Реабилитация после детских переломов. Детские переломы Осложнения переломов у детей

Диагностика повреждений у детей осуществляется по общим принципам, но с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма. В большинстве случаев трудностей она не представляет, но у детей клинические проявления не выражены или неадекватны тяжести травмы. Важное значение имеют анамнестические данные, которые получают у самого пострадавшего, родителей или свидетелей происшествия. Ребенок обычно щадит поврежденную конечность, жалуется на боль, усиливающуюся при движениях и нагрузке. Определяются локальная отечность мягких тканей и кровоподтеки. Уже по их локализации можно судить о повреждении. Обращают на себя внимание деформация и изменение анатомических ориентиров, местные нарушения кровоснабжения и иннервации. Решающее значение имеет лучевая диагностика, в первую очередь – рентгенологическое исследование. Диагностические трудности возникают у маленьких детей, у которых концы костей еще хрящевые, еще не появились ядра окостенения. У детей важно знать рентгеноанатомию растущей кости. Линию ростковой зоны иногда ошибочно принимают за перелом кости. Необходимо обращать внимание на расширение ростковой зоны, асимметрию, наличие костных пластинок по ходу ростковой зоны, незначительные смещения. Диагностике помогают сравнительные рентгенограммы поврежденной и здоровой конечности. Важное значение имеют рентгеновские снимки в динамике процесса заживления переломов.

Характер переломов у детей определяется анатомическим строением растущей кости, ее гибкостью и эластичностью. Относительно толстая и прочная надкостница образует своеобразный футляр, способный удерживать отломки от смещения. В момент травмы и смещения отломков надкостница разрывается только по выпуклой стороне перелома, на противоположной стороне она отслаивается от одного из отломков. В результате отломки сохраняют контакт между собой за счет неразорванной части надкостницы. Типичны надломы костей, переломы по типу «зеленой ветки», складчатые переломы. Раневые поверхности отломков обычно имеют крупные «зазубрины», что создает большие трудности при репозиции, чему препятствует также ретракция мягких тканей.

Метафизарная губчатая часть кости довольно мягкая и поэтому в момент травмы легко деформируется, что ведет к компрессии края отломка со стороны эпифиза. На рентгенограмме такой отломок имеет форму клина. Деформированная сторона отломка на рентгенограмме дает интенсивную тень, так как состоит из скомпрессированной кости. Это является признаком смещения края отломка. Прежде всего, он указывает, с какой стороны находится неразорванная часть надкостницы. Такие переломы из-за несоответствия раневых поверхностей отмечаются нестабильностью, склонны к вторичному смещению.

Об этом необходимо помнить при репозиции и иммобилизации перелома, чтобы успешно сопоставить отломки, недопустить гиперкоррекции и вторичного смещения их.

Особой формой повреждений у детей являются эпифизеолизы, при которых плоскость излома проходит в зоне эпифизарного хряща. Принято считать, что эпифизеолиз по механизму травм является эквивалентом вывиха у взрослых. Эпифизеолизы обычно возникают на тех концах кости, где суставная сумка и связки прикрепляются к эпифизу и эпифизарному хрящу. Наиболее часто эпифизеолизы возникают в возрасте 10-13 лет. Для практики их можно объединить в несколько основных групп. Первую группу составляют чистые эпифизеолизы; вторую, наиболее многочисленную, составляют остеоэпифизеолизы, т. е. повреждения, при которых линия перелома на определенном протяжении идет в зоне эпифизарного хряща, а затем переходит на метафиз, отделяя от него большей или меньшей величины фрагмент кости. Он чаще имеет треугольную форму. На практике в зависимости от того, какую часть эпифизарной линии занимает метаэпифизарный фрагмент и каких он размеров, тоже выделяют три группы.

В первую относят остеоэпифизеолизы, при которых метафизарный фрагмент занимает не более 1/3 эпифизарной линии.

Во второй – основание фрагмента распространяется на 2/3 эпифизарной линии.

В третьей – метафи-зарный фрагмент занимает эпифизарной линии.

Фрагмент всегда локализован на вогнутой стороне перелома. Надкостница разрывается на противоположной стороне. Неразорванная часть надкостницы идет от фрагмента кости и отслаивается от метафиза на вогнутой стороне повреждения. Таким образом, фрагмент кости является важным ориентиром при выработке плана репозиции. Представляется целесообразным различать и четвертую группу остеоэпифизеолизов. Они возникают при значительных травмах. В момент травмы возникает такой же эпифизеолиз, как и во второй группе. При дальнейшем воздействии травмирующей силы наступает еще и поперечный перелом метафиза, в результате чего возникает свободный осколок его, имеющий обычно трапециевидную форму. Иногда от него отделяется корковая пластинка. Смещается, как правило, только эпифиз, трапециевидный фрагмент смешается обычно тоже под углом. Эта группа остеоэпифизеолизов требует специального и бережного подхода при выборе способа лечения.

Различные виды эпифизеолизов и их частота характерны для определенных локализаций повреждений. У детей нередко возникают переломы эпифиза различных видов. Они требуют точного сопоставления. Прогностически они наиболее неблагоприятны.

Общие принципы репозиции, иммобилизации и восстановительного лечения

Неоперативное лечение переломов у детей является основным, так как оно дает наилучшие результаты, поэтому разработка и освоение технически простых, щадящих и высокоэффективных способов такого лечения должны быть приоритетными. В полной мере должны быть использованы преимущества особенностей переломов в детском возрасте.

Анализ причин, вследствие которых хирурги не достигают желаемого результата репозиции и иммобилизации традиционными методами, выявил отсутствие дифференцированного подхода при выборе способа лечения, а также должного опыта врача. При определении методики репозиции и иммобилизации не принимают во внимание всего комплекса особенностей каждого повреждения, в частности характер повреждения окружающих мягких тканей, в том числе надкостницы. Это обстоятельство, естественно, явилось причиной неудач не только репозиции, но и частого вторичного смещения отломков в период иммобилизации. Кроме того, такой подход вынуждал хирургов прибегать к применению больших физических усилий, форсированной тракции для сопоставления отломков, что наносило дополнительную травму мягким тканям.

Техника репозиции перелома любой локализации имеет особенности, вытекающие из анатомии поврежденной области. Но при этом присутствуют основные общие элементы. Целью первого этапа репозиции всегда является расслабление мягкотканной связи между отломками. Для этого при умеренной тяге и противотяге отклоняют отломки в вогнутую сторону, с которой надкостница не разорвана, т. е. несколько увеличивают деформацию. Эту сторону определяют по клиническим и рентгенологическим данным, механизму травмы, характеру смещения отломков и другим косвенным признакам, в частности по признаку сминания края отломка и расположению метафизарного отломка при эпифизеолизах.

Первый этап создает условия для выполнения второго этапа, который заключается в устранении смещения по ширине и стыковке краев отломков на вогнутой стороне. При этом еще больше увеличивается угловая деформация. Это достигается путем давления пальцев на отломки в противоположных направлениях при продолжающейся тяге и противотяге.

Завершающий момент – устранение углового смещения посредством отклонения отломков уже в обратном направлении, т. е. в выпуклую сторону. При этом создают положение некоторой гиперкоррекции для более надежного удержания отломков и предотвращения вторичного смещения. Для этого обязательно требуются и сгибание или разгибание в смежных суставах. В этом положении конечности неразорванная часть надкостницы и прилежащие мягкие ткани оказываются в состоянии натяжения, что создает взаимодавление между отломками и надежное сцепление их. При косопоперечной плоскости излома, нестабильности отломков, вызванной значительным разрывом мягких тканей, отломки не удерживаются в репозиционном положении, наступает вторичное смещение, поэтому в таких случаях показан чрескожный остеосинтез спицами.

После репозиции отломков на конечность накладывают гипсовую лонгету, покрывающую 2/3 окружности поврежденной конечности и захватывающую прилежащие суставы. У детей мри острой травме круговые повязки запрещены, так как у них имеется отчетливая тенденция к значительному увеличению отека тканей после вмешательства. Это может привести к сдавлению мягких тканей, нарушению кровоснабжения их и возникновению грозного осложнения, каким является контрактура Фолькманна. После наложения гипсовой лонгеты края ее отгибают, чтобы избежать сдавления мягких тканей и возникновения фликтен. Затем повязку фиксируют бинтом так, чтобы края бинта не давили на кожу, не возникало тяжей, которые при нарастании припухлости могут врезаться в кожу. После репозиции и наложения гипсовой лонгеты необходим контроль повязки, проверяют состояние кровоснабжение и иннервации, на что указывают цианоз, припухлость дистальной части конечности, нарушение чувствительности. После репозиции боли бывают, но незначительные. Сильные и продолжительные боли, нарушение кровоснабжения являются показанием для срочной ревизии повязки. На другой день обязательно снова отгибают края лонгеты. Обращают внимание на кровоснабжение конечности.

В этот период благотворное влияния оказывает поле УВЧ. Через 2-3 дня осуществляют рентгенологический контроль. При правильно наложенной повязке значительных болей не бывает, вторичное смещение не наступает.

Коррекция посттравматических деформаций на мягкой костной мозоли

Отдельные виды смещений можно успешно устранить и в периоде заживления перелома путем остеоклазии, тем самым расширить возможности неоперативного лечения. В отделении острой травмы Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера за многие годы накоплен очень большой опыт таких вмешательств, выработаны показания для их применения, разработана техника и методика иммобилизации, дано научное обоснование.

Остеоклазия оказалась наиболее эффективной для устранения наиболее неблагоприятных угловых смещений и ротации. Она показана при срастающихся переломах в первые 2-4 недели после травмы, а также при тугих ложных суставах. Применение аппарата Илизарова значительно снизило травматичность и повысило эффективность этого ортопедического метода. После сращения перелома для устранения угловых и ротационных деформаций применяют остеотомию.

При нестабильности отломков им после репозиции придают положение гиперкоррекции и удерживают в этом положении лонгетной повязкой 10-12 дней. Затем производят остеоклазию. Исправление угловых деформаций на фоне «мягкой» мозоли проводят в течение первых 2 недель после травмы и в основном при диафизарных переломах. Угловые деформации более 15° подлежат обязательному устранению. Вмешательство осуществляют в стационарных условиях. Общее обезболивание является методом выбора.

Техника одномоментной ручной остеоклазии

Хирург охватывает деформированный сегмент конечности пальцами обеих рук так, что большие пальцы делают упор на вершине угла деформации, а остальные пальцы воздействуют на отломки по обе стороны деформации на противоположной стороне в обратном направлении. Усилие должно быть не мгновенным, а нарастать постепенно. При этом отмечается плавное изменение положения фрагментов. Появление ощущения хруста указывает на разрыв спайки между отломками по вогнутой стороне. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой обязательно в положении отломков в гиперкоррекции. Рецидиву деформации способствует напряжение растянутых мягких тканей, находившихся до репозиции на вогнутой стороне деформации, а после – оказавшихся на выпуклой. Напряжение мягких тканей создает определенную компрессию между отломками, что гарантирует от вторичного смещения и способствует активному сращению. Вмешательство не наносит большой травмы тканям, поэтому значительного отека их не бывает. Однако это не исключает необходимости в тщательном контроле за состоянием конечности. Сроки иммобилизации зависят от особенностей больного, характера перелома, особенностей развития деформации и травматичности вмешательства по ее устранению. Обычно они короче по сравнению со сроками иммобилизации при свежих переломах. Решающее значение имеет рентгенологический контроль. Остеоклазия является общедоступным, относительно технически простым, щадящим и достаточно эффективным способом лечения посттравматичных деформаций трубчатых костей.

Возможные осложнения: невриты и сосудистые расстройства в случаях вовлечения основных нервных стволов и магистральных сосудов в спаечный процесс, полное разъединение отломков и смещение их по длине при грубом и технически неграмотном вмешательстве.

Скелетное и клеевое вытяжение

Скелетное вытяжение в комбинации с гипсовыми повязками занимает значительное место в арсенале лечения переломов костей у детей. Оно является методом выбора при косых переломах костей нижних конечностей.

Особенности : скелетное вытяжение применяется у детей старше 3 лет, спицы проводят вне ростковой зоны, величина грузов зависит от этапа лечения, однако перерастяжение отломков недопустимо. Репозицию отломков осуществляют ручным способом или боковыми манжетными тягами в первые 3 сут. При неудаче показано оперативное лечение. Сроки скелетного вытяжения не должны превышать 3 недель, в течение которых между отломками формируется фиброзная спайка. Окончательное сращение достигается путем иммобилизации конечности гипсовыми повязками.

Оперативное лечение переломов

Оперативное лечение у детей выполняют по строгим показаниям. В последние годы наметилась отчетливая тенденция к расширению показаний для открытого сопоставления отломков в детском возрасте. Это не может не вызывать тревогу, так как многолетний практический опыт и анализ статистической отчетности показывают, что наибольшее число неблагоприятных исходов приходится именно на оперированных больных. Использование принципов оперативного лечения, принятых у взрослых, без учета анатомо-физиологических особенностей детского организма является грубой ошибкой, так как может привести к увеличению числа нежелательных последствий и осложнений. Уместно также привести высказывание W. Blount о том, что необходимо лечить больного, а не его снимки.

По мере накопления опыта, совершенствования методов неоперативного лечения, внедрения в широкую практику научно обоснованных принципов репозиции и иммобилизации, показания к оперативному лечению постепенно суживались, при некоторых переломах от него отказались полностью.

Однако хирургическое лечение показано при внутрисуставных переломах, при которых требуется точное сопоставление отломков. Основные трудности связаны с наличием ротационных смещений, возникающих вследствие тяги мышц, прикрепляющихся к фрагментам костей. Проанализировав уникальный фактический материал, М.В. Волков и соавт. пришли к выводу, что причиной не сращения и других осложнений у детей является неоправданное расширение показаний к оперативному лечению при диафизарных переломах и излишний консерватизм при внутрисуставных переломах. В большинстве случаев лечение начинают с закрытой репозиции, и только при отсутствии положительного результата ставят вопрос о целесообразности использования других способов лечения. У больных со сложными невправимыми переломами сразу прибегают к хирургическому лечению, так как только оно может привести к желаемому результату.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению переломов у детей является нарушение кровообращения в периферической части конечности, открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей и смешением отломков. Множественные переломы также являются показанием к операции. Целесообразно подчеркнуть, что сама по себе интерпозиция мягких тканей при диафизарных переломах не является показанием для хирургического лечения. У детей мягкие ткани подвергаются метаплазии в костную ткань.

Операцию стремятся произвести в самые ранние сроки, так как в этот период вмешательство технически легче выполнимо и менее травматично и дает наилучшие анатомические и функциональные результаты. Если лечение начинают со скелетного вытяжения, то достигнуть репозиции необходимо в ближайшие 2-3 дня. Если это не удается, то показано оперативное вмешательство. Операцию проводят по заранее разработанному плану с учетом всех особенностей каждого повреждения: локализации перелома конкретной кости и повреждения в целом, деталей плоскости излома, степени и характера смещения, возраста пострадавшего. Щадящее обращение с тканями во время операции снижает до минимума риск нагноения рапы, развития остеомиелита, аваскулярного некроза, нарушения роста, возникновения замедленной консолидации, ложного сустава.

Предпочтение отдают технически простым и максимально эффективным способам операции. Имеет значение правильный выбор доступа к месту перелома. Это связано не только с требованиями косметики, но и стремлением получить удобный подход, позволяющий произвести точную репозицию при минимальной травме. К месту перелома целесообразно подойти с той стороны, с которой повреждены в момент травмы надкостница и другие мягкие ткани, а также где локализуется кровоизлияние. По ходу операции удаляют встречающиеся сгустки крови, эвакуируют гематому из полости сустава. Для накопления опыта в ходе вмешательства определяют положение отломков, степень и особенности повреждения мягких тканей, в том числе надкостницы, при каких условиях наиболее просто достигается сопоставление и удержание отломков, выясняют причины неудач закрытого вправления.

Особую осторожность соблюдают при вмешательстве в области эпифизарной зоны, памятуя о возможности повреждения пролиферативных элементов. Необходимо указать также на особую опасность оперативного сопоставления отломков при неправильно срастающимся эпифизеолизе. В таких случаях от вмешательства предпочтительнее воздержаться до полного сращения и перестройки в месте перелома и только после этого решить вопрос о необходимости устранения деформации. Тогда операция должна заключаться в корригирующей остеотомии вне пределов ростковой зоны, что исключает риск ее повреждения.

У детей удаление фрагментов эпифиза, равно как и скелетирование фрагментов костей, недопустимо. Это ведет к возникновению деформаций суставов.

Для фиксации отломков у детей применяют спицы, штифты, пластины, шурупы. Всегда стремятся создать компрессию между отломками, которая является важным фактором в создании условий для быстрейшего и надежного заживления перелома. Но методом выбора является остеосинтез спицами. Его считают наиболее щадящим, в чем заключается основное преимущество метода. Помимо того, отпадает необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве по извлечению фиксирующих устройств.

Чрескостный остеосинтез наружными аппаратами у детей показан в основном при открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей, загрязнением раны.

Особенности течения и исходы переломов у детей

В отличие от взрослых, у детей, особенно младшего возраста, процесс сращения перелома протекает значительно быстрее. Несращения встречаются редко, эти осложнения при диафизарных переломах встречаются при неустраненных угловых смещениях. Характерно, что они возникают при тех локализациях переломов, при которых одна группа мышц значительно превалирует над другой. Это переломы плечевой кости на границе средней и нижней третей со смещением под углом, открытым кзади; переломы лучевой кости на границе средней и нижней третей, под углом, открытым в ладонную сторону; переломы локтевой кости в средней трети со смещением под углом с вершиной, направленной кзади. Все они являются тугими ложными суставами. С течением времени угловая деформация, как правило, увеличивается. Причинами других несращений являются неправильная, кратковременная иммобилизация, ранняя нагрузка. Наибольшее число осложнений, в том числе замедленная консолидация и ложный сустав, возникают при оперативном лечении диафизарных переломов. Они являются следствием травматичного вмешательства, неправильного выбора способа остеосинтеза и др.

При внутрисуставных переломах, кроме не устраненных смещений, причинами ложных суставов являются интерпозиция мягких тканей и нарушение кровоснабжения отломков.

Одной из положительных особенностей растущего детского организма является способность к самокоррекции посттравматической деформации кости. Однако это свойство детской кости не следует переоценивать. Кроме того, не все деформации поддаются самоисправлению в одинаковой степени. Смещения по ширине «моделируются» достаточно хорошо. По ходу надкостницы, отслоившейся от одного из отломков, образуется новая костная ткань, которая постепенно сливается с отломком. Выступающая часть отломка и находящаяся вне направления оси кости постепенно подвергается резорбции. Таким образом, происходит самоисправление деформации. С течением времени происходит перестройка кости и костной мозоли. В конечном итоге кость приобретает нормальное строение.

Таким же образом происходит самокоррекция при эпифизеолизе срастающемуся с неустраненным смещением по ширине. Новая костная ткань возникает по ходу надкостницы, идущей от эпифиза к метафизу. Скорость моделировки кости в значительной степени зависит от возраста пострадавшего. На вогнутой стороне перелома происходит формирование новой костной ткани, на выпуклой – рассасывание той части кости, которая оказалась за пределами оси кости.

Другой положительной особенностью у детей является отсутствие постиммобилизационных контрактур, кроме внутрисуставных переломов в области локтевого сустава. Поэтому сроки иммобилизации должны быть оптимальными, их нельзя сокращать из-за боязни развития контрактур, после иммобилизации необходимо проводить полноценную реабилитацию.

Особенности переломов костей у детей такие, что анатомо-физиологические особенности трубчатых костей определяют большое разнообразие видов переломов.

Анатомо-физиологические особенности костей у детей

Диафизы и метафизы трубчатых костей развиваются из первичных точек, закладка которых происходит на 2-м месяцев внутриутробного развития. Они окостеневают путем перихондрального и энхондрального остеогенеза.

Эпифизы трубчатых костей образуются из вторичных точек сразу же после рождения путем энхондрального остеогенеза. В центре хрящевого эпифиза возникает ядро окостенения, которое разрастается и становится костным эпифизом. Первичные и вторичные точки образования костей в последующем становятся основными. У детей появляются добавочные точки, из которых окостеневают части костей, называемые апофизами.

В процессе роста кости вся энхондральная часть диафиза рассасывается и образуется костно-мозговая полость. Рассасывается также и слой перихондральной кости, создавая условия для образования новых слоев со стороны надкостницы, что способствует росту кости в толщину.

В течение всего периода детства сохраняется прослойка хряща между эпифизами и метафизами, называемая метаэпифизарным хрящем или пластинкой роста. Она способствует росту кости в длину благодаря размножению клеток.

У детей в костном веществе преобладают органические вещества (оссеин), что обеспечивает кости большую гибкость и эластичность.

Физиологические особенности костей у детей основываются на возможности заживления, роста и ремоделирования. Заживление костей у детей быстрое и зависит от возраста.

Кости детей порозны и более устойчивы к деформации. Надкостница отличается большой толщиной и хорошим кровоснабжением. Она образует вокруг кости подобие футляра, защищающего кость от перелома.

Виды переломов костей у детей

Надломы и переломы по типу зеленой веточки обусловлены высокой гибкостью костей у детей. Особенностью такого перелома является то, что кость слегка сгибается и нарушается ее целость по выпуклой поверхности, а по вогнутой поверхности кость сохраняет свою структуру.

Поднадкостничные переломы костей у детей характеризуются сохранением целостности надкостницы и отсутствием смещения костных отломков.

Эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы характеризуются отрывом и смещением эпифиза от метафиза или смещением с частью метафиза по линии ростковой пластинки.

Апофизиолиз это отрыв апофизакости по линии росткового хряща.

В комплексе детских костей, связок и хрящей ростковая пластинка - самая слабая часть, поэтому в этом месте легче всего возникают переломы.

Для детей не характерным бывает растяжение запястья, но характерно наличие перелома в результате смещения зоны роста в дистальной части лучевой кости.

Вращательные повреждения в возрасте 2-5 лет могут приводить к внутрисуставным костно-хрящевым переломам или спиральным переломам диафиза.

Переломы в области ростковой пластинки могут быть следующих типов: горизонтальное смещение; перелом, вовлекающий часть Зины роста и часть метафиза; перелом части метафиза с продолжением через эпифиз в сустав; продольные переломы через ростковую зону от метафиза до эпифиза; компрессия ростковой пластинки

Особенности клинических проявлений переломов костей у детей

Основными клиническими признаками полных переломов у детей служат , нарушение функции, припухлость, деформация, патологическая подвижность. При неполных переломах (надломы) указанные клинические признаки могут отсутствовать.

Особенности рентгенологической диагностики переломов костей у детей

Эпифизы и определенная часть метафизов трубчатых костей у детей, а также апофизы имеют хрящевое строение и нерентгеноконтрастны.

Наличие ростковых пластинок, которые имеют хрящевое строение, обусловливает то, что эпифизы и метафизы трубчатых костей представляются разъединенными.

По мере роста происходит изменение формы и размеров оссифицированной части кости и соответственно - изменение рентгенологической картины.

Рентгенологические характеристики нормы и патологии костей у детей

Форма кости - показателем нормы служит соответствие формы изображения на снимке анатомической форме.

Размеры костей - определяются при сравнении парных костей. К патологическим изменениям относятся уменьшение или увеличение кости.

Контуры костей - норма определяется ровностью, непрерывностью и плавностью дугообразного перехода одной части кости в другую.

Костная структура - показанием нормы служат дифференцировка на кортикальный слой и костно-мозговой канал, равномерная плотность кортикального слоя, однородность костно-мозгового канала.

Анатомические соотношения в суставах - критерием нормы служит равномерная высота суставной щели. На рентгеновском снимке состояние ростковых зон характеризуется тремя показателями: высота ростковой зоны, ее равномерность; характер контуров ростковой зоны (умеренно дугообразные); широта и однородность зон обызвествления (должны быть выражены и однородны по плотности).

Особенности лечения переломов костей у детей

Ведущий принцип лечения переломов детей - консервативный, который включает раннюю одномоментную репозицию костных отломков с последующей иммобилизацией гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 ее окружности и с фиксацией двух соседних с переломом суставов.

Вытяжение применяют при переломах у детей плечевой кости, костей голени и бедренной кости. До 3 лет используют лейкопластырные вытяжения, после 3 лет пользуются скелетным вытяжением.

Оперативное лечение проводят в случаях сохраняющегося смещения отломков после неоднократных попыток одномоментной репозиции.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Переломы костей у детей отличаются от подобных повреждений у взрослых. У детей перелом может произойти в зоне роста кости, которая, как правило, находится на ее конце. В результате кость перестает расти. Детская кость может расщепляться с одной стороны, подобно согнутому молодому побегу дерева. Бывает и так, что кость ломается полностью.

Иногда у ребенка бывает трудно отличить растяжение связок от перелома. Если конечность заметно деформирована, например рука изогнута под необычным углом, то налицо, без сомнения, перелом. Однако часто бывает, что поврежденное место лишь опухает и болит. Если это не проходит в течение продолжительного времени, то можно предположить, что у ребенка перелом. Единственным способом установить это является рентгеновский снимок.

Если вы подозреваете, что у ребенка перелом, постарайтесь обездвижить поврежденный участок, чтобы не нанести еще большего вреда. Ослабить боль помогут парацетамол, ибупрофен или аспирин. Если есть возможность, наложите на поврежденный участок шину и приложите лед, а затем отвезите ребенка к врачу.

Перелом - это частичное или полное нарушение целостности кости вследствие того или иного травмирующего воздействия (удара, перегиба, сдавления, сжатия). Когда костные отломки смещаются относительно друг друга, говорят о полном переломе. Если же образуются надлом или трещина, принято говорить о неполном переломе. Также различают закрытые, открытые и осложненные переломы. При закрытом переломе нет повреждения кожи. При открытом переломе есть нарушение целостности кожи, зачастую в ране видны отломки костей.

Осложненные переломы - это переломы, сопровождающиеся разложением мягких тканей, кровотечением. Открытые переломы протекают тяжелее, чем закрытые переломы, потому что при открытых переломах в рану попадает инфекция, которая вызывает воспаление мягких тканей. Переломы бывают поперечные, продольные, косые, винтообразные, осколочные. Легче других протекают косые переломы, тяжелее же всего протекают переломы осколочные. Следует знать, что осколки, смещаясь, могут повреждать кровеносные сосуды, нервы, мышечную ткань, те или иные внутренние органы. Например, опасность переломов ребер состоит в том, что острый осколок ребра может повредить легкое, и в последующем возникнет спадение легочной ткани.

Следует немедленно обратиться к врачу, если травму получил грудной ребенок или если при движении поврежденной конечности слышится хруст и ребенок не может ею двигать. При любом открытом переломе надо срочно вызывать неотложку.

Классификация переломов

Степень I: костный отломок протыкает кожу изнутри.
Степень II: обширное повреждение мягких тканей (кожи и мышц) при действии внешней силы.
Степень III: с повреждением крупных сосудов и нервов.

Особенности при переломах у детей

Неправильные положения кости, обусловленные переломами по оси и по длине, могут исправиться по мере роста чем младше ребенок, тем благоприятнее прогноз.

Неправильные положения, обусловленные ротационными переломами, после репозиции не могут быть компенсированы с ростом.

После репозиции первичным наложением гипса из-за сильной склонности к отекам используют гипсовую лангету.

Поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки»: перелом с сохранением неповрежденной надкостницы → при смещенных переломах репозиция в некоторых случаях возможна только после завершения перелома.

Переломы в зоне роста: опасность неправильного роста, точная открытая или закрытая репозиция и бережное обращение с зонами роста при аккуратной открытой или закрытой репозиции.

Лечебная гимнастика в послеоперационном лечении детям обычно не требуется.

Костные атрофии (дистрофии Зудека), анкилозы или псевдоартрозы среди детей встречаются редко.

Симптомы и признаки перелома костей у детей

боли, отек, ограничение функции;
крепитация обломков кости, аномальная подвижность, деформация.

Переломы по типу «зеленой ветки»: часто только скрытые проявления.

Для переломов характерны следующие клинические признаки: сильная боль, припухлость тканей в месте травмы, изменение формы конечности, некоторое укорочение конечности, подвижность в месте повреждения, в некоторых случаях, когда костные отломки задевают друг от друга, слышен своеобразный «хруст». При прикосновении к месту травмы боль резко усиливается.

Диагностика перелома у детей

Обязательное рентгеновское исследование в двух плоскостях.
Специальные снимки, например, костей запястья или черепа.
КТ, например, при переломах костей черепа.

Лечение перелома у детей

Консервативное лечение: например, повязки, вытяжения.
Оперативный остеосинтез: винты, пластины, стягивающие ремни, аппараты внешней фиксации.

Уход при наложении гипсовой повязки

При переломах необходимо иммобилизовать два соседних сустава. Исключение составляет гипс при переломе лучевой кости.

Преимущества:

часто возможно амбулаторное лечение;
отсутствует опасность инфицирования, так как перелом остается закрытым;
возможна ранняя активизация.

Недостатки:

опасность появления пролежней под гипсом;
при длительной иммобилизации - опасность формирования контрактур (скорее, у детей старшего возраста);
абсолютная неподвижность невозможна из-за смещения мягких тканей.

При свежих переломах нельзя накладывать циркулярные гипсовые повязки из-за опасности развития отеков.

Наблюдение за больным

Жалобы на боли принимать всерьез пациент всегда прав.
Следить за температурой и кровоснабжением кожи, пальцев синюшность=слишком узкий гипс.
Проверять подвижность и чувствительность пальцев.
Следить за появлением пролежней по краям гипса, при покраснении подложить мягкую ткань.
Повреждение повязки → наложение новой.
Принимать во внимание все жалобы, в сомнительных случаях гипсовую повязку разжимать или накладывать новую.
После спадания отека конечности слишком свободный гипс заменить более подходящим новым гипсом.

Уход

Положение в постели: избегать пролежней и неправильных положений.
Приподнятое положение конечности, например, на подушках → отек исчезает быстрее.
Убирать гипсовые крошки из постели.
При зуде под гипс нельзя вводить заостренные предметы → опасность повреждения.
Подсобные средства для активизации, мытья и туалета.
После снятия гипса - ванна и удаление остатков гипса.
После мытья пораженной области, за исключением ран, кожу хорошо смазать кремом.

Дети с параличами неспособны оценить состояние конечности в гипсе. После наложения гипса в области надколенника и пятки вырезают отверстие для ежедневной оценки состоянии кожи и своевременного выявления пролежней. Отверстия можно разбинтовывать только для контроля, в остальное время их следует оставлять плотно забинтованными во избежание отека.

Уход при вытяжениях

Вытяжение в продольном направлении конечности или, например, позвоночника, во избежание дислокации или разгрузки суставов.

Виды вытяжений:

специальные вытягивающие повязки без фиксации костей-» отсутствует опасность инфицирования, но возможны пролежни, предназначено преимущественно для грудных и маленьких детей, например, при переломе бедренной кости;
зафиксированное скобами для вытяжения проволочное вытяжение по Киршнеру, например, надмыщелковый перелом плеча.

Наблюдение за больным

Проверить положение проволоки, контролировать проволочное натяжение.
Следить за входным отверстием проволоки: покраснение, отек, боли, отделяемое, гной?
Следить за тем, чтобы груз и скобы для вытяжения висели свободно.
Следить за появлением пролежней.
Регулярно проверять кровоснабжение, моторику и чувствительность.
Об особенностях сообщить врачу.

Уход

Груз установить по назначению врача (направление вытяжения и сила вытяжения).
При транспортировке в кровати (лифт) следить за грузом и рамой.
Соблюдать особую осторожность при перекладывании.
Санитаров (убирающий персонал) приучать к осторожности.
Ежедневно дезинфицировать место вхождения проволоки.
Оказывать помощь при мытье и во время физиологических отправлений.
Перестилать кровать вдвоем.
Профилактика пролежней.
Следить за ровностью простыни и матраца.
Оказывать помощь при приеме пищи и питье, например, использовать поильник или соломинку.
Предлагать занятия, например, читать вслух книги, играть, мастерить.

Первая помощь при переломах костей черепа у детей

Когда после травмы головы возникает подозрение на перелом костей черепа и нельзя исключить того, что сломанные кости повреждают головной мозг, что есть сдавление головного мозга в результате кровоизлияния, не следует самостоятельно транспортировать ребенка; также не следует поворачивать лежащего ребенка или перекладывать его на носилки. Необходимо в первую очередь зафиксировать пострадавшему ребенку голову и шею какими-либо тяжелыми предметами, для этой цели более всего подходит валик-воротник, выполненный из мягкой ткани. Если валика-воротника под руками не оказывается, в ход идут подручные средства: матерчатые или целлофановые пакеты или мешочки, наполненные песком, землей, какими-нибудь крупами, мукой и пр. Вполне годятся для фиксации головы и шеи твердые предметы вроде камней (камни следует предварительно обернуть чем-нибудь мягким, например, рубашкой, шарфом, полотенцем). В то время, когда один человек занят фиксированием головы и шеи пострадавшего ребенка, другой человек должен вызвать «скорую помощь». Под контролем прибывшего врача ребенка перекладывают на.щит (в положении лежа на спине), голову кладут на мягкую, «тощую» подушку и так на щите транспортируют.

Первая помощь при подозрении на переломы костей позвоночника и таза у детей

Нужно очень осторожно (совместными слаженными усилиями нескольких человек) переложить пострадавшего ребенка на щит. В качестве щита, могут быть использованы фанера, широкая доска, снятая с петель дверь и т. п. Ни в коем случае нельзя перекладывать ребенка на мягкие носилки. Пострадавший ребенок должен лежать на спине. Если у ребенка перелом шейного отдела позвоночника, под лопатки подкладывается небольшой валик, а голова и шея фиксируются мягкими предметами. Если же у ребенка повреждены кости таза, ноги фиксируют в разведенном состоянии (поза лягушки), под коленные суставы подкладывается валик из скатанной одежды, из скатанного одеяла.

Первая помощь при переломах ребер у детей

Если возникает подозрение на перелом одного ребра или нескольких ребер, необходимо слегка стянуть ребенку грудную клетку повязкой или полосками пластыря - но стягивать не сильно, чтобы не затруднять дыхание. При сильной боли в месте травмы дать болеутоляющее средство. Затем в срочном порядке доставить пострадавшего ребенка в ближайшую клинику. Транспортировать ребенка следует очень осторожно, в полусидячем положении. Лучше всего - санитарным транспортом. Во время транспортировки следить за тем, чтобы ребенок не совершал каких-либо резких движений.

Первая помощь при переломе бедренной кости у детей

Необходимо наложить шины. Если под рукой нет стандартных шин, могут быть использованы в качестве шин такие подручные средства, как достаточной длины и ширины дощечки, полоски фанеры или картона, прямые и достаточно толстые ветки, свернутые в плотную трубку газеты, толстый журнал и т.п. Накладываются шины для того, чтобы обездвижить место перелома, чтобы уберечь пострадавшего ребенка от новой боли, от возникновения шока. Кроме того, шины эффективно препятствуют травмированию мягких тканей острыми костными отломками, предохраняют от повреждения стенки кровеносных сосудов. Если поблизости не оказывается ничего такого, что могло бы использоваться в качестве шины, то поврежденную ногу достаточно плотно прибинтовывают к здоровой ноги... После того как будет наложена шина, пострадавшего ребенка необходимо доставить в ближайшую больницу. При транспортировке к месту травмы рекомендуется прикладывать холод. Важно знать следующее: при открытых переломах промывать рану не следует, рекомендуется только перевязать рану с использованием стерильного бинта.

Первая помощь при переломах костей голени у детей

Следует наложить шину на заднюю поверхность поврежденной нижней конечности (от стопы до ягодицы). Фиксировать шину бинтом или подходящими подручными средствами в двух местам - в области голеностопного сустава и в области коленного сустава. Можно доставить пострадавшего ребенка в больницу и своим транспортом.

Первая помощь при переломах костей кисти и пальцев у детей

Поврежденной кисти следует придать так называемое «хватательное» положение и прибинтовать к ней плотный ватный валик, или пластиковую бутылку, или подходящей величины мячик. Руку нужно подвесить на косынке и в срочном порядке доставить пострадавшего ребенка в травмпункт или в больницу. При переломе костей пальцев иммобилизацию можно выполнить также с использованием плотного ватного валика или пластиковой бутылки, мячика; в качестве шинки может использоваться упаковка бинта. Если нет названных подручных средств, можно травмированный палец не туго прибинтовать к соседнему здоровому пальцу.

Первая помощь при переломе ключицы у детей

Руку ребенка со стороны сломанной ключицы нужно подвесить на косынку. Эта мера создаст покой в области плечевого пояса. Можно для разведения отломков ключицы связать ребенку руки за спиной с помощью шарфа, косынки, брючного ремня и пр. В этом положении доставить ребенка в больницу.

Перелом запястья у детей

Весьма распространенной травмой у детей является перелом запястья. Это обычно случается, когда ребенок падает и приземляется на вытянутую руку. Боль в запястье появляется сразу же, не иногда она не очень сильная, и может пройти несколько дней, прежде чем ребенок все-таки попадет к врачу. Если рентгеновский снимок подтверждает диагноз, то на место пере лома накладывается шина.

Как наложить шину при переломе костей у детей

Наложение шины до приезда врача уменьшает боль и не позволяет двигаться поврежденной конечности, снижая тем самым риск дальнейшего повреждения тканей и сдвиг; обломков кости. Чтобы шина могла эффективно выполнить свою роль она должна обеспечить неподвижность конечности.

Чтобы сделать длинную шину, вам потребуется доска. Короткую шину для маленьких детей можно сделать из картона. При наложении шины старайтесь очень осторожно двигать поврежденную кость, не трогая само место перелома. Конечность привязывается к шине в 4-6 местах с использованием носовых платков, веревок, полосок ткани или бинтов Две повязки должны находиться непосредственно возле места перелома повязке следует наложить по краям шины. После наложения шины приложите лед в районе места перелома (но не непосредственно на него). Лед должен быть во что-то завернут и прикладывается не более чем на 20 минут. При переломе ключицы возьмите большой треугольный кусок ткани и, перекинув его через шею, зафиксируйте с его помощью согнутую в локте руку.

Травма опорно-двигательного аппарата у детей занимает значительное место в практической работе амбулаторного хирурга. При лечении переломов некоторые хирурги недостаточно учитывают особенности растущего организма, а это, в свою очередь, приводит к ошибкам и осложнениям, которые подчас вызывают стойкие деформации, требующие вмешательства ортопеда. Во избежание диагностических ошибок для своевременного и рационального лечения, а также для выбора необходимых сроков иммобилизации и правильного ведения восстановительного периода необходимо знание анатомических и физиологических особенностей детского организма, которые обусловливают возникновение особых форм переломов, специфику их течения.

Анатомо-физиологические особенности детской кости состоят в том, что толстая и прочная надкостница с богато развитой сетью, а также хрящевая ткань в области метафизов придают кости эластичность и гибкость. Это обстоятельство способствует тому, что переломы у детей наблюдаются относительно реже, хотя дети падают чаще, чем взрослые. Сохранению целостности кости способствуют также меньшая масса тела ребенка и наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома, с другой - обусловливают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы (рис. 15).

Костно-мозговой канал у детей, особенно до 2-летнего возраста, заполнен красным костным мозгом, жировой ткани мало. Этим объясняется наличие гематом на месте повреждения при диафизарных переломах длинных трубчатых костей конечностей у детей, а также большая редкость жировых эмболии.

Преобладание минеральных элементов (оссеина) в диафизах трубчатых костей, наличие толстой и прочной надкостницы и росткового эпифизарного хряща способствуют тому, что в детском возрасте встречаются такие повреждения, которые характерны только для растущего организма: надломы по типу «зеленый ветки», поднадкостничные переломы, апофизеолизы и др.

Рис. 15. Примерные сроки выявления ядер окостенения у детей при рентгенологическом обследовании

Надломы и переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» являются типичными повреждениями в детском возрасте (рис. 16). При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизарной части костей предплечья, кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются перелому, обычно щелевидному; по вогнутой - сохраняют свою нормальную структуру. Кость удерживается неповрежденной частью, прежде всего надкостницей.

Рис. 16. Перелом по типу «зеленой ветки» обеих костей предплечья с угловым смешением отломков. Рентгенограмма.

Рис. 17. Типичные для детского возраста переломы: а - поднадкостничный перелом лучевой кости в нижней трети без смещения отломков; б - эпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости и перелом малоберцовой в нижней трети со смещением отломков.

Следующей характерной формой в детском возрасте являются поднадкостничные переломы , возникающие при действии силы вдоль продольной оси кости. Эти переломы являются полными, проходят в виде сквозной, поперечной или извилистой трещины через всю толщу костей. Надкостница остается неповрежденной, смещение по оси отсутствует или весьма незначительное. Сопутствующая гематома при этих переломах небольшая. Наблюдаются эти переломы чаще всего на костях предплечья и голени (рис. 17, а)

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща - встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения (рис. 17,6).

В утробной жизни диафизы оссифицируют энхондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время остается хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста в длину; Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого действия силы на эпифиз.

Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка и связки прикрепляются ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, состоящий в связи с эпифизом (остеоэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хрящевую структуру и на рентгеновском снимке не виден. Разрыв целостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга и поэтому эпифизарный хрящ сохраняет связь с эпифизом.

В тех случаях, когда эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы не сопровождаются заметным смещением эпифиза» локальные изменения незначительны и характеризуются умеренной болезненностью и припухлостью места перелома. Однако у детей при травме чаще наступает смещение эпифиза, который требует самой тщательной репозиции.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Распознавание переломов костей у детей иногда представляет значительные трудности в связи с упомянутыми выше анатомо-физиологическими особенностями. При переломах без смещения или с незначительным смещением локальные изменения не выражены, т. е. отсутствует ряд кардинальных симптомов: деформация, патологическая подвижность, крепитация. Без рентгенологического исследования возможны диагностические ошибки.

При переломах по типу «зеленой ветки», поднадкостничных переломах и эпифизеолизах без смещения только рентгенологическое исследование помогает правильно установить диагноз. Однако следует заметить, что при эпифизеолизах с небольшим смещением у маленьких детей даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизе. В таких случаях приходится прибегать к дополнительному рентгенологическому исследованию соответствующего сегмента здоровой конечности для сопоставления его с предполагаемым местом повреждения.

Переломы костей у грудных детей нередко не диагностируютввиду хорошо выраженной подкожной жировой клетчатки, которая затрудняет пальпацию. Припухлость и болезненность в области конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела (всасывание гематомы), наводят врача на мысль о воспалительном процессе, в частности об остеомиелите. Поэтому тактически необходимо во всех случаях при местной припухлости и болезненности в области костей и суставов, сопровождающихся щажением конечности, делать рентгеновский снимок.

Во время осмотра больного после травмы особое внимание должно быть обращено на состояние мягких тканей в области повреждения, кожную чувствительность и двигательную функцию конечности, периферический пульс.

Кроме переломов, возникающих у здоровых детей после травмы, следует помнить и о переломах, которые наблюдаются при патологической хрупкости и заболеваниях костей (несовершенное костеобразование, костные опухоли и кисты и др.).

В процессе диагностики и лечения переломов костей конечностей у детей иногда необходимо более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объема движения в суставах.

Консолидация переломов у детей наступает значительно быстрее, чем у взрослых. Чем младше ребенок, тем более благоприятны условия для сращения переломов. У новорожденных и грудных детей даже переломы бедренной кости консолидируются через 14 дней. Сроки сращения переломов зависят от формы переломав Чем больше площадь соприкосновения костных отломков, тем быстрее заживление перелома, поэтому консолидация косых и винтообразных переломов наступает быстрее, чем поперечных. Чем меньше возраст ребенка, тем интенсивнее образование костной мозоли. Даже при значительном смещении костных фрагментов костная мозоль у маленьких детей образуется в короткие сроки. Ложные суставы при правильном лечении обычно не встречаются.

Поскольку костная система ребенка находится в процессе интенсивного роста и перестройки, то неправильное положение фрагментов может со временем выровняться. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее.

Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно, хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возрасте младше 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1 - 2 см, по ширине - почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений.

При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей у детей необходима точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, которое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечности восстанавливается быстрее и лучше.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Переломы костей у детей

У детей редко бывают переломы костей, несмотря на частые падения во время подвижных игр, тем не менее, кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, возникают некоторые виды переломов, характерные только для детского возраста, что объясняется особенностями анатомического строения костной системы и её физиологическими свойствами у детей.

 Меньшая масса тела и хорошо развитый покров мягких тканей ребёнка ослабляют силу удара при падении.

 Кости тоньше, менее прочные, но более эластичные. Эластичность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях.

 Надкостница более толстая и обильно кровоснабжается, что придаёт кости большую гибкость и защищает её при травме.

 Эпифизы на концах трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара.

Типичные переломы

 Надломы и переломы по типу зелёной ветки или ивового прута обусловлены гибкостью костей.

 Поднадкостничные переломы чаще возникают при воздействии силы вдоль продольной оси кости. Сломанная кость покрыта неповреждённой надкостницей.

 Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения. Эпифизеолиз возникает в результате прямого действия силы на эпифиз. Имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом её прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает.

 Апофизеолиз - отрыв апофиза по линии росткового хряща. Пример: смещение внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости. Особенности клинической картины

 При надломах отсутствуют симптомы, характерные для полного перелома: движения ограниченны, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности не изменяются, при пальпации - локальная болезненность. Диагностике помогает рентгенологическое исследование.

 В первые дни после травмы у детей наблюдают повышение температуры до 37-38 °С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

Диагностика

 У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости

 У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам

 Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентгенологическое исследование

 Часто бывает необходимым более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объёма движений в суставах.

Общие принципы лечения

 Ведущий метод лечения - консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка.

 Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет.

 У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание.

 У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций.

 Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травмати-зацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза - спицы Киршнера, экстрамедуллярный остеосинтез.

 Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие.