Причины развития и лечение кардиального синдрома. Фундаментальные исследования Как проявляется недуг

НОЯБРЬ ДЕКАБРЬ 2009

ОАО "ТАТМЕДИА" КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

УДК 616.12-008.331+616.379-008.64]-056.57

КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ X: ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Ольга Поликарповна Алексеева, Игорь Валентинович Долбин

Кафедра внутренних болезней (начальник - проф. О.П. Алексеева) медицинского факультета Института ФСБ РФ, г. Нижний Новгород, e-mail: AL_OP@ mail.ru

Приведено множество гипотез, объясняющих патогенез стенокардии при кардиальном синдроме Х, каждая из которых определяет ведущее звено в развитии болезни, но не может объяснить её полностью. В патогенезе кардиального синдрома X выделены такие механизмы, как повышение роли симпатической нервной системы, инсулинорезистентность, дисфункция эндотелия, сходные с механизмами развития метаболического синдрома Х.

Ключевые слова: метаболический синдром, карди-альный синдром X.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) с неизменёнными или малоизменёнными коронарными сосудами первого и второго порядка по данным ангиографического исследования носит название "кардиаль-ный синдром Х (КСХ)" . Появление этого термина, получившего большую популярность в литературе, мотивировано целью отличать его от широко распространённого метаболического синдрома (МС), описанного Кеауеп в 1988 г. . Неинвазивные способы диагностики этого патологического состояния мало разработаны . Описаны общепринятые в настоящее время критерии КСХ : стенокардия, положительный нагрузочный стресс-тест; ангиографически неизменённые или малоизменённые коронарные артерии при отсутствии признаков спазма магистральных эпикардиальных

артерий. Подобные сочетания встречаются у 10-30% больных стенокардией, возможно, и чаще, так как далеко не во всех случаях проводится селективная корона-роангиография.

Основные механизмы патогенеза кардиального синдрома Х

Существует множество гипотез, объясняющих патогенез стенокардии при КСХ, каждая из которых определяет ведущее звено в развитии болезни, но не может объяснить её полностью. Наиболее многочисленные сторонники считают, что развитие ишемии миокарда обусловлено снижением коронарного вазодилата-ционного резерва вследствие патологических сдвигов, развивающихся на уровне преартериолярных артерий . Другим механизмом нарушения кровотока в мелких коронарных сосудах, по мнению многих исследователей, является дисфункция эндотелия (ДЭ) . Последняя у больных КСХ влечёт за собой генерализованные расстройства функции гладкомышечных структур многих органов и систем, что подтверждается у больных КСХ наличием подобных нарушений в других органах и системах . С ДЭ тесно связана инсулиноре-зистентность - нарушение биологического действия инсулина как на рецепторном,

так и на пострецепторном уровнях с компенсаторной гиперинсулинемией, что приводит к нарушению всех видов обмена. На фоне гиперинсулинемии повышается продукция эндотелием вазоконстриктор-ных веществ, в частности эндотелина-1, тромбоксана А2, снижается синтез оксида азота и простациклина, оказывающие ва-зодилатирующие эффекты . Явления эндотелиальной дисфункции, в частности выработка эндотелина, нарушаются во время менопаузы, чем объясняется факт достаточно частого развития КСХ у женщин именно в периоде утраты фер-тильности . Повышение активности симпатико-адреналовой системы, развитие инсулинорезистентности, дисфункции эндотелия и нарушение кровотока на уровне микроциркуляторного русла с развитием воспалительных сдвигов, транспортных нарушений - звенья одной цепи, лежащие в основе патофизиологии стенокардии с неизменёнными коронарными артериями

I и 2 порядка. Исходя из другого представления о развитии КСХ, ишемия миокарда является следствием нарушения деятельности нервной системы, в частности сим-патико-адреналового отдела на уровне как рецепторов, так и центральных анализаторов .

По данным обзора литературы о механизмах развития КСХ, в большинстве случаев приоритет отдаётся МС . Каков сценарий развития процессов при классическом МС и КСХ? Почему при первом быстро развиваются фатальные осложнения сердечно-сосудистой системы, а при втором больные могут иметь низкое качество жизни, но живут долго? Как эффективно помочь и тем и другим? На эти и другие вопросы мы попытаемся ответить в настоящей дискуссии. Материалы её основаны на нашем личном опыте ведения больных этой категории в течение последних

Особенности клинических проявлений и инструментальной диагностики кардиального синдрома X

Под нашим наблюдением находились 148 больных КСХ, прошедших тщательное обследование после коронароангио-графии, показавшей отсутствие призна-

ков стеноза коронарных артерий. При постановке диагноза КСХ учитывались особенности клинической картины, показатели ЭКГ, ЭХОКГ, результаты вело-эргометрической пробы и лабораторных показателей липидного и углеводного го-меостаза.

Клиническими особенностями КСХ являются в сравнении с типичными проявлениями ангинозных приступов продолжительность приступа стенокардии более 15 минут и относительная неэффективность нитроглицерина для его купирования. Кроме того, нами обращено внимание на частое сочетание приступа стенокардии с нарушениями функции ЦНС и ЖКТ, с клиническими проявлениями в виде головных болей, сухости во рту, изжоги, болей в животе, неустойчивости стула с преобладанием обстипаци-онного синдрома. При углубленном исследовании с применением современных инструментальных методов (эзофагога-стродуоденоскопия, суточная рН-метрия пищевода, ирригоскопия, колоноскопия с биопсией, бульбарная биомикроскопия) установлено, что в патогенезе нарушений функций ЦНС, толстого кишечника, пищевода и желудка центральное место занимают нарушения микроциркуляции. Следует отметить, что отмеченные нами факты согласуются с данными литературы, которые подчёркивают фундаментальную роль микроциркуляции, обеспечивающей гемодинамический и метаболический гомеостаз . С учением о микроциркуляции тесно переплетается теория о гистогематических барьерах, главным функциональным элементом которых служит микроциркуляторное русло .

Одним из гистогематических барьеров является гематосаливарный барьер (ГСБ), выступающий как первый эшелон защиты поддержания постоянства крови, оценка которого легко доступна по контролю за количественным и качественным составом слюны .

Нами получены интересные данные о функционировании ГСБ у больных КСХ. К клиническим проявлениям КСХ относятся сухость во рту и значительные нарушения скорости саливации (снижение её в 2,5 раза по сравнению с таковой у здоровых лиц). Нарушения микроцирку-

ляции в пищеводе у больных КСХ диагностированы по изменениям слизистой пищевода в виде отёка, эритемы, эрозий у 17% больных КСХ. Клинически симптоматика соответствовала признакам неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ), функциональный класс стенокардии у больных КСХ был выше - III и IV; у всех больных в анамнезе регистрировались перенесённые ОИМ. Нарушения микроциркуляции в ЖКТ проявлялись синдромом раздражённого кишечника (СРК-диагноз ставился в соответствии с Римскими критериями II) и были подтверждены результатами гистологического исследования биоптатов сигмовидной кишки у 38% лиц в виде периваскулярного отёка, наличия эритродиапедеза, разрушения сосудов микроциркуляторного русла. У 63,8% больных КСХ нарушения микроциркуляции выявлены по данным конъюнктивальной биомикроскопии, что клинически соответствовало признакам синдрома функциональных нарушений ЦНС.

Отличительная особенность больных КСХ при проведении стресс-ЭХОКГ заключалась в констатации нарушений локальной сократимости и изолированной диастолической дисфункции сердца, выявляемой в 2,5-3 раза чаще у пациентов с КСХ. Ишемия миокарда у них была также достаточно выраженной, но имела диффузный характер. Нарушения микроциркуляции подтверждались данными коронароангиографии. У 76% больных КСХ регистрировалась длительная задержка контрастного вещества (более 7-8 систол) при просмотре кинокорона-рограммы, что отражало нарушение коронарного кровотока на уровне интрамио-кардиальной микроциркуляции. Этими же особенностями можно объяснить наличие в основном мелкоочаговых инфарктов миокарда в анамнезе у пациентов с малоизменёнными коронарными сосудами .

Исследование углеводного гомеостаза (пероральный глюкозотолерантный тест, внутривенный тест с инсулином, изучение потребления глюкозы миокардом при проведении теста предсердной стимуляции во время коронароангиографии) подтвердило наличие инсулинорезистентности у больных КСХ даже в более выраженной степени, чем у больных стенокардией

со значительным атеросклеротическим стенозом коронарных артерий. Вместе с тем при изучении липидного гомеостаза (ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП, индекс атеро-генности) атерогенные дислипидемии были выявлены только у больных атеросклерозом коронарных артерий. У пациентов с КСХ липидный профиль достоверно не отличался от такового у здоровых лиц. Поэтому мы попытались ответить на вопросы: почему не происходит декомпенсации метаболических сдвигов у больных КСХ? Отчего не прогрессируют атероскле-ротические изменения коронарных сосудов? Какие органы и системы участвуют в компенсации метаболических сдвигов?

Роль пищеварительной системы в компенсации метаболических сдвигов у больных кардиальным синдромом Х

Какие же органы и системы участвуют в компенсации метаболических сдвигов у больных КСХ? Логично было бы предположить, что в этой роли выступает система, наиболее адаптированная в процессе филогенеза, более устойчивая к различным воздействиям, защитные механизмы которой в процессе эволюции достигли высокой степени совершенства. Таковой является только пищеварительная система . Биохимической лабораторией организма, его «метаболическим котлом» по праву рассматриваются прежде всего печень и другие органы ЖКТ, постоянно вырабатывающие ферменты и гормоны для регуляции пищеварения. Последнее позволило ряду исследователей выделить гастродуодено-гепатопанкреатическую зону в отдельный орган, функционирующий как одно целое . Органы ЖКТ нельзя функционально разделить между собой - это пищеварительный конвейер . Первым его эшелоном выступают слюнные железы - ранний адекватный механизм быстрого реагирования. Слюнные железы являются морфологическим субстратом известной функциональной системы - ГСБ, активно участвующего в поддержании гомеостаза .

Такие показатели функционирования слюнного аппарата, как скорость саливации и биохимический состав крови, неизбежно зависят от состояния микроциркуляции (МЦ). С помощью биохимических

показателей саливации можно косвенно оценить состояние функционирования МЦ на общеорганизменном уровне и на уровне МЦ коронарного и внутримиокар-диального русла у больных ИБС. Значимость использования функциональных показателей слюнных желез определяется не их пищеварительными особенностями, а по интенсивности кровотока при функциональной нагрузке (около 800 мл/ мин/100 г ткани). По последнему показателю слюнная железа превосходит мозг, миокард, почки, что не может быть объяснено в узких рамках только пищеварительной функцией слюнных желез . Скорость саливации в течение суток колеблется от 0,05 мл/мин во время сна до 1 мл/мин и более при стимуляции слюноотделения (среднее количество слюны, выделенной слюнными железами за сутки у взрослых, составляет 1500 мл и может увеличиваться при стимуляции слюноотделения до 10-12 л в сутки). Объем слюны полностью определяется активностью секреторных клеток gl. parotis, так как система её протоков не реабсорбирует и не секретирует воду в слюну. Сложный биохимический состав слюны, качественно не уступающий крови, также свидетельствует в пользу существования непищеварительной функции слюнного аппарата.

Каково же участие органов ЖКТ в компенсации липидного обмена? С нашей точки зрения, существуют протектив-ные в отношении развития функциональной блокады транспорта и рецепторного поглощения клетками жирных кислот факторы. В первую очередь к ним относится функционирование пищеварительной системы - на всех этапах начиная с алиментарного недостатка незаменимых полиненасыщенных жирных кислот и избытка насыщенных, функции желудка и двенадцатиперстной кишки, липазной недостаточности поджелудочной железы (неспособность «обработать» необходимое количество поли-ЖК), нарушений полостного и пристеночного пищеварения в тонкой кишке, дисбиотических срывов, патологии желчеобразования и желче-выделения, и, наконец, изменения в деятельности печени - важнейшей «лаборатории» по обработке экзо- и эндогенных липидов, синтезу липопротеинов и триг-лицеридов. 772

Печень - это один из основных органов, обеспечивающий гомеостаз липидов. 85% холестерина синтезируется в печени. Синтез ЛПОНП, ЛПВП с дальнейшей этерификацией и секрецией в кровь и желчь также происходит в печени. Если функциональные возможности печени достаточно велики, то нарушения липид-ного гомеостаза развиваются относительно медленно, что мы и наблюдали у больных КСХ.

Кроме того, нами изучены спектр жирных кислот крови и слюны как у пациентов с КСХ, так и у больных атеросклерозом сосудов сердца (АСС). У больных АСС как в крови, так и в слюне выявлено более высокое содержание насыщенных жирных кислот и низкое - полиненасыщенных эйкозаеновых жирных кислот.

Менее подробно обсуждается в литературе роль поджелудочной железы в поддержании липидного гомеостаза. Хорошо известно развитие острого и хронического панкреатита при липидных нарушениях (прежде всего обмена триглицеридов), происходящих параллельно развитию эк-зокринной недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ) .

Нами изучалась экзокринная функция поджелудочной железы с использованием высокочувствительного и специфического теста с панкреатической эластазой у пациентов с КСХ, АСС, для установления её зависимости от выраженности коронарного атеросклероза, оцениваемой по данным селективной коронароангиографии. В результате удалось подтвердить факт, что у больных АСС нарушение функции поджелудочной железы встречается значительно чаще, чем у пациентов с КСХ. Степень ЭНПЖ находилась в тесной зависимости от коронарного атеросклероза. При тяжёлой ЭНПЖ у 91% больных АСС площадь сосудистого поражения коронарных артерий превышала 50%. У 86% больных КСХ ЭНПЖ не выявлялась, и лишь у 14% лиц она была умеренной степени. У пациентов с ЭНПЖ имели место выраженные изменения жирнокислотного спектра крови и слюны в сторону накопления насыщенных жирных кислот и значительного уменьшения содержания полиненасыщенных жирных кислот. При этом в группе лиц с АСС дефицит

ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот был выражен более значительно.

Роль и место панкреатических ферментов, в первую очередь липазы, в коррекции липидных нарушений ещё предстоит выяснить. В литературе сообщаются экспериментальные данные, полученные в Японии, об успешном применении панкреатической эластазы для коррекции выраженных липидных нарушений у подопытных животных .

Снижение активности панкреатической липазы может быть связано с синдромом избыточного бактериального роста в тонком кишечнике. Так, согласно данным Г.Ф. Коротько и др. , при ЭНПЖ и снижении эффективности гидролиза нутриентов в тонком кишечнике нарушаются процессы эвакуации пищевого содержимого, что, в свою очередь, является причиной развития дислокации кишечной микрофлоры (дисбиоза). Лекарственные препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, например креон (миникапсулированный препарат), освобождаясь в начальном отделе двенадцатиперстной кишки, действует на хемосен-соры, корригирует как секреторную, так и моторную функции гастродуоденально-панкреатического комплекса .

Роль кишечной микрофлоры в регуляции обмена липидов чрезвычайно многогранна . Обсуждается роль бифи-добактерий, ингибирующих активность ГМК-ко-редуктазы, кишечных стрептококков, усиливающих катаболизм холестерина в желчные кислоты. Подвергаются изучению TNF-a бактериальные токсины, являющиеся ключевым медиатором Helycobacter pylori (НР) и индуцирующие выработку провоспалительных цитокинов, белков острой фазы, ведущих к прогрессированию воспалительного процесса. Микробнотканевой комплайенс обеспечивает транспорт холестерина через кишечную стенку и другие функции ЖКТ .

Таким образом, коррекция метаболических нарушений, в том числе липидно-го гомеостаза, является многоуровневым процессом. Нарушения, развивающиеся в каком-либо его звене, могут компенсироваться за счёт адекватного функционирования других звеньев. КСХ - уникальный

синдром, модель ИБС с малоизменённы-ми коронарными сосудами, на примере которой продемонстрировано, что при наличии всех факторов риска (инсулино-резистентность, эндотелиальная дисфункция, микроциркуляторные нарушения) атеросклероз прогрессирует очень медленно, больные живут долго, но «плохо», качество жизни их значительно снижено. Полученные нами данные позволяют утверждать, что в компенсации нарушенных метаболических сдвигов принимают участие, наряду с другими механизмами, органы ЖКТ (печень, поджелудочная железа, кишечник).

Лечение больных кардиальным синдромом Х

В целом эффективность лечебных мероприятий у больных этой категории составляет, по данным различных авторов, лишь 30-50% . Препараты, вызывающие селективную блокаду рецепторов к ангиотензину II, являются патогенетически обоснованными в лечении КСХ . И-АПФ и АРА II мы с успехом применяем в лечении таких пациентов более 11 лет. В начале пути мы использовали каптоприл, эналаприл, лозартан, позднее апробировали беназаприл и кан-десартан.

Наиболее демонстративными критериями эффективности лечения в основных группах оказались снижение степени функционального класса стенокардии у большинства пациентов, сокращение количества приступов стенокардии в 2-2,5 раза в сутки, кардиалгии становились менее тяжелыми. Повысилась эффективность нитроглицерина, уменьшилось суточное количество принимаемых суб-лингвально таблеток. Большинство больных перешли на монотерапию, а среди пациентов, оставшихся на политерапии, значительная часть стала принимать только два лекарственных препарата, в среднем вдвое возросла толерантность к физической нагрузке контролируемой по данным велоэргометрической пробы (ВЭП). Различие в отношении количества приступов стенокардии, эффективности нитроглицерина, роста толерантности к физической нагрузке до и после лечения было статистически значимым (р<0,05).

Эффективность лечения И-АПФ (эна-лаприлом и беназеприлом) и АРА II (ло-зартаном и кандесартаном) больных КСХ составила 83-88% и 87-86% соответственно. Эналаприл и беназеприл, лозартан и кандесартан обладали хорошей переносимостью и улучшали основные показатели качества жизни пациентов. В группах сравнения у пациентов с АСС после лечения традиционной антиангинальной терапией сложилась совершенно иная ситуация, эффективность лекарственных средств при монотерапии варьировала от 20 до 25%, при поликомпонентной терапии - лишь в отдельных случаях от 35 до 40%.

Необходимо подчеркнуть важную роль блокаторов рецепторов ангиотензина П, особенно кандесартана как селективного блокатора рецепторов АН 1 типа. Особую эффективность кандесартана мы связали с многогранностью его терапевтического действия, прежде всего с улучшением функции поджелудочной железы. В Р-клетках поджелудочной железы человека имеется РАС, представленная в том числе рецепторами А11 1 типа. Повышение содержания в организме ангиотензина II нарушает первую фазу выделения инсулина Р-клетками, возможно, за счёт нарушения кровотока внутри островков Лангер-ганса. Активация РАС в поджелудочной железе (особенно в островковом аппарате) может представлять собой самостоятельный механизм прогрессирующего повреждения Р-клеток при сахарном диабете. На фоне длительной гипергликемии токсическое влияние глюкозы и продуктов её метаболизма может активировать местную РАС поджелудочной железы. К другим факторам, которые могут стимулировать РАС поджелудочной железы, относят гиперлипидемию, ожирение, воспаление, а также повышение АД. Активация РАС сопровождается нарушением структуры островкого аппарата, развитием фиброза и апоптоза. Применение блокатора рецепторов ангиотензина II кандесартана уменьшает выраженность структурных и функциональных нарушений островко-вого аппарата, что, в свою очередь, сопровождается улучшением функции остров-кового аппарата, которая оценивается по уровню секреции инсулина первой фазы. Помимо этого, активация РАС приво-774

дит к развитию окислительного стресса. Ткань островкового аппарата поджелудочной железы особенно чувствительна к окислительному повреждению, поскольку в ней слабо выражена эндогенная анти-оксидантная активность. Применение блокатора рецепторов АН кандесартана цилексетила подавляет активность фермента НАДФН-оксидазы, усиливающей окислительный стресс, и стимулирует рецепторы АН 1 типа.

В лечении пациентов этой категории наряду с коррекцией эндотелиальной дисфункции (и-АПФ, АРА-П), инсулиноре-зистентности (производные сульфонилмо-чевины, бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы а-глюзидазы) достаточное внимание следует уделять и подержанию функции органов ЖКТ ингибиторами протонной помпы, гепатопротекторами, заместительной терапией ферментами поджелудочной железы, пре- и эубиотика-ми. Дальнейшие исследования у больных кардиальным синдромом Х как модели ИБС без прогрессирования атеросклероза могут быть перспективными в плане изучения механизмов компенсации ате-росклеротических сдвигов и дальнейшего поиска путей их коррекции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеева О.П. Клиникобиохимические аспекты изменения функции гемато-саливарного барьера при острых формах ишемической болезни сердца: Авто-реф. дисс. ...докт.мед.наук. - Н.Новгород, 1992.

2. Алексеева О.П., Долбин И.В., Федоренко А.А. Кар-диальный синдром Х (особенности патогенеза и лечения). - Н.Новгород.:Изд-во НГМА. - 2007.

3. Вермель А.Е. Кардиальный синдром Х//Клин. мед.- 2006. - № 6. - С. 5-9.

4. Гисто-гематические барьеры / Подред. Л.С. Штерн. - М.: Изд-во АН СССР, 1961.

5. Горельцева С.Ю., Самойленко Л.Е., Соболева Г.Н. и др. Особенности психовегетативного статуса, перфузии миокарда и нейрохимического состава крови у больных с кардиальным синдромомХ// Кардиология. - 2008. - № 4. - С. 4-9.

6. Григорьянц Р.А. Особенности клиники и течения ишемической болезни сердца у лиц с пораженными и неизмененными, по данным ангиографии, коронарными артериями: Автореф.дисс. ... докт.мед.наук. - М.,1983.

7. Гриневич В.Б., Ласый В.П., Успенский Ю.П. и др. Метаболический синдром у больных с заболеваниями

органов пищеварения: значение для теории и практики // Росс. кардиол. журн.-2003. - № 1. - С.74-79.

8. Иоселиани Д.Г., Ключников И.В., Смирнов М.Ю. Синдром Х (вопросы определения, клиники, диагностики, прогноза и лечения)// Кардиология. - 1993. - № 2. - С. 80-85.

9. Комарова Л.Г., Алексеева О.П. Саливалогия.- Н.Новгород.:Изд-во НГМА, 2006.

10. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. - М.: триада Х, 2002.

11. Костин В.И., Ефремов С.Д., Богданов О.Ю. и др. Особенности коронарной гемодинамики у больных с кардиологическим синдромом Х// Кардиология. - 2001. - № 10. - С. 10-13.

12. Костин В.И., Трубникова О.А., Долинчик Т.Р. и др. Роль нарушений липидного и углеводного обменов в патогенезе кардиологического синдрома Х// Росс. кардиол. журн. - 2002. - № 2. - С. 31-35.

13. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г. и др. Внепи-щеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни// Тер. арх. - 2007. - № 3. - С. 57-66.

14. Международная Федерация Диабета (IDF): консенсус по критериям метаболического синдрома// Ожирение и метаболизм. - 2005. - № 3. - С. 47-50.

15. Руда М.М., Парфёнова Е.В., Карпов Ю.А. Предшественники эндотелиальных клеток: роль в восстановлении функции эндотелия и перспективы терапевтического применения// Кардиология. - 2008. - № 1. - С. 66-74.

16. Титов В.Н. Атеросклероз как патология полиненасыщенных жирных кислот. Биохимические основы теории атерогенеза. - М.: Фонд «Клиника XXI века», 2002.

17. Уголев А.М. Физиология всасывания. Серия: Руководство по физиологии. - Л.:Наука,1977.

18. Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. - М.: Медицина,1984.

19. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О. Метаболический синдром. - М.: Реафарм, 2004.

20. Asbury E.A., Collins P. Cardiac Syndrome X// Int.J. Clin. Pract. -2005. - Vol. 59 (9). - P. 1063-1069.

21. Asbury E.A., Creed F., Collins P. Distinct psychosocial differences between women with coronary heart disease and cardiac syndrome X// Eur. Heart. J. - 2004. - Vol. 25. - P. 1695-1701.

22. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L. et al. Comparison of verapamil versus propranolol therapy in Syndrome X// Am. J. Cardiol. - 1989. - Vol. 63. - P. 286-290.

23. Deanfield J.E, Halcox J.P., Rabelink T.J. Endothelial function and dysfunction: testing and clinical relevance// Circulation. - 2007. - Vol. 115. - P. 1285-1295.

24. Furui H, Amauchi K.Y, Hayashi H. et al. Effect of oral elastasae on lipid metabolism platent function and blood coagulabity in patient with diabetes mellitus// Clin. Ther. - 1989. - Vol. 6. - P. 786-794.

25. Kaski J.C., Aldama G., Cosin-Sales J. Cardic syndrome X. Diagnosis, pathogenesis and management// Am. J. Cardiovasc. Drugs. - 2004. - Vol. 4(3). - P. 179-194.

26. Kaski J.C., PérezFern6ndezR. Angina microvascular y syndrome X// Rev. Esp. Cardiol. - 2002. - Vol. 55. - P. 10-16.

27. Kayikcioglu M., Payzin S., Yavuzgil O. Benefits of

statin treatment in cardiac syndrome X// Eur. Heart J - 2003. - Vol. 24(22). - P. 1999-2005.

28. Kemp H.G., Elliott W.C., Gorlin R. The angial syndrome with normal coronary arteriography// Trans. Assoc.Am.Physicians. -1967. - Vol. 80. - P. 59-70.

29. Lesniak W., Kolasinska-Kloch W. Do syndromes X, cardiac and metabolic, have any similar characteristics?// Fol. Med. Cracov. -2003. - Vol. 44(1-2). - P. 59-69.

30. LikoffW., Segal B.L., Kasparian H. Paradox of normal selective coronary arteriograms in patients considered to have unmistakable coronary heart disease// N.Engl. J. Med. - 1967. - Vol. 276. - P. 1063-1066.

31. Lin C.P., Lin W.T., Leu H.B. et al. Differential mononuclear cell activity and endothelial inflammation in coronary artery disease and cardiac syndrome X// Int. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 89 (10). - P. 53-62.

32. Monti L. D., Piatti P. M. Role of endothelial dysfunction and insulin resistance in angina pectoris and normal coronary angiogram// Herz. - 2005. - Vol. 30(1). - P. 48-54.

33. Pasqui A.L., Puccetti L., Di Renzo M. et al. Structural and functional abnormality of systemic microvessels in cardiac syndrome X// Nutr. Metab.Cardiovasc. Dis. - 2005. - Vol. 15 (1). - P. 56-64.

34. Reaven G.M. Insulin resistance / compensatory hyperinsulinemia, essential hypertension, and cardiovascular disease// J. Clin Endocrinol Metab. - 2003. - Vol. 88. - P. 2399-2403.

35. Rosen S.D., Paulesu E, Wise R.J. et al. Central neural contributon to the perception of chest pain in cardiac syndrome X// Heart. - 2002. - Vol. 87. - P. 513-519.

36. Saghari M., Assadi M. et al. Frequency and severity of myocardial perfusion abnormalities using Tc-99m MIBI SPECT in cardiac syndrome X// BMC Nuclear Med.-2006. - Vol. 6. - P. 1-9.

37. Sattar N. Insulin resistance and the metabolic syndrome as predictors of cardiovascular risc: where are we now? //Minerva Endocrinol. - 2005 - Vol. 30 (3). - P. 121-138.

38. Syme P. Are cardiac syndrome X, irritable bowel syndrome and reflex sympathetic dystrophy examples of lateral medullary ischaemic syndromes?// Med. Hypottes. - 2005. - Vol. 65(1). - P. 145-148.

Поступила 16.12.08.

CARDIAC SYNDROME X: PATHOGENESIS, DIAGNOSIS, TREATMENT

O.P. Alekseeva, I.V. Dolbin

Presented was a set of hypotheses to explain the pathogenesis of angina in cardiac syndrome X, each of which defines a leading element in the development of the disease, but can not explain it completely. In the pathogenesis of cardiac syndrome X several mechanisms were underline, such as enhancing the role of sympathetic nervous system, insulin resistance, dysfunction of endothelium, similar to the mechanisms of development of metabolic syndrome X. Clinical forms are diverse, often they are combined between themselves, forming a mosaic of clinical manifestations.

Key words: metabolic syndrome, cardiac syndrome X.

Кардиальный или псевдоангинозный синдром – это заболевание, которое не имеет какого-то чёткого определения. При этом каких-то изменений в работе сердца на кардиограмме не выявляется, да и явных признаков атеросклероза или спазма сосудов, которые могли бы привести к боли, тоже нет.

Причины

Этиология этого заболевания до сих пор остаётся невыясненной. Однако на сегодняшний день точно известно несколько важных факторов, которые имеют большое значение в развитии синдрома. Это:

Увеличение симпатической активации.
Нарушение функции эндотелия.
Изменения на уровне микроциркуляции.
Повышенное содержание калия в крови.
Повышенное содержание инсулина в крови.
Повышенная чувствительность к боли в области сердца.
Остеохондроз позвоночника.
Наличие хронического воспалительного процесса.
Повышенная жёсткость артерий.

Чаще всего заболевание встречается у женщин в период постменопаузы. При этом именно у них чаще всего отмечается атипичная боль в грудной клетке, которая длится дольше, чем приступ стенокардии и не снимается при помощи нитроглицерина. Иногда одновременно может быть диагностировано и какое-то психическое заболевание. В то же время женщины, которые в период климакса начинают применять заместительную гормональную терапию, отмечают уменьшение и интенсивность болей.

Клинические проявления

Основная жалоба пациентов – это периоды болей в области сердца, которые носят стенокардитический характер и появляются при физической нагрузке, переохлаждении, эмоциональном напряжении. При этом присутствует типичная для ишемической болезни сердца иррадиация болей, но они носят более продолжительный характер. К тому же при приёме нитроглицерина общее состояние пациента начинает ухудшаться. В некоторых случаях симптомы стенокардии могут развиться в состоянии полного покоя.

Сопутствующие симптомы практически полностью напоминают вегето-сосудистую дистонию. По данным наблюдения оказывается, что чаще всего кардиальный синдром развивается у людей мнительных, на фоне тревожности при наличии депрессивных или фобических расстройств. Если есть подозрение именно на эти состояния, то это требует обязательной консультации психиатра.

Чаще всего кардиальный синдром возникает при наличии остеохондроза, а точнее — при сдавлении корешков нервов. При этом начинается боль в плечах или шее и только после этого плавно переходит в грудную клетку. Именно этим и отличается кардиальный синдром от истинной стенокардии.

Лечение

К сожалению, сегодня до сих пор не разработано единственно правильного лечения этого состояния. А успешность самой терапии зависит от того, была ли найдена причина кардиальных болей при этом синдроме. Нередко может потребоваться консультация других специалистов и комплексный подход к самой терапии.

Врач может назначить препараты таких групп, как:

Антиангиальные лекарственные средства.
Лекарства, которые относятся к группе ингибиторов АПФ.
Антагонисты рецепторов ангиотензина.
Статины.
Психотропные препараты.

Однако стоит помнить, что антиангиальные лекарственные средства, такие, как нифедипин, верапамил, атенолол, бисопросол, небиволо, стоит назначать только тем пациентам, у которых есть подтверждённый диагноз ишемии миокарда. В противном случае они практически совершенно не помогают. Но есть доказательства эффективности применения других лекарств — никорандила, периндоприла и эналаприла. У большинства пациентов с кардиальным синдромом они помогают избавиться от основного симптома – боли в сердечной мышце.

Ещё один важный фактор для лечения этого заболевания – это изменение образа жизни. В некоторых случаях человеку советуют поменять работу или даже место жительства. К тому же важно следить за своим весом и уровнем холестерина в крови. При повышенном холестерине нужно применять лекарственные средства, которые относятся к группе статинов. Однако выбрать тот или иной препарат, а также его дозировку может только лечащий врач.

Иногда эффективной бывает помощь психотерапевта, особенно если боль в области сердца носит эмоциональный характер.

Кардиальный синдром (или псевдоангинозный) это недуг, у которого четкого определения нет. Такой диагноз ставят людям, у которых наблюдаются типичные боли в области груди и имеются клинические проявления коронарной болезни, однако при обследовании на коронарограмме патологических изменений нет. Что же это за состояние, и какие причины его провоцируют? Разбираемся вместе.

Кардиальный синдром Х – это патология, при которой у пациента присутствуют симптомы ишемии миокарда, без обоснованных диагностикой причин. Т. е. при подробном инструментальном обследовании не выявляется атеросклероз или спазм коронарных артерий.

Как правило, диагноз кардиальный синдром Х ставят больным, у которых наблюдаются:

повторяющиеся боли за грудиной ;
положительные результаты при проведении ВЭП и тредмил-исследований;
ангиографически нормальные коронарные артерии;
отсутствие артериальной гипертонии;
сбои систолической функции левого желудочка.

Редко у пациентов с таким синдромом может появляться блокада левой ножки пучки Гиса.

Кардиалгия может проявляться и на фоне реперфузионного синдрома, когда вследствие возобновления кровотока на месте ишемии пародоксально повреждается сердечная ткань. В связи с этим состояние больного ухудшается. Поэтому очень важно даже при малейших признаках болевого проявления за грудиной в левой стороне вызвать скорую помощь, чтобы предотвратить появление неприятных последствий.

Почему возникает данный синдром?

Этиология синдрома в наше время не выяснена. Но существуют факторы, которые являются провоцирующими в развитии патологии.

Они следующие:

увеличение симпатической активности;
изменения в микроциркуляции;
нарушения эндотелиальных функций;
гиперкалиемия;
большое количество инсулина в крови;
чрезмерная чувствительность к болевым ощущениям;
грудной остеохондроз;
хронический воспалительный процесс;
повышенная жесткость артерий.

Как правило, синдром Х встречается у женщин во время менопаузы. Они ощущают боль в груди, подобную приступу стенокардии, но нитроглицерином она не снимается. Одновременно может бытья выявлен и психический недуг. Бывают и другие ситуации — если женщины при климаксе начинают прием гормональных препаратов, то боли в области груди уменьшаются.

Как проявляется недуг?

Основная жалоба пациента – это ноющая, колющая, либо жгучая боль в левой стороне груди. Болевые проявления при кардиальном синдроме отличаются от состояния при обратимой коронарной недостаточности, так как при стенокардии есть чувство сдавливания груди. Также боль может отдавать в область шеи и в левую руку. Боль же при кардиалгии носит приступообразный характер. Нитраты не снимают кардиальный синдром, чаще после их применения состояние ухудшается.

Сопутствующие симптомы напоминают картину дистонии. По наблюдениям, гиперкинетический кардиальный синдром чаще развивается у людей с повышенной мнительностью, на фоне тревожности и стрессовых ситуаций. Поэтому тактика обследования и лечения синдрома Х предполагает консультацию психоневролога в обязательном порядке. Довольно часто кардиалгия развивается и при остеохондрозе, в результате сдавливания нервных корешков. Сердечные боли в этом случае нужно дифференцировать от компрессии корешков на уровне С1-С4, раздражения шейных сегментов и т. д.

Мнение эксперта

Боли и хруст в спине и суставах со временем могут привести к страшным последствиям - локальное или полное ограничение движений в суставе и позвоночнике вплоть до инвалидности. Люди, наученные горьким опытом, чтобы вылечить суставы пользуются натуральным средством, которое рекомендует ортопед Бубновский...Читать подробнее»

Синдром кардиалгии включает в себя следующие симптомы:

боль и жжение в области груди;
одышка, слабость, быстрая утомляемость;
учащенное сердцебиение (тахикардия).

Немного о секретах

Вы когда-нибудь испытывали постоянные боли в спине и суставах? Судя по тому, что вы читаете эту статью - с остеохондрозом, артрозом и артритом вы уже знакомы лично. Наверняка Вы перепробовали кучу лекарств, кремов, мазей, уколов, врачей и, судя по всему - ничего из вышеперечисленного вам так и не помогло... И этому есть объяснение: фармацевтам просто не выгодно продавать работающее средство, так как они лишатся клиентов! Тем не менее китайская медицина тысячелетиями знает рецепт избавления от данных заболеваний, и он прост и понятен.Читать подробнее»

К большому сожалению, конкретного лечения синдрома Х в наше время не разработано. Основой выбора терапии служит выявленная причина приступа. Нередко необходима консультация других специалистов, а также комплексный подход к лечению.

В зависимости от наличия тех или иных симптомов,врачи могут назначить следующие группы лекарственных препаратов:

Антиангинальные средства.
Гипотензивные средства.
Седативные препараты.
Нестероидные лекарства.
Психотропные лекарства.

Важным фактором при лечении кардиального синдрома является образ жизни. Встречаются ситуации, когда врач советует больному сменить место жительства или поменять работу.

Обратите внимание! Конкретный препарат и его дозировку должен подбирать только лечащий врач. Если болевые проявления в области сердца носят психологический характер, то большую роль в таком лечении будет играть консультация психотерапевта.

Заключение по теме

Как правило, среди больных с кардиальным синдромом Х большинство составляют женщины средних лет. Меньше чем у 50% человек с таким синдромом наблюдается типичная стенокардия, а вот у остальной части боли в груди атипичны. Выявить причину появления кардиалгии, а также назначить курс лечения поможет только квалифицированный специалист.

Как забыть о болях в спине и суставах?

Мы все знаем, что такое боль и дискомфорт. Артрозы, артриты, остеохондроз и боли в спине серьезно портят жизнь, ограничивая в обычных действиях - невозможно поднять руку, ступить на ногу, подняться с постели.

3886 0

Лечение пациентов с КСХ основано на рациональной психотерапии и умеренных физических нагрузках, по показаниям назначают антидепрессанты.

В связи с различием предполагаемых механизмов, лежащих в основе развития синдрома, при лечении больных с диагнозом КСХ применяют разнообразные методы медикаментозного воздействия.

В лечении стенокардии у пациентов с КСХ применяют β-адреноблокаторы . Продолжительное наблюдение за пациентами с КСХ выявило различную эффективность влияния β-адреноблокаторов на частоту возникновения приступов боли. По данным разных авторов, частота возникновения болевых приступов при монотерапии снижается на 19-60% и на 30% — при совместной терапии с нитратами. Применение β-адреноблокаторов эффективно у больных с КСХ с повышенной активностью симпатической нервной системы: с выраженным нарушением ритма сердца при суточном мониторировании ЭКГ и сниженной вариабельностью ритма сердца. В двух выборочных плацебоконтролируемых исследованиях показано, что атенолол и пропранолол уменьшают частоту дневных приступов стенокардии и депрессии сегмента ST, вызванных нагрузкой, во время суточного мониторирования ЭКГ. На фоне лечения β-адреноблокаторами отмечено повышение симпатической активности у больных с КСХ и улучшение их самочувствия. При сравнении эффективности атенолола, амлодипина и изосорбида-5-мононитрата у больных с КСХ Lanza и соавт. обнаружили улучшение самочувствия только на фоне приема β-адреноблокаторов.

В ходе длительных наблюдений положительный эффект от применения антагонистов кальция в качестве монотерапии при лечении стенокардии наблюдался у 31% пациентов и у 42% больных при совместном лечении с нитратами. В другом исследовании сообщается об уменьшении частоты приступов стенокардии, необходимости приема нитроглицерина и увеличении толерантности к физическим нагрузкам у 26% пациентов с болевым синдромом и сниженным коронарным вазодиляторным эффектом на фоне лечения антагонистами кальция. Bugiardini и соавт. не отметили уменьшения количества эпизодов депрессии сегмента ST во время 48-часового мониторирования ЭКГ у 16% пациентов, строго соответствующих диагностическим критериям КСХ и получающих лечение верапамилом. Montorsi и соавт. при исследовании сублигвального применения нифедипина у больных с вазоспазмом и у больных с КСХ обнаружили уменьшение диаметра коронарных артерий у 24% пациентов с диагнозом КСХ.

У больных с КСХ применяют сублингвальные и пероральные нитраты . Нитраты эффективны у 40-50% пациентов с КСХ, однако их роль в длительном лечении больных спорна. Lanza и соавт. показали, что сублигвальное применение изосорбита динитрата даже ухудшало толерантность к нагрузке у больных КСХ в отличие от группы с ИБС. У больных с КСХ при сублингвальном применении нитроглицерина отмечается небольшое увеличение продолжительности нагрузки и времени до появления депрессии сегмента SТ, однако менее выраженное, чем у больных с ИБС.

В лечении КСХ, помимо применения традиционных антиангинальных препаратов, в последнее время активно изучаются лекарственные средства, улучшающие функциональное состояние сосудистого эндотелия, - ингибиторы АПФ. Ранее было показано, что длительное применение ингибиторов АПФ устраняет дисфункцию эндотелия у больных с АГ и у больных с атеросклеротическим поражением сосудов. У больных с КСХ и микроваскулярной стенокардией в плацебоконтролируемом исследовании зарегистрировали увеличение длительности нагрузочного теста и времени до появления депрессии сегмента SТ на фоне эналаприла в сравнении с группой плацебо.

Эстрогензаместительная терапия уменьшает частоту приступов стенокардии у женщин, находящихся в постменопаузе, - вероятно, за счёт улучшения ЭЗВД коронарных артерий.

Кроме того, достоверное улучшение ЭЗВД, а также увеличение времени физической нагрузки до появления депрессии ST >1 мм и положительной динамики клинического состояния было показано в исследовании, посвященном изучению влияния статинов на состояние функции эндотелия плечевой артерии и развитие ишемии миокарда. Исследование (40 мг правастатина или плацебо в течение 3 мес), включавшее 40 больных КСХ с умеренной гиперхолестеринемией (холестерин липопротеидов низкой плотности <4,2 ммоль/л) при нагрузке, показало, что на фоне 16% снижения холестерина наблюдались указанные эффекты (у 26% больных полностью исчезли эпизоды ишемии). Предполагается, что благоприятный эффект статинов в этой ситуации может быть также связан с их нелипидным (плейотропным) действием.

У больных со стенокардией и нормальными коронарными артериями применялся имипрамин - антидепрессант, неселективный ингибитор обратной нейронального захвата с анальгетической активностью. Он значительно уменьшал частоту возникновения болевого синдрома, а также болей, возникающих при манипуляции катетером у больных с КСХ. Однако для длительной терапии этот препарат не рекомендован в связи с большим количеством побочных эффектов и отсутствием улучшения качества жизни.

У некоторых пациентов с КСХ эффективен аминофиллин (антагонист аденозина).

Течение и прогноз

Поскольку традиционная антиангинальная терапия (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты) недостаточно эффективна, что порождает немало проблем при введении этой категории больных. Некоторые больные часто обращаются за медицинской помощью, вызывают скорую помощь, госпитализируются с диагнозом "острый коронарный синдром" без последующего диагноза "инфаркт миокарда". Прогноз заболевания, как правило, хороший - риск развития ИМ, внезапной смерти, потребность в проведении процедур коронарной реваскуляризации такие же, как у здоровых лиц аналогичного возраста. Несмотря на это, качество жизни таких пациентов может быть снижено. По данным исследования CASS, семилетняя выживаемость лиц с нормальными коронарными артериями и нормальной фракцией выброса значительно лучше, чем у лиц со стенокардией на фоне стенозирующего атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Если для большинства больных с КСХ прогноз благоприятный, у части больных заболевание может даже прогрессировать - приступы становятся более частыми, выраженными, хуже поддаются лечению. Это значительно снижает активность пациентов, приводит к частому повторному неинвазивному и даже ангиографическому обследованию, госпитализациям и инвалидизации. Все это позволяет считать КСХ не только медицинской, но и социальной проблемой, требующей своего решения.

Карпов Ю.А.

Кардиальный синдром Х

При неизменных коронарных артериях. У таких пациентов в ходе обследования регистрируют положительные нагрузочные пробы, однако на ангиограмме нет признаков стеноза. В ходе выполнения КАГ важно доказать отсутствие спазма КА. Вероятность выявления нормальной коронароангиограммы при наличии типичной стенокардии не превышает 10% (по некоторым данным, достигает 20%).

Следует правильно трактовать термин «нормальная коронароангиограмма»: отсутствие стеноза в проксимальной части не исключает наличия патологии в дистальных отделах КА (синоним кардиального синдрома Х — микроваскулярная стенокардия). Изменения в малых сосудах ангио-графически не видны. Чаще всего синдром Х развивается у женщин в . Вопросы этиологии и патогенеза синдрома Х остаются открытыми. Две теории принято считать доминирующими в объяснении развития синдрома Х: упомянутая выше патология мелких артерий (не ясно, почему патология превалирует в мелких артериях, не затрагивая крупные) и наличие клеточных метаболических нарушений, приводящих к запуску «ишемического каскада». Ряд исследователей высказывают сомнение в кардиальном генезе болей и ишемии миокарда как причине болей. Ряд исследователей считают, что с учетом факта преобладания среди больных синдромом Х женщин в послеменопаузальном периоде в генезе болезни имеют место гормональные изменения, а именно дефицит эстрогенов, который оказывает прямое влияние на функцию и состояние эндотелия. Косвенным подтверждением этого предположения служит снижение соотношения уровня NO к уровню эндотелина-1, т.е. преобладание у этих пациентов гормона вазоспазма.

Признаки кардиального синдрома Х

Ряд исследователей находят общность болевого синдрома при кардиальном синдроме Х с болями у больных ГКМП, предполагая, что значительное увеличение мышечной массы нарушает микроциркуляцию. Подтверждением этому служит тот факт, что у большинства больных с синдромом Х выявлена ГЛЖ. Для больных, страдающих кардиальным синдромом Х, характерны следующие особенности.

Клиническая картина напоминает классическую стенокардию напряжения (очень редко бывают боли в покое и атипичные боли), но продолжительность болей большая, а эффект нитроглицерина не очевиден (ряд больных вообще его не отмечают).
Несмотря на отсутствие изменений в магистральных КА при сцинтиграфии с Tl 201 , выявляются дефекты перфузии при нагрузочных пробах, сопровождающиеся депрессиейST >=1 мм.
Несмотря на данные, приведенные выше, при стресс-ЭхоКГ с добутамином очень часто отмечается отсутствие (!) нарушений региональной сократимости (при этом депрессияST регистрируется).

Прогноз у больных синдромом Х относительно благоприятный: ИМ развивается редко, однако качество жизни серьезно ухудшено.

Лечение кардиального синдрома Х

Пациентов часто госпитализируют, они рано инвалидизируются и быстро становятся нетрудоспособными. Лечение идентично лечению ИБС, однако большую роль приобретают АК (I, В), никорандил (IIа, С).