Распространенные причины перфорации матки, методы лечения. Операции при прободении матки Накажут ли врача после перфорации матки

Перфорация матки возникает в результате выполнения внутриматочных манипуляций. Ятрогенное заболевание характеризуется образованием дефекта в матке. Перфорацией называют сквозную деформацию полости репродуктивного органа женщины. Если не поставлен диагноз и лечение не начато вовремя, заболевание может привести к потенциально смертельным патологиям, таким как сепсис или кровотечение.

Основные причины заболевания

Перфорация стенки матки практически во всех случаях является патологией, к появлению которой приводит нарушение техники выполнения гинекологических манипуляций. Женщины с внутриматочной спиралью имеют повышенный риск развития данного состояния. Основные манипуляции, приводящие к перфорации:

проведение медицинского аборта с использованием кюретажа;
выскабливание по поводу замершей беременности;
проведение гистероскопического исследования для обнаружения разных серьезных заболеваний;
перфорация матки может произойти по причине гистерорезектоскопии, данное малоинвазивное вмешательство используют при миоме, полипах, спайках в малом тазу.

Еще одним фактором риска является цервикальный стеноз. Кроме того, прободение матки может произойти из-за проведения рассечения синехий или во время резекции полипов и миом. Условия, которые ослабляют стенки матки, такие как беременность или менопауза, делают женщину более восприимчивой к образованию патологии.

Клинические проявления ятрогенной патологии

Перфорация матки образуется не только по причине гинекологических манипуляций, ее появление зависит от общего состояния здоровья женского организма и расположения репродуктивных органов. Ятрогенное заболевание не протекает бессимптомно, признаки перфорации матки зависят от ее характера и локализации. Симптомы патологии:

пациентку беспокоят сильные резкие боли внизу живота;
возможно появление кровотечение или обильных кровянистых выделений из половых путей;
температура тела повышается;
вздутие живота;
развитие пельвиоперитонита;
слабость и общее недомогание.

При перфорации может возникнуть головокружение и головная боль. Данные симптомы появляются из-за обильного кровотечения. Кожа становится бледной, сердцебиение учащается, падает артериальное давление, брюшные стенки напрягаются.

Позднее диагностирование заболевания приводит к ранению кишечника, возможно травмирование мочевого пузыря и образование гематом. Отсутствие своевременного лечения может спровоцировать сепсис. Кроме того, перфорация стенок матки может поспособствовать цервикальной недостаточности, возможно и прерывание беременности.

Диагностика заболевания

Гинекологический осмотр может выявить вагинальное кровотечение, мягкую стенку матки, что свидетельствует об отсутствии сопротивления маточной стенки. Перед проведением физического обследования врач собирает анамнез, чаще всего все процедуры и заболевания по гинекологической части есть в медицинской карточке пациента. Однако когда женщина обращается в частную клинику, в карточку не записывают сведения о проведенных манипуляциях и полученных результатах, поэтому доктор обязан опросить женщину. Чтобы поставить диагноз, лечащий врач направляет пациентку на прохождение инструментальных тестов:

эхография;
лапароскопия;
гистероскопия.

Визуализационные исследования позволяют обнаружить прямые или косвенные свидетельства перфорации. Иногда проводят трансвагинальную ультразвуковую диагностику органов малого таза. С помощью этого метода врач увидит свободную жидкость, указывающую на один из признаков перфорации матки.

Лечение и прогноз

Перфорация матки требует экстренной госпитализации. Лечение ятрогенного заболевания, как правило, основывается на хирургическом вмешательстве и последующем восстановлении. Терапия основана на причине и степени перфорации. Способы оперативного вмешательства в зависимости от течения болезни:

Если перфорирован кишечник, проводится хирургическая резекция, при которой хирург использует специальный прием для соединения полых органов под названием «анастомоз».
Если перфорация матки возникла по причине использования внутриматочной спирали, ВМС следует удалить с помощью лапароскопа.
Выраженное кровотечение и обширное повреждение репродуктивного органа приводит к ампутации матки.

После оперативного вмешательства пациентке назначают:

антибактериальную терапию (Тетрациклин, Амоксициллин, Ампициллин);
спазмолитические средства (Папаверин или Нош-па);
чтобы восстановить сократительную функцию матки, назначают препарат Окситоцин.

Помните, что лекарственные средства нельзя принимать без врачебной консультации. Самостоятельное применение медикаментов может привести к возникновению нежелательных побочных эффектов.

– прободение стенки органа в процессе выполнения внутриматочных манипуляций. Проявляется интенсивной болью в нижних отделах живота и признаками внутрибрюшного кровотечения: кровянистыми выделениями из влагалища, слабостью, головокружением, тахикардией. Может сочетаться с травматизацией органов брюшной полости. Перфорация матки обнаруживается на основании анамнеза, клинических данных, трансвагинального УЗИ, гистероскопии и лапароскопии. В зависимости от выраженности дефекта либо применяют консервативно-выжидательную тактику, либо проводят хирургическое вмешательство (ушивание перфоративного отверстия, ампутацию/экстирпацию матки).

Общие сведения

Перфорация матки - сквозное повреждение стенки матки хирургическими инструментами при внутриматочных процедурах. В гинекологии относится к ятрогенной патологии, вызванной неосторожными действиями медицинского персонала. Перфорация матки возникает у 1% гинекологических пациенток, перенесших внутриполостные манипуляции (аборты, РДВ , зондирование полости матки , гистероскопию и др.). Различают полную (сквозную) перфорацию матки с повреждением всей толщи стенки и неполную (без прободения серозной оболочки). При этом полная перфорация может быть неосложненной (при интактности внутренних органов) и осложненной (при травматизации придатков матки, мочевого пузыря, кишечника, сальника и др.). Перфорация матки представляет собой грозное осложнение, поскольку может привести к жизнеугрожающему кровотечению, перитониту , потере репродуктивной функции.

Причины перфорации матки

Независимо от непосредственных производящих причин, к перфорации матки всегда приводит нарушение техники выполнения гинекологических манипуляций: аборта, удаления плодного яйца при замершей беременности, диагностического выскабливания, диагностической гистероскопии, гистерорезектоскопии, лазерной реконструкции полости матки, разделения внутриматочных синехий , установки ВМС .

Статистически чаще перфорация стенки матки возникает при проведении искусственного прерывания беременности . В этом случае прободение может произойти на любом этапе малой хирургической операции: во время зондирования полости матки (2-5%), расширения шеечного канала (5-15%), удаления плодного яйца абортцангом или кюреткой (80-90%). Если повреждение матки зондом обычно не влечет за собой обильного внутреннего кровотечения и ранения тазовых органов, то грубая дилатация цервикального канала расширителями Гегара может приводить к надрывам внутреннего зева, перфорации перешейка и нижнего сегмента тела матки. Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом – в этом случае перфорационное отверстие может располагаться в области дна или стенок матки, иметь большие размеры. Такое прободение нередко сопровождается обильной кровопотерей и травмами органов брюшной полости.

Предрасполагающими факторами, повышающими вероятность перфорации, следует считать выраженную ретрофлексию матки, гипоплазию матки , острый и хронический эндометрит , рак эндометрия, наличие послеоперационного рубца на стенке органа, возрастную инволюцию матки. Кроме этого, риск прободения существенно возрастает в тех случаях, если искусственный аборт выполняется во внебольничных условиях, на сроке свыше 12 недель беременности, действия оперирующего гинеколога носят грубый и поспешный характер, инструменты в полость матки вводятся без достаточного визуального, ультразвукового или эндоскопического контроля.

Симптомы перфорации матки

Признаки перфорации матки зависят от ее характера (полная/неполная, осложненная/неосложненная) и локализации. Если произошла неполная перфорация или перфорационное отверстие прикрыто каким-либо органом (например, сальником), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выражены. Думать о перфорации матки можно в том случае, если после перенесенной внутриматочной манипуляции пациентка жалуется на резкие боли в нижней части живота, обильные кровянистые выделения из влагалища, головокружение и слабость. При значительном внутреннем кровотечении отмечается бледность кожи, тахикардия , падение АД, напряжение брюшной стенки.

Несвоевременная диагностика перфорации матки может привести к грозным и опасным для жизни осложнениям и последствиям. К их числу следует отнести ранения кишечника или травмы мочевого пузыря, массивные гематомы , кровотечение, перитонит, сепсис . Повреждения внутреннего маточного зева могут способствовать формированию истмико-цервикальной недостаточности , выкидышу при последующей беременности. Перфорация матки может иметь серьезные последствия для репродуктивной функции и обусловливать развитие бесплодия вследствие формирования внутриматочных сращений (синдром Ашермана) или необходимости удаления матки .

Диагностика перфорации матки

Непосредственно во время проведения внутриматочного вмешательства заподозрить произошедшую перфорацию можно по ощущению «проваливания» инструмента за пределы полости матки. В осложненных случаях на перфорацию указывает извлечение из матки петли кишки, сальника, яичника. Признаком перфорации матки при установке внутриматочного контрацептива служит видимое при влагалищном осмотре отсутствие нитей в области маточного зева, а при их наличии – невозможность извлечения ВМС «за усы» (ощущение сопротивления, резкая боль).

Если же манипуляция выполняется под гистероскопическим контролем, то эндоскопист может ориентироваться на следующие признаки: не удается поддерживать стабильное давление в маточной полости, отсутствует отток вводимой жидкости, на мониторе видны брюшина, петли кишечника или другие внутренние органы. Если у оперирующего хирурга есть основания предполагать произошедшую перфорацию матки, он должен немедленно приостановить все действия и попытаться пропальпировать конец инструмента через брюшную стенку, чтобы убедиться в месте его нахождения.

В тех случаях, когда перфорация матки не распознается на операционном столе, в своевременной диагностике осложнения помогает внимательное наблюдение за пациенткой в первые часы после манипуляции, анализ жалоб и акушерско-гинекологического анамнеза. Дополнительные сведения получают с помощью транвагинального УЗИ , позволяющего обнаружить свободную жидкость в малом тазу. В большинстве случаев перфорации матки для исключения повреждения органов брюшной полости производится диагностическая лапароскопия .

Лечение перфорации матки

Дальнейшая тактика при перфорации матки определяется своевременностью распознавания дефекта, его величиной, локализацией, механизмом получения травмы, заинтересованностью внутренних органов. Если перфорация неполная, отверстие небольшое, и есть абсолютная уверенность в отсутствии повреждения ОБП, параметральной гематомы и внутрибрюшного кровотечения , может предприниматься консервативно-наблюдательная тактика. В этом случае назначается постельный режим, холод на живот, применяются утеротонические препараты и антибиотики. Проводится динамический ультразвуковой контроль.

В остальных ситуациях (при наличии перитонеальных симптомов и нарастающих признаков внутреннего кровотечения) показана лапароскопия или лапаротомия, тщательная ревизия ОМТ и ОБП. При выявлении небольшого дефекта в стенке матки ограничиваются ушиванием раны. В случае выявления множественных или больших разрывов стенки матки вопрос решается в пользу надвлагалищной ампутации (удаления матки без шейки) или даже гистерэктомии (полному удалению матки). При перфорации матки, осложненной ранением смежных органов, объем операционного пособия дополняется соответствующими вмешательствами. С целью восполнения кровопотери проводится инфузионная терапия, переливание компонентов крови, для профилактики инфекционных осложнений – антибактериальная терапия.

Прогноз и профилактика перфорации матки

Прогноз для жизни женщины при своевременной диагностике и устранении перфорации матки благоприятный, однако последствия в отношении репродуктивной функции могут быть самыми серьезными. В целях недопущения перфорации матки необходимо соблюдать технику и поэтапность проведения различных внутриматочных вмешательств, вводить инструменты в полость матки осторожно, по возможности под визуальным контролем. Сама пациентка может минимизировать риск перфорации матки, отказавших от абортов и регулярно посещая гинеколога. Женщины, перенесшие прободение стенки матки, подлежат постановке на диспансерный учет. Ведение беременности у таких пациенток сопряжено с множеством рисков, в первую очередь – с риском невынашивания и

Перфорация матки (прободение матки) – повреждение стенок матки с образованием сквозного дефекта. Как осложнение внутриматочных вмешательств перфорация матки встречается в 1% случаев.

Классификация перфораций

Неполная – повреждение только слизистой и мышечной оболочек. При этом наружный серозный слой остается целым. Это один из наиболее благоприятных вариантов перфорации матки.
Полная – происходит сквозное повреждение всех трех слоев матки.

Полная перфорация может быть как неосложненной, когда нет повреждения внутренних органов, так и осложненной, при которой могут быть затронуты яичники, мочевой пузырь, кишечник, большой сальник и др.

Причины

Наиболее часто происходит перфорация матки при аборте . Далее следуют такие манипуляции, как выскабливание полости матки, введение внутриматочного средства, плодоразрушающие операции.

Но перфорация матки крайне редко происходит без предраспологающих к ее возникновению причин. Т.е. практически всегда это осложнение происходит, когда есть патологические изменения стенки матки. К таким изменениям приводят:

Частые вакуум-аспирации и аборты
Перерастяжение матки у многорожавших женщин или у пациенток с многоплодием в анамнезе.
Хроническое воспаление матки (эндометрит).

Основные симптомы

Прободение матки может иметь два варианта клинической картины.

Чаще всего женщину беспокоит сильная боль внизу живота, отдающая в прямую кишку. Может быть тошнота и рвота. При попадании большого количества крови в брюшную полость снижается давление, появляется слабость и одышка.
При неполном прободении, а также в том случае, когда перфорационное отверстие прикрыто каким-либо органом (чаще сальником), клиника будет менее выраженной. Может беспокоить незначительная слабость, тянущие боли внизу живота, тошнота.
При осложненной перфорации может развиться клиника повреждения внутренних органов (кровь в моче, задержка газов и др.).

Диагностика и лечение перфорации матки

Заподозрить прободение матки можно по основным симптомам и указанию на проведение внутриматочных медицинских манипуляций в ближайшие дни.

Самым быстрым способом диагностики является проведение ультразвукового исследования органов малого таза. Наличие свободной жидкости позади матки – один из главных признаков повреждения маточной стенки.

Если диагноз неясен, а состояние пациентки ухудшается, проводят лапароскопию.

Лечение этого серьезного осложнения всегда оперативное. В редких случаях, когда состояние женщины остается удовлетворительным, а по результатам УЗИ не определяется жидкости в брюшной полости, может быть применена выжидательная тактика.

Операция чаще всего проводится лапароскопическим методом: производят ушивание перфорационного отверстия и промывают брюшную полость. Если есть повреждения соседних органов, хирургическое лечение осуществляют совместно с другими специалистами (урологами, хирургами).

Перфорация матки – осложнение редкое, но очень опасное. И, к большому сожалению, от него не застрахован никто. Если после проведения гинекологических манипуляций вы почувствовали слабость и боль в животе, нужно срочно обратиться в клинику «Столица». Наши специалисты быстро установят причину вашего состояния и проведут необходимое лечение.

/ Оперативная гинекология

Прободение матки

Под перфорацией подразумевают нарушение целостности стенки какого-либо внутреннего органа, в данном случае - матки. Перфорация - то же самое, что и прободение. Если дефект сквозной и затрагивает все слои стенки матки, говорят о полной перфорации. Если же повреждение не выходит за наружную, серозную, оболочку матки, то перфорация неполная. Также в зависимости от повреждения окружающих органов и тканей перфорация может быть осложненной и неосложненной. При осложненной перфорации могут повреждаться мочевой пузырь, кишечник, сальник.

Причины

В подавляющем большинстве случаев перфорация матки развивается ятрогенно, т.е. по вине врача во время различных вмешательств на матке. Это зондирование полости матки, диагностическое выскабливание матки, искусственный или криминальный аборт. Травмирующими орудиями в данном случае являются маточный зонд, кюретка, абортцанг (зажим для удаления частей плодного яйца при аборте). Основная причина прободения во всех этих случаях - неправильные действия врача. Тем не менее, есть факторы, «облегчающие» перфорацию во время манипуляций на матке. Это:

Воспалительные заболевания матки и придатков
Предшествующие (менее 6 мес. назад) аборты, операции на матке
Рубец на матке после кесарева сечения
Врожденные аномалии строения матки
Патология органов брюшной полости, ведущая к повышению внутрибрюшного давления

Симптомы

Основным симптомом перфорации матки является боль, которую испытывает пациентка непосредственно во время повреждения стенки. Хотя если учесть, что многие гинекологические операции, те же самые аборты, проводятся под наркозом, то этот момент может проходить для женщины бессимптомно. В этих случаях патологию должен ощутить врач по отсутствию характерного сопротивления со стороны маточной стенки. Помимо боли пациентка испытывает общую слабость, головокружение, падение артериального давления вследствие кровотечения. Выраженность боли и сопутствующих симптомов весьма вариабельна в зависимости от ширины повреждения и степени вовлечения внутренних органов. Например, если дефект прикрыт сальником, симптоматика будет минимальной, а диагностика - поздней.

Лечение

Лечение перфорации - оперативное. Причем операцию нужно проводить как можно быстрее. При небольших дефектах достаточно их простого ушивания. При обширном сквозном повреждении с выраженным кровотечением может встать вопрос об ампутации матки. Вне зависимости от объема операции обязательно проводят ревизию брюшной полости и контроль целостности окружающих органов.

Точная, в смысле размеров повреждения, диагностика имеет весьма существенное значение: такая диагностика предопределяет дальнейшие мероприятия, так как если при простом и неосложненном прободении матки в отдельных случаях еще возможно применение консервативного лечения, то при повреждении органа брюшной полости категорически показано немедленное оперативное вмешательство. К сожалению, точная диагностика размеров повреждения при прободении матки часто весьма затруднительна. Мы наблюдали случаи, когда врач даже и не подозревал перфорации или когда объективные симптомы не давали никаких указаний на повреждение какого-нибудь органа брюшной полости, и тем не менее такие осложнения обнаруживались при лапаротомии.

Осложненные повреждения диагностируются чаще, чем неосложненные. В осложненных случаях прободное отверстие обычно большое, вследствие чего бывает сильное кровотечение и нередко наблюдается шок. Главным же симптомом осложненного прободения матки является выпадение через перфорационное отверстие кишечной петли, сальника и других органов. Объективное исследование при обильном внутреннем кровотечении может обнаружить наличие свободной крови в брюшной полости или быстро растущую гематому между листками широкой связки.

Следует указать еще на один симптом, на основании которого нам несколько раз удавалось диагностировать прободение матки в тех случаях, когда врач, производивший выскабливание, этого прободения не распознал. Данные, которые на словах сообщались оперировавшими и истолкование которых приводило нас к указанному диагнозу, заключались в следующем: во время выскабливания врач замечает, что кюретка перестает удалять части плодного яйца, а кровотечение продолжается или даже усиливается и, следовательно, нет данных, указывающих на то, что полость матки вполне опорожнена. Если это отмечается в самом начале операции, когда плодное яйцо полностью еще не могло быть удалено, подобное кровотечение весьма подозрительно на перфорацию.

Если же кровотечение происходит в конце операции и кюретка, свободно экскурсируя в полости, новых масс плодного яйца не выводит, а кровотечение продолжается, то либо опорожнение матки не закончено и в ней остался кусочек плодного яйца, либо кюретка находится не в полости матки, а в брюшной полости или в клетчатке таза. В подобных случаях нередко внезапно возникает острая боль или наступают явления шока, что служит значительным подтверждением диагноза прободения. Разумеется, что приведенный симптом начинающий и неопытный врач может усмотреть там, где перфорации нет, как, например, в начале операции, когда он еще не определил кюреткой места прикрепления плодного яйца и манипулирует в полости матки между ее стенкой и плодным яйцом или даже в канале шейки.

Уверенность в том, что произошло прободение, появляется, повторяем, главным образом тогда, когда из матки выпадает или извлекается какой-либо орган брюшной полости. В других же случаях можно лишь заподозрить перфорацию, так как многие симптомы, появляющиеся при перфорации, встречаются и при других патологических состояниях. Так, например, шок, явления внутреннего кровотечения, внезапные боли могут вызвать подозрение на внематочную беременность, с которой иногда и приходится дифференцировать прободение матки. Впрочем, дифференциальная диагностика между перфорацией матки и внематочной беременностью большого практического значения не имеет, так как и в том, и в другом случае необходимо немедленное оперативное вмешательство.

Одним из методов диагностики прободения матки является контрольное зондирование полости матки. Следует сказать, что даже при многократном введении зонда в полость матки и тщательном ощупывании им стенок матки можно не обнаружить прободного отверстия, если оно мало. При настойчивых же попытках отыскать перфорационное отверстие зонд может прибавить новые перфорационные отверстия или произвести прободение в матке, которая только ошибочно была сочтена за перфорированную. Контрольное зондирование противопоказано в тех случаях, когда полость матки инфицирована или имеется подозрение на инфекцию, так как при зондировании из полости матки новые массы инфекционного начала могут проникнуть в брюшную полость или тазовую клетчатку. Таким образом, контрольное зондирование допустимо прежде всего только в тех случаях, в которых возможность инфекции совершенно исключена. В тех случаях, когда имеется более или менее реальное подозрение на перфорацию и выжидательно-консервативное лечение представляет опасность, необходимо прибегнуть к другим диагностическим методам. При наличии инфекции можно применить с диагностической целью заднюю кольпотомию. Эта операция проста и менее опасна для инфицированной больной, нежели пробное брюшно-стеночное чревосечение. В настоящее время, когда мы, применяя местную и общую пенициллинотерапию, успешно боремся с инфекцией брюшной полости и при брюшно-стеночном чревосечении, задняя кольпотомии в значительной степени потеряла свои преимущества. В настоящее время в тех случаях, когда возникает необходимость уточнить диагноз прободения матки, методом выбора является брюшно-стеночное чревосечение.

Необходимые сведения для дифференциального диагноза можно иногда найти в анамнестических данных. Так, если достоверно известно, что до выскабливания у больной никакого воспалительного процесса не было и перитонеальные явления начались непосредственно после выскабливания, то подозрение на перфорацию получает некоторое подтверждение, ибо асцендирующий путь инфекции через трубы требует обычно больше времени, чем инфекция брюшины через перфорационное отверстие. Необходимо подчеркнуть, что такой ход развития заболевания наблюдается далеко не всегда. Иногда, впрочем, и после перфорации воспалительный процесс брюшины развивается медленно и не сразу приводит к тяжелому состоянию; с другой стороны, острое воспаление брюшины может начаться бурно непосредственно после аборта, хотя перфорации при этом не произошло. Так, например, может случиться при прорыве в брюшную полость гнойника, не распознанного перед выскабливанием, но такие случаи очень редки. Обычно же бурное начало и быстрое нарастание перитонеальных явлений непосредственно после выскабливания указывают на перфорацию особенно в тех случаях, когда эти явления разыгрываются на глазах врача, производившего выскабливание и хорошо, следовательно, знакомого с ходом операции.

Показания к операции . Не подлежит сомнению, что в ряде случаев прободение матки может окончиться благополучно без всякого оперативного вмешательства. Доказательством являются те случаи, при которых прободение своевременно не было распознано и последствия его в виде рубца на матке были случайно обнаружены при лапаротомии, предпринятой по другому поводу. Еще убедительнее обнаружение при лапаротомии врастания сальника в толщу стенки матки.

Но, для того чтобы применить консервативный метод лечения, необходимо быть совершенно уверенным, что прободное отверстие мало, внутреннего кровотечения нет, больная не инфицирована, в полость матки не выпала кишечная петля или сальник, брюшные органы не повреждены и нет никаких других побочных повреждений. Об этом можно думать лишь тогда, когда прободение произведено зондом, тонким расширителем, но отнюдь не такими инструментами, как кюретка, абортцанг или корнцанг. При перфорации зондом или тонким бужом маленькое отверстие может благодаря сокращению маточной мускулатуры быстро закрыться и не вызвать значительного кровотечения, однако все внутриматочные манипуляции должны быть немедленно прекращены. Влагалище плотно тампонируют, впрыскивают питуикрин Р или эрготин, на живот кладут давящую повязку, лед. Против развитая инфекции проводят общую пенициллинотерапию. При такой консервативно-выжидательной терапии необходимо, однако, внимательно следить за состоянием больной, чтобы не упустить момента, когда кровотечение или начинающийся перитонит потребуют оперативного вмешательства.

Если при операции выскабливания применялись большие кюретки, то и отверстие в матке будет большое. В случаях же большого отверстия в асептических и не осложненных ранениями других органах всегда показано оперативное вмешательство, во-первых, потому, что при больших повреждениях бывает сильное кровотечение, во-вторых, потому, что если такая рана и закроется самостоятельно, то оставшийся после нее широкий рубец представит собой locus minoris resistentiae: на месте этого рубца при последующих родах может произойти разрыв матки.

Методика операции . Операции по поводу прободения матки принадлежит к числу неотложных. Подготовка к операции производится поэтому только непосредственно перед операцией и состоит в основном лишь в опорожнении мочевого пузыря и дезинфекции брюшной стенки и наружных половых органов. Что касается дезинфекции влагалища и влагалищной части матки (при операции может возникнуть необходимость удалить матку), то их следует тщательно протереть стерильными марлевыми тупферами, смоченными спиртом, а затем смазать 5% йодной настойкой. Делать влагалищные спринцевания ни в коем случае недопустимо, так как промывная жидкость вместе с содержимым влагалища может попасть в матку и через перфорационное отверстие - в брюшную полость или тазовую клетчатку.

Обезболивание может быть произведено любым способом, применяемым при чревосечениях. Учитывая же нервно-психическое состояние, в котором в большинстве случаев находится больная, столь неожиданно подвергающаяся чревосечению, следует предпочесть общий наркоз, чаще всего ингаляционный эфирный наркоз.

Разрез брюшной стенки. Если нет подозрения на наличие побочных повреждений, то можно применить поперечный или продольный разрез брюшной стенки. Если подозревают повреждение органов брюшной полости, следует предпочесть продольный разрез.

Вопрос о том, как поступить с перфорированной маткой, решают главным образом в зависимости от наличия или отсутствия инфекции. При наличии инфекции удаление матки является наиболее надежным методом лечения. В тех случаях, когда инфекция только подозревается, решение зависит от ряда условий, среди которых играет роль возраст больной и наличие у нее детей. Если больная уже не молода и у нее есть дети, то при подозрении на инфекцию следует матку удалить; если больная молодая и детей у нее нет, то лишь при подозрении на инфекцию нужно сохранить матку, зашить перфорационное отверстие (после того, как края его будут сглажены скальпелем или иссечены) отдельными кетгутовыми лигатурами. Кроме этого, надо изолировать зашитое перфорационное отверстие от общей брюшной полости. Изоляцию зашитого перфорационного отверстия в матке можно произвести брюшиной мочевого пузыря, которая при беременности легко отделяется вместе с мочевым пузырем от шейки матки так, что ею можно покрыть и дно матки. Если перфорационное отверстие находится в задней стенке матки, то для его прикрытия можно воспользоваться сальником или сигмовидной кишкой.

Перед закрытием брюшной полости в нее вводят пенициллин, а в послеоперационном периоде проводят общую пенициллинотерапию.

Что касается метода операция при наличии развившегося перитонита, то при тяжелом состоянии больной иногда приходится ограничиться вскрытием и дренированием брюшной полости. Но если состояние больной позволяет, то, конечно, лучше удалить матку.

Абсолютно показана экстирпация перфорированной матки при злокачественных новообразованиях (рак шейки матки , пузырный занос , хорионэпителиома). Иногда экстирпацию матки приходится произвести при значительном повреждении в области шейки матки, которое сопровождается образованием большой гематомы в параметрии.

При повреждениях, локализующихся в области шейки, в клетчатке таза, между листками широкой связки образуется гематома, принимающая иногда большие размеры. Через перфорационное отверстие в подбрюшинные пространства могут попасть и части плодного яйца. В этих случаях главной задачей является не только удаление гематомы и частей плодного яйца, а надежный гемостаз, для чего нередко приходится отыскать и перевязать поврежденный сосуд. Что касается выбора метода операции, то многие авторы считают наличие гематомы в широкой связке показанием к удалению матки, другие этого не признают. Мы считаем, что если гематома небольшая и больная не инфицирована, то можно применить консервативный метод операции: вскрыв брюшную полость и обнаружив в подбрюшинном пространстве гематому, разрезаем над ней листок брюшины, покрывающий ее, удаляем сгустки крови, обкалываем кровоточащие сосуды и снова зашиваем брюшину двухъярусным швом.

При наличии инфекции консервативный метод операции нецелесообразен. Так как при остановке кровотечения в поврежденном параметрии легко поранить мочеточник, то прежде чем приступить к перевязке сосудов и обкалыванию кровоточащих мест, следует проследить ход мочеточника. Для этого необходимо рассечь передний листок широкой связки вплоть до мочевого пузыря, после удаления гематомы проследить ход мочеточника и маточных сосудов и перевязать последние.

Если при прободении матки была извлечена и повреждена кишечная петля, то Д. О. Отт не рекомендует делать попыток к ее вправлению, во-первых, чтобы не загрязнить брюшную полость и, во-вторых, чтобы не искать среди кишечных петель поврежденного участка. Кишечную петлю, подлежащую резекции, не нужно при лапаротомии извлекать из перфорационного отверстия не только до резекции, но и после нее. Резецированная часть кишки остается в матке и извлекается из влагалища.

При повреждении сальника или кишки могут потребоваться самые разнообразные мероприятия, начиная от простого обкалывания кровоточащего сосуда сальника или наложения ламбертовского шва на поврежденный серозный покров кишки и кончая резекцией того или иного отрезка кишки, наложения противоестественного заднего прохода и пр.

Удаление из перфорированной матки остатков плодного яйца. Если при операции брюшно-стеночным или влагалищным путем матку экстирпируют, то вопрос об удалении остатков яйца из полости матки отпадает. Если же перфорационное отверстие в матке зашивают, то возникает вопрос, как поступить с оставшимися в полости матки частями плодного яйца.

Мы предпочитаем и считаем единственно правильным производить опорожнение матки через перфорационное отверстие, которое в случае необходимости увеличиваем при помощи разреза. Это легко произвести как при кольпотомии , так и при лапаротомии. При этом мы тщательно обкладываем матку марлевыми салфетками, которые предохраняют брюшную полость от попадания в нее остатков плодного яйца.

Удаление остатков плодного яйца через перфорационное отверстие при лапаротомии имеет то преимущество, что не требуется перемены положения больной.

Желательно также применять при операциях по поводу прободения матки, даже при отсутствии подозрения на инфекцию, общую и местную пенициллинотерапию (введение пенициллина в брюшную полость, подбрюшинные пространства и клетчатку, в полость матки, если она сохраняется).