Определение менингеальных симптомов у детей. Чем грозит менингеальный симптом. Менингизм: причины и клиника

Менингит – это инфекционное заболевание, которое поражает оболочки мозга и в большинстве случаев тяжелые последствия. Воспалительный процесс проявляется в совокупности патологических признаков, по которым доктор может поставить диагноз. Среди них выделяют общие инфекционные и мозговые симптомы, свидетельствующие об интоксикации организма и нарушении общемозговой деятельности, а также менингеальные знаки , возникающие вследствие раздражения мозговых оболочек.

Общеинфекционные симптомы болезни

На начальном этапе развития инфекции у больного возникают общеинфекционные признаки менингита, которые часто можно спутать с симптомами простудных или респираторных вирусных болезней. Для этой стадии болезни характерны:

лихорадка из-з существенного повышения температуры;
озноб;
слабость;
болезненность мышц и суставов;
изменение дыхания и сбивчивость пульса;
раздражение слизистой носоглотки;
сыпь на коже, подобная крапивнице;
увеличение лимфоузлов.

По этой симптоматике довольно сложно заподозрить , поэтому большинство заболевших людей в этот период остаются дома, и тем самым теряют драгоценное время.

Общемозговые признаки менингита

К общеинфекционным симптомам со временем присоединяются общемозговые, из-за чего самочувствие больного существенно ухудшается. Для этого периода болезни характерны:

нарастающая и распирающая головная боль, которая локализируется в одном месте или разливается по всем отделам, может также отдавать болевыми ощущениями в позвоночник;
расстройство сознания (галлюцинации, приступы агрессии, плаксивость);
тошнота и внезапные проявления рвоты;
судороги конечностей;
снижение слуха;
расстройство зрения.

Описанные признаки, проявляющиеся самостоятельно, также не являются свидетельством развития менингококковой инфекции. При диагностике менингита их наличие может приниматься во внимание только в комплексе с общеинфекционными симптомами и специфическими менингеальными знаками.

Основные менингеальные признаки

Менингеальные знаки – это специфические симптомы, свидетельствующие о поражении мозговых оболочек. Наличие у больного комплекса этих признаков, а также их сочетание с общемозговыми и общеинфекционными симптомами позволяет докторам с уверенностью ставить предварительный диагноз и, не теряя времени, приступать к его лечению.

К менингеальным симптомам относят:

Вас что-то беспокоит? Болезнь или ситуация из жизни?

Ригидность мышц затылка и шеи. У больного менингитом мышечная группа в этой области настолько напряжена, что попытка нагнуть голову вперед и притянуть подбородок к груди остается безуспешной. Этот симптом не учитывается, если у больного существуют проблемы с позвоночной системой, ограничивающие движения.
Симптом Кернига. Человеку, лежащему на спине, принудительно сгибают одну ногу в бедре и колене. При менингите невозможно ногу разогнуть обратно в колене из-за сильного напряжения мышц. Этот симптом проявляется на начальной стадии воспаления мозговых оболочек, что позволяет своевременно выявить наличие патологии.
Симптом Менделя. И без того интенсивная боль головы усиливается при надавливании пальцем на ухо в области наружного слухового прохода.
Пробы Брудзинского . Нижняя проба – при сгибании и прижатии одной ноги к животу у больного менингитом вторая нога также рефлекторно сгибается. Верхняя проба – у больного непроизвольно к животу подтягиваются ноги при попытке наклонить вперед голову. Средняя проба – ноги пациента сгибаются при надавливании на область лобка. Щечная проба – мышцы больного в области плеча и локтевого сустава реагируют напряжением на надавливание с этой же стороны на зону щеки над скулой.
Симптом Бехтерева . Постукивание пальцами по скуле провоцирует сокращение лицевых мышц и появление гримасы из-за возникшей боли со стороны воздействия.
Положение «легавой собаки». Больной прижимает к животу ноги, при этом у него непроизвольно выгибается позвоночник в лежачем положении и запрокидывается назад голова.
Симптом Флатау. У больного расширяются зрачки при принудительном наклоне вперед головы.
Симптом Бабинского . Первый палец ноги выпрямляется и оттопыривается в сторону под воздействием острого предмета на наружный край стопы.

Описанные менингеальные знаки в совокупности с комплексом общемозговых и общеинфекционных симптомов позволяют поставить диагноз «менингит». Для определения типа инфекции и локализации очага воспаления потребуется дополнительно пройти ряд инструментальных и лабораторных исследований.

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга, затрагивающее мягкие паутинные ткани и циркулирующий между ними ликвор (цереброспинальная жидкость). Также развитие патологии способно поразить корешки черепных нервов. Инфекционное заболевание широко распространено в мире, особенно в географической зоне с умеренным климатом.

Аномалия передается через носоглотку, поэтому зима и ранняя осень являются более опасным временем года для заражения. Ход болезни может иметь форму спорадической (нерегулярной) или эпидемической эндемии. Чаще всего возникает на первом году жизни, после четырех отступает. Очередной рост инфекции приходится на окончание юношеского возраста.

Этиология заболевания

В основе патологии могут лежать различные возбудители, которые начинают развиваться на фоне ослабленной иммунной системы. Ответственны за бактериальный менингит у детей:

пневмо- и менингококки;
стрепто- и стафилококки;
гемофильная палочка;
туберкулез;
энтеробактерии;
спирохеты;
риккетсии.

Асептический вид болезни вызывают вирусы:

энтеровирусная инфекция;
микроорганизм Коксаки;
эпидемический паротит, или так называемая свинка;
полиомиелит;
укус энцефалитного клеща;
ветряная оспа;
краснуха;
корь;
адено- и ECHO-вирусы;
герпес.

Симптоматика проявляется через несколько часов после атаки, в редких случаях - через сутки. А также детский менингит может быть вызван патогенными грибками, малярийным плазмодием или различного вида гельминтами.

Перенос инфекции происходит прямым путем через фрагменты слизи при чихании или кашле. В организм возбудители патологии попадают через носоглотку. Болезнь имеет инкубационный период, когда симптоматика еще не проявилась, а человек является контагиозным. А также причиной возникновения менингита может стать ряд патологий:

воспалительные инфекции в органах дыхания;
отит, аденоидит;
аномальное строение черепа, искривление носовой перегородки, синусит;
фурункулез с локализацией на лицевой части, кариес;
авитаминоз.

Развитие патологии у младенцев провоцируется:

внутриутробными инфекциями;
недоношенностью плода;
гипоксией при осложненных родах.

В раннем возрасте способствует болезни плохой уход, переохлаждение, смена климата и чрезмерные физические нагрузки. Аномалия возникает на фоне несформированной иммунной системы и слабой сопротивляемости гематоэнцефалического барьера.

Классификация и характерные симптомы

Различается заболевание по месту локализации, времени течения и причине возникновения:По периодичности определяют первичную и вторичную формы патологии, в основе начальной - нейровирусные и бактериальные причины. Повторная является осложнением гриппа, сифилиса или туберкулеза.
Состояние спинномозговой жидкости характеризуется гнойным, геморрагическим, серозным менингитом.
Период течения: реактивный, острый и хронический.
Форма инфицирования: гематогенная, контактная, периневральная, лимфогенная, черепно-мозговая травма.
По границе пораженного участка определяют генерализованные и ограниченные.

Лихорадочное заболевание проходит с рядом признаков, совокупность которых называется менингеальный синдром. Сопровождается повышением внутричерепного давления, раздражением спинномозговых корешков. Может протекать одновременно с патологией вегетативной нервной системы. Основные проявления у детей:

гипертермия (высокая температура тела);
светобоязнь;
реакция на громкие звуки (вздрагивание, плач);
рвота, не связанная с приемом пищи;
высыпание на кожном покрове;
не исключаются приступы эпилепсии.

Симптомы менингита у ребенка зависят от вида патологии и возраста пациента.

У грудничков

Основные случаи развития заболевания приходятся на первый год жизни. Диагностика затрудняется из-за слабовыраженных проявлений, некомпетентности матери, которая не придает значения первым признакам. Серозная форма в младенчестве не проявляется. Вирусный менингит, поражающий оболочки головного мозга, у детей грудного возраста выражается следующими симптомами:

отказ от пищи и воды, срыгивание, диарея;
периодически возникающая рвота;
пожелтение кожных покровов, сыпь;
затылочные мышцы находятся в тонусе;
слабость, сонливость, гипотония (вялость);
повышение температуры;
судороги;
натяжение черепного родничка;
гидроцефальный крик.

Также симптомы менингита у ребенка характеризуются возбуждением при касании, проявлением раздражения, постоянным плачем. При поднятии грудничка за подмышки непроизвольно запрокидывается назад голова и поджимаются ноги (симптом Лессажа).

У малышей

От года до 5 лет инфекция может быть бактериальной или вызванной вирусами ЕСНО, Коксаки. Клиническая картина сопровождается ярко выраженными признаками, болезнь развивается быстро. Если во время воспалительного процесса образуется гнойная жидкость в головном мозге, определяется серозный менингит с характерными симптомами:

Резкий скачок температуры тела до 40 градусов, озноб.
Затрудненный акт глотания.
Высыпание на слизистой оболочке рта.
Сильные колющие или давящие ощущения в голове с фазами болевых кризов.
«Мозговая» рвота, не связанная с приемом пищи без предшествующей тошноты.

Симптомы менингита у детей дополняются бледностью кожных покровов, патологическими рефлексами мышц на определенные движения.

В подростковом периоде

Дети школьного возраста могут словесно описать свое состояние, что облегчает постановку диагноза. Воспаление мозговой оболочки проявляется быстро, с характерными признаками, гипертермией до 40 градусов и токсическим синдромом (рвотой). Затем присоединяются следующие симптомы менингита у подростков:

покраснение слизистой горла;
затруднен глотательный акт;
нарушение сознания, сопровождающееся бредом;
онемение конечностей, судороги;
ладьевидный живот вследствие болезненного сокращения брюшных мышц;
в тяжелых случаях сильное изгибание тела назад из-за генерализованного спазма в области спины;
покраснение и отек лица, сыпь на коже и слизистых;
желтый цвет кожи и белков глаз;
боль в суставах, увеличение лимфатических узлов;
изменение ритма дыхания и пульса.

Заболевание сопровождается сильной головной болью, нарушением двигательных функций, которые выражаются тоническими спазмами отдельных мышечных групп, непроизвольными движениями или частичным параличом из-за пареза черепных нервов.

Существующие диагностические исследования

Определить заболевание не составляет особого труда: надо проверить, есть ли у пациента характерные симптомы. Необходимо провести мониторинг, ссылаясь на менингеальные знаки. Методика проведения отображена на фото.

Анализ проводится по следующим критериям:

Наклон головы вперед встречает сопротивление со стороны затылка (ригидность мышц).
В положении лежа на спине согнутая в колене нога сопротивляется выпрямлению (синдром Кернига).
При сгибании нижней конечности действию синхронно подвергается вторая (по Брудзинскому).

Основные менингеальные симптомы являются поводом для дальнейшего исследования. Мероприятия по диагностике включают:

люмбальную пункцию спинного и головного мозга;
цитологию ликвора;
компьютерную томографию;
анализ крови для обнаружения антител (иммунологический);
соскоб со слизистой на диплококк.

При необходимости проводится гипсаритмия на ЭЭГ (электроэнцефалограмма).

Лечение

Если есть подозрение на проявление заболевания, помощь должна быть неотложной. Для предотвращения осложнений в виде эпилепсии, слабоумия, потери слуха и других негативных явлений терапия проводится в стационарных условиях. Пациенту предписан постельный режим, для снятия интоксикации применяют капельницу. Лечение проводится препаратами:

Антибактериального действия: «Мернем», «Цефтриаксон», «Хлорамфеникол».
Против вирусной природы: «ДНК-аза», «Интерферон», «РНК-аза» и литическая смесь.
Обезболивающие и жаропонижающие: «Ацетилен», «Парацетамол», «Панадол».
Седативные: «Седуксен», «Дикам», Диазепам».
Кортикостероидные гормоны: «Новометазон», «Дексаметазон», «Метилпреднизолон».
Противогрибковые: «Дифлюкан», «Фунголон», «Флюкостат».

Терапия проводится с индивидуальной дозировкой и курсом лечения под наблюдением врача.

Основными, наиболее постоянными и информативными признаками раздражения мозговых оболочек являются ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Их должен знать и уметь выявить врач любой специальности.

Ригидность затылочных мышц - следствие рефлекторного повышения тонуса мышц-разгибателей головы. При проверке этого симптома обследующий осуществляет пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине, приближая его подбородок к грудине. В случае ригидности затылочных мышц действие это выполнить не удается из-за выраженного напряжения разгибателей головы (рис. 32.1а). Попытка согнуть голову пациента может привести к тому, что вместе с головой приподнимается верхняя часть туловища, при этом не провоцируются боли, как это бывает при проверке корешкового симптома Нери. Кроме того, надо иметь в виду, что ригидность мышц-разгибателей головы может быть и при выраженных проявлениях акинетико-ригидного синдрома, тогда ему сопутствуют и другие характерные для паркинсонизма признаки.

Симптом Кернига, описанный в 1882 г. петербургским врачом-инфекционистом В.М. Кернигом (1840-1917), получил заслуженное широкое признание во всем мире. Проверяется этот симптом следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон (рис. 32.16). Вместе с тем надо иметь в виду, что при наличии у больного гемипареза на стороне пареза в связи с изменением мышечного тонуса симптом Кернига может быть отрицательным. Однако у пожилых людей, особенно при наличии у них мышечной ригидности, может возникнуть ложное представление о положительном симптоме Кернига.

Рис. 32.1. Выявление менингеальных симптомов: а - ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского; б - симптома Кернига и нижнего симптома Бруд-зинского. Объяснение в тексте.

Кроме упомянутых двух основных менингеальных симптомов, имеется значительное количество других симптомов этой же группы, которые могут способствовать уточнению синдроматического диагноза.

Так, возможным проявлением менингеального синдрома является симптом Лафоры (заострившиеся черты лица больного), описанный испанским врачом G.R. Lafora (род. в 1886 г.) как ранний признак менингита. Он может сочетаться с тоническим напряжением жевательных мышц (тризмом), который характерен для тяжелых форм менингита, а также для столбняка и некоторых

других инфекционных болезней, сопровождающихся выраженной общей интоксикацией. Проявлением тяжело протекающего менингита является и своеобразная поза больного, известная как поза «легавой собаки» или поза «взведенного курка»: больной лежит с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами. Признаком резко выраженного менингеального синдрома может быть и опистотонус - напряжение мышц-разгибателей позвоночника, ведущее к запрокидыванию головы и тенденции к переразгибанию позвоночного столба. При раздражении мозговых оболочек возможны симптом Биккеля, для которого характерно почти перманентное пребывание больного с согнутыми в локтевых суставах предплечьями, а также симптом одеяла - тенденция к удержанию больным стягиваемого с него одеяла, который проявляется у некоторых больных менингитом даже при наличии измененного сознания. Немецкий врач О. Leichtenstern (1845-I900) в свое время обратил внимание на то, что при менингите перкуссия лобной кости вызывает усиление головной боли и общее вздрагивание (симптом Лихтенштерна).

Возможными признаками менингита, субарахноидального кровоизлияния или сосудисто-мозговой недостаточности в вертебрально-базилярной системе являются усиление головной боли при открывании глаз и при движениях глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах, свидетельствующие о раздражении мозговых оболочек. Это менингеальный синдром Манна-Гуревича, описанный немецким невропатологом L. Mann (I866-1936) и отечественным психиатром М.Б. Гуревичем (1878-1953).

Давление на глазные яблоки, а также надавливание введенными в наружные слуховые проходы пальцами на переднюю их стенку сопровождается выраженной болезненностью и болевой гримасой, обусловленными рефлекторным тоническим сокращением мышц лица. В первом случае речь идет о бульбофасци-альном тоническом симптоме, описанном при раздражении мозговых оболочек G. Mandonesi, во втором - о менингеальном симптоме Менделя (описал как проявление менингита, немецкий невропатолог К. Mendel (1874-1946).

Широко известен менингеальный скуловой симптом Бехтерева (В.М. Бехтерев, 1857-1927): перкуссия скуловой кости сопровождается усилением головной боли и тоническим напряжением мышц лица (болевой гримасой) преимущественно на той же стороне.

Возможным признаком раздражения мозговых оболочек может быть и выраженная болезненность при глубокой пальпации ретромандибулярных точек (симптом Синьорелли), который описал итальянский врач A. Signorelli (1876- 1952). Признаком раздражения мозговых оболочек может быть и болезненность точек Керера (описал их немецкий невропатолог F. Kehrer, род. в 1883 г.), соответствующих местам выхода основных ветвей тройничного нерва - надглазничные, в области клыковой ямки {fossa canina) и подбородочные точки, а также точки в подзатылочной области шеи, соответствующие местам выхода больших затылочных нервов. По той же причине возможна и болезненность при давлении на атлантозатылочную мембрану, обычно сопровождающаяся страдальческой мимикой (симптом Кулленкампфа, описал немецкий врач Kullencampf С, род. в 1921 г.).

Проявлением общей гиперестезии, характерной для раздражения мозговых оболочек, можно признать иногда наблюдаемое при менингите расширение зрачков при любом умеренном болевом воздействии (симптом Перро), который описал французский физиолог J. Parrot (род. в 1907 г.), а также при пассивном

сгибании головы (зрачковый симптом Флатау), описанный польским невропатологом Е. Flatau (I869-1932).

Попытка больного менингитом по заданию согнуть голову так, чтобы подбородок коснулся грудины, иногда сопровождается раскрытием рта (менинге-альный симптом Левинсона).

Польский невропатолог Е. Герман описал два менингеальных симптома: 1) пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине с вытянутыми ногами, вызывает разгибание больших пальцев стоп; 2) сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной в коленном суставе ноги сопровождается спонтанным разгибанием большого пальца стопы.

Широкую известность получили четыре менингеальных симптома Брудзинс-кого, описанные также польским врачом педиатром J. Brudzinski (1874-I917):

1) щечный симптом - при надавливании на щеку под скуловой дугой на той же стороне приподнимается надплечье, рука сгибается в локтевом суставе;

2) верхний симптом - при попытке согнуть голову лежащего на спине больного, т.е. при попытке выявления ригидности затылочных мышц, ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу; 3) средний, или лобковый, симптом - при давлении кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются в тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу; 4) нижний симптом - попытка разогнуть в коленном суставе ногу больного, согнутую до этого в тазобедренном и коленном суставах, т.е. проверка симптома Кернига, сопровождается подтягиванием к животу и другой ноги (см. рис. 32.16).

Непроизвольное сгибание ног в коленных суставах при попытке обследующего приподнять верхнюю часть тела больного, лежащего на спине со скрещенными на груди руками, известен как менингеальный симптом Холоденко (описал отечественный невролог М.И. Холоденко, 1906-1979).

Австрийский врач Н. Вайсе (Weiss N., 1851 - 1883) заметил, что в случаях менингита при вызывании симптомов Брудзинского и Кернига происходит спонтанное разгибание 1-го пальца стоп (симптом Вайсса). Спонтанное разгибание большого пальца стопы и иногда веерообразное расхождение остальных ее пальцев может быть также при надавливании на коленный сустав лежащего на спине с вытянутыми ногами больного менингитом - это менингеальный симптом Штрюмпля, который описал немецкий невропатолог A. Strumpell (1853-1925).

Французский невролог G. Guillain (1876-1961) установил, что при давлении на переднюю поверхность бедра или сжатии передних мышц бедра у лежащего на спине больного менингитом непроизвольно сгибается в тазобедренном и коленном суставах нога на другой стороне (менингеальный симптом Гийена). Отечественный невролог Н.К. Боголепов (1900-1980) обратил внимание на то, что при вызывании симптома Гийена, а иногда и симптома Кернига у больного возникает болевая гримаса (менингеальный симптом Боголепова). Разгибание большого пальца стопы при проверке симптома Кернига как проявление раздражения мозговых оболочек (симптом Эдельмана) описал австрийский врач A. Edelmann (1855-I939).

Надавливание на коленный сустав больного, сидящего в постели с вытянутыми ногами, вызывает спонтанное сгибание в коленном суставе другой ноги - это симптом Неттера - возможный признак раздражения мозговых оболочек. При фиксации к постели коленных суставов лежащего на спине больного он не может сесть, так как при попытке к этому спина откидывается

назад и между нею и выпрямленными ногами образуется тупой угол - менин-] сальный симптом Мейтуса.

Американский хирург G. Simon (I866-1927) обратил внимание на возможное у больных менингитом нарушение корреляции между дыхательными движениями грудной клетки и диафрагмы (менингеальный симптом Саймона).

У больных менингитом иногда после раздражения кожи тупым предметом возникают выраженные проявления красного дермографизма, ведущие к формированию красных пятен (пятна Труссо). Этот признак как проявление туберкулезного менингита описал французский врач A. Trousseau (1801 - 1867). Нередко в тех же случаях у больных наблюдается напряжение брюшных мышц, обусловливающее втянутость живота (симптом «ладьевидного» живота). В ранней стадии туберкулезного менингита отечественный врач Сырнев описал увеличение лимфатических узлов брюшной полости и обусловленное этим высокое стояние диафрагмы и проявления спастичности восходящего отдела толстой кишки (симптом Сырнева).

Когда больной менингитом ребенок садится на горшок, он стремится опереться руками о пол позади спины (менингеальный симптом горшка). Положителен в таких случаях бывает и феномен «поцелуя колена»: при раздражении мозговых оболочек больной ребенок не может коснуться губами колена.

При менингите у детей первого года жизни французский врач A. Lesage описал симптом «подвешивания» : если здорового ребенка первых лет жизни взять под мышки и приподнять над постелью, то при этом он «семенит» ногами, как бы ища опору. Ребенок, больной менингитом, оказавшись в таком положении, подтягивает ноги к животу и фиксирует их в этой позиции.

Французский врач P. Lesage-Abrami обратил внимание, что у детей, больных менингитом, нередко наблюдаются сонливость, прогрессирующее исхудание и нарушение ритма сердечной деятельности (синдром Лесажа-Абрами).

Завершая эту главу, повторим, что при наличии у больного признаков ме-нингеального синдрома с целью уточнения диагноза должен быть произведен поясничный прокол с определением при этом ликворного давления и с последующим анализом ЦСЖ. Кроме того, больному следует провести тщательное общесоматическое и неврологическое обследование, а в дальнейшем - в процессе лечения больного необходим систематический контроль за состоянием терапевтического и неврологического статуса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Завершая книгу, авторы надеются, что изложенная в ней информация может служить основой при освоении знаний, необходимых врачу-неврологу. Однако предлагаемую вашему вниманию книгу по общей неврологии следует рассматривать лишь как введение в эту дисциплину.

Нервная система обеспечивает интеграцию различных органов и тканей в единый организм. Поэтому от врача-невролога требуется широкая эрудиция. Он должен быть в той или иной степени ориентирован практически во всех областях клинической медицины, так как ему нередко приходится участвовать в диагностике не только заболеваний неврологического профиля, но и в определении сущности патологических состояний, которые врачами других специальностей признаются выходящими за рамки их компетенции. Невролог

в повседневной работе должен проявлять себя и как психолог, умеющий понимать личностные особенности своих пациентов, характер воздействующих на них экзогенных влияний. От невролога в большей степени, чем от врачей других специальностей, ожидается понимание душевного состояния пациентов, особенностей влияющих на них социальных факторов. Общение невролога с больным должно по мере возможности сочетаться с элементами психотерапевтического воздействия.

Сфера интересов квалифицированного врача-невролога весьма широка. Нужно иметь в виду, что поражения нервной системы являются причиной многих патологических состояний, в частности нарушения функций внутренних органов. В то же время неврологические расстройства, проявляющиеся у больного, часто бывают следствием, осложнением имеющейся у него соматической патологии, общих инфекционных заболеваний, эндогенных и экзогенных интоксикаций, патологического воздействия на организм физических факторов и многих других причин. Так, острые нарушения мозгового кровообращения, в частности инсульты, как правило, обусловлены осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, лечение которых до появления неврологических расстройств проводилось кардиологами или врачами общего профиля; хроническая почечная недостаточность почти всегда сопровождается эндогенной интоксикацией, ведущей к развитию полиневропатии и энцефалопатии; многие болезни периферической нервной системы бывают сопряжены с ортопедической патологией и т.д.

Границы неврологии как клинической дисциплины размыты. Это обстоятельство требует от врача-невролога особой широты знаний. Со временем стремление к улучшению диагностики и лечения неврологических больных привело к узкой специализации части неврологов (сосудистая неврология, нейроинфекции, эпилептология, паркинсонология и пр.), а также к появлению и развитию специальностей, занимающих пограничное положение между неврологией и многими другими врачебными профессиями (соматоневроло-гия, нейроэндокринология, нейрохирургия, нейроофтальмология, нейроотиат-рия, нейрорентгенология, нейропсихология и др.). Это способствует развитию теоретической и клинической неврологии, расширяет возможности оказания наиболее квалифицированной помощи неврологическим больным. Однако суженная профилизация отдельных неврологов и тем более наличие специалистов по смежным с неврологией дисциплинам возможны лишь в крупных клинических и научно-исследовательских учреждениях. Как показывает практика, каждый квалифицированный невролог должен иметь широкую эрудицию, в частности быть ориентирован в проблемах, которые в таких учреждениях изучаются и разрабатываются специалистами более узкого профиля.

Неврология находится в состоянии развития, которому способствуют достижения в различных областях науки и техники, совершенствование сложнейших современных технологий, а также успехи специалистов многих теоретических и клинических медицинских профессий. Все это требует от врача-невролога постоянного повышения уровня знаний, углубленного понимания морфологического, биохимического, физиологического, генетического аспектов патогенеза различных заболеваний нервной системы, информированности о достижениях в смежных теоретических и клинических дисциплинах.

Одним из путей, способствующих повышению квалификации врача, является периодическое обучение на курсах усовершенствования, проводимое на базе соответствующих факультетов медицинских вузов. Вместе с тем первосте-

пенное значение имеет самостоятельная работа со специальной литературой, в которой можно найти ответы на многие вопросы, возникающие в практической деятельности.

Для облегчения подбора литературы, которая может быть полезна начинающему врачу-неврологу, нами приведен список некоторых книг, изданных за последние десятилетия на русском языке. Так как нельзя объять необъятное, в него вошли далеко не все литературные источники, отражающие проблемы, возникающие перед неврологом в практической работе. Список этот следует признать условным, ориентировочным, и по мерс необходимости он может и должен пополняться. Особое внимание рекомендуется уделять новым отечественным и иностранным публикациям, при этом необходимо следить не только за выходящими в свет монографиями, но и за журналами, которые относительно быстро доводят до сведения врачей новейшие достижения в различных областях медицины.

Желаем читателям дальнейших успехов в освоении и совершенствовании знаний, способствующих повышению профессиональной квалификации, что несомненно положительно скажется на эффективности работы, направленной на улучшение состояние здоровья пациентов.

Клинические аспекты дифференциальной диагностики менингеального симптомокомплекса (МСК)как наиболее частого и важного синдрома практической инфектологии сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Основными причинами пристального внимания к данному синдрому являются: увеличение числа инфекционных и неинфекционных болезней, при которых возникает МСК, высокая частота осложнений патологии, проявляющейся МСК, включая летальные исходы, несвоевременная диагностика и связанная с ней отсроченная терапия основной патологии, приводящая к инвалидизации. Особую актуальность приобретает доклиническая диагностика МСК в последние годы в связи с нарастающей частотой энтеровирусной, герпетической, арбовирусной, менингококковой других нейроинфекций.

Менингеальный синдром (МС) – это раздражение нервных рецепторов в мягкой мозговой оболочке вследствие ее недифференцированного воспалительного процесса. Этиологически диагноз (МС) устанавливается на основании сочетания следующих клинико-патогенетических синдромов: [1 ] синдромов инфекционного заболевания (общеинфекционные симптомы: недомогание, повышенная раздражительность, гиперемия лица, овышение температуры тела, сдвиг формулы крови влево, брадикардия, затем тахикардия и аритмия, учащение дыхания, в тяжелых случаях – дыхание Чейн-Стокса) [2 ] менингеального (оболочечного) синдрома; [3 ] изменений спинномозговой жидкости.

МС лежит в основе клинической картины острых форм менингита вне зависимости от их этиологии. Этот синдром в сочетании с общемозговыми, а нередко и локальными симптомами может варьировать по степени выраженности отдельных его компонентов в самых широких пределах. Общемозговые симптомы являются выражением реакции нервной системы на инфекцию вследствие интоксикации, отека мозга, поражения мягких мозговых оболочек и нарушения ликвородинамики. Основными элементами МС являются: головная боль, рвота, мышечные контрактуры, изменения со стороны спинномозговой жидкости.

Однако следует помнить, что, не смотря на то, что МС – это симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга и МС может быть обусловлен воспалительным процессом (менингит, менигоэнцефалит), из-за различной микробной флорой (в случае воспаления этиологическим фактором могут быть бактерии - бактериальные менингиты, вирусы - вирусные менингиты, грибы - грибковые менингиты, простейшие - токсоплазмы, амёбы), однако МС быть обусловлен невоспалительными поражениями оболочек мозга. В этих случаях употребляют термин «менингизм»

Подробнее о симптомокомплексе М С :

МС складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень интенсивная, мучительная головная боль распирающего, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения; При тяжелом течении психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность, сопор, кома).

Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы. К 1-й группе относится общая гиперестезия повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств световым (светобоязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным. При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, в т.ч. ноги. В рамках этих симптомов характерен феномен Фанкони: (проверяется в положении больного лежа на спине): при наличии положительного симптома больной не может самостоятельно сесть в постели при разогнутых и фиксированных коленных суставах; и симптом Амосса: больной может сидеть в постели лишь опираясь на обе руки (в позе «треножника») и не может губами достать колено. Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского верхний, средний и нижний (симптом Кернига: пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° ногой, в силу болезненной реакции не удается распрямить конечность в коленном суставе до 180°; симптомы Брудзинского (проверяются у пациента, лежащего на спине): различают верхний, средний и нижний симптомы, верхний: попытка наклонить голову к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах; средний (лобковый): при надавливании на лобок происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах; нижний (контралатеральный): при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах). Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед. У детей отмечаются также напряжение и выпячивание большого родничка как проявление внутричерепной гипертензии. При выявлении менингеальных симптомов необходимо дифференцировать тоническое мышечное напряжение от ложной ригидности мышц, обусловленной болью (миозиты, радикулиты и пр.), которая может симулировать ригидность мышц затылка. К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылочных нервов (точки Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова). К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.

Запомните ! Менингизм - наличие менингеальных симптомов при отсутствии признаков воспаления в СМЖ, при ее нормальном клеточном и биохимическом составе. Менингизм может быть при следующих состояниях (заболеваниях): [1 ] раздражение мозговых оболочек и изменение давления СМЖ: субарахноидальное кровоизлияние, острая гипертоническая энцефалопатия, окклюзионный синдром при объемных процессах в полости черепа (опухоль, паренхиматозная или подоболочечная гематома, абсцесс и др.), карциноматоз (саркоидоз, меланоматоз) мозговых оболочек, синдром псевдоопухоли, радиационная энцефалопатия; [2 ] токсический процесс: экзогенные интоксикации (алкогольная, гипергидратация и др.), эндогенные интоксикации (гипопаратиреоз, злокачественные новообразования и др.), инфекционные заболевания, которые не сопровождаются поражением мозговых оболочек (грипп, сальмонелез и др.); [3 ] псевдоменингеальный синдром (само раздражение оболочек отсутствует, есть лишь аналогичная менингеальным знакам симптоматика, обусловленная другими причинами: психические [паратонии], вертеброгенные [например, спондилез] и др.).

Постановка диагноза начинается в приемном покое инфекционного стационара. Если нет сомнений в наличии менингита, что подтверждается имеющимися анамнестическими и объективными данными принимается решение о срочном проведении люмбальной пункции. Диагностическую спинномозговую пункцию следует проводить и при бессознательном состоянии больного. Спинномозговая пункция отсрочивается, если есть подозрение на отсутствие менингита при наличии у больного характерной клинической триады (головная боль, рвота, повышенная температура), ригидности мышц затылка, положительных симптомов Кернига, Брудзинского. Подобная картина характерна для менингизма, в основе которого лежит токсическое раздражение мозговых оболочек. Менингизм может наблюдаться при различных общих острых инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВИ, пневмония, дезинтерия, вирусный гепатит и др.) или при обострений хронических заболеваний.

Дополнительным признаком менингизма может служить диссоциация менигиального синдрома выражающаяся между наличием ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского, и отсутствием симптома Кернига и нижнего симптом Брудзинского. Дифференциация менингизма от менингита возможна лишь на основании исследования спинномозговой жидкости (СМЖ). При люмбальной пункции у большинства больных определяется повышение внутричерепного давления (до 250 мм вод. ст.), при нормальном цитозе и незначительном снижении белка (ниже 0,1 г/л). Характерной особенностью менингизма следует считать быстрое (в течение 1 - 2 дней) исчезновение симптомов при падении температуры и уменьшении интоксикации. Не исключена возможность рецидивов менингизма при повторных заболеваниях.

Вывод :

Менингеальный синдром обусловливается как воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит), так и невоспалительными поражениями оболочек мозга.

Некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания протекают с наличием менингеального симптома, что в свою очередь усложняет постановку правильного диагноза.

Постановка диагноза должна основываться на клинических данных, с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, включая консультации узких специалистов.

Запомните !

Патогенез . Имеются 3 пути инфицирования менингеальных оболочек: 1. при открытой черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмах, при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей; 2. контактное, периневральное и лимфогенное распространение возбудителей на менингеальные оболочки при существующей гнойной инфекции придаточных пазух носа, среднего уха или сосцевидного отростка, глазного яблока и др.; 3. гематогенное распространение.

К патогенетическим механизмам клинических проявлений менингита относятся : 1. воспаление и отек мозговых оболочек; 2. дисциркуляция в мозговых и оболочечных сосудах; 3. гиперсекреция цереброспинальной жидкости и задержка ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутримозгового давления; 4. перераздражение оболочек мозга и корешков черепных и спинальных нервов; 5. общее воздействие интоксикации.

Диагностика менингита основана на выявлении следующих синдромов :

Общеинфекционного - озноб, жар, повышение температуры, вялость (астения), тахикардия, тахипное воспалительные изменения со стороны носоглотки, ЖКТ и в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), иногда кожные высыпания;

общемозгового - головная боль, рвота, общая гиперестезия (к свету, звуку и прикосновнеим), судороги, нарушение витальных функций, изменение сознания (психомоторное возбуждение, угнетение), выбухание и напряжение родничка;

оболочечного (менингеального) - менингеальная поза («поза легавой собаки»), ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом «подвешивания» Лесажа у детей;

воспалительных изменений цереброспинальной жидкости - клеточно-белковая диссоциация - повышение количества клеток (нейтрофилов при гнойных и лимфоцитов при серозных менингитах) и белка, но в меньшей степени, чем содержания клеток.

При раздражении мозговых оболочек и спинно-мозговых корешков возникают менингеальные симптомы, наблюдающиеся при различных заболеваниях головного и спинного мозга:

Менингеальная поза «поза ружейного курка» - Положение больного с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами.

Симпом Кернига – Больному, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем ее разгибают в коленном суставе. Симптом считают положительным, если ногу не удается разогнуть в коленном суставе из-за резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции.

Ригидность затылочных мышц – В положении больного на спине путем активного или пассивного пригибания головы к груди. При наличии ригидности мышц затылка подбородок больного не достигает груди и возникает болевая реакция.

Симптом Брудзинского верхний – Определение ригидности мышц затылка вызывает непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах.

Симптом Брудзинского средний – При надавливании на лобковую область наблюдается сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах.

Симптом Брудзинского нижний – При пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании ее в коленном суставе происходит непроизвольное сгисгибание другой ноги.

Симптом Лессажа (подвешивания) – Берут ребенка под мышки и поднимают, при этом его ноги непроизвольно подтягиваются к животу.

Симптом Бехтерева (скуловой) – При перкуссии молоточком по скуловой дуге возникает сокращение скуловой мускулатуры и непроизвольная болевая гримаса.

Симптом Гийена – Сдавливание четырехглавой мышцы бедра с одной стороны приводит к непроизвольному сгибанию другой ноги в коленном и тазобедренном суставах.

22. Наиболее часто выявляемые симптомы при бруцеллезе

Бехтерева – пояснично-крестцовый радикулит. Боль в подколенной ямке при выпрямлении ноги, согнутой в коленном суставе.

Или – признак поражения крестцово-подвздошного сочленения. Если больному, лежащему на животе, согнуть ногу в коленном суставе так, чтобы голень соприкасалась с бедрами, то таз приподнимается и отрывается от стола.

Лаге – признак патологии крестцово-подвздошного сочленения. Надавливание на пятку, вытянутой, отведенной и ротированной кнаружи ноги, вызывает у больного боль.

Ларрея – боль в седалищном нерве, крестце, при переходе из положения лежа в положение сидя.

Кушелевского – А)давление ладонями на гребешки подвздошных костей в положении больного на боку вызывает резкую болезненность в области обоих крестцово-подвздошных сочленений. Б) Растяжение таза пальцами обеих рук, фиксированных на гребешках обеих подвздошных костей значительно увеличивает интенсивность болей в сочленениях.

Макарова – признак сакроилеита. Появление болей при поколачивании молоточком в области крестцово-подвздошных сочленений.

С-м «посадки» Минора – при попытке сесть в кровати с вытянутыми ногами, при попытке согнуть туловище, происходит рефлекторное сгибание в коленном суставе одной или обеих ног.

Опокина (с-м «спелого арбуза», с-м «симфизита») – А) сдавливая таз толчкообразными движениями, можно прослушать с помощью фонендоскопа хруст в области лонного сочленения. Б) Поднятие согнутой в колене ноги в положении больного на животе, вызывает резкую боль в крестцово-подвздошном сочленении. При попытке повернуться набок, больной тщательно фиксирует пояснично-крестцовый отдел позвоночника и таз; упираясь в головную спинку кровати, больной поворачивается всем телом из-за сильных болей в илеосакральном сочленении, движения ограничиваются и в тазобедренном суставе.

С-м Отараева И. А., Отараевой Б. И. – Предложен с целью дифференциального диагноза: легкая нагрузка на выпрямленную нижнюю конечность с пораженной стороны путем поколачивания молоточком по пяточной кости. В случае сакроилеита боль усиливается в области сочленения. Этот симптом оказывается положительным у всех больных с бруцеллезным сакроилеитом в подостром и хроническом периодах и бывает отрицательным при пояснично-крестцовых радикулитах и других поражений периферической нервной системы.

Эриксена – дифференциально-диагностический признак патологии крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава, полиартронейромиалгий. Если больному быстро сдавливать обе подвздошные кости, то появление болей указывает на наличие патологии в области крестцово-подвздошного сочленения.

23. Интерпретация R-снимков у больных с поражением опорно-двигательного аппарата при инфекционных заболеваниях (бруцеллез).

24. Приготовление мазка и толстой капли крови при малярии

Предметные стекла, на которых готовят препараты, должны быть хорошо вымыты и обезжирены. Кожу пальца протирают спиртом и прокалывают. Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом. Мазок не должен доходить ни до конца, ни до краев предметного стекла. Поэтому капля крови должна быть диаметром не более 2 – 3 мм. Предметное шлифованное стекло, которым делается мазок, должно быть уже стекла, на которое наносят мазок. В целях приготовления мазка шлифованное стекло ставят перед каплей крови под углом 45° и продвигают вперед до соприкосновения с ней. Когда кровь равномерно распределится между обоими стеклами, быстрым движением делают мазок.

Приготовленные толстые капли высушивают при комнатной температуре не менее 2 – 3 ч без какого-либо дополнительного подогревания во избежание фиксации крови. После высыхания капли на нее наливают краску Романовского - Гимзы (разведенную в соотношении 2 капли краски на 1 мл дистиллированной воды). Продолжительность окраски в среднем составляет 30 – 45 мин. Окрашенную каплю осторожно ополаскивают водопроводной водой (сильная струю может смыть каплю) и просушивают в вертикальном положении.

Мазки фиксируют, помещая их на 3 мин в метиловый или на 10 мин в 96% этиловый спитр. Зафиксированные препараты высушивают на воздухе. Потом препараты помещают в специальный контейнер и окрашивают азур-эозиновым красителем по Романовскому – Гимзе на протяжении 20 – 30 мин. По истечении этого срока контейнер подставляют под слабую струю воды и промывают. Капля на мазке окрашивается так же, как и толстая капля.

Промытые препараты высушивают и исследуют под микроскопом. В зараженных эритроцитах видны плазмодии малярии с голубой цитоплазмой и ярко-красным ядром. Нахождение плазмодиев малярии в крови больного является неоспоримым доказательством болезни.

25. ПОРЯДОК НАДЕВАНИЯ И СНЯТИЯ ЗАЩИТНОГО (ПРОТИВОЧУМНОГО) КОСТЮМА

1) Пижама (Коибинезон).

2) Носки, сапоги.

3) Большая косынка (капюшон).

4) Противочумный халат.

5) Ватно-марлевая маска.

7) Перчатки

Фонендоскоп надевают перед косынкой. Тесемки на вороте халата, а также пояс завязываются спереди на левой стороне, обязательно петлей; затем завязываются тесемки на рукавах. Маску надевают на лицо так, чтобы были закрыты рот и нос, поэтому верхний край маски должен находиться на уровне нижней части глазницы, а нижний – под подбородком. Тесемки маски завязываются петлей по типу пращевидной повязки. Надев маску, по бокам крыльев носа закладывают ватные тампоны, чтобы воздух не проходил под маску. Стекла очков натирают куском сухого мыла для предупреждения их запотевания. Полотенце закладывают за пояс.

Порядок снимания

После окончания работы костюм снимают медленно, в строго установленном порядке, погружая руки в перчатках в дезинфицирующий раствор после снятия каждой части костюма. Сапоги протирают сверху вниз отдельными тампонами, смоченными дезинфицирующим раствором. Вынимают полотенце. Снимают очки движением вверх и назад. Не касаясь открытых участков кожи, освобождаются от фонендоскопа. Очки и фонендоскоп помещают в банку с 70% спиртом. Снимают маску, придерживая за завязки, и, не выпуская их из рук, складывают маску наружной стороной внутрь. Затем, опустив верхние края перчаток, снимают халат, одновременно сворачивая его наружной стороной внутрь. Развязывают и снимают косынку, затем перчатки и, наконец, пижаму. Освободившись от костюма, руки обрабатывают 70% спиртом и тщательно моют с мылом.

После каждого применения противочумный костюм обеззараживают.