Что такое стратификация факторов риска. III. Критерии стратификации риска больных АГ

У больных с АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов мишеней, а также ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значения, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

От термина «стадия» целесообразно отказаться, так как у многих больных зарегистрировать «стадийность» развития болезни не удаётся. Таким образом, вместо стадии болезни, определяемой по выраженности органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учитывать существенно большее количество объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и упрощает выбор тактики лечения.

Критерии стратификации риска

Классификации эссенциальной гипертензии Классификация стадий артериальной гипертензии (по рекомендации воз)

Стадия I . Отсутствие поражения органов-мишеней.

Стадия II . Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения органов-мишеней:

Гипертрофия левого желудочка, выявляемая главным образом методом ЭхоКГ, а также рентгенографией (по данным Маколкина В. И., 2000 г. метод пространственной количественной векторкардиографии чувствительнее ЭхоКГ);

Локальное или генерализованное сужение артерий сетчатки;

Микроальбуминурия (выделение с мочой более 50 мг/сутки альбумина), протеинурия, небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (12-2,0 мл/дл);

УЗ или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.

Стадия III . Наличие симптомов нарушения функции или повреждения органов-мишеней:

Сердце : стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

Головной мозг : преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

Глазное дно : кровоизлияния и экссудаты с отёком диска зрительного нерва или без него;

Почки : концентрация креатинина в плазме более 2 мг/дл, ХПН;

Сосуды : расслаивающая аневризма, симптомы окклюзионого поражения периферических артерий.

Наименование болезни – «гипертоническая болезнь» или «эссенциальная гипертензия». Представляется неверным употребление термина «артериальная гипертензия» без указания происхождения.

Стадия течения – I,II,IIIсогласно классификации ВОЗ.

Конкретное указание поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, ангиопатия глазного дна, поражение церебральных сосудов, поражение почек).

Указание сопутствующих факторов риска (гиперлипидемия, гиперурикемия, ожирение, гиперинсулинизм).

Степень повышения АД.

Примеры формулировки диагноза

Эссенциальная гипертензия Iстадии.

Эссенциальная гипертензия, злокачественное течение. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии. Гипертонический нефроангиосклероз. ХПНIIстадии.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, IIФК. Гипертоническая болезньIIIстадии.

Для цитирования: Лупанов В.П. Стратификация риска сердечно-сосудистых событий у больных стабильной коронарной болезнью сердца (обзор) // РМЖ. 2014. №23. С. 1664

Долгосрочный прогноз стабильной коронарной болезни сердца (СКБС) зависит от ряда факторов, таких как клинические и демографические переменные, от функции левого желудочка (ЛЖ), результатов стресс-тестирования и коронарной анатомии (определенной ангиографическими методами).

При обсуждении стратификации риска у пациентов с СКБС риск событий относится прежде всего к сердечно-сосудистой смерти и инфаркту миокарда (ИМ), хотя в некоторых исследованиях используется более широкая комбинация конечных сердечно-сосудистых точек. Самой очевидной жесткой конечной точкой является смерть, другие конечные точки, в т. ч. ИМ, относятся к слабым, это и должно быть руководящим принципом стратификации риска событий. Процесс стратификации риска служит для выявления пациентов с высоким риском событий, которые получат пользу от реваскуляризации миокарда в связи с ослаблением симптомов.
Определение больных группы высокого риска, которые получат несомненную пользу от реваскуляризации, в последнее время изменилось по сравнению с предыдущей версией европейских рекомендаций . Ранее выявление высокого риска событий основывалось исключительно на сумме баллов, полученных при тредмил-тесте по протоколу Брюса , и >2% ежегодный предполагаемый риск сердечной смерти по этому протоколу был принят за порог, за которым рекомендовали коронарную ангиографию (КАГ) для оценки потребности в реваскуляризации. Это значение индекса основано на сердечно-сосудистой смертности в группе плацебо-исследований, проведенных у больных «высокого риска», таких как пациенты с диабетической микроальбуминемией, при сердечно-сосудистых и почечных вспомогательных исследованиях по предотвращению осложнений в Неаrt Study, а также оценке результатов в исследовании Hope и Micro-Hope и благоприятного влияния никорандила при стабильной стенокардии , где годовая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составлялa более 2%.
В новых Европейских методических рекомендациях 2013 г. по лечению СКБС пациенты с предполагаемой годовой смертностью более 3% относятся к группе высокого риска событий.

Стратификация риска событий с использованием клинической оценки
История болезни и физикальное исследование пациента могут представить важную прогностическую информацию. ЭКГ может быть включена в стратификацию риска событий на этом уровне, как и результаты лабораторных исследований, которые могут изменить оценку вероятности риска событий. Диабет, артериальная гипертензия, курение и повышение общего ХС (несмотря на лечение) могут прогнозировать неблагоприятный исход у пациента со СКБС или у иных групп населения с установленной ИБС . Пожилой возраст является важным фактором, чтобы заподозрить наличие хронических заболеваний почек или заболеваний периферических сосудов . Перенесенный ИМ , симптомы и признаки сердечной недостаточности и характер ее течения (недавнее начало или прогрессирующее течение с развернутой клинической картиной), а также тяжесть стенокардии (функциональный класс по Канадской классификации), особенно если пациент не отвечает на оптимальную медикаментозную терапию , могут быть использованы для оценки риска событий.
Однако перечисленная информация слишком сложна, чтобы быть полезной для оценки риска и прогноза событий. Поэтому использовать клинические данные, особенно тяжесть стенокардии, необходимо в комплексе с результатами предварительного тестирования вероятности ишемии на основе других неинвазивных методов оценки и с данными КАГ.

Стратификация риска с использованием функции желудочков
Сильным предиктором выживаемости в долгосрочной перспективе является функция ЛЖ. У пациентов со СКБС при снижении фракции ЛЖ смертность увеличивается. В исследовании по хирургии коронарных артерий (САSS) 12-летняя выживаемость больных с ФВ ≥50%, 35-49% и <35% была равна 73, 54 и 21% соответственно (р<0,0001). Таким образом, у пациентов с ФВ ЛЖ <50% уже определяется высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодная смертность >3%), даже без учета дополнительных факторов, таких как степень ишемии миокарда. Поэтому этим пациентам вместо пробы с дозированной физической нагрузкой следует применять методы стресс-визуализации . Хотя вероятность сохранения систолической функции является высокой у пациентов с нормальной ЭКГ, нормальной рентгенограммой и отсутствием в анамнезе ИМ, бессимптомная дисфункция миокарда не является редкостью , поэтому регистрация ЭхоКГ в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на СКБС.

Стратификация риска с использованием стресс-тестирования
Больные с симптомами СКБС или с подозрением на нее должны пройти стресс-тестирование с целью стратификации риска событий. Результаты могут быть использованы для принятия терапевтических решений, если пациенты являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию. Однако никаких рандомизированных исследований, где были бы продемонстрированы лучшие результаты для пациентов, рандомизированных с оценкой риска событий с использованием стратификации по стресс-тестированию, по сравнению с пациентами без проведения тестирования, опубликовано не было, а доказательная база состоит, таким образом, только из наблюдений. Поскольку большинство пациентов проходят диагностическое тестирование, в любом случае, эти результаты могут быть использованы для стратификации риска. Пациентам с высокой вероятностью предварительного тестирования (>85%), которым проведена ранее инвазивная КАГ по симптоматическим причинам, может потребоваться при необходимости дополнительное исследование фракционного резерва коронарного кровотока для стратификации риска коронарных событий.

ЭКГ-стресс-тестирование
Прогноз для пациентов с нормальной ЭКГ-пробой с нагрузкой и низким клиническим риском существенно отличается от прогноза больных с тяжелой СКБС . В этом исследовании 37% амбулаторных больных, направленных для неинвазивного тестирования, соответствовали критериям низкого риска коронарных событий, но имели (менее 1% пациентов) поражение основного ствола ЛКА и умерли в течение 3 лет .
Более простые методы исследования, такие как тредмил-тест, когда это возможно, должны быть применены для начальной стратификации риска событий, а лиц с высоким риском необходимо направлять на КАГ.
Прогностические маркеры нагрузочного тестирования включают: толерантность к физической нагрузке, реакцию АД при нагрузке и появление ишемии миокарда (клинические или ЭКГ-признаки), максимальную переносимость нагрузки . Толерантность к нагрузке по крайней мере частично зависит от степени дисфункции желудочков в покое и от количества новых гипокинетических сегментов ЛЖ, индуцированных нагрузкой. Тем не менее, толерантность к физической нагрузке также зависит от возраста, общего физического состояния пациента, сопутствующих заболеваний и его психологического состояния. Толерантность к физической нагрузке может быть измерена путем максимальной продолжительности упражнения, достигнутого уровня максимального метаболического эквивалента, отражающего оксигенацию тканей в единицу времени, оценки уровня достигнутой максимальной нагрузки (в ваттах) и максимального «двойного произведения» (ЧСС mах × АД сист.). Для неинвазивной оценки прогноза широкое распространение получил подcчет баллов, предложенный D.B. Mark и соавт. , он называется тредмил-индексом Университета Дюка (Duke treadmill score). Оценка индекса Дюка по тредмил-тесту - хорошо проверенный показатель, он учитывает: А − продолжительность нагрузки (в минутах); В − отклонение от изолинии сегмента ST в миллиметрах (во время нагрузки или после ее завершения); С − индекс стенокардии (0 − стенокардии при нагрузке не было; 1 − стенокардия появилась; 2 − стенокардия служила причиной остановки исследования) . Тредмил-индекс = А− (5 × В) − (4 × С).

При этом высокий риск предполагаемой годовой смертности (более 2%) подсчитывается по специальной шкале. Ориентировочная оценка риска развития ИМ и летального исхода по тредмил-индексу приводится в таблице 1.
Пациентам с высоким риском показана реваскуляризация миокарда. Пациентам со средним риском целесообразно проведение визуализирующих методик. При этом нормальная или близкая к нормальной перфузия миокарда при нагрузке в сочетании с нормальными размерами сердца считается признаком благоприятного прогноза, этим пациентам рекомендуется медикаментозное лечение, а при наличии дисфункции ЛЖ − реваскуляризация.
Пациентам с низким риском последующее применение стресс-визуализирующих методик и коронарографии считается нецелесообразным, им рекомендуется медикаментозное лечение.

Стресс-эхокардиография
Стресс-эхокардиография − визуальное выявление локальной дисфункции ЛЖ во время физической нагрузки или фармакологической пробы − является эффективным методом для стратификации пациентов СКБС на группы риска последующих сердечно-сосудистых событий . Кроме того, этот метод имеет отличную отрицательную прогностическую ценность у пациентов с отрицательным результатом теста (без появления аномальных движений стенки ЛЖ) - частота событий (смерти или ИМ) составляет менее 0,5% в год. У пациентов с нормальной функцией ЛЖ в начале исследования риск будущего события возрастает с увеличением выраженности аномалий движения стенки при нагрузке. Пациентов с появлением нарушения движения стенки в 3 и более сегментах из 17 стандартной модели ЛЖ следует рассматривать как имеющих высокий риск события (соответствующий ежегодной смертности >3%), поэтому им должна быть рекомендована КАГ . Кроме того, методика стресс-ЭхоКГ позволяет определить симптом-связанную коронарную артерию по локализации зоны преходящей дисфункции ЛЖ.
Стресс-перфузионная сцинтиграфия (однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)). Перфузионная сцинтиграфия миокарда предназначена для оценки кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляции. Отсутствие существенных нарушений перфузии миокарда по данным нагрузочной сцинтиграфии говорит о благоприятном прогнозе даже при доказанной хронической СКБС, а выраженные нарушения перфузии свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания и служат основанием для проведения КАГ.
Визуализация перфузии миокарда с использованием ОФЭКТ является полезным методом неинвазивной риск-стратификации, позволяющим легко определить тех пациентов, которые подвергаются наибольшему риску последующей смерти и ИМ. Большие клинические исследования показали, что нормальная перфузия при нагрузке связана с последующей вероятностью сердечной смерти и ИМ менее 1% в год, что почти так же низко, как и у населения в целом . В отличие от этого, большие стресс-индуцированные дефекты перфузии, дефекты в нескольких основных коронарных бассейнах, преходящая постстрессовая ишемическая дилатация ЛЖ и повышенное поглощение индикатора − таллия хлорида (201-Tl) легкими на постстрессовых изображениях − являются неблагоприятными прогностическими показателями . Исследование перфузии миокарда показано всем больным с доказанной хронической СКБС для стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет неинвазивным путем получать информацию на уровне микроциркуляции и скорости метаболических процессов в кардиомиоцитах. ПЭТ благодаря высокому качеству изображения, представляет исчерпывающую количественную информацию о миокардиальном кровотоке и клеточной перфузии сердца . Исследование в покое и в комбинации со стрессовыми воздействиями (вазодилататорами) хотя и доказали высокую чувствительность и специфичность при хронической СКБС, повсеместно пока не применяются.
Электронно-лучевую томографию используют в диагностике атеросклеротического поражения сердца, особенно при верификации многососудистого атеросклероза и поражения ствола левой КА. Однако пока методика малодоступна для повсеместного применения, дорога, имеет ряд ограничений, поэтому целесообразность проведения этого исследования при хронической СКБС еще не доказана.
Стресс-сердечный магнитный резонанс - магнитно-резонансная томография (МРТ). При многофакторном анализе определена независимая ассоциация между неблагоприятным прогнозом у пациентов с положительным результатом стресс-МРТ и 99% выживаемость у пациентов без ишемии при 36-месячном наблюдении . Подобные результаты были получены при использовании для оценки перфузии МРТ пробы с аденозином трифосфатом . Появление новых нарушений движения стенки ЛЖ (в 3-х из 17 сегментов) либо появление дефекта перфузии >10% (более 2 сегментов) области миокарда ЛЖ может указывать на высокий риск осложнений .
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Скрининг кальциноза коронарных артерий с помощью МСКТ применяется для количественного определения коронарного кальция. Кальцинаты визуализируются из-за высокой плотности по отношению к крови и стенке сосудов. Высокий уровень кальциевого индекса ассоциируется со значительно большим риском обструктивного поражения коронарного русла.
МСКТ коронарных артерий с контрастированием в большинстве случаев позволяет выявить атеросклеротические бляшки, а также определить степень внутрисосудистого стенозирования. У больных, перенесших ранее коронарное шунтирование, этот метод помогает оценить проходимость артериальных и венозных шунтов. По данным крупного метаанализа , посвященного точности неинвазивной диагностики степени стенозирования КА с помощью МСКТ с 64 рядами детекторов в сравнении с КАГ, включавшего 3142 пациента с подозрением на ИБС, чувствительность метода составила 83% (79-89%), специфичность - 93% (91-96%). Кроме того, метод МСКТ продемонстрировал высокую отрицательную прогностическую точность для исключения окклюзирующих поражений КА, которая, по данным разных авторов, составляет от 97% до 100%. МСКТ позволяет оценить наружный и внутренний контуры артерии, аномалии и аневризмы коронарных артерий. У пожилых пациентов с множественными кальцинированными внутрисосудистыми бляшками этот метод приводит к гипердиагностике стенозирования КА.
Итоговая стратификация риска осложнений у больных СКБС. Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является распределение больных с доказанной ИБС в группы: с высоким, умеренным или низким риском тяжелых осложнений и фатальных исходов (табл. 2). В таблице 2 приводятся американские (2012 г.) и европейские (2013 г.) рекомендации.

Стратификация пациентов на группы риска имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать ненужных дальнейших диагностических исследований и сократить медицинские расходы у одних пациентов и активно направлять на КАГ и реваскуляризацию миокарда других больных. Реваскуляризация миокарда оправданна, если ожидаемая от нее польза, с точки зрения выживаемости или показателей здоровья (симптомы, функциональный статус и/или качество жизни), перевешивает ожидаемые отрицательные последствия процедуры. Ввиду этого важным аспектом современной клинической практики, имеющим значение и для врачей, и для больных, является оценка риска. В перспективе она позволяет контролировать качество и оценивать экономические аспекты здоровья, а также помогает отдельным врачам, учреждениям и управляющим органам оценивать и сравнивать работу. В группе с низким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность <1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ. Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3%) следует направлять на КАГ без дальнейших неинвазивных исследований. У больных, отнесенных к группе умеренного риска (предполагаемая ежегодная смертность 1-3%), показания к КАГ определяют по результатам дополнительных исследований (визуализирующие стресс-тесты, перфузионная сцинтиграфия миокарда, стресс-ЭхоКГ) и наличию левожелудочковой дисфункции. Однако индивидуальный прогноз конкретного больного СКБС может значительно варьировать в зависимости от его основных клинических, функциональных и анатомических характеристик .

Литература
1. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 1341-1381.
2. Mark D.B., Hlatky M.A., Harrell F.E. et al. Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease // Ann. Intern. Med. 1987. Vol.106. P. 793-800.
3. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators // Lancet. 2000. Vol. 355. P. 253-259.
4. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 1269-1275.
5. Hjemdahl P., Eriksson S.V., Held C. et al. Favourable long term prognosis in stable angina pectoris: an extended follow up of the angina prognosis study in Stockholm (APSIS) // Heart. 2006. Vol. 92. P. 177-182.
6. Di Angelantonio E., Chowdhury R., Sarwar N. et al. Chronic kidney disease and risk of major cardiovascular disease and non-vascular mortality: prospective population based cohort study // BMJ. 2010. Vol. 341. P. 4986.
7. Wilson P.W., D’Agostino R. Sr, Bhatt D.L. et al. An international model to predict recurrent cardiovascular disease // Am. J. Med. 2012. Vol. 125. P. 695-703.
8. Weiner D.A., Ryan T.J., McCabe C.H. et al. Prognostic importance of a clinical profile and exercise test in medically treated patients with coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 1984. Vol. 3. P. 772-779.
9. Hammermeister K.E., DeRouen T.A., Dodge H.T. Variables predictive of survival in patients with coronary disease. Selection by univariate and multivariate analyses from the clinical, electrocardiographic, exercise, arteriographic, and quantitative angiographic evaluations // Circulation. 1979. Vol. 59. P. 421-430.
10. Califf R.M., Mark D.B., Harrell F.E. Jr et al. Importance of clinical measures of ischemia in the prognosis of patients with documented coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 1988. Vol. 11. P. 20-26.
11. Pryor D.B., Shaw L., McCants C.B. et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease // Ann. Intern. Med. 1993. Vol. 118. P. 81-90.
12. Emond M., Mock M.B., Davis K.B. et al. Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry // Circulation. 1994. Vol. 90. P. 2645-2657.
13. Mahmarian J.J., Dakik H.A., Filipchuk N.G. et al. An initial strategy of intensive medical therapy is comparable to that of coronary revascularization for suppression of scintigraphic ischemia in high-risk but stable survivors of acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 48. P. 2458-2467.
14. Hachamovitch R., Rozanski A., Shaw L.J. et al. Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. P. 1012-1024.
15. Rihal C.S., Davis K.B., Kennedy J.W., Gersh B.J. The utility of clinical, electrocardiographic, and roentgenographic variables in the prediction of left ventricular function // Am. J. Cardiol. 1995. Vol. 75. P. 220-223.
16. Raymond I., Pedersen F., Steensgaard-Hansen F. et al. Prevalence of impaired left ventricular systolic function and heart failure in a middle aged and elderly urban population segment of Copenhagen // Heart. 2003. Vol. 89. P. 1422-149.
17. Miller T.D., Roger V.L., Hodge D.O., Gibbons R.J. A simple clinical score accurately predicts outcome in a community-based population undergoing stress testing // Am. J. Med. 2005. Vol. 118. P. 866-872.
18. Лупанов В.П., Нуралиев Э.Ю. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца. Петрозаводск: ООО «ИнтелТек Медиа», 2012. 224 c.
19. Mark D.B., Shaw L., Harrell F.E. Jr et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease // N. Eng. J. Med. 1991. Vol. 325. P. 849-853.
20. Schinkel A.F., Bax J.J., Geleijnse M.L. et al. Noninvasive evaluation of ischaemic heart disease: myocardial perfusion imaging or stress echocardiography? // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24. P. 789-800.
21. Marwick T.H., Mehta R., Arheart K., Lauer M.S. Use of exercise echocardiography for prognostic evaluation of patients with know nor suspected coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 30. P. 83-90.
22. Olmos L.I., Dakik H., Gordon R. et al. Long-term prognostic value of exercise echocardiography compared with exercise 201Tl, ECG, and clinical variables in patients evaluated for coronary artery disease // Circulation. 1998. Vol. 98. P. 2679-2686.
23. Chelliah R., Anantharam B., Burden L. et al. Independent and incremental value of stress echocardiography over clinical and stress electrocardiographic parameters for the prediction of hard cardiac events in new-onset suspected angina with no history of coronary artery disease // Eur. J Echocardiogr. 2010. Vol. 11. P. 875-882.
24. Marwick T.H., Case C., Vasey C. et al. Prediction of mortality by exercise echocardiography: a strategy for combination with the duke treadmill score // Circulation. 2001. Vol. 103. P. 2566-2571.
25. Lin F.Y., Dunning A.M., Narula J. et al. Impact of an Automated Multimodality Point-of-Order Decision Support Tool on Rates of AppropriateTesting and Clinical Decision Making for Individuals With Suspected Coronary Artery Disease: A Prospective Multicenter Study // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 62(4). P. 308-316.
26. Brown K.A. Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion imaging. A diagnostic tool comes of age // Circulation. 1991. Vol. 83. P. 363-381.
27. Hachamovitch R., Berman D.S., Shaw L.J. et al. Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography for the prediction of cardiac death: differential stratification for risk of cardiac death and myocardial infarction // Circulation. 1998. Vol. 97. P. 535-543.
28. Dorbala S., Di Carli M.F., Beanlands R.S. et al. Prognostic value of stress myocardial perfusion positron emission tomography: results from a multicenter observational registry // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 61. P. 176-184.
29 Murthy V.L., Naya M., Foster C.R. et al. Association between coronary vascular dysfunction and cardiac mortality in patients with and without diabetes mellitus // Circulation. 2012. Vol. 126. P.1858-1868.
30. Терновой С.К., Шария М.А., Федоренков И.С. Томографические методы исследования сосудов сердца. Руководство по кардиологии / Под ред. Е.И. Чазова. М.: Практика, 2014. T. 2. C. 527-579.
31. Korosoglou G., Elhmidi Y., Steen H. et al. Prognostic value of high-dose dobutamine stress magnetic resonance imaging in 1,493 consecutive patients: assessment of myocardial wall motion and perfusion // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 56. P. 1225-1234.
32. Jahnke C., Nagel E., Gebker R. et al. Prognostic value of cardiac magnetic resonance stress tests: adenosine stress perfusion and dobutamine stress wall motion imaging // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 1769-1776.
33. Ostrom M.P., Gopal A., Ahmadi N. et al. Mortality incidence and the severity of coronary atherosclerosis assessed by computed tomography angiography // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52. P. 1335-1343.
34. Mowatt G., Houston G., Hernandez R. et al. 64-slice computed tomography angiography in the diagnosis and assessment of coronary artery disease: sistematic review and meta-analysis // Heart. 2008. Vol. 94. P. 1386-1393.
35. Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/ SCAI/ SNS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 60. № 24. P. e44-e164.
36. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease // Eur. Heart. doi:10.1093/eurheartj/ent296.
37. Бойцов С.А., Карпов Ю.А., Кухарчук В.В. и др. Проблемы выявления лиц с высоким сердечно-сосудистым риском и возможные пути их решения (Ч. I) // Атеросклероз и дислипидемии. 2010. № 1. C. 8-14.
38. Кириченко А.А. Стабильная стенокардия напряжения: оценка прогноза и лечение // РМЖ. 2014. № 2. С. 106-110.
39. Лупанов В.П. Современные функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы в диагностике, оценке тяжести и прогнозе больных ишемической болезнью сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. № 6. С. 106-115.

1. Айгунов Ш.С. Результаты хирургического лечения аневризмы брюшной аорты у больных 70 лет и старше: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2004; 136-138.
2. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Тактика хирургического лечения мультифокальных стенотических поражений артериальных бассейнов. Хирургия 2007; 3: 60-64.
3. Гологорский В.А. Оценка функционального состояния различных систем организма больного перед операцией. Справочник по анестезиологии и реаниматологии. М 1982; 137-139.
4. Дмитриева Ю.С. Применение системы EuroSCORE для оценки операционного риска у пациентов с пороками клапана сердца и дилатацией левого желудочка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М2011; 10-14.
5. Казанчян П.О., Попов В.А., Сотников П.Г., Козорин М.Г., Казаков А.Ю. Хирургическая тактика у больных с аневризмой брюшной аорты и ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосуд хир 2008; 2: 30-35.
6. Красников М.П. Оценка хирургического риска при одномоментных операциях протезирования восходящего отдела аорты и реваскуляризации миокарда: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2013; 30.
7. Лисицкий Д.А. Миниинвазивная реконструктивная хирургия множественных поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2007; 32.
8. Олими Ш. Прогнозирование операционного риска в хирургии аневризм брюшной аорты: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2009; 42-44.
9. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Всероссийское научное общество кардиологов М 2011; 6.
10. Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Хирургия 2002; 9: 57-61.
11. Светухин A.M., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Хирургия 2002; 10: 60-69.
12. Флетчер З., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. М 1998; 120-140.
13. Brooks M.J., Sutton R., Sarin S. Comparison of Surgical Risk Score. POSSUM and P-POSSUM in higher-risk surgical patients. Br J Surg 2005; 92: 10: 1288-1292.
14. Campillo-Sotto A., Flores-Pastor В., Soria-Aledo V., Cande-Arenas M. et al. The POSSUM scoring system: an instrument for measuring quality in surgical patients. Cir Esp 2006; 80: 6: 395-399.
15. Nayloi C.D., Slaughter P.M. Outcomes of Coronary Artery Surgery in Ontario. Cardiovascular Health and services in Ontario (Institute for Clinical Evaluative Sciences 1999; 10: 39-45.
16. Cullen D. et al. Therapeutic Intervention Scoring System. A method for quantitative comparison of patient care. Crit Care Med 1974; 2: 57.
17. Dickie H., Vedio A., Dundas R. et al. Relationship between TISS and ICU cosl. Intensive Care Med 1998; 24: 1009.
18. Oakes G.H., Feindel Ch., Purdham D., Tu J.V., Wang J., Kingsbury K. Report on adult cardiac surgery in Ontario 2012; 3-20.
19. Knaus W., Zimmerman J., Wagner D. et al. APACHE acute physiology and chronic health evaluation: A physiologically based classification system. Crit Care Med 1981; 9: 951.
20. Knaus W., Drapper E., Wagner D. et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818.
21. Knaus W., Douglas P., Wagner D. et al. The APACHE III Prognostic System: Risk Prediction of Hospital Mortality for Critically III Hospitalized Adults/Chest 1991; 100: 1619-1636.
22. Knee A., Cullen D. Therapeutic Intervention Scoring System: Update, 1983. Crit Care Med 1983; 11: 1.
23. Lemeshow S., Teres D., Pastodes J. et al. A method for predicting survival and mortality of ICU patients using objectively derived weights. Crit Care Med 1985; 13: 519.
24. Lemeshow S., Teres D., Avrunin J. et al. Refining intensive care unit outcome prediction by using changing probabilities of mortality. Crit Care Med 1988; 16: 470.
25. Lemeshow S., Klar J., Teres D. et al. Mortality probability models for patients in the intensive care unit for 48 and 72 hours: A prospective multicenter study. Crit Care Med1994; 3: 22: 1351-1358.
26. Mirsad Kocila et al. Assessment of the initial and modified Parsonnet score in mortality prediction of the patients operated in the Serajevo heart center. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences 2010; 10: 2: 165-168.
27. Michael Walker, Maureen Hazel, Nadeem Esmail. A comporative Analysis of Mortality Rates Associated with coronary Artery Bypass Graft (CABG) Surgery in Ontario and Select US States. Studies in health care Policy (FRASER INSTITUTE) 2009; 6.
28. Midwinter M.J., Tytherleigh M., Ashley S. Estimation of mortality and Morbidity risk in vascular surgery using POSSUM and the Portsmouth predictor equation. B 1999; 86: 4: 471-474.
29. Nashef S.A., Roques F., Michel P. et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur Cardiothorac Surg 1999; 16: 9-13.
30. Nilsson J., Algotsson L., Hoglund P. et al. Comparison of 19 pre-operative risk stratification models in open-heart surgery. Eur Heart J 2006; 27: 7: 867-874.
31. Prytherch D.R., Ridler B.M.F., Ashley S. Audit Research Committee of the Vascular Society of Great Britain and Ireland. Risk-adjusted predictive models of mortality after index arterial operations using a minimal data set. Br J Surg 2005; 92: 6: 714-718.
32. Spencer Gary, Wang J., Donovan L., Jack V. Tu. Report on Coronary Artery Bypass Surgery in Ontario, Fiscal Years 2005/06 and 2006/07. Institute for Clinical Evaluative Sciences 2008; 2-10.
33. Teres D., Lemeshow S., Avrunin J. et al. Validation of the mortality prediction model for ICU patients. Crit Care Med 1987; 15: 208.

Существуют две шкалы оценки риска ССЗ – шкала, основанная на результатах Фрамингемского исследования, которая позволяет рассчитать 10-летний риск возникновения основных коронарных событий (смерть от ИБС, нефатальный инфаркт миокарда) и шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), которая даёт возможность определить 10-летний риск возникновения фатальных сердечно-сосудистых событий. Шкала SCORE предназначена для определения стратегии первичной профилактики среди пациентов европейской популяции. Она учитывает риск не только ИБС, но и всех сердечно-сосудистых событий, принимая во внимание коронарные и некоронарные факторы риска.

Для оценки риска развития ССЗ наиболее оптимально использовать шкалу SCORE, которая приводится в Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ .

Система оценки риска SCORE

Все указанные показатели этой системы были рассчитаны на основании данных 12 европейских эпидемиологических исследований. Система представлена двумя таблицами для расчёта риска в странах с низким и высоким его уровнем. Помимо цветового деления по уровню риска, каждая клетка графика содержит число для более точной количественной оценки риска. В качестве показателя риска выступает вероятность смерти от любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента. За высокий риск принята цифра 5% и более.

Приоритетные группы пациентов для профилактики ССЗ (Европейские рекомендации 2003 г.) :

1. Пациенты с проявлениями коронарного, периферического или церебрального атеросклероза.
2. Пациенты без симптомов ССЗ, но с высоким уровнем риска развития фатальных сосудистых событий из-за:
   • сочетания нескольких факторов риска (вероятность развития фатальных сосудистых событий в ближайшие 10 лет ≥ 5%)
   • значительно выраженных одиночных факторов риска (ОХС ≥ 8 ммоль/л, ХС ЛНП ≥ 6 ммоль/л)
   • АД ≥ 180/110 мм рт. ст.
   • сахарного диабета 2 типа или 1 типа с микроальбуминурией.
3. Близкие родственники пациентов с ранним развитием ССЗ.

Ниже представлены цветные таблицы для расчёта риска ССЗ. В них учитывается пол пациента, возраст, уровень общего холестерина, АД, курение. Зелёным цветом отмечен низкий риск, темно-коричневым – высокий (табл. 3).

Таблица 3. Таблица 10-летнего фатального риска ССЗ (Европейское общество кардиологов, 2003 (12 Европейских когорт, включая Россию))

Следует отметить, что риск ССЗ, рассчитанный по SCORE, может быть занижен при:

• Обследовании пожилого пациента
• Доклиническом атеросклерозе
• Неблагоприятной наследственности
• Снижении ХС ЛВП, повышении ТГ, СРБ, apoB/Lp(a)
• Ожирении и гиподинамии.

Критерии, на основании которых определяют выраженность риска ССЗ

: наличие 2-х и более факторов риска в сочетании с ИБС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, перенесённая операция коронарного шунтирования или транслюминальная коронарная ангиопластика, документированная клинически значимая ишемия миокарда). К высокому риску также относятся наличие 2-х и более факторов риска в сочетании с заболеваниями, эквивалентными по степени риска ИБС: периферический атеросклероз нижних конечностей, аневризма аорты, атеросклероз сонных артерий (транзиторная ишемическая атака или инсульт вследствие поражения сонных артерий или сужение просвета сонной артерии>50%), сахарный диабет. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10 лет > 20%.

: наличие 2-х и более факторов риска. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10-ти лет 10-20%.

наличие 2-х и более факторов риска. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10-ти лет <10%.

: 0-1 фактор риска. Оценка риска ИБС в данной группе не обязательна.

Основными факторами риска, которые влияют на целевые уровни ХС ЛНП, являются (NCEP ATP III) :

• Курение сигарет
• Гипертензия (АД более 140/90 мм рт. ст.) или гипотензивная терапия
• Низкий уровень ХС ЛВП (<40 мг/дл)
• Раннее развитие ИБС в семейном анамнезе (1 степень родства; до 55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин)
• Возраст (мужчины более 45 лет, женщины более 55 лет)

Следует отметить, что в настоящее время общепризнанными являются и так называемые новые липидные и нелипидные факторы риска:

• Триглицериды
• Ремнанты липопротеинов
• Липопротеид (а)
• Малые частицы ЛНП
• Подтипы ЛВП
• Аполипопротеины: В и А-I
• Отношение: ХС ЛНП/ХС ЛВП

• Гомоцистеин
• Тромбогенные/антитромбогенные факторы (тромбоциты и факторы свертывания, фибриноген, активированный фактор VII, ингибитор активации плазминогена-1, тканевой активатор плазминогена, фактор Виллебранда, фактор V Leiden, протеин С, антитромбин III)
• Факторы воспаления
• Повышение уровня глюкозы натощак

Уровень ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП также может использоваться для определения риска ССЗ (таблица 4).

Таблица 4. Определение риска ССЗ на основании липидного профиляХС ЛНП (ммоль/л)

Рисунок 8. Тактика ведения пациентов без клинических проявлений ИБС и других ССЗ, основанная на расчёте категории риска


Таким образом, расчёт риска для конкретного больного должен производиться во всех случаях. Соответственно, рекомендации и тактика лечения должны разрабатываться с обязательным учётом риска, так как данный подход позволяет снизить вероятность возникновения ССЗ и их осложнений.

Список литературы

1. EUROPEAN GUIDELINES ON CVD PREVENTION Third joint European societies’ task force on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2003
2. NCEP ATPIII:JAMA, May 16, 2001, 285(19), p.2486-97

Стратификацию риска часто используют для оценки риска и помощи в принятии решений. Этот подход обычно базируется на данных статистических моделей, которые выявляют прогностические факторы, и объединяет их в различные системы оценки риска для помощи врачам в принятии решений. В последние годы появилось множество систем расчета риска для быстрой оценки состояния пациента.

Например, система расчета риска TIMI для пациентов с нестабильной стенокардией (ПС) или без подъема ST использует 7 доступных показателей для определения риска смерчи и ишемических событий. Диапазон риска варьирует В зависимости от количества обнаруженных ФР: от 5% (наличие 0-1 фактора) до 41% (наличие 6-7 факторов).

В исследованиях , посвященных стратификации риска, важно рассматривать вопрос О возможности применения тех же самых подходов и систем для расчета риска но отношению к определенно популяции, если на практике их применяют только у пациентов. Прогностические показатели следует выбирать независимо от конечных результатов. Конечные результаты (исходы) и временные параметры должны быть доступны.

Понятным должна быть и сама идея стратификации. Необходимо, чтобы увеличение точности в оценке риска имело положительные последствия, т.к. отсутствие пользы аналогично назначению обследований, не имеющих значения для терапии.

Парадокс риск-лечение . В некоторых исследованиях наблюдался парадокс «риск-лечение», иными словами, больным с более высоким риском существенно реже проводили вмешательства, которые должны были стать успешными. Это пример парадоксального подхода, т.к. больные из группы высокого риска могли бы получить наибольшую пользу от вмешательства, направленного на снижение риска. Это вытекает из соображения, что относительное снижение риска одинаково в группах с исходно разным риском.

При оценке эффекта вмешательства необходимо уделить дополнительное внимание конечным результатам исследования и периоду времени, в течение которого проводилось наблюдение. В статьях, посвященных больным ССЗ, акцент часто делается только на сердечнососудистые события, в т.ч. сердечно-сосудистую смерть. Однако больший интерес представляет общая смертность от всех причин.

Если вмешательство предупреждает сердечно-сосудистую смерть, но приводит к смерти от других причин, то для пациента такое вмешательство не имеет ценности. Это особенно важно для больных пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания с конкурирующим риском. Более того, перспектива снижения смертности в ближайшем будущем после хирургического вмешательства может не иметь ценности для пациента, если сопутствующие заболевания или осложнения существенно снизят КЖ па этом временном отрезке. В исследованиях вопросы КЖ и состояния здоровья часто игнорируют, хотя они важны для больных. Такой узкий специфический взгляд на конечные результаты исследования не позволяет всесторонне оценить вмешательство.

Возникает проблема и с оценкой большого количества конечных результатов, т.к. в этом случае может увеличиться вероятность получения ложноположи тельных результатов. Другой важный аспект, связанный с результатами, полученными в исследованиях, состоит в том, что промежуточные (или суррогатные) показатели, например фракция выброса (ФВ), не всегда согласуются с «твердыми» конечными точками, такими как выживаемость.