Что такое апоневроз в анатомии. Подошвенный апоневроз: причины, симптомы и методы лечения. В каких частях тела существуют апоневрозы
Итак, мышцы. Справа я схематично изобразил человека. Я хочу рассказать о трех типах мышц, а рисунок поможет показать, где именно находится каждый тип мышц. Слово «мышца» подразумевает совершение какого-либо движения. Разные типы мышц подразумевают совершение разных типов движений. Начнем с чего-то простого - с движения ногой. Покажем на рисунке мышцу, которой играют в футбол. Это большая мышца, которая соединена с костями скелета. Вот эта кость. Большая кость, самая большая в организме. Бедренная кость. Мышца соединяется с ней с помощью сухожилий, которые находятся на обоих концах. Сухожилие соединяет мышцу и кость, и мышца двигает конечность. Это скелетная мышца, потому что она соединяется с костями скелета. Однако следует знать, что не каждая скелетная мышца соединена с костью. Есть мышцы, которые не связаны с сухожилиями. Вот здесь располагается наружная косая мышца живота. Можете не запоминать. Суть в том, что эта часть мышцы не связана с сухожилием, а образует апоневроз. Апоневроз - это плоская волокнистая структура. Тело человека симметрично и этот апоневроз связан с аналогичным апоневрозом другой половины тела, в который переходит другая наружная косая мышца. Выходит, что наружная косая мышца образует не сухожилие, а апоневроз - плоскую структуру, состоящую из соединительной ткани. Теперь вы знаете, что не все скелетные мышцы связаны с сухожилием и костью. Некоторые из этих мышц переходят в апоневроз. Запишем это. Суть в том, чтобы вы научились узнавать скелетные мышцы. Это мышцы, знакомые всем и каждому. Здесь я перечислил основные признаки скелетных мышц. Так что их вы теперь узнаете. А еще два типа? Что можно сказать о них? Сердечная мышца, как следует из названия, находится в сердце и только в сердце. Это и есть миокард. Поперечно-полосатые мышцы сердечного типа встречаются только в сердце. В сердце находятся особые клетки, которые отличаются от прочих мышечных клеток по строению и функции. Это кардиомиоциты, они есть только в сердце. Буду писать в этом столбце, где можно найти мышцы разного типа. Теперь о гладких мышцах. Где они расположены? Да в любом полом органе. Во всех полых органах и кровеносных сосудах. Не только в них, но подавляющее большинство находится именно в полых органах и сосудах. Примером полого органа может служить тот же желудок. Запишу пару примеров. Это, например, кишечник. И желудок, о котором уже говорили. Внутри всех этих органов есть полость. Что касается кровеносных сосудов, вспомните, например, аорту. Аорта отходит от сердца. И аорта тоже полый орган. Между стенками сосуда есть полость, внутри которой течет кровь. Это полый орган. Концептуально сосуд - это полый орган. И, как и в полых органах, в сосудах есть гладкие мышцы. Гладкие мышцы находятся в стенках, в стенках полых органов, в стенках сосудов. Теперь мы знаем, где находятся мышцы разных типов. А что насчет их функции? Гладкие мышцы желудка проталкивают еду дальше, сердечная мышца качает кровь. Это важная функция. А скелетные мышцы используются постоянно, чтобы пожать руку, чтобы обнять кого-то, чтобы просто двигаться, идти куда-то. Чем еще они отличаются друг от друга? Поговорим об управлении ими. Кто управляет движением мышц разных типов? Гладкие мышцы отвечают за непроизвольные движения, происходящие без сознательного контроля человеком, автоматически. Сердечная мышца также движется непроизвольно и сердце действует в автоматическом режиме. Скелетные мышцы отвечают за произвольные движения, то есть те, которые происходят по воле человека. Человек контролирует все движения своих конечностей, например. А что насчет скорости этих движений? Какие из этих мышц быстрые? Так вот, самые медленные - гладкие мышцы, самые быстрые - скелетные. Произвольные движения и должны быть самыми быстрыми, а непроизвольным скорость не нужна. А сердечная мышца по скорости занимает промежуточное положение. То есть, например, сосуды расширяются и сужаются гораздо медленнее, чем происходят движения рук и ног. Когда вы ловите мяч, тысячи скелетных мышц движутся очень быстро. Скелетные - самые быстрые. И, наконец, поговорим о строении этих мышц. Давайте рассмотрим, из каких клеток состоят мышцы разных типов и на что они похожи. Клетки гладких мышц выглядят следующим образом: похожи на глаз или миндальную косточку. Очень похоже на глаз, левый или правый. У клетки широкая середина и тонкие концы. Такая форма называется веретенообразной. Это слово всем известно, хотя уже давно никто не пользуется веретенами. У каждой клетки есть ядро, вот эта штука в центре, в середине клетки. Так выглядит клетка гладкой мышцы, в сердечной мышце совсем другие клетки. У них совершенно особая форма. Клетки сердечной мышцы разветвлены, но не все. Там есть клетки обычной формы. Но именно клетки разветвленной формы характерны для сердечной мышцы. Я сотру эту обычную клетку для наглядности. Вот разветвленная клетка - отличительный признак сердечной мышцы. У этих клеток есть ядра, иногда одно, иногда два. То есть принцип «одна клетка - одно ядро» в сердечной мышце не срабатывает, хотя для гладкой мышцы он вполне справедлив. То есть отличительных признаков два: разветвленная форма и наличие в некоторых клетках не одного, а двух ядер. И ядра также находятся в середине клетки. Разницу вы поймете, когда я нарисую скелетную мышцу. Клетка скелетной мышцы выглядит следующим образом. У нее есть вот такие выпячивания на поверхности. Эти выпячивания предназначены для ядер, расположенных на периферии клетки. И этих ядер не одно или два, их много. Скелетная мышца состоит из гигантских многоядерных клеток. И эти клетки ровной формы, без разветвлений, вытянутые. У них много ядер. Это очень важный отличительный признак скелетной мышцы: наличие большого количества ядер на периферии мышечных клеток. У клеток других типов мышц - в середине. А под микроскопом сердечная и скелетная мышцы выглядят полосатыми. Их так и называют поперечно-полосатые. А вот у гладких мышц нет такой полосатости. Поперечно-полосатыми являются только сердечная и скелетная мышцы. Увидели поперечную исчерченность, знайте, что это сердечная или скелетная, но точно не гладкая мышца. У гладкой мышцы нет такой полосатости. Это микроскопическая картина, а о причине такой полосатости я расскажу в следующем ролике. Сейчас я хочу, чтобы вы знали, как они выглядят и чем отличаются. У сердечной и гладкой мышц есть общее - они непроизвольные. Скелетная и сердечная мышцы обе имеют полосатость. Все три типа мышц похожи друг на друга, хоть и имеют ряд различий. Subtitles by the Amara.org community
Оглавление темы "Задняя область предплечья. Передняя область запястья. Задняя область запястья. Ладонь.":1. Задняя область предплечья. Внешние ориентиры задней области предплечья. Границы задней области предплечья. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области предплечья.
2. Слои задней области предплечья. Заднее фасциальное ложе предплечья. Границы заднего ложа предплечья. Мышцы заднего ложа предплечья.
3. Топография сосудисто-нервных образований задней области предплечья. Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья.
4. Передняя область запястья. Внешние ориентиры передней области запястья. Границы передней области запястья. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области запястья.
5. Слои передней области запястья. Канал Гюйона. Удерживатель сухожилий сгибателей (retinaculum musculorum flexorum). Канал запястья (canalis carpi).
6. Задняя область запястья. Внешние ориентиры задней области запястья. Границы задней области запястья. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области запястья.
7. Слои задней области запястья. Костно-фиброзные каналы разгибателей. Каналы мышц разгибателей.
8. Анатомическая табакерка. Ладонь. Внешние ориентиры ладони. Границы ладони. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований ладони.
10. Фасциальные ложа ладони. Среднее ложе ладони. Стенки среднего ложа ладони. Мышцы и сухожилия среднего ложа ладони.
Кожа ладони толстая, в ней особенно развит роговой слой. От кожи в глубину до ладонного апоневроза отходит множество соединительнотканных перемычек, из-за чего кожа ладони малоподвижна. Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение из-за перемычек, между которыми располагается жировая ткань. Ячеистое строение клетчатки обусловливает распространение гнойных процессов с поверхности в глубину.
Поверхностной фасции на ладони нет (за ее счет образованы вертикальные соединительнотканные перемычки). В подкожной клетчатке ладони располагаются многочисленные венозные сосуды небольшого калибра и поверхностные нервы.
Рис. 3.38. Поверхностные слои ладони . 1 - a. digitalis propria; 2 - a. digitalis communis; 3 - п. digitalis palmaris proprius; 4 - aponeurosis palmaris; 5 - m. palmaris brevis; 6 - ramus cutaneus palmaris n. ulnaris; 7 - a. ulnaris; 8 - ramus cutaneus palmaris n. mediani; 9 - ramus n. cuta-nei antebrachii lateralis.Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ладонным апоневрозом.
Ладонный апоневроз , aponeurosis palmaris , имеет треугольную форму. Он начинается от нижнего края retinaculum mm. tlexorum. В него вплетаются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы (рис. 3.38).
Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II-V пальцев. В дис-тальном отделе апоневроза (основание треугольника) между продольными и поперечными пучками, fasciculi transversi, имеется три промежутка, которые называются комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая и выбухает на коже в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апоневроза собственные пальцевые артерии.
Что такое подошвенный апоневроз? Соединительная ткань из плотных коллагеновых волокон, необходимая для защиты подошвы и поддержания арки стопы. Апоневрозы выступают местами крепления мышц и воспаляются при мышечных спазмах.
Апоневрозом называется плоское сухожилие, но в медицинской литературе часто встречается термин «фасция». Образование из плотной волокнистой соединительной ткани содержит фибробласты (секретирующие коллаген веретенообразные клетки) и упорядоченные пучки коллагеновых волокон. Апоневрозы структурно подобны ретинакулум или удерживателям.
Связочные соединительные ткани образуют полоски или листы, под которыми проходят . Все, что называется фасцией, сухожилием и апоневрозом фактически представляет собой эластичную ткань из коллагена.
Апоневрозы — сплюснутые или лентовидные сухожилия, жемчужно-белого цвета, которые незначительно снабжаются кровеносными сосудами. Они связаны, с одной стороны, с мышцами, а с другой — с подвижными структурами, такими как кости, хрящи и связки. Большинство мышц имеют брюшко и два крепления – сухожилия, закрепляемые параллельно ходу мышечных волокон.
Фасции – это апоневротические ленты, которые обнаруживаются во всех частях тела, обволакивая органы более мягкой сетью. В процессе эмбрионального развития клетки мезодермы дифференцируются в кости, мышцы и сосуды. Те, которые не превратились в другие ткани и органы, стали кожей и фасцией тела.
При расслоении соединительной ткани возникает дефект апоневроза, и наиболее опасное проявление – паховая и пупочная грыжи.
В каких частях тела существуют апоневрозы?
Фасции находятся во всех частях тела, потому их можно разделить по принадлежности к верхним или нижним конечностям, голове, а также более детально – тазу, бедрам. Выделяют также фасции конкретных мышц.
В нижних конечностях роль соединительной ткани состоит в объединении функциональных мышечных групп. Различают ягодичную фасцию, в которую входят апоневрозы большой и средней ягодичных мышц – они же соединяются длинной подвздошно-берцовой связкой. Фасция тазовая включает апоневроз квадратной мышцы поясницы, составляющей костно-фиброзное влагалище, которое соединяет туловище и нижние конечности, пропуская важные нервно-сосудистые пучки.
Отдельно выделяют фасции голени и стопы, к которой относится подошвенный апоневроз – соединительная ткань вместе с мышцами поддерживает свод и защищает сосуды и нервы подошвы от сдавливания.
Подошвенный апоневроз
На подошвенной поверхности стопы находится слой волокнистой ткани, которая соединяет пяточную кость с пальцами. Ткань поддерживает арку стопы и защищает подошву от травм.
Что это такое — подошвенный апоневроз? Толстая белая полоса коллагеновых волокон начинается от бугристости пяточной кости и делится на пять полос, которые простираются к проксимальным фалангам. Поверхностный слой апоневроза входит в складку между подошвой и пальцам, а более глубокий – охватывает сухожилия сгибателей пальцев на каждой фаланге.
Подошвенный апоневроз имеет три части:
- медиальную;
- центральную;
- латеральную.
Именно центральная часть является самой выраженной, идущей к каждому пальцу. На пути каждый из пяти листков делится еще на три, образуя сплетения с кожей, поперечными волокнами. Фасции по бокам покрывают возвышения большого пальца и мизинца.
Мышцы, расположенные на стопе и покрытые подошвенным апоневрозом, начинаются от него. При их сокращении они натягивают фасцию.
Подошвенный апоневроз прикреплен к ахиллову сухожилию и является сухожильным расширением мышц голени. Обе структуры (апоневроз и сухожилие) имеют разные места крепления на пяточной кости. Но при разгибании пальцев ахиллово сухожилие также косвенно растягивается, что применяют при лечении подошвенного фасциита.
Симптомы его повреждения
Натяжение прочного листка соединительной ткани на подошве является основной причиной боли в стопе у женщин и мужчин. Наиболее часто причиной воспаления становится биомеханическая дисфункция. К фасцииту склонны бегуны, люди с лишним весом, беременные, а также женщины, выбирающие высокий каблук.
Апоневроз стопы важен для стабилизации и амортизации в шаге. Ее натяжение, вызванное спазмом мышц, может способствовать развитию костных шпор.
Симптомы повреждения апоневоза связаны с ходьбой:
Чаще всего пациенты списывают воспаление подошвенного апоневроза на начальной стадии на усталость в ногах, затем начинают устранять мозоли, вызванные уплотнением ткани. На последней стадии появляется боль, которую называют шпорой.
Фактически, она представляет собой результат спазма мышц, работающих усердно для удержания тела на ногах. Подошвенный апоневроз сокращается, когда человек хватает пальцами поверхность земли при ходьбе. При нарушенной биомеханике ходьбы человек ощущает себя нестабильно, потому мышцы находятся в напряжении и натягивают апоневроз. Места его крепления воспаляются, развивается фасциит и тендиниты.
Здесь информация о том, как применять Коллаген Ультра для суставов и чем он хорош.
Полезная статья «Как лечить синовит тазобедренного сустава».
Диагностика
Физическое обследование предполагает изучение биомеханики нижних конечностей во время ходьбы. Ортопед осматривает ступни, изучает суставы, связки, мышцы и сухожилия. Интерес представляет продольное и поперечное плоскостопие, форма фаланги большого пальца. При комплексном подходе необходимо обследовать поясничный отдел, откуда выходит седалищный нерв, ветви которого иннервируют мышцы голени и стопы.
Проведение ультразвукового исследования, рентгенограммы и МРТ нужны, чтобы исключить другие проблемы с пяточной костью, стопой, суставами. Целью обследования является поиск причины фасциита.
Особенности лечения подошвенного апоневроза
При лечении воспалений апоневроза нужно дать стопе отдохнуть, отказаться от активности, которая усиливает боли, убрать неудобную обувь. В качестве медикаментозного лечения назначают обезболивающие и противовоспалительные средства. По необходимости врач дает список упражнений на укрепление и растяжку мышц.
При остром воспалении первые 24 часа используются ледовые компрессы. Лед, завернутый в полотенце, прикладывают к подошве на 10 минут, используют 3-4 раза в день. Эффективным средством может быть эластичная повязка и тейпирование на время снятия острой боли.
Временное облегчение дают компрессы с мазями с индометацином или раствором димексида, который разбавляют новокаином и стерильной водой в соотношении 1 к 4. Компрессы снимают воспалительный процесс.
Народные методы
Народные средства связаны с воздействием на шпору. Предполагается, что вещества проникнут в ткани и снимут воспаление. Однако внешнего влияния недостаточно – необходимо разгрузить апоневроз, снимая напряжение мышц. Народная медицина предлагает прикладывать капустный лист, кашицу из свежего картофеля помещать в носок, принимать солевые ванночки.
Возможные осложнения
Плантарная фасция является частью задней поверхностной линии, соединяющей мышцы задней поверхности бедра, разгибатели позвоночника и шеи, а также сухожильный шлем черепа. Спазм апоневроза на подошве указывает на проблемы в поясничном или шейном отделе, нарушение биомеханики шага.
Если игнорировать проблемы фасции, воспаление приведет к «пяточной шпоре» — отложению солей в месте крепления к пяточной кости нескольких мышц: короткого сгибателя пальцев, мышцы, отводящей большой палец, квадратной мышцы подошвы и подошвенной фасции.
Дисфункция может вызвать боли в коленях, крестце и шейном отделе, если не принять меры по восстановлению паттерна ходьбы.
Профилактика воспаления апоневроза
Для профилактики обострений нужно захватить рукой пальцы ног и потянуть их на себя, выполняя тыльное сгибание стопы. 
Пальцем другой руки находить болезненные точки в области подошвенной фасции и надавливать на них, дожидаясь размягчения ткани.
Аналогично продвигаться вверх по сухожилию икроножных мышц, но, не массируя, а нажимая на болезненные точки и дожидаясь размягчения узелка.
Спазм ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза появляется при слабости ягодичных мышц, которые можно укреплять подъемами ног лежа на животе, при этом нужно снизу подложить подушку, чтобы растянуть поясницу. Массировать медиальный край большеберцовой кости, где крепится задняя большеберцовая мышца.
Заключение
Апоневрозы являются частью фасции – соединительнотканной оболочки мышц, органов. Натяжение и воспаление фрагмента ткани в одном месте не может возникать изолированно, а означает, что где-то есть послабление или спазм. Потому проблема воспаления подошвенного апоневроза должна рассматриваться комплексно.
Вконтакте
– это невоспалительное рубцовое перерождение ладонных сухожилий. Из-за разрастания соединительной ткани сухожилия укорачиваются, разгибание одного или нескольких пальцев ограничивается, развивается сгибательная контрактура с частичной утратой функции кисти. Сопровождается возникновением плотного узловатого тяжа в области пораженных сухожилий. В легких случаях наблюдается незначительное ограничение разгибания, при прогрессировании может развиться тугоподвижность или даже анкилоз (полная неподвижность) поврежденного пальца или пальцев. Лечение обычно хирургическое.
МКБ-10
M72.0 Ладонный фасциальный фиброматоз [Дюпюитрена]
Общие сведения
Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз) – избыточное развитие соединительной ткани в области сухожилий сгибателей одного или нескольких пальцев. Процесс локализуется на ладони. Развивается постепенно, возникает по невыясненным причинам. Приводит к ограничению разгибания и формированию сгибательной контрактуры одного или нескольких пальцев. На ранних стадиях болезни применяются консервативные методики, однако самым эффективным способом лечения является операция.
Контрактура Дюпюитрена – достаточно распространенное в ортопедии и травматологии заболевание, которое чаще наблюдается у мужчин среднего возраста. В половине случаев носит двухсторонний характер. Примерно в 40% случаев поражается безымянный палец, в 35% - мизинец, в 16% - средний палец, в 2-3% - первый и второй палец. У женщин выявляется в 6-10 раз реже и протекает более благоприятно. При возникновении в молодом возрасте характерно более быстрое прогрессирование.
Причины
Контрактура Дюпюитрена не связана с нарушениями белкового, углеводного или солевого обмена. Некоторые авторы утверждают, что наблюдается определенная связь между возникновением болезни и сахарным диабетом , однако эта теория пока не доказана.
Существуют также травматическая (вследствие травмы), конституционная (наследственные особенности строения ладонного апоневроза) и неврогенная (поражение периферических нервов) теории, однако мнения ученых остаются противоречивыми. В пользу конституционной теории свидетельствует наследственная предрасположенность. В 25-30% случаев у больных есть близкие кровные родственники, страдающие тем же заболеванием.
Классификация
С учетом выраженности симптомов выделяют три степени контрактуры Дюпюитрена:
- Первая . На ладони обнаруживается плотный узелок диаметром 0,5-1 см. Есть тяж, расположенный на ладони или достигающий области пястно-фалангового сустава. Иногда выявляется болезненность при пальпации.
- Вторая . Тяж становится более грубым и жестким, распространяется на основную фалангу. Кожа также грубеет и спаивается с ладонным апоневрозом. В области поражения возникают видимые воронкообразные углубления и втянутые складки. Пораженный палец (или пальцы) согнуты в пястно-фаланговом суставе под углом 100 градусов, разгибание невозможно.
- Третья . Тяж распространяется на среднюю, реже – на ногтевую фалангу. В пястно-фаланговом суставе выявляется сгибательная контрактура с углом 90 или менее градусов. Разгибание в межфаланговом суставе ограничено, степень ограничения может варьироваться. В тяжелых случаях фаланги расположены под острым углом друг к другу. Возможен подвывих или даже анкилоз.
Скорость прогрессирования контрактуры Дюпюитрена трудно прогнозировать. Иногда незначительное ограничение сохраняется на протяжении нескольких лет или даже десятилетий, а иногда от появления первых симптомов до развития тугоподвижности проходит всего несколько месяцев. Возможен также вариант с длительным стабильным течением, которое сменяется быстрым прогрессированием.
Симптомы контрактуры Дюпюитрена
Патология имеет очень характерную клиническую картину, которую трудно спутать с симптомами других заболеваний. На ладони больного выявляется уплотнение, образованное узлом и одним или несколькими подкожными тяжами. Разгибание пальца ограничено.
Первым признаком развития контрактуры Дюпюитрена обычно становится уплотнение на ладонной поверхности кисти, обычно – в области пястно-фаланговых суставов IV-V пальцев. В последующем плотный узелок медленно увеличивается в размере. Появляются тяжи, отходящие от него к основной, а затем – и к средней фаланге пораженного пальца. Из-за укорочения сухожилия сначала формируется контрактура в пястно-фаланговом, а потом - и в проксимальном (расположенном ближе к центру тела) межфаланговом суставе.
Кожа вокруг узла становится более плотной и постепенно спаивается с подлежащими тканями. Из-за этого в области поражения появляются выпуклости и втяжения. При попытке разогнуть палец узел и тяжи становятся более четкими, хорошо видимыми.
Обычно контрактура Дюпюитрена формируется без болей и только около 10% пациентов предъявляют жалобы на более или менее выраженный болевой синдром. Боли, как правило, отдают в предплечье или даже плечо. Для контрактуры Дюпюитрена характерно прогрессирующее течение. Скорость прогрессирования болезни может колебаться и не зависит от каких-то внешних обстоятельств.
Диагностика
Диагноз контрактура Дюпюитрена выставляется на основании жалоб пациента и характерной клинической картины. В ходе осмотра врач пальпирует ладонь пациента, выявляя узлы и тяжи, а также оценивает амплитуду движений в суставе. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования для подтверждения диагноза обычно не требуются.
Лечение конрактуры Дюпюитрена
Лечением патологии занимаются травматологи-ортопеды . Лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Выбор методов производится с учетом выраженности патологических изменений. Консервативная терапия применяется на начальных стадиях конрактуры Дюпюитрена. Пациенту назначают физиолечение (тепловые процедуры) и специальные упражнения для растяжения ладонного апоневроза. Могут также использоваться съемные лонгеты, фиксирующие пальцы в положении разгибания. Как правило, их надевают в ночное время, а днем снимают.
При упорном болевом синдроме используются лечебные блокады с гормональными препаратами (дипроспан, триамцинолон, гидрокортизон и т. д.). Раствор препарата смешивают с местным анестезирующим средством и вводят в область болезненного узла. Обычно эффект одной блокады сохраняется в течение 6-8 недель. Следует учитывать, что использование гормонов относится к числу методов лечения, которые следует применять с осторожностью. Консервативные средства не могут устранить все проявления болезни. Они лишь замедляют скорость развития контрактуры. Единственным радикальным способом лечения остается хирургическая операция.
Четкие рекомендации по поводу выраженности симптомов, при которых необходимо проводить оперативное лечение, в настоящее время отсутствуют. Принятие решения о хирургическом вмешательстве основывается на скорости прогрессирования заболевания и жалобах пациента на боли, ограничение движений и связанные с этим трудности при самообслуживании или выполнении профессиональных обязанностей.
Обычно врачи рекомендуют оперативное вмешательство при наличии сгибательной контрактуры с углом 30 или более градусов. Целью операции, как правило, является иссечение рубцово измененной ткани и восстановление полного объема движений в суставах. Однако в тяжелых случаях, особенно – при застарелых контрактурах пациенту может быть предложен артродез (создание неподвижного сустава с фиксацией пальца в функционально выгодном положении) или даже ампутация пальца .
Реконструктивная операция по поводу контрактуры Дюпюитрена может проводиться под общим наркозом или местной анестезией. При выраженных изменениях со стороны кожи и ладонного апоневроза хирургическое вмешательство бывает достаточно длительным, поэтому в таких случаях рекомендуется общий наркоз.
Существует множество вариантов разреза при контрактурах Дюпюитрена. Наиболее распространен поперечный разрез в области ладонной складки в сочетании с L- или S-образными разрезами по ладонной поверхности основных фаланг пальцев. Выбор конкретного способа производится с учетом особенностей расположения рубцовой ткани. В ходе операции ладонный апоневроз полностью или частично иссекают. При наличии обширных спаек, которые обычно сопровождаются истончением кожи, может потребоваться дермопластика свободным кожным лоскутом.
Затем рана ушивается и дренируется резиновым выпускником. На ладонь накладывается тугая давящая повязка, которая препятствует скоплению крови и развитию новых рубцовых изменений. Руку фиксируют гипсовой лонгетой так, чтобы пальцы находились в функционально выгодном положении. Швы обычно снимают на десятый день. В последующем пациенту назначают лечебную гимнастику для восстановления объема движений в пальцах.
Прогноз и профилактика
Исход обычно благоприятный, после иссечения участков фиброза движения кисти восстанавливаются в полном объеме. Иногда (особенно – при раннем возникновении и быстром прогрессировании) в течение нескольких лет или десятилетий может возникнуть рецидив контрактуры. В этом случае требуется повторная операция. Профилактика не разработана.
Он является продолжением антебрахиального апоневроза на уровне кольцевых связок. Различают дорсальные и ладонные апоневрозы.
а) Дорсальные апоневрозы
Поверхностный апоневрозТонкий и покрывает сухожилия экстензоров кисти. Он является продолжением задних кольцевых связок, смешивается внизу с сухожилиями экстензоров и прикрепляется к фалангам.Латерально он прикрепляется к наружному краю первого пястного сустава и к наружному краю пятого пястного сустава. Глубокий апоневрозОчень тонкий, покрывает дорсальную поверхность межкостных мышц.б) Ладонные апоневрозы
1) Поверхностный ладонный апоневроз Состоит из 3-х частей:- средняя часть, или собственно ладонный апоневроз;две латеральные части, которые покрывают возвышения тенара и гипотенара.
Рис. 27. Средний и глубокий ладонные апоневрозы
Дюпюитрен описывал длинные ответвления: кожные язычки, идущие от нижней трети апоневроза к межпальцевой складке. Эти язычки максимально напряжены при движении экстензии. Они способны привести к ретракции ладонного апоневроза при болезни Дюпюитрена (контрактура Дюпюитрена).Апоневроз покрывает сухожилия сгибателей, сосуды и нервы ладони кисти и продолжается с каждой стороны апоневрозами возвышений тенара и гипотенара.Он продолжается на уровне пальцев, формируя футляры сухожилий сгибателей, где прикрепляется к фалангам пальцев.Средний ладонный апоневроз сформирован из продольных и поперечных волокон.Продольные волокна
Являются продолжением кольцевой связки и сухожилия длинной ладонной мышцы.Они спускаются, разветвляясь к четырем последним пальцам на уровне пястно-фаланговых суставов и образуют восемь язычков — по два для каждого из четырех последних пальцев. Эти язычки прикрепляются к латеральным поверхностям первой фаланги четырех последних пальцев, составляя на этом уровне самую дистальную точку поверхностной фасции верхней конечности.Спереди от сухожилий волокна собираются вместе, чтобы образовать пред-сухожильные полоски, соединенные более тонкими внутрисухожильными пластинами.Волокна предсухожильных полосок заканчиваются тремя различными способами:- Прикрепляются к внутренней поверхности кожи;Идут к глубокому апоневрозу и формируют сагиттальные перегородки, которые вместе с поверхностным и глубоким апоневрозами ограничивают апоневротические тоннели, пересекаемые
- одни — сухожилиями сгибателей;другие — сухожилиями червеобразных мышц;третьи — сосудами и нервами пальцев.
