Врожденный нефротический синдром финского типа у детей. Причины и механизм развития нефротического синдрома у детей. Дистальный тубулярный ацидоз I типа

Врожденный нефротический синдром финского типа - заболевание наследуется по и является основной причиной высокой протеинурии у детей первого месяца жизни. Хотя наибольшая распространенность этого заболевания отмечается в Финляндии (1,2 случая на 10 000 беременностей), описано много случаев заболевания у детей других национальностей.

При этом заболевании протеинурия возникает еще внутриутробно, что проявляется повышенным уровнем а-фетопротеина в околоплодных водах. Уже на первой неделе жизни часто возникают отеки. Истощение, тяжелые инфекции и тромбозы обусловливают тяжесть заболевания и высокую смертность, ранее больные погибали на первом году жизни. Сегодня при интенсивном лечении больные могут дожить до того момента, когда им можно провести трансплантацию почки. Выживаемость как трансплантата, так и больных очень высокая.

Локус , мутация в котором обусловливает данное заболевание, был найден с помощью позиционного клонирования на длинном плече 19-й хромосомы (19q13.1) и в финских, и в других семьях. При определении нуклеотидной последовательности этого локуса был найден ранее неизвестный ген NPHS1, который избирательно экспрессируется в подоцитах. Продукт этого гена получил название нефрин.

Он относится к молекулам адгезии из суперсемейства иммуноглобулинов. Нефрин локализован в области щелевых диафрагм - видоизмененных плотных контактов между отростками ножек подоцитов. У больных с мутацией гена NPHS1 нет отростков ножек подоцитов и щелевых диафрагм. Это позволяет думать, что именно нефрин является важнейшим компонентом щелевых диафрагм, предотвращающих выход белка из сосудов клубочка.

Среди всех мутаций гена NPHS1 у финнов преобладают две: Fin-major и Fin-minor. Они присутствуют более чем у 90% больных. Мутация Fin-major вызвана делецией двух пар нуклеотидов во 2-м экзоне, который кодирует терминирующий кодон, она встречается примерно у 80% больных финнов.

Мутация Fin-minor - нонсенс-мутация в 26-м экзоне, она встречается примерно у 17% больных финнов. У больных других национальностей встречаются различные мутации по типу делеций, вставок, нонсенс- и миссенс-мутаций, а также мутации, нарушающие сплайсинг. Врожденный нефротический синдром финского типа - основная, но не единственная причина нефротического синдрома на первом месяце жизни.

Гемофилия – наследственная болезнь, передаваемая по рецессивному, сцепленному с х-хромосомой типу, х-ющаяся резко замедленным свертыван крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточности коагуляционной активности А-8, В-9, С-11, плазменных ФС крови. Болеют лица мужского пола. Диагностич критерии: Опорные – геморрагич синдром (кровоизл в суставы, гематомы), кровотечения (почки, ЖКТ, внутричерепные, носовые). Факультативные – анемический с-м, деформ и тугоподвижность суставов, пигмент на месте больших гематом, мышечная атрофия. Исследования: ОАК + Tr (анемия различной степени, острой или хронич постгеморрагич). Коагулограмма. Ан мочи (возможна гематурия), анализ кала (прож крови). ДД прводят с б-нью Вилебранда, ДВС-синдр, вазопатиями. Б-нь Вилебранда – доминантный тип наслед кровоточивости, увелич длительности кровотечения, резкое снижен адгезии тромбоц к стенке и агрегации их. Кровотечение возник в момент операции а не после неё как при гемофил, аномалий в коагул тестах как правило нет. Вазопатии: гематомы редко, чаще петехии, экхимозы вокруг суставов, на ягодицах. Тесты щипка, жгута положительные. ДВС- С-м в завис от стадии забол имеются отклонен в коагул тестах, экхимозы, петехии, спонтанные кровотечения, длит кровотеч из мест инъекций, клинич проявл тромбозов сосудов. Лечение : заместительная терапия (СЗП, КП, концентрат 8 ф-ра), предниз 0.5-1 мг/кг), лечение гемартрозов (иммобилиз, аспирация, массаж, физкультура), гемостатическая терапия (гемост губка, фибрин, пленка тромбоц). Подготовка к экстракции зуба: антигеморрагич плазма 10 мг/кг за 1 час до экстр с послед повторением ч-з 7-12 часов, гемотрансф (Эр – масса, отмытые Эр 10 мг/кг) при анемии. Реабилитация : ФТЛ, физ-ра, массаж, предварит подготовка (см выше), санация, проф-ка кариеса, сан-кур лечение, огранич п/к и в/м инъекции, профил травм, психолог и соц адаптация. Проф-ка : активная проф-ка кариеса, консульт генетика для профил рождения детей с гемофилией. Вторичная проф-ка – см реабилитация. Варианты : у детей раннего возраста кровоизл в мягкие ткани, носовые, почечные кровотечения в крупные суставы → прогресс артропатий, кровоизл во внутр ор-ны. Осл : анкилозы и контрактуры суставов и ранняя инвалидизация, ОПН, полная или частичная обструкция мочевыводящих путей, кровоизлияния в ЦНС, спинной мозг. Прогноз: благоприятный, серьезный – при кровоизл в ГМ и СМ.

Старший возраст Нефрология 4 вопрос Хроническая почечная недостаточность. Причины. Кл. Показания к гемодиализу.

ХПН - это клинико-лабораторный синдром при котором в связи со склерозом почечной ткани теряется способность почек к поддержанию гомеостаза. По ВОЗ: в теч 3 и мес клиренс эндогенного креатинина более 20 мл/мин, С (креатин) 0.176 ммоль/л, С(мочевины) 8,53 ммоль/л при длительности не менее 3 мес. Причины : 1.Врожденные и наследств болезни – чаще в первые 5 лет жизни; 2.Гломерулопатии; 3.Системные заболевания; 4.Сосудистые болезни почек. Клиника появл при 75-80% поражении почечной паренхимы. 1стадия – лёгкая – признаки основного забол, ф-ция почек страдает незначительно, 2 а стадия – компенсаторная - ↓ клубочковой фильтрации на 50% , С (креат) 0.15 – 0.35 ммоль/л, полиурия, никтурия, умеренная гипостенурия, 2 б стадия – интермитирующая - ↓ КФ на 75%, С (креат) 0.35-0.5%, изостенурия, гипостенурия, ↓ Са и Na в крови, астенический синдром, вялость, утомляемость, одутловатость, отёчность лица, сухость кожи, гипертония, тошнота, судороги, мышечная слабость, аппатия, боли в костях, диспепсии, геморрагические изменеиня в коже; 3 стадия – терминальная – неврологические нарушения (ухудшение зрения, судороги, головные боли), перикардит, плеврит, стоматит, фарингит, отёк лёгких и кома. Л : 1.Консервативное: лечение основного заболевания, коррекция обмена, лечение втроичных изменений, общеукрепляющая терапия. Режим щадящий + ЛФК. Во 2 б и 3 ст и при обострении – постельный. Диета малобелковая, но каллорийная: 2 ст ↓ белка на 50%, 3 ст – диета Дживанети:белка 06 г/л, Na – 200 мг/сут. Коррекция ацидоза – перорально и в/в вит Д и его метаболиты. Улучшение гемодинамики – трентал, салуретики, допмин, курантил. При азотемии – кофеталь. Анемия – генноинженерные эритропоэтины. Серд недостат – серд гликозиды. Борьба с инфекцией – АБ; 2.Хронический гемодиализ. Показания к гемодиализу: Клиренс креатин менее 10мл/мин, С (креат) 0.7 ммоль/л, С(мочевины) 25 ммоль/л, выраженный электролитный дисбаланс, гипертензивный синдром, отсутствие эффекта от проведенной терапии.

Врожденный нефротический синдром – НС, развившийся у детей с момента рождения или в первые 3 месяца жизни. У детей он гетерогенен, выделяют первичные и вторичные формы врожденного НС. В большинстве случаев доминируют первичные формы, которые представляют собой гетерогенную группу заболеваний с различной этиологией и прогнозом: ВНС финского типа, диффузный мезангиальный склероз, изолированный или в комплексе синдрома и липоидный нефроз. Вторичные формы ВНС чаще развиваются на фоне инфекционных заболеваний, таких как цитомегалия, сифилис, токсоплазмоз, ВИЧ.

А. Первичные формы:

Врожденный НС финского типа

Врожденный НС французкого типа

Другие НС (с минимальными изменениями, ФСГС, мембранозный ГН)

Синдромальные аномалии (синдром Галловей-Моуат, врожденный НС с аномалиями нервной системы и другие синдромы)

В. Вторичные формы:

На фоне инфекционных заболеваний (врожденный сифилис, токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, малярия)

При СКВ у матери

НС ассоциированный с тромбозом почечных вен

Врожденный НС финского типа – наиболее частый вариант врожденного НС. Заболевание чаще встречается в Финляндии – 1:8200 рождений, но может регистрироваться и в других регионах мира у лиц различных национальностей, в России – чаще регистрируется в западной части страны. Это генетическое заболевание, которое наследуется аутосомно-рецессивно. В 1994 году был изолирован ген, локализующийся на 19 хромосоме. Этот ген (NPHS1) кодирует белок – нефрин, который является трансмембранным белком суперсемейства иммуноглобулинов. В почках этот белок выявлен на щелевидной мембране между ножками подоцитов. В финских семьях регистрируют 4 мутации этого гена, наиболее часто регистрируются: Fin-major и Fin-minor мутации. Другие мутации (46 вариантов) регистрируют у лиц нефинской национальности. Девочки и мальчики болеют одинаково часто.

Клиника и диагностика. Большинство детей рождаются преждевременно между 35-й и 38-й неделями беременности. Масса плаценты достигает более 25% от массы тела новорожденного. Соотношение массы плаценты к массе тела ребенка увеличено до 0,43 (при норме 0,18). Во время беременности у женщин с 16-й по 20-ю неделю беременности определяется повышенный уровень α-фетопротеина в амниотической жидкости или в сыворотке крови матери. Заболевание проявляется полным клинико-лабораторным симптомокомплексом гормонорезистентного НС, нередко с микрогематурией. АД нормальное. Массивная протеинурия, представленная в 90% случаев альбуминами начинается еще во внутриутробном периоде. В 25% случаев массивные отеки появляются с рождения, в 90% - на первой неделе. Гипоальбуминемия часто достигает критического уровня (ниже 5 г/л), определяется гиперлипидемия. Прогрессируют нарушения функций почек. ХПН развивается к 4 годам. На УЗИ почки увеличены в размерах с повышенной эхогенностью паренхимы или тотальной гиперэхогенностью при отсутствии четкой кортикомедуллярной дифференцировки. Морфологически на ранних сроках заболевания может отсутствовать патогномоничная гистологическая картина, с 3 месяцев отмечается микрокистозная дилятация канальцев, в основном проксимальных. Сами клубочки могут быть не изменены, либо в них отмечаются пролиферативные процессы. Прогноз неблагоприятный.

Врожденный НС французского типа – симптомокомплекс НС, проявляющийся в первые 3 месяца жизни и характеризующийся морфологически диффузным мезангиальным склерозом. Заболевание имеет аутосомно-рецессивный путь наследования. Девочки и мальчики болеют одинаково часто. Дети рождаются доношенными с нормальным весом при рождении. Масса плаценты нормальная. Уровень α-фетопротеина у матери во время беременности в норме. НС в 67% сочетается с микрогематурией и характеризуется резистентностью и отсутствием эффекта от другой иммуносупрессивной терапии. Артериальная гипертензия определяется у 71% больных. ХПН обычно развивается к 1,5-2 годам.

Лечение.Цель – довести ребенка до возраста, приемлемого для трансплантации, которая является единственным средством излечения. Протокол, предложенный финскими педиатрами в начале 90-х г. включает:

1) Компенсацию гипоальбуминемии (20% альбумин) в сочетании с фуросемидом до уровня альбумина сыворотки 15-20 г/л.

2) Заместительную терапию (витамин Д, тироксин, витамины, кальций).

3) Питание (энтеральное через назогастральный зонд 130 ккал/кг, 4 г/кг/сут белка, жидкость 100-130 мл/кг/сут; 10-14% белок, 40-50% липиды, 40-50% углеводы).

4) Профилактику и лечение тромботических осложнений (курантил, гепарин, низкомолекулярные гепарины).

5) Применение ингибиторов АПФ (капотен).

6) Профилактику и лечение инфекционных осложнений

Такая тактика продолжается, пока ребенок не достигнет массы тела около 7 кг – возраста, в котором проводится бинефрэктомия. В дальнейшем ребенок находится на перитониальном диализе или гемодиализе до достижения параметров, необходимых для проведения трансплантации почки, которую осуществляют после достижения массы тела 9 кг.

Наследственный нефрит

Наследственный нефрит – генетически детерминированное неиммунное нефритоподобное заболевание, проявляющееся гематурией и (или) протеинурией и часто сочетающееся с патологией слуха и реже зрения. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу, сцепленному с Х-хромосомой (80-85%), аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу наследования. Генные мутации приводят к нарушению трехспиральной структуры коллагена (альфа цепи коллагена 4 типа), что вызывает изменение не только базальных мембран почки, но и аналогичных структур уха и глаза. Выделяют 3 варианта наследственного нефрита.

1. Синдром Альпорта , для которого характерно наследственный нефрит с гематурией, тугоухость и поражение глаз. Заболевание наследуется по доминантному, сцепленному с Х-хромосомой, типу наследования. Течение нефрита прогрессирующее с исходом в хроническую почечную недостаточность.

2. Наследственный нефрит без тугоухости, характеризующий прогрессирующим течением с исходом в хроническую почечную недостаточность. Заболевание наследуется по доминантному, сцепленному с Х-хромосомой, типу наследования.

3. Семейная доброкачественная гематурия , которая протекает доброкачественно с благоприятным прогнозом. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу наследования. При аутосомно-доминантном типе наследования отмечается тромбоцитопения.

При морфологическом исследовании определяются диспластические, дистрофические, пролиферативные изменения, фокально-сегментарный гломерулосклероз. Прогрессирование поражения ведет к атрофии и дистрофии канальцев, интерстициальному фиброзу. При электронной микроскопии выявляются истончение, расщепление, нарушение структуры базальной мембраны. Клиническая картина разнообразна по развитию, проявлениям и течению. Выделяют 3 стадии течения нефрита: в первую стадию самочувствие ребенка не страдает, отмечается изолированный мочевой синдром, нет нарушения функции почек; вторая стадия характеризуется ухудшением самочувствия, нарастанием изменений в моче и почечной недостаточности тубулярного типа; третья стадия – терминальная - развивается к 20-30 годам, иногда раньше.

Первые признаки поражения почек при синдроме Альпорта обычно выявляют в возрасте от 3 до 10 лет. Обычно их выявляют случайно, в виде изолированного мочевого синдрома. Наиболее частым и первым признаком заболевания является гематурия различной степени выраженности. Но иногда ранним признаком заболевания бывает и протеинурия или, реже, снижение слуха. Обычно эти признаки выявляют в среднем в 6-летнем возрасте.

Гематурия при наследственном нефрите может спонтанно как появляться, так и исчезать. Очень часто она провоцируется острой респираторной вирусной инфекцией. Эритроциты в моче обычно дисморфичны, обычно обнаруживают эритроцитарные цилиндры. Протеинурии может не быть в первые годы, нередко она минимальная и имеет интермиттирующий характер. Редко отмечаются протеинурия более 2 г/сут и развитие нефротического синдрома.

Возможен наследственный нефрит с тромбоцитопенией и лейомиоматозом. Первоначально выявляют лейомиому пищевода (доброкачествен­ная опухоль, исходящая из мышечной оболочки) с преимущественной лока­лизацией в грудной его части. Трахеобронхиальная локализация встречается реже, но она может быть причиной летального исхода вследствие бронхоспазма. Несколько позже появляется лейомиома половых органов. Описаны случаи локализации лейомиом в области клитора, малых и больших половых губ.

У девочек заболевание чаще проявляется рецидивирующей гематурией. У мальчиков клиническое течение заболевания более тяжелое, чем у девочек. Ухудшению состояния способствуют интеркуррентные заболевания, уси­ление физической нагрузки, инсоляция.

Глухота чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, развивается приблизительно к 10 годам. Снижение слуха выявляют у 74% мальчиков и у 5% девочек. Оно имеет неврогенное происхождение, выражено в различной степени, с возрастом прогрессирует от умеренно­го до полного. На ранних этапах снижение слуха происходит на высоких частотах, распространяясь позднее на более низкие, переходя из звукопрово­дящей в звуковоспринимающую тугоухость. На ранней стадии заболевания при аудиометрии выявляют невосприимчивость звуков с частотой 6-8 кГц, а впоследствии и более низких частот (4,1-2 кГц). Поражение VIII пары черепномозговых нервов или кортиева органа бывает чаще двусторонним. Ранняя тугоухость косвенно указывает на тяжесть почечного процесса. При гистоло­гическом исследовании внутреннего уха выявляют различные изменения, среди которых чаще всего - потерю нейронов и волосяных клеток, атрофию спи­ральных связок, дегенерацию stria vascnlaris.

Глазные аномалии проявляются изменением полей зрения, аномалиями хрусталика и роговицы. Для синдрома Альпорта свойственны катаракта, задний лентиконус, задняя полиморфная дистрофия роговицы, псевдоотек сосочков, дистро­фия сетчатки, телеангиэктазия сетчатки, нарушение цветового восприятия, колобома, страбизм, нистагм, прогрессирующий двусторонний кератоконус. Нередко выявляют нистагм и миопию. При офтальмологическом исследова­нии у больных часто выявляется снижение остроты зрения, передний лентиконус, пятна на сетчатке, катаракта, кератоконус.

Микроневрологическая симптоматика встречается у 90% больных с наследственным нефритом. У трети больных отмечаются симптомы вегетативной дисфункции - колебания АД, эмоциональная лабильность, головная боль, гипергидроз ладоней и стоп. Иногда определяются симптомы пирамидной недостаточности (гиперрефлексия и др.), сглаженность носогубных складок, асимметрия сухожильных рефлексов.Нарушения памяти и снижение интеллекта встречают­ся редко.

Для наследственного нефрита характерны признаки дисэмбриогенеза. На экскреторных урограммах иногда выявляют лоханочную эктазию, удвоенную почку, патологическую подвижность, незавершенный поворот почки.

При наследственном нефрите наблюдаются снижение уровней Т- и В-популяций лимфоцитов, IgA, склонность к повышению концентраций IgM и IgG. Снижена фагоцитарная активность. Снижение общей резистентности организма предрасполагает к пиелонефриту, гнойному отиту, частым простудным заболеваниям.

Функциональное состояние почек сохранено в стадии скрытых клиничес­ких проявлений или компенсации. В стадии субкомпенсации превалируют ренальные дисфункции по тубулярному типу с исходом в тотальную ХПН. При наследственном нефрите в биоптатах почек у детей с возрастом увеличиваются соотношение интерстиций/кора и количество склерозированных гломерул, которые являются маркерами руб­цевания почек.

В ранние сроки заболевания диагностировать заболевание сложно, по­скольку нет патогномоничных симптомов. Диагноз синдрома Альпорта уста­навливают на основании обнаружения у ребенка нефропатии с гематурией при наличии в семье больного с аналогичной патологией и сочетании пора­жения почек с глухотой у самого больного или кого-то из членов семьи. Поэтому для постановки диагноза важно составлять родословную семьи боль­ного.

Согласно данным Clifford et al. (1993), диагностическим критерием слу­жит наличие 3 из 5 признаков, один из которых относится к почкам:1)гематурия или смерть от ХПН в семейном анамнезе; 2) гематурия или нефротический синдром у пациента; 3) изменения гломерулярных базальных мем­бран (при электронной микроскопии биоптата почки); 4) снижение слуха (по данным аудиограммы); 5) врожденная патология зрения.

Для подтверждения диагноза используют биопсию почек. Для синдрома Альпорта характерны неравномерность контуров гломерулярной базальной мембраны, расслоение или сетеобразность ее плотной пластинки.

Эффективных методов патогенетической терапии наследственного нефрита нет. Лечение предусматривает органи­зацию щадящего режима. Ограничивают физические нагрузки, не проводят профилактические прививки. Диета высококалорийная, сбалансированная, с учетом функционального состояния почек. При отсутствии признаков нарушения функции почек назначают диету с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов. Но диета с ограничением белков, липидов, кальция и фосфора отдаляет сроки развития ХПН. Сообщено об успешном применении в комплексном лечении наследственного нефрита ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, которые уменьшают выраженность протеинурии и замедляют прогрессирование заболевания. Используют активаторы обмена, как пиридоксин (по 2-3 мг/кг/сут в 3 приема в течение 2-4 нед), кокарбоксилаза (по 50 мг внутримышечно через 1 сут; 10-15 инъекций), АТФ (по 1 мл внутримышечно через 1 сут; 10-15 инъекций), витамин А (по 1000 ЕД/год жизни в сутки в 1 прием; 10-14 сут), витамин Е (по 1 мг/кг/сут за 1 прием; 10-14 сут). Указанные препараты назначают курсами 2-3 раза в год. Эффективна также фитотерапия. В качестве иммуностимуляторов назначают левамизол (декарис) по 2 мг/кг/сут 2-3 раза в 1 неделю с 4-дневным перерывом. При развитии хронической почечной недостаточности проводится гемодиализ и трансплантация почки. Успех диализа и трансплан­тации зависит от подбора трансплантата и наличия антител к ГБМ. Антибактериальная, иммуносупрессивная и стероидная терапия показаны в пред- и посттрансплантационный периоды. Коррекцию зрения проводят с помощью очков или контактных линз. Опи­сан положительный опыт имплантации хрусталика и оперативного лечения переднего лентиконуса.

Больные с наследственным нефритом находятся на диспансерном учете в течение всей жизни. Прогностически неблагоприятными критериями течения наследствен­ного нефрита являются: принадлежность к мужскому полу; раннее развитие ХПН у членов семьи; протеинурия (уровень протеина более 1 г/сут); утолщение гломерулярных базальных мембран (при электронной микроскопии); неврит слу­хового нерва и делеция в гене COL4A5.

Болезням мочевыводящей системы подвержены люди любого возраста, в том числе и дети. На фоне некоторых почечных патологий у ребёнка может возникать нефротический синдром, проявляющийся определёнными признаками. Очень важно своевременно распознать их и оказать квалифицированную медицинскую помощь.

Что такое нефротический синдром

Нефротический синдром (устаревшее название «нефроз») - это не отдельная болезнь, а собирательное понятие, которое состоит из целого комплекса симптомов, а также лабораторных показателей. К его появлению приводят патологии почек с поражением почечных канальцев и клубочков. Состояние проявляется резким нарушением белково-липидного обмена и очень сильными отёками.

Такие симптомы могут сопровождать не только урологические заболевания, но и общие инфекции, системные патологии, нарушения обмена веществ.

С нефротическим синдромом протекают болезни почек приблизительно у пятой части больных детей. Патологическое состояние характеризуется протеинурией, то есть выделением с мочой большого количества белков. Это происходит в результате повреждения фильтрующего аппарата почек и приводит к снижению уровня протеинов в крови. Потеря белка вызывает задержку жидкости в тканях, из-за чего и возникают генерализованные отёки. Состояние опасно снижением объёма циркулирующей крови.

С белковым обменом тесно связан и липидный (жировой), поэтому резкое снижение уровня протеинов влечёт за собой повышение холестерина и липидных фракций в крови и выделение нейтральных жиров с мочой. Помимо этого, синдром характеризуется повышением свёртываемости крови.

Нефротический синдром возникает на фоне первичных или вторичных поражений почек

Чаще всего у детей с отёками и протеинурией протекает гломерулонефрит - острое воспаление гломерул (почечных клубочков). Эта серьёзная патология может сопровождаться также нефритическим синдромом, имеющим более тяжёлую симптоматику.

Отличие от нефритического симптомокомплекса

В основе нефротического синдрома лежат дистрофические изменения канальцев нефронов - структурных почечных единиц. Нефритический же синдром обусловлен воспалением клубочков, состоящих из мельчайших сосудов и призванных обеспечивать фильтрацию крови.

Клубочки, как и канальцы, входят в структуру нефронов. Поражение клубочковых капилляров приводит к отёкам, выделению с мочой белка, эритроцитов (гематурии), снижению в крови белковых фракций, анемии, а также повышению артериального давления. Всё это типичные признаки нефритического синдрома. У детей он протекает тяжелее, чем нефротический.

Разновидности патологии

Согласно разным источникам, синдром имеет обширную и разнообразную классификацию. Все авторы разделяют его на первичный и вторичный.

К первичным формам относят:

• синдром с минимальными изменениями, который наиболее характерен для малышей-дошкольников и детей младшего школьного возраста;
• форму с диффузными изменениями почечных структур (чаще бывает у подростков);
• состояние фокально-сегментарного гломерулосклероза (дегенеративных изменений клубочков, которые замещаются рубцовой тканью);
• синдром при первичном гломерулонефрите.

Вторичная патология развивается на фоне других болезней:

У детей раннего возраста диагностируют врождённый (со дня рождения до 3 месяцев) и инфантильный (с 4 до 12 месяцев) нефротические синдромы. У таких малышей могут наблюдаться первичные и вторичные формы этого состояния. При этом у новорождённых и грудных детей любой вид синдрома протекает неблагоприятно и с серьёзными осложнениями.

Патологию считают острой, если синдром выявлен впервые. О рецидивирующем течении говорят в случае последовательной смены обострений и ремиссий.

Персистирующий вариант синдрома - это устойчивость симптомов несмотря на проводимое лечение. Такая форма склонна к прогрессированию.

В зависимости от реагирования на терапию кортикостероидами нефрологи различают стероидочувствительный и стероидорезистентный (устойчивый к лечению) синдром. Состояние может проявляться полным или неполным комплексом симптомов, быть чистым или смешанным (с высоким давлением и выделением крови с мочой).

Причины развития

Нефроз является следствием и осложнением самостоятельных почечных патологий или болезней, при которых почки вовлекаются в воспаление вторично. Явления, типичные для синдрома, часто сопровождают гломерулонефриты и пиелонефриты.

Врождённая и инфантильная формы патологии возникают чаще всего по причине генетических нарушений, реже - из-за инфекции или обменных сбоев. Генетические расстройства приводят к разным аномалиям развития почечных структур, нарушению их фильтрующей функции и появлению характерных симптомов. Из внутриутробных инфекций, приводящих к врождённому синдрому, выделяют сифилис, герпес, краснуху, вирусный гепатит, токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию. Возбудители этих заболеваний способны повреждать многие органы плода, и почки в том числе.

Внутриутробные обменные нарушения, приводящие к нефротическому синдрому, могут произойти из-за поражения щитовидной железы или надпочечников, а также в силу различных генетических отклонений.

Вторичная форма нефроза может возникнуть на фоне множества заболеваний, но не всегда удаётся выяснить истинную причину появления симптомов. В таком случае говорят об идиопатическом варианте патологии.

К нефротическому синдрому могут привести заболевания почек и внепочечные патологии

Специалисты сходятся во мнении, что в основе развития нефротического синдрома лежат аутоиммунные процессы. Антитела взаимодействуют с внутренними (белками, ДНК) и внешними (вирусами, бактериями, аллергенами) антигенами, в результате чего образуются циркулирующие в крови иммунные комплексы, которые осаждаются в почечных тканях. Эти комплексы (ЦИК) иногда могут формироваться непосредственно в нефронах почек. Взаимодействие ЦИК с почечными структурами вызывает воспаление стенок клубочковых капилляров и канальцев, нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок и закупорку просветов канальцев и капилляров микротромбами. В результате этих процессов нарушается обратное всасывание белка и он попадает в большом количестве в мочу.

Проявления нефротического синдрома

Несмотря на многообразие факторов, способных вызвать синдром, его признаки всегда однотипны. Главные лабораторные проявления:

• протеинурия (белок в моче), которая может достигать у детей более 2,5 г в сутки;
• гипопротеинемия - снижение уровня общего сывороточного белка ниже 40 г на литр.

У ребёнка появляются отёки - быстро или постепенно. Сначала они возникают на лице (особенно заметны на веках) и на лодыжках, затем распространяются на всё тело и могут достичь степени анасарки - генерализованного отёка подкожной клетчатки.

Отёчность при нефротическом синдроме может достичь степени анасарки - генерализованного отёка подкожной клетчатки по всему телу

Иногда возникают полостные отёки - асцит или гидроторакс (жидкость в брюшной или плевральной полости соответственно). Отёки мягкие и могут легко смещаться, бывают асимметричными из-за смены положения тела. Ещё один характерный признак - заметное снижение суточного объёма мочи (олигурия).

Основной клинический признак нефротического синдрома - это отёки

Прогрессирование нефроза сопровождается ухудшением общего самочувствия ребёнка:

• слабостью;
• плохим аппетитом;
• постоянной сухостью во рту, жаждой;
• головными болями;
• метеоризмом, диареей;
• тошнотой, рвотой.

Проявления со стороны пищеварительных органов обусловлены раздражением слизистых оболочек ЖКТ продуктами азотистого обмена и явлениями асцита (если он присутствует).

Ребёнок может жаловаться на мышечные боли, тяжесть и дискомфорт в районе поясницы. Возможны судороги и одышка в случае скопления жидкости в околосердечной сумке. У больного характерный внешний вид:

• бледное одутловатое лицо с заплывшими веками;
• сухая, холодная кожа;
• тусклые, ломкие волосы;
• вялые, замедленные движения.

У ребёнка обложен язык, тоны сердца могут быть приглушены, дыхание ослаблено, пульс замедлен.

Симптоматика может нарастать быстро или постепенно, признаки могут быть очень выраженными или почти незаметными. Сила проявлений зависит от основной патологии и возраста ребёнка. В случае смешанной формы синдрома, что чаще наблюдается в подростковом возрасте, к основным симптомам могут присоединиться гематурия и высокое артериальное давление.

Иногда нефроз протекает без отёков, диагностировать его в такой ситуации можно только по лабораторным признакам (присутствию белка в моче и гипопротеинемии). В этом случае патология носит название неполного синдрома.

У детей патология чаще всего протекает волнообразно, с рецидивами. При этом обострений может быть от 1 за год до 2 и более за полгода.

Как ставят диагноз

Диагностикой и лечением симптомокомплекса занимается детский нефролог . Специалист может поставить диагноз на основании осмотра ребёнка и информации, полученной при лабораторном обследовании.

Лабораторные методы диагностики включают в себя анализы мочи и крови:

• В клиническом анализе мочи выявляют:
  • высокую плотность;
  • лейкоцитоз;
  • высокий уровень цилиндров;
  • кристаллы холестерина;
  • капли нейтрального жира в осадке;
  • иногда эритроциты.
• Анализ крови показывает:
  • ускорение СОЭ;
  • высокий уровень тромбоцитов;
  • некоторое снижение гемоглобина.
• Проба Зимницкого проводится для определения общего количества мочи, выделенной ребёнком за сутки, и показывает олигурию.
• Проба Нечипоренко нужна для выявления скрытого воспаления в почках, при этом наблюдается повышение уровня эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в осадке 1 мл мочи.
• Моча на бакпосев помогает определить вид возбудителя при наличии инфекционного процесса в почках.

Подтвердить диагноз можно только с помощью лабораторных методов - анализов крови и мочи

Врач может назначить дополнительные обследования:

• кровь на коагулограмму (определение свёртывающей способности);
• кровь на сахар;
• иммунологические исследования при системных заболеваниях.

Инструментальные методы диагностики:

Биопсию почек детям с нефротическим синдромом, особенно в чистом виде и возникшем впервые, не проводят. Но при появлении дополнительных симптомов и отсутствии эффекта применяемого лечения может потребоваться проведение пункции почки и взятие биоматериала на исследование для уточнения морфологических изменений почечной ткани.

Дополнительно проводится электрокардиограмма для контроля за сердечной деятельностью ребёнка.

Дифференциальная диагностика заключается в определении ведущего заболевания, проявлением которого выступает нефротический синдром.

Лечение патологии

Нефротический синдром у детей лечат в условиях больницы под тщательным контролем нефролога.

Общие принципы лечения, не зависящие от причин синдрома:

• постельный режим до исчезновения массивных отёков;
• строгая диета с ограничением соли и жидкости;
• лечение основного заболевания;
• назначение иммуносупрессивной и симптоматической терапии.

Применение медикаментов

Основой лекарственной терапии синдрома у детей является применение иммуносупрессивных препаратов - глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов.

Стероидная терапия

Ребёнку назначают Преднизолон (Медопред, Преднизол), Триамцинолон (с 6 лет) для снятия воспаления, устранения отёчности за счёт воздействия на антитела (снижения их количества), тонизирования стенок капилляров, торможения образования иммунных комплексов и повышения клубочковой фильтрации.

Могут применяться 3 схемы стероидной терапии:

• постоянный приём препарата в таблетках до устранения симптомов и наступления ремиссии;
• альтернативный приём при переходе на поддерживающую схему - ребёнку назначают суточную дозу препарата через день, что позволяет ощутимо снизить побочное действие стероидов (или приём лекарства короткими курсами в течение 3 дней с последующим 3-дневным перерывом);
• пульс-терапия для обеспечения высокой концентрации стероидов в крови - предусматривает внутривенное введение ударной дозы препарата 1 раз в 48 часов.

Глюкокортикоиды быстро устраняют симптомы патологии, но имеют множество побочных эффектов:

• нарушения со стороны нервной системы (расстройства сна, перепады настроения);
• чрезмерный аппетит, приводящий к ожирению;
• высыпания или атрофия кожи;
• повышение артериального давления;
• расстройство работы поджелудочной железы (стероидный диабет);
• остеопороз.

Поэтому препараты нужно принимать строго по врачебному назначению - в правильных дозировках и рекомендованным курсом.

Средства-цитостатики

Совместно со стероидными средствами ребёнку назначают цитостатики - препараты, тормозящие деление клеток. Применяют Циклофосфамид (Цитоксан) и Хлорамбуцил (Лейкеран). Как правило, Циклофосфамид назначают в качестве пульс-терапии - однократно ежемесячно в течение полугода или продолжительным курсом (2–3 месяца) в таблетках в возрастной дозировке. Хлорамбуцил применяют длительным курсом в таблетированной форме.

Приём иммунодепрессантов

При нефротическом синдроме, развившемся на фоне аутоиммунного заболевания, обязательно применяют селективные иммунодепрессанты - препараты, способные искусственно подавлять иммунитет, то есть выработку антител. Назначают Циклоспорин А (Биорал, Консупрен, Сандиммун), Селлсепт (Микофенолата мофетил), Такролимус (пока не получил широкого применения в детской нефрологии).

Во время применения названных средств обязателен регулярный контроль за показателями крови ребёнка.

Перед назначением Циклоспорина обязательно проводят биопсию почки, через 1,5 года применения препарата - повторно. Необходимость процедуры связана с тем, что средство оказывает нефротоксический эффект и может вызвать склероз почечных канальцев.

Симптоматическое лечение

К основному (патогенетическому) лечению обязательно добавляют препараты для устранения симптомов:

• Мочегонные средства. Необходимы для ликвидации отёков и увеличения диуреза. Дозы и длительность приёма диуретиков определяются врачом индивидуально в зависимости от состояния ребёнка. Как правило, назначают Фуросемид (Лазикс), Спиронолактон (Верошприрон) или Гидрохлоротиазид.
• Для профилактики гиповолемического криза (резкого снижения объёма циркулирующей крови) в результате снижения уровня сывороточного белка ниже 15 г на литр проводят внутривенное вливание растворов - Реополиглюкина, Альбумина. Помимо восполнения объёма крови, эти средства нормализуют обменные процессы, оказывают детоксикационный эффект.
• С целью предотвращения тромбозов ребёнку назначают Курантил, Тиклид или Гепарин.
• Гиполидемические средства (Ловастатин, Липостабил, Эйконол). Применяются для блокирования синтеза холестерина с целью коррекции гиперлипидемии.
• Эссенциале, витамин Е, Димефосфон используют для стабилизации клеточных мембран, глюконат или карбонат кальция используют для профилактики и лечения остеопороза.
• Антибиотики. Назначают, если синдром возник на фоне воспаления почек (Ампициллин (Ампиокс, Аугментин), Цефазолин, Доксициклин).

Фотогалерея: препараты для лечения синдрома

Сандиммун - селективный иммунодепрессант, применяемый при нефротическом синдроме, возникшем на фоне аутоиммунных патологий Ловастатин - гиполидемическое средство, назначается для снижения уровня холестерина в крови Вливания Альбумина применяют при гипоальбуминемии и риске развития гиповолемического шока Курантил назначают с целью профилактики тромбозов Циклофосфамид - цитостатик, используется для лечения нефротического синдрома в комплексе с кортикостероидами Фуросемид - мочегонное средство для устранения отёков Преднизолон - основной препарат, назначаемый для лечения нефротического синдрома у детей Реополиглюкин назначают в качестве внутривенных инфузий для восполнения объёма циркулирующей крови

Видео: врач-нефролог о лечении патологии у детей

Физиотерапия

В дополнение к лечению медикаментами применяется терапия природными факторами. При выборе физиотерапевтических процедур врач учитывает характер и остроту спровоцировавшего синдром заболевания.

Для улучшения местного кровообращения и диуреза применяют:

• индуктотермию на область почек в слаботепловой дозе по 10–15 минут ежедневно;
• магнитотерапию или электрофорез с магнием, кальцием и антисептическими растворами;
• инфракрасное облучение поясничной области по 20 минут ежедневно;
• парафиновые аппликации - 50–60 минут каждый день;
• пресные тёплые ванны по 5–10 минут с последующим сухим укутыванием.

После процедур ребёнок должен отдыхать не меньше полутора часов, находясь в тёплом помещении.

Физиопроцедуры при нефротическом синдроме направлены на усиление диуреза и местного кровообращения

В помещение, где находится пациент во время лечения, нужно обеспечить постоянный доступ свежего воздуха. В период ремиссии ребёнок должен обязательно гулять каждый день. В тёплое время года при температуре не ниже 20 о С нужно проводить закаливающие процедуры. Если нет противопоказаний по основному заболеванию, на этапе выздоровления рекомендуется санаторное лечение.

Диетическое питание

Для нормализации диуреза и обмена веществ, уменьшения отёков ребёнку назначается диета №7. Это лечебный стол с нормальной калорийностью, резким ограничением соли и снижением количества жидкости. В рационе должна присутствовать пища, богатая белком (по причине усиленной потери протеинов), углеводами и с низким содержанием животных жиров. Еда должна быть в отварном или тушёном виде, овощи лучше подавать сырыми в виде салатов. Есть ребёнок должен небольшими порциями 5–6 раз в день.

Таблица: разрешённые и запрещённые продукты при нефротическом синдроме

Разрешённые продукты

Запрещённые продукты

несолёный хлеб, макароны, разные крупы; овощи и фрукты в тушёном, отварном, сыром виде - рекомендуются бананы, тыква, картофель, кабачки; нежирное мясо (кролик, индейка, телятина); морская рыба (треска, судак, минтай), морепродукты; сливочное и растительное масло; молоко, нежирная сметана, творог и йогурт; кисели (особенно полезен овсяный), желе, варенье, мёд; из напитков: некрепкий чёрный и зелёный чай; напиток из сухофруктов, шиповника; мочегонные травяные сборы (с петрушкой, смородиной, берёзовым листом, кукурузными рыльцами); почечный чай из ортосифона тычиночного.

солёные хлебобулочные изделия; сдоба, выпечка и торты; шоколад, какао, мороженое; жирное мясо и рыба, маргарин, сало, животный жир, колбаса; твёрдые сыры, сливки, жирный творог; острые овощи - сырой лук, чеснок, редис, шпинат, бобовые; маринады и соленья; сладкая газировка.

Строгой бессолевой диеты нужно придерживаться 2–3 недели, затем блюда можно досаливать, но в ограниченном количестве. Гипохлоридная диета остаётся актуальной на долгое время - все блюда на столе переболевшего ребёнка должны быть слабосолёными.

Чтобы накормить ребёнка диетической пищей, мама должна готовить разнообразные и интересные блюда

Когда у автора этих строк болела трёхлетняя дочь и нужно было кормить её диетическими блюдами, пришлось проявить недюжинную фантазию, чтобы у ребёнка появилось желание съесть отварные недосоленные овощи и кашу. Главный вывод, который был сделан в этой ситуации: меню должно быть полезным, но разнообразным. Улучшить вкус блюд можно без соли и приправ - применяя разные техники приготовления (запекание в фольге, тушение) и придумывая интересную подачу, украшая еду. Например, из скучной серой овсянки можно сделать на тарелке забавного медвежонка, украсив его кусочками свежих и сухих фруктов. А ещё неплохо придумывать интересные истории о каждом блюде, под которые малыш с удовольствием будет съедать всё, что ему предложат.

Возможные осложнения и прогноз лечения

Прогноз лечения нефротического синдрома напрямую связан с характером основной патологии. Ликвидировав причинные факторы, организовав своевременную и полноценную терапию, можно быстро восстановить работу почек и добиться длительной ремиссии.

После выписки из больницы ребёнка обязательно поставят на диспансерный учёт у нефролога. В первый квартал после стационарного лечения нужно сдавать мочу каждые 2 недели, затем каждый месяц в течение года. На втором году наблюдения и в последующие годы рекомендуется сдавать анализы каждые 3 месяца.

Нефротический синдром может протекать с серьёзными осложнениями:

• Развитием инфекционно-воспалительного процесса из-за повышенной восприимчивости детского организма к бактериальным и вирусным возбудителям. Это связано со снижением иммунных сил из-за активной потери иммуноглобулинов, а также применения иммунодепрессантов в лечении. Наиболее тяжёлые инфекционные осложнения - это воспаление лёгких, перитонит, бактериальный сепсис.
• Генерализованными отёками. Могут привести не только к анасарке, но и к отёку сетчатки, что грозит серьёзными нарушениями зрения, а также к отёку головного мозга, опасному летальным исходом.
• Снижением уровня альбумина в плазме. Может приводить к гипокальциемии, дефициту витамина Д и остеопорозу, то есть к хрупкости костной ткани и повышенной ломкости костей.
• Повышением свёртывающей способности крови вследствие потери белков-антикоагулянтов. Может приводить к тромбозам вен и лёгочной эмболии - закупорке лёгочной артерии тромбом, что является угрожающим для жизни состоянием.
• Резким уменьшением объёма крови. Может вызвать развитие нефротического криза (гиповолемический шок). При отсутствии медицинской помощи состояние может привести к гибели ребёнка.
• Стойкой железодефицитной анемией. Развивается за счёт потери белка-трансферрина.
• Упорным, рецидивирующим течением. При недостаточном лечении синдром может со временем приводить к хронической почечной недостаточности.

Профилактика

Профилактические меры включают в себя скрупулёзное лечение острых и хронических заболеваний почек и системных патологий. Лекарства, обладающие нефротоксическим действием и способные вызвать аллергическую реакцию, нужно принимать только по назначению и под контролем педиатра.

Своевременное выявление и санирование возможных очагов инфекции служит профилактикой развития нефротического синдрома

Необходимо следить за общим состоянием здоровья ребёнка, вовремя санировать очаги инфекции, закаливать, не перегревать и не переохлаждать, обеспечить полноценное питание. При подозрительных симптомах малыша нужно сразу показывать врачу.

Нефротический синдром может привести у детей к тяжёлым последствиям, если вовремя не обратиться к врачу. Подойдя к процессу лечения со всей ответственностью, тщательно выполняя все рекомендации нефролога по приёму медикаментов и соблюдению диеты, родители могут значительно облегчить состояние своего ребёнка и сохранить его здоровье.

(син.: врожденный нефротический синдром финского типа, неонатальный нефроз, врожденный нефротический синдром французского типа; описан финским педиатром N. Hallman)
Болезнь передается по аутосомно-рецессивному типу.

Проявляется полным клинико-лабораторным симптомокомплексом нефротического синдрома. При морфологическом исследовании определяются микрокистоз проксимальныхх канальцев в кортико-медулярной зоне, признаки незрелости клубочков, обнаруживаются дефекты базальных мембран (финский тип). В других случаях выявляют морфологическую картину диффузного мезангиального склероза (французский тип).
Клиника. Наиболее характерные симптомы:
выраженные отеки, появляющиеся с рождения или в первые недели жизни; нередко ошибочно эго расценивается как хорошая прибавка в массе тела; отеки носят генерализованный характер - на лице, конечностях, лобке, передней брюшной стенке;
олигурия;
протеинурия - нередко первый симптом болезни, выявляемый в первом анализе мочи; протеинурия может достигать очень больших величин - до 30 г/сут.;
В биохимическом анализе крови определяются:
гипопротеинемия-до 40 г/л и ниже;
гипоальбуминемия (до 30%) и диспротсинемия - повышение альфа-фракции глобулинов, особенно альфа-2 фракции, снижение бета-глобулинов;
липидемия - холестерин всегда повышен.
В анализах мочи, кроме протеинурии, может быть и микрогематурия, а в клиническом анализе крови - нормохромная анемия и повышенная СОЭ.
Диагноз. Диагностика не затруднена в типичных случаях. Фактор возраста начала болезни не должен смущать врача. Возможность гломерулярной патологии в первые месяцы жизни вполне вероятна. Не должен также смущать и этнический фактор: врожденный нефротический синдром финского типа отмечается отнюдь не только у детейї й ні кой и эстонской национальностей, равно как и французский і мн не только у французов. Описаны семейные случаи врожден- НІІІИ нефротического синдрома. Возможна антенатальная диагности- t определение содержания альфа-фетопротеина в амниотической пакости и в сыворотке крови беременных.
Печение. Лечение болезни малоэффективно. Обе формы - с мик- рокистозом и мезангиальным склерозом - гормонорезистентны. ||г сальный исход возможен на первом году жизни от нарастающей почечной недостаточности, либо от интеркурректных заболеваний, к которым больные весьма предрасположены. В ряде случаев их удается ■ нотянуть» до возраста, в котором возможен постоянный гемодиализ и ірансплантация почки.