Узловатая эритема мигрирующая. Эритема узловатая. Острая узловая эритема, особенности

Эритема узловатая (L52)

Ревматология

Общая информация

Краткое описание

Российское общество дерматовенерологов и косметологов
Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L52

Узловатая эритема (erythema nodosum ) - септальный панникулит, протекающий преимущественно без васкулита, обусловленный неспецифическим иммуновоспалительным процессом, который развивается под влиянием разнообразных факторов (инфекций, медикаментов, ревматологических и др. заболеваний).

Классификация

Узловатую эритему классифицируют в зависимости от этиологического фактора, по характеру течения процесса и стадии узла . Формы и варианты течения заболевания представлены в таблице 2.

Таблица 2 . Формы и варианты течения узловатой эритемы .

По наличию этиологического фактора	По степени выраженности, течению и давности воспалительного процесса	Клиническая характеристика варианты течения.
Первичная (идиопатическая) -основное заболевание не выявлено вторичная - выявлено основное заболевание	острая Подострая (мигрирующая) Хроническая	Острое начало и быстрое развитие ярко-красных болезненных имеющих сливной характер узлов на голенях с отеков окружающих тканей. Сопутствующие проявления: температура до 38-39°С,слабость,головная боль, артралгии/артрит Заболеванию, как правило, предшествуют астрептококковые тонзиллиты/фарингиты вирусные инфекции. Узлы бесследно исчезают через 3-4 нед без изъязвлений. Рецидивы редки. Клинические проявления аналогичны острому течению, но с менее выраженным асимметричным воспалительным компонентом. Дополнительно могут появляться единичные мелкие узелки, в том числе и на противоположной голени. Отмечается периферический рост узлов и их разрешение в центре. Заболевание может длиться до нескольких месяцев. Упорное рецидивирующее течение, обычно у женщин среднего и пожилого возраста,нередко на фоне сосудистых,аллергических,воспалительных,инфекцион-ных или опухолевых заболеваний. Обострение возникает чаще весной-осенью. Узлы локализуются на голенях (на передне-боковой поверхности), величиной с грецкий орех с умеренной болезненностью и отечностью голеней/стоп. Рецидивы длятся месяцами, одни узлы могут рассасываться, другие появляться.

Стадии узла :
Стадия созревания (Iст) характеризуется розовым умеренно болезненным уплотнением без четких границ, развивается в течении первых 3-7 дней заболевания.
Развернутая (зрелая) стадия (IIст) представляет собой болезненный ярко-красно-багровый узел с четкими границами и пастозностью окружающих тканей, которая длится в течение 10-12 дней болезни
Стадия разрешения (IIIст)- безболезненное подкожное или сине-желто-зеленового цвета (симптом «синяка») уплотнение без четких границ,продолжительностью от 7 до 14 дней.

Этиология и патогенез

Заболеваемость узловатой эритемой (УЭ) составляет в разных странах от 1 до 5 случаев на 100000 населения в год .
УЭ может возникнуть в любом возрасте, но в большинстве случаев наблюдается у лиц 20-40 лет. Заболевание встречается у женщин в 3-6 раз чаще, чем у мужчин, хотя до пубертатного периода гендерное распределение примерно одинаково. Расовые и географические различия заболеваемости УЭ зависят от распространенности заболеваний, которые могут провоцировать ее развитие.
Несмотря на многочисленные исследования, этиология, патогенез и варианты УЭ изучены недостаточно. В настоящее время дискутабельной проблемой является определение характера воспалительных изменений сосудистой стенки и/или подкожной жировой ткани при УЭ .
Этиологическими агентами УЭ могут быть разнообразные факторы, включающие инфекции, лекарственные препараты, хронические заболевания (Таблица 1).

Таблица 1. Факторы, провоцирующие развитие УЭ .

Факторы	Частые причины	Редкие причины
Инфекционные агенты	Streptococcus группы А Coccidioides immitis Yersinia , Salmonella , Campylobacter	Chlamydia pneumonia , Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumonia Mycobacterium tuberculosis Brucella melitensis Гепатит В (инфекция или вакцина) Вирус Эпштейна-Барр Цитомегаловирус ВИЧ-инфекция Протозойные инфекции (амебиаз, аскаридоз, трихомоноз и др.) Грибковые инфекции (кокцидиомикоз, гистоплазмоз и др.)
Лекарственные препараты	Эстрогены/Оральные контрацептивы Сульфаниламиды Пенициллины Галогены (бромиды, йодиды)	Амиодарон Азатиоприн Дапсон Диклофенак Нифедипин Омепразол
Аутоиммунные заболевания	Саркоидоз (синдром Лефгрена)	Болезнь Бехчета Системная красная волчанка Антифосфолипидный синдром Ревматоидный артрит Анкилозирующий спондилоартрит Болезнь Шегрена Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона Синдром Свита
Гормональный статус	Беременность	Прием контрацептивов
Злокачественные новообразования		Острый миелолейкоз Болезнь Ходжкина Рак поджелудочной железы

Наиболее частой причиной развития УЭ у детей являются стрептококковые инфекции верхних дыхательных путей, с которыми ассоциировано начало заболевания у 28-44% больных . У взрослых развитие УЭ чаще связано с другими инфекционными заболеваниями, приемом лекарственных препаратов, хроническими болезнями - саркоидозом, ревматической патологией, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и т.д. Примерно в 1/5 случаев триггерные факторы УЭ выявить не удается.
Предрасполагающими факторами могут служить: сезонность, переохлаждение организма, застойные явления в нижних конечностях и др. .

Патогенез узловатой эритемы.
Разнообразие антигенных стимулов, способных вызвать УЭ, свидетельствует о том, что это заболевание является реактивным процессом, часто с вовлечением органов и систем. Предполагают, что в основе развития УЭ лежат реакции гиперчувствительности III типа (иммунокомплексные) с формированием иммунных комплексов и их отложением вокруг венул перегородок соединительной ткани (септ) подкожной жировой ткани и реакции IV (замедленного) типа . Показатели выработки реактивных промежуточных форм кислорода активированными нейтрофилами периферической крови при УЭ превышали в четыре раза таковые у доноров. Кроме того, процент клеток, продуцирующих указанные реактивные формы, коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Таким образом, эти формы могут участвовать в патогенезе УЭ путем окислительного поражения тканей и стимуляции воспаления в них . Иммунный ответ при вторичной УЭ обусловлен органной патологией, развившейся в рамках основного заболевания .Так, при саркоидозе отмечается накопление CD4+ T-лимфоцитов вследствие иммунного ответа Th-1 типа . Саркоидоз сопровождается высоким уровнем иммунологической активности макрофагов и лимфоцитов в местах развития патологического процесса. По неизвестной причине активированные макрофаги и лимфоциты скапливаются в том или ином органе и продуцируют повышенное количество интерлейкинов-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, ИЛ-12, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) . Последний считают ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулемы при саркоидозе . У таких больных обнаруживается обмен нуклеотидов (G-А) в позиции 308 активатора (промотора) гена ФНО, в то время как у больных УЭ, не ассоциированной с саркоидозом, частота аналогичного аллеля не отличается от контроля .

Иммуногенетические исследования, выполненные у пациентов с заболеваниями кишечника, свидетельствуют о выраженной взаимосвязи между развитием УЭ и уровнем ФНО-α, а также о слабой корреляции УЭ с HLA-B15 . В то же, время другими авторами было показано, что при УЭ, вне зависимости от связи с инфекционным агентом, имеют место высокие концентрации ИЛ-6 при незначительном повышении ФНО-α . Обнаружена высокая встречаемость УЭ у женщин, имеющих HLA B8, что может указывать на наличие наследственной предрасположенности к данному заболеванию .

Среди наиболее распространенных патогенов, которые могут индуцировать интраваскулярный воспалительный процесс наряду с активацией синтеза ряда прокоагуляционных и вазоактивных веществ, особое место занимает Chlamydophila pneumoniae . Данный микроб характеризуется повышенным тропизмом к сосудистому эндотелию и после попадания в кровоток может длительно персистировать и размножаться в гладкомышечных и эндотелиальных клетках сосудов, моноцитах/макрофагах и в измененных тканях . В этом же плане рассматриваются Helicobacter pylori, а также некоторые представители семейства герпесвирусов - вирус простого герпеса человека I типа - Herpes simplex virus, 4-го типа - вирус Эпштейна-Барра, 5-го типа - Cytomegalovirus , которые путем геномных изменений могут вызвать клональную экспансию популяций интимальных гладкомышечных клеток .Известно, что различные группы вирусов могут годами существовать в клетках тканей и органов (в том числе в эндотелии сосудов, миокарде, эндокарде), вызывая полиорганную патологию .
Причины преимущественной локализации УЭ на голенях неизвестны. Предполагается, что имеет значение уникальное для голеней сочетание относительно слабого артериального кровоснабжения и ослабления венозного оттока вследствие выраженности гравитационного эффекта и недостаточности мышечной помпы голеней.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина

Появлению УЭ может предшествовать продромальный период продолжительностью 1-3 недель в виде лихорадки, артралгий, повышенной утомляемости.
Высыпания появляются внезапно. Острое появление сыпи может сопровождаться лихорадкой до 38-39°С, головной болью, кашлем, тошнотой, рвотой, болями в животе и диареей. Обычно высыпания располагаются на передне-боковых поверхностях голеней, а также в области лодыжек и коленных суставов. В редких случаях высыпания могут быть более распространенными и располагаться на бедрах, наружной поверхности верхних конечностей, шеи и даже на лице.
Высыпания представлены мягкими, теплыми на ощупь узлами размерами от 1 до 5 см в диаметре. Сначала узлы имеют ярко-красный цвет и слегка возвышаются над кожей. В течение нескольких дней они становятся плоскими, багрово- или пурпурно-красными. В последующем узлы приобретают вид глубокого «синяка» желтоватого или зеленоватого цвета (симптом «синяка»). Такая эволюция окраски узлов («цветение») очень характерна для УЭ и помогает установить диагноз на поздних стадиях развития сыпи.
Границы узлов определяются нечетко из-за отека окружающих тканей. Больные отмечают болезненность узлов, которая может варьировать от незначительной при пальпации до интенсивной спонтанно появляющейся боли.
Длительность существования каждого из узлов составляет около 2 недель, после чего они начинают медленно разрешаться без развития атрофии и формирования рубцов. Изъязвления узлов никогда не наблюдаются.
Появление новых высыпаний продолжается в течение 3-6 недель, но возможно и в течение более продолжительного времени. Длительно существующие узлы на разных стадиях эволюции могут наблюдаться совместно со свежими высыпаниями. Нередки рецидивы.
Часто УЭ сопутствуют субфебрильная температура, слабость, снижение аппетита и миалгии. Артралгии/артриты наблюдается в половине случаев с наиболее частым поражением г/стопных, коленных и л/запястных суставов без развития деформаций и деструктивных изменений. Редко отмечаются лимфаденопатия, спленомегалия и плеврит.
У детей узловатая эритема имеет менее длительное течение, чем у взрослых. Лихорадка сопровождает поражение кожи менее чем у 50% детей, артралгии наблюдаются у незначительного числа больных.

Диагностика

ДИАГНОСТИКА
Диагноз УЭ обычно устанавливается на основании характерной клинической картины. Клиническими критериями диагноза УЭ являются :
1) Мягкие эритематозные или с наличием симптома «синяка» узлы диаметром 1- 5см и четкими границами.
2) Локализация высыпаний преимущественно на переднебоковых поверхностях голеней, реже на бедрах и верхних конечностях.
3) Длительность заболевания менее 6 недель
4) Разрешение узлов без изъязвления или рубцевания.

Проведение гистологического исследования биоптата кожи требуется в редких случаях, обычно при неполном соответствии проявлений заболевания, несоответствии клиническим критериям или при рецидиве болезни. При гистологическом исследовании биоптата кожи выявляют острую воспалительную реакцию в нижних слоях дермы и подкожной клетчатке. В острой стадии заболевания наряду с инфильтративным васкулитом мелких сосудов дермы и подкожной жировой клетчатки в междольковых перегородках выявляют рассеянные скопления лимфоидных и гистиоцитарных клеток с примесью нейтрофилов и эозинофилов. В поздней стадии инфильтрат состоит преимущественно из гистиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов. Местами обнаруживают эпителиоидные и гигантские клетки. Стенки сосудов резко инфильтрированы, выражена пролиферация эндотелия. Абсцессы или некрозы в жировой ткани отсутствуют . Особенностью УЭ являются радиальные гранулемы Мишера, которые состоят из маленьких, четких узловых скоплений гистиоцитов вокруг центральной области, имеющей вид звезды.

Имеются патоморфологические различия острой, подострой и хронической УЭ. При остром течении УЭ морфологические изменения локализуются главным образом в подкожной жировой клетчатке, а в дерме обнаруживается лишь неспецифическая периваскулярная инфильтрация с рассеянными скоплениями лимфоидных и гистиоцитарных клеток. При подостром течении наряду с признаками инфильтративно-продуктивного васкулита мелких гиподермальных сосудов выявляется распространенный воспалительный инфильтрат в междольковых перегородках. Хроническая УЭ проявляется гиподермальным васкулитом средних и мелких сосудов с утолщением стенок и пролиферацией эндотелия капилляров междольковых перегородок. В клеточном инфильтрате, помимо лимфоидных и гистиоцитарных элементов, нередко обнаруживаются гигантские клетки .

Успех в диагностике УЭ, в первую очередь, зависит от тщательно собранного анамнеза с указанием сведений о предшествующих заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, заграничных поездках, домашних животных, хобби и наследственных заболеваниях. Алгоритм скринингового обследования больного с УЭ представлен в таблице 3.

Таблица 3.
Скрининговое обследование пациентов с УЭ
1. Опрос больного:
· наличие предшествующей инфекции глотки, кишечника
· прием медикаментов
· наследственная предрасположенность
· патология поджелудочной железы и печени
· зарубежные поездки и пр.
2. Лабораторное обследование:
· общий анализ крови, общий анализ мочи
· биохимическое исследование (печеночные фракции, амилаза, липаза,трипсин, ферритин, α 1- антитрипсин, кретинфосфокиназа)
· иммунологическое обследование (СРБ, РФ, ds-ДНК, АНФ, ANCA)
· серологическое исследование (антистреплолиз, антитела к иерсиниям, семейство Herpesviridae и т.д.)
· внутрикожный туберкулиновый тест
· компьютерной томографии органов грудной клетки (при необходимости проведение компьютерной томографии внутренних органов)
· УЗИ внутренних органов
· биопсия узла (редко)

При УЭ по данным анализов крови количество лейкоцитов обычно нормальное или слегка повышенное, но СОЭ отличается вариабельностью в зависимости от выраженности высыпаний. У детей уровень СОЭ коррелирует с числом высыпаний. Ревматоидный фактор обычно не отределяется. В случаях УЭ, ассоциированной со стрептококковым тонзиллитом/фарингитом, выявляют высокий уровень антистрептолизина-О. Значительное изменение уровня антистрептолизина-О (не менее чем на 30%) в двух последовательно проведенных исследованиях в интервале 2-4 недели указывает на перенесенную стрептококковую инфекцию.

При предположительной связи УЭ с инфекционными заболеваниями проводится серологическое исследование образцов крови на бактериальные, вирусные, грибковые и протозойные инфекции, наиболее распространенные в данном регионе.
При подозрении на туберкулез должны быть проведены туберкулиновые пробы.

У всех больных УЭ должна быть выполнена компьютерная томография органов грудной клетки для исключения заболевания легких как причины УЭ. Выявленная при инструментальном обследовании двусторонняя лимфаденопатия в сочетании с лихорадкой, УЭ и артритом в отсутствие туберкулеза характеризуют синдром Лефгрена, который в большинстве случаев представляет собой острый вариант саркоидоза легких с доброкачественным течением.
Примеры формулирования диагноза: «Вторичная узловатая эритема (ВУЭ) подострого течения, ст II. Хроническая mixt-инфекция в стадии обострения» или
«Идиопатическия узловатая эритема хронического течения, ст. I».

Дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В спектр дифференциальной диагностики УЭ необходимо включать следующие заболевания:
- кольцевидной эритемой
- клещевой мигрирующей эритемой
- эритемой Базена
- гранулематозным саркоидозом
- ревматологическими заболевания (поверхностный мигрирующий тромбофлебит и люпус-панникулит)
- липодерматосклерозом
- рожей
- узелковым полиартериитом
- спонтанным панникулитом
- синдромом Свита

Кольцевидная (аннулярная) эритема, являющаяся одним из больших диагностических критериев острой ревматической лихорадки, характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5-8см. Преимущественная их локализация - туловище и проксимальные отделы конечностей (но не лицо!) с транзиторным мигрирующим характером. Узлы не возвышаются над уровнем кожи, не сопровождаются зудом или индурацией, бледнеют при надавливании. Регрессируют быстро без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений). Несмотря на то, что УЭ нередко развивается после А-стрептококковой инфекции глотки и протекает с суставным синдромом, сердечная патология в форме эндокардита или эндокардита у таких пациентов не выявляется. Не усугубляется тяжесть клапанной патологии и при возникновении УЭ у больных с ревматологическими пороками сердца.Таким образом, не отрицая вообще возможности развития данного синдрома у больных с достоверным ревматическим анамнезом, следует подчеркнуть, что УЭ не является отражением активности ревматического процесса и не характерна для острой ревматической лихорадки как таковой.

Клещевая мигрирующая эритема, являющаяся одним из первых симптомов Лайм-боррелиоза, развивается на месте укуса клеща и обычно достигает больших размеров (6-20 см в диаметре). Уплотнение чаще появляется в области головы и лица (особенно у детей), характерны жжение, зуд и регионарная лимфаденопатия.

Индуративный туберкулез, или эритема Базена (erythema induratum Bazin), локализуется преимущественно на задней поверхности голеней (икроножная область). Клинически заболевание характеризуется образованием медленно развивающихся, нерезко отграниченных от окружающих тканей узлов, не имеющих островоспалительных признаков и смены окраски кожи, что типично для УЭ. Узлы синюшно-красного цвета, отличаются незначительной болезненностью (даже при пальпации). Со временем узлы нередко изъязвляются, что никогда не наблюдается при УЭ (рис. 3). При рассасывании остается рубцовая атрофия. Заболевают чаще женщины молодого возраста, страдающие одной из форм органного туберкулеза. В сомнительных случаях диагноз подтверждается результатами гистологического исследования. При этом обнаруживают типичный туберкулоидный инфильтрат с очагами некроза в центре. Кожные изменения при тромбофлебите поверхностных и глубоких вен нижних конечностей по своим клиническим проявлениям иногда могут напоминать УЭ. Однако в случае тромбофлебита болезненные уплотнения располагаются по ходу вен и, как правило, имеют вид извилистых тяжей. Обычно развитие острого тромбофлебита сопровождается отечностью пораженной конечности, болями в икроножных мышцах. Отек ног нестойкий, усиливается к концу дня и исчезает в течение ночи. Общее состояние больных страдает мало, в случае инфицирования тромбов возможно повышение температуры тела, сопровождающееся ознобами.

УЭ при синдроме Лефгрена имеет ряд особенностей, к которым относятся:
- интенсивный отек нижних конечностей, часто предшествующий появлению УЭ;
- выраженность артралгий и периартикулярных изменений, преимущественно голеностопных, реже коленных и лучезапястных суставов;
- тенденция к слиянию элементов УЭ;
- преимущественная локализация УЭ на заднебоковых поверхностях голеней, над коленными суставами, в области бедер и предплечий;
- крупные размеры элементов (более 2 см в диаметре);
- нередко повышение уровня антител к иерсиниям и А-полисахариду стрептококка при отсутствии клинических симптомов инфекций, вызываемых этими возбудителями;
- клинические признаки поражения бронхолегочной системы: одышка, кашель, боль в грудной клетке .

Для поражения кожи при саркоидозе характерны узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupus pernio (озноблённая волчанка), рубцовый саркоидоз. Изменения представляют собой безболезненные симметричные приподнятые красные уплотнения или узлы на туловище, ягодицах, конечностях и лице. Возвышающиеся плотные участки кожи - багрово- синюшной окраски по периферии и более бледные атрофичные в центре, никогда не сопровождаются болью или зудом и не изъязвляются. Бляшки обычно являются одним из системных проявлений хронического саркоидоза, сочетаются со спленомегалией, поражением легких, периферических лимфатических узлов, артритом или артралгиями, сохраняются длительно и требуют лечения. Типичным морфологическим признаком саркоидоза, протекающего с поражением кожи, является наличие неизменного или атрофичного эпидермиса с наличием "голой" "(т. е. без воспалительной зоны) эпителиоидноклеточной гранулёмы, различного числа гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса и типа инородных тел. В центре гранулемы признаки казеоза отсутствуют. Эти особенности дают возможность провести дифференциальный диагноз саркоидоза кожи с Пн и люпоидным туберкулезом .

Поверхностный мигрирующий тромбофлебит наиболее часто наблюдается у пациентов с венозной недостаточностью. Поверхностный тромбофлебит в сочетании с тромбозом органов встречается при болезни Бехчета , а также при паранеопластическом синдроме (синдром Труссо), обусловленном раком поджелудочной железы, желудка, легких, простаты, кишечника и мочевого пузыря. Заболевание характеризуется многочисленными часто линейно расположенными уплотнениями на нижних (редко - верхних) конечностях. Локализация уплотнений определяется пораженными участками венозного русла. Образование язв не наблюдается.

Люпус-панникулит отличается от большинства других разновидностей УЭ преимущественной локализацией уплотнений на лице и плечах. Кожа над очагами поражения не изменена или может быть гиперемированной, пойкилодермической либо иметь признаки дискоидной красной волчанки. Узлы четко очерчены, размером от одного до нескольких сантиметров, безболезненные, твердые, могут сохраняться без изменений в течение нескольких лет. При регрессии узлов иногда наблюдается атрофия или рубцевание. Для верификации диагноза необходимо проведение комплексного иммунологического обследования (определение комплемента С3 и С4, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, криопреципитинов, иммуноглобулинов, антител к кардиолипинам).

Часто УЭ напоминает изменения кожи в дебюте липодерматосклероза . Заболевание представляет собой дегенеративно-дистрофические изменения ПЖК, возникающие у женщин среднего возраста на фоне хронической венозной недостаточности. Характеризуется острым началом с развитием болезненных гиперемированных уплотнений на коже нижней трети голени (-ей), чаще в области медиальной лодыжки. По мере прогрессирования склероза и атрофии ПЖК и переходе процесса в хроническую стадию в очаге поражения отмечается гиперпигментация, индурация кожи вплоть до формирования деревянистой плотности с четкой демаркационной линией. Вышеуказанное приводит к характерной деформации нижней трети голени по типу «перевернутого бокала». В дальнейшем при отсутствии лечения венозной патологии формируются трофические язвы. Полагают, что при наличии характерной клинической картины болезни проведение биопсии не является обязательной по причине плохого заживления кожи и возможного изъязвления в месте взятия образца для гистологического исследования .

Рожа (erysipelas ) характеризуется яркой клинической картиной, однако в дебюте заболевания часто возникает необходимость дифференциального диагноза с УЭ. Для эритематозной формы рожи, в отличие от УЭ типичны четкие гиперемированные границы, определяется валик по периферии воспалительного очага. Края участка неровные, напоминают очертания географической карты. Воспаленный участок слегка возвышается над уровнем здоровой кожи (но без образования узлов), возможно формирование пузырей с серозным (эритематозно-буллезная форма) или геморрагическим (буллезно-геморрагическая форма) содержимым. Часто наблюдается развитие лимфангиита и регионарного лимфаденита.

При узелковом полиартериите возможно поражение кожи нижних конечностей в виде болезненных узелков красноватого цвета, однако вместе с ними могут наблюдаться сетчатое ливедо и некротические язвы. Кроме поражения кожи узелковый полиартериит характеризуется похуданием, полинейропатией, мочевым синдромом. Морфологически узелковый полиартериит представляет собой некротизирующий васкулит с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов в стенке сосуда .

Синдром Свита- острый фебрильный нейтрофильный дерматоз, представляет собой неинфекционное заболевание, протекающие с сыпью и лихорадкой. Развивается на фоне иерсиниоза,гемобластозов или без видимой причины. Свойственны лейкоцитарная нейтрофильная инфильтрация глубоких слоев дермы и отек ее сосочкового слоя. Характерны кожные красные или фиолетовые папулы и узлы, сливающиеся в бляшки с резкими, четкими границами из-за отека дермы. Высыпания напоминают пузыри, но на ощупь они плотные; настоящих везикул и пузырей, по-видимому, не бывает. Узлы локализуются на лице, шее, верхних и нижних конечностях. Часто этим высыпаниям сопутствуют высокая лихорадка и увеличение СОЭ, возможно поражение суставов, мышц, глаз, почек (протеинурия, изредка - гломерулонефрит) и легких (нейтрофильные инфильтраты).

Идиопатический панникулит Вебера-Крисчена (ИПн) - редкое малоизученное заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани. Основные клинические проявления - мягкие болезненные узлы, достигающие в диаметре≥2 см, расположенные в ПЖК нижних и верхних конечностей, реже - ягодиц, живота и груди. В зависимости от формы узла ИПн подразделяют на узловатый, бляшечный и инфильтративный . При узловатом варианте уплотнения изолированы друг от друга, не сливаются, чет-ко отграничены от окружающей ткани. В зависимости от глубины залегания их окраска варьирует от цвета нормальной кожи до ярко-розовой, а диаметр колеблется от нескольких миллиметров до 5 см и более. Вначале узлы единичны, затем их количество может увеличиваться, достигая десяти. Узлы обычно спаяны с кожей, но легко сдвигаются относительно подлежащих тканей. Эту форму всегда необходимо дифференцировать от УЭ. Аналогичные процессы могут возникать в подкожно-жировой клетчатке забрюшинной области и сальника, жировой клетчатке печени, поджелудочной железы и других органов. Нередко высыпания сопровождаются лихорадкой, слабостью, тошнотой, рвотой, выраженными миалгиями, полиатралгиями и артритами .

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения
- достижение ремиссии;
- повышение качества жизни больных.

Общие замечания по терапии
Больным УЭ назначают полупостельный режим.
Основным методом терапии УЭ является устранение провоцирующего фактора . Прием лекарственных препаратов, способных индуцировать УЭ, должен быть прекращен с учетом оценки соотношения риск-польза и на основании консультации врача, назначившего эти препараты. В отношении инфекций и новообразований, которые могут лежать в основе развития УЭ, должно быть проведено соответствующее лечение.
Лекарственная терапия обычно симптоматическая, так как в большинстве случаев патологический процесс спонтанно разрешается. Пациенты должны быть предупреждены о возможной активации процесса в течение 2-3 месяцев. Рецидивы УЭ развиваются в 33-41% случаев, вероятность их развития увеличивается, если триггерный фактор заболевания неизвестен .

Схемы терапии зависят от этапа диагностики основного заболевания и эффективности лечения.

Таблица 4. Этапы терапии УЭ

Этап диагностики	Схемы лечения
I этап- до обследования пациента (первичный прием больного)	Полупостельный режим. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) : - диклофенак 150мг в сутки в 2-3 приема перорально в течение 1,5- 2-х месяцев (D) или - мелоксикам 15 мг в сутки внутримышечно в течение 3 дней, затем 15 мг в сутки перорально в течение 2 месяцев (D) Антигипоксанты и антиоксиданты - Этилметилгидроксипиридина сукцинат по 250 мг перорально 3-4 раза в сутки (D) Локальная терапия на область узла - аппликации с 33% раствором Диметилсульфоксидом 2 раза в день в течение 10-15 дней или -Нимесулид 1% гель на очаги поражения равномерным тонким слоем, не втирая, 3-4 раза в сутки в течение 3-х недель (D) . или -клобетазола дипропионат 0,05% мазь 2 раза в день на очаги поражения в течение 1 месяца Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции - троксерутин 2% гель наносят равномерно тонким слоем 2 раза в сутки (утром и вечером) на пораженные участки кожи, осторожно втирая до полного впитывания в кожу (D) Физиотерапевтическое лечение - электро (фоно) форез с гидрокортизоном (1% мазь) на узлы №10 (D)
II этап - верифицировано основное заболевание (повторный прием больного) ВУЭ ассоциированная с А-стреп-тококковой инфекцией глотки (тонзиллит,фарингит) с ангиной или тонзиллитом. ВУЭ ассоциированная с микоплазменной или хламидийной инфекцией ВУЭ при mixt-инфекция ВУЭ при синдроме Лефгрена ВУЭ обусловленной аллергическим воздействием ВУЭ при ревматических заболеваниях, болезни Крона и т.д.	Продолжается лечение I этапа + Антибактериальные препараты : - бензатина бензилпенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели в течение 6 месяцев (D) . или -Амоксициллин + Клавулановая кислота 625мг 3 раза в сутки в течение 10 дней (D) . Доксициклин 0,1г 2 раза в сутки в течение 7 дней или Кларитромицин 0,25г 2 раза в сутки в течение 7 дней Антибактериальные препараты (см.выше) и/или Виростатики - ацикловир 200мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней (D) . Или - Валацикловир 500мг 2 раза в день в течение 7-10 дней (D) . Противомалярийные препараты - гидроксихлорохин по 200 мг перорально 2-3 раза в сутки в течение 6 месяцев (D) . Противоокислительное средство -токоферола ацетат 200мг 2 раза в день в течение 1мес. (D) . Отмена провоцирующего препарата или химического средства и т.д. Антигистаминные препараты системного действия: - Фексофенадин 180 мг в сутки перорально в течение 2 недель (D) Проводится терапия основного заболевания
III этап - отсутствие эффекта от терапии I и II этапов, торпидное течение УЭ. При исключении инфекций как причины УЭ.	Необходимо повторить комплекс обследования с целью уточнения основного заболевания, с последующей консультацией ревматолога, пульмонолога, гастроэнтеролога и тд. Глюкокортикоиды системного действия - преднизолон 5-15мг в сутки перорально в течение 1,5- 2 месяцев, затем снижать по ¼ таблетки один раз в 7 дней до 10мг в сутки, потом по ¼ таблетки один раз в 14 дней до 5 мг в сутки и по ¼ таблетки один раз в 21день до отмены.

Особые ситуации

Лечение беременных
1. Проводится обследование крови и мочи согласно алгоритму УЭ. Проводить КТ органов грудной клетки запрещено!
2. В I триместре назначается локальная терапия (см. таблицу 4), при отсутствие эффекта добавляют глюкокортикоиды (ГК) системного действия (Метилпреднизолон 4-8 мг в сутки перорально в течение 1-2 месяцев, с последующим снижением по ¼ таблетки 1 раз в 7-21 день до полной отмены (D) .
3. Во II триместре лечение начинается с локальной терапии, НПВП и аминохинолиновых средств, и только при отсутствие эффекта от лечения и прогрессировании заболевания назначают ГК системного действия (Метилпреднизолон 4-12 мг в сутки перорально в течение 1-2 месяцев, с последующим снижается по ¼ таблетки 1 раз в 7-21 день до полной отмены.)
Перед назначением ГК врач обязан объяснить женщине показания для его назначения, ожидаемый эффект от его применения и потенциальный риск для плода. Но лечение преднизолоном при беременности может проводиться только с согласия самой беременной женщины.

ГК терапия у беременных проводится при соблюдении двух основных принципов:
1. Спектр применяемых препаратов и их дозировки должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного протекания беременности, родов и послеродового периода;
2. Лекарственные средства должны минимально воздействовать на эмбрион, плод и последующее развитие ребенка .
Международная экспертная комиссия из 29 ведущих специалистов по проблеме беременности при ревматических заболеваниях в 2004-2006гг рекомедовали проведение антиревматической терапии при беременности и лактации .

Показания к госпитализации
- Неэффективность амбулаторной терапии
- Появление новых высыпаний
- Выраженные системные проявления (лихорадка),
- Выраженный болевой синдром

Требования к результатам лечения
- Регресс высыпаний

Тактика при отсутствии эффекта от лечения
Следует провести дополнительное обследование для уточнения и возможного пересмотра диагноза.
При отсутствии связи развития УЭ с инфекционными факторами необходимо дообследование пациента с обязательной консультацией пульмонолога, ревматолога, гастроэнтеролога и тд. В случае связи УЭ с инфекционными заболеваниями проводят соответствующую этиотропную терапию.

Профилактика
Ранее выявление факторов, провоцирующих развитие УЭ, и их устранение.

Информация

Источники и литература

1. Федеральные клинические рекомендации по ревматологии 2013 г. с дополнениями от 2016 г.
   1. 1. Blake T.., Manahan M., Rodins K. Erythema nodosum – a review of an uncommon panniculitis. Dermatol. Onine J. 2014; 20 (4): 22376. 2. Белов Б.С., Егорова О.Н., Раденска-Лоповок С.Г. и др. Узловатая эритема: васкулит или панникулит?Соврем. ревмат., 2009;(3):45–49. 3. Requena L.,Yus E.S.Erythema nodosum.Semin.Cutan.Med.Surg,2007;26: 114–125. 4. Gilchrist H., Patterson J.W. Erythema nodosum and erythema induratum (nodular vasculitis): diagnosis and management. Dermatol Ther 2010; 23: 320–327. 5. Cribier B., Caille A., Heid E., Grosshans E. Erythema nodosum and asso-ciated diseases. A study of 129 cases. Int J Dermatol 1998;37:667–672. 6. Schwartz R.A., Nervi S.J. Erythema nodosum: a sign of systemic disease. Am Fam Physician 2007;75:695–700. 7. Белов Б.С.,Егорова О.Н.,Карпова Ю.А.,Балабанова Р.М. Узловатая эритема: современные аспекты. Научно-практич.ревмат. 2010; 4: 66–72. 8. Вермель А.Е. Узловатая эритема в клинике внутренних болезней. Клин.мед.,2004,4,4-9 9. Хамаганова И.В. Узловатая эритема у больных с гипертрофией носоглоточной миндалин.Вестн.дермат.,1989,11,60-2 10. Kakourou T., Drosatou P., Psychou F. et al. Erythema nodosum in children: a prospective study. J Am Acad Dermatol 2001; 44:17–21. 11. Белов Б.С., Егорова О.Н., Карпова Ю.А. и др. Узловатая эритема (клиническая лекция). Consilium Medicum: Дерматология.2010;1: 3–6. 12. Mert A., Ozaras R., Tabak F. et al. Erythema nodosum: an experience of 10 years. Scand J Infect Dis 2004: 36: 424–427. 13. Mert A., Kumbasar H., Ozaras R. et al. Erythema nodosum: an evaluation of 100 cases. Clin Exp Rhematol .,2007: 25: 563–570. 14. Егорова О.Н., Белов Б.С., Балабанова Р.М., Карпова Ю.А. Мелоксикам: перспективы применения при узловатой эритеме. Современная ревматология 2010;(1): 41–44. 15. Белов Б.С., Егорова О.Н., Балабанова Р.М. Идиопатическая узловатая эритема и беременность: описание случая. Современная ревматология 2009; (2): 56–59. 16. Alloway J.A., Franks L.K. Hydroxychloroquine in the treatment of chronic erythema nodosum. Br J Dermatol 1995; 132 (4): 661–662. 17. Jarrett P., Goodfield M.J. Hydroxychloroquine and chronic erythema nodosum. Br J Dermatol 1996;134 (2): 373. 18. Ubogy Z., Persellin R.H. Suppression of erythema nodosum by indomethacin. Acta Derm Venereol 1980; 62 (3): 265–266. 19. Кошелева, Н. М., Хузмиева С.И., Алекберова З.С. Системная красная волчанка и беременность. Науч.-практ. ревматология, 2006,2:52-59 20. Østensen M, Khamashta M, Lockshin M, Parke A, Brucato A, Carp H, et al. Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis Res Ther 2006;8:209.

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология" и "Ревмалогия" раздел «Узловатая эритема»:

1. Насонов Евгений Львович - академик РАН, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
2. Карамова Арфеня Эдуардовна - заведующий отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва
3. Чикин Вадим Викторович - старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва
4. Знаменская Людмила Федоровна - ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва
5. Егорова Ольга Николаевна - старший научный сотрудник лаборатории изучения роли инфекций при ревматических заболеваниях ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», кандидат медицинских наук, г. Москва
6. Белов Борис Сергеевич- заведующий лабораторией изучения роли инфекций при ревматических заболеваниях ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, г. Москва
7. Раденска-Лоповок Стефка Господиновна - заведующая лабораторией морфогенеза ревматических заболеваний ФГБНУ «Научно- исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, профессор, г. Москва

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: Консенсус экспертов.

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs ):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Эритема узловатая - это поражение подкожных и кожных сосудов, имеющее аллергическое происхождение и воспалительный характер, проявляется путем образования уплотненных болезненных воспалительных узлов в форме полушара различного размера. Чаще всего эритема узловатая находится на симметричных участках ног. Диагностирование болезни проходит с помощью осмотра врачом-дерматологом, лабораторных исследований, рентгенографического исследования легких, заключения врача-ревматолога, пульмонолога и других специалистов. Лечение узловатой эритемы заключается в ликвидации очагов заражения, приеме антибиотиков, противовоспалительном общем и местном лечении, применении ВЛОК и физиотерапии, экстракорпоральной гемокоррекции.

Что собой представляет узловая эритема

Название «узловая эритема» ввел британский врач-дерматолог Роберт Виллан в 1807г. В течение продолжительного времени болезнь относили к специфической нозологической единице. Спустя некоторое время дерматологи провели исследования, доказавшие, что эритема узловатая - это один из вариантов васкулита аллергического характера. Эритема узловатая отличается от системного васкулита характерным местным поражением сосудов, что в основном ограничивался нижними конечностями.

Заболеть узловой эритемой могут люди разных возрастных категорий, но чаще она встречается у 20-30-летних пациентов. Узловой эритемой до периода полового созревания могут заболеть и мальчики, и девочки, а после пубертатного периода вероятность заболевания у мужчин становится в несколько раз меньше, чем у женщин. Случаи поражения узловатой эритемой учащаются в весенний и зимний периоды.

Причины узловатой эритемы

Основной причиной повышения чувствительности организма с прогрессированием узловатой эритемы - это процессы инфекционного характера. В первую очередь вызванные стрептококком (скарлатина, ангина, стрептодермия, рожа, острый фарингит, цистит, отит, ревматоидный артрит и прочие болезни), туберкулезом, менее часто - кокцидиомикозом, иерсиниозом, паховым лимфогранулематозом , трихофитией. Также узловатая эритема возникает из-за чувствительности организма к медикаментам. Сульфаниламиды, салицилаты, бромиды, йодиды, вакцины и антибиотики являются наиболее опасными лекарствами в этом плане.

Часто эта болезнь сопутствует саркоидозу. Узловатая эритема может также развиваться из-за неинфекционных болезней, таких как: болезнь Бехчета и Крона, парапроктит, язвенный колит или раковые патологии.

Больные, у которых наблюдаются сосудистые нарушения (атеросклероз, варикоз), аллергические заболевания (наследственный аллергический дерматоз, бронхиальная астма, поллиноз), инфекции хронического характера (синусит, пиелонефрит, тонзиллит) более предрасположены к данному заболеванию.

Симптомы узловатой эритемы

Плотные узлы, находящиеся в нижних отделах кожи или подкожной клетчатке, могут являться типичными симптомами узловатой эритемы. Их диаметр варьируется от 5 мм до 5 см. Кожный покров над узлами гладкий и имеет красный цвет. Границы узловатой эритемы размыты из-за того, что окружающие ткани отекают, а сама эритема немного возвышается над кожей. Узлы прекращают увеличиваются, когда вырастают до определенного размера. Болевые синдромы у пациентов выражаются по-разному и могут отмечаться не только во время прощупывания узлов, но также спонтанно. Спустя несколько дней узлы уплотняются. Кожа имеет красный цвет, постепенно становясь бурой, потом синюшной, зеленоватой и желтой. Такое изменение цвета может напоминать синяк.

Наиболее характерной локализацией узлов является передняя поверхность голеней. Также встречаются симметричные поражения, но возможны единичные или односторонние высыпания. Узловатая эритема может встречаться на икрах, ягодицах, бедрах, предплечьях, лице (в подкожной жировой клетчатке) или даже в соединительной ткани глазного яблока (эписклере).

Чаще всего узловатая эритема будет характеризоваться острым началом, повышением температуры тела, ознобом, болезненным состоянием или и вовсе анорексией. Более чем у половины пациентов могут обнаруживаться вторичные поражения суставов (артропатии): артралгии (боли в суставах), неприятные ощущения при пальпации, ощущение скованности по утрам. Меньше чем у половины пациентов вместе с субъективными симптомами узловатой эритемы наблюдаются объективные признаки артрита: оттеки и покрасневшая кожа в области больного сустава, повышение местной температуры, концентрация жидкости внутри сустава (выпота). При узловатой эритеме суставной синдром отличается тем, что крупные суставы будут поражаться симметрично, а мелкие суставы могут оттекать. Симптомы и вторичные поражения суставов (артропатии) могут появиться раньше, чем кожные элементы узловатой эритемы.

Обычно в течение нескольких недель происходит полное разрешение эритемы узловатой. На этом месте можно наблюдать временное потемнение (гиперпигментацию) и шелушение кожи. Вместе с кожными признаками заболевания проходит и суставной синдром. Так острая форма узловатой эритемы узловатой в общей сложности может продлится около месяца.

Такие последствия узловатой эритемы, как хроническое и рецидивирующее течение болезни наблюдается значительно реже. Обострение болезни характеризуется появлением небольшого количества плотных синюшно-розовых узлов, которые могут сохраняться до нескольких месяцев. Кожная симптоматика может сопровождаться хроническими вторичными поражениями суставов без их деформации.

Диагностика узловатой эритемы

При узловатой эритеме изменения результатов лабораторных исследований носят общий характер. Однако они позволяют отличать болезнь от других отклонений, выявить ее этиологию и сопутствующую патологию. При хроническом рецидиве или острой форме узловатой эритемы в развернутом анализе крови наблюдается чрезмерно быстрое оседания эритроцитов (СОЭ) и нейтрофильный лейкоцитоз. Наличие стрептококковой инфекции часто выявляется с помощью бакпосева из носоглотки. Если есть подозрение на иерсиниоз (инфекционное заболевание, поражающее желудок и кишечник, которое имеет тенденцию к инфицированию различных систем и органов), производится бактериологический посев кала; для исключения туберкулезного заболевания - туберкулинодиагностика. Показанием к консультации с врачом-ревматологом и анализу крови на ревматоидный фактор будет выраженный суставной синдром.

В тяжелых случаях врач-дерматолог, для того чтобы подтвердить диагноз узловатой эритемы, назначает специальное исследование (биопсию) для одного из узлов. Гистологически изученный материал помогает выявить наличие островоспалительного процесса в стенках мелких вен и артерий, в междольковых перегородках на границе подкожной клетчатки и кожи. Не исключено, что может потребоваться консультация разных специалистов в области пульмонологии, инфектологии, отоларингологии, сосудистой хирургии и флебологии для определения причин возникновения узловатой эритемы, сопутствующих источников инфекции хронического характера или нарушений сосудов.

Для этой же цели, для диагностирования узловатой эритемы специалисты могут назначить фарингоскопию и риноскопию, компьютерную томографию и рентгенографию легких, ультразвуковую допплерографию вен и реовазографию (РВГ - диагностика нижних конечностей). Рентгенография направлена на исследование грудной клетки и выявление сопутствующих болезней, таких как: туберкулез, саркоидоз или других процессов в легких. Нередкий, но не обязательно встречающийся рентгенологический спутник болезни - это увеличение лимфатических узлов (одно- или двустороннее) корня легкого.

Дифференциальная диагностика эритемы узловатой проводится с индуративной эритемой, если человек заболел туберкулезом кожи, мигрирующим тромбофлебитом, узелковым полиартериитом, панникулитом, или у него имеются сифилисные гуммы.

Лечение узловатой эритемы

Эффективность лечения узловатой эритемы сильно зависит от результатов терапии причинной или сопутствующей болезни. Производятся лечебно-профилактические меры хронических очагов инфекции, системное применение антибиотиков, десенсибилизирующая терапия. Для пресечения воспалительных процессов и снятия болевых ощущений при узловатой эритеме врачи назначают нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак натрия, нурофен, ибупрофен и т.п. Применение плазма-, криоафереза, гемосорбции (экстракорпоральной гемокоррекции) и ВЛОК (внутривенного лазерного облучения крови) способствует скорейшему облегчению симптомов узловатой эритемы.

Для местного лечения специалисты выписывают противовоспалительные мази, на область больных суставов накладываются специальные повязки с димексидными препаратами. При эритеме узловатой из физиотерапевтических методов лечения эффектом обладает ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах (УФО), лазеро- и магнитотерапия терапия, фонофорез с гидрокортизоном (противовоспалительный препарат) на область воспаленных узлов или пораженных суставов.

Узловатая эритема – болезнь, поражающая кожные и подкожные сосуды, кожу и подкожную клетчатку, чаще всего, на ногах. У поражённого этим состоянием человека в пострадавшей зоне тела появляются бугры и узлы, кожа становится неровной. Кроме непривлекательного внешнего вида, узловатая эритема доставляет массу неудобств своему “владельцу”, так как образовавшиеся бугры болят от прикосновений и надавливания. Сам процесс формирования проявлений болезни обычно связан с наличием других патологий у поражённого, но иногда может быть самостоятельным заболеванием. В любом случае, наличие у человека эритемы требует квалифицированного медицинского вмешательства.

Согласно данным МКБ 10 (Международной классификации болезней от 2010 года), болезни присвоен код L52.

Узловатая эритема: что это, как проявляется

Эритема узловатого типа представляет собой воспалительное заболевание, локально затрагивающее подкожные и кожные кровеносные сосуды. Толчком для его развития является аллергическая реакция, а сама эритема – это разновидность аллергического васкулита. На поражённом месте появляются характерные шарообразные или полушаровидные узлы различных размеров. Чаще всего эти узлы появляются на симметричных участках нижних конечностей, хотя иногда поражают лицо и руки.

Болезнь может развиться у человека любого пола и возраста, но, в основном, диагностируется у женщин в возрасте 20-30 лет. На 4-6 заболевших женщин приходится только один поражённый недугом мужчина. Считается, что зимой и весной заболеваемость несколько возрастает. Эритема узловатая отмечается у примерно 30-40% человечества, поэтому её можно называть распространённой болезнью.

Впервые название патологии было предложено в начале 19 столетия британским Робертом Вилланом. Её аллергический характер обнаружили много позже, а до того считалось, что узловатая эритема – самостоятельная специфическая нозологическая единица.

В отличие от системных васкулитов, эритема имеет локальное и ограниченное расположение, и не распространяется по всему телу.

На вид поражённое место становится бугристым, кожа на нём приобретает неровную поверхность, она испещрена бугорками и выглядит несколько рыхлой.

Причины и механизм развития узловатой эритемы

Существует несколько типов эритемы, в зависимости от этиологии процесса. Самостоятельное заболевание называется первичной эритемой, если же проблема появилась на фоне других патологий, в основном, хронического, фонового характера, её называют вторичной.

Этиология первичного типа болезни, на сегодняшний день, изучена не полностью. По мнению большинства учёных-медиков, возникновение эритемы такого типа следует связывать с генетической предрасположенностью. Чаще всего недуг проявляется как неспецифический иммуновоспалительный синдром.

Его могут провоцировать два типа причин:

• инфекционные;
• неинфекционные.

Так, инфекционные факторы риска развития узловатой эритемы:

• стрептококковые и стафилококковые инфекции, в том числе, скарлатина рожа, ревматоидный артрит, ;
• туберкулёз;
• хламидиоз;
• гистоплазмоз;
• некоторые вирусы герпеса: Эпштейна-Барр, цитомегаловирус;
• пситтакоз;
• иерсиниоз;
• трихофитоз;
• и гонорея;
• токсоплазмоз, и некоторые другие.

Неинфекционные причины появления недуга:

• саркоидоз (наиболее часто встречается у больных эритемой неинфекционного типа);
• лейкоз;
• синдром Бехчета;
• вакцинации против некоторых вирусных и инфекционных возбудителей;
• воспалительные процессы в кишечнике, например, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона;
• опухоли и новообразования различного характера;
• лимфогранулематоз;
• приём некоторых лекарств, например, сульфаниламинов, йодидов, салицилатов, ряда антибиотиков, гормональных пероральных контрацептивов.

У женщин узловатая эритема может формироваться при беременности.

Как происходит формирование патологии? Заболевание является реактивным процессом, с вовлечением в него органов и их систем – об этом свидетельствует большое разнообразие антигенных стимулов, вызывающих развитие эритемы. Как и этиология, патогенез узловатой эритемы до конца не изучен, но медики предполагают, что в основе лежат иммунокомплексные реакции гиперчувствительности, связанные с формированием иммунных комплексов. Эти комплексы откладываются вокруг венул перегородок соединительной ткани в подкожном жировом слое клетчатки. Также имеет место реакция замедленного типа. Иммунный ответ, характерный для вторичного типа болезни, развивается из-за патологии органа или органов, развившейся в рамках первичного заболевания. Например, при саркоидозе у больного происходит иммунный ответ Th-1 типа 9, при этом накапливаются Т-лимфоциты CD4+. Кроме того, поражение саркоидозом сопровождается высоким уровнем активности лимфоцитов и макрофагов в месте развития патологии. Эти клетки, по неустановленным причинам, накапливаются в определённом органе, провоцируя повышение количества интерлейкинов нескольких типов, а также фактора некроза опухоли альфа. Именно ФНО-альфа относят к основным цитокинам, участвующим в оформлении саркоидозной гранулемы.

Самый распространённый патогенный элемент, провоцирующий появление эритемы узловатой – возбудитель Chlamydophila pneumoniae. У микроорганизма присутствует высокий тропизм к сосудистому эндотелию. После того, как хламидия попадает в кровоток, она в течение долгого времени размножается и накапливается в клетках сосудов, в макрофагах, моноцитах и изменённых тканях.

Обычно поражение узловатой эритемой встречается на нижних конечностях, на голенях, внутренней стороне бёдер, однако может обнаруживаться на лице, ягодицах, предплечьях, животе. Почему болезнь преимущественно располагается в зоне голеней, медикам пока неизвестно. Есть мнение, что эта часть ноги обладает относительно слабым уровнем артериального кровоснабжения в сочетании с ослабленным венозным оттоком из-за выраженного гравитационного эффекта, а также недостаточности мышечной помпы.

Течение и основные симптомы болезни

Если рассматривать патологию по характеру её протекания, и по степени давности воспалительного процесса, существует несколько форм её течения:

• острая;
• подострая, или мигрирующая;
• хроническая.

В первом случае болезнь имеет выражено острое начало. На голенях быстро формируются ярко-красные болезненные узлы, ткани вокруг которых становятся отёчными. Состояние сопровождается подъёмом температуры тела до 38-39 градусов, головной болью, слабостью, артритом. До того, как у больного начинается оформление узлов, у него может присутствовать вирусная инфекция, стрептококковый фарингит или тонзиллит. При таком течении уже через 5-7 дней узлы исчезают бесследно, не оставляя ран и язв. Вероятность рецидива очень низкая. Негативные последствия, в большинстве случаев, не формируются, и болезнь проходит без осложнений.

При мигрирующем течении клинические проявления аналогичны острой форме, но при этом у человека менее выражена воспалительная составляющая. Дополнительно к общей картине могут появиться мелкие узелки единичного характера, часто асимметричного расположения. Присутствует периферическое увеличение и рост узлов, их разрешение в зоне центра. Если болезнь в течение 2-3 месяцев не проходит, вероятно, она протекает именно в мигрирующей форме.

Рецивирующее течение обычно наблюдается у женщин в среднем и пожилом возрасте, особенно если у больной присутствуют аллергические реакции, сосудистые патологии, воспалительные и инфекционные процессы, опухолевые болезни. Обострения приходятся на весенний и осенние месяцы. Узлы проявляются на передне-задних частях голени, достигают размеров грецкого ореха, они болезненны при пальпации и сопровождаются отёчностью голеней и стоп. Рецидив может длиться до нескольких месяцев, а на фоне рассасывания более старых узлов в это время формируются новые.

Развитию первоначальных, вполне характерных симптомов узловой эритемы может предшествовать продромальный период – он длится от 1 до 3 недель, протекает в виде лихорадочного состояния, при котором наблюдаются артралгии и повышенная утомляемость.

Сначала появляется сыпь – резко и внезапно. Острое появление сопровождается подъёмом температуры до 39 градусов, кашлем, чувством тошноты с последующей рвотой, головной болью и болями в животе, послаблением стула. Локализация сыпи – на голенях, в зоне лодыжек и коленных суставов. Если высыпания появились на бёдрах, на лице, шее, на руках, значит, эритема имеет общее распространение.

Сыпь представляет собой мягкие и тёплые на ощупь узлы, которые могут достигать до 5 сантиметров в диаметре при тяжёлой форме течения. Сначала они имеют яркий красный окрас, немного возвышаются над кожей, из-за чего она приобретает бугристый вид, как будто на ней формируются фурункулы. Через несколько дней бугры становятся плоскими, их расцветка меняется до пурпурно-красного или багрово-красного оттенка. Далее место узла становится похожим на глубокий синяк с желтоватым или зеленоватым окрасом. Именно такое изменение цвета поражённого места позволяет провести дифференциальную диагностику на поздних стадиях развития болезни.

Из-за того, что ткани вокруг узлов приобретают сильную отёчность, установить чёткие границы узла достаточно сложно, зато поражённые хорошо ощущают болезненность при пальпации, а также спонтанно появляющиеся болевые синдромы.

Каждый из узлов существует около недели, иногда до двух недель, после чего начинает медленно разрушаться. При этом ткани не подвергаются развитию атрофии, в них не формируются рубцы. Появление язв для мест заживления узлов также не характерно.

Если речь идёт о подостром или рецидивирующем типе заболевания, новые узлы формируются ещё в течение 3-6 недель, иногда дольше. Некоторые узлы могут “жить” по несколько месяцев, и наблюдаться вместе с более свежими высыпаниями.

Сопутствующие проявления:

• субфебрильная температура;
• общая слабость и недомогание;
• нарушения аппетита;
• миалгические поражения мышц.

В 50% случаев присутствуют артралгии и артриты, при этом поражаются чаще всего крупные суставы – голеностопный, лучезапястный и коленный. Развитие деформаций не наблюдается.

Редкими осложнениями эритемы являются плеврит, лимфаденопатия, спленомегалия, отит, пневмония.

У детей заболевание протекает быстрее, лихорадка наблюдается менее чем у половины маленьких пациентов.

Диагностика и лечение узловатой эритемы

Процесс диагностики, в первую очередь, включает в себя опрос пациента и его внешний осмотр. Доктору необходимо уточнить наличие хронических, сопутствующих заболеваний, на фоне которых могла развиться эритема, так как лечение состояния может быть эффективным только при условии воздействия на первопричину его появления.

Кроме сдачи различных анализов, например, общего крови и мочи, ПЦР-анализов на различные вирусы, анализа на определение титра антистрептолизина-О, больному могут назначить рентгенографию или КТ грудной клетки для определения наличия увеличенных лимфоузлов, симптомов туберкулёза или синдрома Лёфгрена. Если заболевание протекает тяжёло, а лечение не даёт ощутимых результатов, больного могут направить на биопсию поражённых тканей с последующим проведением гистологического анализа.

Показатели общего анализа крови дают только поверхностную информацию: при остром периоде или обострении хронического течения у больного присутствует повышение СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз.

Анализ мазка из носоглотки на бакпосев часто показывает присутствие стрептококковой инфекции. Для подтверждения наличия иерсиниоза проводится бакпосев кала. Больных с выраженным суставным синдромом направляют на исследование крови на ревматоидный фактор.

Для постановки диагноза и выявления этиологии проблемы пациент иногда должен посетить не одного врача – , а также пройти различные специфические обследования (фарингоскопию, реовазографию нижних конечностей, УЗДГ вен конечностей).

Сложность может возникнуть на этапе дифференцирования эритемы узловатой при индуративной форме, при кожном туберкулёзе, мигрирующем тромбофлебите, сифилитических гуммах, узелковом васкулите.

Выраженная картина клиники болезни требует соблюдения постельного режима на 7-10 дней – такая мера позволяет снизить нагрузку на нижние конечности, несколько уменьшить отёчность и болевые ощущения. Ноги укладывают немного выше головы, подкладывают под них подушки. Для тяжёлых случаев допускается использование эластичных бинтов и специальных компрессионных чулок.

Рекомендации по медикаментозному лечению включают в себя применение нестероидных противовоспалительных лекарств – Ибупрофена, Индометацина, Парацетамола, Ортофена, Нимесила. Такие препараты актуальны при лёгких и умеренно выражённых формах течения. Курс приёма составляет 3-4 недели.

В случае бактериального или вирусного поражения больному назначают антибактериальные препараты, антибиотики, вирусостатические лекарства. Беременным женщинам, особенно в период первого триместра, предписывают приём антибиотиков пенициллиновой группы, цефалоспоринов, макролидов, так как они являются наиболее безопасными для будущего ребёнка – это может быть Оксациллин, Цефтриаксон, Цефокситим, Азитромицин. Хотя, по возможности, лучше не обращаться к ним до второго триместра.

Противовоспалительные препараты с противомикробным, анальгетическим и антиагрегантным свойством, типа Делагила или Плаквенила, также нежелательно назначать беременным, зато остальным группам пациентов можно определять в качестве основной медикаментозной терапии.

Для улучшения микроциркуляции, снижения тромбообразования и отёчности больным предписывают йодсодержащие средства, а также заменители йода, подавляющие реакции гиперчувствительности.

Пациентам с аллергическими реакциями назначаются антигистаминные препараты (Лоратадин, Фексофенадин). , и применяются в виде инъекции для общего укрепления организма. Если у больного отсутствует аллергия, целесообразно также назначать курс .

При тяжёлом течении болезни лечение у взрослых может предусматривать применение Гепарина и Фраксипарина внутривенно. Ангиопротекторы способствуют повышению сосудистого тонуса, снижению отёчности и проницаемости сосудистых стенок, улучшающие реологические характеристики крови, поэтому больным выписывают Курантил, Вазонит, Пентоксифиллин.

Узловатая эритема с продолжительным течением, когда присутствует интенсивный воспалительный процесс, а назначенное ранее лечение не даёт результатов, требует назначения глюкокортикостероидных лекарств – Метипреда, Дексаметазона. В небольшой концентрации их предписывают даже беременным.

Для больных с наиболее сложным и упорным течением болезни необходимо проведение процедур гемосорбции и плазмафереза.

Местное лечение заключается в применении аппликаций и компрессов с раствором Димексида, Ихтиола. Можно использовать гели Димексида в смеси с Гепарином, а также крем с индовазином, мази и крема с кортикостероидами – Белодерм, Белогент, Белосалик.

Физиотерапевтические процедуры типа аппликаций озокерита, фонофареза с жидким линиментом дибунола, с гепарином, с лидазой и гидрокортизоном, могут применяться только после того, как острые воспалительные проявления будут купированы. Среди других эффективных процедур при узловатой эритеме – магнитотерапия, индуктомия, обработка лазером.

Приём антибиотиков, как основное направление лечения, следует назначать осторожно, так как их усиленное применение может способствовать переходу острой стадии болезни в хроническую.

В целом, схема лечения обычно основывается на снижении степени локального воспаления, и не имеет генерализированного направления.

Узловатая эритема – болезнь, связанная с воспалением тканей подкожной жировой клетчатки. Изначально она формируется на фоне аллергических процессов, а факторами, способствующими развитию, являются бактериальные и инфекционные болезни, беременность, лейкоз и саркоидоз, опухолевые процессы в организме.

Прогноз при адекватно составленной схеме лечения благоприятный – обычно уже через 3-4 недели человек чувствует себя здоровым, и может вернуться к привычному образу жизни.

Однако в редких случаях заболевание приобретает острую тяжёлую форму, переходит в хроническое воспаление, мучает поражённого годами. Такие больные, кроме традиционной и квалифицированной медикаментозной терапии, применяют различные народные средства лечения, например, ихтиоловую мазь, настой листьев конского каштана, с , смесь из листьев , мёдом и .

Чтобы снизить вероятность появления патологии, медики рекомендуют употреблять смородину, цитрусовые,

Это полиэтиологический синдром, который встречается в практике многих специалистов и имеет две клинические формы: идиопатическую и симптоматическую.

Некоторые исследователи высказывают мнение о вирусном происхождении идиопатической узловатой эритемы, другие считают, что эта болезнь, особенно у детей, является аллергическим проявлением в большинстве случаев туберкулезной инфекции и наблюдается преимущественно у лиц, болевших или болеющих туберкулезом в различных его проявлениях. У большинства таких больных реакция Манту резко положительная, с экссудативными явлениями, лимфангитом и общими симптомами.

Острая узловатая эритема может развиться во время или после инфекционных болезней, вызванных:

• стрептококками,
• вирусами,
• риккетсиями,
• сальмонеллами,
• хламидиями,
• иерсиниями и т. п.

Патогенез эритемы в таких случаях не совсем понятен - аллергическая реакция, септическая гранулема или реакция на бактериальные токсины. Возможно развитие узловатой эритемы на фоне:

• приема лекарств (сульфаниламидов, антибиотиков, препаратов йода, пероральных контрацептивов),
• саркоидоза,
• болезни Бехчета,
• язвенного колита,
• синдрома Лефгрена,
• ревматизма,
• вакцинации и тому подобное.

Наблюдаются семейные случаи узловатой эритемы, связанные с наследственной предрасположенностью к сенсибилизации организма инфекционными или другими агентами.

Часть исследователей относит узловатую эритему к глубоким васкулитам.

В 40% случаев причина возникновения узловатой эритемы остается не известной.

Развитию изменений на коже при эритеме могут предшествовать продромальные явления в виде:

• недомогания,
• повышения температуры тела,
• артралгий,
• миалгий,
• катаральных явлений.

Их наблюдают за 3-5, реже 7-10 дней до появления узлов.

Клиника характеризуется появлением на передней и боковых поверхностях голеней болезненных, плотных, островоспалительных (на вид как эритема), ярко-красного цвета узлов (от 2 до 50), величиной от горошины до грецкого ореха, размещенных глубоко в подкожной клетчатке фокусно и симметрично. Иногда они могут сливаться, контуры их нечеткие, что связано с отеком окружающих тканей. В отдельных случаях узлы могут появляться на задней поверхности голеней, предплечьях, бедрах, ягодицах, туловище, еще реже - на ступнях, кистях, лице. Иногда рядом с узлами могут наблюдать пятнистую, папулезную, уртикарную или геморрагическую сыпь или же сыпь, характерную для многоформной эритемы. Через несколько дней узлы приобретают синюшный, потом желто-зеленый цвет, напоминающий цветоизменения синяка, болезненность их уменьшается, а полный регресс наблюдается через 2-3, реже 4-6 недель, оставляя временную пигментацию. Указанные клинические проявления в период их возникновения тоже сопровождаются лихорадкой, нарушением общего состояния, болями в суставах, костях. У некоторых больных могут присутствовать желудочно-кишечные расстройства, неврологические симптомы. В крови наблюдается лейкоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ.

Гистологические изменения в ткани узлов могут быть трех типов:

• туберкулоидное строение клеточного воспалительного инфильтрата в подкожной клетчатке с гигантскими клетками Лангерганса без казеозного распада;
• гнездовое размещение клеточного инфильтрата с гигантскими клетками Лангерганса без четкой туберкулоидной структуры;
• неспецифические воспалительные изменения в подкожной клетчатке.

Кроме того, выделяют еще хроническую узловатую эритему, которая не сопровождается островоспалительными явлениями, узлы малоболезненные, сохраняются в неизменном состоянии месяцами и рассасываются без распада, не оставляя устойчивого следа. У таких больных часто выявляют очаги фокальной инфекции.

Считают, что к клиническим вариантам узловатой эритемы следует отнести и мигрирующую узловатую эритему, описанную Беферштедтом в 1954 году. При этом провоцирующими факторами являются беременность (до 40%), особенно в первом триместре, на втором месте - стрептококковые инфекции, на третьем - саркоидоз. Количество узлов образуется от 1 до 8, часто асимметричное размещение, хотя может наблюдаться и симметричный вариант. Узлы подвержены миграции, рецидивам, средняя продолжительность заболевания 4-5 месяцев, регрессируют бесследно.

Как лечить узловатая эритема?

Лечение узловатой эритемы должно начинаться с выявления ее причины, и заключается оно по большему счету именно в устранении этой причины. Однако удается это не всегда. В случаях, когда узловатая эритема связана с инфекционными факторами, показаны антибиотики - зависимо от природы этих факторов рифампицин, стрептомицин, пенициллин, тетрациклин и тому подобные. Прием препаратов происходит в обычных дозах в течение 1-2 недель. Эффект значительно усиливается при комбинации антибиотиков с небольшими дозами кортикостероидов - 15-20 мг преднизолона 1 раз в сутки после завтрака. Системные глюкокортикоиды в лечении узловатой эритемы эффективны, но их следует применять в последнюю очередь, поскольку обычно они сказываются на течении основного заболевания.

Применяют также противовоспалительные препараты - ацетилсалициловая кислота, индометацин (метиндол), бутадион, ибупрофен и другие. Достаточно эффективен калия йодид в суточных дозах 300-900 мг 2-4 недели. В случаях четкой связи обострений узловатой эритемы с менструацией показаны оральные контрацептивы в течение 3-6 циклов. Использование таких препаратов в лечебных целях допустимо после консультации гинеколога.

Из физиотерапевтических методов хорошим эффектом при узловатой эритеме обладают:

• УФО в эритемных дозах,
• магнитотерапия,
• лазеротерапия,
• фонофорез с гидрокортизоном на область воспалительных узлов или пораженных суставов.

С какими заболеваниями может быть связано

Узловатая эритема является не столько самостоятельным заболеванием, сколько симптомом других нарушений в организме. Существует множество точек зрения на происхождение узловатой эритемы, основные из них сводятся к следующему:

• на фоне инфекционных болезней, вызванных:
  • стрептококками, проявлениями которых оказывается , стрептодермия, отит,
  • вирусами,
  • риккетсиями,
  • сальмонеллами,
  • хламидиями,
  • иерсиниями,
  • микобактериями туберкулеза и т. п.;
• на фоне выработки бактериальных токсинов;
• на фоне аллергической реакции;
• разновидность септической гранулемы;
• как следствие системных заболеваний:
  • синдрома Лефгрена,
• на фоне воспалительных заболеваний кишечника:
  • язвенный колит,

Лечение узловатой эритемы в домашних условиях

Лечение узловатой эритемы обычно проводится амбулаторно, пациент находится на диспансерном учете, периодически посещает доктора, проходит обследование и уточняет стратегию лечения. В условиях медицинского учреждения могут проводиться физиотерапевтические процедуры, а также возможна госпитализация с целью вылечить основное заболевание, симптомом которого оказывается узловатая эритема (например, туберкулез).

Какими препаратами лечить узловатая эритема?

Антибиотики:

• - 10 мг/кг 1 раз в сутки или по 15 мг/кг 2-3 раза в неделю;
• - дозировка индивидуальна, вводится в/м, в/в, п/к, эндолюмбально;
• - разовая доза для взрослых составляет 250 мг каждые 6 часов.

Кортикостероиды:

• - 15-20 мг 1 раз в сутки после завтрака.

Противовоспалительные препараты:

• - 0,5-1 г в сутки (максимально до 3 г), можно применять 3 раза в сутки;
• - по 0,2-0,4 г во время или после еды 3-4 раза в сутки;
• - дозировка индивидуальна, зависит от основного заболевания;
• - по 25 мг 2-3 раза в сутки;
• - суточная доза 300-900 мг 2-4 недели.

Лечение узловатой эритемы народными методами

Консервативное лечение узловатой эритемы может быть дополнено применением народных средств. Для приема внутрь используют такие лекарственные травы и ягоды как:

• листья брусники,
• мелисса,
• мята,
• береза,
• тысячелистник,
• бузина,
• боярышник,
• шиповник,
• красная рябина

Любую выше перечисленную траву в количестве 1 ст.л. следует настоять в ½ литра кипятка и принимать перед едой по 1/3 стакана.

Местно применяются компрессы и мази на основе крапивы, омелы, арники:

• 100 грамм засушенных корней арники истолочь до порошкообразного состояния, соединить с равным количеством свежего свиного жира и выдержать на медленном огне или в духовом шкафу до трех часов, когда лекарство остынет, оно обретет форму мази, которую и нужно впоследствии использовать на ночь под марлевые повязки;
• свежеотжатый сок крапивы использовать для компрессов, смачивая в нем ту же марлевую повязку.

Лечение узловатой эритемы во время беременности

Узловатая эритема нередко развивается у беременных женщин, в таких случаях она носит идиопатический характер. Исключением оказываются имеющиеся на момент беременности хронические заболевания.

Факторами возникновения эритемы у беременной женщины обычно оказываются:

• сезонные изменения погоды,
• переохлаждение организма,
• застойные явления в нижних конечностях,
• гипертонические изменения,
• перестройка эндокринно-иммунного каскада.

Будущей маме следует с подобной проблемой обращаться к профильным специалистам. Профильную диагностику и консервативное лечение проводить исключительно под их контролем. Перед врачом будет стоять цель снизить тяжесть кожных проявлений патологии и исключить наличие инфекции и прочих серьезных причин эритемы.

• постельный режим,
• нестероидные противовоспалительные препараты,
• антибактериальные препараты, лучше во втором триместре и при условии, что их прием неизбежен, а имеющаяся инфекция очевидно губительнее, чем принимаемое лекарство - это средства пенициллинового ряда, цефалоспорины и некоторые макролиды.

С профилактической целью применяется:

• санация очагов фокальной инфекции,
• лечение сопутствующих болезней,
• избегание употребления лекарств, провоцирующих болезнь.

К каким докторам обращаться, если у Вас узловатая эритема

Применяемая при узловатой эритеме диагностика не носит специфического характера, она нацелена на выявление основного, вызывающего эритему. Применяемые методы позволяют дифференцировать эритему от других дерматологических нарушений. Анализ крови позволяет увидеть нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Проводится бактериальный посев кала и мазка из носоглотки, уместна туберкулиндиагностика, анализ крови на ревматоидный фактор.

Узловое образование для подтверждения анализа подвергается биопсии и гистологическому изучению на предмет наличия воспаления.

В процессе выявления этиологического фактора пациент может быть направлен на консультацию к:

• пульмонологу,
• инфекционисту,
• отоларингологу,
• сосудистому хирургу,
• флебологу.

Из методов диагностики могут быть уместными:

• риноскопия,
• фарингоскопия,
• компьютерная томография,
• рентгенография легких,
• реовазография нижних конечностей.

Дифференциальную диагностику узловатой эритемы проводят с индуративной эритемой при кожном туберкулезе, мигрирующим тромбофлебитом, панникулитом, узелковым васкулитом, образующимися при сифилисе.

Дифференцируют узловатую эритему и с такими более редкими болезнями:

• Лихорадочный узловатый панникулит Крисчена-Вебера . Характеризуется наличием единичных или множественных, несколько болезненных узлов в подкожной клетчатке, часто расположенных несимметрично на голенях, бедрах, руках, туловище. Сначала узлы плотные, впоследствии более мягкие, кожа над ними сначала несколько гиперемирована, а в более поздней стадии - не изменена. Узлы появляются приступообразно с промежутками в несколько дней или месяцев и рассасываются, оставляя блюдцевидное западение, на коже гипер- или депигментация, не нагнаивается. Начало подострое с лихорадкой, нарушением общего состояния, болью в суставах, при рецидивах общее состояние может не нарушаться. Продолжительность болезни - годы и десятки лет. Чаще болеют женщины 30-40 лет. Аналогичные изменения могут возникать в забрюшинной, околопочечной клетчатке, сальнике, что указывает на системный характер поражения жировой клетчатки. Гистологически обнаруживают псевдоксантомные клетки.
• Подострый мигрирующий узловатый гиподермит Вилановы-Пиньоля . Болеют чаще женщины, сыпь возникает часто после ангины, гриппа. Асимметрично на передней поверхности голени появляется глубокий узловатый инфильтрат величиной с ладонь, незначительно болезненный при пальпации, с четкими контурами и хроническим течением. Гистологически отличается от узловатой эритемы тем, что поражаются не большие сосуды, а капилляры подкожной клетчатки. Узловатый гиподермит иногда может развиваться как реакция на туберкулезную инфекцию.

Лечение других заболеваний на букву - у

Лечение угревой сыпи

Лечение удвоения почки

Лечение узелкового полиартериита

Лечение узлового зоба

Лечение уреаплазмоза

Лечение уретерогидронефроза

Лечение уретрита

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Узловатая эритема - это заболевание, характеризующиеся воспалением сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки. Чаще всего встречается у женщин (в три раза чаще мужчин), в возрасте от 15 до 30 лет. Причины данной патологии очень разнообразные и не сочетающиеся между собой.

Причины узловатой эритемы

Это различные инфекционные причины: стрептококковые инфекции (ангина , скарлатина), туберкулез , иерсиниоз , венерическая лимфогранулема , лепра , гистоплазмоз, кокцидиодоз. Одним словом все то, что мы называем "хроническими очагами инфекций".

Так же нужно отметить и аллергический характер эритемы, который чаще всего возникает на прием сульфаниламидных препаратов (сульфален, сульфодиметоксин), контрацептивов.

Различают острую форму заболевания и хроническую. Острая форма характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры, появлением на голенях, коленях, реже лице, шее улов, болезненных при пальпации, имеющих красный цвет, меняющийся на фиолетовый, затем бурый и желтоватый. У половины заболевших наблюдается воспаление суставов. Более тяжело узловатая эритема протекает у детей. Разрешается процесс самостоятельно через 6-7 недель.

Симптомы узловатой эритемы на коже

При хроническом течении данное состояние проходит не надолго, узлы имеют тенденцию к слиянию или возникают на новых местах после разрешения на старых, то есть мигрируют.

Диагностика узловатой эритемы

Для установления причин и лечения необходимо обратиться к дерматологу, ревматологу, к терапевту или к своему лечащему врачу, если причина известна (туберкулез - фтизиатор, саркоидоз - пульмонолог и тд).

Мало того, чтобы Вы сами поставили себе правильный диагноз и не спутали эритему, например, с туберкулезом кожи, так надо и разобраться с причинами, которые бывают очень серьезные. К этому заболеванию приминительно утверждение старых клиницистов: "Кожа - барометр внутренней среды организма".

Диагноз узловой эритемы выставляется при визуальном осмотре. При первом обращении желательно сдать мазок из ротоглотки на стрептококк и сделать рентгенограмму легких для исключения саркоидоза и туберкулеза, а так же сдать кал на иерсинию.

Лечение узловатой эритемы

Лечение назначается в зависимости от причин. Я бы посоветовал больному лечь в стационар и пройти обследование "от головы до пяток". В большинстве случаев, это состояние вряд ли позволит Вам полноценно выполнять работу, даже не связанную с физическим трудом.Так что больничный лист все равно необходим.

Для лечения узловатой эритемы используются следующие группы препаратов: нестероидные противовоспалительные средства (нимесил, индометацин), гормоны (преднизолон), которые не следуют принимать при инфекционных процессах, а при аллергических как раз будет кстати, иодид калия внутрь (если нет противопоказаний), антибиотики при инфекционном процессе. Местное лечение (гепариновая мазь).

Народные средства используются вместе с основным лечением. Некоторые злаки, травы добавляются в рацион питания: зеленые бобы, фасоль, базилик, укроп, тмин. При отеках применяют мочегонные сборы.

Но надо помнить о том, что они не выявят и не вылечат первопричину, только являются " ниточкой", для успешного разрешения процесса и облегчения состояния.

До исчезновения острой стадии заболевания необходимо соблюдать полупостельный режим. Диета молочно - растительная. После перенесенной узловатой эритемы следует исключить физические нагрузки как минимум на 1 месяц.

Резюмируя, можно сказать, что лечение эритемы - искусство, подвластное только врачам специалистам, да и то не всем.

Осложнения узловатой эритемы

Опасность острой узловатой эритемы заключается в переходе ее в хроническое течение. Поэтому наиболее мужественных господ хотелось бы уберечь от успокоенности, что все само собой решится через 6 - 7 недель, о которых я говорил выше и о которых так много пишется в учебной литературе. Лечиться нужно обязательно.

Ну и, конечно, никто не отменял и те массы осложнений, к которым приводят все те серьезные заболевания о которых сигнализирует нам кожа появлением узловатой эритемы.

Консультация врача по узловатой эритеме:

Вопрос: Я недавно перенесла узловатую эритему, пролежала 2 недели в стационаре, полностью обследовалась, причины так и не нашли. Значит ли это, что меня плохо обследовали? Рецедивов больше не было.
Ответ: Нет. Все-таки в ряде случаев причина не выявляется, но если, ни дай Бог, будут повторные рецедивы, я рекомендую Вам пройти повторное обследование.

Вопрос: Посоветуйте пожалуйста, в каком отделение лучше пройти обследование?
Ответ: Если не выявлена причина, то начните с терапевтического или дерматологического. Там при необходимости Вам назначат консультацию необходимого специалиста. Сейчас есть такие услуги как "обследование за 3 - 5 дней".

Вопрос: Так какая основная профилактика узловатой эритемы?
Ответ: Санация хронических очагов и хронических заболеваний, здоровый образ жизни, закаливание.

Врач дерматолог Мансуров А.С.