Операции желудке бильрот 1 2. Техника резекции желудка. Продольная резекция желудка

Резекция желудка - это хирургическая операция, при которой удаляется часть желудка. Целостность пищеварительного тракта при этом остается неизменной, пища проходит по желудочно-кишечному тракту также, как обычно.

Это достигается благодаря специальному соединению - желудочно-кишечному анастомозу.

Первую успешную резекцию желудка провел Теодор Бильрот в 1889 году, именно поэтому такие резекции носят его имя. На сегодняшний день старается минимизировать операционные разрезы, выполняются лапароскопические способы хирургического вмешательства даже во время самых сложных операций.

Способ резекции желудка во многом зависит от вида заболевания, локализации патологического процесса, размеров оперируемого участка желудка.

Существует несколько показаний к резекции желудка:

повторные кровотечения желудочно-кишечного тракта;
рак желудка;
малигнизация язвы или подозрение на неё;
перфорация язвы;
стеноз привратника;
язвенный дефект, не заживающий продолжительное время.

Операция по Бильроту длится около 2-ух часов. Применяется общая анестезия, госпитализация пациента после операции около 2-ух недель, в зависимости от состояния здоровья.

Резекция желудка схеме Бильрот 1 и 2 - диагностика перед операцией

Перед тем, как приступить и хирургическому лечению желудка, в Израиле проводится тщательная диагностика для выявления всех особенностей заболевания.

Процедуры, которые может назначить врач:

осмотр у специалиста - от 500$;
различные анализы крови - от 250$;
биопсия - 1900$;
позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - метод визуализации, который определяет точное расположение патологии, ее распространение, 1650$;
ультразвуковое исследование (УЗИ) - 420$;
магниторезонансная томография (МРТ) - 1350$;
эзофагогастродуоденоскопия - эндоскопическое исследование, суть которого в тщательном осмотре пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью гастроскопа, который вводится в желудок пациента через рот;
сцинтиграфия - метод визуализации, суть которого в введении в организм пациента специальных радиоактивных изотопов, которые испускают излучение и дают двумерное изображение.

В Израиле диагностика пациента проходит только с помощью самого качественного оборудования. Применяются как традиционные методы диагностики, так и современные. Такой комплексный подход позволяет врачам выявить все нюансы заболевания и назначить наиболее эффективное лечение в каждом конкретном случае.

Резекция желудка по схеме Бильрот-1

Операция Бильрот-1 - это субтотальная резекция желудка, во время которой иссекается большая часть поврежденного желудка, а между оставшейся частью органа и двенадцатиперстной кишкой создается специальное соединение-анастомоз "конец в конец".

На сегодняшний день врачи Израиля применяют схему Бильрот-1 с модификацией Габерера II. Резекция желудка по Бильрод-1 является наиболее распространенным способом хирургического лечения, ведь она позволяет как можно больше сохранить естественный путь пищи по здоровым органам.

Преимущества резекции желудка по схеме Бильрот-1:

Нормальное соединение оставшейся части органа с двенадцатиперстной кишкой дает возможность сохранить нормальное прохождение пищи по ЖКТ. По сравнению с обычным человеком, путь прохождения пищи у пациента является укороченным, но все-таки двенадцатиперстная кишка из этого пути не выключается. В случаях, если оставлена значительная часть желудка, то он даже может выполнять свою природную функцию резервуара.
При резекции желудка по схеме Бильрот-1 нарушение кишечного тракта (демпинг-синдром) возникает намного реже.
Быстрое проведение операции, намного легче переносится организмом.
Операция Бильрот-1 не увеличивает риск развития грыж внутри организма или возникновения.
Исключается риск возникновения пептических язв анастомоза.

Несмотря на все преимущества операции Бильрот-1, она не может быть применена в некоторых случаях:

при раке желудка;
при обширных язвах желудка;
при грубых изменения желудка.

В таких случаях для резекции желудка применяется операция Бильрот-2.

Резекция желудка по схеме Бильрот-2

Операция Бильрот-2 - резекция желудка, в ходе которой оставшуюся часть органа зашивают с наложением переднего или заднего гастроэнтероанастомоза.

В Израиле Бильрот-2 применяется с использованием различных современных модификаций, которые включают в себя методики закрытия культи органа, подшивание с оставшейся части желудка тощей кишки и т.д.

Резекция желудка по схеме Бильрот-2 выполняется при язвах желудка, раке желудка и других болезнях, при которых противопоказано применение операции Бильрот-1. В таких случаях проводится резекция органа в том объеме, который определен заболеванием и состоянием желудка. В дальнейшем оставшаяся часть желудка пришивается специальным образом к тощей кишке.

Несмотря на то, что при Бильрот-2 операциях чаще возникает демпинг-синдром, при некоторых диагнозах она является единственным способом сделать ЖКТ полностью проходимым.

Преимущества резекции желудка по Бильрот-2 в Израиле:

происходит обширная резекция желудка без необходимости натяжения гастроеюнальных швов;
в случаях, когда у пациента обнаружена язва двенадцатиперстной кишки, возникновение после резекции по Бильрот-2 пептической язвы анастомоза менее вероятно;
в случаях, когда у пациента обнаружена дуоденальная язва с грубыми патологическими дефектами двенадцатиперстной кишки, ушивание культи провести намного легче, чем анастомоз с желудком;
при наличии у пациента нерезектабельной дуоденальной язвы восстановить проходимость пищеварительной системы можно только с помощью резекции по Бильрот 2.

Недостатками операции по схеме Бильрот-2 являются следующие факторы:

увеличивается риск развития у пациента демпинг-синдрома;
сложность проведения операции;
возможно возникновение синдрома приводящей петли;
возможно появление внутренней грыжи.

Отличие Бильрот-1 и Бильрот-2 заключается не только в способе зашивания культи органа, но и в степени выражения демпинг-синдрома и последующей работе ЖКТ. В Израиле операции Бильрот 1 и 2 выполняются лучшими хирургами, которые имеют большой опыт в успешном проведении резекции желудка.

В клиниках Израиля при таких резекциях желудка проводится специальный интраоперационный экспресс-анализ удаленной части желудка. Это позволяет корректировать решение об объеме хирургического вмешательства прямо на месте.

Благодаря этому, врачи Израиля могут быть уверены в том, что удалили всю патологическую область. Экспресс-анализ также позволяет при необходимости удалять близлежащие пораженные лимфоузлы или сальник. Такой подход делает еще более эффективным и уменьшает проявление демпинг-синдрома и других побочных эффектов после операции.

Стоимость резекции желудка в Израиле

В Израиле применяется персонализированный подход к лечению каждого пациента. Это означает, что все схемы диагностики и лечения подбираются индивидуально в зависимости от заболевания, самочувствия пациента, протекания болезни и т. д.

Именно поэтому стоимость проведения Бильрот операций рассчитывается индивидуально для каждого. Для того, чтобы сотрудники медицинского центра бесплатно рассчитали стоимость операции конкретно в вашем случае, заполните форму обратной связи, прикрепив все имеющиеся у вас анализы.

Для того чтобы получить подробную информацию об операциях Бильрот в Израиле, заполните заявку или свяжитесь с нами по указанным номерам телефонов, а для того, чтобы получить индивидуальную смету и уточнить цены на резекцию желудка в Израиле, заполните форму "Расчет стоимости лечения ". В течение 24 часов менеджеры компании "Izmedic" гарантированно предоставят Вам всю необходимую информацию.

Сегодня применяются современные методики в ходе проведения резекции желудка. Одной из самых известных техник является Бильрот. Существует два варианта проведения подобной операции. Они имеют определенные отличия. Тем, кто столкнулся с серьезными заболеваниями желудка, следует знать отличия Бильрот-1 и 2. Об особенностях этих методик пойдет речь далее.

Общее определение

Методики Бильрот-1 и 2 являются разновидностями резекции желудка. Это хирургическая операция, которая применяется при лечении серьезных заболеваний. В их число входят патологии желудка, а также двенадцатиперстной кишки. Методика подразумевает удаление части желудка. При этом восстанавливается целостность пищеварительного тракта. Для этого создается Это соединение тканей по определенной технологии.

Бильрот является достаточно серьезной операцией. Она стала первым успешным хирургическим вмешательством подобного типа. Ныне методика совершенствуется. Появляются иные способы успешного удаления части желудка. Однако Бильрот до сих пор активно применяется в клиниках с мировым именем. Особенно известны высоким качеством хирургические операции, проведенные по представленной методике в Израиле.

Стоит отметить, что способ резекции во многом зависит от места расположения патологического процесса. Также на это влияет вид заболевания. Чаще всего Бильрот-1 и 2 назначают при язве желудка или раке. Перед проведением операции оценивается размер иссекаемого участка. Далее принимается решение о способе проведения резекции.

Методика Бильрот является одной из самых часто применяемых в ходе выполнения резекции желудка. Между этими техниками существует ряд отличий. Они появились в разное время. Однако Бильрот-1, хоть и является первой в своем роде методикой, и сегодня довольно эффективна.

Историческая справка

Резекция желудка по Бильрот была впервые успешно проведена 29.01.1881. Автором и исполнителем этой методики является Теодор Бильрот. Это немецкий хирург, ученый, который смог восстановить проходимость ЖКТ, проведя анастомоз малой кривизны желудка с двенадцатиперстной кишкой. Операция была проведена женщине 43 лет, которая страдала раком стенозирующего типа. Патология развивалась в пилорическом отделе желудка.

В этом же году в ноябре по этой же методике была проведена первая успешная резекция при пептической язве привратника. Больной после такого хирургического вмешательства выжил. Эта методика получила название Бильрот-1. После первой операции сам немецкий хирург стал создавать соединение не в малой, а большой кривизне желудка.

Конечно, техника того времени не могла называться безупречной. В конце 19 - начале 20 века много неприятностей при использовании представленной методики доставляла хирургам гастродуоденальная линия швов. Часто они оказывались несостоятельными. За это время было оперировано 34 пациента по Бильрот-1. 50% больных умерли.

Чтобы снизить смертность из-за несостоятельности швов, в 1891 году было предложено ушивать конец желудка, создавая соединение с двенадцатиперстной кишкой и задней стенкой желудка. Чуть позже анастомоз начали создавать с передней стенкой желудка. Также было предложено мобилизовать двенадцатиперстную кишку (в 1903 году). Этот маневр придумал ученый, хирург Кохер.

В результате в 1898 году на конгрессе немецких хирургов было установлено 2 основных метода резекции желудка по Бильрот-1 и 2.

Особенности и преимущества Бильрот-1

Чтобы понять, чем отличается Бильрот-1 от Бильрот-2, нужно рассмотреть особенности проведения каждой из этих операций. Они применяются при разных заболеваниях желудка. Первая методика отличается циркулярным типом иссечения отделов ЖКТ, которые поражены патологией. Впоследствии при этой операции накладывается анастомоз. Он находится между двенадцатиперстной кишкой и оставшейся частью желудка и создается по принципу «кольцо в кольцо».

При этом анатомия пищевода остается неизменной. Сохранившаяся часть желудка выполняет резервуарную функцию. В ходе резекции желудка по Бильрот-1 исключается контакт слизистых оболочек кишки и желудка. Преимуществами этой методики являются:

Анатомическая структура не меняется. Сохраняется работа ЖКТ и его пищеварительного тракта.
Технически выполнить такое хирургическое вмешательство гораздо легче. В этом случае операция проводится в верхней части брюшины.
По статистике демпинг-синдром (нарушение функции кишечника) после проведения представленного вмешательства встречается очень редко.
Отсутствует синдром образования приводящих петель.
Метод не приводит к последующему развитию грыж.

Стоит также отметить, что путь, который проходит пища после операции, становится укороченным, но при этом двенадцатиперстная кишка из него не исключается. Если удается оставить некоторую часть желудка, он сможет выполнять свою природную функцию - быть резервуаром для пищи.

Эта операция проводится довольно быстро. Последствия гораздо лучше переносятся организмом. Также исключается риск появления пептических язв в месте анастомоза.

Бильрот-1: недостатки

Операции по Бильрот-1 и 2 имеют и определенные недостатки. Их обязательно учитывают при выборе методики проведения хирургического вмешательства. При проведении операции по Бильрот-1 могут наблюдаться язвы двенадцатиперстной кишки.

При этом способе хирургического вмешательства не во всех случаях получается качественно мобилизовать кишку. Это необходимо для создания анастомоза без натяжения шва. Особенно часто подобная проблема возникает при наличии дуоденальных язв, которые пенетрируют в поджелудочную железу. Также выраженное рубцевание, сужение просвета прохода кишки может приводить к невозможности правильно мобилизовать двенадцатиперстную кишку. Такая же проблема возникает и при развитии язв в проксимальном отделе желудка.

Некоторые хирурги с большим энтузиазмом настаивают на выполнении резекция по Бильрот-1, даже если для ее проведения существует ряд неблагоприятных условий. Это значительно повышает вероятность развития несостоятельности швов. Поэтому в некоторых случаях требуется отказаться от операции по Бильрот-1. При наличии существенных трудностей лучше отдать предпочтение хирургическому вмешательству по второй методике.

Крайне важно, чтобы техника хирурга, который будет проводить операцию, была тщательно отточена, максимально отработана. Хоть Бильрот-1 считается более легкой, быстрой методикой, она выполняется исключительно по строгим показаниям. Решение о ее проведении принимается только при наличии определенных факторов и отсутствия определенных препятствий.

В некоторых случаях для проведения этой операции требуется мобилизовать не только двенадцатиперстную кишку, но и селезенку и культю кишечника. В этом случае удается создать шов без натяжения. Обширная мобилизация значительно усложняет операцию. Это неоправданно повышает риск при ее проведении.

Также стоит отметить, что резекция по методике Бильрот-1 не проводят в ходе лечения рака желудка.

Методика Бильрот-2

Рассматривая кратко Бильрот-1 и 2, стоит уделить внимание второй разновидности техники проведения резекции. В ходе проведения этой операции оставшуюся после иссечения часть желудка зашивают по методике наложения с заднего или переднего гастроэнтероанастомоза. Бильрот-2 имеет множество модификаций.

Анастомоз в этом случае накладывается по принципу «бок в бок». Оставшаяся часть органа подшивается к тощей кишке. Часто применяемыми модификациями Бильрот-2 являются методики закрытия культи желудка, подшивание его оставшейся части с тощей кишкой и т. д. Эта методика применяется в том случае. Если есть противопоказания к проведению Бильрот-1.

Стоит отметить что Бильрот-2 назначают при язвах и раке желудка, прочих болезнях органа. В этом случае проводится резекция органа в объеме, который обозначен состоянием желудка, типом заболевания. Пришивается орган после иссечения особым способом. При некоторых диагнозах эта операция является единственным выходом. Бильрот-2 позволяет сделать ЖКТ проходимым.

Бильрот-2: положительные и отрицательные стороны

Резекция по Бильрот-1 и 2 имеет ряд положительных и отрицательных качеств. У второй методики выделяется ряд преимуществ. При выполнении Бильрот-2 возможно провести обширную резекцию без натяжения гастроеюнальных швов. Если у пациента диагностирована язва двенадцатиперстной кишки, при проведении операции по это методике возникновение пептической язвы на месте соединения случается гораздо реже.

Также при обнаружении у пациента дуоденальной язвы, которая сопровождается наличием грубых патологических дефектов в двенадцатиперстной кишке, провести ушивание культи органа гораздо проще, чем создать анастомоз с желудком.

При обнаружении у пациента дуоденальной язвы, которая не подлежит резекции, восстановить проходимость ЖКТ становится возможным только при помощи Бильрот-2. Это основные преимущества представленного метода.

Недостатками же методики является следующее:

увеличение риска развития демпинг-синдрома;
проведение операции сопровождается сложностями, требует больше времени;
возникает вероятность возникновения ;
в некоторых случаях после Бильрот-2 возникает внутренняя грыжа.

Однако эта методика имеет место быть. Бильрот-2 порой является единственно возможным решением при развитии определенных патологий. Поэтому врачи тщательно изучают особенности протекания болезни прежде, чем назначить тот или иной тип операции.

Отличия методик

Следует отметить, что техники Бильрот-1 и 2 значительно отличается. Место соединения в первом случае называется «кольцо в кольца». При Бильрот-2 анастомоз имеет вид «бок в бок». Соответственно из-за подобного вмешательства в обоих случаях могут развиваться осложнения. Однако в обоих случаях они не похожи.

Стоит отметить, что степень выражения демпинг-синдрома при Бильрот-2 более выражена. Также отличается и работа самого желудка и всего ЖКТ после проведения этих операций. При Бильрот-1 сохраняется проходимость кишечного тракта. Однако эта операция не проводится при раке желудка, обширных язвах и грубых изменениях тканей желудка. В этих случаях показана методика Бильрот-2.

Показаниями к проведению Бильрот-1 являются следующие состояния:

Пептические язвы желудка. Это наименее спорное показание. В этом случае хороший результат дает резекция 50-70% желудка. В этом случае не требуется дополнение в виде стволовой ваготомии. Исключением является только операция при препилорических язвах и патологиях в области превратника в случае наличия повышенной секреции желудка.
Язвы двенадцатиперстной кишки резекция 50-70% желудка показана, но только при использовании стволовой ваготомии.

Показаниями к проведению Бильрот-2 могут стать язвы желудка, которые имеют практически любую локализацию. Если иссекается половина желудка, применяется стволовая ваготомия.

Также при раке желудка единственным возможным вариантом иссечения пораженной ткани является Бильрот-2. Это объясняется возможностью выполнить обширную резекцию не только желудка, но и региональных лимфоузлов, двенадцатиперстной кишки. В этом случае возникновение непроходимости анастомоза менее вероятно, чем в случае применения первой техники.

Модификации первой методики

Отличия Бильрот-1 и 2 существенны. У этих методик существуют современные модификации. У второй методики их больше. При Бильрот-1 модификации отличаются только способом создания анастомоза. Дело в том, что размер диаметров, которые соединяются между собой, разный. Это приводит к возникновению ряда трудностей. Только при очень ограниченной резекции в пилорическом отделе желудка, которая проводится по методике Пеана, можно соединить его с двенадцатиперстной кишкой «конец в конец» без предварительного ушивания или сужения.

Одной из основных модификаций Бильрот-1 является техника Габерера. Она позволяет устранить несоответствие диаметров органов после резекции без ушивания части просвета культи желудка. В этом случае накладывается гофрирующий шов. После этого можно наложить анастомоз «конец в конец». Метод Габерера сегодня значительно доработан. Ранее он часто приводил к сужению анастомоза и его непроходимости.

Существуют и другие способы сужения просвета. Они отличаются от метода Габерера способом создания гофрирующих швов.

Модификации второй методики

В ходе операции Бильрот-2 применяется множество модификаций. Основной из них является методика, предложенная Гофмейстером-Финстерером. Суть ее заключается в следующем. Часть желудка после иссечения поврежденных тканей соединяется по принципу «конец в бок». В этом случае ширина анастомоза должна быть 1/3 от общего просвета культи желудка.

Соединение при этом фиксируется в искусственно созданном просвете поперечно. Приводящая петля тощей кишки в этом случае подшивается двумя или тремя швами. Они выполняются по типу узелков в культе. Такая особенность позволяет предупредить попадание пищи в урезанный участок ЖКТ.

Другие усовершенствования резекции

Рассмотрев отличия Бильрот-1 и 2, следует отметить, что хоть существует большая разница между этими методиками, они значительно совершенствовались с момента их открытия. Поэтому сегодня процедура резекции проводится с меньшим риском для пациента. В конкретных условиях применяются те или иные приемы.

Так, хирурги могут провести дистальное иссечение больного участка органа с формированием искусственного пилорического сфинктера. В некоторых случаях помимо этого проводится установка инвагинационного клапана. Он формируется из тканей слизистой оболочки.

Резекция может проводиться с созданием пилорического жома, типа. У входа в двенадцатиперстную кишку может формироваться искусственный клапан. При этом пилорический сфинктер сохраняется.

Иногда дистальная резекция может быть субтотальной. В этом случае проводится еюногастропластика первичного типа. Некоторым пациентам показана субтотальная, полная резекция желудка. В этом случае формируется на отводящем участке тощей кишки инвагинационный клапан.

Если пациенту показана резекция проксимального типа, устанавливается эзофагогастроанастомоз и инвагинационный клапан. Существующие методики позволяют максимально точно выполнить резекцию больного участка органа. При этом риск развития осложнений будет минимальным.

Рассмотрев отличия Бильрот-1 и 2, можно понять основные принципы подобных хирургических вмешательств. Оба метода были значительно усовершенствованы. Сегодня они применяются в модифицированном виде.

К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.

Классификация

В зависимости от локализации удаляемой части органа:

1. проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка);

2. дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).

В зависимости от объема удаляемой части желудка:

1. экономные – резекция 1/3–1/2 желудка;

2. обширные – резекция 2/3 желудка;

3. субтотальные - резекция 4/5 желудка.

В зависимости от формы удаляемой части желудка:

1. клиновидные;

2. ступенчатые;

3. циркулярные.

Этапы резекции желудка

1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз).

В этом отношении существует два основных типа операции:

1. Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.

2. Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси-ческом варианте не применяется).

Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т. е. последняя не выключается из пищеварения.

Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за- брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гасгродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из-за натяжения).

В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- финстерера.

Суть этой модификации заключается в следующем:

1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;

3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;

4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.

У 5–20% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются болезни «оперированного желудка»: демпинг-синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи желудка и др.

Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение.

При распространенном раке желудка выполняют гастрэктомию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного канала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкои, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.

Принцип операции состоит в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Различают два основных способа резекции желудка, Первый способ (Бильрот I) заключается в циркулярном иссечении пилоричеекого и антрального отделов желудка и наложении анастомоза между двенадцатиперстной кишкой и нижней частью культи желудка по типу конец в конец.

В настоящее время при соединении культи желудка с кишкой по типу конец в конец наиболее часто применяют способ Бильрот I и его модификацию Габерера II.

При операции Бильрот I - Габерера после мобилизации и резекции 2/3 желудка просвет его суживают гофрирующими швами до ширины просвета двенадцатиперстной кишки. После этого между двенадцатиперстной кишкой и желудком накладывают соустье.

Второй способ - Бильрот II - отличается от первого тем, что после резекции желудка культю его зашивают наглухо и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляют путем наложения переднего или заднего гастроэнтероанастомоза.

В настоящее время консервативная терапия добилась больших успехов, что особенно показательно при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Однако не всегда лечение возможно начать вовремя, многие болезни имеют латентный период и остаются незамеченными долгие годы, спустя которые уже невозможно спасти орган, а дальнейшее промедление грозит еще более серьезными проблемами. В некоторых случаях резекция – это единственный (хотя и довольно травматичный) способ сохранить жизнь пациенту или существенно увеличить его шансы на нормальный уровень жизни.

Резекция желудка – это оперативный метод лечения многих заболеваний желудка, при котором происходит удаление части данного органа и последующее восстановление целостности желудочно-кишечного тракта с формированием анастомоза. В случае полного удаления желудка без оставления культи желудка операция называется тотальной гастрэктомией.

Сейчас резекция желудка – распространенная и достаточно эффективная операция, дающая широкий спектр возможностей для ее выполнения, а, значит, для индивидуального подхода к пациенту и его заболеванию. Трудно поверить, но первая подобная операция состоялась в 1881 году под руководством Теодора Бильрота, имя которого носит один из подвидов резекций, использующихся до настоящего времени.

Резекция с сохранением привраника

Резекция желудка обычно проходит под эндотрахеальным ингаляционным наркозом. Во время операции хирург удаляет строго конкретный участок желудка, намеченный им ранее, при этом по показаниям могут проводить как более щадящую резекцию (удаление небольшого участка, чаще всего – средней трети), так и субтотальную (при которой удаляется практически весь желудок, и двенадцатиперстная кишка соединяется с пищеводом).

Многообразие способов резекции может создать ошибочное впечатление благополучия в этой отрасли хирургии, однако только несовершенство методов может стимулировать создание новых модификаций операции. В организме человека все устроено гармонично, и удаление любой части органа — не физиологично и ведет за собой соответствующие последствия. Только жизненная необходимость может являться серьезным основанием для проведения резекции желудка.

Показания для проведения процедуры

Избыточный вес и ожирение – современные пандемии, которые с трудом поддаются лечению, и порой требуют хирургического вмешательства. Общепризнанным основанием резекции с целью снижения веса является индекс массы тела равный 40 кг/м 2 и выше (при отсутствии сопутствующих заболеваний) и 35 кг/м 2 и выше (например, при сахарном диабете или другой тяжелой патологии). Повышенная масса тела способствует быстрой утомляемости и повышенному артериальному давлению, что в позднем возрасте особенно опасно. На фоне снижения веса происходит уменьшение сопутствующих симптомов (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа и проч.), что существенно продлевает жизнь таким пациентам.

Данная отрасль медицины называется бариатрической (метаболической) и существует с 1966 года. Эффективность резекции, направленной на снижение веса, напрямую зависит от размеров удаленного участка желудка. Уменьшая объем органа, хирург добивается меньшей его вместимости и скорого наступления чувства насыщения. Потребляя меньше пищи, пациент теряет вес.

Несмотря на множество пластических операций, проводимых с целью устранить стеноз какого-либо отдела (например, привратника) по-прежнему прибегают к дополнительной резекции участка. К резекции также обращаются и при органических поражениях, например при пептической язве (язвенной болезни, непосредственно вызванной пищеварительным процессом в желудке). Кроме того, безусловным показанием к оперативному вмешательству будет пенетрация (переход язвенного процесса) на другие рядом лежащие органы и прободение с кровотечением. Операцию проводят также в случаях длительно незаживающих язв у пожилых людей.

Так как язва не имеет правильной геометрической формы, удалять приходится участок, значительно превышающий размер поражения. Несмотря на множество методик, направленных на сохранение нормального переваривания пищи, резекции иногда осложняются рубцеванием и стенозированием просвета. В данном случае хирург должен полностью удалить язвенный дефект и сшить его в максимально физиологическом положении. Пептическая язва помимо оперативного лечения требует длительной последующей терапии из-за склонности к рецидивам.

Резекция – является единственным действительно эффективным методом лечения рака желудка на ранних стадиях. Рак (или карцинома) может быть найден в любом отделе желудка, что является основополагающим фактором для выбора резекции. Если поражение расположено , предпочтение отдают дистальной резекции. Если в кардиальном (или субкардиальном), то делают выбор в пользу проксимальной.

Желудок имеет разветвленную сеть лимфатических сосудов, что обеспечивает быстрое распространение раковых метастазов внутри стенки, в брюшину и лимфатические узлы. Именно поэтому при раке чаще всего производят субтотальную резекцию, всегда отдавая предпочтение более радикальному способу.

Классификация методов проведения вмешательства

В зависимости от локализации оперируемой части желудка можно выделить проксимальную (кардиальный или субкардиальный отдел) и дистальную (антрум) резекции. С развитием эндоскопии все чаще стараются прибегать именно к лапароскопической операции, обходя стороной широкие разрезы.

Имеет значение и объем выполняемого вмешательства, существует:

экономная резекция трети или половины желудка;
обширная резекция 2/3 желудка;
субтотальная резекция желудка с сохранением 1/5 части органа.

Теодор Бильрот – основоположник операций на желудке, изобретенный способ резекции известен и используется до сих пор в двух его вариантах. Бильрот-1 менее радикальная операция, при которой анастомоз формируется «конец в конец». Бильрот-2 обеспечивает удобное сшивание культи желудка без натяжения швов и сужения отверстия при больших возможностях для удаления. Статистика подтверждает тот факт, что Бильрот-1 опаснее, чем Бильрот-2. Так как разницы в послеоперационном периоде нет, и при раке нужно учитывать раннее метастазирование, предпочтение отдают именно Бильрот-2.

Бильрот-2 подвергался многочисленным модификациям. Например, при модификации по Бальфуру накладывают анастомоз между желудком и кишечником на тощей кишке, дополнительно образуя межкишечное соустье (способом по Брауну). Способ Гофмейстер-Финстерера применяется чаще, так как формируется своего рода искусственный клапан, заменяющий удаленный ранее антральный клапан. Пища при этом не забрасывается в кишечник слишком быстро, и не возникает демпинг-синдрома.

Другие модификации операции

Продольная резекция желудка насчитывает не длинную историю, первая такая операция была проведена в 2000 году. Целью резекции в отличие от прочих видов является не органическое поражение желудка, а улучшение качества жизни. Как часть бариатрической медицины, продольная резекция желудка эффективно помогает снижать вес.

Операция проводится под общим наркозом и длится несколько часов (обычно 2-3 часа). Хирург удаляет большую часть желудка по боковой его стороне, обеспечивая сохранность клапанов и зон продукции соляной кислоты, пепсина, и зоны всасывания витамина В12. Удаляя боковую стенку желудка, хирург также воздействует на чувство голода и насыщения, так как в боковой стенке расположена зона продукции гормона грелина, отвечающего за чувство голода.

Последствия резекции желудка

Как уже говорилось ранее, удаление части желудка – это не физиологическая ситуация, которая, хотя носит лечебный характер, имеет и сопутствующие осложнения. Сила и выраженность зависит от объема проведенного вмешательства и объема удаленной ткани: чем больший участок был резецирован, тем скорее пациент столкнется с нарушением в ЖКТ. Проявляются такие осложнения далеко не у всех, однако частота подобных случаев позволила выделить целую отдельную группу постгастрорезекционных синдромов.

Демпинг-синдром

Наиболее специфическим осложнением резекции желудка является демпинг-синдром (синдром провала). Больные отмечают после приема пищи характерные симптомы:

сердцебиения, головокружения;
диспептические расстройства (тошнота, рвота);
слабость и невротические признаки (тик и проч.).

В связи с тем, что желудок уменьшен, форма его немного изменяется, и это приводит к стремительному прохождению пищи через желудок в кишечник. Осмотические характеристики такой пищи фактически не прошедшей этап пищеварения в желудке, отличаются от привычных кишечнику, что приводит к неадекватному всасыванию жидкости и гиповолемии в исходе.

Есть три стадии тяжести демпинг-синдрома, определяемых влиянием состояния на системы органов.

При легкой степени отмечаются лишь редкие приступы, сопровождаемые диспепсией.
При средней степени повышается артериальное давление, тахикардия, диспептические явления.
Третья степень характеризуется регулярными приступами с потерей сознания, тяжелыми нарушениями обмена веществ, кахексия.

Лечение в нетяжелых случаях можно проводить консервативно, нормализовав режим питания (есть маленькими порциями и часто, диетотерапия), третья степень подлежит оперативному лечению.

Анастомазит

Анастомозит – воспаление в месте анастомоза, сформированного соединения разрезанных участков желудочно-кишечной трубки. Нередко такое воспаление сопровождается патологическим сужением желудка и затруднением пассажа пищевого комка далее по кишечнику, из-за чего возникает растягивание желудочной стенки, болевой симптом, тошнота и рвота. При отсутствии должного лечения анастомозит приводит к деформации желудка и необходимости повторной операции.

При формировании гастроэнтероанастомозов на длинной петле пищевой комок проходит преимущественно через пилорическую часть желудка, и пищевой комок, сдавливая отводящую кишку, обеспечивает затрудненный пассаж в ней. Формируется своеобразный порочный круг, дающий симптомы тошноты, рвоты, истощения. Состояние диагностируется путем рентгенологического исследования и впоследствии требует хирургического вмешательства (удаление анастомоза и части желудка, наложение дополнительного анастомоза).

Диета и питание после операции

Первое время после операции пациенту внутривенно вводят растворы для парентерального питания, содержащие аминокислоты, углеводы и в незначительном количестве жиры. Спустя два дня после резекции пациент может пить жидкости (отвары, чай, компот) небольшими порциями и часто. Детские питательные смеси начинают вводить через зонд. Постепенно рацион расширяется, и спустя две недели пациент может самостоятельно придерживаться щадящей диеты, целью которой будет предотвращение воспалительных процессов и осложнений (например, демпинг-синдрома).

В поздний послеоперационный период лучше отдавать предпочтение пюре и супам на основе овощей или круп (но без капусты или пшена). Способ изготовления других блюд может быть как на пару, в духовом шкафу или варкой, избегать следует жареных блюд. Воздерживаться от употребления хлебобулочных изделий нужно в течение первого месяца, а после – контролировать потребление в разумных пределах. Растительную пищу, содержащую грубую волокнистую структуру, лучше тоже ограничивать. Мясо можно только нежирных сортов, отдавать предпочтение птице (индейка, курица). Употребляемая рыба также не должна содержать в больших количествах жиры (лещ, хек, треска, судак). Молочные продукты, молоко и яйца можно есть в ограниченном количестве и не ранее, чем спустя 2 месяца после операции.

После удаления части желудка пациенту придется питаться маленькими порциями и достаточно часто (до 5 раз в день). Маленькие порции не будут доставлять дискомфорта, так как чувство голода не формируется, если желудок заполнен. Не следует пытаться увеличивать разовые порции, это может привести к растягиванию желудочной стенки и формированию чрезмерно большого желудка, что нежелательно для пациентов с имеющимся ожирением, явившимся причиной для обращения к врачу.

Именно поэтому при формировании рациона обращают внимание на первичную причину обращения к врачу.

Если пациент долгое время страдал от пептической язвы, то диета после резекции желудка в послеоперационном периоде должна ограничивать употребление кислых продуктов, включать прием минеральной воды и антацидных и антибактериальных (направленных на Helicobacter Pylori) препаратов.

Техника операции по Бильрот II позволяет выполнить обширную резекцию желудка с наложением гастроеюнального анастомоза «бок в бок». Данная методика является прототипом последующих многочисленных модификаций резекции желудка и в частности способа, предложенного Гофмейстером и Финстерером.

Последний заключатся в следующем. После верхней срединной лапаротомии производится мобилизация желудка и соответствующим образом обрабатывается культя 12-перстной кишки. Затем хирург приступает к отсечению желудка и формированию анастомоза. Для чего с пилорического отдела в первую очередь снимается зажим и аспиратором отсасывается все его содержимое, затем по линии будущей резекции на желудок накладывается два прямых желудочных жома: один со стороны малой, а другой - со стороны большой кривизны так, чтобы концы их соприкасались. Вблизи от них удаляемую часть желудка берут на раздавливающий желудочный зажим, после чего по его краю, предварительно натянув желудок, орган отсекают скальпелем и извлекают препарат.

Далее переходят к ушиванию верхней трети образовавшейся культи желудка. Большинство специалистов при этом накладывают двух- либо трехрядный шов. Первый шов делают вокруг желудочного жома и затягивают его. Потом этой же нитью в противоположном направлении проходят через все слои культи желудка непрерывным швом. Начиная с десерозированного участка органа, по его малой кривизне проводят второй ряд узловых серозно-мускулярных швов, полностью погружая предыдущий ряд. Нити последнего шва не срезают, а взяв их на зажим, используют в качестве держалки.

На современном этапе ушивание верхней части культи желудка можно произвести двухрядным погружным швом, используя особый аппарат - ушиватель культи желудка и применяя в качестве шовного материала П-образные скобы из тантало-ниобиевой проволоки. Такой подход позволяет получить герметичный асептичный шов желаемой длины и существенно сократить время выполнения операции.

Завершив ушивание верхней трети культи желудка, хирурги приступают к формированию анастомоза. Для чего заранее подготовленную короткую петлю тощей кишки аккуратно подводят к культе желудка так, чтобы ее приводящая часть соответствовала малой кривизне, а отводящая - большой. При этом следует отметить, что длина приводящей петли от верхней дуоденальной складки брюшины до начала накладываемого соустья не должна превышать 10 см.

Приводящую петлю кишки фиксируют к культе желудка путем наложения нескольких узловых шелковых швов на протяжении 3-4 см выше места расположения шва держалки, а отводящую - одним-единственным швом к большой кривизне. Подшивают кишку к желудку так, чтобы линия анастомоза, ширина которого обязательно должна быть не менее 5-6 см, проходила строго посредине свободного края кишечной петли.

Закончив процесс наложения анастомоза, из операционной раны извлекают все салфетки и производят тщательную ревизию брюшной полости: удаляют скопившуюся кровь, проверяют надежность и герметичность ушитой культи 12-перстной кишки, оценивают качество лигирования кровеносных сосудов.

Затем анастомоз подшивают к краям разреза брыжейки поперечноободочной кишки, а их, в свою очередь, фиксируют 4-5 узловыми швами к стенке желудка выше созданного соустья с таким расчетом, чтобы между швами не осталось больших щелей, ввиду того, что недостаточная фиксация чревата проникновением петель тонкой кишки в окно брыжейки с развитием их ущемления. После того как анастомоз низведен, поперечноободочную кишку опускают назад в брюшную полость и послойно наглухо зашивают рану брюшной стенки.