Трахеотомия. Коникотомия. Показания, техника, осложнения. Коникотомия: показания и особенности проведения процедуры Пункционная коникотомия

44934 0

Поддержание и восстановление проходимости дыхательных путей является важнейшей задачей анестезиолога-реаниматора. В громадном большинстве случаев эта задача решается путём оро- или назотрахеальной интубации трахеи, использованием воздуховодов различных конструкций. Однако при некоторых обстоятельствах, в условиях нарастающей асфиксии, интубация трахеи бывает невыполнима в силу анатомических способностей больного или высокой обструкции гортани. Обеспечение оксигенации в таких случаях возможно с помощью трахеотомии либо коникотомии.

Коникотомия - это рассечение (вскрытие) щитоперстневидной мембраны (конической связки), что выполняется значительно быстрее, а значит ей должно быть отдано предпочтение в критической ситуации. Чем выполнять коникотомию? Коникотомы различных конструкций не получили сколь либо широкого распространения в практике ввиду травматичности и сложности конструкции. Пункция перстне-щитовидной мембраны иглой или введение через иглу тонкого катетера может быть эффективна лишь при наличии аппарата ВЧ ИВЛ и при открытом контуре.

Фирмой "Portex" предложен набор для коникотомии "МИНИ-ТРАК", состоящий из скальпеля с ограничителем, закруглённого на концах эластичного проводника с трахеальной канюлей № 4,0, коннектора и катетера для санации.

Рис. 1. Набор для коникотомии "Минитрак-1" фирмы "СИМС Портекс Лтд."

Техника операции не сложна.

Положение для трахеотомии

Указательным и средним пальцами левой руки фиксируется кожа в проэкции перстне-щитовидной мембраны. Между пальцами в сагитальной плоскости делается прокол скальпелем с ограничителем до просвета гортани, о чём свидетельствует прохождение воздуха через рану, в образовавшийся просвет вводится атравматичный проводник, по которому в гортань и трахею свободно входит канюля. Проводник удаляется, канюля через коннектор присоединяется к обычному объемному респиратору. После устранения гипоксемии выполняется трахеотомия в одном из её вариантов, канюля из коникотомного отверстия удаляется, рана под повязкой заживает самостоятельно.

Рис. 2. Схема постановки канюли

Целесообразно привести два случая из нашей практики, в которых выше упомянутая методика коникотомии позволила спасти больных от асфиксии.

Больной М. 30 лет, получил травму ныряльщика - перелом шейного позвонка С6, осложнённого тетрапарезом. Взят в операционную для декомпрессии спинного мозга. Предполагаемая операционная позиция - на животе, вид анестезии - эндотрахеальный наркоз. Конституционные особенности - гиперстеник, короткая шея. После вводного наркоза фентанилом, диприваном и норкуроном с предварительной преоксигенцией предпринята попытка интубации трахеи, однако не удалось визуализировать даже надгортанник. Несколько попыток ларингоскопии - результат тот же.

Вентиляция лёгких с помощью маски наркозного аппарата с воздуховодом неэффективна, нарастал цианоз, гипертензия и тахикардия, затем - брадикардия, оксигенация артериальной крови снизилась до 60%. Воспользоваться фибробронхоскопом по техническим причинам и вследствие нарастающей гипоксемии не представлялось возможным. В течение 20 секунд выполнена коникотомия набором "МИНИ-ТРАК", начата ИВЛ 100% О2 аппаратом РО-6Н с ДО = 350,0, частотой 20 в минуту.

На этом фоне стабилизировалось АД и ЧСС, оксигенация артериальной крови - 98-100%. Выполнена дилятационная чрезкожная трахеотомия, введена канюля № 9, через которую продолжена ИВЛ. Канюля из коникотомического отверстия удалена. В дальнейшем операция и анестезия прошли без осложнений.

Больной С. 56 лет, поступил в одно из терапевтических отделений больницы с диагнозом бронхиальная астма, некупирующийся приступ. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, нарастала одышка, в которой стал превалировать инспираторный компонент. Была предпринята диагностическая фибробронхоскопия, при которой обнаружена опухоль голосовых связок, практически полностью обтурирующую вход в гортань. Попытки провести фиброскоп ниже опухоли не увенчались успехом.

У больного стали нарастать явления асфиксии, он срочно транспортирован в операционную - сопорозное состояние, холодные влажные, цианотичные кожные покровы, дыхательные шумы над легкими не выслушиваются, тахикардия 150 в минуту, АД - 80 и 50 мм.рт.ст. Принято решение максимально быстрого восстановления проходимости дыхательных путей с помощью коникотомии. Последняя выполнена набором "МИНИ-ТРАК" в течение 15 секунд, начата ингаляция 100 О2. Через 15 минут у пациента восстановилось ясное сознание, кожные покровы стали сухими и тёплыми, АД = 130 и 70. ЧСС снизилась до 10. После стабилизации состояния под местной анестезией больному выполнена чрезкожная дилятационная трахеотомия с введением в трахею канюли № 8. Канюля из коникотомического ID отверстия удалена. Для дальнейшей терапии пациент был переведён в профильное отделение ЛOP-хирургии.

Коникотомия, выполняемая набором "МИНИ-ТРАК", является простой малотравматичной жизнеспасающей операцией. Наличие наборов в операционных и отделениях интенсивной терапии и реанимации следует считать обязательным.

Сухоруков В.П.

Трахеостомия - современные технологии

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Коникотомия – это манипуляция, которая проводится в экстренных случаях и по жизненным показаниям. Основная ее цель – обеспечить доступ воздуха в дыхательные пути.

Случаи, когда внезапно наступает асфиксия, не так уж редки. Причиной тому может стать не только патологический процесс в гортани, но и случайность в виде застрявшего в горле кусочка пищи или инородного тела. Такие ситуации могут произойти далеко от лечебного учреждения, дома, на улице, в кафе. Нередко окружающие, видя, что человек в буквальном смысле задыхается, теряются, даже будучи медработниками. Между тем, считается, что коникотомию обязан уметь выполнять любой медработник, так как ее относят к элементам экстренной реанимационной помощи.

По сравнению с трахеостомией, когда в трахею вводится специальная трубка, коникотомия более проста и безопасна, хотя такой уж простой эту процедуру назвать нельзя. Для операции могут быть использованы любые подручные средства – кухонный нож, трубочка от шариковой ручки или носик от чайника. Пострадавшему не важно, чем именно восстановят проходимость дыхательных путей, так как на кону – жизнь человека.

Коникотомия показана взрослым и детям, достигшим 8-летнего возраста. Малышам ее проводить опасно из-за близости расположения крупных сосудов и нервов, поэтому в экстренных случаях маленьким пациентам показана пункция трахеи.

Важно, чтобы в случае внезапного перекрытия дыхательных путей, окружающие не растерялись и быстро сориентировались. Если медработников рядом не оказалось, то нужно срочно вызвать «скорую», а если врач не поможет в такой ситуации больному, и его бездействие повлечет гибель человека, то последствия не ограничатся лишь моральным аспектом произошедшего.

В то же время, если пострадавший – маленький ребенок, а врач не имеет соответствующей квалификации и опыта, то даже теоретически знающий технику коникотомии или пункции специалист может не справиться с задачей, а манипуляция закончится трагически, поэтому при отсутствии уверенности в своих умениях и успехе процедуры лучше не рисковать.

Показания и противопоказания к коникотомии

Показаниями к коникотомии считаются остро возникшая асфиксия, когда полностью прекращается движение воздуха через гортань в трахею, а также дыхательные нарушения у новорожденных детей. Предвестниками близящейся остановки дыхания может служить тяжелое, затрудненное, свистящее дыхание, при котором промедление очень опасно. Причинами асфиксии могут стать:

Противопоказаний к экстренной коникотомии, по сути, нет, ведь речь идет о спасении жизни. Ограничения имеются лишь по возрасту, но и в этом случае манипуляция проводится обязательно, хотя и с некоторыми техническими особенностями. При коникотомии у детей используют толстую иглу, производя прокол вместо разреза, чтобы снизить вероятность тяжелых осложнений. Игла вводится по ходу трахеи, чтобы не повредить щитовидную железу и крупные шейные артерии и вены.

Отсутствие технических возможностей к вскрытию трахеи, соответствующего опыта и квалификации, детский возраст менее 8 лет могут стать противопоказанием к манипуляции, даже если помогающий – врач. Не стоит пытаться делать также это и родителям, которые в панике пытаются хоть как-то помочь ребенку. Неумелые действия и незнание анатомии скорее всего приведут к гибели больного.

Особенности проведения манипуляции

Проведение коникотомии не всегда сопровождается обезболиванием. Если спазм или отек гортани произошли вне лечебного учреждения, то возможности в анестезии и вовсе не будет, а спасение жизни станет первостепенной задачей, нежели безболезненность манипуляции. В условиях стационара, больным с нарушением дыхания может быть осуществлена плановая коникотомия, тогда в мягкие ткани шеи будет введен местный анестетик.

Коникотомия имеет преимущества по сравнению с трахеостомией:

1. Более безопасна – в месте рассекаемой связки трахея наиболее близко находится к коже, разрез поперечный и не затрагивает хрящи;
2. Проще в воспроизведении;
3. Меньше риск травмирования крупных сосудов и нервов.

продольный разрез при трахеостомии

Трахеостомия технически более сложна, риск осложнений при ней довольно высок, поэтому в экстренных случаях асфиксии предпочтение отдается коникотомии, как более безопасной процедуре.

При трахеостомии в трахею помещается канюля (тонкая трубочка), которая фиксируется подшиванием стенки трахеи к коже. Разрез продольный, с рассечением одного-двух хрящей гортани. Для проведения операции требуется больше инструментов, нежели при коникотомии. Для обезболивания используют местные анестетики или эндотрахеальный наркоз (обычно – детям). Без обезболивания трахеостомия может быть проведена только в экстремальных условиях.

Минитрахеостомия также состоит в рассечении трахеи, но отличие ее от обычной трахеостомии состоит в том, что это временная мера на небольшой промежуток времени, по прошествии которого нужна будет другая операция.

Перед и после коникотомии специалист должен вымыть руки, проводить вмешательство нужно в перчатках, хотя понятно, что вне лечебного учреждения эти условия далеко не всегда выполнимы.

Гортань – очень сложно устроенный орган, имеющий множество связок, ограничивающих относительно узкий просвет органа. При любом повреждении, отеке, спазме это отверстие быстро перекрывается, а воздух прекращает поступать в трахею.

Для обеспечения дыхания важно создать дополнительное отверстие. Поскольку связки гортани «раздвинуть» не представляется возможным, то наиболее целесообразным и безопасным способом борьбы с асфиксией считается рассечение трахеи ниже гортани – на уровне крикощитовидной связки. Сквозь полученное отверстие воздух будет поступать напрямую в трахею.

Ориентирами при коникотомии служат щитовидный хрящ – крупный, расположенный на передней поверхности шеи, иногда его называют «кадык», и перстневидный, лежащий ниже щитовидного. Между этими хрящами есть связка, рассечение которой дает наиболее короткий путь к просвету трахеи. При правильной укладке пациента расстояние от поверхности кожи до трахеи становится минимальным, сосуды расположены правее и левее места рассечения мягких тканей.

Набор для коникотомии, который имеется в лечебных учреждениях и в укладках реанимационных бригад скорой помощи, включает различные приспособления для самой манипуляции, а также лекарственные препараты, которые могут быть введены больному.

В перечень необходимых инструментов и приспособлений входят скальпель, перчатки, пинцет, ножницы, специальная широкая игла для прокола связки, перевязочный материал (вата, бинты, пластырь), шприцы, коникотомические трубки разной величины.

Лекарственные препараты, необходимые для коникотомии, – это раствор новокаина для обезболивания, дезинфицирующие растворы, антисептики (хлоргексидин, иодонат), спирт 70% этиловый, обезболивающие, а также другие препараты для поддержания функции сердца (кардиотонические, сосудосуживающие, антигистаминные и т. д.).

Алгоритм коникотомии включает подготовку пациента к операции и само рассечение связки. Перед манипуляцией больного укладывают на спину, под лопатками помещают валик, голову запрокидывают для того, чтобы трахея максимально приблизилась к коже. После укладывания врач моет руки, надевает перчатки, обрабатывает кожные покровы шеи раствором антисептика двукратно, место предстоящего разреза обкладывает чистыми пеленками или салфетками, а затем вводит раствор новокаина для обезболивания.

Техника выполнения коникотомии включает:

• Поиск промежутка между перстневидным и щитовидным хрящом при помощи указательного пальца;
• Щитовидный хрящ прижимается пальцами для предупреждения его движений;
• В другую руку берется скальпель, отступя 2 см от режущего края, и делается поперечный разрез длиной до 2 см, посредством которого рассекается кожа и связка между хрящами;
• В полученное отверстие вводится расширитель трахеи или ранорасширитель Труссо, а затем – трахеостомическая трубка;
• Трубка фиксируется, расширитель удаляется, начинается нагнетание кислородной смеси.

техника выполнения экстренной коникотомии

Если проводится пункция связки, то вместо разреза на шее в связку вводится игла под углом 45 градусов. Для обеспечения лучшего доступа воздуха может быть использовано несколько игл. Если под рукой не оказалось специальной иглы, а имеется сосудистый катетер, то после его помещения в трахею важно не забыть извлечь иглу, иначе воздух поступать не будет.

пункционная коникотомия

Взрослым пункция тоже может быть проведена, но она имеет лишь временный эффект – не более 40-45 минут. После успешной коникотомии состояние больного начинает быстро улучшаться, он приходит в сознание, розовеет, налаживается стабильный пульс и частота дыхательных движений. После помещения его в стационар в случае экстренной операции накладывается трахеостома, предназначенная для более длительного использования.

Коникотомия часто дает различные осложнения . По разным данным, частота из составляет около 40%. Возможны:

1. Повреждения крупных сосудов шеи и кровотечение;
2. Травма хрящей трахеи, щитовидного хряща;
3. Повреждение стенки пищевода, щитовидной железы;
4. Установка трубки в подслизистый слой трахеи или вне ее просвета;
5. Хондроперихондрит (воспаление хрящей гортани) с исходом с склероз и сужение трахеи;
6. Изменение голоса при повреждении голосовых связок.

Кажущаяся простота коникотомии – скорее, преувеличение. Для правильного проведения этой операции нужна хорошая сноровка и опыт, особенно, в педиатрической практике. Вместе с тем, в критической ситуации, коникотомия может стать одним из самых доступных и безопасных для пациента способов восстановить проходимость дыхательных путей и спасти человеку жизнь.

Видео: техника выполнения коникотомии

Видео: лекция о коникотомии

(пункция крикотиреоидной связки)

Рис.47. Схема пункционного доступа к крикотиреоидной связке

Показания:

· Стеноз гортани различной этиологии в стадии субкомпенсации или декомпенсации.

· При отсутствии возможности проведения интубации трахеи и трахеостомии.

· Как временная мера в период транспортировки, для обеспечения адекватной вентиляции легких в течение 30-40 мин.

Противопоказания:

Анестезия:

· Не требуется, если нет времени на эту манипуляцию. При наличие сознания используйте 0,5% раствор новокаина или 1% раствор лидокаина.

Оснащение:

1. Ангиокатетеры 12-14 калибра (2 шт.).

2. Стерильные перчатки.

3. Кожный антисептик.

4. Шприц с иглой.

5. Кислородный аппарат с флуометром.

6. Адаптер к педиатрической эндотрахеальной трубке 3 мм.

7. Пинцет.

8. Y-образный переходник.

9. Стерильные салфетки и марлевые шарики.

Положение:

Лежа на спине.

Техника выполнения:

1. Наденьте перчатки.

2. Обработайте кожу передней поверхности шеи антисептиком и ограничьте стерильными салфетками.

3. Ниже щитовидного хряща по средней линии произведите анестезию кожи и подкожной клетчатки.

4. Возьмите ангиокатетер 12-14 калибра со шприцом и пунктируйте кожу над перстнещитовидной связкой по средней линии, направляя катетер под углом 45° к поверхности кожи.

5. Создавая отрицательное давление в шприце, продвигайте иглу вперед. Появление воздуха подтверждает положение иглы в просвете трахеи.

6. Продвиньте иглу в просвет трахеи и извлеките ее, оставив в трахее ангиокатетер, аналогично можете поставить вторую иглу с ангиокатетером.

7. К канюле катетера присоедините адаптер 30 мм, проводите оксигенотерапию.

8. Ангиокатетер фиксируйте к коже лейкопластырной повязкой.

9. При повреждении шеи и головы следите за проходимостью дыхательных путей, адекватностью дыхания, кровотечением и ликвореей в ротоглотку.

10. Во избежание дополнительной травмы головного или спинного мозга голову нужно поддерживать помощнику или использовать транспортную иммобилизацию. Не допускать резких толчков, грубых движений в шейном отделе позвоночника.

Осложнения и их устранение:

Кровотечение. Останавливается самостоятельно. Если геморрагия продолжается, место пункции прижмите пальцем на этапе транспортировки. В условиях стационара кровоточащие сосуды лигируются.

8.2. ТРАХЕОСТОМИЯ

Рис.48. Верхняя трахеостомия (по Г.Е.Островерхову)

а – обнажен перешеек щитовидной железы; б – видны трахеальные кости; в – перешеек щитовидной железы оттянут кверху, рассечение верхних колец трахеи, трахея удерживаются однозубым крючком от смещения кзади; г – края хрящевых колец трахеи разведены двухлопастным расширителем Труссо, первый этап введения канюли в трахеостому

Показания:

Непроходимость верхних дыхательных путей вследствие травмы (ранения) гортани и трахеи

Инородные тела гортани и трахеи

При остро возникшей асфиксии вследствие ранений и травм лица и шеи, ожогов верхних дыхательных путей, истинного и ложного крупа, острого отека голосовых связок

Расстройства дыхания у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

Обезболивание:

1% раствор новокаина

1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата)

В экстренных случаях оперируют без обезболивания.

Оборудование:

1.Антисептик для обработки операционного поля, этиловый спирт.

2. Стерильные перчатки, салфетки.

3. Иглы: внутрикожная, внутримышечная.

4. Шприцы ёмкостью 5, 10 мл.

5. Скальпель, кровоостанавливающие зажимы, однозубый крючок, двузубые крючки (ранорасширители), расширитель трахеи (Лаборда или Труссо), желобоватый зонд, ножницы, иглодержатель, хирургические иглы, шовный материал.

6.Трахеостомическая трубка.

Положение больного:

на спине с подложенным на уровне лопаток валиком, голову запрокидывают назад.

Техника манипуляции:

Операционное поле (переднебоковая поверхность шеи) обрабатывают обычным способом. Местную инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки производят 1% раствором новокаина. Глубжележащие ткани анестезируют по ходу операции. В терминальном состоянии допустимо выполнение трахеостомии без анестезии ради спасения жизни. Операционное поле обкладывают стерильным полотенцем или большими салфетками. Хирург становится с правой стороны от больного. Строго по средней линии от перстневидного хряща рассекают кожу вниз на 5-6 см, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, фасции и обнажают плоские мышцы шеи, идущие от подъязычной кости к грудине. Мышцы разделяют тупо по средней линии и разводят пластинчатыми крючками в стороны. Обнажают перешеек щитовидной железы и трахею. Все время продвижения вглубь оператор должен пальпаторно ориентироваться на переднюю поверхность трахеи (ощущаются плотные хрящевые кольца на фоне окружающих тканей). Это необходимо, чтобы избежать отклонения доступа от средней линии шеи, особенно если ассистент, разводя ткани крючками, прикладывает одной рукой большее усилие, чем другой.

Обнаженный перешеек щитовидной железы смещают кверху после смещения капсулы железы от трахеи (нижняя трахеостомия). По ходу операции кровоточащие сосуды лигируют, чтобы в трахею не затекала кровь. Острым однозубым крючком прокалывают переднюю стенку трахеи ниже перстневидного хряща и под него подводят крючок. Затем с его помощью подтягивают трахею кверху и фиксируют в таком положении. Можно обойтись одним крючком. При глубоком расположении нижней части шейного отдела трахеи его приподымают однозубым крючком, заведенным за хрящевое кольцо. Затем рассекают переднюю стенку трахеи по средней линии на уровне II и III хрящевых колец. В этот момент обычно у больного возникает сильный кашель, вследствие чего пенистая мокрота с кровью под давлением вылетает через отверстие в трахее и может забрызгать лицо оперирующему хирургу и ассистенту. В связи с этим отверстие в трахее прикрывают марлевой салфеткой. Специальным расширителем (в крайнем случае кровоостанавливающим зажимом) раздвигают края раны передней стенки трахеи и вводят в нее трахеотомическую трубку соответствующего диаметра. Расширитель удаляют. Трубку поворачивают изгибом по длинной оси трахеи и продвигают книзу до упора поперечной панели трубки в переднюю поверхность шеи.

Накладывают один-два шва на мышцы и кожу выше и ниже трахеотомической трубки, однако не стремясь герметично закрыть кожную рану вокруг трубки. Во время кашля воздух с избытком устремляется не только в трубку, но и мимо ее через рану трахеи и попадает в подкожную жировую клетчатку. Не имея выхода наружу при плотном ушивании раны, воздух распространяется в клетчатке, что ведет к развитию подкожной эмфиземы. Трубку за соответствующие отверстия в панели фиксируют марлевой (матерчатой) тесемкой вокруг шеи. Этому элементу надо придавать серьезное значение, имея в виду предупреждение возможного выпадения трубки из трахеи во время кашля. Под панель трубки подводят стерильную салфетку.

После трахеостомии явления асфиксии обычно проходят, состояние стабилизируется и больных направляют для дальнейшего лечения в соответствующий стационар. Иногда вскоре после введения трубки вновь возникают явления асфиксии, если дистальное отверстие трубки или ее просвет закрылись фибриновой пленкой, сгустком крови и мокроты. Последнюю следует эвакуировать через резиновый катетер с помощью электроотсоса, шприцем Жане или баллоном Ричардсона (эластичной резиновой грушей). Если осуществить это невозможно, то извлекают внутреннюю трахеотомическую трубку, очищают ее и вставляют вновь.

Иногда наблюдается ошибочное введение трубки не в трахею, а в околотрахеальное пространство. Это возможно при недостаточном разведении крючками мягких тканей и расширении раны самой трахеи. Конец трахеотомической трубки упирается в край передней стенки трахеи и соскальзывает на ее боковую поверхность в мягкие ткани. Положение трахеотомической трубки всегда следует проверить: наличие кашля и струи выходящего воздуха из просвета трубки свидетельствует о том, что она находится в просвете трахеи. Периодически по мере накопления на стенках трубки фибрина, подсыхающей мокроты внутреннюю канюлю извлекают и прочищают, отмывают проточной водой, обрабатывают антисептиками или стерилизуют и вставляют вновь. В настоящее время используют одноразовые трахеостомические канюли.

Осложнения и их устранение:

1. Кровотечение. Поверхностное кровотечение останавливается самостоятельно. При повреждении крупных сосудов (внутренней яремной вены или общей сонной артерии) пальцевое прижатие с последующим наложением бокового сосудистого шва.

2. Аспирационная пневмония. Тщательный гемостаз поврежденных сосудов щитовидной железы предупреждает затекание крови в трахею и бронхи.

3. Хондроперихондриты и некроз хрящей трахеи. Возникают вследствие малой величины разреза трахеи и последующего давления на неё трахеостомической трубки: величина разреза должна быть достаточной.

4. Подкожная эмфизема. Развивается при большой величине разреза, который превышает диаметр трахеостомической трубки. Вследствие этого выдыхаемый воздух проходит рядом с трубкой в подкожно-жировую клетчатку. Следует снять 1-2 кожных шва вокруг трубки и дать возможность выдыхаемому воздуху поступать во внешнюю среду.

5. Повреждение задней стенки трахеи и пищевода. Надавливание скальпелем должно быть «дозированным», для этого указательный палец должен быть помещён на спинку брюшка скальпеля на 1 см от его кончика.

Во многих странах мира проводятся поиски наиболее технически простых и безопасных оперативных вмешательств, которые могли бы быть выполнены за максимально короткое время врачом любой специальности при механическом закрытии дыхательных путей человека. Ведь трахеотомия все таки опасна для жизни человека. Врач, выполняя такую операцию впервые, в примитивных условиях, без помощников, может не справиться с больным, который мечется в приступах асфиксии, что приведет к его гибели.

Коникотомия (кониотомия, крикотиреотомия) должна использоваться при сердечно-легочной реанимации как метод срочного восстановления проходимости дыхательных путей. Показанием для коникотомии является механическая асфиксия, аллергические реакции ( , ), то есть закрытие дыхательных путей различной этиологии, возникающих на уровне голосовой щели или выше. Невозможность осуществления интубации трахеи и наличие полного перекрытия в области гортани и выше требуют немедленного вскрытия перстнещитовидной (перстневидной) связки.

При коникотомии рассекают не перстневидный (cricoid) и не щитовидный (thymid) хрящи, а расположенную между ними связку (ligamentum cricothyroideum). Эта связка, которую врачи чаще называют мембраной, состоит из эластичных волокон, которые как раз и отекают и приводят к операционному вмешательству именно в этой области.

Такая манипуляция, к сожалению, не имеет достаточно широкого распространения в клинической практике, хотя в ситуации предоставления ИВЛ она может оказаться незаменимой.

Для выполнения коникотомии требуется всего несколько десятков секунд, тогда как для трахеотомии нужны минуты, причем, после специальных интенсивных тренировок.

Перстневидная мембрана расположена между нижним краем щитовидного и верхним - перстневидного хрящей гортани. Между ней и кожей есть незначительный слой мышечных волокон, где отсутствуют крупные сосуды и нервы, за исключением перстнещитовидных артерий. Найти мембрану достаточно легко. Если брать за ориентир верхнюю вырезку щитовидного хряща, то спускаясь по средней линии, наткнемся на небольшую впадину между передней дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного. Это и есть перстневидная мембрана. У женщин и детей щитовидный хрящ может контурироваться хуже, чем перстневидный. Тогда, продвигая палец вверх по средней линии от яремной вырезки грудины, находим выступающий перстневидный хрящ, а выше над ним - мембрана. Голосовые связки расположены над мембраной, а поэтому при коникотомии они обычно не повреждаются.

Техника операции
Положение головы - максимальное откидывание назад; нижняя челюсть поднята; подлопаточные участки упираются на валик высотой 10-15 см. Большим и средним пальцем врач фиксирует гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, а указательным определяет мембрану. По ногтю указательного пальца, торкая его тупым ребром скальпеля, лезвие направляют поперечно к коже. Проводят прокалывание кожи около 1.5 см и подлежащих тканей до момента вскрытия-проталкивания (проваливания) инструмента в гортань.

Операция выполняется технически просто, независимо от состояния больного и его конституционных особенностей (короткая шея, большое количество жировой клетчатки и т.д.), ведь перстневидная мембрана располагается почти на поверхности и легко пальпируется через кожу. Поскольку мембрана вытянута в поперечном направлении, а ее вертикальный размер достигает всего нескольких миллиметров, сечение следует делать поперечным, то есть проводить поперечную коникотомию (рис. 1, А, Б).

Опасность ранения задней стенки при этом практически отсутствует, поскольку, в отличие от трахеи, перстневидный хрящ при разгибании головы не сплющивается и его наиболее массивная и прочная часть – печать – находится на тыльной стенке. После извлечения скальпеля края раны расширяют любым инструментом - браншами пинцета, ручкой скальпеля, кровоостанавливающим зажимом и тому подобное. Тогда сквозь отверстие в гортань вводят пластиковую или металлическую трубку, что всегда есть под рукой врача.

В неприспособленных, примитивных условиях вместо скальпеля можно использовать сложенный нож, бритву, а трубку заменить цилиндром от авторучки, куском резиновой или пластиковой трубки от фонендоскопа и т.п.

Рис. 1 – техника коникотомии
А – направление вскрытия перстневидной связки (мембраны);
Б – определение места прокола;
В и Г - правильное и неправильное направления инструмента;
Д - пункционная коникотомия.

Для выполнения коникотомии взрослым пациентам врач R. J. Melker (госпиталь Флорида, США) предложил оборудование, производимое фирмой Cook Crit. Саrе (рис. 2). В его состав входят:

• шприц 5 мл
• игла для пункции трахеи
• проводник
• скальпель
• устройство Мелькера (острый расширитель и наложенная на него канюля с окончанием для дыхания, что позволяет проводить механическую вентиляцию легких)

Рис. 2 – современный прибор для проведения кониотомии доктора Мелькера

Манипуляция выполняется двумя этапами в случаях оказания неотложной помощи больному.

• Этап I. Не является обязательным. Классическая трахеотомическая позиция пациента: крикотиреотомию можно осуществить даже у больного с травмой шейного отдела хребта, соответственно обеспечив только стабилизацию его головы и шеи.
  Прежде всего необходимо пальпаторно идентифицировать щитовидный, а также перстневидный хрящи. По средней линии между ними вонзается скальпель, который вызывает надрез кожи и подкожной клетчатки на собственную ширину.
• Этап II. Игла для пункции трахеи соединяется со шприцем, заполненным физиологическим раствором. Следовательно врач вводит ее под углом 45° в рану; направляя внутритрахеальный конец иглы, потягивает поршень на себя. Появление пузырьков воздуха указывает на правильную локализацию окончания канюли.

Коникотомы фирмы Rüsch и другие приборы для рассечения мембраны

В последнее время выпускаются специальные коникотомы (например, немецкой фирмой Rüsch), которые значительно упрощают процедуру коникотомии. Они состоят из бритвы-жала - для рассечения кожи, троакара для проведения в гортань специальной канюли и самой канюли. Операция занимает 15-30 секунд: инструмент прикладывают к области мембраны, проводят коникотом в гортань, где оставляют канюлю, коникотом забирают…
Многие врачи не рассекают мембрану, а проводят ее пункцию при помощи коротких и толстых игл (типа Дюфо). Их вводят в мембрану через кожу, в количестве 3-5 штук (рис. 1, Д). Стоит отметить, что это заметно ускоряет оказание помощи пострадавшему. Но при этом суммарная площадь просвета от введенных игл остается меньшей, чем площадь от вскрытия мембраны, а поэтому не может на длительное время обеспечивать дыхательную функцию больного.

Осложнения при коникотомии

Среди осложнений, которые можно наблюдать при выполнении коникотомии, стоит отметить возможность ранения голосовых связок , что может привести к афонии из-за неправильного продвижения скальпеля кверху. Поэтому рекомендуется направлять режущий инструмент несколько вниз.

Может начаться кровотечение из перешейка щитовидной железы при ее высоком стоянии. После ликвидации опасности асфиксии кровь останавливают, прошивая пораженные участки.
В срочной ситуации требования по стерильности соблюдаются весьма относительно, однако нарушать их сознательно, конечно, не стоит.

Коникотомия в любом варианте ее выполнения является временным мероприятием, после которого необходимы другие вмешательства - трахеотомия или интубация. Несвоевременная или неквалифицированно оказанная медицинская помощь может иметь для больного летальные последствия.