Раневой процесс. Фазы. Виды заживления. Первичное и вторичное натяжение. Как происходит процесс заживления ран вторичным натяжением Условия для заживления ран первичным натяжением

Происходит посредством развития грануляционной ткани, которая постепенно заполняет полость раны, а затем превращается в рубцовую соединительную ткань. Происходит в случаях:

Когда рана инфицирована;

Когда в ране содержатся сгустки крови, инородные тела, имеется расхождение её краев;

Если существует дефект тканей, который нельзя закрыть швами;

Когда ткани организма утратили способность к заживлению – при истощении организма, полном нарушении обмена веществ.

В первые минуты после повреждения в ране находят рыхлые кровяные сгустки, а также большое количество плазмы крови. К концу первого часа появляется раневой секрет – серозная кровянистая жидкость. Развивается сильнейшее инфекционное воспаление. Уже на второй день края раны припухают, болезненность усиливается, местная температура повышена, поверхность раны покрыта желтоватым налетом, начинает выделяться небольшое количество гнойного экссудата. Через двое суток в краевых участках раны можно обнаружить розово-красные узелки размером с просяное зерно. На третий день количество гранул увеличивается в 2 раза, на пятый вся поверхность раны покрыта грануляцией – юная соединительная ткань. Здоровые грануляции не кровоточат, имеют нежный розово-красный цвет, довольно плотную консистенцию. Грануляционная ткань всегда возникает на границе между мертвой и живой тканью. В норме грануляционная ткань никогда не выходит на здоровую. Достигнув уровня кожи, грануляции уменьшаются в объеме, бледнеют, покрываются кожным эпителием, слегка выступают над поверхностью кожи. По мере запустевания сосудов в грануляциях, рубец ещё бледнеет и становится уже.

27. Заживление ран по первичному натяжению

Сращение краев раны без образования промежуточной ткани и клинических симптомов воспаления. Заживление по первичному натяжению возможно:

Если нет инфекции;

При полном соприкосновении краев раны;

Если сохранена жизнеспособность тканей;

Когда в ране нет инородных предметов.

По первичному натяжению могут заживать как хирургические раны, так и загрязненные, подверженные хирургической обработке. Рана, заживающая по первичному натяжению, представляет собой щелевидную полость, заполненную лимфой, фибрином, тканевыми обломками. Заживление начинается уже в первые часы после травмы. Развивается гиперемия, рН сдвигается в кислую сторону, фибрин, выпавший на стенки раны, начинает её склеивать, развивается первичная спайка. В течение первых суток рана наполняется лимфоцитами, макрофагами, фибробластами. Клетки эндотелия сосудов набухают и образуют ангиобласты (отростки), затем они направляются друг к другу с противоположных краев и между собой анастомозируют. Таким образом, между стенками раны восстанавливается кровоток. На четвертый день в ране уже имеется своя сформировавшаяся сеть капилляров. На шестой день вокруг сосудов формируется соединительная ткань, которая прочно фиксирует края раны.

28. Инородные тела в организме

Инородными телами называются предметы органического и неорганического происхождения, которые внедрились в организм животного при ранении, с кормом, или внедренные в него с лечебной целью.

Патогенез

Мелкие осколки, иглы, пули, если они асептичны, могут инкапсулироваться. Вокруг инородного тела сначала образуется сеть фибрина, инфильтрат из лейкоцитов, а затем рубцовая соединительная ткань. Чаще всего инородные тела не инкапсулируются, что приводит к возникновению дремлющей инфекции, вялому заживлению ран, долгому незаживанию свищей. Проглоченные тупые и округлые предметы не вызывают патологии у животных (крупных).

Если инородные тела угрожают жизни, их немедленно удаляют. Если инородное тело располагается очень глубоко, не вызывает болей, нагноений, любых воспалительных реакций, то его лучше не трогать.

29. Карбункул

Острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы с преобладанием некроза кожи.

Этиология

Плохой уход за кожей, гиповитаминоз А, В, С, кишечная интоксикация, нарушения обмена веществ.

Клинические признаки

Для карбункула характерно образование большого количества ниш и карманов.

Вскрывают крестообразным разрезом, в/м, в/в растворы антибиотиков, местно промывают раствором перманганата калия, перекисью, накладывают мазь Вишневского.

30. Классификация и клинико-морфологическая характеристика ран

Рана – vulnus– открытое механическое повреждение тканей и органов. Незначительные повреждения кожи (повреждается только эпидермис) – ссадины.

В ране различают края, стенки, полость, дно раны.

Проникающие раны – при них происходит прободение ранящим предметом до проникновения в какуюлибо полость.

Сквозняковая - если у раны имеется входное и выходное отверстие.

Слепая – если есть только входное, и нет выходного отверстия.

Колотая – глубокий узкий раневой канал. Вилы, шило, троакар.

Резаная рана – ровные края, значительное зияние, сильное кровотечение.

Рубленая рана – её наносят тупыми режущими предметами. Топор. Такие раны имеют признаки ушиба и сотрясения. Кровоточат меньше. Очень часто повреждаются кости и надкостница.

Ушибленная рана. Ушиб –contusion. Повреждение тканей тупым предметом (палка, прут, копыта; при падении животных с больших высот). Края раны неровные, припухшие, раздавлены. Такая рана всегда загрязнена (грязь, пыль, участки кожи).

Рваная – когтями животных, рогами, сучками деревьев.

Размозженная рана – наиболее тяжелая. Возникает под действием максимальной силы и огромного давления. Колеса ж/д транспорта, автомобилей, падение с высот выше пятого этажа.

Укушенная рана – ушиб, размозжение, разрыв тканей. При укусе лошади образуются глубокие синюшные отпечатки резцов.

Огнестрельная рана: 3 зоны:

Зона раневого канала – сгустки крови с размозженными тканями;

Травматического некроза – непосредственно прилегает к раневому каналу;

Молекулярного сотрясения.

Входное отверстие при огнестрельной ране вогнуто внутрь, края обожжены, выходное отверстие больше и вывернуто наружу.

Отравленная рана – микст. При укусе змей – отравленная + укушенная рана.

Комбинированные раны (колото-резанная, рвано-ушибленная).

Заживление раны вторичным натяжением имеет место при гнойной инфекции, когда полость ее заполнена гноем и погибшими тканями. Заживление такой раны происходит медленно. Вторичным натяжением заживают незашитые раны с расхождением их краев и стенок. Наличие в ране инородных тел, некротизированных тканей, а также авитаминозы, диабет, кахексия (раковая интоксикация) затрудняют тканей и приводят к заживлению раны вторичным натяжением. Иногда при гнойной ране ее жидкое содержимое распространяется по межтканевым щелям в любую часть тела на значительное расстояние от очага процесса, образуя затеки. В образовании гнойных затеков имеет значение недостаточное опорожнение гнойной полости наружу; чаще всего они образуются при глубоких ранах. Симптомы: гнилостный запах гноя в ране, появление лихорадки, боли, припухлости, расположенной ниже раны. Лечение затеков - вскрытие широким разрезом. Профилактика - обеспечение свободного оттока гноя из раны (дренирование), полноценная хирургическая обработка раны.

Обычно выделяют несколько этапов заживления ран вторичным натяжением. Вначале рана очищается от некротизированных тканей, . Процесс отторжения сопровождается обильным выделением гнойного и зависит от свойств микрофлоры, состояния больного, а также от характера и распространенности некротических изменений. Быстро отторгается некротизированная мышечная ткань, медленно - , хрящ, кость. Сроки очищения раны различны - от 6-7 дней до нескольких месяцев. На последующих этапах наряду с очищением раны происходит образование и разрастание грануляционной ткани, на месте которой после эпителизации формируется рубцовая ткань. При избыточном разрастании грануляционной ткани ее прижигают раствором ляписа. при вторичном натяжении имеет неправильную форму: многолучевой, втянутый. Сроки формирования рубца зависят от площади поражения, характера воспалительного процесса.

Зашитые неинфицированные раны заживают первичным натяжением (см. выше), незашитые - вторичным натяжением.

В инфицированной ране инфекция отягощает процесс заживления. Такие факторы, как истощение, кахексия, авитаминоз, воздействие проникающей радиации, потеря крови, играют большую роль в развитии инфекции, отягчают ее течение и замедляют заживление раны. Тяжело течет , развившаяся в загрязненной ране, на которую по ошибке были наложены швы.

Инфекцию, вызванную микробной флорой, попавшей в рану в момент повреждения, и развившуюся до начала гранулирования, называют первичной инфекцией; после образования грануляционного вала - вторичной инфекцией. Вторичную инфекцию, развившуюся после ликвидации первичной, именуют реинфекцией. В ране может иметь место сочетание разных видов микробов, т. е. смешанная инфекция (анаэробно-гнойная, гнойно-гнилостная и т. д.). Причинами вторичной инфекции являются грубые манипуляции в ране, застой гнойного отделяемого, снижение сопротивляемости организма и т. д.

Практически важным является тот факт, что при первичном инфицировании микробы, попадая в рану, начинают размножаться и проявлять патогенные свойства не сразу, а через некоторое время. Продолжительность этого периода в среднем 24 часа (от нескольких часов до 3-6 суток).

Затем происходит расселение возбудителя за пределы раны. Быстро размножаясь, бактерии проникают по лимфатическим путям в ткани, окружающие рану.

В огнестрельных ранах инфекция возникает чаще, чему способствует наличие в раневом канале инородных тел (пуль, осколков, частей одежды). Большая частота инфицирования огнестрельных ран связана также с нарушением общего состояния организма (шок, кровопотеря). Изменения в тканях при огнестрельном ранении выходят далеко за пределы раневого канала: вокруг него образуется зона травматического некроза, а далее зона молекулярного сотрясения. Ткани в последней зоне не полностью утрачивают жизнеспособность, однако неблагоприятные условия (инфекция, сдавление) могут привести к их гибели.

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem; синоним: заживление через нагноение, заживление посредством гранулирования, sanatio per suppurationem, per granulationem) имеет место, если стенки раны нежизнеспособны либо далеко отстоят друг от друга, т. е. при ранах с большой зоной повреждения; при инфицированных ранах независимо от их характера; при ранах с малой зоной повреждения, но широко зияющих либо сопровождающихся потерей вещества. Большое расстояние между краями и стенками такой раны не допускает образования в них первичной склейки. Фибринозные налеты, покрывая поверхность раны, только маскируют видимые в ней ткани, мало защищая их от влияния внешней среды. Аэрация и высыхание быстро приводят к гибели этих поверхностных слоев.

При заживлении вторичным натяжением резко выражены явления демаркации, очищение раны совершается с расплавлением фибринозных масс, с отторжением некротических тканей и отхождением их из раны наружу. Процесс всегда сопровождается более или менее обильным выделением гнойного экссудата. Продолжительность фазы воспаления зависит от распространенности некротических изменений и характера подлежащих отторжению тканей (быстро отторгается омертвевшая мышечная ткань, медленно - сухожилие, хрящ, особенно кость), от характера и влияния раневой микрофлоры, от общего состояния организма раненого. В одних случаях биологическое очищение раны завершается в 6-7 дней, в других затягивается на много недель и даже месяцев (например, при открытых инфицированных переломах).

Третья фаза раневого процесса (фаза регенерации) лишь отчасти наслаивается на вторую. В полной мере явления репарации развиваются уже по окончании биологического очищения раны. Они, как и при заживлении per primam, сводятся к заполнению раны грануляционной тканью, но с той разницей, что должна быть заполнена не узкая щель между стенками раны, а более. значительная полость, иногда емкостью в несколько сотен миллилитров, или поверхность площадью в десятки квадратных сантиметров. Образование больших масс грануляционной ткани хорошо заметно при осмотре раны. По мере заполнения раны грануляциями, а главным образом по окончании его, происходит эпителизация, идущая от краев кожи. Эпителий нарастает на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы. Одновременно в периферических частях грануляционных масс идет преобразование в рубцовую ткань. Окончательное формирование рубца обычно наступает после полной эпителизации грануляций, т. е. после заживления раны. Образовавшийся рубец чаще имеет неправильную форму, более массивен и обширен, чем после заживления per primam, иногда может привести к косметическому дефекту или затрудняет функцию (см. Рубец).

Продолжительность третьей фазы раневого процесса, как и второй, различна. При обширных дефектах покрова и подлежащих тканей, нарушенном общем состоянии раненого и под влиянием ряда других неблагоприятных причин полное заживление раны значительно задерживается.

Важнейшее значение имеет следующее обстоятельство: зияние раны неизбежно приводит к внедрению в нее микробов (с окружающей кожи, из окружающего воздуха, при перевязках - с рук и из носоглотки персонала). Даже хирургическую, асептично нанесенную рану невозможно уберечь от этого вторичного бактериального загрязнения, если ее зияние не устранено. Случайные и боевые раны бактериально загрязнены с самого момента нанесения, а затем к этому первичному загрязнению добавляется и вторичное. Таким образом, заживление ран вторичным натяжением происходит с участием микрофлоры. Характер и степень влияния, которое микробы оказывают на раневой процесс, определяют различие между раной бактериально загрязненной и раной инфицированной.

Бактериально загрязненной именуют рану, в которой наличие и развитие микрофлоры не отягощает течения раневого процесса.

Вегетирующие в ране микроорганизмы ведут себя как сапрофиты; они заселяют только некротические ткани и жидкое содержимое раневой полости, не проникая в глубину живых тканей. Немногочисленные микробы, механически внесенные во вскрытые лимфатические пути, почти всегда могут быть обнаружены в ближайшие часы после ранения в регионарных лимфатических узлах, где они, однако, быстро погибают. Может возникать даже кратковременная бактериемия, также не имеющая патологического значения. При всем этом микроорганизмы не оказывают заметного местного токсического воздействия, а возникающие общие явления обусловливаются не количеством и видом микрофлоры, а распространенностью некротических изменений в тканях и большей или меньшей массой всасывающихся продуктов распада. Более того, питаясь за счет мертвых тканей, микробы способствуют их расплавлению и усиленному выделению веществ, стимулирующих демаркационное воспаление, а значит, могут ускорять очищение раны. Такое влияние микробного фактора расценивается как благоприятное; обусловленное им обильное нагноение раны не является осложнением, так как оно неизбежно при заживлении вторичным натяжением. Конечно, это никак не относится к ране, которая должна зажить per primam. Так, нагноение зашитой наглухо операционной раны безусловно является серьезным осложнением. «Чистые» операционные раны подвергаются нагноению далеко не во всех случаях их бактериального загрязнения; известно, что несмотря на строгое соблюдение правил асептики, в этих ранах почти всегда перед наложением швов можно обнаружить микроорганизмы (правда, в минимальном количестве), а раны все-таки заживают без нагноения. Заживление per primam возможно и при случайных ранах, заведомо содержащих микрофлору, если загрязнение невелико, а рана имеет малую зону повреждения тканей и локализуется в области с обильным кровоснабжением (лицо, волосистая часть головы и др.). Следовательно, бактериальное загрязнение раны - обязательный и даже не отрицательный компонент заживления вторичным натяжением, а при некоторых условиях оно не препятствует и заживлению раны первичным натяжением.

В отличие от этого, в инфицированной ране влияние микрофлоры значительно отягощает течение раневого процесса при заживлении per secundam, а заживление per primam делает невозможным. Микробы энергично распространяются в глубину жизнеспособных тканей, размножаются в них, проникают в лимфатические и кровеносные пути. Продукты их жизнедеятельности губительно действуют на живые клетки, обусловливая бурный, прогрессирующий характер вторичного некроза тканей, а всасываясь, вызывают резко выраженную интоксикацию организма, причем степень последней не адекватна размерам раны и зоне повреждения окружающих ее тканей. Демаркационное воспаление задерживается, а уже наступившая демаркация может нарушиться. Все это ведет в лучшем случае к резкому замедлению заживления раны, в худшем - к гибели раненого от тяжелой токсемии или от генерализации инфекции, т. е. от раневого сепсиса. Закономерности распространения процесса в тканях и морфологические изменения в них зависят от вида раневой инфекции (гнойной, анаэробной или гнилостной).

Возбудителями служат обычно те же микроорганизмы, которые содержатся в ране при ее бактериальном загрязнении. Это особенно относится к микробам гниения, которые присутствуют в каждой ране, заживающей per secundam, но лишь изредка приобретают значение возбудителей гнилостной инфекции. Патогенные анаэробы - Clostr. perfringens, oedematiens и др.- также нередко вегетируют в ране в качестве сапрофитов. Реже встречается не переходящее в инфекцию загрязнение раны гноеродными микробами - стафилококками и стрептококками.

Переход бактериального загрязнения в инфекцию раны совершается при ряде условий. К ним относятся: 1) нарушение общего состояния организма - истощение, обескровливание, гиповитаминоз, поражение проникающей радиацией, сенсибилизация к данному возбудителю и др.; 2) тяжелая травма окружающих тканей, вызвавшая обширный первичный некроз, продолжительный спазм сосудов, резкий и длительный травматический отек; 3) сложная форма раны (извилистые ходы, глубокие «карманы», расслойка тканей) и вообще затруднение оттока из раны наружу; 4) особо массивное загрязнение раны или загрязнение особо вирулентным штаммом патогенного микроба. Влияние этого последнего момента некоторые авторы ставят под сомнение.

Однако только им объясняется тот факт, что «мелкие» нарушения асептики в хирургической работе чаще проходят без осложнений, если операционная не загрязнена гноеродной (кокковой) флорой. В противном случае тотчас появляется серия нагноений после «чистых» и малотравматичных операций (по поводу грыжи, водянки яичка), а во всех нагноившихся ранах обнаруживается один и тот же возбудитель. При подобных нагноениях только немедленным снятием швов и разведением краев раны можно предупредить дальнейшее развитие и тяжелое течение возникшей раневой инфекции.

При благоприятном течении инфицированной раны со временем все же наступает отграничение процесса за счет образования зоны лейкоцитарной инфильтрации, а затем - грануляционного вала. В тканях, сохранивших жизнеспособность, внедрившиеся возбудители подвергаются фагоцитозу. Дальнейшее очищение и репарация идут, как при ране заживающей per secundam intentionem.

Раневую инфекцию называют первичной, если она развилась до наступления демаркации (т. е. в первой или второй фазе раневого процесса), и вторичной, если она возникает при наступившей уже демаркации. Вторичную инфекцию, вспыхнувшую после ликвидации первичной, именуют реинфекцией. Если к незакончившейся первичной или вторичной инфекции присоединяется инфекция, вызванная другим видом возбудителя, то говорят о суперинфекции. Сочетание разных видов инфекции называют смешанной инфекцией (анаэробно-гнойной, гнойно-гнилостной и т. д.).

Причинами развития вторичной инфекции чаще всего могут быть внешние воздействия на рану, нарушившие создавшийся демаркационный барьер (грубые манипуляции в ране, неосторожное применение антисептиков и т. п.), либо застой отделяемого в раневой полости. В последнем случае покрывшиеся грануляциями стенки раны уподобляются пиогенной мембране абсцесса (см.), которая при продолжающемся накоплении гноя узурируется, давая возможность процессу распространиться в окружающие ткани. Вторичная инфекция и суперинфекция раны могут развиться и под влиянием ухудшения общего состояния раненого. Типичным примером служит гнилостная суперинфекция раны, пораненной первичной анаэробной инфекцией; последняя вызывает массивный некроз тканей и резкое ослабление организма в целом, при котором гнилостная микрофлора, обильно заселившая мертвые ткани, приобретает патогенную активность. Иногда можно связать вторичную инфекцию раны с дополнительным загрязнением каким-либо особо вирулентным возбудителем, но обычно она вызывается микробами, давно уже содержащимися в ране.

Наряду с описанными местными явлениями, характеризующими рану и течение раневого процесса, каждое ранение (кроме наиболее легких) вызывает сложный комплекс изменений общего состояния организма. Одни из них обусловлены непосредственно самой травмой и сопутствуют ей, другие связаны с особенностями ее последующего течения. Из сопутствующих расстройств практически важны значительные, угрожающие жизни нарушения гемодинамики, возникающие при тяжелых ранениях вследствие обильной кровопотери (см.), сверхсильных болевых раздражений (см. Шок) или того и другого вместе. Последующие расстройства являются в основном следствием всасывания продуктов из раны и окружающих тканей. Их интенсивность определяется особенностями раны, течения раневого процесса и состояния организма. При ране с малой зоной повреждения, заживающей первичным натяжением, общие явления ограничиваются лихорадочным состоянием в течение 1-3 суток (асептическая лихорадка). У взрослых температура редко превышает субфебрильную, у детей может быть очень высокой. Лихорадка сопровождается лейкоцитозом, обычно умеренным (10-12 тыс.), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускорением РОЭ; эти показатели выравниваются вскоре после нормализации температуры. При нагноении раны развивается более выраженная и продолжительная гнойно-резорбтивная лихорадка (см.).

При ней интенсивность и длительность температурных и гематологических изменений тем больше, чем значительнее зона повреждения тканей, чем обширнее первичные и вторичные некротические изменения, чем больше бактерийных токсинов всасывается из раны. Гнойно-резорбтивная лихорадка особенно проявляется при инфекции раны. Но если в ране имеются очень значительные массы некротических тканей, на отторжение которых требуется большой срок, то даже без перехода бактериального загрязнения раны в инфекцию выраженная и длительная гнойно-резорбтивная лихорадка резко ослабляет раненого и грозит развитием травматического истощения (см.). Важной особенностью гнойно-резорбтивной лихорадки является адекватность общих расстройств местным воспалительным изменениям в ране. Нарушение этой адекватности, развитие тяжелых общих явлений, которые нельзя объяснить только резорбцией из раны, указывают на возможную генерализацию инфекции (см. Сепсис). Вместе с тем недостаточность защитных реакций организма, возникшая вследствие тяжелой интоксикации из раны и кровопотери, может извратить картину общих расстройств, приводя к отсутствию температурной реакции и лейкоцитоза. Прогноз в случаях такого «ареактивного» течения раневой инфекции неблагоприятен.

Различают заживление раны первичным натяжением (sonatio per рп-mam intentionem) и вторичным (sonatio per secundum intentionem).

Если края раны ровные, не ушибленные, плотно прилегают друг к дру­гу, заживление идет быстро в срок от 6 до 8 суток. Этот вид заживления ра­ны называется первичным натяжением и характеризуется сращением кра­ев раны без макроскопически видимой промежуточной ткани. ->го возмож­но при огсутствии в ране инфекции, гематомы, очагов некроза, инородных тел, при небольшой зоне повреждения, жизнеспособное ги гкани, полном и плотном соприкосновении краев раны без натяжения тканей.

Первичным натяжением заживают раны после чистых операций, асеп­тические, а также случайные раны после первичной хирургической обра­ботки, когда иссекаются поврежденные ткани в пределах здоровых гкапеи с превращением их в асептические раны с наложением швов.

Процесс заживления первичным натяжением является наиболее совер­шенным видом регенерации, так как он не оставляет после себя больших Рубцов, протекает клинически легче и заканчивайся в более короткие сро­ки. При этом варианте заживления раны в течении раневого процесса так­же в обязательном порядке присутствуют все основные компоненты - со­судистая реакция, воспаление, пролиферация сосудов и соединительнот­канных клеток, формирование ими коллагеновых и эластических волокон, однако они бывают выражены в минимальной степени.

Вторичное натяжение отличается от первичного тем, что между кра­ями раны имеется полость, обусловленная дефектом тканей. Клинически заживление протекает длительно в связи с необходимостью заполнения по­лости грануляциями.

Заживление вторичным натяжением происходи i при иеышитои опера­ционной ране, наличии инородного тела или сгустков крови, некрогпчее- К1 <х тканей, а также при отсутствии пластической способности тканей вследствие истощения, кахексии, авитаминоза, нарушения обмена, пперек- 111111 в Рапе или организме.

С биологической точки зрения принципиального отличия oi зажпвлс- н »я первичным натяжением нет. Сначала поверхность раны покрывается слоем клеток крови, смешанным со слоем фибрина, с образованием фиО-Ринозной пленки, защищающей рапу чисто механически.

ГЛ \В \ МП. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

При инфекции, повреждении и гибели тканей, образующих дно и края раны, развиваются симптомы воспаления, проявляющиеся припухлостью, гиперемией, повышением температуры, болью, дно раны покрывается се-розно-гнопным отделяемым.

Развитие воспали тельных явлений зависит от степени реакции ткани, вирулентности инфекции. Обычно через 48 ч, а нередко спустя неделю на отдельных участках раны появляются грануляции, количество которых по­степенно увеличивается и заполняет всю поверхность раны, щели и карма­ны и даже несколько выдаются над уровнем кожи.

Микроскопически при вторичном натяжении в силу зияния раны вновь образующие капилляры не соединяются с сосудами противоположной сто­роны, как это бывает при первичном натяжении, а, загибаясь, образуют ка­пиллярные петли, которые служат каркасом для гранул. Сосудистая сеть прорастает в фибринозный слой, как и при первичном натяжении, а вновь ооразующпеся клетки, фнбробласты, постепенно создают волокнистую со­единительную ткань.

Грануляции покрыты сеткой фибрина, отделяют гноевидный, богатый клетками выпот, так называемый «раневой секрет», и наряду с обеспечени­ем заживления раны служат биологической защитой против инфекции и токсинов.

Эпнтелизацня гранулирующей раны начинается с первых дней, однако в период заполнения раны грануляциями она незначительна, но к моменту заполнения дефекта спонтанно ускоряется образование эпителия. Если грануляционная ткань молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпйтели-зацня оывает прочной. В случае, когда грануляции покрыты некротнзиро-ванными клетками пли образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпнтелизацня задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

От концов разрушенных нервных веточек кожи и краев раны начинает­ся регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Регенерация одет медленно, лишь через две недели можно отметить нарастание волокон в краях раны.

несмотря на отсутствие отличий в биологической сути первичного н вто Р и Ч н ОГО заживления ран, все же можно выделить ряд отличительных осооенностеп между ними.

г™™™ 0 ™" " Р " заживле """ Раны первичным натяжением незначп-ся не.ИГ"™" П0П,бш,х ткаией " кустки фибрина, крови рассасывают-4ГонноЛГ Ь Ю РаНЫ " Э ПР " Заживле »"и вторичным натяжением демар­шеnocoZT eHHe 3аВе Р шае ™ секвестрацией отграничившихся не-«внесюсооных масс, их гнойным расплавлением и отхождением из раны

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

наружу с гноем. Это нагноение является главной особенностью вторично­го натяжения, которое иначе именуют «заживлением через нагноение».

При первичном натяжении заполнение раневой щели молодой соеди­нительной тканью и формирование из последней рубца происходят в зна­чительной мере параллельно, из-за чего четко разграничить второй и тре­тий периоды раневого процесса невозможно. В то же время при вторичном нагяжении фазность течения раневого процесса более отчетлива.

Прв заживлении первичным натяжением процесс заполнения раны но­вообразованной тканью можно наблюдать лишь под микроскопом, при за­живлении вторичным натяжением грануляционная ткань образуется в большом количестве и хорошо видна невооруженным глазом. В связи с этим заживление вторичным натяжением именуют также «заживлением посредством гранулирования».

При «нормальном» течении первичного натяжения образование моло­дого рубца происходит к 6-7-му дню. В последующем на протяжении не­скольких недель продолжаются созревание и перестройка рубца, его уплот­нение за счет нарастания количества коллагеновых волокон при редукции клеток и сосудов. В это же время в рубец врастают нервные окончания. Окончательно сформированный рубец обычно имеет линейную форму, узок и мало заме ген. Заживление вторичным натяжением происходит го­раздо длительнее с образованием грубого и в ряде случаев келлондного рубца.

При очень поверхностных ранах, которые не проникают через все слои кожи (ссадинах), заживление происходит под струпом, состоящим из фиб­рина, лейкоцитов и эритроцитов. При отсутствии инфекции заживление Раны с мелким дефектом кожи под струпом происходит за несколько дней. При эгом эпителий быстро распространяется на всю поверхность раны, по­сле чего струп отпадает.

Учебно-методическое пособие

По теме: «Местная хирургическая патология и ее лечение»

Дисциплина «Хирургия»

По специальности:

0401 «Лечебное дело»

0402 «Акушерское дело»

0406 «Сестринское дело»

Учебное пособие составлено преподавателем

БУ СПО «Сургутское медицинское училище

Девятковой Г. Н., в соответствии с

требованиями ГОС СПО и рабочей

программой.

Лекционный материал

Тема: «Местная хирургическая патология, ее лечение»

Рана – э то механическое нарушение целостности кожи и слизистых оболочек, с возможным разрушением глубжележащих структур, тканей, внутренних органов.

Элементами любой раны является:

Раневая полость (раневой дефект)

Стенки раны

Дно раны

Если глубина раневой полости значительно превосходит её поперечный размер, то её называют раневым каналом.

Основными местными симптомами раны является:

Кровотечение

Выраженность этих симптомов зависит объема повреждения, иннервации и кровоснабжения зоны ранения, сочетанных повреждений внутренних органов.

Классификация

1. Раны по происхождению :

Преднамеренные (операционные)

Случайные (бытовые, травматические)

2. Раны по наличию микрофлоры:

Асептические (операционные)

Бактериально загрязненные (в ране присутствует микрофлора, не вызывающая воспаления)

Инфецированные (в ране развивается инфекционный процесс)

3. Раны по механизму повреждения:

-колотая рана , наносится узким длинным предметом (шило, игла, спица). Характеризуется большой глубиной, но малым повреждением покровов. Они представляют трудности в диагностике. Сопровождаются повреждением глубоких тканей, органов и существует большой риск в развитии инфекционных осложнений из-за нарушения оттока раневого отделяемого.

-резанная рана – наносится острым режущим предметом (ножом, лезвием, стеклом). Характеризуется минимальным разрушением по ходу раневого канала, сильным зиянием, и хорошим дренированием раневого отделяемого (самоочищение раны).

- рубленные раны – наносится тяжелым, острым предметом (топор, сабля). Характеризуется сопутствующим сотрясением глубжележащих тканей.

- ушибленные раны, размозженные – наносятся жестким, тяжелым, тупым предметом. Характеризуется нарушением трофики тканей, малым кровотечением.

-рванная рана, возникают в результате перерастяжения тканей. Характеризуется большим объемом повреждения, отслойкой тканей, неправильной формой.

Если такая рана образовалась с отрывом лоскута кожи, то она называется скальпированная.

-укушенная рана – наносятся при укусе животных, насекомых, человеком. Характеризуется попаданием в рану слюны животного, яда насекомого.

- огнестрельная рана – наносится снарядом, приводимые в движение энергией сгорания пороха. Имеет ряд особенностей:

а). раневой канал состоит из 3 зон (зоны дефекта, первичного травматического некроза, молекулярного сотрясения).

б). специфический механизм образования (прямой или боковой удар)

в). обширные разрушения тканей.

г). сложные формы и строение раневого канала

д). микробное загрязнение.

4. Раны по характеру раневого канала:

-сквозные – рана имеет входное и выходное отверстии.

-слепые - рана имеет только входное отверстие.

- касательные – образуется длинные поверхностный ход, прикрытый некротической тканью.

5. Раны по отношению к полостям организма:

-проникающие – ранящий снаряд повреждает париетальный лист серозной оболочки, и проникает в полость. Признаками проникающего ранения является эвентрация внутренних органов, истечение содержимого полости (моча, желчь, ликвор, кал). Признаками скопления жидкости в полости (гемоторакс, гемоперитонеум, гемартроз).

- непроникающие

6. По количеству ран:

Одиночные

Множественные

Раневой процесс

Раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, направленных на очищение, восстановление поврежденных тканей, борьбу с инфекцией.

Раневой процесс делится на 3 фазы:

1 фаза Воспаления , объеденяющая процессы альтерации, экссудации, некролиза – очищения раны от некротических тканей.

2 фаза пролиферации – образования и созревание грануляционной ткани

3 фаза заживления - организация рубца и эпителизация.

1 фаза Воспаления. В течение 2-3 суток после травмы возникает спазм сосудов в области раны, сменяющееся сильным расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки, что ведет к быстрому нарастанию отека тканей. Вследствие нарушения микроциркуляции развивается тканевая гипоксия и ацидоз. Эти явления приводят к распаду коллагена и концентрации в ране форменных элементов. Рана наводняется –гипергидратация. Лейкоциты гибнут, в результате чего выделяются протеолитические ферменты и образуется гной.

Признаки воспаления: появляется

Гиперемия,

Боль при пальпации,

На дне и стенке видны некротические ткани,

Фибринозные пленки, гной.

2 фаза Пролиферации . Начинается примерно на 3-5 сутки, явления воспаления стихают по мере очищения раны. На первый план выступает пролиферация (усиленный рост) фибробластов и эндотелия капилляров. В отдельных очагах и зонах начинает появляться грануляционная ткань (скопление фибробластов, капилляров, тучных клеток).

Функции грануляционной ткани:

А) Завершает процесс отторжения некротических тканей.

Б) Защитный барьер на пути проникновения микробов и их токсинов, воздействия окружающей среды.

В) Субстракт заполняющий раневой дефект.

Признаки 2 фазы пролиферации характеризуется:

Усилением гиперемии,

Гнойным отделяемым,

Образование струпа под ним находится сочная легко кровоточащая ткань.

3 фаза Заживления. По мере созревания грануляции они обедняются капиллярами и фибробластами и обогащаются коллагеновыми волокнами. При этом усиливается наводнение тканей дегидратация. Параллельно с формированием коллагеновых волокон происходит их частичное разрушение, в результате чего обеспечивается тонкое равновесие в образованном рубце. При этом происходит сближение краев раны, за счет чего размеры раны значительно уменьшаются.

Эпителизация – рост эпителия, начинается одновременно с ростом грануляции, она идет за счет роста базального слоя эпителия со здоровых концов раны, в результате миграции клеток.

Клинически 3 фаза проявляется:

Уменьшением размеров раны,

Отсутствием отделяемого,

Эпителий выглядит в виде бело-голубой каймы, которая постепенно закрывает всю поверхность раны.

Типы заживления ран

Заживление ран возможно различными вариантами, в зависимости от ряда причин:

Объема повреждения

Наличия некротических тканей

Расстройства трофики

Инфекционного заражения

Общего состояния пострадавшего

1. Заживление первичным натяжением. Края раны слипаются, чему способствует выпадение фибринной пленки, Слой фибрина быстро прорастает фибробластами и грануляционной тканью с образованием через 6-7 суток узкого линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением.

Происходит при наличии в ране неблагоприятных условий, (большой размер раны, неровные края, сложный раневой канал, наличие в ране сгустков и инфекционных некротических тканей, нарушение трофики тканей). Все это ведет к затяжному воспалению в ране, 2 фаза раневого процесса наступает гораздо позже. Инфекция влияет на рост грануляции. Она становится вялой, бледной, плохо растет, в результате раневой дефект заполняется намного позже. Сроки заживления при этом могут колебаться от 2 недель до нескольких месяцев. Исходом этого является образование рубца.

3. Заживление под струпом. Промежуточный вариант, близкий к заживлению первичным натяжением. При этом края раны не соприкасаются, на ее поверхности образуется корочка – струп, подсохшая кровь, лимфа, фибрин. Струп защищает рану от инфицирования и воздействия окружающей среды.

Под струпом протекают все фазы раневого процесса и после эпителизации он отторгается.

Лечение ран

Цель лечения : Восстановление целостности и функции поврежденных тканей и органов в кротчайшие сроки.

Задачи лечения ран:

1. Очищение раны от некротических тканей, создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого.

2. Уничтожение микроорганизмов.

3. Устранение факторов, неблагоприятно влияющих на раневой процесс.

Первая помощь при ранении

1. Остановка наружного кровотечения.

2. Наложение защитной асептической повязки.

3. Введение анальгетиков (обезболивание)

4. Иммобилизация зоны ранения

5. Госпитализация, с целью диагностики повреждения внутренних органов,

6. Введение противостолбнячного анатоксина для профилактики столбняка.

7. Оказание квалифицированной медицинской помощи в условиях хирургического стационара.

Процесс заживления ран представляет собой реакцию целостного организма на травму, причем большое значение в заживлении раны имеет состояние нервной трофики.

В зависимости от реакции организма, состояния нервной трофики, инфекции и от других условий процесс заживления ран различен. Различают два вида заживления. В одних случаях соприкасающиеся края раны склеиваются с образованием в последующем линейного рубца и без выделения наружу гноя, причем весь процесс заживления заканчивается в несколько дней. Такая рана называется чистой, а заживление ее - заживлением первичным натяжением. Если же края раны зияют или разошлись вследствие наличия инфекции, полость ее постепенно выполняется особой новообразованной тканью и при этом выделяется гной, то такую рану называют гнойной, а заживление ее - заживлением вторичным натяжением; раны вторичным натяжением заживают более продолжительно.

Ускорить заживление ссадин и небольших ран помогает крем «АРГОСУЛЬФАН®». Сочетание антибактериального компонента сульфатиазола серебра и ионов серебра обеспечивает широкий спектр антибактериального действия крема. Наносить препарат можно не только на раны, расположенные на открытых участках тела, но и под повязки. Средство обладает не только ранозаживляющим, но и противомикробным действием, а кроме того, способствует заживлению ран без грубого рубца (1). Необходимо ознакомится с инструкцией или проконсультироваться со специалистом.

Все хирургические больные, в зависимости от течения раневого процесса, делятся на две большие группы. Больные, которым производят операции в асептических условиях, у которых нет гнойных процессов и заживление раны происходит первичным натяжением, составляют первую группу - группу чистых хирургических больных. К той же группе относятся больные со случайными ранениями, у которых заживление раны после первичной хирургической обработки происходит без нагноения. Громадное количество больных в современных хирургических отделениях принадлежит к этой группе. Больные же с гнойными процессами, со случайными ранениями, обычно инфицированными и заживающими вторичным натяжением, а также и те послеоперационные больные, у которых заживление идет с нагноением раны, относятся ко второй группе - группе больных с гнойными хирургическими заболеваниями.

Заживление первичным натяжением . Заживление раны представляет собой весьма сложный процесс, при котором проявляется общая и местная реакция организма и тканей на повреждение. Заживление первичным натяжением возможно лишь тогда, когда края раны прилегают друг к другу, будучи сближены швами, или просто соприкасаются. Инфекция раны препятствует заживлению первичным натяжением точно так же, как препятствует ему и омертвение краев раны (ушибленные раны).

Заживление раны первичным натяжением начинается почти тотчас вслед за ранением, во всяком случае с момента прекращения кровотечения. Как бы точно ни соприкасались края раны, между ними всегда остается щель, наполняющаяся кровью и лимфой, вскоре свертывающимися. В тканях краев раны находится большее или меньшее количество поврежденных и погибших тканевых клеток, к ним же надо отнести вышедшие из сосудов красные кровяные шарики и тромбы в перерезанных сосудах. В дальнейшем заживление идет по пути растворения и рассасывания мертвых клеток и восстановления тканей на месте разреза. Оно происходит главным образом путем размножения местных соединительнотканных клеток и выхождения из сосудов белых кровяных шариков. Благодаря этому уже в течение первых суток происходит первичное склеивание раны, так что для разъединения ее краев необходимо уже некоторое усилие. Наряду с образованием новых клеток, идет рассасывание и растворение поврежденных клеток крови, сгустков фибрина и бактерий, попавших в рану.

Вслед за образованием клеток происходит и новообразование соединительнотканных волокон, что ведет в конечном счете к постройке новой ткани соединительнотканного характера на месте раны, причем происходит и новообразование сосудов (капилляров), соединяющих края раны. В результате на месте раны образуется молодая рубцовая соединительная ткань; одновременно идет разрастание эпителиальных клеток (кожи, слизистой), и через 3-5-7 дней эпителиальный покров восстанавливается. В общем в течение 5-8 дней процесс заживления первичным натяжением в основном заканчивается, и в дальнейшем идет уменьшение клеточных элементов, развитие соединительнотканных волокон и частичное запустевание сосудов, благодаря чему рубец из розового становится белым. В общем любая ткань, будь то мышцы, кожа, внутренний орган и т. д., заживает почти исключительно путем образования соединительнотканного рубца.

На заживление раны безусловно влияет общее состояние организма. Истощение, хронические болезни явно отражаются на течении процесса заживления, создавая условия, замедляющие его или совсем не благоприятствующие ему.

Снятие швов . При заживлении первичным натяжением считают, что ткани достаточно прочно срастаются уже на 7-8-й день, что позволяет в эти дни снимать кожные швы. Лишь у очень ослабленных и истощенных лиц, больных раком, у которых процессы заживления замедлены, или в тех случаях, когда швы были наложены с большим натяжением, их снимают на 10-15-й день. Снятие швов надо производить с соблюдением всех правил асептики. Осторожно снимают повязку, избегая потягивания за швы, если они прилипли к повязке. При заживлении первичным натяжением нет припухлости и покраснения краев, болезненность при надавливании незначительна, в глубине не чувствуется уплотнения, характерного для воспалительного процесса.

После снятия повязки и смазывания швов йодной настойкой осторожно потягивают анатомическим пинцетом свободный кончик шва вблизи узла, приподнимают его и, перетягивая узел на другую сторону от линии разреза, извлекают нитку из глубины на несколько миллиметров, что заметно по цвету нитки, сухой и темной снаружи, белой и влажной, находившейся в глубине кожи. Тогда этот побелевший участок нитки, находившийся в коже, перерезают ножницами, и нитка легко извлекается потягиванием. Так снимают шов, чтобы не продергивать через весь канал грязную наружную часть его, имеющую темный цвет. После снятия швов места вкола смазывают йодной настойкой и рану на несколько дней закрывают повязкой.

Заживление вторичным натяжением . Там, где имеется полость раны, где края ее не сближены (например, после иссечения тканей), где в ране имеется омертвевшая ткань или объемистый сгусток крови, или инородные тела (например, тампоны и дренажи), заживление будет идти вторичным натяжением. Кроме того, всякая рана, осложненная воспалительным гнойным процессом, также заживает вторичным натяжением, причем надо отметить, что это осложнение гнойной инфекцией бывает не у всех ран, заживающих вторичным натяжением.

При заживлении вторичным натяжением происходит сложный процесс, наиболее характерной чертой которого является заполнение полости раны особой новообразующейся грануляционной тканью, названной так из-за зернистого ее вида (granula - зерно).

Вскоре после ранения происходит расширение сосудов краев раны, вызывающее их покраснение; края раны становятся припухшими, влажными, появляется сглаживание границ между тканями и уже к концу второго дня замечается новообразованная ткань. При этом происходит энергичное выхождение белых кровяных шариков, появление молодых соединительнотканных клеток, образование отпрысков капиллярных сосудов. Мелкие разветвления капилляров с окружающими их соединительнотканными клетками, белыми кровяными шариками и другими клетками и составляют отдельные зернышки соединительной ткани.Обычно в течение 3 и 4-го дня грануляционная ткань выстилает всю полость раны, образуя красную зернистую массу, делающую неразличимой отдельные ткани раны и границы между ними.

Грануляционная ткань, следовательно, образует временный покров, несколько защищающий ткани от всяких внешних повреждений: она задерживает всасывание токсинов и других ядовитых веществ из раны. Поэтому необходимо осторожное отношение к грануляциям и бережное обращение с ними, так как всякое механическое (при перевязке) или химическое (антисептические вещества) повреждение легко ранимой грануляционной ткани открывает незащищенную поверхность более глубоких тканей и способствует распространению инфекции.

На наружной поверхности грануляционной ткани происходит выпотевание жидкости, выхождение клеток, появление новых отпрысков сосудов и, таким образом, рост и увеличение слоя ткани и заполнение ею полости раны.

Одновременно с заполнением полости раны происходит закрытие ее поверхности эпителием (эпителизация). С краев, из соседних участков, из остатков выводных протоков желез, из случайно сохранившихся групп эпителиальных клеток идет их размножение, причем не только путем нарастания с краев сплошных слоев эпителия, но и путем образования отдельных островков на грануляционной ткани, сливающихся затем с эпителием, идущим от краев раны. Процесс заживления в общем заканчивается при покрытии эпителием поверхности раны. Лишь при очень больших поверхностях ран может не наступить закрытия их эпителием и возникает необходимость пересадить кожу с другого участка тела.

Одновременно в более глубоких слоях идет рубцовое сморщивание ткани, уменьшается выхождение белых кровяных шариков, запустевают капилляры, образуются волокна соединительной ткани, что приводит к уменьшению ткани в объеме и стягиванию всей полости раны, ускоряющему ход заживления. Всякий недостаток ткани при этом возмещается рубцом, имеющим сначала розовый, затем - при запустевании сосудов - белый цвет.

Длительность заживления раны зависит от ряда условий, в особенности же от ее размеров, и достигает иногда многих месяцев. Также недели и даже месяцы продолжается последующее сморщивание рубца, причем оно может вести к обезображиванию и ограничению движений.

Заживление под струпом . При поверхностных повреждениях кожи, особенно при небольших ссадинах, на поверхности выступает кровь и лимфа; они свертываются, засыхают и имеют вид темно-коричневой корки - струпа. При отпадании струпа видна поверхность, выстланная свежим эпителием. Такое заживление называется заживлением под струпом.

Инфекция раны . Все случайные ранения, чем бы они ни были нанесены, инфицированы, причем первичной называют ту инфекцию, которая вносится в ткани ранящим телом. При ранениях в глубину раны попадают куски одежды, грязной кожи, которые и вызывают первичную инфекцию раны. Вторичной называют инфекцию, попадающую в рану не в момент ранения, а после этого - вторично - со стороны окружающих участков кожи и слизистой, с повязки, одежды, из инфицированных полостей тела (пищевод, кишки), при перевязках и т. д. Даже при инфицированной ране и при наличии нагноения эта вторичная инфекция опасна, так как реакция организма на новую инфекцию обычно ослаблена.

Кроме инфекции гнойными кокками, может иметь место заражение ран бактериями, развивающимися при отсутствии воздуха (анаэробами). Эта инфекция сильно осложняет течение раны.

Вопрос о том, разовьется инфекция или нет, выясняется обычно в течение нескольких часов или дней. Как уже говорилось, кроме вирулентности микробов, при этом имеет большое значение характер раны и реакция организма. Клиническое проявление инфекции, течение воспалительного процесса, распространение его, переход в общее заражение организма, зависит не только от характера инфекции и вида раны, но и от состояния организма раненого.

Первоначально в ране имеется лишь небольшое количество микробов. В течение первых 6-8 часов микробы, находя благоприятные условия в ране, быстро размножаются, но еще не распространяются по межтканевым промежуткам. В последующие часы начинается быстрое распространение микробов по лимфатическим щелям, в лимфатические сосуды и узлы. В период до распространения инфекции необходимо принять все меры к ограничению развития микробов путем устранения условий, способствующих их размножению.

Нагноение раны . При развитии инфекции в ране возникает обычно воспалительный процесс, выражающийся местно в покраснении и припухлости вокруг раны, боли, невозможности двигать больной частью тела, местном (в области раны) и общем повышении температуры. Вскоре из раны начинает выделяться гной и стенки раны покрываются грануляционной тканью. Попадание бактерий в зашитую, например послеоперационную, рану вызывает характерную картину заболевания. У больного повышается температура и наблюдается лихорадочное состояние. Больной чувствует боль в области раны, края ее припухают, появляется покраснение и иногда в глубине накапливается гной. Срастания краев раны обычно не наступает, причем гной или выделяется самопроизвольно между швами, или же такую рану приходится раскрывать.

(1) - Е.И.Третьякова. Комплексное лечение длительно незаживающих ран разной этиологии. Клиническая дерматология и венерология. - 2013.- №3