«Они все равно умрут»: реформа скорой помощи на Украине стала приговором для тысяч пациентов. Реформа скорой помощи: новые правила для врачей Реформа скорой помощи что нас ожидает
В Украине продолжается реформа экстренной помощи. Температура и высокое давление не причина для приезда «скорой», а вместо фельдшеров появятся парамедики.
В «скорых» в Украине теперь будут работать экстренные медицинские техники – водители, которые будут оказывать медпомощь на месте, и парамедики, которые будут отвечать за жизнь человека по дороге в больницу. Переход на новую систему экстренной помощи займет пять лет.
Экстренную и неотложную первичную помощь разделят
По словам и. о. министра здравоохранения Ульяны Супрун, скорая помощь будет делиться на экстренную и неотложную.
Неотложная приезжает при повышенной температуре, головной боли и головокружении, при обострении хронических заболеваний у пациентов. Это, по сути, консультация врача на квартире. Она не выезжает на экстренные случаи – ДТП, пожары или другие ситуации, при которых есть угроза для жизни человека.
Экстренная помощь предоставляется, когда человека нужно спасти. Это значит, что температура у ребенка – не причина вызывать экстренную помощь, лучше сразу обращаться к участковому педиатру или терапевту.
Когда человек звонит на 103 или 112, диспетчер «скорой» перенаправляет неэкстренные обращения в медико-санитарную часть или отправляет к пациенту бригаду, которая может приехать в течение часа.
В экстренных случаях скорая помощь должна приехать в течение 10 минут. Такие правила Минздрав ввел еще в 2012 году.
Поэтому и. о. министра здравоохранения Ульяна Супрун и хочет разделить экстренную помощь и неотложную первичную помощь.
«Каждая минута задержки экстренной медпомощи уменьшает шансы выжить на 5%. Когда медики экстренки выезжают на обращения пациентов, которым бы помогла консультация семейного врача, они рискуют опоздать помочь человеку, для которого каждая минута – вопрос жизни или смерти», – говорит Супрун.
В стране нужно развивать систему неотложной помощи на первичном звене, считает она. Тогда работники экстренной службы смогут разделять вызовы для приезда бригады экстренной помощи и такие, где достаточно приезда семейного врача, терапевта или педиатра. То есть дети с высокой температурой, люди с высоким давлением и состояниями, которые не угрожают жизни именно сейчас, не останутся без медуслуг. К ним приедет и проконсультирует врач, однако не экстренной, а неотложной помощи.
«Никто не заберет у людей помощи, не предложив альтернативу. Эффективное распределение функций между экстренной и неотложной помощью наоборот сделает лечение более доступным и быстрым. Это сохранит больше жизней», – добавила и.о. главы Минздрава.
Но в таком случае неотложная первичная помощь может быть платной. Государственная программа медуслуг, которая заработает с 2018-го, гарантирует покрытие только экстренной медпомощи.
Фельдшера, врачи, парамедики, медицинские техники – кто останется в «скорой»
По сути происходит не реформа, а реализация закона «Об экстренной медицинской помощи», принятого пять лет назад. Одно из условий закона – домедицинскую помощь человеку в неотложном состоянии должны предоставлять работники аварийно-спасательных служб, полицейские, фармацевты, проводники пассажирских вагонов, бортпроводники. Для этого в стране проведут курсы домедицинской помощи.
Но Минздрав хочет внести одно изменение. Сейчас бригады экстренной медицинской помощи делятся на врачебные и фельдшерские. Во врачебной бригаде работают врач, фельдшер, медсестра и водитель. В фельдшерской бригаде – фельдшер, медсестра и водитель.
Ведомство планирует сократить бригаду до двух парамедиков и экстренного медицинского техника – он же водитель, обученный первой медпомощи. Врачей, фельдшеров и медсестер в бригаде не будет.
«Переход на парамедицинскую систему будет происходить в течение пяти лет и не будет ни мгновенным, ни радикальным. Мы планируем сочетание англо-американской и франко-германской системы экстренной помощи, и на протяжении переходного периода выберем оптимальное соотношение врачей и парамедиков в скорых», – рассказала Супрун.
Так, в начале ноябре Минздрав опубликовал информацию о том, что должность фельдшера теперь будет называться «парамедик». Но 1 декабря ведомство вернуло в классификатор профессий должность фельдшера. Это значит, что в Украине останутся фельдшеры и появятся парамедики.
«Должность фельдшера остается и вводится дополнительная позиция – парамедик. Это такой себе «суперфельдшер» – это человек, который пройдет соответствующие курсы и будет просто занимать эту позицию», – поясняет советники и. о. министра здравоохранения Александр Ябчанка.
Основное, что планируется в экстренной помощи – это изменение финансирования. В статье бюджета на следующий год экстренная медпомощь идет отдельной статьей.
Также будет вводится система обучения парамедиков, говорит Ябчанка. Тотально будут проходить курсы первой помощи для врачей, полицейских, пожарных.
Сейчас Минздрав обучает в США инструкторов, которые вернутся в Украину и будут учить парамедиков и экстренных медицинских техников в Одессе. Одесская область станет пилотной по переходу на западную систему экстренной медицинской помощи.
При этом сами медики экстренной помощи негативно относятся к нововведениям. Так, Тамара Маринюк работает фельдшером восемь лет, но боится, что попадет под сокращение, ведь, чтобы стать парамедиком нужно водить карету «скорой» – это прописано в требованиях Минздрава к должности.
«Со стороны министерства нет внятных пояснений, что произойдет с экстренной помощью. Мы с бригадой обсуждали и пришли к выводу, что пойдут сокращения. Ведь из четырех человек останутся двое парамедиков и водитель. При этом водитель также должен оказывать медпомощь. Я понимаю, это экономия бюджетных денег, но не думаю, что качество экстренной медпомощи от этого улучшиться», – комментирует фельдшер.
Из-за того, что Минздрав до сих пор не разъяснил, как будет работать экстренная помощь по Украине даже прошли протесты работников «скорой». Так, в Запорожье месяц назад объявили акцию против замены фельдшеров парамедиками.
В то же время, в Министерстве здравоохранения отмечают, что введение парамедиков приблизит отечественную медицину к стандартам Европы.
Как ранее сообщала «Народная Правда», принятая Верховной Радой с подачи Минздрава и его руководителя Ульяны Супрун медреформа напугала многих украинцев,
Министерство здравоохранения Украины объявило о начале новой фазы реорганизации. Уже с 1 августа кардинальные изменения ждут систему неотложной медицинской помощи, которую с подачи украинского Кабмина профильное ведомство пытается представить как «переход структуры на цивилизованные функциональные рельсы».
Предполагается, что в обозримом будущем на экстренные выезды к больным станут приезжать исключительно бригады из младшего медицинского персонала и даже люди, не имеющие элементарных познаний в медицинской сфере. Несмотря на то, что в ряде регионов страны пилотные проекты такой «реформы» потерпели фиаско, официальный Киев намерен внедрить упомянутые европейские и американские стандарты на территории «от Ужгорода до Мариуполя». Независимые аналитики в этой связи предполагают резкое увеличение количества смертей по всей Украине. В ситуации разбирался корреспондент Федерального агентства новостей .
Грандиозный скандал разразился на днях в одном из небольших городков Киевской области. По экстренному вызову линии 103 (территориальный номер вызова скорой помощи на Украине. - Прим. ФАН) к находящейся в предынфарктном состоянии пенсионерке Анне Л. прибыла так называемая «бригада парамедиков».
Двое молодых людей в гражданской одежде и девушка в несвежей зеленой униформе сначала попытались сделать потенциальной пациентке искусственное дыхание, затем вкололи пожилой женщине глюкозу и наконец, додумавшись измерить женщине давление, констатировали у бедняги гипертонический криз. В ближайшую больницу пенсионерку на собственной машине доставили соседи: «парамедики» причин для госпитализации в данном конкретном случае не нашли.
Как оказалось впоследствии, если бы Анну положили на операционный стол позже хотя бы на час, шансы на спасение женщины равнялись бы нулю. В ходе предварительного расследования инцидента, детали которого как правоохранительные органы Украины, так и сотрудники областного Минздрава предпочитают не разглашать, выяснилось, что ни один из тех «парамедиков» достаточной квалификации не имеет - двое молодых людей раньше работали санитарами в психиатрической клинике, а девушка занимала должность помощника фельдшера в сельской амбулатории.
«Это - классический пример украинской медицинской реформы в действии, - рассказал в доверительной беседе с корреспондентом ФАН активист общественной организации «Пациенты-2017» Мирослав Сомок . - Кто-то на Банковой (в правительственном квартале в Киеве. - Прим. ФАН) посчитал, что скорая помощь обходится бюджету слишком дорого. Зачем на вызовы отправлять профессиональных врачей, которых и без того из-за оттока кадров за рубеж остались единицы? Ведь проще организовать доставку больного в медучреждение без предварительного определения диагноза. А если тот же больной скончается в карете «неотложки» - никаких претензий к бригадам, составленных из непрофессионалов, не будет».
Такое мнение полностью разделяют эксперты.
«Они [украинские чиновники] хотят заменить докторов на [американский вариант] «парамедиков», которые начнут хватать пациентов и везти их в неизвестном направлении. Больницы интенсивной терапии, куда действительно можно доставить человека в кризисной ситуации, на Украине можно пересчитать по пальцам одной руки, - говорит председатель Свободного профсоюза медицинских работников Украины Олег Панасенко . - Таким образом, кареты скорой очень скоро превратятся в банальные катафалки».
По словам Панасенко, прямая вина за складывающуюся ситуацию лежит на исполняющей обязанности украинского министра здравоохранения, гражданку США Ульяну Супрун .
«Речь идет о полной некомпетентности пани Супрун и ее команды», - резюмировал профсоюзный лидер.
Эксперту вторит и ответственный секретарь Национальной медицинской палаты Украины Сергей Кравченко .
«Мы тотально уничтожаем наработанную десятилетиями систему здравоохранения, - говорит он. - Реформировали сферу первичной медико-санитарной помощи, и в результате развалили ее. Сейчас реформируем вторичную и третичную медпомощь в рамках госпитальных округов - угробим и эту схему».
По сути это правда. Только по самым скромным подсчетам за последние четыре года, после событий Евромайдана, Украину покинули около 10 тысяч высококвалифицированных врачей и не менее 20 тысяч представителей среднего медицинского персонала. Еще приблизительно столько же были вынуждены уйти из профессии в поисках сезонных работ в России и странах Европейского Союза. В подавляющем большинстве украинских регионов автопарк скорой помощи пришел в полную негодность: были случаи, когда несколько сел обслуживал лишь один более-менее знакомый с медициной человек, имеющий личную машину, да и тот оказывался либо ветеринаром, либо зоотехником.
«Складывается впечатление, что в рамках реформы неотложной медпомощи происходит геноцид нашей нации, и руководство украинского Минздрава является проводником этой программы», - подчеркнул Кравченко.
В этой связи секретарь НМПУ прозрачно намекнул на слова первого заместителя пани Супрун - Александра Линчевского . Не так давно тот, выступая на заседании украинской Счетной палаты, позволил себе усомниться в необходимости выделения средств на лечение онкобольных и создание территориальных центров скорой помощи для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
«Они все равно все умрут!» - пообещал чиновник.
С 1 сентября в Украине стартовал первый этап масштабной реформы экстренной медицинской помощи.
Минздрав называет его «подготовительным» — будет создана система переподготовки специалистов, открыты обновленные диспетчерские пункты и прочее.
То есть, по большому счету, рядовые граждане вообще не должны заметить никаких изменений, — утверждает заместитель председателя правления Украинского врачебного сообщества Константин Надутый.
Но украинцы, которым пришлось звонить в «Скорую», уже оценили первые нововведения. Люди массово жалуются на отказы медиков приезжать по вызову и некачественную помощь.
Сами доктора говорят, что им уже поступили просьбы от чиновников «фильтровать звонки» и «экономить на выездах». А многие подумывают о более спокойной работе — из системы начался массовый отток специалистов.
«Страна» разбиралась как спасают украинцев по новым правилам.
В чем суть реформы
Как уже писала «Страна», Минздрав утвердил концепцию реформирования системы экстренной медицинской помощи этим летом. Она предусматривает несколько нововведений.
Это, во-первых, новая система диспетчеризации и изменение протоколов для диспетчеров. Теперь оператор обязан подробно расспросить пациента о причинах вызова и выяснить стоит ли, собственно, отправлять к нему бригаду скорой помощи. Последняя будет выезжать только в действительно экстренных случаях (и на них обязана приехать в течение 4-8 минут). Но к последним не относятся симптомы, которые украинцы привыкли считать «неотложными», скажем, высокая температура. Глава Минздрава Ульяна Супрун заявила, что наши граждане часто паникуют зря, поэтому главная задача диспетчеров — распознать такие «ложные» вызовы, чтобы не гонять машину скорой помощи зря.
Во-вторых, предусмотрено создание электронной системы GPS- навигации, которая позволит контролировать местонахождение всех машин скорой помощи и высылать на вызов ту, которая успеет доехать быстрее сего. Такая система уже начала работать в Киеве, Днепропетровской, Херсонской и Харьковской областях, а в тестовом режиме – в Винницкой и Полтавской областях.
В-третьих, планируется кардинально переформатировать штатный состав скорых. В бригаду будут входить только перамедики, а врачи ездить по вызовах не станут. Продвигая эту норму, Минздрав апеллировал к мировому опыту и подсчитал, что комплектовать бригады врачами — слишком дорогое удовольствие. Главная задача парамедиков — правильно поставить диагноз, оказать неотложную помощь, и, в случае необходимости, успеть довезти больного до специализированного центра. Для этого планируется масштабное переучивание персонала «Скорых» и последующее независимое оценивание парамедиков, от результатов которого будут зависеть их зарплаты. После успешного прохождения двухмесячных курсов специалист может рассчитывать на оклад в 8-14 тыс. грн., — сообщила глава Минздрава Уляна Супрун.
В-четвертых, к спасению украинцев хотят привлечь не только врачей, но и представителей других служб — полицейских, пожарных и пр. Их также обучат азам оказания неотложной помощи. Такие же курсы планируют провести для школьников, учителей, воспитателей детсадов и др. Чтобы поставить спасение граждан на поток, в общедоступных местах планируется разместить «инвентарь» — жгуты, дефибриляторы и пр.
Реформа рассчитана на пять лет. С сентября стартовал ее первый этап, который должен завершиться уже в следующем году. За это время Минздрав намерен переквалифицировать персонал «Скорых», обучить азам неотложной помощи непрофильных специалистов (пожарных, полицейских, водителей, учителей и пр.), утвердить программу медицинской подготовки для старшеклассников, запустить обновленную систему диспетчеризации, создать Агентство экстренной медпомощи и пр.
Второй этап рассчитан на 2020-2022 г. Чиновники намерены обкатать систему оповещения по мобильным телефонам и привлечения к оказанию помощи тех же полицейских, пожарных, волонтеров, разработать законодательную базу для защиты таких «любителей» от судебных преследований со стороны пациентов и их родственников за допущенные при «лечении» ошибки, а также начать финансировать «Скорые» по тарифам «за пролеченный случай». Будет также запущена инвестиционная программа по модернизации имеющихся и созданию новых центров экстренной помощи.
Выпейте таблетку и звоните позже
Для рядовых украинцев стартовавшая реформа, по крайней мере ее первый этап, должна была стать простой формальностью. «На практике в этом году ничего не меняется — идет лишь подготовка к нововведениям (обучение специалистов, модернизация диспетчерских центров и др). То есть, на вызовы, как и раньше будут ездить бригады с врачами и фельдшерами, а не с парамедиками — их у нас еще попросту нет», — пояснил «Стране» заместитель председателя правления Украинского врачебного сообщества Константин Надутый.
Впрочем, украинцы изменения уже заметили. Социальные сети переполнены жалобами тех, к кому «Скорая» вовсе не приехала, сославшись на «несерьезность» случая, или же приехала, но качество оказанной помощи оказалось ниже среднего.
«Тут такое дело. Проясняются приоритеты обновлённой скорой помощи. Открытый перелом у ребёнка — это не повод для них приезжать на вызов. Ну а что? Вот если бы голову оторвало — другое дело. Впрочем, если голову — тоже ехать не надо, можно ж сразу в морг. Поясню: знакомая накануне стала участником ситуации, когда ребёнку с открытым переломом в Киеве пытались вызвать скорую. Скорая не приехала. Глава ассоциации парамедиков Украины пояснил почему. Открытый перелом руки не угрожает жизни, говорит он. Насколько я знаю, для парамедиков в Украине ныне не обязательно иметь полное медицинское образование. Однако стоит иметь хотя бы совесть и элементарную человечность», — написала на своей странице в Facebook киевлянка Виктория Свитлова.
Формально новые протоколы для диспетчеров еще тоже не действуют. Тем не менее, те уже активно отсекают желающих вызвать «Скорую».
«У ребенка была высокая температура. Посоветовали дать жаропонижающее и только если не поможет позвонить еще раз. Сказали — все бригады на выезде», — рассказала «Стране» киевлянка, мать двухлетнего малыша Мария.
Люди рассказывают и о случаях, когда по вызову к ним приезжала не бригада медиков, а студентка мединститута, подрабатывающая фельдшером на «Скорой».
«Ничего толком не знает — даже кардиограмму не смогла снять. Сделала укол от давления и предложила госпитализацию», — говорит пенсионерка Евдокия Параскун.
Поступила просьба «фильтровать» звонки
Получается, что медики сами решили «ускорить» реформу скорой помощи?
Константин Надутый говорит, что отказы медиков отчасти объективные. «В той же столице 5 млн. населений, а значит, должно работать не меньше 400 бригад скорой помощи. Но по факту есть только 150 бригад. Еще 100 машин числится за неотложной помощью, но там другая специфика, они могут помогать «Скорым», а не дублировать их. Так что если не едут на вызовы, значит, попросту некому ехать», — пояснил Константин Надутый.
Впрочем, сами работники столичной скорой помощи, попросившие не называть их имени, рассказывают, что им еще месяц назад начали поступать «просьбы» из городского управления по здравоохранению «по возможности экономить на выездах». Чиновники поясняли такую необходимость, якобы, сложностями с финансированием и, следовательно, обслуживанием автопарка. «Поэтому попросили «фильтровать» звонки и выезжать только по действительно серьезным случаям», — рассказал «Стране» фельдшер скорой помощи. И схожая ситуация сейчас наблюдается по всей стране.
Экстренная медпомощь финансируется за счет медицинской субвенции и целевой субвенции на закупку лекарств. В этом году денег стало меньше, — жалуются врачи. В бюджете -2018 первую уменьшили на 4,5 млрд. грн. (до 51,4 млрд. грн.). В итоге на скорую помощь для каждого украинца по этой статье расходуются просто смешны деньги — 96,2 грн. на человека в областных центрах и 67,1 грн. — в селах. Целевую субвенции на закупку лекарств профинансировали в прежнем объеме, но фактически она тоже уменьшилась, так как медикаменты за последний год заметно подорожали.
Между тем, как подсчитали эксперты, расходы «Скорых» выросли примерно на 16-17% (за счет подорожания бензина, увеличения минимальных зарплат и пр.).
У медиков есть пояснения и неполной комплектации бригад «Скорых». «Зарплаты там остаются невысокими, поэтому люди уходят. Сейчас впору говорить уже не дефиците врачей — нет даже водителей. Последней каплей для многих стала новость, что их в рамках реформы также собираются сделать «спасателями», — рассказал Константин Надутый.
Скорая или неотложная?
В ближайшее время ситуация может еще больше усугубиться. К примеру, в Киеве разгорелся скандал вокруг объединения скорой и неотложной помощи. Неотложка всегда была отдельным подразделением, работала при поликлиниках и подстраховывала «Скорую» (приезжала по тем самым «некритическим вызовам», скажем, сбить температуру или уколоть обезболивающее), но при этом не подчинялась Центру экстренной медпомощи и медицины катастроф, который курирует «Скорые». Пункты неотложной помощи вскоре могут закрыть.
«Что касается пунктов неотложной помощи, то все зависит от того, в каком состоянии и где они находятся. Если они неудобны по логистике, то будут закрыты», — пояснил первый замглавы КГГА Николай Поворозник.
Их работников, якобы, обещают принять на работу в обновленную службу, но при этом им сначала нужно будет пройти переобучение. Многие медики решили не ждать нововведений и увольняются сами.
В КГГА уже поступило обращение от врачей, в котором в частности, говорится: «из бюджета Киева перестала финансироваться неотложная помощь. Это связано с тем, что раньше деньги выделялись по медицинской субвенции из бюджета Украины, сейчас деньги платятся Центрам (экстренной помощи — Прим. Ред.) напрямую от Национальной службы здоровья. На данный момент врачи неотложки увольняются с работы и Киев теряет медицинских специалистов, которые теперь не приедут на наш вызов! Приехать к вам сможет только «Скорая» (если у вас критическое состояние), а неотложную помощь теперь вы сможете получить только у своего врача с которым заключили декларацию. Это чья-то ошибка и некомпетентность в работе или системное уничтожение бесплатной и действующей неотложной службы в городе Киева?», — недоумевают доктора.
Ответственный секретарь Национальной медицинской палаты Сергей Кравченко пояснил «Стране», что в рамках реформы первичного звена медицинской помощи поликлиники были разделены на разные юридические лица — ЦПМД и диагностические центры. При этом неотложка из этой цепочки выпала.
«В Киеве ее решили отдать Центру медицины катастроф, и, я надеюсь, она вольется в единую диспетчерскую систему. Такие системы также уже функционируют в Харькове и Одесской области. Но в остальных регионах — разруха», — отмечает Кравченко.
В некоторых областях реформе скорой помощи уже воспротивились местные власти.
Закарпатский губернатор Геннадий Москаль уже объявил, что в их регионе не будут исключать из бригад скорой помощи дипломированных врачей. «Специфика Закарпатья в том, что сельское население составляет 63%, тогда как в среднем по Украине — 30%. Как проводить реформу, когда у нас есть высокогорные населенные пункты и чтобы вовремя добраться до больного и предоставить ему помощь нужны «УАЗик» с врачем, а не парамедики», — заявил недавно Москаль.
Впрочем, эксперты не исключают, что в следующем году реформу могут приостановить до лучших времен из-за нехватки денег. По самым скромным подсчетам, на обновление автопарка нужно порядка 6,5 млрд. грн., на создание единых диспетчерских центров, переучивание персонала, повышение зарплат парамедикам — по 400 -500 млн. грн. То есть, всего до 10 млрд. грн на пять лет или 2 млрд. грн. в год. В проекте бюджета-2019 на реформирование экстренной медпомощи заложено вдвое меньше — всего 1 млрд. грн.
«Причем, непонятно откуда взялась эта цифра — никаких расчетов нам не предоставили», — пояснил Константин Надутый.
Что происходит, когда вы набираете на телефоне «03»? Ваш вызов автоматически попадает в центральный диспетчерский пункт город или районного центра. Трубку снимает фельдшер по приему и передаче вызовов. Перед ним монитор, где высвечивается алгоритм, по которому он задает вопросы. Все, что вы говорите, фельдшер забивает в компьютер. Данные обрабатываются, и, в зависимости от вашего местоположения, вызов поступает к региональному фельдшеру. В распоряжении региона находится несколько подстанций - вызов попадает к той, что ближе к пострадавшему. Весь процесс занимает около трех минут.
Еще не так давно скорая помощь выезжала на все без исключения вызовы.
Если человек набрал «03», значит, он уже заболел, - говорит Ирина, фельдшер московской скорой помощи с тридцатилетним стажем. - Просто так ведь никто не будет вызывать, правда? Раньше к нам приезжали врачи со всего мира, чтобы посмотреть, как работает наша система. Наша система - она была как выставка достижений народного хозяйства.
С января 2013 года на «выставке достижений» началась коренная реконструкция.
Техническое переоснащение: две палки, а между ними брезент натянут
Но начать нужно на шаг раньше. В начале 2013-го вице-мэр Москвы Леонид Печатников заявил, что за два года смертность в Москве уменьшилась почти на 18%. Это практически чудо. Высокая смертность - боль и позор нашей страны. Казалось, такие вещи меняются медленно вместе с общей социальной и экономической ситуацией - а тут грандиозное снижение за короткое время. Сейчас по этому показателю столица на уровне многих европейских стран и на 36% лучше, чем остальная Россия.
Это достижение обсуждалось на многих семинарах - в том числе и мы пытались понять, как это возможно. Оказалось, что, скорее всего, причина не только в улучшении общего уровня здоровья, но и в очень конкретных и, казалось бы, простых вещах: скорые помощи получили оборудование и медикаменты, позволяющие быстро начать терапию - прежде всего сердечно-сосудистых заболеваний, вносящих наибольший вклад в смертность. Вторая простая вещь: скорые должны привезти острого больного именно в ту клинику, где ему смогут быстро оказать помощь - и здесь важно разумное управление системой клиник (отсюда идея их укрупнения и повышения уровня персонала и оборудования). То есть на ситуацию со смертностью влияет переоборудование и изменение организации приемных покоев больниц.
У нас это до сих пор называется приемным покоем, - говорит врач-реаниматолог из Челябинска Александр. - А вы видели хотя бы в сериалах, как работают американские клиники? Там никакого покоя, все бегают! С больным начинают работать сразу несколько специалистов, время от привоза до начала терапии - минимально.
С этим, положим, не все хорошо и в столице. Известны случаи, когда человека, например, после инсульта скорая быстро довозит в больницу, но это суббота, и на месте не оказывается врача, который смог бы принять правильное решение в течение трех часов, когда эффективная терапия еще возможна. Тем не менее скорые в Москве оборудованы неплохо, и это, вероятно, доказывает, что резко уменьшить смертность в стране возможно. Если в Москве получилось, почему нельзя везде?
В каретах у нас есть все, - говорит Ирина из московской скорой помощи. - Оборудованы они по полной. Дыхательных аппаратов - по два. Лекарств совершенно достаточно. Если приедет квалифицированный медработник, то у него есть все, чтобы оказать помощь в нужном объеме. Но в регионах ситуация далеко не такая приятная.
Порядка шестидесяти машин со стопроцентным износом, - жалуется Тамара, врач скорой из Уфы, - сорок машин более-менее нормальные. Ну да бог с ним. Колеса крутятся - люди едут. Однако контрольно-счетная палата установила, что у нас морально устаревшая аппаратура. Кардиология и реанимация снабжены хорошо, а в обычных машинах оборудование старое - приходится работать с раритетными аппаратами для вентиляции легких.
До некоторых регионов, судя по всему, модернизация медицины так и не добралась.
Не знаю, что там у вас за реформа, но мне даже наши носилки стыдно перед больными вытаскивать. Две палки, а между ними брезент натянут, - рассказывает фельдшер районной скорой помощи из Владимирской области Дмитрий. - Машина газель у нас еще ничего, я ее сам пополнил более-менее всем, чем нужно, а как-то раз меня в чужую смену посадили на уазик, так это было страшно. Пока «качал» пациента, погас свет, заглох аккумулятор - надо везти человека в больницу, а машина не заводится. Мы с водителем машину с толкача заводим, а пациент умирает. Машины для тяжелых пациентов вообще не оборудованы. Мы ставим диагнозы по кардиограмме, но так сложно разглядеть микроинфаркт. Для диагностики микроинфаркта, например, существует тест на тропонин, который через двадцать минут показывает точный результат, но у нас его нет. Нет дефибрилляторов, нет даже мешка «Амбу» для искусственной вентиляции легких.
В такой ситуации не нужно быть нобелевским лауреатом по экономике и выдающимся управленцем, чтобы существенно снизить смертность. Увеличение финансирования на переоборудование и переоснащение дало бы эффект в любом случае - как, судя по всему, дало эффект в Москве. Конечно, хорошо бы иметь способы правильного управления финансами, не всегда чиновник умеет и мотивирован распределить деньги разумно. Но расходы на медицину точно снижают смертность. Проблема и в том, что реформа проходит на фоне общего сокращения ассигнований на медицину, к 2015 году они сократятся на 17,8%, поэтому реформаторы надеются на «увеличение эффективности», а не на дополнительное финансирование.
Три магические буквы ОМС: всех сократили
Революция-реформа состоит прежде всего в том, что государство прекратило прямое финансирование службы скорой помощи из бюджета. Скорую включили в базовую программу обязательного медицинского страхования.
Что это изменило для медиков и пациентов? Сегодня в России действует одноканальное финансирование медицины - все деньги, которые выделяются государством на эти цели, поступают в фонд ОМС. Этот фонд выступает покупателем той медицинской помощи, которая предоставляется гражданам бесплатно.
ОМС - это огромная организация, но вряд ли ей по силам полноценное обслуживание такой структуры, как скорая помощь, - считает Ирина из московской скорой. - Она очень дорого обходилась государству, но у нас было много специализированных бригад - кардиологи, токсикологи, травматологи. Это система создавалась годами. Сейчас их всех сократили.
После включения в систему ОМС оплата работы сотрудников скорой стала производиться на основе счетов, предъявленных к оплате в страховую компанию. Единицей измерения стал вызов гражданином бригады скорой помощи, для которого существует фиксированная стоимость. Вызов оплачивается из средств фонда ОМС. Счета подвергаются проверке на соответствие объемам, качеству и стоимости оказанной помощи. По итогам проверки деньги перечисляются медикам. На пациентах новые правила финансирования отразиться были не должны. Даже если человек, вызвавший скорую, по каким-то причинам не может предъявить полис ОМС, отказать ему в помощи медики не вправе.
Предполагалось, что качество оказания услуг даже повысится, ведь оценку работы медиков отныне взяли на себя страховые компании, которые теоретически могут отказать скорой в оплате вызова, если пациент обратился к ним с жалобой. Но на самом деле дополнительным деньгам - с системой ОМС или без нее - взяться неоткуда, зато медики попали в сложную систему денежных мотиваций. Причем эти мотивации требуют новых формальностей, а не улучшения работы.
Бумажная волокита: ошибка в цифре - и вызов не оплатят
Когда скорую включали в систему ОМС, предполагалось, что затраты на медобслуживание пациентов, не включенных в эту систему, будут брать на себя регионы. Но региональные бюджеты, как известно, не резиновые. Поэтому эта норма в большинстве случаев не работает.
Если пациент при вызове полис не нашел, это значит, вызов не оплатят, - говорит врач тульской скорой помощи Юля. - Наша зарплата зависит от количества вызовов. Нет полиса - нет вызова.
Возвращаясь на базу, врачи заполняют карты пациентов - это теперь принципиально важно для их зарплаты. Ошибка в букве фамилии или в цифре полиса ОМС - и вызов тоже не оплатят. Привычная картина - возле кабинета старшего врача всегда кто-нибудь вписывает количество и название препаратов, на месте времени на все не хватает.
У нас очень много медицинской документации, - говорит врач-реаниматолог подстанции тульской скорой помощи, - и это отнимает гигантское количество времени. Бред ситуации заключается в том, что мы можем привезти агонизирующего пациента - а нам говорят: «А сопроводительные документы где? А как вы его везли без документов?» А мы всю дорогу - один качал, другой дышал!
То, что медикам регулярно недоплачивают из-за ошибок в документообороте, в порядке вещей. Начальство объясняет это небрежностью в заполнении карт - мол, медики никак не привыкнут к скрупулезности страховой системы, а страховая компания придирается к каждой мелочи, чтобы не заплатить.
Увеличение нагрузки: без совместительства не выжить
Идеологи реформ еще три года назад обещали, что зарплаты медиков увеличатся на 60–70% процентов и им не придется заниматься совместительством, которое плохо сказывается на качестве медицинских услуг. На деле базовые зарплаты врачей и фельдшеров скорой в регионах по-прежнему унизительно малы, и без совместительства им по-прежнему не выжить.
Норматив - сутки через трое, - говорит врач тульской скорой Юля, - но многие выходят сутки через сутки, а то и на двое суток подряд.
Все сейчас совмещают: на скорой и в диспетчерской, на государственной скорой и в частной, на скорой и в больницах. Например, хирург пять дней в неделю оперирует в больнице, две-три ночи среди недели работает на скорой и берет еще сутки на выходных. Кто-то подбирает себе здесь пациентов для частной практики.
А молодые врачи вообще не выходят отсюда, - продолжает она, - чтобы заработать. Получают опыт и уезжают в Москву. Там на скорой в три раза больше зарплата, а работа та же. Тяжело, конечно, туда ездить: три часа на дорогу, сутки на скорой и еще три часа домой. Врачи там не только из Тулы - из Рязани, Калуги, Владимира, Твери.
Михаил как раз из тех молодых врачей, которые уезжают работать в Москву. Только он уже наездился. Вставал в пять, садился за руль, в девять был на работе. И так четыре года. Надоело.
Я неправильный врач, - говорит он. - Я психиатр-нарколог, переквалифицировавшийся в реаниматолога. У меня мама врач-нарколог, она меня отговаривала, но я все равно пошел.
Ну и зачем?
Призвание.
Фельдшер Лена из Тулы говорит, что сегодня вышла на работу на двое суток, а следующую смену отработает в платной скорой.
Раньше работала в стационаре, это еще тяжелее. Тут можно хоть прилечь и поесть, а там всю смену на посту, и у меня 23 ребенка - каждому надо таблетку дать в нужное время, проверить, чтобы все поели. На платной скорой я вызовы принимаю, там я могу на звонки хоть лежа отвечать. Еще совмещаю с функцией замдиректора и когда нужно - выезжаю на вызовы.
И давно вы в таком режиме работаете?
С 2005 года.
А если вы оставите только одну работу?
Я сама ращу дочь, еще помогаю родителям. Если бы я оставила только одну работу - это 15 тысяч. На 15 тысяч вряд ли можно прожить. И так я буду работать, пока дочь не закончит институт. Пока сил хватит.
Разделение на скорую и неотложную помощь: двойная работа
В результате реформы вызовы граждан по «03» разделяются на скорую и на неотложку. Скорая выезжает на острые состояния, когда больной нуждается в срочной госпитализации и счет идет на минуты - это в том числе острые боли в животе, инфаркт, травмы, аварии. От момента вызова до приезда скорой должно пройти около двадцати минут. Неотложная помощь отличается тем, что здесь работает один врач и он в основном выезжает на так называемые домашние вызовы - это, например, гипертоническая болезнь, хронические заболевания. Время доезда неотложки до пациента - в среднем два часа.
В чем минусы? Если состояние больного оказывается тяжелее, чем ожидалось, то приходится повторно вызывать скорую и снова ждать, потому что госпитализировать неотложка не имеет права. Кроме того, для медиков - это двойная работа.
Сейчас система устроена так, что неотложка прекращает свою работу в 20.00, - говорит медсестра кардиологической бригады скорой помощи города Уфы Светлана, - и вся нагрузка ложится на скорую. Есть больные, которые в принципе должны вызывать неотложку, но они специально ждут до вечера, чтобы вызов автоматически упал на нас - потому что у нас более квалифицированные медики.
Система разделения по идее нужна для того, чтобы снять со скорых лишнюю нагрузку, социальные вызовы, вызовы без риска для жизни. Это разумно. Но на практике опытные больные уже знают, что нужно говорить, чтобы приехала именно скорая: «ошибиться» в возрасте в сторону уменьшения, скрыть хронический характер болезни, усугубить симптомы. Лучше всего работает слово «умираю».
Сокращение специализированных бригад: успевать на вызовы нереально
До реформы в системе скорой помощи существовали кардиологические, токсикологические, травматологические и неврологические бригады. Например, в Москве было пять специализированных токсикологических бригад на специальных машинах, оборудованных химической лабораторией. Сейчас такая бригада одна, причем и ее переделали в бригаду общего профиля, которая обязана выезжать на все вызовы. Здесь все, похоже, упирается в систему ОМС, ведь экономия для государства налицо. Стоимость вызова специализированной токсикологической бригады по тарифному соглашению между медиками и страховщиками - 8 тысяч рублей, а вызов обычной бригады - всего 3 тысячи.
Но как сказывается такая экономия на пациентах в критическом состоянии?
Если раньше, допустим, поступал вызов с острым нарушением мозгового кровообращении, у неврологической бригады был доплер, и врач-невролог мог сразу определить очаг кровоизлияния, - объясняет московский фельдшер Ирина. - Сейчас оборудование осталось, но специалисты, которые раньше работали в этих бригадах, стали простыми линейными врачами.
Больше всего настораживает тенденция к сокращению кардиологических бригад.
У нас в Уфе шесть крупных подстанций и две маленькие, - говорит врач Тамара, - и если раньше на каждой подстанции было по две кардиобригады, то сейчас по одной машине на четырех подстанциях. В целях повышения эффективности специализированным бригадам приходится выезжать на вызовы других подстанций - в среднем это три вызова за ночь. Если бы мы выезжали только по своим профильным вызовам, мы бы, думаю, справились. Но вот, например, недавно мы поехали на вызов к ребенку, который проглотил силиконовые шарики, - только потому, что не было других машин. В ближайшей детской больнице не было доктора, который делает фиброгастроскопию, и нам пришлось везти ребенка в другую больницу. Как кардиологи мы выпали из процесса на полтора часа. Больше того: в будущем кардиологические бригады собираются сократить вообще, в то время как ишемическая болезнь во всем мире признана болезнью, стоящей на первом месте по смертности.
В Туле скорую помощь подчинили городской больнице. Здесь тоже из кардиологических и реанимационных бригад сделали универсальные, кардиореанимационные.
А что, так лучше?
Угу, - фельдшер Алексей прикрывает рукой рот, чтобы не сказать лишнего.
Оптимизация?
Давно уже.
В результате оптимизации на всю подстанцию в Туле осталась одна детская бригада. Теперь ее отправляют только к самым маленьким, до года. И при этом сейчас детская бригада, которую возглавляет пожилой опытный врач, на вызовах шесть часов подряд.
За последние полгода сократили две бригады из четырех, - рассказывает фельдшер районной скорой помощи из Владимирской области Дмитрий. - Мы обслуживаем наш поселок и 88 деревень. Когда я везу пациента во Владимир, это 70 километров туда и обратно, меня нет два часа. А если уезжает и вторая бригада, вызов поступает на подстанцию в Петушки - если есть свободная машина, едут оттуда. В среднем это тридцать-сорок минут, а есть такие состояния, когда счет идет на секунды. Если бы нам вернули четыре машины и оснастили бы более-менее прилично, думаю, мы бы справились. А так, скорее всего, нас просто скоро закроют и передадут подстанцию Петушкам. Ездить оттуда и успевать на вызовы, когда дорога занимает сорок минут, будет нереально.
Сокращение состава бригад: место врачей займут фельдшеры
Еще пару лет назад в бригаде скорой помощи всегда приезжал врач и на догоспитальном этапе людям оказывалась квалифицированная медицинская помощь.
Теперь из-за низких зарплат и высокой нагрузки врачи не очень охотно идут на эту работу.
Врачебных бригад остались единицы, у нас в основном фельдшерские, - говорит врач Тамара из Уфы. - При наших заработных платах к нам врачи не идут. Если врач работает на ставке и сидит в поликлинике, он не бегает по этажам и не выслушивает хамство, а у нас каждый пятый пациент считает своим долгом указать, какие мы плохие.
Реальность такова, что замена врачей на фельдшеров происходит во всех регионах, и, по словам медиков, все идет к тому, что врачей вообще исключат из этого звена.
Как это может сказаться на пациентах?
Сейчас практически во всех крупных городах России существуют хорошо оборудованные кардиологические и нейрохирургические центры, где могут спасти больного от инфаркта, инсульта или последствий травмы, если сотрудники скорой поставят правильный диагноз и довезут пациента вовремя. В том числе за счет своевременной доставки больных в такие специализированные центры удалось снизить смертность от инфарктов и инсультов в Москве до уровня Восточной Европы. Но это в столице, где зарплаты медиков порой в три раза превышают зарплаты их коллег в регионах и укомплектованность врачами выше, в том числе и из-за притока персонала из регионов.
Удастся ли добиться снижения смертности от инфарктов и инсультов в целом по России, когда в довесок к сокращению специализированных бригад место врачей займут фельдшеры? Ведь фельдшер все-таки не врач, он может неверно оценить ситуацию и вместо специализированного центра отвезти пациента в обычную больницу - а тогда исход будет уже совсем другой. Тем более что система устроена так, что когда фельдшер заступает на работу, он обязан поехать на вызов любой сложности, вне зависимости от опыта и стажа работы. При этом существуют манипуляции, которые имеет право проводить только врач. Например, когда у пациента нет периферических сосудов и нужно вводить препарат под ключицу.
По словам опрошенных «РР» медиков, проблема стояла бы не так остро, если бы была отлажена система обучения и повышения квалификации медицинского персонала.
Я считаю, что хороший врач и хороший фельдшер равноценны, - говорит Ирина из московской скорой помощи. - Иной фельдшер знает больше врача и лучше ставит диагноз. Все зависит от человека - если он хочет, он будет спрашивать, интересоваться и быстро научится. Увы, сейчас в большинстве своем приходят люди, которых не интересует повышение квалификации. Вот, например, вызов: у пациента боли в животе, а это абдоминальная форма инфаркта. Если на такой вызов приезжает фельдшер, которому все до лампочки, он может просто не разобраться или собрать неправильный анамнез. Естественно, они звонят, консультируются, но одно дело - когда специалист больного видит, а другое - когда консультация заочная. Раньше у нас была школа молодых специалистов, сейчас она тоже есть, но администрации этим заниматься некогда. Когда я была старшим фельдшером, мы с заведующим собирали молодых, рассказывали про структуру скорой помощи, проверяли, как они выписывают рецепты, проверяли знание аппаратуры - это были своеобразные мини-экзамены. Сейчас такого никто не делает. Я сужу по своей подстанции. Да и особого желания учиться у молодых, надо сказать, нет. Можно сажать молодого фельдшера со взрослым и обучать, но за это не доплачивают и мало кто на это готов.
Достаточно тревожно выглядит и тенденция сокращения численного состава бригад до одного (!) медика.
Бригада у нас состоит из водителя и фельдшера, - говорит фельдшер Дмитрий. - У нас нет выбора, фельдшер здесь отвечает за все. Мне 21 год, моей сменщице - 24.
Сегодня в порядке вещей в составе бригады скорой помощи выезжает один медик. А ведь если возникает ситуация, когда больной нуждается в реанимации, для проведения необходимых действий двух рук не хватает.
Недавно москвич катался на квадроцикле и врезался в трактор, - продолжает Дмитрий. - Ушиб головного мозга, травматическая кома. Кладу на носилки - дает остановку сердца. В этот момент нужны два медика. Один начинает массаж сердца, второй - искусственную вентиляцию легких. Если бы даже у меня был мешок «Амбу» для искусственной вентиляции, физически просто невозможно в одиночку провести полноценную реанимацию. Тот пациент в итоге умер.
Последствия укрупнения больниц: скорая затыкает все дыры
Общее сокращение больниц, которое происходит в России уже несколько лет, объясняется тем, что многие стационары, помимо лечебной, выполняют и социальные функции - например, функцию ухода. Теперь койки интенсивного лечения, которые оплачиваются из ОМС, от этих соцфункций освобождаются. Кроме того, центрами лечения в целях повышения качества услуг должны стать не районные, а областные больницы. На месте закрытых больниц на селе должны появиться фельдшерские пункты, кабинеты врачей общей практики и в лучшем случае несколько коек дневного стационара.
Я против того, что закрывают маленькие больницы, - говорит врач тульской скорой помощи Юля. - Конечно, в большом центре и оборудование лучше, и врачи. Но не поедет бабушка сама даже за несколько километров. Вот все и обрушивается на скорую помощь. Сколько хронических больных нас теперь вызывают! Они говорят, что если вызовут участкового врача, он ничем не поможет. А вы и укол сделаете, и поговорите. У нас нет психологической помощи населению - мы и такую оказываем. Теперь даже кардиобригады, как заведенные, ездят не только на аритмии, но и на чисто поликлинические вызовы. Получается, что в здравоохранении наделали дыр, а скорая помощь их теперь затыкает. Мы и за поликлинику, и за стационар. Потому что в поликлинике больных сначала обложат трехэтажным матом. Если ЭКГ надо - через месяц запишут. А мы приехали - и кардиограмму сделали, и сахар померили.
Формализм вместо человечности: шаг вправо - объяснительная
Однажды я приехал на вызов, женщина жаловалась на одышку, - рассказывает фельдшер районной скорой помощи из Владимирской области Дмитрий. - Сделал кардиограмму, а у нее обширный инфаркт миокарда с отеком легких. Везу ее в реанимацию. Видно было, что пациентка тяжелая. Выходит реаниматолог, спрашивает, какое давление, и говорит: «Давление позволяет - вези во Владимир». Я говорю: «Она в машине умрет». «Нет, вези». Довез ее до Владимира, выходит врач и говорит: «Ты что - дурак? Такую ответственность на себя брать - еще бы десять минут, и она бы у тебя умерла». При инфаркте показательны 7, 14 и 21 день. Женщина, которую я привез во Владимир, была жива, из реанимации ее перевели в обычную палату, она пошла на поправку, но на 21 день умерла - потому что пошло осложнение. Если бы мы вовремя довезли ее до больницы, возможно, инфаркт удалось бы предотвратить, но поскольку мы катались, итог такой. Недавно привожу пациента с астмой - выходит врач: «Вези в Петушки». Я уже научился, говорю: «Только в вашем сопровождении». Я пациента уложил, врач услышала, что он опять жалуется на одышку. «Нет,- говорит, - тогда не поедем». Выгружал пациента обратно, потратил на вызов три часа в общей сложности. Врачи брать ответственность боятся и вешают ее на нас.
Финансовые стимулы, которые внедряются через ОМС, часто неплохо работают - врачу и больнице выгодно «оказать медицинскую услугу», особенно простую. Но в случаях ответственности и риска маленькие зарплаты, за которые еще нужно бороться отчетностью, убивают во врачах самое главное, что должно быть, - желание спасти жизнь.
Фельдшер Ирина из московской скорой говорит, что в прежние времена для медиков человеческий фактор был на первом месте. Врач сам выбирал, сколько времени ему потратить на больного. Сейчас по новым нормативам скорая должна доезжать до пациента за двадцать минут. На то, чтобы оказать помощь на вызове, отведено тридцать минут. За это время врач должен записать данные пациента, собрать анамнез, послушать, посмотреть, сделать кардиограмму, измерить сахар.
Конечно же, мы остаемся на вызове столько, сколько нужно, - говорит Ирина. - Но если ты возишься больше получаса, тебе приходится отзваниваться, сообщать, что ты делаешь. Возьмем ситуацию: ты приехал на вызов и работаешь один, занимаешься больным, делаешь внутривенную инъекцию. Лекарство вводится медленно, а тебе начинают названивать: «Что ты там делаешь?» Этот контроль отвлекает. Приходится думать не о больном, а о том, чтоб не забыть отзвониться. Рамок очень много, и врачи в таком напряжении целые сутки. Отступил от алгоритма, шаг вправо - объяснительная. Постоянная борьба за показатели, все время думаешь, как уложиться в установленный срок. Если у человека хватает моральных и духовных резервов, то, конечно, он и в такой ситуации сможет выполнять свою работу и будет стараться это делать качественно, без ущерба для пациентов. Но условия и вправду достаточно сложные, многие медики сейчас озлоблены, они говорят: «Как мы можем заботиться о больных, если никто не заботится о нас?»
За повторные вызовы нам больше не платят, и тут уже каждый решает сам, - продолжает Ирина. - А в любом районе есть пациенты, которые по каким-то причинам вызывают скорую чаще остальных и повторно. У нас в районе, например, таких всего двое, и мы их знаем по фамилиям - Заяц и Залещанская, обе, кстати, бывшие врачи. Они дожили до девяноста лет, и у них не осталось ни друзей, ни родных. Они вызывают скорую, чтобы к ним просто кто-то приехал поговорить. Приезжаешь иной раз к такой бабушке, а она говорит: «Я только второй раз вызываю». «Неужели? - отвечаю. - Татьяна Леонидовна, я у вас уже в четвертый раз за сутки». Ну и что? Я поеду и поговорю. Не убудет. В медицину люди идут от большой любви к людям и к ближнему. А если этого нет, лучше сразу выбирать другую профессию.
Чего добиваются профсоюзы медиков?
30 ноября в Москве пройдет шествие медиков против реформы здравоохранения, организованное профсоюзами
Профсоюзы считают ошибкой внедрение одноканального финансирования и принципа хозрасчета в работу государственных и муниципальных медучреждений. Ведь теперь заработная плата медиков перестала быть защищенной статьей в структуре расходов здравохранения. А региональные власти стремятся сократить свое участие в финансировании территориальных программ ОМС и утверждают заведомо сниженные объемы работы медучреждений. Например, по данным профсоюза «Действие», тариф услуг станции скорой помощи города Уфы на 2014 год был занижен на 5%, что привело к снижению финансирования на 70,2 миллиона рублей. В результате чего зарплата рядовых сотрудников упала в июне примерно на 20%.
В связи с этим профсоюзные лидеры предлагают отказаться от страховой медицины для государст-венных и муниципальных учреждений и возвратиться к сметно-бюджетной модели организации здравоохранения, что позволит жестко контролировать расходы и ограничит произвол работодателей в распределении зарплатных средств. Кроме того, предлагается лишить страховые компании функции контроля за работой медучреждений, поскольку в реальности они контролируют не качество медицинских услуг, а правильность оформления документации. В результате медработники тратят время не на лечение пациентов, а на все более тщательное соблюдение бумажных формальностей.
