О лечении ревматоидного артрита рассказывает профессор. Ревматоидный артрит причина смерти

На сегодня в Петербурге около 25 тысяч человек страдают от очень тяжелого заболевания - ревматоидного артрита

И это только те, кому уже поставлен диагноз. Реальное количество значительно больше. Какие симптомы скажут о том, что у вас данное заболевание? И каков сегодня процент наступления ремиссии? На эти и другие вопросы «МК» в Питере» ответил директор института ревматологии им. В. И. Насоновой (Москва), профессор, доктор медицинских наук Александр Лила.

О чем нужно сообщать терапевту

- Александр Михайлович, если говорить простым языком, что такое ревматоидный артрит? И каковы его симптомы?

Прежде всего это воспаление мелких суставов кистей. А также симметричность поражения. И, что важно заметить, - утренняя скованность - человеку с ревматоидным артритом нужно с утра 2–3 часа, чтобы разработать суставы. Это основные признаки. Дополнительно может наблюдаться повышение температуры тела. И очень важный диагностический признак, который выявляется при сдаче анализов, - появление антител к циклическому цитруллиновому пептиду. Если у вас есть перечисленные симптомы, сообщите о них терапевту.

По ревматоидному артриту уже давно все расписано: лечение, ведение пациента и так далее. Главное - заниматься этим должен профессионал. Терапевт этого не сделает. Но от него требуется заподозрить наличие заболевания, провести минимум исследований и отправить пациента на консультацию к ревматологу.

Если уровень диагностики вырос, как за последние годы изменилось количество больных и выявляемость ревматоидного артрита?

Число больных стабильно. Но сейчас значительно увеличилась выявляемость анкилозирующего спондилита, он же болезнь Бехтерева (воспалительное заболевание позвоночника. - Прим. ред.). В институте нами разработаны специальные программы по диагностике. Результаты уже есть - если несколько лет назад средний срок от первых симптомов болезни Бехтерева до диагноза составлял 12–14 лет, то сейчас он сократился до 5–7 лет. В Казани, где регионально начали осуществлять данную программу раньше, этот срок сократился до 2 лет. Здесь все зависит от организации работы.

Лечиться можно и в России

- Сейчас, когда людям ставят более-менее сложные диагнозы, у них возникает вопрос: а где лечиться?

Да, пациенты зачастую интересуются, куда при таком диагнозе, как ревматоидный артрит, ехать. Нужно ли искать клинику за границей. За 15 лет подход к таким пациентам и качество терапии в нашей стране изменились колоссально. В настоящее время в России есть все для диагностики и лечения ревматоидного артрита. Все, что есть везде в мире, будет назначено и в российской клинике, но на русском языке.

- При ревматоидном артрите очень высок процент инвалидности. А каков процент наступления ремиссии?

По программе Treat to target («Лечение до исцеления») в ближайший год мы у 50–60 процентов получим или низкую активность заболевания, или ремиссию. Эти понятия очень близки. Конечно, есть часть пациентов, у которых есть противопоказания для того или иного препарата, могут возникать побочные эффекты. Но, если мы возьмем для расчетов всю популяцию больных, примерно у 70 процентов мы можем получить ремиссию. А в случае с ревматоидным артритом ремиссия - то, чего мы должны достичь.

- Как я понимаю, достигать таких результатов позволяют современные препараты. Но насколько они доступны?

Чуть больше месяца назад в Минздраве собиралась комиссия как раз по утверждению современных препаратов, необходимых для лечения таких пациентов. И все они, за исключением препарата для лечения системной красной волчанки, - были одобрены для использования в терапии. Это значит, что на них будет зафиксирована цена и они станут более доступными.

- А какова среди них доля российских? Они же должны быть дешевле импортных...

Сегодня в медицине большое внимание уделяется генно-инженерным препаратам. Это «хай-класс». В России есть компания, которая сейчас разрабатывает такие. И на сегодня уже поставляется российский «Ритуксимаб» («Ацеллбия»), на выходе еще ряд препаратов. Импортозамещение в нашей стране сейчас осуществляется на очень высоком уровне.

- И что можно сказать об их качестве?

Разработчики четко понимают, что эти препараты не могут быть плохими. Ведь, если ввести недостаточно очищенный препарат, вы сразу же получаете массу побочных эффектов. А это недопустимо. Поэтому качество выпускаемых и разрабатываемых в России препаратов высоко.

МК-история

Ревматоидный артрит - не молодое заболевание. Самые первые его следы относятся к 4500 году до нашей эры! Следы этого заболевания обнаружили на остатках скелетов индейцев в Теннесси (США). На самом первом документе (из обнаруженных на сегодня), в котором описываются симптомы, очень напоминающие ревматоидный артрит, значится 123 год.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: эклампсия в сроке беременности 34 недели. Операция кесарева сечения (дата). 12 день после операции.

Осложнения основного заболевания: экламптические повреждения внутренних органов - кровоизлияния в печень, некротический нефроз, печеночнопочечная недостаточность, кома.

Сопутствующие заболевания: частично осумкованная марлевая салфетка в брюшной полости.

Хирургическая ятрогения не связанная патогенетически с основным заболеванием и не сыгравшая существенной роли для смертельного исхода. Ятрогения 1-й категории. Квалифицируется как медицинская ошибка - «небрежность».

Свидетельство о смерти

б) печеночно-почечная недостаточность

в) эклампсия в сроке беременности 34 недели

II. 12 день после операции кесарева сечения

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: ревматоидный полиартрит, активность II ст., леченый терапевтическими дозами стероидных препаратов.

Осложнения основного заболевания: множественные стероидные язвы желудка и кишечника. Повторные желудочно-кишечные кровотечения. Анемия. Паренхиматозная дистрофия органов.

Лекарственная ятрогения, обусловленная воздействием правильно назначенных препаратов, но сыгравшая разрешающую роль в танатогенезе. Ятрогения 2-й категории. Квалифицируется как «реализованный риск». По МКБ шифруются пункты «в» и «г» свидетельства о смерти.

Свидетельство о смерти

I. а) повторные желудочные кровотечения

б) стероидные язвы желудка

в) ревматоидный артрит, леченный терапевтическими дозами стероидов

г) стероиды как причина осложнений лечения

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: геморрагический панкреонекроз.

Осложнения основного заболевания: панкреатогенный шок. ДВС-синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия.

Сочетанное заболевание: выраженный гемолиз крови как неадекватная реакция организма на профилактическое введение терапевтических доз гепарина по поводу стенокардии.

Осложнения основного заболевания: множественные кровоизлияния в кожу, жировую клетчатку, слизистую мочевого пузыря, прогрессирование геморрагического панкреонекроза.

Лекарственная ятрогения, обусловленная неадекватной реакцией на введение терапевтических доз неправильно назначенного препарата, усугубившая состояние, но не игравшее решающей роли. Ятрогения 2-й категории. Квалифицируется как медицинская ошибка - «заблуждение». По МКБ шифруются пункты «б» и «II» данного свидетельства о смерти.

Свидетельство о смерти

I. а) панкреатогенный шок

б) геморрагический панкреонекроз

II. Гепарин как причина осложнений лечения Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: портальный цирроз печени, декомпенсированный. Осложнения: портальная гипертензия - асцит, варикозное расширение вен пищевода. Печеночная недостаточность (билирубин 56 мкм/л). Повторные кровотечения из носа.

Сочетанное заболевание: рефлекторная остановка дыхания при проведении задней тампонады носа.

Осложнения основного заболевания: постреанимационная болезнь - постаноксическая энцефалопатия.

Ятрогения при проведении показанной манипуляции, усугубившей состояние больного и сыгравшей равнозначную роль с основным заболеванием. Ятрогения 2-й категории. Квалифицируется как «реализованный риск». По МКБ шифруются пункты «б» и «II» данного свидетельства о смерти. Свидетельство о смерти

I. а) печеночная недостаточность

б) цирроз печени

II. Рефлекторная остановка дыхания при проведении задней тампонады носа

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.

Осложнения основного заболевания: флегмона мягких тканей. Септикопиемия - формирующиеся абсцессы в легких, почках, миокарде, головном мозге. Сопутствующие заболевания: обострение радикулита.

Инфекционно-септическая ятрогения, когда медицинская манипуляция выступает в роли «второй болезни», т.е. выступает в роли случайной «медицинской травмы», сыгравшей самостоятельную роль в развитии смертельного заболевания. Ятрогения 3 категории. Квалифицируется в большинстве случаев как медицинская ошибка - «небрежность». По МКБ шифруется пункт «б».

Свидетельство о смерти

I. а) септикопиемия

б) постинъекционный абсцесс ягодицы

II. Радикулит, леченный внутримышечными инъекциями

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: восходящий гнойный менингит как следствие инфицирования спинно-мозгового канала при проведении перидуральной анестезии через зону флегмонозного воспаления мягких тканей спины.

Фоновое заболевание: операция: ампутация стоп после отморожения.

Осложнения основного заболевания: гнойный менингоэнцефалит головного мозга.

Инфекционная ятрогения при выполнении анестезиологического пособия в результате недоучета состояния тканей на пути проведения пункции перидурального пространства. Ятрогения выступает в роли «второй болезни», т.е. самостоятельной «медицинской травмы», обусловившей смертельный исход. Ятрогения 3 категории. Квалифицируется как медицинская ошибка - «упущение». По МКБ шифруются пункты «а» и «II» свидетельства о смерти.

Свидетельство о смерти

I. а) восходящий гнойный менингоэнцефалит

II. Инфицирование спинно-мозгового канала при проведении перидуральной анестезии

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: клостридиальный гнойно-некротический цистит после катетеризации мочевого пузыря.

Фоновое заболевание: сахарный диабет, II тип, декомпенсированный. Осложнения основного заболевания: перфорация стенки мочевого пузыря. Фибринозно-гнойный перитонит.

Сопутствующие заболевания: остаточные явления излеченного менингита.

Манипуляция, выполненная с нарушением правил асептики. Инструментальная ятрогения выступает в роли «второй болезни», т.е. самостоятельной «медицинской травмы», обусловившей смертельный исход. Ятрогения 3-й категории. Квалифицируется как медицинская ошибка - «небрежность». По МКБ кодируются пункты «в» и «II».

Ревматоидный артрит (РА) – это хроническое, медленно-прогрессирующее системное заболевание соединительной ткани инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением периферических суставов. Патологический процесс приводит к полному разрушению суставных тканей, к грубым деформациям и развитию анкилозов, что приводит к потере функций суставов и к инвалидности. В тяжелых случаях на поздней стадии ревматоидного артрита могут поражаться и внутренние органы (сердце, почки, легкие, кровеносные сосуды, мышцы и пр.), что значительно ухудшает прогноз заболевания.

Ревматоидный артрит относят в группу аутоиммунных патологий, то есть повреждение тканей осуществляет собственная иммунная система человека, в которой по какой-то причине произошел сбой, и она начала продуцировать антитела к собственным клеткам и тканям.
У женщин болезнь диагностируется в 3 раза чаще, чем у мужчин. Патология развивается у людей любого возраста и даже у детей (ювенильный ревматоидный артрит), но пик приходится на возраст 40-50 лет. Распространенность недуга составляет 5,2% для женщин и 2,5% для мужчин. В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10) этой патологии присвоен шифр М05.

Причины и предрасполагающие факторы

Причины этого вида артрита до конца не выяснены. Чаще всего можно услышать об инфекционной гипотезе развития болезни. Ревматоидное поражение суставов связывают с вирусом Эпштейна-Барр, краснухи, герпеса, гепатита В и пр.

В последние годы все активнее обсуждается роль генетических факторов в развитии ревматоидного артрита. Определенные варианты генов человека могут приводить к нарушениям иммунологических процессов и неполноценности иммунного ответа. Спровоцировать запуск патологического каскада иммунных реакций, который приведет к образованию аутоантител, может большое количество предрасполагающих факторов, среди которых: инфекция, переохлаждение, стресс, гормональный сбой, травма, аллергическая реакция, хирургическое вмешательство и пр.

Классификация ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит характеризируется большим разнообразием клинических проявлений и лабораторных данных, что создает серьезные препятствия в распознавании болезни. Для упрощения этого процесса существует классификация ревматоидного артрита, которую используют для постановки диагноза, а также составления программы лечения и прогноза.

Клинико-иммуннологическая характеристика:

• Сероположительный РА, когда в крови пациентов обнаруживается специфический ревматоидный фактор (80% случаев болезни). Клинические варианты сероположительного РА: полиартрит, ревматоидный васкулит, ревматоидные узелки, ревматоидная болезнь легких, синдром Фелти.
• Серонегативный РА (20% случаев), когда в крови отсутствует ревматоидный фактор. Клинические варианты болезни: полиартрит, синдром Стилла взрослых.

По степени активности патологического процесса различают ремиссию при ревматоидном артрите (нет боли в суставах, утренней скованности, СОЭ до 15 мм/час, СРБ не более 1-го плюса) и фазу обострения. В зависимости от клинических и лабораторных данных, существует 3 степени обострения РА:

1. низкая (боль в суставах оценивается пациентом не более 3 баллов по 10-бальной шкале, утренняя скованность длится 30-60 минут, СОЭ 15-30 мм/час, СРБ – 2 плюса);
2. средняя (боль – 4-6 баллов, скованность в суставах до 12 часов после сна, СОЭ – 30-45 мм/час, СРБ – 3 плюса);
3. высокая (боль – 6-10 баллов, скованность наблюдается на протяжении всего дня, СОЭ – более 45 мм/час, СРБ – 4 плюса).

Рентген-стадия (изменения, которые выявляются при рентгенологическом обследовании в пораженных суставах):

1. Первая: выявляют околосуставной остеопороз.
2. Вторая: остеопороз + сужение суставной щели, могут встречаться единичные узуры (выглядят как “дырки” в внутрисуставных частях костей).
3. Третья: появляются множественные узуры.
4. Четвертая: развиваются анкилозы суставов, их деформация.

Функциональная активность:

1. Все жизненно-важные манипуляции пациент выполняет без затруднений, несмотря на болезнь.
2. При самообслуживании возникают значительные трудности.
3. Пациент не может себя обслуживать без посторонней помощи.

Таким образом, полный диагноз при ревматоидном артрите может звучать так: “Сероположительный ревматоидный артрит: полиартрит, активная фаза, средняя степень активности, рентген-стадия 2, функциональная активность –1”.

Признаки болезни

Ревматоидный артрит может начинаться остро и подостро, причем последний вариант дебюта наблюдается в большинстве случаев. Признаки патологии можно разделить на суставной синдром и внесуставные проявления. Некоторые пациенты могут отмечать неспецифические жалобы еще до поражения суставов, которые называются продромальным, или скрытым, периодом.

Первые признаки РА:

• хроническая усталость;
• постоянная мышечная слабость;
• снижение веса;
• появления боли в мышцах без видимых причин;
• внезапные и беспричинные скачки температуры до субфебрильного уровня (37-38ºС);
• повышенная потливость.

Как правило, такие проявления болезни остаются без внимания, так как объясняются психосоматикой, жизнью в условиях хронического стресса и переутомлением. Далее развивается суставной синдром и внесуставные проявления болезни.

Поражение суставов при РА

У 70% больных РА протекает по типу полиартрита (одновременное поражение более 3-х суставов), гораздо реже наблюдается олигоартрит (воспаление 2-3 сочленений) и моноартрит (поражение 1 сустава). Характерной особенностью РА является воспаление мелких сочленений кистей рук и стоп ног. Реже в патологический процесс втягиваются голеностопные, локтевые, коленные суставы, запястье, еще реже воспаляются тазобедренные, плечевые и сочленения позвоночника.

Боль в суставах имеет свои особенности:

• постоянная;
• ноющая;
• характеризируется волнообразным течением: усиливается к вечеру, немного утихает днем;
• уменьшается под действием нестероидных противовоспалительных средств.

Другие характеристики суставного синдрома при РА:

• поражение суставов симметрическое;
• присутствует утренняя скованность в больных сочленениях;
• суставы могут отекать, кожа над ними становится красной, повышается местная температура (признаки воспаления).

В дальнейшем начинает страдать функция воспаленных суставов (например, пациент не может сжать руку в кулак), постепенно развиваются типичные их деформации:

• “плавник моржа” (ульнарная девиация кисти);
• “шея лебедя”;
• формирование веретенообразных пальцев;
• вальгусная или варусная деформация коленных суставов,
• анкилозы сочленений (полная обездвиженность).

Страдают и мышцы со связками. Развивается атрофия мышечной массы кистей рук, теносиновиты, синдром запястного канала, киста Бейкера, мышечные контрактуры и прочие симптомы.

Внесуставные проявления болезни

При РА, в первую очередь, страдают периферические суставы, но нельзя забывать о том, что это системное заболевание, и в патологический процесс могут втягиваться любые органы и ткани, где присутствует соединительная ткань. Как правило, внесуставные симптомы появляются на последних стадиях болезни, значительно отягощают ее течение и ухудшают прогноз. Именно поэтому ревматоидный артрит считается опасным не только для здоровья, но и для жизни больного человека.

Самые частые внесуставные признаки РА:

• поражение кожи и подкожной клетчатки (истончение и сухость кожных покровов, кожная сыпь, ломкость ногтей, точечные кровоизлияния);
• появление ревматоидных узелков – плотные подкожные образования до 2 см в диаметре, они безболезненные, подвижные, появляются около пораженных суставов, в местах повышенного давления;
• поражение мышц: появляются миалгии, снижается мышечная сила, развивается их атрофия, что еще более усугубляет деформацию конечностей;
• легкие и плевра: развивается сухой или экссудативный плеврит, “ревматоидное легкое” (фиброзирующий альвеолит, интерстициальная пневмония), что может стать причиной дыхательной недостаточности и смерти пациента;
• поражение ЖКТ: развитие аутоиммунного гепатита, панкреатита, гастрита, энтерита;
• поражение сердечно-сосудистой системы: может развиваться перикардит, миокардит и эндокардит, формироваться стеноз или недостаточность сердечных клапанов;
• почки: развивается гломерулонефрит, амилоидоз почек, хроническая почечная недостаточность;
• развиваются васкулиты;
• синдром Фелти: анемия, снижение в крови тромбоцитов (риск кровотечений), увеличение селезенки, периферических лимфатических узлов, ревматоидный полиартрит, уменьшение количества лейкоцитов в крови.

Диагностика при ревматоидном артрите

Поставить диагноз ревматоидного артрита очень сложно, так как нет специфического маркера болезни. Поэтому диагностика должна быть комплексной и обязательно учитывать возможность других похожих заболеваний.

Диагностические критерии РА:

1. Утренняя скованность в больных суставах.
2. Артрит 3-х суставных зон и более.
3. Артрит суставов кистей рук.
4. Симметрическое поражение сочленений.
5. Ревматоидные узелки.
6. Ревматоидный фактор в крови.
7. Характерные рентгенологические признаки.

Как было сказано, нет специфических методов, которые позволяют точно подтвердить РА, но есть некоторые лабораторные тесты и инструментальные обследования, которые помогут врачу разобраться с диагнозом и исключить похожие заболевания.

Анализы при ревматоидном артрите можно разделить на 2 категории:

1. Общие лабораторные тесты, которые указывают на присутствие в организме воспалительного процесса: общий анализ крови, белки острой фазы воспаления, СОЭ, СРБ, биохимические анализы, которые позволяют также оценить функцию внутренних органов.
2. Специфические тесты, которые указывают на РА: выявление ревматоидного фактора в крови, антицитрулиновые антитела (АЦЦП), антинуклеарные антитела (ANA), цитология синовиальной жидкости и выявление в ней изменений, характерных для аутоиммунного воспаления (ревматоидный фактор, рагоциты, изменение цвета и прозрачности, увеличение количества лейкоцитов).

Инструментальные методы диагностики:

• артроскопия;
• рентгенография;
• МРТ, КТ;
• сцинтиграфия;
• биопсия оболочки поврежденного сустава;
• УЗИ суставов и внутренних органов.

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита является обязательным компонентом постановки правильного диагноза. Чаще всего приходится искать отличия от артрита реактивного, остеоартроза, псориатической артропатии, ревматического воспаления суставов, болезни Бехтерева, синдрома Шегрена.

Последствия и осложнения ревматоидного артрита

Последствия ревматоидного артрита зависят от своевременности постановки диагноза и назначения специфической терапии, от степени активности процесса и варианта его течения, от наличия повреждений внутренних органов и соблюдения всех врачебных рекомендаций.

Очень часто из-за грубых деформаций суставов пациенты становятся инвалидами, значительно снижается качество их жизни. В случае присоединения внесуставных поражений может развиваться сердечная, легочная, почечная недостаточность, которые становятся причиной летального исхода. Значительно увеличивается риск фатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт).

Из-за необходимости постоянно принимать гормональные препараты, нестероидные противовоспалительные и цитостатики развиваются тяжелые побочные эффекты медикаментозной терапии.

Современные методы лечения

Основная терапия при РА – это медикаменты. Другие методики (лечебная физкультура, массаж, физиотерапия) применяются только в период ремиссии в качестве общеукрепляющей терапии. Важно помнить, что гимнастика запрещена в активной фазе болезни.

Лечение можно разделить на 2 этапа:

• купирование обострения воспаления;
• базисная терапия ревматоидного артрита.

К препаратам, которые устраняют симптомы патологии, относят:

• анальгетики,
• нестероидные противовоспалительные средства,
• глюкокортикоидные гормоны.

Существует несколько схем применения этих препаратов. В каждом случае врач подбирает нужное лекарство и его дозы в индивидуальном порядке.

Базисные медикаменты применяются не только в период обострения, но и при ремиссии. Они способны как устранить симптомы болезни, так и влиять на ее течение, продлевая период ремиссии. К ним относятся:

• лефлуномид,
• метотрексат,
• циклоспорин А,
• препараты золота,
• Д-пенициламин,
• плаквенил,
• азатиоприн,
• циклофосфамид,
• препараты биологической терапии.

Лечение ревматоидного артрита – это очень сложная задача, которая под силу не каждому специалисту. Но нужно помнить, что совместными усилиями можно взять болезнь под контроль и предупредить ее инвалидизирующие последствия. Главное – не сдаваться, следовать всем врачебным рекомендациям и верить в успех.

Копчик – часть отдела позвоночника, к нему прикреплены мышцы и связки таза, крупные суставы, рядом с ним находится огромное количество нервных окончаний.

Перелом копчика – травма болезненная, грозит осложнениями, поэтому важно знать, как выглядит клиническая картина, в чем заключается лечение, каковы возможные последствия повреждений.

Признаки

Следствием падения на ягодицы, ушиба, аварии может быть перелом копчика, симптомы травмы выражается ярко:

• человек ощущает нестерпимую боль внизу спины;
• ощущения усиливаются при попытке подняться, пройтись;
• даже легкое покашливание отдается резкой болью;
• сидеть в этой ситуации человеку сложно;
• при напряжении и попытке опорожнить кишечник, болезненные ощущения усиливаются;
• поврежденная часть поясницы заметно отекает, опухоль занимает обширную площадь, масштабы ее зависят от степени травмирования.

Как определить перелом копчика? Перепутать болевой синдром при ушибе и разрушении целостности кости можно только вначале, в первом случае его интенсивность постепенно снижается. Основной яркий показатель перелома копчика – симптомы, и лечение требуется когда:

• боль, ярко выраженная, резкая со временем больному не становится легче;
• на месте травмы образуется гематома – это главный признак, того, что кость сломана при ушибе синяка, как правило, нет.

При переломе копчика со смещением, человек чувствует себя еще хуже, болевые ощущения настолько сильные, что встать он не в состоянии, малейшее движение отзывается невыносимой болью.

Чем раньше обратиться к врачу, тем быстрее произойдет выздоровление, вероятность развития осложнений меньше. Перелом копчика фото, сделанное на рентгеновском аппарате, показывает произошло смещение или нет, отсюда будет назначено лечение.

Лечение

Перед началом лечения необходимо провести обследование, поскольку в результате повреждений могут пострадать другие отделы позвоночника, или боли вызваны сильным ушибом, возможно, произошел перелом копчика со смещением. Фото, сделанное во время обследования, отражает всю серьезность проблемы.

Вначале травматолог произведет осмотр места повреждения:

• пальпацией определит объем травмы, подвижность отростка;
• для точного определения целостности кости, степени изменений понадобится снимок копчика в двух проекциях;
• необходимо ректальное обследование, у женщин проводится исследование со стороны влагалища;
• дополнительно могут понадобиться результаты МРТ.

Когда поставлен диагноз — перелом копчика, лечение в случае стандартной травмы проходит амбулаторно. Важно обеспечить неподвижность отростка: к спине больного прикрепляется своеобразная шина — ватно-марлевая повязка, предохраняющая копчик. Лечение предполагает постельный режим не менее 2 недель.

Если смещение произошло, то больной остается в стационаре. Лежать он будет постоянно на животе, во избежание образования пролежней, иногда разрешается переворачиваться. В этом случае под низ спины подкладывается ортопедический резиновый круг.
Как лечить перелом копчика в этой ситуации, решает травматолог.

Лечение проводится комплексное:

• В первые дни после повреждения, чтобы отделы костей не сместились в момент дефекации, облегчить процедуру помогает клизма;
• Помочь когда болит копчик – задача медикаментозной терапии. Сначала это инъекции и свечи, позже уколы заменяют таблетками;
• Врач может назначить гели и мази для снятия отеков;
• Если целостность кожи нарушена при открытой ране, гнойном процессе, образовании свищей, мази противопоказаны;
• Назначается прием витаминов и препаратов, способствующих скорейшему сращиванию костной ткани;
• Рекомендуется включить в рацион продукты, содержащие в составе кальций и витамин D;
• Через месяц при правильном лечении больной может приступать к реабилитационным мероприятиям.

Обычно температура при этом заболевании не поднимается, но полностью такого развития событий не стоит исключать. Вероятно, развитие воспалительного процесса в месте травмы, в этой ситуации врача следует информировать немедленно. Специалист выяснит причину и сможет справиться с проблемой.

Когда все возможные мероприятия не приводят к успеху, или отделы копчика раздроблены доктор может принять решение о кокцигэктомии (удалении).

Реабилитационный период

Период восстановления при переломе копчика, последствиях и лечении играет огромную роль, поэтому им пренебрегать нельзя. Его задача — возобновление эластичности связок и мышц, улучшение обменных процессов, обновление кровообращения и костной ткани в месте травмы. Он ускоряет процесс выздоровления, уменьшает риск развития последствий. Включает в себя:

• лечебную физкультуру;
• физиотерапевтические процедуры;
• лечебный массаж; гирудотерапию.

В этот период для комфортного сидения можно воспользоваться подушкой, она снизит нагрузку на седалищный отросток. Отказаться от провоцирующих обострение факторов: физических нагрузок, езды на велосипеде, поднятия тяжестей.

Первая помощь

Насколько правильно будет оказана доврачебная помощь в момент повреждений, зависит тяжесть последствий травмы. Если окружающие будут знать, что делать при переломе копчика, несколько простых приемов помогут больному, а последствия окажутся не такими травмирующими для пострадавшего, не дадут проблеме усугубиться:

• не стоит стараться поднять человека, когда он испытывает сильные боли, лучше, если он останется лежать;
• важно, при транспортировке обеспечить ему неподвижность травмированного участка, поэтому его требуется уложить набок или на живот. Это даст возможность избежать смещения и других осложнений в случае перелома;
• сильную боль поможет облегчить любой анальгетик;
• к поврежденной части тела во избежание распространения гематом и отека следует приложить холод;
• после этого больного необходимо доставить в травмпункт.

При компрессионном переломе отростка происходит сжатие позвоночного столба, травмируется не только копчик, но и сам позвоночник, а это очень опасно. Если такая ситуация появилась, то больного лучше не трогать, так как любое движение способно нанести еще больший вред. Требуется вызвать скорую помощь. Мои пациенты пользуются проверенным средством, благодаря которому можно избавится от болей за 2 недели без особых усилий.

Чем опасен?

При простом переломе копчика, последствия, при условии, что больной обратился к врачу своевременно, не несут особой угрозы, и болевые ощущения со временем проходят.

Если после травмы прошло несколько дней, больной не обращается в больницу, а у него сломан копчик, последствия уже сложно предсказать. Такое безответственное отношение к своему здоровью может привести к тому, что раздробленные кости могут сместиться и срастись неправильно.

Чем опасен перелом копчика, если произошло даже незначительное изменение положения костей?

• Развитием неврита, который будет отражаться болью при сидении и вставании, встрясках при катании на велосипеде, походу в туалет;
• При смещении происходит натягивание оболочки спинного мозга, его сдавливание, а это чревато сильными головными болями;
• Если в результате перелома защемляются нервные окончания, отвечающие за работу внутренних органов, то это приведет к нарушению их функций, развитию ряда заболеваний;
• Если кости срастутся неправильно, впоследствии в этой части формируются мозоли, образуются кисты наросты и свищи. Они способны значительно ухудшить качество жизни, беспокоя человека постоянными болями, воспалениями, ограничивая физическую подвижность, не давая полноценно жить и работать. Со временем это приводит к дегенеративным процессам в костях и тканях.

Поэтому когда происходит перелом копчика со смещением, последствия, гораздо серьезнее. В некоторых случаях для решения вопроса достаточно физиопроцедур и массажа, в иных ситуациях, только оперативное вмешательство спасет ситуацию.

Компрессионный перелом, при сдавливании спинного мозга или его повреждении – самое опасное последствие. Это грозит потерей чувствительности в отдельных частях конечностей, нарушением полноценной работы опорно-двигательного аппарата. Такая травма способна усадить человека в инвалидное кресло или привести к смерти.

У женщин

Копчик относится к рудиментным органам и состоит из нескольких позвонков, соединенных с крестцом суставами и связками. У мужчин его подвижность незначительна, у слабого пола ввиду строения таза отклонения боле существенны. Поэтому последствия перелома копчика у женщин встречаются чаще и приводят к серьезным результатам:

• Сдавливание малого таза при сложных случаях приводит к тому, что женщина не сможет самостоятельно родить;
• В период беременности, когда плод слишком крупный, а кости недостаточно восстановились, существует риск образования трещины;
• Активные действия акушера в момент рождения ребенка, могут стать причиной повторного перелома;
• Иногда происходит полная потеря репродуктивной функции.

Если у женщины уже был перелом в этой части тела, то во время беременности, это повод для усиленного врачебного наблюдения. Невозможно предугадать, как он поведет себя в стрессовой ситуации, ведь насколько сложен был перелом копчика, симптомы, и последствия будут соразмерны травме.

В любом случае, если после ушиба или падения присутствуют болевые ощущения, появились признаки перелома копчика — значимый повод обратиться в поликлинику. Это даст возможность исключить травму или купировать проблему на раннем этапе, позволит избежать серьезных осложнений.

Ревматоидный артрит (РА) является широко распространенным заболеванием (0,5-1,5%), при котором достаточно часто отмечается вовлечение в патологический процесс почек, что ухудшает клиническое течение основного заболевания и повышает смертность.

Среди внесуставных проявлений ревматоидного артрита поражение почек имеет наибольшее значение и наряду с сердечно-сосудистыми осложнениями является основной причиной смерти у этих больных. Почечная патология, согласно литературным данным, встречается у каждого третьего пациента с ревматоидным артритом , что подтверждается данными гистоморфологических исследований, а клинические проявления отмечаются лишь у каждого десятого . По данным Boers et al., среди пациентов с ревматоидным артритом поражение почек при жизни диагностируется лишь в 52% случаев. По частоте поражения почек среди ревматических болезней ревматоидный артрит стоит на третьем месте, уступая лишь таким заболеваниям, как системная красная волчанка (СКВ) и системные васкулиты (СВ). В додиализный период нефрологии терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) являлась самой частой причиной смерти больных ревматоидным артритом.

Наиболее серьезным осложнением со стороны почек при ревматоидном артрите является амилоидоз . По данным разных исследований, его частота составляет от 5 до 20% (в среднем 10-15%) случаев. В современной медицине ревматоидный артрит является ведущей причиной развития вторичного амилоидоза и составляет более половины всех его случаев. Амилоидоз почек снижает выживаемость, повышает заболеваемость и является основной причиной терминальной стадии ХПН у больных с ревматоидным артритом и нефропатией. Четкая взаимосвязь активности ревматоидного артрита и амилоидоза вызывает необходимость применения иммуносупрессивной и комбинированной терапии для предотвращения этого осложнения и уменьшения риска перевода пациента на почечно-заместительную терапию (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки ).

К поражению почек на фоне ревматоидного артрита относятся также различные типы гломерулонефрита и, реже, ревматоидный васкулит почек. При нефропатии, связанной с ревматоидным артритом, наиболее частыми гистологическими проявлениями являются мезангиальный гломерулонефрит (35-60% из биопсий почек у пациентов с изменениями в анализах мочи и (или) поражением почек), а также гломерулопатия минимальных изменений (3-14%) и ANCA-позитивный некротизирующий гломерулонефрит с полулуниями.

Существенное влияние оказывают также нефротоксические эффекты противоревматических препаратов . Длительное применение и комбинированная фармакотерапия ревматоидного артрита приводит к развитию различных побочных эффектов со стороны почек. Так нефротоксичность часто отмечается при использовании таких средств, как препараты золота, D-пеницилламин, циклоспорин А и метотрексат , а также нестероидные противовоспалительные и анальгезирующие средства . Описаны редкие случаи IgA-гломерулонефрита при проведении иммуномодулирующей терапии лефлуномидом и блокаторами рецепторов к фактору некроза опухоли альфа (этанерцепт ).

Вызывая различные поражения почек (лекарственный интерстициальный нефрит, некрозы сосочков почек, мембранозная нефропатия), прием этих препаратов может сопровождаться самой разнообразной симптоматикой - от минимального мочевого синдрома до развития острой почечной недостаточности . Кроме того, течение ревматоидного артрита может сопровождаться сопутствующей почечной патологией, обусловленной наличием артериальной гипертензии, хронического пиелонефрита, сахарного диабета и т. д. Все это существенно затрудняет точную диагностику поражения почек при ревматоидном артрите и, следовательно, влияет на характер проводимой терапии и развитие осложнений. Это же мешает оценить при жизни частоту той или иной почечной патологии, что отражается в имеющейся литературе.

До настоящего времени не существует точных данных о распространенности поражения почек при ревматоидном артрите , они черпаются из анализа различных источников (свидетельств о смерти, данных аутопсии, по клинике и лабораторным показателям, результатам пункционной биопсии почек), каждый из которых имеет свои ограничения.
Данные различных исследований касаются в основном частоты развития амилоидоза почек при ревматоидном артрите.

При появлении клинических признаков поражения почек у больных ревматоидным артритом биопсия почки подтверждала диагноз «амилоидоз» в 10-15% случаев в США, в 22% наблюдений в Японии и в 30% - в Финляндии.

На основании анализа структуры заболеваемости многопрофильного стационара (клиника им. Е. М. Тареева, ММА им. И. М. Сеченова) за 9 лет (1994-2002 гг.) было установлено, что среди причин вторичного АА-амилоидоза ревматоидный артрит занимает ведущее место , составляя 37%.

При анализе аутопсий было обнаружено, что среди почечной патологии у больных ревматоидным артритом преобладает нефросклероз (90%), с несколько меньшей частотой наблюдаются тубулоинтерстициальные изменения (41%), гломерулонефрит (по типу мембранозного или мембранозно-пролиферативного) (41%), амилоидоз почек (11%) и почечный васкулит (6%).

В исследовании M. I. Bely и A. Apathy при изучении данных 161 аутопсии умерших с ревматоидным артритом вторичный амилоидоз почек обнаружен в 34 случаях (21,1%).

В работе финских исследователей, где наблюдение за 640 пациентами с ревматоидным артритом проводилось с 1988 по 2003 гг. (в среднем 13 лет), исходные клинические признаки нефропатии находили у 103 человек (17%). Из них у 8% имела место изолированная гематурия, у 30% - протеинурия, а в 57% случаев отмечалась их комбинация. У 19% пациентов с ревматоидным артритом имел место диагноз «определенный или вероятный амилоидоз почек». К 2003 г. число пациентов с наличием нефропатии составило 28%.

В странах Запада в связи с разработкой эффективных антибактериальных и противотуберкулезных препаратов инфекционные заболевания, являвшиеся основной причиной развития АА-амилоидоза (остеомиелит, туберкулез, хронические нагноительные заболевания легких и т. д.), уступили первое место системным заболеваниям соединительной ткани, в первую очередь ревматоидному артриту. За последние десятилетия удельный вес вторичного амилоидоза почек на фоне ревматоидного артрита возрос с 35 до 60%.

В исследовании итальянских врачей при анализе причин вторичного амилоидоза за пятилетний период (1996-2000 гг.) ревматоидный артрит уверенно занимал первое место (37%), намного опережая болезнь Крона (8,3%) и туберкулез (5,5%).

Наиболее серьезной и загадочной патологией из группы системных заболеваний соединительной ткани является системная красная волчанка.

Системная красная волчанка - системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное поражение внутренних органов.

Среди множества поражаемых при системной красной волчанке органов поражение почек является одним из наиболее частых и в то же время наиболее тяжелым. Клинические проявления вовлечения почек в патологический процесс отмечаются у 35-90% больных с системной красной волчанкой, причем в 3-10% случаев заболевание дебютирует поражением почек . Изменения со стороны почек варьируются от изолированных изменений мочевого осадка до полноценного нефритического или нефротического синдрома или ХПН. При случайной выборке у «волчаночных» больных изменения в анализах мочи или нарушение функционального состояния почек отмечается примерно в 25-50% случаев на ранней стадии заболевания. В работе Vlachoyiannopoulos и соавт. установлено, что поражение почек манифестировало протеинурией, микроскопической гематурией, снижением клиренса креатинина, повышением уровней креатинина крови или наличием цилиндров в моче примерно в 50% случаев. В других публикациях распространенность почечных повреждений с аналогичными проявлениями колебалась от 29 до 75%.

Гистоморфологическая картина волчаночного нефрита достаточно хорошо изучена как по данным патологоанатомических вскрытий, так и по материалам прижизненной пункционной биопсии. Специально проведенные исследования показали, что морфологические изменения в почках, характерные для волчаночного нефрита, встречаются значительно чаще, чем клинические его проявления. Вот почему гистологические изменения люпус-нефрита в биоптатах почечной ткани нередко находят у больных системной красной волчанкой без клинических признаков поражения почек.

В соответствии с классификацией ВОЗ (1982 г., модификации в 1997 и 2004 гг.) различают 6 классов волчаночного нефрита :

• I - отсутствие изменений в биоптате;
• II - мезангиальный нефрит;
• III - очаговый пролиферативный;
• IV - диффузный пролиферативный;
• V - мембранозный;
• VI - склерозирующий.

Эти классы в зависимости от характера и объема поражения подразделяются в свою очередь еще на ряд подклассов.

Проявления люпус-нефрита разнообразны - от бессимптомной протеинурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита с наличием полулуний в клубочках почек. Из различных гистологических классов наиболее неблагоприятный прогноз имеет диффузный пролиферативный гломерулонефрит (класс IV по классификации ВОЗ) - у 11-48% пациентов в течение пяти лет развивается терминальная стадия ХПН. Было установлено также, что фокальный пролиферативный гломерулонефрит (класс III по классификации ВОЗ) с 50% или большим количеством пораженных клубочков прогностически сходен с IV классом заболевания и его следует лечить столь же энергично.

Наряду с патологическими изменениями в клубочках при волчаночном нефрите примерно в 50% случаев в патологический процесс вовлекаются канальцы и интерстициальная ткань, т. е. развиваются тубулоинтерстициальные изменения . Это проявляется дистрофией (гиалиново-капельной, вакуольной), а в более тяжелых случаях - субатрофией и атрофией канальцевого эпителия; в интерстициальной ткани - мононуклеарные инфильтраты, очаги склероза, нередко с отложением иммуноглобулинов и комплемента не только в интерстиции, но и на базальных мембранах канальцев.

Важно отметить, что тубулоинтерстициальные изменения практически всегда сочетаются с поражением клубочков и соответствующей им степени тяжести. Изолированные тубулоинтерстициальные нарушения встречаются очень редко.

Поражения мелких сосудов почек у больных волчаночным нефритом выявляются не более чем у 1/4 части больных.

Пункционная биопсия почек и гистологическое исследование биоптатов, проведенные в динамике на протяжении ряда лет, свидетельствуют о возможности перехода одного гистоморфологического типа волчаночного нефрита в другой. Эти исследования имеют важное значение для решения вопроса о целесообразности и обоснованности вида патогенетической терапии, а также для суждения о прогнозе заболевания.

Характер поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани нередко трудно определить по клиническим и лабораторно-инструментальным данным . Так, например, при системной красной волчанке патология почек может быть обусловлена помимо истинного иммунокомплексного гломерулонефрита сосудистыми изменениями в почках, связанными с васкулитом, антифосфолипидным синдромом, поражением почечных канальцев, интерстиция и клубочков, вызванных приемом лекарственных препаратов, влиянием сопутствующей артериальной гипертензии и некоторыми другими факторами.

На наш взгляд, наиболее приближенными к действительности данными могли бы быть результаты, полученные при изучении материалов аутопсии.

Цель исследования : уточнение частоты и характера поражения почек при системной красной волчанке и ревматоидном артрите по данным аутопсий, проведенных в городском клиническом патологоанатомическом бюро г. Минска в 2001-2005 гг., а также определение «вклада» патологии почек в танатогенез этих заболеваний.

Задачи исследования

1. Оценить частоту и характер поражения почек у пациентов, умерших с основным или сопутствующим диагнозом «системная красная волчанка » и «ревматоидный артрит ».
2. На основании углубленного патолого-анатомического анализа протоколов вскрытий определить значение поражения почек в качестве первоначальной и непосредственной причины смерти лиц, страдавших системной красной волчанкой и ревматоидным артритом.

Материал и методы

За период с 2001 по 2005 гг. в стационарах г. Минска умерло 17 313 взрослых лиц. Проведено 13 283 аутопсии (76,4% от числа умерших взрослых). За это же время выполнено 349 аутопсий лиц, умерших от ревматических заболеваний или на их фоне, что составило 2,63% всех аутопсий по г. Минску.

За 5 лет подверглись вскрытию 63 пациента (18,1% от всех ревматических заболеваний), страдавшие при жизни системными заболеваниями соединительной ткани, первичными системными васкулитами и ревматоидным артритом. Из них системная красная волчанка отмечена у 8 умерших, первичный системный склероз - у 3, первичный дерматополимиозит - у 1, первичные системные васкулиты - у 14, ревматоидный артрит - у 37 умерших (рис. 1).

В табл. 1 приведены обобщенные данные о характере поражения почек при системной красной волчанке, первичном системном склерозе, первичном дерматополимиозите и первичных системных васкулитах.

Таблица 1.
Обобщенные данные о поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани

Примечание : ОПН - острая почечная недостаточность.

Результаты и обсуждение

Системная красная волчанка . За рассматриваемый период аутопсия проведена у 8 пациентов с системной красной волчанкой. Все умершие были женского пола в возрасте от 21 до 71 года (медиана 43,5 года) и у всех выявлено поражение почек.

У 7 больных нозологическая форма системной красной волчанки фигурировала в клиническом диагнозе в качестве основного заболевания или первоначальной причины смерти. У одной больной диагноз системной красной волчанки не был установлен на этапе стационарного лечения. В качестве единственной причины смерти системная красная волчанка была определена в 6 случаях из 7. В 1 случае клиницисты рассматривали системную красную волчанку в качестве конкурирующего заболевания. В патологоанатомических заключениях диагноз системной красной волчанки являлся основным во всех 8 случаях. Углубленный патологоанатомический анализ показал, что системная красная волчанка явилась единственной первоначальной причиной смерти у 6 из 8 умерших. В 2 случаях системная красная волчанка была расценена как конкурирующее заболевание.

По данным гистологического исследования, у больных системной красной волчанкой были выявлены следующие классы люпус-нефрита:

• 4а класс (диффузный волчаночный нефрит) - у 1 больной;
• 4с класс (диффузный волчаночный нефрит) - у 1 больной;
• 4 класс диффузного волчаночного нефрита с наличием полулуний в клубочках и ОПН - у 1 больной;
• 4 класс люпус-нефрита без дифференцировки - у 1 больной;
• 5 класс (мембранозный волчаночный нефрит) - у 1 больной;
• 6 класс (фибропластический нефрит) с развитием терминальной ХПН и гемодиализом - у 1 больной;
• 3a класс (очаговый волчаночный нефрит), ассоциированный с катастрофическим течением антифосфолипидного синдрома - у 1 больной.

Во всех случаях имелось нарушение азотовыделительной функции почек, в том числе с явлениями терминальной ХПН у 2 больных. В 4 случаях смерть наступила из-за развития гнойно-септических осложнений. Еще в 2 случаях причиной смерти явились тромбоэмболические осложнения (ассоциация с антифосфолипидным синдромом).

Ревматоидный артрит . Количество умерших с диагнозом ревматоидный артрит составило 37 человек (10,6% от всех ревматических заболеваний) - 31 женщина и 6 мужчин в возрасте от 35 лет до 91 года: медиана - 71 год; M (SD) = 66,2 (12,7) года. Поражение почек было выявлено в 21 случае (56,8%).

Анализ данных катамнеза, результатов макро- и микроскопического исследований почек показал следующее:

• амилоидоз был выявлен в 11 случаях (29,7% всех случаев ревматоидного артрита и 52,4% всей патологии почек);
• хронический гломерулонефрит (мезангиопролиферативный) - 1 случай (2,7% и 4,7% соответственно);
• нефроангиосклероз - 3 случая (8,1% и 14,3%);
• тубулоинтерстициальный нефрит - 3 случая (8,1% и 14,3%);
• хронический пиелонефрит - 3 случая (8,1% и 14,3%).

У 15 человек (40,5%) имели место признаки ХПН. Более половины всех случаев ХПН приходятся на долю амилоидоза - 8 случаев (55,3%), из которых в 3 случаях терминальная ХПН (уремия) явилась непосредственной причиной смерти больных. Возраст умерших больных ревматоидным артритом, течение которого осложнилось амилоидозом почек, был статистически значимо меньше возраста остальных умерших с ревматоидным артритом: медианы 63 (min = 35, max = 84) и 72 (min = 44, max = 91) года соответственно (эмпирическое значение критерия Манна-Уитни 2,14, р = 0,032).

Таким образом, амилоидоз почек является не только самым частым осложнением со стороны почек при ревматоидном артрите, но и предиктором более раннего летального исхода у этой категории больных.

Отмечается преобладание женского пола среди умерших (5: 1), что в целом характерно для ревматоидного артрита, однако при поражении почек разница гораздо более значительная (20: 1).

Поражение почек предсказуемо сопровождалось более высокими показателями мочевины и креатинина, а также уровнем протеинурии и снижением массы почек. Эти показатели в еще большей степени были выражены в группе амилоидоза.

Таким образом, согласно нашим данным, поражение почек при ревматоидном артрите по данным аутопсии выявляется более чем у половины умерших. При жизни эта патология распознается не всегда. Так, в нашем исследовании установлено, что клинический диагноз амилоидоза почек в 4 случаях не был подтвержден при патологоанатомическом вскрытии (гипердиагностика). И наоборот, при жизни амилоидоз почек был не распознан в 6 случаях (гиподиагностика). Следовательно, ошибочная прижизненная диагностика амилоидоза почек у больных ревматоидным артритом была допущена у каждого 4 умершего, что связано с отсутствием морфологического подтверждения клинического предположения.

В развитии тубулоинтерстициального нефрита, отмеченного у 3 умерших, определенную роль могла сыграть и лекарственная терапия, однако для подтверждения лекарственного поражения почек необходимо иметь более полный фармакологический анамнез и иммунофлюоресцентное исследование ткани почек.

Признаки нефроангиосклероза встречались практически во всех случаях поражения почек. Его природа, по-видимому, является комплексной (ишемическая, атеросклеротическая, на фоне заболеваний имеющейся патологии почек).

Выводы

1. По данным углубленного патологоанатомического анализа протоколов вскрытий минского ГКПБ за 2001-2005 гг., поражение почек наблюдалось у 41 из 63 умерших (65,1%) с системными заболеваниями соединительной ткани, первичными системными васкулитами и ревматоидным артритом.
2. Патология почек явилась основной причиной смерти у 10 из 26 больных системными заболеваниями соединительной ткани и первичными системными васкулитами (38,5%). Наиболее частым вариантом поражения почек в изученной группе больных были различные формы вторичного гломерулонефрита . У 3/4 умерших отмечались явления почечной недостаточности, как острой, так и хронической.
3. При первичных системных васкулитах наиболее часто встречалось поражение сосудистого русла почек , начиная от капилляров почечных клубочков и заканчивая почечными артериями, нередко с явлениями быстропрогрессирующего гломерулонефрита с полулуниями, развитием канальцевого некроза и ОПН.
4. При системных заболеваниях соединительной ткани следует четко дифференцировать больных с острым патологическим процессом в почках или обострением хронического и развитием ОПН от пациентов с постепенным формированием терминальной стадии ХПН , обусловленной выраженным нефросклерозом, что радикальным образом влияет на тактику ведения больных и прогноз для жизни.
5. Патология почек весьма часто наблюдается при ревматоидном артрите . Она была выявлена у 21 умершего (56,8%) и сопровождалась в большинстве случаев развитием ХПН.
6. Наиболее частым поражением почек при ревматоидном артрите является амилоидоз почек . Он был выявлен у 11 умерших (29,8%), нередко приводил к терминальной ХПН. Важно подчеркнуть наличие у клиницистов больших затруднений в выявлении амилоидоза почек при ревматоидном артрите - ошибочная диагностика была допущена у каждого 4 умершего (27,0%).
7. Несмотря на патогенетическую общность системных заболеваний соединительной ткани и ревматоидного артрита, следует заострить внимание ревматологов на том факте, что амилоидоз почек и, вероятнее всего, вторичный амилоидоз редко встречаются при системных заболеваниях соединительной ткани и первичных системных васкулитах (амилоидоз почек был выявлен лишь у 1 умершей с первичным системным склерозом (3,8%)) и часто - при ревматоидном артрите (29,8%). Причина этого патогенетического парадокса кроется, возможно, в особенностях фармакотерапии, а также существенно меньшей продолжительности жизни при системных заболеваниях соединительной ткани и первичных системных васкулитах.
8. Другая патология почек встречалась при ревматоидном артрите суммарно несколько реже (27,0%) и носила главным образом неспецифический характер (тубулоинтерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, нефроангиосклероз).

Чиж К. А., Ягур В. Е., Чиж А. К., Апанасович В. Г., Достанко Н. Ю., Дмитриева М. В.
Белорусский государственный медицинский университет.
Журнал «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009.

Патологических процессах

Примеры диагнозов представлены в сокращенном виде, на практике всегда необходим развернутый, полный диагноз, с привлечением результатов дополнительных методов ис­следования.

Заключительные клинические диагнозы

1. Больной А., 78 лет.

Основное заболевание: Нестабильная стенокардия (вариант, полная характеристика) (120.2). Нарушения ритма и проводимости (виды, полная характе-ритсика). Отек легких.

ИВЛ (дата), пункция и катетеризация правой подключичной вены (цата). Повреждение стенок правых подключичных артерии и вены катете­ром. Массивная гематома окружающих мягких тканей, прорыв правого купола плевры, внутриплев-ральное кровотечение. Пункция правой плевральной полости с активной аспирацией крови (объем кро­ви). Сопутствующие заболевания: Атеросклеротическая деменция (полная характеристика).

2. Больной Б., 69 лет.

Основное заболевание: Хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обостре­ния. Мелкоочаговая двусторонняя пневмония в VI-X сегментах (этиология). Диффузный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких. Легочное сердце (J44.0). Осложнения основного заболевания: Недостаточность кровообращения (полная характеристи­ка)

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: Трахеостомия (дата), длительная ИВЛ (число суток). Пролежень стенки трахеи, гнойный трахеобронхит. Гнойный медиасти-нит. Сепсис: септический шок (этиология). Синдром системного воспалительного ответа (показатели - ..., дата). Синдром полиорганной недостаточности (показатели - ..., дата).

3. Больная М., 48 лет.

Основное заболевание: Системная красная волчанка (полная характеристика), длительно леченая глюкокортикостероидами (название препаратов, дозы, даты) (М32.1) Осложнения основного заболевания: Лекарственный синдром Кушинга. Очаговая пневмония (локализация, этиология). Острая недостаточность надпочечников, коллапс.

4. Больной Н., 67 лет.

1.Основное заболевание: Анафилактический шок на внутривенное введение тубазида (Т 88.6, дополнительный код Y 41.1).

2. Фоновое заболевание: Фиброзно кавернозный туберкулез верхней доли правого лег­кого (МБТ+, дата), фаза прогрессирования (А15.0.).

5. Больная П., 57 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание:

2. Фоновое заболевание: Двусторонняя интерстициальная пневмония, вызванная парагрип­пом (2 й серотип вируса парагриппа, метод, дата) (J12.2).

Осложнения основного заболевания: Гидромедиастинум, тампонада полости перикарда инфу-зионной жидкостью. Остановка сердца (время).

6. Больной Р., 69 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Воздушная эмболия, развившаяся при пункции яремной вены с целью проведения инфузионной терапии (Т80.0, дополнительный код Y65.8).

2. Фоновое заболевание: Нестабильная стенокардия (вариант, полная характеристика). Осложнения основного заболевания: Остановка сердца (время)

7. Больной М., 36 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание:

2. Фоновое заболевание:
биопсия №, дата) (К53).

Патологоанатомические диагнозы

8. Больной А., 73 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Случайная перфорация стенки правого предсердия внутрисосуди-стым концом катетера при катетеризации правой подключичной вены и проведении инфу-зии (Т81.2, дополнительный код Y60.1).

2. Фоновое заболевание: Пневмония, вызванная парагриппом (2-ой серотип вируса пара­гриппа по данным посмертного иммунофлюоресцентного исследования, дата): двусторон­няя интерстициальная пневмония, катаральный трахеобронхит (Л 2.2).

Осложнения основного заболевания: Гидромедиастинум, тампонада полости перикарда инфу-зионной жидкостью. Остановка сердца.

1. а) Остановка сердца.

б) Тампонада полости перикарда инфузионной жидкостью.

в) Случайная перфорация стенки правого предсердия при катетеризации правой подклю­
чичной вены и проведении инфузии (Т81.2).

г) Случайная перфорация стенки правого предсердия катетером при проведении инфу­зии (Y60.1). II. Пневмония, вызванная вирусом парагриппа (Л 2.2).

9. Больной Н., 67 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1.Основное заболевание: Анафилактический шок на внутривенное введение тубазида (Т 88.6, дополнительный код Y41.1).

2. Фоновое заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого лег­
кого. МБТ+, фаза прогрессирования (А15.0.).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Анафилактический шок на введение тубазида (Т88.6).
б)-.

г) Неблагоприятная реакция при терапевтическом применении антимикобактериального
препарата (Y41.1).

II. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (А15.0).

10. Больной Т., 58 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Анафилактический шок на внутривенное введение верографина при реноуропиелографии: жидкая кровь в полостях сердца и просвете сосудов, острое не­равномерное полнокровие внутренних органов, мелкоточечные кровоизлияния в слизистые оболочки гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта, в серозные оболочки сердца и легких, респираторный дистресс-синдром, «шоковые» почки (Т88.6, дополни­тельный код Y57.5).

2. Фоновое заболевание: Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Выра­женный перибронхиальный и сетчатый пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфи­зема легких. Легочное сердце: эксцентрическая гипертрофия миокарда преимущественно правого желудочка (масса сердца 370 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см., правого - 1,0 см, ЖИ 1,0). Спайки в плевральных полостях (J44.8).

Осложнения основного заболевания: Вторичный амилоидоз с преимущественным поражением почек, печени, селезенки. Хроническая почечная недостаточность (биохимия крови - ..., клинически, дата).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Анафилактический шок на внутривенное введение верографина при реноуропиелогра-
фии (Т88.6).

г) Неблагоприятная реакция на рентгеноконтрастный препарат (Y57.5)

II. Хронический обтруктивный бронхит, стадия ремиссии (J44.8).

11. Больной Г., 65 лет. Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Отравление (передозировка) сердечных гликозидов - препарат, дата, длительность применения, дозы (Т46.6, дополнительный код Х44).

2. Фоновое заболевание: Крупноочаговый кардиосклероз (локализация рубца, его размеры). Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желу­дочка 2,0 см, правого - 0,4 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия, процент стеноза) (125.2).

Осложнения основного заболевания: Гипокалиемия, фибрилляция желудочков. Хроническое об­щее венозное полнокровие. Асцит, анасарка. Отек легких.

Сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный бронхит в стадии ремис­сии.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Фибрилляция желудочков сердца (146.1).

б) Гипокалиемия.

в) Отравление (передозировка) сердечными гликозидами (Т46.6).

г) Случайная передозировка сердечных гликозидов (Х44)

II. Крупноочаговый кардиосклероз Q252).

12. Больной И., 62 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание. Массивный двусторонний лучевой фиброз легких в результате
послеоперационной лучевой терапии (число курсов, дозы, дата) по поводу рака правого
нижнедолевого бронха (J70.1, дополнительный код Y88.2).

2. Фоновое заболевание. Узловато-разветвленный рак правого нижнедолевого бронха
(мелкоклеточный рак, биопсия №, дата) (T3N0M0). Операция правосторонней нижней ло-
бэктомии (дата) (С34.3).

Осложнения основного заболевания: Отек легких и го­ловного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти I. а) Острая легочно-сердечная недостаточность, б) Лучевой фиброз легких в результате лучевой терапии рака легкого (J70.1).

г) Неблагоприятное последствие, связанное с применением медицинского оборудования
в терапевтических целях (Y88.2).

П. Рак правого нижнедолевого бронха (T3N0M0). Операция лобэктомии, дата (С34.3).

13. Больной Л, 70 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Воздушная эмболия, развившаяся при пункции яремной вены с целью проведения инфузионной терапии (Г80.0, дополнительный код Y65.8).

2. Фоновое заболевание: Крупноочаговый кардиосклероз (локализация рубца, его размеры). Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желу­дочка 2,0 см, правого - 0,4 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия, процент стеноза) Q252).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты (степень, стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Воздушная эмболия, развившаяся при пункции яремной вены с целью проведения инфузи-онной терапии (Т80.0). б)-.

г) Другие несчастные случаи во время оказания терапевтической и хирургической помо­
щи (Y65.8).

И. Крупноочаговый кардиосклероз (125.2).

14. Больной Д., 64 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание. Раннее расхождение швов гастроэнтероанастомоза через 2 суток по­сле операции резекции желудка по поводу язвенной болезни (характер операции, дата) (Т81.4, дополнительный код Y65.2).

2. Фоновое заболевание: Язвенная болезнь желудка: хроническая язва (диаметр) в области малой кривизны желудка с кровотечением (К25.4).

Осложнения основного заболевания: Разлитой гнойный перитонит.

Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирую-щий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия, степень стеноза). Гиперто­ническая болезнь (полная характеристика)

выявлены технические дефекты наложения швов га­строэнтероанастомоза (решение клинико-экспертной комиссии).

Медицинское свидетельство о смерти

б) Раннее расхождение швов гастроэнтероанастомоза (Т81.4) .

г) Дефект наложения швов во время хирургической операции (Y65.2) П. Язвенная болезнь желудка с кровотечением (К25.4).

15. Больной В., 39 лет.
Комбинированное основное заболевание.

1. Основное заболевание: Левосторонний гемоторакс (2 л), массивное геморрагическое про­питывание мягких тканей шеи, левой подключичной области, переднего средостения (около 1 л) вследствие повреждения стенок подключичных вены и артерии, ранения левого купола плевры при попытке пункции и катетеризации левой подключичной вены (Т81.0, дополнительный код Y60.1).

2. Фоновое заболевание: Хронический алкоголизм (по данным истории болезни - консуль­тация психиатра, дата) с полиорганными поражениями: алкогольная энцефалопатия, жиро­вой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.2).

Осложнения основного заболевания: Геморрагический шок (стадия): жидкая кровь в полостях сердца и просвете сосудов. Острая постгеморрагическая анемия (НЬ крови - клинически, дата). Острое общее малокровие.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Геморрагический шок.

б) Ранение сосудов при пункции и катетеризации подключичной вены (Т81.0).

г) Случайная перфорация и кровотечение при проведении инфузии и трансфузии (Y60.1).

II. Хронический алкоголизм (F10.2).

16. Больной К., 54 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Гнойный тромбофлебит правой подключичной вены в результате пункции и катетеризации правой подключичной вены (дата) (Т80.2, дополнительный код Y62.1).

2. Фоновое заболевание: Крупноочаговый кардиосклероз (локализация рубца, его размеры). Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желу-

дочка 1,8 см, правого - 0,3 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия, степень стеноза) (125.2).

Осложнения основного заболевания: Сепсис, септикопиемия (бактериологическое исследова­ние - дата): острый гнойный полипозно-язвенный эндокардит трехстворчатого клапана, множественные абсцессы легких, апостематозный нефрит, септическая селезенка (масса). Синдром системного воспалительного ответа (показатели - ..., клинически, дата). Син­дром полиорганной недостаточности - показатели..., клинически, дата). Мускатная пе­чень, цианотическая индурация почек и селезенки, бурая индурация легких.

Медицинское свидетельство о смерти I. а) Септикопиемия.

б) Гнойный тромбофлебит в результате пункции и катетеризации подключичной вены (Т80.2).

г) Недостаточная стерильность при проведении инфузии или трансфузии (Y62.1). П. Крупноочаговый кардиосклероз (125.2).

17. Больная В., 68 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Красный обтурирующий тромб правой подключичной вены в ре­зультате пункции и катетеризации подключичной вены (дата) (Т80.1, дополнительный код Y65.8).

2.Фоновое заболевание: Остаточные явления после перенесенного ишемического инфаркта головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга (степень, стадия, степень стеноза) (169.3).

Осложнения основного заболевания: Тромбоэмболия ствола, основных и долевых ветви легоч­ной артерии.

Сопутствующие заболевания- Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий ате­росклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия, степень стеноза).

Медицинское свидетельство о смерти I. а)ТЭЛА.

б) Флеботромбоз после пункции и катетеризации подключичной вены (Т80.1).

г) Другие уточненные несчастные случаи во время оказания терапевтической и хирурги­ческой помощи (Y65.8). И. Последствия перенесенного ишемического инфаркта головного мозга (169.3).

18. Больной М., 36 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Асфиксия во время общего наркоза вследствие неправильного по­
ложения эндотрахеальной трубки (характер дефекта расположения трубки, время наркоза)
во время операции аппендэктомии (Т88.4, дополнительный код Y65.3).

2. Фоновое заболевание: Острый деструктивный аппендицит (гистологический диагноз,
биопсия №, дата) (К53).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие, жидкая кровь в по­лостях сердца и просвете крупных сосудов, точечные кровоизлияния в плевру и перикард.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Асфиксия вследствие неправильного положения эндотрахеальной трубки при общем

наркозе (Т88.4).

г) Неправильное положение эндотрахеальной трубки при даче наркоза (Y65.3). И. Острый деструктивный аппендицит (К53).

19. Больной И., 59 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Перфорация стенки двенадцатиперстной кишки во время эндо-

скопической папиллосфинктеротомии (дата) (Т 81.2, дополнительный код Y60.0). 2. Фоновое заболевание: Желчнокаменная болезнь. Рубцовый стеноз большого дуоденаль­ного сосочка (К80). Осложнения основного заболевания: Разлитой гнойный перитонит.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Разлитой гнойный перитонит.

б) Перфорация стенки кишки во время эндоскопической папиллосфинктеротомии (Т81.2).

г) Случайная перфорация органа при проведении эндоскопической хирургической опера­ции (Y60.0).

II. Желчнокаменная болезнь (К80).

20. Больной В., 66 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Неблагоприятная реакция (остановка сердца) на применение фто-ротана в ходе наркоза во время артроскопии левого коленного сустава (Т88.5, дополни­тельный код Y48.0).

2. Фоновое заболевание: Посттравматический левосторонний гнойный гонит (дата и харак­тер травмы) (Ml7.3).

Реанимационные мероприятия: Торакотомия с резекцией V ребра слева и вскрытием пе­рикарда. Левосторонний гемоторакс (объем крови); гемоперикард (объем крови); массив­ные кровоизлияния в мышцу обоих желудочков сердца. Отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: Врожденный порок развития костной системы (аплазия I и II фа­ланг II пальца левой кисти и IV пальца правой стопы).

Из клинико-анатомического эпикриза: смерть во время наркоза с применением фторотана (остановка сердца), дефектов проведения наркоза не выявлено; отмечены также осложне­ния реанимационных мероприятий (решение клинико-экспертной комиссии).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Остановка сердца в ходе наркоза с применением фторотана (Т88.5).

г) Неблагоприятная реакция на ингаляционные анестезирующие средства (Y48.0). И. Посттравматический гонит (Ml7.3).

21. Больная С, 61 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Постинъекционный абсцесс (этиология) левой ягодичной области (инъекция витаминов медицинской сестрой поликлиники № ... на догоспитальном этапе, дата) (Т80.2, дополнительный код Y62.3).

2. Фоновое заболевание: Хронический калькулезный холецистит (гистологический диаг­ноз) (К80).

Осложнения основного заболевания: Сепсис, септический шок (этиология): синдром системно­го воспалительного ответа (показатели - ..., клинически, дата). Гиперплазия селезенки (масса) и лимфатических узлов. Синдром полиорганной недостаточности (показатели - ..., клинически, дата).

Медицинское свидетельство о смерти I. а) Сепсис, септический шок

б) Постиньекционный абсцесс (Т80.2).

г) Недостаточная стерильность при проведении инъекции (Y62.3). П. Хронический калькулезный холецистит (К80).

22. Больная Л., 59 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Интраоперационное кровотечение из поврежденных сосудов по-

чечной ножки в ходе операции пиелолитотомии, нефрэктомии (Т81.2, дополнительный код

2. Фоновое заболевание: Мочекаменная болезнь (характеристика) (N20.9).

Осложнения основного заболевания: Геморрагический шок (стадия): острое общее малокровие, жидкая кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов, точечные кровоизлияния в плевру и перикард. «Шоковые» почки.

Медицинское свидетельство о смерти I. а) Геморрагический шок.

б) Интраоперационное повреждение почечных сосудов (Т81.2).

г) Случайный порез и кровотечение при проведении хирургической операции (Y60.0). П. Мочекаменная болезнь (N20.9).

23. Больной Р., 77 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Выраженный геморрагический синдром (включая субарахнои-дальное кровоизлияние - локализация, объем) вследствие массивной антикоагулянтной терапии (название препаратов, дозы, даты) (Т45.5, дополнительный код Х44).

2. Фоновое заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области задней стен­ки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (дата, размер очага некроза). Стено-зирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия, степень стеноза) (121.2).

Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга с дислокацией его ствола. Из клинико-анатомического эпикриза: антикоагулянтная терапия проводилась с наруше­ниями стандарта (случайная передозировка, решение клинико-экспертной комиссии).

Медицинское свидетельство о смерти

б) Субарахноидальное кровоизлияние вследствие массивной антикоагулянтной терапии (Т45.5). в)-, г) Случайная передозировка антикоагулянтов (Х44).

II. Острый инфаркт миокарда задней стенки и межжелудочковой перегородки (121.2).

24. Больная А., 20 лет.

Основное заболевание: Массивный кислотно-аспирационный пневмонит (синдром Мен­дельсона) во время вводного наркоза с целью оперативного родоразрешения (кесарева се­чения) при беременности 38 недель: тотальный некроз эпителия трахеи и главных брон­хов. Операция: кесарево сечение (дата) (029.0, дополнительный код Y65.8). Осложнения основного заболевания: Выраженный отек легких. Распространенные обтурацион-ные ателектазы, очаги острой эмфиземы. ДВС-синдром, Диапедезные кровоизлияния в се­розные и слизистые оболочки. Реанимационные мероприятия: ИВЛ 3 суток.

Из клинико-анатомического эпикриза: выявлены дефекты подготовки больной к плановой хирургической операции и проведения общего наркоза (решение клинико-экспертной ко­миссии).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Синдром Мендельсона во время вводного наркоза (О29.0).

г) Другие несчастные случаи во время оказания терапевтической и хирургической помо­щи (Y65.8).

П. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в сроки беременности 38 недели. Послеродовый период 3 суток.

25. Больная В., 27 лет.

Основное заболевание: Линейные надрывы пищевода и острое вздутие желудка вследствие

неудачной интубации: стояние эндотрахеальной трубки в пищеводе при наркозе перед опе­ративным родоразрешением путем кесарева сечения в сроке беременности 39 недель. Опе­рация: кесарево сечение по поводу клинически узкого таза (дата) (074.7, дополнитель­ный код Y65.3).

Осложнения основного заболевания: Постгипоксическая энцефалопатия: множественные мел­кие очаги некроза в коре и подкорковых ядрах больших полушарий головного мозга. Отек легких, обширные ателектазы, петехиальные кровоизлияния в перикарде. Реанимационные мероприятия: ИВЛ 2 суток. Патология плода: Интранатальная гибель плода.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Постгипоксическая энцефалопатия.

б) Линейные надрывы пищевода и острое вздутие желудка вследствие неудачной инту­бации при наркозе (074.7).

г) Неправильное положение эндотрахеальной трубки при даче наркоза (Y65.3).

II. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в сроки беременности 39 недель.
Послеродовый период 2 суток.

26. Больная Г., 26 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Несовместимость перелитой иногруппной крови на 2 е сутки по­сле самопроизвольных родов на 39 неделе беременности (075.4, дополнительный код Y65.0).

2. Фоновое заболевание: Анемия беременных II степени.

Осложнения основного заболевания: Посттрансфузионный шок, анурия. Острая почечная не­достаточность. Некротический нефроз.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Посттрансфузионный шок.

б) Несовместимость перелитой иногруппной крови (075.4). в)-, г) Несчастный случай - несовместимость перелитой крови (Y65.0).

II. Анемия беременных II степени. Самопроизвольные своевременные роды. Послеродовый
период 36 часов.

27. Больной Н., 79 лет.

Основное забшеваные: Крупноочаговый кардиосклероз (локализация рубца, его размеры). Эксцен­трическая гипертрофия миокарда (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желудочка 2,0 см, правого - 0,4 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия, степень стеноза) Q252).

Осложнения основного заболевания: Сложные нарушения ритма и проводимости (характерис­тика - клинически). Хроническое общее венозное полнокровие. Мускатный фиброз пече­ни, асцит, анасарка. Отек легких.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ (дата), пункция и катетериза­ция правой подключичной вены (дата). Сквозное повреждение стенок правых подключич­ных артерии и вены катетером. Массивная гематома окружающих мягких тканей, прорыв правого купола плевры, внутриплевральное кровотечение (1 л). Пункция правой плев­ральной полости с активной аспирацией крови (объем крови, дата).

Сопутствующие заболевания: Атеросклеротическая деменция (характеристика - клини­чески). Стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга (степень, стадия, степень стеноза) (F01.0).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность,
б) Крупноочаговый кардиосклероз (125.2).

II. Атеросклеротическая деменция (F01.0).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Острая недостаточность надпочечников.

б) Лекарственный синдром Кушинга.

в) Системная красная волчанка, леченая глюкокортикостероидами (М32.1).

34. Больная Н., 49 лет.

Основное заболевание: Ревматоидный артрит (полная характеристика), леченый цитостати-ками и глюкокортикостероидами (названия препаратов, дозы, даты) (М05.3). Осложнения основного заболевания: Лекарственный агранулоцитоз (анализ крови - ..., кли­нически, дата). Двусторонняя очагово-сливная пневмония (локализация, этиология).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Двусторонняя очагово-сливная пневмония.

б) Лекарственный агранулоцитоз.

в) Ревматоидный артрит, леченый цитостатиками и глюкокортикостероидами (М05.3).

35. Больной К., 67 лет.

Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (дата, размеры очага некроза). Стенозирую-щий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия, степень стеноза) (121.2). Осложнения основного заболевания: Выраженный геморрагический синдром (включая суб-арахноидальное кровоизлияние - локализация, объем) вследствие массивной антикоагу-лянтной терапии (препараты, доза, дата). Отек головного мозга с дислокацией его ствола. Из клинико-анатомического эпикриза: антикоагулянтная терапия проводилась в соответст­вии со стандартом (решение клинико-экспертной комиссии).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола.

б) Геморрагический синдром, субарахноидальное кровоизлияние.

в) Острый инфаркт миокарда задней стенки и межжелудочковой перегородки (121.2).

36. Больной П., 69 лет.

Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области задней стен­ки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (дата, размеры очага некроза). Сте-нозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия, степень стеноза) (121.2).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Реанимационные мероприятия: Катетеризация подключичной правой вены. Красный при­стеночный тромб правой подключичной и верхней полой вен. Тромбоэмболия сегментар­ных ветвей левого легкого.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

б) Острый инфаркт миокарда задней стенки и межжелудочковой перегородки (121.2).