Тахикардия желудка симптомы. Симптомы желудочковой тахикардии, ее диагностика и методика лечения. Диагностика в домашних условиях

Среди всех нарушений ритма желудочковая тахикардия является самой опасной, поскольку может за короткое время привести к остановке сердца. Поэтому больным сердечно-сосудистыми заболеваниями стоит знать, что это такое, желудочковая тахикардия, как она проявляется и чем можно помочь человеку на догоспитальном этапе.

Все виды тахикардии проявляются учащенным сердцебиением, когда ЧСС насчитывается более 90 раз в минуту. В зависимости от локализации очага, ставшего причиной развития аритмии, выделяют суправентрикулярные (предсердные), вентрикулярные (желудочковые) и узловые тахикардии. При подобных приступах частота сердцебиения составляет от 150 до 300 раз в минуту.

Самой неблагоприятной из всех видов пароксизмальной тахикардии является желудочковая форма, поэтому при ее возникновении медицинская помощь должна быть оказана без замедлений.

Заболевание развивается чаще всего на фоне сердечно-сосудистой патологии и приводит к серьезным гемодинамическим нарушениям. Также страдает сердечная мышца - миокард, поэтому сопровождается, в основном, тяжелыми клиническими признаками. В некоторых случаях даже незначительные заболевания сердца могут осложниться желудочковой тахикардией, опасно ли это заболевание? Однозначно, что да, так как за один год умирает порядка 300 тыс. людей именно от этой патологии сердца. Это примерно половина случаев от общей сердечной смертности.

Видео: Профессор Обрезан А.Г.: Проблема желудочковых нарушений сердечного ритма

Описание желудочковой тахикардии

Сердечная мышца в нормальном состоянии проводит электрические импульсы регулярно и упорядоченно, с частотой 60-90 раз в минуту. При этом сначала сокращаются предсердия, а затем импульс поступает по атриовентрикулярному узлу в желудочки, которые на несколько миллисекунд позже также сокращаются. Этот процесс проходит настолько быстро, что человеком практически не ощущается, а в медицине определяется как синусовый ритм.

При желудочковой тахикардии синусовый узел не является основным водителем ритма, поскольку он не способен контролировать сократительную способность сердца.

Желудочковая тахикардия (ЖТ) - нарушение нормального (синусового) ритма сердца, характеризующееся увеличением числа сокращений желудочков. Подобное возникает из-за нарушенной структуры миокарда, в результате чего по волокнам не может нормально передаваться электрический импульс. Если по предсердиям и через АВ-узел он проходит нормально, то в желудочках начинает прерываться и циркулировать по замкнутому кругу. Или же в самих желудочках формируются эктопические очаги, которые становятся дополнительными и внеочередными генераторами сигнала возбуждения. В результате их деятельности начинается хаотичное сокращение миокарда желудочков в сумасшедшем темпе.

При ЖТ нарушается гемодинамика. Это связано с влиянием двух факторов:

• при увеличении частоты желудочковых сокращений снижается выброс крови в малый и большой круг кровообращения, что негативно отражается на общем состоянии больного.
• дискоординация работы сердца снижает его функциональные возможности, что также сказывается на гемодинамике.

Симптомы желудочковой тахикардии

Клиническая картина напрямую зависит от сложности гемодинамических нарушений. Как правило, к основным проявлениям аритмии добавляются симптомы заболевания, на фоне которого развилась ЖТ.

Признаки, характерные для всех пароксизмальных тахикардий:

• внезапное развитие приступа;
• увеличенное количество сердечных сокращений (при желудочковой форме ЦСС составляет, как правило, 150-180 раз в минуту);
• может ощущаться сильная пульсация сосудов, расположенных на шее.

Работа желудочков тесно связана с центральным кровообращением, поэтому при ЖТ нередко появляются симптомы нарушения гемодинамики: слабость, головокружение, боль в сердце, пониженное артериальное давление. В особо сложных случаях развиваются отеки, появляется одышка, становится трудно дышать, что указывает на острую сердечную недостаточность.

Заболевание в 2% случаев протекает бессимптомно и с минимальными органическими поражениями сердца.

Причины появления желудочковой тахикардии

ЖТ напрямую связана с кардиальной патологией, но практический опыт показывает, что риск возникновения патологии возрастает у пациентов со следующими заболеваниями:

• приводит к развитию ЖТ в 90-95% случаев. В основном патология связана с инфарктными изменениями, которые приводят к тахикардии в 1-2% случаев и развивающиеся в первые часы после органического поражения. Отмечено, что постинфарктная ЖТ длится недолго и самостоятельно проходит. Также могут сыграть негативную роль в появлении ЖТ миокардиты, в значительной степени меняющие структуру сердечной мышцы.
• , обусловленные врожденными и ревматическими факторами. Нарушение структуры клапанов не позволяет крови выбрасываться из сердца должным образом. Особенно тяжело протекают приступы на фоне длительно нелеченных стенозов и недостаточностей клапанов, вызвавших декомпенсацию работы левого желудочка.
• Лекарственное воздействие может негативно сказаться на деятельности сердца. В 20% случаев вызывают желудочковую тахикардию сердечные гликозиды. ЖТ может являться осложнением лечения такими препаратами, как изадрин, хинидин, адреналин. психотропные средства, некоторые анестетики.

В этиопатогенезе заболевания отмечаются провоцирующие факторы, способствующие развитию ЖТ. Это могут быть частые стрессовые и психоэмоциональные напряжения, повышенная физическая нагрузка, хирургические вмешательства на сердце и гормональный дисбаланс в организме, возникающий при феохромоцитоме.

Виды желудочковой тахикардии

Ввиду различных факторов ЖТ может протекать в нескольких видах: неустойчивой и устойчивой. Также различают типы желудочковой тахикардии потенциально опасные из-за высокого риска развития фибрилляции желудочков.

В небольшом количестве, порядка 2%, тахикардия желудочковой формы развивается у молодых людей. При этом в их здоровье не отмечается особых нарушений. В подобных случаях говорят об идиопатической ЖТ.

Устойчивая и неустойчивая желудочковая тахикардия

Неустойчивый тип ЖТ характеризуется нестабильным протеканием. На ЭКГ фиксируются пароксизмы с периодичностью в полминуты. Их количество составляет более трех за определенный период. Происходят гемодинамические нарушения, но при этом прогноз летального исхода незначительный. Неустойчивая желудочковая тахикардия является частым осложнением желудочковой экстрасистолии, поэтому при их сочетании выставляют диагноз в виде “ с пробежками желудочковой тахикардии”.

Устойчивый тип ЖТ прогностически более не благоприятен. Возникший пароксизм длится не менее 30 секунд, определяемых по ЭКГ. Желудочковые комплексы в этом случае сильно изменены. Из-за повышения риска внезапной сердечной смерти на фоне развившейся фибрилляции тахикардия этого типа считается опасной для жизни.

Классификация желудочковой тахикардии

Соответственно этому разделению определяют типы ЖТ, потенциально опасные из-за возможного развития фибрилляции.

• Мономорфные ЖТ, которые зачастую возникают вследствие органического поражения сердца.

• Полиморфные, или мультиформные, ЖТ - это различные по амплитуде и направлениям желудочковые комплексы., образующиеся в результате действия двух и более эктопических очагов. Возникают в основном без структурных изменений сердца, хотя в некоторых случаях определяются органические изменения. Различают двунаправленные-веретенообразные полиморфные ЖТ и политопные, или мультифокусные.

Иногда возникает тахикардия по типу “пируэт”, когда комплексы QRS прогрессивно изменяются и повторяются на фоне удлиненного интервала QT.

Осложнения при желудочковой тахикардии

Самое опасное осложнение - аритмия с полным прекращением работы сердца. Подобное возникает из-за развившейся .

Если пароксизмы возникают периодически на протяжении длительного времени возможно образование тромбов, которые затем переходят в крупные сосуды. Поэтому у больных ЖТ повышается риск развития тромбоэмболии артерий головного мозга, легких, желудочно-кишечного тракта и конечностей.

Без лечения прогноз ЖТ с органическими изменениями является неблагоприятным. При своевременном назначении терапии и восстановлении нормальной работы сердца меняется в положительную сторону.

Хорошим считается прогноз при определении ЖТ у детей до одного года. В некоторых случаях тахикардия, появившаяся в грудном возрасте, держится у детей от месяца-двух до 10 лет.

Диагностика желудочковой тахикардии

При первых появлениях резкого и учащенного сердцебиения следует обратиться к врачу, поскольку только с помощью ЭКГ можно будет установить точный диагноз. В некоторых случаях больные переносят заболевание на ногах, тогда более целесообразно использовать суточный мониторинг ЭКГ. При отсутствии результата от этого метода исследования назначается нагрузочная проба, в ходе которой в большинстве случаев, выявляется патология сердца.

Характерные признаки желудочковой тахикардии на ЭКГ:

1. Комплексы QRS расширяются и могут деформироваться, изменяться по амплитуде и направлениям.
2. ЧСС от 100 ударов в минуту.
3. Электрическая ось сердца (ЭОС) отклоняется влево.

В качестве дополнительных способов диагностики используют:

• Электрофизиологическое исследование, которое выявляет различные типы и формы тахикардии. Хорошо подходит для точной диагностики изменений, происходящих в пучках Гиса.
• Эхокардиография - исследует различные области сердца, помогает определить местонахождение патологического очага и его распространенность в миокарде.
• Коронарография - по большей части назначается для уточнения диагноза при ишемической болезни сердца.

Важное значение имеют лабораторные анализы (общие, биохимия), которые помогают выявить сопутствующую патологию, а также определить электролитный состав, уровень сахара, холестерина в крови.

Лечение желудочковой тахикардии

На сегодня нет методик, которые бы давали 100% улучшение клинической картины. Как правило, лечение ЖТ начинается с введения медикаментов. В первую очередь лидокаина или новокаинамида. Препараты способны резко снизить давление, что необходимо учитывать при введении больным, склонным к гипотензии. При наличии противопоказаний к выше приведенным препаратам используют соталол.

В некоторых случаях показано использование антиаритмических препаратов:

• приступы возникают часто или плохо переносятся больным;
• из-за приступов ЖТ сильно страдает циркуляция крови;
• прогноз заболевания определяется как неблагополучный или аритмия протекает злокачественно.

Неэффективность медикаментозной терапии является показанием к проведению кардиоверсии. Начальную дозу определяют из расчета 1 Вт на кг.

Лечение желудочковой тахикардии злокачественного течения и устойчивой к медикаментозной терапии проводится амиодароном. При отсутствии эффекта к предложенной монотерапии добавляют пропанолол. Комбинация из двух препаратов оказывается успешной в 80% случаев. Назначаются лекарства как взрослым, так и детям, в том числе новорожденным, у которых определяется жизнеугрожающая ЖТ.

Оперативное лечение заключается в улучшении качества жизни больного при стойких формах ЖТ, развившихся на фоне ИБС. Также могут наблюдаться другие органические нарушения. Во время оперативного вмешательства имплантируется кардиологическое устройство, предотвращающее остановку сердца. Подобная операция является дорогостоящей, поэтому ее редко практикуют. Существует несколько техник ее выполнения:

• проводится имплантация дефибриллятора;
• некоторые пути, проводящие электрический импульс и считающиеся патологическими, пересекаются;
• устанавливается электрический кардиостимулятор.

Неотложная помощь при ЖТ

Должна быть оказана до того времени, когда к больному подойдет врач или медицинская бригада. Случиться приступ может в любом месте и при любых обстоятельствах, поэтому желательно каждому осознанному гражданину знать те меры первой помощи, которые помогут сохранить больному жизнь:

• Если человек схватился за сердце, стал шататься, резко наклонился вперед или упал, его нужно по возможности усадить или уложить на ровную поверхность.
• Если человек в сознании, нужно его попросить сжимать и разжимать мышцы живота, рук и ног.
• Попросить больного сделать резкий выдох.
• Массажными движениями растирать область сонных артерий на шее с одной и другой стороны по очереди.
• При возможности приложить ко лбу и вискам что-то холодное, можно намочить полотенце или носовой платок.

Самое важное при оказании первой помощи позвонить в скорую, ведь только медперсонал с нужными лекарствами и оборудованием сможет купировать приступ желудочковой тахикардии.

Вторичная профилактика желудочковой тахикардии

При возникновении приступов в первый раз нужно в кратчайшие сроки провести диагностику и лечение заболевания, вызвавшего ЖТ. После подбирается в индивидуальном порядке терапия, которая является по сути вторичной профилактикой желудочковой тахикардии.

При развитии частых пароксизмов, которые сложно купируются и заметно сказываются на качестве жизни больного, врачом может быть дано направление на имплантацию дефибриллятора.

В целях профилактики рецидивов ЖТ полезно придерживаться общих рекомендаций по корректировке привычного образа жизни:

• Регулярно контролировать уровень артериального давления, глюкозы в крови, массу тела.
• Правильно питаться, с включением продуктов, полезных для сердца.
• Вредные привычки в обязательном порядке нужно исключить.
• Заниматься лечебной физкультурой и выполнять допустимую физическую деятельность.

Видео: Новые возможности лечения желудочковой тахикардии

Независимо от этиологии и показателей ЭКГ, желудочковая тахикардия всегда является потенциально опасной для жизни аритмией, которая требует немедленного внимания. Частота сердечных сокращений обычно очень высокая (100-250 ударов в минуту), и минутный объем (выброс) крови затрагивается (т. е. уменьшается) практически во всех случаях.

Данный вид тахикардии вызывает огромную нагрузку на миокард желудочков одновременно, поскольку причина аритмии уже влияет на клеточную функцию. Это приводит к электрической нестабильности, которая объясняет, почему она может прогрессировать до фибрилляции желудочков.

При отсутствии лечения она приводит к асистолии и остановке сердца. Все поставщики медицинских услуг, независимо от профессии, должны иметь возможность диагностировать пароксизмальные желудочковые тахикардии на ЭКГ. Описание и как это сделать - дальше.

Причины

Пациенты с пароксизмом желудочковой тахикардии на ЭКГ почти всегда имеют значительный сердечный недуг. Наиболее распространенными причинами являются:

• ишемическая болезнь сердца (острые коронарные синдромы);
• сердечная недостаточность;
• кардиомиопатия (расширенная, гипертрофическая или обструктивная);
• клапанная болезнь.

Менее распространенными причинами являются:

• аритмогенная кардиомиопатия / дисплазия правого желудочка (АРВК / АРВД);
• синдром Бругады;
• длительный синдром QT;
• саркоидоз;
• ангина стенокардии Принцметалла (коронарный вазоспазм);
• нарушения электролитов;
• врожденные пороки сердца;
• индуцированная катехоламином;
• желудочковая тахикардия.

Подавляющее большинство пациентов с желудочковой тахикардией имеют:

• заболевание коронарной артерии (ишемическая болезнь сердца);
• сердечную недостаточность;
• кардиомиопатию;
• клапанную болезнь сердца.

В этих популяциях одним из самых сильных предикторов внезапной сердечной смерти является функция левого желудочка. Лица с уменьшенной функцией левого желудочка (например, определяемые как фракция выброса <40%) подвергаются высокому риску внезапной остановки сердца.

Идиопатическая желудочковая тахикардия (IVT)

Данная патология может быть классифицирована как идиопатическая, если никакая причина ее возникновения не может быть идентифицирована. Этот диагноз имеет более благоприятный прогноз по сравнению с другими формами. Так он выглядит на ЭКГ.

Механизмы желудочковой тахикардии

Данная патология (VT) может возникать из-за повышенной / аномальной автоматичности, повторного входа или срабатывания. Все типы клеток миокарда могут быть вовлечены в инициирование и поддержание этой аритмии. Как упоминалось выше, VT вызывает гемодинамический компромисс. Быстрая работа желудочков, которая может сопровождаться нарушением их функций, не позволяет им адекватно заполняться, что приводит к уменьшению объема инсульта и снижению сердечного выброса.

Стоит подробнее рассмотреть признаки желудочковой тахикардии на ЭКГ (пароксизмальной). Об этом - дальше.

Желудочковая тахикардия при острых коронарных синдромах (инфаркт миокарда)

Острые коронарные синдромы подразделяются:

• на нестабильную стенокардию (UA);
• инфаркт миокарда ST (STEMI);
• инфаркт миокарда без ST (NSTEMI).

В этих условиях риск VT очень высок. Кроме того, он очень зависит от времени, является самым высоким в фазе гипертонии (первые минуты до нескольких часов после начала симптомов).

Подавляющее большинство людей, которые умирают в острой фазе инфаркта миокарда, фактически погибают от желудочковых тахиаритмий. Смерть из-за отказа откачки встречается реже. Так как риск максимальный за первые минуты до нескольких часов, большинство смертей происходят за пределами больницы. Риск ВТ (и, следовательно, фибрилляция желудочков) постепенно уменьшается с течением времени. В дополнение к срокам основным определяющим фактором VT является степень ишемии / инфаркта.

Особенности и критерии ЭКГ желудочковой тахикардии

≥3 последовательных желудочковых ритма со скоростью 100-250 ударов в минуту (в большинстве случаев> 120 ударов в минуту).

Со скоростью от 100 до 120 ударов в минуту называется медленной желудочковой тахикардией.

Со скоростью> 250 ударов в минуту - желудочковым флаттером.

Широкие QRS-комплексы (продолжительность QRS ≥0,12 с).

Типы

ЭКГ желудочковой тахикардии может указать на субклассификацию недуга. Нижеприведенные данные могут восприниматься как продвинутые, но совсем не обязательно, чтобы все клиницисты могли классифицировать болезнь по данным кардиограммы: достаточно просто признать ее наличие.

Устойчивая и не устойчивая желудочковая тахикардия

Пробежки желудочковой тахикардии на ЭКГ имеют два направления. Длительностью <30 секунд классифицируется как неустойчивая. Устойчивая имеет продолжительность> 30 секунд.

Мономорфная

В мономорфной желудочковой тахикардии все комплексы QRS имеют одинаковую морфологию (допускаются незначительные различия). Это указывает на то, что импульсы происходят в одном и том же эктопическом фокусе. При структурной болезни сердца (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, клапанная болезнь и т. д.) Обычно вызвана повторным вводом.

В межжелудочковой перегородке, по-видимому, играют важную роль в развитии данной патологии у пациентов с ишемической болезнью сердца. Эти волокна сильно аритмогенны в условиях ишемии миокарда, особенно повторной. Поскольку любой импульс, возникающий в межжелудочковой перегородке, войдет в сеть Пуркинье (в некоторой степени), комплексы QRS имеют тенденцию быть короче, чем аритмии, происходящие из стенок свободных желудочков. Длительность QRS обычно составляет от 120 до 145 мс в желудочковых тахикардиях, возникающих в перегородке.

Очаговый тип - идиопатическая форма VT. Это вызвано повторным входом в пучки левой ветви (т. е. в волокнах Пуркинье). Очаговая желудочковая тахикардия встречается у людей в возрасте менее 50 лет и преимущественно у мужчин. Комплексы QRS отображают морфологию, аналогичную блоку ветвей правого пучка, и есть отклонение левой оси.

Желудочковая тахикардия является мономорфной VT, возникающей в оттоке тракта правого желудочка. Аритмия в основном идиопатическая, но у некоторых пациентов может быть ARVC (аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка). Поскольку импульсы возникают в правом желудочке, комплексы QRS имеют вид ветвей пучка, а электрическая ось - около 90 °.

Полиморфная

Желудочковая тахикардия с изменяющейся морфологией QRS или электрической осью классифицируется как полиморфная. Желудочковая тахикардия типа пируэт на ЭКГ имеет следующие значения:

• Ритм может быть нерегулярным. Полиморфная обычно очень быстра (100-320 ударов в минуту) и нестабильна. Существует несколько типов полиморфной желудочковой тахикардии. Наиболее распространенной причиной является ишемия миокарда. Вторая наиболее распространенная причина - длительный интервал QTc (синдром Long QT).
• Семейная катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (ХПВТ) - наследственная, при которой эмоциональный или физический стресс вызывает аритмию, что может привести к кровообращению и остановке сердца. Этот тип может быть двунаправленным. Диагноз устанавливается с помощью нагрузочного теста, поскольку симпатическая активность вызывает тахикардию.
• Синдром Бругады вызывает полиморфный ВТ (в основном во время сна или лихорадки).

Ранняя реполяризация и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия также приводят к полиморфному ВТ.

Двунаправленная желудочковая тахикардия на ЭКГ, фото которой прилагается, означает, что морфология QRS чередуется от одного эбата к другому. В большинстве случаев он повторяется между двумя вариантами комплекса QRS. Наблюдается в семейном CPVT, избытке дигоксина и длительном синдроме QT.

При ишемической болезни сердца

Болезнь коронарной артерии (ишемическая болезнь сердца) на сегодняшний день является наиболее распространенной причиной желудочковой тахикардии, и механизм в основном является рецидивом.

Как упоминалось ранее в этой главе, повторный вход происходит, когда центральный блок находится впереди деполяризующего импульса, а ячейки, окружающие его, имеют различную проводимость. центральным блоком обычно является ишемический / некротический миокард (который не проводит никаких импульсов), в то время как окружающие клетки имеют дисфункциональную проводимость из-за ишемии. Желудочковая тахикардия из-за нее представляет собой высокий риск дегенерации в фибрилляцию желудочков и остановку сердца.

Следовательно, желудочковая тахикардия при болезни коронарной артерии в основном мономорфна. Она может быть полиморфна, если есть несколько эктопических очагов или импульс от одного фокуса распространяется разным образом. Но если желудочковая тахикардия без пульса на ЭКГ, то следует прибегать к реанимационным мероприятиям.

Поиск эктопических очагов, вызывающих желудочковую тахикардию

ЭКГ предоставляет ценную информацию о местонахождении эктопических очагов, вызывающих тахикардию. Это делается путем классификации желудочковых тахикардий в широком смысле, как «внешний вид ветви пучка» или «вид ветви правого пучка».

Желудочковые тахикардии с формами ЭКГ, напоминающие левый блок ветвления пучка (доминирующая S-волна в V1), возникают в правом желудочке. Противоположно также и то, что желудочковые тахикардии, напоминающие блок ветвей правого пучка (доминирующая R-волна в V1), происходят в левом желудочке. Это может быть полезно при попытке расшифровать то, что может быть причиной патологии.

Отличительная

Иногда (которые в основном имеют нормальные комплексы QRS, т. е. длительность QRS <0,12 секунды), могут проявлять широкие QRS-комплексы. Это может быть связано с сопутствующим блоком, аберрацией, гиперкалиемией, предвозбуждением или побочным эффектом лекарственных средств (трициклические антидепрессанты, антиаритмические препараты класса I).

Принципиально иметь возможность дифференцировать суправентрикулярную тахикардию с широким QRS от VT, и причина этого проста: VT потенциально опасен для жизни, тогда как суправентрикулярные аритмии - нет. Следовательно, широкие комплексы QRS не гарантируют, что ритм является желудочковым по происхождению.

К счастью, существует несколько характеристик, которые отделяют желудочковую тахикардию от суправентрикулярной (СВТ). Они могут использоваться отдельно или в алгоритмах (которые просты в использовании), чтобы определить, является ли тахикардия с широкими комплексами QRS или SVT.

Прежде чем остановиться на этих характеристиках и алгоритме, следует отметить, что 90% всех распространенных тахикардий - это желудочковые! Если пациент страдает от любого из указанных выше состояний в качестве факторов риска желудочковой тахикардии, следует быть очень склонным предположить, что это именно она.

В настоящее время обсуждаются характеристики желудочковой тахикардии.

Атриовентрикулярная (АВ) диссоциация

Диссоциация AV означает, что предсердия и желудочки функционируют независимо друг от друга. На ЭКГ это проявляется как Р-волны, не имеющие отношения к комплексам QRS (интервалы PP отличаются от интервалов RR, интервалы PR изменяются и нет связи между P и QRS).

Обратите внимание, что часто бывает трудно выявить Р-волны во время VT (ЭКГ пищевода может быть очень полезной). Если AV-диссоциация может быть проверена, VT, скорее всего, станет причиной аритмии. Однако иногда желудочковые импульсы могут проводиться ретроградно через His-узел и AV-узел в предсердии и деполяризовать предсердия синхронно с желудочками; таким образом, VT может фактически отображать синхронизированные P-волны.

Инициирование тахиаритмии

Если зафиксировано начало тахикардии, важно оценить начальные ритмы. Если интервалы RR сначала были нерегулярными, это говорит о желудочковой тахикардии. Это называется деформирующим явлением. Наджелудочковые тахикардии не проявляют разминки (за исключением предсердной).

Электрическая ось

Электрическая ось между -90 ° и -180 ° указывает на желудочковую тахикардию (хотя антидромный AVRT является дифференциальным диагнозом). Если электрическая ось во время аритмии отличается > 40 ° от синусовой, это также указывает на данную патологию.

Если тахиаритмия имеет правильную диаграмму ответвления пучка, но электрическая ось более отрицательна, чем -30 °, это указывает на желудочковую тахикардию.

Если тахиаритмия имеет структуру блока ветвей левого пучка, но электрическая ось более положительна, чем 90 °, это также говорит о ней же. В общем, отклонение в левой оси указывает на эту патологию.

Продолжительность QRS

Длительность QRS > 0,14 с указывает на желудочковую тахикардию, как и QRS > 0,16 с. Обратите внимание, что желудочковая тахикардия, возникающая в межжелудочковой перегородке, может иметь относительно узкий QRS-комплекс (0,120-0,145 с). Антидермический AVRT может также иметь > 0,16 с. Антиаритмические препараты класса I, трициклические антидепрессанты и гиперкалиемия также могут вызывать очень широкие QRS-комплексы.

Согласование в V1-V6

Это означает, что все комплексы QRS из свинца V1 ведут головку V6 в одном направлении; все они либо положительные, либо отрицательные. Если какой-либо свинец отображает двухфазные комплексы QRS (например, комплекс qR или комплекс RS), то не может быть согласования.

Отрицательная по аналогии (все QRS-комплексы являются -) настоятельно указывают на желудочковую тахикардию. Положительное согласование (все QRS-комплексы +) в основном обусловлены ей же, но могут быть вызваны антидермическим AVRT.

Не рекомендуется вводить "Аденозин", когда подозревается желудочковая тахикардия, потому что он может ускорить частоту и усугубить аритмию. Иногда он все еще используется, когда подозревают, что аритмия на самом деле является SVT с широкими комплексами QRS. Но если препарат не оказывает никакого эффекта или ускоряет сердцебиение, это, скорее всего, желудочковая тахикардия.

Это наиболее используемый алгоритм.

Синдром Бругада

Если в любом сундуке (V1-V6) отсутствует комплекс RS, может быть поставлен диагноз желудочковой тахикардии. В противном случае переходите к следующим критериям.

Оцените интервал RS (интервал от начала R-волны до надира S-волны). Если какой-либо интервал RS> 100 мс, а R-волна шире, чем S-волна, может быть поставлен диагноз желудочковой тахикардии. В противном случае переходите к следующим критериям.

При диссоциации AV может быть поставлен диагноз желудочковой тахикардии.

Если критерии не были выполнены, может быть поставлен диагноз суправентрикулярной тахикардии.

Долгосрочное лечение

Пациенты с повышенным риском внезапной кардиальной остановки (снижение функции левого желудочка, предшествующий инфаркт миокарда, структурная сердечная болезнь) должны рассматриваться в МКБ, который обеспечивает эффективную защиту.

В зависимости от вида тахикардии, назначаются либо антиаритмические препараты, либо антаритмические. К первым относятся те, что показаны на фото выше.

Среди вторых самые эффективные продемонстрированы на следующем ниже изображении.

Как видно из таблицы, "Амиодарон" находится на первом месте и, по-видимому, является наиболее эффективным препаратом для профилактики новых эпизодов желудочковой тахикардии.

Тахикардия – достаточно распространенная патология, которая диагностируется у 75% больных с патологиями сердечно-сосудистой системы. Это состояние угрожает жизни больного, особенно пароксизмальная желудочковая тахикардия, так как она приводит к нарушению функции кровообращения.

Описание заболевания

Тахикардия представляет собой увеличение количества электрических импульсов в той или иной части сердечной мышцы. Такие импульсы препятствуют нормальной работе сердца и здоровому кровообращению. Для желудочковой тахикардии характерно увеличение количества электрических импульсов в межжелудочковой перегородке или желудочках.

Вследствие этого, они чаще сокращаются, нарушая ритм синхронной работы с предсердием, в результате чего может резко снижаться артериальное давление, возникать фибрилляция и как результат – сердечная недостаточность.

Статистика гласит, что мужчины страдают желудочковой тахикардией вдвое чаще женщин. Это может быть связано с тем, что мужчины чаще выполняют тяжелую физическую работу, переносят нервные потрясения, имеют вредные привычки.

Причины развития

Развитие тахикардии чаще всего наблюдается вследствие поражений миокарда. Лишь у двух процентов пациентов тахикардия носит неясную этиологию и причисляется к идиопатическим заболеваниям.

Основные факторы риска:

• Ишемическая болезнь сердца;
• Кардиосклероз;
• Инфаркт миокарда;
• Аневризмы желудочков;
• Миокардит как результат перенесенных аутоиммунных заболеваний;
• Все виды кардиомиопатии;
• Пролапс митрального клапана;
• Аномалии развития сердечной мышцы;

• Тиреотоксикоз;
• Избыток или недостаток кальция;
• Ранее перенесенные хирургические вмешательства на сердце;
• Передозировка сердечными гликозидами;
• Избыточные физические нагрузки;
• Злоупотребление табакокурением и алкоголем;
• Частые нервные потрясения.

Факторы риска с возрастом становятся все более опасными, повышая вероятность развития желудочковой тахикардии и ее последствий.

Иногда патология встречается среди женщин на втором и третьем триместре беременности – заболевание развивается из-за давления матки на сосуды и проходит после родов, потому не требует специального лечения.

Классификация

В зависимости от формы протекания патологических процессов, желудочковая тахикардия может быть:

• Полиморфной – источников учащенных импульсов несколько во всем миокарде, патология чаще встречается у пациентов, принимающих сердечные гликозиды, либо тех, чьи родители также страдали тахикардией.
• Мономорфной – источник учащенных импульсов только один, что возникает при поражении определенной площади сердечной мышцы.

По клинической картине можно выделить такие виды тахикардии:

• Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия – учащение сердцебиения наблюдается не дольше тридцати секунд, после чего сердечный ритм восстанавливается вместе с гемодинамикой.
• Пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия – приступ длится около полуминуты, почти не оказывает влияния на движение крови по сосудам, но повышает вероятность фибрилляции, при которой отдельные волокна сердечной мышцы хаотично и беспорядочно возбуждаются.
• Хроническая желудочная тахикардия – вид заболевания, при котором нарушение сердечного ритма проявляется приступами, они могут повторяться раз в неделю или в месяц, либо каждый день, но приводит к постепенному нарушению кровообращения.

Каждый из этих видов представляет отдельную патологию, угрожающую пациенту своими последствиями. Кроме того, медицинская классификация говорит об устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии, последняя из которых может проявляться и без симптомов, но становится причиной внезапной смерти.

Симптоматика

Многие сердечные заболевания и пароксизм желудочковой тахикардии, в частности, могут проходить совершенно бессимптомно. Такая форма заболевания определяется всегда случайно, когда пациент проходит плановый осмотр или электрокардиограмму.

Но чаще желудочковая тахикардия проявляет себя в приступе с ярко выраженными признаками. Приступ начинается с ощущения сильного толчка в сердце, а затем развиваются такие симптомы:

• Учащенное, тяжелое сердцебиение;
• Понижение кровяного давления;
• Побледнение кожи;
• Ощущение сдавливания грудины;
• Головокружение;
• Жжение в области сердца;
• Слабость;
• Потеря сознания;
• Страх умереть, тревожность.

На электрокардиограмме, снятой у пациента во время приступа, тахикардия отражается разным временем возбуждения желудочка и предсердия, причем, с разными ритмами для каждого отдела сердца. Такая неслаженная работа приводит к тому, что кровь подается в систему кровообращения неравномерно, рывками, вызывая приступы страха, тяжелое и быстрое сокращение сердечной мышцы, резкую слабость и обморок.

Первая помощь

Так как симптомы желудочковой тахикардии достаточно яркие, уже с самого начала приступа необходимо принимать реабилитационные действия. Первая неотложная помощь больному всегда оказывается в медицинском учреждении, а до приезда бригады скорой помощи необходимо максимально ограничить подвижность и вывести больного на свежий воздух или проветрить помещение.

Среди средств купирования приступа выделяют:

• этацизин;
• лидокаин;
• дизопирамид;
• мекситил;
• новокаинамид.

Этими препаратами, в зависимости от тяжести приступа и его распространенности, купируют различные формы тахикардии. Не рекомендованы к применению пропранолол, верапамил и сердечные гликозиды, нельзя также использовать метод возбуждения блуждающего нерва.

Как помочь человеку при тахикардии

Диагностика

Диагностирование желудочковой тахикардии проводится комплексно, но некоторые методы могут быть использованы и одиночно:

• Сбор жалоб пациента, особенно обращается внимание на ситуации, вызывающие приступ тахикардии, а также факторы, которые могли спровоцировать развитие патологии, например, тяжелая физическая работа, курение.
• Прослушивание сердцебиения, измерение АД и частоты сердечных сокращений, осмотр кожи.
• Общие анализы мочи и крови, анализ крови на биохимию – получение информации об уровне триглицеридов и липидов низкой плотности, концентрации эритроцитов и лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов.
• Суточное исследование ЭКГ и общая ЭКГ в качестве дифференциальной диагностики, а также для выявления количества неравномерных электрических импульсов за сутки, исследования ситуаций, которые провоцируют тахикардию.

• Электрофизиологический метод, позволяющий считать электрические импульсы с поверхности сердца и точно определить механизм тахикардии, выполняется с помощью медицинского оборудования с электродами.
• Эхокардиография – важнейший метод исследования, позволяющий определить и вовремя обнаружить нарушения в структуре миокарда, оценить сократимость клапанов.
• Нагрузочный тест – позволяет диагностировать ишемическую болезнь, а также исследовать нарастание тахикардии в зависимости от физической нагрузки на сердце.
• Радионуклидный метод – позволяет определить зону атрофии или некроза миокарда.
• Коронарография используется для диагностики суженных сердечных артерий и аневризмы.

Чаще всего первым методом диагностики является именно суточная и частная электрокардиограмма, а в зависимости от ее результатов назначаются уточняющие методы диагностики.

Принципы лечения

Не все формы желудочковой тахикардии сразу же поддаются лечению. Стабильные формы заболевания могут быть пролечены введением внутривенных препаратов, чаще всего из которых выбирают лидокаин, а в случае его неэффективности назначают прокаинамид. Если и этот препарат не оказал должного действия, показана кардиоверсия.

При неустойчивых формах тахикардии лечение не назначается до тех пор, пока приступы не станут более длительными, а промежутки между ними – короткими, чтобы проявить достаточную клиническую картину. Для профилактики назначается противоаритмическое средство на усмотрение кардиолога.

Методы лечения

Лечение желудочковой тахикардии заключается в медикаментозной терапии и сопутствующих процедурах. Если такая схема не принесла результатов, может быть показано оперативное вмешательство. Основной процедурой для терапии тахикардии является лечение электроимпульсами, помогающими восстанавливать сердечный ритм.

Медикаментозное лечение состоит из следующих групп препаратов:

• Антиаритмические, для восстановления сердечного ритма;
• Блокаторы β-адренорецепторов, сокращающие количество сердечных сокращений и снижающие высокое артериальное давление;
• Омега-3 жирные кислоты, понижающие концентрацию липидов низкой плотности и препятствующие образованию тромбов;
• Блокаторы кальциевых каналов, для восстановления сердечного ритма и расширения сосудов.

Проведение оперативного вмешательства может быть показано при:

• Фибрилляции желудочков;
• Изменении в кровообращении у больных, переживающих тахикардию на фоне инфаркта миокарда;
• Устойчивой аллоритмии;
• Частых приступах тахикардии у пациентов в период постинфарктной реабилитации;
• Невозможности лечения медикаментами.

При оперативном вмешательстве выполняют установку кардиостимуляторов и дефибрилляторов, позволяющих корректировать сердечный ритм, а также разрушают очаг патологии радиочастотным импульсом.

Осложнения и прогноз

Осложнения могут проявляться в сердечной недостаточности, мерцании или фибрилляции желудочков, недостаточности кровообращения. Прогнозы напрямую зависят от формы заболевания и частоты приступов. Желудочковая тахикардия нуждается в лечении, так как не является благоприятным диагнозом.

Стойкая желудочковая форма в период после инфаркта миокарда, особенно в первые три месяца, не сулит больному продолжительность жизни более года.

При самостоятельном заболевании, не связанном с инфарктом, продолжительность жизни при правильном лечении увеличивается до десятков лет.

Видео: Желудочковая тахикардия

Заболевание желудочковая тахикардия (ЖТ) является опасным состоянием, которое требует немедленной помощи с последующей реабилитацией. ЖТ – нерегулярный сердечный ритм из эктопического очага одного желудочка. Начало недуга резкое и частота ритма при этом может превышать 190 ударов в минуту. Это заболевание имеет несколько видов, диагностируется на ЭКГ и практически никогда не возникает у здоровых людей с нормальным функционированием сердечно-сосудистой системы.

Своевременное выявление ЖТ позволяет предупредить внезапную остановку сердца и провести профилактический курс, а при необходимости и хирургическое лечение, путем установки имплантата для контроля сердечных сокращений.

Описание и патогенез

Тахикардия является одним из видов аритмии, который диагностируется на ЭКГ и характеризуется повышением частоты сердечных сокращений. Если это желудочковый вид тахикардии, значит, патологический процесс изначально проявляется в одном из желудочков сердца.

Органические заболеваний сердечно-сосудистой системы нередко провоцируют различные аритмии, и одной из них является желудочковая тахикардия. Только в 0,2% случаев это заболевание происходит без симптомов органических нарушений сердца.

В иных случаях наблюдается тахикардия желудочковая на фоне перенесенных острых состояний или хронических недугов. Патологические процессы в миокарде, нарушение строения его волокон выступают предрасполагающим фактором в появлении ЖТ на разных этапах жизни больного.

Во время приступа – пароксизм желудочковой тахикардии, повышается частота сердечных сокращений и вместе с тем возникают эктопические импульсы с частотой до 200 ударов в минуту. Эти импульсы начинаются с ножек Гисса и их разветвлений, а основным источником возникновения этого патологического состояния остается желудочек.

Нередко такое состояние переходит в фибрилляцию предсердий, так как эти два недуга провоцируют друг друга, и результат такого перехода при несвоевременном оказании помощи – смерть на фоне остановки сердца. Потому пароксизмальная желудочковая тахикардия считается одним из наиболее опасных проявлений нарушения сердечного ритма и требует немедленного лечения.

Совет! Любой вид аритмии, независимо от причинного фактора и возраста больного, может привести к внезапной смерти. Именно такое нарушение является фактором риска в остановке сердца, о чем предупреждены все больные.

Причины тахикардии желудочков

Как уже было сказано, желудочковая тахикардия никогда не выступает как самостоятельное заболевание. У больных, после диагностики на ЭКГ с поставленным диагнозом ЖТ можно наблюдать еще несколько органических нарушений, связанных между собой. Потому такое нарушение принято считать дополнением к основному заболеванию. Частые причины тахикардии желудочков.

Совет! В редких случаях желудочковая тахикардия возникает на фоне передозировки лекарственными препаратами. Процент таких случаев очень мал, но люди, принимающие сердечные гликозиды, должны помнить о высоком риске развития тахикардии.

Клиника и признаки

Клинические симптомы этого заболевания схожи с другими проявлениями аритмии. Зачастую отличить ЖТ можно только на ЭКГ, но есть и специфические признаки. Важно то, что начальное течение недуга полностью бессимптомное, и выявить его можно только при подозрении на проблемы с сердцем самого пациента и проведения суточного мониторирование на ЭКГ.

Типичные признаки сердечной патологии у больных на ЖТ:

Совет! Представленный комплекс симптомов подходит под любой вид аритмии, потому самодиагностика в случае нарушения сердечной активности невозможна. Появление этих признаков зависит от периодичности наступления тахикардии, но обратиться за помощью нужно уже при первых проявлениях.

Развитие тахикардии параллельно с другими существующими органическими пороками сердца увеличивает шанс остановки сердца, появления фатальных аритмий и острого инфаркта миокарда. Нередко на фоне тахикардии, если не проводилось лечение, развивается кардиогенный шок, что также смертельно опасно.

Стойкая и нестойкая тахикардия

Промежуточная фаза между тахикардией и экстрасистолами – нестойкая желудочковая тахикардия, которая протекает бессимптомно, быстро проходит и проявляется только на ЭКГ. Другой вид, обратный промежуточному – стойкая тахикардия, которая возникает чаще на фоне ишемического заболевания сердца.

Именно ишемическое заболевание является решающим и поддерживающим фактором в появлении и укреплении стойкой тахикардии. Чем отличается стойкая и нестойкая желудочковая тахикардия?

Совет! Опасность стойкой и нестойкой тахикардии равна, отличие только в проявлении и основных симптомах. Лечение разных видов аритмии схоже между собой, как и возможные осложнения.

Опасность заболевания и прогноз

Определить пароксизм желудочковой тахикардии можно по общим признакам аритмии и после проведения ЭКГ. От того, какие симптомы преобладают во время пароксизма, зависит исход. Не исключено, что у больного произойдет стойкое нарушение дыхательной функции, органические заболевания головного мозга, и остановка сердца.

Если говорить о нестойкой тахикардии, она не несет существенного ущерба для больного с диагностированным пароксизмом тахикардии. Наличие комплекса иных сердечных нарушений осложняет любой приступ, и уже от этого будет зависеть исход. Окончательный прогноз врач может объявить уже после проведения комплексного лечения, профилактического курса и повторного мониторирования ЭКГ.

Диагностика ЖТ на ЭКГ

При первых проявлениях этого недуга, необходимо немедленно пройти диагностические мероприятия для выявления основного и сопутствующих недугов. Если это первичные симптомы, которые ранее не проявлялись, будет необходимо пройти обследование у нескольких специалистов.

Если же, пароксизм желудочковой тахикардии был и раньше, потребуется повторная диагностика и корректировка лечения. Диагностика при пароксизмах тахикардии:

1. Основной метод диагностики – ЭКГ, проводится для выявления блокады пучка Гисса, отклонений сердечной деятельности, желудочковой экстрасистолы и других, провоцирующих пароксизм желудочковой тахикардии, недугов. На ЭКГ кардиолог наблюдает морфологические изменения, прослеживает возможность перенесения инфаркта и ишемического заболевания сердца.
2. ЭФИ (электрофизиологическое исследование) – одно из основных диагностических мероприятий для выявления тахикардии. Исследование позволяет наблюдать гемодинамику и частоту тахикардии, а также негативные изменения в пучках и разветвлениях Гисса.
3. Эхокардиография – обязательное диагностическое мероприятие, позволяющее провести уточнение диагноза при подозрении на тахикардию желудочков. Исследование помогает определить локализацию и распространенность патологического процесса в разных отделах сердца.
4. Коронарография – проводится в случае ишемического заболевания сердца.
5. Тесты нагрузки – показаны для диагностики различных аритмий и функциональных нарушений сердца. Проведение нагрузочных тестов предполагает использование различных медикаментозных препаратов и тренажеров.

Совет! У большинства пациентов с подозрением на пароксизм тахикардии отмечается нарушение гемодинамики и артериальная гипертензия, что также играет роль при проведении клинических исследований.

Первая помощь при ЖТ

Внезапная желудочковая тахикардия требует оказания немедленной медицинской помощи. Приступ может случиться в любой момент, и каждый должен знать порядок действий при оказании больному неотложной помощи. После проведения срочных мероприятий врач купирует приступ медикаментозно, но до этого момента нужно сделать все возможное для предупреждения внезапной смерти больного.

1. Когда человек сжимается, падает, шатается и держит руку у сердца нужно быстро усадить его.
2. Попросить больного сжимать мышцы живота, рук, ног в течение десяти секунд, и так нескольких минут, а в это время вызывать скорую помощь.
3. Закрыть больному нос и рот, попросив сымитировать резкий выдох.
4. После выдоха закрыть больному глаза и надавливать пальцем на глазное яблоко, умеренно и равномерно.
5. Провести массаж сонной артерии в районе шеи с левой и правой стороны поочередно.
6. Постараться сделать так, чтобы больной вырвал.
7. Обтереть больного мокрым полотенцем, смоченным в холодной воде.

Совет! При оказании первой медицинской помощи в первую очередь нужно позвонить в скорую помощь, сообщив все признаки, параллельно удерживая больного в сидячем положении, и попросив его выполнять указанные выше задачи. Если потратить много времени на помощь, забыв о звонке, можно потерять больного.

После приезда скорой помощи нужно описать все свои действия и состояния человека. Далее врачи проведут медикаментозное лечение, и будет приниматься решение о дальнейших терапевтических мероприятиях.

Лечение в стационаре

Простого подавления аритмии при таком нарушении сердечной деятельности недостаточно. Основная задача врачей – предупредить внезапную смерть и создать комфортные условия для больного с таким недугом. Добиться этого можно путем медикаментозного лечения.

Назначаются противоаритмические препараты, седативные, кардиологические. Наиболее оптимальное лечение тахикардии желудочков – установка кардиологического имплантата, который запускается в ответ на приступ и запускает сердце. Такой вариант позволяет больному свободно выполнять повседневную работу без риска внезапной остановки сердца.

Какое бы лечение ни выбирал больной, оно в любом случае продолжительное и имеет свои риски. Длительная терапия не назначается пациенту в случае нестойкой промежуточной тахикардии, спровоцированной электролитным дисбалансом или инфарктом миокарда. В таком случае устраняются симптомы, назначается профилактический курс, и больной отпускается домой.

Операция

Операционное лечение больного с диагностированной желудочковой тахикардией проводится при стойком заболевании на фоне ишемической болезни или иных органических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Это серьезный шаг к выздоровлению, когда больному внедряется кардиологический аппарат, отвечающий за предупреждение остановки сердца. Такие операции проводятся редко, они дорогостоящие, потому не все могут себе позволить такую возможность. Варианты операций при патологии желудочков:

• вживление имплантата дефибрилляторов;
• разрушение некоторых путей проведение электрического импульса;
• установка электрокардиостимулятора.

Совет! Наиболее опасной и одновременно необходимой операцией является установка электрокардиостимулятора. Это датчик, который запускается при возможной остановке сердца. Его срок эксплуатации зависит от частоты приступов, во время которых аппарат начинает работать и разряжается. Примерное время замены стимулятора – каждые 2-4 года.

Дополнительное лечение ЖТ

К дополнительным методам лечения ЖТ относится специфическая и медикаментозная профилактика, а также абляция сердца:

Абляция сердца проводится несколькими вариантами: радиочастотная, хирургическая. Такое лечение может назначаться и с целью профилактики заболевания при появлении предрасполагающих факторов. Параллельно назначаются противоаритмические препараты, корректируется питание больного и изменяется образ жизни.

Некоторая деятельность становится запрещенной, в особенности спорт и работа с повышенной физической, умственной нагрузкой. Также больной вынужден принимать успокоительные препараты для исключения эмоциональных стрессов, как негативных, так и позитивных, которые в любом случае провоцируют тахикардию.

Совет! Даже после полноценного лечения есть риск развития жизненно опасных осложнений, потому больной находится на постоянном наблюдении у лучших кардиологов.

Осложнения

Стойкая тахикардия может преследовать больного на протяжении всей жизни, и это сказывается на других органах и системах, не говоря уже о самом сердце. Несвоевременно оказанная первая помощь, оказание некомпетентной медицинской реабилитации может закончиться для пациента рядом тяжелых осложнений:

1. Переход тахикардии в фибрилляцию желудочков.
2. Потеря ориентации в пространстве и резкое падение без потери сознания.
3. Внезапная остановка сердца и смерть.
4. Тампонада сердца.
5. Легочные нарушения: отек легких, тяжесть дыхания, астма.
6. Потеря сознания без предшествующих симптомов.

Среди наиболее опасных осложнений, которые дает желудочковая тахикардия, остается остановка сердца, острая сердечная недостаточность, ишемия головного мозга. Благоприятный прогноз возможен при желудочковой тахикардии после проведения адекватного лечения. Пароксизмы будут устранены медикаментозно, после чего больной сможет продолжить нормальную жизнь.

ЭКГ при правожелудочковой пароксизмальной тахикардии в грудных отведениях V1, V2 и V5, V6. ЭКГ похожа на блокаду левой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS уширен. В V5, V6 доминирует зубец R, в V1, V2 - S. Частота ритма 200 в 1 мин.

Для желудочковой формы пароксизмальной тахикардии характерны следующие электрокардиографические признаки:

1. значительное учащение ритма до 140 - 220 в 1 мин;

уширение и деформация комплекса QRS, напоминающего форме блокаду ножки пучка Гиса;

диссоциация в деятельности предсердий и желудочков.

Частота ритма сокращения желудочков обычно 160 - 220 в 1 мин.

Расстояние R-R значительно укорочено. Ритм сокращения желудочков правильный со стабильным расстоянием R-R. Однако при желудочковой тахикардии чаще, чем при суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии, наблюдаются небольшие колебания частоты ритма с различием в продолжительности отдельных расстояний R-R, составляющим 0,02 - 0,03 с и больше. Частота ритма остается стабильной при физическом или эмоциональном напряжении, при раздражении блуждающего нерва и т.д. Синокаротидная проба не купирует приступа.

Комплекс QRS при желудочковой тахикардии превышает 0,12 с, в большинстве случаев составляя 0,15 - 0,18 с. Он деформирован и напоминает ЭКГ при блокадах ножек пучка Гиса и при желудочковой экстрасистолии. Если подряд следует 5 или более желудочковых экстрасистол, можно говорить о желудочковой пароксизмальной тахикардии. Сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно по отношению к комплексу QRS. В начале и в конце приступа нередко регистрируются единичные, множественные или групповые желудочковые экстрасистолы с интервалом сцепления, равным расстоянию R-R при приступе тахикардии.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Пароксизмальная тахикардия

Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

При желудочковой ПТ эктопический очаг располагается в одной из ножек илн ветвей пучка Гиса. Как правило, но необязательно, частота сердечных сокращений реже, чем при наджелудочковой форме обычно не выше!60 уд. в мин, но может достигать 180 — 200 уд. в мин. Такие случаи наиболее неблагоприятны.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия почти всегда свидетельствует о тяжелой патологии миокарда. В 75 — 85% случаев причиной желудочковой тахикардии является острый или перенесенный инфаркт миокарда. Другие заболевания представлены со следующей частотой: застойная дилатационная кардиомиопатия и миокардиты 10 — 13%, гипертрофическая кардиомиопатия около 2% и аритмогенная правоожелудочковая дисплазия около 2%, приобретенные и врожденные пороки сердца 4%-6%, пролапс митрального клапана примерно 2,5%, дигиталисная интоксикация 1,5 — 2% (M.C.Кушаковский, 1992). Только в 3 — 5% случаев поражение сердца незначительно или как исключение (всегда сомнительное) отсутствует вовсе.

На ЭКГ регистрируется частый, в большинстве своем регулярный ритм с разной степенью укорочения интервалов R — R.

По существу желудочковая ПТ представляет собой поток одноименных экстрасистол. Поэтому каждый, взятый в одиночку электрокардиографический комплекс несет в себе все знакомые черты желудочковых экстрасистол;

расширение QRS до 0,12 с и больше,

дискордантные отношения между главным зубцом QRS и конеечной частью желудочкового комплекса — Т и T (рис. 26).

Желудочховая ПТ являет типичный пример атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полной разобщенности в деятельности предсердий и желудочков. Первые сокращаются в ритме СА-узла 60 — 80 в мин, вторые намного чаще. Таким образом, в принципе на ЭКГ должны регистрироваться положительные зубцы Р, следующие в автономном режиме, вне всякой связи с комплексами QRS — Т. На практике распознать их непросто.

Под влиянием «шквала» ретроградных желудочковых импульсов АВ-соединение фактически постоянно пребывает в состоянии рефрактерности. Па этой причине встречные синусовые импульсы к желудочкам не проводятся. Крайне редко им все-таки удается застать АВ-соединение вышедшим на короткое время из рефрактерной фазы и «подчинить» себе желудочки. На ЭКГ, на фоне череды изменение|к желудочковых комплексо, неожиданно регистрируется нормальный (узкий) QRS, которому предшествует зубец P (рис. 27). Это так называемые «захваченные комплексы» еще один диагностический признак желудочковой ПТ.

По ЭКГ можно установить, в каком нз желудочков располагается гетеротопный очаг право- и левожелудочковой ПТ свойственна такая же конфигурация комплексов QRS в отведениях V1-2 и V5-6 и как у экстрасистол одноименной локализации. Но это детали, не имеющие практического значения.

Гораздо большее значение имеет выделение монотопной, т.е моноформной ПТ в пределах одного отведения, и политопной, т.е. полиформной ПТ в пределах одного отведения (рис. 28).

Разновидностью последней является тахикардия типа «пируэт», ипи «пляска точек» (F. Dessertenne, 1876), более известная у нас как «двунаправленная (веретенообразная) желудочковая ПТ» (Н.АМазур, 1984). Прогноз при этой форме особенно плохой, смертность высокая.

Существенную помощь в диагностике пароксизма желудочковой ПТ и ее дифференциации от наджелудочковой ПТ с аберрантными QRS оказывают клинические признаки. Для наджелудочковой ПТ они были приведены в предыдущем разделе. Желудочковую тахикардию отличают

менее выраженное (как правило) учашение сердцебиений, обычно не более 160 в 1 мин;

некоторая нерегулярность ритма;

атриовентрикулярная диссоциация, т.е. сочетание редког венного (на яремных венах) и частого артериального пульса;

периодическое появление усиленных (» гигантских») волн венного пульса, которые возникают при совпадении систол предсердий и желудочков и лучше видны в области правой надключичной ямки;

периодическое появление *’пушечного» 1 тона по той же причине;

отсутствие феномена «спастической мочи»;

склонность к быстрому развитию гемодинамических расстройств при затяжном течении приступа, аритмогенный шок (коллапс), отек легких;

безуспешность «вагусных проб».

Для большей наглялности диагностические критерии надже- лудочковой и желудочковой ПТ сопоставлены в табл. 3.

Клинике-прогностический аспект желудочковой ПТ намного серьезней. Скоротечные пароксгпмы обычно мало сказываются на самочувствии больных. Затяжные приступы могут повлечь за собой не только тяжелые нарушения региональной и обшей гемодинамики, но нередко трансформируются в фибрилляцию желудочков.

Источники: А. П. Мешков — Азбука клинической ЭКГ

А.В. Струтынский — Электрокардиограмма: анализ и интерпретация

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (дифференциация)

В некоторых случаях при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, так же как при наджелудочковой экстрасистолии, форма желудочковых комплексов аберрантная, и тогда отличие данного нарушения от желудочковой пароксизмальной тахикардии может представлять значительные трудности.

Известны косвенные электрокардиографические признаки, отличающие суправентрикулярную тахикардию с аберрантными комплексами QRS от желудочковой тахикардии. Так, считается, что ширина аберрантных комплексов QRS при суправентрикулярной тахикардии обычно не превышает 0,12 с, а при желудочковой тахикардии она, как правило, больше.

Аберрантные желудочковые комплексы в большинстве случаев имеют форму, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса. Эти признаки, несомненно, весьма относительны. Отличить указанные виды пароксизмальной тахикардии помогает отношение зубца Р к желудочковому комплексу ЭКГ. При суправентрикулярной тахикардии зубцы Р почти всегда связаны с желудочковыми комплексами, а при желудочковой тахикардии эта связь в большинстве случаев отсутствует.

Как упоминалось выше, зубцы Р наиболее четко выявляются в пищеводном или предсердном отведениях ЭКГ, которые, как правило, позволяют поставить правильный диагноз в сомнительных случаях.

На рисунке показана ЭКГ больного 69 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, пароксизмальная тахикардия. На данной ЭКГ зарегистрирован приступ тахикардии с частотой 230 в минуту. Комплексы QRS расширены и деформированы по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Нив одном из обычных поверхностных отведении зубец Р не выявляется. В предсердном отведении, которое обозначено на рисунке буквами ВПЭ, четко видны зубцы Р, связанные с желудочковыми комплексами, что указывает на весьма вероятное суправентрикулярное происхождение тахикардии.

Особой разновидностью пароксизмальной тахикардии является так называемая двунаправленная тахикардия с чередованием желудочковых комплексов с различным направлением главных зубцов. При суправентрикулярной двунаправленной тахикардии это явление связано с перемежающимися нарушениями внутрижелудочковой проходимости. Двунаправленная тахикардия может иметь и желудочковое происхождение, о чем сказано ниже.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия имеет несколько разновидностей, иногда их можно распознать по обычной ЭКГ. В частности, выделяют синусово-предсердную, предсердную и атриовентрикулярную тахикардию.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин