Перелом у ребенка — симптомы, лечение, рекомендации. Перелом у ребёнка — опасная патология, требующая немедленной медицинской помощи Последствия переломов у детей

Все причины делятся на механические и патологические. К механическим причинам можно отнести:

Падения с высоты;
Неудачные прыжки;
Прямые удары в область кости;
Скручивание;
Вывих;
Удар током;
Сильное перенапряжение мышц.

Повреждение целостности костей таким путём, происходит, если механическая сила является намного больше, чем прочность кости.

Если говорят о патологических причинах, приведших к перелому костей, то имеют в виду:

Рахит;
Остеопороз;
Несовершенный остеогенез (повышенная хрупкость и ломкость костей);
Остеомиелит;
Недостаток витамина Д, кальция и фосфора в организме ребёнка;
Злокачественные новообразования костного аппарата;
Метастазирование раковых новообразований в кости.

Симптомы

Клиническая картина закрытого перелома сводится к появлению разлома в кости со смещением или без костных обломков. При этом повреждения кожного покрова не происходит. Распознать закрытый перелом можно по первым признакам, которые характерны для всех видов переломов:

Возникает отёк;
Появляется через час или день гематома. Ей распространённость будет зависеть от количества «задетых» сосудов при переломе;
Сильная боль в результате надрыва надкостницы и травмирования тканей;
Крепитация отломков костей.

Определить переломы разных костей можно по характерным признакам и проявлениям. Например:

Укорочение сломанных конечностей;
Неестественное положение конечностей: при повреждении руки отмечается её патологическое положение вдоль тела, онемение, покалывание и потеря чувствительности ниже перелома и кисти руки. Если произошёл перелом ноги, то отмечается поворот стопы ноги наружу или внутрь, невозможность поднять прямую ногу;
Потеря двигательной способности;
Укорочение конечностей;
Патологическое скопление крови в суставах - гемартроз;
Патологическая подвижность в месте перелома;
При переломе костей черепа наблюдаются обширные гематомы, потеря сознания, амнезия, сильные головные боли, головокружение, тошнота, рвота;
Перелом позвоночника проявляется в отсутствии возможности самостоятельного передвижения, параличом.

Диагностика закрытого перелома у ребёнка

Самым распространённым методом диагностирования переломов костей являются:

Рентген-диагностика. Её чаще всего делают в прямой и боковой проекции. Однако, при необходимости могут использовать и дополнительные проекции. Делается рентген не только повреждённой кости, но и близлежащих суставов;
Компьютерная томография также является информативным методом исследования, но у детей проводится редко;
Магнитно-резонансная томография - самый информативный и безопасный метод исследования. Позволяет оценить состояние костей, мягких тканей;
УЗИ-диагностика для выявления скопления крови в суставах и полостях;
Возможно проведение артроскопии. Но она проводится только в исключительных случаях.

Для опытного врача для постановки диагноза бывает достаточно осмотра и сбора клинических данных, чтобы поставить верный предварительный диагноз.

Осложнения

К осложнениям и последствиям относятся:

Образование ложного сустава;
Частые боли и дискомфорт в области перелома;
Неправильное сращение костей;
Потеря чувствительности;
Нарушение двигательной функции;
Остеомиелит;
Гнойно-воспалительные процессы из-за некачественно проведённой операции;
Некроз тканей с последующим их отторжением.

Лечение

Что можете сделать вы

В большинстве своём необходимо оказание первой помощи. От этого зависит дальнейшее лечение и само выздоровление. Основными методами могут быть:

Нужно постараться успокоить пострадавшего, отвлечь его разговором;
При необходимости дать обезболивающий препарат и успокоительное средство;
Приложить холод на 5 минут, затем сделать перерыв и снова его приложить. Это позволит не обморозить кожу и мышцы. Ни в коем случае не прикладывать тепло и не греть повреждённый участок;
Далее наложить из подручных материалов шину. Если произошёл перелом конечностей, то шина накладывается на повреждённое место с захватом суставов. Конечности положить на возвышенность для возможного спадения отёка и гематомы. При повреждении позвоночника, пострадавшего не стоит трогать, лучше дождаться бригаду скорой помощи;
Не вправлять переломы самостоятельно. Также не стоит дёргать и тянуть за повреждённые конечности;
Вызвать бригаду врачей или самим транспортировать больного. При переломе позвоночника, больного лучше оставить до приезда врачей.

Что делает врач

После того, как диагноз установлен, назначается лечение. Оно может быть консервативным и оперативным. При консервативном лечении происходит вправление перелома закрытым способом и наложения гипсовой повязки минимальным сроком в один месяц. Сроки зависят от организма, характера перелома. Назначаются витамины и иные лекарственные средства и мази, способствующие более быстрому и качественному сращению переломов.

При оперативном вмешательстве собираются все отломки вручную. Используется этот метод при сложных переломах или многооскольчатых. Все фрагменты кости соединяются и крепятся на штифты, спицы, пластины. Возможно применение аппарата Елизарова.

Ещё одним методом консервативного лечения является метод скелетного вытяжения. Он заключается в помещении ноги на шину при помощи лейкопластырей и подвешиванию грузов. После чего надевается гипс.

Не менее важен и реабилитационный период после перелома. Он включает в себя курс массажа, лечебную физкультуру, электрофорез с препаратами кальция, диету, витаминотерапию. В этот период стараются восстановить все двигательные функции.

Профилактика

Любые профилактические методы сводятся к предотвращению травмирования. К ним можно отнести:

Не оставлять ребёнка без присмотра на улице;
В домашних условиях следить, чтобы ребёнок был занят делом, игрой. Тогда у него не будет возникать «дурных идей»;
Грамотно сбалансировать рацион чада;
Следить за качеством сна и отдыха ребёнка;
Своевременно выявлять и лечить заболевания, которые могут повлиять на хрупкость костей.

Надломы и переломы по типу зеленой веточки обусловлены высокой гибкостью костей у детей. Особенностью такого перелома является то, что кость слегка сгибается и нарушается ее целость по выпуклой поверхности, а по вогнутой поверхности кость сохраняет свою структуру.

Поднадкостничные переломы костей у детей характеризуются сохранением целостности надкостницы и отсутствием смещения костных отломков.

Эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы характеризуются отрывом и смещением эпифиза от метафиза или смещением с частью метафиза по линии ростковой пластинки.

Апофизиолиз это отрыв апофизакости по линии росткового хряща.

Наиболее часто можно встретить следующие травмы детских костей:

Особенности рентгенологической диагностики переломов костей у детей

Эпифизы и определенная часть метафизов трубчатых костей у детей, а также апофизы имеют хрящевое строение и нерентгеноконтрастны.

Наличие ростковых пластинок, которые имеют хрящевое строение, обусловливает то, что эпифизы и метафизы трубчатых костей представляются разъединенными.

По мере роста происходит изменение формы и размеров оссифицированной части кости и соответственно - изменение рентгенологической картины.

Особенности лечения переломов костей у детей

Ведущий принцип лечения переломов детей - консервативный, который включает раннюю одномоментную репозицию костных отломков с последующей иммобилизацией гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 ее окружности и с фиксацией двух соседних с переломом суставов.

Вытяжение применяют при переломах у детей плечевой кости, костей голени и бедренной кости. До 3 лет используют лейкопластырные вытяжения, после 3 лет пользуются скелетным вытяжением.

Оперативное лечение проводят в случаях сохраняющегося смещения отломков после неоднократных попыток одномоментной репозиции.

Хирургическое лечение переломов у детей проводится в 2-5% случаев. Стабилизацию хирургическим способом проводят при нестабильном переломе, при множественных или открытых переломах, при внутрисуставном переломе или переломе эпифизов со смещением отломков.

При лечении переломов у детей применяют три основных хирургических метода:

открытая репозиция с внутренней фиксацией;

закрытая репозиция с внутренней фиксацией;

наружная фиксация.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией применяется внутрисуставных переломах, при смещенных переломах эпифизов, при нестабильных переломах, при повреждении сосудов и нервов, а также при открытом переломе голени или бедра.

Закрытая репозиция с внутренней фиксацией используется метафизарном или диафизарном переломах, при внутрисуставном переломе или переломе эпифиза, а также при переломе шейки бедра, фаланг пальцев или дистальной части плеча.

Наружную фиксацию (полную иммобилизацию места перелома) делают при переломах, сопровождающихся тяжелым ожогом, при нестабильном переломе таза, при открытом переломе 2-й или 3-й степени, при переломе, сопровождающемся повреждением нервов и сосудов.

Особенность физиологии детского организма позволяет его костям срастаться относительно легко, однако, примерно в 4 случаях из 100, все же требуется хирургическое вмешательство.

Оно показано в случае сложных открытых, множественных переломов нестабильного характера, а также для лечения переломов внутри суставов и при сильных смещениях костных отломков.

Существует три основных типа хирургического вмешательства для восстановления целостности костей ребенка – открытая и закрытая репозиции с внутренней фиксацией и наружная фиксация.

Открытая репозиция показана при:

Переломах с заметным смещением отломков кости;
Переломах костей голени и бедра открытого типа;
Переломах суставных впадин;
Нестабильных переломах.

Закрытая репозиция показана при:

Метафизарном переломе;
Диафизарном переломе;
Сложном переломе кости бедра, а особенно его шейки, дистального плечевого участка и фаланг пальцев;
Сложных переломах внутри суставов;
Переломах эпифеза.

Наружная фиксация показана при:

Тяжелых открытых переломах 3 степени;
Переломах с повреждением сосудов и нервных цепей;
Нестабильных переломах тазовых костей.

Наружную иммобилизацию применяют также в случаях, когда переломы сопровождаются ожогами или другого типа серьезными повреждениями целостности кожного покрова ребенка.

Биомеханика и даже анатомия костной системы детей и взрослых значительно отличается – в детских костях много хрящевой ткани, а их надкостница намного крепче и способна к быстрому образованию костной мозоли. Что же касается прочности самих костей, то у ребенка она меньше, поскольку меньше минеральная их плотность, а пористость напротив большая. Все это приводит к высокому риску костных травм при механическом воздействии на скелет ребенка.

Переломы у детей, связаны с нарушениями зон роста. Связки мышечной системы укреплены к костным эпифизам, а их прочность зависит от перихондральных колец и сосцевидных телец, которые переплетаясь, увеличивают устойчивость сустава к нагрузкам. Поэтому сложность перелома, в большой степени, обусловлена состоянием надкостной ткани. Если она развита, перелом, как правило, не дает смещения костей и наоборот.

Сроки восстановления целостности костей при переломах

Здесь, наиболее значимыми факторами считаются – близость перелома к суставу и возраст ребенка. Чем меньший возраст ребенка, тем быстрее происходит процесс сращения – восстановление кости путем нарастания новой костной ткани в поврежденном участке.

Так же существенное влияние на скорость восстановления оказывает место и тип травмы – переломы в районе участка роста и по оси движения сустава срастаются скорее, а вот если перелом ротационный, со смещением или нарушает суставную подвижность, то он заживает несколько труднее.

Ускоренный рост костей после перелома

Защитная реакция организма при переломе стимулирует усиленное кровоснабжение поврежденного участка, при этом нередко у детей, возрастом менее 10 лет. наблюдается чрезмерный рост косной ткани, особенно длинных костей, например, бедренных. Такое явление может спровоцировать последующее удлинение поврежденной бедренной кости на 2 – 3 см больше чем здоровой. Во избежание таких неприятностей при сращивании бедренных костей, травматологи проводят специальную процедуру – анатомическое восстановление костных обломков. Эта процедура позволяет сохранить нормальную симметрию костей бедра у ребенка в возрасте до 10 лет, а для более взрослых, достаточно обычной репозиции, так как по мере взросления, явление усиленного костного роста выражено значительно меньше.

Виды переломов, встречающихся у детей

Наиболее часто можно встретить следующие травмы детских костей:

Полный перелом. Он, в свою очередь бывает косой, поперечный и винтообразный. Есть еще один тип – вколоченный, но он в детской травматологии занимает почетное последнее место, то есть встречается крайне редко;
Перелом компрессионного типа. Как правило он возникает на дистальном участке лучевой кости при ее сильном сдавливании по продольной оси. По причине своей трубчатой структуры она наименее устойчива к таким деформациям. Заживление травмы лучевой кости проходит на протяжении трехнедельного срока;
Перелом по типу «зеленой веточки». Такие травмы, ребенок получает при поперечном давлении на кость с усилием, которое деформирует кость за пределами ее естественных пластических возможностей. Особенно подвержены этому типа травмирования длинные кости бедра. При этом возникает некоторое нарушение костных тканей, но без полного перелома;
Пластическая деформация. Этот вид травм наиболее часто наблюдают в центральных суставах верхних и нижних конечностей – в коленках, локтях и суставах бедра. При этом полного перелома не происходит.

Отдельно стоит рассмотреть травмы эпифизарные. Здесь нужно отметить пять разновидностей травм такого типа:

Перелом кости в участке роста. Чаще всего такие травмы случаются по причине гипертрофии или дегенеративных процессов в столбе костного хряща;
Травмирование ростовой пластины с распространением повреждения на метафиз;
Перелом участка пластины роста с повреждением эпифиза и сустава;
Переломы эпифиза, метафиза и пластины роста;
Раздробление пластины роста.

Такая классификация используется травматологами для определения типа лечения травмы и прогнозирования рисков снижения активности зон эпифизарного роста. В первых двух случаях, применяют репозицию закрытого типа. Переломы, описанные в пунктах 3 и 4, требуют полной репозиции поврежденных участков кости и сустава, а вот переломы 5 типа чаще всего обнаруживаются не сразу. Это происходит несколько позже, по мере ослабления зоны эпифизарного роста.

Особым случаем, считается перелом дистального участка кости бедра. Лечение такой травмы предполагает обязательное полное сведение отломков кости, иначе могут возникнуть негативные последствия – асимметрия левой и правой костей бедра и хромота.

Травмы ключицы

Травмы ключицы, у детей выражены чаще всего переломами на ее среднем и латеральном участках. Причины могут быть различными – от неудачного приземления на выпрямленную руку и ударного воздействия, до родового травмирования. Эти переломы считаются относительно легкими, поскольку им очень редко сопутствуют повреждения нервных окончаний и сосудов. Диагностика вполне уверенная – достаточно рентгеновского обследования, которое показывает смещение в месте перелома на 1-2 см.

Для восстановления целостности ключицы, делают плечевую повязку, фиксирующую кости без движения. При этом абсолютное сведение отломков кости вовсе не обязательно. Травма заживляется в промежутке от 3 до 6 недель, а на протяжении от полугода до 12 месяцев, нередко ощущаются ее последствия в виде костной мозоли.

Перелом плеча проксимальный

Такой перелом чаще всего является последствием заднего падения ребенка на выпрямленную руку. При этом происходит перелом проксимального участка плеча, зачастую сопровождаемый травмированием соседних нервных окончаний и (или) кровеносных сосудов. Для установления четкого диагноза делают рентгеновские снимки надплечья и кости плеча в двух проекциях – переднезадней и боковой.

Проксимальный перелом лечат путем проведения обычной иммобилизации, а если наблюдается существенное смещении отломков кости, то проводят репозицию закрытого типа. Как правило, эти повреждения не требуют полного восстановления деформации. Повязка косынкой или шинирование, считаются вполне достаточными процедурами.

Перелом дистальной части кости плеча

Такие травмы дети получают в большинстве случаев. Они делятся на три типа – надмыщелковый, чрезмыщелковый и эпифизарный. При падении на выпрямленную руку, случаются переломы надмыщелковый и эпифизарный, а чрезмыщелковые переломы дистального участка плеча характерны в основном при неаккуратном или даже жестоком физическом обращении с ребенком.

Диагностика, как и в описанных выше ситуациях, проводится путем рентгеновского исследования поврежденного участка в двух проекциях – спереди и сзади, слегка с боку. При чрезмыщелковом переломе нарушаются связи костей плеча с лучевой и локтевой костьми и образуется отечность на локтевом участке руки. Если перелом произошел на участке расположения локтевого, серединного или лучевого нерва, возникают сильные боли и даже расстройства неврологического характера.

Лечение травм дистального участка требует качественной репозиции отломков, иначе возникнет деформация плечевой кости, что в последствии приведет к ее патологическому развитию. Такое требование заставляет травматологов довольно тщательно совмещать отломки кости любыми возможными способами, вплоть до внутренней их фиксации и даже применять репозицию открытого типа.

Перелом дистального участка локтевой и лучевой костей

Такие травмы типичны при сильном ударе руки с разогнутой кистью, например, во время падения. При этом возникает перелом лучевой кости компрессионного типа. Эти повреждения по симптомам очень схожи с ушибами, что нередко приводит к тому, что маленький пациент попадает на прием к травматологу по прошествии нескольких дней с момента травмирования. При подозрении компрессионного перелома лучевой кости, делают снимок кисти с боку и спереди, а лечебная процедура исчерпывается наложением гипсовой предплечной повязки с захватом лучезапястного сустава. Срок заживления травмы – от 3 до 4 недель.

Нередко, компрессионному травматизму подвергается позвоночник, особенно его затылочные позвонки. Помимо травматизма, вызванного падениями, ушибами и подобными физическими воздействиями, переломы затылочных позвонков у ребенка могут быть последствием остеомиелита или остеопороза, при которых способность позвонков ребенка выдерживать компрессионные нагрузки настолько снижаются, что достаточно одного неловкого движения для получения такой травмы. Перелом позвонков затылочной области нередко встречаются и во время сложных родов при неправильном прилежании плода.

Перелом костей фаланг пальцев рук

Наиболее распространенная причина таких переломов – защемление пальцев в дверном проеме. При этом, часто страдают ногти — под ними возникают гематомы, которые необходимо устранять способом дренирования. Такие переломы бывают как закрытого, так и открытого типов. Перелом, открытый часто сопровождается частичным, а иногда и полным отслоением ногтя во время которого, наблюдается кровотечение ногтевого ложка.

Для диагностики делают рентгеновский снимок, после чего проводят наложение гипсовой повязки и профилактический курс терапии антибиотиками, а также обязательный укол против столбняка. В тяжелых ситуациях, при сильной деформации и ротации фаланги, перед наложением гипса, проводят процедуру репозиции.

Перелом пальцев на ногах

Такие переломы случаются чаще всего в теплое время года при хождении ребенка без обуви. Первые симптомы – боль и кровоподтеки на пальцах, а если добавляется кровотечение, можно говорить о переломе открытого типа. Если нет серьезного смещения, то лечение заключается в фиксации поврежденного пальца, путем приматывания его к здоровому, на срок, необходимый для снятия отечности.

Переломы у малышей, делающих первые шаги

Дети, возрастом до четырех лет, нередко ломают большеберцовую кость в ее дистальном участке. Особенность этого возраста — растущее желание у ребенка самостоятельно ходить, при этом его походка крайне нестабильна, что часто приводит к падениям т травмированию. При падении возникает заметный отек мягких тканей, ребенок плачет от боли и не хочет шевелить ножками.

В этой ситуации рентгеновский снимок делают в проекции спереди и сбоку, а иногда, по показаниям нужен дополнительный снимок – косой. Лечение проводят накладыванием гипса по методу высокого сапожка. В течение пары недель нарастает костная ткань, а для полного сращения нужен примерно месяц.

Перелом латеральной части кости лодыжки

Симптоматика такого перелома схожа с растяжением – в латеральном участке лодыжки возникает отечность и боль. Особенность перелома в том, что для установления точного диагноза необходимо рентгенографическое исследование с приложением нагрузки, поскольку обычный снимок здесь не поможет.

Сращивают перелом путем наложения гипсового сапожка на 5-6 недель, необходимых для восстановления кости.

Перелом плюсны

Ушибы стопы ребенка в тыльной ее части, нередко оборачиваются повреждением плюсны, вплоть до ее перелома. Симптомы выражены явными кровоподтеками и сильной отечностью. Предварительный диагноз проверяют на рентгеновских снимках, сделанных с бокового и переднезаднего ракурсов. Лечение – гипсовый сапожок, а если поврежден диафиз плюсневой кости, процесс сращения контролируют рентгеновским исследованием и только по мере появления явных признаков срастания кости, ребенку понемногу позволяют опираться на травмированную конечность.

Хирургические методы лечения сложных детских переломов

Особенность физиологии детского организма позволяет его костям срастаться относительно легко, однако, примерно в 4 случаях из 100, все же требуется хирургическое вмешательство. Оно показано в случае сложных открытых, множественных переломов нестабильного характера, а также для лечения переломов внутри суставов и при сильных смещениях костных отломков. Существует три основных типа хирургического вмешательства для восстановления целостности костей ребенка – открытая и закрытая репозиции с внутренней фиксацией и наружная фиксация.

Открытая репозиция показана при:

Переломах с заметным смещением отломков кости;
Переломах костей голени и бедра открытого типа;
Переломах суставных впадин;
Нестабильных переломах.

Закрытая репозиция показана при:

Метафизарном переломе;
Диафизарном переломе;
Сложном переломе кости бедра, а особенно его шейки, дистального плечевого участка и фаланг пальцев;
Сложных переломах внутри суставов;
Переломах эпифеза.

Наружная фиксация показана при:

Тяжелых открытых переломах 3 степени;
Переломах с повреждением сосудов и нервных цепей;
Нестабильных переломах тазовых костей.

Наружную иммобилизацию применяют также в случаях, когда переломы сопровождаются ожогами или другого типа серьезными повреждениями целостности кожного покрова ребенка.

Переломы костей у детей

У детей редко бывают переломы костей, несмотря на частые падения во время подвижных игр, тем не менее, кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, возникают некоторые виды переломов, характерные только для детского возраста, что объясняется особенностями анатомического строения костной системы и её физиологическими свойствами у детей.

 Меньшая масса тела и хорошо развитый покров мягких тканей ребёнка ослабляют силу удара при падении.

 Кости тоньше, менее прочные, но более эластичные. Эластичность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях.

 Надкостница более толстая и обильно кровоснабжается, что придаёт кости большую гибкость и защищает её при травме.

 Эпифизы на концах трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара.

Типичные переломы

 Надломы и переломы по типу зелёной ветки или ивового прута обусловлены гибкостью костей.

 Поднадкостничные переломы чаще возникают при воздействии силы вдоль продольной оси кости. Сломанная кость покрыта неповреждённой надкостницей.

 Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения. Эпифизеолиз возникает в результате прямого действия силы на эпифиз. Имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом её прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает.

 Апофизеолиз - отрыв апофиза по линии росткового хряща. Пример: смещение внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости. Особенности клинической картины

 При надломах отсутствуют симптомы, характерные для полного перелома: движения ограниченны, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности не изменяются, при пальпации - локальная болезненность. Диагностике помогает рентгенологическое исследование.

 В первые дни после травмы у детей наблюдают повышение температуры до 37-38 °С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

Диагностика

 У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости

 У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам

 Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентгенологическое исследование

 Часто бывает необходимым более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объёма движений в суставах.

Общие принципы лечения

 Ведущий метод лечения - консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка.

 Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет.

 У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание.

 У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций.

 Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травмати-зацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза - спицы Киршнера, экстрамедуллярный остеосинтез.

 Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие.

23947 0

Переломы костей у детей встречаются реже, чем у взрослых, а особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение переломов, характерных именно для детей.

У ребенка кости тоньше и менее минерализованы, чем у взрослого, но содержат большее количество эластических и коллагеновых волокон.
Обильно снабжаемая кровью толстая надкостница образует вокруг кости амортизирующий футляр, который придает ей большую гибкость.
Широкий эластический ростковый хрящ между метафизарным отделом и эпифизом ослабляет силу, действующую на кость.
При падении меньшая масса тела детей и хорошо развитый покров мягких тканей так же ослабляют силу повреждающего агента.

Эти анатомические особенности, препятствующие возникновению переломов костей у детей, обусловливают возникновение повреждений скелета, характерных только для детского возраста:

поднадкостничные переломы,
эпифизеолизы,
остеоэпифизеолизы
апофизеолизы
перелом по типу "зеленой ветки"

Поднадкостничный перелом может является неполным переломом диафизов длинных трубчатых костей от сгибания и наиболее часто встречается на предплечье. При этом на выпуклой стороне кости определяется разрыв кортикального слоя, а на вогнутой - сохраняется нормальная структура.

Возможны компрессионные переломы с минимальным смещением отломков и чаще всего наблюдаются в метафизах костей предплечья и голени. Целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз - повреждения эпифиза, являются самыми частыми повреждениями костей скелета у детей. Диафизы трубчатых костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально в период внутриутробного развития. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) оссифицируются в различные сроки после рождения ребенка. Рост кости после рождения в ширину происходит за счет остеобластов надкостницы, а в длину - за счет клеток хрящевой пластинки между эпифизом и метафизом. Ростковая зона эпифизарной пластинки закрывается лишь после завершения роста кости в длину.

Если самый устойчивый к перелому элемент скелета ребенка - надкостница, то самое слабое звено - рыхлая хрящевая зона роста, которая и страдает при травме в первую очередь. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз чаще возникает в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Внесуставное расположение эпифизарного хряща за счет более дистального прикрепления суставной сумки и связок (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости), способствует отрыву эпифиза.

При этом, на противоположной месту приложения силы травмирующего агента стороне от метафиза часто отрывается небольшой костный фрагмент (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз), который играет особую роль в диагностике эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонегативен. В местах, где капсула прикрепляется к метафизу так, что зона роста не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав, проксимальный конец большеберцовой кости), эпифизеолиз наблюдается крайне редко. В таких случаях перелом будет внутрисуставным.

Участок эпифиза, наиболее подверженный травме, представляет собой зону гипертрофии хрящевых клеток. Зона зародышевых и неделящихся клеток обычно не страдает и их кровоснабжение не нарушается. Именно поэтому эпифизеолизы, как того можно было бы ожидать, редко приводят к нарушению роста кости.

Широкое распространение за рубежом получила классификация эпифизарных повреждений Salter-Harris, согласно которой выделяют пять типов повреждений:

повреждения I типа - отрыв по линии эпифизарного росткового хряща. Зародышевый слой не вовлечен, нарушений роста не происходит. Такие переломы очень распространены, их легко репонировать и они редко приводят к поздним осложнениям;
повреждения II типа - отрыв по линии эпифизарной пластинки с отколом части метафиза. Эти переломы так же имеет благоприятный прогноз;
повреждения III типа - отрыв по линии ростковой зоны сопровождается переломом эпифиза, проходящим через суставную поверхность. Этот перелом проходит через зародышевый слой. При таких повреждениях очень важно точное сопоставление отломков. Даже при анатомически точном сопоставлении прогноз в отношении изменений роста кости трудно предсказуем.
повреждения IV типа - отрыв проходит через ростковую зону и метафиз. Если не выполнена анатомически точная репозиция, почти всегда неизбежно нарушение роста кости. Часто требуется открытая репозиция с внутренней фиксацией;
повреждения V типа трудны для диагностики, поскольку являются вколоченными переломами, при которых разрушается ростковая зона и часто происходит прекращение роста кости. Как и при других повреждениях эпифизарной пластинки, важна точная диагностика.

Апофизиолизом называется отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы, дополнительные точки окостенения, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером апофизиолиза может служить отрыв внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Диагностика переломов костей у детей более трудна, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем больше трудностей. Клинические признаки переломов - боль, отек, деформация конечности, нарушение функции, патологическая подвижность и крипитация. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков.

Наиболее постоянный признак перелома боль и хотя бы частичная потеря функции. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, может явиться дополнительным шокогенным фактором, и при этом не является основным признаком перелома.

Признаки, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах и поднадкостничных переломах. Возможно сохранение движений в конечности, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности остаются неизмененными. Лишь при пальпации определяется локальная болезненность в месте перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.

Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3-летнего возраста. Недостаточность анамнеза и возможное отсутствие смещения отломков затрудняют диагностику. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит к развитию деформации конечности и нарушению ее функции в последующем.

Общие принципы лечения детских переломов костей

В лечении переломов костей у детей предпочтение отдается консервативным методам. Большинство переломов можно излечить путем одномоментной репозиции отломков под периодическим рентгенологическим контролем с максимальной радиационной защитой больного и медицинского персонала. Репозицию переломов предпочтительно проводить под общим обезболиванием. В амбулаторной практике репозицию производят под местной анестезией с введением в гематому на месте перелома 1% или 2% раствора новокаина (из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка). Весьма эффективна в амбулаторных условиях репозиция под проводниковой анестезией.

Иммобилизацию конечности осуществляют в большинстве случаев в средне-физиологическом положении гипсовой лонгетой с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевыми бинтами. На следующий после репозиции день края лонгеты необходимо слегка ослабить. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности).

В случае необходимости, после спадения посттравматического отека, гипсовую лангету можно укрепить дополнительной лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта, но не ранее чем через 6-7 дней после травмы. В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (один раз в 5-7 дней) положения костных отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смещения, которые могут потребовать повторной репозиции отломков.

Метод лейкопластырного и скелетного вытяжения применяют при лечении переломов голени и бедра со смещением. Переломы бедра у грудных детей лечат лейкопластырным вытяжением по Шеде. Скелетное вытяжение особенно эффективно у детей с хорошо развитой мускулатурой, у которых происходит значительное смещением костных отломков за счет посттравматической мышечной контрактуры. При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проводимой спицы минимальная.

Идеального сопоставления отломков, в том числе с применением оперативного вмешательства, требуют внутрисуставные переломы, так как неполное устранение смещения ведет к нарушению функции сустава. С возрастом эти нарушения не только не уменьшаются, но даже прогрессируют. Неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусную или вальгусную деформацию. Это особенно актуально при переломах в области локтевого сустава.

Открытую репозицию у детей производят особо тщательно с использованием щадящего оперативного доступа, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов. Для стабилизации костных отломков наряду с фиксацией спицами Киршнера, Бека, шовным материалом, в детской травматологии используют внутренние (металлические пластины, штифты и шурупы) и наружные (спицевые и стержневые аппараты) фиксаторы.

Интрамудуллярный остеосинтез эластичными стержнями целесообразно применять у детей старшего возраста при диафизарных скошенных, винтообразных переломах диафизов бедренной кости и костей голени. Данный вид остеосинтеза позволяет отказаться в ряде случаев от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете. Это уменьшает возможность развития постиммобилизационных осложнений: мышечной гипотрофии, пролежней и др.

Использование внеочагового остеосинтеза позволяет наряду со стабилизацией костных фрагментов проводить местное лечение поврежденных мягких тканей, раннюю реабилитацию поврежденной конечности до наступления окончательной консолидации костных отломков.

При лечении открытых переломов со значительным смещением отломков и повреждением мягких тканей, при многооскольчатых переломах необходимо использовать спицевой аппарат внеочагового остеосинтеза Илизарова. В ходе лечения аппарат Илизарова позволяет производить необходимую репозицию отломков. Применение компрессионно-дистракционного аппарата показано также при лечении неправильно срастающихся или неправильно сросшихся переломах костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии. Применение металлических штифтов для интрамедуллярного остеосинтеза, способных повредить эпифизарный ростковый хрящ и костный мозг, возможно в исключительных случаях при диафизарных переломах крупных костей при отсутствии других возможностей остеосинтеза.

Сроки консолидации переломов у детей меньше, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем они короче. Удлиняются они у детей ослабленных, страдающих эндокринными и хроническими заболеваниями, а также при открытых переломах. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне.

Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты восстановительное лечение (лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры) показано у детей в основном лишь после внутри- и околосуставных переломов, особенно при тугоподвижности в локтевом суставе. Массаж вблизи места перелома при внутри- и околосуставных повреждениях противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли, может привести к оссифицирующему миозиту.

Для оценки результатов лечения переломов костей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с определением абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах. Диспансерное наблюдение в течение 1,5-2 лет рекомендуется для своевременного выявления нарушения роста кости в длину при переломах в ростковой зоне, а так же после внутри- и околосуставных переломов.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.