Классификация неходжкинских лимфом

Любая классификация предназначена для точного определения и распознавания какого-либо предмета, явления или процесса. Многоликость и изменчивость опухолевых процессов лимфатической системы до настоящего времени не даёт медицине возможность выстроить полноценную всеобъемлющую классификацию неходжкинских лимфом. Применяющиеся попытки создания классификаций по какому-то одному признаку не позволяют достаточно точно и однозначно безошибочно определять конкретную форму заболевания.

Наиболее проста классификация по степени злокачественности неходжкинских лимфом. Точнее говоря, по скорости прогрессирования развития заболевания, так как злокачественными являются все лимфомы.

Классификация по скорости развития болезни

Лимфомы с очень медленным развитием процесса, длительное время не оказывающие воздействия на состояние организма – индолентные лимфомы.

Лимфомы с очень быстрым, иногда молниеносным развитием процесса, оказывающим крайне резко выраженное пагубное воздействие на организм – агрессивные лимфомы.

Лимфомы с промежуточной скоростью развития процесса, оказывающие заметное и увеличивающееся воздействие на организм – промежуточная форма лимфом.

Другим достаточно часто употребляемым на практике видом классификации является деление по месту возникновения опухолевого процесса.

Классификация по месту возникновения болезни

Лимфомы, возникающие в лимфатических узлах (узел – nodus) – нодальные.

Лимфомы, возникающие за пределами лимфатических узлов (в желудке, костном мозге, лёгких, селезёнке и т.д.) – экстранодальные.

Всемирной организацией здравоохранения принята для общего использования единая классификация для стандартизации статистических и научных данных медиками во всём мире.

Классификация неходжкинских лимфом ВОЗ

В-клеточные опухоли, развивающиеся из предшественников В-лимфоцитов.

Т-клеточные и NK-клеточные опухоли, развивающиеся из предшественников Т-лимфоцитов.

Т-клеточные лимфомы, развивающиеся из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов.

Деление, применяемое в классификации ВОЗ, основывается прежде всего на особенностях строения патологически изменённых клеток. Эти особенности выявляются при тщательном микроскопическом исследовании с применением микроскопа. Структурные отличия очень важны для научных исследований, но для применения непосредственно в клинике для решения вопросов лечения больных более важной представляется картина развития болезни.

Для клинического применения употребляется классификация, принятая съездом онкологов в американском городе Анн-Арбор. В качестве определяющего признака в Анн-Арборской классификации используется стадия развития заболевания. Ориентируясь на стадию развития лимфомы, можно точнее выработать тактику и методы лечения для борьбы с болезнью.

Классификация неходжкинских лимфом, принятая в Анн-Арбор

1 стадия

Поражены лимфоузлы одной локальной группы или проявления лимфомы обнаружены в одном внутреннем органе.

2 стадия

Поражены группы лимфоузлов, более одной, расположенные по одну сторону диафрагмы. При этом возможен переход процесса на один близлежащий орган.

3 стадия

Поражение групп лимфатических узлов по обе стороны от диафрагмы. Возможно присоединение поражения одного близлежащего органа и селезёнки.

4 стадия

Заболевание распространилось за пределы лимфатической системы. Поражение отдалённо расположенных внутренних органов (печень, лёгкие, костный мозг, плевра, желудок, кишечник).

Стадии лимфомы и области поражения. На 3 и 4 стадии воспаленные узлы появляются ниже линии диафрагмы

Для уточнения клинической картины болезни к порядковому номеру стадии добавляют буквенное обозначение (А или В), характеризующее наличие или отсутствие у больного выраженных внешних признаков – потеря веса, выраженная слабость, температура, проливной ночной пот.

Некоторые виды неходжкинских лимфом

Среди лимфом, не относящихся к болезни Ходжкина, существует ряд более часто встречающихся, либо просто более известных из-за своей необычности, либо высокой злокачественности заболеваний.

Лимфосаркома

Пожалуй, лимфосаркома считается наиболее известным видом среди неходжскинских лимфом. Возникнуть она может в любом возрасте, поражая первоначально лимфатические узлы на одной стороне шеи, но не исключена и другая локализация опухоли (миндалины, глотка, паховые лимфоузлы, желудочно-кишечный тракт). Лимфосаркома относится к агрессивным опухолям, характеризующихся быстрым ростом и ранним метастазированием в другие лимфоузлы (средостение, печень, селезенка, брюшная полость). Одновременно резко ухудшается состояние больного, который отмечает значительное снижение веса, лихорадку, сопровождаемую ночным проливным потом.

Диагностика лимфосаркомы основывается, в основном, на данных микроскопического исследования отпечатков узла (цитологический анализ) и биопсийного материалала (гистологическое исследование). В данном случае преимущесвенным правом первоначального установления диагноза пользуется цитология, поскольку не требует много трудозатрат. Взятый, высушенный и зафиксирорванный материал может быть готов к просмотру уже через пару часов. Отпечатки лимфатических узлов позволяют установить наличие в материале лимфобластов и отсутствие зрелых лимфоцитов, что и подтверждает наличие лимфосаркомы.

Лимфома Бёркитта

Заболевание, относящееся (что является исключением среди лимфом) к эндемичным – то есть связанным с определённым районом проживания. Большинство выявленных случаев лимфомы Бёркитта отмечены в Центральной Африке. Считается, что пусковую роль при возникновении этой формы лимфом играет вирус Эпштейна-Барр. Являющийся возбудителем другого опасного заболевания – инфекционного мононуклеоза, этот вирус воздействует на генную структуру лимфоцитов, вызывая возникновение лимфомы.

Для лимфомы Бёркитта характерно тяжёлое быстро прогрессирующее течение с тенденцией быстрого выхода за пределы лимфатической системы и поражения органов. Часто поражается брюшная полость с увеличением регионарных групп лимфатических узлов, кишечника.

В нашей стране лимфома Бёркитта не встречается.

Лимфомы- регионарные опухолевые заболевания. Могут быть В- и Т- клеточного проиходжения. Нередко лимфомы явдяются терминальной стадией лекоза, и также сами могут трансформироваться в него. К ним относят:

1. Лимфосаркома: лимфоцитарная, пролимфоцитарная, лимфобластная, иммунобластная, лимфоплазмоцитарная, африканская лимфома (опухоль Беркита)

2. Грибовидный микоз

3. Болезнь Сезари

4. Ретикулосаркома

5. Лимфагранулематоз (б. Ходжкина)

Лимфома Ходжкина: макро- и микроскопическая картина, формы, осложнения. Причины смерти.

Лимфома Ходжкина- хроническое рецидивирующее заболевание, при котором разрастание опухоли происходит преимущественно в лимфатических узлах. Морфологически различают изолированный (повреждена одна группа лимфатических узлов, чаще шейные, медиастинальные и забрюшинные, они увеличиваются в размерах и спаиваются между собой) и генерализованных лимфогранелематоз (обнаруживают не только очаг первичной локализации, но и далеко за его пределами, увеличивается селезенка, ее ткань на разрезе имеет пестрый вид).

Микроскопически обнаруживают пролиферацию атипичных клеток: 1) малые клетки Ходжкина (аналогичны лимфобластам); 2) Большие клетки Ходжкина; 3) многоядерные клетки Рид- Березовского- Штернберга

Выделяют 4 варианта заболевания: 1) с преобладанием лимфоидной ткани (лимфогистиоцитарный) характерен для ранней фазы болезни 1-2 стадия, обнаруживается лишь пролиферация зрелых лимфоцитов.

2) нодулярный (узловатый) склероз, чаще имеет доброкачественное течение, с преимущественной локализацией в средостении. Микроскопически обнаруживают разрастание фиброзной ткани, вокруг очегов с атипичными клетками.

3) смешанно- клеточный вариант соотвествует 2-3 стадии болезни. Микроскопически выявляют пролиферацию лимфоидных элементов различной степени зрелости, атипичные клетки, базофилы, эозтнофилы, нейтрофилы, плазмоциты.

4) вариант с подавлением лимфоидной ткани встречается при неблагоприятном течении болезни. Отмечается диффузное разрастание соединительной ткани, среди волокон которой находятся атипичные клетки, или же лимфоидная ткань может вытесняться атипичными клетками.

Неходжкинские лимфомы: типирование, классификация, патологическая анатомия, причины смерти.

1. Лимфосаркома- злокачественная опухоль, возникающая из клеток лимфоцитарного ряда. При ней поражаются лимфатические узлы, чаще медиастинальные и забрюшинные. Лимфатические узлы увеличиваются, спаиваются, образуя пакеты, которые сдавливают окружающие ткани. Различают следующие гистоцитологические варианты лимфом: лимфоцитарная, пролимфоцитарная, лимфобластная, иммунобластная, лимфоплазмоцитарная, африканская лимфома (опухоль Беркита). Опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов называют лимфоцитомами, из лимфобластов и иммунобластов- лимфосаркомами.

Опухоль Беркита- эндемическое заболевание, встречающееся среди населения экваториальной Африки. Болеют обычно дети 4-8 лет. Локализуется в верхней или нижней челюсти, а также в яичниках. Опухоль состоит их мелких лимфоцитоподобных клеток, среди которых разбросаны крупные со светлой цитоплазмой макрофаги (картина «звездного неба»). Развитие африканской лимфомы связывают с герпесоподобным вирусом.

2. Грибовидный микоз- относительно доброкачественная Т- клеточная лимфома кожи, относится к лимфоматозам кожи. Множественные опухолевые узлы в коже состоят из пролифелирующих крупных клеток с большим числом митозов. Узлы мягкой консистенции, выступают над поверхностью кожи, иногда напоминают форму гриба, имеют синюшную окраску, легко изъявляются. Также узлы могт быть в СО, мышцах, внутренних органах.

3. Болезнь Сезари- Т- лимфоцитарная лимфома кожи с лейкемизацией, относится к лимфоматозам кожи. Опухолевые узлы чаще формируются на лице, спине, голенях. Состоят ихз атипичных мононуклеарных клеток Сезари.

4. Ретикулосаркома- злокачественная опухоль из ретикулярных клеток и гистиоцитов. Опухолевые клетки продуцируют ретикулярные волокна, которые оплетают клетки ретикулосаркомы.

Миеломная болезнь.

В основе заболевания лежит разрастание миеломных опухолевых клеток, как в КМ так и вне его. В зависимости от характера миеломных клеток различают: плазмоцитарную, плазмобластную, полиморно- клеточную и мелкоклеточную миеломы.

Миеломные клетки секретируют парапротеины, которые обнаруживаются в моче и крови больных (например в моче белок Бенс- Джонса, он свободно проходит клубочковый фильтр, так как обладает малой молекулярной массой).

Морфологически в зависимости от характера инфильтрата, укоторый обычно располагается в КМ и костях, различают:

Диффузная форма, когда инфильтрация КМ сочетается с остеопорозом

Диффузно- узловая форма, когда появляются опухолевые узлы

Множественная узловая форма, когда диффузная миеломная инфильтрация отсутствует.

Разрастание миеломных клеток чаще всего наблюдается в плоских костях (ребра, кости черепа) и позвоночнике, реже в трубчатых костях, это ведет к деструкции костной ткани. Костное вещество разжижается в нем появляются остеокласты, это ведет к остеолизу и остеопорозу. Кости становятся ломкими, частые переломы. Также наблюдается гиперкалициемия, с которой связано развитие известковых метастазов.

Ряд изменений в органах связан с секрецией миеломными клетками парапротеина, к ним относятся: 1) Амилоидоз;

2) отложение в тканях амилоидных и кристаллических веществ;

3) развитие парапротеинемического отека, или парапротеиноза органов, что вдет к их функциональной недостаточности;

4) парапротеинемический нефроз (является причиной смерти 1/3 больных), происходит «засорение» почек парапротеином Бенс- Джонса, ведущее к склерозу мозгового, а затем коркового веществаи сморщиванию почек;

5) Синлром повышенной вязкости и парапротеинемическая кома, связаны с накоплением парапротеинов в крови, белковыми стазами.

Чтобы распознать лимфомы, классификация гистологическая основана с учетом морфологических особенностей опухолевых клеток и структуры пораженного лимфатического узла. Многие случаи требуют уточнять диагноз исследованиями: молекулярно-генетическими, цитогенетическими и иммунофенотипированием. При совершенствовании методов диагностики было выделено несколько новых нозологических единиц, включая редкие виды.

Все виды лимфом объединили по принципу терапевтической целесообразности. Сегодня используют две классификации, дополняющие друг друга:

1. рабочая классификация лимфом;
2. классификация лимфом ВОЗ.

Они основаны на классификации лимфом REAL (Европейско-американская классификация лимфоидных опухолей после пересмотра). А также используют дополненную и переработанную Кильскую классификацию лимфом и классификацию Раппапорта.

Классификация лимфоидных лейкозов и лимфом

КЛАССИФИКАЦИЯ				Аномалии хромосомов	Происхождение %
REAL	Рабочая	Кильская	Раппапорта
НОВООБРАЗОВАНИЯ С НИЗКОЙ СТЕПЕНЬЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
Хронический Лимфолейкоз, лимфома из малых лимфоцитов, пролимфрцитарный лейкоз	А: Лимфома из малых лимфоцитов		Диффузная высокодифференцированная лимфоцитарная лимфома	В	Трисомия по 12-й хромосом 1-11;14; t-14; 19; t-9; 14
Хронический Т-клеточный лейкоз, Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз	А: Лимфома из малых лимфоцитов. Е: Диффузная лимфома из мелких клеток с расщепленными ядрами	Хронический лимфоцитарный лейкоз, Пролимфоцитарный лейкоз	Диффузная высокодифференцированная лимфоцитарная лимфома	Т	-
Лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов	А: Лимфома из малых лимфоцитов. Е: Дифузная лимфома из мелких клеток с расщепленными ядрами	Хронический лимфоцитарный лейкоз, Пролимфоцитарный лейкоз	Диффузная высокодифференцированная лимфоцитарная лимфома. Диффузная низкодифференцированная лимфоцитарная лимфома	Т	-
Лейкоз волосатоклеточный	-	Лейкоз волосатоклеточный	-	В	-
Лимфома из клеток центра фолликула (I степень)	В:фолликулярная лимфома из мелких клеток с расщепленными ядрами		Диффузная низкодифференцированная лимфоцитарная лимфома	В	t (14;18); делеция в 6-й хромосоме
Лимфома из клеток центра фолликула (II степени)	С: Фолликулярная лимфома смешанная, из мелких клеток с расщепленными ядрами и крупных клеток	Центробластно-центроцитарная лимфома	Нодулярная низко дифференцированная лимфоцитарная лимфома	В	t (14;18); делеция во 2-й хромосоме; трисомия по 8-й хромосому
Лимфомы из клеток маргинальной зоны (лимфоузлов и селезенки/МАЦГ-лимфома)	-	Моноцитоидная лимфома, иммуноцитома (лимфоузлов и селезенки или экстранодальная)	Нодулярная смешано-клеточная лимфома (лимфоцитарно -гистиоцитарная)	В	-
Грибовидный микоз	-	Лимфома из мелких клеток с церебриформными ядрами (грибовидный микоз)	-	Т	-
НОВООБРАЗОВАНИЯ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
Лимфома из клеток центра фолликула	D: Фолликулярная лимфома крупноклеточная	Центробластная лимфома фолликулярная	Нодулярная гистиоцитарная лимфома	-	t (14;18); трисомия по 7-й хромосоме
Лимфома из клеток мантийной зоны	Е: Диффузная лимфома из мелких клеток с расщепленными ядрами	Центроцитарная лимфома	Диффузная низкодифференцированная лимфоцитарная лимфома	-	t (11; 14)
Диффузная В - крупноклеточная лимфома	F: Диффузная мелкоклеточная и крупноклеточная лимфома	Центробластная лимфома	Диффузная смешанноклеточная лимфома (лимфоцитарно-гистиоцитарная).	В	t (14; 18) / IGH - BCL2. t (3; 22) / B CL6. t (3; 14). t (2; 3); трисомии по 4, 7 и 21-й хромосомам; делеции в 6, 8 и 13-й хромосомах
Первичная крупноклеточная лимфома средостения (тимическая)	G: Диффузная лимфома из крупных клеток	Центробластная лимфома средостения со склерозом	Диффузная гистиоцитарная лимфома	В	-
Периферическая Т - клеточная лимфома	F: Диффузная лимфома смешанная, из мелких и крупных клетокю G: Диффузная лимфома из крупных клеток. H: Лимфома из крупных клеток, иммунобластаня	Лимфоэпителиоидная лимфома, полиморфная (из мелких средних или крупных клеток)		Т	t (14; 14) (q11; q32) / TRA - TCL1A. inv (14) (q11; q13). t (8; 14) (q24; q1). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/ TRA-TCL1A. inv (14) (q11;q32). t (8;14) (q24;q11). t (10;14)
Т - клеточная ангиоиммунобластная лимфома	-	Ангиоиммунобластная лимфома	-	Т	-
Т - клеточный лейкоз лимфома взрослых	-	Полиморфная лимфома (из мелких, средних или крупных клеток, несущих геном Т - лимфотропного вируса человека типа 1)	-	Т	-
Ангиоцентрическая лимфома	-	-	Диффузная гистиоцитарная лимфома	Т	-
Первичная Т - клеточная лимфома тонкой кишки	-	-	Полиморфная лимфома (из мелких, средних или крупных клеток)	Т	-
Анапластическая крупноклеточная лимфома	Н: Лимфома из крупных клеток, иммунобластная	Крупноклеточная анапластическая лимфома (Кi1+)	-	Т (70) 0 (30)	t (2;5)
В и Т - лимфобластные лимфомы	I: Лимфобластная лимфома	I: Лимфобластная лимфома	Диффузная лимфобластная лимфома	Т (90) В (10)	-
Острые В - и Т - лимфобластные лейкозы	-	-	-	В (80) Т(20)	При - В-клеточные: t (9; 22), t (4;II), t (I; 19). Т - клеточные: 14qII или 7q34. В - клеточные: t (8;14), t (2;8), I (8; 22)
Лимфома Беркитта	J: Лимфома из мелких клеток с нерасщепленными ядрами типа Беркитта	Лимфома Беркитта	Диффузная недифференцированная лимфома	В (95) Т (5)	t (8;14), t (2;8), t (8;22)

0 - 0 - клеточный иммунофенотип; В - В - лимфоциты; Т - Т - лимфоциты.

Коротко о лимфоме

В рабочей классификации лимфом заключены наиболее распространенные виды лимфомы. Редкие – в классификации ВОЗ и REAL, поскольку в ней сопоставляются клетки лимфомы с нормальными лимфоидными клетками. В основе ВОЗ и REAL лежит иммунофенотипирование и анализ принадлежности клеток, поэтому они более воспроизводимые. В рабочую классификацию внесли онкообразования с высокой, средней и низкой степенью злокачественности, поскольку между этими категориями не хватает четкости. Но с клинической точки зрения нужно было создать из образований низкой злокачественности отдельную группу. Злокачественные лимфомы тогда бы включали образования средней и высокой злокачественности. REAL – классификация на основе иммунофенотипирования дает возможность с точностью определять принадлежность клеток к клеточным росткам и разделять лимфомы на отдельные нозологии, включая те, которые отсутствуют в Рабочей классификации.

Злокачественные лимфомы – это лимфатопатогенные болезни, возникающие в любом органе. Но может ли лимфома быть доброкачественной? Да, может.

Реактивные процессы порождают простые лимфомы, состоящие из ограниченного инфильтрата из клеток лимфы. Их светлые центры размножения несколько выражены и морфологически идентичны фолликулам лимфы.

Лимфома 1 стадии – опухоль обнаружена:

• в одном лимфатическом узле одного органа;
• лимфатическом глоточном кольце;
• вилочковой железе;
• селезенке.

Стадию подразделяют на стадии: I и IE.

Вторая стадия лимфомы разделена на стадии II и IIE:

1. Стадия II: Онкоклетки обнаружены в двух ЛУ и более с любой, но одной стороны диафрагмы (тонкой мышцы между легкими, она способствует дыханию и отделяет грудную клетку от брюшины).
2. Стадия IIE: Клетки рака обнаруживают в одной или более группах ЛУ под или над диафрагмой, а также вне ЛУ в ближайшем органе или мышцах тела. На 2 стадии прогноз будет благоприятным при отсутствии факторов риска:

• опухоль в грудине достигла 10 см;
• опухоль в ЛУ и в органе;
• эритроциты в крови оседают с большой скоростью;
• поражены онкоклетками 3 ЛУ и более;
• наличие симптомов: жара, ночных приливов, потери веса.

Лимфома 3 стадии – разделена на три стадии: III, IIIE, IIIS и IIIE, S. Поражены ЛУ по обе стороны диафрагмы, поражен орган или/и селезенка.

1. Стадия III: Опухоль распространилась на группы лимфатических узлов под и над диафрагмой, дислоцируется вверху брюшной полости.
2. Стадия IIIE: Рак распространился на группы лимфатических узлов под и над диафрагмой. Кроме того, патологические клетки обнаруживаются вне лимфатических узлов в ближайшем органе или участке тела, в ЛУ, расположенных вдоль аорты в тазу.
3. Стадия IIIS: Клетки рака обнаружены в группах ЛУ под и над диафрагмой и в селезенке.
4. Стадия IIIE, S: Патологические клетки обнаружены в группах лимфатических узлов под и над диафрагмой, вне лимфатических узлов в ближайшем органе или участке тела и в селезенке.

На 3 стадии прогноз благоприятный при отсутствии факторов риска:

• мужской пол;
• возраст старше 45 лет;
• снижен уровень альбумина или гемоглобина в крови;
• повышен уровень лейкоцитов в крови (15000 или выше);
• снижен уровень лимфоцитов (ниже 600 или меньше 8% от числа лейкоцитов).

Перспектива на выздоровление при адекватном лечении отмечена у 10-15%, продолжительность жизни 5 и более лет - у 80-85% пациентов.

Лимфома 4 стадии характерна следующими признаками:

• онкоопухоль распространена за пределами лимфатических узлов и поразила один или несколько органов; злокачественные клетки находятся в лимфоузлах вблизи этих органов;
• патология обнаружена вне лимфатических узлов в одном органе и распространяется за пределы этого органа;
• клетки рака обнаружены в отдаленных органах: цереброспинальной жидкости, легком, костном мозге, печени.

На 4 стадии пятилетняя выживаемость отмечена у 60% пациентов.

Классификация системы TNM – общие правила

Общие правила системы TNM

Систему TNM приняли, чтобы можно было описывать анатомическое распространение поражения. В ее основе три главных компонента.

По ним можно узнать:

• T – распространение первичной опухоли;
• N –отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;
• M –отсутствие или наличие отдалённых метастазов.

Для определения распространения злокачественного процесса к этим трём компонентам добавляют цифры: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Общие правила для опухолей всех локализаций:

• Все случи должны быть гистологически подтверждены при диагностировании. Если подтверждения нет, то такие случаи описывают отдельно.
• Каждую локализацию описывают две классификации:

1. Клиническую классификацию TNM (или сTNM), применяют до начала лечения. Ее основывают данные клинического, рентгенологического, эндоскопического исследования биопсии, хирургических методов исследования и ряда дополнительных методов.
2. Патологоанатомическую классификацию (постхирургическую, патогистологическую классификацию), обозначают – pTNM. В ее основе данные, полученные до начала лечения, но дополненные или изменённые на основании сведений, полученных во время хирургического вмешательства или исследования операционного материала.

При патологической оценке первичной опухоли (pT) выполняют биопсию (или) резекцию первичной опухоли, чтобы было возможно оценить высшую градацию pT.

Чтобы оценить патологию регионарных ЛУ (pN) их адекватно удаляют и определяют отсутствие (pN0) или оценивают высшую границу pN категории.

Патологическую оценку отдалённых метастазов (pM) проводят после их микроскопического исследования.

• После определения T, N, M и (или) pT, pN и pM категорий группируют стадии. Установленную степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям в медицинской документации не изменяют. Клиническая классификация помогает выбрать и оценить методы лечения, патологическая – получить точные данные для прогнозирования и оценить отдаленные результаты лечения.
• При наличии сомнений в правильности определения категорий T. N или M - выбирают низшую (менее распространенную) категорию и группировку по стадиям.
• Если имеются множественные синхронные злокачественные опухоли в одном органе, классификацию строят на оценке опухоли с наивысшей T категорией. Дополнительно указывают число опухолей (их множественность) - T2(m) или T2(5).

При наличии синхронных билатеральных опухолей парных органов, каждую из них классифицируют отдельно. При наличии опухолей щитовидной железы (8), печени и яичника множественность - это критерий T категории.

• Определяемые TNM категории или группировки по стадиям используют для клинических или исследовательских целей, пока критерии классификации не изменятся.

Лимфомы неходжкинские - классификация

Основными и часто встречающимися являются:

• В-клеточные опухоли из В-лимфоцитов:

1. В-лимфобластная лимфома (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз);
2. лимфоцитарная лимфома (В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз)
3. В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз (В- клеточная лимфома из малых лимфоцитов);
4. лимфоплазмоцитарная лимфома;
5. лимфома маргинальной зоны селезенки (лимфома селезенки) с ворсинчатыми лимфоцитами или без них;
6. волосатоклеточный лейкоз;
7. миелома плазмоклеточная/плазмоцитома (плазмобластная лимфома);
8. лимфома экстранодальная В-клеточная маргинальной зоны типаMALT;
9. фолликулярная лимфома;
10. В-клеточная лимфома маргинальной зоны с моноцитарными В-лимфоцитами;
11. лимфома из клеток мантийной зоны(мантийноклеточная лимфома) ;
12. крупноклеточная лимфома: анапластическая, медиастинальная и лимфома диффузная В-крупноклеточная (лимфома В- клеточная);
13. медиастинальная лимфома - диффузная В-крупноклеточная;
14. первичная экссудативная лимфома;
15. лейкоз/лимфома Беркитта;
16. анапластическая крупноклеточная лимфома.

• Т и NK – клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов:

1. Т- лимфома лимфобластная;

• Т-клеточная лимфома из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов:

1. Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
2. Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов;
3. Агрессивный NK-клеточный лейкоз;
4. Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+) или периферическая т клеточная лимфома;
5. Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип;
6. Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией;
7. Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома;
8. Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки;
9. Грибовидный микоз / синдром Сезари;
10. Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным поражением кожи;
11. Периферическая Т-клеточная лимфома, не уточненная;
12. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома;
13. Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением.

Лимфома неходжкинская разделяется на 2 типа: опухоли В и Т – клеточные.

Лечение для них выбирают разное, поскольку они бывают:

• агрессивные - стремительно растущие и прогрессирующие, проявляются множеством симптомов. К их лечению приступают незамедлительно. Это дает шанс полностью избавиться от онкоопухолей;
• индолентные лимфомы – хронические, протекающие доброкачественно или с невысокой степенью злокачественности. За их состоянием необходим постоянный контроль и периодическое лечение.

Диффузные В-крупноклеточные опухоли – это агрессивные формы онкологии, зарождаются в любом органе, но чаще – в лимфоузлах шеи, подмышек и паха. Быстрый прогресс не мешает опухоли хорошо воспринимать лечение.

Маргинальные – неагрессивные формы онкоопухолей. Существуют их разновидности и встречаются в селезенке, лимфоузлах или иных органах, что не относятся к лимфатической системе. Проявляются чаще у мужчин после 60 лет.

Лимфобластные – это разновидность Т-клеточной лимфомы. Т- лимфобластные относятся к злокачественным новообразованиям, состоящим из незрелых Т-лимфоцитов. Они передаются по наследству.

Анапластические – относятся к агрессивным формам Т-клеточных лимфом. Нормальные должны выполнять функцию защиты организма. Но эти онкоклетки недоразвиты. Они группируются и увеличиваются в размере в паху, на шее и в подмышечной впадине.

Медиастинальные образуют b-клетки и встречаются в области средостения женщин 30-40 летнего возраста.

Мелкоклеточная диффузная лимфома (мелкоклеточная лимфома) - является разновидностью неходжкинских B-клеточных лимфом. Они медленно растут и трудно поддаются лечению.

Ангиоиммунобластные лимфомы из Т-клеток плохо воспринимают лечение и дают неблагоприятные прогнозы.

Экстранодальные лимфомы характерны злокачественным развитием во внутренних органах, включая головной мозг, кишечник, желудок.

Лимфомы кишечника чаще бывают вторичными и проявляются тошнотой, болями в животе, кровью в фекалиях.

Лимфомы в брюшной полости встречаются у детей и людей старшего поколения. Поражают брюшину опухоли Ходжкина и неходжкинские типа b и t.

Злокачественные кожные встречаются редко и характерны множественными новообразованиями, зудом и кожным воспалением.

Лимфома средостения чаще представляется В-клеточной неходжкинской первичной опухолью из индолентных агрессивных форм, бывают редко.

Лимфома кости: первичная и вторичная встречается в суставах позвоночника, ребрах и тазовых костях. Она является следствием метастазирования.

Лимфома почек является вторичной формой рака при скоплении онкоклеток в органе.

Лимфома печени случается в 10% от всех подтвержденных лимфом. Проявляется неспецифичной изжогой и болью в правом подреберье или признаками желтухи, что усложняет подтверждение диагноза.

Лимфома щитовидной железы относится к неходжкинскому вторичному виду опухоли. Встречают редко по причине метастазирования ЛУ в области шеи.

Лимфома ЦНС за последнее 10-летие встречается чаще за счет заболевания СПИДом. Опухолью поражается головной и спинной мозг.

Паховую лимфому ЛУ встречают в 3% всех случаев онкологии. Онкология агрессивная и тяжело лечится.

Лимфома глазного яблока, как разновидность неходжкинской лимфомы, встречается редко у пациентов после 30 лет.

Лимфома мантии растет из клетки мантийной области. Для мужчин после 60 лет прогноз малоутешительный.

Плазмобластная лимфома встречается редко, но отличается особой агрессивностью: снижается гемоглобин и тромбоциты в крови, лейкоциты – резко растут.

Лимфома в забрюшинном пространстве поражает ЛУ и метазирует в область желудка, провоцируя вторичный рак.

Лимфома рук возникает, как вторичный рак, при сдавливании сосудов или вен увеличенными лимфатическими узлами. При этом возникает отек руки.

Лимфома Беркитта возникает при появлении в детском организме вируса герпеса 4 степени. На территории России зарегистрированы единичные случаи.

Сколько живут с лимфомой?

Остановимся на самых известных видах лимфом:

Лимфома Ходжкина или лимфогранулематоз. Отличается от других видов появлением опухолевой ткани из В- лимфоцитов гигантского размера в лимфоузлах. Ткань состоит из особых клеток под названием Березовского-Штернберга-Рида.

При своевременном и адекватном лечении организм дает положительный ответ. Ходжкина лимфома - прогноз на 1-2 стадиях дает 90% и выше, на 3-4 стадии – 65-70%. При рецидивах излечивается 50% и более пациентов. После 5-летней ремиссии лимфому считают излеченной, но пациентов берут на учет и наблюдают за ними до конца жизни, поскольку рецидив может произойти и после 10-20 лет.

– продолжительность жизни зависит от формы онкоопухоли, стадии и комплексной терапии. Наиболее агрессивные формы чаще всего дают благоприятный прогноз после химиотерапии в комплексе с народными средствами: лечебными травами и грибами. Неходжкинская лимфома – продолжительность жизни более 5 лет и излечение у 40% пациентов.

Если рассматривается из неходжкинских лимфома селезенки – прогноз благоприятный и составляет 95% до стадии распространения злокачественных клеток. Поздние стадии характерны спленомегалией – аномальным увеличением органа. При проникновении злокачественных лимфоцитов в мозг костей, кровеносную систему и «складировании» в организме лимфоидной ткани в течение 5 лет выживают только 10-15% пациентов.

Лимфома из малых лимфоцитов: прогноз дает такой же, как и лейкоз лимфоцитарный хронический. Эти опухоли почти идентичны, поскольку только степень вовлечения периферической крови в онкопроцесс у них отличается.

Из малых лимфоцитов и хроническая лимфоцитарная лимфома: симптомы вначале не проявляются, затем появляется неспецифичная потеря массы и аппетита. Вторая стадия характерна бактериальными осложнениями на фоне гипогаммаглобулинемии, а также аутоиммунной гемолитической анемии, аутоиммунной тромбоцитопении, лимфаденопатии и гелатоспленомегалии.

Уровень выживаемости после лечения – 4-6 лет. При трансформации этих опухолей в более агрессивные, как у пролиморфноцитарного лейкоза или диффузной лимфомы из больших В-клеток, уровень выживаемости – 1 год.

Лимфома фолликулярная – прогноз невозможен, поскольку опухоль отличается хромосомной транслокацией t (14:18) и лимфома считается неизлечимой. Индекс прогноза врачами ведущих стран пока не выяснен. Если определять по трем группам риска, то первая самая благориятная. При длительной ремиссии пациенты проживают более 20 лет. Люди старшего поколения после 50 лет живут только 3,5-5 лет.

Наиболее неблагоприятной для прогноза считается крупноклеточная лимфома, прогноз зависит от стадии. На III-IV стадиях отмечена низкая продолжительность жизни в связи с экстранодальними очагами, общим состоянием и наличием сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Чаще болеют люди после 40-50 лет. Очаги располагаются в ЛУ шеи, брюшины, а также экстранодально в яичках, ЖКТ, щитовидке, слюнных железах, костях, головном мозге и коже. Опухоли появляются в легких, почках и печени. Пятилетняя выживаемость – до 70%-60% (1-2 стадии) и 40%-20% (3-4 стадии).

У диффузных В-крупноклеточных лимфосарком характерен инфильтрирующий рост, поэтому прорастают сосуды, дыхательные пути и нервы, разрушаются кости, поражается костный мозг даже вначале заболевания (10-20%). Метастазы выявляют в ЦНС, на поздних стадиях особенно поражается костный мозг и наступает лейкемизация. Проогнозировать при таком течении болезни сложно.

У молодых женщин часто возникает лимфома средостения, прогноз на выздоровление у пациенток до 80%, если процессы локализованы на 1-2 стадиях. Опухоль может прорастать в окружающие ткани и органы, но метастазы бывают редко. Экстранодально лимфома средостения проявляется в 30% случаев в лимфатическом глоточном кольце, ЖКТ, придаточных пазухах носа, костях или ЦНС. В 25% случаев опухоль поражает костный мозг, что можно выявить можно на 1-2 стадиях. На 3-4 стадиях 5-летняя выживаемость составляет 30-40%.

Информативное видео

Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся моноклональной пролиферацией злокачественных лимфоидных клеток в лимфоретикулярных зонах, включая лимфоузлы, костный мозг, селезенку, печень и ЖКТ.

Заболевание обычно проявлявляется периферической лимфаденопатией. Однако при некоторых формах отсутствует увеличение лимфоузлов, но имеются аномальные лимфоциты в циркулирующей крови. В отличие от лимфомы Ходжкина заболевание характеризуется диссеминацией процесса на момент установления диагноза. Диагноз базируется на результатах биопсии лимфоузла или костного мозга. Лечение включает лучевую и/или химиотерапию, трансплантацию стволовых клеток обычно выполняют как терапию спасения при неполной ремиссии или рецидиве заболевания.

Неходжкинская лимфома встречается чаще, чем лимфома Ходжкина. По частоте встречаемости в США она занимает 6-е место среди других онкологических заболеваний, и ежегодно регистрируется около 56 000 новых случаев неходжкинских лимфом среди всех возрастных групп. Однако неходжкинская лимфома представляет собой не одно заболевание, а целую категорию лимфопролиферативных злокачественных заболеваний. Уровень заболеваемости повышается с возрастом (медиана возраста составляет 50 лет).

Код по МКБ-10

C82 Фолликулярная [нодулярная] неходжскинская лимфома

C83 Диффузная неходжкинская лимфома

Причины неходжкинских лимфом

Большинство неходжкинских лимфом (от 80 до 85 %) происходят из В-клеток, в остальных случаях источником опухоли являются Т-клетки или натуральные киллеры. Во всех случаях источником являются ранние или зрелые клетки-предшественники.

Причина неходжкинских лимфом неизвестна, хотя, как и при лейкозах, имеются убедительные признаки вирусной природы заболевания (например, вирус Т-клеточного лейкоза/лимфомы человека, вирус Эпштейна-Барр , ВИЧ). Факторами риска для развития неходжкинских лимфом являются иммунодефицитное состояние (вторичная посттрансплантационная иммуносупрессия, СПИД, первичные иммунные заболевания, синдром «сухого глаза», РА), инфекция Helicobacter pylori, воздействие некоторых химических соединений, предыдущее лечение лимфомы Ходжкина. Неходжкинские лимфомы являются вторыми по частоте встречаемости онкологическим заболеванием у ВИЧ-инфицированных больных, у многих первичных больных лимфомой определяется СПИД. Реаранжировка С-тус характерна для некоторых лимфом, ассоциированных со СПИДом.

Лейкозы и неходжкинские лимфомы имеют много общих признаков, так как и при той, и при другой патологии происходит пролиферация лимфоцитов или их предшественников. При некоторых видах неходжкинских лимфом клиническая картина, похожая на лейкоз с периферическим лимфоцитозом и вовлечением костного мозга, имеется у 50 % детей и 20 % взрослых. Дифференциальная диагностика может быть затруднена, но обычно у больных с вовлечением многих лимфоузлов (особенно медиастинапьных), небольшим количеством циркулирующих аномальных клеток и бластных форм в костном мозге (

Гипогаммаглобулинемия, обусловленная прогрессирующим снижением продукции иммуноглобулина, встречается у 15 % больных и может предрасполагать к развитию тяжелых бактериальных инфекций.

Симптомы неходжкинских лимфом

У многих больных заболевание манифестирует бессимптомной периферической лимфаденопатией. Увеличенные лимфоузлы эластичны и подвижны, позже они сливаются в конгломераты. У части пациентов болезнь локализована, но у большинства имеются множественные области поражения. Медиастинальная и забрюшинная лимфаденопатия могут быть причиной компрессионных симптомов в различных органах. Экстранодальные поражения могут доминировать в клинической картине (например, поражение желудка может симулировать рак; лимфома кишки может вызывать синдром мальабсорбции; у больных с ВИЧ часто поражается ЦНС).

Кожа и кости изначально поражаются у 15 % больных с агрессивными лимфомами и у 7 % с индолентными лимфомами. Иногда у больных с выраженным процессом в брюшной или грудной полости развивается хилезный асцит или плевральный выпот, вызванные обструкцией лимфатических протоков. Потеря веса, лихорадка, ночные поты и астения указывают на диссеминированное заболевание. Больные могут также иметь спленомегалию и гепатомегалию.

Два признака являются типичными при НХЛ и редко встречаются при лимфоме Ходжкина: может иметь место гиперемия и отек лица и шеи вследствие сдавления верхней полой вены (синдром верхней полой вены или верхний медиастиналь-ный синдром), компрессия мочеточника забрюшинными и/или тазовыми лимфатическими узлами нарушает ток мочи по мочеточнику и может привести к вторичной почечной недостаточности.

Анемия изначально имеется у 33 % больных и постепенно развивается у большинства пациентов. Анемия может быть обусловлена следующими причинами: кровотечением при лимфоме ЖКТ с тромбоцитопенией или без нее; гиперспленизмом или Кумбс-позитивной гемолитической анемией; инфильтрацией костного мозга лимфомными клетками; миелосупрессией, вызванной химиотерапией или лучевой терапией.

Т-клеточная лимфома/лейкоз (ассоциированная с HTLV-1) имеет острое начало, бурное клиническое течение с инфильтрацией кожи, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и лейкозом. Лей-козными клетками являются злокачественные Т-клетки с измененными ядрами. Часто развивается гиперкальциемия, связанная более с гуморальными факторами, чем с поражением костей.

Больные анапластической крупноклеточной лимфомой имеют быстропро-грессирующие повреждения кожи, аде-нопатию и поражение висцеральных органов. Это заболевание может быть ошибочно принято за лимфому Ходжкина или метастазы недифференцированного рака.

Стадирование неходжкинских лимфом

Хотя иногда встречаются локализованные неходжкинские лимфомы, обычно к моменту установления диагноза заболевание имеет диссеминированный характер. Необходимыми обследованиями для стадирования являются КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза, ПЭТ и биопсия костного мозга. Окончательное стадирование неходжкинских лимфом, как и при лимфоме Ходжкина, базируется на клинических и гистологических данных.

Классификация неходжкинских лимфом

Классификация неходжкинских лимфом продолжает развиваться, отражая новые знания клеточной природы и биологические основы этих гетерогенных заболеваний. Наиболее распространенной является классификация ВОЗ, отражающая иммунофенотип, генотип и цитогенетику клеток; существуют и другие систематизации лимфом (например, лионская классификация). Наиболее важными новыми типами лимфом, включенными в классификацию ВОЗ, являются лимфоидные опухоли, ассоциированные со слизистыми оболочками; лимфома из клеток зоны мантии (прежде диффузная из малых расщепленных клеток лимфома) и анапластическая крупноклеточная лимфома, гетерогенное заболевание, в 75 % случаев происходящее из Т-клеток, в 15 % - из В-клеток, в 10 % случаев - неклассифицируемая. Однако, несмотря на многообразие типов лимфом, их лечение часто не отличается, кроме отдельных типов Т-клеточных лимфом.

Лимфомы обычно разделяют на индолентные и агрессивные. Индолентные лимфомы медленно прогрессируют и «отвечают» на терапию, но неизлечимы. Агрессивные лимфомы быстро прогрессируют, но «отвечают» на терапию и часто излечимы.

У детей неходжкинские лимфомы почти всегда агрессивные. Фолликулярная и другие индолентные лимфомы встречаются очень редко. Лечение агрессивных лимфом (Беркитта, диффузной В-крупноклеточной и лимфобластной лимфомы) требует специальных подходов в связи с вовлечением в процесс таких зон, как ЖКТ (особенно в терминальной части подвздошной кишки); мозговых оболочек и других органов (таких как мозг, яички). Необходимо также принимать во внимание возможное развитие побочных эффектов терапии, таких как вторичные злокачественные опухоли, кардиореспираторные осложнения, а также необходимость сохранения фертильности. В настоящее время исследовательские работы направлены на решение этих вопросов, а также на изучение развития опухолевого процесса на молекулярном уровне, прогностических факторов лимфому детей.

Подтипы неходжкинской лимфомы (классификация ВОЗ)

В-клеточные опухоли

Т- И NK-клеточные опухоли

Из предшественников В-клеток В-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников В-клеток Из зрелых В-клеток В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз/ мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома. В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз. Лимфоплазмоцитарная лимфома. В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки. Волосатоклеточный лейкоз. Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома. Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани (MALT-лимфома). Нодальная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны. Фолликулярная лимфома. Лимфома из клеток зоны мантии. Дифузные В-крупноклеточные лимфомы. (включая медиастинальную крупноклеточную В-клеточную лимфому, первично экссудативную лимфому). Лимфома Беркитта

Из предшественников Т-клеток Т-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников Т-клеток. Из зрелых Т-клеток Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз. Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лейкоцитов. Агрессивный NK-клеточный лейкоз. Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых (HTLV1-позитивный). Экстранодальная 1МКД-клеточная лимфома, назальный тип. Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома. Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома. Грибовидный микоз/синдром Сезари. Анапластическая крупноклеточная лимфома из T/NK- клеток, первичный кожный тип. Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифическая. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома

MALT - лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками.

NK - натуральные киллеры.

HTLV 1 (human T-cell leukemia virus 1) - вирус Т-клеточной лейкемии человека 1.

Агрессивная.

Индолентная.

Индолентная, но быстропрогрессирующая.

Диагностика неходжкинских лимфом

Неходжкинская лимфома подозревается у больных с безболезненной лимфаденопатией или при обнаружении медиастинальной адено-патии при рутинной рентгенографии органов грудной клетки. Безболезненная лимфаденопатия может быть результатом инфекционного мононуклеоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции или лейкоза.

Рентгенологические данные могут иметь сходство с раком легкого, саркоидозом или туберкулезом. Реже болезнь обнаруживается в связи с лимфоцитозом в периферической крови и наличием неспецифических симптомов. В таких случаях дифференциальный диагноз проводится с лейкозом, инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр и синдромом Дункана.

Выполняется рентгенография органов грудной клетки, если она не была выполнена предварительно, а также биопсия лимфатического узла, если лимфаденопатия подтверждена на КГ или ПЭТ-сканировании. При наличии увеличенных медиастинальных лимфоузлов больному необходимо произвести биопсию лимфоузла под контролем КГ или медиастиноскопии. Стандартно выполняются следующие обследования: общий анализ крови, щелочная фосфатаза, почечные и печеночные функциональные тесты, ЛДГ, мочевая кислота. Другие обследования выполняются исходя из предварительных данных (например, МРТ при симптомах компрессии спинного мозга или аномалиях ЦНС).

Гистологическими критериями при биопсии являются нарушение нормальной структуры лимфатического узла и инвазия капсулы, а также обнаружение в расположенной рядом жировой ткани характерных опухолевых клеток. Иммунофенотипирование определяет природу клеток, идентифицирует специфические подтипы и помогает определить прогноз и тактику ведения больного; эти исследования также должны быть выполнены на клетках периферической крови. Наличие панлейкоцитарного антигена CD45 помогает исключить метастатический рак, который нередко обнаруживается при дифференциальной диагностике недифференцированных типов рака. Определение общего лейкоцитарного антигена и генной реаранжировки (документирует В-или Т-клеточную клональность) обязательно выполняется на фиксированных тканях. Цитогенетические исследования и проточная цитометрия требуют свежих биоптатов.

Лечение неходжкинских лимфом

Лечение неходжкинской лимфомы значительно варьирует в зависимости от клеточного типа лимфомы, и программ терапии достаточно много, что не позволяет остановиться на их детальном рассмотрении. Принципиально отличаются подходы к терапии локализованных и диссеминированных стадий лимфомы, а также агрессивных и индолентных лимфом.

Локализованная форма неходжкинской лимфомы (I и II стадии)

Диагноз индолентной лимфомы редко устанавливается на стадии локализованного поражения, но при наличии такого поражения региональная лучевая терапия может привести к долговременной ремиссии. Тем не менее спустя более чем 10 лет после лучевой терапии заболевание может рецидивировать.

Около половины больных с агрессивными лимфомами выявляются в стадии локализованного поражения, при котором полихимиотерапия в комплексе с региональной лучевой терапией или без нее обычно является эффективной. Больные с лимфобластными лимфомами или лимфомой Беркитта даже при локализованном поражении должны быть пролечены интенсивными режимами полихимиотерапии с профилактикой поражения ЦНС. Может потребоваться поддерживающая терапия (при лимфобластной лимфоме), но тем не менее возможно полное выздоровление.

Распространенная форма неходжкинской лимфомы (III и IV стадии)

Существуют различные подходы к терапии индолентных лимфом. Может применяться подход «наблюдай и жди», терапия одним алкилиру-ющим препаратом или комбинацией 2 или 3 химиопрепаратов. Выбор лечебной тактики основывается на ряде критериев, включающих возраст, общий статус, распространенность заболевания, размер опухоли, гистологический вариант и ожидаемую эффективность лечения. Эффективен ритуксимаб (анти-СD20 антитела к В-клеткам) и другие биологические препараты, которые применяются в сочетании с химиотерапией или в виде монотерапии. Многообещающими являются недавние сообщения о применении антител, конъюгированных с радиоизотопами. Хотя выживаемость больных может исчисляться годами, долговременный прогноз неблагоприятный из-за возникновения поздних рецидивов.

Для больных с агрессивными В-клеточными лимфомами (например, диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой) стандартной комбинацией является R-СНОР (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон). Полная регрессия заболевания имеет место более чем у 70 % больных и зависит от категории риска (определяемой по МПИ). Более чем 70 % больных с полным ответом на лечение выздоравливают, рецидивы спустя 2 года после завершения лечения редки.

Изучается эффективность применения аутологичной трансплантации в первой линии терапии. В соответствии с МПИ могут быть выбраны больные, имеющие высокий риск, для терапии режимами с интенсификацией доз. В настоящее время изучается, увеличивает ли такая лечебная тактика шансы на излечение. Отдельные больные с лимфомой из клеток зоны мантии также могут быть кандидатами для такого вида терапии.

Рецидив агрессивной лимфомы

Первый рецидив после первой линии терапии почти всегда лечится с использованием аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток. Пациенты должны быть моложе 70 лет с удовлетворительным общим статусом, отвечать на стандартную химиотерапию и иметь необходимое количество собранных CD34+ стволовых клеток (забор производится из периферической крови или из костного мозга). Консолидационная миелоаблативная терапия включает химиотерапию с лучевой терапией или без нее. Целесообразность применения иммунотерапии (например, ритуксимаб, вакцинация, IL-2) после завершения химиотерапии изучается.

При аллогенной трансплантации стволовые клетки собираются у совместимого донора (брат, сестра или совместимый неродственный донор). Аллогенная трансплантация обеспечивает двойной эффект: восстановление нормального гемопоэза и эффект «трансплантат против болезни».

Выздоровление ожидается у 30-50 % больных с агрессивными лимфомами, подвергнутых миелоаблативной терапии. При индолентных лимфомах выздоровление после аутологичной трансплантации сомнительно, хотя ремиссия может достигаться чаще, чем при использовании только паллиативной терапии. Летальность больных после применения миелоаблативного режима составляет от 2 до 5 % после аутологичной трансплантации, и около 15 % после аллогенной.

Последствиями стандартной и высокодозной химиотерапии являются вторичные опухоли, миелодисплазии и острый миелобластный лейкоз. Химиотерапия в комплексе с лучевой терапией повышает этот риск, хотя частота развития этих осложнений не превышает 3 %.

Прогноз неходжкинских лимфом

Прогноз для больных с Т-клеточной лимфомой обычно хуже, чем для пациентов с В-клеточными лимфомами, хотя применение новых интенсивных программ лечения способствует улучшению прогноза.

Выживаемость также зависит от многих факторов. Международный прогностический индекс (IPI) часто используется при агрессивных лимфомах. Он основан на 5 факторах риска: возраст старше 60 лет, плохой общий статус [по ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)], повышение ЛДГ, экстранодальные поражения, стадия III или IV. Эффективность лечения ухудшается с увеличением числа факторов риска; реальная выживаемость также зависит и от клеточного типа опухоли, например, при крупноклеточной лимфоме 5-летняя выживаемость у больных с 0 или 1 фактором риска составляет 76 %, тогда как у больных с 4 или 5 факторами риска - только 26 %. Обычно больным, имеющим > 2 факторов риска, должно быть проведено более агрессивное или экспериментальное лечение. При индолентных лимфомах используется модифицированный международный прогностический индекс для фолликулярной лимфомы (FLIPI).

Важно знать!

Диагностическая оценка доброкачественных и злокачественных лимфопролиферативных заболеваний кожи представляет очень трудную задачу для патоморфолога. В последние десятилетия в этом направлении произошел значительный прогресс, связанный с успехами иммунологии.

Лекция 11.

Лимфомы. Классификация. Краткая характеристика злокачественных лимфом.

Группа заболеваний, обозначаемая термином «злокачественные лимфомы», включает новообразования лимфатической ткани, характеризующейся локальным опухолевым ростом. Опухоль чаще возникает в л.узлах, а также в других органах селезенке, миндалины пищеварительный канал. Различают два основных варианта - болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома. В 90% случаев неходжкинские лимфомы В-клеточного происхождения; в 10% - Т-клеточного.

Классификации лимфом отражают представления о природе клеток тканей и их клеточном составе. На основе морфологических и иммунологических характеристик все неходжкинские злокачественные лимфомы (НЗЛ) подразделены на 2 большие основные категории – Т- и В- клеточные, каждая из которых представлена опухолями из клеток с фенотипом предшественников и центральных органов иммунной системы и из клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы.

В-клеточные опухоли.

1. Опухоли из В-клеток предшественников: В-лимфобластная лейкемия/лимфома из клеток-предшественников.

2. Периферические В-клеточные опухоли: 1.В-клеточная хроническая лимфоцитарная/пролимфоцитарная лейкемия/ В-лимфома из малых лимфоцитов. 2. Лимфоплазмоцитоидная лимфома/ иммуноцитома. 3. Лимфома из клеток мантии. 4. Фолликулярная лимфома. 5. Лимфома из клеток маргинальной зоны. Экстранодальная (MALT -типа). 6. Лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки. 7. Волосато-клеточная лейкемия. 8. Плазмоцитома/плазмоклеточная миелома. 9. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. 10. Лимфома Беркитта.

Опухоли из Т-клеток и предполагаемых естественных киллеров (ЕК).

1. Опухоли из Т-клеток предшественников: Т-лимфобластная лимфома/лейкемия из клеток-предшественников.

2. Опухоли из периферических Т-клеток и ЕК: 1.Т-клеточная хр лимфоцитарная лейкемия/пролимфоцитарная лейкемия. 2. Лейкемия из крупных гранулярных лимфоцитов: Т-клеточный тип, ЕК-клеточный тип. 3. Грибовидный микоз/синдром Сезари. 4. Периферическая Т-клеточная лимфома неспецифированная. 5. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома. 6. Ангиоцентрическая лимфома. 7. Тонкокишечная Т-клеточная лимфома. 8. Т-клеточная лимфома/лейкемия взрослых. 9. Анапластическая крупноклеточная лимфома т- и 0-клеточный фенотип.

При лимфоме опухоль сначала поражает лимфоидные органы. Инфильтрация км может запаздывать, вовлечение в процесс км наблюдается в 70% случаев. В процессе развития заболевания опухолевые клетки могут инфильтрировать любые органы. Лейкеминизация опухоли происходит по лимфобластному, пролимфоцитарному и лимфоцитарному типу и может возникать на любых этапах болезни. Лейкемизация при лимфопролиферативных процессах с первоначальным локальным опухолевым ростом представляет собой переход в другую стадию заболевания (генерализация) с тем же клеточным субстратом либо менее зрелым (малигнизация).

Болезнь Ходжкина (лимфогрануломатоз).

Лимфогрануломатоз – опухолевое заболевание, при котором первично поражается лимфатическая система. Болеют люди любого возраста.

Патогенз. Опухолевым субстратом ЛГМ являются специфические гигантские клетки с дольчатым ядром и огромными ядрышками Рид- Штернберга (Березовского-Штернберга в отечественной литературе). Эти клетки в 80% случаев происходят из зрелых, медленно пролифелирующих В-лимфоцитов зародышевого центра фолликулов лимфатического узла, утративших способность к апаптозу и синтезу иммуноглобулинов. Эти клетки являются мишенями для атаки со стороны нормальных Т-лимфоцитов, которые и сдерживают опухолевый рост. Истощение пула Т-лимфоцитов по мере развития ЛГМ сопровождается ослаблением клеточного иммунного ответа и прогрессирующим ростом опухоли. ЛГМ свойственно резкое угнетение Т-клеточного иммунитета.

Диагноз. Диагноз ЛГМ устанавливают исключительно морфологически и считают доказанным только в том случае, если при гистологическом исследовании найдены специфические клетки Р-Ш.

Клиника. При всем многообразии клинической картины ЛГМ проявляется в основном увеличением Л/узлов. Распространенность процесса характеризуется 4 стадиями. Характерных изменений в п.крови не наблюдается. Т.к. ЛГМ сопровождается угнетением Т-клеточного иммунитета, то наиболее часто больные подвержены вирусным инфекциям, в первую очередь герпетическим.

Терапия. Полихимиотерапия и лучевая терапия проводятся в комбинации или изолированно и зависят от стадии ЛГМ, чувствительности