Неотложные лечебные мероприятия при ангинозном приступе. Причины, симптомы и лечение ангинозных болей. В каких случаях во время приступа стенокардии противопоказан прием Нитроглицерина

Чаще всего человек обращается к медикам при появлении болей в области сердечной мышцы. Ангинозные боли сигнализируют о слабом притоке крови к сердцу, недостатке питательных веществ и кислорода. В основе проблемы лежит атеросклероз коронарных артерий.

Общая характеристика явления

Появление боли происходит при чрезмерных физических нагрузках на организм, эмоциональном возбуждении. Они всегда непродолжительные, сжимающие и давящие. Ощущает их больной человек за грудиной. Отдавать боль может в нижнюю челюсть, в область левого плеча и под лопатку. Это боль стенокардии напряжения.

Она может концентрироваться в одной точке, а также распределяться по всей области грудной клетки. Сопровождается ангинозная боль следующими признаками:

усиленным сердцебиением;
нехваткой воздуха;
общей слабостью;
избыточным потоотделением.

Пациент испытывает колющую и тянущую, тупую и острую, сжимающую боль. Характер ее может быть постоянным или приступообразным.

Болевые синдромы

Болевой фактор может продолжаться несколько секунд, часов или дней. Спровоцировать приступ может даже прием пищи или вдыхание холодного воздуха. Облегчат состояние прекращение физической нагрузки, медицинские препараты, перемена позы.

Основные факторы этиологии

Главными причинами ангинозных болей специалисты считают инфаркт миокарда, расслоение аорты и стенокардию.

Часто приступ вызывают эндокардит, миокардит, кардиомиопатия. Но эта боль с проблемами с работой сердечной мышцы не связана. Ее вызывает больной желудок или позвоночник, легкие. Поэтому грудные боли подразделяются на 2 вида: ангинозные (сердечные) и кардиологические (имеющие прочие причины).

Признаками инфаркта миокарда считаются длительные, интенсивные и сопровождающиеся затруднением дыхания боли. Пациент начинает усиленно потеть. Бледность кожного покрова Нитроглицерином снять нельзя.

Медицинское обследование

Причину появления болей в груди можно определить только с помощью глубокого медицинского обследования. На первоначальном этапе выполняют ЭКГ (электрокардиография). Далее при физической нагрузке - велоэргометрию. С помощью УЗИ оценивают визуально состояние мышцы сердца и ее способность сокращаться.

Наиболее информативным считается рентгенологическое исследование миокарда.

Оно обязательно при стенокардии.

При болях внесердечного происхождения делают следующие типы исследований:

1. МРТ позвоночного столба.
2. Рентгенографию области груди.
3. Эзофагогастродуоденоскопию.

Применимые методы лечения

Вызывать врача необходимо в следующих случаях:

при возникновении приступа первый раз;
при продолжительности в течение 5 минут усиливающейся боли;
при отсутствии улучшения состояния после употребления Нитроглицерина;
при сопровождении состояния человека тошнотой, рвотой, слабостью.

Больной, испытывающий ангинозную боль, должен ожидать врача, сидя на стуле или диване. Ноги должны быть опущены, вставать нельзя.

Для снятия неприятных ощущений больной должен принять таблетку Аспирина. Нитроглицерин требуется принимать за 3 минуты до прихода специалиста, но не более 3 раз. В противном случае сильно снизится артериальное давление.

Цель терапии заболевания препаратами - быстрое восстановление кровоснабжения мышцы сердца. Назначает схему лечения только врач. Самолечение опасно для жизни человека.

Если общее состояние пациента позволяет провести кардиологическую операцию, то выполняется ангиопластика коронарной артерии и установка стента. Быстро восстановить кровообращение в миокарде может и срочное аортокоронарное шунтирование.

Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии - в покое). Боль длится до 10 мин (спонтанной стенокардии до 45 мин), проходит при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области); эквиваленты боли труднообъяснимые ощущения, тяжесть, нехватка воздуха, увеличение продолжительности боли). Факторы риска ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать

Дифферециальная диагностика. В большинстве случаев с острым инфарктом Миокарда, нейроциркуляторной дистонией, кардиалгиями, вне кардиальными болями (при заболеваниях периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, легких, плевры, органов брюшной полости).

Неотложная помощь

1. При ангинозном приступе показаны: физический и эмоциональный покой; коррекция Ад и сердечного ритма; нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык

трижды через З мин; при непереносимости нитроглицерина могут быть эффективны проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса.

2. При сохраняющейся ангинозной боли (в зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния): фентанил 0,05- мг или промедол 10-20 мт-, или морадол 2 мг, или анальгин 2,5 г с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно.

3. При затянувшемся приступе стенокардии: оксигенотерапия: при отсутствии эффекта при стенокардии напряжения - анаприлин 10-40 мт- под язык, при вариантной стенокардии нифедипин 10 мт под язык или в каплях per os; ацетилсалициловая кислота 0,25-0,5 г per os.

4. При брадикардии - 1 мг атропина внутривенно.

5. При желудочковых экстрасистолах 3 градации - лидокаин внутривенно медленно 50-120 мг и каждые 5 мин по 40-60 мг до наступления эффекта или суммарной дозы, З мг/кг.

6. По показаниям - специальные меры профилактики фибрилляции желудочков,

7. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения: острый инфаркт миокарда; острые нарушения сердечного ритма и проводимости (вплоть до внезапной смерти); рецидив ангинозной боли; артериальная гипотензия (в том числе лекарственная); острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

Ангинозные боли характеризуются болевыми ощущениями, локализующимися в области сердца, и сигнализирующими о недостатке в нем крови, а также необходимых микроэлементов и кислорода. Зачастую данное явление возникает в результате физического переутомления или эмоциональных сбоях в организме человека.

Как правило, болевой синдром непродолжительный, сжимающего или . Особенно ощущается в области груди, отдавая в челюстную область, левую лопатку или плечо. Чаще ангинозные боли являются одним из признаков напряженной .

Боль в области сердца может иметь не только кардиологическую природу, но и сигнализировать о заболеваниях других внутренних органов

Как говорилось выше: болевые ощущения чаще имеют кратковременный характер, но могут сохраняться и до нескольких часов, вызывая сердцебиение, страх, удушье и ослабленность организма человека.

Все ангинозные боли разделяются на несколько основных групп. Они могут быть:

Кардиологического происхождения, причиной которых являются проблемы в работе системы кровообращения и сердечные болезни.
Внесердечные болезни, возникающие в результате патологических изменений органов, которые расположены рядом с сердцем, например, при шейном или грудном остеохондрозе, травмировании грудных мышц или ребер, гастрите или язве, и заболеваниях органов дыхания.

Кардиологические ангинозные боли

Болевые ощущения ангинозного типа могут быть нескольких видов:

Боли, спровоцированные каким-либо коронарогенным нарушением работы сердца вследствие ишемических заболеваний ( , ).
Боли, вызванные тем или иным ревматическим, или воспалительным недугом, при (вегето-сосудистая дистония), а также в результате или артериального происхождения.
Боли, возникающие вследствие , спровоцировавшего появление нарушения кровообращения, и при недостаточности кислорода в миокарде, когда в мышечных волокнах происходит скопление кислоты, которая способствует возникновению болевых ощущений в грудной клетке.

Ангинозные боли при ишемии

Физическое переутомление может привести к сердечной боли

Стенокардия является одной из самых распространенных ишемических болезней сердца. Главным признаком недуга является жгучее покалывание в области сердца, которые исчезают через пару минут после появления.

Как правило, такие боли появляются в результате чрезмерной нагрузки на мышцу сердца, причиной которой являются:

Физическое переутомление
Стрессовые ситуации и эмоциональные сбои
Высокое АД ()

В таких случаях ангинозные боли ощущаются под грудиной, переходящие в левую руку, плечо и шейный отдел. Снять болевые ощущения помогает прием Нитроглицерина.

Если боли появляются при минимальных нагрузках на сердечную мышцу, то стенокардия может стать причиной возникновения сердечного приступа.

Ангинозные боли при инфаркте миокарда

Чаще всего сердечный приступ возникает при атеросклерозе

Инфаркт миокарда (сердечный приступ) является весьма серьезным и опасным для человека состоянием, которое в начале своего развития очень схоже со стенокардией. Недуг возникает, когда происходит нарушение целостности мышцы сердца, с последующим ее разрушением.

Причиной этому является полное прекращение в нем кровотока. Чаще сердечный приступ развивается при атеросклерозе, продолжительной стенокардии и в случае закупорки сосуда атеросклеротического происхождения или тромба.

В редких случаях, когда у человека имеется ишемическое , перед возникновением сердечного приступа, у него может возникнуть , и общая ослабленность организма.

В число главных признаков инфаркта миокарда входят:

Регулярные и продолжительные ангинозные боли
Недостаточность кислорода
Чувство страха
Пониженное АД
Холодное потоотделение

В редких случаях может повышаться температура тела и произойти потеря сознания.

Если у человека появились ангинозные боли, сопровождающиеся вышеприведенными симптомами, то нужно незамедлительно обратиться за помощью к соответствующему доктору, ведь это состояние является опасным, и возможен летальный исход.

Ангинозные боли при артериальной гипертонии

При данном явлении у человека появляется повышенная нагрузка на сердечную мышцу. Ангинозные боли в таких случаях появляются совместно с болевыми ощущениями в височной области головы, чувством тошноты, головокружением, а также посторонними звуками в ушах и повышенным АД.

Ангинозные боли при дистонии

Зачастую ангинозные боли являются признаком . Такое состояние возникает, когда во внутренних органах нарушаются нервные функции, отвечающие за регуляцию. Боли в сердце имеют щемящий характер и проходят так же внезапно, как появились.

Ангинозные боли при воспалительных процессах

Если у человека происходит воспаление мышцы или сумки сердца, то возникают боли ноющего характера, локализующиеся в области груди и за грудиной. Когда человек кашляет, смеется или глубоко дышит, болевые ощущения усиливаются.

Ангинозные боли при пороке сердца

При приобретенном или врожденном , в организме человека происходит неизбежное повышение нагрузки на сердце, распространяющейся на здоровой части мышцы. Появляется недостаточность кислорода, вызывающая сдавливающие и ноющие болевые ощущения в грудной клетке.

Причина такого состояния чаще кроется в каких-либо сердечных патологиях (стеноз аорты, ревматическое осложнение и другие).

Симптоматика ангинозных болей

При стенокардии или ишемии ангинозные боли могут сопровождаться сильной одышкой

Ангинозные боли при стенокардии или ишемии проявляются после чрезмерных физических нагрузок или эмоциональных нарушений. Они могут появиться в процессе ходьбы или вследствие перенапряжения нервной системы.

Как правило, у больного появляются такие симптомы, как:

Чувство сжатия и жжения в области сердца
Сдавливание грудной клетки
Сильная одышка

При инфаркте боли могут иметь следующий характер:

Ноющий
Раздирающий
Давящий
Режущий
Сжимающий

В таких случаях купировать болевой синдром посредством Нитроглицерина невозможно.

Если ангинозные боли возникли в результате воспаления перикарда, при миокардите или ревматическом заболевании сердца, то чаще они имеют разлитый, колющий и ноющий характер. У человека появляются боли в левой части груди, усиливающиеся при резких движениях.

Обследования и диагностика

При возникновении боли в сердце обязательным исследованием является электрокардиограмма

Если ангинозные боли являются признаком инфаркта миокарда, то диагностику и обследование пациента проходит совместно с лечением, так как задержка в лечении может вызвать осложнения, что является нежелательным.

При опросе родных больного и сборе анамнеза доктор с особой тщательностью выявляет продолжительность недуга и его характер. Также он проверяет реакцию болезни на .

Обязательным при диагностике является , с помощью которой можно выяснить причину развития заболевания. В число анализов входит сдача крови, исследование которой помогает выявить наличие в ней кардиоспецифические ферменты, подтверждающие развитие заболевания.

Если ангинозные боли появились вследствие стенокардии, то устранить их можно в домашних условиях.

Но, чтобы точно поставить диагноз, лучше всего посетить специализированного доктора. При амбулаторной диагностике, следует отличить нестабильную форму болезни от стабильной, а также исключить некоторые недуги, к которым относится невралгия, кардиологическая миопатия, злокачественное новообразование легочной плевры и некардинальная патология.

В больнице для этого применяют следующие диагностические процедуры:

Вентрикулографию
Анализ крови общий
Рентген легких

В исключительных случаях могут назначить сердца.

Лечение ангинозных болей

Если боль в области сердца появилась неожиданно и сопровождается одышкой, то следует вызвать скорую

Незамедлительное обращение в больницу необходимо в следующих случаях:

Если болевые ощущения появились впервые.
Если боли не проходят в течение 10 минут, а лишь усиливаются.
Если ангинозные боли появились совместно с чувством тошноты, общей ослабленностью организма и другими признаками инфаркта.
Если Нитроглицерин не купировал боли.

В первую очередь, при появлении ангинозных болей в области сердца, больному необходимо присесть на табуретку или диван, спустив нижние конечности и ни в коем случае не подниматься.

Чтобы снять неприятные ощущения, следует воспользоваться несколькими таблетками и Нитроглицерина. Лекарство от сердца можно принимать максимум три раза в течение 10 минут, то есть по одной таблетке Нитроглицерина по истечении каждых трех минут.

Если случится передозировка, то у больного может произойти сильное падение давления. В большинстве случаев купировать ангинозные боли помогают только мощные анальгетики или прием большого количества нитратов.

Подробнее о первой помощи при боли в сердце смотрите в этом видео:

При инфаркте миокарда главной целью лечения является восстановление нарушений сердечной мышцы и улучшение кровотока в миокард. Сегодня, в специализированных клиниках, для лечения заболевания применяют следующие медикаментозные препараты:

Плавикс или Тиклопидин, способствующих остановке развития тромбов.
Лабетолол, являющимся , и применяемый в качестве средства, способствующего уменьшению потребности миокарда в кислороде и снижению на него чрезмерной нагрузки.
Фраксипарин, способствующий быстрому кровяному разжижению и предотвращающий появление тромбов.
Нитроглицерин, помогающий устранить болевые ощущения.
Атропин, для устранения симптомов .
Амиодарон, обладающий антиаритмическим действием.

Кроме этого, доктор назначает прием медикаментозных средств, которые способствуют поддержанию нормального АД и правильной работы функций внутренних органов (почки, печень, желудок).

В тяжелых случаях при инфаркте показано хирургическое лечение, направленное на установку и ангиопластику коронарных артерий. Нередко операционное лечение болезни состоит из аортокоронарного , способствующее восстановлению кровотока в мышце сердца.

Если ангинозные боли были вызваны не кардиологическими причинами, то доктор, в первую очередь, назначает лекарственные препараты, помогающие избавиться от заболевания, вызвавшего болевой синдром.

Также могут быть назначены следующие средства:

Препараты, нормализующие кровяное давление
Антиоксиданты и
Статины, уменьшающие холестерин в крови
Обезболивающие препараты
Антигипоксанты

Народные целители при появлении ангинозных болей рекомендуют принимать такие целебные растения, как пустырник и валериана. Также следует воспользоваться дыхательными упражнениями от Бутейко.

Однако прежде чем начать употребление любых препаратов или домашнее лечение, больной должен посоветоваться с лечащим врачом.

Чего нельзя делать

Если у человека возникли болевые ощущения в области сердца или был диагностирован инфаркт миокарда, то ему категорически запрещено:

Злоупотреблять алкогольной продукцией
Много курить
Употреблять жареную, соленую, сладкую и копченую пищу
Заниматься спортом
Подвергаться стрессам и волнениям

Кроме того, при инфаркте также нельзя прекращать прием назначенных лекарственных средств.

Профилактика ангинозных болей

Ежедневные занятия спортом предотвращают появление боли в сердце

Чтобы не допустить возникновение болевых ощущений, необходимо:

Кушать пищу, богатую витаминами и полезными .
Чаще проверять и восстанавливать давление, и уровень сахара и в крови.
Исключить из своей жизни курение и алкоголь.
Больше отдыхать.
Ежедневно заниматься физической культурой (гимнастические упражнения, бег, спортивная ходьба).

Итак, теперь понятно, что такое ангинозные боли. В заключении можно добавить, что при неожиданном появлении болевых ощущений в груди, которые провоцируют возникновение одышки и затруднения движений, следует вызвать скорую. Возможно, это просто стенокардия, но рисковать не стоит.

СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Важнейший признак стенокардии напряжения - появление загрудинной боли в момент физической нагрузки и прекращение боли через 1 - 2 мин после уменьшения нагрузки. В классическом описании ангинозного синдрома, очень кратком и выразительном, сделанном Геберденом более 200 лет назад, обращается внимание на четкую связь появления ангинозной боли с физическим напряжением (ходьба гору, особенно после еды) и ее исчезновение при прекращении нагрузки.

Клиническая картина приступа стенокардии

Характер болевых ощущений заслуживает специального рассмотрения. Врач должен дать больному возможность описать свои ощущения собственными словами. Иногда больные четко описывают приступ стенокардии как давящую, режущую, как бы обжигающую сердце, сжимающую горло боль.

Однако часто ангинозный приступ восприниматся не как явная боль, а как трудно определяемый дискомфорт: тяжесть, сжатие, стеснение, сдавление или тупая боль. Если врач ограничится в таких случаях вопросом о боли в груди, то этот важный симптом может остаться незамеченным. Иногда больной с явной стенокардией категорически отрицает боль, что может привести к диагностической ошибке.

Локализация и иррадиация боли.

Загрудинная локализация болевых ощущений наиболее типична. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки за грудиной, чаще за ее верхней частью, и отсюда распространяется во се стороны. Реже боль начинается слева около грудины, в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча.

Хорошо известна иррадиация ангинозных болей в левое плечо и руку, лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также правое плечо и правую лопатку. Описаны редкие случаи иррадиации боли в левую половину поясницы и левую часть живота, в нижние конечности.

Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может оказаться зона иррадиации боли. Хотя иррадиация болевых ощущений - важный признак стенокардии, она совсем не обязательна для установления диагноза.

Важное значение имеет жест больного, который иногда может сказать врачу больше, чем словесное описание болевых ощущений в грудной клетке. Вызвать приступ тяжелой формы стенокардии может занятие сексом, сексолог .

Надежным признаком ангинозного приступа является симптом "сжатого кулака", когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину свой кулак или ладонь, или две ладони. Если больной не склонен к жестикуляции, то врач может попросить его указать жестом локализацию боли.

Этот признак имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Если больной указывает локализацию и распространение боли одним пальцем, то боль вряд ли ангинозная. Тяжелые нарушения функции сердца, вызванные ишемией миокарда, редко сопровождаются болью в столь ограниченной области.

Боль даже атипичной локализации (только рука, только челюсть), если она возникает при нагрузке и проходит в покое, можно считать подозрительной на стенокардию. Приступы стенокардии могут провоцироваться эмоциональными факторами, холодной погодой (особенно после еды). Надо учитывать, что у некоторых больных стенокардию могут провоцировать только чрезвычайные нагрузки (рывки, ускорения), и она может не проявляться при меньшей активности больного.

Загрудинная боль, возникающая в покое, должна насторожить клинициста в отношении спонтанной стенокардии. Приступы стенокардии нередко возникают при сновидениях в фазе быстрого сна.

При сопоставлении болевых ощущений и нагрузок, выполняемых больным, врач, должен учитывать, что больные стенокардией могут испытывать дискомфорт при первых нагрузках (бритье, душ, поспешный уход на работу), но в дальнейшем в течение дня приступы стенокардии не появляются. Иногда у больных приступ стенокардии может пройти, несмотря на продолжение нагрузки, что объясняется включением коллатерального кровотока в ответ на локальную ишемию миокарда.

Интенсивность ангинозной боли заметно варьирует у разных больных. Выраженность болевого синдрома не находится в строгой зависимости от числа пораженных артерий сердца и тяжести их поражения. Часть эпизодов ишемии миокарда может не сопровождаться болевыми ощущениями. Болевые и безболевые эпизоды могут чередоваться, что установлено с помощью амбулаторного мониторирования экг.

Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 мин. Чаще приступ стенокардии продолжается 2 - 5 мин, реже - 10 мин. Приступ будет короче и легче, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин.

Таким образом, если приступ стенокардии вызван физическим напряжением, то его продолжительность и интенсивность в известной мере зависят от поведения больного. Приступ стенокардии, возникающий в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, может стать затяжным и более интенсивным, чем приступ в ответ на физическую нагрузку.

Без приема нитроглицерина болевой приступ может затянуться. Болевой приступ дольше 15 мин требует вмешательства врача. В некоторых случаях затянувшийся приступ стенокардии может непосредственно предшествовать острому инфаркту миокарда.

Боль в течение нескольких секунд (менее 1 мин), как правило, не связана с коронарной патологией. Затяжная многочасовая боль (речь идет не об инфаркте миокарда) также не коронарного происхождения.

При сборе анамнеза врачи часто не уделяют достаточного внимания началу боли. Боль при стенокардии сначала может быть слабовыраженной и постепенно нарастает. А. В. Виноградов (1980) придает большое диагностическое значение структуре болевого приступа.

Боль при стенокардии нарастает постепенно в виде следующих друг за другом и все усиливающихся приступов жжения и сжатия. Достигнув кульминации, которая всегда приблизительно одинакова по интенсивности для данного больного, боль быстро исчезает. Длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения.

Факторы, вызывающие и облегчающие приступ стенокардии.

Физическая нагрузка является наиболее частым и очевидным фактором, вызывающим стенокардию напряжения. Под влиянием как динамических, так и статических физических нагрузок происходит закономерный рост потребления миокардом кислорода.

Обычно приступы стенокардии возникают в момент наибольших для пациента нагрузок. У лиц физического труда это, как правило, производственные нагрузки (работа маляра, грузчика, станочника), у лиц умственного труда - бытовые нагрузки (ходьба по улице, подъем по лестнице, переноска чемодана).

Приступы стенокардии напряжения могут возникать во время ремонта автомобиля, работы на садовом участке, занятий спортом (бег, велосипед, лыжи, волейбол, теннис, утренняя гимнастика). По существу важен не вид физической нагрузки, а ее интенсивность и продолжительность.

У одного и того же больного переносимость интенсивной нагрузки может исчисляться секундами, а неинтенсивной - минутами и часами. Особенно нужно выяснить у больного переносимость привычных нагрузок, так как именно утрата способности к привычным каждодневным нагрузкам чаще становится поводом для обращения к врачу. У лиц, ведущих малоподвижный образ жизни , часто трудно выяснить переносимость нагрузок средней и особенно высокой интенсивности.

Психоэмоциональное напряжение, вызванное как отрицательными, так и положительными эмоциями, также может спровоцировать приступ стенокардии. Поскольку непосредственной причиной приступа стенокардии во время психоэмоциональных реакций является возрастание частоты сердечных сокращений и АД, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде, то по патогенезу такой приступ классифицируется как стенокардия напряжения.

Моделируя психоэмоциональную нагрузку, у больных ИБС можно индуцировать приступ стенокардии с признаками ишемии миокарда, аналогичными таковым при велоэргометрической пробе. В жизни современного человека часто возникают ситуации эмоционального перенапряжения- производственные и семейные конфликты, вождение автомобиля по улицам большого города, публичные выступления.

Врач должен выявить связь приступов стенокардии с психоэмоциональными нагрузками, что имеет важное значение как для диагностики, так и для выработки рекомендаций. Суточное мониторирование ЭКГ у больных стенокардией показывает, что у одного и того же больного можно наблюдать последовательно ишемические эпизоды, вызванные физической нагрузкой (ходьба по лестнице, расчистка дорожек от снега в саду) и психоэмоциональным напряжением (ответственное совещание).

Половой акт также способен вызвать приступ стенокардии.

Воздействие холода (общее и локальное) также может вызвать приступ стенокардии. Воздействие холодного ветра на кожу лица, вдыхание холодного воздуха, употребление замороженной пищи, погружение рук в ледяную воду и другие формы локального охлаждения стимулируют вазорегуляторные рефлексы, направленные на поддержание температуры тела. Купание в холодной воде - типичный пример общего воздействия холода - служит частой причиной приступа стенокардии.

Вазорегуляторные рефлексы вызывают системную вазоконстрикцию, которая ведет к повышению АД и возрастанию потребности миокарда в кислороде. Воздействие холода вызывает и локальную коронарную вазоконстрикцию, особенно у больных, предрасположенныхк спазму коронарных артерий. Нагрузка, хорошо переносимая в комфортных условиях, при морозной погоде может вызвать приступ стенокардии.

Нагрузка, выполняемая при низкой температуре, ведет к большему повышению АД, в связи с чем возрастает потребность миокарда в кислороде. По-видимому, нельзя сбрасывать со счета значение констрикторных реакций коронарных артерий. Для моделирования холодового воздействия на больного стенокардией в последнее время стали применять различные модификации холодовой пробы.

Прием пищи (особенно обильный) уменьшает переносимость физических нагрузок, в связи с чем создаются условия для провоцирования приступа стенокардии. Установлено, что нагрузка, выполняемая после приема пищи энергетической ценности 1000 ккал, вызывает достоверно больший прирост частоты сердечных сокращений и АД, чем такая же нагрузка натощак.

Курение как непосредственный провоцирующий фактор стенокардии в практике врача встречается сравнительно редко. Возможно, больные, у которых приступ стенокардии прямо и четко связан с выкуриванием сигареты, бросают курить. Роль курения как фактора риска ИБС не вызывает сомнений, и поэтому врач должен обстоятельно расспросить больного об этой вредной привычке и ее связи с приступами стенокардии.

У некоторых больных приступ стенокардии может возникать в той же обстановке, в которой развился первый приступ. Воспоминание о ситуации, предшествующей приступу, а затем и о самом приступе сопровождается тахикардией, повышением АД и потребности миокарда в кислороде и, следовательно, предрасположенностью к повторному условнорефлекторному приступу. Обычно такой приступ у данного больного аналогичен приступам стенокардии при физической или эмоциональной нагрузке.

Сопутствующие заболевания.

Клинические наблюдения показывают, что приступы стенокардии могут провоцироваться в период обострения некоторых сопутствующих заболеваний, прежде всего органов брюшной полости (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, заболевания желудка, пищевода, желчных путей, поджелудочной железы, кишечника). Анализ симптомов позволяет установить, что аналогичные приступы возникают при физическом напряжении и вне обострения данного заболевания.

Таким образом, почти во всех случаях "рефлекторной" стенокардии нужно искать сочетание ИБС с заболеваниями других органов. В патогенезе приступов стенокардии, провоцируемых сопутствующими заболеваниями, по-видимому, решающее значение имеют не столько прямые рефлексы на сердце с пораженных органов, сколько опосредованная через нервную систему общая гемодинамическая реакция на патологическую импульсацию с пораженного органа. Эта реакция проявляется повышением АД, тахикардией, что ведет к увеличению потребности миокарда в кислороде и приступу стенокардии.

У подобных больных после удаления пораженного желчного пузыря или опухоли кардиальной части желудка приступы стенокардии могут исчезнуть.

Знание обстоятельств, облегчающих боль, не менее важно, чем обстоятельств, их вызывающих.

Прекращение нагрузки очень часто ведет к прекращению ангинозного приступа.

Приступы стенокардии обычно облегчает нитроглицерин. После его приема неприятные ощущения за грудиной проходят полностью или частично. Это важный для диагностики, но не обязательный, признак. Более того, будучи неправильно оцененным, этот признак может способствовать диагностической ошибке.

Выясняя эффект нитроглицерина у больного, нужно помнить, что принятый под язык препарат начинает действовать через 1 - 3 мин. Поскольку часто приступ проходит самостоятельно в течение 2 - 3 мин, больной не всегда может точно ответить, помог ему нитроглицерин или нет. Если у больного загрудинная боль затихает, например, через 10 мин после приема нитроглицерина, то врач не должен делать вывод о положительном действии этого препарата, поскольку его эффект должен проявляться раньше.

Следует назвать еще один важный признак ангинозного синдрома - приступ быстрее купируется, если больной сидит или стоит (потребность миокарда в кислороде ниже). При типичном приступе стенокардии больные стараются не лежать.

Если больной в момент приступа как бы замирает в строго горизонтальном положении, то можно усомниться в ангинозном характере приступа. Надо учитывать, что иногда больные в момент приступа лежат на спине из-за ошибочной рекомендации врача и тогда приступ стенокардии затягивается.

Важное диагностическое значение могут иметь также необязательные компоненты ангинозного синдрома, помогающие подтвердить диагноз. Наконец, могут быть выявлены черты болевых ощущений, не свойственные ишемии миокарда и помогающие исключить диагноз стенокардии. Общее состояние больного во время приступа стенокардии обычно не нарушается.

В любом руководстве по кардиологии можно встретить упоминание о страхе смерти как классическом симптоме стенокардии. Однако этот симптом не имеет какого-либо специфического значения для диагностики. Он может появиться при затянувшемся приступе стенокардии, когда больному вовремя не оказана помощь (нет нитроглицерина), а также у больных с неврозами.

У некоторых больных приступ стенокардии может сопровождаться общей слабостью, головокружением, тошнотой, отрыжкой, изжогой, рвотой, профузным или локальным потоотделением, одышкой. Приступ стенокардии также может сопровождаться вегетативной симптоматикой. В этих случаях наблюдаются учащение дыхания, бледность кожных покровов, сухость во рту, повышение АД, экстрасистолия, тахикардия, позывы на мочеиспускание.

Выраженность вегетативных симптомов не служит критерием тяжести ангиозного приступа, поскольку вегетативные реакции свойственны кардиалгиям различного генеза. После тяжелых приступов стенокардии иногда остаются разбитость и угнетенность, хотя многие больные стенокардией напряжения в промежутках между приступами чувствуют себя совершенно здоровыми.

Клиническая характеристика больных стенокардией напряжения различных функциональных классов

Упоминание в диагнозе стенокардии напряжения само по себе не дает представления о тяжести состояния больного. Для характеристики состояния больного пытаются ис пользовать частоту приступов стенокардии в течение суток, что иногда отмечают в диагнозе как "частые" или "редкие" приступы. Так, в популяционных исследованиях по частоте приступов выделяют 4 градации тяжести стенокардии:

1 - единичные приступы в месяц;
II - несколько приступов в неделю;
Ш - ежедневные умеренные;
IV - ежедневные тяжелые.

Для клиницистов такая градация неприемлема, поскольку в ней никак не учитываются интенсивность и объем нагрузок, непосредственно приводящих к приступу. Больные подвергаются очень разным по интенсивности и объему физическим и эмоциональным нагрузкам, зависящим от их производственной деятельности, темперамента, привычек.

Даже в стационаре одни больные стенокардией стараются много двигаться, совершают дозированные прогулки по двору, "испытывают" себя на лестницах, несмотря на приступы; другие избегают сделать лишнее движение, опасаясь возникновения даже одного приступа. Следовательно, тяжесть стенокардии по частоте приступов можно определять только при одновременном учете физической активности больного.

Это относится и к оценке эффекта лечения больных стенокардией в стационаре, когда резкое снижение физических и психоэмоциональных нагрузок само по себе, даже без назначения антиангинальных препаратов, ведет к значительному урежению приступов.

Толерантность больного к физическим нагрузкам, даже определяемая клинически, без использования проб с дозированной физической нагрузкой, является важнейшим показателем его состояния. Этот показатель лег в основу ряда классификаций стабильной стенокардии по степени тяжести.
По материалам книги "СТЕНОКАРДИЯ", В.С. Гасилин, Б.А. Сидоренко,
МОСКВА - издательство "МЕДИЦИНА", 1987 г.

Одна из характерных особенностей боли при стенокардии - ее кратковременность. Для стенокардии напряжения типично, что приступ проходит самостоятельно сразу после прекращения нагрузки. Увеличение продолжительности ангинозной боли наблюдается, если сохраняются вызвавшие ее причины, при спонтанной стенокардии, дестабилизации течения заболевания или развивающемся инфаркте миокарда. В любом случае при сохраняющейся ангинозной боли необходимо экстренное медицинское пособие.

Основная цель неотложной помощи при ангинозном приступе - устранить боль как можно быстрее и как можно полнее.

Для подавления боли при стенокардии напряжения в первую очередь следует прекратить нагрузку и удобно усадить больного с опущенными ногами, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу. Сублингвально назначают 0,5 мг нитроглицерина с оценкой его действия и повторным применением при необходимости. Определенные преимущества (быстрота наступления и стабильность эффекта) имеет аэрозольная форма нитроглицерина.

Если нитроглицерина нет, приступ нередко удается оборвать с помощью массажа каротидного синуса. Массаж проводят осторожно, с одной стороны, в течение не более 5 с. Перед выполнением процедуры следует убедиться в нормальной пульсации и отсутствии шумов над сонными артериями с обеих сторон; больной должен находиться в положении лежа.

Артериальная гипертензия или тахикардия увеличивают по требность миокарда в кислороде и часто являются причиной возникновения и увеличения продолжительности ангинозной боли, Поэтому необходима их медикаментозная коррекция.

Для устранения эмоционального напряжения, сопровождающего приступ, а нередко являющегося и его причиной, основное значение имеет чуткое и доброжелательное отношение к больному. Хороший седативный эффект обеспечивает назначение 5-10 мг диазепама внутрь, внутримышечно или внутривенно.

Чтобы снизить повышенное артериальное давление, часто достаточно повторного назначения нитроглицерина под язык. Контролируемого снижения артериального давления можно добиться при использовании клонидина сублингвально (в дозе 0,15 мг) или внутривенно медленно (1 мл 0,01 % раствора). Помимо ги потензивного, клонидин, по нашим данным, оказывает выраженное седативное и обезболивающее действие [Зайцев А. А. и со-авт., 1988; Кузнецова О. Ю. и соавт., 1990].

При тахикардии (тахиаритмии) для снижения частоты сердечных сокращений используют р-адреноблокаторы, а при противопоказаниях к их назначению - антагонисты кальция (вера-памил, дилтиазем).

Если ангинозная боль сохраняется в покое на фоне повторного применения нитроглицерина, абсолютно необходимо внутривенное введение обезболивающих средств. Возможно использование ненаркотических и наркотических анальгетиков. Относительно слабую боль, особенно у пожилых пациентов, удается устранить внутривенным введением 2,5 г анальгина с 5 мг дропе-ридола или диазепама. Более эффективно дробное (за 2-3 при ема) внутривенное введение 20 мг промедола с 5 мг дроперидола или диазепама.

При очень тяжелом болевом синдроме сразу назначают фен-танил (0,1 мг) с дроперидолом (5 мг) или дробное (по 3 мг) внутривенное вливание до 10 мг морфина (глава 6).

В случаях, когда традиционные наркотические средства отсутствуют, используют агонист-антагонист опиатных рецепторов буторфанол (стадол, морадол). Внутривенно вводят 1-2 мг буторфанола с 2,5-5 мг дроперидола. При применении буторфа-нола на фоне выраженной артериальной гипертензии дозу дроперидола можно увеличить до 7,5-10 мг. Во избежание угнетения дыхания препарат вводят медленно (в течение 3-5 мин).

При недостаточном эффекте болеутоляющее действие наркотических анальгетиков или буторфанола может быть усилено внутривенным вливанием анальгина, а при артериальной гипер-тензии - клонидина.

Всем пациентам с сохраняющейся ангинозной болью показана оксигенотерапия.

Выраженная антиангинальная активность присуща блокато-рам 3-адренорецепторов, поэтому раннее применение лекарственных препаратов этой группы - один из самых эффективных методов неотложной помощи при затянувшемся приступе стенокардии напряжения. Обычно используют пропранолол (#ндерал, обзидан, анаприлин), который назначают в дозе 10-40 мг сублингвально. При вариантной стенокардии вместо (3-адреноблокаторов применяют антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем).

Так как к дестабилизации течения стенокардии чаще всего приводит тромботическая окклюзия коронарной артерии, обязательно назначение антаагрегактст нантикоагудянтов. Прилатянувшемся ангинозном приступе больному дают разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты, внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина (эти препараты оказывают и определенный болеутоляющий эффект).

Поскольку своевременность оказания неотложной медицинской помощи имеет определяющее значение, больным со стенокардией жизненно важно знать, когда и куда следует за ней обращаться, что делать до прибытия врача. Соответствующую информацию можно получить из специально подготовленных пособий, предназначенных для совместной работы врача с больным [Руксин В. В., 1996, 1997].

Неотложная помощь при стенокардии должна быть максимально ранней и минимально достаточной.