Операции на нервах. Операции на нервах: когда проводятся, виды и локализации, результат Невролиз техника операции

Заболевание невропатия срединного нерва часто встречается в практике врача-невролога. Правильное движение рук и кистей зависит от здоровья лучевого, срединного и локтевого нервов. Малейшее их повреждение приводит к проблемам и дискомфорту. Нарушение в работе нервов сопровождает болезнь, называемая в неврологии невропатией верхних конечностей.

Согласно анатомии человека, срединный нерв (от латинского nervus medianus) - крупнейший в плечевом сплетении. Он иннервирует практически всю верхнюю конечность.

Срединный нерв отвечает:

за сгибание мышц предплечья;
за двигательную активность большого, среднего и указательного пальца;
чувствительность запястья;
отведение и приведение левой и правой кисти.

Причины поражения

Невропатией срединного нерва считают повреждение его участка. Причиной недуга часто является отек мягких тканей вследствие каких-либо механических повреждений или болезней.

Поражение срединного нерва обусловлено следующими факторами:

Травмы. Растяжения, вывихи, переломы, ушибы провоцируют расширение кровеносных сосудов, жидкость скапливается в мягких тканях. Происходит сдавление нерва. Ситуация может усугубиться повреждением кости, ее неправильным сращением.
Артрит. При этой болезни мягкие ткани организма отекают, и происходит давление на нерв. Хроническое заболевание часто приводит к плачевному результату, деформации руки. Это происходит из-за того, что ткани начинают стираться, а поверхности суставов подвергаются сращению, оголяется кость.
Жидкость в мягких тканях скапливается также из-за других болезней, таких как: нефросклероз, проблемы с почками, с гормонами щитовидной железы, беременность, климакс, ишемия, а также некоторых других патологий.
Генетическая предрасположенность. Если родители, бабушки или дедушки страдали проблемами c суставами, то иногда это передается по наследству.
К группе риска относятся люди, страдающие сахарным диабетом. Из-за нарушения обмена глюкозы и кислородного голодания клеток происходит разрушение нервного волокна.
. Это заболевание относится к болезням периферической нервной системы. Кровообращение нарушается, когда руки не меняют своего положения, находясь в статичном состоянии. Это провоцирует компрессию нерва. Часто синдром развивается при длительной работе с мышкой и клавиатурой.
Из-за определенной деятельности возникает компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва. Она связана с длительной макротравматизацией нерва. Способствует этому, например, тяжелый физический труд с перегрузкой предплечья и кисти.

К внешним причинам невропатии срединного нерва руки относят также:

интоксикации организма;
злоупотребление алкоголем;
перенесенные инфекции (например, ВИЧ, дифтерия, герпес).

Классификация

Невропатия (нейропатия) - заболевание, характеризующееся поражением нервных волокон. Когда при недуге воспаляется только один нерв - это называется мононевропатия, два и более - полиневропатия.

Невропатия делится на 3 формы:

(когда нервные волокна и сосуды поражаются из-за повышенного сахара в крови);
токсическая (инфекционные заболевания, химические вещества - все это влияет на состояния нервных волокон);
посттравматическая (этот вид недуга развивается после поражения миелиновой оболочки нерва. Чаще всего травмируется седалищный, локтевой и лучевой нерв);

Неврит развивается при подобных условиях, как и невропатия срединного нерва, но этой болезни свойственно воспаление.

По типу и местоположению зоны развития патологии невропатия имеет следующую классификацию:

поражение нижних конечностей;
невропатия седалищного нерва;
срединного нерва;
малоберцового нерва;
лицевого нерва;
туннельная невропатия;
сенсомоторная невропатия.

N medianus подходит к кисти через карпальный канал. Здесь он иннервирует мышцы, отвечающие за противопоставление и отведение большого пальца, червеобразные мышцы, мышцы, сгибающие палец. Также его ветви снабжают нервными волокнами лучезапястный сустав.

Невропатию срединного нерва связывают с синдромом запястного канала, так как развивается заболевание начиная с постоянного сдавливания в области запястья.

С точки зрения хирургии поражения срединного нерва, делят на открытые и закрытые. Открытые помимо нерва затрагивают сухожилия, сосуды и мышцы пациента. К закрытым относят ушиб, сдавливание или растяжение. Повреждение срединного нерва может формироваться наряду с плексопатией - поражением шейных или плечевых нервных сплетений.

Поражения, имеющие комплексный характер (например, травмы), часто распространяются на локтевой нерв. Возникает кубитальный синдром (при компрессии нерва кубитального канала).

Симптомы заболевания

Невропатия срединного нерва руки (или неврит) относится к болезням нервной системы. При начале развития заболевания, больной испытывает трудности со сжатием первого, второго и третьего пальца кисти руки в кулак. Также ему трудно и просто пошевелить вторым и третьи пальцами руки. Другие симптомы:

Невозможность противопоставления большого пальца остальным.
Плохая чувствительность ладони и пальцев руки.
Появление «обезьяньей лапы». Это связано с тем, что происходит атрофия мышц кисти. В результате этого первый палец кисти устанавливается со вторым в одной плоскости.
Основной симптом - острая боль, проявляющаяся на отрезке от предплечья до пальцев больной руки.
Онемение кисти, мышечная слабость, покалывание в предплечье.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз невралгия срединного нерва врач проводит ряд процедур. При развитии недуга больной не может произвести некоторые действия. К примеру, попытка поцарапать поверхность стола указательным пальцем (ладонь при этом прижата к столу) терпит неудачу. У больного не получается сжать руку в кулак, а также противопоставить большой палец остальным.

Другой способ диагностики - просьба к пациенту показать «мельницу». Для этого при скрещенных руках нужно повращать больным пальцем здоровой руки вокруг большого пальца травмированной. Если нерв поражен, человек не сможет это сделать.

При невропатии срединного нерва большой палец пациента невозможно отвести в сторону настолько, чтобы получился прямой угол с указательным. Также указательный палец одной руки не может царапнуть здоровую руку, если сложить вместе 2 ладошки.

Врач проводит диагностику также следующими способами:

компьютерная томография кисти;
электронейромиография;
рентген кисти.

Обследование покажет, какое лечение лучше проводить. Данные диагностики дадут доктору возможность изучить информацию о повреждении сустава и костных каналов нерва. Врач оценит рефлексы, состояние мышц, ответит на вопрос, вызвано ли заболевание узостью канала или образом жизни больного. Доктор выявит, можно ли для лечения недуга назначить невролиз - оперативное вмешательство, в ходе которого восстанавливается чувствительность нервов.

Лечение

Люди с невропатией срединного нерва редко приходят к врачу на первой стадии заболевания. Обращение происходит, когда появляются более тревожные симптомы проблем с неврологией:

спазмы, судороги;
ощущение мурашек;
проблемы с координацией;
отсутствие чувствительности к температурам.

Чтобы лечение срединного нерва руки было проведено успешно, важно найти точное место поражения. Не менее важно установить причину, что делается на этапе диагностики.

Для результативной терапии также врачу необходимо:

определить степень поражения нерва;
выявить факторы, приводящие к данному симптому;
найти конкретную точку поражения.

Лечение бывает:

оперативным (с помощью хирургического вмешательства);
консервативным (лекарствами). Зачастую врачи обращаются к этиотропной терапии. Это лечение антибиотиками, противовирусными средствами, сосудистыми препаратами.

Степень повреждения определяется с помощью специального обследования - игольчатой миография. Если нерв сдавлен - лечение может включать следующие этапы:

Рассасывающая терапия имеет хороший эффект для устранения сдавливания нерва. Она предполагает прием различных лекарств и ферментов, средств, рассасывающих и размягчающих рубцовую ткань. Если сдавливание несильное - часто достаточно мануальной терапии и специального массажа.
Восстановление нерва. Специальные лекарства, назначенные врачом, способствуют «оживлению» нерва.
Реабилитация мышц. Цель терапии - восстановить их мышечный объем. Лечебные процедуры назначает врач-реабилитолог.
Консервативное лечение лучевого и локтевого нервов может включать ношение специальных шин.

Какие еще средства используются?

Демиксидол в область запястного канала.
Иглорефлексотерапия.
Внутритканевая электростимуляция.
Лечебные блокады в запястный канал (дипроспан плюс лидокаин), внутримышечные инъекции (мовалис плюс новокаин)
Нестероидные противовоспалительные средства, дополнительно к блокадам (артрозилен).

В ходе диагностики может быть также выявлено заболевание - плексит срединного нерва. Его вызывают травмы или инфекции.

Изначально всегда используются медикаментозные, консервативные методы терапии. При малой эффективности физиотерапевтического лечения проводят операцию в клинике. Решение в пользу хирургического вмешательства принимается при нарушении целостности нервного ствола, сильной слабости в пальцах кисти.

Не рекомендуется лечить болезнь народными средствами. Во время терапии пациенту не следует переутомляться и подвергать себя тяжелым физическим нагрузкам. В острый период заболевания нужно больше лежать, отдыхать.

ЛФК и специальные упражнения назначаются обычно в послеоперационном периоде. Физиотерапию проходят при консервативном лечении или также после хирургического вмешательства.

Пациентам с недугом может быть показано санаторно-курортное лечение. Противопоказанием к нему является острый период заболевания.

Прогноз и профилактика

Если нет угрозы здоровью в виде инфекций или травм, нужно уделять достаточное внимание профилактике невропатии верхних конечностей, а именно:

Физическим упражнениям для рук. Они включают несложную разминку для кистей.
При работе за компьютером важно проводить перерывы. При работе мышкой компьютера нужно держать ее в разных руках попеременно.
Полезен прием витамином, а также укрепление общего состояния здоровья человека. Это уменьшают риск заболевания неврологией конечностей.

Следует помнить, что своевременное начатое лечение гарантируют хороший прогноз на будущую работоспособность рук. Восстановление двигательной активности начинать нужно как можно раньше. Игнорирование терапии или неправильное самолечение часто вызывают плачевные последствия.

Невролиз это хирургическая операция, которая используется для лечения повреждений (включая температурные) нервных узлов. Процедура сопряжена с определенными рисками: в редких случаях возможно еще большее повреждение нерва.

Операцию делают только в условиях стационара, так как технически она трудновыполнима. После процедуры назначается реабилитация для ускорения и правильного восстановления нервного узла.

1 Что такое невролиз: общее описание

Процедура проводится при растяжениях или травмах нервных узлов, а также при их компрессии (сдавливании). Операция делается под местным обезболиванием или наркозом.

Во время операции производится восстановление проводимости поврежденных нервов. Устраняются мешающие факторы – спайки, рубцы, тканевые структуры, которые могли привести к сдавлению нерва (костные остеофиты, новообразования).

Ход операции контролируется с помощью микроскопа и нескольких микрохирургических инструментов. После окончания декомпрессии поврежденного нерва обязательно проводится его тестирование на электровозбудимость: чтобы проверить, что теперь он реагирует и будет работать нормально. Если с работоспособностью нерва порядок – рану ушивают.

В послеоперационный период обязательно назначается реабилитация, включая лечебную физкультуру и физиотерапевтические методики.

1.1 Показания для проведения

Невролиз назначается пациентам с поражениями периферических отдельных нервов и нервных сплетений воспалительной или травматической природы (в том числе компрессионной).

Показания к проведению:

Карпальный (компьютерный) синдром с поражением локтевого нерва.
Повреждения срединного или лучевого нервов.
Растяжения нервных стволов из-за травм.
Глубокое расположение ветви нервного узла локтя.
Аневризмы с причастными нервными узлами.
Повреждения нерва и кости (так называемые совмещенные травмы).

Невролиз также эффективен для восстановления работоспособности периферических нервов при таких патологиях:

травма малоберцового нервного узла с параличом разгибателей стопы;
компрессия седалищного нерва с развитием сильной боли;
травма подколенного срединного нерва с развитием онемения.

1.2 Декомпрессия срединного нерва методом невролиза (видео)

1.3 Есть ли противопоказания?

Существует сравнительно небольшое количество противопоказаний к проведению невролиза нервных узлов.

Список противопоказаний:

тяжелое общее состояние больного;
опухолевые заболевания в месте проведения операции;
тяжелые системные инфекции и аутоиммунные патологии в острой стадии;
в некоторых случаях противопоказанием является пожилой возраст пациента (старше 65 лет);
отложить проведение процедуры следует при острых инфекционных патологиях вроде гриппа или ОРВИ.

2 Виды операции

Существует 2 разновидности невролиза – внешняя (экстернальная) и внутренняя (интернальная) методики.

Чаще всего используется методика внешнего невролиза – скальпелем проводится иссечение соединительных структур, которые вызывают компрессию нервного узла. Методика хороша при появлении рубца в окружающих нерв тканях. В редких случаях, при расположении соединительных образований между пучками с проходом по стволу нервного узла, проводят внутренний невролиз. Как именно сделать операцию (каким способом) – врачи решают после осмотра и диагностики.

Помимо невролиза для лечения нервных стволов применяется также невротомия, резекция невромы, пластика (если имеется диастаз) и нейрорафия.

3 Подготовка к операции и предварительная диагностика

После обращения пациента к врачу больного направляют на всестороннее обследование. Заболеваний, поражающих нервы огромное количество – поэтому важно идентифицировать точную причину (диагноз).

Пациенту могут назначать такие виды диагностики:

Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.
Рентгенография.
Тестирование электровозбудимости нервных узлов.
Тестирование чувствительности и двигательного функционала суставов, которые связаны с поврежденным нервом.

Методика лечения подбирается с учетом следующих факторов:

длительность заболевания;
характер травмы;
наличие в анамнезе травм или операций на нервных узлах;
степень рубцевания тканей;
степень повреждения нерва;
наличие сопутствующих заболеваний.

4 Ход операции

Внутренний невролиз проходит чаще всего под местной анестезией. Действия такие:

Врач скальпелем делает продольный разрез вдоль нервного узла, для обнажения волокнистой соединительной ткани, которая соединяет нервные пучки.
Проводится иссечение рубцов между отдельными пучками волокон и в итоге получается доступ к нерву.
Нерв «приподнимают» из тканей и проводят его пальпацию с целью поиска точного расположения рубца.
Рубец ликвидируют.
После окончания процедуры на ткани накладывают 2-3 тонких шва, прооперированный нерв «кладут» в новое мышечное ложе, и рану зашивают.

Внешний невролиз по порядку действий напоминает внутренний, до момента высвобождения нервного столба из тканей. Далее процедура несколько отличается:

Хирург делает продольные разрезы по двум сторонам соединительной ткани.
С помощью трахеотомического крючка «захватываются» пучки нервов.
С нервов убирают рубцы. Удаление проводят либо инструментами («острая методика»), либо пальцами («тупая методика»).
Независимо от вида процедуры после завершения нерв укладывается на место, и рана зашивается.

После операции пациент переводится на реабилитацию.

Восстановительный период может занимать до 3 месяцев. Пациенту назначают лечебную физкультуру (обязательно, для восстановления нормальной работоспособности нерва), медикаменты (нейростимуляторы, иногда витаминные комплексы и обезболивающие в первые дни после операции), физиотерапевтическое лечение. Обязательно назначается электростимуляция прооперированных нервов, может быть назначено грязелечение, сеансы массажа.

4.1 Примерная стоимость

Сколько стоит процедура – зависит от того, для какого именно нервного узла она применяется и насколько сильно он поврежден. Также стоимость варьируется от места проживания (в Москве и Санкт-Петербурге стоимость наиболее высокая).

В Москве процедуру проводят в более чем 30 медицинских учреждениях (частных и государственных, с отделениями неврологии). Средняя стоимость составляет 50 000 рублей. При поражении нервного узла плеча – до 135000 рублей, кисти – от 7000 рублей.

Все разновидности невро- и плексопатий объединяет общий характер возникающих при них двигательных нарушений - вялый парез или паралич. В то же время разнообразие этиологических факторов, приводящих к поражению периферической нервной системы, определяет и существенные различия в подходах к восстановительному лечению этих больных. Поскольку общие подходы к реабилитации при вялых параличах и парезах нами уже рассматривались (глава 1), ниже мы остановимся на дифференцированных программах реабилитации больных с теми поражениями периферической нервной системы, которые сопровождаются двигательными расстройствами.
Дифференцированность реабилитационных мероприятий определяется в первую очередь этиологией и распространенностью поражения нервов. В связи с этим среди больных, нуждающихся в восстановительном лечении в условиях специализированного реабилитационного учреждения, можно выделить три основных клинико-реабилитационных группы:
I КРГ - больные с острым травматическим повреждением периферического нерва или сплетения;
II КРГ - больные с компрессионно-ишемическими (туннельными) мононевропатиями и плексопатиями;
III КРГ - больные с полиневропатиями различной этиологии.
Такое разделение на КРГ весьма условно, поскольку в реабилитационное учреждение могут поступать и больные с токсическими, инфекционными и прочими (см. таблицу 7.2) мононевропатиями и плексопатиями. Однако процент таких больных обычно весьма невелик.

7.3.1. Травматические невро- и плексопатии

7.3.1.1. Тактика и методики восстановительного лечения

К этой группе относятся больные с острым травматическим повреждением нервов (акцент на острой травме сделан не случайно: в патогенезе туннельных невропатий также существенная роль отводится травме, но не острой, а хронической). Первоочередной задачей при лечении этих больных становится решение вопроса о показаниях к нейрохирургическому вмешательству.
При открытых травматических повреждениях нерва или сплетения, сопровождающихся утратой функции нервных стволов, обычно выявляется их анатомический перерыв. Возможность самопроизвольного восстановления при этом, как правило, исключена. В этих случаях необходимо оперативное вмешательство на нерве во время первичной обработки раны или вскоре после ее заживления. Исключения иногда составляют огнестрельные ранения, когда паралич нервных стволов может быть обусловлен их сотрясением (нейрапраксия). Поэтому при отсутствии очевидных признаков анатомического перерыва показания к оперативному лечению огнестрельных повреждений определяют не ранее чем через 2-3 недели после травмы (когда в значительной степени регрессируют явления сотрясения нервного ствола) при отсутствии признаков воетановления функции. При закрытых травматических поражениях нервных стволов нередко наблюдается сохранность оболочек нерва (аксонотмезис), что предопределяет возможность его самопроизвольного восстановления. Поэтому вопрос о хирургическом решении решается чаше не ранее чем через 1.5-2 месяца после травмы при условии проведения за это время интенсивного курса консервативного лечения и динамического нейрофизиологического контроля.
При ишемических плексо- и невропатиях, развивающихся при массивных кровоизлияниях в мягкие ткани, показано раннее (в первые часы после травмы) оперативное вмешательство, направленное на удаление внутритканевой гематомы и окончательную остановку кровотечения. Необходимо отметить также, что оперативное вмешательство в форме ревизии поврежденного нерва должно широко практиковаться во всех сомнительных и неясных случаях.
Операции, выполняемые при травматических повреждениях нервов, можно разделить на две группы:
(1) операции на нервных структурах;
(2) ортопедические операции на сухожильно-мышечном аппарате, костях и суставах.
Операции на нервных структурах подразделяют на первичные реконструктивные вмешательства (выполняемые при открытых травмах в процессе первичной хирургической обработки), ранние отсроченные (выполняемые в первые недели после повреждения) и поздние отсроченные (выполняемые по прошествии нескольких месяцев и лет).
Основные требования к оперативным вмешательствам на нервах, сформулированные в рекомендациях IV съезда нейрохирургов СССР, включают:
* оперативные вмешательства на нервах должны проводить врачи-нейрохирурги, прошедшие подготовку по хирургии периферической нервной системы;
* оперативные вмешательства следует проводить с использованием микрохирургической техники;
* при отсутствии соответствующих условий (диагностической аппаратуры, хирургического инструментария и квалифицированных специалистов) первичный шов нерва дает плохие результаты; в связи с этим следует рекомендовать шире применять в нейрохирургических стационарах раннее отсроченное вмешательство.
Таким образом, первичные реконструктивные вмешательства выполняются не так часто, при этом к основным условиям для наложения первичного шва, помимо вышеуказанных, относится отсутствие воспаления в ране. Отсроченное восстановление выполняется тем больным с открытой травмой, которым не было показано первичное восстановление (желательно осуществить у них эту операцию как можно в более ранние сроки), а также больным с закрытыми повреждениями. При закрытых повреждениях оптимальным для операции считают срок 8-12 недель после травмы, так как к этому времени обычно уже можно определить степень повреждения нервных структур и вероятность их спонтанного восстановления. У оперированных в более поздние сроки результаты восстановления функций существенно ниже. Однако в литературе имеются указания на весьма успешные результаты при операциях на поврежденном нерве через 2-3 года и даже 10 и более лет после ранения [Созон-Ярошевич А.Ю., 1950]. Тем не менее критическим сроком между травмой и наложением шва считают: для восстановления чувствительности - 2-3 года, для восстановления двигательных функций - 3-4 года при сохранении электровозбудимости мышц [Макаров А.Ю., Амелина О. А., 1998].
Техника восстановительных операций на нервных стволах (невролиз, шов нерва, аутопластика невральными трансплантатами, перемещение нервов и т. д.) описаны в специальных руководствах по нейрохирургии.
Ортопедические операции на сухожильно-мышечном аппарате, костях и суставах выполняются, как правило, в поздние сроки после повреждения (спустя год и позже) и направлены на коррекцию вторичных изменений и улучшение функции поврежденной конечности. К этим операциям приходится прибегать и при корешковых повреждениях (отрыв корешка), при которых восстановление целостности нервного проводника технически невозможно. Ортопедические вмешательства направлены на устранение контрактур, восстановление стабильности суставов, заместительное восстановление отдельных движений. К числу таких операций относятся перемещение сухожилий и лоскутов мышц, артродез, тенодез, резекция кости и др.
Консервативное лечение проводится при отсутствии данных за полное нарушение проводимости нервных стволов, а также в качестве предоперационной подготовки и в комплексе послеоперационных реабилитационных мероприятий. Оно направлено на восстановление проводимости нервных стволов, улучшение процессов тканевого метаболизма, ликвидацию ишемических и воспалительных явлений, предупреждение и лечение осложнений (контрактур, болевого синдрома, атрофии мышц, растяжений связочного аппарата). Наиболее оптимальный срок для начала консервативной терапии - первые 5-8 дней после травмы. Лечение, начатое спустя 15 и более дней после травмы, считается уже поздним [Лобзин B.C. и соавт., 1984]. Желательным является раннее стационарное лечение с последующим продлением реабилитационных мероприятий амбулаторно. Согласно показаниям, разработанным в поликлиническом реабилитационном центре на базе поликлиники № 38 г. Санкт-Петербурга, на амбулаторную реабилитацию больные направляются не позднее чем через один год после травмы и не позже, чем через 4-5 месяцев после операции на нерве [Лобзин B.C. и соавт., 1988].
При консервативном лечении неоперированных повреждений нервов используют медикаментозную терапию, физиотерапию и массаж, кинезотерапию и ортезирование, рефлексотерапию, трудотерапию.
Среди лекарственных средств применяют следующие группы препаратов:
- болеутоляющие и противовоспалительные средства (при болевом синдроме): чаще всего используют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, сургам и пр.) в общепринятых дозировках. При вегетативной окраске боли применяются вегетотропные средства и препараты фенотиазинового рядатизерцин, этаперазин.
- витамины группы В: витамин В1 (раствор тиамина хлорида 2,5% либо 5% или тиамина бромида 3% либо 6% по 1 мл внутримышечно ежедневно 1 раз в сутки, курс 30 иньекций, повторный курс через 3 недели); витамин В12 (по 400 мкг 1 раз в 2 суток в течение 40-45 дней внутримышечно, можно одновременно с витамином В1, но не в одном шприце);
- при сопутствующих ишемических и трофических нарушениях - вазоактивные средства: трентал (в драже, по 0,1г три раза в сутки в течение З-х-4-x недель, либо внутривенно капельно по 5 мл один раз в сутки; в 1 мл содержится 0,02 г активного вещества); солкосерил (от 80 до 200 мг внутримышечно или внутривенно капельно ежедневно, курс 15-30 инъекций);
- препараты, улучшающие синоптическую передачу за счет ингибирования антихолинэстеразы: точка зрения отечественных и зарубежных авторов относительно целесообразности применения этих препаратов расходится. В практике отечественной неврологии широко применяют оксазил (в таблетках по 0.005 г три раза в сутки после еды в течении 3-х недель, повторный курс через 2- 3 месяца), прозерин (0.05% раствор по 1 мл подкожно один раз в сутки в течение 30 дней, повторный курс через 3-4 недели); к противопоказаниям относятся эпилепсия, бронхиальная астма, стенокардия. За рубежом антихолинэстеразные препараты в реабилитации больных с невропатиями не применяют.
Массаж назначается в возможно более ранние сроки. В первые дни применяется легкий релаксирующий массаж мышц шеи, сегментарной зоны и пораженной конечности, на этапе реиннервации нервных стволов показан массаж по стимулирующей методике. Однако при этом массаж поврежденной конечности не следует производить с большой силой. Массаж должен быть умеренным и недлительным, но производиться в течение многих месяцев (между курсами делаются короткие перерывы). Полезно обучить самого больного осторожному легкому непродолжительному массированию пораженной конечности 2-3 раз в день.
Ортезирование применяется с целью предупреждения и устранения контрактур и растяжений сухожильно-связочного аппарата. Используют гипсовые лонгеты и ортезы. Их применению должны предшествовать мероприятия, направленные на устранение реактивной отечности конечности. Ортезы должны быть легкими, не стеснять сохранившихся движений, не сдавливать подлежащие ткани, в особенности на местах с нарушенной чувствительностью, не нарушать кровообращение в конечностях. Для профилактики контрактур сегмент конечности обычно удерживается с помощью ортеза в функционально выгодном положении: например, при повреждении лучевого нерва - разгибательное положение кисти и пальцев; при повреждении малоберцового нерва - удержание стопы в среднем положении; при поражении плечевого сплетения - отведение и ротация кнаружи плеча, супинация предплечья и разгибание кисти.
Лечебная гимнастика: вначале, при отсутствии активных движений, применяют лечение положением; упражнения для мышц плечевого или тазового пояса с целью улучшения лимфо- и кровооттока; пассивные движения во всех суставах паретичного сегмента или конечности с одновременным использованием мысленных волевых упражнений. При появлении самопроизвольных движений, даже минимальных, особое внимание уделяется активным упражнениям со строго индивидуальным дозированием постепенно увеличиваемых физических нагрузок. Вначале активные движения выполняют в облегченных условиях (исключение силы тяжести конечности и силы трения о рабочую поверхность) в сочетании с одновременной тренировкой здоровой конечности. Оптимальны занятия гимнастикой в ванне с температурой воды 35-45 градусов. Следует подчеркнуть недопустимость интенсивных продолжительных физических нагрузок, поскольку паретичные мышцы характеризуются быстрой утомляемостью, а передозировка упражнений приводит к нарастанию мышечной слабости. Резкие сильные движения могут приводить также к смещению концов прерванного нерва. Во всех тех случаях, где не исключается возможность полного анатомического перерыва нервного ствола, в раннем периоде после повреждения рекомендуется воздержаться от механотерапии.
Физиотерапевтические процедуры: выбираются с учетом срока заболевания, возраста, сопутствующей патологии, эффективности предшествующего лечения. В первые 3-4 дня местно на область повреждения назначают УФоблучение интенсивностью 2-3 биодозы, тепловые дозы электрического поля УВЧ по 5-10 минут (при каузалгии э.п. УВЧ используется в олиготермической дозировке, т. е. без ощущения тепла). Затем переходят к одной из следующих методик либо их чередованию:
- электрофорез различных комбинаций лекарственных веществ (0,5% дибазол либо 0,1% прозерин с анода и 2% калия йодид с катода, 2% кальция хлорид или 5% новокаин с анода и 2% никотиновая кислота с катода) на проекцию соответствующего сегмента спинного мозга и по ходу поврежденных стволов, сила тока 10 мА, 15-20 минут. 12-15 сеансов на курс;
- синусоидальные модулированные токи III и IV род работ, глубина модуляции 75%, частота 80- 30 гц, 10 минут, 10-12 сеансов;
- ультразвук по ходу нервных стволов мощностью 0,8 вт/см кв. в импульсном режиме, 6-10 минут, 10-12 сеансов;
- Д"арсонваль по ходу пораженных нервных стволов, средняя мощность, 10-12 минут, 12-15 сеансов.
По завершению стационарного этапа лечения, амбулаторно либо в условиях санатория, применяют парафиновые, озокеритовые либо грязевые аппликации.
Как на стационарном, так и на амбулаторном этапах лечения ключевым моментом восстановительной терапии служит использование электростимуляции мышц. Электрогимнастика мышц восполняет функциональный дефицит нервной импульсации, улучшая трофику и микроциркуляцию в мышечной ткани и нервных стволах, сохраняя синаптический аппарат денервированной мышцы и предотвращая ее атрофию. Электростимуляция мышц проводится в подпороговом режиме в течение многих месяцев (глава 1, раздел 1.2). Важно, однако, не вызвать переутомление мышц, что приводит к нарастанию пареза. В связи с этим сила тока не должна превышать силы, вызывающей пороговые сокращения, получаемые при исследовании (гальванический ток должен применяться не выше 10-15 мА), длительность процедуры 10-15 мин. с отдыхом через 2-3 мин. [Стрелкова Н.И., 1983]. Параллельно с электростимуляцией целесообразно назначение препаратов, улучшающих трофику мышц - АТФ, рибоксин, цитомак, витамин Е.
Трудотерапия: назначается по мере появления активных движений с учетом характера и степени двигательных расстройств (глава 3 первого тома). Профессиональная ориентация проводится с учетом характера двигательного дефекта (при повреждении нервов верхней конечности особое внимание обращают на сохранность функции схвата и удерживания предметов, при поражении нервов нижней конечности - на степень нарушения ходьбы).

7.3.1.2. Особенности лечебных мероприятий в пред- и после-операционном периодах

Основной задачей консервативного лечения в предоперационный период является разработка пассивных движений в суставах для преодоления тугоподвижности, нередко возникающей из-за длительного предшествующего бездействия в результате иммобилизации конечности либо болевого синдрома. Для этого применяется лечебная гимнастика, массаж. В некоторых случаях при наличии деформирующих рубцов кожи и мягких тканей для получения адекватных пассивных движений в соответствующих суставах необходимо прибегать к кожной пластике.
Основными задачами консервативного лечения в послеоперационный период являются:
- устранение или уменьшение послеоперационного отека и болевого синдрома;
- ускорение регенерации нервных структур и предотвращение грубого рубцеобразования на месте сшивания центрального и периферического отрезков или невролиза нервных стволов;
- профилактика контрактур в суставах и атрофии мышц;
- компенсирование некоторых утраченных движений за счет мышц-синергистов, сохранивших иннервацию;
- психотерапевтическое воздействие на больного.
После операции по сшиванию нерва конечность иммобилизируют гипсовой повязкой или шиной. Иммобилизация осуществляется в положении, наиболее выгодном для соприкосновения концов прерванного нерва (рис. 7.10-7.13) на срок до 3 недель. После укрепления оперативного рубца шину снимают, конечности постепенно и осторожно, в течение нескольких недель, придают физиологическое положение.
Для уменьшения послеоперационного отека конечность должна находиться в возвышенном положении; с этой же целью со 2-х суток после операции назначают электрическое поле УВЧ на операционную рану (через повязку по продольной или поперечной методике, по 10 минут, без ощущения тепла, 5-7 сеансов), либо переменное магнитное поле (в непрерывном режиме с интенсивностью 20- 30 мТл в течение 15-20 минут ежедневно, 15-20 сеансов). При наличии кровоизлияний, выраженного отека применяют электрофорез с 10% раствором йодистого калия по поперечной и продольной (в чередовании) методикам. При болях в оперированной конечности назначают продольный электрофорез с лидокаином или анальгезирующими смесями по А.П Парфенову (0.5% раствор лидокаина 100 мл и раствор адреналина 1:1000 - 1 мл) с анода в области травмы.
После заживления раны и снятия иммобилизирующей повязки для ускорения регенерации нерва на область

шва и дистально по его проекции накладывают парафиновые либо озокеритовые аппликации (температура 60°, продолжительность сеанса 30-40 минут, 10-15 сеансов на курс с перерывом между сеансами в 2-3 недели). После снятия шва в целях профилактики избыточного образования соединительнотканных рубцов назначают также фонофорез лидазы, глюкокортикоидов (10-15 процедур).
Стимуляцию нервно-мышечной передачи антихолинэстеразными препаратами начинают при появлении первых признаков регенерации. Тогда же начинают электростимуляцию мышц.
Для профилактики контрактур используют съемные иммобилизационные лонгеты и ортезы, пассивную и активную (при появлении самопроизвольных движений) гимнастику во всех суставах конечности. В течении первых 1-2-х месяцев движения должны быть направлены на сближение сшитых концов, но не на их растяжение; через 2 месяца объем движений может быть полным в любом направлении.
Для улучшения состояния мышц назначают повторные курсы массажа (по 15 процедур с перерывом в 1 месяц).
Психотерапевтическое воздействие направлено не только на снятие реактивной психопатологической симптоматики, но и на убеждение больного в необходимости длительного и настойчивого лечения.

7.3.1.3. Особенности лечения осложненных травм периферических нервов

Среди осложнений, развивающихся в связи с травмами периферических нервов, особых воздействий требуют рефлекторные контрактуры и каузал гические боли.
Рефлекторные контрактуры представляют собой своеобразную клиническую картину сочетания ригидности с вялыми параличами на фоне выраженных вегетативных нарушений (глава 3). Они развиваются обычно после легкой травмы дистальних отделов конечности с повреждением мелких веток (но не крупных стволов) периферических нервов. Типично формирование при этом "руки акушера" (рис.7.14). Развитие рефлекторных контрактур при травме нервов связывают с раздражением волокон глубокой чувствительности, с вегетативными нарушениями, а также с психопатологическими особенностями личности больного.
Реабилитационные мероприятия включают в первую очередь устранение возможных источников раздражения (иссечение нервом, освобождение нервного ствола из рубцов и т. д.), затем основное внимание уделяется психотерапии. Рекомендуют, изучив особенности больного, его отношение к болезни и социальные установки, до-

биться путем суггестивной терапии хотя бы минимальных произвольных движений в конечности [Карчикян С.И., 1962]. Желательно провести лечение в один прием, пусть для этого потребуется несколько часов. Достигнутые психотерапией результаты закрепляют и развивают пассивными и активными упражнениями, массажем, местными теплыми ваннами, аппликациями парафина, озокерита или грязи на первичный очаг поражения.
Каузалгия - осложнение травм нервов конечности в форме специфической чрезвычайно резкой жгучей боли. Возникает, как правило, при частичном повреждении крупных нервных стволов (срединного, большеберцового, седалищного). Развитие каузалгии (обычно в сроки от 5-10 дней до 1-2 месяцев после ранения) свидетельствует о повреждении симпатических нервных волокон. Боль наиболее выражена в ладони или подошве, может быть постоянной или приступообразной, сопровождаться выраженными секреторными, сосудодвигательными и трофическими расстройствами. Типично резкое усиление боли при физическом и эмоциональном напряжении. Даже самый тяжелый каузалгический синдром с течением времени смягчается и постепенно исчезает. Период обратного развития болевого синдрома может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Лечение включает в себя целый комплекс мероприятий:
- ревизия нерва в месте ранения;
- анальгетики и седативные средства, витамин В1;
- внутрикожная инфильтрация 20- 30 мл 0.5% раствора новокаина в область рапространения болей;
- местное применение хлорэтила либо следующей смеси [Карчикян С.И.,1962]: спирт 30.0, эфир 70.0, ментол 5.0; этой смесью кожа покрывается в зоне наибольших болей, по мере испарения боль уменьшается (кожа должна оставаться открытой);
- электросон;
- местные теплые водные ванны (ручные, ножные);
- электрофорез новокаина и йодистого калия по продольной методике (анод накладывают на зону проекции боли - ладонь, подошва, катод - проксимальнее, на голень или предплечье), сила тока до 5 мА, 15-20 минут, 10- 15 процедур на курс;
- поле УВЧ через день в олиго-термической дозировке по 10 минут, 10 процедур на сеанс;
- при «малой» каузалгии - аппликации парафина на дистачьный отдел конечности, температура 38-40°, сеансы по 15 минут через день, 15-20 сеансов на курс (при генерализованной «большой» каузалгии применение тепла может усилить боль, поэтому не применяется);
- УФО в эритемных дозах на кисть или стопу, а также сегментарно (2-Й-7-Й грудные сегменты при поражении верхней конечности, 10-й грудной - 2-й поясничный сегменты при поражении нижней конечности).
Все реабилитационные мероприятия при травматических повреждениях нервов должны проводиться длительно, при дистальных уровнях поражения - не менее 1 года, при проксимальных - не менее 3 лет. Оценка результатов оперативного вмешательства и восстановительных мероприятий проводится с учетом времени, необходимого для регенерации нерва. Даже после своевременной и полноценной операции на нервном стволе для восстановления функций необходимо длительное время: при травме плечевого сплетения - от 1.5 до 5 лет, седалищного нерва - 1.5-2 года, других нервов конечностей - не менее 1 года [Самотокин Б.А., Самотокин А.Н., 1987]. Критерии эффективности реабилитации находятся в зависимости от уровня ранения нервного ствола, степени утраты функции, наличия болевого синдрома. Так, при частичном повреждении отдельных нервных стволов в дистальных отделах результатом реабилитации должно стать полное восстановление нарушенных функций, бытовой и социальной активности. В то же время при наиболее тяжелых травмах (например, повреждение первичных стволов плечевого сплетения по типу нейротмезиса) критерием эффективности восстановительных мероприятий может служить восстановление больным самообслуживания.

7.3.1.4. Медико-социальная экспертиза больных с травмами периферических нервов и сплетений

Сроки временной нетрудоспособности очень вариабельны и определяются формой и степенью повреждения нервных стволов, проведенным оперативным вмешательством или наличием показаний к нему, характером труда пострадавшего [Макаров А.Я., Аметина О.А., 1998]. При сотрясении нерва сроки временной нетрудоспособности варьируют от 1-2 недель до I- 1.5 месяцев (для лиц физического труда). При тракции нерва сроки временной нетрудоспособности в связи с медленным восстановлением функций составляют до 3-4 месяцев.
При ушибе нерва сроки нетрудоспособности определяются клиническим прогнозом, который становится ясен обычно не ранее чем через 2-3 месяца после травмы. При начавшейся регенерации нерва минимальные сроки временной нетрудоспособности 3- 4 месяца с последующим направлением на БМСЭ с целью либо определения инвалидности, либо (положительный трудовой прогноз) - продления лечения по больничному листу. При анатомическом перерыве нерва решают вопрос о показаниях к оперативному вмешательству. Если оно не показано, больного направляют на БСМЭ для определения группы инвалидности.
У оперированных больных сроки временной нетрудоспособности чаще составляют 3-4 месяца, при положительном трудовом прогнозе эти сроки могут быть увеличены.
Показания для направления на БСМЭ [Макаров А.Я., Амелина О.А., 1998]:
- выраженные двигательные, трофические нарушения, выраженный болевой синдром при неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе;
- сочетанная, множественная либо комбинированная травма нервных стволов с выраженным нарушением функции конечности.
I группа инвалидности определяется крайне редко, лишь при длительном каузалгическом синдроме, сочетанном и комбинированном поражении конечностей, которые приводят к резко выраженному нарушению самообслуживания и передвижения (невозможность самообслуживания и передвижения без помощи посторонних лиц).
II группу определяют в тех случаях, когда в связи с сочетанным либо комбинированным поражением конечности, или повреждением периферических нервов двух конечностей, или тяжелой плексопатией, или стойким выраженным болевым синдромом, или длительно незаживающими трофическими язвами больные при самообслуживании и передвижении нуждаются в использовании вспомогательных средств или помощи посторонних лиц, неспособны к трудовой деятельности либо трудовая деятельность возможна в специально созданных условиях с использованием специально оборудованного рабочего места, вспо-могательных лиц либо помощи других лиц.
III группа определяется в связи с ограничением трудоспособности (снижение квалификации либо невозможность выполнения работы по своей профессии, уменьшение объема производственной деятельности) вследствие двигательных нарушений, стойкого болевого синдрома при условии неэффективности проводимого лечения. Группа может быть определена на период обучения и трудоустройства.

7.3.2. Туннельные поражения нервов и сплетений

7.3.2.1. Методы и средства восста-новительного лечения

К наиболее частым формам туннельных невропатий относятся невропатия лицевого нерва, синдром Наффцигера (компрессия плечевого сплетения в межлестничном промежутке), невропатия длинного грудного нерва, невропатия надлопаточного нерва, компрессия срединного нерва в запястном канале, поражения лучевого нерва в спиральном канале плечевой кости и на уровне локтевого сустава, компрессионно-ишемическая подгру шевидная невропатия седалищного нерва, парестетическая мералгия Рота (невропатия наружного кожного нерва бедра).
В реабилитации больных с туннельными невропатиями основная роль отводится консервативным методам лечения. Хирургическое вмешательство, направленное на декомпрессию нерва оперативным путем, обычно применяется лишь при неэффективности комплексной консервативной терапии в сочетании с прогрессированием заболевания. Не подлежат оперативному лечению больные с множественными туннельными невропатиями, в возникновении которых основная роль принадлежит эндокринно-обменным, дисциркуляторным и прочим общим факторам; больные с наследственными невропатиями; пациенты с легкой и средней степенью тяжести заболевания без двигательных выпадений. В остальных случаях при решении вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству необходимо помнить о том, что невролиз сопряжен с риском повреждения соединительнотканных оболочек и сосудов нерва, а восстановление функции нерва после невролиза бывает нередко неполным. В целом нуждаемость в хирургическом лечении при туннельных невропатиях колеблется в пределах от 1.5 до 3% [Берзиньш Ю.Э., Думбере Р.Т., 1989; Герман Д.Г. и соавт., 1989; Лобзин B.C. и соавт., 1988].
Консервативное лечение направлено на устранение или уменьшение компрессии нервного ствола и периневральных тканей путем уменьшения отека в области туннеля; на улучшение артериально-капиллярного кровообращения и уменьшение гипоксии; на улучшение венозного оттока. Ниже дана характеристика основных методов и средств реабилитации больных с туннельными невропатиями.
* Разгрузка от интенсивных движений в пораженных сегментах, их временная (7-10 дней) иммобилизация с помощью ортезов (недопустимы сдавливающие повязки); в острый период заболевания лечебная гимнастика не показана.
* Местные аппликации 33% раствора диметилсульфоксида на область туннельного поражения (это воздействие наиболее эффективно на начальных стадиях заболевания и при небольшой глубине залегания нерва - например, при синдроме запястного канала).
* Пероральное и парентеральное введение медикаментозных средств: вазоактивных (трентал, компламин, венорутон, троксевазин), антиоксидантов и стабилизаторов биологических мембран (альфа-токоферол, препараты АТФ), диуретиков (альдакгон, верошпирон). Вопрос о назначении при туннельных невропатиях средств, улучшающих синаптическую передачу за счет ингибирования антихолинестеразы и о их дозах (в случае применения) остается спорным. Согласно данным В.С.Лобзина и соавторов , для повышения эффективности антихолинэстеразной терапии целесообразно введение повышенных доз прозерина в сочетании с М-холинолитиками периферического действия, которые назначаются для блокирования М-холиномиметического эффекта прозерина. Авторы рекомендуют сочетанное применение метацина в дозе 0.5-0.75 мг (0.1% раствор 0.5-0.75 мл) и прозерина в дозе 1-1.5 мг (0.05% раствор 2-3 мл), при этом прозерин вводится через 10 минут после введения метацина подкожно один раз в сутки ежедневно длительно (до 30-35 дней). Данная схема, согласно полученным авторами результатам, существенно ускоряет динамику клинических и электрофизиологических показателей и не сопровождается серьезными побочными эффектами (высшая разовая доза прозерина, разрешенная Фармкомитетом Минздрава РФ, составляет 2 мг, или 4 мл 0.05% раствора). В реабилитационных программах, принятых при лечении туннельных невропатий за рубежом, антихолинэстеразные средства не применяются.
* Параневральное введение стероидов. Для параневрального введения применяют водорастворимые глюкокортикоиды (дексазон), эмульсии гидрокортизона, глкжокортикоиды пролонгированного действия (например, кеналог), смеси глюкокортикоидов с витаминами и новокаином. Так, В.С.Лобзин и соавторы предлагают для проведения внутритуннельной блокады смесь 1% раствора новокаина с 15-25 мг гидрокортизона и 400-600 мкг раствора витамина В12. Показанием к параневральному введению глюкокортикоидов при туннельных синдромах служит наличие симптомов раздражения и нерезко выраженных симптомов "выпадения". При выраженном неврологическом дефиците эффект блокад обычно незначительный. Внутритуннельное введение гидрокортизона не показано при декомпенсированных заболеваниях почек и печени, при декомпенсированном сахарном диабете, гнойных заболеваниях кожи, беременным. Курс лечения состоит из одной или нескольких (не более 4-5) иньекций. Повторные иньекции гидрокортизона проводят не ранее чем через 5-7 дней, кеналога - через 2 недели, дексазона - через 2-3 дня. Курс лечения глюкокортикоидами целесообразно повторять в случаях, когда рецидив возникает по прошествии значительного периода времени после предыдущего обострения. Если первый курс лечения не дал положительного результата либо вскоре после него возник рецидив заболевания, проведение повторного курса внутритуннельных блокад нецелесообразно. В таблце 7.3 кратко изложена техника параневрального введения глюкокортикоидов при наиболее распространенных туннельных синдромах.
* Физиотерапевтические процедуры:

Постоянное магнитное поле на область туннельного поражения;
- ультразвук небольшой интенсивности (0.4-0.6 Вт/см кв., по 10- 15 минут через день или ежедневно, 15 процедур на курс; либо фонофорез эмульсии гидрокортизона (1% гидрокортизоновая мазь наносится на область воздействия тонким слоем и после процедуры оставляется на теле больного);
- электрофорез 1% раствора никотиновой кислоты на область травмированных нервных стволов, сила тока 10-15 мА, по 15-20 минут, на курс 15-20 процедур; на область рубцов или при формировании контрактур - электрофорез йода;
- электростимуляция парализованных мышц (при наличии выраженного болевого синдрома назначается по мере его купирования). Частота воздействия варьирует от 10 до 0.5 гц, продолжительность импульсов - от 1000 до 10 мс, перерыв между импульсами в 2-6 раз продолжительнее самого импульса. Чем тяжелее поражение нервного ствола, тем меньше должна быть частота раздражения и продолжительность импульса, и тем длиннее рекомендуют интервалы между импульсами. Обычно применяют экспотенциальную форму импульсов. Электростимуляция каждой мышцы проводится в течение 2-8 минут, при наступлении утомления во время сеанса мышце предоставляется 2-х-З-х минутный отдых. Курс
лечения - 25-30 процедур;
- грязевые аппликации на поврежденную конечность и соответствующий сегмент спинного мозга; температура грязи 38-40°, продолжительность процедуры от 15 до 30 минут, на курс - 15- 20 сеансов;
- лечебная гимнастика (пассивные, активно-пассивные и активные упражнения), назначается по мере купирования болевого синдрома, в подострую стадию заболевания. Эффективность лечебной гимнастики повышается при проведении ее в воде (бассейн, ванна при температуре воды 37.5-38°);
- классический массаж по общепринятой методике, назначается после устранения болевого синдрома и отека пораженной конечности, 30-40 процедур на курс лечения;
- трудотерапия с дозированным включением в рабочие операции паретичных мышц - назначается в подострую стадию заболевания.
Простейший медицинский контроль за эффективностью реабилитационных мероприятий осуществляется с помощью тестов, вызывающих у больных с туннельными поражениями нервов боли и парестезии (табл.7.4). При успешном лечении наблюдается уменьшение или исчезновение патологической симптоматики при выполнении этих тестов. Для более точной оценки применяют метод стимуляционной электромиографии.

Продолжительность курса консервативного лечения туннельных невропатий в среднем составляет от 20 до 30- 40 дней. При необходимости курсы лечения повторяют. Критерием эффективности реабилитации при туннельных невро- и плексопатиях служит ликвидация болевого синдрома, чувствительных и двигательных нарушений, полное восстановление социально-бытовой активности, возврат больного к труду.

7.3.2.2. Медико-социальная экспертиза

Сроки временной нетрудоспособности зависят как от клинических проявлений заболевания, так и от условий труда больного. В среднем эти сроки составляют 20-30 дней, удлиняясь до 40-50 дней при резком болевом синдроме либо выраженных двигательных нарушениях. При оперативном лечении больной временно нетрудоспособен ориентировочно в течение 2-3 месяцев.
Показания к направлению на БСМЭ [Лейкин И.Б., 1998]:
- стойкий болевой синдром либо выраженные двигательные, вегетативные, трофические нарушения, существенно ограничивающие жизнедеятельность пациента;
- прогрессирующее течение и рецидивы заболевания с учетом этиологии туннельного синдрома либо длительная временная нетрудоспособность при сомнительном прогнозе в отношении восстановления нарушенных функций;
- невозможность вернуться к работе по специальности в связи с имеющимися нарушениями функций либо противопоказанными условиями труда, которые не могут быть устранены по решению КЭК.
I группу инвалидности больным с туннельными невропатиями практически не назначают за отсутствием оснований.
II группа определяется редко, больным с выраженным нарушением двигательных функций при множественных невропатиях либо при поражениях сплетений на поздних стадиях заболевания, когда восстановления ожидать не приходится (критерии определения группы: больные при самообслуживании или передвижении нуждаются в использовании вспомогательных средств либо помощи посторонних лиц, неспособны к трудовой деятельности либо трудовая деятельность возможны в специально созданных условиях с использованием специально оборудованного рабочего места, вспомогательных лиц либо помощи других лиц).
III группа определяется в связи с ограничением трудоспособности (снижение квалификации, либо необходимость переобучения из-за невозможности выполнять работу по своей профессии, либо уменьшение объема производственной деятельности) вследствие двигательных, чувствительных, вегетативно-сосудистых нарушений, рецидивов туннельного синдрома при условии неэффективности проводимого лечения. Определение третьей группы инвалидности может быть связано также с необходимостью изменения характера труда пациента (случаи, когда профессиональная нагрузка служит причиной возникновения туннельного поражения нервов). Группа инвалидности может быть определена на период обучения и трудоустройства.

7.3.3. Полиневропатии

В данном разделе мы рассмотрим реабилитационные мероприятия лишь при наиболее часто встречающихся формах полиневропатий: диабетической, алкогольной полиневропатии, острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулопатии Гийена-Барре.

7.3.3.1. Диабетические полиневропатии

Могут развиваться как при инсулин-зависимом, так и при инсулин-независимом сахарном диабете. Выделяют следующие основные формы диабетических невропатий .
Вопросы медико-социальной экспертизы решаются с учетом течения диабета, выраженности двигательных, вегетативных и трофических нарушений, темпа восстановления нарушенных функций, составляя до 2-3 месяцев. Показаниями к направлению на БМСЭ являются: длительная временная нетрудоспособность при плохом или сомнительном прогнозе в отношении восстановления нарушенных функций, прогрессирующее течение и рецидивы заболевания, а также выраженные двигательные, чувствительные, вегетативно-сосудистые, трофические нарушения, существенно ограничивающие жизнедеятельность больного. При определении группы инвалидности, однако, основным диагнозом обычно является сахарный диабет, а не полневропатия.

7.3.3.2. Алкогольная полиневропатия

В патогенезе этой полиневропатии основная роль отводится токсическому и дисметаболическому факторам, а также дефициту витаминов группы В. Полиневропатия носит смешанный (сенсорно-моторный) характер, первые симптомы обычно появляются в нижних конечностях. Характерно нарушение чувствительности (в первую очередь - проприоцептивной) в дистальных отделах конечностей, дистальные вялые парезы, угнетение дистальных сухожильных рефлексов. По мере прогрессирования наблюдается распространение симптомов в проксимальном направлении, вовлечение верхних конечностей.
Реабилитация может быть эффективной лишь при прекращении употребления алкоголя. Назначаются витамины, в особенности витамины группы В, магний-содержашие препараты. Методики восстановления двигательных функций соответствуют общепринятым при вялых параличах. При своевременно начатом настойчивом лечении прогноз благоприятный.
При экспертизе трудоспособности учитывают сочетанное поражение центральной нервной системы, возможность рецидивов. Продолжение временной нетрудоспособности свыше 4 месяцев обычно нецелесообразно [Макаров А.Я., Тониянц Т.А., 1998]. Показания для направления на БСМЭ аналогичны указанным для больных с диабетической полиневропати.

7.3.3.3. Острая воспалительная демелинизирующая полирадикулопатия (синдром Гийена-Барре)

В типичных случаях болезнь начинается с парестезий и мышечной слабости в стопах. Парезы в течение нескольких дней или недель прогрессируют и распространяются в проксимальном направлении, вовлекая в тяжелых случаях дыхательные мышцы, мышцы гортани, лицевую мускулатуру. В результате поражения вегетативной нервной системы могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и артериального давления. Поражение начинается с уровня корешков, затем в патологический процесс вовлекаются периферические нервы. Первично повреждение миелиновой оболочки, в более тяжелых случаях может наблюдаться и поражение аксонов. Спонтанное восстановление функций начинается через 2-4 недели после прекращения прогрессирования болезни.
Все больные с синдромом Гийена-Барре в острую стадию заболевания должны быть госпитализированы, необходимо мониторирование жизненно важных функций (дыхание, кровообращение). При появлении признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности больного помещают в палату интенсивной терапии, по показаниям применяется искусственная вентиляция легких. В качестве патогенетической терапии применяют плазмаферез (противопоказан при свежем инфаркте миокарда и других тяжелых сердечно-сосудистых нарушениях, при сепсисе). Необходимо помнить о том, что любые хирургические вмешательства у больных, перенесших синдром Гийена-Барре, нежелательны, поскольку могут вызвать заболевание повторно, даже если производятся через несколько лет после первого эпизода. Реабилитационные мероприятия в острый период заболевания направлены на предупреждение развития пролежней, тромбоза глубоких вен и других осложнений, возникающих при обездвиженности больного. С целью предупреждения контрактур применяют лечение положением с помощью ортезов, а также пассивные упражнения. Для предупреждения пневмонии и легочных ателектазов назначают дыхательную гимнастику. Увеличение физических нагрузок необходимо проводить очень постепенно, поскольку легко возникает переутомление мышц, приводящее к нарастанию пареза. Большое внимание уделяется тренировке ортостатической функции (постепенное обучение переходу к вертикальному положению с помощью специального стола, меняющего угол наклона). Затем начинают обучение стоянию (сначала с поддержкой или с использованием коленоупоров), ходьбе (по мере укрепления мышц ног назначается ходьба в параллельных брусьях, с костылями, палкой, с поддержкой, без поддержки). В 90-95% случаев адекватная реабилитационная программа позволяет добиться полного восстановления двигательных функций и самообслуживания .

Медико-социальная экспертиза

Сроки временной нетрудоспособности зависят от темпа восстановления двигательных функций: при раннем регрессе симптоматики они не превышают 3-4 месяцев; при замедленном темпе регресса нарушений, но при благоприятном трудовом прогнозе либо возможности определить менее тяжелую группу инвалидности продление лечения по больничному листу (по решению КЭК) целесообразно до 6-8 месяцев [Макаров А.Я., Тониянц Т.А., 1998]. Лицам физического труда необходимо трудоустройство с временным облегчением условий труда по рекомендации КЭК. При выраженном нарушении функций и неэффективности восстановительных мероприятий, у больных с рецидивами заболевания определяется группа инвалидности. 1 группа определяется при выраженных пара - и тетрапарезах, пара- и тетраплегии (невозможность самообслуживания и передвижения без помощи посторонних лиц). 11 группу определяют в тех случаях, когда больные при самообслуживании или передвижении нуждаются в использовании вспомогательных средств либо помощи посторонних лиц, неспособны к трудовой деятельности либо трудовая деятельность возможны в специально созданных условиях с использованием специально оборудованного рабочего места, вспомогательных лиц либо помощи других лиц (тяжелые двигательные, трофические нарушения, стойкий болевой синдром). Ill группа определяется в связи с ограничением трудоспособности (снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности) вследствие двигательных, чувствительных, вегетативно-сосудистых нарушений при условии неэффективности проводимого лечения. К противопоказанным условиям труда относятся: неблагоприятные метерологические условия, низкая температура, высокая влажность, значительное физическое напряжение, контакт с нейротоксическими веществами, местная и общая вибрация.
Таким образом, периферические невро- и плексопатии представляют собой обширную группу заболеваний с самой различной этиологией и разным прогнозом. Успешность реабилитации этих больных во многом зависит от того, насколько правильно определены этиологический фактор и степень поражения нервных стволов. В то же время, несмотря на разнообразие клинических форм поражения периферических нервов, существуют и общие принципы и методы реабилитации больных с поражениями периферической нервной системы. Многие из описанных выше методов и приемов восстановительного лечения могут быть использованы при реабилитации больных с теми формами невропатий, которые не рассматривались нами в рамках данного издания. Своевременно начатая реабилитация больных с периферическими невро- и плексопатиями может существенно повысить качество жизни этих пациентов.

Литература

1. Бадапян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электромиография. - М.: Медицина, 1986.
2. Берзиньш Ю.Э., Думбере Р.Т. Туннельные поражения нервов верхней конечности. - Рига: Зинатне, 1989.
3. Болезни нервной системы: Руководство для врачей. Т.1. / Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука. - М.: Медицина, 1995.
4. Водянов Н.М., Ромашкина Л.В., Робина С.И. и др. Реабилитация больных с повреждением плечевого сплетения // Реабилитация больных с повреждениями периферической нервной системы: Сб. трудов Кузбасского НИИ травматологии и реабилитации. - Прокопьевск, 1989. - С.29 - 34.
5. Гайдар Б.В. Реабилитация больных с травмами периферических нервов //Медицинская реабилитация раненых и больных /Под ред. Ю.Н. Ша нина. - СПб: Специальная литература, 1997. - С.507-518.
6. Герман Д.Г., Скоромец А.А., Ирецкая М.В. Туннельные невропатии. - Кишинев: Штиинца, 1989.
7. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. - Л..Наука, 1990.
8. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждение нервов. - Л.Медицина, 1981.
9. Дехтярь М.Р. Функциональное состояние корешковых сегментов периферических нервов при демиелинизирующей и аксональной невропатиях // Диагностика и лечение демиелинизирующих заболеваний. - Ярославль, 1996.
10. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. - М.: Медицина, 1982.
11. Карчикян С.И. Травматические поражения периферических нервов. - Л.:Медгиз, 1962.
12. Кипервас И.П. Туннепьные синдромы. - М., 1993.
13. Костенко В.В., Ланшаков В.К. Посттравматическая дистрофия руки. - М.: Медицина, 1987.
14. Лейкин И.Б. Компрессионные (туннепьные) невропатии/Кпиническая неврология. Под ред.А.Ю.Макарова. - СПбЮОО "Золотой век", 1998.
15. Лобзин B.C., Рахимджанов А.Р., Жулев Н.М. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии. - Ташкент: Медицина, 1988.
16. Лобзин B.C. Туннепьные компрессионно-ишемические невропатии //Дифференциальная диагностика нервных болезней / Под ред. Г.А.Акимова. - СПб:Гиппократ, 1997. - С.183-197.
17. Макаров А.Ю., Амелина О.А. Травма периферических нервов II Клиническая неврология / Под ред.А.Ю.Макарова.* СПбЮОО "Золотой век", 1998.
18. Макаров А.Ю., Тониянц Т.А. Полиневропатии // Клиническая неврология / Под ред.А.Ю.Макарова. - СПб: ООО "Золотой век", 1998.
19. Нейротравматология: справочник / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.: Вазар - Ферро, 1994.
20. Оглезнев К.Я., Шестериков С.А., Шубин Е.Б. Вызванные потенциалы ствола мозга и периферических нервов. - Новосибирск: Наука, 1987.
21. Перкин Г.Д. Диагностические тесты в неврологии. - М. - .Медицина, 1994.
22. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. - М.: Медицина, 1989.
23. Попов А.К., Шапкин В.И. Травмы периферических нервов и сплетений // Дифференциальная диагностика нервных болезней / Под ред. Г.А.Акимова. - СПб:Гиппократ, 1997. - С.158- 171.
24. Прудников О.Е. К вопросу дифференциальной диагностики поражений вращающей манжеты плеча и неврологических расстройств в области плечевого сустава // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1992. - №3 - С. 19 - 23.
25. Сак Л.Д. Клиника и диагностика сочетанных травматических повреждений плечевого сплетения и прилежащих сосудов: Автореф...канд. мед. наук. - Москва, 1983.
26. Самотокин Б.А., Самотокин А.Н. Осложнения при лечении травм нервов конечностей. - Л.: Медицина, 1987.
27. Созон-Ярошевич А.Ю. О результатах реконструктивных вмешательств при огнестрельных ранениях периферических нервов //Хирургия, 1950. - № 1.
28. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии челевека. Т.4. - М.:Медицина, 1994.
29. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. - Л.Медицина, 1989.
30. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. - М.: Медицина, 1983.
31. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль, - Казань: Книжный дом, 1995.
32. Хитрин Л.Х., Фраерман А.П., Павлов С.А. Диагностика и лечение повреждений периферических нервов конечностей: Методические рекомендации. - Горький, 1986.
33. Шевелев И.Н., Сафронов В.А., Лыкошина Л.Е. и др. Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение травматических поражений ппечевого сплетения II Реабилитация больных с повреждениями периферической нервной системы: Сб.трудов Кузбасского НИИ травматологии и реабилитации. - Прокопьевск, 1989. - С.29 - 34.
34. Bardychev MS., Pasov VV. The rehabilitation of patients with secondary (radiation) injuries to the brachial plexus II Vopr Kurortol Fizioter. - 1995.
- №1. - P. 27 - 29.
35. Buchtal F., Kuchl V. Nerve conduction, tactile sensibility and the electromyogram after suture or compression of peripheral nerve: a longitudinal study in man //J.NeurolNeurosurg.Psychiatry. - 1979. - № 42. - P.436-451.
36. Buscchbacher L. Rehabilitation of patients with peripheral neuropathies// In: Braddom R. (ed.) Physical medicine and rehabilitation. - W.B.Saunders Compony,1996. - P.972-989.
37. Chuang DC, Epstein MD, Yeh MC, Wei FC. Functional restoration of elbow flexion in brachial plexus injuries: Results in 167 patients// J Hand Surg. - 1993. - №18A. - P.285.
38. Doi K, Sakai K, lhara K, Kawai S. Reconstruction of finger and elbow function after complete avulsion of the brachial plexus // J Hand Surg. - 1991.
- №16A. - P.796.
39. Feasby т. е. Inflammatory-demy- elinating polyneuropathies// Neurol. Clin. - 1992. - № 10. - P.651-670.
40. Fitridge RA, Raptis S, Miller JH, Fans I. Upper extremity arterial injuries: experience at the Royal Adelaide Hospital, 1969 to 1991 II J Vase Surg. 1994. - №20(6). - P.5214.
41. Gaskiii S., Martin A. Handbook of pediatric neurology and neurosurgery. - Boston, 1993.
42. Jennett RJ, Tarby TJ, Kreinick CJ. Brachial plexus palsy: an old problem revisited // Am J Obstet Gynecol. - 1992. - №166 (1). - P. 1673 - 1676.
43. Gibbets E., Giebisch U. Natural course of acute and chronic monophasic inflammatory demyelinating polyneuro-pathies. A retrospective analysis of 266 cases//Acta neurol.Scand.,1992. - № 85. - P.282-291.
44. Herbison G.L., Jaweed M., Ditunno J.F. Exercise therapies in peripheral neuropathies//Arch.Phys.Med.Rehabil. - 1983. - № 64. - P. 201-205.
45. Kimura J. Polineuropathies /In: Kimura J. (ed). Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle:principles and practice, ed.2. - Philadelphia, FA Davis, 1989.
46. Kraft G.H. Peripheral neuropathies/ ln:Johnson E.W. (ed). Practical Electro-myography, ed.2- Baltimore, Williams&Wilkins, 1988. - P.246-318.
47. Lefferet R. Brachial plexus injuries. - New York: Churchill Livingstone, 1985.
48. Mackinnon SE. New directions in peripheral nerve surgery // Ann Plast Surg. - 1989. - №22. - P.257.
49. Manktelow RT, Zuker RM. The principles of functioning muscle ransplanta- tion: applications to the upper arm II Ann Plast Surg. - 1989. - №22. - P.275.
50. Pradat PF., Poisson M., Delattre JY. Radiation - induced neuropathies. Experimental and clinical data // Rev.Neurol.Paris. - 1994. - №150(10). - P. 664 - 677.
51. Pretre R„ Hoffmeyer P., Bednarkiewicz M„ Kursteiner K. Faidutti B.Blunt injury to the subclavian or axillary artery // J Am Coll Surg. - 1994. - №179(3). - P. 295 - 298.
52. Ropper A.H. The Gullian-Barre syndrome//N.Engl.J.Med.. - 1992. - № 326. - P.1130-1136.
53. Rosenberg PH, Lamberg TS.Tarkkila P, MarttilaT, Bjorkenheim JM, Tuominen M. Auditory disturbance associated with interscalene brachial plexus block // Br J Anaesth. - 1995. - №74(1). - P. 89 - 91.
54. Seddon H.J. Three types of nerve injury //Brain. - 1943. - N 66. - P. 17-288.
55. Slooff AC., Ubachs JM. Brachial plexus impairment - a birth trauma? // Am J Obstet Gynecol. - 1993. - №169(1). - P. 230.
56. Sunderland S. The anatomy and physiology of nerve injury // Muscle Nerve. - 1990. - N 13. - P.771-784.
57. Sunderland S. A classificaition of peripheral herve injuries produsing loss of function II Brain. - 1951. - №74. - P.491-516.
58. Terzis J., Maragh H. Strategies in the microsurgical management of brachial plexus injuries // Clin Plast Surg. - 1989. - №16(3). - P. 606 - 616.
59. Terzis J.Microreconstruction of nerve injuries. - Philadelphia,W.B. Saunders Co., 1977.
60. Thomas P., Claus D., Workman J., King R. Focal upper limb inflammatory demyelinating neuropathy: varied clinical presentations and varied responses to treatment II J Neurology. - 1995. - (Suppl.).
61. Thomas P., Thomlinson D. Diabetic and hypoglycemic neuropathy /In: Dyck P.,Thomas P., Griffon J. et al (eds). Peripheral neurophathy. - Vol 2, - Philadelphia, W.B.Saunders, 1993.
62. Tindall B. Aids to the examination of the peripheral nervous system. - London, 1990.
63. Vriesendorp FJ., Dmytrenko GS., Dietrich Т., Koski GL. Anti - peripheral nerve myelin antibodies and terminal activation products of complement in serum of patients with acute brachial plexus neuropathy II Arch Neurol. - 1993. - № 50(12). - P. 1301 - 1303.
64. Weber R. Rehabilitation issues in plexopathies II In: Braddom R. (ed. Physical medicine and rehabilitation - W.B.Saun-ders Compony,1996. - P.99Q- 1001.

Пожалуй, трудно найти еще одну такую область хирургии, где было бы так много разных экспериментальных исследований, так много необычайных "успехов" и в сущности так мало реальных достижений.

Среди важнейших проблем хирургии нервов следует выделить две: восстановление функции пораженного нерва и ускорение его регенерации. Эти проблемы решались по-разному: и путем всякого рода ауто- и ксенотрансплантаций, и с помощью отрезков формализированного спинного мозга кроликов, и даже с помощью вживляемых металлических проводов. Периодически появлялись сенсационные сообщения: то нерв при сшивании немедленно срастался, то великолепно восстанавливалась функция парализованной конечности после вживления серебряных проволочек в дефект рассеченного нерва. Однако проходило время и все эти "достижения" оказывались ложными. Чаще всего это связано с тем, что при пересечении двигательного нерва конечности у многих животных быстро начинается функциональная компенсация за счет резервов самой конечности. Особенно быстро восстанавливается функция конечностей после частичной денервации у молодых животных и у детей. Эту функциональную компенсацию заинтересованные экспериментаторы чаще всего и относят за счет восстановления иннервации, что понятно, далеко от истины.

В связи с изложенным целесообразно запомнить 5 важнейших аксиом:

1. При пересечении нерва в периферическом его отрезке непременно и всегда наступает так называемая Валлеровская (Valler) дегенерация миелиновых волокон. В первые 7 дней после пересечения нерв еще кажется живым: при его раздражении током мышцы им иннервируемые сокращаются, но затем наступает фрагментация и рассасывание миелина. Шванновская же оболочка с перехватами Ранвье остается длительное время живой.

2. Полное нарушение проводимости нервного волокна может быть не только анатомическим, но и функциональным, например, при контузии. Это явление называется нейронопраксисом и оно обратимо.

3. Аксоны центрального отрезка нерва могут врастать в осевые цилиндры периферического отрезка. Скорость прорастания нервных волокон постоянна. В среднем она равна 1 мм в сутки или 2,5-3,0 см в месяц. Прорастание линии соединения периферического и центрального отрезков нерва (линии шва) обычно занимает 3 недели. Никакие методы или приемы не в состоянии сократить эти сроки, определенные природой и эволюцией.

4. Среди множества восстановительных операций на нервах наихудшие результаты получены при всех видах пластического замещения дефектов с помощью алло- или гетеротрансплантатов.

5. Нерв, длиною более 30 см, никогда полностью не восстанавливается. За 2 года, необходимые для прорастания нерва, наступает необратимая дегенерация дистальных мышц и сухожилий, что требует ортопедической коррекции.

Рассмотрим операции на периферических спинномозговых нервах.

Наиболее распространенные операции на нервных стволах:

невролиз;

нейрорафия;

резекция нерва;

нейропластика;

нейротомия.

Невролиз – операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление. Невролиз выполняют под микроскопом. Ткани и рубцы, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем соответственно проекции нерва, стараясь не нарушать целостность его ветвей. После иссечения патологически измененных тканей нерв укладывают в новое ложе среди неизмененных тканей, где мала вероятность развития рубцового процесса. Для этого нервный ствол можно обернуть листком фасции рядом лежащей мышцы.

Травмы нерва. К травматическим повреждениям относятся: 1) пересечение нерва (ножом, стеклом); 2) контузия нерва (при пулевых ранениях в зоне расположения нерва); 3) сдавление и растяжение нерва (при дислокации конечностей, тупой травме, сдавлении тугой гипсовой повязкой и т.п.).

Что следует делать в каждом из этих случаев?

При пересечении нерва, обнаруженном во время ревизии раны, необходимо его немедленно сшить. В четырех случаях это делать не следует:

а) если больной в очень тяжелом состоянии из-за обширной кровопотери (шок) и не выдержит длительной операции;

б) если рана сильно загрязнена, инфицирована, особенно анаэробными бактериями и есть опасность генерализации инфекции;

в) если рана размозжена, и трудно отыскать нерв в ране и отличить его, например, от сухожилия;

г) если хирург не уверен в операции и не сумеет ее сделать как следует.

Отсрочка сшивания нерва в таких случаях до 1 месяца вполне допустима.

При экстренной обработке раны прибегают к немедленной и окончательной обработке нерва лишь в случае чистых резаных или колотых ранений. При ушибленных, загрязненных и огнестрельных ранениях ушивать нерв не надо. Его регенерация не была бы успешной. Задача хирурга в данном случае сводится к выявлению повреждения нерва с точной его документацией. Для окончательной обработки нерва больного направляют в специализированное отделение сразу после заживания раны или ликвидации осложнений. При наличии ран, расположенных вблизи прохождения нервов, необходимо всегда помнить о возможном их повреждении. На шее и в области плечевого пояса бывают повреждены добавочный нерв и плечевое сплетение. На верхней конечности - срединный нерв, локтевой нерв и лучевой нерв. Особенно для области запястья характерно, что при незначительных ранах, которые достаточно обработать лишь простым наложением шва, срединный и локтевой нервы бывают тяжело повреждены. На нижней конечности бывают седалищный нерв (задняя поверхность бедра), большеберцовый нерв, малоберцовый нерв (подколенная область, головка малоберцовой кости) и бедренный нерв (пах и передняя поверхность бедра).

Повреждение нерва диагностируют перед обработкой раневой поверхности простым обследованием активной подвижности и поверхностной чувствительности, прикасаясь иглой или кисточкой. При любом нарушении (лучше всего сравнением с другой конечностью) следует предполагать, что нерв поврежден. Перед ревизией раны нелишне посмотреть анатомический атлас или учебное пособие.

Поврежденный нерв обрабатывают под общим наркозом или проводниковой анестезией, дополненной местной анестезией. Самостоятельного местного обезболивания, как правило, недостаточно и оставшаяся чувствительность приводит к недостаточной обработке нервов. Оперативный доступ из раны, очень часто поперечно ориентированной, не дает достаточно наглядного представления и приводит к ошибочному ушиванию нервов с сухожилием. Рану необходимо, как правило, удлинить в продольном направлении, чаще всего в форме буквы Z.

Оптическое увеличение способствует точной идентификации нерва (достаточно увеличить в 1,5-3 раза). На поверхности разреза видны белесоватые фасцикулы с плексиформным расположением внутри нерва. Именно их надлежащее взаимное наложение перед ушиванием играет решающую роль. При увеличении по окружности четко различается эпиневрий, за края которого ушивают нерв классическим приемом.

В операционной ране находят оба конца нерва, анатомически разъединенных или соединенных частью эпиневрия. Эти оба состояния следует считать пересечением нерва, требующим наложения шва. Применение иглы с ушком сученого волокна или кетгута противопоказано. Образование рубца приводит к тому, что регенерация в шве невозможна. Для ушивания годится только хирургическая атравматическая игла с круглым сечением легко изогнутой формы (длина около 8 мм) и монофильное совершенно гладкое синтетическое волокно. Используют самое тонкое волокно толщиной 7/0, 8/0 и даже 10/0.

При установленном дефекте или размозжении нерва окончательный шов не накладывают, не прошивают и грубо взаимно не стягивают концы нерва. Рекомендуется незначительное приближение за эпиневрий (коаптационный шов), препятствующее оттягиванию и исчезновению концов нерва в ране.

Классический шов нерва: За окружность эпиневрия накладывают шов приближением обоих концов, руководствуясь при этом прохождением продольных поверхностей сосудов нерва. Первые швы накладывают в эпиневрий друг против друга или в треугольник и завязывают узлами. После этого шов дополняют другими швами по передней окружности и после ротации нерва за первые два шва ушивают также заднюю окружность.

Эпиневрий прокалывают и немного захватывают, избегая при этом прокола внутренних пучков, но не настолько поверхностно, чтобы задевать лишь прозрачную адвентицию, поскольку это в итоге не будет способствовать сближению поверхностей сечения нерва. Между поверхностями разреза не оставляют никакой щели, они должны слегка капиллярно прилегать друг к другу. Нужно накладывать такое количество швов, которое обеспечивает данное прилегание, но не больше.

Ни в коем случае концы нерва нельзя захватывать и затягивать, образуя утолщенное кольцо.

Основным условием успеха при накладывании шва является ушивание неразмозженных концов нервов. Поэтому первично можно соединять лишь резаные острые ранения. В остальных случаях концы предельно бережно, без размозжения резецируют. Концы нерва придерживают полоской резины из хирургической перчатки и поврежденную часть отрезают острым скальпелем или лезвием. Разрез должен кровоточить, на нем просматриваются белесоватые пучки и окружные части нерва необходимо сдвинуть (препуциальный тест).

Частично надрезанный нерв можно обработать ушиванием прерванного эпиневрия лишь при условии, что края не размозжены и не повреждены. Оставшаяся часть нерва не должна вспучиваться, образуя пузырь или даже «петлю». Опять-таки применяют тонкий материал - 8/0, 10/0. При невыполнении приведенных условий парциальный шов не накладывают, результаты документируют и раненого переводят для специальной микрохирургической обработки.

Бесшовное соединения нерва манжетой. Нерв можно соединить без непосредственного ушивания прерванных концов. Обе культи кладут на полоску из широкой фасции бедра, шириной около 2 см. Концы нерва слегка прикладывают и вне поверхности разреза по обеим краям фиксируют к фасции 2-3 швами за окружный эпиневрий, применяя тончайший атравматический шов -7/0, 8/0. Нерв после этого закрывают фасцией в форме манжеты, прикладывая друг к другу оба листа фасции и ушивая их по окружности нерва несколькими матрасными швами. Благодаря данному приему, оба конца нерва хорошо соединены без повреждения прокалыванием и с полным исключением патологической реакции на шовный материал. Таким способом препятствуют также возникновению неблагоприятного рубца шва, часто блокирующего успешное восстановление.

Склеивание нерва нативной аутологичной плазмой. С помощью приведенного технического приема можно также соединить нерв без ушивания. Перед началом операции у раненного берут из вены силиконированной иглой кровь в охлажденные (лучше всего силиконированные) пробирки, укладываемые в наклонном положении в лед. Эритроциты осаждаются и плазма приблизительно через два часа готова к взятию. Процесс подготовки ускоряют, укладывая на 7 минут пробирку в центрифугу. Процесс склеивания в операционном поле подготовляют так, что из полиэтиленовой трубки образуют «ванночку», продольно прорезая и частично срезая края, смотря по толщине нерва. Оба конца нерва тщательно располагают в трубке и «ванночку» с обоих концов уплотняют куском жировой ткани. Плазму из пробирок берут стерильной пипеткой, выводя ее по каплям на расположенный в «ванночке» нерв. Избыточную сыворотку слегка отсасывают из «ванночки». Через 10 минут, немного растянув полиэтиленовую «ванночку», легко ее вынимают. Образуется коагулят достаточной прочности. Приведенная техника зарекомендовала себя особенно при обработке тонких нервов, ее можно также использовать в качестве дополнения к классическому наложению шва.

Послеоперационное ведение: После соединения нерва конечность фиксируют в физиологической позиции легкой гипсовой шиной в течение 10-14 дней. Чтобы препятствовать отекам, в первые дни конечность располагают в приподнятом положении, например, в позиции лежа ее подвешивают. Сняв фиксацию, приступают к длительной реабилитации.

Основные ошибки: Исследование конечности перед обработкой раневой поверхности без учета возможности одновременного повреждения нерва.

Недостаточный операционный доступ. Рану, как правило, нужно удлинить в продольном направлении, чаще всего в форме Z.

Приблизительные знания топографической анатомии и вариантов нервов. Следует проконтролировать себя по атласу анатомии человека.

Ушивание несоответствующих структур, чаще всего нерва с сухожилием. Осторожно на запястье и предплечье

Соединение размозженных или недостаточно резецированных концов нервов. Применение травматизирующего неподходящего шовного материала.

Шов под напряжением при дефекте нерва. Конечность фиксируют в физиологическом положении без насильственного изгиба сустава. В случае выявления дефекта, при котором наложение шва требует данный маневр, нерв не ушивают.

Шов необходимо накладывать без напряжения, которое можно уже предполагать при наличии дефекта 2,5 см. При несоблюдении данного принципа дополнительное рубцевание шва препятствует регенерации нерва.

Недостаточная документация по первичной обработке раневой поверхности и нерва. Точная документация для раненого важна как и собственное оперативное вмешательство. Раненого всегда ждет дальнейшая ревизия нерва и реабилитация в течение нескольких месяцев или лет. Поэтому необходимо иметь точное представление о том, был ли нерв хирургом соединен или при каких анатомических обстоятельствах его оставили без обработки.

Техника шва нерва включает 5 основных этапов:

1 этап - обработка концов нерва; обычно острой бритвой обрезают по 1-2 мм с каждого конца нерва;

2 этап - сопоставление концов нерва. Следует придать конечности такую позицию, при которой концы нерва свободно прилегают Друг к другу и могут быть сшиты без натяжения;

3 этап - наложение эпиневральных швов. Обычно достаточно двух, реже четырех швов, которые сблизят концы рассеченного нерва, оставив зазор между ними не более 1-2 мм. Нельзя прошивать нерв через его толщу. Можно наложить швы так, чтобы получилась манжетка, как это рекомендует Рихтер;

4 этап - через месяц после сшивания нерва следует постепенно распрямлять конечность и начинать физиотерапию;

5 этап - через 1-2 года при необходимости производят ортопедическую коррекцию: укрепление суставов (артродез, анкилозирование), наружное протезирование.

Если операция после пересечения или травмы нерва производится в отдаленные сроки, когда уже сформирован рубец или неврома, то показан отсроченный шов, включающий иссечение невромы, освобождение нерва из рубцовой ткани (невролиз) и шов нерва.

Операция состоит из следующих этапов:

1. Обнажение нерва. Доступ к нервному стволу возможен по проекционной линии (прямой доступ) или окольный, внепроекционный.

Нерв обнажают вначале проксимальнее и дистальнее места повреждения, а затем постепенно его выделяют из соединительной ткани движениями пинцета и скальпеля вдоль (!) волокон. Если сохранилась хотя бы частичная проводимость поврежденного нерва, то операция может ограничиться невролизом, высвобождением нерва из рубцовой ткани.

Эндоневролизом называют операцию по удалению из ствола нерва соединительнотканных волокон. Эту операцию лучше всего выполнять под операционным микроскопом или с помощью лупы.

2. Во второй этап производят иссечение невромы в зоне неповрежденных проксимальных и дистальных отрезков нерва.

3. Сближение концов нерва. Путем сгибания конечности можно сблизить концы нерва при диастазе не более 8-10 см.

4. Сшивание концов нерва, как это было уже описано ранее. При согнутой конечности ее положение фиксируют гипсовой или пластмассовой повязкой.

Пластика нервов . В целом результаты пластики нервов следует считать неудовлетворительными.

Замечания по пластике нервов:

1. Пластику нерва выполняют при минимальной величине дефекта 2 – 3 см, когда мобилизация нерва нецелесообразна или вредна.

2. Благоприятный исход пластики достигается при величине дефекта не более 5 см.

3. Использование для пластики целого ствола нерва нецелесообразно, так как может наступить некроз центральных нервных волокон.

4. Пластика алло- и гетеротрансплантантом неэффективна.

| E-mail |
| Печать

Реабилитация больных с повреждением нерва включает предоперационную подготовку, операцию (нейрография, аутопластика, невролиз) и послеоперационное восстановительное лечение, а также консервативное лечение при неполном нарушении проводимости. До операции на нервах при наличии деформирующих рубцов кожи и мягких тканей проводят кожную пластику для получения адекватных пассивных движений в соответствующих суставах в более полном объеме.

Иногда больные с повреждением нервов поступают с различной степенью суставной контрактуры из-за предшествующего длительного бездействия в результате иммобилизации конечности, болевого синдрома. Таким больным до операции производят разработку пассивных движений в суставах для преодоления туго подвижности.

Для ускорения процессов регенерации послеоперационное лечение при дистальных уровнях повреждения проводят не менее года, а при повреждении нижнего первичного ствола плечевого сплетения, седалищного нерва - свыше 3 лет.

Воздействие низкоэнергетическим лазером на нерв с неполным нарушением проводимости во время операции после невролиза и в ближайший послеоперационный период ускоряет восстановление проводимости. Вдоль нерва и параллельно ему помещают тонкостенную прозрачную трубку, свободный конец которой выводят из раны. Через этот конец вводят гибкий проводник для воздействия лазером и проводят ежедневные 10-15 мин облучения нерва до снятия швов, когда одновременно удаляют за свободный конец всю трубку.

Показанием для прямой электростимуляции нерва является сохранение сниженной проводимости через внутриствольную неврому. После невролиза выше и ниже ее на нерв помещают металлические электроды, например из нихрома, соединенные через выведенные из послеоперационной раны изолированные проводники с электростимулятором. Применяют 1-5-секундные посылки прямоугольных импульсов длительностью каждого 0,1-1мс, частотой 10-77 Гц. Используют постоянно субпороговую силу тока или ежедневно пороговую силу 10-15 мин до 3 раз в сутки.

УВЧ, переменное магнитное поле (например, аппаратом «Полюс-1») назначают со 2 сут. для уменьшения послеоперационного отека. Электрическим полем УВЧ по продольной и поперечной методике воздействуют через повязку на послеоперационную рану без ощущения тепла, менее 15 мин ежедневно, на курс - 7 сеансов. Переменным магнитным полем облучают рану через повязку в непрерывном режиме с интенсивностью 2 или 3 в течение 15-20 мин ежедневно, на курс - 15-20 сеансов. Для уменьшения отека также используют возвышенное положение конечности.

После невролиза через 3 нед. после шва нерва, заживления раны и удаления иммобилизирующей лонгеты больному рекомендуют ванны с температурой 35-45°С по 30-40 мин в течение 2-3 нед. В теплой воде после невролиза проводят активную и пассивную лечебную гимнастику в соответствующих суставах. После шва нерва в течение 1-2 мес. движения, чаще пассивные, направлены на сближение сшитых концов нерва, но не на их растяжение. Через 2 мес. объем движения может быть полным в любом направлении. Послеоперационный рубец между процедурами смазывают вазелином для отторжения корочек и размягчения рубцов в течение 3-7 суток.

Для ускорения регенерации нерва на область шва нерва и дистально по его проекции накладывают парафиновые или озокеритовые аппликации в течение 45 мин - 10-15 сеансов.

Необходимо избегать наложения аппликаций в зоне анестезии во избежание ожогов. Курсы тепловых аппликаций постоянно повторяют с перерывами 15-20 сут. до восстановления полного объема движений и чувствительности. Обычно при дистальных повреждениях нерва - это 1-1,5 года, при проксимальных - до 2-3 лет.

После операции при появлении первых признаков регенерации (болезненности мышц при их пальпации и/или едва заметных их болевых сокращениях, проявлении грубой болевой чувствительности в зоне анестезии) начинают стимулировать невромышечную передачу назначением антихолинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин, оксазил в обычных дозировках ежесут. последовательно до 10 инъекций каждого препарата).

После операции до появления активных движений проводят пассивную гимнастику не только в суставах с той или иной степенью тугоподвижности, но и без явлений контрактуры для предупреждения ее в последующем.

Для предупреждения порочного положения конечности с суставной контрактурой длительное время периодически накладывают иммобилизируюшие лонгеты (гипсовые, пластмассовые).

Для улучшения состояния мышц проводят поверхностный и глубокий разминающий массаж курсами по 15 сеансов с перерывом 1 мес. в течение 1-3 лет. Болезненность мышц не является противопоказанием к массажу, так как она является одним из признаков реиннервации мышц.

Электрогимнастику мышц начинают после появления изгиба кривой «интенсивность-длительность» или рождающихся потенциалов при электромиографии. Длительность импульса тока определяют по данным этой кривой и переносимости болевых ощущений. Находят наименьшую длительность импульса тока по кривой «интенсивность-длительность», которую больной переносит без значительной болезненности при одиночном раздражении. Частоту раздражений не следует увеличивать свыше 77 имп/сек. Для электростимуляции мышц применяют накожные ложноуниполярные и биполярные электроды. Электрогимнастику мышц проводят через 15-20 мин после введения антихолинэстеразных препаратов.

У больных с полной реакцией дегенерации мышц после шва нерва электростимуляция не показана, т. к. она не приводит к убыстрению регенерации.