Алгоритм лечебно-организационных мероприятий при гипотрофии. Гипотрофия Расчет питания при гипотрофии 2 степени
При гипотрофии питание - одно из главных средств комплексного лечения. Эффективность диетотерапии зависит в первую очередь от выявления причин и возможности устранения этиологических факторов данной патологии. Причины гипотрофии у детей раннего возраста могут быть разными: нарушения ухода и вскармливания, перенесенные острые и хронические заболевания (особенно желудочно-кишечного тракта), ряд врожденных факторов. Причинами гипотрофии могут быть также внутриутробные факторы (внутриутробные нарушения питания плода, возникающие при заболеваниях матери), наследственные болезни (синдром Дауна, Шерешевского-Тернера) и, наконец, генетически детерминированные болезни, протекающие с синдромом мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз). Гипотрофия часто возникает у детей, перенесших родовые травмы и другие повреждения центральной нервной системы, нередко сопровождающиеся тяжелой анорексией центрального происхождения. Такие формы гипотрофии носят упорный характер и трудно поддаются лечению.
Особенно важную роль в развитии гипотрофии играет количественная и качественная неполноценность питания. Она сводится к недостаточному поступлению в организм необходимых пищевых веществ и энергетического материала, что приводит к голоданию и дистрофическим изменениям. Это, в свою очередь, влияет на функциональное состояние , снижается кислотовыделительная функция и активность ферментов желудка, поджелудочной железы, кишечника; нарушается полостное и пристеночное пищеварение и всасывание; возникает дисбактериоз.
Аналогичные изменения развиваются при гипотрофии, вызванной некоторыми острыми и хроническими заболеваниями. Как правило, они сопровождаются значительными нарушениями функции пищеварения (процессов переваривания и ассимиляции пищи), недостаточным выделением пищеварительных соков и ферментов.
Известно, что при гипотрофии у детей потребность в основных пищевых веществах значительно повышена. Вместе с тем, введение избыточных количеств пищевых веществ при гипотрофии затруднено в связи с нарушением обменных процессов и функции пищеварения, снижением усвоения и изменением порога толерантности к отдельным пищевым веществам, возникающим при этой патологии. Чем ярче выражены явления дистрофии, тем тяжелее и глубже нарушения функции пищеварения.
Ведущими клиническими симптомами при гипотрофии являются: замедление нарастания массы тела, отставание и падение ее. В зависимости от степени дефицита массы тела различают гипотрофию I степени (дефицит массы 10-20 %), гипотрофию II степени (дефицит массы 20-30 %) и гипотрофию III степени (дефицит массы свыше 30 %).
Различают также гипостатуру, когда наблюдается равномерное отставание в массе и длине тела.
Для определения дефицита массы тела можно пользоваться следующей формулой:
Д=[ДМ - ФМ]/ДМ · 100,
где Д - дефицит массы тела, %, ДМ - должная масса, ФМ - фактическая масса тела.
Для определения дефицита массы тела в соответствии с ростом пользуются таблицами центильного типа.
При всех формах гипотрофии питание должно быть построено с учетом возрастных потребностей ребенка в основных пищевых ингредиентах и его физиологических возможностей.
При назначении питания детям с явлениями гипотрофии особенно важно соблюдать индивидуальный подход. От правильной врачебной тактики, с учетом возможностей ребенка, зависит успех диетотерапии.
При гипотрофии I степени часто бывает достаточным устранить дефекты вскармливания ребенка, урегулировать режим кормления, наладить правильное, достаточное питание с коррекцией белкового, жирового и углеводного состава рациона.
При гипотрофии II степени особенно важно правильно проводить коррекцию питания. При этом белки и углеводы рассчитываются на должную массу тела, а жиры в силу снижения толерантности к ним - на фактическую или приблизительно должную массу (равную фактической массе +20%).
1) уточнение и устранение причины, вызвавшей заболевание;
2) назначение диетотерапии;
3) организация правильного режима дня, сна и бодрствования, пребывание на воздухе не менее 3 часов в день, проведение массажа, гимнастики;
4) своевременное выявление очагов инфекции, лечение сопутствующих
заболеваний и осложнений.
Диетотерапия ребенка с гипотрофией:
1) систематический контроль питания - ведение дневника с учетом съеденной пищи и выпитой жидкости;
2) учет количества выделенной жидкости и характера стула;
3) оценка динамики массы;
4) расчет фактического питания по белкам, жирам, углеводам, калориям на килограмм массы тела ребенка;
5) проведение коррекции питания;
6) контроль копрограммы.
Диетотерапия при гипотрофии I степени толерантность к пище, как правило, сохранена.
Необходимо устранить:
Дефекты вскармливания,
Назначить рациональное питание, увеличив калорийность пищевого рациона на 10-15% до достижения долженствующей массы.
При естественном вскармливании необходимо провести:
Контрольное взвешивание, убедиться в достаточности грудного молока,
Провести коррекцию питания, увеличить на 1-2 число кормлений,
Назначить мероприятия по борьбе с гипогалактией.
При необходимости докорма следует ввести физиологические (простые) адаптированные смеси (Нан, Нестожен, Нутрилон) или одну из корригирующих смесей, используемых для лечебного питания: Роболакт, белковый обезжиренный Энпит, из современных смесей - Пренутрилон, Энфалак, ПреБонна, ПреПилти (для вскармливания маловесных и недоношенных детей, детей с гипотрофией I- II степени). Объём лечебных смесей не должен превышать 1/3 или 1/2 суточной потребности. Начальный объем вводимой лечебной смеси 5-10 мл на каждое кормление, постепённо его увеличивают до рассчитанного суточного объема. Расчет питания по основным пищевым ингредиентам при гипотрофии I степени ведется на фактическую массу.
Диетотерапия при гипотрофии I-II степени включает 3 этапа.
Первый этап - разгрузки и минимального питания - проводится с целью установления толерантности к пище.
Продолжительность его составляет:
При гипотрофии II степени 3-5 дней,
При гипотрофии III степени - 7-10 дней.
Суточный объем пищи составляет 1/2 или 1/3 часть долженствующего суточного рациона. Недостающий объем пищи компенсируют чаем, фруктовыми и овощными отварами, глюкозосолевыми растворами. В пищевом рационе
содержание белков на этом этапе при гипотрофии II степени составляет 1,5 г/кг, при гипотрофии III степени - 0,7 г/кг, жиров - соответственно 3,0 г/кг и 2 г/кг, углеводов 10 г/кг и 8 г/кг в сутки, при соотношении Б:Ж:У = 1:2:7(8). Энергетическая ценность пищи при гипотрофии II степени должна составлять 80 ккал/кг, при гипотрофии III степени - 60 ккал/кг. Оптимальным питанием является грудное молоко, при его отсутствии – адаптированные физиологические, лучше кисломолочные, смеси, предназначенные для вскармливания здоровых детей раннего возраста.
Промежуточный, или переходный, этап лечебного питания (продолжительность 2-3 недели) характеризуется:
Нормальным объемом питания, соответствующим возрасту ребенка;
Введением корригирующих лечебных смесей и пищевых добавок;
Постепенным увеличением в рационе питания количества белков (первые
5-7 дней) до 3,5-4,0 г/кг, углеводов (последующие 5-7 дней) до 13,0-14,0
г/кг, жиров (последние 5-7 дней) до 5,0-6,0 г/кг в сутки, калорийности
пищи от 100 ккал/кг до 130 ккал/кг;
Соотношением Б:Ж:У= 1:1,5:3;
Белки, жиры и углеводы рассчитываются на фактическую массу;
во 2-й половине данного этапа детям второго полугодия жизни вводятся
Степень гипотрофии | I | II | III |
Длительность этапа выяснения толерантности к пище | 1-3 дня | 6-7 дней | 10-14 дней |
Вид пищи | Женское молоко или адаптированные кисло-молочные смеси | ||
Суточный объем пищи | Полный | 2/3 или ½ от должного объема | ½ или 1/3 от должного объема |
Число кормлений | По возрасту | 8 через 2,5 часа | 10 через 2 часа |
Допустимые суточные прибавки пищи | Полный объем без коррективных добавок и прикормов | 100-150 мл ежедневно | 100-150 мл через день |
Критерии изменения количества кормлений | Не изменяется | При достижении 2/3 объема 7 кормлений через 3 часа | При достижении ½ объема 8 раз через 2,5 часа; при достижении 2/3 объема кормят 7 раз через 3 часа |
На всех этапах проводится заместительная терапия с использованием панкреатических ферментов с добавкой компонентов желчи - панзинорм, фестал, панкуфмен, мезим форте и препаратов, направленных на нормализацию биоценоза кишечника: лизоцим, бактериофаги (интестифаг, пиобактериофаг). Средства метаболической терапии: коферментные препараты - продукты биотрансформации витаминов (фосфаден, липамид, карнитина-хлорид, кобамид). Назначается комплекс витаминов С, В1, В 2 , В 6 , В 12 , РР, Е, А. При наличии очагов инфекции у ребенка проводят курс антибиотиками: амоксициллин, цефалоспорины 3-4-го поколений и др.
В комплексном лечении гипотрофии большое значение имеют массаж и ЛФК, которые назначают тогда, когда энергетическая ценность пищи достигает потребных величин. Длительность занятий 15-18 мин. при гипотрофии I и II степени и не более 8 мин при гипотрофии III степени (включают преимущественно поглаживающий массаж туловища и конечностей, рефлекторные упражнения, выкладывание на живот).
Стимулирующая терапия: апилак, бендазол, пантокрин, женьшень.
Прогноз при алиментарных и алиментарно-инфекционных гипотрофиях I и II степени в большинстве случаев благоприятный при ликвидации причинных факторов и организации правильного режима и питания. При гипотрофии III степени прогноз зависит от степени поражения ЦНС и эндокринного аппарата.
Диспансерное наблюдение осуществляет врач-педиатр 2 раза в месяц с определением антропомерических данных, 1 раз в месяц исследований крови, мочи, копрограммы. При необходимости привлекаются специалисты - невролог, ЛОР-врач. При гипотрофии I степени наблюдение - до 1-2 мес, при II степени - 2-3 мес, при III степени - до 5-6 мес. Проведение профилактических прививок осуществляется по индивидуальному плану.
ПАРАТРОФИЯ (ожирение) – хроническое расстройство питания, характеризующееся избыточной (более 10%) массой тела, чрезмерным отложением жира в подкожной жировой клетчатке и других тканях и органах.
Этиология:
1)первичного ожиренияконституциональная (обусловленное наследственной предрасположенностью) и алиментарная (перекорм, не сбалансированное питание, гиподинамия);
2) вторичного ожирения эндокринная (заболевания желез внутренней секреции (щитовидной поджелудочной, надпочечников, яичников у девочек) и неврологическая патология.
Механизм развития: Основополагающие факторы развития ожирения:
1) повышенное поступление в организм пищи (углеводов, жиров) при несоответствующем энергетическом расходовании жира
2) недостаточное использование жирового депо как источника энергии
3) избыточное образование жира из углеводов
Кроме того в развитии ожирения играют роль гормоны щитовидной и поджелудочной желез, надпочечники, уровень в крови серотонина и др.
Клиника:
1) Основной признак избыточное равномерное увеличение подкожно-жирового слоя, снижение тургора тканей.
2) Другие признаки:
Кожа бледная отечная,гипергидроз (повышенная потливость), в старшем возрасте стрии белого или багрового цвета
В старшем возрасте ложная гинекомастия у мальчиков за счет отложения жира в области грудных желез,
Гиподинамия, мышечная гипотония, быстрая утомляемость,
Аппетит повышен, избирательный, стул неустойчивый, часто обильный, жидкий, в старшем возрасте склонность к запорам;
Тенденция к отставанию НПР, в старшем возрасте психоэмоциональные расстройства (ночные страхи, головная боль головокружение);
Иммунитет: снижен, склонность к ОРЗ.
Степени ожирения:
Диагностика:
1) Выявление избытка массы тела (по центильным таблицам) и толщины подкожно-жирового слоя
2) Определение формы ожирения:
Биохимический анализ крови (холестерина, липиды, К, Nа, АЛТ и АСТ);
Проба на толерантность к глюкозе, содержание глюкозы, в крови и моче;
Анализ крови и мочи на гормоны назначается при подозрении на эндокринную причину ожирения.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) при подозрении заболевания гипофиза (например, опухоль гипофиза).
Осложнения ожирения у детей и подростков:
Ø Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышенное артериальное давление, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, атеросклероз.
Ø Со стороны пищеварительной системы: хронический холецистит (воспаление желчного пузыря), панкреатит (воспаление поджелудочной железы), возможны запоры, геморрой.
Ø Расстройства со стороны костно-суставной системы: Х-образное искривление голеней, боли в суставах, разрушение суставных хрящей, плоскостопие.
Ø Недостаток инсулина приводит к развитию сахарного диабета 2 типа.
Ø Расстройства сна: храп, апноэ (эпизоды отсутствия дыхания) во время сна.
Ø Социальная изоляция (отсутствие друзей среди сверстников), депрессия, что в конечном счете может стать причиной наркомании, алкоголизма, либо развития расстройств питания (булимия, анорексия).
Ø У женщин, страдающих ожирением с детства или подросткового возраста, выше риск развития бесплодия.
Лечение.
При ожирении у детей I - II степени – лечение амбулаторное
При III и IV степенях ожирения - лечение в стационаре.
Основное лечение паратрофии - диета, массаж и ЛФК.
Режим - возрастной, достаточное пребывание на свежем воздухе (прогулки, проветривание помещений), гигиенические ванны, закаливающие процедуры.
Диета. Коррекция в питании ребенка с учетом причинных факторов. Если ребенок на грудном вскармливании и высасывает большой объем молока, то следует ограничить время пребывания его у груди до 3-5 мин при соблюдении режима питания. При искусственном вскармливании необходимо соблюдать основные принципы вскармливания и правильно готовить смеси. Если ребенок получает прикорм, то кашу следует готовить на овощном отваре и давать ее 1 раз в день не более 130-150 г, в рацион ребенка нужно ввести овощные пюре с минимальным введением жиров. Необходимо постепенно уменьшать энергетическую ценность пищи. По данным экспертов ВОЗ, на увеличение 1 г массы затрачивается 4,5-5,4 ккал. Зная превышение прибавки массы тела за последний месяц, можно высчитать лишнюю энергетическую ценность пищи. На полученную величину в следующие 1-2 мес энергетическая ценность должна быть уменьшена. Уменьшение избыточной массы тела на 200-300 г за 1 мес расценивается как хороший результат диетотерапии. Пища должна быть витаминизирована.
Первый этап диеты при паратрофии - разгрузка по количеству и качеству пищи. Он может продолжаться 5-10 дней. Число кормлений соответствует возрасту. Объем пищи последовательно должен составлять 1 / 2 - 2 / 3 - 3 / 4 от суточного. У детей с избыточной массой тела суточный объем питания в возрасте до 2 мес составляет "/ 6 массы тела; от 2 до 4 мес - "/ 7 массы тела; с 4-5 мес суточный объем питания составляет 1 литр. При естественном вскармливании следует ограничить время кормления до 3-5 мин. При искусственном и смешанном вскармливании целесообразно использовать смеси нового поколения «Нутрилак 1» (фирма Нутритек, Россия) до 5-6 мес; «Нутрилак 2» (6-12 мес), «Нан кисломолочный» (компания Нестле Фуд), отечественные смеси «Агуша» 1 и 2 (пресная, кисломолочная), «Ладушка», а также кисломолочные смеси для детей до полугода - ацидофильная смесь «Малютка», «Росток 1»; для детей второго полугодия - «Биолакт», «Бифидок», «Бифилин», «Ацидолакт», кефир обезжиренный. Следует допаивать ребенка до необходимого объема чаем, минеральной водой без газа, каротиновой смесью.
Второй этап - промежуточный - 2-3 нед. Объем питания доводят до требуемого с учетом возраста. Вводится достаточное количество белка по возрасту с ограничением углеводов и жиров. Соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:1:2,5-3; количество калорий в сутки 100-110 ккал/кг массы тела. К основному питанию (в счет общего объема) вводят белковый энпит, антианемический энпит, постепенно увеличивая их объем - 30-50-100-150 мл. Если ребенок получает прикорм, то предпочтительны каша из гречи на овощном отваре, пюре из кабачков, капусты на овощном отваре.
Третий этап оптимального питания - это по существу сбалансированное полноценное питание по возрасту, но калорийность пищи, содержание белков, жиров и углеводов на нижней границе нормы. Не следует слишком быстро расширять и усиливать диету при паратрофии у ребенка, так как обменные процессы остаются надолго нарушенными. На каждом этапе разгрузки в диете необходим период адаптации ребенка к новому для него рациональному питанию. Энергетическая ценность пищи ребенка с паратрофией должна составлять 100-110 ккал, а соотношение белков, жиров и углеводов 1:2,5:3. Снижение массы тела у ребенка с паратрофией занимает несколько месяцев.
ЛФК сводится к восстановлению отстающих от возрастных норм двигательных навыков, значительное место уделяют упражнениям для мышц брюшного пресса, дыхательным упражнениям, побуждению двигательной активности.
Медикаментозная терапия при паратрофии включает назначение витаминов, при углеводном расстройстве питания особенно важны витамины В, A, D; при белковом - витамины В 2 , B 6 , В 12 . Целесообразно включать в терапию витамины В 15 , В 5 , РР, А, Е. Необходимо рациональное лечение рахита (и его профилактика), анемии, аллергодерматита.
При III и IV степени ожирения в возрасте старше 14 лет - анорексигенные препараты, подавляющие аппетит (фепранон, дезопимон, адипозин), назначаются только в условиях стационара.
Прогноз вполне благоприятный, однако не исключено ожирение в более старшем возрасте, риск атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.
Профилактика - естественное вскармливание с рациональным введением прикормов; возрастные массаж и гимнастика, побуждение двигательной активности.
Базисный уход при хронических расстройствах питания:
План ухода | Обоснование | Мероприятия ухода |
1. Информировать родственников о заболевании | Обеспечивается право родственников на информацию Родственники понимают целесообразность всех мероприятий ухода | Рассказать о причинах, клинике, возможном прогнозе данного заболевания |
2. Организовать питание в с учетом заболевания при гипотрофии | У ребенка отмечается плохая «переносимость» пищи | Сократить первоначальный объем пищи (см. лечение) Кормить часто малыми порциями Постепенно расширять объем пищи |
Предупреждается развитие эксикоза | Обеспечить ребенка дополнительным введением жидкости (допаивать теплой кипяченой водой) | |
При недоедании у ребенка развивается дефицита б, ж, у (при гипотрофии) | Организовать проведение коррекции б, ж, у в рационе питания ребенка: - при недостатке белков вводить в рацион белковый энпит, цельный кефир, творог, желток и др. - при недостатке углеводов–сахарный сироп, фруктовые соки, пюре, каши - при недостатке жиров – сливки, жировой энпит, масло сливочное и растительное | |
3.Организовать проведение коррекции питания ребенка в связи с избытком массы тела при паратрофии | Избыток углеводов впище, переедание способствует развитию избытка массы тела | Исключить легкоусвояемые углеводы Увеличить в рационе количество овощных и фруктовых блюд Не превышать рассчитанных по возрасту суточного и разового объемов пищи |
4.Организовать и следить за четким соблюдением режима дня при гипотрофии | Способствует лучшему усвоению пищи Способствует укреплению организма, повышению его защитных сил | Организовать регулярный прием пищи Организовать правильное чередование периодов сна и бодрствования |
5.Обеспечить ребенку дви- гательный режим при гипотрофии | Не развиваются застойные явления в легких | Чаще брать ребенка на руки Переворачивать в кроватке на бок, на живот |
6. Организовать и обучить родственников проведению массажа, гимнастики, гигиенической ванны при гипотрофии, паратрофии | Предупреждение развития гипотонии мышц Массаж, гимнастика, гигиенические ванны укрепляют организм, способствуют повышению иммунитета. | Проводить комплекс массажа и гимнастики рекомендованный врачом Показать родителям методику проведения Убедиться что они её освоили |
7. Организовать проведение личной гигиены с учетом заболевания при паратрофии | В связи с повышенной потливостью ребенка | Проводить ежедневно гигиенические ванны Использовать белье из гигроскопичных, натуральных тканей Следить за чистотой нательного, постельного белья Одевать ребенка соответственно температуре воздуха (не перегревать) |
8. Провести мероприятия по профилактике присоединения сопутствующих заболеваний | Вследствие снижения иммунитета | Проводить регулярные проветри вания помеще- ния, прогулки на свежем воздухе Создать оптимальный температурный режим и следить чтобы не было сквозняков Поместить ребенка в изолированный бокс, провес ти обследование матери (при III ст. гипотрофии) |
Гипотрофия чаще всего отмечается у детей раннего возраста при серьёзных нарушениях питания: недостаточном потреблении основных пищевых веществ, особенно белка, при низкой калорийности рациона, при нарушениях в соотношении пищевых ингредиентов, а также как результат перенесённых заболеваний и при наличии ряда врождённых факторов.
В более старшем дошкольном возрасте низкая масса тела у детей чаще всего является следствием заболеваний, сопровождающихся стойкой анорексией.
При гипотрофии питание ребёнка должно полностью покрывать его потребность в основных пищевых веществах и в то же время соответствовать его физиологическим возможностям.
Детям раннего возраста важно своевременно давать все виды прикорма. Необходимо систематически проводить расчёты питания и вносить в них необходимую качественную коррекцию.
В питании детей как раннего, так и более старшего возраста широко используют богатые полноценным белком продукты: молоко, кефир, творог, мясо, рыбу, яйца, сыр.
Часто у детей при гипотрофии отмечается снижение аппетита. В таких случаях ребёнку уменьшают объем отдельных блюд. Чтобы в меньшем объёме ввести наиболее полноценные продукты, используют более концентрированное питание. Для детей, больных гипотрофией, готовят специальные блюда с повышенным содержанием мяса, яиц, творога (например, запеканки делают с двойным количеством творога, яиц). Важно включать в их рационы питания продукты и блюда, усиливающие отделение пищеварительных соков и тем самым повышающие аппетит: крепкий бульон (в небольшом количестве), салаты из сырых овощей и квашеную капусту, солёный огурец, селёдку. Используют также новый диетический продукт «Белковый энпит», содержащий повышенное количество полноценного молочного белка, обогащённый витаминами и минеральными веществами.
«Белковый энпит» - новый диетический продукт для энтерального питания, разработанный Институтом питания АМН, характеризуется высоким содержанием полноценных белков, обогащён незаменимыми жирными кислотами, водо- и жирорастворимыми витаминами, препаратами железа. Готовится энпит на основе сухого молока и сухого растворимого молочного белка - казецита. В его состав входит физиологически активная добавка в виде лимонной кислоты, обеспечивающая оптимальное всасывание и усвоение солей кальция. Биологическая ценность казецита определяется также тем, что в его состав входят важнейшие минеральные вещества (калий, натрий, кальций, фосфор) в таком соотношении, которое обеспечивает их лучшее усвоение.
Жировой состав продукта представлен молочным и растительным жирами в соотношении 75:25, обеспечивающем необходимое содержание полиненасыщенных жирных кислот и высокую степень усвояемости жиров.
Углеводный состав «Белкового энпита» характеризуется пониженным содержанием лактозы, что предупреждает развитие аллергических реакций у детей, страдающих повышенной чувствительностью к этому углеводу.
«Белковый энпит» широко применяется для диетического питания детей, страдающих снижением аппетита, пониженной массой тела. Применение его очень удобно, так как позволяет легко рассчитать необходимое количество белка в рационе ребёнка и дать это количество в небольшом объёме пищи или в виде питья.
«Белковый энпит» - мелкий порошок белого цвета, легко восстанавливается, используется в виде напитка (15-20%-ного), а также для добавлений к различным блюдам.
Чтобы приготовить напиток из «Белкового энпита», берут соответствующее количество порошка (15 г или 20 г на 100 мл воды), разводят его в небольшом количестве тёплой воды, размешивают до исчезновения комочков, добавляют оставшееся количество воды и при непрерывном помешивании доводят до кипения. После охлаждения до 36-38° напиток готов к употреблению. Готовый продукт может храниться в холодильнике в течение суток.
Для добавок при приготовлении различных блюд (супов, каш, пюре) необходимое количество порошка разводят в небольшом количестве воды, размешивают до исчезновения комочков и добавляют в блюдо перед концом его приготовления.
Кроме «Белкового энпита», для коррекции питания детей с гипотрофией можно использовать «Энпит обезжиренный», который отличается низким содержанием жира при высоком содержании белка. «Энпит обезжиренный» назначается детям, плохо переносящим жировую нагрузку. Применяется «Энпит обезжиренный» также в виде напитка (15%-ного) или в качестве добавок к различным блюдам. Способ приготовления его такой же, как и «Белкового энпита».
В питании детей с гипотрофией большое значение имеют разнообразие блюд, хорошие вкусовые качества и красивое их оформление. Все это надо учитывать при организации питания детей в дошкольном учреждении и проведении санитарно-просветительной работы с родителями.
ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ПИТАНИЯ РЕБЕНКА С ДИСТРОФИЕЙ ТИПА ГИПОТРОФИИ И ГИПОСТАТУРЫ
III этап диетотерапии
II этап диетотерапии
Этап диетотерапии
Установление толерантности к пище. Суточный объем питания составляет 1/5 массы тела больного - 660 мл. Объем питания в первый день диетотерапии - 1/2 (330 мл). Основная питательная смесь - грудное молоко. Кратность кормления - 8. Объем одного кормления - 40 мл. До полного объема (660 мл) допаиваем глюкозо-солевыми растворами, овощными или фруктовыми отварами, чаем, морковной смесью.
6.00 - грудное молоко - 40,0
8.30 - грудное молоко - 40,0
11.00- грудное молоко - 40,0
13.30- грудное молоко - 40,0
16.00- грудное молоко - 40,0
18.30- грудное молоко - 40,0
21.00- грудное молоко - 40,0
23.30 - грудное молоко - 40,0
Суточный объем питания - 660 мл. Основная питательная смесь - грудное молоко, лечебная смесь "Роболакт". Кратность кормления - 8. Объем одного кормления - 85 мл.
6.00 - грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
8.30 - грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
11.00- грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
13.30- грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
16.00- грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
18.30- грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
21.00- грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
23.30 - грудное молоко - 45,0
смесь "Роболакт" - 40,0
Расчет белков и углеводов проводится на приблизительно долженствующий вес (4250 г), жиров - на фактический.
Тот же ребенок, масса тела - 6400 г.
Усиленного питания.
Промежуточный этап | |||||
Задачи этапов | Разгрузка и | > белка | > белка | то же | Оптимальное |
диеты | минимальное | > солей | > солей | > углеводов | питание |
питание | <жира | > жира | |||
Длительность этапа в | 3-5-7-10 | 5-7 | 5-7 | 5-7 всего 15-20 | До выведения из |
днях | дистрофии | ||||
Количество пищи от | 1/3-1/2-2/3-3/4-1 | ||||
суточного объема (1) | |||||
г/кг Белки | 0,7-1,5-2.0 | 4,0 | 4,0 | 4,0-4,5 | 4,0-4,5 |
массы | (3,0 - при женском молоке) | ||||
тела Жиры | 2,0-3,0-4,0 | 4,0-4,5 | 5,0-6,0 | 5,0-6,0 | 6,0-6,5 |
Углеводы | 8,0-10,0-11,0 | 11,0-12,0 | 12,0-13,0 | 13,0-14,0 | 15,0-16,0 |
1 10 1 | 1 4 | 1,2 | 1,2 3,0 | 3,5 | |
Соотношение б:ж:у | 1:2:8 1:2:7 | 1: 1,5:3 | 1: 1,5: 3 | 1: 1,5: 3,5 | 1: 1,5: 4 |
37 36 | |||||
Калорийность (ккал/кг) | 60-80-100 | 100-110 | 110-120 | 120-130 | 130-140 |
Минеральные | + | ++ | ++ | ++ | +++ |
вещества (условно) |
Организационные мероприятия | Лечебные мероприятия | Контроль эффективности |
1.Уточнение и устранение причины, вызвавшей заболевание | Патогенетическая терапия: диетотерапия при гипотрофии I степени - устранить дефекты вскармливания, назначить рациональное питание, повысить калорийность пищевого рациона на 10-15% до восстановления массы тела соответственно росту; | 1.Восстановление толерантности к пище 2. Нормализация |
2.Организация рационального сбалансированного питания 3.Организация режима дня, пребывание на воздухе не менее 3-х часов, массаж, гимнастика | диетотерапия при гипотрофии И-Ш степени: 1 фаза - разгрузка и минимальное кормление с целью установления толерантности к пище. Суточный объем пищи составляет 1/5 массы тела при массе ниже 4500 г и 1/6 -при массе выше 4500 г. У детей первого полугодия число кормлений увеличиваем на 2, во втором полугодии- на 1. Основной физиологической смесью для детей с атрофией и первых 3-х месяцев жизни является материнское (донорское) молоко.У детей второго полугодия и с гипотрофией II степени можно использовать В-кефир, "Малютку", "Малыш" (2/3 разведения), "Новолакт". Начинают питание с 1/3-1/2 суточного объема основной смеси и в течение 3-5-7-10 дней доводят до 2/3 или полного объема. Остальное количество пищи восполняется до полного объема питьем глюко-зо-солевых растворов, фруктовых и овощных отваров, чая. Полный объем пищи ребенок получает 2-3 дня, затем начинается | показателей физического, нервно-психического и статикомотор-ного развития 3.Улучшение эмоционального тонуса 4. Отсутствие дисфункциона- |
4-Своевременное выявление и лечение очагов инфекции, сопутствующих заболеваний и осложнений | 2 фаза - постепенный переход к усиленному кормлению для восстановления резервных возможностей организма. На этом этапе в питание включаются лечебные или корригирующие смеси (пахтанье, "Роболакт", энпиты, творог и т.д.). Белок и углеводы рассчитывают на должентствующую или приблизительно долженствующую массу (фактическая масса - + 20 %), а жир только на фактическую. Ребенок должен быть оптимально обеспечен минеральными веществами, микроэлементами, витаминами. В конце данного этапа детям второго полугодия жизни следует ввести прикормы. Ориентироваться при выборе смесей и прикормов следует на возраст, которому ребенок соответствует по массе. | льных изменений со стороны внутренних органов и систем 5. Клинический анализ крови |
3 фаза - весь срок, оставшийся до выведения ребенка из дистрофии. Расширяется диета, лечебные смеси полностью вытесняются.При тяжелых формах гипотрофии, сопровождающихся анорексией, обезвоживанием, интоксикацией показано парентеральное питание - в/в введение аминокислотных смесей вместе с жировой эмульсией (интралипид, липофундин) и 10%-го раствора глюкозы. При целиакии следует исключить продукты, содержащие глютен, при лактазной недостаточности - молоко (в т.ч. и материнское) и блюда, приготовленные на нем. Этим детям можно давать кисломолочные продукты. При муковисцидозе ограничивают жир и увеличивают белок до 3-5 г/кг массы тела, потребность в жирах покрывается в основном за счет растительных масел. При диетотерапии нарушений аминокислотного обмена используют комбинации специальных диетических препаратов (берлофен, лофеналак, гипофелат, альбу-мид и др.).
Ферментотерапия назначается с учетом данных копрограммы (см. Аллергодерматозы).
Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, Е, А, РР, группы В в лечебной дозе, при тяжелых формах - парентерально. Биологически активные препараты:
бифидумбактерин, бификол, колибактерин от 2 до 5 доз 3-4 раза в сутки, лакто-бактерин (с 5-10 мл в сутки новорожденным до 50-100 мл детям второго полугодия жизни в 3-4 приема).
Стимулирующая терапия (апилак, дибазол, метацил, жень-шень, пантокрин, алоэ, плазма, альбумин и т.д.) строго по показаниям при восстановлении общей реактивности ребенка.
Анаболические гормоны (неробол, ретаболил) - только при упорной гипотрофии.
СХЕМА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ПИТАНИЯ ТИПА ГИПОТРОФИИ
Частота осмотра специалистами | При осмотре обратить внимание на: | Дополнительные исследования | Основные пути оздоровления | Длительность наблюдения | Профилактически е прививки |
Педиатр 1 раз в 2 недели в первом полугодии жизни и 1 раз в месяц во 2-м полугодии. Затем - 1 раз в квартал. Специалисты в плановом порядке и по показаниям, но не реже 1 раза в год | Аппетит, стул, психоэмоциональный тонус, сон, цвет и эластичность кожи, признаки полигиповитаминоза, толщину подкожного жирового слоя и равномерность его распределения, нервно-психическое и физическое развитие, его гармоничность, стигмы дисэмбриогенеза, иммунобиологи-ческое состояние организма | Антропометрия, клинический анализ крови, мочи, копроцитограмма, исследование кала на гельминты, простейшие 2 раза в год. Пробы с а-ксилозой, на трипсин и др. ферменты в кале, на диса-харидазную недостаточность. Краниограмма - по показаниям | Устранение причин, вызвавших расстройство питания, рациональное вскармливание применительно к типу и степени тяжести дистрофии. Расчет питания по фактически съеденной пище с последующей коррекцией, витами-но- и ферментоте-рапия. Массаж, гимнастика, УФО, аэротерапия, уход, закаливание | Не менее 1 года | При гипотрофии II и III степени профилактические прививки противопоказаны |