Эффективность фиксированной тройной комбинации анти- гипертензивных препаратов для лечения артериальной гипертензии в реальной клинической практике

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Sujayeva V.A.

Republican Scientific and Practical Center “Cardiology”, Minsk, Belarus

Effectiveness of fixed triple combinations

of anti-hypertensive drugs

in the treatment of hypertension in real clinical practice

Резюме. Представлена оценка эффективности фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин/индапамид (Ко-Амлесса, КРКА , Словения ) в реальной клинической практике. Обследован 231 пациент с артериальной гипертензией I-III степени в возрасте от 26 до 88 лет (в среднем 60,7±10,6 года) из числа находившихся под амбулаторным наблюдением и получавших лечение под контролем врачей-терапевтов Минска в 2016 году. Из 231 включенного в исследование 131 (57%) пациент имел сопутствующие заболевания, 224 - ранее получали антигипертензивное лечение, но целевого уровня артериального давления (АД) достигли лишь 10% из них. Использование тройной фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин/индапамид (Ко-Амлесса, КРКА, Словения ) способствовало достижению целевого уровня АД через 4 недели - у 79%, через 8 недель - у 92% пациентов с артериальной гипертензией, ранее неэффективно леченных. Через 4 недели приема препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) достигнуто снижение САД от 160,2±13,5/93,3±8,7 до 135,1±11,7/81,6±7,1 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 129,2±10,5/78,6±5,9 мм рт. ст. (р<0,05). У лиц, не достигших целевого уровня АД, исходный уровень САД - 175,4±9,9 мм рт. ст. - был выше, чем в среднем по группе - 160,2±13,5 мм рт. ст. (р<0,05). Через 4 недели в этой группе лиц выявлено значительное снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05). Фиксированная комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид (Ко-Амлесса, КРКА, Словения ) продемонстрировала высокую эффективность для лечения артериальной гипертензии (в том числе у 92% лиц, получавших предшествовавшую антигипертензивную терапию, но не достигших целевого уровня АД) в реальной клинической практике.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, лечение, фиксированные комбинации, амлодипин, периндоприл, индапамид.

Медицинские новости . - 2017. - №11. - С . 19-23.

Summary. Estimate efficiency of the fixed combination perindoprile/amlodipine/indapamide in real clinical practice. We exanimate 231 outpatients with the arterial hypertension (AH) of the I-III degree aged from 26 up to 88 years (on average 60.7±10.6 years) treated by therapists of Minsk who in 2016. 131 (57%) from 231 included patients had associated diseases, 224 patients already received anti-hypertensive treatment, but the target level of the blood pressure (BP) was reached by only 10%. Use of the triad fixed combination perindoprile/amlodipine/indapamide (С o-Amlessa , KRKA, Slovenia ) promoted achievement of the BP target level in 4 weeks - at 79%, in 8 weeks - at 92% of patients which were earlier not reached the BP target level despite the carried-out treatment. In 4 weeks of С o-Amlessa therapy we revealed decreasing of BP from 160.2±13.5/93.3±8.7 to 135.1±11.7/81.6±7.1 mm Hg (р <0.05), and in 8 weeks - to 129.2±10.5/78.6±5.9 mm Hg (р <0.05). At the persons which didn’t reach the BP target after 8 weeks we found higher initial BP - 175.4±9.9 mm Hg than on average on group - 160.2±13.5 mm Hg, р <0,05. In 4 weeks in group hadn’t reached target level of BP we found significantly lower than initially level of BP - 159.2±9.8 mm Hg (р <0,05), in 8 weeks mentioned level became lower - 153.1±9.6 mm Hg taped (р <0.05). The fixed combination perindoprile/amlodipine/indapamide (Co-Amlessa, KRKA, Slovenia ) demonstrated high efficiency for treatment of AH (including 92% of the persons who have received previous anti-hypertensive therapy, but didn’t reached target level of BP) in real clinical practice.

Keywords: arterial hypertension, treatment, the fixed combinations, perindoprile, amlodipine, indapamide.

Meditsinskie novosti. - 2017. - N11. - P. 19-23.

Повышение артериального давления (АД) является одним из наиболее распространенных модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Однако, несмотря на наличие большого числа высокоэффективных антигипертензивных лекарственных средств, борьба с артериальной гипертензией (АГ) по-прежнему не привела к ожидаемым успехам: целевой уровень АД достигают около 1/3 леченных пациентов . При этом установлено, что независимо от вида препарата, монотерапия в достижении целевых уровней АД эффективна лишь у 30-50% лиц с АГ, в большинстве случаев требуется использование комбинации, как минимум, двух лекарственных средств . По данным мета-анализа более чем 40 рандомизированных клинических исследований (РКИ), комбинация двух лекарственных средств из любых двух классов антигипертензивных препаратов усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем эскалация дозы одного препарата .

Однако эффективность антигипертензивных препаратов в достижении целевых уровней АД, достигнутая в многоцентровых исследованиях, не всегда имеет место на практике. Это может быть обусловлено целым рядом факторов. Так, в РКИ зачастую не включаются пациенты пожилого возраста, лица, имеющие сопутствующую кардиальную и экстракардиальную патологию, нарушение функции печени и почек и т.д. Кроме того, приверженность к лечению у пациентов, включенных в РКИ, как правило, значительно выше, чем в реальной клинической практике.

Одним из направлений современной гипертензиологии является исследование эффективности фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов. Такие комбинации, как правило, состоят из средств, обладающих лекарственным синергизмом действия. Немаловажным в использовании фиксированных комбинаций является возможность однократного приема препаратов, что способствует повышению приверженности пациентов к лечению. Обратной стороной использования комбинированных лекарственных средств становится риск развития побочных эффектов, причем иногда бывает затруднительно установить, на какой именно из компонентов комбинированного препарата.

В данной работе представлена оценка эффективности фиксированной комбинации периндоприл/индапамид/амлодипин (Ко-Амлесса, КРКА, Словения ) в реальной клинической практике. В исследование включен 231 пациент с АГ I - III степени в возрасте от 26 до 88 лет (в среднем 60,7±10,6 года) из числа находившихся под наблюдением и получавших лечение амбулаторно у врачей-терапевтов Минска в 2016 году. Всем пациентам назначали фиксированную комбинацию периндоприл/амлодипин/индапамид (Ко-Амлесса, КРКА, Словения ).

Согласно требованиям, предъявляемым к наблюдательным исследованиям, назначение лекарственной терапии осуществлялось строго в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата (Ко-Амлесса, КРКА, Словения ), только по зарегистрированным показаниям к применению и в соответствии с принятой клинической практикой. Назначение лекарственной терапии основывалось только по медицинским показаниям и решению врача, не зависело от желания пациента.

Такой фактор риска, как курение, имел место у 54 (23%) пациентов. Длительность АГ составляла от 1 до 50 лет (в среднем 13,4±8,0 года).

Обращает на себя внимание тот факт, что большинство пациентов относились к группе высокого и очень высокого риска: более половины обследованных - 131 (57%) - имели сопутствующие заболевания. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в виде стабильной стенокардии напряжения I - II функционального класса (ФК) по Канадской классификации диагностирована у 27 (12%) пациентов, ИБС с нарушениями ритма в анамнезе - у 14 (6%) пациентов (у 11 - фибрилляция предсердий (ФП), у 3 - экстрасистолия (ЭС), требовавшие постоянного приема противоаритмических лекарственных средств). Инфаркт миокарда (ИМ) до включения в исследование (с 1993 по 2015 год) перенесли 16 (7%) пациентов, причем трое - 2 ИМ и более. У 2 человек ранее была проведена реваскуляризация миокарда методом аортокоронарного шунтирования (АКШ), еще у одного - методом чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Нарушения мозгового кровообращения/инфаркт мозга перенесли 10 (4%) пациентов. Сахарный диабет (СД) 2-го типа выявлен у 51 (22%) включенного в исследование, еще у 2 ранее диагностирован СД 1-го типа. У 2 пациентов - метаболический синдром (МС), у 7 - ожирение 3 степени (табл. 1).

Таблица 1. Сопутствующие заболевания у пациентов с артериальной гипертензией

Заболевание	Число пациентов, абс. (%)
ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК I-II
ИБС: постинфарктный кардиосклероз
Аорто-коронарное/чрескожное шунтирование
ИБС: атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма
Нарушения мозгового кровообращения/инфаркт мозга
Сахарный диабет: · 2-го типа · 1-го типа
Метаболический синдром
Ожирение 3 степени
Заболевания органов дыхания: · бронхиальная астма (БА) · хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Хроническая болезнь почек (ХБП)
Патология щитовидной железы (ЩЖ)
Рак (кожи, молочной железы)
Патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): · хроническая гастропатия/дуоденопатия · хроническая язва желудка/12-ти перстной кишки
Патология печени: · хронический гепатит С · синдром Жильбера · желчнокаменная болезнь · хронический холецистит
Болезни вен
Болезни суставов: · остеоартроз · псориатический артрит · ревматоидный артрит
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Болезни глаз: · катаракта · глаукома

Критерии исключения из исследования: противопоказания к применению периндоприла, амлодипина и индапамида, указанные в инструкциях к ним.

На первом визите врач-специалист измерял АД на правой и левой руке с помощью ручного сфигмоманометра-анероида в положении обследуемого сидя, после пятиминутного отдыха. В анализ включено среднее значение АД из трех измерений на каждой руке. При контрольных обследованиях АД измерялось на той руке, на которой при первом визите были зарегистрированы более высокие значения: для измерения АД правая рука выбрана у 164 пациентов, левая рука - у 67 обследованных.

Визит 2 осуществлялся через 4 недели после включения в исследование, визит 3 - еще через 4 недели. На каждом визите, кроме систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД соответственно), также оценивалось клиническое состояние пациента, частота сердечных сокращений (ЧСС), сопутствующая терапия, приверженность к лечению, побочные эффекты и нежелательные явления.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology - ESC ) и Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension - ESH ) 2013 года за целевой уровень АД принимали значение САД<140 мм рт. ст. и значение ДАД<90 мм рт. ст. (у лиц без СД) и <85 мм рт. ст. - у лиц с СД .

Информационная база данных пациентов составлена с использованием стандартной программы Excel 2007. Статистический анализ данных выполнен в программе STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc.). При анализе достоверности различия полученных результатов использовался t-критерий Стьюдента. Данные представлены в виде M±SD. Различия показателей считали достоверными при значении р<0,05.

При включении в исследование большинство (224 из 231) пациентов уже получали антигипертензивное лечение. Число принимаемых препаратов исходно варьировало от 1 до 6 (в среднем по группе 2,6±1,1). Большинство обследованных - 92 (40%) из 231 - исходно принимали три лекарственных средства, 62 (27%) - два препарата, 25 (11%) - один препарат, 45 (19%) - более четырех препаратов, еще 7 (3%) пациентов антигипертензивное лечение исходно не получали, хотя впервые выявленная АГ имела место лишь у одного из них.

Большинство - 167 (72%) из 231 - из включенных в исследование исходно получали лекарственное средство из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), 154 (67%) пациентов получали антагонисты ионов кальция (АК), 157 (68%) - диуретики, 92 (40%) - другие антигипертензивные лекарственные средства.

Из группы иАПФ наиболее часто назначался периндоприл - 54 (32%) из 167 пациентам (в дозе 8 мг - 15 обследованным, 4 мг - десяти, 2 мг - двум, 5 мг - 11 и 10 мг - 16 пациентам). Средняя доза периндоприла составила 6,6±2,2 мг.

Эналаприл в дозе 5-40 мг (в среднем 23,9±12,1 мг) исходно был назначен 26 (16%) включенным в исследование, лизиноприл в дозе 5-40 мг (в среднем 21,2±11,7 мг) - 48 (29%), рамиприл в дозе 2,5-10 мг (в среднем 8,4±2,4 мг) - 37 (22%), другие иАПФ (фозиноприл и зофеноприл) - по одному пациенту.

Таким образом, исходно все пациенты получали иАПФ в средних терапевтических дозировках.

Из лекарственных средств группы АК наиболее часто назначался амлодипин: данный препарат в дозе 5-10 мг (в среднем 6,2±2,1 мг) получали при включении в исследование 136 (88%) из 154 пациентов, лекарнидипин в дозе 5-10 мг (в среднем 8,9±2,1 мг) был назначен 9 (6%) обследованным, нифедипин XL в дозе 30-60 мг (в среднем 41,3±14,5 мг) - 8 (5%) пациентам, еще один обследованный получал ретардную форму дилтиазема в суточной дозе 360 мг.

Таким образом, лекарственные средства из группы АК также были назначены в средних терапевтических дозах.

Из диуретиков наиболее часто назначался индапамид: его получали 116 (74%) из 157 обследованных, причем ретардная форма в дозе 1,5 мг была назначена 11 (9%) из 116 пациентов, остальные 105 - получали индапамид в дозе 2,5 мг. Гипотиазид в дозе 12,5-25 мг (в среднем 19,0±6,4 мг) был назначен 37 (24%) включенным в исследование, другие диуретики (диувер, спиронолактон, фуросемид) в средних терапевтических дозах получали 4 (2%) пациента.

Среди других антигипертензивных лекарственных средств наиболее часто использовались?-адреноблокаторы (БАБ) - у 91 из 92 обследованных. Предпочтение отдавалось бисопрололу - его получали 40 (44%) из 91, метопролол, атенолол, бетаксолол, карведилол, небиволол назначались реже.

Лекарственные средства из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) лозартан, валсартан, ирберсартан получали 17 пациентов, моксонидин - 25, препарат из группы?-адреноблокаторов был назначен одному обследованному.

Учитывая высокую частоту встречаемости сопутствующей патологии, 77 из 231 пациента при включении в исследование назначили дезагреганты (ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг и/или клопидогрель в дозе 75 мг), варфарин, нестероидные противовоспалительные, периферические вазодилататоры (нитраты пролонгированного действия или молсидомин), ивабрадин, триметазидин, сахароснижающие средства, статины, бронходилататоры, противоаритмические лекарственные средства.

Обращает на себя внимание тот факт, что исходно на первом визите 54 (23%) из 231 пациента уже получали фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов: 11 была назначена комбинация периндоприл/амлодипин, 9 - фиксированная комбинация периндоприл/индапамид, 34 - тройная комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид. Тем не менее, исходно целевой уровень АД имели лишь 22 (10%) пациента. Среднее АД исходно составило: САД (правая рука) 160,2±13,5 мм рт. ст., ДАД (правая рука) 93,3±8,7 мм рт. ст., САД (левая рука) 159,6±14,9 мм рт. ст., ДАД (левая рука) 93,0±8,4 мм рт. ст., ЧССср 73,0±8,6 уд/мин (рисунок).

На первом визите исходная терапия отменялась, начиная с третьих суток, всем 231 обследованному назначался препарат Ко-Амлесса (КРКА, Словения ), представляющий собой фиксированную комбинацию периндоприл/амлодипин/индапамид в различных дозах (табл. 2).

Таблица 2. Использование фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин/индапамид (Ко-Амлесса, КРКА, Словения)

Доза периндоприл/ амлодипин/ индапамид	Число пациентов, принимавших препарат в указанной дозе, абс. (%)
	Визит 1	Визит 2 (через 4 недели)	Визит 3 (через 8 недель)
4 мг/ 5 мг/ 1,25 мг
4 мг/ 10 мг/ 1,25 мг
8 мг/ 5 мг/ 2,5 мг
8 мг/ 10 мг/ 2,5 мг

В течение первых 4 недель терапии нежелательные явления развились у 6 пациентов: у 1 - боль в эпигастральной области, у 1 - чрезмерное (до 100/60 мм рт. ст.) снижение АД, еще у 3 обследованных при снижении АД до 90/60 мм рт. ст. отмечалось головокружение. В связи с этим доза препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) на визите 2 была уменьшена в 2 раза. Отмены препарата из-за плохой переносимости не потребовалось ни у одного из включенных в исследование.

На визите 2 у 6 пациентов доза препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) была снижена в связи с достижением целевого уровня АД. Значение САД в среднем по группе составило 135,1±11,7 мм рт. ст., что существенно ниже, чем исходно - 160,2±13,5 мм рт. ст. (р<0,05). При этом выявлена также тенденция к уменьшению уровня ДАД при отсутствии роста ЧСС (см. рисунок, р>0,05). Отсутствие рефлекторной тахикардии на фоне терапии препаратом, в состав которого входит АК, весьма актуально, так как у 46 (20%) включенных в исследование имела место сопутствующая ИБС (стенокардия, перенесенный ИМ или нарушения ритма).

На втором визите целевого уровня АД достигли 183 (79%) пациента, что достоверно больше, чем на визите 1 - 10% (р<0,05). Среди остальных 48 пациентов у 8 (3%) для достижения целевого уровня АД была увеличена в 2 раза доза препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ), еще у 4 человек к лечению Ко-Амлессой были добавлены БАБ (у 2 - бисопролол, у 2 - карведилол).

При дифференцированном анализе установлено, что лица, не достигшие целевого уровня АД, имели наиболее выраженную АГ - САД исходно составляло 175,4±9,9 мм рт. ст. и было выше, чем в среднем по группе - 160,2±13,5 мм рт. ст. (р<0,05). Среднее ДАД - 92,2±9,2 мм рт. ст. - было сопоставимым со средним показателем в группе - 93,3±8,7 мм рт. ст. (р>0,05). Несмотря на отсутствие достижения целевого уровня АД, на визите 2 в данной группе более тяжелых пациентов зарегистрировано уменьшение уровня как САД, так и ДАД - до 159,2±9,8 и 88,8±7,3 мм рт. ст. соответственно, причем уровень САД стал достоверно ниже, чем на визите 1 (р<0,05).

При проведении анализа с использованием метода попарно связанных вариант установлено, что у лиц, не достигших на визите 2 целевого уровня АД, снижение САД составило в среднем -16,2±13,9 мм рт. ст. (р<0,05), уменьшение ДАД было менее выраженным и составило -2,8±9,4 мм рт. ст. (р>0,05).

На визите 3 нежелательные явления не были зарегистрированы ни у одного из обследованных, то есть они были купированы после уменьшения дозы на визите 2. Значение САД в среднем по группе составило 129,2±10,5 мм рт. ст., то есть не только ниже, чем исходно, но и с учетом величины стандартного квадратичного не превышало норму. Уровень ДАД на визите 3 составил 78,6±5,9 мм рт. ст., что достоверно ниже, чем исходно (см. рисунок, р<0,05). Прироста ЧСС при этом не наблюдалось (р<0,05).

Целевой уровень АД имели уже 212 (92%) пациентов - существенно больше, чем исходно (р<0,05). Лишь 19 (8%) из всех включенных в исследование лиц не смогли достичь целевого уровня АД на визите 3.

Однако средний уровень САД в группе лиц, не достигших целевого уровня АД, составил на третьем визите 153,2±9,6 мм рт. ст., то есть существенно ниже, чем исходно (р<0,05). При анализе методом попарно связанных вариант снижение САД в сравнении с визитом 1 составило -22,2±14,4 мм рт. ст. (р<0,05), в сравнении с показателем на визите 2 - -6,6±7,5 мм рт. ст. (р<0,05). Снижение ДАД в сравнении с показателем во время визита 1 составило -5,3±12,2 мм рт. ст. (р>0,05), в сравнении с таковым во время визита 2 - -1,4±7,0 мм рт. ст. (р>0,05).

Схожие результаты по влиянию на уровень АД были продемонстрированы при использовании комбинации периндоприл/индапамид/амлодипин в исследованиях PIANIST , PAINT , ADVANCE .

Так, в исследовании PIANIST исходный уровень АД составлял 160,5±13,3/93,8±8,7 мм рт. ст. (сопоставим с выявленным в данной работе - 160,2±13,5/93,3±8,7 мм рт. ст.). Через 4 месяца приема комбинации периндоприл/амлодипин/индапамид достигнуто снижение АД до 132,2±8,6/80,0±6,6 мм рт. ст. (в настоящем исследовании - до 129,2±10,5/78,6±5,9 мм рт. ст. через 8 недель приема препарата). Снижение АД в исследовании PIANIST составило в среднем 28,3±13,5/13,8±9,4 мм рт. ст. (при приеме Ко-Амлессы - 22,2±14,4/1,4±7,0 мм рт. ст.). Целевого уровня АД в исследовании PIANIST достигли 72% пациентов, в настоящем исследовании - 92% обследованных.

В исследование PAINT вошли 6088 пациентов в возрасте 62,8±11,3 года с исходным уровнем офисного АД 158,1±13,0/92,6±8,8 мм рт. ст., сопоставимым с показателем в настоящем исследовании. Через 4 месяца офисное АД снизилось на 26,7±13,3/12,9±9,4 мм рт. ст., то есть результаты созвучны с полученными при приеме фиксированной антигипертензивной комбинации Ко-Амлесса (КРКА, Словения ).

В исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease ) р андомизировано 11 140 пациентов (5569 - на прием фиксированной комбинации периндоприл/индапамид, 5571 - в группу плацебо). Исходно средний уровень АД был несколько ниже, чем в исследовании с препаратом Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) и составлял 145/81 мм рт. ст. Под влиянием фиксированной комбинации периндоприл/индапамид достигнуто снижение АД до 134,7/74,8 мм рт. ст., то есть в среднем на 5,6/2,2 мм рт. ст. (р<0,01). Но еще более важным явилось снижение риска смерти от ССЗ на 18% и общей смертности на 14%. Авторы пришли к выводу, что рутинное назначение фиксированной комбинации периндоприл/индапамид у лиц с СД 2-го типа является хорошо переносимым и улучшает прогноз. Прием фиксированной комбинации периндоприл/индапамид в течение 5 лет способствовал сохранению жизни 1 из 79 леченных пациентов .

J. Chalmers и соавт. (2014) установили, что из 11 140 пациентов, которые вошли в исследование ADVANCE, 3427 человек (1669 - из группы активного лечения и 1758 - из группы плацебо) получали АК, остальные 7713 пациентов (3900 - из группы активного лечения и 3813 - из группы плацебо) АК не получали. Включение АК в комбинированную терапию иАПФ периндоприла и метаболически нейтрального диуретика индапамида способствовало еще более выраженному, чем при использовании комбинации двух указанных лекарственных средств влиянию на прогноз, в частности, на сердечно-сосудистую смерть и смерть от всех причин .

Таким образом, генерический препарат Ко-Амлесса (КРКА, Словения ), представляющий собой фиксированную комбинацию периндоприл/амлодипин/индапамид, продемонстрировал высокую эффективность для лечения артериальной гипертензии (в том числе у 92% лиц, получавших антигипертензивную терапию, но не достигших целевого уровня АД) в реальной клинической практике. Полученные данные о влиянии препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) на уровень АД сопоставимы с результатами исследований PIANIST, PAINT, ADVANCE, проведенных с использованием оригинальных лекарственных средств.

Выводы:

1. Применение тройной фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин/индапамид (Ко-Амлесса, КРКА, Словения ) способствовало достижению целевого уровня артериального давления через 4 недели - у 79%, через 8 недель - у 92% пациентов с артериальной гипертензией, ранее получавших антигипертензивную терапию, но не достигавших поставленных целей.

2. Лица, получавшие антигипертензивное лечение, в том числе с использованием фиксированных комбинаций лекарственных средств, при включении в исследование имели уровень САД 160,2±13,5 мм рт. ст., ДАД - 93,3±8,7 мм рт. ст., что существенно превышало общепринятый целевой уровень <140/90 мм рт. ст. и свидетельствовало о низкой эффективности проводимого лечения.

3. Через 4 недели приема препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) достигнуто снижение САД до 135,1±11,7 мм рт. ст. (р<0,05), ДАД - до 81,6±7,1 мм рт. ст., а через 8 недель - до 129,2±10,5 и 78,6±5,9 мм рт. ст. соответственно (р<0,05), что свидетельствует о нормализации артериального давления у лиц, ранее достигавших его контроля, несмотря на проводимое лечение.

4. На фоне приема препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) не удалось достичь целевого уровня АД через 4 недели у 21% пациентов, через 8 недель - лишь у 8% обследованных. В этой наиболее сложной для ведения группе пациентов исходный уровень САД составлял 175,4±9,9 мм рт. ст., то есть был выше, чем в среднем по группе (р<0,05). Через 4 недели у лиц с резистентной и более выраженной артериальной гипертензией выявлено снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05), при анализе методом попарно связанных вариант снижение САД составило -16,2±2,3 и -22,2±3,4 мм рт. ст. соответственно (р<0,05).

5. У лиц с выраженной резистентной к лечению артериальной гипертензией прием препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) привел к дополнительному снижению САД на 16 мм рт. ст. - через 4 недели и на 22 мм рт. ст. - через 8 недель приема.

6. Фиксированная комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид (Ко-Амлесса, КРКА, Словения ) продемонстрировала высокую эффективность для лечения артериальной гипертензии (в том числе у 92% лиц, получавших предшествовавшую антигипертензивную терапию, но не достигших целевого уровня артериального давления) в реальной клинической практике.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J., et al. // European Heart Journal. - 2013. - Vol.34. - P.2159-2219.

2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., et al. // J. Hypertens. - 2007. - Vol.25. - P.1105-1187.

3. Wald D.S., Law M., Morris J.K., Bestwick J.P., Wald N.J. // Am. J. Med. - 2009. - Vol.122. - P.290-300.

4. Tóth K . // Am. J. Cardiovasc Drugs. - 2014. - Vol.14, N2. - P.137-145. doi:10.1007/s40256-014-0067-2.

5. Páll D., Szántó I., Szabó Z. // Clin. Drug Investig. - 2014. - Vol.34, N10. - P.701-708.

6. Heller S.R. // Diabetes Care . - 2009 . - Vol.32 (Suppl. 2) . - S357-S361.

7. Chalmers J., Arima H., Woodward M., et al. // Hypertension. - 2014. - Vol.63. - P.259-264.

Медицинские новости. - 2017. - №11. - С. 19-23.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Современные фиксированные

^ Г.Е. Гендлин, Е.И. Емелина

Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Основной целью терапии пациентов с артериальной гипертензией является достижение целевых значений артериального давления, для чего используются различные комбинации ан-тигипертензивных препаратов. Заметные преимущества имеет комбинированная терапия диуретиками и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Фиксированной комбинацией этих препаратов является Нолипрел А, который представляет собой средство первого ряда в современном лечении артериальной гипертензии.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивные препараты, периндоприл, индапамид, фиксированные комбинации, Нолипрел А.

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, АГ страдает более трети взрослого населения России. Основной целью терапии пациентов с повышенным артериальным давлением (АД) является достижение его целевых значений. Согласно рекомендациям, принятым Европейским обществом по АГ совместно с Европейским обществом кардиологов, целевыми являются значения АД менее 140/90 мм рт. ст., а у больных с сахарным диабетом (СД) или поражением почек - <130/80 мм рт. ст. Аналогичные значения рекомендуют эксперты Всероссийского общества кардиологов (ВНОК). Достижение оптимального уровня АД является важнейшей задачей при ведении больного АГ.

Повышение диастолического АД на каждые 5-6 мм рт. ст. (или систолического АД на 10 мм рт. ст.) повышает риск развития ишемической болезни сердца на 20-25%, инсульта - на 35-40%, хронической сер-

Контактная информация: Гендлин Геннадий Ефимович, [email protected]

дечной недостаточности - на 50%. Кроме того, высокое АД способствует развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, которая, в свою очередь, в 2 раза увеличивает риск хронической сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца (независимо от уровня АД) и в 4-9 раз - риск тяжелых желудочковых аритмий.

В то же время эффективное снижение АД у больных достигается лишь в 5-10% случаев. Это связано с тем, что на практике не всегда удается контролировать АД при назначении только одного антигипертен-зивного препарата (АГП), имеются определенные трудности в подборе адекватных доз АГП для снижения АД до целевых значений, немаловажную роль играет и приверженность пациентов назначенному лечению.

Согласно последним рекомендациям в качестве стартовой терапии при мягкой и умеренной АГ может быть назначен один из препаратов первого ряда: диуретик, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), Р-блокатор, антагонист кальция, антагонист рецепторов к ангиотензи-

Комбинации гипотензивных препаратов

ну II, а при недостаточном снижении АД доза АГП может быть увеличена. Между тем эссенциальная АГ представляет собой гетерогенное заболевание, обусловленное наличием большого количества факторов, которые способствуют развитию вазокон-стрикции и поддержанию повышенного АД. Основными патогенетическими механизмами развития АГ являются увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы (РААС), гиперстимуляция симпатической нервной системы и задержка натрия в организме. Монотерапия, направленная на коррекцию лишь одного из многочисленных патогенетических звеньев АГ, зачастую не позволяет достичь целевого уровня АД. Выявить конкретный вазо-констрикторный механизм, доминирующий в патогенезе АГ у каждого больного, далеко не всегда возможно, и это отчасти объясняет невысокую эффективность лечения одним препаратом. Результаты целого ряда исследований по изучению основных групп АГП, применяемых в качестве монотерапии, показали, что эффективность лечения АГ одним препаратом составляет около 50-60%.

Кроме того, с увеличением дозы АГП увеличивается частота нежелательных эффектов (НЭ), а достижения целевого уровня АД удается добиться далеко не всегда. Например, при применении максимальных доз диуретика в качестве монотерапии достаточно велик риск развития гипока-лиемии, гиперурикемии и гипергликемии, что заставляет пациентов отказываться от использования этих препаратов. Кроме того, при монотерапии диуретиками активируются контррегуляторные нейрогумо-ральные механизмы, ослабляющие их гипотензивные свойства, что требует наращивания дозы и способствует большей выраженности НЭ. Дозозависимыми являются и другие НЭ - кашель при применении ингибиторов АПФ, периферические отеки при лечении антагонистами кальция. Подбор адекватных доз АГП становится

проблемой на амбулаторном этапе лечения, когда врач лишен возможности регулярно контролировать состояние больного.

К выбору АГП для лечения пожилых больных необходимо подходить с особым вниманием. В многочисленных исследованиях, проведенных с участием пациентов с изолированной систолической АГ, было доказано, что достижение целевого уровня АД достоверно снижает риск возникновения инсультов и коронарных осложнений.

Немаловажный фактор в терапии АГ - приверженность больного предписанному врачом лечению, ведь даже тщательно подобранная терапия может оказаться неэффективной при нерегулярном приеме препаратов. В этом плане не последнюю роль играют такие факторы, как ухудшение качества жизни из-за необходимости приема одного или нескольких препаратов, НЭ от проводимой терапии и стоимость медикаментозного лечения. Нарушение рекомендаций значительно ослабляет эффект снижения сердечно-сосудистого риска у больных АГ, главным образом вследствие неудовлетворительного контроля АД. Для улучшения заинтересованности больных в лечении было предложено несколько стратегий: информирование о риске сердечнососудистых осложнений АГ, подбор препаратов с оптимальным соотношением эффективности и переносимости, обучение пациентов самостоятельному измерению АД и др.

На старте терапии АГ используют различную тактику назначения АГП. Возможно применение одного АГП, а при отсутствии удовлетворительного эффекта - титрование его дозы или добавление второго АГП с другим механизмом действия. Распространенной тактикой является замена одного препарата другим с сохранением режима монотерапии. В последние годы всё чаще в качестве терапии первого выбора применяются фиксированные комбинации АГП.

Врачу первичного звена

В нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (SHEP, COOPE, HOT, ALLHAT, INVEST, LIFE, STOP) было продемонстрировано, что для достижения целевых значений АД и уменьшения нагрузки на органы-мишени 45-93% пациентов требуется гипотензивная терапия с включением двух и более препаратов. Согласно результатам российских исследований, изучавших возможности терапии АГ в амбулаторных условиях (АРГУС, КВАДРИГА, ФАГОТ, РОСА, ЭПИГРАФ и др.), исходный уровень систолического АД у большинства пациентов колеблется в пределах 156-178 мм рт. ст. При этом, по данным многоцентровых контролируемых исследований, все АГП, рекомендованные к применению в режиме монотерапии, примерно одинаково снижают АД - в среднем лишь на 11/6 мм рт. ст. в сравнении с плацебо. Необходимость усиления антигипертензивного эффекта требует назначения комбинированной терапии у большинства больных АГ.

Таким образом, если ранее комбинации АГП рекомендовались в основном лишь при неэффективности монотерапии, то сейчас комбинированная терапия может быть назначена уже на старте лечения пациентам с уровнем АД более 160/100 мм рт. ст. при сочетании с СД, протеинурией или хронической почечной недостаточностью (Рекомендации ВНОК, 2008).

Основные преимущества комбинированной антигипертензивной терапии суммированы в Национальных рекомендациях по профилактике и лечению АГ (2008). В их числе возможность адекватного контроля АД в результате использования препаратов с разным механизмом действия и потенцирования их эффектов. Комбинация из двух и даже трех гипотензивных препаратов в полной дозе рекомендуется для лечения пациентов с АГ I степени с низким и средним риском сердечно-сосудистых осложнений при неэффективности полнодозовой монотерапии. Больным с АГ

11-111 степени и при высоком или очень высоком риске следует сразу назначать комбинацию из двух препаратов в низкой дозе, а при отсутствии снижения АД до целевого уровня - 2 препарата в полной дозе или 3 - в низкой дозе. Если целевое АД не достигается при таком лечении, возможно сочетание трех АГП в полной дозе. Совместное назначение АГП тормозит контррегуляторные механизмы, начинающие действовать на старте антигипертензивной терапии. Чаще всего при применении рациональных комбинаций не возникает необходимости назначать максимальные дозы, что уменьшает риск НЭ. Комбинированная терапия более эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и способствует снижению частоты сердечнососудистых осложнений.

Существуют два режима комбинированной терапии: применение двух и более АГП в произвольных дозировках и использование лекарственных форм с фиксированными сочетаниями препаратов. Первый режим позволяет соблюсти индивидуальность подхода к подбору доз и кратности приема, а второй обеспечивает простое и удобное дозирование, увеличивая приверженность больных лечению.

Особое место среди комбинированных АГП занимают препараты, в которых используются меньшие дозы, чем для монотерапии. Поскольку эффект большинства АГП ограничен в связи с активацией механизмов обратной связи, за счет синергизма действия компонентов комбинированных АГП удается добиться значительно большего успеха в достижении целевого уровня АД. Комбинация двух препаратов с различными точками приложения предотвращает компенсаторные ответы, что приводит к более значимому снижению АД. Кроме того, рациональность комбинации и оптимальные дозы компонентов снижают риск НЭ.

В настоящее время отечественные и международные рекомендации допускают

Комбинации гипотензивных препаратов

применение многих фиксированных комбинаций для начальной терапии АГ, при этом в качестве препаратов первого выбора разрешены прежде всего фиксированные комбинации небольших доз. Применение низкодозовых комбинаций сокращает количество НЭ, снижает стоимость терапии и тем самым, несомненно, улучшает приверженность больных лечению. Предполагается, что более чем 50% пациентов с мягкой и умеренной АГ нуждаются в комбинированной терапии. Если АГ сопутствуют СД или хроническая почечная недостаточность, доля таких больных существенно больше, поскольку целевой уровень АД более низкий.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии. По данным недавно проведенного исследования ПИФАГОР III, большинство врачей (около 70%) предпочитают использовать комбинированную антигипертен-зивную терапию в виде свободных (69%), фиксированных (43%) и низкодозовых (29%) комбинаций.

К фиксированным комбинациям АГП предъявляются следующие требования: наличие взаимодополняющего действия, улучшение гипотензивного эффекта при совместном применении, способность к органопротекции, близость фармакодина-мических и фармакокинетических показателей препаратов, входящих в их состав. Основными рациональными сочетаниями АГП в настоящее время считаются комбинации диуретика и ингибитора АПФ (или антагониста рецепторов к ангиотензину II), диуретика и Р-адреноблокатора, диуретика и антагониста кальция, антагониста кальция и ингибитора АПФ (или антагониста рецепторов к ангиотензину II), дигидропи-ридинового антагониста кальция и Р-адре-ноблокатора.

Заметные преимущества имеет комбинированная терапия диуретиками и ингибиторами АПФ, поскольку при сочетанном

применении этих препаратов чаще достигается снижение АД за счет взаимодополняющих эффектов. Гипотензивное действие ингибиторов АПФ в первую очередь связано с уменьшением продукции ангиотензина II, поэтому они особенно эффективны у пациентов с повышенной активностью РААС. Антигипертензивный эффект диуретиков в некоторой степени ограничен реактивной гиперренинемией, связанной с активацией РААС, выраженность которой в значительной степени нивелируется при назначении ингибиторов АПФ. В то же время сочетание этих групп препаратов эффективно не только у больных с повышенной активностью РААС, но и у пациентов с нормо- и даже гипорениновой формами АГ, что связывают с увеличением активности ингибиторов АПФ в присутствии диуретиков. Синергизм этих групп препаратов приводит к повышению экскреции натрия и уменьшению нагрузки объемом.

При терапии диуретиками, особенно в высоких дозах, может происходить компенсаторная активация РААС, приводящая к снижению их гипотензивного эффекта. Добавление к лечению ингибитора АПФ нивелирует этот отрицательный нейрогу-моральный эффект, повышая вероятность ответа больного на лечение до 80% по сравнению с монотерапией диуретиком. И наоборот, диуретики значительно повышают чувствительность тканей к ингибиторам АПФ, что позволяет чаще достигать гипотензивного эффекта. Кроме того, возникающая при лечении мочегонными препаратами гипокалиемия может быть скорректирована ингибиторами АПФ, которые способны уменьшать экскрецию калия. Также ингибиторы АПФ уменьшают неблагоприятное влияние диуретиков на липидный, углеводный и пуриновый обмен. Наконец, ингибиторы АПФ сами по себе являются слабыми натрийуретиками, что усиливает эффект диуретиков при сочетанном применении. Таким образом, сочетание тиа-зидного или тиазидоподобного диуретика с

Врачу первичного звена

ингибитором АПФ позволяет добиться целевого уровня АД при приеме меньших доз препаратов вследствие их синергидного действия.

Фиксированной комбинацией очень низких доз тиазидоподобного диуретика (индапамида) и ингибитора АПФ (перин-доприла) является Нолипрел. Фармакокинетические профили периндоприла и ин-дапамида в комбинированном препарате не изменяются, что делает возможным его однократный прием в сутки. Несомненно, это улучшает приверженность пациентов к лечению, сокращая число принимаемых препаратов и кратность их приема.

Высокая эффективность фиксированной комбинации периндоприл/индапамид доказана в ряде крупных экспериментальных и клинических исследований. В эксперименте выявлено специфическое воздействие комбинации периндоприл/индапа-мид на жесткость крупных артерий, а также нефропротективные свойства препарата: способность уменьшать протеинурию и улучшать гломерулярную функцию.

Среди важнейших задач адекватной ан-тигипертензивной терапии необходимо отметить профилактику инсультов. Исследования последних лет показали, что цереб-ропротективное действие различается у АГП различных групп. Тиазидные и тиази-доподобные диуретики продемонстрировали свою эффективность в первичной (исследования MRC и MRCII) и вторичной (исследование PATS) профилактике инсультов. В проспективном плацебоконтро-лируемом исследовании PROGRESS применение комбинированной терапии пе-риндоприлом и индапамидом позволило достоверно снизить риск повторного инсульта.

Профилактика сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом II типа также относится к первостепенным задачам системы здравоохранения. ADVANCE - первое и самое крупное исследование у больных СД II типа, в котором использовались

комбинированные препараты Нолипрел и Нолипрел форте. В исследование было включено 11140 пациентов с СД II типа (как с АГ, так и с нормальным АД) из 20 стран мира, в том числе из России. Все больные исходно получали необходимую при СД терапию, включая АГП.

Результаты исследования ADVANCE показали, что Нолипрел и Нолипрел форте на 14% снижают общую смертность и на 18% - сердечно-сосудистую смертность у больных СД II типа. Помимо этого, у больных, получающих Нолипрел или Нолипрел форте, на 14% снижается риск сердечно-сосудистых осложнений и на 21% - почечных осложнений. В расчете на 1 млн. пациентов с СД II типа, уже получающих препараты для сердечно-сосудистой профилактики, плановое назначение Нолипрела и Нолипрела форте в течение 5 лет позволяет дополнительно предотвратить 15000 сосудистых, 13300 коронарных и 50000 почечных осложнений и спасти 13000 жизней.

Результаты исследования ADVANCE указывают, что широкое применение фиксированной комбинации периндоприла и индапамида у больных СД II типа уменьшает риск смерти, а также макро- и микро-сосудистых осложнений независимо от исходного АД или сопутствующей терапии, которая обычно применяется у пациентов с СД. Лечение, назначенное в ходе исследования, хорошо переносилось и не требовало особого контроля или титрования дозы и поэтому подходит для широкого использования в клинической практике.

Продемонстрировав свою эффективность, Нолипрел стал популярным во многих странах мира, однако условия транспортировки в различные страны мира, с широким диапазоном колебаний температуры и влажности, могут оказывать влияние на его стабильность и эффективность. Поэтому в условиях глобализации лекарственного рынка появилась необходимость в создании более стабильного препарата с более длительным сроком хранения. Было

Комбинации гипотензивных препаратов

изучено несколько устойчивых солей пе-риндоприла и сделан выбор в пользу арги-ниновой соли, обладающей наиболее приемлемым сочетанием стабильности и гигроскопичности. Так после 10 лет успешного применения Нолипрела появились новые препараты - Нолипрел А и Нолипрел А форте, имеющие в своем составе аргининовую соль периндоприла. По всем изученным параметрам аргининовая соль периндопри-ла продемонстрировала преимущество перед использовавшейся ранее трет-бутил-аминовой солью. В частности, срок хранения препарата увеличился с 2 до 3 лет независимо от температуры. Более высокая стабильность соединения периндоприла в составе Нолипрела А означает, что препарат может использоваться в разных климатических зонах, сохраняя гарантированную эффективность. Это имеет большое практическое значение и для России, имеющей 5 климатических поясов.

Молекулярная масса периндоприла аргинина почти на 25% больше, чем периндо-прила трет-бутиламина, поэтому для достижения одинаковых концентраций перин-доприлата в плазме была предложена доза периндоприла аргинина 5 мг вместо пе-риндоприла трет-бутиламина 4 мг (и 10 мг вместо 8 мг). Фармакокинетические свойства двух солей периндоприла сравнивались в экспериментальных исследованиях, где была продемонстрирована одинаковая биодоступность. Затем их биоэквивалентность изучалась в открытом рандомизированном перекрестном фармакокинетическом исследовании, где каждая группа получала однократно per os периндоприл в виде соли либо аргинина (10 мг), либо трет-бутил-амина (8 мг). В результате выявлена полная биоэквивалентность этих доз периндопри-ла и отсутствие различий по другим изучавшимся клиническим показателям.

Таким образом, фармакокинетические исследования показали полную биоэквивалентность новой соли периндоприла в сравнении с ранее использовавшейся.

Важно подчеркнуть, что активный метаболит - периндоприлат образуется в печени как из аргининовой, так и из трет-бутил-аминовой соли. Следовательно, все благоприятные эффекты, продемонстрированные ранее в крупномасштабных исследованиях с периндоприла трет-бутилами-ном, также применимы к периндоприла аргинину. Соответственно, данные исследований STRATHE, REASON, OPTIMAX, PICXEL, PREMIER, ADVANCE, а также российского исследования СТРАТЕГИЯ, в которых изучался Нолипрел, полностью применимы к Нолипрелу А.

В странах, где комбинированный препарат Нолипрел был зарегистрирован ранее, Нолипрел А имеет то же показание для применения - АГ. Нолипрел А и Нолипрел А форте рекомендованы для применения у больных с впервые выявленной или ранее нелеченной АГ. Новая упаковка Нолипре-ла А - контейнер с адсорбентом и дозатором, является более удобной и практичной, что также может оказать положительное влияние на приверженность пациентов к лечению. Следует отметить, что периндо-прил аргинин/индапамид (Нолипрел А) в 2009 г. включен Минздравсоцразвития России в Список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Внедрение в клиническую практику фиксированных комбинаций очень низких доз АГП позволит обеспечить эффективный контроль АД у большого количества пациентов с АГ и одновременно свести к минимуму риск НЭ. Нолипрел А отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к АГП первого выбора, и может быть рекомендован в качестве стартовой терапии пациентам с АГ разных возрастных групп, в том числе с гипертрофией миокарда левого желудочка, нетяжелой сердечной недостаточностью, диабетической нефропатией. На сегодняшний день Нолипрел А является первым и единственным в России низкодозовым комбиниро-

Врачу первичного звена

ванным препаратом, обеспечивая рациональный подход к лечению больных АГ.

Комитет экспертов РМОАГ/ВНОК. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7. № 6. Прилож. 2. http://www.cardiosite.ru/ recommendations/article.asp?id=6020 (дата обращения: 09.06.2010).

Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д. Комбинированная терапия артериальной гипертонии и цереброваскулярная болезнь // Сердце. 2005. Т. 4. № 3. С. 142-150.

Лопатин Ю.М. Фиксированные низкодозовые комбинации антигипертензивных средств с позиции препаратов первого выбора для лечения артериальной гипертонии // Сердце. 2005. Т. 4. № 3. С. 151-155.

Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии // Сердце. Т. 4. № 3. 2005. С. 120-126.

Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Колос И.П. Первые результаты Российской программы Стратегия у пациентов с артериальной гипертензией: оценка эффективности Нолипрела при недостаточном контроле артериального давления // Consilium Medicum. 2007. Т 9. № 5. С. 57-69.

Asmar R., London G.M., O’Rourke M.E., Safar M.E. Improvement in blood pressure, arterial stiffness and wave reflections with a very-low-dose perindopril/indapamide combination in hypertensive patient. A comparisone with atenolol // Hypertension. 2001. V. 38. P. 922-926.

Dahlof B, Gosse Ph., Gueret P. et al. Perindopril/indapamide combination more effective than enelapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study // J. Hyper-tens. 2005. V. 23. P. 2063-2070.

European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, 2003 // J. Hyper-tens. 2003. V. 21. P. 1011-1053.

Contemporary Fixed Combinations of Antihypertensive Drugs G.E. Gendlin and E.I. Emelina

Main goal of antihypertensive therapy is reduction of blood pressure to the recommended level. Combined therapy with ACE inhibitor and diuretic has been shown to provide greater efficacy in lowering blood pressure than achieved with either agent individually. Such efficient fixed combination of diuretic and ACE inhibitor is Noliprel A, which is a first-line drug in contemporary management of arterial hypertension.

Key words: arterial hypertension, antihypertensive drugs, fixed combination, perindopril, indapamide, Noliprel A.

Лечебное дело

BtPlllHttlM flttlN ІШІІІ Will

Продолжается подписка на журнал

“Лечебное дело” -

периодическое учебное издание РГМУ

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 20832.

Peter A. van Zwieten ,
Отделение фармакотерапии,
кардиологии и кардио-торакальной
хирургии, Академический Медицинский
Центр, Нидерланды

Csaba Farsang , 1-е Отделение
внутренних болезней, госпиталь St.Imre,
Будапешт, Венгрия

Введение

Установлено, что примерно у половины больных с артериальной гипертонией заболевание может эффективно контролироваться при назначении одного антигипертензивного препарата, в сочетании с соблюдением рекомендаций по коррекции неблагоприятных факторов образа жизни. Это означает, что остальные 50% больных для адекватного контроля уровня артериального давления могут нуждаться в применении 2-х и более антигипертензивных препаратов.

Предполагается, что комбинация двух и более препаратов способна привести к более эффективному снижению высокого АД, и эти представления получили наглядные доказательства в многочисленных, как правило, небольших клинических исследованиях.

В крупных рандомизированных интервенционных исследованиях специально изучалось всего лишь несколько комбинаций антигипертензивных препаратов (в частности, комбинация диуретика и β-блокатора ). Кроме того, в настоящее время применение фиксированных комбинаций в составе одной таблетки получает все большее и большее признание, поскольку такой подход значительно снижает количество таблеток, которые необходимо принять в течение суток, что, соответственно, улучшает приверженность больного к лечению - наиболее значимый фактор недостаточного терапевтического эффекта у больных с артериальной гипертонией. Группа препаратов с фиксированной комбинацией доз недавно дополнилась препаратами с фиксированной комбинацией низких доз.

Эффективные комбинации двух антигипертензивных препаратов различных классов

К настоящему времени проведены исследования отдельных комбинаций антигипертензивных препаратов, в которых была доказана их эффективность в снижении высокого артериального давления. В этой главе мы обсудим ряд лекарственных комбинаций, показавших свою эффективность в снижении АД, кроме того, обладающих эффективным действием в отдельных подгруппах больных. Несмотря на то, что не все из представленных комбинаций изучались в крупных интервенционных исследованиях, проведенных в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах, мы выбрали эти комбинации исходя из характеристик препаратов влиять на гемодинамические и другие параметры. Эффективность таких комбинаций в большинстве случаев подтверждается результатами исследований.

Тиазидные диуретики + β-блокаторы : широкому распространению данной комбинации в течение длительного времени способствовали рекомендации по ее преимущественному назначению у больных с неосложненной гипертонией, не имеющих поражения органов-мишеней. Данная комбинация изучалась в нескольких крупномасштабных интервенционных исследованиях (таких как STOP ; MRS, ALLHAT ) и ее эффективность может в настоящее время считаться убедительно доказанной.

Тиазидные диуретики + ингибиторы АПФ : оказывают действие у больных с гипертонией и застойной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), изолированной систолического гипертонией (ИСГ), а также у пожилых больных с артериальной гипертонией (как правило, имеющих ИСГ). Данная комбинация в ряде случаев может оказать достаточно сильное антигипертензивное действие, в связи с чем добавление ингибитора АПФ к диуретику (или наоборот) должно проводиться с осторожностью, с целью предотвратить слишком быстрое снижение АД. Кроме того, оба класса препаратов - ингибиторы АПФ и диуретики - являются стандартными средствами для лечения ХСН.

: доказано, что при лечении артериальной гипертензии в сочетании с гипертрофией левого желудочка данная комбинация более эффективна, чем комбинация β-блокатор+диуретик . Эта комбинация может успешно применяться у больных с ИСГ , а также оказывает благоприятное действие у больных с артериальной гипертонией в сочетании с ХСН.

: данная комбинация не изучалась в крупных интервенционных исследованиях, однако ее следует иметь в виду, если дополнительное назначение β-блокатора к терапии диуретиком невозможно в связи с наличием противопоказаний.

Диуретики + антагонисты кальция (дигидропиридины) : антагонисты кальция дигидропиридинового ряда являются сильными вазодилататорами и могут применяться при комбинации с диуретиками у больных с ИСГ, большинство из которых - это лица пожилого возраста. Получены убедительные доказательства того, что как диуретики , так и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда эффективны в снижении АД у больных с ИСГ, а также оказывают защитное действие в отношении развития осложнений гипертонической болезни.

α-блокаторы + β-блокаторы : данная комбинация может применяться при злокачественной гипертонии, однако эффективность ее применения недостаточно изучена. Считается, что злокачественная гипертония обусловлена симпатической гиперактивностью и ее последствиями. В связи с этим, симпатолитическое действие, характерное для обоих препаратов в этой комбинации, является логическим обоснованием применения данной комбинации у больных с ИСГ. Кроме того, в случае симпатической гиперактивности может обсуждаться применение центрально действующих антигипертензивных препаратов (агонисты имидазолиновых I1-рецепторов), а также не-дигидропиридиновых антагонистов кальция.

β-блокаторы + ингибиторы АПФ : несмотря на то, что антигипертензивный эффект данной комбинации менее выражен, чем комбинации диуретик + β-блокатор , она может применяться у больных с артериальной гипертонией, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), при наличии ишемической болезни сердца (ИБС) и/или ХСН .

Антагонисты кальция (дигидропиридинового ряда) + β-блокаторы : данная комбинация может назначаться у больных с артериальной гипертензией при наличии ИБС. Эти два класса препаратов, помимо того, что они являются эффективными антигипертензивными средствами, проявляют выраженное благоприятное действие у больных ИБС. Назначение фиксированной комбинации этих препаратов позволяет улучшить приверженность больных к лечению .

: данная комбинация может рекомендоваться для лечения больных с артериальной гипертонией при наличии нефропатии, ИБС или документально подтвержденного атеросклероза. Эта комбинация обладает выраженным антигипертензивным эффектом. Как известно, антагонисты кальция оказывают антиишемическое действие при ИБС. Ингибиторы АПФ обладают доказанными ренопротективными свойствами, что может быть особенно полезным у больных с диабетической нефропатией.

Антагонисты кальция обладают также антиатерогенными свойствами, что было продемонстрировано для лацидипина в исследовании ELSA , амлодипина в исследовании PREVENT и нифедипина-GITS (длительного действия) в исследовании INSIGHT . Аналогичные эффекты выявлены у ингибиторов АПФ (исследование SECURE) .

Антагонисты кальция (дигидропиридины) + блокаторы АТ1-рецепторов : предполагаемые благоприятные эффекты данной комбинации в целом такие же, как и для комбинации антагонисты кальция + ингибиторы АПФ . Убедительно установлено ренопротективное действие препаратов при диабетической нефропатии (сахарный диабет 2 типа) . Показано, что антагонисты кальция дигидропиридинового ряда и блокатор АТ1-рецепторов лозартан обладают урикозурическим действием, что может быть особенно полезным у больных с подагрой.

: применение данной комбинации может обсуждаться при наличии у больного с артериальной гипертонией диабетической нефропатии или гломерулонефрита, поскольку для сочетания препаратов этих двух классов установлена способность уменьшать протеинурию в большей степени, чем при монотерапии. Таким образом, данная комбинация способна оказывать ренопротективное действие.

Ингибиторы АПФ + агонисты имидазолиновых рецепторов : теоретически, данная комбинация показана в случае необходимости одновременного подавления активности как ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), так и симпатической нервной системы (СНС). Еще одной терапевтической мишенью для препаратов, подавляющих активность СНС (таких как моксонидин), является метаболический синдром, развитие которого, как предполагается, в определенной степени связано с гиперактивностью СНС.

Комбинации из трех препаратов

Следует сделать несколько предварительных замечаний в отношении тройных комбинаций различных антигипертензивных препаратов.

Препараты в данных комбинациях объединены вместе только на теоретической основе, фактически при отсутствии необходимых клинических доказательств. Аргументы в пользу применения первой пары препаратов в лекарственной комбинации такие же, как и для обсуждавшихся выше комбинаций 2 препаратов различных классов. Рассмотрим потенциально значимые тройные лекарственные комбинации:

: очень мощная комбинация, которая может применяться при лечении злокачественной гипертензии.

: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с гипертонией и сахарным диабетом, у которых имеется ИСГ или злокачественная гипертония.

Антагонисты АТ1-рецепторов + антагонисты кальция + диуретики : эта тройная комбинация может помочь достичь целевых уровней АД (<130 и 85 мм рт. ст.) у больных с артериальной гипертонией, имеющих сахарный диабет 2 типа или у больных с ИСГ.

Ингибиторы АПФ + антагонисты α1-адренорецепторов + агонисты имидазолиновых рецепторов : потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом, а также больных с метаболическим синдромом, особенно при наличии противопоказаний или плохой переносимости β-блокаторов.

: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.

Препараты	Потенциальное применение
β-блокаторы + диуретики	Неосложненная артериальная гипертония без поражения органов-мишеней
Диуретики + ингибиторы АПФ	Артериальная гипертония + застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Диуретики + блокаторы АТ1-рецепторов	Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ) + ХСН. Возможно при ИСГ.
Диуретики + агонисты имидазолиновых I1-рецепторов	При невозможности добавить β-блокатор к диуретику (в связи с наличием противопоказаний)
Диуретики + антагонисты кальция (дигидропиридинового ряда)	ИСГ (обычно у пожилых больных)
α-блокаторы + β-блокаторы	Злокачественная гипертония
β-блокаторы + ингибиторы АПФ	Больные артериальной гипертонией, перенесшие ИМ (вторичная профилактика), имеющие ХСН и/или ИБС
Антагонисты кальция + β-блокаторы
Антагонисты кальция + ингибиторы АПФ	Артериальная гипертония + нефропатия, ИБС или атеросклероз
Антагонисты кальция + блокаторы АТ1-рецепторов	Артериальная гипертония + нефропатия, ИБС или атеросклероз (?)
Ингибиторы АПФ + блокаторы АТ1-рецепторов	Артериальная гипертония + нефропатия
Ингибиторы АПФ + агонисты имидазолиновых I1-рецепторов	Больные с гиперактивностью РААС и СНС
Диуретики + β-блокаторы + антагонисты кальция	Злокачественная артериальная гипертония
Диуретики + антагонисты кальция + ингибиторы АПФ	Злокачественная ИСГ, артериальная гипертония + сахарный диабет
Диуретики + антагонисты кальция + блокаторы АТ1-рецепторов	То же
Ингибиторы АПФ + α1-блокаторы + агонисты имидазолиновых I1-рецепторов	Артериальная гипертония + сахарный диабет. Метаболический синдром
Ингибиторы АПФ + антагонисты кальция + β-блокаторы	Артериальная гипертония + ИБС

Заключение

Комбинированная терапия все более широко признается в качестве основного подхода в лечении больных с артериальной гипертонией, поскольку в значительной доле больных данное заболевание более эффективно контролируется при назначении двух или, в некоторых случаях, трех антигипертензивных препаратов.

Препараты с фиксированной комбинацией 2 лекарственных средств способны упростить режим приема лекарств и, таким образом, улучшить приверженность больного к лечению. Выбор комбинации лекарственных препаратов в основном основывается на гемодинамических и метаболических свойствах отдельных препаратов и их сочетания, при этом для большинства возможных комбинаций формальные доказательства эффективности пока еще не получены.

Список литературы

1. Van Zwieten P.A., Farsang C. Interactions between antihypertensive agents and other drugs. ESH Newsletter 2003; 4: No. 17.
2. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension J Hypertens 1999; 17, 151 - 83.
3. The sixth report of Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157, 2413-6.
4. Dahlof B, Lindholm LH et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in old patients with hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338, 1281 - 5.
5. Medical Research Council Working Party. MRC Trial of treatment of mild hyperten-sion. BMJ 1985:291,47- 104.
6. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991; 265, 3255 - 64
7. Staessen J.A., Fagard R. et al. Randomised double blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350, 757 - 64.
8. Menezes F.L., Van Zwieten P.A. Current diagnosis and treatment in heart fail-ure. Publ Lidel, Lisbon 2001, pp. 207 - 22.
9. Burnier M, Brunner HR. Angiotensin ll-receptor antagonists. Lancet 200; 355, 637 - 45.
10. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. for the Losartan Intervention for Endpoint reduction (LIFE) study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359:995 - 1003.
11. Kjeldsen S.E., Dahlof B., Devereux R.B. et al. for the Losartan Intervention for Endpoint reduction (LIFE) study group. Benefits of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hyperthrophy: a LIFE substudy. JAMA 2002; 288: 1491 - 8.
12. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288; 2988 - 97.
13. Pitt B. et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial (PREVENT). Circulation 2000; 102: 1503 - 10.
14. Brown M.J., Palmer C. et al. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a goal in hypertension treatment (INSIGHT). Lancet 2000; 356: 366 - 72
15. Lohn E.M., Yusuf S. et al. for the SECUREInvestigators. Effects of ramipril and vitamine E on athersclerosis. The Study to Evaluate Carotid Ultrasound changes in patients treated with Ramipril and vitamine E (SECURE). Circulation 2001; 103: 919 - 25.
16. Farsang C., Kaweczka-Jaszcz K. et al. for the Multicentre Study Group. Antihypertensive effects and tolerability of candesartan cilexetil alone and in combination with amlodipine. Clin Drug Invest 2001; 21: 17 - 23.
17. Dahlof B., Hosie J. on behalf of the Swedish/UK study group. Antihypertensive efficacy and tolerability of a new once-daily felodipine-metoprolol combination compared with each component alone. Blood

Комбинированные препараты от давления – это сочетание двух или более веществ в одном лекарственном препарате, которое применяется для терапии гипертонии. Комбинированные лекарства от гипертонии применяют в низких дозах при неэффективности монотерапии.

Гипертония

Внимание! Приобретать, употреблять и хранить комбинированные препараты без назначения категорически запрещено. Перед применением веществ требуется проконсультироваться с врачом.

Фиксированные комбинации лекарств

Недавно было проведено ретроспективное когортное исследование, в которое входило более 7000 пациентов с АГ. Более высокая частота побочных действий обнаружилась в группе пациентов, получавших фиксированную комбинацию антигипертензивных препаратов.

Наибольший риск преждевременного прекращения лечения зафиксирован у пациентов без предшествующей терапии. Не все больные придерживаются назначенного лечения, поскольку побочные действия снижают качество жизни. Надо прилагать усилия для содействия соблюдению режима лечения АГ. Прежде всего это касается пациентов, которые еще не лечились. Если планируется начать лечение комбинацией антигипертензивных средств, рекомендуется проконсультировать пациента о возможных побочных эффектах.

На фармацевтическом рынке предлагается ряд фиксированных комбинаций, содержащих два антигипертензивных средства с различным механизмом действия, большинство из них содержит мочегонное средство. Обычно эти препараты принимаются один раз в день. Пациентам назначают либо две таблетки в минимальной дозе, либо одну с пролонгированным высвобождением. Фиксированная тройная комбинация антигипертензивных препаратов также тестируется в мире.

Важно! Категорически запрещено принимать препараты без предварительной консультации с врачом. Неправильное использование медикаментов может существенно навредить пациенту. При резком падении давления вследствие приема препарата не по показаниям требуется вызвать скорую помощь и принять активированной уголь.

Бета-блокаторы и диуретики

Эта комбинация антигипертензивных препаратов для лечения гипертонии использовалась в клинической практике более трех десятилетий, но ее значение сегодня уменьшилось. Эффективность совмещения диуретиков и бета-блокаторов ниже, чем лечения на основе блокаторов кальциевых каналов или блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Лечение бета-адреноблокатором в сочетании с диуретиком сопровождается более высокой частотой нежелательных побочных реакций.

Блокатор адренергических рецепторов

Комбинация диуретиков

В аптеках продаются комбинации тиазидных с калийсберегающим диуретиками для компенсации потери калия. Стоит отметить, что комбинировать данные медикаменты не рекомендуется. Предпочтительнее комбинации диуретиков с другими классами препаратов.

Блокаторы РААС и диуретики

Механизмы действия этих двух групп препаратов соответствующим образом дополняются. Антагонисты РААС компенсируют повышенную активность ренина в плазме, вызванную диуретиками. Выделение соли, вызываемое диуретиками, способствует антигипертензивному действию блокаторов РААС.

Антагонисты РААС подавляют отрицательные эффекты диуретиков – компенсируют электролитный дисбаланс (особенно гипокалиемию) и метаболические риски (гипергликемия). Ингибиторы АПФ и сартаны доступны в фиксированной комбинации с диуретиками. В роли мочегонного средства чаще всего выступает гидрохлортиазид.

РААС

Было показано, что использование комбинации периндоприла с индапамидом положительно влияет на диабетиков (пациентов с сахарным диабетом) в большом рандомизированном исследовании ADVANCE. В этом исследовании частота первичной конечной точки (тяжелые макрососудистые и микрососудистые события) снизилась на 9% (p = 0,041). Смертность от сосудистых катастроф снизилась на 18%.

Комбинация сартанов с диуретиками тоже основана на доказательной медицине. Ряд исследований был проведено с ирбесартаном, который сегодня недоступен в некоторых странах.

Добавление мочегонного средства оказалось полезным и при исследовании пациентов, которые не ответили на монотерапию сартанами (торговые названия: «Лозартан», «Кандесартан»). Пациенты были рандомизированы для приема телмисартана (40 мг в день) и гидрохлоротиазида (12,5 мг в день) или монотерапию. Через 12 недель отмечалось значительное снижение артериального давления у пациентов с комбинированным лечением.

Гидрохлортиазид

Блокаторы калиевых каналов и РААС

Недавно было показано, что комбинация РААС-блокаторов с антагонистами кальция особенно полезна. Это в основном связано с кардиопротекторными и ренопротективными эффектами, которые оказались выше, чем у других антигипертензивных двойных комбинаций.

РААС-антагонисты блокируют симпатическую и РААС активацию, инициируемую БКК. Отрицательный баланс натрия, вызванный БКК, способствует антигипертензивному эффекту блокаторов РААС. Также они уменьшают риск периферического отека, что характерно для дозозависимых БКК. В аптеках продаются комбинации БКК с ингибиторами АПФ,

Преимущества ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов дигидропиридинового типа показаны в небольших исследованиях. В крупном международном рандомизированном исследовании было обнаружено, что наиболее эффективная комбинация – периндоприл и амлодипин. Относительный риск развития диабета при таком сочетании снижается почти на треть.

Другое важное рандомизированное исследование – ACCOMP – продемонстрировало превосходство комбинированной терапии у больных артериальной гипертонии последней степени. Исследование было прекращено досрочно после трех лет, потому что комбинация с амлодипином оказалось статистически значимо эффективнее в предотвращении инфаркта. Это лечение значительно замедлило и прогрессирование нефропатии. В России доступны фиксированные комбинации ИАПФ с фелодипином и амлодипином.

Большинство данных, показывающих преимущества ИАПФ с блокаторами кальциевых каналов недигидропиридинового типа, доступно для комбинации с верапамилом. Недавний метаанализ 12 исследований показал превосходство в отношении комбинации трандолаприла и верапамила по сравнению с монотерапией. Был обнаружен более высокий антигипертензивный эффект комбинации и снижение альбуминурии. Частота побочных реакций оказалась такой же, как при монотерапии верапамилом.

Верапамил

Эти данные делают комбинацию ИАПФ с БКК предпочтительной альтернативой, особенно у пациентов с атеросклерозом, метаболическими нарушениями (диабет, преддиабет, метаболический синдром) или повреждениями органов (нефропатия).

Другие препараты

Для пациентов с АГ наиболее важной целью лечения является снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно данным исследования Framingham, 78% мужчин и 82% женщин с гипертонией имеет другие факторы риска ССЗ. Приблизительно половина пациентов с АГ страдает гиперхолестеринемией. В России наличие этих двух факторов риска – АГ и гиперхолестеринемии – обнаружено у 18% взрослых старше 20 лет. Примерно у 40% диабетиков выявлена гипертония и гиперхолестеринемия, причем более половины опрошенных – люди старше 80 лет.

Подобные эпидемиологические данные побудили производителей лекарств разработать фиксированные комбинации веществ из разных фармакотерапевтических групп, чтобы влиять на два разных фактора риска одной таблеткой. Первый такой препарат представляет собой комбинацию блокатора кальциевых каналов со статином (амлодипин/аторвастатин). Препарат продается на территории Российской Федерации.

Аторвастатин и амлодипин

Трехкомпонентный медикамент

«Трипликсам» – трехкомпонентный препарат, в котором присутствуют три антигипертензивных средства: периндоприл, амлодипин и индапамид. Комбинация показана для тяжелых форм гипертензии, когда требуется добавить мочегонное средство к комбинации для достижения целевого снижения АД (ниже 140/90) в машине скорой помощи.

Эффективность препарат была доказана недавним метаанализом. «Трипликсам» обеспечивает высокоэффективный контроль гипертонии и приводит к значительному снижению общей смертности (на 28% по сравнению с монотерапией).

«Трипликсам»

Медикамент подходит для лечения тяжелой гипертензии. Практически все пациенты, которые участвовали в исследованиях, добились значительного снижения АД при применении трехкомпонентного лекарства.

Препарат имеет задокументированный 24-часовой антигипертензивный эффект и четкие доказательства, что он эффективен при лечении гипертонии и профилактике заболеваний сердца. Рекомендуемая доза составляет 1 таблетку ежедневно, что значительно повышает удобство лечения.

Продукт доступен в четырех базовых комбинациях доз отдельных компонентов. Это значительно облегчает подбор соответствующей дозы и возможность индивидуального увеличения дозировки в соответствии со значениями АД пациентов.

Преимущества комбинированных веществ

Фиксированные комбинации позволяют уменьшить количество таблеток, что приводит к упрощению схемы дозировки и уменьшению частоты прекращения лечения. Уменьшение количества таблеток пациенты обычно принимают с благодарностью.

Метаанализ клинических исследований с участием около 11 000 гипертоников показал, что сочетание двух различных антигипертензивных агентов эффективнее в снижении систолического артериального давления (САД), чем просто удвоение дозы одного препарата от давления для пожилых людей. Пациенты чаще придерживаются лечения комбинированными средствами низкой стоимости, нежели монотерпии.

Аналогичные результаты недавно опубликованы в метаанализе 17 999 пациентов с артериальной гипертензией. Применение комбинаций антигипертензивных препаратов оказалось связано с лучшим соблюдением лечения. Пациентов, получавших комбинацию, сравнивали с больными, получавшими с однокомпонентные препараты. Тенденция к значительному уменьшению показателей АД (около 4,1/3,1 мм рт. ст.) и снижение частоты побочных эффектов наблюдалась у группы, которая принимала антигипертензивные комбинированные препараты.

Таблица и классификация препаратов различной группы

При лечении комбинированными медикаментами нового поколения от повышенного давления, безусловно, важно не пренебрегать финансовыми расходами.

Вероятно, самым значительным является положительное влияние комбинаций на риск развития ССЗ, что ясно видно из выводов недавнего исследования. В этом исследовании у 209 000 пациентов с гипертонической болезнью в возрасте 40-79 лет снижался общий сердечно-сосудистый риск. Они вдвое меньше страдали от коронарных и цереброваскулярных расстройств.

Однако отсутствуют данные о фиксированных тройных комбинациях антигипертензивных препаратов с целью улучшения контроля гипертонии, снижения частоты побочных реакций, стоимости лечения и заболеваемости ССЗ.

Недостатки такой формы медикаментозного лечения и возможные последствия

Существенным недостатком комбинированного лечения принято считать невозможность увеличения дозировки каждого отдельного вещества. Поэтому некоторые врачи предпочитают вначале вводить монокомпонентные препараты для лечения выраженной гипертонической болезни, а затем (при неэффективности монотерапии) переключаться на фиксированные комбинации.

Трудности с увеличением дозы обостряются в случае ухудшения состояния здоровья, например, при появлении симптоматической сердечной недостаточности. Для повышения дозировки должны быть разработаны лекарственные препараты, содержащие отдельные действующие вещества на противоположных сторонах таблетки, включая зону, свободную от них, которая позволяла бы разделять эти продукты.

Продолжительность действия отдельных компонентов может быть неодинаковой, что приводит к проблемам с продуктом, обычно принимаемым один раз в день. Применение лекарств с коротким периодом полураспада лекарства может стать причиной резкого поднятия артериального давления.

Если использование комбинированного препарата вызывает сосудистый коллапс, требуется прекратить принимать его. В некоторых случаях врач может переключиться с комбинированного лечения на монотерапию. Список лекарственных средств обширен.

При легкой гипертонии рекомендуется начать с монотерапии. При неэффективности данного вида лечения рекомендуется перейти на многокомпонентное лечение. Перечень лекарств поможет составить лечащий врач. Дополнительную информацию можно найти в регистре лекарственных средств (РЛС).

Совет! Комбинирование медикаментозных средств рекомендуется доверить врачу. Некоторые комбинации оказывают чрезмерный гипотензивный эффект. Перед длительным применением любых препаратов рекомендуется проконсультироваться с врачом. Необдуманное применение медикаментов может привести к сильно пониженному давлению.