Лимфаденит Острый лимфаденит - В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста. Паренхиматозный паротит (хронический рецидивирующий паротит) Лечение хронического паротита

Жалобы больных весьма разнообразные и за­висят от стадии заболевания. В начале его - на наличие безболезненной припухлости, иногда увеличивающейся при приеме пищи; в ряде случаев больными отмечается ощущение прив­куса гноя во рту. Припухлость железы достигает иногда больших размеров, имеет четкие грани­цы. Заболевание обычно поражает одну железу, длится годами, давая периодические обостре­ния, и при этом симулирует картину эпидеми­ческого паротита.

Объективно", при пальпации определяется увеличенная, плотно-бугристая и безболезнен­ная железа. Во время массирования ее из про­тока в довольно большом количестве выделяет­ся слюна с примесью гноя или фибринозных сгустков.

На контрастных сиалограммах в сравнении с нормальной (рис. 59 а) в начале заболевания (рис. 59 6) видна деформация протоков II-IV порядка, а позже (рис. 59 в) - гибель этих про­токов и прилежащих участков железы; на сним­ке видны характерные полости, заполненные контрастным веществом. Эти полости в далеко зашедших случаях теряют свои очертания, сли­ваясь друг с другом; число их увеличивается (рис. 60). В процессе воспаления может погиб-

Рис 59 Сиалограммы околоушной слюнной железы

а - неизмененной, б - в начальной фазе воспаления железы отмечается некоторое сужение и деформация протоков II, III, IV порядков, в - во второй фазе хронического воспаления магистральный выводной проток сужен, протоки II-IV порядков определяются лишь в отдельных местах, паренхима железы представлена в виде множества различной величины и формы полостей

нуть вся паренхима железы и заместиться фиб­розной тканью При этом главный выводной проток, потеряв тонус, резко расширяется и принимает колбообразные очертания

Радиосиалографические исследования (И Ф Ромачева, 1973, ГА Васильев, Л Ю Годин, И Ф Ромачева, 1974) при хроническом парен­химатозном паротите показывают, что для на­чальной стадии болезни характерно быстрое на­растание радиоактивности в области поражен ной железы в течение первых 30 мин и удлине­ние времени максимального накопления радио­активности

В стадии выраженных признаков отмечается более медленное накопление радиоактивного соединения в железе

В поздней стадии болезни на радио-сиалограмме пораженных околоушных желез четко выявляются сосудистые отрезки, но сек­реторный и экскреторный сегменты кривой резко изменены или отсутствуют, радиоактив­ность пораженных желез низкая

Цитологическая картина пунк-гата и секрета слюн ной железы имеют общие черты, дополняя друг друга и отражая морфологическое состояние железистого и вы водного аппарата Специфические черты цито1"рамм та кие появляющаяся уже на ранних стадиях болезни вое палительная деструкция паренхимы железы, гипертро фия железистого и протокового эпителия (что расцени вается Д С Саркисовым, 1975, как фактор компенса-торной регенерации), резкое увеличение количества клеток воспаления, лимфоидных и ретикулярных зле ментов (поли- и мононуклсаров), инфильтрирующих паренхиму железы (А Г Кац, 1982)

С морфологической точки зрения паренхиматозный и интерстициальный сиалоадениты являются не само стоятельными морфологическими формами, а вариан

тами одного и того же патологического процесса (Н Д Лесовая и соавт, 1981)

У детей с активным и не активным течением хронического паренхиматозного паротита в фазе обострения проведено радчоиммуннологчческое исследование гормональной активности гипо­физа и щитовидной железы Результаты иссле­дований показали повышенное содержание в

Рис 60 Сиалограммы околоушных слюнных же­лез в поздней фазе хронического воспаления а - магистральный выводной проток сужен и дсформиро ван, протоки II, III и IV порядков отсутствуют железистая часть в виде небольших бесформенных полостей, б - вся паренхима железы разрушена и представляет собой мно жсство больших полостей, обильно заполненных контра стным веществом Выводные протоки I IV порядков нс определяются

Часть IV. Воспалительные заболевания

сыворотке крови тиреотропного гормона гипо­физа и трийодтиронина (П. И. Ткаченко, 1987).

Обострение хронического паренхиматозного паротита, как правило, возникает в осеннее время (при переохлаждении) и характеризуется колющей болью (во время еды) в пораженной железе, увеличением припухлости ее, повыше­нием температуры тела до 38°С и больше; появ­ляется ограничение открывания рта. Обострение стихает (под влиянием тепла или самостоятель­но), но через некоторое время вновь повторяет­ся. Объективно: припухлость околоушной об­ласти, болезненность и бугристость железы при пальпации, напряженность кожи. Слизистая оболочка щеки отечная; выводной проток желе­зы пальпируется в виде тяжа, устье протока зия­ет, при массировании железы из протока выде­ляется сгустившаяся слюна с примесью фиброз­ных включений и гноя. В ряде случаев описан­ная картина обострения быстро переходит во флегмону околоушно-жевательной области (см. гл. XIV).

Лечение весьма сложное даже в начальных стадиях заболевания, так как погибшая парен­хима железы не способна регенерировать. Зада­ча лечения состоит в том, чтобы приостановить прогрессирование болезни и ее обострение. Для этого определяют характер микрофлоры, выде­ляющейся из протока, и чувствительность ее к антибиотикам. Затем бужируют выводной про­ток глазными зондами или тонкими пластмас­совыми нитями, концы которых несколько оп­лавлены (в виде головки портняжной булавки). Помимо этого, ежедневно промывают железу растворами соответствующих антибиотиков. Введение раствора в проток производится мед­ленно, до появления ощущения давления (но не боли!) в области железы. Затем вводят смесь ан­тибиотиков (к которым микрофлора протока оказалась чувствительна) в 2 мл 0.5% раствора новокаина и массируют железу, освобождая ее от влитых антибиотиков и слизисто-гнойных масс. Чередуя эти две процедуры, добиваются по­лучения чистой слюны, после чего еще раз вво­дят те же антибиотики в большем количестве и оставляют в железе. Такое промывание железы проводят ежедневно до клинического выздоров­ления. Для этой же цели рекомендуется приме­нять раствор химотрипсина, обладающего протс-олитическими свойствами (расщепляет фиброз­ные сгустки, разжижает сгустившуюся слюну, облегчая выведение ее из протоков). Чтобы по­лучить нужной концентрации раствор, во фла­кон с химотрипсином добавляют 5 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида. Некоторые ав­торы считают, что противовоспалительным дей­ствием обладает йодолипол, поэтому повторе­ние сиалографии приводит вслед за небольшим

обострением к существенному улучшению сали­вации, замедлению процесса склерозирования железы". Хорошо также действуют раствор калия йодчда (начиная с 2% раствора по 1 столовой ложке 3 раза в день, повышают концентрацию до 10% и проводят курс этого лечения в течение 2.5 месяца), инъекции галантамина или пироге-нала (25 инъекций по индивидуально подобран­ной схеме). Выздоровление может произойти быстрее, если приведенное выше лечение соче­тать с местными новокаинйвыми блокадами (50-60 мл 0.5% раствора новокаина вводят в железу, повторяя это через 2-3 дня до 12 раз), гальвани­зацией области железы (ежедневно в течение 30-40 дней). Противовоспалительно действует и рентгенотерапия (по 1 Гр с перерывами в 2-3 дня, суммарная доза 5-8 Гр). В редких случаях безуспешного консервативного лечения прибе­гают к полному или частичному удалению по­раженной околоушной железы по современным методам, обеспечивающим сохранность лице­вого нерва.

В нашей практике за последние 20 лет ни­когда не приходилось прибегать к экстирпации околоушной железы в связи с хроническим не­эпидемическим паротитом, так как консерва­тивное лечение (даже в случаях сравнительно малой эффективности его) приносило больным настолько существенное субъективное облегче­ние, что они отказывались от паротидэктомии Наш опыт убеждает, что показания к субтоталь­ной, а тем более - к тотальной паротидэктомии при хроническом паротите действительно могут быть очень сужены, так как риск обезображива­ния лица после нее не идет ни в какие сравне­ния с перспективой упорного и настойчивого консервативного лечения хронического пароти­та и профилактики его обострения.

А. М. Солнцев, В. С. Колосов, И. Б. Кин-дрась (1986), учитывая недостатки паротидэкто­мии (возможность травматического неврита ли­цевого нерва, аурикуло-темпорального синдро­ма и др.), а также перевязки околоушного про­тока (возможность соскальзывания лигатуры, боли после операции, абсцсдирование железы, образование кист выводного протока и др.), разработали новый способ лечения хронических паротитов: производится экстирпация околоуш­ного протока внутриротовым доступом и одно-момснтно - химическая денервация ушно-височ-мяо нерва (путем введения 1.0 мл 2% раствора новокаина в 80% этиловом спирте между верх­ним краем козелка ушной раковины и задней

" А. М. Солнцев и соавг. (1978), основываясь на экспериментальных данных, подвергают сомнению про­тивовоспалительное действие йодолипола и рекоменду­ют производить контрастную сиалографию при помощи водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (76% раствора визотраста, 75% - уротраста, 76% - всрогра-фина, 76% - урографина и др.)

Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевоч хирургии и хирургической стоматологии

поверхностью мыщслкового отростка нижней челюсти на глубину 1.5-2.0 см, в зависимости от толщины здесь жировой ткани). Авторы приме­нили способ успешно у 53 бальных.

Еще более атравматичный способ лечения хронических часто рсцидивмрующих паренхима­тозных сиалоаденитов разработал С. А. Хмелев (t987); в поздней стадии заболевания автор до­бивается погашения функции воспаленной железы трехкратной инсталляцией этилового спирта в нарастающей концентрации (60-80-96) либо пя­тикратной инсталляции 2% раствора хлорамина, приготовленного ex tempore. Первой инсталля­ции должен предшествовать тщательный массаж пораженной железы с целью удаления из нее остатков рентгсноконтрастного вещества и сек­рета железы. В случае введения спирта необхо­димо предварительно произвести прсмедика-цию, новокаиновую блокаду и промыть железу раствором антисептика.

Лечение обострения хронического паренхи­матозного паротита направлено на профилакти­ку флегмонозного поражения околоушно-жевательной области; назначают УВЧ, соллюкс, внутримышечные инъекции антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры отделяемого из выводного протока. Внутрь на­значают гексаметилснтетрамин с фенилсалици-латом или 2% раствор калия йодида. Гсксамсти-лентетрамин назначают, учитывая, что после всасывания он выделяется из организма не только почками с мочой, но и слюнными железа­ми со слюной. Механизм следующий: после вса­сывания в кишечнике он встречает в зоне вос­паления кислую среду и благодаря этому распа­дается на формальдегид и аммиак (по формуле:

(CH2)6N< + бНдО - бНСОз + NHa). В воспа­ленной железе, следовательно, из гексаметилен-тетрамина выделяется вещество - формальде­гид, являющееся активным антисептическим средством, оказывающим противовоспалитель­ное действие. Фенилсалицилат, приходя в со­прикосновение со щелочным содержимым пи­щевого канала, распадается на салициловую ки­слоту и фенол; эти вещества всасываются и, проходя через печень, частично вступают в со­единение с гликогеном, серной и глюкуроновой кислотами. Часть же фенола, не успевая всту­пить в парные соединения, проникает в боль­шой круг кровообращения, в том числе - в воспаленную слюнную железу, на которую ока­зывает антисептическое действие.

Н. С. Скрипников, В. Ф. Чистякова, В. И. Митчснок, Л. Я. Богашова, Е. В. Борисова (1990) установили у больных сиаладенитами чрезмерное накопление в организме продуктов окисления липидов, что нарушает функциони­рование биологических мембран, снижает их резистентность и повышает проницаемость. При моделировании синдрома пероксидации у 126

животных диагностированы морфологические изменения слюнных желез. Применение анти-оксидантов в комплексном лечении сиаладени-тов позволило ускорить выздоровление и сокра­тить дни нетрудоспособности у больных.

В. И. Митченок (1992) предлагает методику двукратного промывания железы 0.5% раство­ром диоксидина с последующим массажем и инсталляцией в протоковую систему 1-1.5 мл водного раствора вилозена. На курс лечения 3-10 инстиляций. Осложнений не наблюдали.

О. В. Рыбалов, И. В. Яценко (1992) предла­гают как в период обострения, так и в период ремиссии сиаладенитов наряду с иммуномоду-лирующими препаратами применять и мсмбра-ностабилизирующие, антиоксидантые средства С целью профилактики обострении рекоменду­ют аскорутин по 1 табл. 3 раза в день на протя­жении месяца, токоферола ацетат 5% 100 мг в день, теоникол 0.15 3 раза в день на протяже­нии месяца.

Если описанное лечение обострения болезни не приводит к стиханию процесса и он перехо­дит в флегмонозное воспаление, показано рас­сечение тканей и такое же медикаментозное ле­чение, как при остром гнойном паротите (см. выше).

По данным И. В. Яценко (1992), у больных хроническим паренхиматозным паротитом ис­ход заболевания зависит от активности процесса и возраста, первых проявлений заболевания. При первом проявлении хронического паротита в детском возрасте исход заболевания относи­тельно благоприятный - 15.79% - выздоровле­ние, 56.58% - стойкое улучшение, у 27.63% со­стояние оставалось без перемен. У больных с первым проявлением хронического паренхима­тозного паротита после 15 лет выздоровление установлено лишь у 8% больных, у 24% наблю­далось стойкое улучшение, у 24% состояние ос­тавалось без изменений и у 44% больных забо­левание прогрессировало с развитием признаков болезни Шегрена. О. В. Рыбалов, В. И. Яценко (1995) разработали оригинальный способ про­гнозирования течения и исхода хронического паренхиматозного паротита, использовав систе­му, основанную на методе последовательного статистического анализа.

Клинически отмечаются припухлость, болезненность околоушной железы, уменьшение слюноотделения. Заболевание характеризуется медленным прогрессированием, невыраженностью симптомов, однако приводит к стойкому снижению функции железы. Обострения клинически проявляются болевыми ощущениями, сухостью во рту, припухлостью околоушной железы, выделением при ее массировании густой мутной солоноватой слюны с примесью гноя и слизи, симптомами интоксикации.

Описание

Хронический паротит чаще возникает как первичное заболевание, этиология и патогенез которого изучены недостаточно. Реже бывает исходом острого паротита. Хронический паротит — одно из проявлений синдрома Шегрена и синдрома Микулича. Протекает с обострениями, сменяющимися ремиссиями: поражается преимущественно интерстиций, паренхима или система выводных протоков (сиалодохит).

Хронический интерстициальный паротит, в большинстве случаев развивающийся на фоне заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, характеризуется разрастанием межуточной соединительной ткани, замещающей строму железы, что приводит к сдавливанию паренхимы и нередко ее атрофии.

При хроническом паренхиматозном паротите, развитие которого связывают с врожденными изменениями слюнных протоков, угнетением факторов неспецифической защиты организма, активизацией внутриротовой инфекции и др., наблюдается расширение, а местами запустевание выводных протоков и концевых отделов желез, образование в паренхиме микроабсцессов с последующим разрастанием на их месте грануляционной ткани. Процесс может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно. Нередко заболевание протекает волнообразно.

При хроническом сиалодохите морфологические изменения обнаруживаются в основном в околоушном протоке. Процесс характеризуется периодическим припуханием околоушной железы, болью в области железы при приеме пищи, утолщением выводного протока, в поздней стадии выделением большого количества густого секрета нередко с комочками слизи.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных лабораторного и инструментального исследований, среди которых наибольшее значение имеет рентгенологическое. С помощью обзорной неконтрастной рентгенографии может быть обнаружено лишь увеличение пораженной железы. Важнейшую роль в диагностике играет сиалография. При преимущественном поражении паренхимы на фоне тени увеличенной железы определяются измененные мелкие протоки (расширенные или суженные, с нечеткими контурами, иногда напоминающие мох или веточки, покрытые инеем), околоушный проток сохраняет свою форму. Отмечается неравномерное контрастирование железистой ткани, появление дефектов контрастирования, обусловленных воспалительными инфильтратами и участками рубцевания. В развернутой стадии заболевания образуются сиалоангиэктазии в виде неправильной или округлой формы скоплений рентгеноконтрастного вещества размерами до нескольких миллиметров. При развитии микроабсцессов выявляются одиночные (иногда множественные, но немногочисленные) скопления рентгеноконтрастного вещества, располагающиеся за пределами протоков, в ряде случаев имеющие свищевой канал. При преобладании поражения крупных протоков на фоне их общего расширения местами определяются сужения и перетяжки, обусловленные спазмом или рубцовыми изменениями, задержка опорожнения протоков от рентгеноконтрастного вещества. На более поздних этапах заболевания расширения протоков приобретают шаровидную или веретенообразную форму, что придает им вид четок.

Для оценки секреторной и выделительной функции околоушных желез может быть применено радионуклидное исследование (радиосиалография) с использованием 99m Tc — пертехнетата. Используют ультразвуковые методы диагностики, проводят цитологическое исследование слюны.

Лечение

Лечение хронического паротита направлено на ликвидацию воспаления в железе и предупреждение его рецидивов, улучшение функции железы, повышение реактивности организма. В околоушный проток в течение 5—6 дней вводят антибиотики , раствор фурацилина, протеолитические ферменты, каждые 2—3 дня проводят новокаиновые и тримекаиновые блокады (на курс 10—12 процедур), продольную гальванизацию области слюнной железы. Для усиления секреции железы применяют галантамин, для повышения тонуса слюнных протоков — диадинамические токи. С целью рассасывания воспалительных инфильтратов назначают ультразвук, аппликации парафина или озокерита на область железы . В ряде случаев (например, при частом рецидивировании паренхиматозного паротита) производят резекцию железы или паротидэктомию, при хроническом сиалодохите — оперативное расширение околоушного протока.

Полного выздоровления при хроническом паротите не наступает. При длительном течении процесса снижается слюноотделение.

Профилактика

Профилактика включает гигиенический уход за полостью рта , лечение хронических заболеваний.

Медицинская энциклопедия РАМН

Хронический паротит: классификация, патогенез, клиническая картина, возможные осложнения, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение .

Классификация

В зависимости от того, где первично разнимаются патологические из­менения - в паренхиме железы или междолысовой соединительной ткани, воспалительные процессы по клиническим признакам делятся на паренхи­матозный и интерстициадьный.

Патогенез

В патогенезе сиалодепитов большую роль играют некоторые моменты, приводящие к уменьшению секреторной функции слюнных желез. Сниже­ние секреции слюнных желез имеет место при некоторых общих заболева­ниях: при гипертонической болезни, хроническом гастрите, полиартрите, вегетативном неврозе, церебросклерозе и др. Кссростомия наблюдается при синдроме при синдроме Гужсро Шегрена, болезни Микулича. При хрониче­ских сиалодентах в протоках слюнных желез обнаруживают смешанную флору полости рта: стафилококки, стрептококки, диплококки, кишечную палочку и др. По-видимому, внедрение и железу микрофлоры при хрониче­ских паротитах является ВТОриЧИЫМ фактором; первичным следует считать нарушение секреторной функции железы, причину которого в большинстве случаев трудно установить. Клиническая картина

1. Хронический паренхиматозный паротит.

Первые клинические признаки могут проявиться вспышкой обострения воспалительного процесса со всеми характерными для острого паротита симптомами. После стихания обострения заболевание до следующей вспышки протекает незаметно. Иногда первым клиническим признаком хронического паренхиматозного паротита является выделение из протока при надавливании на железу и ее массировании обильного количества со­держащего слизь секрета. Эти явления больные обнаруживают обычно слу­чайно. Они отмечают, что при прикосновении к области железы в полости рта выделяется слюна солоноватого вкуса. Утром после сна выделения бы-нают обильнее, днем при повторном массировании железы количество отде­ляемого меньше. Этот единственный признак заболевания очень часто сильно беспокоит больных. Нередко больные жалуются при этом, что желе­за «боится холода», они стараются закрывать область беспокоящей железы чем-нибудь теплым. В начале заболевания при наружном осмотре области железы и ее пальпации не определяется каких-либо изменений. Иногда больные отмечают болезненные точки, чаще в позадичелюстной области. При осмотре рта в области устья протока железы также не отмечается из­менений. При массировании железы из протока выделяется прозрачная слюна с примесью хлопьев и комочков слизи.

Обострение процесса сопровождается сильными болями, возникает значительная припухлость железы. Иногда обострение может протекать без нарушения общего самочувствия и повышения температуры; в этих случаях и местная реакция бывает выражена меньше. Обострения могут возникать часто - через каждые 2-3 месяца; в других случаях они наблюдаются лишь раз в 2-3 года. Заболевание длится десятилетиями. С течением времени в железе появляются участки уплотнения, которые не исчезают и в период ремиссии. Иногда вся железа увеличивается и становится плотной. При этом в результате прогрессирования деструктивных изменений в паренхиме железы выделение жидкого секрета из протока прекращается, наблюдается лишь вытекание небольшого количества слизи. В ряде случаев плотные слизисто-фиброзные комочки закупоривают протоки и отделяемое появля­ется лишь после интенсивного массирования железы. 2. Хронический интерстициальный паротит

Заболевание начинается незаметно для больного, чаще с припухания в области желез. Иногда увеличивается лишь одна железа. Припухшие желе­зы безболезненны, имеют мягкую консистенцию. Покрывающая их кожа нормальной окраски. Из протока железы выделяется прозрачная слюна в обычном или умеренном количестве. В некоторых случаях можно отметить небольшое снижение слюноотделения.

Припухлость железы медленно нарастает, иногда временно уменьшает­ся. В таком состоянии больной может находиться несколько лет. Затем внезапно наступает резкое увеличение околоушной железы, она становится плотной, болезненной. Все эти явления нарастают сравнительно быстро - на протяжении 1-2 дней. Нередко на 2-3 день заболевания происходит обострение процесса на другой стороне. В этом периоде у некоторых боль­ных не удается обнаружить выделение слюны из протока пораженной желе­зы и они жалуются на появление сухости в полости рта. Сравнительно ред­ко отмечается выделение гноя. Общее состояние чаще не нарушается. По­сле стихания обострения слюнные железы уменьшаются, но даже в спокой­ном состоянии они остаются несколько увеличенными. Слюна становится прозрачной, количество ее увеличивается. Устье выводного протока часто бывает сужено, зондирование ею обычно затруднено. Изменения железы медленно и незаметно прогрессируют. Спустя несколько лет от начала за­болевания, можно обнаружить сужение всех протоков железы. В далеко зашедших случаях хронического интерстициалыюго паротита больных бес­покоит прогрессирующая сухость в полости рта. Диагностика

1. Хронический паренхиматозный паротит

При цитологическом исследовании клеточные элементы в мазках рас­пределяются неравномерно. Преобладают нейтрофилы. Встречаются в большем или меньшем количестве лимфобдасты, лимфоциты и ретикуляр­ные клетки. Вследствие резкого снижения секреторной функции железы при хроническом паренхиматозном сиалодепите при проведении сиалогра-фии йодлипол может задерживаться в протоках железы до 5-7 месяцев. При сиалофафии первые признаки заболевания выражаются в запустевании мелких протоков железы IV и V порядка. Тень паренхимы видна нечетко, на фоне ее располагаются мелкие, округлые очертания полости диаметром около 1-2 мм. Протоки I порядка и главный выводной проток могут быть не изменены. В дальнейшем полости укрупняются, происходит запустевание протоков II и III порядка, протоки I порядка деформируются. Затем уже наступает период, когда вся паренхима железы бывает представлена округ­лыми полостями, поперечные размеры которых достигают 5-8 мм. Тени долек железы совсем не определяются, протоки могут быть видны лишь на отдельных участках. Видимой связи между полостями и отдельными прото­ками не имеется. Главный выводной проток может оставаться неизменен­ным на протяжении всего заболевания.

2. Хронический интерстициальный паротит

При цитологическом исследовании определяется бедность мазков слю­ны клеточными элементами: определяются группы и небольшие скопления нейтрофилов, местами находящихся в состоянии деструкции, единичные бокаловидные клетки, немногочисленные клетки цилиндрического и плос­кого эпителия. При сиалографии, произведенной через значительные сроки, иногда спустя несколько лет от начала заболевания, можно обнаружить сужение всех протоков железы - они очень тонки и имеют ровные конту­ры. Йодлипол удается ввести в значительно меньшем, чем обычно количе­стве (около 0,5-0,8 мл). На сиалограмме тень паренхимы железы определя­ется равномерно па всем протяжении, НО чем более выражен процесс, чем более длительный срок прошел ОТ начала заболевания, тем меньше интен­сивность этой тени. При длительном существовании хронического интер-стициального сиалоаденита на СИШЮГрамме определяется деструкция прото ков железы, появляются расширенные и суженные участки протоков, опре­деляются дефекты наполнения, по-видимому, за счет склерозирования па­ренхимы железы.

Лечение

Лечение хронических сиалоденитов следует начинать с устранения обострения воспалительного процесса. Для этого необходимо вводить в проток железы раствор антибиотиков. Перед этим для освобождения всех протоков от их содержимого следует массировать железу. Затем в проток вводят около 2 мл раствора антибиотиков (50 000ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5% раствора новокаина) и, массируя желе­зу, снова освобождают протоки от содержимого. Такое введение раствора антибиотиков в протоки повторяют несколько раз до тех пор, пока не будут отмыты все слизисто-гнойные массы. После этого вводят более концентри­рованный раствор антибиотиков (100 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина) и оставляют его в железе. Такое лечение мы повторяем ежедневно до полного прекращения гнойных выделений из протоков. Также необходимо проводить лечение, направлен­ное на повышение секреторной функции слюнных желез. Для этого ис­пользуют галантамин. Этот препарат мы вводим под кожу ежедневно (по 1 мл 0,5% водного раствора) - всего 30 инъекций на курс Раствор таланта­ми на можно вводить и путем электрофореза. При хронических интерстици-альных паротитах, а в ряде случаев и при хронических паренхиматозных паротитах некоторые авторы рекомендуют применять рентгенотерапию. Суммарная доза от 500 до 1000 р.

При хронических интерстициальных паротитах хороший эффект отме­чают при лечении кортикостероидными гормонами (кортизон, преднизолон и др), однако, учитывая, что эти препараты уменьшают секреторную функ­цию слюнных желез, применять их следует с большой осторожностью, лишь при несниженной саливации, и периодически контролируя количество выделяющейся слюны.

Больным с хроническими паренхиматозными сиалоаденитами мы с ле­чебной целью периодически, раз в 3-4 месяца, вводим в железу йодлипол. Это вещество, задерживаясь в полостях, образовавшихся в области парен­химы железы, препятствует возникновению обострения процесса, а посте­пенно отщепляющийся йод замедляет процесс склерозирования железы.

Испытанным и широко известным методом лечения сиалоденитов явля­ется применение йодистого калия. Лечение нужно проводить курсами, на­чиная с 2% раствора йодистого калия (по 1 столовой ложке 3 раза в день), и постепенно повышая концентрацию, доводить ее до 10%. При появлении симптомов йодизма (насморк, слезотечение, кожные высыпания) следует уменьшить концентрацию раствора, а если симптомы осложнения не исче­зают, - совсем прекратить лечение йодистым калием. Курс лечения длится 2-2,5 месяца, через 3-4 месяца лечение следует повторить.

В некоторых случаях при хронических сиалоденитах рекомендуют уда­лять пораженную слюнную железу.

При поражении околоушной слюнной железы ее удаляют, если не эф­фективны консервативные методы лечения.

Нужно помнить, что в толще околоушной железы проходит п. fascialis, повреждение ветвей которого может сопровождаться развитием параличей мимической мускулатуры. При удалении околоушной слюнной железы все­гда идет препаровка ветвей лицевого нерва. Доступ к околоушной слюнной железе предложен Кофтуновичем, он предполагает предушно-заушный спо­соб. Разрез делается перед ушной раковиной, ведется под ухо, в подчелюст­ную область и огибает ее, идет в поднижнечелюстную область. Делается разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Лоскут от­слаивается кпереди и открывается железа. Далее производится препаровка ветвей лицевого нерва; есть две методики выделения ветвей лицевого нер­ва:

1. по Кофтуновичу, когда идет выделение периферических нервов (верхнюю, среднюю и нижнюю ветви), в основном когда магистральный тип строения нерва. Выделяется одна ветвь и по ней доходят до основного ствола,

2. по Редону, когда выделяется глоточный отросток железы, он при­поднимается и обнаруживается главный ствол, который входит в железу. От нерва отпрепаровываются к периферии. .

Методика перевязывания протока в надежде на то, что в дальнейшем железа "будет запустевать. Делается разрез на линии смыкания зубов, выде­ляется проток и перевязывается. Это для околоушной слюнной железы. Для поднижнечелюстной - разрез делается по подъязычным валикам. Выделяется проток и перевязывается.

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить злокачественную опухоль околоушной слюнной железы, болезнь Микулича (системное поражение всех слюнных и слезных желез), слюнокаменную болезнь, ретенциониую кисту.

Паротит - это воспаление околоушной слюнной железы. Это заболевание делится на две основные группы: паротит неэпидемический и паротит эпидемический (см.). Различают также острое и хроническое воспаления околоушной железы.

Острый неэпидемический паротит наблюдается чаще у взрослых после инфекционных заболеваний (тиф, дизентерия и др.), тяжелых операций, а также в связи с местными причинами - образованием слюнных камней (см. ), внедрением инородного тела в проток железы, воспалительными процессами в прилежащих тканях, травматическими повреждениями железы, и др. В отделяемом из протока обычно обнаруживают .

Заболевание обычно начинается с появления болей в области одной из желез и плотной болезненной припухлости; появляется сухость во рту, ограничение подвижности нижней (см. ), повышается до 38-39°. Из протока при надавливании выделяется незначительное количество густой мутной слюны, а на 3-4-й день может появиться гной. Кожа в области железы, как правило, не изменена.

Могут возникать осложнения - абсцесс с последующим некрозом основной массы железы и (возможно) невритом лицевого нерва, распространение воспалительного процесса на соседние области. Необходимо иметь в виду, что при абсцедировании и гнойном расплавлении железы определяется не всегда, так как железа покрыта плотной .

Дифференцировать паротит следует с лимфаденитом слюнных желез и околоушной области, при которых из выводного протока железы выделяется нормальная прозрачная .

При благоприятном течении заболевания и правильном лечении явления паротита стихают в течение 10- 14 дней. В случаях нагноения, абсцедирования с некрозом заболевание затягивается, в некоторых случаях остаются слюнные . Возможен исход в хроническую рецидивирующую форму.

Лечение паротита . В начальных стадиях паротита рекомендуют нераздражающую диету, при наличии большого отека назначают 0,1% раствор атропина по 6-8 капель 3-4 раза в день (на 1-2 дня) для уменьшения слюноотделения, сухое тепло на область железы, внутримышечные инъекции антибиотиков, введение антибиотика в проток железы. На 3-4-й день болезни назначают диету, усиливающую , и 1 % раствор солянокислого по 4-6 капель 3 раза в день.

При абсцедировании, кроме указанного лечения, прибегают к хирургическому вмешательству.

Хронические формы паротита - см. .

Рентгенотерапия паротита . Лучевое лечение эффективно при острых послеоперационных паротитов, возникающих у ослабленных больных после тяжелых операций, кровотечений и травм. Более быстрого эффекта достигают при облучении в ранние стадии развития воспаления, в первые дни и даже часы заболевания в порядке неотложной помощи больному. При лечении острого паротита возможны различные комбинации лучевого метода с хирургическим, антибиотикотерапией и использованием радиоактивного йода.

Методика облучения - околоушную слюнную железу облучают полем размером 4x6 или 6X6 см в условиях средней или глубокой рентгенотерапии. Разовая доза 50 р. Облучение производят один раз в 3-4 дня. Суммарная доза складывается обычно из 3-4 сеансов облучения, так как к этому времени наступает полное рассасывание воспалительного инфильтрата.

Некоторые авторы рекомендуют облучать околоушную слюнную железу в условиях поверхностной рентгенотерапии разовой дозой в 30-40 р. Облучение заканчивают через 3-4 сеанса, так как к этому времени признаки воспаления исчезают. Если во время лучевого лечения развиваются признаки нагноения, его необходимо прекратить. Наблюдающееся иногда усиление воспалительной реакции после первых сеансов облучения не служит противопоказанием для продолжения лечения этим методом. Следует несколько уменьшить дозу, можно удлинить интервалы, но продолжать облучение. Как правило, лучевое лечение сравнительно быстро приводит к уменьшению отека и воспаления, ослаблению болей, нормализации температуры.

Хронический паренхиматозный паротит

Нередко начало хронического воспалительного процесса в: области околоушных слюнных желез для больного остается незамеченным. Заболевание длится годами, чаще поражаются обе околоушные слюнные железы. Как правило, больные обращают внимание на первые клинические признаки только в период, обострения хронического процесса или на ощущение привкуса гноя во рту, особенно по утрам.

В начале заболевания в железе наблюдается образование мелких гнойных полостей. В дальнейшем в разных отделах железы мелкие полости, сливаясь, образуют крупные абсцессы. При гангренозной форме ткани околоушной слюнной железы некротизируются и секвестрируются. Иногда, при крайне тяжелом состоянии больного, воспалительный процесс протекает без нагноения в железе: наблюдаются пропитывание тканей серозным экссудатом и их омертвение.

Н. Н. Петров указывает, что при воспалении околоушной железы происходит переваривание железистой ткани протеолитическим ферментом, имеющимся в составе слюны околоушных желез.

Клиническая картина. В раннем периоде заболевания асимметрия лица незначительна. Пальпаторно определяется умеренно увеличенная, бугристая безболезненная железа. При массировании ее из протока выделяется слюна с примесью слизи. При обострении процесса, которое, как правило, возникает после переохлаждения, появляются колющие боли во время приема пищи, припухлость в области железы значительно увеличивается, повышается температура тела, появляется болезненность, из протока выделяется густая слюна с большим количеством гноя. Иногда обострение процесса может протекать без нарушения общего самочувствия и повышения температуры; в этих случаях и местные реакции выражены меньше. В ряде случаев обострение хронического заболевания приводит к развитию очагов нагноения с расплавлением фасции железы. Во время ремиссии между рецидивами в железе остаются участки уплотнения; цвет кожи над ними не изменяется.

Большое практическое значение при хроническом паренхиматозном паротите имеет метод контрастной рентгенографии околоушных слюнных желез. По количеству введенного контрастного вещества можно судить о характере деструктивных изменений в паренхиме железы.

В раннем периоде воспалительного процесса деструкция железы выражена незначительно, на сиалограмме в паренхиме железы определяются единичные мелкие полости с четкими краями, диаметром 1-2 мм; выводной проток и другие протоки не изменены (рис. 41).

В период обострения хронического паренхиматозного паротита в секрете железы имеются небольшие слизистые включения и скудный, гнойного характера лейкоцитарный экссудат. При светооптической и люминесцентной микроскопии определяются разрушение цитоплазмы и пикноз ядер клеток, напоминающих эпителий выводных протоков. Кроме того, выявляется небольшое количество лейкоцитов и слизи. В мазках клеточные элементы распределяются неравномерно. Преобладают нейтрофилы, встречаются лимфобласты, лимфоциты и ретикулярные клетки.

Дифференциальная диагностика. Необходимо исключить злокачественные опухоли околоушной слюнной железы, болезнь Микулича, слюннокаменную болезнь, ретенционную кисту.

Лечение хронических паренхиматозных паротитов представляет значительные трудности. Паренхима железы, подвергшаяся деструктивному процессу не восстанавливается.

В период обострения заболевания необходимо проводить весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение острого воспалительного процесса в железе. Помимо проведения общей противовоспалительной терапии, в протоки железы следует неоднократно вводить теплые растворы антибиотиков с протеолитическими ферментами. Предварительно легким массированием железы необходимо освободить протоки от их содержимого. Наряду с этим стимулируют повышение секреторной функции слюнных желез: ежедневно подкожно вводят 1 мл 0,5% раствора галантамина,(всего 25-30 инъекций), назначают соответствующую диету, полоскание полости рта теплой подкисленной водой.

При паренхиматозном паротите положительное действие оказывает 30% раствор йодолипола, введенный в протоки околоушной слюнной железы. Йодолиполу свойственно высокое поверхностное натяжение. Благодаря этому препарат, введенный в железу, обволакивает содержимое протоков и полостей, и препятствует возникновению обострения процесса; кроме того, постепенно отщепляющийся йод замедляет склерозирование железы.

Благоприятное влияние на течение хронического воспаления железы оказывают препараты йодида калия, которые выводятся из организма слюнными железами. Больным назначают 10% раствор йодида калия внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день после приема пищи или электрофорез этого препарата на область пораженной железы. При появлении симптомов йодизма (слезотечение, насморк, тремор, кожные высыпания) лечение йодидом калия следует прекратить, а после исчезновения симптомов этого осложнения - вновь продолжить. В среднем курс лечения йодидом калия длится от 1,5 до 2 мес.

При комплексном лечении хронического паренхиматозного паротита положительную роль играют препараты уротропина и салол, которые выделяются из организма не только почками с мочой, но и слюнными железами со слюной.

Следует отметить, что консервативное лечение в ряде случаев в значительной степени предупреждает возникновение обострений, замедляет процесс деструкции железистой ткани и на более длительный срок сохраняет секреторную функцию железы, но не приводит к полному выздоровлению.

При неэффективности консервативных методов лечения, когда ремиссии между обострениями непродолжительны и клинически определяется значительная деструкция железистой ткани, показана операция - паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва по методу Ковтуновича.

Отдаленные результаты хирургического лечения при паренхиматозном паротите благоприятные.