Малярия. Возбудитель малярии - жизненный цикл, пути заражения человека и диагностика заболевания Прикрепление к эритроцитам

Малярия остается одной из важнейших проблем здравоохранения почти для 100 стран Азии, Африки и Южной Америки.

Страны, эндемичные по малярии. Таблица 1.

Континент, регион ВОЗ	Страна
Азия и Океания	Афганистан, Бангладеш, Бутан , Вануату, Вьетнам , Индия , Индонезия , Иран , Ирак, Йемен, Камбоджа , КНР , Лаос , Малайзия, Мьянма , Непал , ОАЭ, Оман , Пакистан , Папуа - Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова , Сирия, Таджикистан, Таиланд , Филиппины, Шри Ланка, Азербайджан , Армения , Туркменистан , Турция .
Африка	Алжир, Ангола , Бенин , Ботсвана , Буркина-Фасо , Бурунди , Габон , Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау , Джибути , Египет, Заир , Замбия , Зимбабве, Камерун , Капо-Верде, Кения , Конго, Кот-Дивуар , Коморские острова , Либерия , Маврикий, Мавритания , Мадагаскар , Малави, Мали , Марокко, Мозамбик , Намибия, Нигер, Нигерия , Руанда , Сан-Томе и Принсипи , Свазиленд , Сенегал , Сомали , Судан , Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад , Экв. Гвинея, Эфиопия , Эритрея, ЮАР.
Централь-ная и Южная Америка	Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия , Венесуэла , Гаити, Гайана , Гватемала, Гвиана Фр ., Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу , Сальвадор, Суринам , Эквадор.

Ежегодно в мире возникает от 300 до 500 млн клинических случаев малярии, и от 1,5 до 2,7 млн человек, преимущественно дети до 5 лет, ежегодно от нее умирают. Несмотря на существенные успехи в области изучения биологии, эпидемиологии и клинических проблем болезни, в настоящее время от малярии умирает больше людей, чем 30 лет назад. Наибольший уровень заболеваемости и смертности приходится на регионы Африки, расположенные южнее Сахары. Страны эпидемичные по малярии перечислены в таблице 1. Жирным шрифтом выделены страны, где распространены штаммы P . falciparum , резистентные к хлорохину. Во многих странах, в основном в регионах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки, резистентные штаммы встречаются не на территории всей страны, а только в определенных районах.

В последние годы во многих районах мира с политической и экономической нестабильностью, ростом миграции и осуществлением ирригационных мероприятий отмечается рост заболеваемости малярией и возврат ее в те регионы, где она была практически искоренена. Ежегодно тысячи больных малярией приезжают в неэндемичные страны, вызывая риск укоренения инфекции. Многие завозные случаи являются причиной местной передачи и распространения малярии. Эпидемии малярии возникли в Азербайджане, Армении, Таджикистане, Туркменистане и Турции. Высокий риск возврата малярии отмечается в Грузии, Казахстане, Кыргызстане, России и Узбекистане. Анализ ситуации по малярии в России показывает, что она ухудшается - растет как число случаев местной передачи, так и число завозных случаев.

В странах Европы и Северной Америки, где малярия ликвидирована, ежегодно регистрируются около 10 тыс. завозных случаев среди туристов, вернувшихся из эндемичных регионов, при этом около 1% из числа больных тропической малярией умирают. Выявление и своевременное лечение малярии у туристов осложняется тем, что значительную часть составляют больные со слабой выраженностью клинических проявлений болезни, очевидно обусловленных недостаточно эффективным лечением острых приступов.

Смертельные исходы тропической малярии регистрируются и в Российской Федерации, что связано в основном с неправильными рекомендациями по химиопрофилактике для отъезжающих в тропики, поздней диагностикой и назначением неэффективных противомалярийных препаратов и рядом других факторов.

В последние годы в связи со значительным расширением авиарейсов в страны эндемичные по малярии в Европе и США начали отмечаться случаи "аэропортной" малярии среди лиц, работающих в аэропортах или проживающих в непосредственной близости от них, связанные с завозом в самолетах малярийных комаров из эндемичных регионов. В связи с развитием у комаров резистентности к инсектицидам современные мероприятия по дезинсекции авиатранспортных средств не устраняют полностью риск завоза переносчиков инфекции.

БИОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

P . vivax - возбудитель трехдневной малярии; широко распространен в странах Южной и Центральной Америки, Азии и Океании;

P . ovale (овале-малярия) - возбудитель малярии типа трехдневной; распространен преимущественно в Экваториальной Африке; отдельные случаи зарегистрированы на некоторых островах Океании и в Таиланде;

P . malariae - возбудитель четырехдневной малярии; встречается внутри мирового ареала во всех регионах;

P . falciparum - возбудитель тропической малярии, основной вид возбудителя в Экваториальной Африке, широко распространен в некоторых странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки.

ПАТОГЕНЕЗ

Лихорадка при малярии обусловлена выходом мерозоитов в плазму и гемолизом эритроцитов. При этом, как правило, всегда развивается анемия.

P. vivax и P. ovale инфицируют преимущественно молодые эритроциты, а P. malariae - зрелые, в то время как P. falciparum инфицирует эритроциты различной степени зрелости. Это ведет к тому, что при инфекции P. falciparum может быть поражено 30% эритроцитов и более, что способствует значительному гемолизу. Помимо внутрисосудистого гемолиза, в развитии анемии при малярии имеют значение фагоцитоз клетками селезенки как инфицированных, так и неинфицированных эритроцитов, секвестрация эритроцитов в костном мозге, а также иммунные механизмы.

Болезнь, обусловленная инфицированием P. vivax, P. ovale и P . Malariae , протекает обычно доброкачественно. Инфицирование P. falciparum в случаях позднего или неправильного лечения может принимать "злокачественное" течение. В пагогенезе имеют значение " механические" и "иммунологические" факторы, ведущие к высвобождению цитокинов и про-оксидантов, повреждающих эндотелий сосудов, способствующих секвестрации и адгезии эритроцитов, гемолизу, нарушению микроциркуляции и метаболизма.

Клиника

В течение первых дней болезни может не быть типичного малярийного приступа, а лишь незначительное повышение температуры или инициальная лихорадка неправильного типа.

Типичный приступ протекает с чередованием фаз: озноб, жар, пот. Приступ обычно начинается в первой половине дня с озноба длительностью от 15 мин до 2-3 ч. Температура повышается до ³ 39 0 и озноб сменяется жаром, который обычно сохраняется до 6 ч. Затем температура начинает снижаться в течение 1-2 ч, что сопровождается профузным потоотделением. Следующий пароксизм начинается через день.

При отсутствии лечения приступы повторяются в течение от 3 недель до 2 месяцев или больше, затем они становятся неправильного типа и самостоятельно прекращаются.

Поскольку P . vivax и P . ovale инфицируют преимущественно молодые эритроциты, обычно поражено не более 2-5% общего числа эритроцитов. В течение первых двух недель болезни при отсутствии лечения развивается анемия, увеличиваются печень и селезенка. В начале болезни пальпируется мягкий край селезенки, и при лечении на начальных стадиях болезни она возвращается к нормальным размерам. В случаях хронической инфекции, если лечение малярии не проводится, селезенка становится твердой, значительно увеличивается в размерах и уже не возвращается к нормальным размерам после лечения. Обычно отмечается лейкопения, но в период лихорадки может отмечаться лейкоцитоз.

Редким, но серьезным осложнением трехдневной малярии является разрыв селезенки, требующий хирургического лечения.

Овале-малярия, как правило, протекает более легко, чем трехдневная малярия, рецидивы отмечаются реже, а спонтанное выздоровление наступает через 6-10 пароксизмов.

Начало болезни острое, и с первого приступа устанавливается их периодичность - через 2 дня на 3-й. По сравнению с трехдневной малярией и овале-малярией период озноба и жара более длительный. Через 2 недели от начала заболевания при отсутствии лечения развивается анемия и выявляется сплено- и гепатомегалия.

Четырехдневная малярия обычно протекает доброкачественно. Вместе с тем в эндемичных районах Африки выявлена связь между инфицированием P . malariae и развитием нефротического синдрома у детей.

Тропическая малярия . Это наиболее тяжелая форма малярии. P . falciparum инфицирует как молодые, так и зрелые эритроциты, и уровень пораженности эритроцитов может достигать 50% и более.

Инкубационный период колеблется от 8 до 16 дней. За 3-4 дня до развития клинических симптомов могут отмечаться головная боль, утомляемость, тошнота, снижение аппетита. Начальные проявления болезни характеризуются выраженным ознобом, чувством жара, сильной головной болью. В ряде случаев приступы малярии (пароксизмы) наступают без озноба. Лихорадка в начале заболевания может быть постоянной без выраженных пароксизмов, что существенно затрудняет диагностику. Как правило, отмечается полиморфизм температурных кривых при тропической малярии от типичных пароксизмов через день до ежедневных и даже наступающих дважды в день приступов. Возможна постоянная лихорадка, а вместо периодов апирексии отмечается субфебрильная температура.

Через неделю от начала заболевания выявляется гепато- и спленомегалия, анемия. Возможно появление желтухи и диарея. У маленьких детей часто отмечаются возбуждение, отказ от еды и рвота.

При поздней диагностике и задержке с лечением тропическая малярия может принять "злокачественное" течение . Особенно увеличивается риск развития "злокачественной" малярии при задержке с лечением более 6 дней от начала болезни. Летальность при тропической малярии колеблется от 10 до 40% в зависимости от времени начала лечения, правильного подбора противомалярийных препаратов и оснащенности клиники. Дети, беременные женщины и неиммунные взрослые более подвержены развитию тяжелой тропической малярии.

Основные показатели неблагоприятного течения тропической малярии.

1.Клинические показатели:

возраст до 3 лет;

глубокая кома;

судороги;

отсутствие корнеальных рефлексов;

децеребрационная ригидность или опистотонус;

острая почечная недостаточность;

острый отек легких;

коллапс, шок, септицемия ("малярийный алгид");

нарушение дыхания (ацидоз);

отек диска зрительного нерва и/или отек сетчатки;

кровотечение;

желтуха;

гемоглобинурия;

высокая лихорадка.

2. Лабораторные показатели:

лейкоцитоз (> 12 . 10 9);

лейкоциты в периферической крови с малярийным пигментом (> 5%);

гематокрит (< 15 %);

гемоглобин (< 50 г / л);

глюкоза в крови менее 2,2 ммоль / л;

мочевина в крови более 10 ммоль / л;

креатинин более 265 мкмоль / л;

низкий уровень глюкозы в цереброспинальной жидкости;

высокий уровень молочной кислоты в ЦСЖ (> 6 ммоль / л);

высокий уровень молочной кислоты в венозной крови (> 5 ммоль / л);

повышение в плазме уровня 5 – нуклеотидазы;

низкий уровень антитромбина 3;

высокий уровень в плазме фактора некроза опухоли (TNF);

более чем трехкратное увеличение уровня сывороточных аминотрасфераз.

При первичном заражении тропической малярией обнаружение гаметоцитов в периферической крови - неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о давности болезни не менее 10-12 дней

Гипогликемия является существенным проявлением тяжелой тропической малярии. Наиболее часто гипогликемия развивается у маленьких детей и беременных, а также при лечении хинином или хинидином вследствие хинин-индуцируемой гиперинсулинемии. Типичные симптомы гипогликемии - беспокойство, потливость, расширение зрачков, учащение дыхания, олигурия, тахикардия. При отсутствии лечения - нарушение сознания, шок и кома. Гипогликемию сложно распознать, поскольку вышеуказанные симптомы характерны для тяжелой тропической малярии. Поэтому при возможности необходимо исследовать уровень глюкозы в крови, особенно в группах повышенного риска.

Нарушения водно-электролитного баланса. У больных с тяжелой тропической малярией часто отмечаются симптомы гиповолемии (низкое венозное давление, ортостатическая гипотензия, олигурия с высоким удельным весом мочи) и дегидратации (сухость слизистых и снижение тургора кожи). У тяжелых больных с гипогликемией или почечной недостаточностью может отмечаться глубокое дыхание с гипервентиляцией, что ведет к ацидозу и накоплению молочной кислоты в крови и ЦСЖ.

Шок/коллапс (“малярийный алгид”). У некоторых больных развивается коллапс с АД менее 80 мм рт.ст. В ряде случаев развитие коллапса связывают с септицемией, обусловленной грам-отрицательной флорой.

Кровотечения и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС). Могут отмечаться кровоточивость десен, петехии и кровоизлияния под конъюнктиву глаза. У 10% больных может развиться ДВС-синдром с кишечным кровотечением.

Гипертермия. Высокая температура (39-40 0 С) чаще отмечается у детей и может способствовать развитию судорог и нарушению сознания.

Гемоглобинурия возникает в результате массивного внутрисосудистого гемолиза, который в ряде случаев может быть спровоцирован назначением примахина лицам с дефицитом Г6ФД. Гемоглобинурия является редким осложнением, чаще развивается у взрослых, ведет к анемии и почечной недостаточности. Основным симптомом гемоглобинурии является моча красного или черного цвета.

Для детей младшего возраста и беременных тяжелая тропическая малярия представляет особо опасную проблему. Наиболее часто отмечаются церебральная малярия, тяжелая анемия, метаболический ацидоз и гипогликемия. У беременных серьезные последствия возможны как для матери, так и для плода - выкидыши, задержка роста и гибель плода.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для малярии характерна неспецифическая клиническая симптоматика, в основном проявляющаяся повышением температуры. Поэтому на основании клинических данных можно лишь предположить заражение малярией. Любое повышение температуры в течение 3 дней у лиц, находившихся в эндемичных очагах в течение последних 3 лет, требует обследования на малярию. Дополнительную информацию о возможности инфицирования дает географический анамнез, указывающий на пребывание больного в эндемичных по малярии районах. В связи с тем, что лихорадка у лиц, находившихся в эндемичных очагах малярии, может быть обусловлена множеством других бактериальных и вирусных инфекций, только лабораторное исследование позволяет окончательно установить диагноз.

В связи с вышеуказанными проблемами, возникающими при лабораторной диагностике малярии путем микроскопирования, в последние годы существенное развитие получили методы иммунодиагностики с использованием моноклональных антител.л. Достоинством экспресс-методов является возможность срочной диагностики малярии в ситуациях, когда отсутствуют условия для микроскопирования, в частности у военнослужащих, туристов.

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения острых проявлений назначают препараты из группы 4-аминохинолинов (хлорохин и др.).

Лечение больных малярией, инфицированных P . vivax , P . ovale и P . malariae

Хлорохин назначают в дозе 25 мг основания / кг на курс лечения в течение 3 дней:

1-е и 2-е сутки - по 10 мг основания / кг однократно, 3-и сутки - 5 мг основания / кг однократно
или

1-е сутки - 15 мг основания / кг (10 мг/кг и 5 мг/кг с интервалом 6 часов), 2-е и 3-и сутки - по 5 мг основания / кг.

С целью предупреждения отдаленных рецидивов при P . vivax и P . ovale , обусловленных гипнозоитами, применяют тканевой шизонтоцид - примахин. Его назначают в дозе 0,25 мг основания / кг в сутки в течение 14 дней.

Для лечения резистентных штаммов рекомендуется использовать другие схемы лечения примахином: 0,25 мг основания / кг в сутки в один прием в течение 21 дня или 0,5 мг основания / кг в сутки в 2 приема в течение 14 дней или не применять примахин, а при всех последующих рецидивах (обычно 3-6) проводится терапия только хлорохином.

Лечение больных малярией, инфицированных P . Falciparum . В настоящее время проблема лечения тропической малярии существенно осложняется широким распространением штаммов, резистентных к противомалярийным препаратам. Наряду с повсеместным распространением хлорохинустойчивых штаммов и широким распространением штаммов, резистентных к сульфадоксин-пириметамину и дапсон-пириметамину, нарастает число наблюдений о выявлении штаммов P . falciparum , резистентных к другим противомалярийным препаратам.

Лечение неосложненной тропической малярии. В связи с тем, что нарастание интенсивности инвазии P . falciparum происходит очень быстро и преимущественно в сосудах внутренних органов, риск развития серьезных осложнений в течение короткого времени после заражения очень высок.

Учитывая возможность летальных исходов при тропической малярии и быстрый переход от доброкачественного течения к “злокачественному”, лечение следует назначать экстренно. Поэтому при подозрении на малярию и появлении первых симптомов болезни (острое повышение температуры, головная боль, боли в мышцах и др.) в случае невозможности немедленного лабораторного исследования необходимо экстренно приготовить тонкие мазки и толстые капли крови и, не дожидаясь лабораторного исследования, провести превентивное лечение.

В настоящее время для лечения неосложненной малярии, обусловленной P . Falciparum , рекомендуется использовать мефлохин, сульфадоксин-пириметамин, хинин, препараты из группы артемизининов.

Мефлохин . Используется 2 схемы лечения: 15 мг основания / кг или 25 мг основания / кг на курс лечения

15 мг основания / кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов
или

15 мг основания / кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов. Через 6 - 24 часа - 10 мг основания / кг в в 1 прием.

Вторая схема рекомендуется для больных, у которых можно предполагать инфицирование штаммами P . falciparum , резистентными к мефлохину, в частности у лиц, заразившихся на границе Таиланда и Камбоджи.

Сульфадоксин-пириметамин (таблетки содержат 500 мг сульфадоксина + 25 мг пириметамина). Дозы указаны в таблице 2.

Таблица 2.

Дозы сульфадоксин-пириметамина для лечения тропической малярии

Вес (кг)	Возраст (годы)	Число таб леток
5 - 6	2 - 3 месяца	0,25
7 - 10	4 - 11 месяцев
11-14	1 - 2	0,75
15 - 18	3 - 4
19 - 29	5 - 9
30 - 39	10 - 11
40 - 49	12 - 13

Хинин.

Хинин назначают по 8 мг основания / кг на прием - 3 раза в день в течение 7 дней.

Если предполагается, что больной заразился штаммами P . falciparum , резистентными к хинину, в частности в регионах Юго-Восточной Азии, рекомендуется проводить лечение хинином в сочетании с доксициклином, тетрациклином или клиндамицином:

Хинин: 8 мг основания / кг на прием - 3 раза в день в течение 7 дней

Доксициклин: 100 мг в день в течение 7 дней (противопоказан детям до 8 лет и беременным)

Или

Тетрациклин: по 250 мг - 4 раза в день в течение 7 дней (противопоказан детям до 8 лет и беременным)

Или

Клиндамицин: 10 мг/кг в сутки 2 приема в течение 7 дней.

Артемизинины . Для лечения неосложненной тропической малярии используют таблетированные формы, а для лечения тяжелой тропической малярии - лекарственные формы для внутримышечного, внутривенного и ректального введения. Для предотвращения рецидивов тропической малярии лечение препаратами из группы артемизининов рекомедуется проводить в сочетании с мефлохином или другими противомалярийными препаратами.

Артемизинины не оказывает влияния на гипнозоиты. Поэтому при лечении артемизининами лиц, инфицированных P . vivax или P . ovale , следует также назначать примахин.

Артесунат (в таблетках):

1-й день - 4 мг/ кг в сутки в 2 приема

2-5-й день - 2 мг/ кг в сутки в 2 приема

Или

4 мг/ кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней.

После лечения артесунатом провести лечение мефлохином ( c м. выше).

Противопоказание: беременность, особенно первые 3 месяца.

В последние годы разработаны комбинации новых противомалярийных препаратов, которые начинают выпускаться в фиксированных сочетаниях

Артеметер-лумефантрин (таблетки содержат 20 мг артеметера + 120 мг лумефантрина). В среднем на курс лечения - 9,6 мг/кг артеметера и 57,9 мг/кг лумефантрина.

Для взрослых (весом более 35 кг): по 4 таблетки 2 раза в день - 3 дня (6 доз).

Детям (весом до 15 кг): по 1 таблетке 2 раза в день - 3 дня (6 доз).

Проводятся исследования и других комбинаций противомалярийных препаратов для лечения и профилактики тропической малярии, обусловленной резистентными штаммами, в частности: пириметамин/ c ульфадоксин + артесунат, артеметер + лумефантрин, амодиахин + артесунат, хлорпрогуанил/дапсон + артесунат. Наиболее перспективным по эффективности, переносимости и фармакокинетическим параметрам является сочетание хлорпрогуанил/дапсон + артесунат.

(Окончание следует.)

Терапияе осложненной тропической малярии (тяжелого, “злокачественного” течения)

Для лечения тяжелой тропической малярии используются лекарственные формы препаратов, предназначенные для парентерального введения. Препаратом выбора в течение многих лет являлся хинин, а при отсутствии хинина – хинидин. Выпускаются также лекарственные формы кинимакса, содержащего несколько алкалоидов хинина, для внутримышечного введения.

Помимо хинина в последние годы получены другие лекарственные формы, в том числе артемизинин для парентерального введения (внутривенно и внутримышечно).

Наряду с инъекционными лекарственными формами артемизининов завершены клинические испытания ректальных суппозиториев - артемизинина и артесуната. Ректальные суппозитории целесообразно назначать в случаях, когда введение препаратов перорально и в виде инъекций невозможно, например, у детей младшего возраста, в отдаленных сельских населенных пунктах, при отсутствии квалифицированного медицинского персонала и необходимого медицинского оборудования. Введение ректальных суппозиториев позволяет предотвратить развитие и прогрессирование тяжелых осложнений и создает резерв времени, позволяющий при необходимости транспортировать пациента в клинику.

Терапия тяжелой тропической малярии.

Хинин (взрослым): 20 мг соли дигидрохлорида хинина на 1 мг массы тела (20 мг / кг) развести в 10 мл изотонического раствора на 1 кг массы тела (10 мл / кг) и вводить внутривенно в течение 4 ч; через 8 ч от начала введения 1-й дозы перейти на поддерживающий режим введения хинина - 10 мг/кг в течение 4 ч. Последующие дозы хинина - 10 мг/кг вводить внутривенно через каждые 8 ч от начала введения хинина. Внутривенное введение хинина продолжать до тех пор, пока пациент не сможет глотать таблетки. Продолжить прием хинина в таблетках - 10 мг/кг соли дигидрохлорида хинина каждые 8 ч. Общая длительность лечения хинином - 7 дней.

ХИНИН (детям): 20 мг соли дигидрохлорида хинина на 1 кг массы тела (20 мг/кг) развести в 10 мл изотонического раствора на 1 кг массы тела (10 мг/кг) и вводить внутривенно в течение 4 ч: через 12 ч от начала введения 1-й дозы перейти на поддерживающий режим введения хинина - 10 мг/кг в течение 2 ч. Последующие дозы хинина - 10 мг/кг вводить внутривенно через каждые 12 ч. Внутривенное введение хинина продолжать до тех пор, пока пациент не сможет глотать таблетки. Продолжить прием хинина в таблетках - 10 мг/кг соли дигидрохлорида хинина каждые 8 часов. Общая длительность лечения хинином - 7 дней.

Если внутривенное введение хинина невозможно, хинин можно вводить внутримышечно в наружную часть бедра (не в ягодицы). Общая доза хинина должна быть поделена на 2 части

и каждая введена в разные бедра. Если возможно, для внутримышечного введения хинин должен разводиться физиологическим раствором до концентрации 60-100 мг/мл.

Первая доза хинина может вводиться в 2 приема: в начале 7 мг/кг внутривенно в течение 30 мин, затем 10 мг/кг в течение 4 ч.

Если больной заразился в тех районах, где 7-дневный курс хинина недостаточно эффективен (например, в Таиланде), следует дополнительно назначить антибиотики сразу же, как больной сможет глотать таблетки:

тетрациклин - 4 мг/кг в сутки в 4 приема (кроме детей до 8 лет););

доксициклин - 3 мг/кг в сутки в 1 прием (кроме детей до 8 лет);

клиндамицин - 10 мг/кг в сутки в 2 приема.

Антибиотики назначают в течение 3-7 дней.

Если клиническое улучшение не наступило в течение 48 часов после парентерального введения хинина, доза препарата должна быть уменьшена вначале на 1/3, затем в 2 раза, то есть до 5-7 мг/кг хинина дигидрохлорида.

Общая суточная доза хинина, назначаемого внутривенно у больных, у которых не отмечено улучшения через 48 часов, парентеральное введение составляет:

Взрослые : 1-й день лечения: 30-40 мг/кг веса;

2 - й день лечения: 30 мг/кг;

3 - й день и последующие дни лечения: 15 - 21 мг/кг веса.

Дети : 1 - й день лечения: 30-40 мг/кг веса;

2 - й день лечения: 20 мг/кг;

3 -й день и последующие дни лечения: 10-14 мг/кг веса.

Обычно лечение хинином путем внутривенных вливаний проводят не более 4-5 дней. Если все же необходимо продолжить внутривенные вливания хинина, то в этом случае лучше постоянное внутривенно введение со скоростью 5 мг/кг веса в час.

Первое введение хинина в дозе 20 мг/кг не должно назначаться, если за период до 12 ч до этого введения пациент уже получал хинин или мефлохин

Больные с тяжелой тропической малярией должны госпитализироваться в отделения интенсивной терапии, имеющие оборудование для гемодиализа

Во всех случаях независимо от проводимой патогенетической терапии, немедленно назначаются противомалярийные препараты.

Также целесообразно в течение 1-1,5 месяцев после завершения курса химиотерапии с интервалом 1-2 недели исследовать препараты крови на наличие возбудителей малярии.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика малярии и осложнений основана на 4 принципах:

выявление риска возможного заражения;

защита от укусов комаров;

профилактический прием противомалярийных препаратов;

срочная диагностика и лечение при подозрении на заболевание.

Выявление риска заражения. До выезда следует выяснить опасность заражения малярией в стране и конкретном регионе, куда планируется поездка, а также на какой сезон приходится наибольший риск заражения.

Защита от укуса комаров:

с сумерек до рассвета (в период наибольшей активности комаров) при нахождении на открытом воздухе одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги и наносить репелленты на открытые участки кожи;

спать в комнатах, где окна и двери затянуты сеткой, или под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом;

в вечернее и ночное время использовать инсектициды в комнатах, предназначенных для сна.

Профилактический прием противомалярийных препаратов. В связи с тем, что малярийная вакцина находится на стадии разработки, профилактический прием противомалярийных препаратов является одним из путей профилактики заболевания. Профилактический прием противомалярийных препаратов рекомендуется лицам, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности. Не рекомендуется посещать районы, эндемичные по малярии неиммунным женщинам в период беременности в связи с более тяжелым течением малярии у беременных, угрозой нормальному развитию плода и проблемами, связанными с приемом противомалярийных препаратов с целью профилактики и лечения.

В настоящее время препаратам выбора для профилактики малярии в районах, где отмечается резистентность P . falciparum к хлорохину, является мефлохин. Его рекомендуется принимать 1 раз в неделю по 250 мг (детям из расчета 5 мг/кг однократно, 1 раз в неделю) в течение всего времени пребывания в очаге, но не более 6 месяцев. Начинать прием мефлохина за 2 недели до выезда в очаг и продолжать прием в течение 4 недель после выезда. Детям весом менее 5 кг в возрасте до 3 месяцев мефлохин не рекомендуется. Побочные реакции при приеме мефлохина, как правило, слабо выражены, в основном это сонливость, головокружение. Редким, но серьезным осложнением при приеме мефлохина (у 1 на 10-20 тыс. принимавших препарат) является острый мозговой синдром, который обычно развивается через 2 недели после начала лечения и купируется в течение нескольких дней.

Срочная диагностика и лечение при подозрении на малярию. В настоящее время отсутствуют профилактические средства, надежно защищающие от заражения малярией. Поэтому даже в случае соблюдения всех мер профилактики, включая регулярный профилактический прием противомалярийных препаратов, всегда имеется риск заражения малярией. Профилактический прием противомалярийных препаратов или использование для самолечения антибиотиков, противовоспалительных и жаропонижающих средств может изменить клиническую картину болезни и затруднить своевременную диагностику.

В случае появления симптомов, свидетельствующих о возможности заболевания малярией, следует срочно провести лабораторную диагностику и немедленно начать лечение. Для лечения малярии у больных, принимавших профилактически противомалярийные препараты, следует использовать противомалярийные средства другой химической группы, например при неэффективной профилактике мефлохином лечение провести артемизининами, хинином с доксициклином или атоваквон-прогуанилом.

При подозрении на малярию в случаях невозможности или задержки лабораторного исследования, срочно, не дожидаясь результатов лабораторного исследования, следует провести эмпирическую терапию противомалярийными препаратами, предназначенными для лечения тропической малярии

Во многих случаях больные обращаются за медицинской помощью относительно поздно, поскольку не осознают угрозу для своего здоровья и жизни. Следует разъяснять лицам, для которых существует риск заражения малярией, необходимость срочной диагностики и лечения.

Владислав ЛУЧШЕВ,

заведующий кафедрой инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии.

Александр БРОНШТЕЙН, профессор кафедры.

Российский государственный медицинский университет.

Для цитирования: Бронштейн А.М., Сергиев В.П., Лучшев В.И., Рабинович С.А. Малярия: клиническая диагностика,химиотерапия и профилактика // РМЖ. 1999. №3. С. 2

А.М. Бронштейн, В.П. Сергиев

В.И. Лучшев, С.А. Рабинович
Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии Российского государственного медицинского университета, Москва
Department of Infectio us Diseases & Tropical Medicine, Russian Medical University

С итуация по малярии в мире не улучшается, а в ряде регионов ухудшилась. Малярия продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем здравоохранения для многих регионов мира. Более 2 млрд человек живут в 100 странах тропического и субтропического климата, где риск заражения высок. Ежегодно в мире заболевают малярией около 110 млн человек, и от 1 до 2 млн человек, преимущественно дети до 5 лет, ежегодно умирают от малярии в этих странах. В тех государствах, на территории которых она была ранее ликвидирована, возрастает число "завозных" случаев малярии и вторичных случаев от завозных, продолжают отмечаться летальные исходы тропической малярии.

Цикл спорогоний В кишке москита гаметоциты развиваются в гаметы, зиготы, оокинеты и ооцисты, в результате чего образуются спорозоиты, которые мигрируют в слюнные железы	Спорозоиты попадают в кровь человека при укусе комара	Внеэритроцитарный (печеночный) цикл Спорозоиты внедряются в гепатоциты и превращаются в шизонты. В результате деления спорозоитов образуются мерозоиты, которые поступают в кровоток
Гаметоциты заглатывает самка москита с кровью человека		Эритроцитарный цикл Мерозоиты внедряются в эритроциты. затем развиваются трофозоиты и шизонты.
	Из некоторых мерозоитов, которые внедряются в эритроциты, развиваются мужские и женские гаметоциты

Рис. Жизненный цикл возбудителя малярии (из Harrison"s Principles of Internal Medicine, 14th ed.)

Таблица 1. Страны, эндемичные по малярии

Континент, регион	Страна
Азия и Океания	Азербайджан, Афганистан, Бангладеш, Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, ОАЭ, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таджикистан, Таиланд, Филиппины, Шри Ланка
Африка	Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир, Замбия, Зимбабве, Камерун, Капо-Верде, Кения, Конго, Кот-д"Ивуар, Коморские острова, Либерия, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия, Нигер, Нигерия, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия + Эритрея, ЮАР
Центральная и Южная Америка	Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гвиана Французская, Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста-Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор

Возбудители

Патогенез и клинические проявления

Лабораторная диагностика

Только четыре вида малярийных плазмодиев вызывают заболевание у человека. Строение и жизненный цикл у них одинаковые, различия только в способах проявления заболевания. В соответствии с этим они и названы:

Возбудитель тропической малярии;

Возбудитель трехдневной малярии;

Возбудитель четырехдневной малярии;

Возбудитель овале-малярии.

Переносчиком заболевания является одного вида - живущего в жарком климате. Связано это с тем, что развитие малярийного плазмодия возможно только при температуре выше 16 градусов. А активнее всего этот процесс идет при 25-28 градусах. Попавшие в организм комара половые клетки плазмодия могут оплодотворяться только там. Уже через 10-15 минут образуется зигота, которая превращается в спороцисту и прикрепляетя к наружной стенке желудка насекомого. Там она начинает делиться. В одной спороцисте образуется несколько тысяч спорозоидов. А таких оплодотворенных клеток в организме комара может быть огромное количество.

Поэтому число спорозоидов может достигать сотен тысяч. Они распространяются по организму комара, скапливаясь в его слюнных железах. Именно так спорозоиды малярийного плазмодия проникают в кровь человека.

1. Первая фаза называется тканевая шизогония. Проникая в клетки печени, спорозоид начинает делиться, образуя до 50 тысяч мерозоитов. Они выходят в кровь, внедряясь в эритроциты. Эта стадия не вызывает никаких симптомов и длится от 5 до 16 дней. В некоторых случаях, например, при заражении плазмодием тредневной малярии, часть спорозоидов остаются в печени в спячке, через полгода вызывая рецидив болезни.

2. Когда плазмодий выходит из печени в кровь, он проникает в эритроциты, и начинается циклический процесс эритроцитарной шизогонии. Питаясь гемоглобином, мерозоиты развиваются и делятся, образуя новые клетки: бесполые шизонты и половые - гаметоциты. Разрушая эритроцит, они выходят в плазму крови. В этот момент у человека начинается приступ лихорадки. Когда в крови человека образовываются гаметоциты, он становится источником инфекции, и при укусе комара плазмодий проникает в организм насекомого и начинает там половое размножение.

Кроме приступов лихорадки, этот процесс вызывает нарушение работы печени и селезенки, приводя к разрастанию соединительной ткани в них. Распад эритроцитов также вызывает анемию. Часто поражается головной мозг, что происходит вследствие увеличения проницаемости капилляров.

Особенности малярии

Это заболевание, называемое "болотной лихорадкой", известно с глубокой древности. Распространена она была во всех тропических странах. Только в 17 веке стали успешно лечить заболевание с помощью коры А в конце 19 века был открыт возбудитель малярии. И только в середине 20 века был подробно исследован созданы эффективные препараты для лечения заболевания. Несмотря на это, до сих пор в жарких странах ежегодно заболевают малярией более 300 миллионов человек. Около двух миллионов случаев заканчиваются смертельным исходом. Это заболевание характеризуется четырьмя стадиями:

Инкубационный период, в который наблюдается слабость, головная боль.

Вторая стадия, лихорадочная. Начинается она с сильного озноба. В это время пульс учащается, давление повышается, а больной не может согреться. Через 1-3 часа сильно повышается температура - до 41 градуса, наблюдаются бред, судороги и головная боль. После этого температура падает, что сопровождается сильным потоотделением.

Через 10-12 приступов инфекция затухает и наблюдается вторичный латентный период.

Кроме повторяющихся малярия вызывает нарушение работы всех систем и органов человека. Может развиваться дистрофия миокарда, невриты, мигрени, нефрит, тромбоцитопения и анемия. Сильно поражаются печень и почки. В некоторых случаях заболевание протекает в хронической форме и тяжело поддается лечению. Особенно подвержены заражению дети - смертность среди них довольно высока. До сих пор заболевание очень распространено в странах Африки, Австралии, Южной Америки, на побережье Красного и Средиземного морей, В Юго-Восточной Азии и в Индии.

относятся к одноименному роду Plasmodium, классу Sporozoa (от spora – семя), отряду Coccidiida (истинные кокцидии), подотряду Haemosporina .

У человека малярию вызывают четыре вида плазмодиев. Первый из них – Plasmodium malariae – был открыт в 1880 г. основателем протистологии лауреатом Нобелевской премии А. Лавераном; P. vivax – В. Грасси и Р. Фелетти (1890); P. falciparum – У. Уэлчем (1897); P. оvale – Ж. Стивенсом (1922). P. Malariae вызывает 4-дневную малярию, P. vivax – 3-дневную, P. falciparum – тропическую, а Р. ovale – овале-малярию. Плазмодии отличаются не только тем, что вызывают разные формы малярии, но также вирулентностью, чувствительностью к химиопрепаратам и другими биологическими особенностями, что, в частности, находит свое отражение в названиях двух разновидностей P. vivax: северной (P. v. hibernans) – с инкубационным периодом 6–13 мес. и южной (P. v. vivax) – с инкубационным периодом 7–21 сут.

Плазмодии малярии характеризуются сложным циклом развития. Один из них – шизогония (бесполый цикл) – происходит в организме человека, другой – спорогония (половое развитие) – в организме самок комаров рода Anopheles .

Шизогония.

Бесполый цикл развития плазмодиев наступает вслед за проникновением в человека спорозоитов из слюнных желез комара при укусах. При этом различают экзоэритроцитарную и эритроцитарную шизогонии.

Экзоэритроцитарная шизогония протекает в печени человека, куда с кровью заносятся спорозоиты. Здесь они внедряются в гепатоциты, округляются и превращаются в трофозоиты, а затем – в экзоэритроцитарные шизонты. Созревание шизонтов в гепатоцитах длится от 6 (P. falciparum) до 15 сут. (P. malariae) и заканчивается поступлением в плазму крови 10 000 – 50 000 овальных экзоэритроцитарных мерозоитов размером 2,5×1,5 мкм.

Более зрелые трофозоиты, диаметр которых достигает 4–6 мкм, имеют отчетливо выраженную цитоплазму, ядро и пигмент; полувзрослый трофозоит занимает более половины, а взрослый – почти весь эритроцит. У шизонта, заполняющего эритроцит целиком, вакуоль отсутствует, ядро округлое, цитоплазма разделяется, пигмент – в виде компактной кучки.

В зависимости от вида плазмодия шизонты в эритроците образуют от 8 до 24 подвижных, удлиненной формы мерозоитов размером 1,5×1,0 мкм.

После разрыва эритроцитов они поступают в кровеносное русло и через 10–15 мин внедряются в новые красные кровяные тельца. Продолжительность шизогонии у P. vivax, P. Ovale и P. falciparum – 2 сут, у P. malariae – 3 сут.

Спорогония.

Половой цикл развития малярийного плазмодия происходит в организме самки комара Anopheles, питающейся, в отличие от самца, кровью человека. Попав в ее желудок, макро- и микрогаметы сливаются в зиготу, которая, удлиняясь и приобретая подвижность, превращается в оокинету.

Проникнув через стенку желудка комара под его наружную оболочку, оокинета округляется, вокруг нее образуется капсула, и она превращается в ооцисту, внутри которой в результатеделения ядра и цитоплазмы появляется около 10 000 серповидных спорозоитов длиной 10–15 мкм и шириной 1,5 мкм. Спорогония протекает при температуре 10–30 °С. Ее продолжительность у разных видов возбудителей малярии колеблется от 7 до 45 дней. Комар становится заразным после того, как спорозоиты из его гемолимфы проникают в слюнные железы.

Клиника и эпидемиология.

Малярия (от mal и aria – дурной воздух) – природно-эндемическая инвазия. Инкубационный период малярии зависит от вида возбудителя и в среднем колеблется от 6 до 42 дней (исключение составляет северная разновидность P. vivax).

Малярийный приступ начинается с озноба, который длится от 30 мин до 2–3 ч и переходит в фазу жара, продолжающуюся от нескольких часов до 1 сут. Температура в фазе жара достигает 40–41 °С, лицо больного краснеет, появляются одышка, возбуждение, часто рвота, резко усиливается головная боль. Заканчивается приступ снижением температуры до нормы, что сопровождается сильным потоотделением в течение 2–5 ч. Затем наступает глубокий сон. При 3-дневной малярии и овале-малярии приступы лихорадки повторяются через 48 ч, при 4-дневной – через 72 ч. Обычно они возникают в одно и то же время.

После нескольких приступов увеличиваются селезенка и (нередко возникает желтуха), развивается анемия. Без всякого лечения приступы малярии после многократного повторения могут спонтанно прекращаться, за исключением тропической малярии. Полного выздоровления, однако, не наступает.

Лабораторная диагностика.

Трофозоиты P. vivax имеют причудливую форму, мелкие ядра и псевдоподии, у остальных видов плазмодиев они, как равило, компактны. Шизонты P. ovale и P. malariae разделяются на 8–10 мерозоитов, P. vivax – на 16–24 и P. falciparum – на 12–24. Однако шизонты P. falciparum в периферической крови встречаются крайне редко; обычно в ней находят только кольца и гаметы. Диаметр эритроцитов, пораженных P. vivax, увеличен, а эритроциты, содержащие P. ovale, приобретают удлиненную форму. При этом по Романовскому – Гимзе эритроциты окрашиваются в слабо-розовый цвет; тело плазмодия – в голубой, его ядро – в красный, глыбки пигмента – в коричневый; цитоплазма макрогаметоцитов – в ярко-голубой, а их ядра – в интенсивно-красный цвет; цитоплазма микрогаметоцитов – в бледно-голубой, а их ядра – в розовый цвет.

В последнее время для подтверждения диагноза малярии используют непрямую РИФ и ИФА, позволяющие обнаружить на 2-й неделе заболевания специфические к плазмодиям антитела. Большие надежды возлагаются на ДНК-зонды, с помощью которых можно выявить даже небольшое количество специфических нуклеотидов ДНК плазмодиев.

Иммунитет.

В процессе эволюции у человека сформировалась врожденная генотипическая и приобретенная устойчивость к малярии. В частности, врожденная устойчивость к P. falciparum определяется типом гемоглобина в эритроцитах, нарушением синтеза входящего в его состав глобина (таласемия), дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

У взрослых иммунитет к малярии поддерживается повторными заражениями.

Противомалярийный иммунитет у людей утрачивается спустя 1–2 года в случае переезда в свободные от малярии регионы. После перенесенной малярии возникает нестерильный, видоспецифический, нестойкий и непродолжительный иммунитет, который обеспечивается клеточными и гуморальными факторами. На ранней стадии инвазии защита организма осуществляется фагоцитами .

Профилактика и лечение.

Профилактика малярии проводится в нескольких направлениях. При выезде людей в эндемичные по малярии местности им назначают регулярные приемы хингамина (делагила) , а в районах с хингамин устойчивыми штаммами плазмодиев – фансидар (комбинация сульфадоксина и периметамина ).

Химиопрофилактика начинается за 2–3 дня до прибытия в очаги инфекции и заканчивается через 1 мес. после выезда из них.

Еще одна группа мероприятий направлена на истребление личинок в водоемах и окрыленных комаров-переносчиков с помощью ландшафтного переустройства местности и инсектицидов . Важное значение имеют также средства механической защиты людей от комаров и использование репеллентов.

В лечении малярии используются многочисленные противомалярийные препараты , которые по механизму действия подразделяются на гемошизонтотропные, вызывающие гибель бесполых кровяных форм плазмодиев; гистошизонтотропные, воздействующие на плазмодиев, развивающихся в гепатоцитах; гамонтотропные, оказывающие протистоцидное действие на половые формы плазмодия. В частности, гемоши-зонтотропными препаратами являются хлорохин, пириметамин, хлоридин, хинин, артемизинин и др. Лучшими среди гистошизонтотропных и гамонтотропных препаратов являются пириметаним, хлоридин, примахвин, хиноцид , а также истинногамонтотропный тиазиновый метаболит – прогуанил.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Малярия (англ. malaria; франц. paludisme) - острая антропонозная трансмиссивная протозойная болезнь с трансмиссивным механизмом заражения, характеризующаяся характеризующееся выраженными симптомами интоксикации, циклическим течением с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии, увеличением селезенки и печени, развитием гемолитической анемии при проградиентном течении, рецидивами болезни.

, , , , ,

Код по МКБ-10

B50 Малярия вызванная Plasmodium falciparum

B51 Малярия вызванная Plasmodium vivax

B52 Малярия вызванная Plasmodium malariae

B53.0 Малярия, вызванная Plasmodium ovale

При малярии возможны различные механизмы передачи инфекции:

Трансмиссивный механизм передачи (при укусе комара)

, , , , , , , ,

Вертикальный механизм передачи передачи

Парентеральный механизм передачи

Условия распространения малярии

Для распространения малярии в определенном регионе (стране, крае, области) необходимы следующие условия:

Весь ареал распространения малярии на земном шаре (между 45° с. ш. и 40° ю. ш. до 64° с. ш. и 45° ю. ш. в разные годы) занимает малярия-vivax. Ареалы малярии-falciparum и малярии-malariае несколько меньше вследствие необходимой более высокой температуры для эффективной спорогонии; ареал малярии-ovale располагается в двух, не связанных территориально между собой, регионах: тропической Африке и государств западной части Тихого океана (Индонезия, Вьетнам, Филиппины, Новая Гвинея и др.). В горных странах очаги малярии могут сформироваться до высот 1000 м в зоне умеренного климата и до 1500-2500 м в зоне субтропиков и тропиков, причем на больших высотах (1000-1500 м и выше) встречаются очаги только малярии-vivax.

Восприимчивость к малярии всеобщая. Исход заражения после попадания возбудителя в кровоток и клиническое течение болезни определяются индивидуальным иммунологическим статусом, активностью факторов неспецифической врожденной резистентности, напряженностью постинфекционного иммунитета, а для новорожденных - уровнем специфических антител класса G, полученных от матери. Исключение составляют коренные жители Западной Африки и Новой Гвинеи, в большинстве своем невосприимчивые к заражению Pl. vivax, что связано с генетически детерминированным отсутствием у них эритроцитарных изоантигенов группы Даффи, выполняющих функцию рецепторов для мерозоитов PI. vivax. Соответственно, в этом регионе значительно реже, чем в других регионах тропической Африки, наблюдаются случаи заражения малярией-vivax.

Также определенной устойчивостью к заражению всеми формами малярии обладают новорожденные. Это обусловлено:

, , , ,

Иммунитет при малярии

Распространенность малярии

Из четырёх видов возбудителей малярии человека наиболее распространён в мире P. vivax. В субтропиках и тропиках в генофонде популяции P. vivax преобладают спорозоиты. вызывающие болезнь после короткой инкубации (10-21 день). На Африканском континенте P. vivax постоянно обнаруживают в странах Восточной Африки у арабов, индийцев, эфиопов, европейцев. В странах Западной Африки, заселённой преимущественно представителями негроидной расы, P. vivax не встречают, что объясняют генетически обусловленной врождённой невосприимчивостью африканских негров к P. vivax [на эритроцитах отсутствует рецептор для мерозоитов P. vivax - изоантигены Даффи (Fy d или Fy b)]. Ареал P. ovale невелик и состоит из двух частей. Основная, африканская часть занимает тропическую Африку от Гамбии на севере до Конго на юге континента. Вторая часть ареала - страны Западной части Тихого океана и Юго-Восточной Азии. Географический ареал тропической малярии достигает 40° северной широты и 20° южной широты P. falciparum обусловливает до 50% заболеваемости малярией в мире. Четырёхдневную малярию в настоящее время встречают в Африке, некоторых районах Центральной и Южной Америки, странах Карибского бассейна. Юго-Восточной Азии.

Легко переносят тропическую малярию также носители аномального гемоглобина S (серповидно-клеточная анемия) и лица с некоторыми другими генетически обусловленными аномалиями гемоглобина и ферментов эритроцитов (дефицит Г-6-ФДГ).

История изучения малярии

Изучение малярии (одной из древнейших болезней человека) неотрывно связано с самой историей развития человеческой цивилизации. Предполагается, что малярия стала распространяться на Земле (из Африканского региона Средиземноморья) около 10 000 лет назад в связи с интенсивным развитием земледелия, торговли, освоением новых земель. В старинных египетских папирусах, китайской древней литературе и канонах («Charaka» и «Sushrutha») классической древнеиндийской медицины («Ayurveda») сохранились до нашего времени описания клиники и эпидемий малярии; уже тогда высказывались предположения о возможной связи развития болезни с укусами комаров. Позже (5-6 вв. до н. э.) древние врачи Греции: Гиппократ, Герадот, Эмпедокл подробно описали клинику малярии. Гиппократу принадлежит заслуга в выделении малярии из группы лихорадочных заболеваний: он предложил выделять 3 формы болезни: «quotidian» (ежедневные приступы), «tertian» (приступы через день) и «quartan» (приступы через 2 дня).

Начало эры научных открытий в изучении малярии связано с 1640 г., когда впервые испанским врачом-конкистадором Хуаном дель Вего (Ниап del Vego) для лечения больных малярией был использован настой коры хинного дерева, ранее использовавшийся индейцами Перу и Эквадора как противолихорадочное средство. Заслуга в названии болезни «малярия» (итал. «mal aria» - плохой воздух) принадлежит итальянцу Lancisi (1717), который связывал заражение людей малярией через «ядовитые» испарения из болот. В 1880 г. французский врач A. Laveran, работая в Алжире, подробно описал морфологию возбудителя малярии. В 1897 г. английским военным врачом Рональдом Россом (Ronald Ross) в Индии был установлен трансмиссивный механизм передачи малярии.

В настоящее время малярия является одной из серьезнейших проблем здравоохранения для более 100 стран Африки, Азии и Южной Америки, около половины населения Земли живут в условиях риска заражения малярией. Практически во всех странах Европы и Северной Америки ежегодно регистрируют сотни завозных случаев малярии среди людей, прибывших из регионов, где она распространена, растет число случаев так называемой аэропортной малярии. По данным ВОЗ, ежегодно в мире заболевает малярией 200-250 млн человек, не менее 80% всех случаев малярии регистрируют в странах Африки, расположенных к югу от Сахары. Каждый год от малярии умирает от 1 до 2 млн человек, в основном детей в возрасте до 5 лет. Социальные и экономические потери только в Африке оценивают в 2 миллиарда долларов США в год. С 1998 г. под эгидой ВОЗ, Всемирного банка, ЮНИСЕФ реализуется научно-практическая программа (Roll Back Malaria Initiative) no контролю за малярией (в основном в развивающихся странах мира). Время действия программы рассчитано до 2010-2015 гг. Активно ведутся разработки по созданию эффективной противомалярийной вакцины, однако для этого потребуется как минимум еще 10-15 лет. Поиск, разработка и совершенствование препаратов для лечения малярии являются одной из приоритетных программ ВОЗ, различных фармацевтических компаний, научно-исследовательских институтов во всем мире. В последние годы в России в результате роста миграционных процессов, интенсивного развития международного туризма отмечено увеличение завозных случаев малярии.

Причины малярии

Название болезни «малярия» фактически обобщает четыре отдельных протозойных заболевания, обусловленных соответственно четырьмя видами возбудителей.

Возбудители малярии

В большинстве отечественных изданий (учебников, руководств, справочников) сохраняются прежние названия форм малярии: тропическая малярия (малярия-falciparum), трехдневная малярия (малярия-vivax), овале-малярия (малярия-ovale) и четырехдневная малярия (малярия-malariae).

Каждой из четырех форм малярии характерны свои клинические, патогенетические и эпидемиологические особенности. Важнейшее место занимает малярия-falciparum, составляющая 80-90% от всех случаев малярии в мире, возбудитель которой относится к особому подроду (Laverania). Только малярия-falciparum может протекать злокачественно, приводя к летальному исходу.

Возбудители малярии в процессе жизнедеятельности проходят следующий цикл развития со сменой хозяев:

• бесполое развитие (шизогония) протекает в организме промежуточного хозяина - человека;
• половое развитие (спорогония) проходит в организме окончательного хозяина - самки комара рода Anopheles.

, , , , , ,

Увеличение печени и селезёнки вначале обусловлено застойными явлениями в органах, но вскоре в них происходит лимфоидная и ретикулоэндотелиальная гиперплазия. В результате гемолиза эритроцитов, а также поражения гепатоцитов развивается желтуха. Уменьшение всасывания углеводов и торможение глюконеогенеза в печени вызывает гипогликемию. Активация анаэробного гликолиза приводит к накоплению лактата в крови, цереброспинальной жидкости и возникновению лактат-ацидоза, что служит одной из причин тяжёлого течения тропической малярии.

Малярийная инфекция способна дезорганизовать иммунный ответ хозяина, что запускает каскад иммунопатологических реакций. Фиксация иммуноглобулинов и комплемента на базальных мембранах клубочков вызывает острую нефропатию. Нефротический синдром, развивающийся у больных четырёхдневной малярией, относят к иммунокомплексным гломерулопатиям.

Жизненный цикл всех возбудителей малярии

Жизненный цикл всех возбудителей малярии включает двух хозяев: человека (шизогония - бесполый цикл развития) и комаров рода Anopheles (спорогония - половой цикл развития).

, , , , , , , , , ,

Экзоэритроцитарная шизогония

Внедренные со слюной комара в организм человека спорозоиты очень быстро (в течение 15-30 минут) с кровотоком попадают в печень, где активно проникают в гепатоциты, не повреждая их. Спорозоиты Pl. falciparum, Pl. malariae и тахиспорозоиты Pl. vivax и Pl. ovale немедленно начинают ЭЭШ с образованием большого количества экзоэритроцитарных мерозоитов (до 40 000 из одного спорозоита при малярии-falciparum). Гепатоциты разрушаются, и мерозоиты снова попадают в кровоток с последующим быстрым (в течение 15-30 минут) внедрением в эритроциты. Длительность ЭЭШ при малярии-falciparum обычно составляет 6 дней, при малярии-vivax - 8 дней, при малярии-ovafe - 9 дней, при малярии-malariae - 15 дней.

, , , , , , , , , ,

Стадия спячки

При малярии-vivax и малярии-ovale брадиспорозоиты, внедрившиеся в гепатоциты, превращаются в неактивные формы - гипнозоиты, которые могут оставаться без деления в течение нескольких месяцев или даже лет до последующей реактивации (деление и образование мерозоитов). Таким образом, с гипнозоитами связаны характерные только для этих форм малярии длительная инкубация (до 3-10 месяцев и более) и развитие отдаленных экзоэритроцитарных рецидивов.

Эритроцитарная шизогония

Особенности цикла эритроцитарной шизогонии и основные патогенетические механизмы развития тяжелых и осложненных форм малярии-falciparum:

• скопление (секвестрация) инвазированных эритроцитов, содержащих взрослые трофозоиты (со стадии амебовидного трофозоита), шизонтов в сосудах внутренних органов, преимущественно головного мозга, а также почек, печени, кишечника, костного мозга, плаценты и др.;
• формирование так называемых розеток, состоящих из инвазированных и непораженных эритроцитов;
• развитие нарушений микроциркуляции, гипоксии тканей, метаболического ацидоза (значительное накопление молочной кислоты);
• активация МФС (преимущественно Th-1-иммунный ответ) с повышенным синтезом а-фактора некроза опухоли, у-интерферона, интерлейкина-1 и других цитокинов, повреждающих эндотелий сосудов и вызывающих адгезию эритроцитов к эндотелию кровеносных сосудов.

В последние годы рассматривается особая роль повышенного синтеза оксида азота (NО) клетками эндотелия сосудов головного мозга в развитии церебральной формы малярии-falciparum.

Возникновение лихорадочных пароксизмов при малярии обусловлено гемолизом эритроцитов, выходом мерозоитов в плазму, разрушением части из них (другая часть мерозоитов снова внедряется в эритроциты), активацией МФС и повышенным синтезом интерлейкина-1, -6, а-фактора некроза опухоли и других эндогенных пирогенов (провоспалительных цитокинов), оказывающих воздействие на центр терморегуляции гипоталамуса.

При наличии в крови одной генерации плазмодиев с первых дней болезни возникают правильно чередующиеся пароксизмы. Часто при малярии-falciparum и малярии-vivax (в гиперэндемичных регионах с интенсивной передачей малярии) у неиммунных лиц наблюдается инициальная (начальная) лихорадка, связанная с развитием в эритроцитах больных сразу нескольких генераций возбудителей с разным по времени окончанием цикла развития, что приводит к наслоению приступов, сглаживанию периода апирексии, искажению типичного пароксизма.

Увеличение печени и селезенки при всех формах малярии связано с их значительным кровенаполнением, отеком, гиперплазией МФС.

Стадия гаметоцитогонии является как бы ответвлением от стадии ЭШ. Часть мерозоитов (генетически детерминированный процесс) вместо того, чтобы после внедрения в эритроцит снова повторить бесполый цикл развития, превращается в половые формы - гаметоциты (мужские и женские).

Особенности стадии гаметоцитогонии при малярия-falciparum:

• гаметоциты появляются в периферической крови не ранее 10-12 дня болезни;
• гаметоциты, накапливаясь в течение болезни, могут длительно циркулировать в кровотоке (до 4-6 недель и более).

При других формах малярии (vivax, ovale, malariae) гаметоциты могут определяться в периферической крови с первых дней болезни и быстро (в течение нескольких часов - дней) погибают.

, , , , , , ,

P. falciparum живут в организме человека (без лечения) до 1,5 лет, P. vivax и P. ovale - до 3 лет, P. malariae - многие годы, иногда пожизненно.

Формы

По рекомендации ВОЗ малярия делится на неосложнённую, тяжёлую и осложнённую. Злокачественные формы малярии и осложнения характерны в основном для инфицирования P. falciparum. Болезнь, вызванная P. vivax, P. ovale и P. malariae, как правило, имеет доброкачественное течение.

Трёхдневная малярия

Инкубационный период трехдневной малярии составляет от 10-21 дня до 6-14 мес. Продромальные симптомы малярии перед первичным малярийным приступом наблюдают редко, но они часто предшествуют рецидивам и выражаются чувством общего недомогания, слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначительным подъёмом температуры тела, ухудшением аппетита, головной болью. Продолжительность продромального периода в среднем составляет 1-5 дней.

Овале-малярия

По многим клинико-патогенетическим признакам овале-малярия сходна с трёхдневной vivax-малярией. Инкубационный период овале-малярии 11-16 дней. При овале-малярии наблюдают склонность возбудителя к первичной латенции. При этом длительность инкубационного периода может растянуться на 2 мес-2 года и более. Симптомы малярии заключаются в интермиттирующей трёхдневной лихорадке, реже она бывает ежедневной. Лихорадочные приступы чаще возникают в вечерние часы, а не в первой половине дня, как это свойственно другим формам малярии. Овале-малярию характеризует преимущественно лёгкое течение с небольшим количеством пароксизмов, протекающих без выраженного озноба и с менее высокой температурой на пике приступов. Характерно, что пароксизмы при первичной атаке очень часто прекращаются спонтанно. Это объясняется быстрым формированием стойкого иммунитета. Если не проводится лечение гистошизотропными препаратами, возможны 1-3 рецидива с межрецидивным интервалом от 17 дней до 7 мес.

Четырёхдневная малярия

Тропическая малярия

Наиболее тяжёлая форма малярийной инфекции. Инкубационный период составляет 8-16 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечают продромальные симптомы малярии продолжительностью от нескольких часов до 1-2 дней: недомогание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгия и артралгия, головная боль. У большинства больных тропическая малярия начинается остро, без продромального периода, с подъёма температуры тела до 38-39 °С. Если в инфицированном организме у нескольких генераций P. falciparum циклы эритроцитарной шизогонии заканчиваются не одновременно, клинически это часто выражается отсутствием циклической периодичности лихорадочных приступов. Приступы, протекающие с поочерёдной сменой фаз, начинаются с озноба продолжительностью от 30 мин до 1 ч. В этот период кожные покровы при осмотре бледные, холодные на ощупь, нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъёмом температуры тела до 38-39 °С. С прекращением озноба наступает вторая фаза пароксизма - жар. У больных возникает лёгкое ощущение тепла, иногда они испытывают чувство истинного жара. Кожные покровы становятся горячими на ощупь, лицо гиперемировано. Продолжительность этой фазы около 12 ч, её сменяет слабо выраженная потливость. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и через 1-2 ч повышается снова. В некоторых случаях начало тропической малярии сопровождают тошнота, рвота, диарея. Иногда регистрируют катаральные симптомы малярии со стороны верхних дыхательных путей: кашель, насморк, боли в горле. В более поздние сроки наблюдают герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечают гиперемию конъюнктивы, при тяжёлом течении заболевания её могут сопровождать петехиальные или более крупные субконъюнктивальные кровоизлияния.

В период разгара тропической малярии озноб менее выражен, чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет 15-30 мин. Лихорадка продолжается сутками, периоды апирексии регистрируют редко. При лёгком течении болезни температура тела на пике достигает 38,5 °С, продолжительность лихорадки 3-4 дня; при средней степени тяжести - соответственно 39,5 °С и 6-7 дней. Тяжёлое течение болезни характеризуется повышением температуры тела до 40 °С и выше, а продолжительность её составляет восемь и более дней. Длительность отдельных пароксизмов (а по существу наслоение нескольких) при тропической малярии доходит до 30-40 ч. Преобладает неправильный тип температурной кривой, реже наблюдают ремиттирующий, изредка - интермиттирующий и постоянный типы.

Увеличение печени обычно определяют на 3 день болезни, увеличение селезёнки - также с 3 дня, но его регистрируют чаще только перкуторно; чёткая пальпация становится возможной лишь на 5-6 день. При УЗИ органов брюшной полости увеличение размеров печени и селезёнки определяют уже на 2-3 день после того, как возникли клинические проявления тропической малярии. Нарушения пигментного обмена наблюдают только у больных с тяжёлым и реже среднетяжёлым течением тропической малярии. Более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке расценивают как показатель неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям при тропической малярии относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы имеют функциональный характер, выражаются тахикардией, приглушённостью сердечных тонов, гипотонией. Изредка выслушивают преходящий систолический шум на верхушке сердца. При тяжёлой форме болезни отмечают изменения на ЭКГ в виде деформации конечной части желудочкового комплекса: уплощение и обратную конфигурацию зубца Т, снижение сегмента ST. Одновременно снижается вольтаж зубцов R в стандартных отведениях. У больных с церебральной формой изменения зубца Р имеют тип P-pulmonale.

При тропической малярии часто наблюдают нарушения со стороны ЦНС, связанные с высокой лихорадкой и интоксикацией: головную боль, рвоту, менингизм, судороги, сонливость, иногда делириоподобный синдром, но сознание больного сохранено.

Характерные признаки среднетяжёлой и тяжёлой малярийной инфекции - гемолитическая анемия и лейкопения, в лейкоцитарной формуле отмечают эозино- и нейтропению, относительный лимфоцитоз. При тяжёлых формах болезни возможен нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена. Тромбоцитопения - признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других инфекционных болезнях, у больных наблюдают преходящую протеинурию.

Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполноценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности P. falciparum к используемым химиопрепаратам. Естественное течение тропической малярии с благоприятным исходом продолжается не более 2 нед. При отсутствии этиотропной терапии через 7-10 дней возникают рецидивы.

Тяжёлые поражения ЦНС при тропической малярии объединены под названием «церебральная малярия», её основной признак - развитие коматозного состояния. Малярийная кома бывает осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще её наблюдают при первичной малярии, преимущественно у детей, беременных и у лиц молодого и среднего возраста.

Церебральная форма - наиболее частое осложнение тяжелого течения малярия-falciparum. В современных условиях церебральная форма развивается в 10% всех случаев малярии-falciparum в мире, и 60- 80% всех летальных исходов болезни связано именно с данным осложнением. Церебральная форма может развиться с первых дней, но чаще регистрируется на 2-й неделе заболевания на фоне отсутствия специфической или неадекватно проводимой терапии. Летальный исход может наступить в течение 1-2 суток. В клинической картине церебральной малярии выделяют три периода: оглушение, сопор и истинную кому.

Стадия оглушения характеризуется психической и физической вялостью пациента, быстрым истощением. Он ориентируется во времени и пространстве, но в контакт вступает неохотно, отвечает на вопросы односложно, быстро утомляется. Сухожильные рефлексы сохранены.

Стадия сопора выражается глубокой прострацией больного с редкими проблесками сознания. Возможны атаксия, амнезия, судороги, иногда эпилептиформного характера. Роговичные рефлексы сохранены, зрачки нормальные. Сухожильные рефлексы повышены, возникают патологические рефлексы.

При церебральной малярии возможно развитие психозов как следствий дистрофических изменений в паренхиме мозга. В остром периоде психозы протекают в виде делирия, аменции, эпилептических припадков, маниакальных состояний. Для постмалярийных психозов характерны депрессия, психическая слабость, истерия, шизофреноподобные синдромы, у детей - временная задержка психического развития. Иногда наблюдают отдалённые последствия церебральной малярии: гемиплегию, атаксию, очаговую симптоматику со стороны черепных нервов, экстрапирамидные нарушения, моно- и полиневриты.

Развитие острой почечной недостаточности обычно наблюдается при злокачественном, осложненном течении малярии-falciparum. Характерно развитие олигурии и анурии с нарастанием в крови креатинина, мочевины, в анализе мочи определяются выраженная протеинурия, цилиндрурия, пиурия, микрогематурия.

Нефротический синдром - характерное осложнение малярии-malariae, отличается медленным, неуклонно прогрессирующим течением, сопровождается отеками, артериальной гипертензией, протеинурией, развитием почечной недостаточности.

Острый отёк лёгких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу. Механизм этого тяжелейшего осложнения окончательно не изучен. Отёк лёгких бывает спровоцирован избыточной регидратацией, однако он может развиться и на фоне нормального давления в малом круге кровообращения. В настоящее время большинство исследователей рассматривают острую дыхательную недостаточность при тропической малярии как проявление респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Редкое, но грозное осложнение при любой клинической форме малярии с гиперреактивной спленомегалией или без неё - разрыв селезёнки. Разрыв может быть вызван перекруткой ножки селезёнки с острым застоем крови и развитием субкапсулярной гематомы.

При тропической малярии возможны поражения роговой оболочки глаза, ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела, неврит зрительного нерва, хориоретинит и кровоизлияния в сетчатку, есть сообщения о параличе глазных мышц, вызванном поражением III, IV и VI пар черепных нервов, о параличе аккомодации.

Рецидивы малярии

, , ,

Диагностика малярии

Диагностика малярии основывается на эпидемиологических данных (пребывание в очаге малярии, отсутствие или недостаточность химиопрофилактики). на клинической картине болезни (характерные приступы) и подтверждается лабораторными исследованиями.

Диагностика малярии должна учитывать:

• острое начало болезни, выраженные симптомы интоксикации, циклическое течение с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии, увеличение печени и селезенки, развитие прогрессирующей гемолитической анемии;
• данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в местности, неблагополучной по малярии, переливание крови, наркомания);

Длительность течения малярии с учетом развития рецидивов при однократном заражении и без адекватной этиотропной терапии

Форма малярии	Продолжительность инфекции
		Максимальная
Малярия-falciparum
Малярия-malariae		возможна пожизненно
Малярия-vivax и ovale	до 1,5-2 лет	Это необходимо: данные микроскопии мазка крови для определения вида плазмодия. Окраску толстой капли и мазка крови проводят по методу Романовского-Гимза.	Условное обозначение
		1-20 в 100 полях
		10-100 в 100 полях
		1-10 в 1 поле
		Более 10 в 1 поле

Лабораторная диагностика малярии заключается в микроскопическом исследовании препаратов крови (методы толстой капли и тонкого мазка), окрашенных по Романовскому-Гимзе.

В последние годы в эндемичных очагах для быстрого получения предварительного ответа используют экспресс-тесты (иммунохроматографические методы), основанные на обнаружении специфического белка HRP-2a и фермента pLDH P. falciparum. Испытания одного из известных экспресс-тестов KAT-P.F. («КАТ MEDICAL». ЮАР) показали высокую эффективность и специфичность в отношении P. falciparum. Сопоставление результатов экспресс-теста, микроскопии и ПЦР показало, что его диагностическая эффективность достигает 95-98%. Использование экспресс-тестов позволяет узнавать результат уже через 10 мин. Постановку реакции персонал лаборатории может освоить за 1-2 ч. Экспресс-методы дают возможность осуществлять самодиагностику людям, живущим или путешествующим в эндемичных регионах, их можно проводить в полевой обстановке. В России экспресс диагностика малярии пока ограничена отдельными клиническими исследованиями.

, , , , , , ,

Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностический поиск при малярии проводят в зависимости от остроты клинических проявлений болезни и ее длительности. В первую очередь малярия дифференцируется от заболеваний, протекающих с длительной лихорадкой, увеличением печени, селезенки, возможным развитием анемии: брюшным тифом и паратифами, бруцеллезом, лептоспирозом, сепсисом, лимфогранулематозом. В первые 5 суток с момента заболевания частым ошибочным диагнозом при малярии в неэндемичных регионах является грипп (или другие ОРВИ).

В тропических странах Южной Америки, Африки, Юго-Восточной Азии, Индии проводится дифференциальный диагноз малярии с геморрагическими вирусными лихорадками (желтая лихорадка, лихорадка денге и др.).

При церебральной форме малярии-falciparum дифференциальная диагностика малярии проводится с энцефалопатиями (комой), развивающимися при декомпенсированном сахарном диабете, печеночной и почечной недостаточностях, а также отеком и набуханием головного мозга при менингите или менингоэнцефалите бактериальной или вирусной этиологии.

Лечение малярии

Лечение малярии включает купирование острых приступов болезни, предотвращение рецидивов и гаметоносительства, а также восстановление нарушенных функций организма.

Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химических соединений: 4-аминохинолинам (хлорохин - делагил, хлорохина фосфат, нивахин), хинолинметанолам (хинин - хинин дигидрохлорид, хинин сульфат, хинимакс, мефлохин), фенантренметанолам (халфан, галофантрин), производным артемизинина (артесунат, артеметер, артеэтер), антиметаболитам (прогуанил), 8-аминохинолинам (примахин, тафенохин). Кроме того, применяют комбинированные противомалярийные препараты: саварин (хлорохин + прогуанил), маларон (атовахон + прогуанил), коартем или риамет (артеметер + люмефантрин).

Для радикального излечения (предупреждение отдалённых рецидивов) при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина применяют тканевый шизонтоцид - примахин. Его принимают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину (так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одна из рекомендуемых схем - приём примахина в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.

При обнаружении P. falciparum в крови неиммунных лиц в случаях нетяжёлого течения препараты выбора, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, - мефлохин и производные артемизинина (артеметер, артесунат, артеэтер); можно использовать также галофантрин. При отсутствии мефлохина и галофантрина и/или наличии противопоказаний к использованию этих препаратов назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин принимают по 0,5 г два раза в сутки в течение 7-10 дней; его можно заменить доксициклином в суточной дозе 0,1 г, длительность приёма 7-10 дней. В регионах, где P. falciparum резистентны к мефлохину и хинину, для лечения неосложнённой тропической малярии рекомендуют использовать комбинацию мефлохина с препаратами артемизинина (артес}нат, артеметер). Эффективно лечение неосложнённой тропической малярии комбинацией фансидара и артесуната. Препараты артемизинина широко используются для лечения полирезистентной тропической малярии в Юго-Восточной Азии, ряде стран Южной Америки и Африки. Они очень быстро действуют как на кровяные стадии, так и на гаметоциты. Однако эти препараты быстро выводятся из организма, поэтому возникают рецидивы малярии. Более целесообразно назначать их в комбинации с мефлохином в следующих дозах:

• артесунат: 4 мг/кг два раза в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и 3-й день;
• артеметер: 3,2 мг/кг один раз в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и 3-й день.

Схемы лечения неосложнённой малярии

	Схемы применения
Препарат	первая доза, мг/кг	последующие дозы, мг/кг(интервал, ч)	длительность курса, дней
Хлорохин	10 (основания)	10- 1-2 день 5 - 3 день
Фансидар (сульфадоксин + пириметамин)
Хинин, кинимакс, киноформ	10 (основания)
Мефлохин	15 (основания)
Галофантрин
Артесунат
Артеметер
Хинин -тетрациклин		10,0 (8)+5,0 (6)
Коартем (артеметер + люмефантрин)

Когда не установлен вид возбудителя, лечение рекомендуют проводить по схемам лечения тропической малярии. При появлении у пациента рвоты ранее чем через 30 мин после приёма внутрь назначенного противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30-60 мин после приёма таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Пациентов с тяжёлой формой тропической малярии необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Средством выбора для лечения тяжёлой тропической малярии остаётся хинин. При лечении осложнённых форм (церебральная малярия, алгид), первую дозу (7 мг/кг) основания хинина вводят внутривенно в течение 30 мин. Затем вводят ещё 10 мг/кг внутривенно капельно в течение 4 ч. Таким образом, пациент получает 17 мг/кг основания хинина в течение первых 4,5 ч после начала лечения. По другой схеме первоначальную дозу 20 мг/кг основания хинина вводят в течение 4 ч. Обе схемы пациенты переносят удовлетворительно - без сердечно-сосудистых или других нарушений. Поддерживающую дозу 10 мг/кг основания хинина назначают с интервалами 8 ч, длительность введения составляет 1,5-2 ч. Целесообразно комбинировать хинин с тетрациклином (250 мг четыре раза в сутки в течение 7 дней) либо с доксициклином (0,1 г в сутки в течение 7-10 дней). Для лечения детей рекомендуют вводить ударную дозу (15 мг/кг) основания хинина внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 ч. Поддерживающую дозу (10 мг/кг) вводят в течение 2 ч с интервалом в 12 ч. Такую же дозу применяют и при внутримышечном введении, но хинин рекомендуют разводить в пять раз в дистиллированной воде и распределять на две инъекции в разные ягодицы.

В качестве альтернативного препарата для лечения осложнённой формы тропической малярии используют артеметер в суточной дозе 3,2 мг/кг в первый день лечения. В последующие шесть дней его вводят в дозе 1,6 мг/кг внутримышечно в комбинации с одной дозой мефлохина.

Пациентам с тяжёлыми и осложнёнными формами малярии назначают интенсивную патогенетическую терапию. При проведении регидратации следует опасаться отёка лёгких и мозга, однако не менее опасно и состояние гиповоле-мии. При безуспешной регидратации у таких пациентов возможны недостаточность тканевой перфузии, ацидоз, гипотензия, шок и почечная недостаточность. Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит снижен до 15-20%, то следует перелить эритроцитарную массу или цельную кровь. Переливание свежей цельной крови или концентратов факторов свёртывания и тромбоцитов применяют при ДВС-синдроме. При гипогликемии следует прибегнуть к внутривенному введению 40% раствора глюкозы.

Основу лечения при отёке мозга составляют дезинтоксикация, дегидратация, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами (оксигенотерапия, ИВЛ). По показаниям вводят противосудорожные средства. Опыт лечения церебральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения осмотических диуретиков: декстранов с низкой молекулярной массой; адреналина; простациклина; пентоксифиллина; циклоспорина; гипериммунных сывороток. Не рекомендуют также проводить гипербарическую оксигенацию.

При развитии острой почечной недостаточности или острой почечно-печёночной недостаточности суточную дозу хинина следует уменьшать до 10 мг кг из-за возможной кумуляции препарата и вводить растворы со скоростью 20 капель в минуту. В начальном периоде острой почечной недостаточности проводят форсированный диурез, а при отсутствии эффекта и нарастании азотемии - гемодиализ или перитонеальный диализ, обычно дающие хороший результат. При развитии гемоглобинурийной лихорадки отменяют препарат, вызвавший гемолиз. При необходимости его заменяют другим противомалярийным лекарствам, одновременно назначают глюкокортиконды (преднизолон 1-2 мг/кг), дезинтоксикационную терапию.

При разрыве селезёнки, развивающемся обычно в случаях быстрого и значительного увеличения органа, показано экстренное хирургическое вмешательство.

Для лечения рецидивов тропической малярии подбирают ранее не применявшийся препарат либо используют прежний, но в комбинации с другими противомалярийными лекартсвами. Гаметоносительство устраняют примахином в течение 1-3 дней в обычных терапевтических дозах.

Оценка эффективности лечения малярии (ВОЗ, 1996)

, , , , ,

Радикальное лечение малярии

Радикальное лечение малярии проводят одновременно с купирующей или сразу после нее.

1. Для профилактики экзоэритроцитарных рецидивов малярии-vivax и малярии-ovale с целью воздействия на гиптозоиты назначают примахин (Primaquine) по 45 мг (27 мг основания) в день (3 табл.) - курс 14 дней или 6 табл. - 1 раз в неделю - 6-8 недель (при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Проходит клиническое испытание препарат тафенохин (Tafenoquine) - аналог примахина, но с более высокой клинической эффективностью и меньшей частотой побочных реакций.
2. Для исключения передачи малярии-falciparum (путем воздействия на гаметоциты) используют примахин (Primaquine) по 45 мг (27 мг основания) в день (3 табл.) - 3 дня. Лечение проводится в регионах эндемичных по тропической малярии. При использовании в лечении фансидара больным, перенесшим малярию-fаlсiраrum, примахин не назначают вследствие эффективного воздействия пириметамина (Pyrimethamine) , входящего в состав фансидара, на гаметоциты Pl. falciparum.

Лечение тяжелой и (или) осложненной малярии-falciparum проводят в отделениях интенсивной терапии, реанимации. При невозможности приема препаратов перорально проводят парентеральную терапию одним из указанных ниже препаратов:

• хинин дигидрохлорид (quinine dihydrochloride) - 10-20 мг/кг (до 2,0 г в сутки) в/в в 500 мл 5%-го раствора глюкозы, медленно, 2-3 раза в сутки до выхода больного из тяжелого состояния, затем одним из пероральных препаратов по схеме лечения неосложненной малярия-falciparum;
• в современных условиях для лечения тяжелых форм малярии-falciparum в некоторых странах используют новые препараты растительного происхождения (в России эти препараты не сертифицированы): Artemether (Artenam) - в/м по 160 мг в первый день, затем по 80 мг - 6 дней; Artesunate - в/м (в/в) по 50 мг 2 раза в день - 7 дней; Artemisinine - в/м по 1200 мг - 7 дней.

Проводимое патогенетическое лечение малярии зависит от тяжести течения малярии и развития осложнений. Проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию метаболического ацидоза, гипогликемии, назначают мочегонные, антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды (по показаниям), витамины, сердечно-сосудистые и другие препараты. При анурии возможно проведение перитонеального диализа. При лечении гемоглобинурийной лихорадки в первую очередь отменяют препараты, вызвавшие гемолиз, проводят переливание эритроцитарной массы.

Профилактика

ВОЗ осуществляет борьбу с малярией в мире в рамках Программы «Обратить малярию вспять», принятой в 1998 г. В настоящее время для Европейского региона ВОЗ поставила новую цель - ликвидировать трёхдневную малярию (P. vivax) к 2010 г.. а тропическую - к 2015 г. Наиболее важное звено в комплексе мероприятий - своевременное выявление и лечение источников инфекции.

Индивидуальная профилактика малярии при пребывании в эндемичном очаге направлена на профилактику заражения и профилактику малярийного приступа. Профилактика заражения заключается в принятии мер по защите от укусов комаров (использование репеллентов, сеток на окнах и дверях, надкроватных пологов, одежды, закрывающей руки и ноги при пребывании на открытом воздухе в вечернее и ночное время). В соответствии с рекомендациями ВОЗ профилактика малярийного приступа состоит в приеме противомалярийных препаратов, ее рекомендуется проводить только неиммунным лицам, выезжающим в очаги с высоким риском заражения малярией и отсутствием доступной медицинской помощи (удаленность медицинских учреждений, невозможность быстрого исследования крови на малярию).

Необходимость использования, длительность и кратность приема препаратов определяется только после консультации с врачом-инфекционистом. Важно выявить противопоказания для приема химиопрепаратов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Беременные неиммунные женщины, дети раннего возраста не должны посещать регионы, эндемичные по малярии.

Учитывая высокую резистентность Pl. falciparum к хлорохину, стандартом для профилактики малярии-falciparum, по рекомендации ВОЗ, в настоящее время является мефлохин (по 250 мг 1 раз в неделю, за 2 недели до выезда в эндемичный регион и в течение 4-х недель после возвращения). Использование других препаратов (доксициклин, хлорохин в сочетании с прогуанилом, атовакин в сочетании с прогуанилом, примахин и другие) определяет врач-инфекционист с учетом эпидемической обстановки в регионе пребывания и других вышеуказанных факторов.

, , , , , , ,