания — 50%.

Причины

Бытует большое количество теорий, пытающихся объяснить, почему формируется рак яичников. Одна из теорий, теория «непрерывной эволюции» истолковывает появление опухоли яичников повышением числа овуляций, вызывающее увеличение травматизации эпителия яичника. Делая вывод из этой теории, получается, что нерожавшие женщины больше рискуют заполучить заболевание, чем те, которые беременели и рожали. Тем не менее, необходимо заметить, что относительно всех онкогинекологических недугов проводят сопоставление сравнение рожавшей и не рожавшей женщины, а точного ответа нигде не получено.

Виды рака

По гистологискому строению определяют несколько видов опухоли яичников:

29. серозные (75%);
30. муцинозные (20%);
31. светлоклеточные;
32. эндометриоидные;
33. смешанные;
34. недифференцированный рак;
35. опухоли Бреннера;
36. неклассифицируемые.

Любая из указанных форм может быть:

37. Доброкачественной;
38. Пограничной;
39. Злокачественной.

Пограничный рак – это образование низкой степени злокачественности. Он довольно длительно не выходят за границы яичников.

Серозная злокачественная форма – наиболее часто встречающаяся форма рака яичников.

Симптомы рака яичников

Первые признаки рака яичников довольно неспецифические. Они обычно маскируются под какие-либо популярные заболевания. Например, таковыми могут быть дисфункции мочевого пузыря или пищеварительного тракта. Зачастую ставится ошибочный диагноз из-за подобной симптоматики, при этом рак обнаруживается, как правило, на поздней его стадии.

Главное качество опухоли заключается в стабильном наличии определенных симптомов рака яичников и постепенном их усугублении. Взять, предположим, болезни пищеварительного тракта, за которые вначале возможно воспринять злокачественное новообразование. Они располагают обусловленной повторяемостью собственных симптомов, при том что клинические показатели опухоли присутствуют постоянно и усугубляются. Первые признаки рака яичников относятся к истинно I стадии, когда процесс ограничен, а при II стадии процесс уже приобретает системный характер. Вместе с тем точно разделить стадии в наши дни практически невозможно.

Основные симптомы рака яичников:

Практически все пациентки с данным диагнозом сталкивается также и с неспецифическими проявлениями, например, вздутие живота, боли, провоцируемые концентрацией газов, диспепсия, преждевременное насыщение, поясничные боли. На последних стадиях у пациенток с диагнозом рак яичников симптомы становятся более серьезными и тяжелыми (кахексия, тазовые боли и анемия).

Самое распространенное проявление, независимо от размера опухоли — кровь в выделениях.

Злокачественное новообразование зачастую очень сложно выявить. Это связано с местом расположения опухоли. Она находится внутри яичника, что делает её абсолютно незаметной на 1 и 2 стадии. Тем не менее, первые признаки рака яичников, если женщина заботится о своем организме, будут для неё довольно яркими.

Диагностика

Существенный объективный показатель рака яичников – присутствие плотного, обширного, неподвижного, бугристого или шероховатого образования в малом тазу.

Следует учитывать, что с наступлением менопаузы яичники становятся меньше размером и не прощупываются. Из чего следует, что отлично пальпируемые придатки при гинекологическом осмотре сразу должны вызвать подозрение.

Если проявляются симптомы рака яичников, доктор, скорее всего назначит информативные методы диагностики:

40. Бимануальное исследование – двуручная пальпация.
41. Биохимические и клинические анализы мочи и крови.
42. Установление уровня антигена СА-125, в норме до 35 ед/мл.
43. Экскреторная урография.
44. Ирригоскопия или ректороманоскопия.
45. МРТ и КТ.
46. Забор материала в ходе хирургического вмешательства.

Метастазирование

Распространение метастаз при заболевании происходит 3 путями: контактно, гемато- и лимфагенно. Первый путь самый ранний и распространенный. Обычно располагаются на капсуле печени, в большом сальнике, вдоль латеральных каналов, в правом поддиафрагмальном пространстве, на брыжейках и кишечных петлях.

Поясничные и тазовые лимфатические узлы поражаются на более поздних стадиях опухоли лимфатические узлы.

Передача метастаз гематогенно встречается довольно редко, не более 2-3% случаев, поражаются, как правило, печень и легкие.

Лечение рака яичников

Для получения эффективного результата от лечения сочетают химиотерапию и операцию. Объем хирургического вмешательства окончательно становится ясен в ходе операции и обусловлен масштабом образования. При первых стадиях убирают пораженный яичник. При распространении процесса на матку или сальник, их тоже удаляют.

Для химиотерапии используют сочетание таких медикаментов как Карбоплатин, Цисплатин, Таксол и Циклофосфан, а так же многие другие.

При лучевой терапии прибегают к облучению живота и малого таза или внутрибрюшному введению радиоактивных коллоидов.

Прогноз

По различным данным выживаемость более 5 лет составляет 95% при начальной стадии рака. Прогноз зависит от показателей биологических, гистологических и клинических исследований. Значимым прогностическим признаком еще является степень дифференцировки рака.

Яичники – это парная женская половая железа, расположенная справа и слева от матки. Основные функции яичников – выработка половых гормонов и «выращивание» яйцеклеток.

Болевые ощущения в яичниках – довольно распространенная жалоба на приеме у гинеколога. Однако боли, отдающие в область яичников, на самом деле могут быть результатом патологических процессов в других, соседних органах:

• Острого аппендицита (если это боль в правой нижней части живота);
• Спаечного процесса в малом тазу (ноющая тянущая боль);
• Заболеваний прямой кишки и мочевого пузыря и т. д.

Боль в самих яичниках может отдавать в надлобковую область, в бок, в поясницу. Возможные причины появления этих болей очень многообразны. Среди них выделяют:

• Овуляторный синдром (патологии менструального цикла);
• Воспалительные заболевания;
• Наличие кист или опухолей;
• Гормональные нарушения;
• Аномалии развития внутренних женских половых органов и т. д.

Овуляторный синдром

Так называют болевые ощущения, имеющие четкую связь с менструальным циклом. Они могут возникать в следующих случаях:

• Перед месячными (во второй фазе цикла). После очередных месячных на месте яйцеклетки в яичнике формируется так называемое желтое тело – скопление клеток, продуцирующее гормон прогестерон. Если желтое тело сформировалось недостаточно, то прогестерон выделяется в недостаточном количестве, и тогда происходит небольшая отслойка слизистой матки, что становится причиной болей.
• Во время овуляции. При выходе яйцеклетки из яичника может произойти его микроскопический надрыв и микрокровоизлияние в брюшную полость. Боль при этом ноющая, тупая, длительность болевого синдрома – от нескольких минут до нескольких часов. Если боль сильная и острая, продолжается более 12 часов и сопровождается повышением температуры, это может свидетельствовать о разрыве яичника. В этом случае следует немедленно обратиться за врачебной помощью.
• Во время месячных. В этот период сами яичники болеть не могут. Это могут быть боли в матке, которая сокращается и спазмируется. Боли в яичниках при месячных и сразу после них свидетельствуют о наличии какого-либо гинекологического заболевания.
  Если овуляторный болевой синдром проявляется в одном менструальном цикле с правой стороны, то в последующем – с левой, поскольку созревание яйцеклетки и овуляция происходят попеременно то в правом, то в левом яичнике.

Воспалительные процессы в яичниках

Воспаление яичников называется оофоритом, когда воспалительный процесс захватывает яичники и маточные трубы – это аднексит. В этом случае в период обострений появляются достаточно сильные боли в нижней части живота, которые могут отдавать в пояснично-крестцовый отдел позвоночника и прямую кишку. Обычно боли носят периодический характер, могут усиливаться при мочеиспускании. Возникновение болевого синдрома провоцируется снижением иммунитета на фоне переохлаждения, простудных инфекций, физического и психического переутомления, стрессов. Также наблюдается повышенная раздражительность, нарушения сна, склонность к депрессии, снижение полового влечения.

Наиболее часто аднексит является последствием заражения ИППП (хламидии, микоплазмы и т. д.). Наличие самой инфекции обычно не имеет клинических симптомов. При отсутствии лечения аднексит может привести к бесплодию.

Киста представляет собой образование в виде капсулы, заполненной жидкостью. В большинстве случаев при небольших размерах кисты заболевание протекает бессимптомно. Кисты не склонны к быстрому росту. Иногда может появляться ноющая боль с правой или левой стороны живота (там, где расположена киста), чувство тяжести в животе. Ощущение дискомфорта может усиливаться во время полового акта.

Резко выраженный болевой синдром возникает при разрыве кисты или перекручивании ее ножки.

Поликистоз и единичные кисты яичников – это разные заболевания. Поликистоз яичников представляет собой эндокринную патологию и возникает на фоне серьезных гормональных нарушений в организме. При этом заболевании хронические, тянущие боли в области низа живота сочетаются с нарушениями менструального цикла (нерегулярные месячные или полное их отсутствие). Также для поликистоза яичников характерны такие симптомы, как жирная кожа, повышенное оволосение, резкое увеличение веса тела.

Эндометриоз

При эндометриозе эпителиальные клетки слизистой оболочки матки заносятся с током менструальной крови через маточные трубы в брюшную полость, где они начинают размножаться. По мере разрастания клеток маточного эндометрия в непредназначенных для этого местах появляются ноющие боли внизу живота, отдающие в промежность и прямую кишку, которые усиливаются в период месячных. Могут наблюдаться расстройства менструального цикла и мочеиспускания.

Опухоли, достигшие достаточно больших размеров, оказывают давление на соседние органы и нервные окончания брюшины, что становится причиной болей.

Доброкачественные опухоли

Существует множество разновидностей доброкачественных опухолей (кистом) яичников, но все они имеют схожие симптомы. На начальных стадиях развития опухоль никак себя не проявляет. Когда новообразование достигает достаточно больших размеров, появляются хронические тупые боли внизу живота, которые могут отдавать в область паха, поясницу, ногу и усиливаются при физических нагрузках, половом акте, дефекации. Поскольку большая опухоль оказывает давление на соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку), возникают нарушения дефекации и расстройства мочеиспускания. Также наблюдается увеличение живота и его асимметрия (так опухоль располагается либо справа, либо слева).

Злокачественные опухоли

В этом случае наряду с симптомами, характерными для доброкачественных опухолей, дополнительно отмечается общая слабость, повышенная утомляемость, постоянное плохое самочувствие, потеря в весе, нарушения менструального цикла. Нарушаются функции прямой кишки и мочевого пузыря.

Перекручивание ножки кисты или опухоли

Кисты и опухоли обычно имеют анатомическую ножку, при помощи которой они крепятся к яичнику. При перекручивании ножки новообразования возникает сильная, резкая, приступообразная боль с правой или левой стороны живота, которая сопровождается резким ухудшением общего состояния, тошнотой, рвотой, повышением температуры, падением артериального давления. В этом случае необходима скорая врачебная помощь.

Перекручивание самих яичников

Патологическое перекручивание придатков яичников провоцируется их подвижностью в полости малого таза в сочетании с высокой физической активностью. К факторам, способствующим появлению этой патологии, относят детский возраст, медикаментозную стимуляцию овуляции, беременность и любые другие факторы, приводящие к увеличению размеров яичников. При этом возникает резкая боль в области яичников, при пальпации живота определяется болезненная припухлость.

Разрыв кисты, опухоли или самого яичника

В этом случае капсула кисты или опухоли лопается и ее содержимое изливается в брюшную полость, что сопровождается раздражением тканей и внутренним кровотечением. В момент разрыва капсулы ощущается сильная резкая боль. Артериальное давление падает, возможна потеря сознания. В такой ситуации требуется экстренное хирургическое вмешательство, так как это чревато развитием перитонита.

Также может иметь место апоплексия яичника – кровоизлияние в яичник, за которым следует его разрыв и массивное кровотечение в брюшную полость. Приступ начинается с внезапных острых болей в области пораженного яичника, которые отдают в поясницу, бедро и прямую кишку. Из-за кровотечения происходит резкое снижение артериального давления и наступает коллапс (сердечная слабость, тахикардия, снижение сосудистого тонуса). Симптомы апоплексии яичника могут проявляться в двух формах:

• Болевая – сопровождается сильным болевым синдромом и шоком, который и становится причиной падения артериального давления;
• Анемичная, или геморрагическая – когда болевой синдром не очень выражен, но из-за обильной кровопотери и падения давления отмечается бледность, сухость кожи, сильная слабость вплоть до потери сознания.

Температура тела обычно не повышается. Чаще встречается апоплексия правого яичника и возникает она, как правило, у женщин в возрасте до 40 лет.

Синдром гиперстимуляции яичников

Этот синдром возникает как побочный эффект лечения бесплодия гормональными препаратами.
Неправильный подбор препаратов или ошибки в дозировке могут привести к патологическим изменениям в яичниках.
К симптомам легкой формы синдрома гиперстимуляции относятся:

• Тянущие боли в области яичников;
• Чувство тяжести и вздутие живота;
• Прибавка в весе.

Симптомы тяжелой формы:

• Асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
• Снижение артериального давления;
• Расстройства мочевыделительной системы и мочеиспускания;
• Плевральный выпот (скопление жидкости в плевральной полости);
• Нарушения обмена веществ;
• Гиповолемия (уменьшение объёма циркулирующей крови).

Внематочная (трубная) беременность

Трубная беременность возникает, если оплодотворенная яйцеклетка внедряется не в слизистую оболочку матки, а в слизистую маточной трубы. Когда начинается прерывание внематочной беременности, появляются периодические схваткообразные ноющие боли в яичнике и мажущие кровянистые выделения. С течением времени эти симптомы усиливаются. При подозрении на трубную беременность следует немедленно обратиться к врачу.

Прерывание внематочной беременности бывает в виде трубного аборта (отслойка плодного яйца от стенки трубы и его изгнание в брюшную полость) или разрыва маточной трубы. Симптомы в этих случаях идентичны: внезапная сильная боль в яичнике и маточной трубе, признаки внутреннего кровотечения: падение давления, головокружение, учащение пульса, бледность.

Кровь из маточной трубы изливается в брюшную полость и скапливается в пространстве между маткой и прямой кишкой, поэтому боли могут сильно отдавать в задний проход. В данной ситуации необходимо срочное оперативное вмешательство.

Боль в яичниках во время беременности

С наступлением беременности функция яичников отключается, и болеть они не могут. За болевые ощущения в яичниках может быть принята боль, вызванная перерастяжением связок, поддерживающих матку. Если же боли в яичниках имели место до беременности, а во время нее усилились, это свидетельствует о наличии воспалительного заболевания, кисты или опухоли. Поэтому следует пройти полный курс обследования на предмет наличия каких-либо заболеваний до беременности.

При овуляторном синдроме можно самостоятельно справиться с болевыми ощущениями и дискомфортом. Рекомендуется прием обезболивающих препаратов, умеренные физические нагрузки, эмоциональный покой, рациональное питание, отказ от вредных привычек.

Во всех иных случаях нужно обращаться к гинекологу по поводу соответствующего лечения или (при острых болях) вызывать скорую медицинскую помощь.

При пальпации можно определить опухоль, которая исходит из яичника или матки и при перекруте ножки протекает с картиной острого живота. Тогда эта опухоль болезненна, особенно при попытке сместить ее.Однако опухоль может четко не пальпироваться из-за резкой болезненности и напряжения брюшной стенки. Если опухоль исходит из половых органов, то обычно хорошо пальпируется только ее верхний полюс, нижний же недоступен пальпации через брюшную стенку.Если хорошо пальпируется нижний полюс опухоли, а верхний недоступен пальпацииэта опухоль часто не имеет отношения к половым органам.

Следует определить и отметить в истории болезни локализацию опухоли, ее размеры, консистенцию, характер ее поверхности, подвижность и болезненность. Если больная указывает на наличие опухоли или кисты в анамнезе, а при пальпации опухоль не определяется и при этом развилась картина острого живота, можно думать о разрыве этого образования. Иногда пальпируемое образование не имеет четких контуров и неподвижно, тогда говорят об инфильтрате. Это бывает при воспалительных тубовариальных образованиях или при злокачественных образованиях.

5.Другие симптомы а. Симптом Мерфи: сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой

пальпации правого подреберья. Симптом часто бывает положительным при остром холецистите, но не является патогномоничным для этого заболевания.

б. Симптом Ровзинга: появление боли в правой подвздошной области при глубокой пальпации (или перкуссии) левой подвздошной области. Положительный симптом характерен для аппендицита, но может наблюдаться и при других заболеваниях.

в. Симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице. Наблюдается при ретроцекальном аппендиците и других воспалительных заболеваниях, затрагивающих поясничные мышцы, - паранефрите, псоас-абсцессе, забрюшинной гематоме, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью. Тот же симптом, наблюдаемый при разгибании левой ноги, характерен для паранефрита, прободения дивертикула и рака сигмовидной кишки.

г. Симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами; поворот голеней внутрь или наружу вызывает боль. Возникновение боли обусловлено воспалительным процессом, вовлекающим внутреннюю запирательную мышцу либо локализованным рядом с ней (тазовый абсцесс, аппендицит, сальпингит).

д. Симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга. Симптом был впервые описан при повреждении селезенки. Боль, вызванная скоплением жидкости в поддиафрагмальном пространстве, иррадиирует в плечо и шею.

6. Иногда над очагом воспаления наблюдается повышенная кожная чувствительность. Это интересный биологический феномен, но диагностического значения он не имеет.

Г. Осмотр промежности, исследование половых органов и прямой кишки при боли в животе проводят обязательно.

Гинекологическое исследование.

Это исследование позволяет не только определить, исходят ли острые боли из половых органов, но и выявить причину их возникновения.

Осмотр наружных половых органов. При остром животе может дать ценную информацию в случае, если выявляются признаки гонореи нижнего отдела полового аппарата: вульвит,

уретрит, гонорейные пятна, гнойные выделения, абсцесс выводного протока большой железы преддверия влагалища.

Осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал позволяет выявить цианоз, как признак беременности, характер выделений (темные кровяные при трубной беременности, гнойные при воспалительном процессе, светлые при других заболеваниях).Гиперемия шейки и гнойные выделения могут быть при эндоцервиците, явившемся источником восходящей гонореи. Берут образец выделений из маточного зева для бактериологического исследования (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев).

Бимануальное исследование: может быть влагалищно – брюшностеночным и прямокишечно – брюшностеночным. При бимануальном исследовании определяют форму и консистенцию шейки матки, состояние маточного зева, ощущение болезненности при смещении шейки матки. Болезненность при смещении шейки матки при двуручном исследовании характерна для трубной беременности, воспаления придатков матки, пельвеоперитонита. При хирургической патологии этот симптом обычно отсутствует. Далее следует определить состояние влагалищных сводов. Обычно заполнение прямокишечно – маточного углубления кровью или воспалительным выпотом проявляется уплощением заднего, а иногда и боковых сводов. Однако через своды может определяться и нижний полюс опухоли или инфильтрата, в этих случаях при картине острого живота можно думать либо о тубоовариальном воспалительном образовании с микроперфорацией, либо об опухоли яичника. В некоторых случаях задний свод бывает выпячен заматочной гематомой при «старой» трубной беременности.

Затем определяют расположение, размеры, форму, консистенцию и степень подвижности матки. При трубной беременности матка размягчена, несколько увеличена, очень подвижна (синдром «плавающей» матки).При воспалении придатков, пельвеоперитоните матка не увеличена, но болезненна, поскольку она может быть вовлечена в воспалительный процесс. Болезненность при пальпации узловатой матки, особенно на фоне бесплодия, указывает на эндометриоз.

При апоплексии яичника, перекруте ножки опухоли яичника, при хирургической патологии матка не имеет никаких патологических особенностей. Увеличенная, бугристая матка выявляется при миоме, при этом некоторые ее узлы при пальпации могут быть резко болезненны, что свидетельствует о нарушении кровоснабжения и некрозе. Придатки в нормальном состоянии чаще всего не пальпируются, особенно при ожирении брюшной стенки.

При трубной беременности придатки утолщены, болезненны и пастозны с одной стороны, без четких контуров, что объясняется наличием плодного яйца и перитубарной гематомы. При воспалении придатки чаще всего утолщены и болезненны с обеих сторон, однако четко пальпировать их не удается. Плотное, бугристое, неподвижное и болезненное образование с одной или обеих сторон от матки определяется либо при тубоовариальных абсцессах, либо при истинных опухолях яичников, что в сочетании с клиникой острого живота может свидетельствовать о микроперфорации этих образований. Иногда в области придатков пальпируется болезненный тяж, который может быть перекрутившейся ножкой кисты или опухоли яичника. Попытка смещения опухоли при этом вызывает резкую боль. При апоплексии яичника с кровоизлиянием пальпируется как резко болезненное опухолевидное образование эластичной консистенции с четкими контурами. При хирургической патологии область придатков обычно безболезненна.

Иногда матку и придатки пальпировать не удается из-за резкой болезненности и напряжения брюшной стенки. Это чаще всего бывает при гонорейном пельвеоперитоните, при диффузном перитоните, иногда при разрыве трубы.

К ректоабдоминальному исследованию прибегают, если больная не живет половой жизнью или в том случае, когда основные патологические образования пальпируются через задний проход. Такое исследование позволит получить более точные данные.

При ректальном исследовании можно выявить симптом Промптова, заключающийся в болезненности при пальпации прямокишечно-маточного углубления и болезненности при смещении матки к лону. Этот симптом характерен для острого аппендицита. Большую помощь может оказать ректо-вагинальное исследование, при котором пальцы исследующего более интимно приближаются к придаткам матки и широкой связке, что позволяет выявить тазовый абсцесс и ретроградные метастазы в параректальные лимфоузлы (нередко - при бессимптомных злокачественных опухолях органов брюшной полости).

Дополнительные методы исследований .

1. Лабораторные исследования

Лабораторные исследования могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике острого живота. Однако результаты анализов крови и мочи, так же как и данные радиологических исследований, сами по себе не позволяют ни поставить, ни исключить ни один из вариантов диагноза и без подробного анамнеза и физикального исследования лишены смысла. ―Лечить нужно больного, а не его анализ крови или рентгеновский снимок‖. К лабораторным исследованиям, дающим ценную информацию, относятся:

а. Анализ мочи - доступный и недорогой метод выявления заболеваний почек и мочевых путей. Гематурия подтверждает диагноз мочекаменной болезни. Лейкоцитурия и бактериурия указывают на инфекцию мочевых путей. Протеинурия - неспецифический признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс. Все эти исследования можно быстро провести с помощью тест-полосок. Анализ мочи на хорионический гонадотропин (ХГЧ) позволяет дифференцировать беременность от других патологических состояний.

б. Общий анализ крови . Подсчет лейкоцитов в крови помогает установить, связана ли боль в животе с воспалительным процессом. Для воспаления характерен лейкоцитоз, хотя существует много исключений. Так, при аппендиците количество лейкоцитов в крови может быть нормальным. Поэтому следует определить лейкоцитарную формулу, особенно в тех случаях, когда общее количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево - более важный диагностический признак, чем лейкоцитоз. При гинекологической патологии более выражено увеличение СОЭ, при хирургической – лейкоцитоз, быстро нарастающий в динамике. Общий анализ крови позволяет не только выявить анемию (по снижению абсолютного уровня гемоглобина и гематокрита) что говорит об острой кровопотере, но и установить ее тип (по морфологии эритроцитов).

в. Активность амилазы и липазы сыворотки . Диагноз острого панкреатита всегда является клиническим. Повышение активности амилазы и липазы подтверждает диагноз. Однако следует помнить, что повышение активности амилазы - неспецифический признак, который наблюдается при многих других заболеваниях (механическая кишечная непроходимость, инфаркт кишечника, прободная язва, внематочная беременность). Поскольку амилаза выводится почками, при почечной недостаточности ее активность в сыворотке тоже повышается. При остром панкреатите активность амилазы обычно достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3-х суток. Поэтому для подтверждения диагноза целесообразно определять также активность липазы. Отметим, что прирост активности обоих ферментов не коррелирует с тяжестью панкреатита. Более того, при хроническом панкреатите, сопровождающемся некрозом железы, активность амилазы и липазы может не изменяться. Если активность амилазы крови превышает 2000 ед/л, следует заподозрить калькулезный панкреатит.

г.Бактериоскопия Анализ влагалищных выделений позволяет выявить наличие повышенного содержания лейкоцитов и патогенную флору, что почти всегда бывает при воспалении внутренних половых органов. Однако следует помнить,что указанные признаки могут выявляться и при другой патологии, в том числе и экстрагенитальной, если она сочетается, например, с воспалением матки или влагалища.

2. Инструментальные исследования Женщинам рентгенологические и изотопные исследования проводят только после

исключения беременности.

а. Рентгенологические исследования Обзорная рентгенография. Направляя больного на рентгенологическое исследование,

врач должен быть уверен в том, что его результат повлияет на тактику лечения. Например, больному с типичными для аппендицита жалобами, болезненностью в правой подвздошной области, напряжением мышц брюшной стенки в точке Мак-Берни и легким лейкоцитозом необходимо хирургическое вмешательство, а не рентгенография. При некоторых заболеваниях информативность обзорной рентгенографии столь мала, что ее проведение не оправдано. Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа на спине позволяет увидеть распределение газа в кишечнике, установить причину вздутия живота (скопление газа или жидкости), обнаружить заполненные жидкостью петли кишечника, уплотнение мягких тканей и конкременты. На рентгенограммах видны 90% мочевых камней (поскольку они содержат достаточно кальция) и лишь 10% желчных камней. Можно увидеть обызвествление поджелудочной железы - признак хронического панкреатита. Очаг обызвествления в правой подвздошной области вместе с соответствующими жалобами и данными физикального исследования свидетельствует об остром аппендиците. Наличие газа в желчных путях - признак пузырно-кишечного свища, который может возникнуть при желчнокаменной кишечной непроходимости. Отсутствие тени поясничной мышцы указывает на патологический процесс в забрюшинном пространстве - кровотечение (при травме) или воспаление (ретроцекальный аппендицит, панкреатит, дивертикулит сигмовидной кишки). И наконец, снимок позволяет обнаружить патологию позвоночника и таза.

Рентгенограмма брюшной полости в положении стоя используется, главным образом, для выявления горизонтальных уровней жидкости и газа в петлях тонкой кишки. При механической кишечной непроходимости уровни жидкости в смежных коленах кишечной петли имеют разную высоту.

3. Специальные методы.

При острой боли в животе нередко приходится проводить инвазивные и неинвазивные исследования органов брюшной полости.

а. УЗИ Женщинам при жалобах на боль внизу живота показано трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ малого таза.

б. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища . Позволяет выявить характер жидкого содержимого в брюшной полости (гной, серозный выпот, кровь).Показанием к пункции являются признаки наличия свободной жидкости (нависание сводов, притупление перкуторного звука, болезненность при смещении шейки). Если клиника внутреннего кровотечения или разрыв пиосальпинкса ясна, а состояние больной требует срочного оперативного лечения то пункция заднего свода нецелесообразна, ибо еѐ результат не может изменить плана ведения больной. Противопоказанием к пункции заднего свода является заполненность прямокишечно-маточного углубления опухолью. Если при пункции не получают никакого содержимого еѐ не считают диагностически значимой, так как иногда кровь или выпот не попадают за матку из-за спаечного процесса.

в. КТ (компьютерная томография)- один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При всех своих

достоинствах метод не лишен некоторых недостатков (высокая стоимость, большая лучевая нагрузка, аллергические реакции на в/в введение контрастных веществ). КТ не должна подменять собой физикальное исследование или диагностическую операцию.

г.Лапароскопия. К ней прибегают при сомнительных результатах физикального и дополнительных методов исследования. Исследование можно проводить у больной под местной анестезией, в этом - его основное преимущество перед диагностической лапаротомией, проводимой в операционной. Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правой подвздошной области. У этой категории больных до 30% аппендэктомий являются ошибочными. Лапароскопия позволяет снизить число неоправданных хирургических вмешательств и получить наиболее полную картину состояния органов брюшной полости, кроме того лапароскопия может является методом окончательного оперативного лечения.

д.Пробное лечение. В некоторых неясных случаях острого живота оправдано пробное лечение с динамическим наблюдением за больной. При гонорейном пельвиоперитоните, остром сальпингите обычно в течение нескольких часов состояние больной прогрессивно улучшается, что подтверждает правильность диагностики и выбранного метода лечения.

Таким образом, методичное и последовательное изучение анамнеза и объективное исследование больной позволяет выявить все симптомы заболевания и выбрать оптимальный метод терапии на всех этапах наблюдения.

Тактика ведения.

Если острое гинекологическое заболевание органов брюшной полости сопровождается коллапсом, больному проводится следующая медикаментозная терапия: вводится внутримышечно 1 мл 5%-ного раствора эфедрина или 1 мл 1%-ного раствора мезатона, внутривенно реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, 5%-ный раствор глюкозы (400800 мл), в инфузионную среду добавляют сердечные средства (1 мл 0,06%-ного раствора корглюкона или 0,3 мл 0,05%-ного раствора строфантина).

Применение обезболивающих средств в случаях "острого живота" на догоспитальном этапе недопустимо! Перед операцией хирург должен иметь возможность оценить клиническую картину, не искаженную действием наркотических анальгетиков. Но в некоторых случаях (например, когда из-за сильной боли больной не дает себя осмотреть) назначение небольших доз анальгетиков допустимо в условиях стационара - для облегчения страданий, повышения доверия к врачу и в итоге для проведения более полного и щадящего обследования.

На догоспитальном этапе

1. Тщательно собрать анамнестические данные и жалобы.

2. Путем осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации живота и изменения положения больного выявить симптомы, характерные для "острого живота".

3. Произвести ректо-влагалищно-абдоминальное исследование.

4. Исключить соматическое заболевание, симулирующее острую патологию в брюшной полости (диабет, почечная недостаточность, цирроз, гепатит, межреберная невралгия, плеврит, пневмония и др.), а также инфекционные болезни.

5. Исследовать дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

В стационаре 1. Изучить и оценить жалобы, анамнез, объективные данные.

2. Сделать анализ крови и мочи (лабораторные исследования в динамике: формула крови и лейкоцитоза, билирубин, свертываемость крови, трансаминазы и щелочной фосфатазы, диастазы мочи и др.), провести анализ мазка на флору и степень частоты влагалища..

3. Исследовать состояние дыхательной системы, а при необходимости произвести рентгеноскопию грудной клетки.

4. Исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление, при необходимости - ЭКГ)..

5. При подозрении на урологическое заболевание необходимо сделать обзорный снимок почек, урографию, хромоцистоскопию, осмотр мочи, катетеризацию мочевого пузыря (если нет повреждений уретры).

6. Измерить ректальную и подмышечную температуры (увеличение этой разницы свыше 1" говорит о воспалительном процессе в брюшной полости).

7. По показаниям произвести: лапароскопию, лапароцентез(пункцию брюшной полости) , раздельное диагностическое выскабливание, УЗИ, рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости.

В сомнительных случаях или при отсутствии эффекта от консервативной терапии следует ставить показания к диагностической лапаротомии или лапароскопии, которая может быть и лечебной.

Острый живот в гинекологии (основные причины и симптомы).

Речь идет о синдроме, развивающемся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющемся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна при внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника; перекруте ножки кисты (кистомы) яичника; перфорации гнойных тубоовариальных образований; пельвиоперитоните).

Внематочная беременность - имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. К этой патологии приводят воспалительные заболевания придатков матки, нарушение функционального состояния маточных труб и яичников, половой инфантилизм, повышенная активность трофобласта и т.д..

Наиболее частым ее видом является трубная (98,5%). Другие виды внематочной беременности встречаются крайне редко-брюшная (0,4%), яичниковая (0.2%). Внематочная беременность преимущественно встречается в возрасте 20-35 лет, несколько чаще в правой трубе. Прерывание внематочной трубной беременности, сопровождающееся кровотечением, происходит на 4-6-и неделе вследствие нарушения целости плодовместилища.

Основная задача врача-терапевта сводится к тому, чтобы своевременно заподозрить внематочную беременность и срочно направить больную в гинекологическое или хирургическое отделение.

Практически важно помнить, что внезапные боли в животе у молодой женщины, сопровождающиеся признаками острой сосудистой недостаточности и признаками острой кровопотери, являются достаточными для диагностики внематочной беременности.

Врач, оказывающий экстренную помощь, не должен вводить обезболивающие средства, чтобы не исказить клинической картины болезни, не должен назначать холод или тепло на живот и очистительную клизму, чтобы не вызвать усиления кровотечения.

I. Догоспитальный этап

Клиническая картина внематочной беременности очень сложна и многообразна. Врачу скорой помощи чаще всего приходится встречаться с ее остро развивающимися формами: внутренним и наружным разрывом трубы и трубным абортом.

Для постановки правильного диагноза важное значение имеет хорошо собранный гинекологический анамнез. Необходимо при опросе обратить внимание на задержку месячных, инфантилизм (позднее наступление менструаций- в 16-17 лет, их болезненность и атипичность), перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты в прошлом, большие перерывы между беременностями. Чаще всего женщина считает себя беременной, но в ряде случаев беременность отрицает. Нередко женщину беспокоят небольшие боли и кровянистые, грязноватые, дурно пахнущие выделения. Клиника внематочной беременности чаще всего развивается среди полного здоровья. Возникает резкая приступообразная схваткообразная боль в низу живота, отдающая в задний проход, поясницу, нижние конечности, иногда боли иррадиируют в соответствующее надплечье (френикус-симптом). Часто бывают кратковременная потеря сознания, головокружение, обморочное состояние, тошнота, рвота, икота. Мочеиспускание обычно задерживается, но может быть и учащенным. Появляются позывы на дефекацию, иногда бывает понос. На первый план выступают признаки внутреннего кровотечения: резкая бледность кожного покрова и видимых слизистых, лицо бледное, состояние полуобморочное, холодный пот, черты лица запавшие, в глазах выражение страха. Температура тела обычно нормальная, субфебрильная или даже пониженная.

При исследовании у таких больных наблюдается нагрубание молочных желез, при надавливании из сосков выделяются капли молозива. Отмечается одышка. Пульс частый - 100 уд/мин и более, малый, слабого наполнения, иногда еле прощупываемый или вовсе неощутимый. Артериальное давление (максимальное и минимальное) снижено и прогрессивно падает.

Пальпация живота и влагалищное исследование при острой форме внематочной беременности должны проводиться крайне осторожно. Больные нередко находятся в вынужденном полусидячем положении. Живот умеренно вздут. Больная его щадит при дыхании. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне разорвавшейся трубы. Отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, которое обусловлено наличием свободной крови в брюшной полости.

При двуручном влагалищном исследовании определяется резкая болезненность во входе во влагалище и в заднем своде, который податлив и мягок. В одном из сводов обычно отмечается резистентность. Матка несколько увеличена. Выделения из влагалища - мажущие, кровянистые, темного цвета.

При выявлении или подозрении на внематочную беременность больная должна быть в экстренном порядке на носилках доставлена в гинекологическое отделение стационара для оперативного лечения. Особенно важно создать условия полного покоя при перевозке больной. Вследствие многообразия клинических форм (атипичные и стертые формы) распознавание внематочной беременности нередко бывает трудной задачей, поэтому чаще всего больные поступают в хирургические отделения с диагнозом "острый живот".

II. Стационар

Большие затруднения при распознавании внематочной беременности возникают тогда, когда в клинической картине преобладают перитонеальные явления. В крови, взятой в первые часы после приступа, отмечается анемия, со стороны белой крови -

кратковременная лейкопения и тромбоцитопения. СОЭ при большой кровопотере повышена.

Гинекологическое исследование помогает уточнить диагноз. При нечеткой клинической картине показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища для установления наличия свободной крови в брюшной полости.

В диагностике внематочной беременности широко применяется лапароскопия, которая позволяет обнаружить кровь в брюшной полости, гематосальпинкс, кровоизлияния в яичник,а также провести необходимый объѐм оперативной помощи.

Для уточнения диагноза возможно также применение лапароцентеза (пункцию брюшной полости) с целью определения крови в брюшной полости.

При ясной клинической картине и угрожающем состоянии больную необходимо оперировать в экстренном порядке независимо от тяжести состояния (операционный доступ либо лапароскопия,либо лапаротомия). Борьба с шоком, кровопотерей не должна оттягивать операцию, а производиться в ходе оперативного вмешательства. Обезболивание общее.

После ревизии органов малого таза находят пораженную трубу и производят чаще всего сальпингэктомию. При отсутствии противопоказаний - аутотрансфузия крови из брюшной полости обязательна.

Выписка из стационара при благоприятном течении послеоперационного периода на 7-8-й день после операции.

В зависимости от места имплантации плодного яйца, внематочная беременность может нарушиться по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы.

При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.

При разрыве маточной трубы в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы, и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость. Кровотечение обычно массивное, поэтому в клинической картине разрыва маточной трубы преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения. Разрыв маточной трубы, как правило, происходит внезапно на фоне абсолютного здоровья, при задержке менструации в среднем на три-четыре недели.

Внезапная и сильная боль в низу живота иррадиирует в прямую кишку и сопровождается головокружением, слабостью, бледностью покровов, обморочным состоянием. Живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах имеется притупление. При продолжающемся кровотечении на первый план выступают признаки геморрагического шока и постгеморрагической анемии.

Дифференциальную диагностику проводят с острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты яичника и др. Диагностически важно указание на задержку менструации, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

Больные с внематочной беременностью нуждаются в неотложной помощи в гинекологическом стационаре, при диагностическом сомнении показана госпитализация в многопрофильный стационар. Признаки внутрибрюшного

кровотечения требуют немедленного восполнения ОЦК любым доступным кровезамещающим раствором, лучше декстранами, препаратами крахмала. Инфузию продолжают вплоть до поступления больной в стационар.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) - острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков. Разрыв яичника происходит вследствие застойной гиперемии, варикозных, расширенных вен или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли ввиду нарастания внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника.

Немаловажная роль принадлежит нарушениям функции вегетативной и эндокринной систем, что ведет к повышению секреции лютеинизирующего гормона гипофиза. Апоплексия чаще происходит в период овуляции, а также в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.

Апоплексии яичника сопутствуют внутрибрюшное кровотечение и болевой синдром. По преобладанию одного из них условно различают анемическую и болевую формы заболевания. Начинается оно остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения. При болевой форме при осмотре определяется болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В данной ситуации необходима дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. При анемической форме на первый план выступают все признаки внутрибрюшного кровотечения.

В отличие от внематочной беременности, при разрыве яичника отсутствуют указания на задержку менструаций, признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей. При апоплексии яичника необходима госпитализация в многопрофильный стационар. При признаках внутрибрюшного кровотечения требуется немедленное введение кровезамещающих растворов.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника - осложнение существовавшей кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано с резким изменением положения тела, повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы, а также с нарушением кровоснабжения кисты. Перекрут может произойти остро или развиться постепенно, при этом происходит нарушение кровоснабжения с отеком кисты, кровоизлиянием и некрозом паренхимы. Различают частичный (постепенный) и полный (внезапный) перекрут.

При частичном перекруте ножка изменяет свое положение на 90-180°, артериальный ток крови сохраняется, но венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, в результате чего возникают венозное полнокровие и отек стенки кисты. При полном перекруте (до 360°) артериальный кровоток прекращается, что вызывает некробиотические процессы в кисте яичника и появление перитонеальных симптомов, а при инфицировании кисты - перитонит. Боли в низу живота со стороны образования могут быть постепенно нарастающими или острыми. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью. Необходима срочная

госпитализация. На догоспитальном этапе лечение не проводится.

Перфорация гнойных образований придатков матки

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают ведущее место в гинекологической практике и остаются наиболее распространенной причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста. Воспалительные заболевания проходят несколько стадий, от острого воспаления до сложных деструктивных изменений тканей. Основным механизмом развития воспаления является микробная инвазия. Вместе с тем, в этиологии гнойного процесса значительное, а иногда и ведущее место занимают провоцирующие факторы. Это физиологическое (менструация, роды) или ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение) ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей, способствующее формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению. Инфицирование происходит интраканаликулярным, восходящим, гематогенным и лимфогенным путями.

Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, в настоящее время нередко оказывается стертой, малосимптомной. Пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс вызывают постоянные боли в низу живота, преимущественно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость, недомогание. Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут. У больных отмечают тахикардию. Симптомов раздражения брюшины нет, возможны тошнота, задержка стула, газов.

Из половых путей иногда появляется гноевидное отделяемое.

При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса. Боли бывает интенсивными, иногда ноющими, нечеткой локализации. Ознобы, лихорадка, тахикардия сопровождают эту стадию заболевания. Часто отмечается болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота.

На догоспитальном этапе категорически недопустимо введение анальгетиков.

Применяют антибиотики широкого спектра и длительного действия. Антибиотики должны обладать перекрестной эффективностью при гинекологических, урологических, общехирургических и других заболеваниях). Например, требованиям отвечают цефтриаксон в дозе 1-2 г внутривенно или внутримышечно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно капельно и амоксициллин 2,4 г внутривенно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно. Необходима госпитализация и

основное лечение проводиться в стационаре.

Тазовый перитонит(пельвиоперитонит).

Различают первичный и вторичный пельвиоперитонит. Первичный возникает в результате поражения брюшины микробами, проникшими гематогенным, лимфогенным или через маточные трубы. Вторичный перитонит бывает намного чаще и является результатом распространения воспалительного процесса с органов, в результате их перфорации или воспаления.

Для гинекологических заболеваний чаще всего характерен местный ограниченный тазовый перитонит. Однако при недостаточности механизмов защиты, при высокой вирулентности микрофлоры, при неадекватном лечении воспаление брюшины прогрессирует и возникает диффузный перитонит. При тазовом перитоните на фоне предрасполагающих моментов возникают постоянные усиливающиеся боли, недомогание, повышение температуры тела, озноб, тахикардия, тошнота, одышка, сухой и

Гинекологический осмотр проводят в гинекологическом кресле в следующем порядке:

Осмотр наружных половых органов - осматривают лобок, большие и малые половые губы, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объёмных образований, пальпируют подозрительные участки. Раздвигая большие половые губы указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки, осматривают следующие анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход. При подозрении на заболевание малых желёз преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Если в анамнезе есть указания на объёмные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы ближе к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты. Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле - задняя, при выпадении влагалища - обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального исследования.

Специальное гинекологическое исследование разделяют на три вида в зависимости от объёма и результатов осмотра, которые они могут дать. К ним относят влагалищное, ректальное и ректовагинальное обследование. Влагалищное и ректовагинальное исследования по своим возможностям дают значительно больше информации, чем одно ректальное. Чаще ректальное исследование используют у девочек или у женщин, не живущих половой жизнью.

ОСМОТР НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

В большинстве случаев одним из признаков нормального строения и ненарушенных функций репродуктивной системы является, как известно, вид наружных половых органов. В этом отношении имеет значение определение характера волосяного покрова на лобке, количество и тип распределения волос. Осмотр наружных и внутренних половых органов даёт значительную информацию, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и бесплодием. Наличие гипоплазии малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища служат клиническими проявлениями гипоэстрогении. «Сочность», цианотичность окраски слизистой оболочки вульвы, обильный прозрачный секрет считают признаками повышенного уровня эстрогенов. Во время беременности вследствие застойного полнокровия цвет слизистых оболочек приобретает цианотичную окраску, интенсивность которой тем более выражена, чем больше срок беременности. Гипоплазия малых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на гиперандрогению. Эти признаки характерны для врождённой вирилизации, которую наблюдают только при одной эндокринной патологии  ВГКН (адреногенитальный синдром). Подобные изменения строения наружных половых органов при резко выраженной вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, аменорея, атрофия молочных желёз) позволяют исключить диагноз вирилизирующей опухоли (как яичников, так и надпочечников), поскольку опухоль развивается в постнатальном периоде, а ВГКН  врождённая патология, развивающаяся антенатально, в период формирования наружных половых органов.

У рожавших обращают внимание на состояние промежности и половой щели. При нормальных анатомических взаимоотношениях тканей промежности половая щель обычно сомкнута, и только при резком натуживании слегка раскрывается. При различных нарушениях целостности мышц тазового дна, развивающихся, как правило, после родов, даже лёгкое напряжение приводит к заметному зиянию половой щели и опущению стенок влагалища с образованием цисто и ректоцеле. Нередко при натуживании наблюдают выпадение матки, а в других случаях - непроизвольное мочеиспускание.

При оценке состояния кожных покровов и слизистых оболочек наружных гениталий выявляют различные патологические образования, например экзематозные поражения и кондиломы. При наличии воспалительных заболеваний бывает резко изменён вид и цвет слизистых оболочек наружных половых органов. В этих случаях слизистая оболочка может быть интенсивно гиперемирована, иногда с гнойными налетами или язвенными образованиями. Все изменённые участки тщательно пальпируют, определяя их консистенцию, подвижность и болезненность. После осмотра и пальпации наружных половых органов переходят к осмотру влагалища и шейки матки в зеркалах.

ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ

При осмотре влагалища отмечают наличие крови, характер выделений, анатомические изменения (врожденные и приобретенные); состояние слизистой оболочки; обращают внимание на наличие воспаления, объемных образований, патологии сосудов, травм, эндометриоза. При осмотре шейки матки обращают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагалища. Но при этом нужно иметь в виду следующее: при кровянистых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки; при цервиците наблюдаются слизисто-гнойные выделения изнаружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки; рак шейки матки не всегда удается отличить от цервицита или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злокачественную опухоль показана биопсия.

Женщинам, живущим половой жизнью, подходят для осмотра влагалищные самодержащиеся зеркала Педерсона или Грейва, Куско, а также ложкообразное зеркало и подъёмник. Створчатые самодержащиеся зеркала типа Куско применяют широко, так как при их использовании не нужен помощник и с их помощью можно не только осмотреть стенки влагалища и шейку матки, но и провести некоторые лечебные процедуры и операции (рис. 5-2).

Рис. 5-2. Створчатое зеркало типа Куско. Для осмотра пациентки выбирают наименьшее зеркало, позволяющее произвести полноценный осмотр влагалища и шейки матки. Створчатые зеркала вводят во влагалище в сомкнутом виде косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его винтовой частью вниз, одновременно продвигают вглубь и раздвигают зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между раздвинутыми концами створок. При помощи винта фиксируют нужную степень расширения влагалища (рис. 5-3).

Рис. 5-3. Осмотр шейки матки при помощи одноразового зеркала Куско.

Ложкообразные и пластинчатые зеркала удобны, когда необходимо выполнить какие-либо операции во влагалище. Сначала вводят ложкообразное нижнее зеркало, оттесняя кзади промежность, затем параллельно ему плоское (переднее) зеркало («подъёмник»), с помощью которого поднимают кверху переднюю стенку влагалища (рис. 5-4).

Рис. 5-4. Осмотр рождающегося субмукозного миоматозного узла при помощи ложкообразного зеркала и пулевых щипцов.

Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений.

Осматривая стенки влагалища и шейку матки при обнаружении кровяных выделений из наружного маточного зева вне менструации, следует исключить злокачественную опухоль шейки и тела матки. При цервиците наблюдают слизистогнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в её канале. Они могут быть единичными и множественными. Также при визуальной оценке шейки матки невооружённым глазом определяют закрытые железы (ovulae nabothi). Кроме того, при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии в виде «глазков» и линейных структур цианотичной окраски. При дифференциальной диагностике с закрытыми железами отличительной особенностью данных образований считают зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации.

РШМ при гинекологическом осмотре далеко не всегда можно отличить от цервицита или дисплазии, поэтому обязательно необходимо сделать мазки для цитологического исследования, а в некоторых случаях - произвести прицельную биопсию шейки матки. Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объёмные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование.

БИМАНУАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы должны быть обязательно смазаны увлажняющим средством. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают любые объёмные образования и анатомические изменения (рис. 5-5).

Рис. 5-5. Бимануальное вагинальное исследование. Уточнение положения матки.

При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов. Затем, введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя её второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объёмные образования. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7–10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях  неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах  уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры.

Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение (рис. 5-5). В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах  в сторону воспаления.

Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др. После исследования матки приступают к пальпации придатков  яичников и маточных труб (рис. 5-6). Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную  в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизменённые маточные трубы обычно не определяются.

Рис. 5-6. Вагинальное исследование области придатков, матки и сводов.

Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.

Если при гинекологическом осмотре определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

РЕКТОВАГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ректовагиналъное исследование проводят обязательно в постменопаузе, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Иногда этот метод более информативен, чем стандартное бимануальное исследование.

Исследование проводят при подозрении на развитие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечновлагалищной перегородки. Указательный палец вводят во влагалище, а средний - в прямую кишку (в некоторых случаях для изучения пузырноматочного пространства в передний свод вводят большой палец, а в прямую кишку  указательный) (рис. 5-7). Между введенными пальцами определяется подвижность или спаенность слизистых оболочек, локализация инфильтратов, опухолей и другие изменения в стенке влагалища, прямой кишке в виде «шипов», а также в клетчатке прямокишечновлагалищной перегородки.

Рис. 5-7. Ректовагинальное исследование.

Ректальное исследование. Осматривают задний проход и окружающую кожу, промежность, крестцово-копчиковую область. Обращают внимание на наличие следов расчесов на промежности и в перианальной области, анальные трещины, хронический парапроктит, наружные геморроидальные узлы. Определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования, внутренние геморроидальные узлы, опухоли. Определяют также болезненность или объемные образования прямокишечно-маточного углубления. У девственниц через переднюю стенку прямой кишки пальпируют все внутренние половые органы. После извлечения пальца отмечают наличие крови, гноя или слизи на перчатке.

В тех случаях, когда необходимо определить связь опухоли брюшной полости с половыми органами, наряду с бимануальным исследованием показано исследование с помощью пулевых щипцов. Необходимые инструменты - ложкообразные зеркала, подъёмник и пулевые щипцы. Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают спиртом, на переднюю губу накладывают пулевые щипцы (можно вторые пулевые щипцы наложить на заднюю губу). Зеркала удаляют. После этого указательный и средний пальцы (или только один указательный) вводят во влагалище или в прямую кишку, а пальцами левой руки через брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник подтягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящая из половых органов, сильно натягивается и становится более доступной для пальпации. Можно применить другой приём. Рукоятки пулевых щипцов оставляют в спокойном состоянии, а наружными приёмами опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то рукоятки щипцов при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причём при опухолях матки (ММ с субсерозным расположением узла) перемещение щипцов выражено больше, чем при опухолях придатков матки. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.