Паллиативный уход за онкологическими пациентами. Паллиативная помощь тяжелобольным пациентам. Уход за полостью рта, зубами и зубными протезами Типы учреждений, оказывающих услуги

Паллиативный уход за тяжелобольным пациентом - это, прежде всего, максимально качественный уход.

Свои знания, умения и опыт медицинская сестра должна сочетать с заботой о человеке.

Создание благоприятных условий для онкологического пациента, деликатное и тактичное отношение, готовность оказать помощь в любую минуту являются обязательными - обязательные условия качественного сестринского ухода.

Современные принципы сестринского ухода:

• 1. Безопасность (предупреждение травматизма пациента);
• 2. Конфиденциальность (подробности личной жизни пациента, его диагноз не должны быть известны посторонним);
• 3. Уважение чувства достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента, обеспечение уединения при необходимости);
• 4. Независимость (поощрение пациента при появлении им самостоятельности);
• 5. Инфекционная безопасность.

У онкологического пациента нарушено удовлетворение следующих потребностей: в движении, нормальном дыхании, адекватном питании и питье, выделении продуктов жизнедеятельности, отдыхе, сне, общении, преодолении боли, способности поддерживать собственную безопасность. В связи с этим возможно появление следующих проблем и осложнений: возникновение пролежней, дыхательных нарушений (застойные явления в легких), нарушения мочевыделения (инфицирование, образование камней в почках), развития контрактур суставов, гипотрофия мышц, дефицита самоухода и личной гигиены, запоров, нарушения сна, дефицита общения. Содержание сестринского ухода за тяжелобольным пациентом включает в себя следующие пункты:

• 1. Обеспечение физического и психологического покоя - для создания комфорта, уменьшения действия раздражителей;
• 2. Контроль соблюдения постельного режима - для создания физического покоя, профилактики осложнений;
• 3. Изменение положения больного через 2 часа - для профилактики пролежней;
• 4. Проветривание палаты, комнаты - для обогащения воздуха кислородом;
• 5. Контроль физиологических отправлений - для профилактик запоров, отеков, образования конкрементов в почках;
• 6. Контроль состояния пациента (измерение температуры, АД, подсчет пульса, ЧДД) - для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи;
• 7. Мероприятия по соблюдению личной гигиены для создания комфорта, профилактики осложнений;
• 8. Уход за кожей - для профилактики пролежней, опрелостей;
• 9. Смена постельного и нательного белья - для создания комфорта, профилактики осложнений;
• 10. Кормление пациента, помощь при кормлении - для обеспечения жизненно важных функций организма;
• 11. Обучение родственников мероприятиям по уходу - для обеспечения комфорта пациента;
• 12. Создание атмосферы оптимизма - для обеспечения максимально возможного комфорта;
• 13. Организация досуга пациента - для создания максимально возможного комфорта и благополучия;
• 14. Обучение приемам самоухода - для поощрения, мотивации к действию.

Что такое паллиативная помощь.
Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium», что имеет значение «маски» или «плаща». Эта определяет то, чем по существу является паллиативная помощь: сглаживание – сокрытие проявлений неизлечимой болезни и/или обеспечение плаща-покрова для защиты тех, кто остался «в холоде и без защиты».
В то время как ранее паллиативной помощью считалось симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями, сейчас это понятие распространяется на пациентов с любыми инкурабельными хроническими заболеваниями в терминальной стадии развития, среди которых, конечно, основную массу составляют онкологические больные.
В настоящее время паллиативная помощь - направление медицинской и социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов - физических, психологических и духовных.
В соответствии с определением паллиативная помощь:

Цели и задачи паллиативной помощи:
1. Адекватное обезболивание и купирование других физических симптомов.
2. Психологическая поддержка больного и ухаживающих родственников.
3. Выработка отношения к смерти как к нормальному этапу пути человека.
4. Удовлетворение духовных потребностей больного и его близких.
5. Решение социальных и юридических вопросов.
6. Решение вопросов медицинской биоэтики.

Можно выделить три основных группы больных, требующих специализированной паллиативной помощи в конце жизни:
больные злокачественными новообразованиями 4 стадии;
больные СПИДом в терминальной стадии;
больные неонкологическими хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития (стадия декомпенсации сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности, рассеянный склероз, тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения и др.).
По мнению специалистов паллиативной помощи критериями отбора являются:
ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес.;
очевидность того факта, что последующие попытки лечения нецелесообразны (в том числе твердая уверенность специалистов в правильности поставленного диагноза);
наличие у больного жалоб и симптомов (дискомфорта), которые требуют специальных знаний и умений для проведения симптоматической терапии и ухода.

Стационарными учреждениями паллиативной помощи являются хосписы, отделения (палаты) паллиативной помощи, расположенные на базе больниц общего профиля, онкологических диспансеров, а также стационарных учреждений социальной защиты. Помощь на дому осуществляется специалистами выездной службы, организованной как самостоятельная структура или являющейся структурным подразделением стационарного учреждения.
Организация паллиативной помощи может быть различной. Если принять во внимание тот факт, что большинство больных хотели бы провести остаток своей жизни и умереть дома, то оказание помощи в домашних условиях было бы наиболее целесообразно.
Для удовлетворения потребностей больного в комплексном уходе и различных видах помощи необходимо привлечение различных специалистов, как медицинских, так и немедицинских специальностей. Поэтому бригада или штат хосписа обычно состоит из врачей, медицинских сестер, имеющих соответствующую подготовку, психолога, социального работника и священника. Другие специалисты привлекаются к оказанию помощи по мере необходимости. Используется также помощь родственников и волонтеров.

У тяжелобольных пациентов на слизистой обо­лочке рта, на зубах появляется налет, который со­стоит из слизи, сгущенных клеток эпителия, разла­гающихся и загнивающих остатков пищи, бактерий. Это способствует возникновению в полости рта вос­палительных и гнилостных процессов, сопровожда­ющихся неприятным запахом.

Связанный с этим дискомфорт приводит к снижению аппетита, умень­шению количества принимаемой жидкости, ухуд­шению общего самочувствия.

При беспомощности пациента уход за полостью рта заключается:

В полоскании рта после каждого приема пищи, после каждого приступа рвоты;

В чистке зубов (зубных протезов) утром и вече­ром;

В очищении промежутков между зубами 1 раз в день (лучше вечером).

Для чистки зубов лучше использовать мягкую зубную щетку, не травмирующую десны. Завершая уход за полостью рта, обязательно очистить щеткой язык, снимая с него налет.

Если пациент находится в бессознательном состоя­нии, он не только не в состоянии чистить зубы, но и глотать слюну, открывать и закрывать рот. У таких пациентов уход за полостью рта необходимо осуще­ствлять каждые 2 часа днем и ночью.

Чистка зубов пациента (пациент в сознании) (рис. 31):

Приготовить: резиновые перчатки, стакан с во­дой, зубную пасту, мягкую зубную щетку, вазелин, полотенце, емкость для сбора промывных вод, ме­шок для мусора;

Объяснить пациенту ход предстоящей процеду­ры;

Помочь пациенту повернуть голову набок;

Положить полотенце на грудь пациента;

Поставить на полотенце, под подбородком паци­ента, емкость для сбора промывных вод;

Попросить пациента придерживать емкость ру­кой, набрать в рот воды и прополоскать рот;

Смочить зубную щетку водой и нанести на нее зубную пасту;

Вычистить верхние зубы пациента, условно раз­делив все зубы на верхней и нижней челюстях на 4 сегмента (лучше начинать чистить зубы с верхней челюсти);

Рис. 31. Положение пациента в постели (а) и обработка слизистой оболочки полости рта (б, в), языка (г), губ (д - ж).

Расположить зубную щетку на щечной поверхно­сти верхних зубов, приблизительно под углом в 45°;

«выметающим» движением сверху вниз провес­ти по каждому сегменту не менее 10 раз;

Почистить жевательные поверхности верхних зубов;

Расположить щетку перпендикулярно верхним зубам, почистить их небную поверхность осторож­ными, «выметающими» движениями, сверху вниз (все 4 сегмента);

Почистить аналогично нижние зубы (щечную мышцу и жевательную поверхность), а затем - язык пациента;

Помочь пациенту прополоскать рот водой; смазать губы пациента вазелином; держать емкость у подбородка пациента, при необходимости вытереть подбородок; убрать емкость, полотенце; снять резиновые перчатки; вымыть руки.

Уход за вставными зубными протезами:

Приготовить: полотенце, резиновые перчатки, емкость для сбора промывных вод, чашку для про­тезов, зубную пасту, зубную щетку, крем для губ, марлевые салфетки, стакан с водой;

Объяснить,пациенту ход предстоящей процеду­ры;

Попросить пациента повернуть голову набок;

Развернуть полотенце, прикрыв им грудь паци­ента до подбородка;

Вымыть руки, надеть перчатки;

Поставить емкость для сбора промывных вод под подбородок пациента на развернутое полотен­це;

Попросить пациента придержать емкость рукой, другой рукой взять стакан с водой, набрать в рот воды и прополоскать;

Попросить пациента снять зубные протезы и по­ложить их в специальную чашку.

Если пациент не может самостоятельно снять протезы, то:

Захватить большим и указательным пальцами правой руки с помощью салфетки зубной протез;

Снять протез колебательными движениями;

Положить их в чашку для зубных протезов;

Попросить пациента прополоскать рот водой;

Поместить чашку с зубными протезами в рако­вину;

Открыть кран, отрегулировать температуру воды;

Почистить щеткой и зубной пастой все поверх­ности зубного протеза;

Прополоскать зубные протезы и чашку под хо­лодной проточной водой;

Положить зубные протезы в чашку для хране­ния в ночное время или помочь пациенту вновь на­деть их;

Снять перчатки, сбросить их в полиэтиленовый пакет;

Вымыть руки.

Примечание: если пациент не надевает зубные протезы, можно оставить протезы в чашке и долить в нее воды, чтобы вода покрывала протезы.

Уход за полостью рта пациента, находящегося в бессознательном состоянии (рис. 31):

Приготовить: резиновые перчатки, стакан с ра­створом для полоскания марлевых салфеток, мяг­кую зубную щетку, вазелин, 2 полотенца, емкость для сбора промывных вод, полиэтиленовый пакет, лейкопластырь, ножницы, деревянный шпатель, чашку, мешок для белья, флакон с 0,02-процент­ным раствором фурацилина;

Вымыть руки;

Намотать на деревянный шпатель салфетку и закрепить ее лейкопластырем;

Налить в чашку антисептический раствор для обработки полости рта;

Разместить пациента на боку так, чтобы его лицо находилось на краю подушки;

Развернуть полотенце;

Расстелить полотенце под головой пациента, бе­режно подняв его голову;

Развернуть второе полотенце и покрыть им грудь пациента;

Поставить емкость для сбора промывных вод под подбородок пациента;

Надеть резиновые перчатки;

Открыть рот пациента, бережно, не применяя *" силы, ввести между верхними и нижними зубами 1, 2, 3 пальцы одной руки и осторожно нажать этими пальцами на верхние и нижние зубы;

Поставить между зубами подготовленный дере­вянный шпатель, чтобы рот оставался открытым;

Намотать на указательный палец салфетку и, придерживая большим пальцем, смочить в 0,02-процентном растворе фурацилина или 2-процентном ра­створе гидрокарбоната натрия;

Обработать: небо, внутреннюю поверхность щек, зубы, десны, язык, губы.

Примечание: менять салфетки по мере загрязне­ния слизью, липкой слюной. Последовательность действий такова:

Сбросить использованные салфетки в полиэти­леновый пакет;

Почистить зубы без зубной пасты, используя мягкую щетку;

Смазать губы вазелином (не допускайте появления трещин на губах из-за выраженной сухости);

Убрать полотенце, снять перчатки;

Повернуть пациента на спину;

Паллиативный уход – это способ улучшения качества жизни человека (и членов его семьи), который смертельно болен. Профилактика, устранение боли и прочих проблем разного характера. Ухаживание за людьми, живущими с ВИЧ/СПИД. Помощь – в снятии симптомов (кашель, одышка, диарея, тошнота, утомление, слабость, жар…). Помощь – в ведении каждодневной деятельности. Облегчение этой деятельности – по разным показателям. Иногда – обслуживание пациента, находящегося в бессознательном состоянии. В определенном смысле – прелюдия к эвтаназии.

Паллиативный ассортимент

Облегчает боль, и прочие тяжелые симптомы. Утверждает жизнь. Рассматривает смерть как нормальный фрагмент естественного процесса. Не ставит целью приблизить или отдалить смерть. Совмещает физические, психологические, и духовные моменты ухода. Способствует пациентам жить активно (если не от начала, то – до конца). Использует командный подход к удовлетворению потребностей пациентов и членов их семей (если это необходимо). Консультирование родственников – в момент утраты пациента.

Человеческие ресурсы

Осуществлять паллиативный уход может, практически, кто угодно. Но. Существуют определенные категории, которые обучаются этому, и умеют это делать профессионально. Медицинские работники . Медицинская и психологическая поддержка. Препараты, необходимые для облегчения и устранения страданий. Члены семьи, друзья, родственники (прошедшие соответствующее обучение). Обеспечение пациенту комфортных условий. Общение с периодически появляющимися медицинскими работниками (комплексный подход – медицинские работники + члены семьи больного + больной). Консультирование в момент утраты человека. Сиделки . Уход, психологическая поддержка пациента, и его родственников. Профессиональные знания и навыки (- психология, анатомия, физиология, заболевание, нюансы ухода за лежачими больными, диетология, массаж, танатология – учение о смерти…). Осуществляя уход за пациентом, сиделка (паллиативная сестра) делает:

• приготовление пищи,
• кормление,
• туалетные процедуры (купание),
• контроль за стулом и мочеиспусканием (активный вариант)Ю
• стирка,
• ведение дневника контроля состояния (питание, врачебные назначения …),
• массаж,
• профилактика, и лечение пролежней у больного
• прогулка с больным,
• выполнение рекомендаций врача,
• общение с больными на различные темы;,
• оказание моральной поддержки, и психологической помощи больному.

Существуют варианты работы сиделок (трехчасовой, суточный, ночной, дневной…). Но возможны также и индивидуально подобранные режимы. Словом, возможно многое. Главное – чтобы пациенту (в итоге медицинских действий, и паллиативного ухода) становилось легче и комфортнее. Просто лучше. А если при этом становится удобнее и тем, кто существует рядом с пациентом, значит, человек жил (и живет) – не зря.

Больные на терминальной стадии рака требуют особого внимания и отношения к себе. Им нужен паллиативный уход, включающий все аспекты психологической, физической и социальной помощи. Когда лечение онкологии не приносит никаких результатов, а симптоматика рака усиливается с каждым днем, больной замыкается в себе, оставаясь наедине с безвыходным положением.

Даже родные и близкие зачастую не способны «вытащить» его из серой рутины переживаний и волнений. По большей части это связано с нехваткой опыта и навыков по уходу за тяжелобольным человеком. К тому же члены семьи также часто оказываются в безвыходном положении, не зная, что делать дальше. Они не способны избавить близкого человека от страха перед смертью, грамотно обезболить и купировать другие симптомы болезни. Именно для этого созданы больницы паллиативного ухода – хосписы, в которых медицинский персонал заботится об онкобольных на терминальной стадии рака. Помощь работников клиники оказывает благотворное влияние на состояние здоровья пациента, а также облегчает жизнь членам его семьи.

Особенности оказания помощи в медучреждении

Согласно значению, установленному ВОЗ, паллиативная помощь и уход – комплекс мероприятий, направленных на повышение качества жизни тяжелобольных пациентов и их родных, которые столкнулись с трудной ситуацией в виду развития неизлечимой болезни у близкого человека. Задачей работников учреждений выступает своевременное купирование либо предупреждение болевого синдрома и прочей тягостной симптоматики у онкобольных. Также целью помощи служит психологическая поддержка пациентов с участием высококвалифицированных психологов – работников хосписа.

Паллиативный уход может оказываться на протяжении всего периода болезни либо на последних ее этапах, когда человеку остается жить совсем недолго. Симптоматическое лечение может проводиться совместно с химиотерапией и радиооблучением, которые вызывают разного рода симптомы, еще больше угнетающие состояние пациента.

Паллиативная медицина рассматривает смерть как естественные процесс, поэтому в рамках оказания помощи работники хосписов не имеют права каким-либо образом влиять на скорость ее наступления. Основной принцип паллиатива – оказание помощи всем нуждающимся тяжелобольным людям без исключения. Однако даже в больших городах нет того количества государственных учреждений, способных принять всех больных. Поэтому сегодня создается все больше частных платных хосписов, которые обеспечивают паллиативный сестринский уход и врачебную помощь нуждающимся.

Частные клиники взаимодействуют с бюджетными организациями, онкологиями и другими медучреждениями. Также при необходимости в платных больницах могут пригласить работников юридических и социальных сфер для консультации и оказания помощи родным в связи с тяжелым состоянием их близкого.

Принципы оказания помощи и поддержки

Паллиативная медицина направлена на симптоматическое лечение. В ее задачи не входит полное исцеление больных, однако все усилия прикладываются к тому, чтобы пациенты чувствовали себя как можно лучше. Паллиативный уход имеет основные принципы, по которым осуществляется лечение.

1. Мнение больного и его достоинство. Каждый пациент сам вправе решать, где именно и какое лечение он будет получать. Паллиативная помощь не может быть оказана в принудительном порядке без согласия больного либо членов его семьи (если сам пациент не в состоянии принимать решение). Все медицинские специалисты, которые работают с больным, обязаны с уважением и учтивостью обходится с ним. Медработникам запрещается оспаривать либо критиковать взгляды и убеждения пациентов, даже если они не совпадают с их личным мнением.
2. Круглосуточное взаимодействие. Медицинские работники постоянно общаются с больным и его родными, поддерживая морально и психологически. К тому же с пациентами и членами их семей регулярно обсуждаются успехи терапии, корректируется план лечения. Без уведомления и согласования схема оказания помощи меняться не может.
3. Непрерывность терапии. Врачи постоянно курируют больных и следят за их состоянием. Симптоматическая терапия проводится непрерывно, чтобы больной не чувствовал боли или тягостных симптомов.
4. Общение. Все работники хосписов, в том числе технический персонал, проходят специальное обучение правилам общения с тяжелобольными людьми. Сотрудники постоянно находятся в хорошем расположении духа, помогая больным не впасть в депрессию. В задачи работников клиники входит постоянная поддержка пациентов, они должны уметь уберегать больных от негативных мыслей, замкнутости и подавленности. Специалисты не имеют право безосновательно обнадеживать пациентов благоприятным исходом его болезни.
5. Комплексный подход. Чтобы достичь видимых результатов лечения, больному назначается комплексная терапия, которую проводят онкологи хосписа, психологи и психотерапевты, а также специалисты узкого профиля, которых могут приглашать в клинику для индивидуальной консультации больных.
6. Поддержка родственников. Семье тяжелобольного, так же как и ему самому, оказывают психологическую помощь на протяжении всего периода пребывания пациента в хосписе. Психологи также работают с родными после смерти онкобольного, чтобы обеспечить полное восстановление их психологического состояния.

Методы паллиативной помощи

Чтобы достичь хороших результатов и обеспечить стабильное состояние пациента, в хосписах пользуются тремя методами ухода за паллиативными больными.

Симптоматическое лечение

Как говорилось ранее, купирование симптомов – главный метод лечения в хосписе. Больным назначают сильнодействующие анальгетические средства, в некоторых случаях препараты с содержанием наркотических веществ. Также медикаментозная терапия наряду с лечебными процедурами помогает избавиться от других симптомов, которые сопровождают рак на терминальной стадии:

• сухость кожи,
• диспептические расстройства,
• нарушения работы системы ЖКТ,
• бессонница,
• слабость и прочие.

Болевой синдром активно развивается на последней стадии рака. Это связано с существенным увеличением опухоли, которая давит на рядом расположенные органы и их нервные окончания. Также боль вызывают метастазы, бесконтрольно разрастающиеся по организму. Болевой синдром может возникать как с неопределенной периодичностью, так и наблюдаться постоянно, в зависимости от чего составляется график приема обезболивающих препаратов пациентом. За состоянием больных врачи в хосписе следят круглосуточно и могут экстренно обезболить резко возникшую боль.

Психологическая помощь

Одним из способов паллиативного ухода является психологическая поддержка пациентов и их родственников. Больной постоянно находится под давлением сложившейся тяжелой ситуации, нередко впадает в депрессию. Он вынужден изменить свои привычки и условия жизни, подстраиваясь под развивающуюся болезнь. Потеря работоспособности, постоянный дискомфорт и страх перед смертью постоянно донимают больного, поэтому без помощи профессионального психолога ему вряд ли удастся справиться.

Тяжело приходится и родственникам больного – им также приходится изменить свои привычки, а что еще сложнее, наблюдать, как их родной мучается от страданий и постепенно умирает. Специалисты хосписа помогают адаптироваться, успокоится и изменить отношение к смерти. Они вырабатывают у больных понимание того, что умирание – это неотъемлемый этап жизненного пути человека.

Социальная помощь

Наряду с психоэмоциональным давлением, больной может иметь социальные проблемы, что еще сильнее подавляет его состояние. В целях оказания помощи врачи и специалисты клиники совместно с семьей пациента проводят:

• анализ имеющихся социальных проблем;
• разработку программы по социальной реабилитации больного;
• консультации по соцзащите пациентов;
• беседы с больным, рассказывая о его правах на льготы и способе их получения.

Особенности лечения в частных хосписах

Для многих онкобольных частные клиники выступают лучшим альтернативным решением государственных хосписам. В платных больницах паллиативный уход на порядок выше, чем в бесплатных учреждениях. В частных хосписах применяются инновационные достижения в медицине, направленные на облегчение состояния пациентов. Лекарственные препараты импортного производства в доступности для каждого больного в любое время дня. Даже если прием одной дозы обезболивающего не помог, врач добьется анестетического эффекта другими препаратами.

Условия проживания, как и паллиативный уход за онкологическими больными, также существенно разнятся:

• уютные и светлые номера, рассчитанные на проживание от 1 до 4 человек;
• многоразовое питание с разнообразным меню для каждого пациента;
• регулярные прогулки на свежем воздухе;
• организация развлекательной программы;
• родственники могут без проблем навещать родных в любое время оставаться на ночь в клинике при необходимости;
• постоянное наблюдение врачей.

Паллиативный уход обеспечивают не только врачи, но и медсестринская бригада. Медсестры помогают выполнять гигиенические процедуры, если больной не может этого делать самостоятельно.

В целом все действия работников помогают облегчить жизнь пациенту и сделать ее более яркой. Родственники могут не беспокоиться об условиях проживания и качестве оказания помощи больным. Нередко сами пациенты выражают желание оставаться в клинике до самого «конца», так как они чувствуют себя комфортно и безопасно под присмотром опытных и доброжелательных врачей.