Для лечения суставов используются различные группы лекарственных средств. Одни необходимы для купирования болевого синдрома, другие - для восстановления хрящевой ткани, третьи - для снятия воспалительного процесса. К противовоспалительным средствам относятся стероидные и нестероидные препараты, их отличие между собой - вот что нужно знать для правильного назначения курса лечения.

Глюкокортикостероиды (гормоны коры надпочечников) начали использоваться для терапии суставов более 50 лет назад, когда стало известно их положительное влияние на выраженность суставного синдрома, длительность утренней скованности.

Самыми популярными средствами из группы стероидов в ревматологии являются:

• Преднизолон (Медопред);
• Триамцинолон (Кенакорт, Кеналог, Полькортолон, Триамсинолол);
• Дексаметазон;
• Метилпреднизолон (Метипред);
• Бетаметазон (Целестон, Дипроспан, Флостерон).

Стоит отметить, что нестероидные гормоны в лечении заболеваний суставов не используются.

Механизм действия

Выраженный противовоспалительный эффект лекарств стероидной структуры достигается несколькими путями:

• препятствием движения нейтрофилов (основных клеток воспаления) из сосудов в ткани, к пораженной области;
• снижением проницаемости биологических мембран, что тормозит выход протеолитических ферментов;
• подавлением образования цитокинов;
• влиянием на эпителиальные клетки;
• стимуляцией образования липокортина.

Такой механизм действия, замедляющий все фазы воспалительной реакции, приводит к быстрому снятию симптомов и улучшению состояния пациентов.

Показания

Все противовоспалительные стероидные лекарства обладают строгим перечнем показаний к назначению. Это связано с тем, что гормоны обладают большим количеством побочных эффектов. Поэтому они являются группой резерва при лечении болезней суставов.

Стероидные препараты назначают при таких состояниях, как:

1. Высокая активность заболевания.
2. Системные проявления патологии.
3. Слабая эффективность противовоспалительных средств нестероидной структуры.
4. Наличие противопоказаний к назначению НПВС, которые препятствуют их использованию.

Побочные эффекты

Как и любые другие препараты, стероидные гормоны обладают рядом нежелательных эффектов. К их числу относятся:

• диспепсические явления (чувство тошноты, боли в животе, позывы к рвоте, вздутие живота, икота, потеря аппетита, извращение вкуса);
• повышение pH желудочного содержимого;
• развитие недостаточности миокарда, при ее наличии — усугубление состояния;
• повышение цифр артериального давления;
• увеличение печени;
• образование тромбов;
• ожирение;
• усиление выведения калия и кальция, задержка ионов натрия;
• остеопороз;
• мышечная слабость;
• кожные высыпания;
• усиленное потоотделение;
• слабость;
• депрессивные состояния;
• аллергические местные и системные реакции;
• ослабление иммунитета, снижение сопротивляемости организма к инфекциям, обострение хронических заболеваний;
• повышение уровня сахара крови;
• ухудшение заживления ран;
• нарушения менструального цикла и др.

Практически все стероиды в большей или меньшей степени обладают перечисленными побочными эффектами. Их количество и сила действия зависят от способа введения препарата, дозировки и длительности использования.

Противопоказания

Противовоспалительные препараты стероидные нужно назначать с осторожностью при следующих состояниях:

Перечисленные противопоказания не означают, что стероидные препараты нельзя применять. Однако сопутствующие патологии всегда должны учитываться при назначении лекарств.

Нестироидные препараты(НПВП, НПВС)

История создания нестероидных средств уходит глубоко в древность. Еще нашим предкам было известно, что при повышении температуры нужно сделать отвар из веточек дерева ивы. Позже выяснилось, что в составе коры ивы содержится вещество салицил, из которого позднее был создан салицилат натрия. И только в 19 веке из него была синтезирована салициловая кислота, или аспирин. Именно это лекарство стало первым нестероидным средством от воспаления.

Патогенетический механизм, эффекты

Нестероидные противовоспалительные препараты способны угнетать синтез простагландинов (основных медиаторов воспаления) из арахидоновой кислоты. Это возможно путем блокирования действия фермента циклооксигеназы (ЦОГ).

Было установлено, что нестероидные средства воздействуют на 2 вида фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первый влияет на деятельность тромбоцитов, целостность оболочки ЖКТ, простагландины, почечный кровоток. ЦОГ-2 преимущественно действует на воспалительный процесс.

Нестероидные препараты, ингибирующие ЦОГ-1, обладают большим количеством нежелательных свойств, поэтому более предпочтительно использование селективных НПВС.

С лечебной целью в традиционной медицине используют следующие свойства нестероидных противовоспалительных препаратов:

1. Анальгезирующее: средства хорошо снимают болевой синдром слабой и средней интенсивности, который локализуется в связках, суставных поверхностях, скелетных мышечных волокнах.
2. Жаропонижающее: острые стадии воспалительных заболеваний суставов часто сопровождаются повышением общей температуры тела. НПВС хорошо справляются с ее снижением, при этом не влияют на нормальные температурные показатели.
3. Противовоспалительное: отличие НПВП от стероидов заключается в силе эффекта. Последние обладают иным механизмом действия и более мощным влиянием на патологический очаг. С целью лечения суставных проявлений чаще всего используются Фенилбутазон, Диклофенак, Индометацин.
4. Антиагрегационное: более характерно для аспирина. Его используют не только для лечения заболеваний суставов, но и при сопутствующей патологии в виде ишемической болезни сердца.
5. Иммуносупрессивное: нестероидные противовоспалительные средства несколько угнетают иммунитет. Это происходит из-за уменьшения проницаемости капилляров и снижении возможности взаимодействия антигенов с антителами чужеродных белков.

Показания

В отличие от стероидных средств, НПВП для лечения суставов назначаются в следующих случаях:

• необходимость длительного приема препаратов;
• пожилой и старческий возраст пациентов (более 65 лет);
• тяжелые соматические патологии;
• возникновение побочных эффектов от приема гормональных медикаментов;
• язвенная болезнь (только для ингибиторов ЦОГ-2).

Лечение практически всех болезней суставов связано с использованием нестероидных противовоспалительных средств. Терапевтические курсы отличаются длительностью, дозировкой, способом введения лекарства.

Важно помнить, что НПВС не влияют на патогенез ревматических заболеваний. Препараты значительно облегчают состояние пациентов, снимая боль и скованность. Но они не способны остановить патологический процесс, предупредить деформацию суставов или вызвать ремиссию.

Побочные эффекты

Основными негативными симптомами, которые отмечаются при использовании нестероидных медикаментов, являются желудочно-кишечные расстройства. Они проявляются в виде диспепсических расстройств, развития эрозийно-язвенных нарушений и прободения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Более всего побочные эффекты характерны для ингибиторов ЦОГ-1 (Аспирина, Кетопрофена, Индометацина, Ибупрофена, Диклофенака).

К другим нежелательным явлениям можно отнести следующие:

• обеднение почечного кровотока и почечная недостаточность;
• анальгетическая нефропатия;
• развитие анемии;
• кровотечения из поврежденных поверхностей кожи и слизистых оболочек;
• гепатиты;
• аллергические реакции;
• спазм мускулатуры бронхов;
• ослабление родовой деятельности и удлинение беременности.

Данные побочные эффекты нестероидных препаратов должны учитываться при выборе схемы лечения пациентов с заболеваниями суставов.

Противопоказания

Нельзя назначать НПВС больным с такими сопутствующими патологиями, как:

1. Язвы желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения заболевания.
2. Значительное снижение функциональной способности почек и печени.
3. Беременность.
4. Цитопенические состояния (анемия, тромбоцитопения).
5. Наличие аллергической реакции на компоненты препаратов.

Отличия стероидных и нестероидных средств, их сравнительная характеристика

Основные различия между препаратами двух групп при лечении заболеваний суставов заключаются в следующих моментах:

1. Патогенетический механизм воздействия. В отличие от НПВС, стероидные лекарства оказывают не только местный, но и системный эффекты. Их влияние более сильное, многокомпонентное.
2. Применение в лечении суставов. Спектр использования нестероидных медикаментов шире, они применяются не только в терапии воспалительных патологий (артриты), но и при болевом синдроме, связанном с остеохондрозом любой локализации.
3. Побочное действие. Спектр нежелательных явлений значительно шире у стероидных гормональных препаратов. Это связано с тем, что лекарства имеют сродство с эндогенными соединениями организма.
4. Противопоказания. Стероиды влияют практически на все системы тела человека. Невозможно добиться избирательности действия, используя гормоны надпочечников. Поэтому многие состояния исключают применение этой группы медикаментов. Селективные НПВС (ингибиторы ЦОГ-2), напротив, могут оказывать влияние только на воспалительный компонент, что значительно расширяет терапевтические возможности этой группы лекарств. С другой стороны, у стероидных препаратов слабее негативное влияние на слизистую желудка и кишечника. Именно этот фактор зачастую является решающим при выборе лекарства.
5. Особенности курсов лечения. Как правило, препаратами первой линии для лечения суставного синдрома являются НПВС. Если средство подобрано правильно, возможно его длительное использование. Только в случае недостаточной эффективности назначаются стероидные медикаменты. Их не применяют в течение длительного времени, всегда стараются возобновить прием НПВС. Важно помнить, что отмена стероидов может губительно отразиться на состоянии организма, возникает синдром отмены. Этим качеством не обладают нестероидные препараты.
6. Формы выпуска. Стероидные и нестероидные препараты выпускаются в виде мазей, растворов для внутримышечного, внутривенного, внутрисуставного введения, гелей, свечей, таблеток для приема внутрь. Это позволяет избежать местных реакций и подобрать нужную форму для максимального воздействия на воспалительный очаг.

Стероидные и нестероидные средства необходимы для проведения максимально эффективного курса лечения ревматических заболеваний. Нельзя самостоятельно их использовать без предварительной консультации со специалистом. Только строгое соблюдение предложенной схемы терапии может обеспечить стойкое избавление от суставных проявлений и избежать нежелательных эффектов.

С болью, воспалением и отеком, основными симптомами множества заболеваний, способны справиться нестероидные воспалительные препараты. В чем их преимущества и недостатки ПСВС, на какие группы они делятся?

Как действуют НПВС?

Снять болезненность, устранить лихорадку, блокировать воспалительную реакцию — все эти функции могут выполнить нестероидные противовоспалительные средства.

Они названы нестероидными потому, что в их составе нет синтетически аналогогичных стероидных гормонов организма человека (кортикостероидов и половых гормонов, отвечающих за регуляцию процессов жизнедеятельности).

В чем преимущества действия нестероидных противовоспалительных средств (НПВС):

• в отличие от обычных обезболивающих, препараты НПВС действуют в трех направлениях одновременно: снимают боль, воспаление, отек;
• не оказывают негативного влияния на организм;
• широкий спектр применения для различных возрастных групп;
• достаточно небольшой список противопоказаний.

По особенностям состава и воздействию на организм препараты группы нестероидных противовоспаительных средств делятся :

1. С выраженной противовоспалительной функцией: Диклофенак, Индометацин, Фенилбутазон.
2. С выраженной жаропонижающей функцией: Аспирин, Мефенаминовая кислота, .
3. С выраженной обезболивающей функцией: Метамизол, Кетопрофен, Кеторолак.
4. С выраженным антиагрегационными функциями (подавлением тромбообразования, номализацией микроциркуляции крови): Аспекард, Кардиомагнил.

Когда назначают эти препараты?

НПВП показаны в лечении острых и хронических стадий болезней, которые сопровождаются болью с воспалением.

Это лихорадочные состояния, миалгии, менструальные, послеоперационные боли, почечные колики.

Препараты НПВС эффективны в лечении костей с суставами: артритов, артрозов, посттравматических повреждений.

Остеохондроз позвоночника любого отдела неизбежно сопровождается болью, воспалением. Основная задача лечения – купировать болевой синдром, снять воспалительную реакцию. Используются в первую очередь НПВС. НПВС подбираются индивидуально, с учетом анамнеза и преобладающей симптоматики.

Показания к применению

НПВС эффективны для лечения большинства патологий, сопровождающихся болью, воспалением, лихорадкой, отечностью.

В терапевтической, неврологической практике: почечные и печеночные колики, воспалительные заболевания внутренних органов, миалгии, воспалительные неврологические заболевания.

НПВС с антиагрегационным действием назначают в качестве профилактики инфарктов, инсультов.

В травматологической практике: артриты, артрозы, дегенеративные изменения в позвоночнике, грыжевые выпячивания, травматические повреждения (переломы, ушибы, растяжения).

Противопоказания

По инструкции от приема НПВС должны воздерживаться беременные

Противовоспалительные нестероидные препараты не показаны в терапии, если пациент страдает тяжелыми заболеваниями сердца, сосудов, эрозивными или язвенными поражениями ЖКТ, выраженными нарушениями работы печени, почек.

Они противопоказаны людям с непереносимостью составляющих компонентов НПВС.

По инструкции от приема НПВС должны воздерживаться беременные, особенно в периоде третьего триместра.

Имеются сведения, что НПВС могут вызвать нарушения плацентарного кровотока, выкидыши, преждевременные роды, почечную недостаточность у плода.

Побочные действия

К наиболее опасным побочным действиям НПВС относятся:

1. Воздействие на клеточный состав крови. Обладая способностью уменьшать сворачиваемость, лекарственные средства могут стать причиной кровоизлияний.
2. Негативное влияние на слизистую. Лекарственные средства могут стать причиной появления эрозий, изъязвлений в желудке и двенадцатиперстной кишке.
3. Лекарственные средства могут спровоцировать аллергические проявления: зуд, крапивницу, отек Квинке.

Несмотря на то, что НПВС отпускаются безрецептурно, бесконтрольный прием может негативно отразиться на здоровье пацинта.

Видео по теме :

Классификация лекарственных препаратов НПВС

Группа НПВС по химическому составу делится на две подгруппы :

1. Оксикамы (на кислотной основе). С индоуксусной -Индометацин. С пропионовой — Кетопрофен. С ацетилсалициловой кислотой Аспирин. С фенилуксусной — Диклофенак. С пиразолоновой кислотой Метамизол, Фенилбутазол. С атраниловой кислотой Мефенаминат.

1. К некислотным НПВС относятся алканы и производные с основой сульфананилида – Рефекоксиб, Нимесулид.

В свою очередь по эффективности, новизне разработок, конкурентоспособности НПВС подразделяются на следующие категории :

• Лекарственные средства первого поколения. Это Аспирин, Ибупрофен, Вольтарен, Нурофен, Бутадион.
• Лекарственные средства второго (нового) поколения. Это Найз, и др.

НПВС нового поколения

Лечение многих заболеваний подразумевает длительный прием НПВС.

Чтобы свести к минимуму побочные реакции и осложнения, были разработаны и продолжают разрабатываться лекарственные средства новых поколений.

НПВС дают минимум побочных действий и не влияют на гематологические показатели.

НПВС нового поколения действуют избирательно, селективно. Антиболевые показатели у них приближены к опиатоподобному действию.

Антивоспалительные и противоотечные показатели у НПВС нового поколения также значительно выше, терапевтический эффект длиннее.

Лекарственные средства нового поколения не тормозят и не возбуждают процессы центральной нервной системы, не дают привыкания.

К списку самых широко применяемых НПВС следует отнести следующие лекарственные средства :

1. Мовалис (Мелоксикам). Производится во всех лекарственных формах: таблетки, инъекционные растворы, ректальные свечи, гели. Разрешен для длительного лечения.

1. Ксефокам (Лорноксикам). Имеет высокую степень подавления болевого приступа. По обезболивающему действию лекарственное средство приравнивается к опиатам. Лекарственное средство не вызывает привыкания, не влияет на процессы в центральной нервной системе.
2. Целекоксиб. Длительное лечение лекарственным средством без влияния и побочных действий на слизистую ЖКТ. Эффективно снимает болевой синдром при тяжелых формах заболеваний остеохондрозом, артрозом.
3. Нимесулид. Дает хороший жаропонижающий эффект. Используется в лечении патологий опорно-двигательного аппарата. Лекарственное средство эффективно устраняет костную и суставную боль, улучшает подвижность в суставах.

Формы выпуска группы препаратов

Пути введения НВПС могут быть разными. НПВС изготавливаются в жидких инъекционных и твердых формах. Многие лекарственные средства представлены также ректальными суппозиториями, кремами, мазями, гелями наружного применения.

При остеохондрозе показано системное назначение НПВС: лекарственные формы комбинируются между собой

Таблетки и капсулы

В твердой лекарственной форме НПВС выпускаются: Адвил, Актасулид, Биксикам, Виокс, Вольтарен, Глюкозамин, Дикломелан, Мелоксикам, Месулид, Метиндол, Наклофен, Налгезин, Нимесулид, Ремоксикам.

Ампулы и растворы

Инъекционные формы НПВС назначают при патологиях в стадии обострения, при тяжелых формах течения заболевания.

Препараты НПВС вводятся внутримышечно или внутривенно.

Инъекции НПВС способны быстро снимать болевой синдром, за короткий период снимать отечность, давать мощное противовоспалительное действие.

Из жидких лекарственных форм (инъекционных НПВС) врачи отдают предпочтение чаще всего :

• Теноксикаму;
• Лорноксикаму;
• Ибупрофену;

Мази и крема

У наружных форм НПВС меньшая эффективность. Но местное применение снижает вероятность развития нежелательных побочных реакций.

Мази, гели и кремы НПВС эффективны, когда в начальной стадии болезни болевой синдром еще выражен не достаточно остро.

Также наружные средства применяютс я в комплексном лечении вместе с таблетками и инъекциями НПВС. Бутадион, Индометациновую мазь, Вольтарен и Найз гель наносятся на место поражения.

Чтобы глубина проникновения была больше, наружные формы должны втираться массажными движениями.

Список лекарств

В основном для лечения острой формы остеохондроза применяют НПВС нового поколения. Выбор лекарственного средства зависит от того, какая симптоматика выражена в большей или меньшей степени.

Если болевой синдром ярко вражен, назначается Нимесулид.

В линейке НПВС он обладает самым эффективным обезболивающим действием, превосходит многие аналогичные средства.

Лекарство показано при приступообразных болях, ущемлении нервных окончаний, суставных, костных болях. Нимесил хорошо переносится, побочные эффекты дает крайне редко.

Лекарственное средство выпускается суспензионными гранулами, готовой суспензией, таблетками, гелем.

Препарат из группы НПВС с прологнированным действием (время действия препарата – 12 часов).

По антиболевому эффекту лекарственное средство приравнивается к опиатам, но не дает лекарственную зависимость.

НПВС Ксефокам не угнетает работу центральной нервной системы.

Лекарственное средство выпускается в виде таблеток 4, 8 мг и лиофизированного порошка 8 мг со специальным растворителем.

Рофекоксиб

Лекарственное средство принадлежит группе противовоспалительных и противоревматических препаратов.

Рофекоксиб показан в терапии полиартрита, бурсита, ревматоидного артрита.

НПВС Рофекоксиб назначают для снятия болевого синдрома, вызванного неврологической патологией, остеохондрозом.

Лекарственное средство выпускается в виде таблеток, суспензии для перорального применения.

Лекарственное средство обладает ярко выраженным противовоспалительным свойством, дает хороший анальгезирующий эффект.

Твердая форма представлена желатиновыми капсулами. Аналоги лекарственного средства: Целебрекс, Дилакса, Аркоксиа, Династат.

На фармацевтическом рынке это лекарственное средство считается самым распространенным и популярным.

НПВС Диклофенак выпускается в форме таблеток, капсул, инъекционных растворов, ректальных суппозиториев, геля.

Лекарственное средство сочетает в себе высокую степень противоболевой активности с противовоспалительным действием.

Аналоги лекарственного средства известны как Вольтарен, Диклак.

Обладает хорошим противовоспалительным эффектом, сочетает антиболевую и жаропонижающую функцию. Ацетилсалициловую кислоту используют как монопрепарат, и как компонент достаточно большого количества комбинированных лекарственных средств.

Ацетилсалициловая кислота относится к НВПС первого поколения. У лекаственного средства есть несколько серьезных недостатков. Она гастротоксична, угнетает синтез протромбина, повышает склонность к кровоизлияниям.

Также к побочным действиям Ацетилсалициловой кислоты относятся высокая вероятность бронхоспазма и аллергических проявлений.

Бутадион

По противовоспалительному эффекту превосходит Ацетилсалициловую кислоту. Лечение Бутадионом может спровоцировать развитие побочных реакций и осложнений, поэтому он показан только в том случае, если другие НПВС неэффективны. Вид лекарственного средства: мази, драже.

Напроксен и индометацин

НПВС Напроксен назначают в симптоматическом лечении воспалительных и дегенеративных заболеваний опорно-двигательной системы: ревматоидного, ювенильного, подагрического артрозов, спондиллитов, остеоартроза.

Лекарственное средство эффективно купирует умеренный болевой синдром при миалгиях, невралгиях, радикулитах, зубной боли, тендините. Его назначают пациентам, страдающим болью при онкологических заболеваниях, при посттравматическом и послеоперационном болевом синдроме.

В качестве анальгезирующего и противовоспалительного лекарственного средства Напроскен назначают в гинекологической практике, заболеваниях ЛОР органов, инфекционных патологиях.

Противовоспалительный эффект от применения НПВС проявляется только к концу лечения, примерно через месяц. Лекарственное средство выпускается в виде таблеток, драже и оральной суспензии.

Рис. 1. Метаболизм арахидоновой кислоты

ПГ имеют разностороннюю биологическую активность:

а) являются медиаторами воспалительной реакции: вызывают локальное расширение сосудов, отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов и другие эффекты (в основном ПГ-Е 2 и ПГ-I 2);

6) сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности;

в) повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (интерлейкина-1 и других), образующихся в организме под влиянием микробов, вирусов, токсинов (главным образом – ПГ-Е 2).

В последние годы было установлено, что существуют, как минимум, два изофермента циклооксигеназы, которые ингибируются НПВС. Первый изофермент – ЦОГ-1 (СОХ-1 – англ.) – контролирует выработку простагландинов, регулирующий целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, а второй изофермент – ЦОГ-2 – участвует в синтезе простагландинов при воспалении. Причем, ЦОГ-2 в нормальных условиях отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию (цитокины и другие). В связи с этим предполагается, что противовоспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции – ингибированием ЦОГ, классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы представлена в . Соотношение активности НПВС в плане блокирования ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности. Чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ-2 и, тем самым, менее токсичен. Например, для мелоксикама она составляет 0,33, диклофенака – 2,2, теноксикама – 15, пироксикама – 33, индометацина – 107.

Таблица 2. Классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы
(Drugs Therapy Perspectives , 2000, с дополнениями)

Другие механизмы действия НПВС

Противовоспалительное действие может быть связано с торможением перекисного окисления липидов, стабилизацией мембран лизосом (оба этих механизма предупреждают повреждение клеточных структур), уменьшением образования АТФ (снижается энергообеспечение воспалительной реакции), торможением агрегации нейтрофилов (нарушается высвобождение из них медиаторов воспаления), торможением продукции ревматоидного фактора у больных ревматоидным артритом. Анальгезирующий эффект в определенной степени связан с нарушением проведения болевых импульсов в спинном мозге ().

Основные эффекты

Противовоспалительный эффект

НПВС подавляют преимущественно фазу экссудации. Наиболее мощные препараты – , , – действуют также на фазу пролиферации (уменьшая синтез коллагена и связанное с этим склерозирование тканей), но слабее, чем на экссудативную фазу. На фазу альтерации НПВС практически не влияют. По противовоспалительной активности все НПВС уступают глюкокортикоидам , которые, ингибируя фермент фосфолипазу А 2 , тормозят метаболизм фосфолипидов и нарушают образование как простагландинов, так и лейкотриенов, также являющихся важнейшими медиаторами воспаления ().

Анальгезирующий эффект

В большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах, а также при головной или зубной боли. При сильных висцеральных болях большинство НПВС менее эффективны и уступают по силе анальгезирующего действия препаратам группы морфина (наркотическим анальгетикам). В то же время, в ряде контролируемых исследований показана достаточно высокая анальгетическая активность , , , при коликах и послеоперационных болях. Эффективность НПВС при почечной колике, возникающей у больных мочекаменной болезнью, во многом связана с торможением продукции ПГ-E 2 в почках, снижением почечного кровотока и образования мочи. Это ведет к уменьшению давления в почечных лоханках и мочеточниках выше места обструкции и обеспечивает длительный анельгезирующий эффект. Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость , а при коликах имеет значение еще и то, что они не обладают спазмогенным действием .

Жаропонижающий эффект

НПВС действуют только при лихорадке. На нормальную температуру тела не влияют, чем отличаются от "гипотермических" средств (хлорпромазин и другие).

Антиагрегационный эффект

В результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного проагреганта тромбоксана. Наиболее сильной и длительной антиагрегационной активностью обладает , который необратимо подавляет способность тромбоцита к агрегации на всю продолжительность его жизни (7 дней). Антиагрегационный эффект других НПВС слабее и является обратимым. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на агрегацию тромбоцитов.

Иммуносупрессивный эффект

Выражен умеренно, проявляется при длительном применении и имеет "вторичный" характер: снижая проницаемость капилляров, НПВС затрудняют контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Все НПВС хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Практически полностью связываются с альбуминами плазмы, вытесняя при этом некоторые другие лекарственные средства (см. главу ), а у новорожденных – билирубин, что может привести к развитию билирубиновой энцефалопатии. Наиболее опасны в этом отношении салицилаты и . Большинство НПВС хорошо проникают в синовиальную жидкость суставов. Метаболизируются НПВС в печени, выделяются через почки.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

1. Ревматические заболевания

Ревматизм (ревматическая лихорадка), ревматоидный артрит, подагрический и псориатический артриты, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера.

Следует учитывать, что при ревматоидном артрите НПВС оказывают только симптоматический эффект , не влияя на течение заболевания. Они не способны приостановить прогрессирование процесса, вызвать ремиссию и предупредить развитие деформации суставов. В то же время, облегчение, которое НПВС приносят больным ревматоидным артритом, настолько существенно, что ни один из них не может обойтись без этих препаратов. При больших коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и другие) НПВС часто малоэффективны.

2. Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата

Остеоартроз, миозит, тендовагинит, травма (бытовая, спортивная). Нередко при этих состояниях эффективно применение местных лекарственных форм НПВС (мази, кремы, гели).

3. Неврологические заболевания. Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго.

4. Почечная, печеночная колика.

5. Болевой синдром различной этиологии, в том числе, головная и зубная боль, послеоперационные боли.

6. Лихорадка (как правило, при температуре тела выше 38,5°С).

7. Профилактика артериальных тромбозов.

8. Дисменорея.

НПВС применяют при первичной дисменорее для купирования болевого синдрома, связанного с повышением тонуса матки вследствие гиперпродукции ПГ-F 2a . Помимо анальгезирующего действия НПВС уменьшают объем кровопотери.

Хороший клинический эффект отмечен при применении , и особенно его натриевой соли, , , . НПВС назначают при первом появлении болей 3-дневным курсом или накануне месячных. Нежелательные реакции, учитывая кратковременный прием, отмечаются редко.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

НПВС противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности. При необходимости, наиболее безопасными (но не перед родами!) являются небольшие дозы ().

В настоящее время выделен специфический синдром – НПВС-гастродуоденопатия (). Он лишь отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВС (большинство из них – органические кислоты) на слизистую и в основном обусловлен ингибированием изофермента ЦОГ-1 в результате системного действия препаратов. Поэтому гастротоксичность может иметь место при любом пути введения НПВС.

Поражение слизистой желудка протекает в 3 стадии:
1) торможение синтеза простагландинов в слизистой;
2) уменьшение опосредованной простагландинами выработки защитной слизи и бикарбонатов;
3) появление эрозий и язв, которые могут осложняться кровотечением или перфорацией.

Повреждение чаще локализуется в желудке, преимущественно в антральном или препилорическом отделе. Клинические симптомы при НПВС-гастродуоденопатии почти у 60% больных, особенно пожилых, отсутствуют, поэтому диагноз во многих случаях устанавливают при фиброгастродуоденоскопии. В то же время, у многих пациентов, предъявляющих диспепсические жалобы, повреждения слизистой не выявляется. Отсутствие клинической симптоматики при НПВС-гастродуоденопатии связывают с анальгезирующим действием препаратов. Поэтому больные, в особенности пожилого возраста, у которых при длительном приеме НПВС не отмечается нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, рассматриваются как группа повышенного риска развития серьезных осложнений НПВС-гастродуоденопатии (кровотечение, тяжелая анемия) и требуют особо тщательного контроля, включающего эндоскопическое исследование (1).

Факторы риска гастротоксичности: женщины, возраст старше 60 лет, курение, злоупотребление алкоголем, семейный язвенный анамнез, сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сопутствующий прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВС, большие дозы или одновременный прием двух или более НПВС. Наибольшую гастротоксичность имеют , и ().

Методы улучшения переносимости НПВС.

I. Одновременное назначение препаратов , защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

По данным контролируемых клинических исследований, высокой эффективностью обладает синтетический аналог ПГ-Е 2 – мизопростол, прием которого позволяет предупредить развитие язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке (). Выпускаются комбинированные препараты, в состав которых входят НПВС и мизопростол (см. ниже).

Таблица 3. Защитный эффект различных препаратов в отношении НПВС-индуцированных язв желудочно-кишечного тракта (По Champion G.D. и соавт., 1997 () с дополнениями)

+ профилактический эффект
0 отсутствие профилактического эффекта
– эффект не уточнен
* по последним данным, фамотидин эффективен в высокой дозе

Ингибитор протонного насоса омепразол имеет примерно такую же эффективность, как и мизопростол, но лучше переносится, быстрее устраняет рефлюксы, болевой синдром и нарушения пищеварения.

Н 2 -блокаторы способны предотвратить образование дуоденальных язв, но, как правило, неэффективны в отношении язв желудка. Однако есть данные, что высокие дозы фамотидина (40 мг два раза в день) снижают частоту развития и желудочных и дуоденальных язв.

Рис. 2. Алгоритм профилактики и лечения НПВС-гастродуоденопатии.
По Loeb D.S. и соавт., 1992 () с дополнениями.

Цитопротекторный препарат сукральфат не уменьшает риск развития язв желудка, его эффект в отношении язв двенадцатиперстной кишки до конца не определен.

II. Изменение тактики применения НПВС , которое предполагает (а) снижение дозы; (б) переход на парентеральное, ректальное или местное введение; (в) прием кишечно-растворимых лекарственных форм; (г) использование пролекарств (например, сулиндака). Однако, в силу того, что НПВС-гастродуоденопатия является не столько местной, сколько системной реакцией, эти подходы не решают проблему.

III. Применение селективных НПВС.

Как отмечалось выше, существует два изофермента циклооксигеназы, которые блокируются НПВС: ЦОГ-2, ответственный за продукцию простагландинов при воспалении, и ЦОГ-1, который контролирует выработку простагландинов, поддерживающих целостность слизистой желудочно-кишечного тракта, почечный кровоток и функцию тромбоцитов. Следовательно, селективные ингибиторы ЦОГ-2 должны вызывать меньше нежелательных реакций. Первыми такими препаратами являются и . Контролируемые исследования, проведенные у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, показали, что они переносятся лучше, чем , , и , не уступая им по эффективности ().

Развитие язвы желудка у больного требует отмены НПВС и применения противоязвенных препаратов. Продолжение приема НПВС, например, при ревматоидном артрите, возможно только на фоне параллельного назначения мизопростола и регулярном эндоскопическом контроле.

II . НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит (так называемая "анальгетическая нефропатия"). Наиболее опасным в этом отношении является фенацетин. Возможно серьезное поражение почек вплоть до развития тяжелой почечной недостаточности. Описано развитие острой почечной недостаточности при использовании НПВС как следствие острого аллергического интерстициалъного нефрита.

Факторы риска нефротоксичности: возраст старше 65 лет, цирроз печени, предшествующая почечная патология, снижение объема циркулирующей крови, длительный прием НПВС, сопутствующий прием диуретиков.

Гематотоксичность

Наиболее характерна для пиразолидинов и пиразолонов. Самые грозные осложнения при их применении – апластическая анемия и агранулоцитоз.

Коагулопатия

НПВС тормозят агрегацию тромбоцитов и оказывают умеренный антикоагулянтный эффект за счет торможения образования протромбина в печени. В результате могут развиваться кровотечения, чаще из желудочно-кишечного тракта.

Гепатотоксичность

Могут отмечаться изменения активности трансаминаз и других ферментов. В тяжелых случаях – желтуха, гепатит.

Реакции гиперчувствительности (аллергия)

Сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона, аллергический интерстициальный нефрит. Кожные проявления чаще отмечаются при использовании пиразолонов и пиразолидинов.

Бронхоспазм

Как правило, развивается у больных бронхиальной астмой и, чаще, при приеме аспирина. Его причинами могут быть аллергические механизмы, а также торможение синтеза ПГ-Е 2 , который является эндогенным бронходилататором.

Пролонгация беременности и замедление родов

Данный эффект связан с тем, что простагландины (ПГ-Е 2 и ПГ-F 2a ) стимулируют миометрий.

МЕРЫ КОНТРОЛЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ

Желудочно-кишечный тракт

Больные должны быть предупреждены о симптомах поражения желудочно-кишечного тракта. Каждые 1-3 месяца следует проводить анализ кала на скрытую кровь (). По-возможности, периодически проводить фиброгастродуоденоскопию.

Ректальные свечи с НПВС целесообразно использовать у больных, перенесших операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, и у пациентов, одновременно получающих несколько лекарственных средств. Они не должны применяться при воспалении прямой кишки или ануса и после недавно перенесенных аноректальных кровотечений.

Таблица 4. Лабораторный контроль при длительном назначении НПВС

Почки

Необходимо следить за появлением отеков, измерять артериальное давление, особенно у больных гипертензией. Один раз в 3 недели проводится клинический анализ мочи. Каждые 1-3 месяца необходимо определять уровень креатинина сыворотки и рассчитывать его клиренс.

Печень

При длительном назначении НПВС необходимо своевременно выявлять клинические признаки поражения печени. Каждые 1-3 месяца следует контролировать функцию печени, определять активность трансаминаз.

Кроветворение

Наряду с клиническим наблюдением следует один раз в 2-3 недели проводить клинический анализ крови. Особый контроль необходим при назначении производных пиразолона и пиразолидина ().

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ И ДОЗИРОВАНИЯ

Индивидуализация выбора препарата

Для каждого больного следует подбирать наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью. Причем, это может быть любое НПВС , но в качестве противовоспалительного необходимо назначать препарат из I группы. Чувствительность больных к НПВС даже одной химической группы может варьировать в широких пределах, поэтому неэффективность одного из препаратов еще не говорит о неэффективности группы в целом.

При использовании НПВС в ревматологии, особенно при замене одного препарата другим, необходимо учитывать, что развитие противовоспалительного эффекта отстает по времени от анальгезирующего . Последний отмечается в первые часы, в то время как противовоспалительный – через 10-14 дней регулярного приема, а при назначении или оксикамов еще позднее – на 2-4 неделе.

Дозировка

Любой новый для данного больного препарат необходимо назначать сначала в наименьшей дозе . При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают. Терапевтические дозы НПВС находятся в широком диапазоне, причем в последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью ( , ), при сохранении ограничений на максимальные дозы , , , . У некоторых больных лечебный эффект достигается только при использовании очень высоких доз НПВС.

Время приема

При длительном курсовом назначении (например, в ревматологии) НПВС принимают после еды. Но для получения быстрого анальгезирующего или жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать их за 30 минут до или через 2 часа после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды. После приема в течение 15 минут желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита.

Момент приема НПВС может определяться также временем максимальной выраженности симптомов заболевания (боль, скованность в суставах), то есть с учетом хронофармакологии препаратов. При этом можно отходить от общепринятых схем (2-3 раза в день) и назначать НПВС в любое время суток, что нередко позволяет достичь большего лечебного эффекта при меньшей суточной дозе.

При выраженной утренней скованности целесообразен как можно более ранний (сразу после пробуждения) прием быстро всасывающихся НПВС или назначение длительно действующих препаратов на ночь. Наибольшей быстротой всасывания в желудочнокишечном тракте и, следовательно, более быстрым наступлением эффекта обладают , , водорастворимый ("шипучий") , .

Монотерапия

Одновременное применение двух или более НПВС не целесообразно по следующим причинам:
– эффективность таких комбинаций объективно не доказана;
– в ряде подобных случаев отмечается снижение концентрации препаратов в крови (например, снижает концентрацию , , , , ), что ведет к ослаблению эффекта;
– возрастает опасность развития нежелательных реакций. Исключением является возможность применения в сочетании с каким-либо другим НПВС для усиления анальгезирующего эффекта.

У некоторых больных два НПВС могут назначаться в разное время суток, например, быстровсасывающийся – утром и днем, а длительнодействующий – вечером.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Довольно часто больным, которые получают НПВС, назначают и другие лекарственные препараты. При этом обязательно следует учитывать возможность их взаимодействия друг с другом. Так, НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных гипогликемических средств . В то же время, они ослабляют эффект антигипертензивных препаратов, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов, дигоксина и некоторых других лекарственных средств, что имеет существенное клиническое значение и влечет за собой ряд практических рекомендаций (). Следует, по-возможности, избегать одновременного назначения НПВС и диуретиков, ввиду, с одной стороны, ослабления диуретического эффекта и, с другой, риска развития почечной недостаточности. Наиболее опасной является комбинация с триамтереном.

Многие препараты, назначаемые одновременно с НПВС, в свою очередь, могут влиять на их фармакокинетику и фармакодинамику:
– алюминийсодержащие антациды (альмагель, маалокс и другие) и холестирамин ослабляют всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте. Поэтому сопутствующее назначение таких антацидов может потребовать увеличения дозы НПВС, а между приемами холестирамина и НПВС необходимы интервалы не менее 4 часов;
– натрия бикарбонат усиливает всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте;
– противовоспалительное действие НПВС усиливают глюкокортикоиды и "медленно действующие" (базисные) противовоспалительные средства (препараты золота, аминохинолины);
– анальгезирующий эффект НПВС усиливают наркотические анальгетики и седативные препараты.

БЕЗРЕЦЕПТУРНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НПВС

Для безрецептурного применения в течение многих лет в мировой практике широко применяются , , , и их комбинации. В последние годы для безрецептурного использования разрешены , , и .

Таблица 5. Влияние НПВС на эффект других препаратов.
По Brooks P.M., Day R.O. 1991 () с дополнениями

Препарат НПВС Действие Рекомендации Фармакокинетическое взаимодействие Непрямые антикоагулянты Оксифенбутазон Торможение метаболизма в печени, усиление антикоагулянтного эффекта Избегать этих НПВС, если возможно, или проводить строгий контроль Все, особенно Вытеснение из связи с белками плазмы, усиление антикоагулянтного эффекта Избегать НПВС, если возможно, или проводить строгий контроль Пероральные гипогликемические препараты (производные сульфонилмочевины) Оксифенбутазон Торможение метаболизма в печени, усиление гипогликемического эффекта Избегать НПВС, если возможно, или строго контролировать уровень глюкозы в крови Все, особенно Вытеснение из связи белками плазмы, усиление гипогликемического эффекта Дигоксин Все Торможение почечной экскреции дигоксина при нарушении функции почек (особенно у детей младшего возраста и пожилых), повышение его концентрации в крови, увеличение токсичности. При нормальной функции почек взаимодействие менее вероятно Избегать НПВС, если возможно, или строго контролировать клиренс креатининаи концентрацию дигоксина в крови Антибиотики – аминогликозиды Все Торможение почечной экскреции аминогликозидов, повышение их концентрации в крови Строгий контроль концентрации аминогликозидов в крови Метотрексат (высокие "неревматологические" дозы) Все Торможение почечной экскреции метотрексата, повышение его концентрации в крови и токсичности (взаимодействие с "ревматологической" дозой метотрексата не отмечается) Одновременное назначение противопоказано. Допустимо использование НПВС в промежутках химиотерапии Препараты лития Все (в меньшей степени – , ) Торможение почечной экскреции лития, повышение его концентрации в крови и токсичности Использовать аспирин или сулиндак, если необходимо назначение НПВС. Строгий контроль концентрации лития в крови Фенитоин Оксифенбутазон Торможение метаболизма, повышение концентрации в крови и токсичности Избегать этих НПВС, если возможно, или строго контролировать концентрацию фенитоина в крови Фармакодинамическое взаимодействие Антигипертензивные препараты Бета-блокаторы Диуретики Ингибиторы АПФ* Ослабление гипотензивного действия за счёт торможения синтеза ПГ в почках (задержка натрия и воды) и сосудах (вазоконстрикция) Использовать сулиндак и, по-возможности, избегать других НПВС при гипертензии. Строгий контроль артериального давления. Может потребоваться усиление антигипертензивной терапии Диуретики В наибольшей степени – , . В наименьшей – Ослабление диуретического и натрийуретического действия, ухудшение состояния при сердечной недостаточности Избегать НПВС (кроме сулиндака) при сердечной недостаточности, строго контролировать состояние пациента Непрямые антикоагулянты Все Увеличение риска желудосно-кишечных кровотечений вследствие повреждения слизистой и торможения агрегации тромбоцитов Избегать НПВС, если возможно Комбинации повышенного риска Диуретики Все Все (в меньшей степени – ) Повышенный риск развития почечной недостаточности Комбинация противопоказана Триамтерен Высокий риск развития острой почечной недостаточности Комбинация противопоказана Все калийсберегающие Все Высокий риск развития гиперкалиемии Избегать таких комбинаций или строго контролировать уровень калия в плазме

Показания: для оказания анальгезирующего и жаропонижающего действия при простудных заболеваниях, головной и зубной боли, мышечных и суставных болях, болях в спине, дисменорее.

Необходимо предупреждать больных о том, что НПВС оказывают только симптоматическое действие и не обладают ни антибактериальной, ни противовирусной активностью. Поэтому при сохранении лихорадки, боли, ухудшения общего состояния они должны обращаться к врачу.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

НПВС С ВЫРАЖЕННОЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ

НПВС, относящиеся к данной группе, обладают клинически значимым противовоспалительным действием, поэтому находят широкое применение прежде всего в качестве противовоспалительных средств , в том числе при ревматологических заболеваниях у взрослых и детей. Многие из препаратов используются также как анальгетики и антипиретики .

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА
(Аспирин, Аспро, Колфарит )

Ацетилсалициловая кислота является старейшим НПВС. При проведении клинических испытаний она, как правило, служит стандартом, с эффективностью и переносимостью которого сравнивают другие НПВС.

Аспирин – это торговое название ацетилсалициловой кислоты, предложенное фирмой "Байер" (Германия). С течением времени оно стало настолько отождествляться с данным препаратом, что сейчас в большинстве стран мира используется как генерическое.

Фармакодинамика

Фармакодинамика аспирина зависит от суточной дозы:

малые дозы – 30-325 мг – вызывают торможение агрегации тромбоцитов;
средние дозы – 1,5-2 г – оказывают анальгезирующее и жаропонижающее действие;
большие дозы – 4-6 г – обладают противовоспалительным эффектом.

В дозе более 4 г аспирин усиливает экскрецию мочевой кислоты (урикозурическое действие), при назначении в меньших дозах ее выведение задерживается.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Всасывание аспирина усиливается при измельчении таблетки и приеме ее с теплой водой, а также при использовании "шипучих" таблеток, которые перед приемом растворяются в воде. Период полувыведения аспирина составляет всего 15 минут. Под действием эстераз слизистой желудка, печени и крови от аспирина отщепляется салицилат, который обладает основной фармакологической активностью. Максимальная концентрация салицилата в крови развивается через 2 часа после приема аспирина, период полувыведения его составляет 4-6 часов. Метаболизируется в печени, выделяется с мочой, причем при повышении рН мочи (например, в случае назначения антацидов) выведение усиливается. При использовании больших доз аспирина возможно насыщение метаболизирующих ферментов и увеличение периода полувыведения салицилата до 15-30 часов.

Взаимодействия

Глюкокортикоиды ускоряют метаболизм и экскрецию аспирина.

Всасывание аспирина в желудочно-кишечном тракте усиливают кофеин и метоклопрамид.

Аспирин ингибирует желудочную алкоголь-дегидрогеназу, что ведет к повышению уровня этанола в организме, даже при его умеренном (0,15 г/кг) употреблении ().

Нежелательные реакции

Гастротоксичностпъ. Даже при использовании в низких дозах – 75-300 мг/сут (в качестве антиагреганта) – аспирин может вызывать повреждение слизистой желудка и вести к развитию эрозий и/или язв, которые довольно часто осложняются кровотечениями. Риск кровотечений является дозозависимым: при назначении в дозе 75 мг/сут он на 40% ниже, чем в дозе 300 мг, и на 30% ниже, чем в дозе 150 мг (). Даже незначительно, но постоянно кровоточащие эрозии и язвы могут вести к систематической потере крови с калом (2-5 мл/сут) и развитию железодефицитной анемии.

Несколько меньшую гастротоксичность имеют лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием. У некоторых больных, принимающих аспирин, возможно развитие адаптации к его гастротоксическому действию. В ее основе лежит местное усиление митотической активности, уменьшение нейтрофильной инфильтрации и улучшение кровотока ().

Повышенная кровоточивость вследствие нарушения агрегации тромбоцитов и торможения синтеза протромбина в печени (последнее – при дозе аспирина более 5 г/сут), поэтому применение аспирина в сочетании с антикоагулянтами опасно.

Реакции гиперчувствительности: кожные сыпи, бронхоспазм. Выделяется особая нозологическая форма – синдром Фернан-Видаля ("аспириновая триада"): сочетание полипоза носа и/или придаточных пазух, бронхиальной астмы и полной непереносимости аспирина. Поэтому аспирин и другие НПВС рекомендуется с большой осторожностью применять у больных бронхиальной астмой.

Синдром Рея – развивается при назначении аспирина детям с вирусными инфекциями (грипп, ветряная оспа). Проявляется тяжелой энцефалопатией, отеком мозга и поражением печени, которое протекает без желтухи, но с высоким уровнем холестерина и печеночных ферментов. Дает очень высокую летальность (до 80%). Поэтому не следует применять аспирин при острых респираторных вирусных инфекциях у детей первых 12 лет жизни.

Передозировка или отравление в легких случаях проявляется симптомами "салицилизма": шум в ушах (признак "насыщения" салицилатом), оглушенность, снижение слуха, головная боль, нарушения зрения, иногда тошнота и рвота. При тяжелой интоксикации развиваются нарушения со стороны центральной нервной системы и водно-электролитного обмена. Отмечается одышка (как результат стимуляции дыхательного центра), нарушения кислотно-основного состояния (сначала респираторный алкалоз из-за потерь углекислоты, затем метаболический ацидоз вследствие угнетения тканевого обмена), полиурия, гипертермия, обезвоживание. Возрастает потребление кислорода миокардом, может развиться сердечная недостаточность, отек легких. Наиболее чувствительны к токсическому действию салицилата дети до 5 лет, у которых так же, как и у взрослых, оно проявляется выраженными нарушениями кислотно-основного состояния и неврологическими симптомами. Тяжесть интоксикации зависит от принятой дозы аспирина ().

При приеме 150-300 мг/кг отмечается интоксикация от слабой до умеренной степени, доза 300-500 мг/кг ведет к тяжелому отравлению, а доза более 500 мг/кг является потенциально летальной. Меры помощи приведены в .

Таблица 6. Симптомы острого отравления аспирином у детей. (Applied Therapeutics, 1996)

Таблица 7. Меры помощи при интоксикации аспирином.

• Промывание желудка
• Введение активированного угля – до 15 г
• Обильное питье (молоко, сок) – до 50-100 мл/кг/сутки
• Внутривенное введение полиионных гипотонических растворов (1 часть 0,9% натрия хлорида и 2 части 10% глюкозы)
• При коллапсе – внутривенное введение коллоидных растворов
• При ацидозе – внутривенное введение натрия бикарбоната. Не рекомендуется вводить до определения рН крови, особенно у детей, при анурии
• Внутривенное введение калия хлорида
• Физическое охлаждение с помощью воды, но не спирта!
• Гемосорбция
• Заменное переливание крови
• При почечной недостаточности – гемодиализ

Показания

Аспирин является одним из препаратов выбора для лечения ревматоидного артрита, в том числе и ювенильного. Согласно рекомендациям большинства последних руководств по ревматологии противовоспалительную терапию при ревматоидном артрите следует начинать именно с аспирина. При этом, однако, необходимо иметь в виду, что его противовоспалительный эффект проявляется при приеме высоких доз, которые могут плохо переноситься многими больными.

Очень часто аспирин используется как анальгетик и антипиретик. Контролируемые клинические исследования показали, что аспирин может оказывать эффект при многих болях, включая болевой синдром при злокачественных опухолях (). Сравнительная характеристика анальгезирующего действия аспирина и других НПВС представлена в

Несмотря на то, что большинство НПВС in vitro обладает способностью тормозить агрегацию тромбоцитов, в клинике в качестве антиагреганта наиболее широко применяется аспирин, так как в контролируемых клинических исследованиях доказана его эффективность при стенокардии, инфаркте миокарда, транзиторных нарушениях мозгового кровообращения и некоторых других заболеваний. Аспирин назначают сразу же при подозрении на инфаркт миокарда или ишемический инсульт. В то же время, аспирин слабо влияет на тромбообразование в венах, поэтому его не следует использовать для профилактики послеоперационных тромбозов в хирургии, где препаратом выбора является гепарин.

Установлено, что при длительном систематическом (многолетнем) приеме в малых дозах (325 мг/сут) аспирин снижает частоту развития колоректального рака. В первую очередь профилактический прием аспирина показан лицам из групп риска по колоректальному раку: семейный анамнез (колоректальный рак, аденома, аденоматозный полипоз); воспалительные заболевания толстого кишечника; рак груди, яичников, эндометрия; рак или аденома толстого кишечника ().

Таблица 8. Сравнительная характеристика анальгезирующего действия аспирина и других НПВС.
Drugs of Choice from the Medical Letter, 1995

Препарат Разовая доза Интервал Максимальная суточная доза Примечание Внутрь 500-1000 мг 4-6 часов 4000 мг Продолжительность действия после однократного приема 4 часа Внутрь 500-1000 мг 4-6 часов 4000 мг По эффективности равен аспирину; 1000 мг обычно эффективнее, чем 650 мг; продолжительность действия 4 часа. Внутрь 1-я доза 1000 мг, далее по 500 мг 8-12 часов 1500 мг 500 мг дифлунизала > 650 мг аспирина или парацетамола, примерно равны комбинации парацетамол/кодеин; действует медленно, но продолжительно Внутрь 50 мг 8 часов 150 мг Сравним с аспирином, более длительное действие Внутрь 200-400 мг 6-8 часов 1200 мг 200 мг примерно равны 650 мг аспирина, 400 мг > 650 мг аспирина Внутрь 200 мг 4-6 часов 1200 мг Сравним с аспирином Внутрь 50-100 мг 6-8 часов 300 мг 50 мг > 650 мг аспирина; 100 мг > Внутрь 200-400 мг 4-8 часов 2400 мг 200 мг = 650 мг аспирина или парацетамола; 400 мг = комбинации парацетамол/кодеин Внутрь 25-75 мг 4-8 часов 300 мг 25 мг = 400 мг ибупрофена и > 650 мг аспирина; 50 мг > комбинации парацетамол/кодеин Внутримышечно 30-60 мг 6 часов 120 мг Сравним с 12 мг морфина, более длительное действие, курс не более 5 дней Внутрь 1-я доза 500 мг, далее 250 мг 6 часов 1250 мг Сравнима с аспирином, но более эффективна при дисменорее, курс не более 7 дней Внутрь 1-я доза 500 мг, далее по 250 мг 6-12 часов 1250 мг 250 мг примерно равны 650 мг аспирина, более медленное, но длительное действие; 500 мг > 650 мг аспирина, быстрота эффекта такая же, как у аспирина Внутрь 1-я доза 550 мг, далее по 275 мг 6-12 часов 1375 мг 275 мг примерно равны 650 мг аспирина, более медленное, но длительное действие; 550 мг > 650 мг аспирина, быстрота эффекта макая же, как у аспирина

Дозировка

Взрослые: неревматические заболевания – 0,5 г 3-4 раза в день; ревматические заболевания – начальная доза – 0,5 г 4 раза в день, затем ее увеличивают на 0,25-0,5 г в день каждую неделю;
как антиагрегант – 100-325 мг/день в один прием.

Дети: неревматические заболевания – в возрасте до 1 года – 10 мг/кг 4 раза в день, старше года – 10-15 мг/кг 4 раза в день;
ревматические заболевания – при массе тела до 25 кг – 80-100 мг/кг/день, при массе более 25 кг – 60-80 мг/кг/день.

Формы выпуска:

– таблетки по 100, 250, 300 и 500 мг;
– "шипучие таблетки" АСПРО-500 . Входит в состав комбинированных препаратов алказельтцер, аспирин С, аспро-С форте, цитрамон П и других.

ЛИЗИНМОНОАЦЕТИЛСАЛИЦИЛАТ
(Аспизол, Ласпал )

Нежелательные реакции

Широкое использование фенилбутазона ограничивают его частые и серьезные нежелательные реакции, которые встречаются у 45% больных. Наиболее опасно депрессивное действие препарата на костный мозг, следствием которого являются гематотоксические реакции – апластическая анемия и агранулоцитоз, часто вызывающие летальный исход. Риск апластической анемии более высок у женщин, у людей старше 40 лет, при длительном применении. Однако и при кратковременном приеме лицами молодого возраста может развиться фатальная апластическая анемия. Отмечаются также лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения и гемолитическая анемия.

Кроме того, отмечаются нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенные поражения, кровотечения, диарея), задержка жидкости в организме с появлением отеков, кожные сыпи, язвенный стоматит, увеличение слюнных желез, расстройства центральной нервной системы (заторможенность, возбуждение, тремор), гематурия, протеинурия, поражения печени.

Фенилбутазон обладает кардиотоксичностью (у больных с сердечной недостаточностью возможно ее обострение) и может вызывать острый легочный синдром, проявляющийся одышкой и лихорадкой. У ряда пациентов наблюдаются реакции гиперчувст-вительности в виде бронхоспазма, генерализованной лимфаденопатии, кожных сыпей, синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона. Фенилбутазон и особенно его метаболит оксифенбутазон могут вести к обострению порфирии.

Показания

Фенилбутазон следует использовать как резервное НПВС при неэффективности других препаратов, коротким курсом. Наибольший эффект отмечается при болезни Бехтерева, подагре.

Предупреждения

Нельзя применять фенилбутазон и содержащие его комбинированные препараты (реопирит, пирабутол ) как анальгетики или антипиретики в широкой клинической практике.

Учитывая возможность развития опасных для жизни гематологических осложнений, необходимо предупреждать больных об их ранних проявлениях и строго соблюдать правила назначения пиразолонов и пиразолидинов ().

Таблица 9. Правила применения фенилбутазона и других производных пиразолидина и пиразолона

1. Назначать только после тщательного сбора анамнеза, клинического и лабораторного обследования с определением эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Эти исследования должны быть повторены при малейшем подозрении на гематотоксичность.
2. Пациентов необходимо предупреждать о немедленном прекращении лечения и срочном обращении к врачу при появлении следующих симптомов:
   • лихорадка, озноб, боль в горле, стоматит (симптомы агранулоцитоза);
   • диспепсия, боли в эпигастрии, необычные кровотечения и кровоподтеки, дегтеобразный стул (симптомы анемии);
   • кожная сыпь, зуд;
   • значительная прибавка массы тела, отеки.
3. Для оценки эффективности достаточно недельного курса. При отсутствии эффекта препарат должен быть отменен. У больных старше 60 лет фенилбутазон не должен применяться более 1 недели.

Фенилбутазон противопоказан больным с нарушениями кроветворения, эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта (включая наличие их в анамнезе), сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией щитовидной железы, нарушениями функции печени и почек, при аллергии к аспирину и другим НПВС. Он может ухудшать состояние больных системной красной волчанкой.

Дозировка

Взрослые: начальная доза – 450-600 мг/день в 3-4 приема. После достижения терапевтического эффекта используются под-держивающие дозы – 150-300 мг/день в 1-2 приема.
У детей до 14 лет не применяется.

Формы выпуска:

– таблетки по 150 мг;
– мазь, 5%.

КЛОФЕЗОН (Перклюзон )

Эквимолярное соединение фенилбутазона и клофексамида. Клофексамид обладает преимущественно анальгезирующим и меньшим противовоспалительным действием, дополняя эффект фенилбутазона. Переносимость клофезона несколько лучше, чем . Нежелательные реакции развиваются реже, но необходимо соблюдать меры предосторожности ().

Показания к применению

Показания к применению такие же, как у

Дозировка

Взрослые: по 200-400 мг 2-3 раза в день внутрь или ректально.
Дети с массой тела более 20 кг: 10-15 мг/кг/день.

Формы выпуска:

– капсулы по 200 мг;
– свечи по 400 мг;
– мазь (1 г содержит 50 мг клофезона и 30 мг клофексамида).

ИНДОМЕТАЦИН
(Индоцид, Индобене, Метиндол, Эльметацин )

Индометацин является одним из наиболее мощных НПВС.

Фармакокинетика

Максимальная концентрация в крови развивается через 1-2 часа после приема внутрь обычных и через 2-4 часа после приема пролонгированных ("ретард") лекарственных форм. Прием пищи замедляет всасывание. При ректальном введении всасывается несколько хуже и максимальная концентрация в крови развивается медленнее. Период полувыведения составляет 4-5 часов.

Взаимодействия

Индометацин больше, чем другие НПВС, ухудшает почечный кровоток, поэтому может значительно ослаблять действие диуретиков и антигипертензивных средств. Сочетание индометацина с калийсберегающим диуретиком триамтереном очень опасно , так как провоцирует развитие острой почечной недостаточности.

Нежелательные реакции

Главный недостаток индометацина – частое развитие нежелательных реакций (у 35-50% больных), причем их частота и выраженность зависят от суточной дозы. В 20% случаев из-за нежелательных реакций препарат отменяют.

Наиболее характерны нейротоксические реакции: головная боль (вызванная отеком мозга), головокружение, оглушенность, торможение рефлекторной деятельности; гастротоксичность (выше, чем у аспирина); нефротоксичность (не следует использовать при почечной и сердечной недостаточности); реакции гиперчувствительности (возможна перекрестная аллергия с ).

Показания

Индометацин особенно эффективен при анкилозирующем спондилите и остром приступе подагры. Широко используется при ревматоидном артрите и активном ревматизме. При ювенильном ревматоидном артрите является препаратом резерва. Имеется большой опыт применения индометацина при остеоартрозах тазобедренного и коленного суставов. Однако недавно было показано, что у больных остеоартрозами он ускоряет деструкцию суставного хряща. Особой областью использования индометацина является неонаталогия (см. ниже).

Предупреждения

За счет мощного противовоспалительного эффекта индометацин может маскировать клинические симптомы инфекций, по-этому у больных с инфекциями его применять не рекомендуется.

Дозировка

Взрослые: начальная доза – 25 мг 3 раза в день, максимально – 150 мг/день. Дозу увеличивают постепенно. Таблетки "ретард" и ректальные свечи назначают 1-2 раза в день. Иногда их применяют только на ночь, а утром и днем назначают другое НПВС. Наружно применяют мазь.
Дети: 2-3 мг/кг/день в 3 приема.

Формы выпуска:

– таблетки с кишечнорастворимым покрытием по 25 мг; – таблетки "ретард" по 75 мг; – свечи по 100 мг; – мазь, 5 и 10%.

Применение индометацина в неонатологии

Индометацин используется у недоношенных новорожденных для фармакологического закрытия открытого артериального протока. Причем, в 75-80% препарат позволяет добиться полного закрытия артериального протока и избежать оперативного вмешательства. Эффект индометацина обусловлен ингибированием синтеза ПГ-Е 1 , который поддерживает артериальный проток в открытом состоянии. Лучшие результаты отмечаются у детей с III-IV степенью недоношенности.

Показания к назначению индометацина для закрытия артериального протока:

1. Масса тела при рождении до 1750 г.
2. Выраженные нарушения гемодинамики – одышка, тахикардия, кардиомегалия.
3. Неэффективность традиционной терапии, проведенной в течение 48 часов (ограничение жидкости, диуретики, сердечные гликозиды).

Противопоказания: инфекции, родовая травма, коагулопатии, патология почек, некротический энтероколит.

Нежелательные реакции: в основном, со стороны почек – ухудшение кровотока, повышение креатинина и мочевины крови, снижение клубочковой фильтрации, диуреза.

Дозировка

Внутрь 0,2-0,3 мг/кг 2-3 раза каждые 12-24 часа. При отсутствии эффекта дальнейшее применение индометацина противопоказано.

СУЛИНДАК (Клинорил )

Фармакокинетика

Является "пролекарством", в печени превращается в активный метаболит. Максимальная концентрация активного метаболита сулиндака в крови отмечается через 3-4 часа после приема внутрь. Период полувыведения сулиндака – 7-8 часов, а активного метаболита – 16-18 часов, что обеспечивает продолжительный эффект и возможность приема 1-2 раза в день.

Нежелательные реакции

Дозировка

Взрослые: внутрь, ректально и внутримышечно – 20 мг/сутки в один прием (введение).
Дети: дозы не установлены.

Формы выпуска:

– таблетки по 20 мг;
– капсулы по 20 мг;
– свечи по 20 мг.

ЛОРНОКСИКАМ (Ксефокам )

НПВС из группы оксикамов – хлортеноксикам. По ингибированию ЦОГ превосходит другие оксикамы, причем примерно в одинаковой степени блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, занимая промежуточное положение в классификации НПВС, построенной по принципу селективности. Обладает выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием.

Анальгезирующий эффект лорноксикама складывается из нарушения генерации болевых импульсов и ослабления восприятия боли (особенно при хронических болях). При в/в введении препарат способен повышать уровень эндогенных опиоидов, активируя тем самым физиологическую антиноцицептивную систему организма.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, пища несколько снижает биодоступность. Максимальные концентрации в плазме крови отмечаются через 1-2 ч. При в/м введении максимальный уровень в плазме отмечается через 15 мин. Хорошо проникает в синовиальную жидкость, где его концентрации достигают 50% плазменных, и длительно в ней сохраняется (до 10-12 ч). Метаболизируется в печени, выводится через кишечник (преимущественно) и почки. Период полувыведения – 3-5 ч.

Нежелательные реакции

Лорноксикам менее гастротоксичен, чем оксикамы "первого поколения" (пироксикам, теноксикам). Отчасти это связано с коротким периодом полувыведения, благодаря которому создаются возможности для восстановления протекторного уровня ПГ в слизистой оболочке ЖКТ. В контролируемых исследованиях выявлено, что лорноксикам по переносимости превосходит индометацин и практически не уступает диклофенаку.

Показания

– Болевой синдром (острые и хронических боли, включая онкологические).
При в/в введении лорноксикам в дозе 8 мг не уступает по выраженности обезболивающего эффекта меперидину (близок отечественному промедолу). При пероральном приеме у пациентов с послеоперационными болями 8 мг лорноксикама примерно равноценны 10 мг кеторолака, 400 мг ибупрофена и 650 мг аспирина. При тяжелом болевом синдроме лорноксикам может применяться в сочетании с опиоидными анальгетиками, что позволяет снизить дозу последних.
– Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, псориатический артрит, остеоартроз).

Дозировка

Взрослые:
при болевом синдроме – внутрь – 8 мг х 2 раза в день; возможен прием ударной дозы 16 мг; в/м или в/в – 8-16 мг (1-2 дозы с интервалом 8-12 часов); в ревматологии – внутрь 4-8 мг х 2 раза в день.
Дозы для детей до 18 лет не установлены.

Формы выпуска:

– таблетки по 4 и 8 мг;
– флаконы по 8 мг (для приготовления инъекционного раствора).

МЕЛОКСИКАМ (Мовалис )

Является представителем нового поколения НПВС – селективных ингибиторов ЦОГ-2. Благодаря этому свойству мелоксикам избирательно тормозит образование простагландинов, участвующих в формировании воспаления . В то же время, он значительно слабее ингибирует ЦОГ-1, поэтому меньше влияет на синтез простагландинов, регулирующих почечный кровоток, выработку защитной слизи в желудке и агрегацию тромбоцитов.

Контролируемые исследования, проведенные у больных ревматоидным артритом, показали, что по силе противовоспалительной активности мелоксикам не уступает , и , но достоверно меньше вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и почек ().

Фармакокинетика

Биодоступность при приеме внутрь составляет 89% и не зависит от приема пищи. Максимальная концентрация в крови развивается через 5-6 часов. Равновесная концентрация создается через 3-5 дней. Период полувыведения 20 часов, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки.

Показания

Ревматоидный артрит, остеоартроз.

Дозировка

Взрослые: внутрь и внутримышечно по 7,5-15 мг 1 раз в сутки.
У детей эффективность и безопасность препарата не изучена.

Формы выпуска:

– таблетки по 7,5 и 15 мг;
– ампулы по 15 мг.

НАБУМЕТОН (Релафен )

Дозировка

Взрослые: по 400-600 мг 3-4 раза в день, препараты "ретард" – по 600-1200 мг 2 раза в день.
Дети: 20-40 мг/кг/день в 2-3 приема.
С 1995 года в США ибупрофен разрешен для безрецептурного применения у детей старше 2 лет при лихорадке и болевом синдроме по 7,5 мг/кг до 4 раз в день, максимально – 30 мг/кг/день.

Формы выпуска:

– таблетки по 200, 400 и 600 мг;
– таблетки "ретард" по 600, 800 и 1200 мг;
– крем, 5%.

НАПРОКСЕН (Напросин )

Одно из наиболее часто применяемых НПВС. По противовоспалительной активности превосходит . Противовоспалительный эффект развивается медленно, с максимумом через 2-4 недели. Обладает сильным анальгезирующим и жаропонижающим действием. Антиагрегационный эффект проявляется только при назначении высоких доз препарата. Не обладает урикозурическим действием.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается при пероральном приеме и ректальном введении. Максимальная концентрация в крови отмечается через 2-4 часа после приема внутрь. Период полувыведения составляет около 15 часов, что позволяет назначать его 1-2 раза в день.

Нежелательные реакции

Гастротоксичность меньше, чем у , и . Нефротоксичность отмечается, как правило, только у больных с почечной патологией и при сердечной недостаточности. Возможны аллергические реакции, описаны случаи перекрестной аллергии с .

Показания

Широко применяется при ревматизме, анкилозирующем спондилите, ревматоидном артрите у взрослых и детей. У больных с остеоартрозами он тормозит активность фермента протеогликаназы, предупреждая дегенеративные изменения суставного хряща, чем выгодно отличается от . Широко используется в качестве анальгетика, в том числе при послеоперационных и послеродовых болях, при гинекологических процедурах. Отмечена высокая эффективность при дисменорее, паранеопластической лихорадке.

Дозировка

Взрослые: 500-1000 мг/день в 1-2 приема внутрь или ректально. Суточная доза может быть увеличена до 1500 мг на ограниченный период (до 2 недель). При остром болевом синдроме (бурсит, тендовагинит, дисменорея) 1-я доза – 500 мг, затем по 250 мг каждые 6-8 часов.
Дети: 10-20 мг/кг/денъ в 2 приема. Как жаропонижающее – 15 мг/кг на прием.

Формы выпуска:

– таблетки по 250 и 500 мг;
– свечи по 250 и 500 мг;
– суспензия, содержащая 250 мг/5 мл;
– гель, 10%.

НАПРОКСЕН-НАТРИЙ (Алив, Апранакс )

Показания

Применяется как анальгетик и антипиретик . Для оказания быстрого эффекта вводится парентерально.

Дозировка

Взрослые: внутрь по 0,5-1 г 3-4 раза в день, внутримышечно или внутривенно по 2-5 мл 50% р-ра 2-4 раза в день.
Дети: по 5-10 мг/кг 3-4 раза в день. При гипертермии внутривенно или внутримышечно в виде 50% р-ра: до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни на одно введение.

Формы выпуска:

– таблетки по 100 и 500 мг;
– ампулы по 1 мл 25% р-ра, 1 и 2 мл 50% р-ра;
– капли, сироп, свечи.

АМИНОФЕНАЗОН (Амидопирин )

В течение многих лет применялся в качестве анальгетика и антипиретика. Более токсичен, чем . Чаще вызывает тяжелые кожные аллергические реакции, особенно при сочетании с сульфаниламидами. В настоящее время аминофеназон запрещен к использованию и снят с производства , так как при взаимодействии с нитритами пищи может приводить к образованию канцерогенных соединений.

Несмотря на это в аптечную сеть продолжают поступать препараты, содержащие аминофеназон (омазол, анапирин, пенталгин, пирабутол, пиранал, пиркофен, реопирин, теофедрин Н ).

ПРОПИФЕНАЗОН

Обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим действием. Быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимальная концентрация в крови развивается через 30 минут после приема внутрь.

По сравнению с другими производными пиразолона наиболее безопасен. При его применении не отмечено развития агранулоцитоза. В редких случаях наблюдается снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов.

В виде монопрепарата не используется, входит в состав комбинированных препаратов саридон и пливалгин .

ФЕНАЦЕТИН

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Метаболизируется в печени, частично превращаясь в активный метаболит . Другие метаболиты фенацетина токсичны. Период полувыведения составляет 2-3 часа.

Нежелательные реакции

Фенацетин обладает высокой нефротоксичностью. Он может вызывать тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный ишемическими изменениями в почках, которые проявляются болями в пояснице, дизурическими явлениями, гематурией, протеинурией, цилиндрурией ("анальгетическая нефропатия", "фенацетиновая почка"). Описано развитие тяжелой почечной недостаточности. Нефротоксические эффекты в большей степени проявляются при длительном применении в сочетании с другими анальгетиками, чаще отмечаются у женщин.

Метаболиты фенацетина могут вызывать образование метгемоглобина и гемолиз. У препарата выявлены также канцерогенные свойства: он может вести к развитию рака мочевого пузыря.

Во многих странах фенацетин запрещен к применению.

Дозировка

Взрослые: по 250-500 мг 2-3 раза в день.
У детей не применяется.

Формы выпуска:

Входит в состав различных комбинированных препаратов: таблетки пиркофен, седалгин, теофедрин Н , свечи цефекон .

ПАРАЦЕТАМОЛ
(Калпол, Лекадол, Мексален, Панадол, Эффералган )

Парацетамол (в некоторых странах имеет генерическое название ацетаминофен ) – активный метаболит . По сравнению с фенацетином менее токсичен.

Больше подавляет синтез простагландинов в центральной нервной системе, чем в периферических тканях. Поэтому оказывает преимущественно "центральное" анальгезирующее и жаропонижающее действие и имеет очень слабую "периферическую" противовоспалительную активность. Последняя может проявляться только при низком содержании в тканях перекисных соединений, например, при остеоартрозе, при острой травме мягких тканей, но не при ревматических заболеваниях.

Фармакокинетика

Парацетамол хорошо всасывается при приеме внутрь и ректальном введении. Максимальная концентрация в крови развивается через 0,5-2 часа после приема. У вегетарианцев всасывание парацетамола в желудочно-кишечном тракте значительно ослаблено. Препарат метаболизируется в печени в 2 стадии: сначала под действием ферментных систем цитохрома Р-450 образуются промежуточные гепатотоксичные метаболиты, которые затем расщепляются при участии глютатиона. Менее 5% введенного парацетамола экскретируется в неизмененном виде почками. Период полувыведения – 2-2,5 часа. Продолжительность действия – 3-4 часа.

Нежелательные реакции

Парацетамол считается одним из наиболее безопасных НПВС. Так, в отличие от , он не вызывает синдром Рея, не обладает гастротоксичностыо, не влияет на агрегацию тромбоцитов. В отличие от и не вызывает агранулоцитоз и апластическую анемию. Аллергические реакции на парацетамол наблюдаются редко.

Недавно получены данные, что при длительном приеме парацетамола более 1 таблетки в день (1000 и более таблеток за жизнь) вдвое увеличивается риск развития тяжелой анальгетической нефропатии, приводящей к терминальной почечной недостаточности (). В основе лежит нефротоксическое действие метаболитов парацетамола, особенно парааминофенола, который накапливается в почечных сосочках, связывается с SH-группами, вызывая тяжелые нарушения функции и структуры клеток, вплоть до их гибели. В то же время, систематический прием аспирина не связан с подобным риском. Таким образом, парацетамол более нефротоксичен, чем аспирин, и не следует считать его "абсолютно безопасным" препаратом.

Следует также помнить о гепатотоксичности парацетамола при приеме в очень больших (!) дозах. Одномоментный прием его в дозе более 10 г у взрослых или более 140 мг/кг у детей ведет к отравлению, сопровождающемуся тяжелым поражением печени. Причина – истощение запасов глютатиона и накопление промежуточных продуктов метаболизма парацетамола, обладающих гепатотоксическим действием. Симптоматика отравления разделяется на 4 стадии ().

Таблица 10. Симптомы интоксикации парацетамолом. (По Merck Manual, 1992)

Стадия Срок Клиника I Первые 12-24 ч. Лёгкие симптомы раздражения ЖКТ. Пациент не чувствует себя больным. II 2-3 дня Симптомы со стороны ЖКТ, особенно тошнота и рвота; увеличение АСТ, АЛТ, билирубина, протромбинового времени. III 3-5 дней Неукротимая рвота; высокие значения АСТ, АЛТ, билирубина, протромбинового времени; признаки печёночной недостаточности. IV Спустя 5 дней Восстановление функции печени или смерть от печёночной недостаточности.

Подобная картина может наблюдаться и при приеме обычных доз препарата в случае сопутствующего применения индукторов ферментов цитохрома Р-450, а также у алкоголиков (см. ниже).

Меры помощи при интоксикации парацетамолом представлены в . Необходимо иметь в виду, что форсированный диурез при отравлении парацетамолом малоэффективен и даже опасен, перитонеальный диализ и гемодиализ неэффективны. Ни в коем случае нельзя применять антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, фенобарбитал и этакриновую кислоту , которые могут оказать индуцирующее влияние на ферментные системы цитохрома Р-450 и усилить образование гепатотоксичных метаболитов.

Взаимодействия

Всасывание парацетамола в желудочно-кишечном тракте усиливают метоклопрамид и кофеин.

Индукторы печеночных ферментов (барбитураты, рифампицин, дифенин и другие) ускоряют расщепление парацетамола до гепатотоксичных метаболитов и увеличивают риск поражений печени.

Таблица 11. Меры помощи при интоксикации парацетамолом

• Промывание желудка.
• Активированный угль внутрь.
• Вызывание рвоты.
• Ацетилцистеин (является донатором глютатиона) – 20% раствор внутрь.
• Глюкоза внутривенно.
• Витамин K 1 (фитоменадион) – 1-10 мг внутримышечно, нативная плазма, факторы свертывания крови (при 3-кратном увеличении протромбинового времени).

Подобные эффекты могут наблюдаться у лиц, систематически употребляющих алкоголь. У них гепатотоксичность парацетамола отмечается даже при использовании в терапевтических дозах (2,5-4 г/сутки), особенно если он принимается через короткий промежуток времени после алкоголя ().

Показания

В настоящее время парацетамол рассматривается как эффективный аналъгетик и антипиретик для широкого применения . Он в первую очередь рекомендуется при наличии противопоказаний к и другим НПВС: у больных бронхиальной астмой, у лиц с язвенным анамнезом, у детей с вирусными инфекциями. По анальгезирующей и жаропонижающей активности парацетамол близок к .

Предупреждения

Парацетамол должен с осторожностью применяться у больных с нарушениями функций печени и почек, а также у тех, которые принимают препараты, влияющие на функцию печени.

Дозировка

Взрослые: по 500-1000 мг 4-6 раз в день.
Дети: по 10-15 мг/кг 4-6 раз в день.

Формы выпуска:

– таблетки по 200 и 500 мг;
– сироп 120 мг/5 мл и 200 мг/5 мл;
– свечи по 125, 250, 500 и 1000 мг;
– "шипучие" таблетки по 330 и 500 мг. Входит в состав комбинированных препаратов соридон, солпадеин, томапирин, цитрамон П и других.

КЕТОРОЛАК (Торадол, Кетродол )

Основная клиническая ценность препарата – его мощный анальгезирующий эффект, по степени которого он превосходит многие другие НПВС.

Установлено, что 30 мг кеторолака, введенного внутримышечно, примерно эквивалентны 12 мг морфина. В то же время, нежелательные реакции, характерные для морфина и других наркотических анальгетиков (тошнота, рвота, угнетение дыхания, запоры, задержка мочи), отмечаются значительно реже. Применение кеторолака не ведет к развитию лекарственной зависимости.

Кеторолак обладает также жаропонижающим и антиагрегационным действием.

Фармакокинетика

Практически полностью и быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность при приеме внутрь составляет 80-100%. Максимальная концентрация в крови развивается через 35 минут после приема внутрь и через 50 минут после введения внутримышечно. Выводится почками. Период полувыведения 5-6 часов.

Нежелательные реакции

Наиболее часто отмечаются гастротоксичность и повышенная кровоточивость , обусловленная антиагрегационным действием.

Взаимодействие

При сочетании с опиоидными анальгетиками болеутоляющий эффект усиливается, что дает возможность применять их в более низких дозах.

Внутривенное или внутрисуставное введение кеторолака в сочетании с местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин) обеспечивает лучшее обезболивание, чем применение только одного из препаратов, после артроскопии и операциях на верхних конечностях.

Показания

Используется для купирования болевого синдрома различной локализации: почечной колики, болей при травмах, при неврологических заболеваниях, у онкологических больных (особенно при метастазах в костях), в послеоперационном и послеродовом периоде.

Появились данные о возможности применения кеторолака перед операциями в сочетании с морфином или фентанилом. Это позволяет снижать дозы опиоидных анальгетиков на 25-50% в первые 1-2 суток послеоперационного периода, что сопровождается более быстрым восстановлением функции желудочно-кишечного тракта, меньшей тошнотой и рвотой и сокращает срок пребывания больных в стационаре ().

Применяется также для обезболивания в оперативной стоматологии и при ортопедических лечебных процедурах.

Предупреждения

Нельзя применять кеторолак перед длительными операциями с высоким риском кровотечений, а также для поддерживающей анестезии во время операций, для обезболивания родов, купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда.

Курс применения кеторолака не должен превышать 7 дней, а у лиц старше 65 лет препарат должен назначаться с осторожностью.

Дозировка

Взрослые: внутрь 10 мг каждые 4-6 часов; высшая суточная доза – 40 мг; продолжительность применения не более 7 дней. Внутримышечно и внутривенно – 10-30 мг; высшая суточная доза – 90 мг; продолжительность применения не более 2 дней.
Дети: внутривенно 1-я доза – 0,5-1 мг/кг, затем 0,25-0,5 мг/кг каждые 6 часов.

Формы выпуска:

– таблетки по 10 мг;
– ампулы по 1 мл.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Выпускается целый ряд комбинированных препаратов, содержащих кроме НПВС другие лекарственные средства, которые, благодаря своим специфическим свойствам, могут усиливать анальгезирующий эффект НПВС, повышать их биодоступность и уменьшать риск нежелательных реакций.

САРИДОН

Состоит из , и кофеина. Соотношение анальгетиков в препарате составляет 5:3, при котором они действуют как синергисты, так как парацетамол в данном случае в полтора раза увеличивает биодоступность пропифеназона. Кофеин нормализует тонус сосудов головного мозга, ускоряет кровоток, не стимулируя в используемой дозе центральную нервную систему, поэтому он усиливает действие анальгетиков при головной боли. Помимо этого, он улучшает всасывание парацетамола. Саридон, в целом, характеризуется высокой биодоступностью и быстрым развитием анальгезирующего эффекта.

Показания

Болевой синдром различной локализации (головная боль, зубная боль, боль при ревматических заболеваниях, дисменорея, лихорадка).

Дозировка

По 1-2 таблетки 1-3 раза в день.

Форма выпуска:

– таблетки, содержащие по 250 мг парацетамола, 150 мг пропифеназона и 50 мг кофеина.

АЛКА-ЗЕЛЬТЦЕР

Состав: , лимонная кислота, натрия бикарбонат. Представляет собой хорошо усваиваемую растворимую лекарственную форму аспирина с улучшенными органолептическими свойствами. Натрия бикарбонат нейтрализует в желудке свободную соляную кислоту, уменьшая ульцерогенное действие аспирина. Кроме того, он может усиливать всасывание аспирина.

Применяется, главным образом, при головной боли, особенно у лиц с повышенной кислотностью в желудке.

Дозировка

Форма выпуска:

– "шипучие" таблетки, содержащие по 324 мг аспирина, 965 мг лимонной кислоты и 1625 мг натрия бикарбоната.

ФОРТАЛГИН Ц

Препарат представляет собой "шипучие" таблетки, каждая из которых содержит 400 мг и 240 мг аскорбиновой кислоты. Применяется как анальгетик и антипиретик.

Дозировка

По 1-2 таблетки до четырех раз в день.

ПЛИВАЛГИН

Выпускается в виде таблеток, каждая из которых содержит по 210 мг и, 50 мг кофеина, 25 мг фенобарбитала и 10 мг кодеина фосфата. Анальгезирующий эффект препарата усилен за счет наличия наркотического анальгетика кодеина и фенобарбитала, обладающего седативным действием. Роль кофеина рассмотрена выше.

Показания

Боли различной локализации (головная, зубная, мышечная, суставная, невралгия, дисменорея), лихорадка.

Предупреждения

При частом использовании, особенно в повышенной дозе, может возникать чувство усталости, сонливости. Возможно развитие лекарственной зависимости.

Дозировка

По 1-2 таблетки 3-4 раза в день.

РЕОПИРИН (Пирабутол)

В состав входят (амидопирин ) и (бутадион ). В течение многих лет широко применялся в качестве анальгетика. Однако он не имеет преимуществ по эффективности перед современными НПВС и существенно превосходит их по тяжести нежелательных реакций. Особенно высок риск развития гематологических осложнений , поэтому необходимо соблюдать все указанные выше меры предосторожности () и стремиться использовать другие анальгетики. При внутримышечном введении фенилбутазон связывается тканями в месте инъекции и плохо рассасывается, что, во-первых, задерживает развитие эффекта и, во-вторых, является причиной частого развития инфильтратов, абсцессов, поражений седалищного нерва.

В настоящее время применение комбинированных препаратов, состоящих из фенилбутазона и аминофеназона, в большинстве стран запрещено.

Дозировка

Взрослые: внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза в день, внутримышечно 2-3 мл 1-2 раза в день.
У детей не применяется.

Формы выпуска:

– таблетки, содержащие по 125 мг фенилбутазона и аминофеназона;
– ампулы по 5 мл, содержащие по 750 мг фенилбутазона и аминофеназона.

БАРАЛГИН

Представляет собой комбинацию (анальгина ) с двумя спазмолитиками, один из которых – питофенон – обладает миотропным, а другой – фенпивериниум – атропиноподобным действием. Применяется для купирования болей, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры (почечная колика, печеночная колика и другие). Как и другие лекарственные средства, обладающие атропиноподобной активностью, противопоказан при глаукоме и аденоме простаты.

Дозировка

Внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза в день, внутримышечно или внутривенно по 3-5 мл 2-3 раза в день. Внутривенно вводят со скоростью 1-1,5 мл в минуту.

Формы выпуска:

– таблетки, содержащие по 500 мг метамизола, 10 мг питофенона и 0,1 мг фенпивериниума;
– ампулы по 5 мл, содержащие по 2,5 г метамизола, 10 мг питофенона и 0,1 мг фенпивериниума.

АРТРОТЕК

Состоит из и мизопростола (синтетический аналог ПГ-E 1), включение которого преследует цель уменьшить частоту и выраженность нежелательных реакций, характерных для диклофенака, в особенности, гастротоксичности. Артротек по эффективности при ревматоидном артрите и остеоартрозе равноценен диклофенаку, а развитие эрозий и язв желудка при его использовании отмечается значительно реже.

Дозировка

Взрослые: по 1 таблетке 2-3 раза в день.

Форма выпуска:

– таблетки, содержащие по 50 мг диклофенака и 200 мг мизопростола.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Champion G.D, Feng P.H„ Azuma T. et al. NSAID-induced gastrointestinal damage // Drugs, 1997, 53: 6-19.
2. Laurence D.R., Bennett P.N. Clinical Pharmacology. 7 th ed. Churcill Livingstone. 1992.
3. Insel P.A. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the treatment of gout. In: Goodman & Gilman"s. The pharmacological basis of therapeutics. 9 th ed. McGraw-Hill, 1996, 617-657.
4. Нестероидные противовоспалительные средства. (Редакц. статья) // Клин. фармакол. и фармакотер., 1994, 3, 6-7.
5. Loeb D.S., Ahlquist D.A., Talley N.J. Management of gastroduo-denopathy associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Mayo Clin. Proc., 1992, 67: 354-364.
6. Espinosa L., Lipani J., Poland M., Wallin B. Perforations, ulcers and bleeds in a large, randomized, multicenter trial of namubetone compared with diclofenac, ibuprofen, naproxen and piroxicam // Rev. Esp. Reumatol., 1993, 20 (suppl. I): 324.
7. Brooks P.M., Day R.O. Nonsteroidal antiinfla mmatory drugs – differences and similarities // N. Engl. J. Med., 1991, 324: 1716-1725.
8. Lieber C.S. Medical disorders of alcoholism // N. Engl. J. Med., 1995, 333: 1058-1065.
9. Guslandi M. Gastric toxicity of antiplatelet therapy with low-dose aspirin // Drugs, 1997, 53: 1-5.
10. Applied Therapeutics: The clinical use of drugs. 6 th ed. Young L.Y., Koda-Kimble M.A. (Eds). Vancouver. 1995.
11. Drugs of choice from the Medical Letter. New York. Revised ed. 1995.
12. Marcus A.L. Aspirin as prophilaxis against colorectal cancer // N. Engl.J. Med.,1995, 333: 656-658
13. Noble S, Balfour J. Meloxicam // Drugs, 1996, 51: 424-430.
14. Konstan M.W., Byard PJ., Hoppel C.L., Davis P.B. Effect of high dose ibuprofen in patients with cystic fibrosis // N. Engl. J. Med., 1995, 332: 848-854.
15. Perneger T.V., Whelton P.К., Klag MJ. Risk of kidney failure associated with the use of acetaminophen, aspirin, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs // N. Engl. J. Med, 1994, 331: 1675-1712.
16. Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 16 th ed. Berkow R. (Ed.). Merck & Co Inc., 1992.
17. Gillis J.C., Brogden R.N. Ketorolak. A reappraisal of its pharmacodinamic and pharmacokinetic properties and therapeutic use in pain management // Drugs, 1997, 53: 139-188.

2000-2009 НИИАХ СГМА

Что такое НВПС препараты? Это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, НВПС), которые способны купировать воспаление, боль и жар. Препараты из группы НПВС блокируют специфические ферменты, функция которых заключается в образовании простагландинов – соединений, которые вызывают воспалительные процессы, лихорадочные состояния и боль.

НПВС препараты являются нестероидными, это значит, что они не содержат в своем составе стероидных гормонов или их искусственных аналогов.

Истоки нестероидных противовоспалительных препаратов уходят в очень далекое прошлое. Еще знаменитый Гиппократ предлагал использовать кору ивы как обезболивающее средство, а уже в начале нашей эры Цельсий заявил о том, что кора ивы действительно может обезболивать суставную боль и даже снимать признаки воспалительного процесса.

Затем про это средство было забыто на долгие годы, и только в 18-19 веке ученые смогли добыть из коры ивы экстракт. Это оказался салицин, который и стал предшественником тех препаратов, которые мы используем сейчас, а тогда, чтобы получить 30 грамм вещества, ученным надо было перерабатывать около 2 килограммов коры ивы.

В середине 19 века была получена салициловая кислота – производное салицина, но быстро выяснилось, что она наносит сильный вред слизистой оболочке желудка. Ученные с новыми силами стали проводить опыты и искать новые вещества. К концу 19 века немецкими учеными была открыта новая эра в фармакологии – они смогли путем многочисленных опытов и экспериментов превратить сильно токсичную салициловую кислоту и более безопасную ацетилсалициловую. Это и был Аспирин.

Довольно длительное время Аспирин был единственным представителем группы нестероидных противовоспалительных препаратов, но в середине прошлого века фармацевты и химики начали синтезировать все новые и новые средства, причем каждое следующее было безопаснее, и вместе с тем эффективнее,предыдущего.

Механизм работы препаратов

Воспалительная реакция в человеческом организме – это цепь реакций, которые запускают друг друга. В этом процессе принимают участие простагландины, причем, они оказывают негативное воспалительное действие, но также принимают участие и в защитных факторах желудочной слизистой. То есть существует два типа ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первые - «воспалительные», которые в здоровом организме остаются в неактивной форме, а вторые - синтезируют именно «защитные» ферменты простагландина. Механизм действия НПВС направлен именно на них, препараты угнетают ферменты ЦОГ-2, но при этом также нарушают барьерную защиту желудка – это побочные эффекты.

Помимо этого, препараты нестероидного противовоспалительного действия активно влияют на клеточный метаболизм, в результате чего оказывается обезболивающий эффект, этим также обусловлены побочные эффекты после использования препаратов – заторможенность, апатичность, вялость.

Когда таблетки нестероидных противовоспалительных препаратов попадают в организм человека, они, как правило, растворяются и всасываются в желудке, и только незначительная их часть всасывается в кишечнике. Уровень всасываемости у препаратов различен, если это средство последнего поколения, то она может быть 95%, а лекарственное средство в специальной оболочке, растворяющейся в кишечнике, всасывается намного хуже, как например, Аспирин-кардио.

Метаболизм препаратов происходит в печени, этим объясняются побочные эффекты и невозможность приема НПВС при патологиях этого органа. Только относительно небольшая часть дозы препарата выводится почками. Ученые постоянно ищут способы снижения токсичности НПВС препаратов для печени, а также пытаются уменьшить их действие на фермент ЦОГ-1.

Классификация лекарственных средств

Классификация НПВС основывается на принципе их действия, в связи с этим различают селективные НПВС и неселективные. Если разбираться в терминах, то селективность – это способность лекарственного средства воздействовать избирательно, те есть терапевтический эффект оказывается по отношению к определенному звену общего патологического процесса. Селективные НПВСне блокируют ЦОГ-2, а оказывают воздействие только на ЦОГ-1.

Селективные, а также и неселективные НПВС – это в принципе практически все препараты данной группы, но существуют еще селективные НПВС ингибиторы ЦОГ-1. Эта маленькая группа средств, ее примером может быть низко дозированная ацетилсалициловая кислота.

Если говорить про список НПВС, то препаратов на рынке их довольно много, на сегодняшний день – это 15 подгрупп, поэтому полный список НВПС привести в рамках данной статьи невозможно. Однако можно сказать, что препараты классифицируются на две основные группы:

• первое поколение – это Вольтарен, Аспирин, Ибупрофен, Диклофенак, Метинадол, Бутадион и прочие;
• новое поколение – Найз, Целебрекс, Нимесил и так далее.

Есть еще одна классификация НПВС:

• салицилаты – пример - Аспирин;
• фенилуксусная кислота – пример - Диклофенак;
• пиразолидины – пример -Азапропазон;
• антраниловая кислота – пример - Мефенаминат;
• пропионовая кислота – пример - Ибупрофен;
• изоникотиновая кислота – пример - Амизон;
• производные пиразолона – пример - Анальгин;
• оксикамы– пример - Пироксикам;
• некислотные препараты – пример -Нимесулид.

В этот перечень вошли самые известные препараты, но в каждой группе их десятки. Подводя итоги по классификации НПВС нельзя не сказать о сравнительной классификации средств:

• выраженный противовоспалительный эффект наблюдается, например, у Индометацина;
• хорошо обезболивает Кетопрофен;
• снижает температуру лучше Найз, Нурофен или Аспирин.

Многие торговые названия лекарственных препаратов могут отличаться, поэтому, покупая препараты, надо обращать внимание на действующее вещество, а не название.

Сфера применения

В медицине настоящего времени применение этих препаратов очень разнообразно. Таблетки назначают для того, чтобы сбить повешенную температуру и для купирования болевого синдрома, чтобы снять жар у детей, чаще всего выписывают свечи. Если состояние больного тяжелое могут потребоваться инъекции, мази и гель с НПВС назначают для снятия воспалительного процесса в суставах, в позвоночнике, для снятия болевого симптома при отеках и воспалениях. Если лечат суставные заболевания, то таблетки и инъекции могут комбинироваться, а в мазь может использоваться в качестве дополнительной терапии.

Итак, области применения НПВС выглядят следующим образом:

• ревматические заболевания – таблетки, инъекции, мазь;
• заболевания костно-суставного аппарата, которые имеют не ревматический характер – таблетки, инъекции, гель;
• неврологические заболевания – таблетки;
• колики (как печеночные, так и почечные) – таблетки, инъекции;
• воспалительные заболевания в острой форме – таблетки, инъекции;
• ишемическая заболевание сердца – таблетки;
• гинекологические проблемы – таблетки;
• болевой синдром любой этиологии – таблетки, инъекции, мазь.

Побочные эффекты

У НПВС есть очень много побочных эффектов, поэтому перед тем как начать их прием надо в обязательном порядке прочитать лист-вкладыш, и узнать, чем может грозить вам прием этих препаратов.

Самые распространенные побочные эффекты следующие:

• препараты могут провоцировать язвенную болезнь желудка, а также кишечника, или обострять уже имеющееся заболевание;
• они могут вызывать различные диспепсические явления;
• довольно часто НПВС нарушает функциональность нервной системы.
• провоцируют аллергии.

Такие побочные эффекты могут с большой частотой возникать при использовании таблетированной формы препаратов, а также инъекций и суппозиторий. Мазь, инъекции, вводящиеся в сустав, а также нестероидный противовоспалительный гель таких эффектов не дают.

Кроме этого, есть еще одна группа побочных эффектов, которые может вызывать НПВС – влияние на кроветворение. Препараты обладают довольно сильным крове разжижающим действием, поэтому это нужно учитывать пациентам, которые имеют проблемы с кровью, в противном случае можно очень серьезно подорвать здоровье. Еще более опасным является тот факт, что НПВС угнетает процессы кроветворения –постепенно снижается количество кровяных элементов, что приводит к опасным последствиям. Вначале развивается анемия, после этого может появиться тромбоцитопения, и в конце концов – панцитопения.

Другие побочные эффекты можно подробно изучить в листе-вкладыше, который имеется к каждому препарату. Не стоит думать, что мазь, свечи, крем или гель более безопасны. И у этих форм препаратов имеются побочные эффекты, поэтому консультация со специалистом обязательна в любом случае.

НВПС-гастропатия

НВПС- гастропатия – это язвы, образующиеся в гастродуоденальной зоне в результате приема препаратов нестероидной противовоспалительной группы. НВПС- гастропатия в половине случаев протекает без каких-либо симптомов, но если они имеются, то проявляются в тошноте и рвоте, во вздутии живота и чувстве тяжести в эпигастральной области. Может развиться анорексия или какие-то еще диспепсические нарушения.

При отсутствии симптоматики НПВС – гастропатия еще опаснее, так как первыми признаками проблемы могут стать кровотечения, такое явление часто наблюдается у пациентов преклонного возраста.

Если возникла НПВС-гастропатия, то нужно незамедлительно отменить прием препарата, а дальше действовать по рекомендациям врача. Чаще всего назначаются ИИП, либо блокаторы гистамина.

Лечится НПВС-гастропатия долго – примерно 2-3 месяца, поэтому пациентам, склонным к развитию язвенной болезни (или уже имеющим ее) НПВС назначают очень аккуратно – либо выбирают препараты с низкой токсической дозировкой, либо рекомендуют применять гель, инъекции и таблетки в кишечно-растворимой оболочке.

Противопоказания к применению

В основном это касается таблеток НПВС. Противопоказания связаны с «побочками» препаратов. НПВС не выписывают людям, у которых имеется язвенная болезнь желудка и кишечника, особенно в острый период. Также примем препаратов противопоказан людям, страдающим заболеваниями крови – проблемами со свертываемостью, анемиями, лейкемиями и лейкозами.

Препараты не назначаются одновременно со средствами, которые ухудшают свертываемость крови, например, Гепарин, а также одно и то же НПВС нельзя принимать одномоментно, даже в разных формах, так как это может усилить побочные эффекты. Особенно это касается средств, в составе которых есть диклофенак или ибупрофен.

Нередко прием препаратов провоцирует развитие неспецифических аллергических реакций, причем, интенсивность аллергических проявлений не имеет связи с тем, какая именно лекарственная форма НПВС применяется. Аллергия с равной частотой возникает и при приеме таблетки, и при использовании мази, и при инъекции. Очень опасна аспириновая астма – это тяжелы приступ, который может развиться при приеме препарата, содержащего аспирин. Аллергикам нужно обязательно ставить пробу перед использованием препарата, а если это таблетирванная форма, то начинать прием с минимальной дозы.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), несмотря на различие в формулировке названия и аббревиатуры, подразумевается один и тот же тип лекарственных средств.

Эти медикаменты используют при невообразимо большом количестве патологических процессов, задача их заключается в симптоматическом лечении острых и хронических заболеваний. В этом статье мы поговорим о том, что это за лекарства, в каких случаях и как применяются, рассмотрим НПВС список препаратов, приведя наиболее распространенные в качестве примера.

НПВС препараты – группа лекарственных средств, предназначенная, главным образом для симптоматического лечения различного типа патологий. Аббревиатура НПВС, как было сказано ранее, расшифровывается как нестероидные противовоспалительные препараты. Эти средства широко используются во всем мире, являясь не только эффективным, но и относительно безопасным методом борьбы с болезнями.

Относительно безопасными нестероидные противовоспалительные препараты считаются потому, что они оказывают минимальное токсическое воздействие на человеческий организм. Особое внимание следует обратить на слово «нестероидные», которое означает, что в химическом составе данных средств не содержатся стероидные гормоны, являющиеся эффективным, но гораздо менее безопасным средством борьбы с активными воспалительными процессами.

В медицине НПВП популярны еще и благодаря своему комбинированному методу воздействия. Задачей этих лекарственных средств является снижение болезненных ощущений (они действуют сродни анальгетикам), гашение воспаления, они обладают жаропонижающим действием.

Наиболее популярными препаратами этой группы принято считать известные многим «Ибупрофен», «Диклофенка» и, конечно, «Аспирин».

В каких случаях применяют

Применение НПВС оправдано в большинстве случаев, когда острое или хроническое заболевание сопровождается болезненными ощущениями и воспалительным процессом. Наиболее эффективны нестероидные препараты при патологиях опорно-двигательной системы. Это различные болезни суставов, позвоночника, НПВС применяются для лечения вертеброгенных болей, но врач может прописать из и для борьбы с другими заболеваниями.

Чтобы лучше понимать, в каких случаях назначают эти препараты, рассмотрим список основных патологических процессов:

• различных отделов позвоночника (шейного, грудного, поясничного). При остеохондрозе боль и воспаление купируются именно назначением НПВС.
• Обсуждаемый тип препаратов прописывается при подагре, особенно в острой форме.
• Зарекомендовали себя в большинстве видов , то есть они помогают избавиться от болей в спине или уменьшить её интенсивность.
• Назначают эти препараты при невралгии различной этиологии, например, межреберной невралгии и других видах боли неврологического происхождения.
• Заболевания печени и почек, например, при почечной или печеночной колике.
• НПВП могут устранить или снизить интенсивность болей при болезни Паркинсона.
• Применяют для лечения, а затем и восстановления после полученных травм (ушибов, переломов, растяжений, ущемлений и т. д.). Кроме того, можно облегчить болевые ощущения после хирургического вмешательства, снять воспаление и снизить местную температуру.
• Препараты этой группы необходимы при заболеваниях суставов, артрозах, ревматоидных артритах и т. д.

В этом списке приведены лишь наиболее распространенные случаи и болезни, при которых применяют НПВП. Но всегда нужно помнить, что даже несмотря на всю безопасность препаратов этой группы и стремления медиков сделать их все более безопасными, назначать их должен только врач. Это правило важно соблюдать, так как даже у НПВС есть противопоказания, но о них речь пойдет позже.

Механизм действия

Механизм действия НПВС основывается на блокирования особого типа ферментов, вырабатываемого организмом человека – циклооксигеназы или ЦОГ. Ферменты это группы принимают участие в синтезе одного из типов простаноидов, который в фармакологии называют простагландинами.

Простагландины являются химическим соединением, которое вырабатывается организмом при развитии патологического процесса. Именно из-за этого вещества начинается воспалительный процесс, поднимается температура, развивается болевой синдром в месте локализации патологии.

Таблетки и мази группы НПВС обладают выраженной противовоспалительной активностью, снижают температуру и оказывают обезболивающий эффект. Описанное комплексное воздействие достигается именно благодаря циклооксигеназе, она воздействует на простагландины, они блокируются и достигается необходимый эффект.

Классификация НПВП

Важно также понимать, что существует деление препаратов группы НПВС, различающееся по химической структуре и механизму воздействия. Основной отличительной чертой являются типы селективных ингибиторов циклооксигеназы. Классификация НПВС по селективности такова:

• ЦОГ 1 – ферменты защиты. Отличительной чертой воздействие на ЦОГ 1 является более вредное влияние на организм.
• ЦОГ 2 – ферменты воспаления, которые чаще назначаются врачами и славятся менее выраженным «ударом» по организму. Например, они менее вредны для работы желудочно-кишечного тракта.

Бывают селективные и неселективные НПВС, однако, существует третий тип, смешанный. Это блокатор или неселективный ингибитор, совмещающий в себе ЦОГ 1 и ЦОГ 2. Он блокирует обе группы ферментов, но такие лекарства имеют больше побочных эффектов и негативно воздействуют на работу ЖКТ.

Помимо разделения на типы, по факторам ЦОГ, селективные НПВС имеют более узкую классификацию. Теперь деление зависит от наличия кислотных и некислотных производных в их составе.

Виды кислотных препаратов можно разделить по типу кислоты в их составе:

• Оксикамы – «Пироксикам».
• Индоуксусная (производные уксусной кислоты) – «Индометацин».
• Фенилуксусная – «Диклофенак», «Ацеклофенак».
• Пропионовая – «Кетопрофен».
• Салициловая – к ацетилсалициловой кислоте относятся «Дифлунизал», «Аспирин».
• Пиразолоновая – «Анальгин».

Некислотных НПВС значительно меньше:

• Алканоны.
• Производные вариации сульфонамида.

Говоря о классификации, отличительной чертой нестероидных противовоспалительных препаратов является специфика воздействия, одни обладают более выраженным анальгезирующим действием, другие эффективно снижают воспаление, третье совмещают оба типа, представляя собой некую золотую середину.

Коротко о фармакокинетике

Нестероидные противовоспалительные препараты выпускаются в разных лекарственных формах, существуют мази с НПВС, таблетки, ректальные свечи, уколы. В зависимости от формы выпуска, отличаются методы применения лекарства и болезнь, для борьбы с которой он предназначен.

Однако есть черта, которая их объединяет – высокая степень всасываемости. Нестероидные мази отлично проникают в суставные ткани, быстро оказывая целебный эффект. Если пациент вынужден пользоваться суппозиториями, противовоспалительными свечами, они также очень быстро всасывают в области прямой кишки. То же касается таблеток, которые быстро растворяются в желудочно-кишечном тракте.

Но НПВС могут и негативно влиять на лечение, благодаря высокому уровню всасываемости. Проявляется это в том, что они вытесняют другие лекарственные средства и об этом нужно помнить.

Что такое НПВП нового поколения

Преимуществом НПВП нового поколения является тот факт, что эти препараты более избирательные, касательно принципа воздействия на человеческий организм.

Это значит, что современные средства лучше доработаны и их можно применять в зависимости от того, какого эффекта хочется добиться врач. Большинство из них основываются на принципе работы ЦОГ 2, то есть можно подобрать медикамент, который будет в большей мере подавлять боль, минимально воздействуя на воспалительный процесс в тканях.

Возможность подобрать конкретную форму НПВП позволяет наносить минимум вреда организма. Использование лекарств нового поколения сводит количество побочных эффективно к значениям, близким к нулю. Разумеется, при условии, что у пациента нет негативной реакции или непереносимости составляющих препарата.

Если приводить список препаратов НПВС нового поколения, наиболее востребованными считаются:

• «Ксефокам» – эффективно подавляет боль.
• «Нимесулид» – комбинированный препарат, с жаропонижающим хорошо сочетаются противовоспалительный и анальгезирующий эффекты.
• «Мовалис» – обладает сильным противовоспалительным действием.
• «Целекоксиб» – снимает болевой синдром, особенно эффективен при артрозах и остеохондрозах.

Выбор дозировки

Назначение и прием НПВС всегда зависят от характера патологического процесса и степени его прогрессирования. Кроме того, каждое средство назначается врачом на основе диагностических данных, определение кратности, длительности и дозировки приема лекарств также ложится на плечи врача.

Однако все же можно выделить общие тенденции, в принципах определения оптимальной дозировки:

• В первые дни рекомендуется принимать лекарство в минимальных дозах. Это делается с целью установления переносимости препарата пациентом, выявления возможных побочных эффектов. На этой стадии принимается решение о том стоит ли дальше препарат принимать или отказаться от него, заменить на другой.
• Затем суточную дозу постепенно повышают, продолжая наблюдать за побочными эффектами на протяжении еще 2–3 дней.
• Если средство переносится хорошо, его применяют длительно, иногда до полного выздоровления. При этом суточная доза может даже превышать норму, указанную в инструкции. Такое решение принимает только врач, требует оно в тех случаях, когда нужно резко и быстро снизить воспаление или унять особенно тяжелые болезненны проявления.

Стоит также отметить, что в последние годы в медицине появилось новое веяние, дозы НПВС при необходимости увеличивают. Возможно, это связано с большей востребованностью еще менее токсичных препаратов нового поколения.

Использование при беременности

Прием НПВП при беременности входит в число противопоказаний для применения лекарственных средства этой группы. При этом учитываются препараты в любой форме выпуска, таблетки, свечи, уколы и мази. Однако тут есть одно НО – некоторые врачи не исключают использования мазей в области коленных и локтевых суставов.

Что касается опасности использования НПВП во время беременности, особое противопоказание касается третьего триместра. В этот период вынашивания лекарства могут вызвать почечные осложнения у плода, спровоцированные перекрытием Боталлова протока.

По некоторым статистическим данным, применение нестероидных противовоспалительных средств до третьего триместра повышает вероятность выкидыша.

Противопоказания

Несмотря на упомянутую ранее высокую безопасность, противопоказания к применению имеют даже НПВС нового поколения. Рассмотрим же ситуации, когда использовать подобные препараты не рекомендует или даже запрещается:

• Индивидуальная непереносимость лекарственных компонентов. Однако это не значит, что НПВС применять совсем нельзя, в таких ситуациях врач может подобрать препарат, на которые у человека не будет отрицательной реакции.
• При патологиях желудочно-кишечного тракта использовать нестероидные препараты нежелательно. Строгим же показанием является язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Нарушения свертываемости крови, в частности, лейкопения и тромбопения.
• Серьезные патологии работы печени и почек, ярким примером является цирроз.
• В период беременности и кормления грудью НПВП также применять нежелательно.

Побочные эффекты

Нестероидные противовоспалительные препараты могут привести к некоторым осложнениям, особенно если превысить допустимую дозировку или использовать его слишком длительное время.

Побочные эффекты следующие:

• Усугубление работы и поражение органов желудочно-кишечного тракта и системы пищеварения. Неправильное употребление НПВС приводит к развитию гастрита, язвенной болезни, провоцирует внутренние кровотечения в отделах ЖКТ и прочее.
• В некоторых случаях отмечается повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему с риском повышения артериального давления, аритмии, возникновения отеков.
• Побочным действием некоторых препаратов из группы НПВС является влияние на нервную систему. Лекарства провоцируют головные боли, головокружения, шум в ушах, резкие смены настроения и даже апатические состояния.
• Если имеется непереносимость отдельных составляющих лекарства, провоцируется аллергическая реакция. Это может быть сыпь, ангиоотек или анафилактический шок.
• Некоторые медики также утверждают, что неправильное применение лекарств может вызывать нарушение эрекции у мужчин.

Описание НПВС

Препараты группы НПВС выпускаются в различных лекарственных формах, их повсеместно используют для лечения разнообразных патологических процессов. Не удивительно, что в современной медицине количество этих лекарств на данный момент достигает нескольких десятков вариантов.

Взять хотя бы формы выпуска:

• Внутримышечные инъекции или уколы, позволяющие достичь ожидаемого результата, снизить боль и унять воспаление в рекордные сроки.
• Нестероидные противовоспалительные мази, гели, а также бальзамы, которые широко используются для лечения патологий опорно-двигательной системы, при травмах и т. д.
• Таблетки для перорального употребления.
• Свечи.

Сравнительная характеристика каждого из этих средств будет отличаться, ведь все они используются при разных патологических процессах. Более того, разнообразие нестероидных препаратов является преимуществом не только из-за разноплановости лечения. Плюс в том, что есть возможность подобрать средство индивидуально для каждого пациента.

А чтобы лучше ориентироваться в сегменте и понимать, в каких случаях какое лекарство подойдет лучше, рассмотрим список наиболее востребованных нестероидных противовоспалительных препаратов с кратким описание каждого.

Мелоксикам

Противовоспалительное средство с ярко выраженным обезболивающим эффектом, которое также позволяет снизить температуру тела. Этот препарат имеет два неоспоримых преимущества:

• Он выпускается в форме таблеток, мазей, суппозиториев и растворов для проведения внутримышечных инъекций.
• При отсутствии противопоказаний и при условии постоянных консультаций врача, его можно принимать длительный период времени.

Кроме того, «Мелоксикам» известен хорошей продолжительностью действия, достаточно принимать 1 таблетку в день или делать 1 инъекцию в стуки, эффект сохраняется более 10 часов.

Рофекоксиб

Это раствор для внутримышечных инъекций или таблетки. Относится к группе препаратов ЦОГ 2, имеет высокие жаропонижающие, противовоспалительные и обезболивающие свойства. Преимущество этого средства в том, что они оказывает минимальное влияние на работу желудочно-кишечного тракта и не затрагивает почки.

Однако это средства не назначают беременным и кормящим, а также оно имеет противопоказания к применению у пациентов с почечной недостаточностью и астматиков.

Кетопрофен

Один из наиболее универсальных аппаратов благодаря своей разнообразной форме выпуска, которая включает:

• Таблетки.
• Гели и мази.
• Аэрозоли.
• Раствор для наружного применения.
• Раствор для инъекций.
• Ректальные свечи.

«Кетопрофен» относится в группе неселективных нестероидных противовоспалительных средств ЦОГ 1. Также как и другие, снижает воспаление, жар, устраняет болевой синдром.

Колхицин

Еще один пример лекарственной группы НПВС, который также относится к ряду препаратов алкалоидов. Препарат создан на основе натуральных растительных компонентов, основное действующее вещество является ядом, так что его применение требует строжайшего соблюдения инструкций врача.

«Колхицин», выпускающийся в таблетках, является одним из лучших средств для борьбы с различными проявлениями подагры. Медикамент обладает выраженным противовоспалительным действием, которое достигается за счет блокирования динамики лейкоцитов к очагу воспаления.

Диклофенак

Этот нестероидный противовоспалительный препарат является одним из наиболее популярных и востребованных, который применяет еще с 1960 годов прошлого века. Лекарство выпускается в форме мазей, таблеток и капсул, внутримышечных инъекций, суппозиториев.

«Диклофенка» используют для лечения острых воспалительных процессов, он эффективно купирует боли и позволяет избавиться от болевого синдрома при массе патологических процессов, люмбаго и т. д. Чаще всего препарат назначают в форме мази или для внутримышечных инъекций.

Индометацин

Бюджетный и очень эффективный препарат нестероидного воздействия. Выпускается в форме таблеток, мазей и гелей, а также ректальных суппозиториев. «Андометацин» обладает выраженным противовоспалительным действием, эффективно устраняет боль и даже позволяет снять отечность, например, при артритах.

Однако за низкую цену приходится расплачиваться большим количеством противопоказаний и побочных эффектов, применяйте препарат осторожно и только с позволения врача.

Целекоксиб

Дорогой, но действенный нестероидный противовоспалительный препарат. Он активно назначается медиками для борьбы с остеохондрозом, артрозом и другими патологиями, в том числе не затрагивающими опорно-двигательную систему.

Основными задачами лекарства, с которыми он справляется крайне эффективно, направлены на снижение болевого синдрома и борьбу с воспалительными процессами.

Ибупрофен

«Ибупрофен» – еще одно популярнейшее средство из группы НПВС, которое часто используется докторами.

Помимо противовоспалительного и обезболивающего эффекта, этот медикамент показывает наилучшие результаты среди всех НПВП в борьбе с повышением температуры. «Ибупрофен» даже назначают детям, в том числе новорожденным, в качестве жаропонижающего средства.

Нимесулид

Лекарственный метод лечения вертебральных болей в спине, назначается при остеохондрозе, артрозах, артритах и ряде других патологий.

При помощи Нимесулида достигается противовоспалительный и обезболивающий эффект, с его помощью понижают температуру и даже снимают гиперемию в местах локализации патологического процесса.

Препарат используется в качестве таблеток для перорального приема или мазей. За счет быстрого снижения болевого синдрома НПВС «Нимесил» восстанавливается подвижность на пораженном участке тела.

Кеторолак

Уникальность этого лекарства достигается не столько за счет его противовоспалительных свойств, сколько благодаря анальгезирующему действию. «Кеторолак» настолько эффективно борется с болями, что его можно сравнить с анальгетиками наркотического типа.

Однако за столь высокую эффективность приходится платить вероятность тяжелых побочных эффектов, среди которых серьезная угроза для работы ЖКТ, вплоть до внутренних кровотечений, развития язвенной болезни.

Все рекомендации, касающиеся правильного и оптимального применения нестероидных противовоспалительных препаратов, касаются использования их в разных формах выпуска. Чтобы избежать отрицательных эффектов и ускорить действия, придерживайтесь следующих рекомендаций:

• Таблетки принимаются строго по инструкции или рекомендациям врача, в зависимости от приема пищи, времени и т. д. Если лекарство в капсулах, его запивают обильным количеством воды, не повреждая оболочку.
• Мази наносят на место локализации патологического процесса и втирают массирующими движениями. Не спешите одеваться или принимать ванну после втирания, мазь должна максимально впитаться.
• Для более быстрого достижения эффекта и во избежание негативного эффекта для желудка, лучше применять суппозитории.
• Особое внимание отводится инъекциям внутримышечного и внутривенного типа.

Желательно, чтобы укол делал медработник, но внутримышечные инъекции, при должной сноровке, может делать человек, не имеющий медицинского образования или практики.
Нестероидные противовоспалительные препараты – одних из эффективнейших методом устранения воспаления, болей и снижения температуры при массе патологий. Но помните, назначать препарат должен только лечащий врач, самолечение с употреблением этих лекарств может быть опасным.