Мотивационное консультирование как помочь людям измениться отзывы. «Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться» Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник. Чем мотивационное консультирование не является

Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник

Мотивационное консультирование

Как помочь людям измениться

William R. Miller, PhD; and Stephen Rollnick, PhD

MOTIVATIONAL INTERVIEWING,

Third Edition: Helping People Change

Серия «Классика психологии»

A Division of Guilford Publications, Inc.

* * *

Посвящается нашему безвременно ушедшему другу и коллеге,

д-ру Гаю Азулаю.

Уильям Р. Миллер

С благодарностью и любовью

Джейкобу, Стефану, Майе, Натану и Нине

Уильям Р. Миллер (William R. Miller), доктор наук, является заслуженным почетным преподавателем психологии и психиатрии Университета Нью-Мексико. Он ввел термин «мотивационное консультирование» в 1983 году в статье, опубликованной в журнале «Поведенческая психотерапия» и в первом издании книги «Мотивационное консультирование», написанной в соавторстве со Стивеном Роллником в 1991 году. Основной темой исследования доктора Миллера, имевшего большое значение для психологии изменения, было лечение и профилактика зависимостей. Среди прочих наград он был удостоен Международной премии Джеллинека, двух премий за достижения в профессиональной сфере от Американской психологической ассоциации и награды Фонда Роберта Вуда Джонсона за новаторство в борьбе с веществами, вызывающими зависимость. Институт научной информации включил доктора Миллера в список наиболее часто цитируемых ученых мира.

Стивен Роллник (Stephen Rollnick), доктор наук, преподаватель коммуникационных технологий в здравоохранении Медицинской школы в Кардиффском университете, Кардифф, Уэльс, Великобритания. В течение многих лет он работал клиническим психологом в сфере психического здоровья и в системе первичной медицинской помощи, прежде чем обратиться к вопросу о том, каким образом можно использовать мотивационное консультирование для стимулирующего консультирования в сфере здравоохранения и социальной работы. Исследования и методическое руководство доктора Роллника, получившие хорошее применение на практике, широко публикуются, а его работа по внедрению метода продолжается, сосредоточившись на детях в Африке, страдающих ВИЧ/СПИДом, и на беременных подростках из социально неблагополучных сообществ. Доктор Роллник и доктор Миллер совместно были удостоены награды Энджела Американской академии коммуникации в здравоохранении.

Предисловие к третьему изданию

Данное издание вышло спустя 30 лет после первого появления термина «мотивационное консультирование» (МК). Понятие МК родилось в беседах в Норвегии в 1982 году, опубликованных в 1983 году в журнальной статье, в которой МК было впервые описано. Первое издание данной книги, изначально посвященной зависимостям, было опубликовано в 1991 году. Второе издание, опубликованное в 2002 году, представляло собой нечто совершенно иное, направленное на подготовку людей к изменению в широком спектре проблемных участков. Спустя 10 лет данное третье издание отличается от второго так же, как второе издание отличается от первого издания.

На МК ссылаются более 25 000 научных статей, опубликовано 200 рандомизированных клинических исследований, посвященных МК. При этом большинство из них были изданы после появления второго издания. В результате исследования были получены новые важные знания о процессе и результатах МК, психолингвистические параметры изменений и то, как практикующие специалисты обучаются МК.

Как следствие развития данной темы со временем стала очевидной необходимость написания нового издания. Наше понимание и способ обучения МК постепенно развивались. Как и второе издание, это издание призвано облегчить процесс изменения через широкий спектр тем и условий. Третье издание дает самое полное объяснение МК на сегодняшний день, вне его конкретных применений в конкретных условиях, рассматриваемых в других источниках (Arkowitz, Westra, Miller, & Rollnick, 2008; Hohman, 2012; Naar-King & Suarez, 2011; Rollnick, Miller, & Butler, 2008; Westra, 2012).

Данное издание многим отличается. Более 90 % его содержания является новым. В нем не предлагаются этапы и принципы МК. Вместо этого в третьем издании мы описываем основные процессы, включенные в данный подход, а именно: вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование, вокруг которых была построена данная книга.

Мы надеемся, что данная модель, базирующаяся на четырех процессах, поможет разъяснить то, как МК разворачивается на практике. Мы исследуем возможности применения МК в процессе изменения, и не только в плане поведенческих изменений. Были добавлены важные новые знания о базовых процессах и обучении МК. Мы рассматриваем сохраняющее высказывание как противоположность изменяющему и объясняем, как отличить его от признаков разногласия в консультационных отношениях, отказавшись от понятия сопротивления (резистентности), на котором мы основывались ранее.

Мы также обсуждаем две особые ситуации консультирования, которые несколько отличаются от основного направления МК, но вместе с тем используют его концептуальные схемы и методы: беспристрастное консультирование (Глава 17) и развитие чувства несоответствия у людей, еще (или уже) не ощущающих противоречия (Глава 18). В книгу теперь включены новые наглядные примеры, глоссарий терминов МК и обновленная библиография. Дополнительные ресурсы доступны на сайте www.guilford.eom/p/miller2. Мы намеренно отдали приоритет практической стороне применения МК, поместив обсуждение истории, теории, научные экспериментальные доказательства и оценку достоверности в конец книги.

Несмотря на то что мы знаем намного больше, чем десять лет назад, о методологии МК, в нем по-прежнему остаются неизменными (и не должны меняться) сущность МК, лежащая в основе книги, установка и мировоззрение книги. Подобно тому, как в музыке существует тема и ее вариации, во всех трех изданиях прослеживается один и тот же лейтмотив, несмотря на то что конкретные описания МК могут со временем меняться.

Мы по-прежнему делаем акцент на том, что МК включает совместное партнерство с пациентами, уважительное побуждение их собственной мотивации и мудрости, полное принятие и осознание того, что в конечном итоге изменение является личным выбором каждого человека, автономией, которую нельзя просто так взять и отключить, как бы этого иногда ни хотелось. К этому мы добавили акцент на сопереживании, как на четвертом элементе сугубо человеческой натуры. Мы хотим, чтобы на практике МК включало этот элемент. Эрих Фромм описал самоотверженную безусловную форму любви как стремление одного человека к благополучию и росту другого человека. Во врачебной деонтологии такая форма любви называется принцип благодеяния, в буддизме – метта , в иудаизме – хесед (черта праведного человека ), в исламе – рахма , в христианстве первого века – агапе (Lewis, 1960; Miller, 2000; Richardson, 2012). Как бы она ни называлась, она означает связь с тем, кому мы служим, определенная Бубером (1971) как вид оценочных взаимоотношений «Я – Ты», в противоположность объектам манипулирования (Я – Оно). Некоторые из процессов межличностного влияния, описанных в МК, происходят (часто неосознанно) в обыденной речи, а некоторые специально применяются в различных контекстах, таких как продажи, маркетинг и политика, где сопереживание не занимает центральной позиции (хотя это и возможно).

По своей сути МК пересекается с тысячелетней мудростью сопереживания, дошедшей до нас сквозь время и различные культуры, и того, как люди ведут переговоры друг с другом по поводу изменений. Возможно, по этой причине практикующие специалисты, столкнувшиеся с МК, испытывают порой чувство узнавания , как будто они всегда о нем знали. В каком-то смысле так оно и есть. Нашей целью было сделать МК доступным для точного описания, изучения, исследования и практического использования.

В настоящее время МК применяется в различных ситуациях. В зависимости от контекста реципиенты МК могут быть определены как клиенты, пациенты, студенты, супервизанты, потребители, преступники или врачи-ординаторы. Аналогичным образом проводить МК могут консультанты, педагогические работники, терапевты, тренеры, практикующие специалисты, клиницисты или медсестры. В данной книге мы иногда использовали конкретный контекст, но большая часть нашего повествования о МК носит универсальный характер и может применяться в различных условиях. В рамках письменной традиции мы обычно использовали термины «консультант», «клиницист» или «практикующий специалист», чтобы обозначить тех, кто обычно проводит МК, и «клиент» или просто «человек» – в качестве общего термина для обозначения тех, на кого МК направлено. Для сохранения последовательности во многих примерах клинического диалога, приведенных в данной книге, мы обозначили их как консультанта и клиента независимо от конкретных условий.

Конфронтационный подход	Мотивационное интервьюирование
· Сильный акцент на принятие проблемы · Акцент на психопатологии · Ограничение личной свободы выбора · Приведение доказательств проблемы · Убеждение в необходимости принятия диагноза · Сопротивление воспринимается как отрицание, анозогнозия – специфический защитный механизм или защитная конструкция, либо как черта личности, которые требуют конфронтации · На сопротивление воздействуют аргументами и коррекцией · Цели и стратегии лечения предписываются врачом, который исходит из понимания того, что отрицающий факт заболевания пациент не в силах принимать здравых решений.	· Нет резкого акцента на принятие проблемы · Избегание «клеймирования» · Акцент на личный выбор и ответственность · Консультант может поделиться объективными оценочными данными, но фокусируется на прояснении личных переживаний клиента · Сопротивление рассматривается как модель межличностного взаимодействия, на которую влияет подход, выбранный консультантом · На сопротивление воздействуют рефлексией · Цели и стратегии – результат договоренности между клиентом и консультантом, основанные на фактах и степени взаимного принятия · Вовлечение клиента абсолютно необходимо
Директивный подход
· Предполагает, что у пациента есть мотивация к изменению · Ищет и идентифицирует неадекватные знания · Предписывает специфические стратегии овладения проблемами · Учит решению проблем посредством инструкций, демонстраций, практических упражнений и обратной связи · Приобретаются специфические навыки решения проблем	· Используются специфические принципы и стратегии, чтобы сформировать мотивацию к изменению · Исследует и рассматривает восприятие клиента, не вешая не него ярлыков и не корректируя его · Разъясняет пациенту возможные стратегии изменения и другие важные стратегии · Ответственность за изменения лежит на клиенте · Подход не использует обучения, демонстраций или упражнений · Разъясняются естественные процессы разрешения проблем клиента и его значимых близких
Недирективный подход	Мотивационное консультирование
· Позволяет клиенту определять содержание и направление процесса · Избегает дачи советов и обратной связи со стороны консультанта · Постоянно применяется эмпатическая рефлексия · Исследует конфликты и эмоции клиента такими, какие они есть	· Систематически направляет клиента в сторону мотивации к изменению · Допускает, что консультант может дать свой собственный совет, когда это уместно · Эмпатическая рефлексия применяется избирательно, для обоснования определенных процессов · Стремится развить и поддержать противоречия в пациенте, чтобы выработать мотивацию к изменению

Лекция № 3

Теоретическая модель изменения поведения. Стадии и прогресс изменений. Готовность к изменениям, важность изменения и уверенность в их возможности.

Пути изменений:

Любая активность, которую Вы предпринимаете, чтобы изменить свои мысли, чувства, поведение – это пути изменения. Ни одна из известных психотерапевтических систем не использует своего спектра этих путей, но если преодолеть ограниченность рамками отдельных теорий, то можно использовать многие психотерапевтические методы, ведущие к изменению.

· повышение осознания

· социальная поддержка

· высвобождение эмоций

· обязательства

· противодействие

· внешний контроль

· внутренний контроль и ответственность

· поощрение

· использование фрустрации здесь и сейчас

· поддерживающие отношения

· безусловное принятие и центрированность на клиенте

· когнитивная оценка проблемы

· осознание и развитие эффективных стратегий копинг-поведения (стратегия преодоления проблем, стратегия поиска социальной поддержки, стратегия избегания искушения)

· осознание и развитие личностных копинг-ресурсов (Я-концепция, адекватный локус контроля, восприятие социальной поддержки, самоэффективность, самоуважение, персональная, коммуникативная и социальная компетентность)

· осознание и развитие средовых копинг-ресурсов

Процесс изменения состоит из 2 компонентов:

1. размышление по поводу изменения поведения

2. собственно изменение

Размышление по поводу изменения поведения включает:

· осознание проблемы

· эмоциональные переживания по поводу проблемы

· осознание степени влияния проблемы на других людей

· переоценка самого себя (оценка и переоценка собственных ресурсов)

· оценка социальных ресурсов

Изменение поведения включает:

· активизация собственных ресурсов (побуждение себя к активным действиям, вера в способность измениться и готовность к действиям с целью изменения)

· поддерживающие отношения (установление доверия к другим и принятие их помощи в процессе изменения)

· создание условий, способствующих активности

· усилия по поддержанию изменений

· вознаграждение себя за поддержание изменений

· контроль провоцирующих факторов

· работа с влечением к психоактивному веществу

· работа с негативными мыслями

· сопротивление прессингу со стороны окружающих, вовлекающих в аддиктивное поведение

· повышение качества жизни

Изменение поведения обуславливается тремя важными составляющими элементами, которые условно можно назвать: важность, уверенность и готовность . Сначала человек осознаёт важность изменений в своей жизни, отвечая на вопрос: Почему? Зачем? Для чего? Затем формируется уверенность в собственных силах. Человек отвечает на вопросы: Смогу ли я? Каким образом? Итоговым элементом является готовность . Человек готов совершать изменения. Ему необходимо ответить на вопрос: Когда?

Составители:

Цветаева Л.Н., врач психиатр-нарколог, заведующая подразделениями комплексной реабилитации

Самышина О.В., медицинский психолог, заведующая отделением амбулаторной медико-психологической реабилитации взрослых больных алкоголизмом.

Рыкова А.Б., медицинский психолог отделения амбулаторной медико-психологической реабилитации взрослых больных алкоголизмом.

Введение

Данные методические рекомендации разработаны с использованием материалов ФГБУ «Национального научного центра наркологии» Минздрава России «Формирование мотивации на изменение поведения, вызванного злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами».

Одной из главных задач наркологической службы Рязанской области является мотивирование населения на раннее обращение за наркологической помощью.

В ГБУ РО ОКНД создана система мотивационной работы при первичном выявлении людей, подверженных риску развития алкоголизма или наркомании и их родственников.

Основной целью организации данной системы является побуждение первично выявленных потребителей ПАВ и их родственников к обращению за лечебной и реабилитационной наркологической помощью с последующим полным прекращением употребления наркотических средств и психотропных веществ.

Система мотивации направлена на обеспечение преемственности в работе специалистов разных медицинских учреждений и специалистов наркологической службы по специально разработанному алгоритму и с использованием принципов маршрутизации пациентов наркологического профиля.

Мотивационная система включает в себя:

1. Специалистов: врачей - терапевтов, врачей узких специальностей, врачей-педиатров, фельдшеров.

2. Специалистов кабинетов/отделений медицинской профилактики.

3. Специалистов центра здоровья.

4. Специалистов телефона доверия ГБУ РО ОКНД

5. Специалистов мотивационного кабинета психолога ГБУ РО ОКНД

6. Врачей психиатров - наркологов.

Схема (приложение 1)

Разработанный алгоритм взаимодействия данной системы позволит задействовать специалистов на этапе раннего выявления и предупредить риск развития серьёзных осложнений, а так же сделает получение наркологической помощи более доступным.

В данных методических рекомендациях представлена методика консультирования для групп высокого риска употребления психоактивных веществ (ПАВ). Это консультирование, основано на методе мотивации , который может помочь повысить обращаемость населения за наркологической помощью, мотивировать на изменение своего проблемного поведения и помочь предотвратить негативные последствия, связанные со злоупотреблением ПАВ.

Специалисты здравоохранения: врач - терапевт, врач- педиатр, врачи узкие специалисты, фельдшер, медицинские работники кабинетов (отделений) медицинской профилактики, медицинские работники центров здоровья - как специалисты подразделений медицинской помощи, которая является часто одной из первых точек контакта пациента с системой здравоохранения, являются местом для выявления лиц высокого риска употребления ПАВ на ранней стадии.

Данные специалисты могут консультировать пациентов по сохранению и укреплению здоровья, разрабатывать индивидуальные рекомендации и выставлять для пациентов ориентиры, которые бы делали чрезмерное потребление алкоголя, курение табака и употребление наркотиков делом индивидуально нежелательным и социально не престижным.

Значительная часть людей, из групп высокого риска потребления ПАВ, слабо осведомлена о последствиях злоупотребления ПАВ и не обращаются за помощью в специализированную наркологическую службу. В первую очередь они обращаются в связи с возникающими проблемами к врачам общего профиля, узким специалистам, в кабинеты или отделения профилактики, в центры здоровья по месту жительства. Это означает, что в этом звене здравоохранения имеется большой потенциал для раннего выявления групп высокого риска потребления ПАВ и проведения среди них краткосрочных вмешательств.

1. Мотивационное консультирование

Если в процессе беседы с пациентом или в результате поведения скрининга консультантом выявлено рискованное для здоровья употребление психоактивных веществ, то необходимо побудить пациента воздерживаться от продолжения злоупотребления алкоголем, употребления наркотиков, курения. Этого можно достичь в результате проведения мотивационного консультирования.

Мотивационное консультирование - это формирование желания у человека в своей жизни изменить что-либо.

Этот стиль общения помогает пациенту разрешить противоречивое, двойственное (позитивное и негативное) отношение к употреблению ПАВ. Используя этот стиль, консультант помогает пациенту понять и расширить осознание им противоречий между его жизненными потребностями и имеющимся в настоящее время проблемным поведением. Усиление противоречий между поведением в настоящее время и более важными целями в жизни в целом, могут побудить пациента к изменениям поведения.

Мотивационное консультирование включает в себя достаточно простые, но эффективные приемы проведения беседы, базирующиеся скорее на партнерских, товарищеских отношениях, чем отношениях эксперта и обследуемого.При этом, специалист принимает пациента таким, какой он есть, не пытается бороться с его сопротивлением, не спорит с ним и не использует прямое убеждение как способ изменения поведения .

2. Изменение проблемного поведения.

Для того, чтобы специалистам - консультантам понять, как можно изменить проблемное поведение, полезно применять модель изменения поведения по стадиям зависимого от алкоголя и наркотиков поведения, разработанную Д.Прохазка и К. ДиКлементе. Согласно данной модели, изменения поведения человека осуществляются не одномоментно, а проходят через определенные стадии, развивающиеся во времени. По мнению авторов, изменения поведения проходят через пять стадий. Каждая стадия включает в себя определенные задачи, которые предстоит осуществить и некоторые процессы, которые будут использоваться для того, чтобы добиться перемен.

Первая стадия изменения поведения называется «Отсутствие размышлений об изменении поведения». Она характеризуется отсутствием побуждений, мотивов к изменению проблемного поведения. На этой стадии человек не осознаёт у себя наличия проблемного поведения, не «видит» проблему и не имеет намерения изменять свое поведение в ближайшем будущем (продолжает курить, употреблять наркотики, как и прежде, злоупотребляет алкоголем и т.д.). Он не верит, что в настоящее время такое поведение риска может привести к отрицательным последствиям для его здоровья и сопротивляется предложениям изменить его. Готовность пациента к изменению поведения риска на этой стадии изменения поведения отсутствует.

Вторая стадия модели называется «Размышления, обдумывание проблемы» . На этой стадии люди осознают наличие проблемного поведения и размышляют о необходимости его изменения (человек знает о своей проблеме, но еще не готов изменить свое поведение и решать её). Самой важной характеристикой этой стадии является наличие двойственного отношения к проблеме (амбивалентности). В человеке идет борьба между доводами «ЗА» прекращение проблемного поведения и доводами «ПРОТИВ» продолжение проблемного поведения риска. Многие люди остаются без дальнейшего продвижения на стадии размышления длительное время. Они склонны замещать реальные действия размышлениями о проблеме. В конце этой стадии человек начинает фокусироваться не на проблеме злоупотребления психоактивными веществами как таковой, а на её решении. Он перестает думать о прошлом и начинает думать о будущем.

Третья стадия модели называется «Принятие решения об изменении проблемного поведения (подготовка к действиям)». На этой стадии человек имеет намерение приступить к изменению поведения риска и может начинать осуществлять небольшие изменения поведения (например: снижение дозы употребляемого алкоголя, наркотика). У него появляется готовность к изменению поведения риска в ближайшем будущем. Однако, на этой стадии может сохраняться двойственное, противоречивое отношение к проблеме, а готовность к изменению не означают, что человек знает, что ему необходимо изменить и как это сделать.

Четвертая стадия модели называется «Действия» . На этой стадии человек для того чтобы решить проблему изменяет свое поведение.Он пытается реализовать принятое решение на практике и переходит от плана действий к конкретным изменениям. Эта стадия требует максимальных усилий от человека. Ему необходимо разработать конкретный план действий по изменению поведения, бороться с возникающими препятствиями в достижении поставленной цели.

Пятая стадия модели называется «Поддержание» (сохранение достигнутых изменений проблемного поведения). На этой стадии необходимо сохранять и укреплять результаты, изменения проблемного поведения, достигнутые раньше, и одновременно стремиться избежать срывов и рецидивов. Сохранение изменений - это долгий процесс. Однако, не всем и не всегда удаётся сохранить, поддерживать достигнутые изменения поведения риска. Возможен рецидив поведения риска и тогда человек вернется на предыдущие стадии изменения поведения и должен будет снова пройти по стадиям весь цикл изменения поведения.

3. Мотивационное консультирование при первичном выявлении.

При первичном выявлении людей, подверженных риску развития алкоголизма или наркомании необходимо помнить, что основная цель такого мотивационного консультирования - информирование, помогающее пациенту понять, что злоупотребление ПАВ представляет существенный риск для его здоровья.

Первая и общая проблема для всех лиц, попавших в зависимость, состоит в слабой мотивации к лечению. Мотивация при этом выражается в степени готовности к изменению существующего положения и предусматривает:

1) желание начать лечение,

2) активное сотрудничество в достижении терапевтических целей во время лечения и вплоть до его запланированного завершения

3) стремление избежать рецидивов после окончания лечения.

Специалистам работающим в системе консультирования важно понимать, что людей попавших в зависимость крайне сложно вывести на открытый диалог, и пока речь не идёт о мотивации на прекращение употребление, в силу самой природы зависимости, а именно такого психологического феномена, как "отрицание болезни" а только на первичное обращение к врачу психиатру наркологу.

Принципы мотивационного консультирования.

1. Выражать эмпатию (сочувствие, сопереживание).

Одним из основных принципов мотивационного консультирования является проявление сопереживания, эмпатии консультантом . По К.Роджерсу, эмпатия - это способность воспринимать мир другого человека без потери своего. Она проявляется в сопереживании вместе с пациентом, его понимании и принятии, а также в непредвзятости и безоценочности его поведения, отсутствии критики, ярлыков, обвинений в высказываниях. Однако, это не означает, что специалист согласен с мнением пациента. Пациент, чувствуя принятие и сопереживание в словах, жестах, позе, интонации консультанта, снижает сопротивление изменениями повышает уверенность в себе. Эмпатия является специфической способностью увидеть мир глазами другого человека, ресурсом личности и навыком поведения, которому можно обучиться на основе понимания этого феномена и тренинга. В мотивационном консультировании эмпатия выражается в процессе отражающего слушания (подробнее смотри далее).

2. Развивать противоречия (несоответствие между целями в жизни, ценностями пациента и результатами его поведения в настоящее время).

Одновременное желание продолжать приносящее удовольствие употребление ПАВ и не иметь негативных последствий такого поведения сильно затрудняет принятие пациентом решения об изменении проблемного поведения. Жизненные ситуации, в которых пациент осознаёт некоторое несоответствие между его актуальным потреблением ПАВ и связанных с этим проблем, а также между его реальной жизнью и той, которую он хотел иметь, облегчает задачу по мотивированию пациента к изменению поведения, создающего угрозу здоровью и благополучию. Наличие и нарастание противоречий между существующим поведением и смыслом жизни, её целями и ценностями пациента вызывает внутренний конфликт, постоянный дискомфорт и мотивируют пациента изменять текущее поведение. Мотивационное консультирование направлено на осознание и усиление несоответствия между поведением пациента в настоящее время и более широким спектром целей, ценностей, присутствующих в его внутренней картине мира. Это необходимо для того, чтобы он сам, а не специалист, определил собственные цели и ценности, и выражал собственные мотивы для изменения поведения.

Применение консультантом приема мотивационного консультирования «Открытые вопросы» может побуждать пациента к поиску собственных причин для изменения поведения. Этот приём важен для того, чтобы пациент смог начать думать и говорить о своем рискованном поведении, о потреблении ПАВ. Примерами таких вопросов, усиливающих противоречия во внутреннем мире пациента, могут служить такие вопросы: «Вы как-то оцениваете свою зависимость от ПАВ?», или « Какие положительные моменты Вы видите в употреблении алкоголя?», «Какие минусы Вы видите в употреблении ПАВ?». Использование открытых вопросов также помогает клиенту принять ответственность за свой выбор употреблять ПАВ, за направленность своего поведения.

3. Преодолевать сопротивление.

Любой человек, сталкивающийся с изменением привычного образа жизни и не понимающий возникающих в результате этого преимуществ, начинает испытывать чувство сопротивления. Сопротивление изменениям является естественным феноменом человека, не готового к изменениям, неуверенным в их необходимости и видящим в них негативный смысл, угрозу для себя. Оно возникает при отсутствии собственных внутренних мотивов изменить проблемное поведение или в результате оказываемого извне принуждения к изменению поведения. Нежелание изменять привычное, приносящее удовольствие поведение может быть связано и со страхом осуждения окружающими фактов злоупотребления алкоголем, употребления наркотиков и получения от общества клейма «алкоголик», «наркоман».

Пациент может проявлять сопротивление изменениям в явной и скрытой форме. Он может не желать предоставлять консультанту информацию об употреблении ПАВ совсем, или предоставлять её ограниченно, высказывать сомнения в компетенции консультанта, возражать против вмешательства в его проблему посторонних лиц или отрицать наличие проблемы с употреблением ПАВ.

Для преодоления сопротивления специалист может использовать следующие стратегии поведения . К сопротивлению клиента следует проявлять уважение, так как оно является результатом его многолетнего опыта, с которым он был вынужден жить, и от которого теперь должен отказаться. Необходимо принимать пациента полностью, таким, какой он есть и не отвечать сопротивлением на сопротивление. Сопротивление пациента является для консультанта сигналом того, что он двигается к изменениям слишком быстро, ожидает слишком больших перемен на настоящий момент, к которым пациент ещё не готов в данный момент. Консультант должен стремиться понять истоки сопротивления и проявлять готовность разрешать проблему исходя из позиции собеседника. Ему нельзя осуждать пациента за проявление сопротивления, которое необходимо ему в данный момент и является его выбором способа преодоления проблемы. Он сам выбирает свой вариант поведения, а консультант может предложить альтернативные варианты поведения. Понимание того, что сопротивление символизирует начало процесса изменений поведения пациента, мотивирует его на терпеливое продолжение работы и вселяет оптимизм.

4. Повышать самоэффективность пациента.

Самоэффективностью называется вера человека в свои способности выполнить конкретную задачу. Выражение уверенности консультанта в способностях пациента изменить проблемное поведение способствует повышению уверенности пациента и повышает вероятность принятия им на себя ответственности за будущий результат своего поведения. Пациент, поверивший в возможность изменить своё, не одобряемое обществом поведения, более успешен в достижении позитивного результата в преодолении рискованного поведения. Неоднократные попытки прекратить употребление психоактивных веществ в прошлом, снижают уверенность пациента в своих способностях сделать это в очередной раз. Задача консультантаа-поддерживать адекватную имеющимся личностным и средовым ресурсам уверенность пациента в достижении позитивного результата, не допускать излишне завышенной самоуверенности (7).

5. Основные приемы мотивационного консультирования.

Беседу с пациентом рекомендуется проводить в доверительной и доброжелательной атмосфере при уважительном отношении к нему. Старайтесь установить контакт с пациентом, внимательно слушайте его, уточняйте, правильно ли Вы его поняли, демонстрируйте его полное принятие и понимание его чувств, мыслей и поведения и сопереживайте его страданиям. Поощряйте активность пациента, способствующую изменениям поведения и оказывайте ему необходимую поддержку. Предоставляйте пациенту возможность высказать и обсудить возможные варианты решения его проблемы и самому сделать выбор о том, изменять ли ему проблемное поведение. Реализовать поставленные задачи вам помогут следующие приемы мотивационного консультирования.

5.1. Прием «Открытые вопросы».

Вопросы помогают установить контакт с пациентом, получить необходимую информацию о его чувствах, мыслях и поведении пациента, оценить проблему в целом и раскрыть ему своё состояние. Во время беседы можно использовать как «закрытые», так и «открытые» вопросы. Вопросы, на которые можно ответить несколькими словами или предложениями, называются закрытыми. Они позволяют отвечать очень кратко, полезны для получения информации о конкретных фактах, уточнения деталей. Например: «Сколько у Вас детей?», « Желаете ли вы перестать принимать наркотики в настоящее время?».

Эффективность кратковременного вмешательства выше, когда применяются открытые вопросы-вопросы, которые не предполагают коротких ответов. Они позволяют человеку высказаться, вовлечь его в беседу, отвечать свободно, не ограничивают отвечающего и нацелены на поиск сотрудничества, разъяснений, получение информации, выявление чувств и мнений.

Например: «Что привело Вас сюда сегодня?», «О чем, прежде всего, Вы бы хотели поговорить?», «Расскажите мне, какие ощущения вызывает у Вас курение?»; «Что вы знаете о последствиях злоупотребления алкоголем? Вы могли бы привести конкретный пример?»; «Чем Вас привлекает прием героина, что хорошего и плохого Вы видите в этом?»; « Как ВЫ начали принимать наркотики?»

5.2. Прием « Отражающее слушание».

Во время беседы пациенты пытаются сообщить Вам определенную информацию или донести до Вас определенный смысл при помощи своих высказываний. Не все из них могут сделать это совершенно ясно. Чтобы понять, что именно пациент подразумевает под той, или иной фразой, подтвердить, что Вы правильно услышали, поняли и верно истолковали значение, смысл сообщенной информации, используется приём отражающего (активного или рефлексивного) слушания. Внимательно слушая пациента, активно наблюдая за его поведением в целом, консультант в результате размышлений может высказать предположение о том, что имеет в виду пациент. Отражающее слушание это способ проверки того, что консультант понимает под высказываниями пациента. Суть отраженного слушания заключается в том, чтобы перефразировать, отразить как в зеркале то, что сказал пациент и сообщить ему об этом. Можно повторить отдельные ключевые слова пациента, либо проанализировав высказывание попытаться сформулировать его своими словами. Поступая так, консультант возможность пациенту либо подтвердить, что его поняли правильно, или же позволить ему уточнить, что его высказывания означают. Повторение, перефразирование дает клиенту ощущение того, что его действительно слышат и понимают, а также позволяет получить эффект «отзеркаливания» (обратную связь). В результате этого пациент может слышать то, что говорит консультант, чувствовать, как они взаимодействуют.Отражение чувств показывает пациенту, что его глубоко понимают. Это помогает ему раскрываться и обсуждать наболевшие вопросы.

Отражающее слушание является активным процессом, позволяющим показать пациенту, что его стремятся понять, стараются идентифицировать вместе с ним его чувства, мысли и поведение, дают возможность услышать себя «со стороны» «ушами консультанта» и получить мягкую «обратную связь». Этот прием позволяет выявлять двойственное отношение клиента к проблеме употребления психоактивных веществ, вызвать осознание проблемы и обеспокоенность её последствиями, способствует появлению размышлений об изменении поведения.

Например:

· «Если я верно понял Вас, Вы можете контролировать количество выпиваемой водки?»;

· «Из Ваших слов следует, что Вы хотите курить меньше, чем курите сейчас?»;

· « Вы хотите выпивать «как все» и чтобы жена и дети вернулись к Вам?»;

· «Если я правильно Вас понял, Вам нравиться употреблять героин, и Вы не планируете прекращать его приём? Тем не менее, Вы видите, что это дорогое удовольствие, приводящее Вас к нарушению законов и заражению ВИЧ».

Таким образом, процесс рефлексивного слушания выражается в коммуникации, где один человек является отраженным, перефразированным «эхо», своеобразным зеркалом другого. Эта техника помогает устанавливать контакт между пациентом и консультантом, с одной стороны пациент чувствует себя понятым, а с другой - консультант имеет возможность что - то прояснить, уточнить у пациента и инициировать процесс изменения проблемного поведения.

5.3. Прием « Подкрепление (поощрение и поддержка).

При проведении кратковременных воздействий необходимо поощрять усилия пациента, направленные изменения проблемного поведения, стимулировать его готовность измениться, признавать наличие у него способностей и ресурсов, позволяющих бороться со злоупотреблением алкоголем, приемом наркотиков и оказывать ему в этом поддержку.

Этот прием позволяет развивать и укреплять у пациента самостоятельность и уверенность в собственных силах, демонстрировать уважение к его мнению, чувствам и опыту и преодолеть сопротивление клиента. Поощрение высказываний пациента, побуждающих самого себя к изменениям, позволяет помочь ему принять решение изменить свое поведение. Выражение поддержки повышает уверенность в себе, инициирует поиск пациентом новых внутренних и внешних ресурсов, необходимых для изменения проблемного поведения. Примеры подкреплений: « Мне понравилась Ваша идея начать со снижения дозы принимаемого наркотика»; «Вам трудно и неприятно начать обсуждать с членами семьи проблему злоупотребления алкоголем. Это хорошая мысль. Я уважаю Вас за стремление сделать это»; «Я уверен, что Вы способны прекратить курение навсегда».

5.4. Приём «Обобщение».

Цель обобщения: суммировать разрозненные чувства, мысли и поступки консультирования, стимулировать его к размышлениям о проблеме, сосредоточиться на определенных аспектах проблемы, убедиться во взаимном понимании обсуждённого аспекта проблемы. Обобщение является важным способом собрать вместе всё, что было сказано во время консультации, и подготовить пациента к продвижению в его намерениях изменить поведение, вызванное употреблением психоактивных веществ. В результате мягкой «обратной связи» со стороны консультанта, у человека возможность почувствовать, что его понимают, пересмотреть свою позицию на основе услышанного в процессе подведения итогов. Таким образом, консультант помогает пациенту изменить взгляд или точку зрения по поводу высказанного. Подытоживание позволяет обобщить противоположные тенденции в высказываниях и поведении пациента, ярко отразить двойственное отношение к проблеме и помочь клиенту осознать его противоречия, увидеть проблему по новому. Резюмирование усиливает отражающее слушание, особенно при разговоре о с пациентом о проблемах и изменениях. Этот процесс выглядит примерно так: пациент говорит что-то, консультант отражает это при помощи переформулирования, а после подытоживает сказанное. Во время обобщения консультант, в какой-то степени, решает, что из сказанного включать в резюме, а что не включать, тем самым направляя дальнейшую беседу. Это может помочь перенаправить внимание клиента на менее приятный аспект в употреблении психоактивных веществ.

Пример обобщения: «Итак, Вы уверены, что выпиваете как все в России. Вам нравится состояние алкогольного опьянения, которое помогает Вам общаться. Однако, Вы отмечаете, что имеете проблемы с печенью, у Вас стали напряженными отношения в семье и из-за прогулов возник конфликт на работе. Управляя машиной в нетрезвом состоянии, Вы совершили аварию и попали к нам в больницу со сломанной ногой».; «Вы не готовы отказаться от периодического употребления кокаина по вечерам после работы, так это приносит большое удовольствие. С другой стороны, Вас беспокоит возникновение незапланированной беременности в состоянии наркотического опьянения и вероятное рождение больного ребенка, необходимость скрывать употребление наркотиков от детей необходимость тратить много денег на наркотик, из-за чего возникли финансовые проблемы».

5.5. Приём «Формулирование выводов об изменении поведения во время беседы».

Этот прием крайне важен при проведении краткосрочного вмешательства и способствует преодолению двойственного отношения к проблеме злоупотребления психоактивными веществами и дает возможность пациенту сформулировать аргументы «За» изменение проблемного поведения. Во время такой беседы обсуждение проводится по следующим направлениям:

1) признание вреда поведения, вызванного употреблением табака, алкоголя и наркотиков-«Я никогда не думал, что это может приводить к таким серьезным последствиям»; 2) признание позитивных аспектов изменения такого поведения - « Если я перестану «колоться», то мое здоровье улучшится и исчезнет страх попасть в тюрьму»; 3) выражение оптимизма по поводу возможных изменений поведения -«Я раньше мог не пить по 6 месяцев, значит я могу попробовать добиться этого ещё раз и достичь успеха»;4) выражение намерения изменить проблемное поведение - «Я пока не знаю, как изменить своё поведение, но я буду что-то делать и хочу посоветоваться с Вами об этом».

Задавание открытых вопросов способствует формулированию доводов за изменение поведения. Например: - «Что беспокоит Вас в Вашем употреблении психоактивных веществ?» «Как Вы думаете, что Вас ожидает, если Вы начнёте изменять соё проблемное поведение?»; «Что было бы хорошим средством для сокращения дозы употребления Вами психоактивного вещества?»; «Какой бы Вы хотели видеть свою жизнь через пять лет?»; «Насколько уверены Вы в том, что можете изменить свое поведение?»; «Насколько важно для Вас сокращение дозы употребления психоактивного вещества?»; «Что Вы думаете об употреблении вашего психоактивного вещества сейчас?».

ЛИТЕРАТУРА

1. Глобальная стратегия сокращения вредного употребления алкоголя. ВОЗ, 2010-48с.

2. Когнитивно-поведенческие вмешательства в терапии зависимости от психоактивных веществ. Руководство по проведению тренингов //Буизман В., Оттен Э., Ялтонский В., Сирота Н. Москва, Россия, УНП ООН 2007-62с.

3. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2009-2010 годах. Статистический сборник //Материалы подготовлены под руководством Кошкиной Е.А.-М., 2011.-145с.

4. Приказ Минздравсоцразвития России № 597н от 19 августа 2009 г. «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака».

5. Роджерс К.П.Эмпатия//Психололгия эмоций.Тесты/ Под.ред. В.К.Вилюнаса, Ю.Б.Гиппенрейтер.-М.:МГУ,1984.-С.235-237.

6. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Мотивационная работа с лицами, употребляющими наркотики и зависимыми от них //Руководство по наркологии/ Под ред. Н.Н.Иванца. -2-е изд., испр, доп. и расш.- М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2008-С.765-782.

7. Ялтонский В.М., Сирота Н.А.Мотивационное консультирование лиц, употребляющих наркотики. Практическое пособие для медицинских и социальных работников.- Челябинск, 2004-64с.

8. Формирование мотивации на изменение поведения, вызванного злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами. Методические рекомендации. М. -2013 - 18с.

William R. Miller, PhD; and Stephen Rollnick, PhD

MOTIVATIONAL INTERVIEWING,

Third Edition: Helping People Change

Серия «Классика психологии»

A Division of Guilford Publications, Inc.

* * *

Посвящается нашему безвременно ушедшему другу и коллеге,

д-ру Гаю Азулаю.

Уильям Р. Миллер

С благодарностью и любовью

Джейкобу, Стефану, Майе, Натану и Нине

Стивен Роллник

Об авторах

Предисловие к третьему изданию

Мы также обсуждаем две особые ситуации консультирования, которые несколько отличаются от основного направления МК, но вместе с тем используют его концептуальные схемы и методы: беспристрастное консультирование (Глава 17) и развитие чувства несоответствия у людей, еще (или уже) не ощущающих противоречия (Глава 18). В книгу теперь включены новые наглядные примеры, глоссарий терминов МК и обновленная библиография. Дополнительные ресурсы доступны на сайте www.guilford.eom/p/miller2 . Мы намеренно отдали приоритет практической стороне применения МК, поместив обсуждение истории, теории, научные экспериментальные доказательства и оценку достоверности в конец книги.