Трепетание предсердий: виды и симптомы, доврачебная помощь, лечение и прогностические оценки. Фибрилляция предсердий на ЭКГ: расшифровка электрокардиограммы Волны f на экг

Фибрилляция предсердий (ФП ) характеризуется абсолютно нерегулярным ритмом желудочков и отсутствием зубцов Р. Она может быть пароксизмальной, персистирующей или перманентной (в русскоязычной литературе в отношении перманентной ФП чаще используются термины «постоянная» или «хроническая»). Причинами могут служить артериальная гипертензия, ИМ, кардиомиопатия, клапанные пороки сердца, гипертиреоз, СССУ и употребление алкоголя. Нередко аритмия бывает идиопатической. Ее распространенность увеличивается с возрастом, вероятность ее возникновения на протяжении жизни составляет 26%.

Необходим индивидуальный подход к лечению с учетом этиологических факторов , клинических проявлений и рисков самой аритмии. Хотя в большинстве случаев при помощи кардиоверсии удается восстановить синусовый ритм, достаточно часто аритмия рецидивирует. Можно купировать и/или предотвратить рецидив ФП, используя флекаинид, амио-дарон и соталол, но не дигоксин. Частоту сокращений желудочков при ФП можно контролировать, используя блокаторы кальциевых каналов или БАБ; применения дигоксина может быть недостаточно для контроля ритма, особенно во время физических нагрузок.

Стратификация риска системных эмболии при помощи шкалы CHA2DS2VASc позволяет выбрать способ профилактики этих осложнений при неклапанной ФП: прием аспирина, непрямых антикоагулянтов (например, варфарина или дабигатрана) или выполнение вмешательства для окклюзии ушка левого предсердия (ЛП) при помощи специального устройства.

Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков при фибрилляции предсердий (ФП).

Фибрилляция предсердий (ФП ) является наиболее часто встречающейся аритмией. Действительно, вследствие увеличения ожидаемой продолжительности жизни как в популяции в целом, так и среди пациентов с заболеваниями сердца распространенность ее постоянно увеличивается.

Важно хорошо знать различные причины и клинические проявления аритмии и понимать, что тактика лечения должна быть индивидуальной в зависимости от этиологии, ассоциированного с аритмией риска и имеющихся симптомов.

При фибрилляции предсердий (ФП ) предсердия активируются с частотой от 350 до 600 имп./мин. Аритмия обусловлена существованием многочисленных волн возбуждения, циркулирующих в случайных направлениях в пределах миокарда предсердий. Очень высокая частота электрической активности приводит к утрате эффективной механической систолы предсердий.

1) Активность предсердий при фибрилляции предсердий . Высокочастотная и хаотическая электрическая активность предсердий во время ФП приводит к появлению очень частых, низкоамплитудных и нерегулярных волн f. Амплитуда этих волн варьирует у различных пациентов и в разных отведениях ЭКГ: в некоторых отведениях волны f могут быть незаметны, тогда как в других отведениях (особенно в отведении V1) они могут быть настолько выраженными, что можно предположить наличие ТП, хотя предсердная активность имеет более высокую частоту, чем это обычно бывает при трепетании. Зубцы Р, естественно, отсутствуют.

2) Атриовентрикулярное проведение при фибрилляции предсердий . К счастью, АВ-узел не способен провести все импульсы предсердий на желудочки: если бы это было возможно, в результате развилась бы ФЖ! Некоторые импульсы полностью блокируются, другие лишь частично проникают в АВ-узел и поэтому не возбуждают желудочки, но могут блокировать или задерживать прохождение последующих импульсов. Этот процесс «скрытого проведения» отвечает за нерегулярный ритм желудочков, который является отличительным признаком этой аритмии.

Отсутствие зубцов Р (даже при отсутствии заметных волн f) и нерегулярный ритм желудочков указывают на наличие ФП. ФП с высокой частотой желудочковых сокращений нередко не диагностируется. Ошибки можно избежать, если помнить, что характерной чертой аритмии является нерегулярность ритма желудочков. Однако если на фоне ФП развивается полная АВ-блокада, то ритм желудочков, конечно, становится замедленным и регулярным. Частота сокращений желудочков при ФП зависит от проводящей способности АВ-узла, на который, в свою очередь, влияет вегетативная нервная система.

Фибрилляция предсердий (ФП): волны f отчетливо проявляются в отведении V1, едва заметны в отведении II и не видны в отведении V5.

АВ-проводимость возрастает при увеличении симпатической активности и подавляется при повышении тонуса блуждающего нерва. Обычно в периоды активности пациента частота сокращений желудочков высока (до 200 уд./мин), а в покое или во время сна снижается.

Абсолютно нерегулярный ритм желудочков указывает на наличие ФП независимо от того, насколько мала или велика частота сокращений желудочков.

3) Внутрижелудочковое проведение . Желудочковые комплексы при ФП имеют нормальную продолжительность, за исключением случаев блокады ножки пучка Гиса, синдрома WPW или аберрантного внутрижелудочкового проведения, т.е. частотно-зависимой блокады ножки пучка Гиса.

Аберрантное внутрижелудочковое проведение . Аберрантное проведение является результатом разной продолжительности периода восстановления (т.е. периода выхода из состояния рефрактерности) в двух ножках пучка Гиса. Ранний предсердный импульс может достигать желудочков в тот момент, когда одна из ножек пучка Гиса еще рефрактерна к активации после предыдущего сердечного цикла, а другая уже способна к проведению.

Фибрилляция предсердий (ФП) с высокой частотой ответа желудочков (ЧСС 180 уд./мин). Ритм желудочков абсолютно нерегулярный. Волны f четко не видны.

В результате желудочковый комплекс будет иметь конфигурацию, характерную для блокады соответствующей ножки пучка Гиса. Поскольку правая ножка, как правило, обладает более длительным рефрактерным периодом, аберрантное проведение обычно приводит к блокаде ПНПГ. Продолжительность рефрактерного периода ножек пучка Гиса зависит от длительности предыдущего сердечного цикла. Поэтому аберрация проведения с большей вероятностью будет наблюдаться, когда короткий цикл следует за длинным («феномен Ашмана»). Иногда серия аберрантных комплексов может ошибочно интерпретироваться как пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Однако при этом даже если частота желудочковых сокращений будет весьма высокой, можно выявить отчетливую нерегулярность сердечного цикла; кроме того, правомочен вопрос: почему во время ФП должны быть «пробежки» другой аритмии?

Возникновение фибрилляции предсердий. ФП обычно инициируется предсердной экстрасистолой. Иногда в фибрилляцию трансформируется ТП или АВРТ.

(ФП) в сочетании с полной АВ-блокадой. Ритм желудочков регулярный, ЧСС 39 уд./мин.

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий :

- Предсердная активность :
Зубцы Р отсутствуют
Обычно хотя бы в некоторых отведениях видны волны f

- Желудочковая активность :
Абсолютно нерегулярная
Продолжительность QRS нормальная при условии отсутствия постоянной или частотно-зависимой блокады ножки пучка Гиса

Примеры мерцания предсердий :
а Нормоаритмическая форма мерцания предсердий . Частота сокращений желудочков равна примерно 80 в минуту. ИБС. Нечетко видны волны мерцания.
b Тахиаритмическая форма мерцания предсердий при ИБС . Желудочки сокращаются с частотой 150 в минуту. Мерцание на ЭКГ не видно.
с Брадиаритмическая форма мерцания предсердий у больного с митральной недостаточностью . Желудочки сокращаются с частотой примерно 35 в минуту. На ЭКГ видны волны мерцания.

Фибрилляция предсердий (ФП) в сочетании с блокадой ЛНПГ. Ритм желудочков абсолютно нерегулярный.

Фибрилляция предсердий (ФП). После 7 нормально проведенных желудочковых комплексов можно видеть 2 комплекса с конфигурацией блокады ПНПГ (верхняя кривая зарегистрирована в отведении V1).

Предсердная экстрасистола, «наложившаяся» на зубец Т 3-го синусового комплекса, инициирует фибрилляцию предсердий (ФП). 2-й и 3-й комплексы во время ФП проведены на желудочки с аберрацией.

Нарушение ритма сердца, при котором число предсердных сокращений составляет в среднем 300 раз минуту, называется трепетанием предсердий. Важное отличие патологии от других аритмий - сохраняется синусовый ритм. В связи с растущим распространением сердечно-сосудистых заболеваний, их “омоложением” (то есть увеличении количества проявлений в молодом возрасте) стоит знать, чем опасно трепетание предсердий и какую помощь больному человеку оказывает современная медицина.

Трепетание предсердий относится к вторичным патологиям, то есть заболеваниям, развившимся на фоне других нарушений. Чаще всего проявляется в пароксизмальной форме, когда человек может не ощущать приступа или предъявляет жалобы на дискомфортное состояние. Существуют затяжные пароксизмы, длящиеся сутками и даже неделями. Трепетание может чередоваться с мерцанием предсердий, что усложняет клиническое течение болезни.

Увеличение числа сердечных сокращений влияет на выраженность симптоматики, которая зачастую связана с гемодинамическими расстройствами.

При легкой степени тяжести болезни восстановление нормального ритма происходит самостоятельно. В тяжелых случаях сопровождающая расстройство патология не позволяет сердцу справиться со своими задачами, что становится причиной оказания медицинской помощи. Важно отметить, что если при других нарушениях ритма антиаритмические препараты помогают, то при трепетании предсердий нередко показано кардиохирургическое вмешательство.

Видео: Мерцательная аритмия. Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий - близнецы братья. Кошкина Е В

Описание трепетания предсердий

Трепетание предсердий (ТП) относится к наджелудочковым тахикардиям, при которых патологическое возбуждение происходит из очага, расположенного в предсердиях. В результате ритм остается правильный, но увеличивается его частота от 200 до 400 ударов в минуту. Желудочки сокращаются не так часто, как предсердия, поскольку к ним не всегда доходит импульсная волна возбуждения.

Здоровое сердце в норме возбуждается регулярно и упорядочено. Сигнал поступает из синусового узла, расположенного в правом предсердии, сначала в левое предсердие, а после через атриовентрикулярный узел в желудочки. Проводимость АВ-узла в несколько раз ниже, по сравнению с синусовым, что необходимо для поочередного сокращения сначала предсердий, а затем желудочков. Таким образом кровь наполняет сначала верхние отделы сердца (предсердия), а затем при их расслаблении переходит в нижние (желудочки) и поступает в малый и большой круг кровообращения.

Развитие трепетания предсердий связано с нарушением проведения электрического импульса, что отражается на количестве сокращений верхних отделов сердца. Если в норме оно составляет 60-90 раз в минуту, то при трепетании - 200-400 раз в минуту. При этом АВ-узел не способен пропустить столько импульсов, поэтому их количество, достигших желудочки, в два, три и более раз меньше. Соответственно желудочки сокращаются 75-150 раз в минуту.

Больные WPW-синдромом (врожденная патология сердца) несколько сложнее переносят ТП, которое часто переходит в трепетание желудочков из-за присутствия патологического пучка Кента. По нему проводится импульс быстрее, чем по АВ-узлу, что грозит фибрилляцией желудочков.

Симптомы трепетания предсердий

Для заболевания характерны общие признаки, возникающие при многих сердечно-сосудистых заболеваниях:

сердцебиение учащено;
“перебои” сердечной деятельности, ощущения “замирания” и “переворачивания” сердца;
сердечная недостаточность проявляется слабостью, одышкой, частым мочеиспусканием.

При трепетании предсердий сохраняется синусовый ритм, который является правильным и ритмичным, что отличает данную патологию от фибрилляции предсердий.

Пульсация вен - еще один характерный признак трепетания предсердий. При ее определении видна разница с сердечными сокращениями, которая заключается в преувеличении частоты пульсации вен в два-три раза.

Клинически неблагоприятным считается трепетание предсердий в случае соотношения частоты сокращений предсердий и желудочков 1:1. Такой вариант очень опасный из-за высокого риска развития фибрилляции желудочков.

Причины появления трепетания предсердий

В основном связаны с органической патологией сердца, выражающаяся в следующих заболеваниях:

инфекционные процессы, приводящие к воспалению миокарда (эндо- и миокардиты);
ишемические болезни, сопровождающиеся склерозированием участков миокарда или образованием рубцовой ткани (инфаркт миокарда, кардиосклероз, кардиомиопатии);
дистрофические патологии, при которых нарушается трофика миокарда (миокардиодистрофии),
гипертоническая болезнь, негативно сказывающаяся на работе левого желудочка.

Некардиальные причины также могут становиться причиной ТП. Легочные заболевания, выраженные в обструктивной хронически протекающей форме, приводят к склерозированию ткани легких и увеличению давления в малом кругу кровообращения. Поэтому ТП может являться осложнением эмфиземы, хронического бронхита, бронхиальной астмы. Также хирургические операции могут осложняться ТП в случае проведения аортокоронарного шунтирования, пластики на клапанах сердца.

Для уменьшения вероятности развития трепетания предсердий следует знать факторы риска:

мужской пол;
возраст после 60 лет;
наличие вредных привычек;
недостаток калия в организме;
идиопатическая предсердная экстрасистолия;
усиленное продуцирование гормонов щитовидной железой.

Если ранее наблюдалось ТП, нужно знать провоцирующие факторы, способные вызвать новый приступ:

прием алкогольных или наркотических веществ;
повышенная температура окружающей среды;
психоэмоциональные переживания;
физическое напряжение.

Виды трепетания предсердий

По классификации H.Wells, 1979 года трепетание предсердий разделяется на два типа: типичное и атипичное. Также по клиническому течению выделяют ТП пароксизмальные, постоянные, персистирующие и впервые выявленные.

Типы трепетания предсердий

I тип, или типичное ТП , развивается в 90% случаев в виде распространяемой против часовой стрелки возбуждающей волны. После генерации электрический импульс проходит по очереди межпредсердную перегородку, заднюю стенку правого предсердия, огибает верхнюю полую вену и опускается вниз по передней и боковой стенке к трикуспидальному кольцу. Далее через перешеек снова проходит межпредсердную перегородку. В остальных 10% случаев сигнал движется за часовой стрелкой.

Для проведения хирургического лечения ТП этот тип более благоприятен, поскольку в зоне перешейка делается прерывание патологической циркуляции импульса, для чего используется радиочастотная абляция.

II тип, или атипичное ТП , создается путем возвратного прохождения импульса в районе различных анатомических структур (легочных вен, митрального кольца, коронарного синуса, рубцов и прочее). Этот тип ТП в основном возникает из-за обширных поражений предсердий, перенесенных хирургических вмешательствах и катетерной абляции. Проведение кардиостимуляции при II типе ТП малоэффективно.

Видео: ЭКГ при синусовой тахикардии, фибрилляции и трепетании предсердий

Клинические формы трепетания предсердий

В зависимости от выраженности процесса и продолжительности ТП выделяют следующие формы заболевания:

Впервые возникшее ТП - ранее приступы у больного не определялись. Клиническая форма выставляется вне зависимости от выраженности и продолжительности патологического процесса.
Пароксизмальное трепетание предсердий - имеет приступообразное течение, продолжительность каждого приступа составляет не более 7 дней. Возможно его самостоятельное завершение.
Персистирующая форма - является неблагоприятной в своем развитии, поскольку самостоятельно не заканчивается, для купирования приступа требуется медицинское вмешательство.
Постоянно протекающее ТП - нарушение ритма наблюдается на протяжении года и в динамике заболевания не видно улучшений.

Осложнения трепетания предсердий

Развиваются в основном у больных с сердечно-сосудистой патологией:

возможно развитие фибрилляции желудочков или предсердий, а также трепетания желудочков;
длительные приступы грозят возникновением инсульта, закупорки тромбом легочной артерии, недостаточностью работы почек;
при возникновении аритмии на фоне сердечных заболеваний ТП может усложниться сердечной недостаточностью и аритмогенной кардиомиопатией, которая приводит к смерти.

Диагностика трепетаний предсердий

В первую очередь пациентам с подозрением на трепетание предсердий назначается электрокардиография.

Типичное трепетание проявляется на ЭКГ ритмичными F-волнами, которые появляются вместо характерного в норме зубца Р. Частота сокращений составляет 240-340 раз в мин. Для определения прохождения импульса “за” или “против” часовой стрелки смотрят нижние и II, III отведения. Признаки движения сигнала “против” часовой стрелки: пилообразные волны F имеют отрицательную фазу во II, III отведениях, а в V1 зубцы F находятся сверху (положительные). При движении импульса “за” часовой стрелкой на ЭКГ видны признаки с точностью наоборот.

Атипичное трепетание характеризуется появлением волны F с частотой 340-430 раз в минуту. Иногда на электрокардиограмме не видны предсердные волны, тогда их получается определить с помощью чреспищеводного исследования (Эхо-КГ) на соответствующем отведении VE.

Из других методов диагностики в определении трепетания предсердий эффективны следующие:

УЗИ - позволяет оценить состояние сердца, выявить органические и структурные изменения, уточнить размеры сердечных полостей.

Лабораторная диагностика - проводится при наличии гормональных расстройств, связанных со щитовидной железой или поджелудочной железой, определяется концентрация электролитов (особенно, калия) делается анализ на ревматоидный фактор.
Эхо-КГ - назначается с целью уточнить направление циркуляции импульса, а также посмотреть, нет ли в предсердиях тромботических образований.

Лечение трепетания предсердий

Приступы трепетания предсердий с применением современных способов лечения эффективно купируются в большинстве случаев. Используются такие направления медицины, как медикаментозная терапия и хирургическое лечение. Также важное значение имеет неотложная помощь в виде восстановления синусового ритма, используемая для прекращения тяжело протекающих приступов.

Восстановление синусового ритма

Представляет собой неотложную помощь, которая проводится при трепетании предсердий медицинским персоналом. Существует несколько способов восстановления синусового ритма: медикаментозная и немедикаментозная кардиоверсия.

Медикаментозная кардиоверсия редко применяется при ТП, поскольку она не столь эффективна как при фибрилляции предсердий. Кардиоверсию начинают из внутривенного введения ибутилида, который оказывает нужное действие в среднем в 60% случаев. При наличии противопоказаний к применению ибутилида (повышенная к нему чувствительность) вводят амиодарон, соталол. Если результата от медикаментозной кардиоверсии нет, тогда прибегают к контролю ЧСС, при котором используются антагонисты кальция и дигоксин.

Немедикаментозная кардиоверсия основывается на электроимпульсной терапии. С помощью дефибриллятора создается разряд в 100 Дж, который эффективен в 85% случаев. Для сравнения, если делать кардиоверсию разрядом в 50 Дж, то эффективность достигается в 75%. В некоторых случаях, при ТП первого типа, лучше проводить кардиостимуляцию с помощью электрода, поданного через пищевод. Иногда дополнительно вводится дигоксин или антиаритмическое средство, что повышает общую результативность процедуры.

При любом виде кардиоверсии нужно проводить профилактику тромбоэмболии, особенно в случае сохранения ТП на протяжении 48 часов.

Медикаментозная терапия

Показаниями к медикаментозному лечению служит плохая переносимость больным приступа, а также наличие риска развития осложнений.

Основывается на использовании бета-блокаторов (метопролол) под прикрытием антиаритмических средств (ибутилида, амиодарона). Введение последних препаратов необходимо для предупреждения возникновения фибрилляции желудочков.

При развитии синдрома WPW бета-блокаторы, сердечные гликозиды и другие подобные препараты использовать нельзя, чтобы не спровоцировать осложнение состояния. Единственное, можно применять антикоагулянты и антиаритмические лекарства.

Катетерная абляция

Показана при трепетании предсердий первого типа, когда циркуляция импульса осуществляется против часовой стрелки. В районе перешейка проводится радиочастотная катетерная абляция, эффективность которой проявляется в 95% случаев.

Другой вид катетерной абляции, криотермальный, также доказал свою эффективность, при этом процедура не столь болезненна, как радиочастотная абляция. Единственное, любые подобные вмешательства сопровождаются последующим рецидивом тахикардии. Кроме того после процедуры повышается риск развития фибрилляции предсердий. Это связано со структурными изменениями в сердечных камерах. Поэтому оперативное лечение следует проводить лишь в крайних случаях, когда другие методы, в частности, медикаментозное лечение, не помогают.

Вторичная профилактика трепетания предсердий

Связана с предупреждением развития осложнений в виде сердечной недостаточности, тромбоэмболии, тахикардии, особенно при нахождении больного в группе риска. Также следует обратить внимание на следующие рекомендации:

Вовремя принимать антиаритмические препараты и следить за режимом дня, правильным чередованием работы и отдыха.
Во избежание развития тахикардии и аритмии нужно пить успокаивающие лекарства, помогающие также в стрессовых и эмоционально напряженных ситуациях.
Уровень калия должен быть в норме (3,5-5,5 ммоль/л в крови), чтобы не нарушалась работа сердца, для этого можно принимать соответствующие препараты или употреблять продукты богатые калием (изюм, бананы, киви, свёкла, морковь, говядина, нежирная рыба).

Видео: Трепетание предсердий. Нарушение ритма сердца

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия – это нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых является эктопическим очагом импульсации. При мерцании (фибрилляции) предсердий отсутствует систола предсердий.

При мерцательной аритмии не все импульсы могут пройти через АВ-узел к желудочкам, поскольку многие из них застают его в состоянии рефрактерности. В связи с этим частота возбуждения желудочков при мерцании предсердий не превышает обычно 150-200 в минуту, чаще составляет 90-140 в минуту.

Мерцательная аритмия в большинстве случаев наблюдается при органических изменениях в миокарде предсердий: ишемическая болезнь сердца (кардиосклероз), митральный стеноз, тиреотоксикоз, миокардит, дистрофия миокарда, при наличии дополнительных путей проведения.

Слева: синусовый ритм и распространение возбуждения в норме. Справа: мерцательная аритмия , в предсердии видно множество независимых центров возбуждения

ЭКГ- признаки мерцания предсердий :

Отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р;

Наличие на протяжении всего сердечного никла беспорядочных волн f (f – fibrillatio), имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V 1 , V 2 , II, III, aVF.

Нерегулярность желудочковых комплексов R–R – неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R–R);

Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и удаления.

В зависимости от величины волны f различают крупно- и мелковолнистую формы мерцания предсердий.

При крупноволнистой форме амплитуда волн превышает 0,5 мм, их частота достигает 350–450 в минуту. Эта форма мерцательной аритмии часто встречается у больных с выраженной гипертрофией предсердий, у лиц с митральным стенозом.

При мелковолнистой форме фибрилляции предсердий частота волн достигает 600–700 в минуту, а их амплитуда – меньше 0,5 мм. Волны f не видны на ЭКГ. Такая форма мерцательной аритмии наблюдается у пожилых людей, страдающих ишемической болезнью сердца, острым инфарктом миокарда, атеросклеротическим кардиосклерозом, тиреотоксикозом.

В зависимости от частоты желудочковых сокращений различают брадисистолическую, нормосистолическую и тахисистолическую формы мерцательной аритмии. При брадисистолической форме мерцания предсердий частота желудочковых сокращений составляет менее 60 в минуту, при нормосистолической – от 60 до 90 в минуту, а при тахисистолической форме – от 90 до 200 в минуту.

17. Назовите экг-признаки трепетания предсердий.

Трепетание предсердий - это учащение сокращений предсердий до 200-400 в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

Трепетание предсердий наблюдается при органических изменениях в миокарде предсердий при острой ревматической лихорадке, миокардите, митральных пороках сердца, при ишемической болезни сердца, остром инфаркте миокарда и некоторых других заболеваниях сердца.

Механизмы трепетания предсердий – повышение автоматизма клеток проводящей системы предсердии; механизм повторного входа волны возбуждения – re-entry. В отличие от пароксизмальной предсердной тахикардии (волна возбуждения циркулирует по предсердиям с частотой 140–250 в минуту), при трепетании предсердий частота ритмичной циркуляции волны возбуждения составляет 250-400 в минуту.

ЭКГ-признаки трепетания предсердий : интервалы R-R одинаковые (правильная форма) или неодинаковые (неправильная форма), отсутствует зубец P, между комплексами QRS правильная волнистая линия (волна F).

Волны F – возникают в результате ритмичного возбуждения предсердий –это пилообразной формы волны, для которых характерно пологое нисходящее отрицательное колено и круто поднимающееся восходящее колено; расстояние между вершинами предсердных волн F-F одинаковое, правильный регулярный предсердный ритм. Волны F лучше выявляются в отведениях V 1, V 2 , II, III и aVF.

Желудочковые комплексы QRS при трепетании предсердий имеют нормальную неизмененную форму, поскольку возбуждение по желудочкам проводится обычным путем. Частота желудочковых комплексов QRS всегда меньше частоты предсердных волн F, так как АВ-соединение проводит к желудочкам не больше 220 импульсов из предсердий. В большинстве случаев к желудочкам проводится только каждый второй или третий предсердный эктопический импульс, что свидетельствует о функциональной атриовентрикулярной блокаде 2:1, 3:1, 4:1 т.д.

Нормальные зубцы Р не идентифицируются, видны волны фибрилляции, имеющие различную конфигурацию.

Из-за хаотичного проведения возбуждения от предсердий к желудочкам отмечается картина абсолютной аритмии.

Мерцание предсердий - наиболее частое нарушение ритма сердца, требующее лечения. Оно обычно появляется при ИБС, АГ, митральных пороках сердца и гипертиреозе.

Лечение проводится антикоагулянтами и антиаритмическими препаратами, электрической кардиоверсией, и только при отсутствии эффекта от перечисленных средств показана катетерная аблация путей проведения в области устьев легочных вен.

Мерцание предсердий - наиболее частое нарушение ритма сердца, требующее лечения. В последние годы накоплены новые данные о патогенезе мерцания предсердий, разработаны новые методы диагностики и особенно лечения этого заболевания.

Мерцание предсердий отмечается у 1% взрослого населения. В Германии больных мерцанием предсердий насчитывается 1 млн. С увеличением возраста, особенно после 80 лет, частота мерцания предсердий повышается, достигая 10-16%.

При мерцании предсердий полностью нарушается возникновение возбуждения, исчезает синусовый ритм, и на ЭКГ перестает регистрироваться нормальный зубец Р. Вместо него регистрируются так называемые волны мерцания (f), хаотично следующие друг за другом. Волны мерцания очень мелкие и иногда неопытным специалистом остаются незамеченными. Частота волн мерцания составляет 350-600 в минуту. Они отличаются непостоянством формы и размеров и иногда даже не отделены друг от друга.

Волны мерцания предсердий проводятся к желудочкам без какой-либо закономерности, поэтому интервал RR нерегулярный, что позволяет говорить об абсолютной аритмии. Обычно волны f наиболее отчетливо видны в отведениях II и/или V). Комплекс QRS, как правило, не уширен, патологических изменений интервала ST вначале нет.

Если частота сокращений желудочков при мерцании предсердий не превышает 60 в минуту, говорят о брадиаритмическом мерцании , если же она больше 100 ударов в минуту, то о тахиаритмическом . В этих случаях необходимо лечение.

Выделяют следующие 3 формы мерцания предсердий :
пароксизмальную: длительность не более 2 дней, спонтанное прекращение приступа;
персистирующую: длительность превышает 7 дней, аритмию можно устранить;
постоянную: длительность более одного года, обычно не купируется.

Мерцание предсердий , связанное с ваготонией, обычно появляется ночью или в состоянии покоя, в то время как при симпатикотонии мерцание предсердий появляется в результате физической или психоэмоциональной нагрузки.

Причиной мерцания предсердий обычно бывает органическое поражение сердца, например при ИБС, АГ, митральном стенозе или митральной недостаточности, дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии. Известны также случаи идиопатического мерцания предсердий (фибрилляция предсердий, в 15% случаев). Больные с мерцанием предсердий часто жалуются на сердцебиение, чувство нехватки воздуха, перебои в работе сердца, общую слабость.

С патофизиологической точки зрения возникновение мерцания предсердий можно объяснить следующим образом. Мерцание обычно возникает в ЛП, в частности вследствие фокальной триггерной активности стенки предсердия вблизи устьев легочных вен. Множественные пути повторного входа волны возбуждения приводят к возникновению аритмии, электрической перестройке ткани и структурным изменениям. В итоге предсердия утрачивают способность к сокращению и расширяются.

Застой крови в расширенном и несокращающемся левом предсердии (ЛП) повышает риск тромбоэмболии в 5-7 раз по сравнению с риском этого осложнения в популяции. Тромбоэмболия возникает у 20% больных с мерцанием предсердий, причем в 80% случаев наблюдается тромбоэмболия церебральных артерий. Для снижения риска этого осложнения больным с мерцанием предсердий назначают антикоагулянты.

Мерцание предсердий при митральном стенозе .
Частота сокращений желудочков равна примерно 65-80 в минуту. В отведении V1 отчетливо дифференцируются волны мерцания.

Само по себе мерцание предсердий не опасно для жизни. Прогноз обычно относительно благоприятный, даже если учесть опасность артериальной тромбоэмболии. Примерно у 10% больных развивается сердечная недостаточность. Смертность больных с мерцанием предсердий в 1,5-1,9 раза превышает смертность в популяции в целом.

Для лечения больных с мерцанием предсердий рекомендуется сначала перевести тахиаритмическую форму мерцания в нормоаритмическую при помощи лекарственных средств (например, сердечных гликозидов, верапамила, блокаторов бета-адренергических рецепторов) и одновременно назначить антикоагулянтную терапию. Затем следует уточнить причину мерцания предсердий и в зависимости от этой причины (например, клапанный порок или гипертиреоз) выполнить хирургическое вмешательство или подобрать медикаментозную терапию.

При отсутствии причины, на которую можно непосредственно воздействовать , следует обсудить данные больного, чтобы представить, каковы перспективы медикаментозной или электрической кардиоверсии и насколько они целесообразны. Это, прежде всего, зависит от того, как долго длится мерцание предсердий (например, менее 6 мес. или больше этого срока), насколько увеличено ЛП (например, превышает ли его диаметр 50 мм или же он меньше 50 мм) и проявляется ли мерцание предсердий клиническими симптомами.

Если предполагается выполнить кардиоверсию , то за 3 нед. до предполагаемой даты этой лечебной процедуры больному назначают антикоагулянты и, только добившись эффективной гипокоагуляции, приступают к медикаментозной (при помощи флекаинида, этацизина, пропафенона, блокаторов бета-адренергических рецепторов, сердечных гликозидов, амиодарона и новых препаратов дронедарона или вернакаланта) или электрической кардиоверсии. Дополнительно назначают препараты, стабилизирующие ритм сердечных сокращений.

Пациентов, у которых нарушение ритма протекает бессимптомно, пожилых больных, а также тех, для кого, исходя из приведенных выше критериев, кардиоверсия представляется малоперспективной, после длительной антикоагулянтной терапии следует лечить только препаратами, стабилизирующими ритм сердца, в частности блокаторами бета-адренергических рецепторов или сердечными гликозидами.

Больным с клиническими проявлениями мерцания предсердий , резистентного к медикаментозной или электрической кардиоверсии, можно выполнить рентгенохирургическую изоляцию устьев легочных вен путем радиочастотной аблации или криодеструкции. Успешные результаты после таких вмешательств наблюдаются у 70% больных.

Ушко левого предсердия (ЛП) является наиболее частым местом образования тромбов, которые становятся источником тромбоэмболии. В последнее время был разработан новый метод лечения, позволивший снизить риск тромбоэмболии у больных с мерцанием предсердий, который можно применять особенно в тех случаях, когда назначение антикоагулянтной терапии противопоказано. При этом методе лечения, который сокращенно называют аббревиатурой PLAATO, ушко ЛП изолируют от его полости, имплантируя в предсердие при помощи катетерной технологии устройство, напоминающее зонтик.

Особенности ЭКГ при мерцании предсердий :
Мелкие волны мерцания на (мелкие зубцы Р)
Частота мерцания предсердий примерно равна 350-600 в минуту
Абсолютная аритмия
Наблюдается при пороках митрального клапана, ИБС, кардиомиопатиях
Лечение: антикоагулянты, терапия сердечными гликозидами, флекаинид, этацизин, блокаторы бета-адренергических рецепторов, кардиоверсия, при необходимости - катетерная аблация

Мерцание предсердий (тахиаритмия) . Митральный стеноз.
Частота сокращений желудочков равна примерно 170 в минуту.
Волны мерцания не видны. Интервалы RR имеют неодинаковую продолжительность.
Отчетливое нарушение репопяризации миокарда.

Мерцание предсердий .
Состояние после операции по поводу митральной недостаточности.
В отведении V1 отчетливо видны волны мерцания. Отчетливое нарушение реполяризации.

Диагностика такого заболевания, как мерцательная аритмия, невозможна без проведения ЭКГ. Патология характеризуется нарушением сердечного ритма, хаотичным сокращением и возбуждением предсердий, так называемой фибрилляцией предсердных мышечных волокон. Диагностическая процедура предоставляет возможность ознакомиться с полной картиной течения патологического процесса, благодаря чему врачу удается установить правильный диагноз. На основе полученных данных кардиолог назначает курс терапии.

Мерцательная аритмия – это нарушение ритма, при котором в течение одного сердечного цикла возникает беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон предсердий

Сердечные заболевания требуют проведения всестороннего исследования. К их числу относится и аритмия сердца. Первым диагностическим мероприятием, на которое кардиолог направляет пациента, является ЭКГ.

На электрокардиограмме биоэлектрическая активность сердца отражается в виде зубцов, интервалов и секций. Их длина, ширина, расстояние между зубцами в норме имеют определенные значения. Изменение этих параметров позволяет врачу определить нарушения в работе сердечной мышцы.

В большинстве случаев достаточно провести ЭКГ, чтобы кардиолог мог правильно поставить диагноз пациенту. Дополнительные виды исследования проводятся с целью определения разновидности патологического процесса.

Изменения на ЭКГ дают возможность установить, страдает ли пациент фибрилляцией (мерцанием) или трепетанием предсердий. Расшифровка результата точно даст понять, что именно тревожит больного. Трепетание предсердий характеризуется учащенным, но правильным ритмом сердечных сокращений, в то время как при фибрилляции ритм нарушается, разные группы мышечных волокон в предсердиях сокращаются несогласованно друг с другом. Поскольку ЧСС достигает при этих нарушениях высоких цифр (до 200 сокращений в минуту), определить на слух, при помощи фонендоскопа, форму аритмии невозможно. Лишь ЭКГ дает врачу нужную информацию.

Первые признаки

На электрокардиограмме отображаются характерные для заболевания признаки. Мерцательная аритмия на ЭКГ будет выглядеть следующим образом:

Зубца Р нет ни на одном электрокардиографическом отведении (этот зубец является обязательной составляющей нормальной ЭКГ).
Наличие беспорядочных волн f на протяжении всего сердечного цикла. Они отличаются друг от друга амплитудой и формой. В определенных отведениях данные волны регистрируются лучше всего. К ним относятся V1, V2, II, III. aVF. Эти волны возникают в результате фибрилляции предсердий.
Нерегулярность желудочковых комплексов R-R (неравномерность, различная протяженность интервалов R-R). Она указывает на неправильного желудочкового ритма;
Комплексы QRS отличаются неизмененным видом и отсутствием признаков деформации.

На ЭКГ выделяют мелко- или крупноволнистую форму мерцания предсердий (в зависимости от масштаба волн f).

Симптомы по мере развития болезни

Боль в груди – один из возможных симптомов мерцательной аритмии

Клинические симптомы аритмии мерцательного вида становятся более выраженными по мере развития заболевания. Они могут существенно отличаться у разных пациентов.

Признаки мерцательной аритмии, которые проявляются на электрокардиограмме, дополняются симптомами, ощутимыми для самого пациента. Речь идет о таких болезненных состояниях:

обильное выделение пота;
слабость;
учащенное сердцебиение;
боли в груди.

Пациент с хронической мерцательной аритмией может даже не догадываться о своей болезни, если она характеризуется бессимптомным течением. В этом случае определить присутствие патологии может лишь результат электрокардиографического исследования.

Виды электрокардиографических проявлений, то есть симптомы, которые видно на ЭКГ, соответствуют клиническим признакам болезни у пациента. Благодаря этому грамотному специалисту удается безошибочно понять, что именно беспокоит больного и какую помощь ему требуется оказать.

Процедура снятия электрокардиограммы не представляет собой ничего сложного. Требуется лишь придерживаться поэтапного выполнения плана действий, с которым ознакомлен каждый специалист. Он подробно объяснит, что в момент диагностики следует делать пациенту. Общая продолжительность процедуры в среднем не превышает 10 минут.

На теле пациента закрепляются электроды, положение которых врач или лаборант меняет для получения различных отведений ЭКГ.

Очень важно, чтобы пациент лежал спокойно и неподвижно во время проведения ЭКГ. В этом случае можно гарантировать получение информативного результата. Любое движение, кашель, чихание отрицательно сказываются на результатах электрокардиограммы, и их уже нельзя назвать достоверными.

Расшифровка ЭКГ

Аритмичность сердечных сокращений может распознать только грамотный специалист, который проводит описание ЭКГ при мерцательной аритмии. Расшифровка полученных результатов доступна только врачу. Если случай экстренный, то задача может быть поручена фельдшеру, которому неоднократно приходилось снимать и расшифровывать ЭКГ.

Пациент тоже может попробовать расшифровать свою кардиограмму. Для этого ему требуется изучить медицинскую литературу, чтобы оценить расположение и высоту зубцов, величину интервалов между ними. Не имея базовых знаний об ЭКГ, человек рискует допустить серьезную ошибку.

Пациентов, которым требуется сделать электрокардиограмму, интересует стоимость проведения данной диагностики. В российских клиниках такая услуга обходится в сумму от 650 до 2300 рублей. Дополнительно может потребоваться оплата расшифровки полученных результатов ЭКГ.

Другие методы диагностики

В стандартных ситуациях человеку ставят диагноз «мерцательная аритмия» на основе имеющихся у него жалоб и выявленных симптомов болезни в ходе начальной диагностики. Опроса больного и результата электрокардиографической диагностики вполне достаточно, если отсутствуют какие-либо серьезные осложнения заболевания.

Если ЭКГ не дает достаточной информации о состоянии пациента, то кардиолог направляет его на дополнительные исследования:

Эхокардиоскопия.
Рентгенография.
Биохимические анализы крови и мочи.
Чреспищеводное исследование проводящей системы сердца.

Важным этапом исследования пациента с мерцательной аритмией является дифференциальная диагностика: нужно отличить заболевание от других патологических состояний, которые могут иметь с ним похожую симптоматику. Дифференциальный диагноз проводят со следующими патологиями:

синусовая тахикардия;
трепетание предсердий;
суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия;
желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Результаты ЭКГ позволяют кардиологу отличить мерцательную аритмию от вышеперечисленных сердечных заболеваний.

Частота проведения ЭКГ

Регулярный осмотр у кардиолога позволит своевременно выявить наличие нарушений в работе сердца

Пациенты могут задаваться вопросами о частоте проведения электрокардиографии с целью проверки состояния работы сердечно-сосудистой системой. Данный вариант диагностики является абсолютно безопасным для здоровья человека. Во время процедуры просто снимаются показатели биоэлектрической деятельности сердца. Никаких негативных влияний на организм при этом не происходит.

Частота проведения ЭКГ зависит от нескольких факторов. Медики рекомендуют проверяться всем людям с целью профилактики мерцательной аритмии около 1 раза в год. Если профессия человека связана с серьезными нагрузками, то ему следует посещать кардиолога 1 раз в полугодие. Лица пожилого возраста должны проверяться каждые 3 месяца. Они попадают в группу риска, поэтому регулярная проверка работы сердечно-сосудистой системы является для них обязательной.

Плановый осмотр у кардиолога и снятие ЭКГ позволяет своевременно выявить наличие у человека нарушений в работе сердца.

Если у пациента была обнаружена мерцательная аритмия, то ему придется повторять процедуру ЭКГ с той периодичностью, которая будет обозначена кардиологом.