Иерсиниоз клиника диагностика лечение. Иерсиниоз: симптомы и лечение. Лечение иерсиниоза во время беременности
Иерсиниоз – инфекционное заболевание, для которого характерно преимущественное поражение желудочно-кишечного тракта, а также генерализованное поражение кожи, суставов, других систем и органов.
Поскольку данное заболевание поражает в первую очередь пищеварительный канал, его еще называют кишечным иерсиниозом.
Возбудитель заболевания является представителем семейства кишечных бактерий вида Yersinia enterocolitica. Данные микроорганизмы проявляют чрезвычайную устойчивость к низким температурам, в том числе к замораживанию, однако быстро погибают при температуре, превышающей 60 0 С, особенно при кипячении.
Кроме того, иерсинии превосходно себя чувствуют при температуре от +4 до +8 0 С, размножаясь на пищевых продуктах, именно поэтому иерсиниоз часто называют «болезнь холодильника».
Носителями инфекции в дикой природе выступают мелкие грызуны, однако для человека большую опасность представляет мелкий рогатый скот и коровы, которые способны выделять возбудителя. Чаще всего иерсинии попадают в человеческий организм через продукты питания, особенно свежие овощи. Однако помимо продуктов питания и воды, источником заражения является и уже инфицированный человек, поскольку иерсиниоз передается и контактным путем (фекально-оральный механизм).
Риск заразиться данной инфекцией существует для всех возрастных групп, однако наиболее часто можно наблюдать иерсиниоз у детей в возрасте от 1 до 3 лет. Для данного заболевания характерна осенне-весенняя сезонность.
Симптомы иерсиниоза
Инкубационный период обычно длится 1-2 дня, однако в некоторых случаях может продолжаться до 10 суток. Симптомы иерсиниоза во многом напоминают гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, терминальный илеит.
Для кишечного иерсиниоза характерны боль в животе, которая может иметь постоянный или схваткообразный характер, рвота, тошнота, зловонный понос. Стул во время болезни может быть от 2 до 15 раз в сутки, с примесью гноя, слизи, а иногда и крови.
Симптомы иерсиниоза, помимо поражения кишечника, свидетельствуют еще и об общей интоксикации организма – повышение или понижение температуры, обезвоживание, токсикоз. Для начала болезни в некоторых случаях характерно появление мелкопятнистой или точечной сыпи на конечностях и туловище, также в этот период иерсиниоза может наблюдаться менингеальный синдром и поражение печени.
Для более позднего периода данной инфекции характерно развитие таких заболеваний, как узловатая эритема, моно- или полиартрит, ирит, конъюнктивит, миокардит, синдром Рейтера.
Кишечный иерсиниоз может длиться от одной недели до нескольких месяцев.
Диагностика и лечение иерсиниоза
Обнаружить иерсинии с помощью лабораторного оборудования можно в кале и моче больного человека, а в особых случаях – в крови, спинномозговой жидкости, желчи, мокроте, гное из абсцессов. Диагностировать кишечный иерсиниоз можно также с помощью обнаружения антител к возбудителю, которые обычно появляются на 7 сутки после инфицирования. Однако не исключено, что иммунный ответ может быть слабо выраженным или вовсе отсутствовать, в результате чего антитела не будут выявлены. Уверенно говорить о заражении иерсиниозом можно в случае обнаружения антигенов возбудителя или его ДНК в крови или кале.
Лечение иерсиниоза, как и других кишечных инфекций, предполагает дезинтоксикационную терапию, а также восполнение потерянной жидкости. Антибактериальная терапия также является обязательной при лечении иерсиниоза. Возбудители данного заболевания, как правило, чувствительны к левомицетину, тетрациклинам, бисептолу. В случае, если эти препараты оказались неэффективными, назначают фторхинолы (офлоксацин, ципрофлоксацин), а также внутримышечные инъекции гентамицина.
После того, как температура тела нормализуется, лечение иерсиниоза анибиотиками проводится еще в течение 10 дней.
В ситуации, когда симптомы заболевания сохраняются, а возбудителей уже в организме нет, применяют кортикостероиды, действие которых направлено на подавление иммунного ответа. При развитии артритов на фоне заражения иерсиниями назначают такие нестероидные противовоспалительные препараты, как аспирин, вольтарен, диклофенак, ибупрофен.
Кишечный иерсиниоз у детей
Несмотря на то, что в большинстве случаев иерсиниоз у детей имеет типичные для этой инфекции симптомы, есть некоторые особенности клинической картины заболевания у данной возрастной категории. Во- первых, такие признаки инфекции, как интоксикация, повышенная температура, лихорадка имеют более выраженный характер, чем у взрослых. Во-вторых, дети во время болезни становятся адинамичными, беспокойными, возможна потеря сознания, судороги, гемодинамические расстройства. Особенно тяжело протекает иерсиниоз у детей первого года жизни: наблюдается обезвоживание, увеличиваются лимфатические узлы, селезенка, проявляется респираторный синдром.
Профилактика иерсиниоза
Предупредить заболевание иеросиниоз возможно, если придерживаться правил хранения и обработки пищевых продуктов:
- сырые овощи и фрукты перед употреблением необходимо хорошо вымыть теплой водой, удалить подгнившие участки, после чего ошпарить кипятком;
- не хранить и не употреблять продукты, срок годности которых уже истек;
- употреблять в пищу следует только свежеприготовленные салаты;
- мясо, особенно свинину, следует подвергать длительной термической обработке;
- нельзя хранить в воде очищенные овощи, в том числе в холодильнике.
Профилактика кишечного иерсиниоза предполагает своевременное выявление инфицированных людей и их изоляцию, а также дезинфекцию помещений.
Видео с YouTube по теме статьи:
Иерсиниоз – это патология инфекционной природы, которая провоцируется поступлением в восприимчивый организм специфического возбудителя, провоцирующего развитие патогномоничной клинической картины, свидетельствующей о поражении того или иного органа.
Инфекционистами в ходе многочисленных лабораторных исследований удалось идентифицировать семь видов иерсиний, однако, не все они являются патологически опасными для людей. Возбудитель иерсиниоза по морфологическим свойствам сходен с возбудителями чумы и псевдотуберкулеза.
Что это такое?
Иерсиниоз — острая антропозоонозная кишечная инфекция, сопровождающаяся токсико-аллергической реакцией, отличающаяся мультиочаговостью.
Возбудитель иерсиниоза
Возбудитель и его факторы патогенности (способности вызывать заболеваемость):
- Грамм отрицательная палочка (при окраске по грамму окаршивается в розовый цвет), цвет которой говорит о наличии капсулы;
- Также есть жгутики, которые обуславливают активное передвижение после внедрения в организм;
- Так же есть адгезин, связывющийся с коллагеном, в результате чего возникает артрит;
- Способность к синтезу сериновой протеазы, которая обеспечивает разрушение секреторного IgA слизистых и облегчает проникновение через защитный барьер, т.к именно IgA является линией первой защиты на слизистых оболочках (и не только кишечника).
- Как и у псевдотуберкулёза, у возбудителя кишечного иерсиниоза есть белки наружной мембраны, обеспечивающие проникновение через слизистую оболочку кишки неинвазивным путём (т.е без нарушения целостности кишечной стенки).
Два последних фактора объясняют беспрепятственное проникновение чрез слизистый барьер и далее в глублежащие ткани.
Эпидемиология
Естественный резервуар для иерсиний - почва. Животным и птицам отводят роль вторичного резервуара и источника инфекции. Основные из них - грызуны, сельскохозяйственные животные (например, свиньи, рогатый скот, кролики), птицы и домашние животные (кошки, собаки).
Основной механизм передачи заболевания - фекально-оральный. Человек инфицируется при употреблении воды и продуктов, контаминированных иерсиниями (овощи, молоко, молочные продукты). На территориях с жарким климатом около 80% всех вспышек связано с питьём заражённой воды. Описаны случаи иерсиниоза после переливания инфицированной крови. Восприимчивость высокая. К группам риска относят лиц, работающих в животноводстве, птицеводстве и на пищеблоках. ИИП среди населения в разных регионах составляет 10–20%.
Постинфекционный иммунитет внутривидовой.
Иерсиниоз регистрируют повсеместно. Наиболее часто - в странах Западной и Северной Европы, в Великобритании, США, Канаде, Японии и России, реже - в Африке, Азии, Южной Америке и Восточной Европе. Фактическая заболеваемость в России значительно выше, чем официально регистрируемая. Подъём начинается в марте и продолжается 4–5 мес, резко снижаясь к августу и повторно возрастая в конце года.
Виды
Исходя из ведущих проявлений инфекции, иерсиниоз можно разделить на несколько форм:
По степени тяжести можно выделить легкие формы иерсиниоза, средней тяжести и тяжелые, септические формы. По течению болезнь может быть острой, хронической или с рецидивами (периодами затухания и обострения).
Псевдотуберкулез и иерсиниоз
Псевдотуберкулезом называют патологию, которая также как иерсиниоз, вызывается микроорганизмами той же разновидности. Клиническая симптоматика у этих болезней похожая, особенно, когда пациент страдает тяжелым поражением желудочно-кишечного тракта и суставов. При развитии данных патологий одинаково наблюдается сыпь на руках и на ногах. Нередко врачам очень сложно внешне отличить иерсиниоз от псевдотуберкулеза, поэтому назначаются лабораторные исследования.
Псевдотуберкулез имеет свой период инкубации, который продолжается примерно 1-2 недели. В первую очередь пациентов с таким диагнозом начинает мучить симптомы общей интоксикации, выраженные в виде головной боли, покраснения и отечности горла, боли в суставах и мышечных тканях. Больной замечает на языке покрытие грязно-серого цвета. Таким язык бывает у людей, страдающих скарлатиной.
Когда болезнь переступает 2-4 недельный рубеж, появляется сыпь на теле, которая представляет собой мелкие красные точки. В большинстве случаев такие высыпания проходят спустя 7 дней, а после своего исчезновения оставляют следы в виде чешуйчатого шелушения.
Терапия псевдотуберкулеза заключается также в приеме антибиотиков, препаратов, устраняющих симптомы интоксикации, а также гормональные средства. Таким образом, данные инфекционные заболевания имеют сходства, поэтому правильный диагноз ставится только после проведения всех необходимых диагностических мероприятий.
Симптомы иерсиниоза
Инкубационный период – это время от начала внедрения возбудителя в организм до первых клинических проявлений, при иерсиниозе может длиться от 15 часов до 6 суток, но чаще 2-3 дня. В этот период через желудочно-кишечный тракт возбудитель проникает в кишечник, где фиксируется и размножается.
Там он захватывается тканевыми макровагами, часть его погибает, выделяя эндотоксин, а часть разносится этими же макрофагами (из-за незавершённого фагоцитоза) по лимфоидной системе, а потом и по кровеносной – вызывая диссеминацию, что я вляется пусковым механизмом для возникновения периода клинических проявлений. Длительность инкубационного периода и течение всех остальных процессов будет зависеть от следующих факторов: иммунологической реактивности организма, от штамма и инфицирующей дозы возбудителя, от пути проникновения.
Симптомы иерсиниоза у взрослых во многом напоминают гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, терминальный илеит.
Для кишечного иерсиниоза характерны боль в животе, которая может иметь постоянный или схваткообразный характер, рвота, тошнота, зловонный понос. Стул во время болезни может быть от 2 до 15 раз в сутки, с примесью гноя, слизи, а иногда и крови.
Симптомы иерсиниоза, помимо поражения кишечника, свидетельствуют еще и об общей интоксикации организма – повышение или понижение температуры, обезвоживание, токсикоз. Для начала болезни в некоторых случаях характерно появление мелкопятнистой или точечной сыпи на конечностях и туловище, также в этот период иерсиниоза может наблюдаться менингеальный синдром и поражение печени.
Для более позднего периода данной инфекции характерно развитие таких заболеваний, как узловатая эритема, моно- или полиартрит, ирит, конъюнктивит, миокардит, синдром Рейтера.
Кишечный иерсиниоз может длиться от одной недели до нескольких месяцев.
Диагностика
Заподозрить иерсиниоз может врач-терапевт или врач скорой помощи, но окончательный диагноз устанавливает инфекционист.
Для подтверждения диагноза необходимо обнаружить микроб в фекалиях, крови, желчи, моче или спинномозговой жидкости. Можно провести бакпосев мокроты или смывов с ротоглотки.
Выделение возбудителя сложное и требует до 30 суток. С целью экспресс-диагностики применяют определение антигенов возбудителя в биологических секретах.
При иерсиниозе необходимы консультации специалистов:
- гастроэнтеролога,
- кардиолога,
- невролога,
- нефролога.
Необходимо проведение ЭКГ, ультразвукового исследования сердца и органов брюшной полости.
Осложнения
При данном заболевании осложнения могут носить самый разнообразный характер. Сюда могут относиться различного типа воспалительные органные заболевания (гепатит, миокардит, панкреатит, холецистит), патологии хирургического характера (кишечная непроходимость, спаечная болезнь, перитонит и т.д.).
Не исключаются и заболевания ЦНС (к примеру, менингоэнцефалит), опорно-двигательного аппарата (остеомиелиты, артриты и т.п.), заболевания мочевыделительной системы (гломерулонефрит).
Лечение иерсиниоза
В современной клинической практике иерсиниоз лечат стационарно, назначая пролонгированные этиотропные средства даже при легких формах заболевания. Такая тактика обуславливается частотой хронизации инфекции и развитию рецидивирующего характера течения. Этиотропная терапия включает курс антибиотиков и фторхинолонов, продолжительностью на весь лихорадочный период и 10-12 дней после.
Позднее назначение препаратов (после 3 дней клинической симптоматики) не гарантирует предупреждения осложнений и хронизации инфекции. Генерализованную форму лечат комплексно (назначают препараты различных групп антибактериальных средств парентерально), для профилактики рецидивов производят смену антибиотиков на протяжении курса.
Комплекс неспецифических терапевтических мер выбирается в зависимости от состояния больного и течения заболевания. По показаниям назначают дезинтоксикационные растворы (декстран, коллоидные и кристаллоидные смеси), антигистаминные препараты, противовоспалительные группы нестероидных средств, а при необходимости – преднизолон (нередко используют гормональные противовоспалительные средства для местного применения). Больным может быть показана витаминотерапия, пищеварительные ферменты, пробиотики для коррекции кишечного биоценоза, а также средства для повышения иммунной защиты (иммуномодуляторы, человеческий иммуноглобулин).
Профилактика иерсиниоза
В каждом государстве существуют и активно работают органы, которые уполномочены осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор за соблюдением санитарных норм, которые направлены на распространение иерсиниоза. Постоянно должны проводиться профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможности контаминации иерсиний на продуктах питания, которые подлежат длительному хранению, например, овощах.
Овощи должны храниться на специальных овощехранилищах, оборудованных таким образом, что не допускается попадание в них грызунов, являющихся главными переносчиками иерсиний. Все стеллажи и полки в овощехранилищах подлежат обязательной регулярной дезинфекции с последующим проветриванием помещения. Эффективность дезинфицирующих мероприятий оценивается только путем забора лабораторных проб с поверхностей овощехранилища, в которых должны полностью отсутствовать иерсинии даже непатогенного серотипа. Немаловажным значением обладает поддержание определенного микроклимата в овощехранилищах (температура воздуха 4о°С и относительная влажность до 70%).
Больные, перенесшие иерсиниоз, подлежат выписке из стационара не только после устранения клинических проявлений заболевания, но и полной нормализации лабораторных маркеров иерсиниоза, особенно это касается кишечной формы. Бактерионосители иерсиний подлежат амбулаторному лечению. С целью предотвращения распространения инфекции, бактерионосители и больные иерсиниозом лица, работающие на пищеблоках, отстраняются от работы на период медикаментозного лечение.
Дети, которые перенесли иерсиниоз, после выписки из инфекционного стационара, обязательно подлежат диспансеризации у участкового педиатра, так как данная патология склонна к развитию хронизации процесса и появлению рецидивов. Лица, относящиеся к декретированным группам по иерсиниозу, обязаны пройти полное лабораторное обследование перед выпиской из стационара, включающее не только биохимические показатели, но и анализ кала на наличие иерсиний.
Прогноз
В абсолютном большинстве случаев болезнь заканчивается выздоровлением. У лиц со сниженной резистентностью развиваются септические состояния, у отдельных больных заболевание принимает затяжное или хроническое течение.
Иерсиниоз (син.: кишечный иерсиниоз, англ. Yersiniosis) - зоофильный сапроноз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется развитием интоксикационного синдрома, преимущественным поражением ЖКТ, при генерализованной форме - полиорганным поражением. Имеет склонность к обострениям, рецидивам и хронизации.
Код по МКБ -10
А04.6. Энтерит, вызванный Y. enterocolitica.
Этиология (причины) иерсиниоза
Возбудитель - грамотрицательная палочка Yersinia enterocolitica семейства Enterobacteriaceae. Представляет собой гетеротрофный факультативно-анаэробный микроорганизм с психрофильными и олиготрофными свойствами. Растёт на «голодных» средах и на средах с обеднённым составом. Сохраняет жизнеспособность в широком температурном диапазоне: от 40 до –30 °С. Оптимальная температура для роста: 22–28 °С. Активно размножается в условиях бытового холодильника и овощехранилищ (от 4 до –4 °С). Метаболизм окислительный и бродильный. Обладает слабой уреазной активностью. Известно 76 серотипов Y. enterocolitica, из которых только 11 вызывают заболевание у человека. Патогенные Y. enterocolitica объединены в биогруппу 1B. Они имеют Н- и О-антигены. Некоторые штаммы содержат V- и W-антигены вирулентности, расположенные в наружной мембране. У них есть специфические и перекрёстно реагирующие антигены, определяющие внутривидовые и общие для энтеробактерий антигенные связи с Y. pseudotuberculosis, Brucellae, Escherichia, Salmonellae, Shigellae, Klebsiellae и др. Это необходимо учитывать при интерпретации результатов серологических исследований.
В развитии заболевания ведущую роль отводят факторам патогенности Y. enterocolitica: адгезии, колонизации на поверхности кишечного эпителия, энтеротоксигенности, инвазивности и цитотоксичности. Большинство штаммов не инвазивны. Не все инвазивные штаммы способны к внутриклеточному размножению. Этим объясняют разнообразие форм и вариантов болезни.
Контроль за вирулентностью иерсиний осуществляют хромосомные и плазмидные гены. Циркулируют одно- и двуплазмидные штаммы. Белки наружной мембраны обеспечивают проникновение возбудителя через слизистую оболочку кишки неинвазивным путём. Адгезин бактерий, связывающийся с коллагеном, может способствовать развитию артрита у пациентов. IgА-гены - «острова высо- кой патогенности» иерсиний - контролируют синтез сериновой протеазы, разрушающей секреторный IgA слизистых оболочек.
Возбудитель погибает при высыхании, кипячении, воздействии солнечного света и различных химических веществ (хлорамин, сулема, пероксид водорода, спирт). Пастеризация и кратковременное воздействие температуры до 80 °С не всегда приводят к гибели Y. enterocolitica.
Эпидемиология иерсиниоза
Естественный резервуар для иерсиний - почва. Животным и птицам отводят роль вторичного резервуара и источника инфекции. Основные из них - грызуны, сельскохозяйственные животные (например, свиньи, рогатый скот, кролики), птицы и домашние животные (кошки, собаки).
Основной механизм передачи заболевания - фекально-оральный. Человек инфицируется при употреблении воды и продуктов, контаминированных иерсиниями (овощи, молоко, молочные продукты). На территориях с жарким климатом около 80% всех вспышек связано с питьём заражённой воды. Описаны случаи иерсиниоза после переливания инфицированной крови. Восприимчивость высокая. К группам риска относят лиц, работающих в животноводстве, птицеводстве и на пищеблоках. ИИП среди населения в разных регионах составляет 10–20%.
Постинфекционный иммунитет внутривидовой.
Иерсиниоз регистрируют повсеместно. Наиболее часто - в странах Западной и Северной Европы, в Великобритании, США, Канаде, Японии и России, реже - в Африке, Азии, Южной Америке и Восточной Европе. Фактическая заболеваемость в России значительно выше, чем официально регистрируемая. Подъём начинается в марте и продолжается 4–5 мес, резко снижаясь к августу и повторно возрастая в конце года.
Патогенез иерсиниоза
Характер взаимодействия иерсиний с макроорганизмом зависит от иммунологической реактивности второго, набора факторов патогенности штамма, дозы инфекта и пути введения. Основная масса бактерий преодолевает защитный барьер желудка. Развивается катарально-эрозивный, реже катарально-язвенный гастродуоденит. Затем развитие патологического процесса может пойти в двух направлениях: либо возникнут воспалительные изменения только в кишечнике, либо разовьётся генерализованный процесс с лимфо- и гематогенной диссеминацией возбудителя.
Для иерсиниоза, вызванного слабоинвазивными штаммами Y. enterocolitica с выраженной энтеротоксигенностью, характерен, как правило, локализованный процесс, клинически проявляющийся интоксикацией и поражением ЖКТ (катарально-десквамативный, катарально-язвенный энтерит и энтероколит).
Проникновение иерсиний в мезентериальные узлы вызывает развитие абдоминальной формы с мезентериальным лимфаденитом, терминальным илеитом или острым аппендицитом. Гастроинтестинальная и абдоминальная формы заболевания могут быть или самостоятельными, или одной из фаз генерализованного процесса.
Инфекция распространяется инвазивным и неинвазивным путём. При первом способе иерсинии проникают через эпителий кишки, и тогда развивается циклическое заболевание с гастроинтестинальной, абдоминальной и генерализованной фазами болезни. Второй путь, осуществляемый через слизистую оболочку кишки внутри фагоцита, возможен, если заражение вызвано цитотоксическим и инвазивным штаммом. Зачастую он приводит к быстрой диссеминации возбудителя.
В период реконвалесценции организм освобождается от иерсиний и восстанавливаются нарушенные функции органов и систем. При адекватном иммунном ответе заболевание заканчивается выздоровлением. Механизмы формирования затяжного течения и вторично-очаговых форм иерсиниоза недостаточно изучены. Ведущую роль отводят формирующимся уже в остром периоде болезни иммунопатологическим реакциям, длительной персистенции Y. enterocolitica и наследственным факторам. В течение 5 лет после острого иерсиниоза у части больных формируются системные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Крона, синдром Рейтера, ревматоидный артрит и др.).
Клиническая картина (симптомы) иерсиниоза
Инкубационный период длится от 15 ч до 6 сут, чаще 2–3 дня.
Классификация
Из-за полиморфизма клинических проявлений до сих пор нет общепринятой классификации иерсиниоза. Как правило, используется клиническая классификация Н.Д. Ющука и соавт., в основу которой положен синдромальный принцип (табл. 17-18).
Таблица 17-18. Клиническая классификация иерсиниоза
Основные симптомы иерсиниоза и динамика их развития
В большинстве случаев заболевание начинается с симптомов острого гастроэнтерита, а затем протекает либо как острая кишечная, либо как генерализованная инфекция. Для всех форм иерсиниоза характерны острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, боли в животе, расстройство стула, экзантема, миалгия, артралгия, лимфоаденопатия и склонность к волнообразному течению. Кроме манифестных форм встречаются стёртые. Течение болезни может быть острым (до 3 мес), затяжным (3–6 мес) и хроническим (свыше 6 мес).
Гастроинтестинальная форма (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит) встречается наиболее часто. У большинства больных развивается гастроэнтеритический вариант иерсиниоза. Заболевание начинается остро, с симптомов поражения ЖКТ и симптомов интоксикации. Больных беспокоят боли в животе различной интенсивности, постоянного или схваткообразного характера, локализующиеся в эпигастрии, вокруг пупка, реже в правой подвздошной области. Стул учащён, иногда с примесью слизи и крови. У части больных наблюдают катаральные и дизурические симптомы, экзантему. Характерны симптомы «перчаток» и «носков» . На 2–6-е сутки болезни преимущественно на кистях, ладонях, стопах, груди и бёдрах обнаруживают точечную, пятнисто-папулёзную или уртикарную сыпь, после которой появляется шелушение. Отмечают гиперемию или бледность кожи лица, склерит, гиперемию конъюнктив и слизистой оболочки полости рта, полиаденопатию. Язык на 5–6-й день становится «малиновым». При пальпации живота - локальная болезненность в правой подвздошной области, увеличение печени, реже - селезёнки. Температура нормализуется на 4–5-й день. Типичных изменений гемограммы нет.
Заболевание чаще протекает в среднетяжёлой форме. Иногда единственный клинический симптом болезни - диарея. Выздоровление наступает в большинстве случаев через 1–2 нед. Возможны волнообразное течение, рецидивы и обострения.
Абдоминальная форма развивается у 3,5–10% больных (мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит). Наиболее частый вариант - острый аппендицит. Начало болезни сходно с гастроинтестинальной формой. Однако через 1–3 дня появляются (или усиливаются) боли в правой подвздошной области или вокруг пупка. Заболевание может начинаться с интенсивных болей в животе. Аппендикулярная симптоматика сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. Формы аппендицита: катаральный, флегмонозный или гангренозный.
Мезентериальный лимфаденит может развиться при любой форме иерсиниоза, однако его симптомы преобладают при абдоминальной форме. Больных беспокоят нерезкие боли в правой подвздошной области, возникающие на 2–4-й день на фоне лихорадки и диареи и сохраняющиеся до 2 мес. Иногда справа от пупка удаётся пропальпировать болезненные мезентериальные лимфатические узлы.
Для терминального илеита характерны лихорадка, постоянная ноющая боль в правой подвздошной области и явления энтероколита. При лапароскопии в правом нижнем квадранте живота обнаруживают воспалённый и отёчный дистальный отдел подвздошной кишки с брыжеечным аденитом. Обычно явления терминального илеита исчезают через 2–6 нед. Прогноз благоприятный.
У больных с абдоминальной формой возможны экзантема, артралгия и миалгия, шелушение кожи ладоней, пальцев рук и стоп, полиаденопатия, гепато- и гепатоспленомегалия.
Абдоминальная форма может осложниться перитонитом, стенозом терминального отдела подвздошной кишки и спаечной болезнью. Возможно длительное течение (несколько месяцев и даже лет) с рецидивами и обострениями.
Генерализованная форма может протекать по смешанному или септическому варианту. Наиболее яркую клиническую картину наблюдают при смешанном варианте . Характерно выраженное поражение различных органов и систем. Чаще всего заболевание начинается остро. Развиваются лихорадка и симптомы интоксикации в сочетании с катаральными явлениями. Затем появляются тупые боли в эпигастрии и вокруг пупка, тошнота. Стул становится кашицеобразным или жидким, без патологических примесей; возможна рвота. Лихорадочный период обычно длится не более 2 нед. Полиморфная сыпь появляется на 2–3-й день болезни и сохраняется в течение 3–6 дней, возможны подсыпания и зуд. Со второй недели течения патологического процесса на месте сыпи появляется шелушение. Артралгия возникает обычно на первой неделе, боли различные по интенсивности и продолжительности, носят волнообразный характер. Поражаются крупные (коленные, плечевые, голеностопные) и мелкие (лучезапястные, фаланговые) суставы. У части больных процесс сопровождается воспалением подошвенного и/или подпяточного апоневроза. Артрит развивается редко. На рентгенограмме изменений в суставах, как правило, нет. Характерны симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков», тонзиллит, конъюнктивит и склерит. Возможна неяркая желтуха. В лёгких могут выслушиваться сухие хрипы. При пальпации живота часто определяется болезненность в правом подреберье, правой подвздошной области и книзу от пупка. Часто бывают полиаденопатия, гепатомегалия, реже - спленомегалия.
При длительном течении генерализованной формы возможны колющая боль в области сердца, сердцебиение, тахикардия (даже при нормальной температуре). Пульс и АД лабильные. На ЭКГ - признаки инфекционной кардиопатии или миокардита. Возможно развитие специфической мелкоочаговой пневмонии, увеита, иридоциклита и усиление симптомов поражения ЦНС (головокружение, нарушение сна, вялость, адинамия, негативизм). В редких случаях обнаруживают менингеальный синдром. Некоторые больные жалуются на рези при мочеиспускании.
Течение заболевания в большинстве случаев благоприятное. Наблюдают рецидивы и обострения, протекающие легче, чем первая волна болезни, с преобладанием симптомов локальных поражений: артралгии (артрит) и боли в животе.
Период реконвалесценции обычно длительный. Вначале нарастают астеновегетативные расстройства. При генерализованной форме возможны развитие иерсиниозного миокардита, гепатита, пиелонефрита, менингита (менингоэнцефалита) и поражение нервной системы (синдром вегетативной дисфункции), характеризующиеся доброкачественным течением и благоприятным исходом.
Септический вариант генерализованной формы встречается редко и, как правило, у лиц с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями. Течение не отличается от течения при сепсисе другой этиологии. Летальность, достигающая 60%, обусловлена ИТШ, диффузным илеитом с перфорацией кишечника, перитонитом. Период реконвалесценции длительный.
Вторично-очаговая форма может развиться после любой другой формы иерсиниоза. Предшествующее ей заболевание либо протекает субклинически, либо первые проявления и возникшие затем очаговые поражения отделены друг от друга длительным периодом (до нескольких лет), в течение которого самочувствие пациента остаётся удовлетворительным. В этих случаях первым клиническим признаком иерсиниоза будет поражение какого-либо одного органа (сердце, печень и др.).
Симптомами вторично-очаговой формы иерсиниоза могут быть артрит, синдром Рейтера, узловатая эритема, затяжной или хронический энтероколит, шейный лимфаденит, офтальмит, конъюнктивит и остеит. Наиболее частый вариант - артритический, отличающийся от смешанного варианта генерализованной формы более интенсивными и продолжительными артралгиями (артритами), которым в большинстве случаев предшествуют диспепсические явления и симптомы интоксикации. У большинства больных развивается полиартрит. Чаще поражаются межфаланговые, лучезапястные, межпозвоночные, лопаточно-ключичные и тазобедренные, при моноартрите - коленный, голеностопный или локтевой суставы. Характерно асимметричное поражение суставов нижних конечностей и односторонний сакроилеит. В гемограмме - эозинофилия и увеличение СОЭ. Иерсиниозный артрит часто сочетается с кардитом.
У большинства больных со вторично-очаговой формой иерсиниоза развиваются трудно поддающиеся купированию астенические и вегетоневротические реакции.
Диагностика иерсиниоза
Диагностика сложна при любой форме и основывается на характерной клинической картине и лабораторной диагностике.
В гемограмме при генерализованной форме обнаруживают лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, эозинофилию (до 7%), лимфопению и увеличение СОЭ; в биохимическом анализе крови увеличение активности ферментов, реже - гипербилирубинемию. Специфическая лабораторная диагностика включает бакте- риологические, иммунологические и серологические методы. Основной метод - бактериологический. Материал от больного, полученный не позднее 7-го дня болезни, материал из внешней среды и от животных вначале высевают на среды накопления - фосфатно-буферный раствор и среду с бромтимоловым синим, затем на плотные питательные среды (желательно на две одновременно): на среду Эндо и буферно-казеиново-дрожжевую среду - с последующей идентификацией культуры. Одновременно исследуют не менее четырёх субстратов (например, фекалии, мочу, кровь, смыв с задней стенки глотки).
Иммунологические методы позволяют обнаружить антигены Y. enterocolitica в клиническом материале до 10-го дня от начала болезни (ИФА, РКА, РИФ, РНИФ, РАЛ, ПЦР, иммуноблоттинг).
Серологические методы используют, чтобы определить специфические антитела к антигенам Y. enterocolitica (ИФА, РА, РСК, РПГА). Исследование проводят со второй недели болезни в парных сыворотках с интервалом 10–14 дней одновременно 2–3 методиками.
Для диагностики и выбора тактики ведения больных рекомендуют следующие инструментальные методы: рентгенографию грудной клетки, поражённых суставов и сакроилеальных сочленений, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости, ректороманоскопию, колоноскопию, КТ, диагностическую лапароскопию и сонографию.
Дифференциальная диагностика
Представлена в табл. 17-19, 17-20.
Таблица 17-19. Дифференциальная диагностика между иерсиниозом, сальмонеллёзом и шигеллёзом
| Клинические признаки | Дифференцируемые заболевания | ||
| иерсиниоз | ПТИ (сальмонеллёз) | острый шигеллёз | |
| Начало болезни | Острое | Бурное | Острое |
| Интоксикация | Выражена с первого дня, длительная | Выраженная и кратковременная | Выраженная и кратковременная |
| Лихорадка | Фебрильная, держится 1–2 нед | Фебрильная, кратковременная (2–3 дня) | Фебрильная или субфебрильная, кратковременная |
| Катаральные явления | Часто | Нет | Нет |
| Экзантема | Полиморфная, появляется в разные сроки | Нет | Нет |
| Симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» | Характерны, но могут отсутствовать | Не бывает | Не бывает |
| Артралгия, артрит | Характерны | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Тошнота, рвота | Бывают | Характерны | Редко |
| Язык | Обложен, со второй недели «малиновый» | Обложен, сухой | Обложен, влажный |
| Боль в животе | Схваткообразная, чаще в правой подвздошной и околопупочной области | Разной интенсивности, в верхнем и среднем отделах живота | Схваткообразная, в нижних отделах живота, в области сигмы |
| Характер стула | Обильный зловонный, зеленоватого цвета | Скудный, со слизью и кровью, «ректальный плевок» | |
| Дизурические симптомы | Характерны | При тяжёлом течении | Не бывает |
| Поражение сердца | Редко - миокардит | ССН на пике интоксикации и обезвоживания | ССН при тяжёлом течении |
| Гепатосплено-мегалия | Характерна | Не бывает | Не бывает |
| Желтуха | Очень редко | Отсутствует | |
| Лимфаденопатия | Характерна | Не бывает | Не бывает |
| Показатели гемограммы | Лейкоцитоз, лимфопения | Нейтрофильный сдвиг влево | |
| Данные эпиданамнеза | Употребление в пищу термически не обработанных свежих овощей; длительно хранившихся в холодильнике молока и продуктов из него | Пищевой фактор. Групповые заболевания | Контакт с больным человеком, употребление необез-зараженной воды и подозрительных пищевых продуктов |
Таблица 17-20. Дифференциальная диагностика между иерсиниозом, вирусными гепатитами и ревматизмом
| Клинические признаки | Дифференцируемые заболевания | ||
| иерсиниоз | вирусные гепатиты | ревматизм | |
| Начало болезни | Острое | Постепенное | Чаще постепенное, может быть бурным |
| Лихорадка | Фебрильная (1–2 нед) | Фебрильная температура (при ВГА и ВГD), кратковременная | Фебрильная - кратковременно, субфебрильная - длительно |
| Катаральные явления | Часто | В продромальном периоде гепатита А | За 2–4 нед эпизод стрептококковой ангины или обострение хронического тонзиллита |
| Кожные проявления | Экзантема полиморфная, в разные сроки | Возможна экзантема по типу крапивницы | Узловатая, кольцевидная эритема. Ревматоидные узелки |
| Гиперемия и отёчность ладоней и стоп, «малиновый» язык | Характерны | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Артралгия, артрит | Характерны | Летучие артралгии (ВГВ, ВГD) | Симметричное поражение крупных суставов |
| Тошнота, рвота | Бывают | Возможны | Не характерны |
| Боль в животе | Чаще в правой подвздошной области | Не характерна. Возможна при ВГD, ВГE | Не характерна |
| Характер стула | Жидкий, иногда с примесью слизи и крови | Склонность к запору | Чаще не изменяется |
| Дизурические симптомы | Характерны | Не бывает | Возможен нефрит |
| Поражение сердца | Редко - миокардит | Сердечно-сосудистая недостаточность при тяжёлом (фульминантном) течении | Кардит и ревмокардит |
| Гепатоспленомегалия | Характерна | Возможна | Не бывает |
| Желтуха | Редко, на высоте лихорадки и интоксикации | Чаще яркая, длительная | Отсутствует |
| Лимфаденопатия | Характерна | Отсутствует | Чаще подчелюстные |
| Неврологические симптомы | Вегето-сосудистые нарушения, менингеальный синдром | Острая или подострая печёночная энцефалопатия | Малая хорея, менингоэнцефалит, серозный ревматический менингит, церебральный васкулит |
| Лабораторные исследования | Лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ | Лейкопения, лимфоцитоз, снижение СОЭ | Лейкоцитоз со сдвигом вправо, лимфопения |
| Умереннное и нестойкое повышение активности ферментов, гипербили-рубинемия | Длительная гипербили-рубинемия и повышение активности ферментов. Изменение тимоловой и сулемовой проб | Диспротеинемия, резко повышен титр антистрептолизина-О, СРБ | |
| Выделение культуры иерсиний, их антигенов и антител к ним | Обнаружение маркёров вирусных гепатитов | Обнаружение стрептококкового антигена антистрептолизина-О, АСК, АСГ | |
| Данные эпиданамнеза | Употребление в пищу термически не обработанных свежих овощей, особенно капусты, моркови, длительно хранившихся в холодильнике молока и продуктов из него | Употребление продуктов и воды, контаминированных вирусами ВГA и ВГЕ, контакт с больными ВГА, парентеральный анамнез (ВГВ, ВГС, ВГD) | Без особенностей |
Показания к консультации других специалистов
Консультации других специалистов показаны при длительном субфебрилитете, системности клинических проявлений, формирующихся вторично-очаговых формах и отсутствии эффекта от проводимой терапии.
Пример формулировки диагноза
Иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, острое течение болезни (копрокультура Y. enterocolitica, серовар O3).
Показания к госпитализации
Клинические (тяжесть болезни, развитие осложнений, наличие тяжёлых преморбидных заболеваний) и эпидемиологические (вспышка и пациенты, относящиеся к группе риска).
Лечение иерсиниоза
Режим. Диета при иерсиниозе
При тяжёлом течении режим постельный, в остальных случаях - палатный.
Для диетического питания назначают столы № 4, 2 и 13.
Медикаментозное лечение
Антибактериальную терапию начинают с 10–14-го дня всем больным иерсиниозом, независимо от формы болезни, в максимально ранние сроки (желательно до третьего дня болезни). Выбор препарата зависит от чувствительности штаммов иерсиний, циркулирующих на данной территории. Препараты выбора - фторхинолоны и цефалоспорины III поколения. Хлорамфеникол рекомендуют для лечения иерсиниозного менингита (в/м, 70–100 мг/кг в сутки). Тактику ведения больных с абдоминальной формой вырабатывают совместно с хирургом. Для восстановления кишечной флоры рекомендуют пробиотики (бифиформ и др.) и эубиотики (аципол, линекс, бифилонг, ацидофильные лактобактерии, бифидобактерии бифидум и другие препараты) в сочетании с ферментными препаратами (панкреатин, абомин, панкреофлат).
Лечение больных со вторично-очаговой формой иерсиниоза проводят по индивидуальной схеме. Антибактериальная терапия самостоятельного значения не имеет и показана при активизации инфекционного процесса и отсутствии в анамнезе сведений о приёме антибиотиков. При необходимости лечение согласовывают с узкими специалистами (табл. 17-21).
Таблица 17-21. Лечение больных иерсиниозом
| Клиническая форма | Клини-ческий вариант | Этиотропное лечение | Патогенетическое лечение | ||
| препарат | схема | препарат | схема | ||
| Гастроинтес-тинальная | Гастро-энтерит, энтеро-колит, гастро-энтеро-колит | Ципро-флоксацин | 1–1,5 г/сут; по 0,5–0,75 г два раза в день п/о | Полиионные растворы (квартасоль, хлосоль, ацесоль и др.) | Объём регидра-тации и способ введения опреде-ляются степенью обезво-живания и массой тела больного |
| Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин и др.) | 400–1000 мл/сут в/в капельно | ||||
| 5 (10)% раствор глюкозы | 400–1000 мл/сут в/в капельно | ||||
| Абдоми-нальная | Терми-нальный илеит, мезаденит, острый аппендицит | Ципро-флоксацин | 1–1,5 г/сут; по 0,5–0,75 г два раза в день в/м | Антигистаминные препараты: лоратадин 0,01 г/сут однократно; клемастин 0,002–0,004 г/сут; по 0,001 г два раза (утром и вечером перед едой) или по 2 мл 0,1% раствора два раза в день; хлоропирамин 0,05–0,075 г/сут; по 0,025 г 2–3 раза в день во время еды. Курс лечения зависит от эффективности, в среднем 10–20 дней |
|
| Докси-циклин | 0,1–0,2 г/сут; в 1-й день - 0,2 г однократно, затем 0,1 г/сут в течение 10–14 дней | ||||
| Тетра-циклин | 1,2 г/сут; по 0,3 г четыре раза в день перорально, 10–14 дней | ||||
| Гента-мицин | 120–180 мг/сут; по 40–60 мг три раза в день в/м, 10 дней | ||||
| Цефазолин | 2–4 г/сут; по 0,5–1 г 3–4 раза в день в/м, 10 дней | ||||
| Генера-лизованная | Сме-шанный, средней степени тяжести | Ципро-флоксацин | 1 г/сут, по 0,5 г два раза в день, в/м | Коллоидные растворы, растворы глюкозы и антигистаминные препараты. Дозы и схемы как при гастроинтестинальной и абдоминальной форме Неспецифические противовоспалительные средства (НПВС): диклофенак ретард 100 мг/сут однократно после еды; ибупрофен 1–2 капсулы два раза в день после еды; индометацин: вначале 0,05–0,075 г/сут по 0,05 г 2–3 раза, затем 0,1–0,2 г/сут по одному драже 3–4 раза в день; ацеклофенак 200 мг/сут, по 100 мг два раза в день; мелоксикам 15–22,5 мг/сут по 7,5–15 мг два раза в день и др. Длительность приёма НПВС зависит от эффекта и переносимости Препараты, стимулирующие метаболические процессы: гидроксиметилурацил 2–3 г/сут; по 0,5 г 4–6 раз в сутки во время или после еды; пентоксил 0,8–0,16 г/сут; по 0,2–0,4 г 3–4 раза в день после еды; оротовая кислота 0,5–0,15 г/сут; по 0,5 г три раза в день до еды. Курс лечения зависит от эффективности и переносимости, в среднем 20–40 дней |
|
| Цефало-спорины III поколения (цефо-перазон, цефта-зидим, цефтри-аксон и др.) | 2 г/сут, по 1,0 г два раза в день в/м или в/в | ||||
| Докси-циклин, тетра-циклин, цефазолин | Дозы и схемы см. выше | ||||
| Хлорам-феникол | 70–100 мг/кг в сутки в четыре приёма в/м | ||||
| Пефлок-сацин | 800 мг/сут; по 400 мг два раза в день перорально | ||||
| Сме-шанный, тяжёлое течение | Цефало-спорины (цефо-перазон, цефта-зидим, цефтри-аксон и др.) | 6–8 г/сут, по 3–4,0 г два раза в день в/в 10–14 дней | |||
| Ципро-флоксацин | 400–800 мг/сут в/в, 10–14 дней | ||||
| Гента-мицин | 2,4–3,2 мг/кг в/м в 2–3 приёма в течение 2–3 дней, затем 0,8–1,2 мг/кг в сутки в 2–3 приёма в течение 10 дней | ||||
| Септи-ческий | Однов-ременно 2–3 антибак-териальных препарата | Цефало-спорины, фторхинолоны, амино-гликозиды, в/в введение 10–14 дней | |||
| Вторично-очаговая | Назначают по показаниям | Дозы и схемы приёма антибак-териальных препаратов см. выше | НПВС; препараты, стимулирующие метаболические процессы (см. выше) Иммунокорректоры: меглумина акридонацетат по 2 мл 12,5% (250 мг) один раз в день, в/м, по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 и 29-е сутки; имунофан по 1,0 мл один раз в день с интервалом 3 дня, 8–10 инъекций; азоксимер 6 мг/сут, первые 2 дня ежедневно, затем через 3 дня в/м, № 10. Ректальные свечи - из расчёта 0,1–0,2 мг/(кг×сут), первые 3 дня ежедневно, затем через 3–4 дня перед сном после опорожнения кишечника, № 10; аминодигидро-фталазиндион натрия: в первые сутки вводят 200 мг однократно, затем по 100 мг/сут через 3–4 дня в/м, № 10. При длительном суставном синдроме и признаках системности: хлорохин 0,25–0,5 г/сут; первые 10 дней по 0,25 г два раза в день (после обеда и ужина), затем однократно после ужина, длительно, не менее 6 мес; гидроксихлорохин 0,8 г/сут, по 0,4 г два раза в день после еды, длительно, не менее 6 мес; сульфасалазин 2 г/сут по схеме: 1-я неделя - по 0,5 г один раз вечером; 2-я неделя - 1 г/сут (по 0,5 г два раза в день, утром и вечером), 3-я неделя - 1,5 г/сут (0,5 г утром и 1 г вечером), с 4-й недели - 2 г/сут (по 1 г утром и вечером) строго после еды. Курс 6–12 мес |
||
При развитии симптомов острого живота при абдоминальной форме проводят аппендэктомию. Выбор физиотерапевтических и санаторно-курортных методов лечебно-реабилитационных мероприятий зависит от формы иерсиниоза и основного синдрома.
Примерные сроки нетрудоспособности
При иерсиниозе человек остаётся нетрудоспособным в среднем 14–21 день; при вторично-очаговых формах и волнообразном течении этот период может составить 4–6 мес.
Диспансеризация
Продолжительность диспансерного наблюдения реконвалесцентов должна составлять не менее одного года через 1, 3, 6 и 12 мес после острого периода. При наличии клинико-лабораторного неблагополучия - более часто, по мере необходимости.
Памятка для пациента
Проходить диспансеризацию следует через 1, 3, 6 и 12 мес после выздоровления, в случае затяжного и хронического течения болезни - в течение более длительного периода до окончательного излечения.
Меры профилактики иерсиниоза
Специфические
Специфическая профилактика иерсиниоза не разработана.
Неспецифические
Неспецифическую профилактику проводят в нескольких направлениях:
- осуществление широкой санитарно-просветительной работы среди населения;
- соблюдение санитарно-гигиенических правил на продовольственно-пищевых объектах, источниках водоснабжения, водопроводных и канализационных системах и территориях населённых пунктов;
- постоянный ветеринарный контроль;
- проведение дератизации на полях, складах, животноводческих фермах, в овощехранилищах, магазинах, столовых не менее двух раз в год;
- соблюдение противоэпидемических мер при уходе за больными иерсиниозом и гигиенических правил при уходе за животными.
Инфекционное заболевание кишечный иерсиниоз характеризуется поражением внутренних систем и органов человеческого организма, в первую очередь желудочно-кишечного тракта. Иерсиниоз всегда протекает в острой форме. Специалисты выделяют три вида иерсиний, то есть возбудителей заболевания. Это иерсинии, вызывающие псевдотуберкулез, иерсиниоз и чуму.
Иерсиниоз кишечный, клиника, диагностика, лечение которого описаны ниже, по симптоматике может быть схож с признаками дизентерии, скарлатины, гепатита, аппендицита и т. д.
Иерсинии довольно устойчивы к воздействию внешней среды, более того, они способны размножаться в холодильнике. Возбудители могут оставаться на поверхности свежих овощей и фруктов до двух месяцев, уничтожить их может высокая температура.
Кишечный иерсиниоз: к линика
Инкубационный период заболевания может длиться десять суток, но обычно достигает 1-2 дней. Далее проявляются симптомы, указывающие на поражение кишечника: гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, терминальный илеит, мезентеральный лимфаденит, острый аппендицит. Симптоматика заболевания следующая: постоянная или схваткообразная боль, локализующаяся в различных участках живота, рвота, тошнота, понос, частый стул (от 2-3 до 15 раз за сутки) с гноем, слизью или кровью. Ярко выражены и признаки общей интоксикации с повышением температуры тела. При тяжелой форме иерсиниоза появляются обезвоживание, токсикоз и снижение температуры тела.
На ранних стадиях заболевания возникает мелкопятнистая или точечная сыпь на всем теле и конечностях, поражается печень, формируется менингеальный синдром. Позже развиваются миокардит, узловая эритема, моноартрит, полиартрит, ирит, конъюнктивит. У некоторых больных в качестве аллергической реакции формируется синдром Рейтера (сочетание конъюнктивита, гнойного уретрита и полиартрита). Анализ крови показывает повышенную СОЭ (20-70 мм/ч) и наличие нейтрофильного лейкоцитоза.
Иерсиниоз может длиться довольно продолжительное время - до нескольких месяцев, но минимум неделю. В очагах эпидемии выявляют субклинические и стертые формы заболевания.
Кишечный иерсиниоз: диагностика
Диагностировать иерсиниоз можно при наличии эпидемиологических данных, соответствующих заболеванию, а также при совпадающей симптоматике, в частности, при остром или подостром гастроэнтерите или энетрите, экзантеме, лихорадке, терминальном илеите, аппендиците, мезадените.
Отличить кишечный иерсиниоз от псевдотуберкулеза брюшной формы можно обычно только с помощью лабораторных исследований. Кишечный иерсиниоз характеризуется обычно ярко выраженными признаками гастроэнтерита или энтерита.
Сходна симптоматика кишечного иерсиниоза и с признаками сальмонеллеза и дизентерии гастроэнтеритических форм, протериоза кишечника, эшерхиоза, кишечного стафилококкоза, поскольку у названных инфекционных заболеваний отсутствуют специфические симптомы. Однако кишечный иерсиниоз связан, как правило, с употреблением блюд из овощей, тогда как сальмонеллез возникает после употребления мясных продуктов. Но, например, стафилококковые пищевые бактериотоксикозы также могут быть связаны с овощными блюдами. По этой причине иерсиниоз следует подтверждать результатами лабораторных исследований.
Отличить кишечный иерсиниоз от ротовирусного гастроэнтерита можно по следующим признакам: при последнем заболевании наличествует гиперемия слизистой зева, зернистость мягкого нёба, в крови наблюдается нормальная СОЭ и лейкопения.
Клинически иерсиниоз сходен с аденовирусными и энтеровирусными заболеваниями (ЕСНО, Коксаки) тем, что во всех случаях наблюдается диарея. Однако, в отличие от этих заболеваний, иерсиниоз не сопровождается респираторным синдромом (герпангина, фаринго-конъюнктивальная лихорадка). Кроме того, при энтеровирусных болезнях диарея сочетается с серозным менингитом и синдромом эпидемической плевродинии и миалгии.
Отличить кишечный иерсиниоз от холеры можно по следующим симптомам: при холере не наблюдается температурных реакций, отсутствуют ярко выраженные болевые ощущения в области живота, стул имеет другой характер. Помимо этого при иерсиниозе водно-электролитный баланс нарушен умеренно. Различить кишечный иерсиниоз и холеру можно по результатам серологических и бактериологических исследований, а также проанализировав эпидемиологические данные.
Важно дифференцировать иерсиниоз от протозойных (лямблиоз, амебиаз, балантидиаз), аллергических (пищевая идиосинкразия) и токсических (медикаментозных) энтероколитов. При диагностике иерсиниоза следует исключить и наличие гельминтозов, таких как трихоцефалез, аскаридоз, энтеробиоз. Дифференцировать данные заболевания можно только с помощью лабораторных исследований и сбора эпидемиологических данных.
Следует дифференцировать ирсиниозный мезентериит и терминальный илеит от острой формы аппендицита. Для последнего не свойственно сочетание интенсивных болевых ощущений в подвздошной области справа с признаками общей интоксикации и экзантемой при скудных показателях раздражения в области брюшины или их отсутствии. Зачастую дифференцировать заболевания можно только при своевременном использовании лабораторных исследований мезентерального лимфоузла или тканей червеобразного отростка во время хирургического вмешательства.
Иерсиниоз от полиартритов или ревматизма отличает наличие сочетания диареи и артритического синдрома.
Иерсиниоз септической формы отличить от сепсиса других этиологий довольно сложно. Однако при иерсиниозе выявить очаг сепсиса практически невозможно, тогда как при других заболеваниях он наблюдаем. Если обнаружить происхождение сепсиса не удается, то диагностируют заболевание по результатам серологических методик выявления антител к иерсиниям и после посева крови на анализ стерильности.
Все же иерсиниоз определяют прежде всего по серологической реакции с использованием специфического диагностикума в парных сыворотках и по бактериологическому анализу испражнений. Для РА диагностическим титром считают 1: 80 и выше, для РИГА - от 1: 160 и выше.
Иерсиниоз кишечный: л ечение
Если заболевание протекает в легкой форме, то можно проводить амбулаторное лечение, в противном случае потребуется госпитализация.
При иерсиниозе врач на основании симптоматики и результатов лабораторного исследования назначит антибиотики, которые хорошо справляются с данным заболеванием. Помимо этого рекомендуется строгая диета. При иерсиниозе тяжелой формы употребляют кортикостероиды.
При иерсиниозе абдоминальной формы иногда требуется хирургическое вмешательство, в частности удаление аппендикса. После операции назначается курс антибиотиков.
Иерсиниозы – группа инфекционных заболеваний, вызываемых возбудителями из рода Yersinia (семейство Enterobacteriaceae): чума, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез.
Кишечный иерсиниоз (КИ) – острая инфекционная зоонозная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта с тенденцией к генерализованному поражению различных органов и систем.
Псевдотуберкулез (ПТБ) – острая инфекционная зоонозная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений, интоксикацией, поражением ЖКТ и кожных покровов.
Этиология КИ – Yersinia enterocolitica, ПТБ – Yersinia pseudotuberculosis – Гр – палочки, факторы патогенности – способность к адгезии и колонизации на поверхности клеток кишечного эпителия, эндо – и энтеротоксин.
Эпидемиология иерсиниозов : источник – различные животные (свиньи, крупных рогатый скот, собаки, кошки, грызуны, птицы) и люди (больные и бактерионосители), выделяющие возбудителя с испражнениями; механизм передачи – фекально-оральный (алиментарный путь заражения при употреблении загрязненных овощей, фруктов, воды, реже – контактно-бытовой); характерны сезонные подъемы заболевания (октябрь-ноябрь и март-апрель)
Патогенез иерсиниозов : попадание МБ в ЖКТ, прорыв желудочного барьера и накопление в дистальном отделе тонкой кишки и аппендиксе –> илеит, аппендицит, фиксация в клетках лимфоидного аппарата кишечника, выделение энтеротоксина, обуславливающего болевые расстройства и диспепсические явления –> лимфогенное распространение в мезентериальные л. у. –> мезаденит –> прорыв возбудителя в кровь (в случае высоковирулентных штаммов, обладающих иммуносупрессивным действием) –> массовая гибель части МБ с высвобождением эндотоксина –> фиксация МБ в клетках макрофагальной системы печени, селезенки, л. у. –> развитие ГЗТ, формирование гранулем, высыпаний на коже и др. иммуннологически-опосредованных проявлений
Клиническая классификация иерсиниозов:
1. Гастроинтестинальная форма:
а) гастроэнтерит
б) энтероколит
в) гастроэнтероколит
2. Абдоминальная форма:
а) мезентериальный лимфаденит
б) терминальный илеит
в) острый аппендицит
3. Генерализованная форма:
а) септический вариант
б) септикопиемический вариант
в) смешанный вариант
4. Вторично-очаговая форма: а) артриты; б) узловатая эритема; в) миокардит; г) гепатит; д) менингит; е) синдром Рейтера и др.
5. Смешанная форма
Клинические проявления иерсиниозов:
– инкубационный период 1-6 дней
А) гастроинтестинальная форма:
– острое начало со схваткообразных болей в животе в эпигастральной или пупочной области, тошноты, рвоты, жидкого стула, симптомов интоксикации (субфебрильная или фебрильная лихорадка, озноб, головная боль, слабость, арталгии, миалгии)
– стул частый, от 4-5 до 15-20 раз/сут, испражнения жидкие, зловонные, иногда с примесью слизи
– катаральные явления в виде гиперемии зева с умеренным шейным лимфаденитом, «малиновый» язык
– полиморфная, появляющаяся на 2-4 день болезни, мелкоточечная на гиперемированном или нормальном фоне кожи (скарлатиноподобная) экзантема, может сочетаться со сливающимися пятнистыми элементами, локализуется преимущественно на ярко-красных, отечных кистях, стопах (симптомы "перчаток" и "носков"), реже на животе, шее, иногда сопровождается зудом
– пальпаторно – локализованная болезненность в правой подвздошной области
– температура тела обычно нормализуется на 4-5-ый день
Б) абдоминальная форма – Начинается как гастроинтестинальная, но через 1-3 дня рвота и диарея прекращаются, появляется или усиливается боль в правой подвздошной области или вокруг пупка, пальпаторно выявляется болезненность в илеоцекальном углу, напряжение мышц, иногда другие перитонеальные симптомы
В) генерализованная форма – помимо общих проявлений характерны признаки поражения различных органов и систем:
– начинается остро с симптомов гастроэнтерита, бурной гектической лихорадки и явлений интоксикации, достигающих максимальной выраженности к 3-4-му дню
– характерны полиморфные симметричные высыпания, чаще геморрагического характера, после исчезновения сыпи – шелушение
– жжение в области ярко-красных, отечных ладоней и стоп
– часто поражение суставов (как крупных – коленных, голеностопных, плечевых, так и мелких), длительность артралгий от нескольких дней до 2 мес, могут быть интенсивные мышечные боли
– с 3-6-ого дня увеличение печени, реже селезенки, периферических л. у. (особенно шейной группы)
– вегетативные расстройства (потливость, похолодание конечностей)
– дизурические явления
– в крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, умеренно увеличенная СОЭ
Некоторые клинические отличия кишечного иерсиниоза от псевдотуберкулеза:
– более короткий инкубационный период
– один из наиболее постоянных синдромов – энтерит или гастроэнтерит, рвота и диарея часто выступают первыми признаками болезни, диарейный синдром может быть выраженным (стул до 15 раз/сут), сопровождаться значительной дегидратацией вплоть до гиповолемического шока
– довольно часто выявляется признаки поражения почек (вплоть до ОПН при гиповолемии)
– реже поражаются слизистые ротоглотки, не характерен «пылающий зев», более типичным является не тонзиллит, а экссудативный фарингит, язык сухой, покрыт бурым налетом, не «малиновый»
– реже бывает бледность кожи, чем ее гиперемия (из-за спазма сосудов кожи при гиповолемии)
– экзантема встречается реже, бывает самой различной, разные элементы сыпи возникает в разные сроки
– более четко очерчена органная симптоматика
Диагностика иерсиниозов:
1) эпидемиологический анамнез (употребление в пищу овощей и фруктов, к которым могли иметь доступ грызуны, общение с больным, имеющим клинические проявления иерсиниоза, сезонность), клиническая картина (острое начало, лихорадка, интоксикация, симптомы острого гастроэнтероколита в сочетании с экзантемой, артралгиями)
2) посев испражнений, мочи, крови, смывов из зева, участков удаленных воспаленных мезентериальных л. у. и аппендикса на дифференциально-диагностичекую среду Серова (окончательный результат только через 16-17 сут)
3) серологические реакции: РА (диагностический титр 1:80 и выше), РНГА (диагностический титр 1:160 и выше) – АТ появляются на 2-ой неделе заболевания, а их максимальные титры обнаруживаются на 3-ей неделе
Дифференциальная диагностика иерсиниозов:
1. При абдоминальной форме необходимо дифференцировать С острым аппендицитом , в отличие от которого для иерсиниозов характерны: начало болезни с интоксикации, лихорадки, боль в животе появляется позже; могут быть другие симптомы и поражения, свойственные иерсиниозам; при наличии локальной болезненности в правой подвздошной области симптомы раздражения брюшины непостоянны и слабо выражены, при динамическом наблюдении не нарастают, могут то появляться, то исчезать на протяжении 2-3 нед; в случае хирургического вмешательства обнаруживают мезаденит, терминальный илеит, катаральный аппендицит.
2. При генерализованной форме необходимо дифференцировать Со скарлатиной , в отличие от которого для иерсиниозов характерны: менее бурное начало, помимо рвоты часто есть диарея, слабо выражены воспалительные изменения миндалин, на миндалинах нет налетов, отсутствует подчелюстной лимфаденит, сыпь появляется позже, чем при скарлатине, ее элементы более грубые, полиморфные, чаще расположены на фоне неизмененной кожи, течение болезни более длительное, характерна гиперемия и пастозность стоп, увеличение печени и селезенки, боль в правой подвздошной области, артралгии.
Лечение иерсиниозов:
1. Госпитализация в основном по клиническим показаниям (обязательно госпитализируют больных с тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением)
2. В остром периоде – постельный режим, диета № 13
3. Этиотропная терапия: при генерализованных формах – гентамицин 5 мг/кг/сут в/в или цефалоспорины III поколения, в остальных случаях – внутрь тетрациклин по 0,5 г 4 раза/сут, левомицетин 0,5 г 4 раза/сут, пефлоксацин по 400 мг 2 раза/сут, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут; курс лечения при легком течении – 5-7 дней, при среднетяжелом и тяжелом – до 14 дней
4. Патогенетическая терапия: десенсибилизирующие средства (супрастин, пипольфен, тавегил), дезинтоксикационная терапия (инфузии полиионных и коллоидных растворов), иммуностимуляторы (нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил), эубиотики (бификол, бактисубтил, линекс и др.)
