Операция по удалению мочевого пузыря: методы, уход. Получение инвалидности после простатэктомии Какую группу дают после удаления мочевого пузыря

Цистэктомия – полное удаление органа. Такая операция на мочевом пузыре проводится в самых крайних случаях, как правило, причиной ее являются различные формы рака мочевика, не поддающиеся обычным методам лечения. На деле многие специалисты считают, что если бы удалось создать искусственный аналог мочевого пузыря, цистэктомию следовало бы назначать уже на второй стадии болезни.

Суть оперативного вмешательства

Мочевой пузырь – полый непарный орган, размещается в малом тазу. Выполняет функцию резервуара: здесь накапливается образующаяся урина и выводится наружу через мочеточник.

Стенки органа образуют гладкие мышцы. Они способны растягиваться и сжиматься в значительной степени. Поэтому мочевик в состоянии вместить до 0,5 л жидкости без какого-либо вреда. Хотя позывы к мочеиспусканию обычно ощущаются уже тогда, когда накопилось около 200 мл мочи. Верхняя часть органа переходит в пупочную связку, нижняя образует шейку, которая и дает начало мочеиспускательному каналу. В средней части в мочевик входят 2 мочеточника. У основания пузыря размещается внутренний сфинктер – толстая круговая мышца, предупреждающая непроизвольное выделение урины.

Мочевик имеет одинаковое строение как у мужчин, так и у женщин, однако вместимость женского органа обычно меньше. Согласно статистике рак мочевого пузыря, который чаще всего становится причиной цистэктомии, у мужчин занимает 5 место по распространению, у женщин – 11.

Цистэктомия – полостная хирургическая операция, предполагающая полное или частичное удаление мочевого пузыря, а также рядом расположенных лимфоузлов, а порой и других органов половой системы. У мужчин удаляют предстательную железу, у женщин – матку переднюю стенку влагалища.

За последние 30 лет результативность операций такого рода существенно возросла. Однако и сегодня около 30% цистэктомии сопровождаются осложнениями, а в 3,7% ведут к летальному исходу.

По возможности стараются удалить часть органа. К сожалению, большинство видов этого недуга дают рецидивы – до 35%, что требует повторной операции, причем в полном объеме. Гарантировать полное излечение при цистэктомии нельзя. Однако радикальная операция дает более положительный прогноз, несмотря на ухудшение качества жизни.

Осложнения вызывает не столько операция, а процесс выведения мочи. Если бы удалось разработать такой метод, при котором можно было избежать стеноза мочеточников и гиперхлоремического ацидоза – главных осложнений вмешательства, цистэктомия являлась бы единственным выбором при лечении раковых опухолей на любой стадии.

Показания к цистэктомии

Операция назначается в следующих случаях:

• раковые опухоли, не поддающиеся химиотерапии;
• сильные кровотечения;
• деформация полости мочевого пузыря;
• поражение раком соседних органов;
• рецидивы опухолей после трансуретральной резекции или частичной цистэктомии;
• прогресс новообразований, не поддающихся консервативным методам лечения;
• новообразования слишком больших размеров – создают давление и деформируют соседние органы;
• формирование «сокращенного» мочевика.

Виды

Классифицируют цистэктомию по нескольким признакам.

В первую очередь различают операции по степени вмешательств:

1. Простая – при этом удаляется только мочевой пузырь.
2. Расширенная – включает удаление некоторых других органов. Расширенная разделяется на 2 разновидности:
   • тотальная – вместе с мочевиком у мужчин удаляют предстательную железу и семенники, а у женщин – уретру;
   • тотально-радикальная – кроме перечисленных органов у мужчин и женщин иссекают также региональные лимфоузлы, паравезикальную клетчатку с фасцией таза. У женщин также удаляется матка, придатки и передняя стенка влагалища.

Классифицируют операцию также по используемым методам:

• Радикальная цистэктомия традиционным способом – предполагает определенную последовательность действий при тотально-радикальном удалении. Операцию начинают с ввода катетера, затем делают надрезы от лонного сочленения до пупка, удаляют органы и формируют канал для выведения мочи.
• Лапароскопическая – операция производится через небольшие надрезы в брюшной полости, куда вводят хирургические инструменты и лапароскоп с видеокамерой, что позволяет врачам наблюдать за ходом операции, не вскрывая полость. Порядок действий тот же: перевязываются кровеносные сосуды, отсекаются, удаляется мочевой пузырь. Затем восстанавливают отток мочи тем или иным способом. Лапароскопическая техника применяется при простом удалении органа.
• Нервосберегающая – операция производится в обход нервных окончаний, отвечающих за работу половых органов. Таким образом сохраняется потенция у мужчин и определенная чувственность у женщин после операции.

На видео полостное удаление мочевого пузыря:

Подготовка к удалению мочевого пузыря

Цистэктомия – сложная и длительная операция, занимает от 4 до 8 часов. К столь тяжелому испытанию организма нужно готовить заранее.

Подготовка включает следующие действия:

• Предоперационная диагностика – необходимый элемент подготовки, так как общее состояние пациента и сопутствующие недуги могут существенно затруднить ход операции. В некоторых случаях они же могут выступать противопоказанием – временным или абсолютным.
• За 1–2 недели до операции больной начинает курс пробиотиков. Они являются поставщиками полезных бактерий, что заметно снижает риск инфицирования после хирургического вмешательства.
• На такой же срок необходимо отказаться от употребления антикоагулянтов: аспирина, плавикса, напроксена.
• Для формирования канала вывода мочи может потребоваться часть кишечника. Для выполнения такой процедуры необходимо подготовить желудочно-кишечный тракт. Для этого назначают курс антибактериальных средств – эритромицин и неомицин.
• Подбирается подходящая анестезия. Для этого могут понадобиться дополнительные анализы.
• За 2 суток до операции пациент переводят на строгую диету – допускаются только жидкие продукты, наподобие сока, бульона, чая.
• Проводится очистка кишечника по определенной схеме – под наблюдением медперсонала.
• С вечера перед цистэктомией запрещается курить, есть и пить. При большой жажде можно ополоснуть рот водой. Глотать жидкость при этом нельзя.
• Перед операцией удаляют растительность в области паха.

Техника выполнения

Несмотря на некоторые различия оперативных вмешательств разного вида, в общем, используется одна и та же схема:

1. Удаление органа осуществляют под общим наркозом. Это первый этап операции.
2. Пациент располагается на спине. У женщин ноги сгибают в коленях и располагают на специальной медицинской подставке.
3. Хирург вводит катетер для отвода мочи. Затем врач выполняет разрез от лонного сращения до пупка.
4. Перевязывают кровеносные сосуды, отсекают, затем приступают к удалению органов. При этом, особенно когда речь идет о радикальной цистэктомии, необходимо соблюдать определенные принципы:
   • радикализм – мочевой пузырь, лимфоузлы и все такни, пораженные раком, удаляют одним блоком;
   • аблистика – следует предпринимать все меру к тому, чтобы раковые клетки из раны не перешли в другую часть тела;
   • антибластика – в ходе операции клетки рака попадают на раневую поверхность. Их уничтожают, обрабатывая операционную поверхность спиртом.
5. После удаления органов, хирурги приступают к формированию канала для вывода мочи. Используются для этого несколько различных методик.
6. Надрезы зашивают, оставляя катетеры и дренажи. Швы закрывают специальными повязками, пропитанными антисептиком.

Около недели пациент проводит в палате интенсивной терапии. По возможности ходить и сидеть начинают уже на вторые сутки, таким образом проще всего предупредить развитие пневмонии и тромбов ног.

Что дальше?

Удаление мочевого пузыря ставит проблему отвода появившейся урины. Решается эта задача во время операции. Выбор подходящего метода зависит от стадии болезни, общего состояния больного, анатомических возможностей кишечника.

Существует несколько видов реконструкции мочевого пузыря. Полноценной заменой они, увы, не являются, но нормальное функционирование почек обеспечивают.

Уростома – илеум-кондуит. Самый простой и распространенный метод реконструкции. В этом случае из участка подвздошной или тонкой кишки образуют канал, соединяющий мочеточники на передней брюшной стенке с кожей. По такому каналу урина собирается в мочеприемник – пластиковый контейнер, который больной постоянно носит под одеждой.

Несмотря на простоту и эффективность такого механизма и врачи, и сами пациенты стараются выбрать другую методику. Сам факт ношения такого приспособления создает постоянный психологический дискомфорт, да и особо безопасной уростому не назовешь: велик риск инфицирования и развития ацидоза. В результате на сегодня разработана несколько техник, позволяющих сформировать из разделов кишечника некую полость, где урина может накапливаться и выводиться периодически.

Формирование резервуара с отведением урины на переднюю брюшную стенку – полость образуют из толстой и тонкой кишки. Она соединяется с передней брюшной стенкой отверстием. Мочеточники пересаживают в изолированный сегмент кишечника. Пациент периодически опорожняет такой «контейнер» при помощи катетера или стомы – приспособления вставляются в отверстие, а затем вынимаются.

Главное преимущество метода – нет необходимости постоянно носить мочеприемник. Кроме того, при этом ниже опасность восходящей инфекции.

Формирование мочеприемника из тонкой кишки – такой вариант возможен в том случае, когда устье уретры не затронуто раком. Аналог мочевого пузыря создают из подвздошной кишки, а затем соединяют с мочеточниками и рабочей уретрой. Опорожняется такой «резервуар» специфическим напряжением мышц брюшной стенки. Позывов пациент не испытывает так как в ходе операции нервы не сохраняются, так что о своевременном опорожнении следует помнить.

Плюсом такого решения является минимальное влияние цистэктомии на нормальную жизнедеятельность. Кроме того, подвздошная кишка меньше заселена микробами по сравнению с прямой кишкой и имеет хорошо выраженную мобильную брыжейку.

Выведение урины в кишечник – в этом случае мочеточники пересаживают в кишечник. Этот метод являет классическим, но используется сегодня значительно реже. Так как здесь велика опасность восходящей инфекции. По возможности всегда отдается предпочтение пересадке мочеточников в кожу или в изолированный участок кишки.
На видео о выполнении удаления мочевого пузыря и пластике:

Жизнь после операции

Многих пациентов волнует вопрос о том, как живут после цистэктомии. Удаление мочевого пузыря является серьезным вмешательством, и при современных методах замены мочевика приводит к существенному ограничению жизни.

По сути, и восстановление, и длительность жизни после операции, и ее качество определяются 3 главными факторами:

• отсутствием или наличием метастаз, полнотой излечения рака;
• отсутствием или наличием осложнений – главным образом хронической почечной недостаточности;
• общим состоянием здоровья больного.

В благоприятных обстоятельствах при условии полного излечения рака срок жизни не ограничивается.

Реабилитация

После цистэктомии больной проводит неделю в палате интенсивной терапии под наблюдением врачей.

Болевой синдром подавляется с помощью курса обезболивающих, возможные другие проблемы решают по мере надобности:

• Ходить и садиться рекомендуют уже на вторые сутки. Для заживления в этой области необходимо обеспечить нормальный кровоток и деятельность других органов – желудка и кишечника. Движение является лучшим стимулятором этих процессов. Кроме того, таким образом легче всего предотвратить тромбирование вен на ногах и отечность.
• Первые несколько дней – в зависимости от состояния, больной получает питание внутривенно. Пить разрешается только на вторые сутки, до этого можно лишь обтирать губы влажной ваткой. После восстановления перистальтики кишечника, разрешается жидкое питание – бульоны, бульоны с протертым мясом, творог малой жирности, маленькими порциями.
• На 5 день разрешается есть парное мясо и котлеты, каши, другие легкие блюда. При отсутствии противопоказаний ограничения на питание снимается на 10–12 день.
• В первые 1–2 недели даже при создании искусственного резервуара и присоединения сохранившейся уретры мочеиспускание все равно производится через переднюю часть брюшной стенки в мочеприемник. Это необходимо для заживления мочеточников. В это время необходимо вовремя опорожнять контейнер и следить за гигиеной толстой кишки.
• В течение месяца запрещены большие физические нагрузки – подъем тяжестей, например, но показана длительная ходьба. Двигаться для правильного заживления необходимо.
• На 4 неделе рекомендуется выполнять специальные упражнения для укрепления мышц тазового дна – упражнения Кегеля, например. Продолжать их необходимо в течение всей жизни.
• Вождение автомобилей, если нет прямых противопоказаний, разрешается спустя 3 месяца после операции.

Диета

Отсутствие мочевого пузыря существенно влияет на питание. Помимо того, что орган собирал мочу, он же и предохранял окружающие ткани от взаимодействия с жидкостью. На состав последней в значительной мере влияет состав потребляемой пищи.

После операции пациент должен пожизненно придерживаться определенных принципов питания:

• жирная, острая пища исключается. Очень важно отказаться от такой обработки продуктов, как жарение;
• необходимо уменьшить до минимума количество соли, отказаться от пряностей;
• алкоголь категорически запрещается в течение года после операции. Позднее его потребление должно быть очень умеренным;
• рацион должен включать достаточное количество белков и витаминов;
• предпочтительные способы обработки – отваривание, запекание в духовке, отваривание на пару;
• есть следует небольшими порциями, не реже 4 раз в день.

Группа инвалидности

Трудоспособность больного после удаления мочевого пузыря рассматривается специализированными комиссиями в индивидуальном порядке:

• Лица, перенесшие цистэктомию, являются нетрудоспособными в течение срока лечения, вплоть до рубцевания повреждений стенки. Если самостоятельное мочеиспускание восстановлено, пациент допускается к работе. Если его предыдущее место работы требует контакта с канцерогенами, его привлекают к другим формам деятельности.
• После комбинированного лечения больные получают группу инвалидности сроком на 1 год. Если по истечении этого времени восстановлено нормальное состояние, пациента признают трудоспособным, но с определенными ограничениями: запрещается контакт с канцерогенами, не допускается тяжелые физические нагрузки, перегревание и прочее.
• Если в результате цистэктомии мочеточники выводятся на кожу и больной вынужден носить мочеприемник, ему дают 1 группу инвалидности до конца жизни. При хорошем состоянии больной может трудиться, но в специально созданных условиях.
• При полной регрессии рака после химиотерапии больной получает 3 группу инвалидности сроком на 1 год с переосвидетельствованием.

Послеоперационные осложнения

Осложнения после цистэктомии наблюдаются у 30% больных. Степень тяжести различная, что во многом определяется общим состоянием больного.

Чаще всего встречаются следующие:

• при полостной операции существует риск занесения инфекции. Соблюдение правил антисептики практически исключает его;
• есть некоторая вероятность кровотечения, поэтому так важно провести полное предоперационное обследование и оценить работу механизма свертывания крови;
• есть опасность обструкции мочеточника – при воспалительной природе обструкции назначают консервативное лечение. В более тяжелых случаях возможно оперативное вмешательство – катеризация, установка мочеточникового стента;
• развитие свищей – свидетельствует о занесении инфекций. Лечение определяется наличием или отсутствием гнойного очага. В общем, сводится к удалению стенок свищевого канала и накладыванию швов;
• у женщин после радикальной цистэктомии уменьшается размер влагалища, что может привести к затруднениям во время полового акта;
• у мужчин эректильная функция после такой операции может быть полностью подавлена, так как в ходе цистэктомии удаляются нервы. При сохранении нервных узлов и окончаний мужчина способен получать удовольствие во время секса. Однако оргазм будет сухим;
• – развивается при появлении восходящей инфекции, воспаление после длительного охлаждения и так далее;
• рецидив рака – самое главное и самое тяжелое осложнение. Цистэктомия ликвидирует очаг болезни, однако полное излечение возможно лишь после курса химиотерапии. Вероятность рецидивов после радикальной цистэктомии заметно ниже.

Цистэктомия – тяжелая и сложная операция, назначаемая лишь в крайних случаях, когда консервативное лечение не приносит результата.

Существует несколько видов операции, но любая из них предполагает удаление мочевого пузыря, что существенно влияет на качество дальнейшей жизни. Однако в ряде случаев это единственная возможность сохранить пациенту жизнь и при своевременном выполнении прогноз благоприятен.

Здравствуйте, Игорь Олегович! Насколько я могу понять (не имея медицинского образования), вам сделали уростомию. Как правило, при таком положении дел, инвалидность дают обязательно. Думаю, вам должны присвоить вторую группу инвалидности. По крайней мере, таково мое мнение после прочтения нижеследующей информации:

Применение количественной оценки в баллах степени выраженности онкологических заболеваний, приводящих к ОЖД, различной степени выраженности (К.м.н., доцент Захарченко Наталия Александровна):

В основе решения вопроса о наличии инвалидности лежит качественная и количественная оценка степени выраженности нарушений функций организма при различных заболеваниях, последствиях травм или дефектов, приводящих к ограничению основных категорий жизнедеятельности различной степени выраженности.

С учетом проявлений заболеваний, последствий травм и дефектов по тяжести (стадия процесса, характер течения, нарушения структуры или функции по степени выраженности и др.) им может быть дана количественная оценка в баллах, соответствующих тяжести ограничений основных категорий жизнедеятельности, являющихся основанием для определения конкретной группы инвалидности.

Как правило, степень выраженности нарушений функций (умеренные -40-60 баллов, выраженные -70-80 баллов и значительно выраженные -90-100 баллов) соответствуют степени выраженности отдельных категорий жизнедеятельности (активности и участию), что может быть использовано при определении группы (тяжести инвалидности) в зависимости от показателя (обобщенного) выраженности нарушений функций в баллах в баллах.

Обобщенный показатель соответствия суммы баллов тяжести инвалидности (группы) определяются следующими критериями:

0-30 баллов соответствуют незначительной тяжести проявлений заболеваний, последствий травм или дефектов и свидетельствуют об отсутствии оснований для установления инвалидности, но могут определять необходимости реализации мероприятий по медицинской реабилитации.

40-60 баллов - характеризуют ограничения жизнедеятельности при 3 группе инвалидности

70-80 баллов - характеризуют ограничения жизнедеятельности при 2 группе инвалидности

90-100 - баллов характеризуют ограничения жизнедеятельности при 1 группе инвалидности

При наличии нескольких функциональных нарушений оценивать каждую степень выраженности здоровья в отдельности. При оценке суммарной степени нарушения здоровья следует исходить из отдельного максимально выраженного нарушения и далее установить в отношении других функциональных нарушений их влияние на увеличение этого показателя на 10 баллов для оценки ограничения в целом.

После удаления злокачественной опухоли мочевого пузыря в течение 2 лет после удаления опухоли на ранней стадии при оставлении мочевого пузыря (Т1а до Т1)N0M0, градация G1 - 50 б

В течение 5 лет после удаления на стадии Tis или Т1 (градация с G2) - 50 б

после удаления на стадиях

(Т2 до T3)N0M0 - 60 б

С удалением пузыря при наличии искусственных мочевыводящих путей - 80 б

После удаления на более высоких стадиях - 90-100 б

Также вы можете обратиться за заочной консультацией по ссылке http://www.invalidnost.com/forum/2

Дополнительно

Определение инвалидности при раке у больных, получивших то или иное радикальное специальное лечение, представляет нередко немалые трудности. Эти трудности прежде всего вызваны отсутствием определенного понятия об излечении онкобольных. Изле­ченным от злокачественной опухоли является больной, не имеющий метастазов и рецидива в течение 5 лет после радикального лечения. Этим обычно и руководствуется ВТЭК при определении группы ин­валидности при раке.

Несомненно, что срок, прошедший после лечения больного, яв­ляется весьма важным моментом в оценке его трудоспособности. Однако не менее важно учитывать стадию развития опухоли, лока­лизацию и характер ее роста, данные исследования, вид лечения, осложнения, непосредственные и отда­ленные результаты лечения, возраст больного, общее состояние, ха­рактер местных изменений, профессию, условия труда, а также на­строенность больного на определенный труд.

Общепринятый 5-летний срок излечения онкологического больного является в известной мере условным, так как нередко рецидив или метастазы возникают в сроки свыше 5 лет. Различным бывает и со­стояние больных после лечения: один больной может чувствовать себя здоровым и вполне работоспособным через год или даже через несколько месяцев после радикального или специального лечения, а другой и через 5 лет бывает тяжелым инвалидом. Все это есть основанием для индивидуального подхода к онкобольному при определении группы инвалидности при раке после лечения.

Злокачественные опухоли поражают почти все органы и системы организма человека. Степень увечья также имеет прямую связь с функцией, выполняемой больным органом: резекция жизненно важ­ных органов - легкого, пищевода, желудка, поджелудочной железы, почки, мочевого пузыря - дает более тяжелые последствия, нежели удаление молочной железы, матки, яичника. Поэтому при опре­делении степени трудоспособности и группы инвалидности при раке надо особо учитывать орган, пораженный опухолью. Так, после радикального лечения по поводу или больной может быть трудоспособным сразу после лечения, а после лечения внутренних органов трудоспособность больного значительно понижена. В таких случаях рекомендации по трудоустройству должны быть очень продуманными и осторожными.

При определении группы инвалидности при раке необходимо учитывать не только поражаемый опухолью орган, но и локализацию опухоли в нем. Сведения о характере или форме роста опухоли также должны быть учтены при оценке прогноза. Так, например, эндофитный рак полых органов труднее диагностировать на ранних стадиях, он тре­бует более обширных и, следовательно, приводит к боль­шему нарушению функции органа.

Степень инвалидности при раке зависит от объема хирургиче­ской операции. Экстирпация органа переносится больным тяжелее, чем его резек­ция. Так, например, общее состояние больных после гастрэктомии значительно хуже, нежели после , при которой всегда остается небольшой участок желудочной стенки и не развивается вторичная . Экстирпа­ция мочевого пузыря с выведением мочеточников в сигму может навсегда избавить больного от рака мочевого пузыря, однако труд­ности приспособления больного к регулярному мочевыведению могут быть столь велики, что это должно быть определяющим моментом в назначении группы инвалидности при раке. То же самое можно отнести к экстирпации прямой кишки с наложением противоестественного зад­него прохода и к экстирпации гортани.

Нередко при операциях на молочной железе и на конечностях с удалением регионарных лимфатических узлов развиваются и контрактуры на стороне операции. Эти явления со временем могут пройти, но они имеют большое значение в оценке трудоспособности больного, особенно в первые годы после операции.

При полостных операциях частым осложнением, влияю­щим на инвалидность больных, является и который может быть основанием для назначения соответствующей группы инвалидности при раке.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Медико-социальная экспертиза и инвалидность при раке мочевого пузыря

НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Доля новообразований мочевого пузыря среди всех новообразований составляет 4%, и в последнее время отмечается тенденция к ее увеличению. Наиболее часто заболевание наблюдается в возрасте 50-70 лет. Мужчины болеют в 4 раза чаще, чем женщины.

В структуре инвалидности по поводу онкоурологических заболеваний новообразования мочевого пузыря занимают второе место после рака почки.

Поскольку в генезе опухолей мочевого пузыря установлена роль анилиновых красителей и их производных, новообразования мочевого пузыря включаются в «Список профессиональных заболеваний», утвержденный Министерством здравоохранения СССР
и ВЦСПС 25.02.70 г. Профессиональный характер заболевания решается при условии достаточного срока трудовой деятельности, связанной с анилиновыми красителями и их производными, и подтвержденного соответствующей документацией.

Критерии экспертизы трудоспособности. Стадия заболевания. Различают следующие стадии рака мочевого пузыря.
I - опухоль прорастает не глубже подслизистого слоя, регионирные метастазы отсутствуют.
IIА - опухоль врастает в мышечный слой, не прорастая его полностью, регионарные метастазы отсутствуют;
IIБ - опухоль той же или меньшей степени распространения; одиночные метастазы в регионарных лимфатические узлах;
IIIA - опухоль прорастает полностью стенку мочевого пузыря, но не спаяна с соседними органами и тканями, регионарные метастазы отсутствуют;|
IIIБ - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с отдаленными регионарными метастазами;
IVА - опухоль прорастает стенку мочевого пузыря и врастает в соседние органы и ткани (предстательную железу, прямую кишку, матку, лобковую кость и т. д.). регионарные метастазы отсутствуют;
IVБ - опухоли той же степени местного распространения с различными вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с неудалимыми регионарными метастазами или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

Местом регионарного метастазирования рака мочевого пузыря следует считать парааоттальные, паракавальные и поддиафрагмальные лимфоузлы. Отдаленные метастазы при IVБ стадии рака мочевого пузыря наблюдаются в печени, легких и костях.

Гистологическая характеристика опухоли. Б 95% наблюдений опухоли мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение. Наиболее частой формой рака мочевого пузыря является папиллярный рак, развивающийся из переходно-клеточного эпителия. Данный высокодифференпированный рак обладает менее злокачественным течением. Среди других видов рака мочевого пузыря следует выделить плоскоклеточный, солидный и низкодифференцированный, которые в послеоперационном периоде дают до 85% случаев рецидива заболевания и тем самым создают сомнительный прогноз.

Расположение опухоли в мочевом пузыре. При расположении опухоли в области шейки мочевого пузыря трудовой прогноз больных остается сомнительным в любом случае так как при резекции мочевого пузыря с иссечением всей мышечной оболочки у больного даже при радикальности операции возникает тяжелое осложнение - истинное недержание мочи. Экономное конусовидное иссечение стенки мочевого пузыря приводит к частому возникновению рецидива опухоли.

Неблагоприятным, с точки зрения прогноза, следует считать расположение опухоли в области устья мочеточника, так как при резекции мочевого пузыря вместе с опухолью удаляется и проявлением этого является неудержание мочи. Выраженное неудержание мочи характеризуется неспособностью больного удерживать императивность позывов, что, в свою очередь, приводит к непроизвольному мочеиспусканию. Умеренный неудержанием мочи следует считать те случаи, когда вследствие императивных позывов на мочеиспускание больной вынужден часто мочиться, что приводит к необходимости запрещения больным видов труда, связанных с замкнутым циклом работ.

Если при резекции мочевого пузыря повреждается сфинктер, то у больного возникает истинное недержание мочи. Эффективных методов лечения истинного недержания мочи не существует, и поэтому больной утрачивает трудоспособность в обычных производственных условиях.

Уменьшение объема мочевого пузыря после операции и хронический цистит способствуют развитию у больного хронического пиелонефрита и ХПН. В условиях пересадки мочеточника хронический пиелонефрит нередко носит непрерывно рецидивирующий характер и ведет к быстрой декомпенсации функции почек (ХПН). Значительное уменьшение объема мочевого пузыря может способствовать возникновению функционирующего мочевого свища.

Отдаленным результатом оперативного лечения опухоли мочевого пузыря может стать образование микроцистиса (сморщенный мочевой пузырь). При этом объем мочевого пузыря не превышает 100 мл, что сопровождается выраженным неудержанием мочи.

Противопоказанные виды и условия труда.
Абсолютно противопоказанными видами и условиями труда после радикального лечения злокачественных новообразований мочевого пузыря следует считать:
- тяжелый физический труд;
- работу в условиях неблагоприятного микроклимата;
- работу с анилиновыми красителями или их производными;
- работу с вредными физическими факторами (токи высокой и сверхвысокой частот; ионизирующая радиация).

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Необходимость определения ВУТ возникает при установлении диагноза рака мочевого пузыря. Временная нетрудоспособность определяется также при обострении хронического цистита после оперативного вмешательства в том случае, когда нет существенного уменьшения объема мочевого пузыря. При этом сроки ВУТ не превышают 3 нед. В случае образования мочевого свища в надлобковой области лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности показано только в случаях, когда в мочевом пузыре нет препятствий для оттока мочи. При этом сроки ВУТ обычно достигают 5-6 нед. Аналогичное решение может быть принято в случае комплексного лечения и необходимости проведения одного курса химиотерапии после операции, но при условии отсутствия других выраженных осложнений и последствий.

Обострение хронического пиелонефрита требует определения ВУТ на 3-4 нед, если пиелонефрит не носит непрерывно рецидивирующего характера. При непрерывно рецидивирующем течении пиелонефрита временная нетрудоспособность не должна быть более 4 мес с последующим направлением на МСЭ.

Показания для направления на МСЭ:
- наличие умеренного ограничения жизнедеятельности вследствие радикального лечения злокачественного новообразования мочевого пузыря при необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации или объема трудовой деятельности, либо при значительных ограничениях возможности трудоустройства;
- наличие признаков выраженного и резко выраженного ограничения жизнедеятельности;
- необходимость определения группы инвалидности или продления лечения по листку временной нетрудоспособности.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ.
Наряду с традиционными анализами крови и мочи, форма 88у должна содержать данные гистологического и цистоскопического исследования, которое позволяет оценить степень распространения онкологического процесса. После оперативного лечения данные контрольной цистоскопии позволяют исключить рецидив опухоли мочевого пузыря. При наличии пиелонефрита необходимо представление динамики измерения температуры тела, а также данные восходящей цистографии для выявления пузырно-мочеточниковых рефлюксов и объема мочевого пузыря. Для уточнения степени ХПН необходимы показатели содержания мочевины или креатинина в динамике, пробы Реберга и данные экскреторной урографии или нуклидной ренографии.

Критерии групп инвалидности.
Умеренное ограничение жизнедеятельности (III группа инвалидности) устанавливается при законченном радикальном лечении злокачественного новообразования мочевого пузыря, наличии хронического цистита вне обострения с умеренным неудержанием мочи и необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации или объема трудовой деятельности либо при значительном ограничении возможности трудоустройства. Умеренное ограничение жизнедеятельности определяется также при наличии длительно существующего (неустраняемого) мочевого свища, приводящего к нечистоплотности.

Выраженное ограничение жизнедеятельности (II группа инвалидности) устанавливается при:
- развитии послеоперационного мочевого свища в надлобковой области в сочетании с выраженным неудержанием мочи у радикально леченных больных; в этом случае, в связи с ближайшим сомнительным прогнозом, целесообразно признать больного нетрудоспособным в обычных производственных условиях;
- необходимости проведения более 2 курсов химиотерапии в комплексном лечении новообразования мочевого пузыря;
- нерадикальном и неэффективном лечении (нерадикальньши следует считать все виды лечения при стадии новообразования мочевого пузыря IIБ и выше из-за распространенности процесса, а также трансуретральную коагуляцию).
- при последствиях радикального лечения злокачественного новообразования мочевого пузыря в виде выраженного неудержания мочи, не стихающего хронического пиелонефрита на фоне значительного снижения объема мочевого пузыря и формирования сморщенного мочевого пузыря (микроцистиса).

Резко выраженное ограничение жиздеятельности (I группа инвалидности) возникает при: - IVA стадии злокачественного но образования мочевого пузыря или развитии непрерывно рецидивирующего хронического пиелонефрита с ХПН IIIБ степени и необходимости в постоянном постороннем уходе;
- в IVБ стадии злокачественного новообразования мочевого пузыря ввиду инкурабельности из-за наличия отдаленных метастазов.

Удаление мочевого пузыря – это серьезная хирургическая операция, к которой прибегают только в исключительных случаях, когда прочие методики оказываются бессильны. Она требует обязательной подготовки, тщательной диагностики, профессионализма специалиста. Но пациентов гораздо больше интересует вопрос, что изменится в жизни после такого вмешательства в деятельность организма?

В чем заключается операция?

Различают два вида хирургических вмешательств – цистэктомию, во время которой удаляется мочевой пузырь и радикальную цистэктомию. Ко второму методу прибегают в особо тяжелых ситуациях, когда требуется дополнительное удаление близко располагающихся узлов лимфатической системы и половых органов.

Радикальная операция у мужчин – удаление мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков. У женщин в этом случае дополнительно удалению подлежат матка, яичники и маточные трубы.

Помимо этого, происходит иссечение проксимального отдела мочеиспускательного канала и тазовых лимфатических узлов с обеих сторон.

В каких случаях назначается операция?

Врачи решаются на проведении данной процедуры при раке, поразившем мочевой пузырь, когда имеется значительное поражение тканей органа и прочие методики не помогают.

Показания к цистэктомии могут быть следующими:

• злокачественная зачаточная опухоль мочевого пузыря – стадия Т4 (когда болезнь затрагивает часть окружающих органов), но при это признаки метастаз отсутствуют;
• диффузная форма папилломатоза – довольно редкое заболевание, при котором доброкачественные образования рассеяны по всей поверхности органа, однако, высок риск их перерождения в злокачественные образования;
• несколько опухолевых образований, стадия Т3, при которой раковые клетки поражают жировой слой, окружающий орган;
• микроцист (сморщенный мочевой пузырь), который развивается на фоне туберкулеза или интерстициального цистита.

Все вышеперечисленные заболевания относятся к опасным недугам и требуют обязательного хирургического вмешательства.

Противопоказания к цистэктомии

Как и прочие хирургические процедуры, цистэктомия мочевого пузыря имеет некоторые противопоказания:

• тяжелое состояние пациента;
• пациент в преклонном возрастетяжелые сопутствующие заболевания, которые могут привести к осложнениям во время процедуры или после нее;
• болезни, вызывающие проблемы со свертываемостью крови, существует риск кровотечения во время процедуры;
• воспаления мочевыводящих органов, находящиеся в острой форме, которые могут стать причиной заражения крови – сепсиса.

Цистэктомию мочевого пузыря людям преклонного возраста не назначают, так как слабая сердечная мышца не позволит выдержать продолжительный наркоз

Любое из данных состояний является серьезной причиной для отмены оперативного вмешательства.

Подготовительные мероприятия

Подготовка к цистэктомии – важный момент, так как предстоящее хирургическое вмешательство является сложной процедурой, длящейся от 4 до 8 часов.

Пациента ожидает консультация анестезиолога. Хирург назначает ряд диагностических исследований.

Предоперационная диагностика – обязательное комплексное мероприятие, включающее различные процедуры

За 7-14 дней специалист назначает больному курс пробиотиков – средств, которые содержат полезные бактерии. Их действие позволит снизить риски инфицирования после хирургического вмешательства.

Чтобы восстановить мочевыделительный процесс после операции, хирург может использовать часть кишечника. Поэтому может потребоваться подготовка органов желудочно-кишечного тракта:

• назначается курс антибактериальных средств – Неомицина и Эритромицина;
• за двое суток рекомендуют соблюдать строгую диету, в которой употреблять можно только жидкости – воду, бульоны, соки и др.

Это способ, чтобы очистить кишечник, который проводится по определенной схеме.

Перед операцией с вечера нельзя есть, употреблять жидкости, курить. Если мучает жажда, то разрешается полоскать ротовую полость и горло, но при этом не глотать жидкость.

За 1-2 недели до цистэктомии врач предупреждает, что следует перестать принимать некоторые лекарственные средства. В эту группу входит Аспирин, Напроксен, Плавикс и другие препараты.

Перед процедурой необходимо удалить растительность в паховой области.

Как проводится операция?

Удаление мочевого пузыря у мужчин и женщин делают, используя общую анестезию.

С введения анестетика и начинается процедура удаления мочевого пузыря

Пациента помещают на операционный стол определенным образом: мужчина должен лежать на спине, у женщин же дополнительно помещают ноги на специальную подставку.

Хирургу необходим доступ к пораженному органу, а так как удаление мочевого пузыря – полостная операция, он вводит катетер и осуществляет разрез, который начинается от лонного сращения лобковых костей до пупка.

Затем врачу предстоит «мобилизация» органа, то есть его освобождение от связок, фиксирующих их на одном месте. В это же время обеспечивается перевязка кровеносных сосудов, чтобы избежать кровотечения.

Если речь идет от цистэктомии – мочевой пузырь отслаивают, наложив зажим на уретру, при радикальной процедуре удаляются и прочие пораженные органы и тазовые лимфоузлы.

Послеоперационное отведение мочи

Мочевой пузырь – важный орган, выполняющий ряд функций. Когда человек его лишается, специалисты предлагают альтернативные методы отведения мочи.

Процедура проводится сразу после удаления мочевого пузыря и других органов и лимфоузлов.

Таблица №1 Методики отведения мочи

Название метода	Как осуществляется	Преимущества	Недостатки
Илеальный кондуит с созданием «влажной стомы» (Операция по Брикеру)	Врач делает резекцию подвздошной кишки (12-15 см), затем восстанавливает ее целостность при помощи анастомоза. Затем один конец кишки ушивает, а другой выводит на кожные покровы брюшной стенки. После следует процесс подшивание мочеточников к участку, где отсекалась часть кишки.	Процесс отведения мочи технологически прост. Операция длится недолго. Не требует последующей катетеризации.	Дефект косметического и физического характера – причина психологического дискомфорта. Пациент постоянно носит мочеприемник. Есть риск попадания мочи в почки, что может вызвать воспаление или образование камней.
Удерживающий повздошно-кишечный резервуар	Для мочевыведения используют отделы ЖКТ - желудка, подвздошной кишки, прямой кишки и др.	Пациент в некоторой степени контролирует процесс мочеиспускания; Существует возможность самостоятельного опорожнения резервуара.	Стома периодически закупоривается; Операция является технически сложной; Существует риск осложнений.
Отведение мочи в искусственный ортотопический артифициальный мочевой пузырь	Наиболее современный метод, позволяющий заменить пораженный орган искусственным - неоцистом. Внешний сфинктер удерживает мочу.	Процесс мочеиспускания схож с нормальным; Не требуется использование стомы; Обратный заброс мочи не происходит.	Длительное оперативное вмешательство; Несколько месяцев после процедуры пациент страдает от недержания; Контроль над мочеиспусканием восстанавливается от полугода до года; Периодически требуется использование катетера.

Врач назначает методику мочеотведения, исходя из состояния пациента, поэтому не всегда преимущества являются основополагающими.