Операция по пересадке печени: подготовка, проведение, где и как делают. Трансплантация печени: показания, осложнения Можно ли пересадить печень от живого донора

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Печень – самый большой внутренний орган нашего организма. Она выполняет около сотни функций, основными из которых являются:

• Продукция и выведение желчи, которая необходима для пищеварения и всасывания витаминов.
• Синтез белков.
• Дезинтоксикация организма.
• Накопление энергетических веществ.
• Выработка факторов свертывания крови.

Без печени человек прожить не сможет. Можно жить с удаленной селезенкой, поджелудочной железой, почкой (даже при отказе обеих почек возможна жизнь на гемодиализе). Но научиться заменять чем-то функции печени медицина пока не научилась.

А заболеваний, приводящих к полному отказу работы печени, достаточно много и с каждым годом число их увеличивается. Лекарств, эффективно восстанавливающих клетки печени, нет (несмотря на рекламу). Поэтому единственным способом сохранить жизнь человеку при прогрессирующих склеротических процессах в этом органе, остается пересадка печени.

Трансплантация печени – метод достаточно молодой, первые экспериментальные операции были проведены в 60-х годах ХХ века. К настоящему времени по всему миру насчитывается около 300 центров по пересадке печени, разработано несколько модификаций этой операции, число успешно выполненных пересадок печени насчитывает сотни тысяч.

Недостаточная распространенность этого метода в нашей стране объясняется малым количеством центров по трансплантации (всего 4 центра на всю Россию), пробелы в законодательстве, недостаточно четкие критерии по забору трасплантатов.

Основные показания для трансплантации печени

Если сказать в двух словах, то трансплантация печени показана тогда, когда ясно, что болезнь неизлечима и без замены этого органа человек погибнет. Какие же это болезни?

1. Конечная стадия диффузных прогрессирующих заболеваний печени.
2. Врожденные аномалии печени и протоков.
3. Неоперабельные опухоли (рак и другие очаговые образования печени).
4. Острая печеночная недостаточность.

Основные кандидаты на пересадку печени – это пациенты с циррозом. Цирроз – это прогрессирующая гибель печеночных клеток и замещение их соединительной.

Цирроз печени может быть:

• Инфекционной природы (в исходе вирусных гепатитов В, С).
• Алкогольный цирроз.
• Первичный билиарный цирроз печени.
• Как исход аутоиммунного гепатита.
• На фоне врожденных нарушений обмена веществ (болезнь Вильсона-Коновалова).
• В исходе первичного склерозирующего холангита.

Больные циррозом печени погибают от осложнений – внутреннего кровотечения, асцита, печеночной энцефалопатии.

Показаниями для трансплантации является не само наличие диагноза цирроза, а скорость прогрессирования печеночной недостаточности (чем быстрее нарастают симптомы, тем скорее нужно принимать меры для поиска донора).

Противопоказания для пересадки печени

Существуют абсолютные и относительные противопоказания для этого метода лечения.

Абсолютными противопоказаниями для пересадки печени являются:

1. Хронические инфекционные заболевания, при которых происходит длительное персистирование инфекционного агента в организме (ВИЧ, туберкулез, активный вирусный гепатит, другие инфекции).
2. Тяжелые нарушения функции других органов (сердечная, легочная, почечная недостаточность, необратимые изменения нервной системы).
3. Онкологические заболевания.

Относительные противопоказания:

• Возраст старше 60 лет.
• Ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
• Пациенты с удаленной селезенкой.
• Тромбозы воротной вены.
• Низкий интеллект и социальный статус пациента, в том числе и на фоне алкогольной энцефалопатии.
• Ожирение.

Какие существуют виды трансплантации печени

Существует две основные техники трансплантации печени:

1. Ортотопическая.
2. Гетеротопическая.

Ортотопическая пересадка печени – это пересадка печени донора на свое обычное место в поддиафрагмальное пространство справа. При этом сначала удаляется больная печень вместе с участком нижней полой вены, и на ее место помещается печень донора (целая или только часть).

Гетеротопическая трансплантация – это пересадка органа или его части на место почки или селезенки (к соответствующим сосудам) без удаления своей больной печени.

По видам используемого трансплантата пересадка печени делится на:

• Пересадка целой печени от трупа.
• Пересадка части или одной доли трупной печени (методика СПЛИТ- разделение печени донора на несколько частей для нескольких реципиентов).
• Пересадка части печени или одной доли от ближайшего родственника.

Как подбирается донор

Печень – это орган, очень удобный для подбора донора. Для определения совместимости достаточно иметь одну и ту же группу крови без учета антигенов системы HLA. Еще очень важен подбор по величине органа (особенно это актуально при пересадке печени детям).

Донором может быть человек со здоровой печенью, у которого зафиксирована смерть мозга (чаще всего это люди, погибшие от тяжелой черепно-мозговой травмы). Здесь существует достаточно много препятствий для забора органа у трупа в связи с несовершенностью законов. Кроме того, в некоторых странах забор органов у трупов запрещен.

Процедура пересадки печени от трупа состоит в следующем:

1. При установлении показаний для пересадки печени пациент направляется в ближайший центр трансплантации, где проходит необходимые обследования и заносится в лист ожидания.
2. Место в очереди на трансплантацию зависит от тяжести состояния, скорости прогрессирования заболевания, наличия осложнений. Довольно четко это определяется несколькими показателями – уровнем билирубина, креатинина и МНО.
3. При появлении подходящего трупного органа специальная врачебная комиссия всякий раз пересматривает лист ожидания и определяет кандидата на пересадку.
4. Пациент экстренно вызывается в центр (в течение 6 часов).
5. Проводится экстренная предоперационная подготовка и сама операция.

Родственная пересадка части печени проводится от кровного родственника (родителей, детей, братьев, сестер) при условии достижения донором возраста 18 лет, добровольного согласия, а также совпадения групп крови. Родственная трансплантация считается более приемлемой.

Основные преимущества родственной пересадки:

• Не нужно долго ждать донорскую печень (время ожидания в очереди на трупную печень может составлять от нескольких месяцев до двух лет, многие нуждающиеся просто не доживают).
• Есть время для нормальной подготовки как донора, так и реципиента.
• Печень от живого донора, как правило, хорошего качества.
• Реакция отторжения наблюдается реже.
• Психологически легче переносится пересадка печени от родственника, чем от трупа.
• Печень способна регенерировать на 85%, часть печени «вырастает», как у донора, так и у реципиента.

Для родственной пересадки печени ребенку до 15 лет достаточно половины одной доли, взрослому – одной доли.

Краткое описание этапов ортотопической трансплантации печени

80% всех пересадок печени – это ортотопическая пересадка. Длительность такой операции -8-12 часов. Основные этапы этой операции:

1. 
   

   Гепатэктомия. Больная печень удаляется вместе с прилегающим к ней участком нижней полой вены (если будет пересаживаться целая печень также с фрагментом полой вены). При этом пересекаются все сосуды, идущие к печени, а также общий желчный проток. Для поддержания кровообращения на этом этапе создаются шунты, проводящие кровь от нижней полой вены и нижних конечностей к сердцу (для перекачивания крови подключается специальный насос).

2. Имплантация донорской печени. На место удаленного органа помещается донорская печень (целая или часть). Основная задача этого этапа – полностью восстановить кровоток через печень. Для этого сшиваются все сосуды (артерии и вены). В бригаде обязательно присутствует опытный сосудистый хирург.
3. Реконструкция желчеотведения. Донорская печень пересаживается без желчного пузыря, во время операции формируется анастомоз желчного протока донорского органа и реципиента. Анастомоз, как правило, дренируется, и дренаж выводится первое время наружу. После нормализации уровня билирубина в крови дренаж удаляется.

Идеально, когда две операции проходят одновременно и в одной больнице: изъятие органа у донора и гепатэктомия у пациента. Если это невозможно, донорский орган сохраняют в условиях холодовой ишемии (максимальный срок – до 20 часов).

Послеоперационный период

Трансплантация печени относится к самым сложным операциям на органах брюшной полости. Восстановление кровотока через донорскую печень происходит обычно сразу на операционном столе. Но самой операцией лечение пациента не заканчивается. Начинается очень сложный и долгий послеоперационный этап.

Около недели после операции пациент проведет в отделении реанимации.

Основные осложнения после трансплантации печени:

• Первичная недостаточность трансплантата. Пересаженная печень не выполняет свою функцию – нарастает интоксикация, некроз печеночных клеток. Если не провести срочную повторную трансплантацию, больной погибает. Причиной такой ситуации чаще всего является острая реакция отторжения.
• Кровотечения.
• Разлитие желчи и желчный перитонит.
• Тромбоз воротной вены или печеночной артерии.
• Инфекционные осложнения (гнойные процессы в брюшной полости, пневмонии, грибковые инфекции, герпетическая инфекция, туберкулез, вирусный гепатит).
• Отторжение трансплантата.

Отторжение трансплантата – это основная проблема всей трансплантологии. Иммунная система человека вырабатывает антитела на любой чужеродный агент, попадающий в организм. Поэтому если не подавлять эту реакцию, произойдет просто гибель клеток донорской печени.

Поэтому пациенту с любым пересаженным органом придется всю жизнь принимать препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры). Чаще всего назначается циклоспорин А и глюкокортикоиды.

В случае с печенью особенность в том, что с течением времени риск реакции отторжения снижается и возможно постепенное снижение дозы этих препаратов. При пересадке печени от родственника также требуются меньшие дозы иммуносупрессоров, чем после пересадки трупного органа.

Жизнь с пересаженной печенью

После выписки из центра больного просят в течение 1-2 месяцев не уезжать далеко и еженедельно наблюдаться у специалистов центра трансплантации. За это время подбирается доза иммуносупрессивной терапии.

Пациенты с пересаженной печенью, получающие постоянно препараты, подавляющие иммунитет – это группа высокого риска прежде всего по инфекционным осложнениям, причем заболевание у них могут вызвать даже те бактерии и вирусы, которые у здорового человека болезней обычно не вызывают (условно-патогенные). Они должны помнить, что при любых проявлениях инфекции им нужно получать лечение (антибактериальное, антивирусное или противогрибковое).

И, конечно, несмотря на наличие современных препаратов, риск реакции отторжения сохраняется всю жизнь. При появлении признаков отторжения требуется повторная трансплантация.

Несмотря на все трудности, более чем тридцатилетний опыт трансплантологии печени показывает, что пациенты с донорской печенью в подавляющем большинстве живут более 10 лет после пересадки, возвращаются к трудовой активности и даже рожают детей.

Где можно сделать пересадку печени в России и сколько это стоит

Пересадка печени в России оплачивается государством по программе высокотехнологичной медпомощи. Направление в один из центров трансплантации выдается региональным минздравом. После обследования и определения показаний пациент заносится в лист ожидания донорской печени. В случаях с родственной пересадкой ситуация проще, но также нужно будет подождать очереди.

Пациентам, не желающим ждать и имеющим деньги, интересно будет знать цены на платную трансплантацию.

Операция пересадки печени относится к самым дорогим. За рубежом цена такой операции составляет от 250 до 500 тыс. долларов. В России- порядка 2,5-3 миллионов рублей.

Существует несколько основных центров по пересадке печени, а также есть около десятка медучреждений в крупных городах, имеющих на это лицензию.

1. Основной центр пересадки печени в России – ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова, Москва;
2. Московский центр трансплантации печени НИИ Скорой помощи им. Склифосовского;
3. РНЦРХТ в Санкт-Петербурге;
4. ФБУЗ « Приволжский окружной медицинский центр» в Нижнем Новгороде;
5. Пересадками печени занимаются также в Новосибирске, Екатеринбурге, Самаре.

Видео: родственная пересадка печени

Трансплантация печени - это последняя возможность в лечении первичного билиарного цирроза. До 1987 г. в Европе первичный билиарный цирроз был самым частым показанием к проведению трансплантации печени. В 1997 г. в ряду показаний к трансплантации печени первичный билиарный цирроз находился уже на третьемм месте (16%), уступая вирусным гепатитам и алкогольным циррозам. Как следует из материалов Европейского регистра трансплантации печени за 1996 г., результаты этой операции при первичном билиарном циррозе оказываются очень хорошими: показатели выживаемости больных через 1 год после операции составляют 81 %, через 5 лет - 76%, через 8 лет - 71 % и в последующем сохраняются на том же уровне. Показатели 8-летней послеоперационной выживаемости больных с вирусными и алкогольными циррозами печени составляют лишь 61%. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что показатели выживаемости больных первичным билиарным циррозом после трансплантации печени составляют в течение 1 года уже не 81, а 93%.

Перспективы дальнейшего улучшения показателей выживаемости больных после трансплантации печени связаны с созданием более мощных иммуносупрессивных препаратов.

Выбор времени проведения трансплантации печени трудно определить на основании оценки течения заболевания, поскольку при первичном билиарном циррозе отмечаются длительная бессимптомная фаза заболевания, не учитываемая в современных статистических исследованиях и волнообразное течение заболевания. Больные с бессимптомным течением первичного билиарного цирроза имеют, по-видимому, тот же прогноз, что и пациенты с клиническими симптомами. Ожидаемая продолжительность жизни больных первичным билиарным циррозом без лечения составляет 12 лет. Однако гистологические исследования показали, что у больных с I-III стадиями первичного билиарного цирроза цирроз печени через 1 год может развиться в 35-41 % случаев, а через 4 года - в 30-50% случаев. Таким образом, на стадии цирроза печени заболевание может протекать 7-8 лет. Лишь у 20% больных с прецирротическими стадиями не отмечается прогрессирования заболевания. У 20-30% пациентов с развернутой стадией первичного билиарного цирроза в течение 6 лет образуются ва-рикозно расширенные вены пищевода, которые в 50% случаев осложняются кровотечениями. Показатели одно- и трехгодичной выживаемости больных снижаются при этом соответственно до 80 и 50%. Другими факторами, неблагоприятно влияющими на выживаемость больных, являются желтуха, спленомегалия, снижение массы тела. Их следует учитывать при выборе времени проведения трансплантации печени.

Показания к проведению трансплантации печени можно определить также с помощью прогностической модели (с помощью расчета индекса Мэйо), включающей уровень билирубина и альбумина, возраст больных, протромбиновое время, наличие или отсутствие отеков. Важную роль играют, кроме того, наличие осложнений, выраженность остеопороза и качество жизни больных. Можно воспользоваться классификацией по Чайльду (Child), хотя она менее удобна. Трансплантация печени должна планироваться, при прогрессировании первичного билиарного цирроза и переходе из класса А по Чайльду в класс В.

Важным фактором является уровень сывороточного билирубина, который позволяет относительно точно оценить выживаемость больных и правильно выбрать время для проведения трансплантации печени.

Существует общее правило, согласно которому трансплантация печени должна проводиться при превышении уровня билирубина в сыворотке 6 мг% (102 mмоль/л), но ниже 9 мг% (153 mмоль/л). Другим индикатором служит снижение протромбинового времени (показатели пробы Квика

Все же определить наиболее оптимальное время для проведения трансплантации печени достаточно трудно, поскольку при сохраненной функции печени даже при повторных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и рецидивирующем асците эндоскопическое и медикаментозное лечение может оказаться эффективным. Поэтому при решении вопроса о трансплантации печени необходимо принимать во внимание все аспекты течения заболевания.

После трансплантации печени общее состояние больных быстро улучшается, выраженность клинических симптомов уменьшается или же он и полностью исчезают, а ожи -даемая продолжительность жизни возрастает. В послеоперационном периоде увеличивается частота беременности. Поскольку сразу после операции трансплантации печени пациентам приходится принимать высокие дозы иммуносупрес-сивных препаратов, выраженность остеопороза сначала нарастает, но затем после стабилизации функции печени и снижения дозы иммуносупрессантов в течение 1-5 лет постепенно уменьшается. Правда, наблюдаются половые различия, пока еще не нашедшие своего объяснения: плотность костной ткани увеличивается преимущественно у женщин, тогда как у мужчин, она, напротив, уменьшается. После операции антимитохондриальные антитела продолжают определяться, хотя и в менее высоком титре, у 70-100% больных; сохраняются внепеченочные проявления - неспецифический язвенный колит и сухой синдром.

Вопрос о возможности развития рецидива первичного билиарного цирроза в трансплантате продолжает оставаться открытым, хотя первое такое наблюдение было описано еще в 1982 г. Поскольку на фоне терапии высокими дозами глюкокортикоидов и циклоспорина рецидивы первичного билиарного цирроза не развиваются, а при лечении такролимусом они возникают, эта проблема решается только в контексте иммуносупрессивной терапии. Правда, у больных с гистологическими признаками возможного рецидива, в 100% случаев выявляются антитела С355.1 против компонента Е2 комплекса пируватдегидрогеназы - раннего и высокочувствительного маркера первичного билиарного цирроза. Эти антитела не определяются у больных, у которых трансплантация печени была проведена по поводу других заболеваний печени. Уровень IgM оказывается также повышенным.

Изменения лабораторных показателей не являются надежным признаком рецидива. Повышенный уровень ЩФ обнаруживается, например, лишь в 46 % случаев, незначительное увеличение уровня билирубина и активности трансаминаз - лишь в 23%. Гистологически рецидив первичного билиарного цирроза бывает трудно отличить от реакции отторжения, посттрансплантационных билиарных осложнений, а также от изменений, вызванных хронической инфекцией вируса гепатита C.

При всех трех заболеваниях отмечаются изменения (пролиферация желчных протоков, перипортальные лимфоцитарные инфильтраты, гранулемы и исчезновение мелких желчных протоков), сходные с таковыми при первичном билиарном циррозе. Разумеется, что вопрос о возможности развития рецидива в трансплантате и его частоте не влияет на определение показаний к проведению этой операции.

У. Лейшнер

«Трансплантация печени при первичном билиарном циррозе» – раздел

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

История вопроса

Печень является одним из жизненно важных органов. Современные врачи уже научились пересаживать большинство органов. Самой дорогой является пересадка печени .

Первая трансплантация печени была осуществлена в 1963 году в Денвере. Донором был умерший человек. Особый статус операция имеет, в том числе, и потому, что ткани печени очень легко повреждаются. Поэтому сохранить и пересадить орган в целостности очень сложно. Еще одной проблемой была работа иммунной системы больного, которая всеми силами отторгала чужеродные ткани. И только к 80-м годам проблема была решена – были созданы лекарства, предупреждающие разрушение пересаженного органа иммунитетом реципиента (получателя ).

Больше всего пересадок осуществляется ежегодно в США, Японии и Европейских странах. Сегодня количество пересаженных органов исчисляется тысячами в год. Но даже при таких количествах операций далеко не все нуждающиеся до них доживают. Пересадку осуществляют, в основном, в специальных центрах.

В операции участвуют гепатолог, хирург, координатор. Иногда подключают кардиолога и пульмонолога.
На животе больного делается надрез в форме буквы L. Для того чтобы откачать из печени кровь и жидкость, применяется специальный прибор. В брюшную полость вводятся дренажные трубки и оставляются там, иногда, на несколько дней.

В желчный проток больному вставляют трубку для отвода желчи. Для врачей очень важен как объем выделившейся желчи, так и ее цвет. Она может быть желтой или зеленой. Трубку иногда оставляют в уже приживленном органе на несколько месяцев.

Кровеносные сосуды перерезаются и пораженный орган изымается. Все это время насос качает кровь от ног к сердцу . Далее орган или его часть переносятся в тело больного, сшиваются кровеносные сосуды и желчные протоки. Желчный пузырь в организм больного не пересаживается.
Первое время вместо пока еще не «запущенной» в ход печени ее работу выполняет аппарат «искусственная печень».
В период восстановления очень важным является супрессия иммунитета, который будет пытаться отторгнуть чужеродные ткани. Наиболее вероятным отторжение является первые полгода после трансплантации.

Пересадка от живого донора

Первая пересадка печени от живого донора была осуществлена в 1984 году. Донором был взрослый человек, печень которого пересаживалась ребенку. Но первым успешным опытом была работа японских хирургов в 1993 году. Тогда левая часть печени от живого человека была пересажена больному. И годом позже подобная операция была успешно проведена ребенку.

Азиатские страны стали пионерами в этой области потому, что их религия и культура не позволяет использовать части тела умерших людей для пересадки. Именно эти страны добились наилучших показателей по выживаемости после трансплантации печени. Сегодня в Японии 99% всех трансплантаций печени осуществляется именно от живого донора, в Соединенных Штатах Америки - 80%.

Такая практика в первую очередь позволяет обеспечить практически всех нуждающихся. В Америке, например, среди ожидающих трансплантации умирают лишь 10%, а в России 50% (здесь не так развита практика пересадки от живого донора ).

Печень от живого донора лучше приживляется. Причем, лучше всего осуществляются пересадки детям. Здесь выживаемость у 92% пациентов (если печень взята у родственника ). После пересадки органа, изъятого из трупа, этот показатель составляет 85%. Даже среди пациентов с новообразованиями выживаемость достаточно высока – 80%.

Чем этот метод лучше, чем пересадка от трупа?
1. Не нужно ожидать появления «подходящего трупа»,
2. Орган лучше приживляется,
3. Можно пить меньше иммуноподавляющих препаратов,
4. Период холодовой ишемии печени донора уменьшается (особая подготовительная процедура ),
5. Ускоряется процесс подготовки органа.

Есть и недостатки метода:
1. Существует вероятность осложнения у донора,
2. Техника операции более тонкая. Доктор должен иметь не только практику сосудистого хирурга, но и опыт по хирургии печени,
3. В связи с тем, что пересаживается лишь небольшая часть, ее следует правильно «подогнать» под организм пациента,
4. Вероятность возврата первичного заболевания у реципиента увеличивается.

Сегодня можно сказать, что данная процедура только отрабатывается хирургами всех стран мира. Одним из важнейших моментов в вопросе о пересадке от живого донора является показатель смертности. К сожалению, погибают не только реципиенты, но и доноры. Так, после разглашения данных о нескольких смертях доноров количество пересадок от родственников уменьшилось на 15 часть в год.

Японские ученые утверждают, что осложнения у доноров развиваются приблизительно в 12% случаев. Причем чаще страдают доноры, у которых изымают правую долю органа. Наиболее частым осложнением является тромбоз воротной вены, послеоперационные грыжи и истечение желчи. Уже через год после операции почти все доноры могут продолжать привычный образ жизни.

Осложнения сразу после операции

1. Первичное бездействие органа. Это не часто встречающееся осложнение. Но в таком случае необходима повторная операция. При пересадке органа от живого донора наблюдается в единицах случаев.

2. Иммунологические проблемы. Печень занимает особое отношение к иммунной системе. Она менее уязвима, чем другие органы. Но, несмотря на это, у многих пациентов присутствуют признаки отторжения в большей или меньшей степени. Отторжение может быть острым (с ним можно успешно бороться ) и хроническим (такая форма не поддается контролю ). При пересадке части органа от живого родственника отторжение, практически, не наблюдается.
3. Кровотечение – наблюдается в среднем в 7,5% случаев.
4. Сосудистые осложнения: стеноз печеночной артерии, тромбоз, синдром обкрадывания. Наблюдаются в среднем в 3,5% случаев. Осложнения этой категории очень опасны и нередко приводят к необходимости повторной пересадки. Развиваются такие осложнения по вине хирурга. Если осложнение обнаруживается на ранней стадии и срочно приняты меры, положение может быть спасено.
5. Тромбоз либо стеноз воротной вены. При пересадке от живого донора наблюдается в среднем в 1,3% случаев. Обнаруживается по определенным признакам и с помощью УЗИ. Принятые срочно меры могут спасти исход операции.
6. Обструкция печеночных вен. Встречается редко и чаще всего по ошибке хирурга. Чаще наблюдается при пересадке части органа.
7. Билиарные стриктуры и желчеистечение. Наблюдаются достаточно часто в 25% случаев независимо от возраста пациента.
8. Синдром малого размера трансплантата (только при пересадке от живого донора ) наблюдается, если врачи неправильно вычислили размер пересаживаемой части. Если признаки не исчезают в течение двух суток, необходимо делать повторную трансплантацию.
9. Инфицирование. У многих пациентов инфицирование протекает без клинических проявлений. У некоторых же возможно развитие воспаления легких и даже летальный исход. Для предупреждения инфицирования, пациент должен принимать антибиотики , до тех пор пока не будут удалены все дренажи и катетеры.

После пересадки

После трансплантации печени пациент получает назначение лекарств, подавляющих отторжение органа. Одним из таких препаратов является циклоспорин . Дозировка подбирается с учетом особенностей организма.
Чтобы процесс приживления органа шел успешно, пациенту ни в коем случае нельзя приостанавливать прием препаратов по собственному желанию.
Кроме этого, прием любых других лекарств тоже должен осуществляться только после консультации гепатолога . Иммуносупрессоры придется пить до конца жизни, но подавляющее большинство больных привыкают и не испытывают никаких неудобств в связи с этим.

Время от времени нужно сдавать анализы мочи , крови на присутствие вирусов, а также на уровень иммуносупрессоров, УЗИ печени, почек, сердца, поджелудочной , электрокардиограмму. Иногда доктор прописывает дополнительные диагностические методы.

Если пациент до трансплантации был заражен вирусом гепатита В или С, после операции существует вероятность активизации вируса. Это может спровоцировать отторжение печени. Более опасен в этом смысле вирус гепатита В, а при дельта-вирусе отторжение бывает очень редко.

После операции, желательно, нахождение в специальном реабилитационном центре под наблюдением специалистов.

Очень важно соблюдать режим питания . Пища не должна осложнять работу печени. Пациент должен получать домашнюю еду, включающую достаточное количество калорий. Уменьшить в рационе жареное, жирное, копченое. Питаться дробно по 4 раза в день. Основную долю пищи должны составлять овощи и фрукты. Категорически запрещены спиртные напитки. Следует меньше пить кофе , отказаться от никотина (по крайней мере, на некоторое время после операции ).

В связи с тем, что иммунитет пациента подавляется с помощью специальных препаратов, он очень уязвим для инфекций. Поэтому лучше не бывать в людных местах и, ни в коем случае, не посещать друзей и родных, больных ОРВИ , гриппом или другими подобными заболеваниями.

Многие больные после трансплантации возвращаются к своей работе (85% ). Но на этот показатель влияет и возраст пациента. Важно хорошо отдыхать и высыпаться. Конечно, если до операции работа больного была связана с большими физическими нагрузками, ее следует сменить. Кроме этого, теперь противопоказаны и многие виды спорта.

Существуют данные о женщинах, которые после трансплантации печени успешно беременели и воспроизводили на свет совершенно здоровых деток.
Психологические проблемы у пациентов после подобной операции наблюдаются крайне редко, поэтому они хорошо адаптируются в обществе.

А что дальше?

Через определенный период времени у пациентов с пересаженной печенью могут появиться некоторые проблемы со здоровьем. Самые распространенные: инфекционные заболевания, нарушение работы желчного протока и сосудов.

Нарушения выявляются на периодических приемах у различных специалистов. Сужение желчного протока из-за появления шрамов устраняется с помощью стентов, вводимых эндоскопически. Чаще всего все основные осложнения проявляются в первые 6 месяцев после операции.

Прием иммуносупрессоров может привести к увеличению массы тела, нарушению обменных процессов, сахарному диабету и изменению метаболизма липидов . Поэтому такие пациенты более подвержены инсультам , инфарктам .

Если трансплантацию проводили пациенту с алкогольным циррозом, новообразованиями или гепатитом, ему необходимы периодические проверки, так как заболевание может рецидивировать.

Прогноз выживаемости

На прогноз выживаемости очень большое влияние оказывает предоперационное состояние больного. Так, если он на время трансплантации был в работоспособном состоянии, его шанс выжить на протяжении года составляет 85%. Если перед трансплантацией больной долго лежал в больнице, его шанс составляет 70%, если же он находился в отделении интенсивной терапии, то шанс уменьшается до 50%. Таким образом, чем раньше проведена трансплантация, тем выше вероятность благоприятного исхода.

Еще один параметр, влияющий на выживаемость – это то, по какому диагнозу попадает на пересадку больной. Так, в группе высокого риска люди с гепатитом В, раком печени, молниеносным гепатитом, с тромбозом воротной вены, с осложнением в виде почечной недостаточности, те, которым нужно делать искусственную вентиляцию легких и те, которые много раз до этого оперировались по другим поводам. Кроме этого, к группе высокого риска относятся и больные старше 65 лет.

Пациенты, не относящиеся к вышеперечисленным категориям, включаются в группу низкого риска.
Выживаемость на протяжении года в первой группе составляет 60%, на протяжении 5 лет – 35%.
Выживаемость на протяжении года во второй группе составляет 85%, на протяжении 5 лет – 80%.

Если пациенту второй раз пересаживают печень, вероятность выжить у него составляет 50%. Причина неудачной операции при этом не имеет значения.

Многие пациенты, перенесшие пересадку печени, выживают на протяжении десяти – пятнадцати и даже двадцати пяти лет. Не следует забывать, что на пересадку идут лишь те люди, у которых нет других возможностей для выживания. Кроме этого, технологии пересадки каждый год развиваются, и показатели выживаемости улучшаются.

Пересадка ребенку

Показания:

• Нарушения обменных процессов,
• Холестатические нарушения,
• Цирроз печени,
• Острая печеночная недостаточность,
• Врожденный порок формирования желчных протоков (билиарная атрезия ).

Наиболее предпочтительным является, в таком случае, метод пересадки от живого донора, являющегося кровным родственником.
В период подготовки проводится резонансная томография, позволяющая обследовать мелкие кровеносные сосуды и желчные протоки. Чаще всего используют боковую часть левой доли печени. Это связано с тем, что расположение сосудов в ней наиболее подходящее для детского организма.

Хотя прогноз лучше для детей с большей массой тела и старшим возрастом, этот фактор ни в коем случае не должен быть определяющим при выборе времени операции. Так как неработающая печень тормозит развитие детского организма.

Родителям детей, которым показана трансплантация печени, не следует впадать в панику. Сегодня подобная операция уже достаточно хорошо отработана и успешно проводится. Так, например, в Минске была проведена операция полуторагодовалой девочке, отравившейся поганками. Печень ребенка полностью перестала работать. Операцию нужно было сделать настолько быстро, что даже не было времени обследовать родителей в качестве потенциальных доноров. Поэтому девочке пересадили орган от умершего восьмимесячного малыша.
При отравлении бледной поганкой печень тут же перестает функционировать и восстановить ее работу не представляется возможным.
Процедура длилась 10 часов. Операция прошла достаточно успешно. Девочка чувствует себя хорошо. Времени, правда, прошло не так много (всего, около года ), но данный факт дает надежду на то, что в будущем подобные операции станут вполне нормальным явлением.

Пересадка при циррозе

При декомпенсированном циррозе печени в некоторых случаях помочь может только трансплантация печени. Декомпенсированный цирроз развивается на фоне гепатита С, В или сочетания В и Д, а также хронического алкоголизма .
Если в сутки женщина будет выпивать по 20 гр. чистого алкоголя, а мужчина 40 гр., у них начинает поражаться печень.
Еще одним фактором, приводящим к циррозу и необходимости пересадки, является аутоиммунный гепатит. Достаточно длительное время это заболевание можно контролировать с помощью гормональных противовоспалительных препаратов и других лекарств.

Кроме этого, пожилые представительницы слабого пола страдают первичным билиарным циррозом, при котором также единственным методом спасения жизни является пересадка.

Молодые мужчины нередко страдают склерозирующим холангитом, также приводящим к пересадке печени. У таких пациентов желчные протоки становятся непроходимыми.
Пересадку назначают в том случае, если цирроз поразил большую часть органа, при частых кровотечениях из вен пищевода, асците, печеночной коме, а также при явно слабой работе органа.

Пересадка при раке

На фоне вирусных заболеваний печени или цирроза значительно увеличивается развитие рака печени – гепатоцеллюлярной карциномы .

Если размер опухоли невелик, пересадка может дать очень хорошие результаты. Операция по удалению опухоли чаще всего не очень эффективна, так как после нее часто развивается рецидив. Лишь в том случае, если рак не сочетается с циррозом, операция может быть действенной. Используется трансплантация и при других видах новообразований, например, при эндокринных опухолях.

Если раком поражены желчные протоки, существует высокий риск того, что даже после пересадки печени опять разовьется опухоль. Лишь если новообразование очень мало и перед пересадкой больной прошел химиотерапию и местную радиотерапию , существует шанс излечиться с помощью пересадки.
Если печень поражена метастазами, пересадка бесполезна, так как это означает, что метастазы присутствуют уже и в других органах.

Пересадка при гепатите

Если при гепатите С осуществляют трансплантацию печени, то повторное заражение органа после пересадки наблюдается почти у ста процентов больных. Перерождение клеток в уже прижившемся органе под действием употребления иммунодепрессантов происходит скорее. У трети больных через пять лет после пересадки опять наблюдается цирроз и им опять нужно делать пересадку.

Гепатит С прогрессирует быстрее у:

• Людей старше 40 лет,
• При наличии цитомегаловируса,
• При употреблении кортикостероидов ,
• При длительной холодовой ишемии органа перед пересадкой,
• При пульс-терапии мощными дозами кортикостероидов на фоне отторжения приживленного органа.

Применение противовирусных препаратов до операции и после нее уменьшает интенсивность повторного развития болезни после пересадки. Около 40% пациентов могут быть подвергнуты противовирусной терапии.

Сколько стоит пересадка?

В Америке трансплантация стоит около 500 тыс. долларов.
В Европе операция по трансплантации печени стоит от 230 до 400 тысяч евро.
В Сингапуре за программу по пересадке, включающую 30 суток в больнице для пациента и неделю для донора придется выложить 120 тыс. евро.
В Москве пересадка обойдется в 2,5 – 3 млн. рублей.
В Украине от родственного донора можно пересадить часть органа за 100 тыс. гривен.

Вера в Бога помогает выжить после пересадки

Итальянские ученые обнаружили, что вера в Бога помогает приживлению пересаженных органов. Среди выживших на 26% больше верующих, чем атеистов. Интересно то, что не важно, каким Богам молится больной. В эксперименте участвовало 179 больных, которым сделали трансплантацию печени на протяжении трех лет. У большинства из них (68% ) был вирусный гепатит, у 17% алкогольный цирроз и у 7% гепатит аутоиммунной природы. Больные участвовали в опросе, касающемся их отношения к религии.
По результатам опроса оказалось, что чем сильнее больной верит во Всевышнего, тем легче ему восстанавливаться после операции. Исследователи полагают, что положительную роль в выздоровлении играет и периодическое посещение храма.
Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Число операций ограничено наличием донорских органов, что во многих странах мира привело к введению программ трансплантации от живого донора. Несмотря на это 10% внесённых в списки нуждающихся в трансплантации печени умирают, ожидая донорскую печень. Главное осложнение трансплантации печени - рецидив болезни в трансплантате.

Трансплантация печени может быть гетеротопической, когда собственную печень больного не удаляют, а донорскую помещают на место удаленной почки, селезенки или в полость таза, и ортотопической, - когда донорскую печень пересаживают на место удаленной собственной.

Освоены методики трансплантации разделенной печени (когда один донорский орган делят между двумя реципиентами) и трансплантации печени от живого донора (обычно пересаживают левую долю печени). Число людей, нуждающихся в ортотопической трансплантации печени, постоянно растет, однако число доступных донорских органов остается прежним. От 15 до 20% больных погибают, не дождавшись трансплантации. В настоящее время большинству больных приходится ждать трансплантации от 6 до 24 мес. Направляя больных на трансплантацию печени, врач должен решить три важных вопроса: первый - кого направлять; второй - когда направлять; третий - как вести больных после успешной трансплантации.

Количество операций ограничивается двумя основными факторами: недостатком подходящих донорских органов и тем, что забор печени производят лишь у 25% возможных доноров. Второе отчасти объясняется тем, что врачи уделяют слишком мало внимания выявлению возможных кандидатов в доноры. Медицинским работникам, особенно врачам, имеющим дело с больными, которым может потребоваться трансплантация (терапевтам, нефрологам, гастроэнтерологам, кардиологам), нужно постоянно помнить и напоминать больным о потребности в донорских органах.

В попытке увеличить количество донорских органов 27 штатов США законодательно ввели обязанность администрации больниц запрашивать родственников больных, умирающих в данной больнице, о возможности использовать органы этих больных в качестве донорских. Введение подобного закона освобождает врачей от необходимости обращаться с подобными просьбами к скорбящим родственникам.

Многим больным трансплантация печени не выполняется потому, что их никто не направляет в центр трансплантации. Другие получают направление, когда их заболевание уже достигло терминальной стадии, и часто умирают, прежде Чем найдется подходящий донор. Чтобы обеспечить возможность трансплантации печени и выживания после нее всем, кто в ней нуждается, врачи должны хорошо знать критерии и сроки отбора кандидатов на операцию. В США более 30 центров, в которых проводится трансплантация печени. Таким центрам необходимо поддерживать высокие стандарты деятельности и приемлемые показатели годичной и пятилетней выживаемости больных после трансплантации. Клиники, где выполняется менее 10 трансплантаций в год, вряд ли обладают достаточным опытом ведения больных после столь тяжелой операции.

• Успехи в стандартизации и усовершенствовании техники операции.
• Накопление у анестезиологов опыта в предупреждении и устранении метаболических нарушений, возникающих у больных с терминальной стадией поражения печени в ходе операции.
• Использование веновенозного обходного шунта, который обеспечивает отток крови по воротной и нижней полой вене на печеночном этапе операции, уменьшает кровопотерю, снижает частоту послеоперационной почечной недостаточности и в целом снижает риск нестабильности гемодинамики в ходе операции.
• Совершенствование процедуры отбора и поддержки возможных доноров.
• Совершенствование техники забора и консервации донорских органов.
• Применение более эффективных и менее токсичных иммуносупрессивных средств. Важно помнить, что даже успешная трансплантация не означает для больного полного выздоровления: на место прежнего заболевания придет новое - «болезнь Пересаженной печени». Но это новое состояние дает больному шанс на достаточно долгую и при этом относительно нормальную жизнь по сравнению с тем, что было возможно до трансплантации. После трансплантации больному на протяжении всей жизни требуется иммуносупрессивная терапия. Отказ от нее чреват отторжением трансплантата и стремительным ухудшением состояния.

Отбор больных

Ранее на трансплантацию печени больных направляли только при развитии печеночной недостаточности. Однако при более раннем направлении результаты намного лучше, и оно желательно для всех больных, подходящих по критериям отбора. К сожалению, из-за непредсказуемости течения многих заболеваний печени определить оптимальный момент направления на трансплантацию бывает непросто.

Критерии отбора

В большинстве центров трансплантации опираются на три основных критерия.

1. Отсутствие других методов медикаментозного или хирургического лечения, которые обеспечили бы долгосрочное выживание.
2. Отсутствие осложнений хронического заболевания печени, которые значительно повышают операционный риск либо сопряжены с абсолютными или относительными противопоказаниями к трансплантации.
3. Понимание больным и его близкими физических и психологических последствий трансплантации печени, в том числе преимуществ, рисков и затрат.

Показания

Список показаний к трансплантации печени все время расширяется. По характеру поражения печени все показания в настоящее время можно разделить на четыре большие группы.

1. Хроническое, далеко зашедшее, необратимое поражение печени любой этиологии.
2. Злокачественные новообразования печени без метастазов.
3. Острый некроз печени.
4. Наследственные нарушения обмена веществ.

Трансплантация печени выполняется более чем при 60 разных заболеваниях. Большинство пациентов моложе 60 лет и только 10% - между 60 и 70 годами. В Северной Америке, где 10-20% трансплантаций связано с алкогольным циррозом, наиболее частое показание - гепатит С.

Трансплантация печени при циррозе рассматривается, если ожидаемая смертность без трансплантации превышает 50% в течение одного года.

Противопоказания к трансплантации - сепсис, внепечёночное злокачественное образование, активное злоупотребление алкоголем или другими веществами и выраженная сердечно-дыхательная недостаточность.

Во многих странах мира шкалу MELD используют для выявления и распределения приоритетов среди кандидатов на трансплантацию. Подбор доноров осуществляют согласно совместимости по системе AB0 и размерам органа, но не по HLA-системе.

Ортотопическая трансплантация печени при отдельных заболеваниях

Цирроз печени , вызванный вирусом гепатита С, - самое частое показание к трансплантации печени у взрослых: в некоторых клиниках на него приходится 40-60% операций. Общая 3-и 5-летняя выживаемость в этих случаях составляет 80-85%.

На прогноз влияют сопутствующие заболевания, в том числе почечная недостаточность, криоглобулинемия и печеночно-клеточный рак.

Не существует эффективной противовирусной терапии, способной предотвратить рецидив заболевания в трансплантате. Повторное заражение редко приводит к недостаточности трансплантата в первые 3-5 лет после трансплантации, но 7-летняя и более длительная выживаемость в этом случае ниже, чем у больных, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза, вызванного другими причинами. Цирроз после трансплантации со временем развивается у 10-30% больных. При рецидиве гепатита С в трансплантате сокращают иммуносупрессивную терапию, назначают противовирусные средства или то и другое вместе.

Цирроз печени, вызванный вирусом гепатита В, - еще одно частое показание к ортотопической трансплантации печени, однако и в этом случае возможен рецидив инфекции в трансплантате.

Алкогольный цирроз печени . В данном случае отбор больных для трансплантации должен быть особенно строг. Обычно требуется, чтобы больной не употреблял алкоголь более полугода перед трансплантацией, но одного этого недостаточно, чтобы после операции он Tie начал пить снова. У многих таких больных имеется полиорганная недостаточность и сильное истощение, что требует интенсивной предоперационной подготовки. Важно также выявить сопутствующие заболевания печени (гемохроматоз, недостаточность α 1 -антитрипсина, гепатиты В, С, D, печеночноклеточный рак). Пятилетняя выживаемость после трансплантации по поводу алкогольного цирроза печени не ниже, чем после трансплантации при других заболеваниях.

Новообразования печени . Ортотопическая трансплантация печени показана больным, у которых невозможно хирургическое удаление опухоли в силу особенностей ее расположения или тяжести сопутствующего цирроза печени. Возможность трансплантации следует рассматривать при печеночноклеточном раке (в том числе фиброламеллярном), эпителиоидной гемангиоэндотелиоме, гепатобластоме и метастазах нейроэндокринных опухолей.

При печеночноклеточном раке трансплантация возможна, если отсутствуют метастазы по данным КТ или МРТ; если опухоль одиночная размером менее 5 см или представлена не более чем тремя узлами размером менее 3 см каждый; если нет прорастания опухолью или тромбоза воротной вены; если нет поражения лимфоузлов. При соблюдении этих условий пятилетняя выживаемость практически такая же, как при трансплантации по другим показаниям.

Заболевания печени, сопровождающиеся холестазом . У детей частыми показаниями к трансплантации печени являются атрезия желчных путей и синдром Алажиля. При первичном билиарном циррозе риск оценивается исходя из уровней билирубина и альбумина сыворотки, ПВ, наличия отеков и кровотечения. При уровне билирубина выше 171 мкмоль/л больного направляют на трансплантацию. При первичном склерозирующем холангите (у взрослых) применяются те же критерии, при этом возможен более точный прогноз. Направление на трансплантацию необходимо при уровне билирубина выше 171 мкмоль/л. В редких случаях возможен рецидив заболевания в пересаженной печени.

Острый некроз печени . При остром некрозе печени трансплантация может спасти жизнь больного. Чем раньше больной направлен в центр трансплантации, тем выше у него шансы на благоприятный исход. Смерть обычно связана с поздним направлением на трансплантацию или невозможностью в срок подобрать донорскую печень.

Противопоказания

Под абсолютными противопоказаниями понимаются те состояния, при которых трансплантация печени связана с недопустимо высоким риском смерти.

Ряд заболеваний и состояний, при которых трансплантация печени была противопоказана еще 5- 10 лет назад, уже не являются абсолютными противопоказаниями к ней. Так, упразднено ограничение по возрасту, поскольку пятилетняя выживаемость у лиц старше 50 лет такая же, как у более молодых больных. Обычной стала и трансплантация печени у грудных детей и даже новорожденных, хотя у детей более старшего возраста результаты лучше. Предоперационная постановка диагноза и применение венозных шунтов сделали возможной трансплантацию печени у больных с обширным тромбозом воротной, брыжеечной или селезеночной вен. Выявить таких больных помогает широкое применение современных методов лучевой диагностики при обследовании кандидатов на трансплантацию. С помощью этих методов можно заранее определить размер печени и оценить состояние ее сосудов, что позволяет соответствующим образом спланировать операцию.

Абсолютным противопоказанием ранее считались перенесенные больным операции на верхнем этаж? брюшной полости, в первую очередь спленэктомия и портокавальное шунтирование, которые могут препятствовать реконструкции воротной вены в ходе трансплантации. Однако совершенствование техники операции позволило успешно выполнять трансплантацию многим из таких больных, особенно тем, у кого имеются мезентерико-кавальные и дистальные спленоренальные анастомозы. Относительным противопоказанием к трансплантации печени остаются первичные злокачественные новообразования печени. Частота рецидивов печеночноклеточного рака (исключая фибро-ламеллярный) в первый год после трансплантации достигает 80%, поэтому в большинстве клиник не рекомендуется проводить трансплантацию печени при крупных опухолях или при печеночноклеточном раке поздних стадий.

Трансплантация при молниеносном гепатите (лекарственном или вирусном) дает хорошие результаты при ее проведении до развития тяжелых системных осложнений. Относительным противопоказанием к трансплантации печени у взрослых является печеночная кома. Направление на трансплантацию до развития комы и других осложнений - главное условие успеха операции у таких больных. В большинстве случаев направлять больного на трансплантацию следует сразу после постановки диагноза. При ухудшении состояния (нарастание коагулопатии и энцефалопатии) больного ставят в лист ожидания наивысшей срочности.

До появления серологических методов диагностики ВИЧ-инфекции у части реципиентов печени впоследствии обнаруживали ВИЧ. Смертность от СПИДа в этой группе за 6 лет после трансплантации составила 37%. В большинстве центров трансплантации в США сейчас принято следующее: на ВИЧ обследуют всех кандидатов на трансплантацию печени, но при положительном результате не исключают из листа ожидания.

Обследование

Цели . Если лечащий врач считает, что больной является кандидатом на трансплантацию печени, он направляет его в центр трансплантации, где проводится тщательное обследование, имеющее четыре цели.

1. Уточнить диагноз.
2. Засвидетельствовать тяжесть заболевания.
3. Выявить все осложнения и сопутствующие заболевания, которые могут отрицательно сказаться на выживании больного.
4. Оценить долгосрочный прогноз с трансплантацией печени и без нее.

Критерии подбора донора

1. Согласие родственников донора.
2. Констатацию смерти мозга донора.
3. Отсутствие у донора системных заболеваний, в том числе ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, бактериальных и грибковых инфекций, новообразований.
4. Нормальные или близкие к нормальным биохимические показатели функции печени.
5. Отсутствие неустранимых нарушений свертывания крови и ДВС-синдрома.
6. Совместимость по антигенам АВО и соответствие размеров донорской печени размерам печени реципиента. Со стороны донора недостаточности трансплантата способствуют жировая дистрофия печени (более 30% жира), холодовая ишемия более 12 ч, нарушение функции органа сразу после трансплантации.

Критерии отбора кандидатов для трансплантации . Шкала MELD утверждена в качестве инструмента оценки риска смерти у взрослых больных с терминальной стадией поражения печени и основана на легкохшределяемых показателях функции печени - уровнях билирубина и креатинина и MHO.

Обследование кандидата на трансплантацию включает ряд лабораторных и инструментальных исследований. При необходимости, после тщательного изучения документации о больном, представленной лечащим врачом, проводят дополнительные исследования. Всем больным проводят допплеровское исследование воротной системы печени с целью оценки кровотока в воротной вене и исключения ее тромбоза. Больным с выраженным истощением на период ожидания подходящего донора назначают интенсивное лечебное питание. Кроме того, с больным беседуют психиатр, социальный работник и работник финансовой службы центра трансплантации. Социальный работник проверяет, все ли готово для того, чтобы больной мог вернуться в центр, когда появится подходящий донор. Результаты обследования каждого больного обсуждаются комитетом центра, после чего больного относят к одной из четырех категорий.

1. Действительный кандидат.
2. Действительный кандидат, нуждающийся в дополнительном обследовании.
3. Кандидат, находящийся в резерве (заболевание печени зашло не так далеко, и трансплантация не требуется).
4. Неподходящий кандидат.

Одновременно оценивается срочность трансплантации печени. Если больной отнесен к действительным кандидатам, он помещается в действующий лист ожидания. Период ожидания в разных центрах трансплантации может быть очень разным. При появлении донора все подходящие кандидаты из листа ожидания вновь рассматриваются комитетом по трансплантации, и право на трансплантацию предоставляется больному, который более всего в ней нуждается. Выбранного кандидата экстренно госпитализируют в центр и начинают подготовку к операции. Удаление печени реципиента точно совмещают по времени с забором донорского органа, и обе хирургические бригады поддерживают тесный контакт. Если операции проходят в разных больницах, донорскую печень сохраняют и доставляют к реципиенту в условиях холодовой ишемии в срок от 6 до 20 ч после извлечения из организма донора.

Операция и ее осложнения

Осложнения, связанные с техникой операции . Большинство хирургов-трансплантологов используют поперечный лапаротомный доступ с вертикальным расширением по белой линии живота в сторону мечевидного отростка, который при этом иссекают. Взрослым больным дополнительно выполняют разрезы в паховой и подмышечной области для создания веновенозного обходного шунта через подмышечную и большую подкожную вену. Помимо раневой инфекции в этих местах часто образуются лимфатические кисты. В последнем случае периодически проводится аспирация их содержимого или устанавливается дренаж до полного рассасывания кист.

Желчные пути восстанавливают одним из двух способов. В отсутствие заболеваний общего желчного протока накладывают анастомоз «конец в конец» с Т-образным дренажом, выведенным через собственный желчный проток больного Пассивный Т-образный дренаж оставляют, пока уровень общего билирубина у больного не опустится ниже 68 мкмоль/л, после чего на дренаж накладывают зажим. Дренаж удаляют амбулаторно примерно 3 мес спустя. Даже при столь длительном пережатии дренажа после его удаления возможны желчный перитонит или желчные затеки.

В последние годы Т-образный дренаж при трансплантации печени не применяют. Разрабатываются варианты прямых анастомозов, позволяющие избежать осложнений со стороны желчных путей.

Если проходимость собственного общего желчного протока больного нарушена или же его диаметр слишком мал для установки Т-образного дренажа, выполняют холедохоеюностомию с выключенной по Ру петлей тощей кишки. При этом вся желчь поступает в кишечник. Желчные затеки, как правило, можно устранить путем чрескожного дренажа, однако желчный перитонит требует ревизии брюшной полости и восстановления целостности анастомоза.

Осложнения со стороны желчных путей. При всех способах восстановления проходимости желчных путей возможно подтекание желчи, инфицирование, образование стриктур, желчных камней и желчной замазки. Если у больного обнаруживаются лабораторные признаки нарушения функции печени, не связанные с отторжением трансплантата, либо наблюдаются приступы холангита в первые несколько месяцев или лет после трансплантации печени, проводят УЗИ, КТ или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чтобы оценить проходимость общего желчного протока и функцию желчных путей. Если нарушения не удается устранить чрескожным или эндоскопическим путем, может потребоваться повторная операция, при которой вместо анастомоза между собственным желчным протоком и протоком трансплантата выполняют холедохоеюностомию.

Первичная недостаточность трансплантата . Если пересаженная печень не функционирует, избежать осложнений острого некроза печени (отека мозга и вклинения) можно только путем повторной трансплантации. При повреждении трансплантата больной может прожить еще некоторое время, но в итоге возможных исходов лишь два: повторная трансплантация либо смерть. В настоящее время повторную трансплантацию в первые 3 мес после операции проводят в 10-20% случаев. Основными причинами недостаточности трансплантата являются следующие.

1. Нарушение техники операции.
2. Нераспознанное заболевание донорской печени.
3. Длительная ишемия трансплантата.
4. Острое и сверхострое отторжение трансплантата. Осложнения, связанные с техникой выполнения операции, у взрослых приводят к первичной недостаточности трансплантата мене:: чем в 10% случаев, но у детей, особенно грудных, - в 30% случаев. У грудных детей риск таких нарушений тем выше, чем меньше ребенок, а осложнения вызваны главным образом тромбозами.

Тромбоз воротной вены возникает редко - обычно в тех случаях, когда венозное русло изменено за счет портокавального шунтирования, спленэктомии или другой операции.

Тромбоз печеночной артерии у 20-30% больных протекает бессимптомно, и выявить его удается только при регулярном проведении допплеровского исследования. Тромбоз печеночной артерии приводит к тяжелым осложнениям, в том числе недостаточности трансплантата, инфаркту печени, бактериемии, формированию абсцессов, разрыву лишенных кровоснабжения желчных протоков с развитием перитонита или подтеканию желчи с образованием скопления желчи в паренхиме пересаженной печени. Позднее могут образоваться множественные стриктуры внутри-печеночных протоков, напоминающие склерозирующий холангит. Предпринимались попытки восстановить кровоток в печеночной артерии, но, как правило, единственным средством остается повторная трансплантация.

Самая частая причина недостаточности трансплантата - ишемия донорской печени во время смерти донора, при заборе органа или в период его хранения в охлажденном состоянии. Введение в воротную вену или печеночную артерию консервационного раствора позволяет хранить донорскую печень при охлаждении не менее 24 ч. Важными прогностическими факторами успеха трансплантации служат также восстановление нормального свертывания и отсутствие лактацидоза. Чтобы отличить тех больных, у которых пересаженная печень, вероятно, приживется, от тех, у кого трансплантация неудачна, оценивают выведение из крови аминокислот и других продуктов обмена веществ. Первичная недостаточность трансплантата и сверхострое его отторжение могут бить вызваны действием иммунной системы реципиента. По сравнению с другими органами (почками, сердцем) донорская печень более устойчива к антительному повреждению. Благодаря этому трансплантацию печени часто выполняют, невзирая на несовместимость по антигенам АВО. Однако при прогрессирующей тяжелой коагулопатии вскоре после восстановления кровообращения в донорской печени следует заподозрить сверхострое отторжение трансплантата.

Осложнения

Ранние осложнения

После трансплантации печени требуется меньшая иммуносупрессия, чем после трансплантации почек и сердца/лёгких. Начальную иммуносупрессию проводят такролимусом или циклоспорином, преднизолоном и азатиоприном или микофенолата мофетилом. Некоторых пациентов в конечном счёте можно поддерживать на одном препарате.

Острое отторжение сопровождает до 60% всех трансплантаций.

Хирургические осложнения включают тромбоз печёночной артерии. Также могут возникнуть стриктуры билиарного анастомоза, которые могут разрешиться при баллонной дилатации, также выполняют повторные операции с реконструкцией анастомоза.

Инфекции. В первые несколько недель после трансплантации могут развиваться бактериальные инфекции (пневмония, инфицирование послеоперационной раны). В первые 3 мес после трансплантации часто возникает цитомегаловирусная (первичная или реактивация) инфекция, которая может вызвать гепатит. Пациенты, которые не перенесли цитомегаловирусной инфекции ранее и получили печень от инфицированного донора, имеют высокий риск развития инфекции и обычно получают профилактическую противовирусную терапию (валацикловир). Реципиенты, которые ранее перенесли туберкулёз, получают профилактическую противотуберкулёзную терапию в течение полугода после трансплантации для предотвращения реактивации.

Поздние осложнения

К поздним осложнениям относят рецидив исходного заболевания в трансплантате и осложнения в связи с иммуносупрессивной терапией (поражение почек циклоспорином). Хроническое сосудистое отторжение встречается редко (5% случаев).

Осложнения, не связанные с техникой операции

Артериальная гипертония после трансплантации печени развивается почти всегда. Артериальная гипертония, скорее всего, обусловлена сразу несколькими причинами, в том числе приемом циклоспорина. Зачастую требуется назначение по крайней мере двух,гипотензивных препаратов, обычно это вазодилататор и (3-адреноблокатор. Кроме того, показаны диуретики - не только для снижения АД, но и для уменьшения асцита, который обычно развивается после трансплантации. Через полгода после операции артериальная гипертония становится менее выраженной, а через год у многих больных отпадает необходимость в приеме гипотензивных средств.

Инфекции . После трансплантации печени всегда в течение нескольких лет сохраняется риск тяжелых бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Однако инфекционные осложнения намного чаще встречаются у больных, которым потребовалось несколько повторных хирургических вмешательств.

С другой стороны, повышение температуры может быть одним из первых признаков отторжения трансплантата, а клиническая картина острого отторжения может напоминать грипп. Поэтому при обследовании обязательно нужно внимательно изучить результаты последнего биохимического анализа крови.

Больные, перенесшие трансплантацию печени, не более уязвимы перед обычными вирусными инфекциями, чем другие люди. Однако если при физикальном исследовании обнаруживается поражение кожи или слизистой рта, напоминающее высыпания при герпесе или опоясывающем лишае, проводят посев мазка или соскоба с места поражения, а больному назначают ацикловир как минимум на 2 недели. Если причину повышения температуры установить не удается, а назначенное лечение не помогает, проводят повторный посев, определяют титр антител к цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна-Барр и сравнивают с результатами анализов, которые были получены перед трансплантацией. При обнаружении тяжелой вирусной инфекции больного вновь направляют в центр трансплантации для лечения, в которое входят осторожное снижение степени иммуносупрессии и противовирусная терапия.

После трансплантации печени возможны оппортунистические инфекции, требующие быстрой постановки диагноза и лечения. Пневмоцистная пневмония в раннем послеоперационном периоде встречается редко и чаще всего развивается через 3-6 мес после трансплантации. Основной симптом, как правило, - одышка. Данные физикального исследования и рентгенографии грудной клетки вначале обычно нормальные, но при измерении ГАК обнаруживается среднетяжелая гипоксемия. При подозрении на пневмоцистную пневмонию начинают в/в введение ТМП/СМК и немедленно проводят бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем для подтверждения диагноза. После начала лечения функция легких обычно резко ухудшается, и может потребоваться интубация трахеи и ИВЛ. При своевременной постановке диагноза и лечении заболевание обычно длится относительно недолго, но если диагноз не поставлен вовремя, это может стоить больному жизни.

Возможны и другие оппортунистические инфекции, в том числе криптококковый менингит, кокцидиоидоз, листериозный менингит и туберкулез.

Поскольку при тяжелой инфекции для лечения необходимо снижение доз иммуносупрессивных препаратов, больного вновь госпитализируют в центр трансплантации. Слишком быстрое или интенсивное сокращение иммуносупрессивной терапии может быть чревато острым отторжением трансплантата. Как только станет возможно, восстанавливают режим иммуносупрессивной терапии в полном объеме. С другой стороны, если это сделать до полного выздоровления, возможен рецидив инфекции. Острое отторжение трансплантата может, в свою очередь, закончиться потерей донорской печени.

Отторжение . Несмотря на успехи иммуносупрессивной терапии, отторжение трансплантата остается одним из самых частых показаний к повторной трансплантации печени. Острое отторжение трансплантата может начаться в любые сроки после операции, но со временем его вероятность снижается. Тяжелые эпизоды отторжения требуют госпитализации в центр трансплантации, с легкими лечащий врач может справиться сам, консультируясь с хирургом-трансплантологом. Наблюдение больного после трансплантации может проводиться в центре или за его пределами, под руководством лечащего врача. Вначале трижды в неделю проводят исследование крови. В него входят общий анализ крови с обязательным определением числа тромбоцитов, определение уровней электролитов, АМК, креатинина, активности АсАТ,4\лАТ, гамма-ГТ, ЩФ, уровней общего и прямого билирубина, а также минимальной сывороточной концентрации циклоспорина. Если состояние больного остается стабильным, интервал между анализами увеличивают, через полгода после трансплантации доводя их частоту до 1-2 раз в месяц. Большинство эпизодов отторжения в позднем послеоперационном периоде обусловлено слишком быстрым снижением доз иммуносупрессивных препаратов либо низкой сывороточной концентрацией циклоспорина. Последняя зависит от всасывания циклоспорина в тонкой кишке, на нее влияют рвота, понос и взаимодействие с другими препаратами, которые принимает больной (например, фенитоином, кетоконазолом, рифампипином). Гастроэнтерит и понос любой этиологии могут привести к быстрому падению сывороточной концентрации циклоспорина и вызвать тяжелый эпизод отторжения, поэтому в таких случаях больного госпитализируют для в/в введения циклоспорина и глюкокортикоидов до тех пор, пока функция ЖКТ не вернется в норму. Важно также тщательно отслеживать возможное взаимодействие циклоспорина с другими препаратами. Легкий эпизод отторжения может протекать бессимптомно или проявляться гриппо-подобными симптомами. Обычно такие эпизоды выявляются по небольшим изменениям биохимических показателей функции печени. После консультации с хирургом-трансплантологом больному обычно назначают разовую дозу метилпреднизолона (500-1000 мг) либо короткий курс (5 сут) преднизолона внутрь в повышенной дозе. Если биохимические показатели функции печени улучшаются, никаких других мер принимать не нужно, за исключением более частых в течение некоторого времени лабораторных исследований. Если глюкокортикоиды не помогают или помогают лишь временно, больного госпитализируют в центр трансплантации для дополнительного обследования и лечения. Алгоритм обследования включает биопсию печени, УЗИ желчных путей для исключения обструкции и допплеровское исследование. Биопсия печени позволяет отличить отторжение от холангита, гепатита и ишемического повреждения печени - клинически все эти состояния могут напоминать отторжение. Поскольку их лечение в корне отличается от лечения отторжения, важно поставить диагноз точно и быстро. Лечение отторжения, подтвержденного исследованием биопсийного материала, начинают с высоких доз глюкокортикоидов. Если это не приносит успеха, на 10-14 сут назначают антилимфоцитарный иммуноглобулин или муромонаб-СБЗ (моноклональные антитела к Т-лимфоцитам). Если отторжение подтверждается, переходят на те препараты, которых больной еще не получал. На фоне такого лечения может развиться цитомегаловирусный гепатит. Диагноз подтверждают при биопсии печени, после чего начинают противовирусную терапию. Если повторная биопсия выявляет тяжелое повреждение печени, вызванное отторжением, новые препараты не назначают и больного в первоочередном порядке ставят в лист ожидания на повторную трансплантацию. О повторной трансплантации следует думать во всех случаях, когда, несмотря на проводимое лечение отторжения, по-прежнему отмечаются тяжелые нарушения функции печени.

Хроническое отторжение, в отличие от острого, часто не поддается никакому лечению. Это более медленный процесс, характеризующийся постепенным, но неуклонным ухудшением биохимических показателей функции печени. Хроническое отторжение может начаться в любое время после операции, и большинству таких больных рано или поздно требуется повторная трансплантация. В повторной трансплантации нуждаются примерно 20% реципиентов печени.

Иммуносупрессивная терапия . В большинстве центров трансплантации используются сходные схемы иммуносупрессивной терапии. Основные иммуносупрессивные препараты, применяемые сегодня, - циклоспорин и глюкокортикоиды.

Последующее ведение больного после трансплантации печени . После выписки больных просят в течение 2-6 нед не уезжать далеко от центра трансплантации, так как им требуется пристальное наблюдение за функцией пересаженной печени и иммуносупрессивная терапия. При необходимости таким больным назначают лечебное питание, антибактериальную и противовирусную терапию. Вначале больной является на прием 2 раза в неделю, затем в течение месяца - раз в неделю, затем реже. Лабораторные исследования повторяют сначала раз в неделю, а в дальнейшем - раз в месяц. Лечащий врач, которого посещает больной, наблюдает за его состоянием, оценивает и поощряет аккуратность приема лекарственных средств, проводит осмотр и необходимые лабораторные исследования, в том числе общий и биохимический анализ крови, в указанные сроки определяет минимальную сывороточную концентрацию циклоспорина и такролимуса. При подозрении на отторжение трансплантата больного направляют в центр трансплантации.

Исходы

Прогноз после трансплантации, выполненной по поводу острой печёночной недостаточности, хуже, чем при трансплантации, выполненной по поводу хронического заболевания печени, потому что у многих пациентов к моменту операции уже присутствует полиорганная недостаточность. Выживаемость в течение 1 года составляет только 65%, но лишь слегка снижается до 59% при её оценке за 5 лет. Однолетняя выживаемость среди пациентов с циррозом составляет 80-90%, 5-летняя - 70-75%.

Трансплантация части печени

Трупная донорская печень может быть разделена на 2 части, из которых большую, правую, долю пересаживают взрослым, а меньшую, левую, - детям. Эта практика привела к увеличению числа донорских органов.

Трансплантация от живого донора

Трансплантацию от живого донора часто проводят с использованием левого латерального сегмента правой доли печени. Смертность среди доноров значительная и достигает 0,5-1,0%. Предоперационная оценка включает определение размеров и состояния печени донора и его психологический статус.

Жизнь после трансплантации печени

Даже успешная трансплантация печени никогда не вернет больному «нормальной» жизни: он всегда будет вынужден принимать иммуносупрессивные препараты. Но в то же время операция дает ему возможность прожить намного дольше и вести гораздо более активный образ жизни, чем при терминальной стадии заболевания печени. Вернуться к нормальной повседневной жизни им помогают специальные программы физических упражнений и психологической поддержки.

В отделении трансплантации органов Научного центра хирургии РАМН мне показали две цветные фотографии. Даже если сделать скидку на условность цвета, разница поражает. На первой землисто-желтое лицо женщины неопределенного возраста, изможденной циррозом печени. На другой - она же спустя три года после трансплантации этого органа. Счастливая и, оказывается, молодая, с сияющими глазами и живыми красками лица. Женщина работает, обихаживает семью. Словом, жизнь течет.

Это лишь одна пациентка из шестнадцати, которым в Научном центре хирургии пересадили донорскую печень. Возможно, кому-то приведенные цифры покажутся малозначительными. Тем более, если сопоставить их с 30 тысячами операций, выполненных за рубежом. Но там работают по этой программе уже 30 лет (первую пересадку печени человеку осуществил в 1963 году американец Т. Старлз), создаются новые трансплантационные центры, интенсивно накапливается опыт.

В США ежегодно производят около трех тысяч пересадок печени. В нашей стране трансплантология долгое время сдерживалось из-за отсутствия соответствующего законодательства. В 1992 году был принят, наконец, Закон Российской Федерации “О трансплантации органов и (или) тканей”, который определяет условия и порядок получения донорских органов.

Трансплантологи Научного центра хирургии при активной поддержке его директора - академика РАМН Бориса Алексеевича Константинова начали осваивать пересадку печени всего пять лет назад, причем в тесном сотрудничестве с терапевтами-гепатологами. Подготовка была очень серьезной. Провели множество экспериментов, отрабатывали технологию, выполняя сложные, подчас уникальные вмешательства на печени, искали наилучшие способы лечения больного до и после пересадки, чтобы предотвратить отторжение трансплантанта. На стажировке в Испании и США рука об руку с коллегами врачи из России прошли все этапы операции и получили представление о тех трудностях, которое им предстояло преодолеть.

В феврале 1990 года, когда хирурги центра были готовы к новой операции и обладали современным техническим оснащением, бригадой под руководством профессора Александра Константиновича Ерамишанцева была выполнена первая в стране ортотопическая (в природную позицию) пересадка печени. Шаг за шагом работа стала продвигаться вперед. И хотя первые пациенты прожили после операции недолго, результаты начального этапа не уступали опыту зарубежных клиник на том же отрезке пути.

Ведущий научный сотрудник Центра хирургии кандидат медицинских наук Сергей Владимирович Готье и гепатолог кандидат медицинских наук Ольга Мартыновна Цирульникова тщательно ведут отбор кандидатов на пересадку. Бывает, что кого-то из пациентов удается подлечить и этим ограничиться. Если же после детального обследования выясняется, что без пересадки не обойтись, его включают в так называемый лист ожидания. Это значит, что при соответствующем поддерживающем лечении больному предстоит ожидать подходящего донора.

Пересадка печени от живого донора

В принципе, подобрать пару реципиент - донор для пересадки печени от живого донора проще, чем для доноров других органов. Должны совместиться лишь группа крови и размеры печени. Допускается, чтобы донорский орган был несколько меньше (или берется его часть - печень обладает способностью регенерировать). Группа крови при пересадке печени в лучшем случае должна быть одинаковой как у донора, так и у пациента, но если же такого донора найти сложно, а операция требуется незамедлительно, то пересадка возможна при совместимости групп крови. Если условия соблюдены, то реакция отторжения минимальна и управляема.

В центре был случай, когда 29-летнему пациенту пришлось трансплантировать печень при несовпадении группы крови (это допустимо по срочным показаниям). Позже ему повторили пересадку уже с учетом совместимости группы крови, но в дальнейшем потребовалась и третья операция, а следующего донора молодой человек так и не дождался...

Сегодня самой труднорешаемой проблемой остается донор. Им может быть человек, погибший в результате черепно-мозговой травмы, имевший здоровую печень. Информацию центру о таком доноре могли бы предоставлять больницы, работая в тесном контакте с городским донорским центром. Сейчас связи налаживаются. Однако общественное сознание до сих пор еще не готово рационально воспринимать посмертное взятие донорских органов как акцию, которая спасает жизнь кому-то из обреченных.

Обычно в пересадке печени участвуют не менее двадцати медиков - хирурги, анестезиологи, перфузиологи... Подключают специальную технику, работает компьютерный мониторинг (система наблюдения за больным и обеспечения его безопасности). Операция чрезвычайно сложна, так как печень связана со многими органами. Трансплантант нужно поместить в природную позицию и ювелирно соединить со всеми смежными системами, чтобы он начал полноценно существовать в новых условиях.

Сама по себе операция еще не решает всей проблемы пересадки. Всегда есть опасения: не возникнет ли отторжение или какое-либо другое осложнение? Чтобы этого не допустить, трансплантологи каждому больному подбирают индивидуальную лекарственную терапию, поддерживающую его в течение всего послеоперационного периода, корректируют ее по мере надобности.

Покинув Научный центр хирургии, пациенты продолжают терапию. На таком домашнем лечении сейчас находиться, например, 19-летний юноша, которому несколько месяцев назад произвели пересадку печени. Он вернулся домой. Чувствует себя хорошо, надеется продолжить учебу, которую пришлось прервать из-за тяжелой болезни.

Пересадка печени спасительна не только для взрослых. Немало детей страдает тяжелыми заболеваниями печени. Скажем, иногда от природы не вырабатывает некоторые ферменты, и в дальнейшем ферментопатия приводит, например, к гемофилии. Другая беда - ребенок рождается без желчных протоков. Обычно в течении первого месяца жизни ему производят промежуточную операцию, но через два-три года неизбежно сформируется цирроз. Таким детям лишь трансплантация даст шанс выжить.

Донорство детских органов, как известно не регламентировано. Поэтому в подобных ситуациях во спасение детей хирурги призывают генетически близких живых доноров - мать, отца, бабушку. У них берут фрагмент печени, который в организме регенерирует.

С.В. Готье говорит, что эта операция тяжела не столько технически, сколько эмоционально. Надо спасти ребенка, на не навредить донору, не погубить его, человека совершенно здорового. Не случайно возможность каждой такой операции обсуждается этическим комитетом центра.

Здесь уже сделали три первые попытки пересадить печень детям в безнадежных случаях (дважды - от матери, один раз - от отца). Это пока еще осторожные шаги хирургов - кто-то должен быть первым! Родители живы, полностью сохранили работоспособность.

Трансплантологи продолжают работу. Продолжают, чтобы не умирала надежда.

Татьяна СКОРБИЛИНА