Общие принципы ампутаций и экзаркуляций конечностей. Реампутации и костно-пластические ампутации конечности. Травматическая ампутация Обугливание конечности

Высокая ампутация ноги в области бедра – это серьезное хирургическое вмешательство, которое полностью меняет жизнь человека. Как правило, такая мера является вынужденной, ампутацию выше колена проводят в самых тяжелых случаях, когда присутствует угроза жизни пациенту.

Чтобы операция и восстановление после нее прошли успешно, пациенту придется приложить максимум усилий. Придется пройти через боль и моральные трудности, но, если человек постарается, он сможет добиться желаемого результата и даже вернуться к прежней жизни.

Ампутация ноги выше колена показана в следующих случаях:

• Травма конечности с отрывом или размозжением;
• Тромбоз артерии и омертвление тканей;
• Врожденные патологии конечности;
• Наличие злокачественной опухоли;
• Ишемия, как следствие сахарного диабета , атеросклероза ;
• Фиксация жгута для остановки крови более 3 часов.

Если патология связана с нарушением работы коленного сустава, то возможно избежать ампутации, если провести эндопротезирование сустава . В пожилом возрасте и детям чаще всего в вышеописанных случаях проводя удаление конечности, в молодом возрасте иногда возможно и сохранение части ноги.

Чаще всего ампутацию проводят из-за гангрены, такая патология быстро распространяется и может захватить и область бедра, спровоцировать заражение крови и смерть пациента. Чем раньше начнется лечения гангрены и будет восстановлено кровообращение, тем меньшую часть ноги придется ампутировать. В наше время возможно даже избежать ампутации на ранней стадии заболевания, если пройти своевременный и адекватный курс лечения.

Опасность

Каждый человек должен знать симптомы, которые свидетельствуют о нарушении кровообращения и необходимости немедленно обратиться в больницу. Чем раньше начнется лечение, тем больше вероятность, что ампутацию выше колена производить не придется.

Если пациента беспокоит слабость в ноге, кожные покровы становятся бледными и приобретают синюшный оттенок, в ночное время беспокоят судороги, то это говорит о нарушении кровообращения. Если не начать лечиться, со временем нога начинает болеть и болезнь прогрессирует, ткани начинают постепенно отмирать.

Ампутация бедра может потребоваться при наличии следующих симптомов:

• Сильные боли;
• Нарушение чувствительности;
• Почернение или посинение кожи;
• Зловонный запах;
• Отсутствие пульса;
• Кожа кажется холодной.

Вышеописанные симптомы свидетельствуют об угрозе жизни пациента, такое состояние требует немедленного хирургического вмешательства. Любое промедление обязательно обернется серьезными осложнениями, особенно это относится к людям с сопутствующими патологиями, например, при сахарном диабете .

Виды

Процедура ампутации может проводиться по-разному, все зависит от патологии. Так, операция может быть срочной и плановой, срочная проводится в том случае, если есть риск возникновения серьезных осложнений, такое свойственно для влажной гангрены. Также ампутация может быть круговая и лоскутная.

Круговая производится быстро, врач одним движением рассекает ткани до кости. В том случае, когда кость распиливается на уровне разреза, говорят о гильотинной ампутации. Но такой метод имеет главный недостаток, образуется конусообразная культя из-за разницы в сократительной способности кожи, мышц, подкожного слоя.

Такая культя непригодна для протезирования , поэтому после круговой ампутации требуется повторная операция, при которой проводят формирование правильной культи. В противном случае пациент не сможет носить протез.

Лоскутная ампутации является более сложной процедурой, в этом случае врач непросто удаляет конечность, а накрывает область культи здоровой кожи, иногда с фасциями. Такой метод является более благоприятным для пациента, так как рубец переносится выше поверхности опоры, а врач сразу формирует правильную культю.

Операция

Перед операцией необходимо провести подготовку к ней. Для этого пациент сдает анализы крови, проходит рентгенографию, МРТ и другие исследования при необходимости. Перед операцией пациенту назначают прием препаратов, это в основном кроворазжижающие и противовоспалительные средства. За 8-10 часов до операции запрещается есть и пить, поэтому процедуру назначают обычно на утро.

Начинается операция с введения наркоза. Ампутация выше колена требует общего наркоза. После того как анестезия подействовала, врачи обрабатывают кожу в области разреза антисептиками, чтобы предупредить развитие инфекции. Затем врач рассекает кожу, подкожные слои, мышцы, параллельно кровеносные сосуды пережимают, чтобы остановить кровотечение, затем распиливают и кость.

Далее врач соединяет кровеносные сосуды, перемещает нервные окончания и укладывает лоскут кожи на рану, и устанавливают дренаж для оттока жидкости. Заканчивается операция наложением тугой повязки и компрессионного бандажа. С этого момента наступает курс реабилитации.

Реабилитация

Несколько лет назад ампутация конечности была приговором для человека, он становился недееспособным, не мог передвигаться без коляски, работать и ухаживать за собой. Сейчас же существует большое количество протезов, с помощью которых пациенты встают на ноги, ведут активную жизнь и даже профессионально занимаются спортом.

Даже без дорогого новейшего оборудования можно обойтись, чтобы жить нормальной жизнью. Конечно, выйти на забег скорее всего не получится, но вот спокойно ходить на работу, общаться с людьми и ухаживать за собой точно получится. Но для этого недостаточно просто купить протез и надеть его, сначала нужно пройти курс реабилитации.

Он состоит из следующих обязательных этапов:

• Формирование правильной культи. Самой важной частью реабилитации является уход за культей, необходимо правильно обрабатывать раны, чтобы не допустить вторичной инфекции, выполнять по назначению лечебную гимнастику, массаж, заниматься профилактикой отеков.
• Прием медикаментов. В первое время после ампутации пациента беспокоят боли, которые мешают носить протез. Устранить их помогут обезболивающие препараты. Также назначают антибиотики для предупреждения инфекции.
• Лечебная физкультура также очень важна, нужно укреплять мышцы бедра и не допустить их атрофии, иначе протезирование будет бессмысленным.
• Раннее протезирование необходимо для восстановления нормальной активности пациента, чем раньше человек начнет привыкать к протезу, тем легче с ним будет в будущем.

Реабилитация после ампутации ноги должна проводиться обязательно, начиная с первых дней после операции. Лучше всего если этот процесс будет проходить под присмотром специалистов, также важную роль играет желание пациента быстро восстановиться и жить нормальной жизнью. В некоторых случаях может потребоваться консультация психолога, групповые тренинги, чтобы пациент смог осознать, что даже с такими изменениями можно радоваться каждому дню.

Осложнения

Удаление конечности до бедра является очень серьезной операцией, которая нередко сопровождается осложнениями. Причин тому несколько, в первую очередь – это сопутствующие патологии, например, сахарный диабет и нарушение свертываемости крови, хронические инфекции в организме, плохое кровообращение, употребление алкоголя и курение в период лечения.

Также спровоцировать осложнения могут неправильные действия персонала, когда операцию проводят неопытные врачи, либо специалист ошибается. Причиной может стать и поведение самого пациента, если он отказывается от рекомендаций врача, реабилитацию не проходит, препараты не применяет.

После ампутации возможны следующие осложнения:

• Плохое заживление раны;
• Вторичные инфекции при плохом уходе за раной;
• Некроз тканей в области разреза и повторная ампутация;
• Фантомные боли ампутированной части ноги;
• Сильные отеки культи, которые препятствуют ношению протеза;
• Контрактура тазобедренного сустава;
• Кровотечения;
• Побочные эффекты от анестезии.

Снизить риск осложнений можно если выполнять все рекомендации врача.

Ампутацией (amputare - отрезаю) называется усечение конечности на протяжении кости. Отсечение конечности в пределах сустава носит название экзартикуляции или вычленения в суставе. Большинство хирургов придерживается следующей классификации ампутаций: ранние, поздние и повторные.

Ранние ампутации могут производиться: а) по первичным показаниям, когда конечность абсолютно нежизнеспособна (полный отрыв конечности, обширное размозжение тканей с повреждением сосудисто-нервного пучка и т. п.); б) по вторичным показаниям: при наступившем омертвении тканей после повреждения и перевязки крупных магистральных сосудов, прогрессирующей инфекции (особенно анаэробной), гангрене конечности, при ожогах и отморожениях.

Поздние ампутации выполняют по поводу септического воспаления костей и суставов, когда возникает угроза жизни больного вследствие сильного истощения и опасности амилоидного перерождения паренхиматозных органов.

Повторные ампутации (реампутации) производят при дефектах ампутационной культи, препятствующих ее функции и протезированию.

Обезболивание - наркоз или местная инфильтрационная анестезия с дополнительной блокадой основных нервных стволов конечности и обезболиванием надкостницы. При оперативных вмешательствах на пальцах кисти общепринятой является проводниковая анестезия по Лукашевичу - Оберсту: основание пальца перетягивают резиновым или марлевым жгутиком и дистальнее его в боковые поверхности пальца вводят 1-2% раствор новокаина. Обезболивание наступает не ранее чем через 5 минут.

Инструментарий . Помимо общего инструментария, необходимы специальные инструменты: ампутационные ножи, пилы, распаторы для отделения надкостницы, фиксационные щипцы, костные кусачки, ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании кости.

Перед началом ампутации или экзартикуляции на проксимальный отдел конечности обычно накладывают кровоостанавливающий жгут. Жгут применяется не всеми хирургами из-за опасности позднего кровотечения из мелких сосудов. Если жгут не накладывают, то предварительно обнажают и перевязывают основные кровеносные сосуды. Абсолютно противопоказано использование жгута при ампутациях по поводу газовой гангрены и облитерирующего тромбангиоза.

В зависимости от способа рассечения мягких тканей ампутации делятся на различные виды.

Круговой способ . Производят поперечное рассечение мягких тканей, при этом линия разреза перпендикулярна оси конечности.
а) Гильотинная ампутация. Все мягкие ткани и кость пересекают на одном уровне. Такая ампутация выполняется очень быстро, дает возможность лучше бороться с инфекцией, особенно анаэробной, позволяет сохранить максимальные размеры конечности. Недостатком операции является образование порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, раневая поверхность заживает долго, может развиться концевой остеомиелит. Поэтому данную ампутацию производят очень редко, когда боятся развития инфекции.

б) Одномоментная ампутация по Цельсу предусматривает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции и последующее пересечение мышц и кости несколько выше разреза кожи. После одномоментной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи.
в) Двухмоментная ампутация. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по линии оттянутых мышц перепиливают кость. Разновидностью этой операции является ампутация с использованием манжетки. Циркулярно рассеченную кожу, подкожную клетчатку и фасцию комплексом отсепаровывают в виде манжетки и отворачивают в проксимальном направлении.
г) Трехмоментная конусокруговая ампутация по Н. И. Пирогову. Циркулярным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем по уровню сократившейся кожи пересекают все мышцы до кости. По краю оттянутых в проксимальном направлении мягких тканей производят повторный разрез глубоких мышц до кости, после чего перепиливают кость.

Лоскутный способ . При этом виде ампутации можно выкраивать один или два лоскута. При однолоскутном способе длина лоскута кожи должна равняться диаметру конечности на уровне ампутации, что составляет 1/3 окружности. При двухлоскутном методе ампутации один из лоскутов целесообразнее выкроить длиннее другого. Их длина в сумме также должна равняться диаметру. Нужно помнить о том, что эти лоскуты могут оказаться короткими, если не учесть сократимости кожи. Поэтому к длине выкраиваемых лоскутов необходимо прибавить несколько сантиметров на сократимость. Сократимость кожи на сгибательной поверхности конечности больше, чем на разгибательной. При образовании лоскута надо стремиться расположить шов, а впоследствии и рубец на нерабочей поверхности. Для верхней конечности рабочей поверхностью являются ладонная и боковые, а для нижней - передняя и нижняя, т. е. опорная.

Лоскут может состоять из одной кожи с подкожной клетчаткой. В других случаях он может включать в себя кожу с мышцами и даже костную пластинку с надкостницей, которой стремятся закрыть поверхность опила кости. Такая ампутация называется костнопластической.

Обработка мышц . Большинство хирургов считает целесообразным пересекать мышцы несколько дистальнее уровня опила кости, так как в силу своего сокращения они оказываются затем на уровне костного опила и срастаются с костью, находя новые точки прикрепления. Это обеспечивает впоследствии движения культи. Сшивание мышц-антагонистов над костным опилом считается нецелесообразным (М. С. Юсевич, С. Ф. Годунов). Мышечная прокладка не может служить мягкой опорой концам костей культи, так как мышцы, сшитые над опилом костей, вскоре атрофируются и рубцово перерождаются. Поэтому сшивание антагонистов только усложняет операцию, не принося какой-либо существенной пользы.

Обработка надкостницы и кости . Надкостницу рассекают круговым разрезом и отслаивают распатором по всей окружности кости в дистальном направлении. Отступя 2-3 мм от верхнего края пересеченной надкостницы, перепиливают кость. Обнажение концевого отдела костного опила от надкостницы проводится с целью предупреждения разрастания острых костных шипов - остеофитов, мешающих опорной функции культи. Более обширное освобождение кости от надкостницы может привести к концевому некрозу культи или остеомиелиту вследствие нарушения питания кости. При костнопластических ампутациях нет надобности удалять надкостницу с концевого отдела костного опила, поэтому распил кости производится по уровню рассечения надкостницы.

Перед перепиливанием костей необходимо отодвинуть мягкие ткани с помощью ретракторов или же марлевых полос.

На предплечье кости следует перепиливать на разном уровне. Культя лучевой кости должна быть на 1-1,5 см длиннее локтевой, иначе в случае их сращения будет невозможна пронация. Малоберцовую кость следует распиливать на 1,5-2 см выше большеберцовой, так как в результате атрофии мышц культя кости будет травмировать кожу. У детей допускается несколько большее укорочение малоберцовой кости, так как со стороны верхней ростковой зоны рост малоберцовой кости протекает энергичнее, чем большеберцовой кости. При короткой культе голени малоберцовую кость или удаляют совсем, или же сдалбливают долотом площадку в зоне прикрепления сухожилия двуглавой мышцы бедра. В противном случае конец малоберцовой кости, плохо покрытый мышцами в верхней трети голени, уклонившись кнаружи из-за тяги двуглавой мышцы бедра, может травмировать мягкие ткани и способствовать образованию культи, непригодной для протезирования. Кроме того, при усечении малоберцовой кости проксимальнее большеберцовой уменьшается объем культи. Острые края кости выравнивают костными кусачками и костный опил сглаживают рашпилем. При ампутации бедра или голени передний край опила бедренной или большеберцовой кости удаляют долотом, так как он может травмировать мягкие ткани при выбрасывании вперед гильзы протеза. Костный мозг не вычерпывают, а прижимают марлевым тампоном.

Перевязка сосудов . Магистральные кровеносные сосуды отыскивают в операционной ране, изолируют артерию от вены и перевязывают каждый сосуд самостоятельно кетгутовой нитью (шелковые нити могут быть причиной образования лигатурных свищей). На крупную артерию необходимо накладывать две лигатуры, причем периферическая должна быть прошивной. После снятия жгута перевязывают и другие кровоточащие сосуды. Предупреждая образование гематомы, в углы операционной раны вводят дренажи на 48 часов.

Обработка нервов. Нужно тщательно следить за тем, чтобы пересеченные нервы не оказывались в зоне рубцующихся тканей и не попадали в швы. Ущемленные и опаянные с рубцом нервы являются причиной невозможности пользоваться протезом и болезненности культи. Это нередко приводит к повторным операциям. С целью ограждения нерва от рубцевания нужно пересекать его на 3-5 см выше костной культи. Причем не следует вытягивать нерв, так как при этом возникает опасность нарушения его кровоснабжения из-за повреждения vasa nervorum. Могут также появиться внутриствольные кровоизлияния с последующим рубцеванием, что затем явится источником болей в ампутационной культе. Поэтому мягкие ткани раздвигают по ходу расположения нервного ствола и обнажают его до желаемого уровня. Под эпиневрий вводят 1-2% раствор новокаина, после чего нерв пересекают поперек лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем.

В 2003 г альпинист Арон Ралстон совершал восхождение в удаленном каньоне штата Юта, США, во время которого с ним случилось несчастье: один валун сместился и прижал его руку к скале, при этом раздробив ее. Просидев несколько дней, прижатым к скале и потеряв всякую надежду освободиться, изнывая от жажды, Арон решил ампутировать себе руку.

Он соорудил импровизированный жгут, повязал его на нижнюю часть руки, выше того места, которое было раздроблено валуном, и с помощью ножа отрезал себе руку. После этого он более 60 футов спускался вниз по скале, чтобы спастись и выйти к людям. Сейчас Арон ведет, как и прежде, активный образ жизни. Теперь он может быть таким же активным, как и раньше, потому что у него есть протез руки.

В общем-то, Арон Ралстон все сделал правильно. Во-первых, у него уже не было другого выхода, и ампутация была единственным способом избежать смерти. Во-вторых, Арон доказал, что, несмотря на удаление конечности, жизнь должна оставаться, по возможности, такой же полной, какой была и до этого. Благодаря физиотерапии и протезированию, люди, потерявшие части тела, могут адаптироваться к новой жизни и жить полноценной жизнью.

Итак, в каких случаях необходимо ампутировать конечность?

Иногда в результате тяжелой травмы или в процессе заболевания конечности людей могут быть повреждены настолько, что вылечить их уже не представляется возможным. Ткани отмирают, в них проникает инфекция и возникает гангрена - очень опасное состояние. Бактерии, которые начинают размножаться в отмерших тканях, могут проникнуть и в здоровые.

Основная причина смерти тканей конечности - прекращение кровотока. Кровь перестает доставлять к клеткам ткани кислород и питательные вещества. Ткани отмирают, и в них начинают размножаться бактерии. Если какое-либо лечение невозможно, единственным способом не дать инфекции распространиться дальше и спасти жизнь человека становится ампутация поврежденной конечности.

Ампутация может проводиться на разном уровне, в зависимости от места повреждения тканей. Ампутировать можно и один палец, и всю нижнюю часть тела от бедра и ниже. Обычно частично ампутируют верхние или нижние конечности.

Ниже представлен список повреждений, которые могут привести к ампутации

1. Травма. Дорожно-транспортные происшествия, тяжелые ожоги, огнестрельные раны - все это разновидности травм, которые могут привести к необратимому повреждению кровеносных сосудов. В возрасте до 50 лет травмы являются основной причиной ампутации.

2. Заболевания. Кровеносные сосуды могут повреждаться и во время болезней. Основным является заболевание периферических артерий. Во время него сосуды затвердевают, что способствует нарушению кровотока, из-за чего ткани, оставшиеся без питания, погибают. К этому заболеванию часто приводит диабет.

3. Рак. Чтобы обезопасить тело от распространяющейся опухоли, его часть иногда приходится ампутировать.

История ампутаций

Археологические раскопки показывают, что конечности у людей удаляли с древности. Правда, долгое время это делали для того, чтобы удалить мертвые ткани. Это происходило потому, что в древности люди не могли контролировать потерю организмом крови во время хирургической операции.

Хирурги древней Греции и Рима проводили операции с перевязыванием кровеносных сосудов. Удивительно, но этот способ на многие столетия был забыт. Вместо него сосуды прижигали горячим железом или кипящим маслом.

Как правило, большое количество ампутаций наблюдается во время проведения крупных мировых войн. Именно французский военный хирург Амбруаз Парэ снова ввел в практику лигатуру, или перевязывание сосудов. Это произошло в 1529 году, уже после того, как изобрели порох и огнестрельное оружие, из-за чего ранения, нанесенные на поле боя, стали гораздо более серьезными, чем раньше.

В 1674 году во время ампутации стали использовать жгут, что позволило обезопасить пациентов от излишней кровопотери. Примерно в это же время стали применять обезболивание. Вы не поверите, но анестезирующие газы стали применять только с 1840 года!

Итак, больного усыпляли с помощью тряпки, смоченной хлороформом, после чего накладывали на конечность жгут, выше места ее отделения, и острым ножом отсекали кожу и мышцы. Кость затем отпиливали пилой, после чего перевязывали кровеносные сосуды хирургическими нитями. Затем культю закрывали кожей, оставляя отверстие для отхода жидкости. Ампутированные конечности складывали в большие кучи за пределами операционных.

Уровень смертности во время подобных операций, по сравнению с нашими днями, был очень высоким. Как правило, умирал один из 4-х пациентов. При этом, если операцию невозможно было провести в течение 24 часов после ранения, это количество удваивалось. Смерть часто наступала в результате бактериальных инфекций из-за ведения операций нестерильными инструментами.

Подготовка к ампутации

В наше время перед ампутацией следует определенная подготовка. Пациент заранее встречается с хирургом и другими врачами, с которыми обсуждает самые важные вопросы, касающиеся операции. Пациенту обычно сообщают, как будет проходить операция, и что ему следует ожидать. Также обговаривается тип анестезии и прочие вопросы.

До операции с конечности больного часто снимают мерки для создания протезов. Иногда пациенту назначают встречи с психологом. Естественно, что потеря конечности психологически очень подавляет больных.

Современные методы ампутации

Операцию начинают проводить после того, как пациенту сделана анестезия. В зависимости от вида операции и ее объема, наркоз может быть общим или местным. При общем наркозе пациент во время операции будет находиться без сознания, а при местной обезболивают только место проведения операции, пациент бодрствует.

Восстановление после операции

После операции больному назначают антибиотики и обезболивающие. Врачи внимательно следят за его состоянием. Чтобы ускорить процесс заживления, применяют компрессионные повязки, которые уменьшают отеки и повышают кровяное давление в области культи. Врачи также поощряют как можно более раннее движение культей.

Неотъемлемой частью восстановления после операции является реабилитация. Она не только способствует скорейшему заживлению раны, но и укрепляет кости и мышцы. Поначалу пациенту могут назначить использование костылей или ходунков. Именно реабилитолог учит пациента по-новому жить в повседневной жизни - например, вставать с постели или одеваться без чужой помощи.

22188 0

Ампутация как следствие тяжелых травматических повреждений или заболеваний конечностей в значительной степени нарушает опорно-двигательную функцию человека. В реабилитации больных с культями конечностей существенное значение имеет протезирование. За последние годы возможности протезирования расширились в результате разработки новых методов и конструкций протезов. При пользовании протезом культя подвергается значительным физическим нагрузкам в условиях неблагоприятного микроклимата приемной гильзы протеза, что само по себе может вызвать развитие различных патологических процессов в культе. Поэтому формированию здоровой, выносливой к нагрузкам, опороспособной культи необходимо уделять особое внимание.

Пороки и болезни культей конечностей обнаруживаются у 80% больных, обращающихся на протезно-ортопедические предприятия по поводу протезирования. Порочные и болезненные культи у первично протезируемых выявляются в 70% случаев.

Основными причинами образования пороков и возникновения болезней культей являются несоблюдение принципов ампутационной хирургии при выборе уровня и способа ампутации, нарушение техники ее исполнения, нерациональное ведение больных в послеоперационном периоде и др. Отсутствие должной преемственности в работе лечебных учреждений и протезно-ортопедических предприятий в свою очередь усугубляет неблагоприятные условия реабилитации больных, подвергающихся ампутации конечности.

Различают абсолютные и относительное показания к ампутации конечности. Абсолютными показаниям и являются полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения; обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей; гангрена конечности различной этиологии; прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности; злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности радикального их иссечения.

Относительными показаниям и к ампутации конечности служат трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению; хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов; аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.

Наиболее распространенной является классификация, согласно которой различают ампутации первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации). Первичные ампутации производят в порядке оказания неотложной хирургической помощи. При полном размозжении или отрыве конечности выполняют первичную хирургическую обработку раны с последующим формированием культи. Вторичные ампутации производят по поводу инфекционных осложнений ран и заболеваний конечностей, при которых лечение оказалось неэффективным, а общее состояние больного прогрессивно ухудшалось и возникла угроза жизни.

Поздние ампутации показаны при длительно не заживающих ранах, хроническом остеомиелите и трофических язвах, при угрозе поражения внутренних органов амилоидозом, а также при нефункциональных конечностях различного происхождения, рациональное протезирование которых невозможно. Ампутации такого рода носят также название плановых. Длительное сохранение в этих случаях заведомо нефункциональной конечности наносит существенный вред здоровью больного и неоправданно отдаляет сроки его оптимальной реабилитации с помощью протезирования.

Повторные ампутации (реампутации) производят на усеченной конечности при прогрессировании патологического процесса, а так­же при пороках или болезнях культей, препятствующих протезированию.

При первичной ампутации по поводу тяжелой травмы на первое место выдвигается задача выведения больного из шока, а затем уже возникает необходимость определить рациональную тактику лечения поврежденной конечности и формирования функциональной культи. Несколько отсроченная первичная ампутация конечности имеет свои преимущества: при этом создаются условия для наименьшего отсечения тканей и оптимального формирования опороспособной культи, в дальнейшем не приходится прибегать к реампутациям и реконструктивным операциям.

Формировать культю при первичной хирургической обработке раны, а тем более произвести при этом усечение конечности в пределах заведомо здоровых тканей — значит грубо нарушить сберегательный принцип ампутационной хирургии. Иссечению подлежат лишь явно нежизнеспособные ткани. Часть ушибленных, имбибированных кровью тканей при проведении соответствующей медикаментозной и другого вида терапии может восстановить свою жизнеспособность. В то же время, как бы тщательно ни иссекали поврежденные ткани, нельзя иметь полной гарантии, что в послеоперационном периоде в результате локальной гипоксии и развивающегося отека не возникнет вторичный некроз оставшихся тканей.

В силу характера современной травмы кожные покровы конечностей повреждаются на значительном протяжении. Нередко происходит скальпирование не только оставшейся части усеченного, но и вышележащего сегмента. В связи с этим очень важно сохранить возможно большую длину повреждений конечности, чему способствует раннее применение кожной пластики. Даже если заведомо известно, что в конечном результате будет порочная культя с малопригодными к протезированию кожными покровами, такая тактика оправдана. В дальнейшем всегда имеется возможность произвести пластическую реконструкцию культи и заменить рубцово-измененные покровы более полноценными.

Щадящее отношение к тканям должно проявляться и при закрытии раны. Не следует выкраивать кожные лоскуты правильной формы, классических соотношений, если нет для этого условий. Сберегая длину культи, для закрытия раны можно использовать атипичные кожные лоскуты. Чрезмерно иссекать «излишки» кожи при первичной хирургической обработке раны также нецелесообразно. Важно максимально сохранить жизнеспособные кожные и кожно-фасциальные лоскуты для использования их при закрытии раны культи в различные сроки после травмы. Целесообразно применение любого вида вытяжения тканей, основной целью которого является удержание их от сокращения. Если есть возможность, то под концом коротких диафизарных культей следует сформировать избыток мягких тканей, который обеспечивает большую слитность культи с протезом и может быть использован при последующем удлинении костной культи. Ошибочно оставлять избыточные ткани на конце длинных диафизарных культей и культей после вычленения в суставах.

Булавовидные диафизарные культи относятся к порочным. Они образуются в результате сшивания над костным опилом чрезмерной мышечной массы. Наблюдаются они также у лиц с резко выраженной рельефной мускулатурой голени. Окружность культи на уровне «булавы» всегда больше окружности проксимальной части культи, что мешает погружению ее в приемную гильзу протеза. Профилактика булавовидности состоит в соблюдении- техники выполнения миопластической ампутации.

Уровни ампутаций

Ампутационные схемы оказали негативное влияние на развитие протезирования, так как проявилось стремление к разработке упрощенных стандартных протезов без учета индивидуальных особенностей больных в расчете на «подгонку» хирургами культи под протез. Следствием этого явилось также широкое распространение недостаточно обоснованных реампутации культей, длина которых не укладывалась в рамки той или иной схемы. В настоящее время ампутационные схемы утратили свое значение. Уровень ампутации должен определяться не схемами, а местом и характером поражения, опасностью раневой инфекции и условиями, при которых производится ампутация. При определении функциональных возможностей культи первостепенное значение придается длине костного рычага, поэтому сберегательный принцип остается незыблемым.

Признавая определенные трудности изготовления и подгонки протезов на культи после вычленения в суставах, необходимо отметить их функциональные преимущества: длинный костный рычаг, наличие булавовидного утолщения, которое дает возможность изготовить ниспадающие протезы и использовать в них опорную поверхность конца культи. Исключение составляют лишь культи после вычленения стопы в голеностопном суставе.

Бережное отношение к тканям кисти должно быть проявлено в максимальной степени. При травматических повреждениях кисти производят первичную хирургическую обработку раны. Иссекают только явно нежизнеспособные ткани без наложения швов на рану, сохраняя даже выступающие из мягких тканей кости. Для закрытия раны целесообразно применить свободную кожную пластинку сразу же или в ближайшие дни после окончательной обработки раны. В случае образования участков некроза производят раннюю некрэктомию.

Сберегательный принцип необходимо соблюдать при ампутации верхней конечности и на других ее уровнях. Какими бы короткими ни были культи запястья, предплечья или плеча, их функциональные преимущества неоспоримы в сравнении с культями вышележащего сегмента как при пользовании протезами, так и при самообслуживании культями без протезов. При высоких ампутациях верхней конечности важно сохранение лопатки и ключицы, играющих большую роль для крепления и управления протезом, а также для удержания одежды.

При ампутациях (вычленениях) на уровне стопы с целью сохранения большей длины следует избегать классических рекомендаций закрывать рану длинным подошвенным лоскутом за счет укорочения стопы, располагая шов на тыльной поверхности. Для закрытия дефектов тыла стопы можно использовать свободную кожную пластику. При тяжелом повреждении пальцев стопы производят их усечение по типу вычленения в плюснефаланговых суставах. Суставной хрящ с головок плюсневых костей удалять не следует. Послеоперационный шов необходимо расположить центрально или ближе к тыльной поверхности стопы.

Культи после ампутации на уровне плюсневых костей и после вычленения по Лисфранку вполне опороспособны и не всегда требуют ортопедической обуви. Наиболее трудными для протезирования являются культи по Шопару. В большинстве случаев они приобретают эквинусное положение, нагрузка при этом приходится на торец культи, часто покрытой рубцово-измененными тканями. Такие культи, как правило, подлежат реконструктивным операциям. Огромное значение для функции культи стопы имеет состояние подошвенной кожи. При полном ее поражении опорная функция стопы резко снижается. Кожно-пластические операции в подобных случаях дают кратковременный эффект: несостоятельные покровы быстро изъязвляются, инфекционный процесс поражает кости стопы, конечность становится неопороспособной. Возникают прямые показания для реампутации конечности на уровне средней трети или на границе средней и нижней третей голени. При частичном поражении подошвенной кожи культи стопу целесообразно сохранять. В дальнейшем следует прибегнуть к пластическому замещению несостоятельных участков кожи более полноценными покровными тканями. Если жизнеспособной осталась лишь часть подошвенной кожи (с остатком пяточной кости или без такового), в перспективе возможность выполнения ампутации по Пирогову или ампутации голени с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке по методу Годунова и Рожкова.

Культи после вычленения стопы в голеностопном суставе, так же как и культи нижней трети голени, относят к порочным, что обусловлено их «чрезмерной» длиной, которая препятствует размещению под концом культи искусственной стопы с голеностопным шарниром. В этих случаях показана реампутация культи на уровне средней трети или на границе средней и нижней третей голени. При повреждении конечности на уровне проксимального отдела голени по возможности следует сохранить коленный сустав, какой бы короткой ни была культя голени. В этом случае обширное поражение кожи не является показанием к ампутации на уровне бедра, так как в отдаленные сроки возможно замещение порочных покровов такой культи более полноценными и даже ее удлинение. Уровни ампутации бедра вплоть до границы верхней и средней третей обеспечивают достаточную функциональность культей. Возможности культей верхней трети и более коротких культей бедра снижены, однако при хорошей подгонке протезов больные вполне удовлетворительно пользуются ими. Культи после вычленения в тазобедренном суставе должны иметь хорошие кожные покровы в области седалищного бугра, так как последний является местом основной разгрузки массы тела. При значительном повреждении или резекции седалищной кости разгрузка массы тела в протезе осуществляется на стенки высокого полукорсета в области реберных дуг.

В последние годы увеличилось число ампутаций, производимых по поводу сосудистых заболеваний. Многие хирурги избирают упрощенный путь и ампутируют нижние конечности преимущественно на уровне средней трети бедра. Это объясняется недостаточным использованием специальных методов исследования, позволяющих объективно оценить кровоснабжение пораженной конечности с учетом коллатерального кровообращения, наметить рациональный уровень ампутации с расчетом получить более функциональную культю.

Способы и техника ампутаций

Результаты протезирования больных с культями конечностей во многом зависят от выбранного способа и техники выполнения ампутации.

Гильотинный способ. Это наиболее простой и быстрый способ: все мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Раневая поверхность в результате сокращения мышц и кожи приобретает конусовидную форму, отток раневого отделяемого не затруднен. Однако способ имеет явные недостатки. Обширная раневая поверхность обнажена, происходит длительное заживление с краев с исходом в рубцевание. Рану трудно уберечь от вторичной инфекции, повреждения грануляций, концевого остеомиелита и др. На конце культи обычно образуется грубый массивный рубец, спаянный с подлежащими тканями и легко травмирующийся при пользовании протезом. Вовлечение в рубцовые ткани нервных окончаний обусловливает сильные боли в культе, в том числе и фантомные. Функциональное протезирование такой культи возможно лишь после реампутации. Поэтому гильотинный способ ампутации показан только в случаях, если возникает необходимость быстрого усечения конечности (например, при молниеносном развитии анаэробной инфекции).

Круговой способ. Данный способ отличается от гильотинного тем, что позволяет закрыть рану культи. Способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости — несколько проксимальнее. Наибольшие преимущества для закрытия раны дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову, вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости. После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом. Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся при этом мягкотканная «воронка» закрывает костный опил. Заживление раны происходит быстрее с образованием центрального рубца.

К недостаткам кругового способа следует отнести увеличение поверхности раны, ухудшение условий ее дренирования, образование втянутого и спаянного с костным опилом послеоперационного рубца, травмирующегося при ходьбе на протезе. Круговой способ ампутации показан при усечении конечности на уровне плеча или бедра в случаях инфекционного поражения конечности и неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено.

Лоскутный способ. Это оптимальный способ для создания функциональной культи конечности. Он позволяет использовать здоровые участки кожи, расположенные в зоне поражения конечности, и, таким образом, произвести ампутацию на более низком уровне. Послеоперационный рубец, как правило, подвижен, безболезнен, не препятствует протезированию. Обычно выкраивают два лоскута (передний и задний), причем соотношение их длины может быть различным. Исходя из конкретных условий, допустимо также выкраивать боковые и другие, так называемые атипичные, лоскуты. Если рубец подвижен и безболезнен, его «неправильное» расположение не влияет на функциональные качества культи. Образованные лоскуты должны иметь широкое основание и содержать подкожную клетчатку с фасцией или без нее. Иногда в состав лоскута включают подлежащие мышцы. На артерии среднего калибра накладывают 553 кетгутовые лигатуры. Сопровождающие вены лучше перевязывать отдельно. Применение шелковых лигатур нередко приводит к образованию длительно функционирующих лигатурных свищей, поэтому магистральные артерии следует перевязывать двумя крепкими кетгутовыми лигатурами на расстоянии примерно 1 см одна от другой с обязательным прошиванием тканей.

Особое внимание следует уделять пересечению нервов. Как показывает практика протезирования, наличие невромы не препятствует пользованию протезом, если она расположена вне измененных тканей, вдали от рубца и не спаяна с мышцами. Целесообразно использовать наиболее простой и щадящий метод обработки нерва, заключающийся в том, что нерв выделяют на расстоянии 5—6 см выше уровня ампутации. Грубое вытягивание нерва недопустимо, так как это ведет к разрыву волокон, внутриствольным кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Эпиневрально вводят 3—5 мл 1 —2 % раствора новокаина и острым скальпелем или бритвой пересекают нервный ствол. Расположенные рядом с нервом сосуды лигируют. Наблюдающееся иногда кровотечение из культи нерва ни в коей мере не дает оснований для наложения лигатуры на нерв, так как это приводит к длительным и сильным болям после операции. Внутриствольно расположенный сосуд следует лигировать тонким кетгутом или коагулировать. Кожные нервы необходимо укоротить, так как вовлечение их в рубец является причиной сильных болей в культе и препятствием для пользования протезом.

Основное требование при обработке костного опила — максимальное щажение надкостницы и костного мозга, чтобы не нарушить кровоснабжение концевого отдела опиленной кости, создать условия для более быстрого формирования замыкательной пластинки и препятствовать образованию остеофитов. Кость перепиливают транспериостально, перпендикулярно продольной оси с постоянным орошением места распила изотоническим раствором натрия хлорида. Острые оскольчатые края костного опила «зачищают». Костный мозг не вычерпывают и не вдавливают внутрь.

При выполнении ампутации на голени крайне необходимо снять гребень большеберцовой кости, начиная с уровня на 2,5—3,0 см проксимальнее костного опила и выходя на поперечное сечение кости на 1,0—1,5 см ниже гребня. Линия сечения не должна быть строго прямой, а должна быть плавно закруглена. Небрежно обработанный костный опил большеберцовой кости может повредить прилежащие ткани культи при упоре в жесткую стенку приемной гильзы во время ходьбы на протезе. Малоберцовую кость следует усекать на 2 см проксимальнее большеберцовой.

При первичной ампутации на уровне верхней трети голени производить удаление головки малоберцовой кости нецелесообразно, так как в результате ухудшаются условия нагрузки культи по посадочному кольцу. Дефибуляция может быть рекомендована лишь в случаях повреждения остатка малоберцовой кости.

Практики-протезисты давно не делают попыток дать в протезе нагрузку на конец диафизарной культи. При пользовании протезом в этих случаях опора осуществляется в основном на проксимальный отдел культи. В современных протезах голени и бедра допускают лишь минимальную нагрузку дистального отдела культи с целью профилактики явлений хронического венозного застоя. Приемные гильзы протезов в таких случаях называют полноконтактными. Пластические способы. По своей сути эти способы различны, равно как и различны функциональные особенности культей после этих операций.

Костно-пластическая ампутация по Пирогову, выполненная классически, имеет недостаточное укорочение (до 3 см), что значительно затрудняет протезирование. Поэтому целесообразно производить опил берцовых костей выше уровня лодыжек в метафизарной зоне (высокая ампутация). В этом случае ампутированная конечность имеет укорочение 6—7 см, что облегчает протезирование и улучшает условия пользования протезом; повышаются косметические качества протезированной конечности. Однако даже при хорошем исходе ампутации по Пирогову концевая опороспособность оценивается как частичная: основную нагрузку воспринимают верхний и средний отделы культи. Ампутация по Гритти — Шимановскому дает еще меньшую концевую опороспособность культи, так как кожа, покрывающая надколенник, не приспособлена к длительной нагрузке. Типичную ампутацию по Гритти производить не следует, потому что она приводит к образованию порочной длинной булавовидной культи, протезирование которой стандартными современными конструкциями протезов представляет большие трудности.

Тендопластическая ампутация по Каллендеру приемлема при сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. При этом выкраивают два лоскута одинаковой длины — передний и задний. Надколенник иссекают, мышцы пересекают на уровне сухожилий, бедренную кость опиливают в метафизарной зоне. Сухожилия мышц-антагонистов сшивают между собой. Культи после ампутации по Каллендеру не имеют особых функциональных преимуществ перед диафизарными культями бедра.

Тендопластические операции показаны также при усечении верхней конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе. Сшивание сухожилий мышц-антагонистов производят также при вычленении нижней конечности в коленном суставе. Фасциопластический способ ампутации вначале был предложен с целью более быстрого формирования замыкательной костной пластинки. В настоящее время трансплантацию участка фасции на костный опил не производят. Опыт показал, что образование замыкательной пластинки при всех способах происходит примерно в одни и те же сроки. К фасциопластическому стали относить способ ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциальными лоскутами. Пересеченные мышцы при этом ретрагируются в меньшей степени и получают, хотя и неполноценное, дистальное прикрепление. При некотором дефиците длины кожно-фасциальных лоскутов может наблюдаться выстояние кости под кожей, что вызывает травматизацию тканей культи при ходьбе на протезе: в фазу нагрузки происходит сильное натяжение кожи над костным опилом, в фазу нагрузки переноса — ущемление тканей между костью и стенкой приемной гильзы.

Для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний в ЦНИИПП разработан способ высокой кожно-фасциальной ампутации голени. При этом в проксимальной части голени с учетом кровоснабжения выкраивают длинный задний или боковой кожно-фасциальный лоскут. Край противоположного лоскута проходит на уровне бугристости большеберцовой кости. Усечение костей производят на 4 см ниже щели коленного сустава, у места прикрепления собственной связки надколенника. Короткий лоскут не отсепаровывают, остатки мышц задней группы полностью иссекают. Задним (боковым) кожно-фасциальным лоскутом закрывают костный опил костей. При зашивании раны исключается даже минимальное натяжение кожи, в противном случае исход операции будет неблагоприятным.

Миопластический способ ампутации получил в последние годы широкое распространение. Основной технический момент мышечной пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышцантагонистов над костным опилом — таким образом создаются дистальные точки прикрепления мышц. Излишнего выделения и разделения мышц во избежание дополнительной травматизации производить не следует. Необходимо также исключить нежелательное образование булавовидности культи. Избыток мышц, если таковой имеется, лучше иссечь. Наличие дистальных точек прикрепления усеченных мышц создает условия для их сокращения в более нормальном режиме, в результате чего кровоснабжение всей культи поддерживается на достаточно высоком уровне. При пользовании протезом не рекомендуется давать продольную нагрузку на сшитые под опилом мышцы культи, так как это неизбежно приводит к дегенеративным изменениям мышечной ткани.

Миопластическую ампутацию голени целесообразнее производить по Бюржесу с выкраиванием заднего кожно-мышечного лоскута. Передний лоскут короткий, край его располагается несколько дистальнее места намеченного сечения болыпеберцовой кости, отсепаровка кожи с клетчаткой минимальная. При сильно развитой трехглавой мышце необходимо ее клиновидно иссечь, чтобы не допустить образования булавовидной культи.

Миопластическая (тендомиопластическая) ампутация плеча создает культю, пригодную для протезов с биоэлектрическим управлением. Хорошо работающие мышцы культи поддерживают биоэлектрический потенциал, необходимый для управления протезом, на достаточно высоком уровне и в течение длительного срока. Преимущества миопластического способа ампутации не дают оснований для выполнения его любой ценой, жертвуя длиной костного рычага коротких культей и тем более суставом конечности. Известен способ ампутации голени с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке по Годунову и Рожкову. Лоскут 556 выкраивают из пяточной или подошвенной поверхности среднего отдела стопы на задней кожно-мышечной ножке. Производят круговую ампутацию голени с учетом сократимости кожи и мышц, но с сохранением заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка, который выделяют тупым путем вверх до уровня ампутации и вниз до границы подошвенного лоскута. Сосудисто-нервный пучок укладывают в мягкие ткани по задней поверхности дистального отдела культи, после чего подошвенный лоскут сшивают с кожей голени. Благодаря значительной выносливости подошвенного трансплантата, имеющего хорошее кровоснабжение и сохранившуюся иннервацию, такие культи голени являются в высшей степени функциональными. Развитие в последние годы микрохирургической техники дало возможность усовершенствовать данный метод. А. Н. Кейер и соавт. предложили формировать опороспособные культи голени и бедра путем аутотрансплантации пяточно-подошвенного (подошвенного) лоскута на конец культи с наложением нервно-сосудистых микроанастомозов. В Московском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и ЦНИИППе разработан способ формирования культи при отрыве или размозжении конечности. Способ заключается в следующем. После тщательного промывания производят первичную хирургическую обработку раны. Экономно иссекают поврежденные мягкие ткани, костные отломки удаляют, оставшуюся часть кости опиливают на уровне повреждения. Свободно лежащие нервные стволы после обезболивания резецируют, сосуды лигируют. Рану оставляют открытой, укрывая ее салфетками, смоченными в растворе антисептика. Дальнейшее лечение состоит в регулярных перевязках и применении средств, способствующих более быстрому очищению раны, уменьшению отека, предотвращению воспалительных явлений и развития некротического процесса. Хорошие результаты получают при лечении раны в управляемой абактериальной среде или гнотобиологическом изоляторе. После очищения раны грануляции иссекают и производят окончательное формирование культи. При необходимости дополнительно обрабатывают костный опил, резецируют нервные стволы, иссекают избыток мышечной ткани. Затем формируют кожные лоскуты, рану зашивают послойно наглухо с наложением системы приточно-отточного аспирационного дренирования. При дефиците кожи применяют кожную пластику лоскутами, перемещенными с отдаленных областей культи или вышележащего сегмента по методу ЦНИИПП. Данный способ позволяет сформировать полноценную культю конечности в сравнительно короткие сроки, с минимальным риском осложнений.

Реконструктивные операции на культях конечностей

Реконструктивные операции на культях конечностей производят для устранения пороков и болезней и повышения функциональности усеченной конечности.

Кожно-пластические операции на культях выполняют чаще, чем другие операции. При восстановлении кожных покровов культи необходимо иметь четкое представление о том, в какой степени будет нагружаться тот или иной ее участок при пользовании протезом, обеспечит ли намечаемый способ кожной пластики восстановление пригодного в функциональном отношении покрова. Не все виды кожной пластики обеспечивают восстановление полноценных кожных покровов, выносливых к нагрузке при пользовании протезом. Из-за низких функциональных качеств на свободно пересаженных трансплантатах часто возникают потертости и изъязвления (особенно на культях нижних конечностей). Поэтому данный вид пластики следует применять как этап временного закрытия ампутационной раны, дающего возможность проведения в последующем кожно-пластической реконструкции культи. Кожные покровы культей конечностей, восстановленные с помощью пластики лоскутами на временной питающей ножке (итальянский и филатовский), также нельзя считать функционально полноценными. Кровообращение и иннервация в них полностью не восстанавливаются даже в отдаленные сроки. В результате нарушения трофики пересаженные лоскуты на участках сосредоточенного давления, как правило, изъязвляются. Кожная пластика сложными лоскутами на сосудистой или нейрососудистой ножке применима при обширном поражении покровов культи и вышележащего сегмента, хотя функциональные свойства таких лоскутов также невысоки. Наиболее выносливыми в функциональном отношении являются кожные покровы, восстановленные с помощью методов местной пластики. Однако традиционные операции местной пластики позволяют закрыть сравнительно небольшие дефекты культи.

Для закрытия значительных по площади Рубцовых и раневых дефектов культей полноценными покровами в ЦНИИПП разработан способ пластики кожно-клеточными лоскутами, перемещенными с отдаленных участков культи и вышележащего сегмента. Сущность способа заключается в следующем. Перед операцией проводится подготовка покровов вовлекаемых в операцию областей. Цель такой подготовки — создание большей подвижности и растяжимости кожи с помощью оттягивающего массажа и ходьбы на лечебно-тренировочном протезе. Лоскут формируют путем широкой мобилизации кожи с подкожной клетчаткой на отдаленных участках культи или на проксимальном сегменте усеченной конечности, причем кровоснабжение отсепарованных тканей осуществляется через широкое проксимально-боковое основание лоскута. Для большего перемещения лоскута в направлении дефекта в верхнем углу раны выполняют фигурные разрезы (встречные треугольники, дугообразное закругление). Увеличение площади закрываемого дефекта достигается путем использования временного вынужденного положения сгибания или полного разгибания культи с последующим дозированным растяжением лоскута при разработке движений в суставе.

Способ предназначен прежде всего для замещения дефектов на культях голени, бедра и после высокой ампутации бедра, включая 558 вычленение конечности в тазобедренном суставе, подвергающихся в протезах большим физическим нагрузкам. У больных с тотальным и субтотальным поражением кожи культи этот способ можно применять 2—3 раза с перерывами в 3—4 мес, благодаря чему удается полностью восстановить кожные покровы культей. Результаты кожной пластики перемещенными лоскутами культей конечностей по методу ЦНИИППа оцениваются как хорошие. Кровообращение перемещенных лоскутов определяется на достаточно высоком уровне как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции.

Чувствительность кожи у большинства оперированных больных сохраняется на всем протяжении лоскута. Функциональные качества культей значительно повышаются. Применение разработанного способа кожной пластики позволяет более бережно относиться к длине костной части культи, особенно у больных с короткими культями, значительно сократить число реампутации, производимых по поводу Рубцовых поражений при дефиците окружающих тканей. Восстановление полноценных кожных покровов культей дает больным возможность пользоваться протезами практически без ограничения. Операции по удлинению культей способствуют значительному повышению их функциональных качеств. Чаще производят удлинение культей голени. Показанием к операции у подростков и взрослых является длина культи голени менее 4 см. Противопоказаниями служат резко выраженный остеопороз и остеомиелит берцовых костей, обширные спаянные рубцы на конце культи, трофические язвы культи.

Наиболее рациональным является метод удлинения культи голени, разработанный в ЛНИИПе.

Сущность операции состоит в наложении на остаток большеберцовой кости двух колец дистракционного аппарата Илизарова, одно накладывают на эпифиз, другое — на дистальную часть кости. Кольца соединяют штангами. Затем через три отдельных разреза длиной в 1 см пилой Джильи производят Г-образную остеотомию большеберцовой кости таким образом, что бугристость ее включается в проксимальный фрагмент. Удлинение начинают на 4-й день после операции — по 1 мм в сутки и продолжают в течение 1,5—2,5 мес. После завершения дистракции аппарат находится на культе еще 2—3 мес до полной консолидации костных фрагментов. При отсутствии запасов тканей перед удлинением или после него производят кожную пластику.

Удлинение коротких культей бедра выполняют при наличии запаса мягких тканей на конце культи. Дистракционный метод удлинения находит широкое применение и на культях плеча и предплечья, а также кисти и стопы.

Для повышения функциональности короткой культи плеча ее удлинение достигается частичным отсечением сухожилия большой грудной мышцы у места ее прикрепления к плечевой кости. Операцию функционального удлинения производят и на кисти при ампутационных дефектах II—V пальцев на уровне проксимальных отделов проксимальных фаланг. Сущность операции состоит в углублении II—HI—IV межпальцевых промежутков. В результате операции создаются условия для пользования протезами пальцев. Операция расщепления культи предплечья по Крукенбергу показана при повреждениях обеих верхних конечностей, так как функция расщепленной культи намного повышает эффективность самообслуживания и трудовой реабилитации инвалидов. Операция абсолютно показана слепым больным с двусторонними дефектами рук. На расщепленные культи могут быть изготовлены любые конструкции протезов предплечья.

Фалангизация культи пясти относится к наиболее эффективной операции, так как в результате больной получает функцию схвата культи, что особенно важно при двустороннем поражении кистей. Техника операции состоит в углублении I межпястного промежутка и формировании из I пястной кости I пальца. При недостаточной длине I и II пястных костей предварительно проводят их удлинение путем дистракции.

Для восстановления опорной функции порочных коротких культей стопы в ЦНИИППе разработан клиновидно-смещенный подтаранный артродез. Техника операции состоит в резекции тараннопяточного сустава путем иссечения клина, основанием обращенного кпереди. Затем остаток пяточной кости смещают кпереди, создавая таким образом равноплечий костный рычаг культи. Фиксацию костей осуществляют с помощью компрессионного аппарата.

С целью исправления оси при варусной или вальгусной деформации культи производят корригирующую остеотомию. При чрезмерной длине культи голени показана сегментарная резекция берцовых костей. Для устранения фиксированной деформации культей стоп нередко применяют артродез, с помощью которого добиваются улучшения условий нагружения культи. Подтаранный артродез производят при варусной установке культи, трехсуставной — при эквиноварусной деформации культи стопы.

Дефибуляцию производят на коротких культях голени в тех случаях, если обнаруживается функциональная неполноценность остатка малоберцовой кости: отклонение кнаружи, заострение краев головки, разболтанность в межберцовом сочленении, что затрудняет пользование протезом. Проходящий рядом ствол общего малоберцового нерва резецируют на 5—6 см проксимальнее.

Коррекцию культи производят также при наличии ряда пороков, обусловленных нарушением техники ампутации: неправильно обработанные опилы костей, недостаточное усечение малоберцовой кости, наличие избытка тканей по боковым поверхностям культи и т. п. К другим операциям, которые довольно часто производят на культях, следует отнести удаление болезненных невром, остеофитов, лигатурных свищей, иссечение слизистых сумок при хроническом бурсите, болезненных рубцов и др. Наличие умеренно болезненных невром даже при их значительной величине не является показанием к удалению, если они не травмируются при пользовании протезом. При избытке тканей под концом длинных культей бедра показано их иссечение, так как они препятствуют рациональному протезированию. После пластики свободными кожно-мышечными лоскутами в результате хронической лимфовенозной недостаточности возникает пастозность тканей, увеличивается объем лоскута. Полная слитность культи с протезом или ортопедической обувью при этом не обеспечивается, функция ходьбы нарушается. В этих случаях показано иссечение избыточных тканей.

Величина остеофитов также в полной мере не определяет необходимость их удаления. Если остеофит расположен в массе мягких тканей, то в течение длительного времени (даже при больших размерах) он может не беспокоить больного. В то же время остеофиты гораздо меньших размеров, но входящие при каждом шаге в контакт с внутренней стенкой приемной гильзы, могут вызывать значительную травматизацию тканей, сопровождающуюся болевыми ощущениями. Реампутация культи также относится к реконструктивным операциям, так как в результате функциональные свойства ее намного возрастают. Реампутация показана при пороках и заболеваниях костей и мягких тканей дистального отдела достаточно длинной культи. Усечение коротких культей производят только при наличии абсолютных показаний.

Особенности ампутаций и реконструктивных операций на культях конечностей у детей

Протезирование детей после ампутации конечностей представляет особые трудности, так как на формирование культи оказывают влияние продолжающийся рост, незавершенность развития психических и двигательных функций, высокая пластичность тканей. С этим связано возникновение ряда пороков и болезненных состояний культи, которые вынуждают прибегать к дополнительным, порою многократным, оперативным вмешательствам. Характерной особенностью «детской» культи является ее отставание в росте в результате удаления дистальной зоны роста кости, а также отсутствия нормальной функции конечности. Кроме того, рост костей, опережающий рост мягких тканей, приводит со временем к образованию так называемой коничности культи. Происходит врастание заостренного за счет резорбции конца кости в мягкие ткани вплоть до прободения кожи. Синдром врастания препятствует нормальному протезированию, так как активное пользование протезом вызывает дополнительную травматизацию тканей и ускорение перфорации кожных покровов культи. Врастание кости в мягкие ткани является причиной неоднократных реампутации культи у детей. Кроме того, за счет более быстрого роста малоберцовой и лучевой костей могут возникать костные и фиброзные сращения их с парными костями, приводящие к варуснои или вальгусной деформации культей голени и предплечья, рекурвации суставов. Нередко развиваются подвывих или вывих в плечевом суставе после высокой ампутации плеча, подвывихи в коленном суставе и проксимальном межберцовом сочленении после ампутации голени. Фантомные боли, образование остеофитов и болезненных невром наблюдаются у детей гораздо реже, чем у взрослых. Для снижения интенсивности развития патологических процессов в культях при выполнении ампутации у детей должны быть соблюдены следующие требования: максимальное сбережение костной части и мягких тканей пораженной конечности; сохранение зон роста костей; применение наряду с традиционными фасцио-, костно- и миопластическими способами атипичных способов ампутаций; широкое применение кожной пластики при дефиците кожных покровов. Максимальное сохранение длины костного рычага и мягких тканей культи у детей является одним из главных условий создания функциональной культи с учетом предстоящего многолетнего пользования протезами. Исходя из этого, при ампутациях конечностей у детей показано производить вычленение в суставах, сберегая зоны роста, в том числе суставные хрящи трубчатых костей. Известно, что рост костей происходит за счет базального слоя суставного хряща. В связи с этим при ампутациях на уровне стопы и кисти по возможности не следует иссекать суставные хрящи удаляемых костей, сохраняя, таким образом, весь сустав и создавая условия для нормального роста оставшихся костей. Для предупреждения отставания культи в росте при ампутации конечности по Пирогову или по Гритти усечение костей необходимо производить дистальнее уровня росткового хряща, не повреждая последний. Бережное отношение к мягким тканям обусловлено не только целью сохранить культю достаточной длины. Следует помнить об опережающем росте костей. По этой причине при любой возможности на конце культи следует сохранять имеющиеся избыточные мягкие ткани или создавать их запас специально путем низведения кожно-клетчаточных лоскутов с проксимальных отделов культи.

При выполнении первичной хирургической обработки раны, а также при плановых ампутациях кожные лоскуты выкраивают с запасом, предупреждая таким образом врастание костей в мягкие ткани. С этой же целью производят более значительное укорочение интенсивно растущих малоберцовой и лучевой костей.

При значительных скальпированных ранах конечности уровень ампутации определяется необходимостью сохранения функциональ­ной длины сегмента. Раневой дефект при этом закрывают с помощью свободной кожной пластики, используя «утильную кожу» или дерматомные трансплантаты. Благодаря высокой пластичности тканей у детей пересаженные лоскуты быстро перестраиваются, становятся подвижными, растяжимыми, выносливыми к давлению. Ребенок по­лучает возможность в течение нескольких лет пользоваться проте­
зом. С возрастом в результате увеличения массы тела и ежедневных нагрузок рубцово-измененные покровы становятся несостоятельными и возникает необходимость проведения кожнопластической рекон­струкции культи.

В результате закономерности развития пороков, болезней и деформаций культей у детей нередко производят дополнительные хирургические вмешательства. Повышение функциональных свойств культи достигается с помощью реконструктивных операций, которые составляют основу подготовки к протезированию. Необходимость реампутации культей чаще всего возникает по поводу прободения мягких тканей врастающими концами костей. Производят иссечение патологически измененных тканей и минимальное укорочение части культи, однако достаточное, чтобы в течение 2—3 лет ребенок мог пользоваться протезом без ограничения.

Костно-пластические и периостопластические методы реампутации, направленные на создание костного блока между костями голени и предплечья, в раннем возрасте не показаны, так как в результате более интенсивного роста малоберцовой и лучевой костей образуется варусная деформация культей. Поэтому костно-пластическая реампутация культи голени по Биру или периостопластическая по Ляндерсу может быть применена только после прекращения интенсивного роста костей (в подростковом возрасте).

Исправление оси культей голени и предплечья при их деформациях достигается с помощью корригирующей остеотомии. Для предупреждения врастания малоберцовой кости в ткани, а также предотвращения дальнейшего развития деформации культи голени производят эпифизиодез остатка малоберцовой кости. Операция эпифизиодеза состоит в иссечении росткового хряща и замещении образовавшегося дефекта костным трансплантатом. Комбинируя эпифизиодез с одновременным синостозированием берцовых костей, можно добиться самопроизвольной коррекции деформации. Прекращение роста малоберцовой кости и продолжающийся рост большеберцовой кости приводит к уменьшению варусной деформации культи. В случае вальгусного отклонения культи голени синостозирование концов берцовых костей при более быстром росте малоберцовой будет способствовать постепенному уменьшению вальгуса культи. Дефибуляция у детей абсолютно противопоказана, так как приводит к рекурвации коленного сустава, деформации остатка большеберцовой кости и как следствие — к усложнению протезирования.

Большое место в реконструкции детских культей занимает метод дистракционного удлинения коротких культей с применением эпифизеолиза или остеотомии. Удлинение культи бедра с применением поперечной или косой остеотомии показано в возрасте 6 лет и старше. Дистракцию осуществляют 2—3 мес, в течение которых удается удлинить культю на 6—9 см. Удлинение культи голени можно производить методом дистракционного эпифизеолиза начиная с 7-летнего возраста. Процесс дистракции длится 1,5—2 мес. В первые 8—10 дней происходит эпифизеолиз. Диастаз с каждым днем увеличивают, он постепенно заполняется регенератом. Такой метод позволяет одновременно корригировать ось культи, не прибегая к остеотомии. В подростковом возрасте после синостозирования ростковой зоны удлинение культи голени производят с помощью остеотомии большеберцовой кости. По указанному методу короткую культю голени можно удлинить более чем в 2 раза при одновременном утолщении большеберцовой кости.

Применение дистракционного метода удлинения показано также при коротких культях плеча и предплечья. Предварительно производят остеотомию остатка плечевой кости в первом случае и локтевой — во втором. Остеотомия лучевой кости не показана. Для реконструктивных операций при дефектах кисти у детей используют дистракционный метод, применяя эпифизеолиз или остеотомию кости. Увеличение длины элементов кисти происходит за счет регенерации кисти и одновременного растяжения окружающих мягких тканей.

Послеоперационный период и подготовка больных к протезированию

Важнейшая роль в обеспечении первичного заживления раны культи отводится ведению больного в послеоперационном периоде. Наиболее частым и серьезным осложнением ампутационных ран является образование подкожных гематом. Профилактика гематом заключается в тщательном гемостазе во время операции и подведении через контрапертуры к местам вероятного скопления крови дренажной трубки для приточно-отточного аспирационного промывания раны. Рану промывают капельно в течение 3—4 сут, а по показаниям и дольше. Наличие приточно-отточной аспирационной системы создает условия для управляемого лечения, что особенно важно при выполнении ампутации по поводу инфекционного поражения конечности или при гнойных осложнениях раны.

Значительную опасность представляет даже минимальное натяжение кожи над костным опилом, особенно у больных с нарушениями кровоснажения. В этих случаях для обеспечения первичного заживления культи во время ампутации необходимо произвести дополнительное укорочение кости. Оптимальному заживлению раны способствует также наложение гипсовой лонгеты на усеченную конечность, причем допускается лишь небольшое сгибание культи.

С целью профилактики тромбозов и поддержания микроциркуляции в тканях применяют антикоагулянты, реополиглюкин, сосудорасширяющие средства, физиотерапевтические процедуры (УФ-лучи, магнитотерапия, оксигенобаротерапия) и др.

Двигательная активность больных в раннем послеоперационном периоде создает условия для нормализации центральной гемодинамики и ускорения процессов заживления культи. Со 2-го дня после операции необходимо проводить ЛФК, дыхательную гимнастику, затем фантомно-импульсную гимнастику для мышц культи (попеременное мысленное осуществление движений в отсутствующем дистальном суставе). На 5—7-й день разрешают ограниченное передвижение в кресле-коляске, с 8—10-го дня назначают дозированную ходьбу с помощью костылей.

Образование миогенных контрактур в суставах усеченной конечности является наиболее частым послеоперационным осложнением. Наличие контрактур препятствует проведению раннего лечебно-тренировочного протезирования и значительно отдаляет сроки назна564 чения постоянного протеза. Профилактика контрактур в послеоперационном периоде заключается в наложении гипсовой лонгеты, использовании накроватного щита, исключении подкладывания под культю валиков или подушек, назначении ранних движений культи в суставе.

Швы обычно снимают на 10—12-й день после операции. При условии первичного заживления раны проводят курс непосредственной подготовки к протезированию, которую начинают с устранения контрактур (если таковые имеются). Одновременно назначают тепловые физиотерапевтические процедуры. Восстановлению объема движений в суставах способствует проведение электростимуляции соответствующей группы мышц.

Подготовка к протезированию завершается по достижении полного заживления культи, при отсутствии свищей, порочных рубцов и болезненных невром, отечности и болезненности тканей культи, при полном объеме движений в суставах усеченной конечности. Лечение культи должно быть закончено в условиях хирургического стационара. Выписка больных с незажившей раной культи на амбулаторное долечивание недопустима. После полного заживления культи и устранения всех пороков больного необходимо перевести в стационар протезноортопедического предприятия для протезирования.

В поликлиниках по месту жительства должны быть обеспечены диспансерное наблюдение за больными, пользующимися протезно-ортопедическими изделиями, своевременное направление для лечения. Важным моментом в реабилитации больных, подвергшихся ампутации, является ориентация их хирургами с первых дней после ампутации на активный образ жизни, на скорое возвращение к общественно полезному труду. Это особенно касается лиц трудоспособного возраста.

Необходимо иметь в виду, что процесс первичного протезирования (равно как и последующая ходьба на протезе) сопряжен с большими эмоциональными, физическими и психическими нагрузками. При направлении на протезирование больной должен иметь заключение терапевта о наличии сопутствующих заболеваний и отсутствии противопоказаний к протезированию. В связи с этим в ЦНИИППе разработаны противопоказания к первичному протезированию больных пожилого возраста с сопутствующими сердечнососудистыми болезнями.

Постоянными противопоказаниями для первичного протезирования являются недостаточность коронарного кровообращения и выраженная дыхательная недостаточность, резко выраженный аортальный стеноз, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца, расслаивающаяся аневризма аорты и формирующаяся аневризма сердца, прогрессирующая почечная недостаточность, гипертоническая болезнь II—III стадии (АД 200/100 мм рт. ст. и выше в покое).

Временными противопоказаниями служат предынфарктное состояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обострение ИБС, миокардит, гипертонический криз, острые нару565 шения мозгового кровообращения, острая эмболия, острый тромбофлебит или обострение хронического тромбофлебита, сахарный диабет (декомпенсированный).

В стационарах протезно-ортопедических предприятий больным изготавливают лечебно-тренировочные протезы. Ходьба на таких протезах способствует более быстрому формированию культи, стабилизации окружностных размеров, окончательному устранению отечности тканей, ликвидации остаточных контрактур суставов. Для ускорения восстановительного лечения больных в крупных травматологических и хирургических больницах, где производится основная часть ампутаций, целесообразно организовать с помощью специалистов протезно-ортопедического предприятия участок первичного протезирования, где в ранние и более короткие сроки могут быть изготовлены лечебно-тренировочные протезы.

Изготовление лечебно-тренировочных протезов не представляет особых трудностей. Используются стандартные узлы, сборка и регулировка которых упрощены. Для протезов бедра используется стандартная пластмассовая приемная гильза, которая при необходимости может быть продольно разрезана и расширена. Приемные гильзы для лечебно-тренировочных протезов голени изготавливают из гипсовых бинтов. На культю с надетым тонким чехлом, захватывая область коленного сустава плотно, но без перетяжек, накладывают 3—4 слоя гипсовых бинтов. Гипс моделируют в области проксимального отдела культи, создавая посадочную область с освобождением костных выступов от чрезмерного давления и преимущественной нагрузкой собственной связки надколенника. Сзади гипс вырезают до уровня подколенной ямки, после чего приемную гильзу снимают и укрепляют верхний контур дополнительным гипсовым бинтом. Фиксацию гильзы к щиколотке со стопой осуществляют с помощью гипсовых бинтов или заклепок. Креплением протезов служат развилка из ремня или резиновая «уздечка», пригипсованная к гильзе. Протез крепится к поясному ремню.

Сроки первичного протезирования должны быть максимально сближены с моментом ампутации. Примером максимального сближения этих сроков является так называемый метод экспресс-протезирования: лечебно-тренировочный протез изготавливают на операционном столе непосредственно после ампутации. Ходьба на таком протезе с помощью костылей разрешается через 3—5 дней после ампутации. Метод может быть использован только в специализированных учреждениях, где есть специально обученная бригада врачей, и только в тех случаях, если есть полная уверенность в первичном заживлении операционной раны.

Следует подчеркнуть, что медико-социальная реабилитация больных, подвергшихся ампутации конечностей, представляет собой единый процесс, важное место в котором занимают правильное выполнение ампутации и создание полноценной культи. От того, насколько функциональной будет культя конечности, зависит не только качество протезирования, но и отдаленный результат социально-трудовой реабилитации больных.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

Могут привести к постоянным болям в состоянии покоя, атрофии тканей или к гнойному воспалению – гангрене. Такая степень тяжести болезни называется критической ишемией конечностей. Неконтролируемая медикаментозно ишемия приводит к необходимости хирургического лечения.

Решение вопроса о необходимости ампутации и ее уровне у пациентов с ишемией всегда сложное. Поэтому лучше всего не доводить заболевание до такого тяжелого течения, а вовремя обращаться к врачу. Грамотное медикаментозное лечение и операция на сосудах могут эффективно предотвращать необходимость ампутации конечности при ишемии.

Определение понятия «ампутация», ее уровни

Ампутацию проводят при критической ишемии конечности, не устраняющейся медикаментозно.

Ампутация – полная потеря любой части конечности по любой причине. Большинство таких операций сейчас выполняются при . Перед таким вмешательством пациент должен быть обязательно осмотрен сосудистым хирургом, чтобы врач оценил необходимость и перспективы внутрисосудистой операции и сохранения конечности.

Выбор метода лечения и уровня усечения во многом субъективен. Он основан на жалобах пациента, данных осмотра, а также на результатах ангиографии или допплерографии сосудов, чрескожном измерении количества кислорода в крови и тканях. Однако все эти методы не дают 100% информации о состоянии тканей. Поэтому нередки случаи, когда хирурги, стремясь сохранить опороспособность конечности, проводят ампутацию ниже колена. Однако иногда этого оказывается недостаточно, и возникает потребность в повторной операции.

Различают первичные, вторичные и реампутации:

• первичная выполняется без попыток сохранить стопу и другие отделы, например, при тяжелой гангрене;
• вторичная производится после неэффективности медикаментозного и хирургического лечения (шунтирования сосудов и т. д.);
• реампутация – повторное вмешательство, при котором конечность отсекают на более высоком уровне.

Основные виды ампутаций – большая и малая. Под большой понимают отделение части конечности проксимальнее (ближе к основанию) предплюсне-плюсневого или запястно-пястного суставов (середина стопы или запястья). На практике основной анатомический ориентир – пятка. Малая ампутация (дистальнее пятки) незначительно ограничивает функцию стопы и подвижность пациента. Большая операция всегда инвалидизирует больного.

Ампутации различают также по уровню – выше или ниже коленного сустава. От этого зависят возможности реабилитации.

Уровни усечения нижних конечностей:

• Трансфеморальная

Выполняется на уровне 12 см и выше над коленным суставом. Впоследствии возможно протезирование колена и удаленной части ноги.

• Экзартикуляция в коленном суставе

Отсекается голень и соответствующая суставная поверхность колена, а вся бедренная кость остается нетронутой. Операция показана тем больным, которые не смогут ходить. Более длинная культя лучше помогает сохранять равновесие в положении сидя, но практически не дает возможностей для установки протеза коленного сустава.

• Транстибиальная

Длина культи голени составляет около 15 см. Это необходимо для последующей установки протеза. При этом варианте очень важно выполнить его технически правильно и избежать луковицеобразной деформации культи. Этот вариант операции – самый частый.

• Ампутация пальцев или резекция стопы

Чаще всего показана при гангрене пальцев у лиц с диабетом, если пульсация на тыле стопы сохранена. Палец удаляют на уровне соединения фаланги с плюсной. Если же инфекция проникла дальше, то удаляется и часть плюсневой кости.

Причины ампутации конечности при ишемии

Острую ишемию пытаются устранить, сохранив при этом конечность. Если не удается, ее ампутируют.

Основная причина, составляющая 70-90%, по которой выполняется ампутация конечности – ее ишемия, то есть недостаточное кровоснабжение тканей. Такая операция при опухолях или травмах выполняется реже. Необходимость в таком хирургическом вмешательстве также возникает при тяжелых осложнениях сахарного диабета, например, гангрене стопы.

Главные причины вмешательства:

• Атеросклероз периферических артерий

При этой патологии ампутации ниже колена выполняются в 4 раза чаще, чем более высокие.

• Другие сосудистые заболевания

Облитерирующий тромбангиит () – редкое заболевание, встречающееся у молодых мужчин-курильщиков. При этом возникает ишемия дистальных отделов конечностей (пальцы, стопа). Заболевание осложняется сильной болью и разрушением тканей, оно требует ампутации в 12-30% случаев. Причиной вмешательства хирурга в редких случаях может стать васкулит при или гигантоклеточном артериите.

• Тромбоз шунта

Примерно в половине случаев после выполнения органосохраняющей операции на сосудах у больного развивается тромбоз шунта, по которому осуществлялось кровоснабжение. В ряде случаев это служит показанием для вторичной ампутации.

Показания к операции

Ампутация выполняется только после того, как группа сосудистых хирургов исключит все возможности реваскуляризации, то есть восстановления кровоснабжения. Преимущество отдают операциям с сохранением коленного сустава. Однако при самой тяжелой степени ишемии (IV) этот уровень усечения конечности ассоциирован с высокой частотой вторичных вмешательств. То есть при крайне тяжелой форме заболевания рациональнее сделать ампутацию сразу выше колена, что даст возможность в 90% случаев избежать повторной операции.

Показания к ампутации при ишемии нижних конечностей:

• невозможность реваскуляризации из-за тяжелого поражения артерий;
• обширный некроз тканей в области стопы, не позволяющий сформировать опороспособную культю;
• сгибательная контрактура (неподвижность) или паралич ноги;
• крайне низкая ожидаемая продолжительность жизни в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Болевой синдром не является показанием для операции, однако именно он часто заставляет больного дать на нее согласие. Иногда пациенты настаивают на ампутации, когда боли становятся постоянными и очень интенсивными. В этом случае рассматриваются все возможности эндоваскулярных или открытых операций. Лишь при их невозможности или заведомой неэффективности конечность ампутируют. При этом придерживаются правила всегда выполнять усечение на уровне голени, и лишь при невозможности этого – на уровне бедра.

Противопоказания

Все противопоказания к усечению конечности на уровне голени являются техническими, то есть связаны с объективной невозможностью его выполнения. Эти же условия служат показанием для ампутации на уровне бедра:

• распространение зоны некроза или гнойного воспаления на ткани голени, что не позволяет сформировать культю;
• распространенное поражение бедренной артерии, делающее невозможным сосудистую операцию на ней;
• стеноз подвздошных артерий при условии тяжелой сопутствующей патологии или отчетливо видимой бесперспективности реабилитации.

Единственное противопоказание к выполнению всех видов такого вмешательства – агональное (предсмертное) состояние пациента.

Методика проведения

Ампутация конечности производится по обычным хирургическим стандартам под наркозом. Особенностью этого вида операций является баланс между удалением мышечных и кожных тканей. Часто бывает так, что факторы, необходимые для хорошего заживления раны, противоречат условиям, нужным для формирования полноценной функциональной культи.

Подобную операцию стоит доверить только опытному хирургу. При ишемии конечности обычно применяется лоскутный способ, когда из тканей (кожи, фасций, мышц, сухожилий, костей) формируется 1 или 2 лоскута с хорошим кровоснабжением, из которых врач и формирует культю.

Этапы проведения:

• рассечение кожи и мышц;
• выделение и рассечение нервов и сосудов;
• пересечение кости и надкостницы;
• формирование культи.

Основные принципы, которые необходимо соблюдать во время операции:

• бережно обращаться с тканями;
• сначала разметить кожные лоскуты большего размера, а уже затем вырезать их;
• избегать натяжения кожи на культе;
• края кости закруглить;
• лоскуты должны выкраиваться так, чтобы избежать избыточности тканей на культе.

Возможные осложнения

После операции могут возникнуть следующие осложнения:

• Замедленное заживление раны

Медленное восстановление или появление новых раневых поверхностей, что особенно характерно для больных с атеросклерозом, а также при избыточном натяжении тканей в области культи. Небольшие повреждения иссекаются в виде клина. При поражении костей и крупных участков мышц может понадобиться реампутация на более высоком уровне и новое формирование культи без натяжения лоскутов. В дальнейшем появление кожных повреждений бывает связано с несоблюдением чистоты протеза. Его вкладыш всегда должен быть чистым, хорошо прополосканным от остатков мыла и сухим.

• Фолликулит

Чтобы избежать воспаления волосяных фолликулов на культе, не нужно сбривать на ней растущие волоски. При развитии гнойничков назначаются мази с антибиотиками.

• Отек культи

Он может возникнуть сразу после операции, и для его профилактики хирурги используют особые приемы. Хронический отек конечности обычно связан со слишком тесным протезом.

• Контрактура суставов

После усечения необходимо ежедневно выполнять упражнения на растяжку мышц и профилактику суставной неподвижности. Пациентам не рекомендуется долго сидеть в одном положении, в том числе на инвалидной коляске.

• Фантомная боль

Ощущение боли или жжения в утраченной части конечности формируется практически у всех пациентов, но со временем ослабевает. Оно связано с перестройкой тканей и нервов в области культи. При выраженных фантомных болях используются медикаменты, физиотерапия, а при их неэффективности – операция по удалению неправильно сформировавшихся нервных окончаний.

Восстановительный период

В восстановительном периоде после ампутации важен адекватный врачебный контроль за заживлением раны, своевременная смена повязки и обезболивание.

В раннем послеоперационном периоде необходима регулярная смена повязок, обезболивание, врачебное наблюдение за состоянием раны. В первые дни после вмешательства начинают лечебную физкультуру, направленную на растяжение тканей. Постепенное привыкание к протезу может при хорошем заживлении начинаться уже через 2 недели.

Полное заживление происходит в течение 2 месяцев. Однако физическая и эмоциональная адаптация к потере конечности занимает гораздо больше времени. Долгосрочная реабилитация включает:

• упражнения для повышения мышечной силы и улучшения координации движений;
• обучение больного навыкам самообслуживания, патронаж на дому;
• подбор протезов и других приспособлений;
• эмоциональная поддержка, психологическое консультирование.

По всем этим вопросам необходимо обращаться к хирургу по месту жительства.

Результаты ампутации при критической ишемии конечностей

Для некоторых читателей может стать неожиданностью тот факт, что ампутация нередко является лучшей альтернативой для больного по сравнению с длительным уходом за трофическими язвами и постоянной болью. Кроме того, по сравнению с шунтированием сосудов она имеет более низкий риск осложнений. Поэтому она больше подходит для больных с сопутствующими заболеваниями сердца, почек и других органов.

Благодаря современным методам реабилитации при хорошей мотивации пациента после ампутации конечности ему можно обеспечить удовлетворительное качество жизни. Однако только 5% больных с ампутированной конечностью добиваются полной независимости от инвалидной коляски, и лишь 25% могут жить без постороннего ухода.

При ампутации голени без гнойных осложнений заживает, по разным данным, от 30 до 90% культей. Необходимость в повторной операции достигает 30%, причем у трети из таких больных ногу приходится отнимать уже выше колена.

Около 70% пациентов с конечностью, ампутированной ниже колена, и около 40% больных, у которых ампутация была проведена на уровне выше колена, могут передвигаться с протезом. В первом случае пациент тратит на 25-40% энергии больше, чем при обычной ходьбе. Если протез заменяет конечность выше колена, то энергетические потребности (а, следовательно, и трудности при передвижении) увеличиваются на 60-100%.

При двусторонней ампутации ниже колена до 25% больных могут пользоваться протезами. При удалении обеих конечностей на уровне бедра передвижение в инвалидной коляске становится практически единственной альтернативой. Со временем многие больные отказываются от протезов из-за трудностей при их использовании.

Несмотря на техническую сложность, большое количество послеоперационных осложнений, инвалидизацию, в тяжелых случаях ишемии конечностей их ампутация становится единственным способом сохранить больному жизнь.

К какому врачу обратиться

Подобную операцию обычно выполняют в отделении общей хирургии. Дополнительно обязательно назначается консультация сосудистого хирурга и кардиолога, а при наличии сахарного диабета – эндокринолога.