Симптомокомплексы повреждений различных отделов спинного мозга. Все о травмах спинного мозга — какие бывают и как их лечить Консервативное лечение травмы шейного отдела

8735 0

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на три группы:

1) повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга;

2) повреждения позвоночника, сопровождающиеся нарушением функции проводимости спинного мозга;

3) закрытые повреждения спинного мозга без повреждения позвоночника.

Повреждения позвоночника встречаются в виде переломов тел, дужек, отростков; вывихов, переломо-вывихов; разрывов связочного аппарата, повреждений межпозвонковых дисков. Поражения спинного мозга могут быть в виде сдавления мозга и его корешков эпидуральной гематомой или костными отломками, сотрясения или ушиба мозгового вещества, разрыва спинного мозга и его корешков, субарахноидального кровоизлияния и кровоизлияния в мозговое вещество (гематомиелия).

Ушиб спинного мозга характеризуется нарушением функции проводящих путей и проявляется параличом и потерей чувствительности ниже уровня повреждения, задержкой мочеиспускания и дефекации. Все явления развиваются сразу после травмы и держатся в течение 3-4 недель. В этом периоде могут развиваться пневмония, пролежни, восходящий цистопиелонефрит и уросепсис.

Сдавление спинного мозга может быть острым (наступает в момент травмы), ранним (спустя часы или дни после травмы) и поздним (спустя месяцы или годы после травмы).

Сдавления по локализации различают: задние (дужкой сломанного позвонка, эпидуральной гематомой, разорванной желтой связкой), передние (телом сломанного или смещенного позвонка, выпавшим межпозвонковым диском), внутреннее (отеком мозга, внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения).

Сдавление может быть с полным нарушением проходимости ликворопроводящих путей и функции проводим¬сти спинного мозга, с частичным нарушением проходимости ликворопроводящих путей, а по характеру развития - остро прогрессирующим и хроническим.

Диагностика синдрома сдавления спинного мозга основывается на данных неврологического осмотра, обзорных спондилограмм и специальных методов исследования, включающих оценку проходимости субарахноидального пространства при люмбальной пункции с проведением ликвородинамических проб, позитивной миелографии с водорастворимыми контрастными веществами, либо пневмомиелографии. Синдром сдавления спинного мозга характеризуется блоком субарахноидального пространства, нарастанием неврологических расстройств. Особенно опасен восходящий отек при травме шейного отдела спинного мозга.

При сдавлении спинного мозга задними структурами позвонков применяется декомпрессивная ламинэктомия 2–3 дужек. Сроки ее проведения при закрытых травмах позвоночника:

неотложная ламинэктомия — в течение первых 48 ч после травмы;
ранняя ламинэктомия - первая неделя после травмы;
поздняя ламинэктомия - 2-4-я недели.

При сдавлении передних структур спинного мозга смещенными в просвет позвоночного канала костными фрагментами, поврежденными межпозвонковыми дисками применяется операция - передняя декомпрессия спинного мозга (удаление костных фрагментов и разрушенных межпозвонковых дисков передним доступом) с последующим передним корпородезом костным аутотрансплантатом.

Переломы позвонков без поражения спинного мозга лечат либо консервативно: поясничного и грудного отделов - вытяжением лямками за подмышечные области на кровати со щитом, применением валиков для репозиции позвонков в постели; шейного отдела - скелетным вытяжением за теменные бугры и скуловые кости, либо оперативно, с целью восстановления конфигурации позвоночного канала и стабилизации позвоночника: выполняется репозиция позвонков, удаление костных отломков и фиксация позвоночника металлоконструкциями.

При травмах спинного мозга без повреждения позвоночника проводится консервативное лечение.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делятся:

по виду ранящего снаряда - на пулевые и осколочные;
по характеру раневого канала - на сквозные, слепые, касательные;
по отношению к позвоночному каналу - на проникающие, непроникающие, паравертебральные;
по уровню - на шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы; выделяются также изолированные, сочетанные (с повреждением других органов), множественные и комбинированные ранения.

Проникающими ранениями позвоночника называют повреждения, при которых разрушается, главным образом, костное кольцо позвоночного канала и твердая мозговая оболочка.

В остром периоде повреждения спинного мозга развивается спинальный шок, проявляющийся угнетением всех функций спинного мозга ниже места повреждения. При этом утрачиваются сухожильные рефлексы, снижается мышечный тонус, нарушаются чувствительность, функция тазовых органов (по типу острой задержки). Состояние спинального шока продолжается 2–4 недели и поддерживается очагами раздражения спинного мозга: инородными телами (металлическими осколками, костными отломками, обрывками связок), участками травматических и циркулярных некрозов.

Чем тяжелее травма спинного мозга, тем позже восстанавливается его рефлекторная деятельность. При оценке степени повреждения спинного мозга различают следующие клинические синдромы:

Синдром полного поперечного разрушения спинного мозга; характеризуется тетра- и параплегией, тетра- и параанестезией, нарушением функции тазовых органов, прогрессирующим развитием пролежней, геморрагическим циститом, быстро наступающей кахексией, отеком нижних конечностей;

Синдром частичного повреждения спинного мозга - в остром периоде характеризуется различной выраженностью симптомов - от сохранения движения в конечностях с незначительной разницей в рефлексах, до параличей с нарушением функции тазовых органов. Верхняя граница нарушений чувствительности обычно нестойкая и может измениться в зависимости от нарушения кровообращения, отека мозга и др.;

Синдром сдавления спинного мозга при огнестрельных ранениях - в раннем периоде возникает чаще всего вследствие давления на вещество мозга ранящим снарядом, костными отломками, смещенными позвонками, а также вследствие образования субдуральных и эпидуральных гематом;

Периневральный корешковый синдром положения наблюдается при слепом ранении позвоночника в области конского хвоста с субдуральным расположением инородного тела. Синдром выражается сочетанием болевых ощущений и пузырных расстройств: в вертикальном положении боли в промежности усиливаются, а опорожнение мочевого пузыря более затруднено, чем в положении лежа.

Повреждения верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга характеризуются тяжелым состоянием с выраженным нарушением дыхания (вследствие паралича мышц шеи и грудной стенки). Нередко такие повреждения сопровождаются стволовыми симптомами: утратой сознания, расстройством глотания и нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы за счет восходящего отека.

Повреждения нижнешейного отдела позвоночника сопровождаются расстройством дыхания, высоким параличом (тетраплегия), нарушением чувствительности ниже уровня ключицы и нередко симптомом Горнера (сужение зрачка, глазной щели и некоторое западение глазного яблока).

При повреждении грудного отдела спинного мозга развивается параплегия нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов и расстройство чувствительности от уровня поражения (пятый грудной сегмент соответствует уровню сосков, седьмой - реберной дуге, десятый - линии расположения пупка, двенадцатый - паховым складкам). Повреждение поясничного отдела спинного мозга, сегменты которого располагаются на уровне I Х-ХI грудных позвонков, сопровождается параплегией, нарушением функции тазовых органов (по типу недержания) и расстройством чувствительности книзу от паховых складок.

При поражении эпиконуса и корешков начального отдела конского хвоста наступает вялый паралич мышц голеней, стоп, ягодиц, а расстройства чувствительности определяются на коже нижних конечностей и в области промежности.

Ранения нижнепоясничного и крестцового отделов позвоночника сопровождаются повреждением корешков конского хвоста и клинически характеризуются вялым параличом нижних конечностей, корешковыми болями и недержанием мочи.

Указания по военно-полевой хирургии

Травма, в результате которой были нарушены функции и анатомическая целостность позвоночного столба и/или спинного мозга и/или его магистральных сосудов и/или корешков спинномозговых нервов. Клинические проявления зависят от уровня и степени тяжести повреждения; они могут варьировать от преходящих парезов и расстройств чувствительности до параличей, нарушения движения, расстройства функций тазовых органов, глотания, дыхания и т. д. В диагностике травм позвоночника и спинного мозга используются спондилография, миелография, МРТ, КТ, люмбальная пункция. Лечение позвоночно-спинномозговой травмы может включать репозицию, иммобилизацию, фиксацию позвонков, декомпрессию мозга с последующей восстановительной терапией.

Общие сведения

Позвоночно-спинномозговая травма – нарушение анатомо-физиологических взаимоотношений позвоночного столба и структур позвоночного канала (оболочек, вещества, сосудов спинного мозга, спинномозговых нервов), приводящее к частичной или полной утрате соответствующих функций. В различных странах частота позвоночно-спинномозговая травм варьирует от 30 до 50 случаев на 1 млн. населения. Среди пострадавших преобладают мужчины молодого трудоспособного возраста (20-39 лет), что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы. Организацией и оказания своевременной специализированной помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой занимается нейрохирургия, неврология и травматология .

Причинами повреждений позвоночника и спинного мозга при позвоночно-спинномозговой травме могут быть как прямые травматические воздействия на позвоночник, так и опосредованная его травма при падении с высоты, при дорожно-транспортных происшествиях, насильственном сгибании при завалах и т. д.

Классификация спинно-мозговых травм

Позвоночно-спинномозговые травмы разделяют на изолированные, сочетанные (в сочетании с механическим повреждением других органов и тканей) и комбинированные (в комбинации повреждения с термическими, радиационными, токсическими и другими факторами). По характеру повреждения позвоночно-спинномозговые травмы разделяют следующим образом:

закрытые (без повреждения паравертебральных тканей);
открытые, не проникающие в позвоночный канал;
открытые, проникающие в позвоночный канал - сквозные (поражение позвоночного канала навылет) и слепые (ранящий предмет остается в позвоночном канале) и касательные.

Открытые травмы позвоночника могут быть огнестрельными (осколочные, пулевые) или неогнестрельными (резаные, рубленые, колотые и др.).

При оскольчатых переломах тел шейных позвонков и их компрессионных переломах с углообразной деформации более 11 градусов показана передняя декомпрессия мозга путем удаления тел сломанных позвонков с замещением их костным трансплантатом, кейджем с костной крошкой или пористым титано-никелевым имплантатом в сочетании с титановой пластиной или без нее. При повреждении более двух соседних позвонков показана передняя или задняя стабилизация. При сдавлении спинного мозга сзади фрагментами сломанной дуги позвонка показана задняя декомпрессия. Если повреждение позвоночного сегмента нестабильное, декомпрессию сочетают с задним спондилодезом, предпочтительно транспедикулярной конструкцией.

Стабильные компрессионные переломы тел грудных позвонков типа A1 и А2 с кифотической деформацией более 25 градусов, приводящие к переднему сдавлению спинного мозга по типу его распластывания и натяжения на клинке, лечат одномоментной закрытой (бескровной) реклинацией в первые 4-6 часов после травмы или открытой реклинацией и декомпрессией мозга с междужковым спондилодезом стяжками либо иными конструкциями. Переломовывихи грудных позвонков в остром периоде легко репонировать и реклинировать, поэтому используют задний доступ в позвоночный канал для декомпрессии мозга. После ламинэктомии , наружной и внутренней декомпрессии мозга, локальной гипотермии производят транспедикулярный спондилодез, позволяющий дополнительно репонировать и реклинировать позвоночник.

Учитывая большие резервные пространства поясничного отдела позвоночного канала, декомпрессию корешков конского хвоста выполняют из заднего доступа. После удаления компрессирующих субстратов, репозиции и реклинации позвонков проводят транспедикулярный спондилодез и дополнительную коррекцию позвоночного столба. Через две-три недели можно выполнить передний спондилодез аутокостью, кейджем или пористым имплантатом.

При грубой деформации позвоночного канала крупными фрагментами тел поясничных позвонков можно использовать переднебоковой забрюшинный доступ для реконструкции передней стенки позвоночного канала и замещения удаленного тела позвонка костным трансплантатом (с фиксирующей пластиной или без нее), пористым титано-никелевым имплантатом или кейджем с костной крошкой.

В период реабилитации после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы лечением пациента занимаются неврологи , вертебрологи и реабилитологи . Для восстановления двигательной активности применяют ЛФК и механотерапию . Наиболее эффективно сочетание лечебной физкультуры с методами физиотерапии: рефлексотерапия , массаж , электронейростимуляция , электрофорез и другие.

Прогноз при позвоночно-спинномозговой травме

Около 37% пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой погибают на догоспитальном этапе, около 13% - в стационаре. Послеоперационная летальность при изолированных сдавлениях спинного мозга составляет 4-5%, при сочетании сдавления мозга с его ушибом - от 15 до 70% (в зависимости от степени сложности и характера травмы, качества медицинской помощи и иных факторов). Благоприятный исход с полным выздоровлением пострадавшего при колотых и резаных ранениях спинного мозга был зафиксирован в 8-20% случаев, при огнестрельных ранениях спинного мозга - в 2-3%. Осложнения, возникающие при лечении позвоночно-спинномозговой травмы, отягощают течение заболевания, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу.

Комплексная диагностика и ранние декомпрессивно-стабилизирующие операции способствуют уменьшению осложнений и послеоперационной летальности, улучшению функционального исхода. Имплантируемые в позвоночник современные системы фиксации позволяют проводить раннюю активизацию пациентов, что помогает предотвратить появление пролежней и других нежелательными последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.

При повреждении шейного отдела спинного мозга синдром полного нарушения проводимости сначала проявляется вялой тетраплегией с выпадением сухожильных и периостальных рефлексов на руках и ногах, выпадением брюшных и кремастерных рефлексов, отсутствием всех видов чувствительности книзу от уровня повреждения спинного мозга и нарушением функций тазовых органов в виде стойкой задержки мочи и кала.

При синдроме частичного нарушения проводимости шейного отдела спинного мозга неврологические нарушения выражены менее грубо, отмечается диссоциация между степенью выпадения движений, чувствительностью и нарушением функций тазовых органов, а также рефлекторными нарушениями .

Повреждения шейного отдела спинного мозга сопровождаются параличом поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки, что приводит к грубым нарушениям дыхания, требующим нередко наложения трахеостомы и применения искусственной аппаратной вентиляции легких. Повреждение на уровне IV шейного сегмента наряду с этим приводит к параличу диафрагмы и, если срочно не осуществлен перевод больного на аппаратное дыхание, к его гибели.

Тяжесть состояния пострадавшего при повреждении шейного отдела спинного мозга часто усугубляет восходящий отек продолговатого мозга и появление бульбарных симптомов - расстройств глотания, брадикардии с последующей тахикардией, нистагма и, при неэффективности проводимой терапии, остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Возникновение бульбарных симптомов сразу после травмы указывает на сочетанное повреждение одновременно шейного отдела спинного мозга и стволовых отделов головного мозга, что является неблагоприятным признаком.

При отсутствии анатомического перерыва спинного мозга его проводниковые функции постепенно восстанавливаются, появляются активные движения в парализованных конечностях, улучшается чувствительность, нормализуется функция тазовых органов.

При повреждении грудного отдела спинного мозга возникает вялый паралич (при менее грубом его повреждении - парез) мышц ног с выпадением брюшных рефлексов, а также сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Нарушения чувствительности обычно носят проводниковый характер (соответствуют уровню повреждения спинного мозга), расстройства функций тазовых органов заключаются в задержке мочи и кала .

При повреждении верхнегрудного отдела спинного мозга возникает паралич и парез дыхательной мускулатуры, что приводит к резкому ослаблению дыхания. Повреждение на уровне III-V грудных сегментов спинного мозга нередко сопровождается нарушением сердечной деятельности.

При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга наблюдается вялый паралич мышц ног на всем их протяжении или мышц дистальных отделов, а также нарушаются все виды чувствительности ниже места повреждения. Одновременно выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы рефлексы, а при более высоких поражениях - и коленные. В то же время брюшные рефлексы сохраняются. Задержку мочи и кала нередко сменяет паралитическое состояние мочевого пузыря и прямой кишки, в результате развивается недержание кала и мочи .

При отсутствии анатомического перерыва спинного мозга, а также при синдроме частичного нарушения его проводимости отмечается постепенное восстановление нарушенных функций.

Клинически прогрессирующая травматическая болезнь может проявляться:

- синдромами миелопатии (сиринго-миелитический синдром, синдром бокового амиотрофического склероза, спастическая параплегия, нарушения спинального кровообращения);

- спинальным арахноидитом, характеризующимся полирадикулярным болевым синдромом, усугублением имевшихся проводниковых расстройств;

- дистрофическим процессом в виде остеохондроза, деформирующего спондилеза со стойким болевым синдромом.

Осложнения и последствия повреждений позвоночника и спинного мозга делят следующим образом :

- инфекционно-воспалительные осложнения;

- нейротрофические и сосудистые нарушения;

- нарушения функции тазовых органов;

- ортопедические последствия.

Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть ранними (развиваются в острый и ранний периоды ПСМТ) и поздними. В остром и раннем периоде гнойно-воспалительные осложнения в первую очередь связаны с инфицированием дыхательной и мочевыводящей систем, а также с пролежневым процессом, который протекает по типу гнойной раны. При открытой ПСМТ возможно также развитие таких грозных осложнений, как гнойный эпидурит, гнойный менингомиелит, абсцесс спинного мозга, остеомиелит костей позвоночника. К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический эпидурит и арахноидит.

Пролежни - одно из основных осложнений, возникающих у больных с травмами позвоночника, которые сопровождаются повреждениями спинного мозга. По различным данным, они встречаются у 40-90% больных с травмами позвоночника и спинного мозга. Довольно часто течение глубоких и обширных пролежней в некротически-воспалительной стадии сопровождается выраженной интоксикацией, септическим состоянием и в 20% случаев заканчивается смертельным исходом. Во многих работах, касающихся спинальных больных, пролежни определяются как трофические нарушения. Без нарушения трофики тканей пролежни возникнуть не могут, и их развитие обусловлено травмой спинного мозга. При такой трактовке появление пролежней у спинальных больных становится неизбежным. Тем не менее у ряда спинальных больных пролежни не образуются. Некоторые авторы связывают образование пролежней с факторами сдавления, смещающей силы и трения, длительное воздействие которых на ткани между костями скелета и поверхностью постели вызывает ишемию и развитие некроза. Нарушение кровообращения (ишемия) при длительном сдавливании мягких тканей в конечном счете приводит к местным трофическим нарушениям и некрозу различной степени в зависимости от глубины поражения тканей. Ишемия мягких тканей, переходящая при длительной экспозиции в некроз, в сочетании с инфекцией и другими неблагоприятными факторами приводит к нарушению иммунитета больного, вызывает развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося интоксикацией, анемией, гипопротеине-мией. Длительный гнойный процесс часто ведет к амилоидозу внутренних органов, в результате которого развивается почечная и печеночная недостаточность.

Пролежни в области крестца по частоте занимают первое место (до 70% случаев) и обычно появляются в начальном периоде травматической болезни спинного мозга, что препятствует проведению ранних реабилитационных ме-роприятий и в ряде случаев не позволяет своевременно произвести реконструктивные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге.

При оценке состояния пролежней можно использовать классификацию, предложенную А.В. Гаркави , в которой выделены шесть стадий: 1) первичная реакция; 2) некротическая; 3) некротически-воспалительная; 4) воспалительно-регенераторная; 5) регенераторно-рубцовая; 6) трофических язв. Клинически пролежни в стадии первичной реакции (обратимая стадия) характеризовались ограниченной эритемой кожи, образованием пузырей в области крестца.

Нейротрофические и сосудистые нарушения возникают в связи с денервацией тканей и органов. В мягких тканях у больных ПСМТ очень быстро развиваются пролежни и плохо заживающие трофические язвы. Пролежни и язвы становятся входными воротами инфекции и источниками септических осложнений, приводя в 20-25% случаев к смерти . Для анатомического перерыва спинного мозга характерно возникновение так называемых твердых отеков нижних конечностей. Характерны нарушения метаболизма (гипопротеине-мия, гиперкальциемия, гипергликемия), остеопороз, анемия. Нарушение вегетативной иннервации внутренних органов приводит к развитию гнойно-некротических язвенных колитов, энтероколитов, гастритов, к острым желудочно-кишечным кровотечениям, к дисфункции печени, почек, поджелудочной железы. Наблюдается тенденция к камнеобразованию в желчных и в мочевы-водящих путях. Нарушение симпатической иннервации миокарда (при травмах шейного и грудного отделов спинного мозга) проявляется брадикардией, аритмией, ортостатической гипотензией. Может развиться либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, при этом больные могут не чувствовать боли в результате нарушения ноцептивной афферентной импульсации от сердца . Со стороны легочной системы более чем у 60% больных в раннем периоде развивается пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели пострадавших .

Одним из осложнений является также вегетативная дизрефлексия. Вегетативная дизрефлексия представляет собой мощную симпатическую реакцию, возникающую в ответ на болевые или иные стимулы у больных с уровнем поражения спинного мозга выше Th6. У больных с тетраплегией этот синдром наблюдается, по данным разных авторов, в 48-83% случаев, обычно спустя два и более месяцев после травмы . Причиной служит болевая, либо проприоцептивная импульса-ция, обусловленная растяжением мочевого пузыря, катетеризацией, гинекологическим или ректальным обследованием, а также другими интенсивными воздействиями. В норме проприоцептивные и болевые импульсы следуют к коре головного мозга по задним столбам спинного мозга и спиноталамическому пути. Полагают, что при перерыве этих путей импульсация циркулирует на спинальном уровне, вызывая возбуждение симпатических нейронов и мощный «взрыв» симпатической активности; при этом нисходящие супраспинальные ингибирующие сигналы, в норме модулирующие вегетативную реакцию, в силу поврежденияспинного мозга не оказывают должного тормозного воздействия . В результате развивается спазм периферических сосудов и сосудов внутренних органов, что приводит к резкому подъему артериального давления. Нескорригированная ги-пертензия может привести к потере сознания, к развитию внутримозгового кровоизлияния, острой сердечной недостаточности.

Другим грозным осложнением, приводящим нередко к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен , возникающий по различным данным у 47-100% больных ПСМТ . Наиболее высок риск тромбоза глубоких вен в первые две недели после травмы. Следствием тромбоза глубоких вен может стать эмболия легочной артерии, которая возникает в среднем у 5% больных и является ведущей причиной смерти при ПСМТ . При этом в результате повреждения спинного мозга могут отсутствовать типичные клинические симптомы эмболии (боль в груди, диспноэ, кровохарканье); первыми признаками могут быть нарушения сердечного ритма .

Нарушения функции тазовых органов проявляются расстройствами мочеиспускания и дефекации . В стадии спинального шока наблюдается острая задержка мочи, связанная с глубокой депрессией рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока форма нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня поражения спинного мозга. При поражении надсегментарных отделов (мочевой пузырь получает парасимпатическую и соматическую иннервацию из сегментов S2-S4) развивается нарушение мочеиспускания по проводниковому типу. Вначале наблюдается задержка мочеиспускания, связанная с повышением тонуса наружного сфинктера мочевого пузыря. Может наблюдаться парадоксальная ишурия: при переполненном мочевом пузыре моча выделяется по каплям в результате пассивного растяжения шейки мочевого пузыря и пузырных сфинктеров. По мере развития автоматизма отделов спинного мозга, находящихся дистальнее уровня поражения (через две-три недели после травмы, а иногда и в более отдаленные сроки), формируется «рефлекторный» (иногда его называют «гиперрефлекторный») мочевой пузырь: начинает работать спинальный центр мочеиспускания, локализующийся в конусе спинного мозга, и мочеиспускание происходит рефлекторно, по типу автоматизма, в ответ на наполнение мочевого пузыря и раздражение рецепторов его стенок, при этом нет произвольной (корковой) регуляции мочеиспускания. Наблюдается недержание мочи. Моча выделяется внезапно, небольшими порциями. Может наблюдаться парадоксальное прерывание мочеиспускания в связи с непроизвольным преходящим торможением мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения. При этом императивный позыв на опорожнение мочевого пузыря указывает на неполное нарушение проводимости спинного мозга (сохранность афферентных проводящих путей от пузыря к коре больших полушарий), тогда как спонтанное внезапное опорожнение мочевого пузыря без позыва - на полное нарушение проводимости спинного мозга . На неполное поражение проводящих путей указывает также ощущение самого процесса мочеиспуска-ния и ощущение облегчения после мочеиспускания (сохранность путей температурной, болевой и проприоцептивной чувствительности от уретры к коре головного мозга). При надсегментарном поражении положителен тест «холодной воды»: через несколько секунд после введения через уретру в мочевой пузырь 60 мл холодной воды вода, а иногда и катетер с силой выталкиваются наружу. Повышен также тонус наружного ректального сфинктера. С течением времени в стенках мочевого пузыря могут наступить дистрофические и рубцовые изменения, приводящие к гибели детрузора и формированию вторично-сморщенного мочевого пузыря («органический арефлекторный мочевой пузырь»). При этом наблюдается отсутствие пузырного рефлекса, развивается истинное недержание мочи.

При травме спинного мозга с непосредственным поражением спинальных центров мочеиспускания (крестцовых сегментов S2-S4) происходит угасание рефлекса опорожнения мочевого пузыря в ответ на его наполнение. Развивается гипорефлекторная форма мочевого пузыря («функциональный арефлекторный мочевой пузырь»), характеризующаяся низким внутрипузырным давлением, снижением силы детрузора и резко заторможенным рефлексом мочеиспускания. Сохранность эластичности шейки мочевого пузыря приводит к перерастяжению мочевого пузыря и большому количеству остаточной мочи. Характерно напряженное мочеиспускание (для опорожнения мочевого пузыря больной натуживается или производит ручное выдавливание). Если больной перестает напрягаться, опорожнение прекращается (пассивное прерывистое мочеиспускание). Тест «холодной воды» отрицателен (рефлекторный ответ в виде выталкивания введенной в мочевой пузырь воды не наблюдается в течение 60 секунд). Анальный сфинктер расслаблен. Иногда пузырь опорожняется автоматически, но не за счет спинальной рефлекторной дуги, а в связи с сохранением функции интрамуральных ганглиев. Необходимо отметить, что ощущение растяжения мочевого пузыря (появление эквивалентов) сохраняется иногда при неполном повреждении спинного мозга, часто в нижнее-грудном и поясничном отделе благодаря сохранной симпатической иннервации (симпатическая иннервация мочевого пузыря связана с сегментами ТЫ 1, ТЫ2, LI, L2). По мере развития в мочевом пузыре дистрофических процессов и потери шейкой пузыря эластичности формируются органический арефлекторный мочевой пузырь и истинное недержание с постоянным выделением мочи по мере ее поступления в пузырь.

При выделении клинических синдромов основное значение придается тонусу детрузора и сфинктера и их взаимоотношению. Тонус детрузора или силу его сокращения измеряют по приросту внутрипузырного давления в ответ на введение всегда постоянного количества жидкости - 50 мл. Если этот прирост составляет 103+13 мм водн. ст., тонус детрузора мочевого пузыря считается нормальным, при меньшем приросте - сниженным, при большем - повышенным. Нормальными показателями сфинктерометрии считаются 70- 11 мм рт. ст.

В зависимости от соотношения состояния детрузора и сфинктера выделяют несколько синдромов.

Атонический синдром отмечается чаще при поражении конуса спинного мозга, то есть спинальных центров регуляции мочеиспускания. При цистомет-рическом исследовании введение в мочевой пузырь 100-450 мл жидкости не изменяет нулевого пузырного давления. Введение больших объемов (до 750 мл) сопровождается медленным повышением внутрипузырного давления, но оно не превышает 80-90 мм водн. ст. Сфинктерометрия при атоническом синдроме выявляет низкие показатели тонуса сфинктера - 25-30 мм рт. ст. Клинически это сочетается с атонией и арефлексией скелетной мускулатуры.

Синдром гипотонии детрузора - также результат сегментарных дисфункций мочевого пузыря, при этом вследствие снижения тонуса детрузора емкость пузыря увеличивается до 500-700 мл. Тонус сфинктера может быть пониженным, нормальным и даже повышенным.

Синдром преобладающей гипотонии сфинктера наблюдается при травмах на уровне S2-S4 сегментов; для него характерно частое непроизвольное отделение мочи без позыва. При сфинктерометрии выявляется отчетливое снижение тонуса сфинктера и на цистограмме - незначительно сниженный или нормальный тонус детрузора. При пальпаторном исследовании сфинктера прямой кишки и мышц промежности определяется низкий тонус.

Синдром гипертонии детрузора и сфинктера отмечается у больных с проводниковым типом дисфункции мочевого пузыря. Цистометрически при введении в мочевой пузырь 50-80 мл жидкости наблюдается резкий скачок внутрипузырного давления до 500 мм водн. ст. При сфинктерометрии тонус его высокий - от 100 до 150 мм рт. ст. Наблюдаются резкие сокращения мышц промежности в ответ на их пальпацию.

Синдром преобладающей гипертонии детрузора при цистометрии характеризуется повышением тонуса детрузора при маленькой емкости пузыря (50-150 мл), отмечается высокий скачок внутрипузырного давления в ответ на введение 50 мл жидкости, а тонус сфинктера может быть нормальным, повышенным или пониженным.

Для выяснения электровозбудимости мочевого пузыря применяют также трансректальную электростимуляцию. При грубых дистрофических процессах в мочевом пузыре детрузор теряет свою возбудимость, что проявляется отсутствием подъема внутрипузырного давления в ответ на электрическую стимуляцию. Степень дистрофических процессов определяют по количеству коллаге-новых волокон методом пузырной биопсии (при инфицировании мочевых путей либо значительных трофических нарушениях в стенке пузыря биопсия не показана).

Зачастую спинальное повреждение сочетается с нарушением мочевыделения и развитием инфекций мочевыводящих путей (МВП). В настоящее время инфекции МВП (ИМП) представляют собой основную причину заболеваемости и смертности пациентов с повреждением спинного мозга. Около 40% инфекций у данной категории пациентов имеют нозокомиальное происхождение и большинство из них связано с катетеризацией мочевого пузыря. ИМП в 2-4%случаев являются причиной бактериемии, при этом вероятность летального исхода у пациентов с уросепсисом с использованием современной тактики ведения данной категории больных составляет от 10 до 15%, причем этот показатель в три раза выше, чем у пациентов без бактериемии.

Инфицирование МВП зависит не только от факторов риска, обусловленных как денервацией мочевого пузыря, так и выбранным методом катетеризации. Общая частота развития ИМП у спинальных пациентов составляет 0,68 на 100 человек. Наиболее опасными с точки зрения инфицирования признаны методы постоянного дренирования и использование открытых систем. Вероятность развития инфекции при этом составляет 2,72 случая на 100 пациентов, в то время как при использовании периодической катетеризации и закрытых систем катетеризации этот показатель составляет 0,41 и 0,36 случаев на 100 человек в день соответственно. Для спинальных пациентов характерно атипичное и мало-симптомное течение ИМП.

Нарушение акта дефекации при ПСМТ также зависит от уровня поражения спинного мозга . При над сегментарном поражении больной перестает ощущать позывы на дефекацию и наполнение прямой кишки, наружный и внутренний сфинктеры прямой кишки находятся в состоянии спазма, возникает стойкая задержка стула. При поражении спинальных центров развивается вялый паралич сфинктеров и нарушение рефлекторной перистальтики кишечника, что проявляется истинным недержанием кала с его отхождением небольшими порциями при поступлении в прямую кишку. В более отдаленный период может наступать автоматическое опорожнение прямой кишки за счет функционирования интрамурального сплетения. При ПСМТ возможно также возникновение гипотонического запора, связанного с гипомобильностыо больного, слабостью мышц брюшного пресса, парезом кишечника. Нередко наблюдаются геморроидальные кровотечения .

Ортопедические последствия ПСМТ условно могут быть разделены по их локализации на вертебральные, то есть связанные с изменением формы и структуры самого позвоночника, и экстравертебральные, то есть обусловленные изменением формы и структуры иных элементов опорно-двигательной системы (патологические установки сегментов конечностей, контрактуры суставов и др.). По характеру функциональных нарушений, возникающих при ПСМТ, ортопедические последствия можно разделить также на статические, то есть сопровождающиеся нарушением статики тела, и динамические, то есть сопряженные с нарушением динамических функций (локомоции, мануальные манипуляции и др.). Ортопедические последствия могут быть следующими : нестабильность травмированного отдела позвоночника; сколиозы и кифозы позвоночника (особенно часто прогрессируют кифотические деформации с углом кифоза, превышающим 18-20°); вторичные вывихи, подвывихи и патологические переломы; дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, суставах и связках позвоночника; деформация и сужение позвоночного канала с компрессией спинного мозга. Данные последствия сопровождаются об-ычно стойким болевым синдромом, ограничением подвижности травмированного отдела позвоночника и его функциональной несостоятельностью, а в случаях сдавления спинного мозга - прогрессирующим нарушением функций спинного мозга. Возникшие ортопедические нарушения при отсутствии своевременного лечения часто прогрессируют и приводят больного к инвалидности.

Большую группу ортопедических последствий составляют вторичные деформации конечностей, суставов, ложные суставы и контрактуры, которые формируются при отсутствии ортопедической профилактики уже через несколько недель после первичной травмы.

К достаточно частому осложнению ПСМТ относится гетеротопическая оссификация , развивающаяся обычно в первые шесть месяцев после травмы, по различным данным, у 16-53% больных . Эктопические оссификаты появляются лишь в областях, расположенных ниже неврологического уровня поражения. Обычно поражаются области крупных суставов конечностей (тазобедренные, коленные, локтевые, плечевые).

Рассматривая концепцию Г. Селье (1974) о «стрессе» и «дистрессе» в клинических, психологических и социальных аспектах, можно предположить в клинике осложненных повреждений позвоночника и спинного мозга наличие, кроме биологических, также общих неспецифических и частных специфических личностных, психологических и социальных приспособительных реакций, изученных в настоящее время лишь в общих чертах, что существенно влияет на степень реабилитации больных.

Анализ выявленных нервно-психических нарушений показал, что среди факторов, определяющих состояние нервно-психической сферы, ведущую роль играет травматический, связанный с повреждением шейного отдела спинного мозга, в значительной мере участвующего в регуляции психических функций высшего уровня.

Следует отметить, что травмы шейного отдела спинного мозга не исключают наличия сочетанной черепно-мозговой травмы и развития шокового состояния, что также способствует нарушению психики в отдаленном периоде. Это проявляется в виде нарушения пространственной ориентации, схемы тела, зрительных, слуховых и речевых расстройств, снижения внимания и памяти, общей истощаемости психических процессов.

Другим фактором, определяющим степень психических расстройств, является тяжесть последствий травмы шейного отдела спинного мозга в виде выраженных двигательных и чувствительных расстройств, нарушений функции тазовых органов, нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы и обмена веществ.

Третьим значимым фактором формирования психических расстройств у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга является социальный. Ограничения передвижения, зависимость больного с травмой шейного отдела позвоночника от постороннего ухода в повседневной жизни, социальная дезадаптация - всеэто определяет подавленное состояние психики, усугубляет функциональные и соматические расстройства. Необходимо подчеркнуть, что социальный фактор, являясь комплексным, включает в себя как чисто социальные, так и личностные компоненты. К социальным компонентам относятся такие, как установление инвалидности, невозможность выполнения работы, снижение уровня материального обеспечения, изоляция, сужение круга общения и ограничение видов занятий. К личностным - взаимоотношения в семье, трудности сексуальной жизни, проблемы рождения и воспитания детей, зависимость от постороннего ухода и т.п.

В результате изучения всех данных о состоянии больного с ТБСМ необходимо сформулировать полный функциональный диагноз, который должен включать следующие разделы:

1. Диагноз по МКБ 10 (Т 91.3) - последствия травмы спинного мозга или посттравматическая миелопатия.

2. Характер травмы (травматический вывих, переломовывих, перелом, ранение и т.д.), уровень повреждения, дата травмы. Например: осложненный компрессионный переломовывих С6-T2. Тип повреждения спинного мозга по шкале ASIA.

3. Уровень полного и неполного повреждения спинного мозга (чувствительный, двигательный с обеих сторон тела больного).

4. Имеющиеся синдромы поражения спинного мозга.

5. Имеющиеся осложнения.

6. Сопутствующие заболевания.

7. Степень ограничения функциональной активности и жизнедеятельности.

Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Дутикова Е.М. Клиническая картина травматической болезни спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга; Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - 640 с. С. 74-86.

Назад
Вперёд

Ratings (0)

Повреждение спинного мозга – одна из наиболее тяжелых травм, которые встречаются в клинической практике. Раньше прогноз при таких повреждениях почти всегда был неблагоприятным, пациенты часто погибали. Но современная медицина позволяет в большинстве случаев спасти жизнь и восстановить хотя бы небольшую часть утраченных функций спинного мозга.

К помощи пострадавшему нужно приступать незамедлительно, но обязательно правильно. Любое ошибочное действие может быть смертельно опасным или значительно ухудшить процесс восстановления. Поэтому каждому человеку необходимо знать признаки травмы спинного мозга, иметь представление о видах травм и прогнозах относительно восстановления.

Симптомы

Позвоночник и спинной мозг устроены очень надежно. В обычных условиях их практически невозможно повредить, поэтому или другой вариант травмы, из-за которой повреждается спинной мозг, – достаточно редкое явление.

ычно это случается в экстренных ситуациях: автомобильная авария, стихийное бедствие, падение с высоты, пулевое или ножевое ранение спинного мозга. От механизма травмы зависит характер повреждения и наличие шансов на полное восстановление спинного мозга.

Любой врач скажет, что он никогда не встречал двух одинаковых травм позвоночника и спинного мозга. Это связано с тем, что симптоматика и прогноз относительно восстановления спинного мозга значительно отличаются у разных пациентов в зависимости от тяжести травмы, её расположения, особенностей организма и даже настроя.

Основные различия в симптомах травмы спинного мозга зависят от того, какой тип повреждения наблюдается – частичное или полное. По месту локализации последствий можно определить уровень спинного мозга, который был травмирован. Также имеет значение, присутствуют открытые или закрытые повреждения. Ниже рассмотрены симптомы, которые характерны для большинства пациентов с диагнозом «травма позвоночника и спинного мозга».

Частичное повреждение

При частичном повреждении травмирована лишь часть мозговой ткани. Соответственно, часть функций будет сохранена. Поэтому признаки повреждения спинного мозга постепенно будут уменьшаться, если сразу предоставить подходящее лечение.

Обычно в первые часы невозможно оценить, насколько тяжела травма и есть ли уцелевшие волокна. Это связано с явлением спинального шока. Затем, когда он проходит, постепенно становится ясно, какая часть мозгового вещества уцелела. Окончательный результат можно увидеть лишь через несколько месяцев, а иногда через 1-2 года. В клиническом течении врачи выделяют четыре периода, их особенности занесены в таблицу, которую можно увидеть ниже:

При разных степенях повреждения спинного мозга симптомы и сроки их проявлений могут немного отличаться. Но в любом случае, в течение первых трёх периодов пострадавший должен находиться в соответствующем медицинском центре. В позднем периоде также важно прислушиваться к руководству врачей.

Полный разрыв

Симптомы повреждения спинного мозга при его полном разрыве в остром периоде также проявляются спинальным шоком. Но в дальнейшем не наблюдается восстановления даже части утраченных функций. Часть тела ниже места спинномозговой травмы остаётся парализованной. Этот вариант возможен как при открытых, так и при закрытых повреждениях.

К сожалению, в настоящее время еще не разработана методика, которая позволила хирургическим или иным путём восстановить связь тела и конечностей с главной частью центральной нервной системы, если наблюдается полный разрыв головного мозга. Поэтому при подтверждении такого диагноза часто возникают психологические и эмоциональные проблемы, связанные с беспокойством о своём будущем, о семье, ощущением беспомощности, затрудняется социальная адаптация.

Классификация травм

Существует несколько классификаций, которые используют для характеристики травмы. Наиболее важным является знание того, как и насколько повреждён позвоночник и в каком именно месте наблюдается нарушение целостности нервных волокон. Это можно определить с помощью инструментального обследования и осмотра.

В различных классификациях учитывают разные параметры. Ниже рассмотрены наиболее распространённые характеристики и те, которые важно знать для понимания тяжести состояния пострадавшего.

По расположению

От места травмы зависит то, какие не смогут полноценно функционировать. Локализацию травмы обязательно записывают на медицинской карточке в виде заглавной латинской буквы и цифры. Буква означает отдел позвоночника (C – шейный, T – грудной, L – поясничный, S – крестцовый), а цифра номер позвонка и выходящего из соответствующего межпозвоночного отверстия нерва.

Существует прямая связь между характером нарушений и местом повреждения позвоночника и спинного мозга:

До 4 шейного позвонка – самые опасные травмы. Отсутствует работа всех четырёх конечностей (центральная тетраплегия), полностью нарушены функции органов, находящихся в тазовой области, обычно не удаётся обнаружить признаки сохранения хоть какого-то типа чувствительности ниже места повреждения. При полном разрыве прекращается работа сердца и лёгких, человек может жить только при условии подключения к аппаратам поддержания жизнедеятельности.
Нижний шейный отдел (5–7 позвонок) – отсутствует чувствительность, развивается паралич ног по центральному типу, рук по периферическому типу, выраженный болевой синдром в месте повреждения.
На уровне до 4 грудного – нарушение сердечной и дыхательной деятельности, функции тазовых органов, корешковая боль.
5–9 грудного – парез нижних конечностей с возможностью сохранения глубокой чувствительности, нарушение работы тазовых органов.
Грудной отдел ниже 9 позвонка – нарушения чувствительности половины тела (нижней), вялый паралич ног.
Нижние отделы позвоночника – иногда вялые параличи ног, чувствительность сохраняется, хоть не в полной мере, функции мочевого пузыря частично сохранены, корешковая боль беспокоит достаточно часто.

Но стоит помнить, что возможная степень восстановления зависит не только от места повреждения, но и от его характера. При незначительном повреждении и правильном подходе к реабилитации, возможно добиться лучших результатов, чем обычные показатели при травме подобного расположения.

По характеру повреждения

Часто при постановке диагноза указывается также уровень повреждения костных структур позвоночного столба. Но не всегда травмы самих позвонков по тяжести точно соотносятся с глубиной повреждения мозгового вещества.

Для оценки тяжести состояния относительно целостности нервных структур стоит учитывать такие различия в характеристиках:

Частичное сдавливание осколком позвонка или другой костной структурой, инородным телом (может попасть в спинномозговой канал, если присутствуют не только закрытые повреждения). При этом симптомы будут зависеть от того, какая часть наиболее повреждена.
Разрыв спинного мозга из-за воздействия острого предмета или части позвонка, резкого сдавливания (размозжение), сильного растяжения в длину. Риск полного разрыва очень высок, если повреждающий агент острый и крупный.
Гематомиелия – кровоизлияние в серое вещество, которое может сдавливать нервные структуры и разрушать их.

Сотрясение спинного мозга – чаще всего бывает при ударе по спине без нарушения целостности костных структур.
Отёк – может усиливать симптоматику или даже вызвать дополнительные повреждения. Может быть единственным следствием травмы или сочетаться с механическим повреждением.
Ушиб спинного мозга. Обычно бывает при сильном ударе. Тяжесть повреждений разная, оценивается после устранения симптомов спинального шока.
Контузия. Также проявляется спинальным шоком, но шансы на восстановление, хоть в большинстве случаев неполное, всё же есть.
Отрыв корешка. Страдают функции, за которые он отвечал (подвижность или чувствительность).
Наличие инфекции. Риск не очень большой, если наблюдаются закрытые повреждения. Но если есть открытая рана, туда легко могли попасть болезнетворные микроорганизмы. Особенно опасно, если предмет, повреждающий спинной мозг, – это нестерильное инородное тело.

Говорить о таких характеристиках можно только после обследования. Но их очень важно учитывать при прогнозировании улучшений.

Прогноз

Прогноз при и спинного мозга зависит от характеристик травмы, возраста и состояния здоровья пациента, количества его усилий, которые он и врачи готовы приложить для восстановления. Особенно важен реабилитационный период при относительно небольших повреждениях. В таком случае при активных своевременных действиях возможно полное выздоровление, а при их отсутствии – ухудшение состояния.

Можно отметить такие закономерности взаимосвязи характера травм и возможностей восстановления:

Слабые повреждения. Например, при ударах по позвоночному столбу возможно сотрясение спинного мозга. Из-за этого может развиться его отёк, развиваются симптомы нарушения проводимости спинного мозга, но нет механического повреждения, разрывов нервной ткани, переломов костных структур. В таком случае все симптомы проходят уже через несколько дней.
Частичное повреждение. Когда развивается спинальный шок, может наблюдаться крайне тяжелое состояние, но затем уцелевшие волокна опять начинают выполнять свои функции. Кроме того, иногда бывает так, что уцелевшие участки берут на себя часть действий, которые были характерны соседним повреждённым волокнам. Тогда подвижность и чувствительность участков тела ниже места травмы спинного мозга может быть восстановлена практически полностью.
Полный разрыв, размозжение. В этом случае возможно только формирование новых рефлекторных реакций, которые будут контролироваться исключительно спинным мозгом.

В любом случае, каким бы ни был диагноз, важно максимально сотрудничать с врачами, чтобы предотвратить развитие нежелательных последствий неправильного лечения и не упустить все возможные шансы на выздоровление. Для этого можно ознакомиться с комплексом мероприятий, который проводят врачи, и узнать, для чего нужно каждое действие.

Лечение и реабилитация

То, насколько полным будет восстановление спинного мозга и сколько последствий останется в дальнейшем, зависит от многих факторов. Конечно, очень важно учитывать тяжесть травмы и не ожидать, что человек сможет двигаться как до травмы, если у него диагностирован полный разрыв мозгового вещества. Но ответственный подход и грамотные действия окружающих людей, врачей и самого пациента могут как минимум спасти жизнь. К тому же замечено, что при положительном настрое пострадавших выздоровление происходит быстрее, показатели при выписке лучше, последствия травмы минимальны по сравнению с другими.

Так как травма спинного мозга являются очень опасной, каждый период лечения связан не только с восстановлением здоровья, но и спасением жизни вообще. Любые неправильные действия могут значительно ухудшить состояние пострадавшего. Поэтому даже тем, кто никак не связан с медициной, важно знать, что нужно, а что нельзя делать в таких ситуациях.

Первые действия

То, насколько полным будет восстановление функции спинного мозга, во многом зависит от того, что будет происходить в первые минуты после того, как человек получил травму. В большинстве случаев в это время оказываются люди, которые не обучены оказывать первую медицинскую помощь в подобных ситуациях.

Поэтому всем важно запомнить два простых правила, которые применимы всегда, когда кто-то травмировался и невозможно сразу понять, насколько у него тяжелое состояние:

Сразу же вызвать скорую помощь, указав подробности причины звонка, приблизительный характер травмы. Обязательно упомяните о том, что пострадавший находится без сознания, если это так.
Не трогать, не пытаться перемещать человека или изменять его позу, не извлекать травмирующий его предмет, особенно если видно, что произошел перелом позвоночника. Никто не знает, в каком состоянии его спинной мозг. При неудачном движении можно легко превратить частичное повреждение в полный разрыв, тем самым лишив человека надежды на возможность снова ходить. То есть вред от неправильных действий может быть большим, чем от самой травмы.

Остальную помощь должны оказать специалисты. У них есть специальное оборудование и инструменты, которые помогут доставить человека в больницу без рисков ухудшить его состояние, зафиксировать перелом в неподвижном состоянии. Также они сразу вводят нейропротекторы – вещества, которые предотвращают саморазрушение мозгового вещества, которое может происходить при спинальном шоке.

В больнице

Лечение повреждений спинного мозга проводится исключительно в условиях больницы. Обычно в течение нескольких суток пациент находится в реанимации. Когда человек приходит в сознание, ему всё равно постоянно нужен уход, который могут оказать только в стационаре.

Примерная последовательность действий, которая необходима для выздоровления:

Повторный осмотр (первый проводит бригада скорой помощи). Проверяется наличие чувствительности и рефлексов.
Введение обезболивающих, нейропротекторов, при необходимости (например, если присутствует открытый перелом позвоночника) антибактериальных препаратов.
Введение катетера в мочевой пузырь.
В большинстве случаев показано хирургическое вмешательство с восстановлением костных структур, если присутствует перелом позвонка или его дужек.
Уход после операции: массаж для профилактики контрактур, уход за кожей для предотвращения пролежней, при необходимости помощь в осуществлении дефекации и мочеиспускания.
Физиопроцедуры.
Упражнения для конечностей, пассивные или активные, в зависимости от возможностей пациента.

После того, как состояние стабилизируется, и самочувствие пациента улучшиться настолько, что ему не нужна будет постоянная медицинская помощь, чтобы восстанавливать здоровье, его выписывают домой. Это происходит не раньше, чем через 3 месяца.

Выписка – только первое достижение на пути к восстановлению. На этом нельзя останавливаться.

После выписки

Реабилитация после травмы спинного мозга – очень продолжительные процесс. Она длится не менее года. В течение всего этого времени важно не пропускать никакие реабилитационные мероприятия, которые будут предложены врачами. Это касается и физического, и социального восстановления. Необходимо будет привыкнуть, что некоторые действия теперь нужно будет делать совершенно другим образом. А иногда может появиться необходимость попросить о помощи кого-то из близких.

Все улучшения, которые наступят, будут происходить постепенно. Иногда на первых порах восстановительного периода человеку слабо даются движения даже при условии, что необходимые нервные волокна сохранены. Это связано с тем, что мышцы и суставы способны «забывать», как осуществлять свои функции, если долго не были задействованы. Не стоит этого пугаться, просто нужно будет заново научить их работать, и через какое-то время движения будут даваться без труда.

Травма спинного мозга — это опасное для человека патологическое состояние, при котором частично или полностью нарушается целостность спинномозгового канала. Симптоматика нарушения может быть разной, она напрямую зависит от типа травмирования. Больных с травмами госпитализируют в срочном порядке.

При повреждении спинномозгового канала у человека происходят неврологические расстройства, локализированные в основном к низу от пораженного участка позвоночного столба.

Статистика гласит, что большинство травм возникает вследствие:

ДТП (практически половина случаев);
Падений (особенно часто позвоночник травмируют пожилые);
Огнестрельных и ножевых ранений;
Занятий некоторыми видами спорта (мотоспорт, дайвинг и прочие).

В большей половине клинических случаев повреждения структур спины диагностируются у мужчин молодого и среднего возраста.

Локализоваться повреждения могут в разных отделах позвоночника, но чаще всего страдает грудная или поясничная области.

Все повреждения разделяются на две категории. Травма может быть:

Закрытой — кожа над повреждением целая;
Открытой — мягкие ткани над местом повреждения позвоночного столба травмированы.

При открытых травмах повышается риск заражения спинномозговых оболочек и самого канала. Открытые травмы, в свою очередь, разделяются на непроникающие и проникающие (повреждается внутренняя стенка спинномозгового канала или твердая спинномозговая оболочка).

При травмах позвоночного столба может повреждаться связочный аппарат (разрыв или надрыв связки), тела позвонков (разные виды переломов, трещины, отрыв замыкательных пластинок, вывих, переломовывих), остистые и поперечные дуги/суставные позвонковые отростки.

Также могут произойти переломы разных отделах позвонка со единичными или множественными смещениями.

По своему механизму травмы нервных и костных структур позвоночника разделяются на:

Флексионные. Резкий сгиб вызывает разрыв заднего связочного аппарата и происходит вывих в области 5-7 шейного позвонка;
Гиперэкстензионные. Характеризуется грубым разгибанием, сопровождаемым разрывом уже передней группы связок. При такой травме происходит компрессия всех структур столба, в результате которой выскакивает позвонок и образуется протрузия;
Вертикальный компрессионный перелом. Из-за движений по вертикальной оси позвонки подвергаются вывиху или перелому;
Перелом в результате бокового сгибания.

Отдельно выделяют травмы стабильного и нестабильного характера. Нестабильными считаются переломы взрывного типа, ротации, вывихи и переломы разных степеней. Все эти травмы обязательно сопровождаются разрывом связок, из-за чего структуры позвоночного столба смещаются и травмируются спинномозговые корешки или сам канал.

К стабильным относятся переломы отростков позвонков и клинообразные/компрессионные переломы их тел.

Клинические формы повреждений СМ

Степень тяжести травмы спинного мозга и её течение на ранних или поздних стадиях во многом зависят от интенсивности спинального шока. Так называется патологическое состояние, при котором нарушается моторная, рефлекторная и сенсорная чувствительность в участке, расположенном ниже травмы.

Травмы вызывают потерю двигательной функции, снижение мышечного тонуса, дисфункции поддиафрагмальных органов и находящихся в тазу структур.

Поддерживать состояние спинального шока могут обломки костей, инородные частицы и подкожные кровоизлияния. Также они способны стимулировать нарушение гемо- и ликвородинамики. Скопления нервных клеток, расположенных рядом с травматическим очагом, находятся в сильном заторможенном состоянии.

Клиническая картина повреждения зависит от типа поражения спинного мозга. Каждая травма отличается по своей характеристике, симптоматика их между собой в большей степени схожа.

При сотрясении происходит необратимый процесс, при котором нарушается функция спинного мозга. Характерные симптомы травмы:

Нарушение рефлекторных реакций в сухожилиях;
Разливающаяся по спине боль;
Потеря мышечного тонуса;
Генерализированная или частичная утрата чувствительности в точке травматизации;

Двигательные нарушения при обычно отсутствуют, но может появляться чувство покалывания и онемения в ногах. При сотрясении спинного мозга симптомы держатся максимум неделю, после чего регрессируют.

Ушиб

Это уже более сложная и опасная травма, прогноз в этом случае не такой благоприятный. Ушиб может быть:

Легким — костные и мышечные структуры не повреждены;
Средним — образуется гематома и повреждаются нервные структуры. Есть также риск травмирования спинномозговой ткани и попадание инфекции сквозь трещины, что может стать причиной сепсиса;
Тяжелым — нарушается нервная проводимость, из-за чего продолговатый мозг отекает и развиваются тромбоэмболии и тромбозы.

При ушибе спинального мозга у пациентов наблюдается полный или частичный паралич ног/рук (зависит от локализации ушиба), нарушение мышечного тонуса, дисфункции органов таза, гипочувствительность и отсутствие некоторых рефлексов, что происходит вследствие разрыва рефлекторной дуги.

Чаще всего компрессия происходит из-за отека, кровоизлияний, повреждения связочного аппарата и межпозвонковых дисков, осколков частей позвонков или сторонних тел. Сдавливание спинного мозга может быть:

Дорсальным;
Вентральным;
Внутренним.

Бывают случаи, когда компрессия является сразу и дорсальной, и вентральной. Обычно такое часто происходит при сложных травмах. Сдавливание спинномозгового канала и корешков проявляется полной или частичной утратой двигательной функции в руках и ногах.

При разможжении происходит частичный разрыв спинномозгового канала. Несколько месяцев подряд у больного может сохраняться симптоматика спинального шока, который проявляется таким образом:

Исчезновение соматических и вегетативных рефлексов;
Паралич ног/рук;
Снижение тонуса мышц в конечностях.

При полном анатомическом разрыве спинномозгового канала у пациентов отсутствуют все кожные и сухожильные рефлекторные реакции, части тела ниже точки травмирования не активны, присутствует неконтролируемое мочеиспускание и дефекация, нарушается терморегуляция и процесс выделение пота.

Такая травма может характеризоваться как единичный или множественный отрыв корешков, их сдавливание или ушиб с последующим кровоизлиянием. Клиническая картина частично зависит от того, какие именно нервные корешки были повреждены.

Из общих симптоматических проявлений поражения можно выделить:

Точечные боли;
Симптом вожжей (двухсторонний валикообразный мышечный спазм по бокам от остистого отростка соответствующего позвонка);
Припухлости над пораженным корешком;
Нарушение чувствительного восприятия (при поражении корешков шейного отдела страдают руки и ноги, грудного или поясничного отдела — только ноги;
Дисфункции органов таза;
Вегето-трофические нарушения.

При повреждении корешков в шейном отделе (уровень 1-5 позвонка) у больного возникает боль в затылке и шее, тетрапарез. Также могут нарушаться дыхательные процессы, глотание и локальное кровообращение. Помимо этого у больных с травмированием шейных корешков наблюдается скованность в движениях шеей.

Если пострадали корешки на уровне 5-8 шейных позвонков, происходит разноформенный паралич рук и ног. При частичном затрагивании корешков грудного отдела наблюдается синдром Бернара-Горнера.

Если были повреждены грудные корешки, пропадают брюшные рефлексы, нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы и чувствительность, возникают параличи. По зоне гипочувствительности можно определить, на каком именно уровне поражены корешки.

Поражение нервных корешков на уровне поясницы и конского хвоста проявляется нарушением иннервации органов таза и нижних конечностей, наличием жгучей боли в травматизированном участке.

При гематомиелии в спинномозговую полость изливается кровь и появляется гематома. Чаще всего это происходит при разрыве сосудов, расположенных рядом с центральным спинномозговым каналом или задними рогами в поясничном или шейном утолщении.

Симптоматика гематомиелии обусловливается сдавливанием серого вещества и сегментов позвоночника кровяной жидкостью.

Характерным симптомом такой травмы является торможение чувствительности к боли и температуры, множественные синяки на спине.

Симптоматические проявления гематомиелии держатся около 10 дней и потом начинают спадать. В случае такой травмы есть шанс на полное восстановления, однако дисфункции могут изредка возвращаться в течение жизни.

В очень многих клинических случаях травма спинного мозга и позвоночника влечет за собой множество осложнений. Самым глобальным из них является инвалидность и прикованность к коляске. К сожалению, некоторые пациенты полностью лишаются двигательной функции и врачи в такой ситуации не могут помочь.

Кроме того у них появляются другие фоновые патологии:

Половое бессилие;
Спастичность мышц;
Пролежни;
Тендинит плеча (он появляется из-за постоянного ручного управления ручной коляской);
Дисрефлексия вегетативной нервной системы;
Проблемы с дыхательной системой;
Нарушения в мочевыводящих путях и кишечнике (в особенности бесконтрольное мочеиспускание и дефекация, нарушение кишечной перистальтики);
Образование тромбов в глубоко залегающих венах;
Эмболия артерий в легких;
Неконтролируемый набор веса.

Если двигательная функция все же была сохранена, пациентам приходится активно её восстанавливать и буквально заново учиться ходить. Однако повреждения спинного мозга практически никогда не проходят бесследно.

Из-за нарушения проводимости нервных импульсов и недостатка мышечного тонуса у больных могут происходить редкие нарушения со сторон разных систем органов.

Пациенты, которые в прошлом перенесли травмы позвоночного столба и спинного мозга становятся более подверженными другим разным повреждениям. На фоне травм у больных нарушается чувствительность и они могут наносить себе увечья даже и не замечая этого.

Таким пациентам нужно всегда с особой осторожностью выполнять потенциально опасную работу и по её завершению проверять себя на наличие травм.

Больного, который получил травму спинного мозга, всегда направляют на осмотр к нейрохирургу. Он оценивает тяжесть травмы и присваивает ей определенную категорию:

А-категория — паралич тела ниже точки травмирования;
В-категория — тело ниже точки травмирования чувствительно, но двигаться пациент не может;
С-категория — чувствительность присутствует и пациент может шевелиться, но не может ходить;
D-категория — чувствительность присутствует и пациент может шевелиться и ходить, но только с помощью другого человека или поддерживающего приспособления;
E-категория — чувствительность и двигательная функция ниже точки травмирования сохранены.

Для глубокой диагностики врачи используют инструментальные исследования. Пациентам может назначаться:

Контрастная веноспондилография	Проведение процедуры показано при подозрении компрессии спинного мозга в следствие разноуровневых травм позвоночного столба. Веноспондилографию не проводят при наличии у пациента патологий печени, почек или непереносимости йода. При исследовании в позвоночные вены через остистый отросток или тело позвонка (в зависимости от локализации травмы) вводится специальное контрастное вещество, которое в норме сосуды должны активно вымывать. С помощью процедуры оценивается активность венозного оттока во внутренних органах и наружных венозных сплетениях. Обрыв венозных структур и застойное расширение проксимальных сосудов может указывать на сдавливание или разрыв отдельных участков кровеносной системы. Степень нарушения кровообращения имеет прямую связь со степенью компрессии позвоночника.
Электромиография	Используется для анализа электропроводимости скелетной мускулатуры и оценки функционального состояния нервномышечной связи. Выделяется несколько видов электромиографии: стимуляционная; интерференционная; локальная. Электромиография считается самой информативной методикой исследования локомоторной функции у человека, перенесшего травму спинного мозга.
Исследование спинномозговой жидкости	Спинномозговая жидкость участвует в множестве организменных процессов, поэтому по её составу можно проанализировать эффективность терапии или составить примерный прогноз. При анализе специалисты обращают внимание на клеточный, химический состав жидкости и её биохимические параметры.
Люмбальная пункция	Используется для извлечения спинномозговой жидкости, исследования ликворного давления, анализа проходимости в субарахноидальном пространстве спинномозгового канала.
МРТ и КТ	Позволяет не инвазивно осмотреть состояние структур спинного мозга. Исследование показано при травмах разной тяжести.
Спондинальная эндоскопия	Может быть операционной или пункционной. Такое исследование позволяет осмотреть полость спинномозгового канала и его содержимое. С помощью спондинальной эндоскопии можно выявить поражение (разрыв, извитость, отек) корешковых структур, сдавливание спинного мозга.
Спондилография	Рентгенологическое исследование, которое назначается практически всем, кто перенес травму спинного мозга. В комплексе с результатом неврологического осмотра и ликворопроб исследование позволяет оценить тяжесть и масштаб травмы.
Миелография	Методика исследования с помощью контраста.
Дискография	Еще один метод исследования с помощью контрастного вещества, с помощью которого можно изучить трещины в позвонке, наличие грыж, воспроизвести рефлекторно-болевые синдромы. По технике выполнения дискография чем-то схожа с контрастной веноспондилографией. Процедура подразумевает введение йодистого контраста в межпозвонковый диск с помощью тонкой иглы. Жидкость вводится до тех пор, пока диск начнет оказывать сопротивление. Объем его заполняемости указывает на степень разрыва. Дискографию проводят при подозрении разрыва межпозвонковых дисков, острой травматической грыжи и для определения зависимости рефлекторно-болевого синдрома от повреждения диска. Если пациенту назначают МРТ, то дискографию обычно не проводят.

Лечебные тактики

Больных с травмами спинного мозга и позвоночника должны сразу же госпитализировать. Лечение повреждений обычно многоэтапное. Оно может включать в себя:

Операционное вмешательство. Используется в разных периодах лечения травмы. После операции пациент проходит длительный реабилитационный период. В некоторых клинических случаях одному больному может проводится несколько разноцелевых операций;
Медикаментозная терапия. Используется в основном для борьбы с неврологическими нарушениями, восстановления обмена веществ, повышения реактивности, стимуляции проводимости и усиления капиллярного кровотока;
Физиотерапевтические методики. Используются для ускорения регенеративных и репаративных процессов, восстановления деятельности опорно-двигательной системы и органов таза, повышения компенсаторных возможностей организма, профилактики контрактур и пролежней. Для этого проводятся сеансы УВЧ, магнитотерапии, УФО, тепловые процедуры, электрофорез и другие;
ЛФК. Проводится с той же целью, что и физиотерапия. В некоторых клинических случаях лечебная физкультура запрещена, поэтому назначать её и подбирать комплекс упражнений должен только врач;
Лечение в санаторно-курортном учреждении. В них пациентам с травмами спинного мозга смогут оказать должный уход и предоставить все условия для выздоровления. Кроме того, в таких учреждениях практически всегда присутствуют врачи, к которым можно обратиться за консультацией.

Заключение

Травма спинного мозга и позвоночного столба — серьезное повреждение, которое в худшем случае может обернуться инвалидизацией. В зависимости от тяжести травмы и её локализации у пациента будет наблюдаться определенная клиническая картина.

Диагностика травм состоит из нескольких инструментальных процедур. Лечение в основном хирургическое в комплексе с поддерживающей терапией.