Бронхоэктатическая болезнь синдром. Бронхоэктатическая болезнь обострение. Осложнения бронхоэктатической болезни

Бронхоэктатическая болезнь - это заболевание в нижних отделах бронхов, которое характеризуется их необратимым расширением в момент обострения гнойным воспалением.

Заболевание, при постоянном лечении, легко контролируемое и крайне редко приводит к смерти пациента. В противном случае риск летального исхода возрастает в несколько раз. Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. Также более подвержены развитию бронхоэктазов курящие люди и жители холодных и влажных регионов. Впервые этот диагноз обнаруживается в возрасте 5-25 лет.

Причины болезни

Причины первоначального развития бронхоэктатической болезни до конца не известны. В качестве теорий можно выделить следующие:

• Генетические мутации во время развития бронхо-легочной системы, при которых в достаточной мере не развивается мускулатура бронхов, эластичность тканей и другие механизмы, поддерживающие бронхи в тонусе.
• Частые пневмонии и бронхиты в детском возрасте, которые вызывают нарушения в структуре тканей бронхиального дерева.
• Абсцесс легких - гнойное заболевание легочной ткани, которое может закончиться нарушением функционирования мелких бронхов, вызывая в них патологическое расширение.
• Инородные тела в бронхах могут также вызывать изменения структуры тканей, уменьшая их тонус и эластичность.

Причинами развития обострения и возникновения гнойного процесса в расширенных бронхах являются:

• Невозможность бронхов самоочищаться от естественной слизи. Это приводит к застою и присоединению инфекции.
• Пониженный иммунитет после перенесенной простуды и других болезней
• Переохлаждение
• Обострения ангины

Впервые, если не было генетических мутаций, расширение бронхов и развитие бронхоэктатической болезни, начинается после перенесенного бронхита с нарушением проходимости дыхательных путей. Закупорка просвета бронхов вызывает рефлекторный кашель и компенсаторное расширение пораженных бронхов, чтобы облегчить дыхание пациенту. После неоднократных обострений таких бронхитов эластичность тканей в стенках бронхов снижается, и их просвет не возвращается на прежний уровень, остается расширенным. Это и есть начало бронхоэктатической болезни. В дальнейшем естественная слизь в бронхах не способна эвакуироваться, вызывая застойные явления в просвете, к которым присоединяется инфекция во время предрасполагающих факторов.

Классификация болезни

Существует несколько видов классификаций заболевания, основанных на различных критериях.

По степени тяжести процесса:

• Легкая - в течение года возможно 1-2 обострения, во время ремиссии пациенты практически не предъявляют никаких жалоб, могут выполнять свою работу полноценно.
• Средней тяжести - обострения до 3-4 раз в год, протекают более длительно и тяжело. В течение дня может выделиться до 100 мл гнойной мокроты (желтого цвета). В период ремиссии кашель и мокрота присутствуют постоянно, но она не содержит гноя и меньше по количеству, чем при обострениях. Выносливость к физической работе снижается, необходим более легкий труд.
• Тяжелая - обострения достаточно длинные и частые, тяжело протекают. В год может быть до 5-6 обострений, иногда и более. Количество мокроты в день может доходить до 200 мл. Периоды ремиссий не продолжительные, больных продолжают беспокоить многие жалобы и они становятся полностью неработоспособными.

По фазе заболевания:

• Ремиссия
• Обострение

По распространенности процесса:

• Односторонняя форма
• Двухсторонняя форма

По структуре расширенных бронхов:

• Мешотчатые
• Цилиндрические
• Варикозные (веретенообразные)
• Смешанные

Эти разновидности бронхоэктатической болезни можно определить на бронхографии (рентгенологическое обследование бронхиального дерева).

По периоду возникновения:

• Врожденная
• Приобретенная

По стадиям в период обострения:

• Стадия бронхита (бронхитическая стадия)
• Стадия выраженных клинических проявлений
• Стадия осложнений (присутствует не у каждого пациента и не при каждом обострении)
• Стадия выздоровления (затухания процесса)

Симптомы заболевания

• Симптомы болезни достаточно разнообразные и имеют различную степень выраженности (в зависимости от тяжести процесса).
• В стадии бронхита больного беспокоят следующие симптомы:
• Кашель, как при бронхите , особенно выраженный по утрам
• Мокрота (в день от 20 до 500 мл), гнойно-серозного характера
• Одышка при физической нагрузке (интенсивность нагрузки для развития одышки зависит от степени тяжести процесса).

Для стадии выраженных клинических проявлений характерны следующие симптомы:

Кашель приобретает приступообразный характер

Мокрота становится гнойной, отхаркивается полным ртом, особенно по утрам или при наклоне пациента вперед. Она имеет желтый цвет, неприятный гнилостный запах. Ее количество увеличивается по сравнению с первым периодом болезни

Одышка выражена и при малейших нагрузках

Боли в груди при дыхании и кашле

Повышение температуры тела. В легких случаях течения болезни до 37,5-37,8ºС, при тяжелых доходит до 39-40ºС. В случае тяжелого течения при отхаркивании большого количества мокроты температура может значительно снизиться.

Цианоз (синий цвет кожи) на губах встречается при тяжелом течении болезни.

Стадия затухания процесса характеризуется следующими признаками:

Температура тела снижается до нормальных цифр

Мокрота уменьшается в количестве и приобретает серозный характер (практически прозрачная, без примеси гноя)

Кашель становится меньшей интенсивности

Выраженность одышки меньше

В период ремиссии в легкой степени тяжести пациента ничего не беспокоит, при средней тяжести болезни сохраняется кашель и мокрота (не гнойная и не такая обильная, как при обострении), а при тяжелом течении кашель выраженный, мокрота сохраняется, беспокоит одышка (все в меньшей степени, чем при обострении).

Диагностика бронхоэктатической болезни

Для диагностики этого заболевания применяются физикальные методы обследования (перкуссия и аускультация), лабораторная диагностика и инструментальные методы.

При перкуссии врач пульмонолог слышит притупление перкуторного звука или тимпанит

При аускультации - жесткое дыхание и влажные хрипы крупно- и мелкокалиберные

Общий анализ крови - повышение лейкоцитов и ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)

Исследование мокроты - посев для выявления возбудителя и мазки для изучения состава

Рентген органов грудной клетки без контраста - обнаруживаются расширенные бронхи (симптом трамвайных рельсов)

Бронхография - рентген бронхов с применением контрастного вещества. Определяется форма расширения и его локализация

Бронхоскопия - осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа со специальной камерой, при котором врач осматривает строение стенов бронхов на мониторе

Компьютерная томография - помогает уточнить локализацию процесса, размеры расширенных бронхов и пр.

Исследование функции внешнего дыхания - помогает выяснить степень дыхательной недостаточности и определить возможность обратимости процесса в бронхах

Лечение заболевания

Для лечения бронхоэктатической болезни применяются медикаментозные методы, оперативные вмешательства, народная медицина.

Консервативное лечение

В первую очередь назначаются антибиотики. Чаще всего это амоксиклав или аугментин, а также цефтриаксон (1 г ежедневно внутримышечно).

Для улучшения отхождения мокроты применяются муколитики. Эти препараты разжижают мокроту и обеспечивают ее легкое и быстрое выведение. Примером таких препаратов являются АЦЦ (ацетилцистеин) - по 1 таблетке или по 1 пакетику 3-4 раза в день в течение минимум 10 дней. Амброксол также справится с поставленной задачей - по 1 таблетке 3 раза в день.

Для расширения бронхов, которые забиты слизью или гноем, чтобы легче было дышать, применяются бронхорасширяющие препараты. Это атровент, серевент, вентолин и их аналоги. Они применяются в виде ингаляций, по 1-2 вдоха 2-5 раз в день.

При тяжелом течении болезни применяются глюкокортикостероиды. Преднизолон назначается в зависимости от веса пациента и тяжести его болезни.

Для снижения температуры тела применяются нестероидные противовоспалительные препараты - парацетамол, ибупрофен, нимид - по 2-4 таблетки в день.

Хирургическое лечение

Показано при любой степени тяжести заболевания до 40 лет, в более позднем возрасте только при наличии угрожающих жизни осложнений. В качестве оперативного лечения применяется удаление пораженного участка бронха вместе с легким. Такую операцию производят в том случае, если после удаления фрагмента органа дыхание будет обеспечиваться в полном объеме оставшимися бронхами.

Народное лечение

Народные методы лечения направлены на улучшение отхождения мокроты:

• Из листьев подорожника отжать сок, смешать его 1:1 с медом и принимать по 1 чайной ложке 2-3 раза в день.
• Необходимо выжать из репы сок и принимать его по 1 столовой ложке 4-6 раз в день. Можно применять с медом.
• Смешать сок из черной редьки с медом в соотношении 1:1 или 2:1 и принимать 3 раза в день по 1 столовой ложке.

Народная медицина, как самостоятельный метод лечения этого заболевания, крайне опасен и может привести к развитию осложнений и гибели пациента.

Обострения бронхоэктатической болезни

К обострениям заболевания относятся такие состояния, как:

• Легочное кровотечение
• Дыхательная недостаточность
• Сепсис (общее заражение крови)
• Эмпиема плевры (гнойное заболевание листков плевры)
• Плеврит (воспаление плевры)

Бронхопневмония (сочетание бронхита с воспалением легких)

Профилактика

В качестве профилактики необходимо своевременно лечить инфекционные и вирусные заболевания дыхательной системы, избегать переохлаждений и укреплять иммунную систему.

Симптомы всех болезней вы можете найти на нашем сайте в разделе

К группе нагноительных процессов в легких близко примыкают бронхоэктазы - расширения бронхов, возникающие в результате сочетанного поражения бронхов и легочной ткани. В одних случаях это заболевание является основным, ведущим, вызывающим изменения во всем организме, поэтому его следует называть бронхоэктатической болезнью.

В других случаях расширение бронхов не представляет собою самостоятельного заболевания, а лишь является следствием различных патологических процессов в бронхах и легких - и для них можно сохранить старое название бронхоэктазы или бронхоэктазии, хотя в каждом конкретном случае довольно трудно провести грань между бронхоэктатической болезнью и бронхоэктазами.

Впервые бронхоэктазы как самостоятельная болезнь были описаны в 1819 году Лаэннеком, и с этого времени началось клиническое изучение этого заболевания.

Причины бронхоэктазов

Само название «бронхоэктазы» далеко не исчерпывает сущности патологического процесса, так как помимо перемен в бронхах имеются изменения в легочной ткани, а нередко и плевре.

Следует различать приобретенные и врожденные бронхоэктазы. Приобретенные бронхоэктазы встречаются значительно чаще врожденных и возникают обычно после перенесенных очаговых пневмоний различной этиологии (гриппозных, коревых, коклюшных и др.), в особенности после повторных пневмоний на протяжении немногих лет. Однако наличия только остаточных явлений после очаговых пневмоний еще мало для возникновения расширения стенок бронхов; фактором, способствующим растяжению бронхиальной стенки, является еще и хронический бронхит, при котором кашлевые толчки на протяжении месяцев или даже лет способствуют развитию бронхоэктазов.

Основным патогенетическим фактором является уменьшение эластичности самой стенки бронхов и увеличение ее податливости; этому способствует повышение экспираторного давления - в частности, при кашле.

Имеют значение и оказывают влияние хронические рубцующиеся воспалительные процессы в легких вокруг бронхов, а также организующиеся плевриты.

Безусловно, в развитии бронхоэктазов имеет значение и ряд функциональных факторов в виде бронхоспазмов.

Следовательно, в возникновении бронхоэктазов ведущая роль принадлежит сочетанию двух факторов - остаточным явлениям после перенесенных очаговых пневмоний и наличию бронхитов и перибронхитов, изменяющих эластичность бронхиальных стенок.

Патологическая анатомия

Следует различать 2 главных формы расширений бронхов - цилиндрическую и мешотчатую; при цилиндрических бронхоэктазах имеется равномерное расширение бронха, стенки которого большею частью утолщены и гипертрофированы; окружающая легочная ткань нормальная или фйброзно изменена. Мешотчатые бронхоэктазы обычно преимущественно развиваются в измененной легочной ткани; они бывают различной величины - до куриного яйца; стенки их чаще резко атрофированы, окружающая легочная ткань сморщена, атрофирована. Слизистая оболочка расширенных бронхов бывает утолщена, инфильтрирована, а в дальнейшем - атрофична. Сосуды подслизистой ткани нередко аневризматически расширены и могут служить источником кровотечений.

Помимо цилиндрической и мешотчатой форм бронхоэктазов, бывают и смешанные формы, получившие название веретенообразных; слизистая оболочка их чаще атрофирована, реже гипертрофирована, иногда появляются изъязвления или полипозные разрастания, служащие источником кровотечений. Вокруг бронхоэктазов имеются ателектатические или эмфизематозные участки легочной ткани; иногда в сморщенной легочной ткани находятся отдельные «бронхоэктатические каверны».

Симптомы заболевания

Начальная стадия бронхоэктатической болезни нередко проходит почти бессимптомно, но затем главной жалобой больных является упорный кашель, нередко приступами. Мокрота часто с примесью крови, а в отдельных случаях могут быть периодические кровохарканья с выделением чистой крови.

При так называемых сухих бронхоэктазах даже в далеко зашедших случаях мокроты выделяется обычно мало, но зато часто бывают кровохарканья, что и заставляет больных обращаться за медицинской помощью. Помимо перечисленных жалоб, больные бронхоэктатической болезнью жалуются на периодические повышения температуры, слабость, быструю утомляемость, иногда одышку.

При осмотре обычно обнаруживают на руках и даже ногах пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стеклышек, что чаще наблюдается в стадиях выраженного заболевания; в этих случаях могут быть нерезко выраженные деформации грудной клетки, что связано с наличием легочного фиброза. Может наблюдаться небольшой цианоз лица и конечностей. Перкуссия, за исключением умеренного тимпанита, обусловленного наличием сопутствующей эмфиземы легких, характерных изменений не дает; голосовое дрожание чаще не изменено. Со стороны сердечно-сосудистой системы особых отклонений от нормы не наблюдается; в периоды обострений пульс обычно учащается, усиливается одышка, увеличивается цианоз.

Диагностика

Диагноз бронхоэктатической болезни является трудным. В дополнение к клиническим данным следует широко использовать рентгенологическое исследование и, в частности, бронхографию.

На рентгенограмме в отдельных случаях можно видеть дорожки, соответствующие ходу бронхов, что при наличии соответствующей клинической картины дает возможность Предположить наличие цилиндрических бронхоэктазов. Мешотчатые бронхоэктазы нередко дают круглые или овальные тени, иногда расположенные рядом в виде ячеек, напоминающих пчелиные соты.

Наиболее точные результаты дает бронхография, получившая за последние 40 лет широкое распространение. С этой целью вводят в бронхиальное дерево контрастное вещество - в частности, йодолипол (раствор йода в маковом масле), йодипин, броминол и др.; эти вещества хорошо переносятся больными и дают хорошую контрастность в рентгеновом изображении. Цилиндрические бронхоэктазы при бронхографии дают более широкие линейные тени, чем нормальные бронхи, а мешотчатые бронхоэктазы дают круглые или овальные, наполненные контрастным веществом тени.

Бронхография является одним из наиболее точных методов диагностики бронхоэктатической болезни, весьма ценным дополнением к клиническим методам исследования и безусловно необходима в случаях, когда речь идет о необходимости оперативного вмешательства.

Исследование мокроты обнаруживает слизисто-гнойный характер ее, нередко с примесью крови. При «сухих» бронхоэктазах мокрота бывает в небольшом количестве, но с примесью крови; в большинстве случаев мокроты бывает много - иногда до 0,5 л и больше; часто она трехслойная, с запахом.

В крови - нейтрофильный лейкоцитоз, в особенности при обострении заболевания, нередко сдвиг лейкоцитарной формулы влево; РОЭ обычно ускорена.

Пальцы в виде барабанных палочек были описаны еще Гиппократом, и до сих пор во французской литературе они называются пальцами Гиппократа. Следует подчеркнуть, что пальцы в виде барабанных палочек могут наблюдаться и при других хронических заболевания органов дыхания, хронической сердечно-сосудистой недостаточности, при затяжном септическом эндокардите и иногда даже у здоровых людей, но их наличие наиболее типично для бронхоэктатической болезни.

Осложнения бронхоэктатической болезни

Одним из частых осложнений бронхоэктатической болезни является эмфизема легких; вследствие нарушения бронхиальной проходимости происходит растяжение альвеол, облитерация сосудов, гибель эластических элементов легочной ткани и исчезновение альвеолярных перегородок с развитием пневмосклероза; возникает нарушение газообмена в легких, что ведет к появлению цианоза и усилению одышки. В дальнейшем в связи с гибелью альвеол и облитерацией кровеносных сосудов малого круга возникает легочно-сердечная недостаточность со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Нередко в воспалительный процесс вовлекается плевра, особенно при периферических бронхоэктазах, и развиваются плевральные сращения, которые вызывают появление болей и приводят к уменьшению амплитуды дыхательных движений, что, в свою очередь, способствует застою мокроты и затрудняет ее удаление.

Грозным осложнением является развитие эмпиемы плевры.

Описано такое тяжелое осложнение, как абсцесс мозга, который возникает, по-видимому, эмболическим путем, что, однако, не всеми признается.

Из других осложнений, встречающихся примерно в 5-7% случаев, является развитие амилоидоза внутренних органов - в частности, амилоидного нефроза; это осложнение часто возникает незаметно для больного; его всегда необходимо иметь в виду и тщательно следить за мочой больного, так как первым проявлением амилоидоза чаще всего бывает появление белка в моче.

Лечение бронхоэктатической болезни

В начальных периодах заболевания, когда нет еще выраженных явлений интоксикации организма, показаны общие гигиенические мероприятия: свежий, чистый воздух для больного, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов и ограничение количества вводимой жидкости. Для облегчения отхаркивания мокроты больным рекомендуют принимать такое положение, при котором содержимое расширенных бронхов лучше всего может опорожняться, - положение на боку, на животе, на спине с приподнятым ножным концом кровати, коленно-локтевое положение и пр. Показано применение антибиотиков и сульфаниламидов во время обострения и различных симптоматических средств.

В дальнейших периодах бронхоэктатической болезни в связи со значительным развитием инфекции в бронхах и выраженными явлениями интоксикации следует применять все средства, указанные в разделе лечения абсцессов и гангрены легких. Основные мероприятия должны быть направлены на борьбу с инфекцией и на восстановление бронхиальной проходимости - улучшения оттока содержимого расширенных бронхов; с этой целью показаны интратрахеальное введение антибиотиков и отсасывание гноя из бронхов при помощи бронхоскопа.

При подозрении на развитие амилоидоза необходимо широко применять гепатотропные препараты (камполон, антианемин) и витамин В13.

При односторонних бронхоэктазах и общем удовлетворительном состоянии больного ставится вопрос о хирургическом лечении - оперативном удалении пораженных долей или целого легкого. Опыт последних лет показал хороший и стойкий терапевтический эффект после лобэктомий и пневмонэктомий, в особенности у лиц молодого возраста.

Профилактика

Для предупреждения развития бронхоэктатической болезни необходимо тщательное лечение пневмоний до их полной ликвидации и борьба с хроническими бронхитами с применением как медикаментозных средств, так и различных физиотерапевтических мероприятий; показаны климатическое лечение в районах с теплым, сухим климатом, борьба с профессиональными вредностями («пылевые» профессии), полное запрещение курения, лечебная физкультура, общее закаливание организма. Предупреждение инфекций еще в детском возрасте также является профилактикой бронхоэктатической болезни.

Бронхоэктазы — это сегментарные расширения просветов бронхов, обусловленные деструкцией или нарушением нервно-мышечного тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии, склероза или гипоплазии структурных элементов бронхов (И. К. Есипова, 1976).

Важно разграничивать бронхоэктатическую болезнь и вторичные бронхоэктазы вследствие абсцесса легкого, туберкулезной каверны, пневмонии, инородных тел, бронхита. Наиболее обоснованным можно считать взгляд на бронхоэктатическую болезнь как на регионарное расширение бронхов обычно IV—VI порядков, превышающее просвет нормального в 2 раза и более, возникающее, как правило, в возрасте от 3 до 18 лет и проявляющееся хроническим, преимущественно эндобронхиальным нагноением.

В первые десятилетия ХХ в. было распространено мнение о преимущественно врожденной природе бронхоэктазов (F. Sauerbruch, 1927). Однако впоследствии было доказано (А. И. Струков, И. М. Кодолова, 1970), что в большинстве случаев отмечается постнатальное нарушение дифференцировки бронхиального дерева под влиянием бронхолегочной инфекции, после перенесенных в раннем детском возрасте кори, коклюша, гриппа, острых пневмоний. Подтверждением тому послужил факт расположения бронхоэктазов в тех же сегментах, что при острых пневмониях у детей.

Установлена последовательность патологического процесса — от катарального бронхита к панбронхиту, далее к перибронхиту с перибронхиальной пневмонией, затем — к деформирующему бронхиту с разрушением эластических и мышечных волокон и, наконец, к бронхоэктазам.

На основании классификации В. Р. Ермолаева (1965) различают следующие стадии заболевания: 1) легкую; 2) выраженную; 3) тяжелую; 4) осложненную. По распространенности процесса выделяют одно- и двусторонние бронхоэктазии с указанием точной локализации по сегментам. В зависимости от состояния больного, в момент обследования должна указываться фаза процесса: обострения или ремиссии. В зависимости от формы расширения бронхов, различают бронхоэктазии: а) цилиндрические; б) мешотчатые; в) веретенообразные; г) смешанные. Между ними существует много переходных форм. Кроме того, бронхоэктазии делят на ателектатические и не связанные с ателектазом, что, несомненно, удобно в практическом отношении.

Основным симптомом бронхоэктатической болезни является кашель с выделением мокроты, наиболее выраженный в утренние часы. При цилиндрических бронхоэктазах мокрота обычно отходит без затруднений, тогда как при мешотчатых и веретенообразных — нередко с трудом. При сухих бронхоэктазах, описанных С. А. Рейнбергом (1924), кашель и мокрота отсутствуют (эти бронхоэктазы проявляются лишь кровотечением, иногда угрожающим).

В период ремиссии количество слизисто-гнойной мокроты не превышает в среднем 30 мл/сут. При обострении заболевания в связи с острыми респираторными инфекциями или после переохлаждения кашель усиливается, количество мокроты увеличивается до 300 мл/сут и более, иногда достигая 1 л, она приобретает гнойный характер. Гнилостный запах мокроты не характерен для бронхоэктатической болезни и появляется лишь при абсцедировании.

Кровохарканье, по данным различных авторов, встречается у 25—34% больных. Чаще всего отмечаются прожилки крови в мокроте, но иногда возникает профузное легочное кровотечение. Считают, что источником кровохарканья и кровотечения становятся бронхиальные артерии (особенно артерии среднедолевого бронха). Кровохарканье наблюдается главным образом весной и осенью, что связывают с обострением воспалительного процесса (Д. Д. Яблоков, 1971). Обильные кровотечения могут начаться после тяжелой физической нагрузки или перегрева (А. Я. Цигельник, 1968).

Одышка и синдром бронхиальной обструкции отмечаются у 40% больных. Эти симптомы обусловлены сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом, предшествующим образованию бронхоэктазов или возникающим вследствие нагноившихся первичных бронхоэктазов (Ю. В. Маликов и соавт., 1979). Боли в грудной клетке на стороне поражения отмечаются обычно при обострении заболевания, развитии перифокальной пневмонии и парапневмонического плеврита.

В период обострения и при тяжелом течении заболевания состояние больных значительно ухудшается. Наряду с увеличением количества гнойной мокроты, появляются признаки интоксикации: продолжительное повышение температуры тела (обычно до 38°С), потливость, слабость, недомогание. Нередко эти симптомы обусловлены перифокальной пневмонией.

При длительном течении бронхоэктатической болезни нередко наблюдаются изменения концевых фаланг пальцев рук — форма «барабанных палочек» и ногтей — форма «часовых стекол». Грудная клетка может быть деформирована вследствие пневмофиброза и эмфиземы легких.

Несмотря на яркую клиническую картину бронхоэктатической болезни, диагностировать ее удается, как правило, через много лет от начала заболевания. Больных продолжительное время лечат по поводу туберкулезной интоксикации, туберкулезного бронхоаденита и туберкулеза легких, хронической пневмонии, хронического бронхита.

Стандартное рентгенологическое исследование, дополненное иногда бронхографией, позволяет поставить правильный диагноз. В отличие от хронического бронхита, бронхоэктазы в значительной части случаев видны на обзорных рентгенограммах и томограммах. Наиболее часто бронхоэктазы встречаются в нижней доле слева и в средней доле справа.

При поражении нижней доли слева возникает характерная рентгенологическая картина (М. Г. Виннер и соавт., 1969): смещение левого корня книзу; разрежение легочного рисунка из-за вздувшейся верхней доли (компенсаторное вздутие); смещение сердца влево, сужение нижнего легочного поля; смещение книзу и кзади главной междолевой щели, что лучше видно на боковых рентгенограммах и томограммах; затемнение и уменьшение размеров самой нижней доли. При этом срединная тень сердца приобретает двойные контуры: латерально проецируется контур тени сердца, а медиально — контур уменьшенной нижней доли. Величина треугольной тени нижней доли зависит от степени ее спадения. Пятнисто-тяжистое затемнение у верхушки левого желудочка свидетельствует о наличии воспалительного процесса в нижней доле слева и язычке. При резко уменьшенной нижней доле, которая в таких случаях прячется за тенью сердца, эти патологические тени образуются воспалительным процессом в язычке. При изолированном поражении нижней доли или нижней зоны и их резком спадении, когда изображение пораженного отдела полностью располагается за тенью сердца, этих патологических изменений не видно. Также характерно затемнение в области заднего реберно-диафрагмального синуса, что видно на боковых томограммах и рентгенограммах. Этот признак является одним из самых постоянных и часто встречающихся.

При бронхографии обнаруживается, что бронхи нижней зоны или доли расширены и сближены между собой. Бронхи язычка и остальных сегментов верхней доли смещены и раздвинуты. При вовлечении в воспалительный процесс язычковых бронхов они также цилиндрически расширены и сближены между собой и с бронхами нижней доли. Бронхи верхней зоны веерообразно раздвинуты.

При поражении средней доли на обзорных рентгенограммах отчетливо определяются лишь кистовидные бронхоэктазы; другие формы отображаются в виде более или менее выраженного усиления и деформации легочного рисунка.

На томограммах в боковой или косой проекции пораженная доля бывает неоднородно затемнена, в ней наблюдаются множественные, округлые или линейные просветления, являющиеся отображением просвета расширенных бронхов в продольном, поперечном и косом сечениях.

На томограммах мешотчатые и кистовидные бронхоэктазы верхней доли отображаются в виде множественных округлых и овальных полостей с более или менее тонкими стенками, которые располагаются своей длинной осью по ходу соответствующих бронхов. В части случаев их контуры нечеткие, что обусловлено склеротическими изменениями. Иногда кистовидные бронхоэктазы сочетаются с воздушными бронхиальными кистами. Томографическая картина у них неотличима. Ценным методом, делающим возможным их распознавание, является бронхография. В отличие от воздушных бронхиальных кист, кистовидные и мешотчатые бронхоэктазы хорошо контрастируются.

При бронхоэктатической болезни важно определить истинный объем поражения, особенно при намечающейся операции. При этом бронхография обязательно должна быть двусторонней. У взрослых пациентов сделать это лучше последовательно, а у детей — одновременно, под общим обезболиванием.

Мешотчатые бронхоэктазы на бронхограммах видны в виде слепо заканчивающихся, резко расширенных бронхов IV—VI порядков, сближенных между собой и лишенных боковых ветвей (рис. 1).

Часто встречаются смешанные бронхоэктазы, когда обнаруживаются цилиндрические и мешотчатые деформации. Расположенные в верхних долях кистовидные бронхоэктазы нередко имеют туберкулезный генез и возникают в результате посттуберкулезного сужения бронха.

Бронхография, особенно в сочетании с кинематографией, позволяет выявить функциональные изменения бронхов. Нередко при этом наблюдаются парадоксальные картины: при небольших цилиндрических бронхоэктазах в части случаев видна потеря дренажной функции бронхов и, наоборот, мешотчатые полости хорошо опорожняются (Л. С. Розенштраух и соавт., 1987). Кроме того, отмечаются ригидность бронхиальных стенок, изменение углов деления и другие функциональные признаки, встречающиеся и при хроническом деформирующем бронхите, но резче выраженные.

Во время бронхоскопического исследования бронхоэктазы не видны. Бронхоскопия позволяет оценить протяженность бронхита, степень интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов в зависимости от стадии обострения или ремиссии бронхоэктатической болезни.

Во время бронхоскопии можно заподозрить наличие бронхоэктазов на основании признака Суля, который указывает на дистальное расширение бронхов: появление опалесцирующих пузырьков воздуха в окружности заполненных гноем устьев (рис. 2).

Для бронхоэктатической болезни в стадии ремиссии характерен частично диффузный (верхнедолевой бронх и его более мелкие ветви интактны) или строго ограниченный одно- или двусторонний бронхит I степени интенсивности воспаления (слизистая оболочка бронхов умеренно гиперемирована, отечна, секрет слизистый, жидкий или вязкий, в большом количестве).

Бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения проявляется частично диффузным или строго ограниченным одно- или двусторонним бронхитом III степени интенсивности воспаления (слизистая оболочка бронхов ярко гиперемирована, отечна, устья сегментарных бронхов сужены до точечных, секрет гнойный, вязкий или жидкий, в очень большом количестве).

Наличие бронхоэктазов следует заподозрить на основании анамнестических сведений (кашель с выделением мокроты с детства, частые пневмонии) и выявления стойко сохраняющихся влажных хрипов в период ремиссии болезни. Однако аналогичные симптомы могут быть вызваны распространенным гнойным бронхитом или хронической пневмонией. Дифференциальная диагностика кистозных бронхоэктазов (кистозная гипоплазия) с приобретенными (мешотчатыми) бронхоэктазами, развивающимися обычно в детском возрасте, затруднительна. Обычно выделяют 3 основные группы признаков (клинико-анамнестические, рентгенологические и патоморфологические), по которым можно дифференцировать кистозную гипоплазию от сходных с нею приобретенных бронхоэктазов (Ю. Н. Левашов и соавт., 1975). О наличии ателектатических бронхоэктазов можно думать при сужении межреберных промежутков, понижении прозрачности пораженной части легкого, изменении уровня стояния диафрагмы, смещения средостения, изменения топографии междолевых щелей (Д. Л. Бронштейн, 1975). Бесспорные доказательства существования бронхоэктазов представляет, однако, лишь бронхография. При возникновении кровохарканья необходимо исключить прежде всего туберкулезный процесс, абсцесс легкого и рак бронха.

При ограниченных в пределах отдельных сегментов или даже долей бронхоэктазах без выраженного хронического обструктивного бронхита показано хирургическое лечение. Резекция легкого позволяет устранить очаг хронической инфекции, что, в свою очередь, способствует стиханию или полному разрешению хронического бронхита. Значительное улучшение состояния или выздоровление констатируют после резекции легкого у 97% больных (I. Deslauriers и соавт., 1985). Оперативное вмешательство противопоказано при хроническом обструктивном бронхите с эмфиземой легких, выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью. Рецидивы бронхоэктазов возникают, по данным S. A. Adebonojo, O. Osinowo (1979), у 20% оперированных.

Достаточно интенсивное и своевременно начатое (особенно у детей) консервативное лечение позволяет добиться длительной ремиссии.

Методы санации бронхиального дерева принято делить на пассивные (постуральный дренаж с применением отхаркивающих средств) и активные (санационная бронхоскопия).

Обязательным считают позиционный дренаж в строгом соответствии с локализацией бронхоэктазов. При базальных бронхоэктазах секрет из бронхов удаляют путем перевешивания туловища через край кровати или значительного поднятия нижнего конца кровати. При локализации бронхоэктазов в IV и V сегментах — лежа на спине с опущенным головным концом кровати и с подложенной под больной бок подушкой.

Постуральный дренаж больным бронхоэктатической болезнью обязательно проводят по крайней мере 2 раза в день (утром после сна и вечером перед сном). При обострении болезни дренаж следует использовать многократно. Выделение мокроты значительно возрастает при сочетании перкуссии грудной клетки с постуральным дренажом. Эффект постурального дренажа может быть усилен назначением отхаркивающих средств и муколитических препаратов.

Решающее значение, однако, имеют активные методы санации бронхиального дерева. Наиболее эффективны санационные бронхоскопии.

Важное место занимает антибактериальная терапия (обязательно после бактериологического исследования с идентификацией возбудителя). Для лечения этой группы больных используют обычно полусинтетические препараты группы пенициллина, тетрациклины и цефалоспорины. Существенное значение при этом имеет путь введения антибиотика, антибактериальных средств. Принимаемые внутрь и даже вводимые парентерально препараты могут оказаться весьма эффективными при лечении перифокальной пневмонии, менее эффективными — при бронхите и вовсе неэффективными — при лечении бронхоэктазов. При бронхоэктатической болезни даже внутрибронхиальное введение антибиотика через бронхоскоп неэффективно, так как пациент откашливает его вместе с содержимым бронхиального дерева в первые же минуты после окончания бронхоскопии. В связи с этим заслуживает внимания методика интрабронхиального лимфотропного введения антибактериальных препаратов.

При двустороннем поражении на одну санацию расходуется 80—120 мл санирующего раствора, при одностороннем процессе — 60—80 мл санирующей смеси. Готовят 0,1-0,2% раствор диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия или 0,1% раствор фурагина калиевой соли на изотоническом растворе хлорида натрия. Так как у пациентов бронхоэктатической болезнью мокрота обычно очень вязкая, в санирующий раствор добавляют муколитики.

В числе первых лекарственных препаратов, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, применяли ферментные препараты — трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу. В настоящее время использование протеолитических ферментов, особенно в лечении больных с хронической бронхиальной обструкцией, представляется нецелесообразным вследствие возможного развития бронхоспазма вплоть до астматического статуса, увеличения склонности к кровохарканью, аллергическим реакциям и усилению деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците α-1-антитрипсина.

В настоящее время при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся образованием очень вязкой, трудно отделяемой мокроты, применяются лекарственные средства, известные как муколитики или бронхосекретолитические препараты.

Одним из наиболее распространенных препаратов этой группы является N-ацетилцистеин (флуимуцил) (Zambon Group, Италия). Свободные сульфгидрильные группы ацетилцистеина разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты. При этом происходит деполимеризация макромолекул и мокрота становится менее вязкой и адгезивной. Ацетилцистеин оказывает стимулирующее действие на мукозные клетки, секрет которых способен лизировать фибрин и кровяные сгустки.

Ацетилцистеин увеличивает синтез глутатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Известно, что препарат обладает определенными защитными свойствами, направленными против свободных радикалов, реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления в легочной ткани и воздухоносных путях.

При лечебной бронхоскопии применяют 3-6 мл 5-10% раствора флуимуцила, который вводят в бронхиальное дерево в конце санации. Санационные бронхоскопии выполняют через день, 8-10 санаций на курс лечения. Желательно в год проводить 2-3 курса лечебных бронхоскопий, но уже более коротких.

Прогноз заболевания зависит от выраженности и распространенности бронхоэктазов, тяжести течения болезни и ее осложнений. Прогноз резко ухудшается при развитии у больных дыхательной недостаточности, легочной артериальной гипертензии, легочных кровотечений и особенно амилоидоза печени или почек.

Н. Е. Чернеховская, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва

Редко расширение бронхов бывает врожденным уродством, встречающимся одновременно с другими аномалиями развития.

Частота . Распространенность бронхоэктазов, по разным данным, составляет от 0,3 до 1,2 %. Заболевание чаще всего начинается в детском возрасте. Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин.

Причины бронхоэктатической болезни, бронхоэктазов

Бронхоэктатическая болезнь поражает лица разного возраста, часто молодого и детского (после гриппа, коклюша, кори, попадания инородного тела), взрослых и реже пожилых (при сифилисе, актиномикозе, бронхогонном раке, редко туберкулезе), причем несколько чаще заболевают мужчины.

Расширение бронхов раньше объясняли тем, что рубцующаяся межуточная ткань легких растягивает воспалительно измененную и к тому же расширяемую изнутри кашлевыми толчками стенку бронхов (аналогично механизму развития так называемых тракционных и пульсионных дивертикулов пищевода).

В последнее время расширенно бронхов объясняют в первую очередь изменением соотношения нормальных эластических сил. При глубоком поражении участка легких с утерей эластических сил его (следствие межуточной пневмонии), обычно вместе с пораженном бронха и его закупоркой, соседние, здоровые части легких из-за малой податливости грудной клетки своей эластической тягой сильнее растягивают пораженный участок (иногда даже до степени разрыва,альвеол), а в том числе и стенку бронха, как бы выравнивая таким образом перерастяжение эластической ткани остального легкого; одновременно соседние части раздуваются, т. е. приходят в состояние эмфиземы. Грипп, коклюш, корь-частая причина бронхоэктатической болезни-ведут не только к глубокому бронхиту, но и к тяжелым межуточным пневмониям и поражению эластической ткани. Повторные межуточные пневмонии с поражением питающих легкое сосудов особенно нарушают эластичность ткани, в то время как при крупозной пневмонии поражение ограничивается выпотом в альвеолы.

Бронхоэктазы-нередкое последствие военно-травматического повреждения стенки бронхов или длительно существующих ателектазов, а также цирроза легких. Таким образом, бронхоэктазы это заболевание всей бронхо-легочной системы, нередко и плевры, а не только бронхов как таковых.

Преимущественная локализация бронхоэктазов в нижних долях объясняется худшим опорожнением и большей склонностью к.закупорке слизью бронхов этих отделов легких, где сильнее действуют и растягивающие силы эластического поренапряжения, почему и эмфизема здесь бывает выражена в большей степени. Преимущественное расположение бронхоэктазов в левом легком объясняется несколько менее свободным прохождением воздуха уже в физиологических условиях через левый бронх вследствие большей его узости по сравнению с правым и сдавления бронха ветвью легочной артерии и сердцем (правое легкое, напротив, поражается чаще воздушной инфекцией-пневмококками, туберкулезной палочкой).
Расширение бронхов может развиться очень быстро при закупорке бронха; по клиническим наблюдениям-в течение 3 недель, в опытах на животных еще скорее. Расширение бронхов может исчезнуть, что подтверждает значение функциональных факторов в развитии этой болезни. В то время как обычно бронхоэктатическую болезнь считают грубо анатомическим местным заболеванием бронхов и легких, правильнее придавать большое значение в происхождении и этой болезни нервнорефлокторным влияниям и нарушению центральной регуляции, включая нарушение бронхо-легочной трофики. Несомненно, что бронхоспазм, имеющий существенное место в развитии бронхоэктатической болезни и бронхиальной астмы, развивается нервнорефлекторным путем при нарушении корковой деятельности.

Патологическая анатомия. Поражаются бронхоэктазами чаще нижние доли, притом в ловом легком НИЖНЯЯ доля поражается одновременно с язычком, в правом-одновременно со средней долей.
Стенка бронхоэктатических полостей состоит из грануляционной или фиброзной ткани, замещающей мышечный слой и нередко другие нормальные структурные элементы; вокруг бронхов находят системный фиброз (от ателектаза!) и участки свежей пневмонии.

Классификация .

Бронхоэктазы подразделяются:

• по форме - цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные, смешанные;
• фазам течения - обострение, ремиссия;
• распространенности - односторонние, двусторонние (с указанием локализации по сегментам);
• течению - легкое, средней тяжести, тяжелое, осложненное (легочное кровотечение, амилоидоз внутренних органов, легочное сердце).

Симптомы и признаки бронхоэктатической болезни, бронхоэктазы

сводится в основном к упорному стойкому кашлю с выделением большого количества гнилостной мокроты, к лихорадочным подъемам при задержке мокроты и к местным изменениям в легких, проявляющимся очагами стойких хрипов.
Мокрота гнойная, трехслойная, иногда до 1 л и более в сутки, часто содержит примесь крови.

Повышение температуры обычно наблюдается в виде кратковременных, напоминающих малярию приступов после охлаждения ног и т. д., вследствие, вероятно, большей склонности бронхов при нарушенной иннервации отвечать на различные раздражители-охлаждение, мало вирулентную инфекцию, возможно также из-за повторных закупорок бронхов, пли в виде многодневной лихорадки-при более стойкой задержке гнойной мокроты, при нередко удовлетворительном общем состоянии. Тяжелая лихорадка с одышкой, цианозом наступает при пневмонических обострениях, столь характерных, как сказано выше, и для самого развития бронхоэктатической болезни.

Больные долго сохраняют удовлетворительное питание. Лицо слегка цианотично, с расширенными мелкими кожными венами; шейные вены набухшие от постоянных приступов кашля; пальцы часто в виде барабанных палочек.
Грудная клетка эмфизематозна, подвижность ее ограничена, часто больше на стороне преимущественного поражения. Перкуторный звук обычно коробочный, приглушение выражено отчетливо при больших перифокальных воспалительных изменениях и особенно при поражении плевры. Выслушивается бронхиальное, бронховезикулярное или ослабленное дыхание с очагами влажных хрипов, обычно звонких, среднего и крупного калибра, часто одновременно с трением плевры, нередко годами на одном и том же месте, особенно часто слева под лопаткой, по подмышечной линии, по левому краю сердца спереди.

Обычное рентгенологическое исследование обнаруживает эмфизематозные легкие, тяжистость или затемнение над диафрагмой в виде треугольника с вершиной у ворот легкого, реже «сотовое» строение, ячеистость, даже уровни жидкости в бронхоэктатических полостях. Чрезвычайно наглядную картину уже в ранние периоды болезни дает контрастная бронхография после наполнения бронха иодолнполом, выявляя расширения мешетчатые или цилиндрические, колбовидной, варикозной формы или формы грозди винограда; бронхи имеют вид «дерева с листвой» вместо нормального «зимнего дерева». Сами альвеолы из-за эмфиземы остаются не заполненными контрастной массой. Обнаруживаемая при бронхоэктазах задержка иодолипола в бронхах более 1-3 дней указывает на нарушение эвакуаторной функции бронхов. При этом иодированное масло в дальнейшем разлагается ферментами легких и всасывается. Изменения крови сводятся к нейтрофильному лейкоцитозу и ускорению РОЭ при вспышке болезни.

Течение, формы и осложнения бронхоэктатической болезни, бронхоэктазы

Бронхоэктатическая болезнь может протекать остро, развиваясь вслед за корью и коклюшем (у детей), вслед за гриппом, отравлением боевыми газами, аспирацией инородного тела. Обычно бронхоэктатическая болезнь протекает хронически, годами и даже десятилетиями, причем схематически можно выделить периоды: ранний, изученный более подробна в последние десятилетия отчасти благодаря бронхографии, период выраженной болезни, соответствующий стойкому инфицированию бронхоэктатических полостей, и поздний период, дистрофический, богатый осложнениями.

Ранний период проявляется на фоне мало в общем измененного или практически полного здоровья повторными бронхитами, вспышками пневмоний, сухого плеврита или только склонностью к «простуде», повторным «гриппам», с одно-двухдневным повышением температуры и последующими бронхитами, особенно в холодное время года, иногда кровохарканием без лихорадки и выделения характерной мокроты. Мокрота выделяется непостоянно, обычно слизистая или слизисто-гнойная. Так называемые сухие бронхоэктазы протекают без выделения мокроты. Нередко имеются признаки воспаления околоносовых пазух-упорный насморк, сочетающийся с упорным кашлем (впрочем, часто синуситы протекают скрыто), иногда вспышки астматического бронхита.

Выраженный период бронхоэктатической болезни характеризуется появлением классических признаков: выделением большого количества трехслойной мокроты с дурным запахом, наличием постоянно выслушиваемых хрипов в пораженных участках легких, «барабанных пальцев» и т. д.

Поздний период характеризуется дальнейшим развитием гнойного процесса с разнообразными осложнениями и нарастающей кахексией. Возникают новые воспалительные участки вокруг бронхоэктазов с исходом в; нагноение, иногда характера гангрены, легочные кровотечения, пиопневмоторакс, прогрессирование пновмосклероза и так называемый бронхо-эктатический рак, исходящий из стенки расширенного бронха на основе хронического воспаления ткани (в других случаях, наоборот, первичный бронхогенный рак ведет к вторичным бронхоэктазам); в бронхоэктатических полостях может развиваться и актиномикотический процесс (вторичный актиномикоз легких).

Общее нарушение питания и обменных процессов приводит к кахексии и часто к амилоидному перерождению органов, прежде всего к амилоидному нефрозу, который вначале проявляется альбуминурией, а в дальнейшем может привести к почечной недостаточности и смерти от уремии. Бронхоэктазы-столь частая причина амилоидного нефроза, что в случаях такого поражения почек неясной причины следует прежде всего думать именно о бронхоэктатической болезни.
Гнойно-септическими последствиями легочного поражения могут быть медиастинит, абсцесс мозга, соптикопиемия.

Значительный пневмосклероз с недостаточностью правого сердца, как при неосложненной эмфиземе, развивается реже, повидимому, вследствие преобладания гнойно-обменных нарушений.

Врожденные бронхоэктазы протекают часто скрыто, а после инфицирования-по типу обычной бронхоэктатической болезни.

Диагноз и диференциальный диагноз бронхоэктатической болезни, бронхоэктазы

Для правильного распознавания бронхоэктатической болезни следует помнить о частоте ее и скудной клинической симптоматологии в раннем, часто скрытом периоде; даже при выравненной и осложненной болезни часто ошибочно распознают другие легочные и внелегочные заболевания.

Особенно часто у больных бронхоэктатической болезнью ошибочно распознают хронический бронхит (следует помнить, что среди практически здоровых лиц с хроническим кашлем или с повторными легочными кровотечениями большую часть составляют именно больные бронхоэктазами), повторные «гриппы» или малярию (из-за лихорадочных, иногда кратковременных подъемов температуры с признаками поражения дыхательных путей или без них), рецидивирующие сухие плевриты и пневмонии (вместо основной бронхоэктатической болезни).

Зачастую наличие кровохаркания, длительного кашля, повышений температуры дает повод ставить диагноз туберкулеза легких. Но при туберкулезе чаще поражаются верхние доли, мокроты выделяется меньше, и она лишена дурного запаха, на фоне ясных рентгенологических изменений аускультативные признаки часто бывают мало выражены, кровохаркания протекают с лихорадкой, характерны поражения гортани, кишечника, отсутствуют частые при бронхоэктатической болезни синуситы, склонность к «простудным» катаррам.

Нередко ошибочно распознают только абсцесс или гангрену легкого, бронхиальную астму, абсцесс мозга (метастатический), хронический нефрит (при наличии амилоидного нефроза); при этом пропускают в случаях скрыто протекающей бронхоэктатической болезни основное поражение легких.

Нельзя ограничиваться и диагнозом только бронхоэктатической болезни: надо указывать период и возможные осложнения болезни, так как это имеет большое практическое значение для установления трудоспособности и правильного лечения отдельных больных.

Следует помнить, что клинические признаки расширения бронхов могут быть и при вторичных бронхоэктазах, в основе болезни может лежать бронхогенный рак легких, аневризма аорты и т. д. Бронхография, бронхоскопия, исследование мокроты на раковые клетки и другие методы способствуют правильному распознаванию основной болезни.

Прогноз и трудоспособность. Больные бронхоэктатической болезнью при хроническом течении длительный период остаются в значительной степени трудоспособными, особенно в теплое время года и при пребывании в благоприятных климатических условиях; при обострениях же Они периодически нуждаются в госпитализации.

Хронические формы протекают 10-15 лет и более, считая с начального, редко распознаваемого правильно периода болезни.

Прогностически неблагоприятными следует считать бронхоэктазы двусторонние, распространенные, мешковидные, нижнедолевые, со смещением средостения, с частыми лихорадочными вспышками, с обилием рентгенологических данных, с наличием гнойных синуситов, развитием пальцев в виде барабанных палочек.

Смерть наступает от пневмонии, гангрены и абсцесса легких, легочного кровотечения, абсцесса мозга, амилоидоза, легочно-сердечной недостаточности.

Профилактика и лечение бронхоэктатической болезни, бронхоэктазы

Для предупреждения бронхоэктатической болезни существенное значение имеет борьба с инфекциями (грипп, корь, коклюш и др.), являющимися наиболее частой причиной болезни, раннее радикальное лечение пневмоний, ателектаза, лечебная физкультура и общий гигиенический режим тренирующие дыхательную функцию и нормализующие деятельность нервной системы в целом.

В самом начале развития бронхоэктазий теоретически обосновано наложение лечебного пневмоторакса, но метод клинически не испытан и должен быть заменен борьбой с ателектазом и межуточной пневмонией в самом раннем периоде болезни.
Для предупреждения инфицирования бронхоэктазов и замедления течения болезни важно провести радикальное лечение синуситов, зубного кариеса; больной должен избегать контакта с лицами, имеющими гриппозное и другое инфекционное заболевание, избегать охлаждения, проводить гигиенический режим; рекомендуется осторожное закаливание, как при хроническом бронхите, перемена места жительства, лечение кумысом в сухом степном воздухе, климатическое лечение на Южном берегу Крыма и других климатических станциях.

При наличии гнойной мокроты применяют консервативное лечение, как при абсцессе легких. Общие меры-достаточный сон, отдых, питание- имеют большое значение; включение в пищу печени (пли ее неочищенных экстрактов) важно и для предупреждения амилоидного перерождения. Дренаж положением и отсасыванием через бронхоскоп имеет здесь особенное значение из-за выпадения перистальтической деятельности бронхов.

Бронхография может иметь, наряду с диагностическим, и лечебное значение. Большую пользу оказывает внутритрахейное введение пенициллина в сочетании с. длительным лечением сульфонамидами.

Хирургическое лечение является единственно радикальным, но возможно только при одностороннем и не очень далеко зашедшем поражении. Оно с успехом применяется многими хирургами. Паллиативные операции большого эффекта не дают.
Лечение вторичных бронхоэктазов проводят на тех же основаниях, учитывая необходимость и возможности воздействия на основную болезнь (бронхогенный рак и др.).

Заболевание наблюдается как у взрослых, так и у детей, однако чаще оно развивается в детском или подростковом возрасте. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины. Большое значение в происхождении бронхоэктазий придается факторам, нарушающим проходимость бронхов и способствующим застою бронхиального секрета с последующим его инфицированием, что может наблюдаться у больных с длительным течением хронического бронхита и хронической пневмонии (в очагах пневмосклероза), при пневмокониозах, туберкулезном и сифилитическом поражениях легких.

Особенно часто развитие бронхоэктазов наблюдается в зоне ателектаза, развивающегося при обтурации бронхов рубцовыми процессами, инородными телами или опухолями. Обтурация бронха легко возникает в детском возрасте вследствие закупорки просвета бронха слизистой пробкой или сдавления тонких и податливых бронхов ребенка увеличенными прикорневыми лимфатическими узлами. Гиперплазия лимфатических узлов в любом возрасте может быть обусловлена прикорневой пневмонией или железистыми формами туберкулеза. Бронхоэктатическая болезнь развивается как у детей, так и у взрослых и у последних причиной, по-видимому, могут быть перенесенные в детстве пневмония, корь, коклюш. Одной из частых причин является грипп.

Развитие гнойного процесса в просвете бронха приводит к деструктивным изменениям всех слоев бронхиальной стенки, замещению хрящевых пластинок и мышечных волокон рубцовой тканью, что также способствует потере эластичности бронхов и возникновению бронхоэктазов. Определенное значение придается нарушениям иннервации и связанным с ними расстройствам кровотока в бронхиальных артериях, вызывающих трофические изменения в бронхиальной стенке. Случаи, когда бронхоэктатическая болезнь предшествуют развитию хронических бронхолегочных заболеваний, принято относить к первичным бронхоэктазиям или бронхоэктатической болезни. Бронхоэктатическая болезнь, осложнившая длительное течение хронических заболеваний легких, относят к вторичным, их не следует включать в понятие «бронхоэктатическая болезнь» как самостоятельная нозологичекая форма.

Однако нередко бывает трудно разграничить цилиндрические бронхоэктазы, осложнившие течение хронической пневмонии с явлениями локального деформирующего бронхита и изменения бронхов в начальной фазе бронхоэктатической болезни. В зависимости от формы расширения бронхов различают цилиндрические, мешотчатые (или кистоподобные) и смешанные бронхоэктазы. Врожденные, чаще кистоподобные, расширения бронхов относят к врожденным аномалиям легких (кистозная или простая гипоплазия). В последние годы в возникновении постнатально развивающихся бронхоэктазов определенное значение придается фактору врожденной предрасположенности («врожденной слабости») бронхиальной стенки. По-видимому, у лиц с вро­жденной слабостью бронхиальной стенки пневмонии чаще осложняются ателектазами с развитием бронхоэктазий.

Слизистая оболочка в зоне бронхоэктазий часто изъязвлена. Мышечные волокна и хрящи подвергаются деструкции с замещением соединительной тканью. Процесс сопровождается нарушением дренажной функции и застоем секрета в просвете расширен­ных бронхов. Часто обнаруживаются также явления хронического диффузного бронхита. При микроскопическом исследовании отмечаются замещение мерцательного эпителия многослойным или цилиндрическим, инфильтрация стенки бронха нейтрофилами. В окружающей бронхоэктазий легочной ткани обнаруживают пестрые изменения в виде ателектазов, участков фиброза, очагов бронхопневмонии, абсцедирование. Указанные изменения постепенно приводят к сморщиванию пораженного сегмента легкого. Изменения выявляются также в сосудистой системе. Бронхиальные артерии гипертрофированы, образуют многочисленные анастомозы с легочными артериями. При развитии амилоидоза выявляются характерные изменения в почках, печени и других органах. Нередко обнаруживаются абсцессы метастатического характера.

Симптомы бронхоэктатической болезни

Бронхоэктатическая болезнь бывает одно- или двусторонней. Выделяют легкую, выраженную и тяжелую формы заболевания. В диагнозе указывают фазу заболевания - ремиссия или обострение. Бронхоэктатическая болезнь часто диагностируется в детском и подростковом возрасте, однако при тщательном сборе анамнеза, при расспросе родителей почти у половины больных имеются указания на наличие легочного заболевания в первые годы или даже месяцы жизни. Бронхоэктатическая болезнь, в начальной фазе, характеризуются рецидивами упорного кашля с выделением мокроты, частым поражением придаточных пазух носа, повторными кровохарканьями. Физикальные данные скудные. В нижних отделах одного или обоих легких выслушиваются непостоянные локальные влажные хрипы, которые исчезают с прекращением кашля и вновь возникают при простуде.

Постепенно кашель с выделением мокроты становится основной жалобой, он наиболее выражен в утренние часы, после пробуждения и поворачивания в постели, утреннего туалета, когда больной отделяет большое количество («полным ртом») гнойной или слизисто-гнойной мокроты. Особенностью кашля является его усиление при перемене положения тела, что объясняется пассивным затеканием бронхиального секрета в неповрежденные участки бронхиального дерева, где чувствительность слизистой оболочки сохранена. Нередко усиление кашля и увеличение отделения мокроты наблюдаются в определенном положении тела, зависящем от локалиации бронхоэктазов. Бронхоэктатическая болезнь, в период обострения, большинство больных отделяют значительное количество гнойной мокроты - 100-200 мл в сутки.

В тяжелых случаях при распространенном процессе количество отделяемой мокроты составляет 0,5-1 л и более. При длительном застое бронхиального секрета присоединяются гнилостные процессы, мокрота становится зловонной, при стоянии обычно распадается на три слоя. Бронхоэктатическая болезнь сопровождается кровохарканием, однако массивные легочные кровотечения малохарактерны. В период ремиссии количество мокроты уменьшается, она становится слизисто-гнойной или принимает слизистый характер, в ряде случаев отделение мокроты прекращается. Нередко больные жалуются на тупые боли в грудной клетке, а также быструю утомляемость, слабость, головные боли, повышенную раздражительность, подавленность психики, особенно при наличии зловонной мокроты, диспепсические явления.

Периоды обострения обычно сопровождаются значительным повышением температуры тела (до 38-39°С), что обусловлено вовлечением в воспалительный процесс близко расположенных участков паренхимы легкого (развитие пневмонии). Однако у больных с длительным течением болезни обострения нередко сопровождаются повышением температуры лишь до субфебрильных цифр, поскольку при этом в основном происходит нагноение содержимого в просвете расширенных бронхов, потерявших связь с респираторными отделами. При резком нарушении оттока мокроты могут наблюдаться кратковременные подъемы температуры тела до высоких цифр (температурные «пики»). После отделения застоявшегося бронхиального секрета температура снижается.

Внешний вид больных в начальном периоде заболевания не имеет характерных особенностей. Однако постепенно появляется землистый цвет кожи, одутловатость лица, истощение, ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек. Этот последний симптом связывают с наличием гнойной интоксикации и гипоксемией. Характерных перкуторных симптомов при бронхоэктатической болезни нет. Отмечается ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. У части больных на фоне легочного или коробочного звука определяются участки притупления. Бронхоэктатическая болезнь - в период обострения при аускультации на фоне жесткого дыхания над пораженным отделом легкого выслушивается обилие сухих и звучных крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов, нередко своеобразного, трескучего характера. После откашливания мокроты количество хрипов обычно уменьшается.

В период ремиссии или после санации бронхиального дерева хрипы могут исчезнуть либо уменьшается количество и суживается зона их выслушивания. Исследование крови выявляет нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В связи с длительным воспалительным процессом, интоксикацией, истощением может развиться железодефицитная гипохромная анемия. Однако присоединение легочной недостаточности может сопровождаться развитием гипоксического эритроцитоза с повышенным содержанием гемоглобина. При вовлечении в патологический процесс одной или двух долей показатели функционального состояния легких могут быть мало нарушены. В случаях распространенных бронхоэктазов спирографическое исследование выявляет в основном нарушения рестриктивного характера. При развитии хронического диффузного бронхита, и особенно при появлении бронхоспастического синдрома (астматический бронхит), присоединяются также нарушения вентиляции по обструктивному типу: снижение индекса Тиффно, уменьшение показателей пневмотахометрии.

Течение бронхоэктатической болезни

Бронхоэктатическая болезнь характеризуется длительным течением с рецидивами обострений в основном в осенний и весенний периоды. Обострения чаще всего провоцируются переохлаждением, гриппом или другими респираторными инфекциями. Постепенно происходит нарастание пневмосклеротических изменений, а также эмфиземы (вследствие сопутствующего диффузного бронхита), что приводит к развитию легочной недостаточности, симптомов хронического компенсированного, а затем и декомпенсированного легочного сердца с явлениями правожелудочковой недостаточности. Бронхоэктатическая болезнь может осложняться развитием хронического астматического бронхита с переходом в развернутую картину бронхиальной астмы. Другие осложнения: массивные легочные кровотечения, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс - развиваются реже. Из внелегочных осложнений следует указать на развитие амилоидоза и метастатического абсцесса мозга.

Диагноз бронхоэктатической болезни основывается на наличии в анамнезе указаний на повторные заболевания гриппом, синуситы, бронхиты, длительный, часто с детского возраста, кашель о выделением мокроты, кровохарканье. Отделение большого количества гнойной с неприятным запахом мокроты преимущественно в утренние часы, трехслойный ее характер, наличие изменений концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек говорят о тяжелой форме заболевания. При рентгенологическом исследовании на фоне усиления легочного рисунка и грубой, радиально сходящейся к корню тяжистости нередко выявляются ячеистость рисунка, а также признаки уменьшения в объеме пораженного участка легкого (ателектазы, локальный пневмосклероз).

Однако наибольшее значение в диагностике заболевания принадлежит контрастному исследованию бронхов - бронхографии, позволяющей, не только установить наличие и форму бронхоэктазов, но и уточнить объем поражения, что имеет важное значение для решения вопроса об оперативном лечении. Основные изменения выявляются в сегментарных и субсегментарных бронхах. При наиболее часто встречающихся мешотчатых бронхоэктазах пораженные бронхи представляются расширенными, слепо заканчиваются булавовидными расширениями. Ввиду невозможности осмотра субсегментарных бронхов бронхоскопическое исследование по своей информативности значительно уступает бронхографии. Однако бронхоскопия позволяет оценить состояние тех отделов бронхиального дерева, которые не изменены, по данным бронхографического исследования, а также прово­дить лечебные мероприятия.

Сходство клинических проявлений бронхита и начальных стадий бронхоэктатической болезни нередко создает трудности в дифференциальной диагностике этих заболеваний. Важная роль принадлежит тщательно собранному анамнезу. Следует учитывать, что в отличие от больных бронхоэктатической болезнью анамнез у взрослых больных, страдающих хроническим бронхитом, редко начинается с детства, клинические, проявления чаще появляются в среднем возрасте. Обострения бронхоэктатической болезни характеризуются наличием средне- и крупнопузырчатых хрипов, нередко «трескучего» характера, в одних и тех же участках легкого, тогда как при хроническом бронхите чаще наблюдаются рассеянные сухие хрипы. В затруднительных случаях решающим оказывается бронхографическое исследование. Наличие интоксикации, длительного кашля, кровохарканья заставляет дифференцировать бронхоэктатическую болезнь от деструктивных форм туберкулеза легких и центрального рака легких.

Из консервативных методов лечения бронхоэктатической болезни наибольшее значение имеют антибактериальная терапия, а также мероприятия, направленные на опорожнение бронхоэктазий, улучшение дренажной функции бронхов. Для лечения обострений заболевания применяют антибиотики, сульфаниламиды, препараты фурагинового ряда. Назначение антибактериальных средств лучше проводить с учетом чувствительности микрофлоры мокроты. Используются различные способы введения препаратов в общепринятых дозировках, однако предпочтение отдается эндотрахеальному методу введения - с помощью бронхоскопа, чрезназального катетера или гортанного шприца. Наиболее эффективны лечебные бронхоскопии с отмыванием и удалени­ем гнойного содержимого из просвета бронхов с введением антибиотиков, протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин по 10-20 мг на физиологическом растворе), муколитических препаратов (ацетилцистеин в виде 10% раствора по 2 мл, 4-8 мг бромгексина на изотоническом растворе).

Вначале процедуры проводят 2 раза в неделю, а затем, при уменьшении гнойного секрета, 1 раз в 5-7 дней. Эффективным мероприятием является постуральный (позиционный) дренаж путем придания телу больного несколько раз в день определенного положения, улучшающего отделение мокроты. Этой же цели служит назначение отхаркивающих средств. Для повышения общей реактивности организма назначают метилурацил, пентоксил, анаболические гормоны (неробол, ретаболил), большие дозы аскорбиновой кислоты, витамины группы В, проводят переливания крови или ее препаратов. Вследствие значительной потери белка с гнойной мокротой показано назначение полноценной диеты, богатой белками, жирами, витаминами. В период ремиссии необходимо диспансерное наблюдение, постоянное проведение постурального дренажа, общеукрепляющих мероприятий, санаторно-курортного лечения.

Наиболее популярны санатории Южного берега Крыма, однако лечение в местных специализированных санаториях в период теплого и сухого сезона также является эффективным. Благоприятный эффект дают занятия дыхательной гимнастикой, физио­терапевтические процедуры (токи УВЧ, ультрафиолетовое облучение). При наличии профессиональных вредностей проводится трудоустройство. Единственным радикальным методом лечения является удаление пораженного участка легкого. При своевременной диагностике заболевания оперативное лечение возможно у большинства больных с односторонними бронхоэктазами, особенно при поражении одной доли или отдельных сегментов. Полное излечение наступает у 50-80% больных. Лучшие результаты наблюдаются при раннем оперативном вмешательстве. После 40 лет оперативное лечение возможно лишь у отдельных больных. Противопоказаниями к операции являются двустороннее диффузное поражение легких, выраженная сердечная недостаточность.

Прогноз при бронхоэктатической болезни

В связи с широким применением антибиотиков и внедрением в практику методов эндобронхиальной. санации прогноз бронхоэктатической болезни несколько улучшился, но остается серьезным. Смерть наступает чаще всего от тяжелой легочно-сердечной недостаточности или амилоидоза внутренних органов, реже от леочного кровотечения. Обострения при легких и выраженных формах бронхоэктатической болезни сопровождаются временной утратой трудоспособности. Развитие хронического легочного сердца приводит к стойкой ее утрате.

Вопросы и ответы по теме «Бронхоэктатическая болезнь»

Вопрос: Здравствуйте, У меня с 12 лет бронхоэктатическая болезнь (небольшие мешки в бронхах) и количество мокроты около 15 мл. в сутки. Во время обострений я ранее применял антибиотики которые назначал врач и эффект был. Иногда был эффект при принятии только иммуномодуляторов, но последнее время от антибиотиков эффекта было мало и мокрота осталась слизисто-гнойного цвета. Я попробовал ингаляции мирамистином, т.к. прочитал что это очень сильный антисептик, но эффекта было нуль от него. Соответственно такой вопрос: стоит ли применять антибиотики ввиде таблеток или уколов, если даже антисептик мирамистин не помог? И возможно ли что данная мокрота не является следствием инфекции, т.к. 2 раза сдавал на посев и ничего не высеивалось, хоть цвет определенно желто-зеленый? Флюрограмма у меня в норме.

Вопрос: Здравствуйте, у меня бронхоэктатическая болезнь с 16 лет. В этом же возрасте была прооперирована, лет 10 жила прекрасно, после бронхоэктазы появились и на другом легком. Все бы ничего, но периодически (1-2 раза в год) у меня бывает выделение мокроты с сгустками крови. Я очень бурно реагирую на это - у меня 100% стресс. У врача наблюдаюсь в том числе и фтизиатра побывала. Регулярно делаю флю и рентген. Я хочу понимать как мне вести себя в таких случаях, какие лекарства принимаются при такого рода кровохарканьях и вообще есть ли спасение от этого. Я веду правильный образ жизни, очень трепетно отношусь к своему здоровью, а каждый раз для меня это шок.

Вопрос: Здравствуйте! Меня зовут Айжан, мне 25 лет. С самого рождения болею этой болезнью. Была на инвалидности. Но как перешла на взрослую сразу же сняли ее. Ну не в этом суть! Болезнь моя осталась при мне. Постоянный кашель с мокротой и заложенность носа. Делала КТ грудной клетки. Заключение: КТ- данные за бронхоэктатическую болезнь. Множественные Цилиндрические бронхо-, бронхиолоэктазы. Признаки облитерирующего бронхиолита. Фиброзно-рубцовая стриктура бронха нижнего язычкового сегмента верхней доли левого легкого. Может мой вопрос и правда глупый. Но все же я его задам. Излечима ли эта болезнь? Я прохожу обычно лечение в Астрахани в пульмонологическом отделении. Врачи конечно хорошие и внимательные. Хотелось бы попасть на прием к Вам. Возможно ли это?

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь – заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Видоизмененные бронхи носят название бронхоэктазов (или бронхоэктазий).

Бронхоэктатическая болезнь встречается у 0,5-1,5 % населения, развиваясь преимущественно в детском и молодом возрасте (от 5 до 25 лет). Заболевание протекает в виде рецидивирующих бронхолегочных инфекций и сопровождается постоянным кашлем с мокротой. Поражение бронхов при бронхоэктатической болезни может ограничиваться одним сегментом или долей легкого либо быть распространенным.

Классификация бронхоэктатической болезни

Согласно общепринятой классификации бронхоэктазы различаются:

• по виду деформации бронхов – мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные и смешанные;
• по степени распространения патологического процесса - односторонние и двусторонние (с указанием сегмента или доли легкого);
• по фазе течения бронхоэктатической болезни – обострение и ремиссия;
• по состоянию паренхимы заинтересованного отдела легкого – ателектатические и не сопровождающиеся ателектазом;
• по причинам развития – первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные);
• по клинической форме бронхоэктатической болезни – легкая, выраженная, тяжелая и осложненная формы.

Легкая форма бронхоэктатической болезни характеризуется 1-2 обострениями за год, длительными ремиссиями, в периоды которых пациенты чувствуют себя практически здоровыми и работоспособными.

Для выраженной формы бронхоэктатической болезни характерны ежесезонные, более длительные обострения, с отделением от 50 до 200 мл гнойной мокроты в сутки. В периоды ремиссий сохраняется кашель с мокротой, умеренная одышка, снижение трудоспособности.

При тяжелой форме бронхоэктатической болезни наблюдаются частые, продолжительные обострения с температурной реакцией и кратковременные ремиссии. Количество выделяемой мокроты увеличивается до 200 мл, мокрота часто имеет гнилостный запах. Трудоспособность во время ремиссий сохранена.

Осложненная форма бронхоэктатической болезни характеризуется признаками тяжелой формы, к которым присоединяются вторичные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, легочное сердце, амилоидоз почек, печени, нефрит и др. Также длительное течение бронхоэктатической болезни может осложняться железодефицитной анемией, абсцессом легких, эмпиемой плевры, легочным кровотечением.

СИМПТОМЫ

Болезнь выделяется не только специфическим патогенезом, но и проявлением симптомов. Все симптомы дают о себе знать только в период обострения, на фоне воспалительных процессов. Из-за возможности параллельного протекания гнойного бронхита или пневмонии, симптомы бронхоэктатической болезни очень часто путают именно с этими заболеваниями. В период отступления болезни симптомы ничем не дают о себе знать, соответственно, жалобы у больного отсутствуют.

Самыми распространёнными симптомами бронхоэктатической болезни есть:

• кашель (присутствует у всех больных). Кашель, в свою очередь, в зависимости от степени тяжести, может быть с выделением мокроты как в чистом виде, так и с примесями гноя или крови. Этот симптом может появляться спонтанно, например, при перемене положения тела;
• хрипы;
• одышка;
• болезненные ощущения в области груди;
• повышение температуры тела;
• снижение массы тела;
• потеря работоспособности;
• бледность кожи;
• интоксикация организма;
• изменение формы грудной клетки;
• некоторое отставание в развитии, только у детей.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Бронхоэктатическая болезнь развивается в лёгких, но осложнения бывают:

К первой группе осложнений относятся:

• кровотечение в лёгких;
• абсцедирующая пневмония (лёгкие заполнены гноем);
• гангрена органа;
• нарушение прохождения воздуха по бронхам. Появляется постоянная одышка, чувство нехватки воздуха;
• пневмоторакс.

• попадание в кровь токсичных бактерий (сепсис);
• амилоидоз, при котором белок скапливается во внутренних органах, что приводит к нарушению их функционирования.

Диагностика бронхоэктатической болезни

Диагностика бронхоэктатической болезни направлена на обнаружение деформированных бронхов и уточнение особенностей течения болезни у конкретного пациента. На начальных этапах диагностикой занимаются врачи терапевты или педиатры (если признаки патологии обнаруживают у детей). При подозрении на наличие бронхоэктазов пациента отправляют к врачу-пульмонологу для окончательной формулировки диагноза.

В целом бронхоэктатическую болезнь диагностировать довольно трудно, так как она сопровождается другими патологическими процессами в легких. Во время обострения проводится наблюдение пациента и оцениваются симптомы. В период ремиссии обнаружить бронхоэктазы значительно сложнее.

На первых этапах диагностики применяются следующие методы обследования пациента:

Общий осмотр. Общий осмотр проводится для обнаружения видимых симптомов (барабанные пальцы, бледность кожи и т. п.). Кроме того, при бронхоэктатической болезни можно заметить выбухание или втягивание кожи в межреберных промежутках. Это объясняется тем, что в легком образуются участки с закрытыми воздушными полостями или без воздуха вовсе. В процессе дыхания пораженная сторона несколько отстает, а амплитуда дыхательных движений (то, насколько поднимаются ребра на вдохе) может быть снижена.

Перкуссия грудной клетки. Перкуссия грудной клетки представляет собой простукивание с помощью пальцев всей проекции легких. При бронхоэктазах значительных размеров на пораженном участке перкуторный звук притупляется. Под пальцами располагается полость с жидкостью или участок фиброза легкого, где не содержится воздух.

Аускультация грудной клетки. Аускультация во время ремиссии заболевания выявляет более жесткое дыхание и характерный гул над расширенными бронхами. Он создается при прохождении воздуха на глубоком вдохе. Во время обострения слышны разнокалиберные влажные хрипы, связанные со значительным скоплением гноя и мокроты.

Данные физикального исследования (так называются вышеперечисленные методы обследования) не дают однозначной информации для диагноза. Однако опытный врач с их помощью может заподозрить наличие бронхоэктазов и назначить более информативные инструментальные обследования.

В диагностике бронхоэктатической болезни применяются следующие инструментальные методы исследования:

Профилактика бронхоэктатической болезни

Бронхоэктатическая болезнь профилактируется своевременным лечением бронхитов, пневмоний, респираторных инфекций, коклюша, кори. Лечение тяжело протекающих респираторных заболеваний следует продолжать до полного исчезновения клинических проявлений и нормализации рентгенологических данных. Большое значение имеют мероприятия по закаливанию организма, занятия физкультурой и спортом. Следует указать также на устранение профессиональных вредностей, борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем.

Лечение

Терапия бронхоэктатической болезни комплексная:

• пассивная и активная санация бронхиального дерева, восстановление дренажа бронхиального секрета;
• фармакотерапия (антибактериальные, муколитические препараты, отхаркивающие средства, бронходилататоры, иммуностимуляторы, иммуномодуляторы);
• аэробные физические тренировки, дыхательная гимнастика; санаторно-курортное лечение.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии рекомендуется оперативное вмешательство.

Бронхоэктатическая болезнь легких: симптомы и лечение

Бронхоэктатическая болезнь - это относительно нечасто встречающаяся патология дыхательных путей. Для заболевания характерны деформации бронхов (бронхоэктазии), возникающие вследствие различных факторов, и последующее скопление в пораженных участках гнойной мокроты. Бронхоэктатическая болезнь (код по мкб 10 – J47) неплохо поддается лечению на ранних стадиях, поэтому при возникновении похожих симптомов необходимо обратиться к специалисту. Прогрессирование заболевания негативно влияет на качество жизни и даже может привести к инвалидности, поэтому больным важно предоставить своевременное и действенное лечение.

Этиология

В этиологии, науке, изучающей происхождение и причины развития патологий, ходило много споров на счет самостоятельности болезни органов дыхания, так как нередко возникают бронхоэктазы на фоне и вследствие осложнений других заболеваний. Такие расширенные участки бронхов принято называть вторичными. Первичные же бронхоэктазии являются основной причиной тяжелой симптоматики у пациентов с инфекционно-воспалительным заболеванием легких. Некоторые ученые рассматривали это состояние как хроническую форму пневмонии. Однако авторы не нашли широкой поддержки своих взглядов, так как бронхоэктатическая болезнь развивается преимущественно не в паренхиме легких, а в области бронхиального дерева.

Четкая очерченность клинического описания заболевания дыхательной системы стала главным аргументом в пользу того, чтобы рассматривать патологию отдельно от других нарушений работы легких. В подтверждение этому приводятся данные о полном выздоровлении группы больных, у которых были удалены пораженные слои бронхов. Так в медицинской научной литературе и практике сложилась традиция рассматривать бронхоэктатическую болезнь легких отдельно.

Классификация

Классификация бронхоэктатической болезни легких по разным критериям дает возможность более точной формулировки диагноза, имеющей практическое значение для последующего лечения. Каждый отдельный случай отличается по виду бронхоэктазов, тяжести заболевания, его фазе и по распространенности воспалительного процесса. Различают следующие разновидности деформаций бронхов:

• Цилиндрические. Как правило, они возникают на фоне других заболеваний легких. Чаще всего их провоцирует склероз стенок бронхов. Бронхоэктазы имеют одинаковой ширины просвет по всей протяженности, размер их небольшой, поэтому прогноз благоприятный. Протекает болезнь с такими бронхоэктатическими деформациями не слишком тяжело.
• Четкообразные. Характеризуется нахождением в оболочке бронха нескольких последовательно расположенных полостей, которые при подробном рассмотрении на бронхограмме напоминают четки или бусы. Такое гнойное воспаление протекает тяжелее.
• Мешотчатые. Представляют собой выпячивания стенки бронха, имеют овальную или круглую форму. Бронхоэктатические расширения могут достигать больших размеров. Встречаются в основном у тяжелых больных с врожденными патологиями ткани легких.
• Веретенообразные. Бронхоэктаз постепенно становится уже и переходит в бронх нормального размера. Как правило, наличие гноя при таких расширениях не обнаруживается, а дыхание не затруднено.
• Смешанные. Их вызывают серьезные изменения в ткани легких, спровоцированные тяжелыми болезнями (пневмосклерозом, туберкулезом, ХОБЛ, абсцессами, хроническим бронхитом). При большом количестве и крупных размерах бронхоэктазов разных форм для пациентов складывается неблагоприятный прогноз.

Полностью избавиться от бронхоэктазов нельзя, поэтому вылечить болезнь можно только путем удаления поврежденных участков легких.

К оперативному вмешательству прибегают обычно при серьезных проявлениях бронхоэктатической патологии. В остальное время состояние больного варьируется в зависимости от фазы:

• Обострения. В дыхательные пути попадает инфекция, вызывающая воспалительный процесс. Характерно наличие больших скоплений гноя, кашель. Если не прибегнуть к лечению в стадии обострения, может развиться воспаление легких при распространении инфекции. Эта фаза у одних больных бывает раз в год, у других – несколько раз в месяц. Одна из причин обострения бронхоэктатической патологии – несоблюдение профилактических мер.
• Ремиссии. В этой фазе бронхоэктатического заболевания у многих пациентов патология протекает бессимптомно, большинство больных с не слишком тяжелой формой болезни легких могут заниматься работой, умеренными физическими нагрузками, не испытывать проблем с дыханием и чувствовать себя здоровыми. У людей с большими множественными бронхоэктазиями во время ремиссии сохраняются симптомы дыхательной недостаточности, возможен сухой кашель.

Также бронхоэктатическая болезнь классифицируется по распространенности патологических процессов. Деформации могут возникать только с одной стороны или в одном отделе легкого или же распространяться на оба, располагаться во многих участках бронхиального дерева. Различают бронхоэктатические расширения одиночные и множественные, односторонние и двусторонние.

Критерий тяжести заболевания не является однозначным. Чтобы отнести бронхоэктатическую болезнь к легкой, средней или тяжелой стадии, врач должен взглянуть на картину целиком. Большую роль играет то, как часто у больного случаются фазы обострения, долго ли происходит восстановление работоспособности. Примерная классификация:

1. Легкая стадия. Частота бронхоэктатических обострений – до 2 в год, фаза ремиссии проходит полностью бессимптомно. После назначения медикаментов происходит быстрое выздоровление.
2. Средняя тяжесть болезни легких. Бронхоэктатическая патология обостряется до 5 раз в год, происходит откашливание мокроты в больших количествах, появляется дыхательная недостаточность. Работоспособность теряется. Некоторые симптомы сохраняются и во время ремиссии.
3. Тяжелая стадия. Характеризуется дыхательной недостаточностью легких, появлением кровохарканья во время влажного кашля с мокротой. Ремиссия не длится долго, больной не восстанавливается полностью. Как правило, до стабилизации состояния, пациента госпитализируют.
4. Осложненная болезнь легких. К этой форме относят бронхоэктатическую патологию, спровоцировавшие другие заболевания, поэтому даже во время ремиссии пациент чувствует себя плохо, имеются признаки сердечнососудистой и дыхательной недостаточности.

Причины развития

Бронхоэктатическая болезнь может развиваться как у детей, так и в пожилом возрасте, но чаще всего начало заболевания отмечается у молодых людей. Преимущественно болеют мужчины. Данные патологической анатомии говорят о частой локализации деформаций вследствие бронхоэктатической болезни в нижней доле левого дыхательного органа. Бронхоэктазы в легких появляются по разным причинам – аномалии развития легких (пороки, слепые карманы), перенесенные дыхательные инфекции, генетическая предрасположенность.

Отмечается, что часто бронхоэктатическая патология развивается после множества перенесенных в раннем детстве инфекционных заболеваний дыхательной системы. То, что многие дети вылечивались полностью и не стали жертвой приобретенной болезни легких, говорит, скорее всего, о генетической предрасположенности. Врожденная слабость оболочки бронхов, неразвитые ткани легких и мускулатура, плохое функционирование защитных механизмов способствует хроническим инфекциям, вызывающим бронхоэктазии. На данный момент ученые не могут однозначно сказать, что именно провоцирует бронхоэктатическую болезнь, поэтому вопрос о причинах возникновения патологии легких до сих пор остается открытым.

Патогенез - что происходит во время болезни?

Как начинается и как протекает бронхоэктатическая болезнь? История болезни начинается с нарушения проходимости бронхов. Функция дренажа (очистки органов) не выполняется нормально, гной задерживается в некоторых участках бронхиального дерева. Возникают эмпиемы – скопления гнойного вещества в полостях. Начинается воспалительный процесс, который может характеризоваться закупоркой просвета бронхов. Длительное присутствие эмпием приводит к прогрессированию заболевания и необратимым изменениям бронхов – появлению бронхоэктатических расширений разной формы, гибелью мерцательных тканей, выполняющих дренажную функцию. После восстановления нормального состояния проходимости органов дыхания, деформации в легких сохраняются, что провоцирует в этих областях нагноительный процесс хронического характера.

Патогенез бронхоэктатической болезни в то же время может объясняться нарушением в области легкого, выполняющей респираторную функцию. Механизм откашливания нарушается из-за того, что дыхательный орган не может спровоцировать нормальные толчкообразные маневры. Вследствие этого в нижних бронхах происходит застой мокроты, а дополнительный гной в силу тяжести стекает из верхних отделов дерева, вызывая появление бронхоэктазий. К инфицированию измененных участков при бронхоэктатической болезни приводят застой секрета и нарушение откашливания, а также иммунные нарушения и патологии местных защитных функций.

Клиника - симптомы заболевания

Признаки заболевания у больных бронхоэктатической болезнью легких похожи, однако иногда их путают с острой пневмонией или гнойным бронхитом. Основной симптом характерный для фазы обострения – влажный кашель и отхождение большого количества мокроты с гноем, особенно в утренние часы. Секрет часто имеет неприятный запах. В сутки может выделяться до 200 мл гноя (в тяжелых случаях больше), иногда с примесями крови. Кашель провоцируют смены положения тела. Также у обострений бронхоэктатической болезни есть такие характерные признаки как хрипы, одышка, боль в грудной клетке, повышение температуры до 38 градусов.

Нередко встречаются жалобы больных на снижение работоспособности, повышенную утомляемость, потерю веса после обострений. У детей с врожденными бронхоэктазиями отмечается отставание в развитии. Это связано с тем, что клетки не могут совершать нормальное деление из-за недостаточного количества кислорода. Ребенок страдает сниженным весом, отстает в росте, ухудшается концентрация внимания.

Возможные осложнения

Регулярные бронхоэктатические обострения могут вызвать осложнения – возникновение обструктивного бронхита, абсцессов, анемии, сепсиса, плеврита. Появляется дыхательная недостаточность вследствие серьезных изменений ткани легких, легочное сердце. У некоторых пациентов начинается очаговый нефрит. В тяжелых случаях бронхоэктатической патологии регистрируется легочное кровотечение.

Принципы диагностики

Так как симптомы бронхоэктатической болезни схожи с другими заболеваниями легких, используются методы дифференциальной диагностики. При появлении признаков патологии, человеку необходимо обратиться к терапевту, который принимает решении о дальнейших обследованиях и направляет к пульмонологу. Специалист собирает анамнез, проводит первичный осмотр. Он включает в себя:

1. Осмотр физического состояния. У больных с признаками дыхательной недостаточности, которая часто развивается при бронхоэктатической болезни, может обнаруживаться бледность кожи, выбухание эпидермиса или наоборот его втягивание между ребрами. Однако врачи отмечают, что внешний вид часто не говорит о наличии бронхоэктатической болезни легких.
2. Перкуссия. Пульмонолог пальцами простукивает грудную клетку, определяя характеристики звука. В областях, где есть бронхоэктазии, перкуторное звучание притупляется.
3. Аускультация. Прослушивание легких позволяет определить патологические шумы над бронхоэктазиями, жесткость дыхания. При наличии мокроты при бронхоэктатической болезни слышны характерные хрипы.

Полученные после осмотра данные не позволяют поставить диагноз, поэтому проводятся дополнительные исследования. Пациенту могут назначить такие диагностические процедуры, как рентген, бронхоскопия, бронхография, спирометрия. Каждая имеет свои особенности проведения и дает важную информацию для определения бронхоэктатической болезни легких. Подробнее об этих процедурах:

1. Рентген легких. Процедура длится всего несколько минут. Рентгеновские лучи позволяют определить деформацию рисунка легких, участки пневмосклероза, распознать кисты. Также происходит определение объема функциональной ткани органа, изменение которой характерно для тяжелой стадии бронхоэктатической болезни.
2. Спирометрия. Исследование дыхания с помощью специального аппарата дает возможность определить патологические процессы в легких. Процедура длитсяминут, во время которых пациент дышит через мундштук. Записывается спирограмма, в которой содержатся данные о емкости легких, объеме вдоха и выдоха, и другие. Обследование выявляет обструкции, также на основании полученных результатов можно сделать вывод о наличии дыхательной недостаточности. Все это может свидетельствовать о бронхоэктатической болезни легких.
3. Бронхоскопия. Процедура представляет собой исследование легких с помощью специального инструмента, оснащенного камерой, который обследует трахею и бронхи. Во время введения фибробронхоскопа пациент может чувствовать тошноту и боль, поэтому часто применяется местная анестезия, а за несколько дней до этого – успокоительные препараты. Процедура с видео длится не больше 10 минут. При бронхоэктатической болезни пульмонолог обнаруживает воспаленную слизистую, но не бронхоэктазы, однако данные бронхоскопии позволяют сделать предварительный вывод о диагнозе.
4. Бронхография. Это исследование легких считается наиболее эффективным методом диагностики бронхоэктатической болезни. Процедура проводится с контрастным веществом, которое пациент вдыхает перед созданием снимка. На нем будут четко видны участки расширенных бронхов, их размер и форма.

Не смотря на то, что эти исследования дают понимание о наличии бронхоэктатической болезни, для окончательной постановки диагноза, а также назначения адекватной терапии, необходимы и другие диагностические мероприятия. Обязательно проводится общий анализ крови, который показывает повышение уровня лейкоцитов при воспалительном процессе. Нередко пациенты с бронхоэктатической болезнью страдают анемией. Определить патологические изменения в организме еще до первых признаков заболевания легких помогает биохимический кровяной анализ.

При бронхоэктатической болезни обязательно проводится анализ мокроты. Исследование назначается в период обострения. В анализе мокроты обнаруживаются возбудители, провоцирующие острую фазу болезни легких. Определение этих микроорганизмов необходимо для подбора антибиотиков, которые будут наиболее эффективны для избавления от них. Также при бронхоэктатической болезни назначается ЭКГ, которая обследует сердце. Раз в полгода пациентам с бронхоэктазами следует посещать процедуру проверки сердечной функции.

При постановке диагноза бронхоэктатическая болезнь больным необходимо регулярно проводить обследования, которые будут давать информацию о течении заболевания. Это позволит не допустить появления осложнений и постоянно адаптировать лечение к текущему состоянию.

Лечение бронхоэктатической болезни

Схема лечения определяется индивидуально в зависимости от уровня патологических изменений в легких, однако существуют общие клинические рекомендации по избавлению от бронхоэктатической патологии. В выборе терапии играет роль степень изменений бронхов и распространенность деформаций, самочувствие больного, наличие или отсутствие осложнений. Консервативное лечение проводится у пациентов с легкой или средней стадией бронхоэктатической болезни. Главная его задача – профилактика фазы обострения или быстрое снятие острого состояния. Консервативная терапия применяется и в случае подготовки пациента к оперативным вмешательствам. Основные ее направления:

• Санация бронхиального дерева. Очистка дыхательных путей от мокроты и обезвреживание враждебной микрофлоры позволяет быстро снять фазу обострения.
• Медикаментозная терапия. Прием препаратов и микропрепаратов в виде ингаляций, таблеток, уколов предназначен для облечения состояния, отхождения мокроты, санации дыхательных путей.
• Дыхательная гимнастика. Позволяет лучшему отхождению мокроты и возвращению нормальной дыхательной функции.
• Вибрационный массаж грудной клетки. Разжижает и выводит гной.

К инструментальным методам консервативного лечения, которые нередко применяются при бронхоэктатической болезни, относится введение препаратов непосредственно в пораженные участки бронхов с помощью бронхоскопа, а также физиотерапия. К физипроцедурам для улучшения состояния легких относятся легкие микроволновые облучения, воздействие магнитным полем высокой частоты, электрофорез с хлоридом кальция.

На стадии обострения некоторым больным показано лечение в госпитале. В тяжелом состоянии пациентам необходимо сестринское вмешательство при болезни. Медсестра помогает больному на протяжении всего стационарного курса лечения. Сестринский процесс включает в себя следующие операции по уходу: помощь больному при отхаркивании мокроты в специальную посуду, обучение пользоваться ей самостоятельно и объяснение целей терапии, проверка состояния, выполнение влажных обтираний кожи, выдача лекарств и другие.

Реабилитация

Высокую эффективность лечения бронхоэктатической болезни показали реабилитационные мероприятия ЛФК (лечебной физкультуры). Упражнения проводятся с инструктором в положениях сидя, лежа, стоя.

• укрепление организма;
• стимуляция выведения гнойной мокроты;
• тренировка мышц, отвечающих за дыхание;
• улучшение газообмена в легких;
• укрепление миокарда;
• улучшение легочной вентиляции;

Противопоказана реабилитация больным, страдающим кровотечениями легких, ухудшенным общим состоянием, сильным распространением гноя в организме. Если консервативное лечение не дает должного эффекта, применяется хирургическое вмешательство, однако операцию проводят далеко не всем. Радикальная терапия показана, если расширено не больше двух бронхов в одной доли легкого, имеет значение форма и размерный показатель. Во многих случаях риск считается не оправданным. Хирургическое лечение противопоказано при множественных бронхоэктазиях с двух сторон, в фазе обострения, при легочном сердце, амилоидозе, глубоком расположении деформаций, молодом возрасте.

Лекарственные препараты

Медикаментозные препараты являются обязательной частью лечения бронхоэктатической болезни легких. Их применение позволяет очистить бронхи от мокроты, уничтожить вредоносные возбудители, улучшить работу дыхательной системы, устранить воспалительный процесс, снизить температуру тела и очистить организм от токсинов. При бронхоэктатической болезни применяются следующие группы препаратов:

1. Антибиотики - Ципрофлоксацин, Азитромицин, Левофлоксацин. Являются частью антибактериальной терапии, уничтожают патогенную микрофлору, подавляют рост возбудителей.
2. Противовоспалительные препараты - Аспирин, Ибупрофен, Парацетамол. Снимают воспаление, снижают температуру тела.
3. Муколитические препараты - Амброксол, Бромгексин, Ацетилцистеин. Разжижают мокроту, облегчают ее выведение.
4. Селективные β2-адреномиметики - Беродуал, Сальбутамол, Тербуталин. Расширяют дыхательные пути, снимают спазм, способствуют откашливанию.

Перед тем, как лечить бронхоэктатическую болезнь антибиотиками, нужно определить возбудитель и его чувствительность к выбранному препарату. Некоторые вышеназванные медикаментозные средства противопоказаны при осложненном заболевании легких и других патологиях, поэтому самолечение ими строго запрещено.

Лечение народными средствами

Народные средства могут применяться в период обострений и в фазу ремиссии бронхоэктатической болезни, нередко назначаются параллельно с консервативным лечением. Перед применением таких методов лечения стоит проконсультироваться с врачом, чтобы избежать осложнений. Народные рецепты при бронхоэктатическом заболевании:

1. Лен с медом. Семена льна (100 грамм) в сухом виде перетираются, смешиваются с половиной литра меда. В смесь добавляется несколько зубцов чеснока. При бронхоэктатической патологии средство применяется каждый раз перед едой, за сорок минут. Мокрота легче выходит, иммунитет повышается.
2. Чесночный отвар. Нарезанные мелкими кусочками зубцы чеснока с целой головки смешиваются с четвертью литра молока. Смесь кипятится в течение нескольких минут. Отфильтрованный отвар при бронхоэктатических деформациях пьют перед едой по столовой ложке. Смесь разжижает мокроту и облегчает дыхание.
3. Морковно-молочная смесь. По четверти литра кипяченого молока и морковного сока смешивается с 50 граммами меда. Смесь настаивается до 6 часов, периодически ее надо мешать. Принимается подогретой до 50 градусов 5 раз в день. Настой облегчает проявления бронхоэктатического заболевания, снимает кашель.
4. Алоэ. Настой из этого растения готовится с вином: в 500 мл алкоголя добавляют ошпаренные размятые листья. Настаивается смесь 4 дня. Для облегчения симптомов бронхоэктатической патологии нужно принимать настой в течение недели до 3 раз в сутки.

Прогноз

Учитывая, что бронхоэктатические деформации не излечиваются полностью без оперативного вмешательства, пациентов интересует: сколько живут больные? Прогноз зависит от образа жизни человека, его внимательности к течению болезни. При постоянном наблюдении за развитием бронхоэктатического заболевания легких, человек может прожить долго, если будет выполнять профилактические меры и вовремя обращаться к консервативной терапии на ранних стадиях патологии.

Бронхоэктатическая патология – это заболевание, приводящее к инвалидности, легочной недостаточности, пневмотораксу и другим осложнениям, поэтому прогноз при игнорировании симптомов и отсутствии должной терапии для многих больных становится неблагоприятным. При хирургическом вмешательстве возможно полное излечение от болезни.

Профилактика

Профилактика бронхоэктатической болезни заключается в большей степени в недопущении обострений. В качестве профилактических мер рекомендуется периодический отдых в санаториях, где повышается сопротивляемость организма и снижается риск распространения инфекций. Другие мероприятия по профилактике бронхоэктатической болезни легких:

• своевременное лечение простудных заболеваний, инфекций полости рта;
• регулярное посещение врача и прохождение обследований;
• отказ от вредных привычек;
• вакцинация;
• избегание переохлаждения.

Большую эффективность при профилактике бронхоэктатической патологии показал правильный режим питания. Врачи рекомендуют больным соблюдать высококалорийную диету, которая содержит все необходимые организму вещества. Обязательно употребление достаточного количества жидкости, отказ от жирного, соленого, жареного. Желательно полностью прекратить прием алкоголя. Богатая витаминами и минералами пища при бронхоэктатической болезни повысит иммунитет и снизит интоксикацию, облегчив патологию легких.