Прием и санитарная обработка рожениц. Показания к приему в обсервационное родильное отделение. Санитарно-пропускной блок акушерского стационара Санитарно гигиеническая обработка роженицы

При правильной организации санитарного пропускника разрешаются следующие важнейшие задачи:

• предупреждение заноса инфекции в физиологическое акушерское отделение поступающей роженицей;
• предупреждение внутрибольничного инфицирования здоровых рожениц путем изоляции их от подозрительных на инфекцию, заведомо инфицированных или прибывших из инфицированных очагов рожениц;
• предупреждение септических заболеваний путем индивидуальной санитарной обработки рожениц (беременных).

Двум первым целям служит первое звено санитарно-пропускного блока - фильтр, где проводят первый предварительный опрос и обследование роженицы. В фильтре измеряют температуру и сосчитывают пульс; производят опрос роженицы для выявления возможного инфекционного заболевания у нее самой или контакта с инфекционными больными; осматривают кожу (сыпь, фурункулы, гнойники, экзема, чесотка); исследуют зев (ангина).

Фильтр следует размещать между санитарными пропускниками физиологического и обсервационного акушерских отделений. При этом роженица из фильтра поступает в санитарный пропускник именно того отделения, в которое по состоянию своего здоровья она должна быть направлена.

Основное количество совершенно здоровых рожениц направляют из фильтра в санитарный пропускник (второе звено санитарно-пропускного блока) физиологического акушерского отделения.

Второе звено - это место санитарной обработки каждой роженицы. Оно приобретает особенно большое значение в тех акушерских учреждениях, в которых первое звено (фильтр) отсутствует.

Исследование и санитарную обработку здоровых и больных рожениц нельзя производить в общем помещении. Недопустимы также прием и санитарная обработка рожениц в общем пропускнике больницы, даже и специальным персоналом, так как при этом не исключается возможность передачи инфекции контактным или капельным путем. Вот почему в акушерском стационаре, независимо от его величины и числа коек, необходимо организовать санитарный пропускник.

Большое значение имеет планировка санитарного пропускника: все помещения должны сообщаться между собой так, чтобы в каждую следующую комнату пропускника роженица попадала непосредственно из предыдущей, не выходя в коридор. Таким образом, роженица из вестибюля входит в фильтр. После измерения температуры и предварительного осмотра она, сняв одежду до сорочки, переходит в следующую комнату - смотровую. В смотровой роженицу более тщательно осматривает врач. Здесь же ей снимают волосы с лобка и наружных половых органов и ставят очистительную клизму. При смотровой обязательно должна быть туалетная (кабинка), не запирающаяся изнутри, с застекленной дверью для наблюдения за роженицей. После действия клизмы роженица переходит в душевую. Тщательно вымывшись с помощью няни под душем, роженица, получив чистое белье, косынку, чулки, туфли и халат, переходит в предродовую, которая находится недалеко от душевой.

Основной принцип устройства пропускника заключается в том , что нигде не должно быть обратного движения, то есть беременная не должна попадать в уже пройденное помещение. Кроме того, санитарный пропускник нельзя использовать для выписки женщин; с этой целью организовывают особую комнату с отдельным выходом.

В смотровой комнате должны быть кушетка, гинекологическое кресло, шкаф, медицинские весы, ростомер, подставка для кружек Эсмарха, 2-3 стерильных подкладных судна. На отдельном столике находятся ножницы для срезания ногтей, набор для бритья, стеклянная банка с 2-3 термометрами (в растворе сулемы 1: 1000), бикс со стерильными пеленками, второй бикс со стерильным материалом (ватные шарики, марлевые салфетки), тазомер, сантиметровая лента, акушерский стетоскоп. На двух других столиках имеется все необходимое для определения врачом группы крови и для первичного (на наличие белка) анализа мочи; этот анализ производит акушерка пропускника до санитарной обработки роженицы. Для этого необходимы: несколько пробирок, спиртовка, флакон с уксусной или сульфосалициловой кислотой, почкообразный лоток и стаканчик для мочи, пипетка с резиновым баллоном.

В шкафу должны находиться (на разных полках): йодная настойка, спирт, раствор сулемы (1:1000) или лизола (2%), 1% раствор молочной кислоты на 70% спирте, нашатырный спирт, настойка валерианы, ампулы с камфорой, кофеином, кардиазолом. В столе хранятся маска и эфир для наркоза, которые могут срочно понадобиться в случае поступления рожениц с тетаническими схватками, угрожающими признаками разрыва матки или с припадком эклампсии.

В шкафу находится также бикс с набором стерильного белья, материала и инструментария для приема быстрых родов здесь же в смотровой, если уже прорезывается головка ребенка.

В душевой всегда должны быть в запасе в кастрюлях с крышками прокипяченные мочалки для мытья рук и ног роженицы, салфеточки из грубого полотна или резиновые губки. На полу - деревянные решетки. Следует иметь 2-3 клеенчатых чепчика, которые роженицы надевают на голову во время мытья под душем.

До начала санитарной обработки акушерка пропускника записывает фамилию поступающей роженицы в приемный журнал и заполняет паспортную часть истории родов. Санитарная обработка роженицы, как было сказано выше, заключается в проведении следующих манипуляций: снятие волос с лобка и наружных половых органов; очистительная клизма; осмотр волос на голове и в подмышечных впадинах; срезание ногтей на руках и ногах; мытье под душем.

Снятие волос с лобка и наружных половых органов следует производить при хорошем освещении, уложив роженицу на гинекологическое кресло или на высокую кушетку. Лучше пользоваться безопасной бритвой которую в разобранном виде хранят в спирту. Рекомендуется использовать стерильное жидкое мыло. Его готовят следующим образом: 500 г хозяйственного мыла варят в 2 л воды; путем выпаривания воды раствор мыла доводят до консистенции жидкой сметаны и затем разливают в заранее прокипяченные бутылочки, которые закрывают стерильными ватными пробками.

Волосы перед бритьем намыливают с помощью стерильного ватного шарика, который держат пинцетом, или обычной кисточки для бритья; в последнем случае надо иметь запас кисточек; стерилизуют их в автоклаве в бумажных пакетах. Хранят кисточки в биксе, находящемся в смотровой.

Имеются данные о том, что у рожениц на коже наружных половых органов после снятия волос появляется более богатая патогенная флора, чем до бритья. В связи с этим необходимо сразу же после снятия волос обильно смачивать кожу дезинфицирующим раствором и лишь после этого продолжать санитарную обработку.

Наилучшим средством для дезинфекции наружных половых органов (в процессе санитарной обработки, в родах) является 1% раствор молочной кислоты в 70% спирте; можно также пользоваться 2% раствором лизола или спиртовым раствором фурацилина (1:1500).

Во избежание опасности инфицирования половых органов роженицы при пользовании туалетной обычного типа необходимо, чтобы туалетная находилась в самой смотровой комнате и была предназначена исключительно для поступающих рожениц; унитаз после каждой роженицы следует тщательно дезинфицировать хлорной водой или хлорамином (2%) с оставлением избытка хлорной жидкости в раковине.

Санитарка срезает у роженицы ногти на руках и ногах, роженица принимает теплый душ и тщательно моется мочалкой и мылом (в положении стоя или сидя на табурете). Санитарка обязана помочь роженице вымыться. Применение общей ванны для санитарной обработки недопустимо. Запрещается также производить роженицам спринцевание влагалища, за исключением особых случаев по назначению врача. После душа роженица вытирается индивидуальной простыней или пеленкой, а затем обрабатывает руки ватным шариком, обильно смоченным спиртом или 2% раствором лизола. Надев после этого стерильную или свеже-выглаженную сорочку, косынку и халат, роженица переходит в предродовую палату. За качество санитарной обработки отвечает акушерка смотровой.

При наличии потужной деятельности, кровотечения, пре-экламптического состояния, а тем более эклампсии или других угрожающих симптомов роженицу направляют в предродовую на коляске и обязательно в сопровождении акушерки. В этих случаях санитарную обработку, в зависимости от состояния роженицы, либо производят быстро, либо вовсе не производят. Но все же следует обтереть кожу роженицы теплой водой, спиртом и особенно загрязненные участки - бензином. Переодевание и транспортировку в отделение больной эклампсией производят под легким эфирным наркозом .

В предродовой палате завершается последний этап санитарной обработки, о чем будет сказано ниже.

Цель: Выявить показания и противопоказания для госпитализации в физио­логическое и обсервационное отделение.

Порядок приема: Осмотр - отбор здоровых рожениц от больных или подоз­рительных в отношении инфекции. Знакомство с диспан­серной книжкой. Осмотр кожи, зева, половых органов, измерение температуры, осмотр на педикулез.

Приемно-душевая:

1. Выявление измерение АД, веса, жалоб, роста.

2. Исследование мочи на белок.

3. Сбривают волосы с наружных половых органов.

4. Очистительная клизма при отсутствии противопоказаний (II период ро­дов, кровянистые выделения, преждевременные роды и отхождение вод до осмотра врача).

5. После действия клизмы (акушерка наблюдает за роженицей) стригут ног­ти на руках и ногах.

6. Роженица моется под душем.

7. Надевает чистое белье, халат и переводится в предродовую.

ПРОВЕДЕНИЕ БЕСЕД С РОЖЕНИЦАМИ.

Цель: Настроить женщину на благополучный исход родов. Убедить, что роды - это физиологический процесс и при правильном поведении могут протекать безболезненно. Беседа проводится с дня закрепления знаний, полученных на ППП и в обязательном порядке с женщинами, не прошедшими её.

План проведения:

1. Знакомство с периодами родов.

2. Знакомство с теми вмешательствами, которые будут проводится в про­цессе родов (влагалищное исследование, аниотомия).

3. С приемами обезболивания.

4. С особенностями поведения роженицы в периоде изгнания и в последо­вом периоде.

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА К РОДАМ.

Цель: 1. Благоприятный исход родов.

2. Профилактика осложнений в родах: родового травматизма матери и плода.

Показания: 1. Эмоциональная неустойчивость или лабильн.нервной системы.

2. Страх перед родами.

3. Отсутствие или недостаточные знания по физиологии бере­менности и родов.

Условия: 1. Беседы, лекции, школа матерей индивидуальные, групповые.

2. Хорошо подготовленная акушерка владеющая знаниями психоло­гии, этики деонтологии, физиологии беременности и родов.

Тематика занятий: 1.Анатом. физиология женских половых органов.

2.Физиология беременности.

3.Гигиена беременности в I половине беременности.

Гигиена беременности во II половине беременности.

4.Физиология родов.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РОЖЕНИЦ

Производится при поступлении и тотчас после отхождения вод.

Цель 1 исследования: выявить акушерскую ситуацию. Цель повторного исследования: не пропустить выпадения пуповины и мелких частей.

Показанием для последующего исследования служат: затяжные роды, кровотечения из половых путей, гипоксия плода, неясное вставание головки.

Условия: соблюдение всех правил асептики и антисептики.

Подготовка: 1. Обработать руки врача и акушерки как перед родами, одеть стерильные перчатки.

2. Туалет половых органов.

3. Сменить подкладную пелёнку.

Техника: указательным и большим пальцами левой руки раздвигаем половые губы, указательный и средний палец правой рука вводим во влагалище, большой палец отводим к верху, безымянный и мизинец прижат к ладони.

Определяем состояние влагалища (ширина просвета, стеноз, перегородка.) и шейки матки (укорочена, сглажена), степень раскрытия и характер краёв зева (толстые, тонкие, растяжимые, регидные), состояние плодного пузыря (нарушен или нет, напряжён, вялый, плоский), предлежащую часть и отношение её к плоскостям таза (над входом, во входе в малый таз или большим сегментом, в полости, в выходе), прощупывают опозновательные пункты на предлежащей части (швы, роднички), исследуют внутреннюю поверхность костей таза (нет ли экзастезов). И, наконец, измеряют диагональную конъюгату, если мыс достигается. После этого оттягивают промежность кзади и заливают во влагалище 30-40 мл. фурецилина 1:5000.

ПОДСЧЕТ СХВАТОК.

Схватки - непроизвольное ритмичное сокращение мышц матки. Показания: оценить родовую деятельность. Противопоказаний: нет.

Техника: 1. Акушерка кладет руку на дно матки и определяет силу, про­должительность сокращающей матки, степень расслабления матки путем пальпации. Во время схватки матка постепенно становится плотной, затем постепенно расслабляется. Про­должительность схватки определяется по секундомеру, а также пауза между схватками когда матка спокойная, расс­лабленная, мягкая при пальпации.

2. Считать частоту схваток обязательно в течении 10 минут. При нормальной хорошо выраженной деятельности родовой схватки длятся по 40-45 сек.Через 1-2 мин, в период раскрытия. В крупных родовспомогательных учреждениях для изу­чения сократительной деятельности матки применяют гисте­рографию, т.е. проводится запись сокращения матки специа­льным аппаратом гистерографом.

Накануне родов необходимо проверить: все ли методы обследования и подготовки проведены в условиях женской консультации, уточнить срок беременности и предполагаемый срок родов.

Концепция оказания помощи в родах:
оценить степень риска для беременной и плода накануне родов;
помнить, что прежде всего нужно обеспечить безопасность матери и ребенка;
осуществить выбор стационара;
выбрать адекватный метод родоразрешения;
осуществлять контроль в родах за состоянием матери и плода;
проводить профилактику гипоксии плода;
применять обезболивание;
оказывать бережное пособие в родах;
проводить профилактику кровотечения в родах;
оценить состояние ребенка при рождении и при необходимости своевременно оказать помощь;
проводить раннее прикладывание ребенка к груди матери;
использовать возможность совместного пребывания матери и ребенка;
обеспечить оказание адекватного ухода;
соблюдать права пациента.

Оценка факторов риска проводится накануне родов и рассматривается в течение родов.
В оценке факторов риска как в женской консультации, так и в акушерском стационаре, должен принимать участие врач и только в его отсутствие одна акушерка. В некоторых случаях требуется дородовая плановая профилактическая госпитализация. Выбор стационара делает женщина, но помочь ей в этом должна акушерка с учетом акушеркой ситуации, интересов женщины, ее материального обеспечения. Это актуально в больших городах, где имеется несколько родильных домов различной специализации и различными условиями прибывания.

В больших родильных домах врач оценивает состояние женщины и факторы риска при поступлении, составляет план родоразрешения, методы родоразрешения согласовываются с женщиной, для выполнения манипуляций и назначения лекарств требуется согласие женщины.
Наблюдение, уход, выполнение назначений, выполнение акушерского пособия по родоразрешению, отделению последа, туалет новорожденного выполняет акушерка. Ведение нормальных родов доверяется опытной акушерке, при недостаточном опыте акушерки контролируется врачом или более опытной акушеркой, но при возникновении факторов риска, и особенно осложнений, акушерка вызывает врача.

Помощь в родах и послеродовом периоде в акушерском стационаре, так же как и обследование в женской консультации, бесплатно для граждан России в соответствии с обязательным медицинским страхованием. Кроме того, помощь в родах относится к неотложной медицинской помощи для всех обратившихся. Для женщин, заинтересованных в дополнительных сервисных услугах, организованы хозрасчетные отделения. Разрешено присутствие мужа или других родственников в родильной палате. Лица, присутствующие на родах, должны быть подготовленными, чтобы не быть пассивными зрителями или помехой во время родов.

Роды на дому в нашей стране не являются официальными и не поощряются, так как очень сложно обеспечить безопасность здоровья матери и ребенка в домашних условиях.
В некоторых странах разрешены роды на дому. Это объясняется недостаточным развитием стационарной помощи или возможностью организации условий, близких к стационарным, на дому. И в том, и другом случае это сопряжено с большим риском. Для ведения родов на дому необходимо иметь официальное разрешение на такой вид деятельности, соответствующие домашние условия, подготовленный медицинский персонал, соответствующее оснащение, обеспеченность транспортом для срочного перевода в стационар при возникновении осложнений, близкое расположение стационара.

Вопрос ведения родов на дому требует изучения, прежде чем внедрять его в практику. Акушерка не имеет права злоупотреблять доверием пациентов, так же как не имеет права проводить не санкционированные эксперименты. Акушерка должна помнить о необходимости соблюдать законы и главный принцип медицинской деятельности: «Не навреди».

Организация работы приемного отделения. Порядок приема рожениц.
Прием беременных и рожениц в родильный дом проводит-акушеркой приемного отделения.
Женщина может сама обратиться в родильный дом или быть доставлена санитарным паспортом по направлению ЖК или из дома.

В приемном отделении должны быть следующие помещения: вестибюль, фильтр, смотровая комната, санитарная комната, душ, туалет, служебные помещения, кладовая.
В вестибюле должны быть созданы условия для ожидания и предоставлена письменная информация, которая может заинтересовать сопровождающих (номера телефонов справочной службы, правила приема передач, посещения родильниц и т. п.).

Фильтр - помещение, где женщина снимает верхнюю одежду и обувь (если она не оставила ее родственникам), здесь происходит первый разговор с акушеркой; в фильтре должны быть рабочий стол акушерки, городской и местный телефоны, стулья и кушетка, шкаф для одежды и обуви (лучше смежное помещение - гардеробная), шкаф для медицинской документации. Для проведения обследования: тонометр, термометры, шпатели для осмотра носоглотки, необходимое освещение.

Акушерка приемного отделения первой встречает женщину в родильном доме и должна приветствовать ее радушно и доброжелательно, она проводит:
сбор жалоб: выясняет время начала схваток и отхождения вод, характер родовой деятельности и шевеления плода, непременно выясняет, нет ли головной боли и ухудшения зрения (признаки гестоза) и других жалоб;
изучение направления, индивидуальной карты беременных, обследований, сбор эпиданамнеза;
сбор анамнеза (по той же схеме, что и при взятии на учет в ЖК), при этом пользуется информацией из карты беременных;
обследования: измерение температуры, пульса, АД, осмотр носоглотки, видимых кожных покровов и слизистых, волосяного покрова на педикулез.

В смотровой комнате должны быть кушетка, гинекологическое кресло, шкафчик с медикаментами, рабочий стол врача, стулья, весы, ростомер, манипуляционные столики, лампы для осмотра, инструменты, средства и приспособления для обработки рук, перчатки, дезинфицирующие растворы, накопители и др. Проводится общий осмотр и акушерское исследование (измерение высоты стояния дна матки, окружности живота, пельвиметрия, наружное акушерское исследование, оценка тонуса матки, сократительной деятельности, сердцебиения плода).

Уточняется срок беременности и предполагаемый вес плода.
В результате этих действий акушерка должна выяснить причину обращения, постараться сформулировать диагноз, оценить состояние женщины, факторы риска, выяснить наличие инфекций или дефицит обследований (противопоказания для поступления в родильный дом общего профиля и показания для госпитализации в обсервационное отделение).

После этого она вызывает врача в приемный покой и сообщает ему полученную информацию. При неотложных состояниях врача вызывают срочно. В приемном отделении имеются укладки для оказания помощи при неотложных состояниях, для родов (кроме того, для профилактики ВИЧ-инфекции, а также для неотложных действий при поступлении пациентов с особо опасными инфекциями). Врач проводит сбор анамнеза и обследование по той же схеме, используя информацию акушерки, уточняет данные в результате осмотра на зеркалах и влагалищного исследования (в некоторых случаях влагалищное исследование проводится в родильном отделении). Мазки на гонококки в приемном отделении берет врач или акушерка.

Формулируется диагноз (схема акушерского диагноза представлена ниже) , составляется план родоразрешения.

В санитарной комнате проводится санитарная обработка:
сбриваются волосы в подмышечных впадинах и с наружных половых органов (если женщина возражает, то не проводится), в современных условиях необходимо использовать только одноразовые бритвы и станки;
очистительная клизма, особенно если давно не было стула, и женщина не может самопроизвольно опорожнить кишечник. Если женщина возражает или предпочитает самостоятельно опорожнить кишечник, клизма не ставится;
туалет, душ (предоставить женщине туалетную бумагу, подкладной круг для туалета, индивидуальные мыло, губку и простыню).

В приемном отделении проводится исследование мочи - экспресс-проба на белок.
Женщине даются стерильные рубашка, подкладная, халат и тапочки. Подготавливая женщину в родильный дом, акушерка ЖК Должна подготовить вместе с женщиной перечень санитарных принадлежностей и белья, которые нужно взять с собой. Если у нее ничего нет с собой, в приемном отделении должны обеспечить всем необходимым.

Если родственники не взяли одежду женщины домой, акушерка берет по переписи вещи женщины на сохранение, они хранятся в специальной кладовой, а ценности - в сейфе. Охрану приемного отделения обеспечивает специальный сотрудник. Заполняется история родов, делается запись в книге поступающих в родильный дом пациентов.

Роженица проводит в приемном отделении 30-40 мин, после чего переводится на каталке или пешком в родильное отделение. В обязанности акушерки помимо осмотра и санитарной обработки входит проведение психопрофилактической работы (ободрить, успокоить женщину, уверить ее в благополучном успехе родоразрешения); переводя женщину в родильное отделение, необходимо передать ее под наблюдение акушерки родильного отделения и сообщить необходимую информацию.

1 Бритье волос на лобке и наружных половых органах, в подмышечных впадинах. Бритье волос проводится на гинекологическом кресле или кушетке. Для этого применяется специальный набор для бритья: стерильная клеенка, стерильная пеленка, стерильные шарики, метал­лический станок для бритья или одноразовый, корнцанг или пинцет. Область лобка и подмышечных впадин намыливается жидким мылом при помощи стерильного ватного тампона на корнцанге или пинцете. Сначала сбривают волосы на лобке и больших половых губах, затем на промежности, в области заднего прохода. Для каждой роженицы используется отдельное одноразовое лезвие, которое после применения утилизируется. Бритье в подмышечных впадинах проводят отдельной бритвой.

2. Очистительная клизма. Используется санитарная комната исключи­тельно для поступающих рожениц. Унитаз перед использованием по­крывают кольцеобразной прокладкой из бумаги или клеенки. После каждой роженицы унитаз дезинфицируют.

3. Срезание ногтей на руках и ногах.

4. Мытье под душем. После действия очистительной клизмы роженица переходит в душевую. Санитарка обязана помочь роженице вымыться в положении стоя или сидя на табуретке. Используется твердое мыло в одноразовой расфасовке. Применение общей ванны для санитарной обработки недопустимо. После душа роженица вытирается индивиду­альной простыней или пеленкой, после чего получает стерильное белье: рубашку и халат.

3.Наружное акушерское исследование.

ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ

Обследование беременной женщины или роженицы начинают с общего осмотра. Оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кожных покровов. Женщины, рост которых составляет 150. см и менее, относятся к группе повышенного риска по невынашиванию беременности. У них может быть выявлено наличие сужения и деформации таза. Женщины, имеющие до родов массу более 70 кг и рост более 170 см, относятся к группе риска возможного рождения крупного плода. Избыточная масса тела (ожирение) может быть определена различными способами. Наиболее распространен показатель Брока: рост (в см) минус 100 равен нормальной массе тела. У женщин с ожирением чаще наблюдаются осложнения во время беременностии (поздний гестоз. перенашивание беременности) и в родах (слабость родовой деятельности, кровотечения в последовый и ранний послеродовый периода). Во время беременности может возникать усиленная пигментация лица (chloasma gravidarum), белой линии живота, околососковых кружков. На коже живота, реже на коже бедер и молочных желез, можно увидеть красновато фиолетовые у первобеременных или белые у повторнобеременных рубцы беременности (striae gravidarum).

Большое значение имеет определение формы живота. При продольных поло­жениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных поло­жениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направле­нии.

Обращают внимание на характер роста волос на лобке, по белой линии живота, на нижних конечностях. При избыточном росте волос можно думать о гормональных нарушениях в организме, связанных с гиперфункцией коры надпо­чечников (адреногенитальный синдром). У таких женщин чаще наблюдаются явления угрозы прерывания беременности, аномалии сократительной деятель­ности матки в родах.

ИЗМЕРЕНИЕ И ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Измерение живота. Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка. При доношенной беременности она составляет 90-95 см. У жен­щин при наличии крупного плода, многоводия, многоплодия, ожирения окруж­ность живота превышает 100 см. Измеряют высоту стояния дна матки, т. е. расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки. Величина окружности живота и высота стояния дна матки помогают определить срок беременности.

Для определения предполагаемой массы плода чаще всего используют ин­декс А. В. Рудакова (табл. 6). Для его определения умножают высоту стояния дна матки (в см) на полуокружность матки (в см), измеренную на уровне пупка. При подвижной предлежащей части сантиметровая лента ложится на нижний ее полюс, а другой конец ленты - на дно матки. Можно определить массу плода, умножая величину окружности живота на высоту стояния дна матки. Например, высота стояния дна матки - 36 см. Окружность живота - 94 см. Предполагае­мая масса плода - 94x36 = 3384 г.

Предполагаемая масса плода (М) может быть вычислена по формуле Джон­са: М (высота стояния дна матки - 11)х155, где 11 - условный коэффициент при массе беременной женщины до 90 кг, если масса женщины более 90 кг, этот коэффициент равен 12; 155 - специальный индекс.

Пальпация живота. Пальпация живота является основным методом наруж­ного акушерского исследования. Пальпацию проводят в положении женщины на спине на твердой кушетке. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы. Методом пальпации определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкожного жирового слоя, состояние прямых мышц живота (их рас­хождение, наличие грыжи белой линии), состояние послеоперационных рубцов (если в прошлом проводились операции). При наличии миомы матки определя­ют величину и состояние миоматозных узлов.

Для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве предложены следующие понятия: положение, позиция, вид, членорасположение и предлежание.

Положение плода (situs) - отношение оси плода к оси матки. Осью плода называется линия, проходящая через затылок и ягодицы. Если ось плода и ось матки совпадают, положение плода называется продольным. Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом и крупные части плода (головка и ягодицы) находятся на уровне или выше гребня подвздошной кости, говорят о поперечном положена плода (situs transversus). Если ось плода пере­секает ось матки под острым углом и крупные части плода расположены в одном из крыльев подвздошных костей - о косом положении плода (situs obliquus).

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к боковым стенкам мат­ки. Если спинка плода обращена к левой боковой стенке матки - это первая позиция плода. Если спинка обращена к правой боковой стенке матки- это вторая позиция плода. При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода: если головка нахо­дится слева - первая позиция, ори головке, находящейся справа - вторая по­зиция. Продольное положение плода является наиболее благо­приятным для его продвижения по родовому каналу и встречается в 99,5% случаев. Поэтому его называют физиологическим, правильным. Попе­речные и косые положения плода встречаются в 0,5% случаев. Они создают непреодолимое препятствие для рождения плода. Их называют патологи­ческими, неправильными.

Вид плода (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена к передней стенке матки - передний вид; если спинка обращена к задней стенке матки - задний вид,

Членорасположением (habitus) называется отношение конечностей и головки плода к его туловищу. Нормальным членорасположением является такое, при котором головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещены между собой и прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода.

а – первая позиция, передний вид; б – первая позиция, задний вид;

в – вторая позиция, передний вид; г – вторая позиция, задний вид

Предлежание плода (praesentatio) оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз. Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят о головном предлежании. Если над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец, то говорят о тазовом предлежании плода

ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО

Для определения расположения плода в матке используют четыре приема наружного акушерского исследования по Леопольду-Левицкому. Врач стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть пло­да, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне манси. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть (рис. 22, а).

При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных обла­стях (при косом положении плода).

С помощью второго приема Леопольда-Левицкого определяют поло­жение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представле­ние о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о пози­ции плода (рис. 22, б). Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо, установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.

С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отноше­ние ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех (рис. 22, в). Предле­жащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине го­ловки плода.

Четвертым приемом Леопольда-Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза (рис. 22, г). Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней ли­нии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоско­сти входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости (рис. 23).

ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА

Определение размеров большого таза производят специальным инструмен­том - тазомером Мартина (рис, 24), Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, Сидя или стоя лицом к обследуемой беременной женщине, врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальца­ми, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. Обычно измеряют три поперечных размера большого таза в положении беременной или роженицы на спине (рис. 24) и один прямой размер большого таза в положении на боку (рис. 25).

1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздош­ных костей с двух сторон: этот размер равен 25-26 см.

2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гречей подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.

3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедрен­ных костей; это расстояние равно 31-32 см. В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большо­го таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указы­вать на отклонение от нормального строения таза.

4. Conjugata externa (диаметр Боделока) - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков (рис. 25). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в малый таз).

Верхненаружный край симфиза определить легко. Уровень сочленения V по­ясничного и I крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазомера в надкрестцовую ямку, которую можно определить под высту­пом остистого отростка V поясничного позвонка путем пальпации.

Место сочленения V поясничного и I крестцового позвонков можно опреде­лить, используя крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб пред­ставляет собой площадку на задней поверхности крестца (рис. 26, а). У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°. Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза (рис. 26, б). Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - вер­хушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение). При измерении наружной конъюгаты ножку тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса.

Существует еще одно измерение большого таза - боковая конъюгата Кернера (conjugata lateralis). Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его реко­мендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с асимметричным тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъю­гаты, а сравнение их размеров с обеих сторон (В. С. Груздев). И. Ф. Жорданиа указывал на значение разницы в размерах от верхней передней до верхней задней ости подвздошной кости противоположной стороны.

Можно измерить прямой | поперечный размеры плоскости выхода из мало­го таза (рис 27). Поперечный размер плоскости выхода (расстояние между седа­лищными буграми) измеряют специальным тазомером с перекрещивающимися ножками или сантиметровой лентой. В связи с тем что пуговки тазомера или сантиметровая лента не могут быть непосредственно приложены к седалищным буграм, к полученному размеру следует прибавить 1,5-2,0 см (на толщину мягких тканей). Поперечный размер выхода нормального таза равен 11 см. Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером между нижним краем симфиза и верхушкой копчика; он равен 9,5 см.

1 - d. spinarum (расстояние между передневерхними остями подвздошных костей);

2 - d. cristarum (расстояние между гребешками подвздошных костей);

3 - d. trochanterica (расстояние между большими вертелами)

Измерение наружной конъюганты

Измерение производится в положении роженицы на боку причем нижняя нога женщины должна быть согнута под прямым углом, а верхняя – вытянута.

а- общий вид:

1 - углубление между остистыми отростками последнего поясничного

и первого крестцового позвонков; 2 - верхушка крестца; 3 - задневерхние ости подвздошных костей; б - формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 - нормальный таз;

2 - плоский таз;

3 - общеравномерносуженный таз;

4 -поперечносуженный таз;

5 - кососуженный таз

Измерение размеров плоскости выхода из малого таза:

А – поперечный размер; Б – прямой размер

Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной конъюгате. Из величины наружной конъюгаты (20-21 см) вычитают 9-10 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см). Однако следует учиты­вать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может ока­заться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее емким оказывается таз, и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева (окружность лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой). Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости - тем больше ин­декс (рис. 28). У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5-15,0 см. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 9 см. Если окружность запястья равна 15,5 см и более, то внутренние размеры и емкость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 10 см. Если окружность запястья составляет 14 см или меньше, то емкость таза и его внутренние разме­ры окажутся больше.

Для определения истинной конъюгаты в этих случаях следует вычитать из величины наружной конъюгаты 8 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЕЧНЫХ. ТОНОВ ПЛОДА

Аускультацию сердечных тонов плода производят во второй половине бере­менности или в родах. Выслушивание сердечных тонов плода производят спе­циальным акушерским стетоскопом, широкий раструб которого ставят на живот беременной или роженицы (рис. 29). Сердечные тоны плода могут быть услыша­ны начиная с 18-20-й недели беременности. Звучность тонов зависит от усло­вий проводимости звука. Сердечные тоны могут быть глухими у женщин с ожирением и при большом количестве околоплодных вод. Место, где выслуши­вается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания пло­да. Отчетливее всего сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки. Только при лицевых предлежаниях плода сердцебиение лучше определяется со стороны грудки.

а - при а - затылочном предлежании; 6 -при лицевом предлежании.

При первой позиции плода сердцебиение лучше всего выслушивается слева (с левой стороны), при второй - справа. При головных предлежаниях сердце­биение плода наиболее четко прослушивается ниже пупка, при тазовых предле­жаниях - выше пупка (рис. 30). В родах, по мере опускания предлежащей части и постепенного поворота спинки вперед, меняется место наилучшей слышимо­сти сердцебиения плода. Если головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне, сердцебиение плода выслушивается над лобком. При попе­речных положениях плода сердцебиение обычно выслушивается ниже пупка или на его уровне.

При многоплодной беременности (двойня) в ряде случаев можно определить два фокуса наибольшей слышимости сердцебиения плода, а между ними - зону, где сердцебиение плода не выслушивается.

Частота сердцебиения плода может быть в пределах 120-150 уд/мин. Ше­веление плода вызывает четкое учащение сердечных тонов. В родах, во время схваток, отмечается замедление сердцебиения, связанное с изменением крово­тока в области маточно-плацентарной площадки. Ухудшается снабжение плода кислородом, нарастает содержание углекислого газа, и происходит замедление сердцебиения. После окончания схватки частота сердцебиения возвращается к исходному уровню быстрее чем через1 мин. Если сердцебиение плода не восстанавливается до исходных величин на протяжении всей паузы между схватками, то это является свидетельством асфиксии плода. Частота сердцеби­ения плода подсчитывается в течение 30 с. Чтобы уловить аритмию или изме­нение звучности тонов, необходимо выслушивать сердцебиение плода не менее 1 мин.

1 - затылочное предлежание, вторая позиция, задний вид;

2 - затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид;

3 - затылочное предлежание, первая позиция, задний вид;

4 - затылочное предлежание, первая позиция, передний вид;

5 - тазовое предлежание, вторая позиция, задний вид;

6 - тазовое предлежание, вторая позиция, передний вид;

7 - тазовое предлежание, первая позиция, задний вид;

8 - тазовое предлежание первая позиция, передний вид

При частом пульсе роженицы может возникнуть необходимость в дифферен­циации сердцебиения плода и пульсации брюшного отдела аорты матери. При задержке дыхания на фоне глубокого вдоха у женщины наступает замедление пульса, а частота сердцебиения плода не меняется.

При аускультации живота беременной или роженицы иногда можно выслу­шать шум сосудов пуповины, который имеет частоту сердцебиения плода и определяется на ограниченном участке (или вместе с сердечными тонами, или вместо них). Шум сосудов пуповины можно выслушивать у 10-15% рожениц. В 90% случаев можно выявить «маточный шум», возникающий в извитых и расширенных маточных сосудах во второй половине беременности или в ро­дах. Частота его совпадает с частотой пульса матери. Чаще всего он выслушива­ется в месте расположения плаценты.

Акушерская промежность или передняя промежность - часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием. Задняя промежность - часть тазового дна располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком.

Большой сегмент головки плода - та наибольшая ее окружность, которой она проходит через родовые пути. Понятие «большой сегмент» является условным, т. к. наибольшая окружность головки является соб­ственно не сегментом, а периферией плоскости, мысленно рассекающей головку на два сегмента. - все ниже лежащие окружности головки (ниже окружности большого сегмента), обращенные к выходу таза.

Малый сегмент головки плода - все ниже лежащие окружности меньшего объема, чем большой сегмент головки.

СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСТИННОЙ КОНЬЮГАТЫ (conjugate vera)

1. По наружной конъюгате (conjugata externa). Из величины наружной конъюгаты (20 см) вычитают 9 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см). При этом учитывается индекс Соловьева (окружность лучеза-
пястного сустава в см), позволяющий судить о толщине костей. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5-15 см. В этом случае из величины наружной конъюгаты следует вычесть 9 см. Если окружность запястья 15,5 см и более, из величины наружной конъюгаты вычитаем 10 см, если индекс 14 см и менее, вычитаем 8 см.

2. По длиннику ромба Михаэлиса. Ромб Михаэлиса - площадка, образованная задней поверхностью крестца. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, боковые углы - задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение). Длинник ромба Михаэлиса, или размер Тридондани, равен величине истинной конъюгаты, и в норме составляет 11 см.

3. По диагональной конъюгате. Диагональная конъюгата - расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Величина диагональной конъюгаты определяется при влагалищном исследовании. При нормально развитом тазе диагональная конъюгата равна 13 см. В этом случае мыс не достижим. Если средний палец акушера достигает мыс, то прижимают радиальный край II пальца к нижнему краю симфиза, отмечают место соприкосно­вения указательным пальцем левой руки. Правая рука извлекается из влагалища, и акушерка измеряет тазомером расстояние между верхуш­кой среднего пальца и отметкой на правой руке - величину диагональ­ной конъюгаты. Из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см (13 см - 2 см = 11 см - истинная конъюгата).

4. С помощью рентгенопельвиометрии (дополнительный метод).

Определение продвижения головки плода в родах

Во время родов важно выяснить, в какой плоскости малого таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Это возможно выполнить при наружном и внутреннем акушерском исследо­вании. При наружном акушерском исследовании о степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации.

При четвертом наружном приеме пальцы продвигаются вглубь по направлению к полости таза и скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, значит головка стоит большим сегментом в плоскости входа или опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка находит­ся в плоскости входа малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется. При высоком стоянии головки исследующий может подвести под нее пальцы рук.

При влагалищносл исследовании положение головки определяется по костным ориентирам таза (границам плоскостей таза).

4. Влагалищное исследование:

Во время беременности и в родах большое значение имеет внутреннее (вла­галищное) исследование. Оно является обязательной составной частью аку­шерского обследования и проводится после соответствующей обработки рук в стерильных перчатках. Врач располагается справа от беременной или рожени­цы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в подставки для ног. Под крестец можно подложить плотный валик-польстер, если исследование производится на мягкой кровати. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с де­зинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают вглубь влагалища. После этого левая рука перестает держать от­крытым вход во влагалище. До введения пальцев обращают внимание на ха­рактер выделений из влагалища, наличие патологических процессов в области вульвы (кондиломы, изъязвления и др.). Состояние промежности заслуживает особого внимания: оценивается ее высота, наличие или отсутствие рубцов пос­ле травм в предыдущих родах. При влагалищном исследовании обращают вни­мание на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влага­лища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна.

При влагалищном исследовании в I триместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беременности, и особенно перед родами, оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, про­ходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки. В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для иссле­дующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка.

Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода.

Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin, intertrochanterica); оценивают состояние мягких родовых путей, Затем приступают к ощупыванию стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. 1 измерить диагональную конъюгату. Диаго­нальная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса (рис. 31). Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то при­жимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка (lig. arcuatum pubis). После этого указатель­ным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе вели­чина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и ме­нее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычи­тают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза).

Истинная конъюгата, диагональная конъюгата и задняя поверхность симфиза образуют треугольник, в котором диагональная конъюгата является гипотенузой неравнобедренного треугольника, а симфиз и истинная конъюгата - катеты. Величину гипотенузы можно было бы вычислить согласно теореме Пифагора. Но в практической работе врача-акушера такие математические расчеты необяза­тельны. Достаточно учитывать высоту симфиза. Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот, При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0-3,5 см вычитают 1,5 см.

Если мыс стоит высоко, то вычитаемая величина должна быть больше (2 см), так как в треугольнике, составленном из лобкового сочленения и двух конъюгат (истинной и диагональной), истинная будет значительно меньше ди­агональной. Если мыс стоит низко, то треугольник будет почти равнобедрен­ным, истинная конъюгата приближается к диагональной конъюгате, и следует вычитать из величины последней 1,5 см.

При угле наклонения таза, превышающем 50°, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Если угол наклонения таза менее 45°, то вычитают 1,5 см.

Измерение диагональной конъюгаты: a - 1-й момент; б - 2-й момент

Вначале роженицу укладывают на кушетку, застеленную индивидуальной продезинфицированной клеенкой, под таз подкладывают стерильное индивидуальное судно, наружные половые органы обильно намыливают стерильным раство­ром жидкого мыла и осторожно, чтобы не поранить кожные покровы, стерильной безопасной бритвой с острым лезвием сбривают волосы с области наружных половых органов. Вначале сбривают волосы на лобке и больших половых гу­бах, затем па промежности и в окружности заднего прохода. Другим лезвием сбривают волосы в подмышечных впадинах. Тщательно обмывают наружные половые органы дезинфи­цирующим раствором. После этого роженице ставят очисти­тельную клизму водой комнатной температуры. Опорожне­ние кишечника после клизмы в связи с возможностью бур­ного течения родового акта осуществляется в присутствии медицинского персонала. Затем роженица принимает душ, пользуясь индивидуальной стерильной мочалкой и жидким мылом. Ей коротко стригут ногти на руках и ногах, обраба­тывают ногтевые ложа 5% спиртовым раствором йода. Ро­женица надевает стерильную рубашку, косынку, халат и на­правляется в сопровождении медицинской сестры или аку­шерки в предродовую палату родильного отделения.

Наблюдение и уход за роженицей

В периоде раскрытия

Первый период родов (период раскрытия) роженица про­водит в кровати в предродовой палате; вставать ей разреша­ют только при целости вод и при условии фиксации пред­лежащей части во входе в малый таз. Медицинский персо­нал должен неотлучно находиться в предродовой, наблюдать за общим состоянием, самочувствием и поведением рожени­цы в родах, окраской кожных покровов и слизистых оболо­чек, осведомляться о наличии головной боли, расстройстве зрения. Медицинская сестра, акушерка должны тщательно соблюдать правила деонтологии при работе в предродовой: внимательно, чутко относиться к роженице, четко и свое­временно выполнять назначения врача, вселять уверенность в благополучный исход родов.

Акушерка (медицинская сестра), наблюдая за общим со­стоянием роженицы, каждые 2 ч измеряет артериальное давле­ние, определяет пульс, следит за температурой тела. В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности. Активность родовой деятельности определяется по продолжительности схватки, ее силе и периодичности. Тех­нически это выполняется следующим образом: акушерка (ме­дицинская сестра) кладет правую руку на переднюю брюшную стенку, стремясь через брюшную стенку определить состояние матки. По секундомеру определяют продолжительность схва­ток и пауз между ними. Схватка ощущается рукой как уплот­нение матки, пауза - как ее расслабление.

Характеристику родовой деятельности можно получить также с помощью использования метода наружной или внутренней гистерографии. По гистерограмме подсчитывают продолжительность, частоту и силу схваток. Особенно тща­тельный контроль за выраженностью родовой деятельности проводится после излития околоплодных вод в связи с тем, что отсутствие плодного пузыря способствует ослаблению родовой деятельности и гипоксии плода. Инструментальные методы регистрации сократительной деятельности матки позволяют быстро и объективно диагностировать аномалию родовых сил и своевременно начать терапию этого серьезно­го осложнения родового акта.

Пользуясь третьим и четвертым приемами наружного акушерского исследования, акушерка (медицинская сестра) уточняет отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз. Продвижение головки по родовому каналу зави­сит от выраженности родовой деятельности, степени рас­крытия шейки матки, времени излития околоплодных вод. В первом периоде родов при целом плодном пузыре головка не опускается обычно ниже плоскости входа в малый таз. Основную часть поступательных движений по родовому ка­налу головка совершает во втором периоде родов - периоде изгнания после полного раскрытия маточного зева и изли­тия околоплодных вод.

С целью уточнения степени раскрытия маточного зева, высоты стояния предлежащей части, а также характера ее вставления прибегают к влагалищному исследованию. Его производят в специально оборудованной смотровой комнате, расположенной поблизости от предродовой палаты. В целях уменьшения риска развития восходящей инфекции число влагалищных исследований в родах ограничивают двумя. Первое влагалищное исследование производят при поступ­лении роженицы в предродовую, второе - после излития околоплодных вод. При патологических родах по особым показаниям прибегают к дополнительным влагалищным ис­следованиям.

Проведение влагалищного исследования требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики, включающих туалет наружных половых органов раствором перманганата калия в разведении 1:1000 и их обработку 5% спиртовым раствором йода. Под ягодицы подкладывают стерильную подкладную пеленку. Перед производством влагалищного исследования врач моет руки, так же как и перед полостной хирургической операцией. При влагалищном исследовании устанавливают степень зрелости шейки матки и ее сглажи­вания, раскрытие маточного зева, определяют целость плод­ного пузыря, предлежащую часть плода и высоту ее стояния по отношению к плоскостям таза, вставление предлежащей части по расположению опознавательных точек (роднички, швы). Кроме того, изучают особенности строения костного таза, измеряют диагональную конъюгату. При наблюдении за родами в период раскрытия путем опроса роженицы и контроля состояния подкладной пеленки отмечают время излития околоплодных вод. Сразу после излития вод произ­водят влагалищное исследование, при котором убеждаются в отсутствии плодного пузыря. При нормальном течении ро­дов околоплодные воды изливаются в конце первого периода; они светлые, прозрачные, не имеют запаха, их количество не превышает 200-300 мл. В ряде случаев околоплодные воды имеют зеленый цвет за счет примеси мекония, что свидетельст­вует обычно о гипоксии плода; еще реже околоплодные воды могут быть окрашены кровью в связи с преждевременной от­слойкой плаценты или начавшимся разрывом матки.

В первом периоде родов большое внимание уделяется контролю за состоянием плода. Такую информацию полу­чают при выслушивании сердцебиения плода акушерским стетоскопом или аппаратом «Малыш», а также путем реги­страции электро- и фонокардиограммы плода. При этом учитывают частоту сердцебиения плода, ритм и звучность тонов. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 160 ударов в минуту.

В последние годы появилась возможность проводить длительный контроль одновременно за выраженностью ро­довой деятельности и состоянием плода. Так, с помощью кардиомонитора одновременно регистрируются сердцебие­ние плода (тахограмма) и сокращения матки (гистерограмма). Выслушивание сердцебиения плода в первом периоде родов производится каждые 20 мин, а после излития около­плодных вод - каждые 10 мин.

Если акушерка (медицинская сестра) замечает изменения сердцебиения плода, она должна немедленно сообщить об этом врачу. Может измениться ритм сердцебиения плода: вместо постоянного он то урежается до 90-100 ударов в ми­нуту, то учащается до 160-180 ударов в минуту. Нередко изменения ритма сочетаются с изменениями его звучности: он становится глухим или, напротив, чрезмерно звучным. Изменения ритма и звучности сердцебиения плода являются наиболее типичным проявлением гипоксии (кислородной недостаточности) плода. Дополнительным проявлением ги­поксии плода является увеличение его двигательной актив­ности; роженица при этом отмечает бурное шевеление плода или, напротив, ослабленное (тихое) шевеление. В связи с этим акушерка (медицинская сестра) должна постоянно ос­ведомляться у роженицы о ее ощущениях.

Если врач подтверждает возникновение гипоксии плода, медицинская сестра (акушерка) тщательно выполняет его назначения (ингаляцию кислорода, введение в вену 40 мл 40% раствора глюкозы, 4 мл 5% раствора аскорбиновой ки­слоты, 100 мл кокарбоксилазы, 4 мл 1% раствора сигетина), что способствует улучшению состояния плода.

Немаловажное значение для нормального течения родо­вого акта имеет функция мочевого пузыря. Роженице реко­мендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 2-3 ч. Пере­полнение мочевого пузыря оказывает неблагоприятное, ослабляющее влияние на родовую деятельность. Если роже­ница не может опорожнить мочевой пузырь самостоятельно, прибегают к его катетеризации. С этой целью наружные по­ловые органы обмывают раствором перманганата калия. Акушерка (медицинская сестра) моет руки с мылом и про­тирает их спиртом. Указательным и большим пальцем левой руки раздвигает малые половые губы, наружное отверстие уретры протирает марлевым стерильным тампоном. В пра­вую руку берет мягкий эластичный катетер и осторожно вводит его в мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузы­ря у рожениц может быть затруднительной вследствие отека уретры или низкого расположения головки плода. Не следу­ет проводить эту процедуру с усилием, катетер должен лег­ко, без затруднений проходить уретру. Моча обычно бывает прозрачной, соломенно-желтого цвета. При отсутствии пере­полнения мочевого пузыря количество мочи не превышает 150-200 мл. При необходимости ее направляют для исследо­вания в лабораторию. С не меньшей тщательностью необхо­димо наблюдать в первом периоде родов за функцией ки­шечника. Обычно кишечник опорожняют с помощью очи­стительной клизмы при поступлении роженицы в родиль­ный дом. В последующем, если в течение 12 ч не было дефе­кации, ставят очистительную клизму повторно.

При полном открытии маточного зева и опускании го­ловки плода в полость малого таза роженицу переводят в родовой зал, где продолжают наблюдение и помощь при ро­дах в периоде изгнания.