Хроническая обструктивная болезнь легких патанатомия. Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл). Хобл в патологической анатомии

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием частично или полностью необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ХОБЛ - весьма распространённое заболевание. Согласно официальной статистике в Российской Федерации насчитывается приблизительно 1 млн больных ХОБЛ, однако, судя по данным эпидемиологических исследований, их количество может превышать 11 млн человек. Распространённость ХОБЛ в общей популяции составляет 9,34 на 1000 населения у мужчин, и 7,33 на 1000 у женщин (данные ВОЗ). Среди больных преобладают лица старше 40 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация ХОБЛ основывается на степени тяжести заболевания (табл. 21-1).

Таблица 21-1. Классификация ХОБЛ*

. Стадия	. Характеристика
I. Лёгкое течение	ОФВ 1 /ФЖЕЛ ‹ 70% ОФВ 1 > 80% от должных величин
II. Средне тяжёлое течение	ОФВ 1 /ФЖЕЛ ‹ 70% 50% ‹ ОФВ 1 ‹ 80% от должного Хронические симптомы (кашель, продукция мокроты) присутствуют, но не всегда
III. Тяжёлое течение	ОФВ 1 /ФЖЕЛ ‹ 70% 30% ‹ ОФВ1 ‹ 50% от должных величин Хронические симптомы (кашель, продукция мокроты) присутствуют, но не всегда
IV. Крайне тяжёлое течение	ОФВ 1 /ФЖЕЛ ‹ 70% ОФВ 1 ‹ 30% от должных величин или ОФВ 1 ‹ 50% от должных величин в сочетании с хронической дыхательной или правожелудочковой недостаточностью

Примечание. * Все значения ОФВ 1 в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. В классификации, представленной в Глобальной инициативе по ХОБЛ (GOLD - G lobal Strategy for Chronic O bstructive L ung D isease), выделяют стадию 0, однако в отечественной практике её рассматривают как группу повышенного риска (состояние предболезни, далеко не всегда реализующееся в ХОБЛ).

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее важный фактор риска развития ХОБЛ - активное и, в меньшей степени, пассивное курение: табачный дым обладает непосредственным повреждающим действием на лёгочную ткань и способностью вызывать воспалительные изменения. В 10% случаев причиной ХОБЛ могут быть другие внешние факторы: воздействие профессиональных вредностей и промышленных поллютантов, атмосферное и домашнее загрязнения воздуха. Частые тяжёлые болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, низкая масса тела при рождении предрасполагают к развитию ХОБЛ в течение жизни. Из генетических факторов развитию ХОБЛ могут способствовать недостаточность α 1 -антитрипсина (*107400, мутации генов PI , AAT , 14q32.1, ℜ) и недостаточность α 2 -макроглобулина. (*103950, 12p13.3-p12.3, ℜ).

ПАТОГЕНЕЗ

На первом этапе развития заболевания основное патогенетическое значение имеет нарушение мукоцилиарного клиренса, приводящее к застою слизи в просвете бронхов и способствующее их колонизации микроорганизмами. Развивается хронический воспалительный процесс с инфильтрацией бронхов и альвеол нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами. Активированные воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов воспаления (миелопероксидаза, нейтрофильная эластаза, металлопротеиназы, ИЛ, ФНО- α и др.), способных повреждать структуру лёгких и поддерживать воспаление. В результате в дыхательных путях нарушается баланс систем "протеолиз-антипротеолиз" и "оксиданты-антиоксиданты". Развивается оксидативный стресс, сопровождающийся выделением большого количества свободных радикалов, которые наряду с нейтрофильными протеазами в условиях недостаточности их местных ингибиторов приводят к разрушению эластической стромы альвеол. В конечном итоге развиваются два характерных для ХОБЛ процесса: нарушение бронхиальной проходимости и центрилобулярная или панлобулярная эмфизема.

Нарушение бронхиальной проходимости складывается из обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отёк слизистой оболочки, гиперсекреция слизи) и необратимого (перибронхиальный фиброз, эмфизема с изменением биомеханики дыхания и формированием экспираторного коллапса бронхов) компонентов.

Развитие эмфиземы сопровождается редукцией сосудистой сети, в результате чего возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Создаются условия для повышения давления в бассейне лёгочной артерии - развивается лёгочная гипертензия с последующим формированием лёгочного сердца.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с хроническим продуктивным кашлем продолжительностью более 3 мес в году в течение 2 лет и более и/или одышкой при наличии факторов риска. У курящих пациентов целесообразно рассчитать индекс курящего ("пачка/лет"): количество выкуренных сигарет в сутки × стаж курения (годы)/20. Индекс курящего 10 пачка/лет - достоверный фактор риска развития ХОБЛ.

Кашель - наиболее ранний симптом, появляющийся к 40-50 годам жизни, он может быть ежедневным или носить характер перемежающегося, чаще возникает в дневное время.

Мокрота, как правило, выделяется в небольшом (редко более 50 мл/сут) количестве по утрам, имеет слизистый характер. Гнойная мокрота и увеличение её количества - признаки обострения заболевания. Появление крови в мокроте даёт основание заподозрить иную причину кашля (рак лёгких, туберкулёз или бронхоэктатическая болезнь), хотя прожилки крови в мокроте возможны и у больного ХОБЛ при упорном кашле.

Одышка - кардинальный признак ХОБЛ и часто служит основным поводом обращения к врачу. Одышка, возникающая при физической нагрузке, обычно появляется на 10 лет позже кашля, по мере прогрессирования заболевания и нарушения функций лёгких становится всё более выраженной.

Результаты объективного обследования больного зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и лёгочное сердце. В типичных случаях обнаруживают коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ лёгких, жёсткое или ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Центральный цианоз обычно появляется при наличии гипоксемии; акроцианоз - при сердечной недостаточности. К внелёгочным проявлениям ХОБЛ относят снижение массы тела, следствием гипоксии и гиперкапнии могут быть головная боль по утрам, сонливость днём и бессонница ночью.

У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания выделяют две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную и бронхитическую, хотя это разделение достаточно условно и на практике чаще наблюдают смешанные варианты с преобладанием одной из форм.

При эмфизематозной форме в клинической картине доминируют прогрессирующая одышка при физической нагрузке, потеря массы тела. Кашель и отделение мокроты незначительны или отсутствуют, гипоксемия, лёгочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность развиваются на поздних стадиях. Пациентов этого типа называют "розовыми пыхтелками", поскольку при выраженной одышке отсутствует цианоз.

При бронхитической форме преобладает продуктивный кашель, рано развиваются выраженная гипоксия, лёгочная гипертензия и лёгочное сердце. Одышка выражена относительно слабо. Пациентов этого типа называют "синими одутловатиками" из-за выраженного цианоза в сочетании с признаками правожелудочковой недостаточности, в том числе отёками.

Выделяют основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение (ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающее внезапно или постепенно и продолжающееся не менее 5 дней).

. Осложнения : острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, вторичная полицитемия, сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Исследование ФВД - важнейший этап в диагностике ХОБЛ. Оно необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки её эффективности, уточнения прогноза заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

Наиболее важные для диагностики ХОБЛ спирографические показатели - ОФВ 1 , форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ (показатель Тиффно). Последний при ХОБЛ независимо от стадии заболевания всегда ниже 70%, даже при сохранении ОФВ 1 более 80% от должной величины. Обструкцию считают хронической, если её регистрируют как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Тест с бронхолитиком проводят при первичном обследовании для определения максимально возможного у данного больного значения ОФВ 1 (прогностический показатель), а также для исключения бронхиальной астмы. Кроме того, величина ОФВ 1 в тесте с бронхолитиками отражает степень тяжести заболевания (см. табл. 21-1). Применяют ингаляционные β -адреномиметики (сальбутамол 400 мкг или фенотерол 400 мкг), м-холиноблокаторы (ипратропия бромид 80 мкг), либо комбинированные препараты (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг). При использовании β -адреномиметиков реакцию оценивают через 20-30 мин после ингаляции, м-холиноблокаторов и комбинированных препаратов - через 40-45 мин. Тест считают положительным при приросте ОФВ 1 более чем на 15% (или более чем на 200 мл), что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции.

Пикфлоуметрия (определение ПСВ) - самый простой и быстровыполнимый метод оценки бронхиальной проходимости, обладающий, впрочем, низкой чувствительностью и специфичностью. Пикфлоуметрию можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии, она также показана для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой [для последней характерна высокая (более 20%) вариабельность показателей]. Кроме того, пикфлоуметрию применяют как скрининговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Первичное рентгенологическое обследование проводят для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулёз и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. При установленном диагнозе ХОБЛ рентгенография органов грудной клетки необходима в период обострения заболевания - для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и пр.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

КТ позволяет идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный, центроацинарный или парасептальный, а также диагностировать бронхоэктазы и чётко установить их локализацию.

БРОНХОСКОПИЯ

Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов, забор бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, цитологического). При необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и бронхоальвеолярного лаважа с последующим определением клеточного и микробиологического состава с целью уточнения характера воспаления. Бронхоскопия помогает в дифференциальной диагностике ХОБЛ и других заболеваний, в первую очередь - рака бронхов.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

ЭКГ позволяет выявить признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Хиса (часто наблюдают при ХОБЛ).

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

ЭхоКГ помогает выявить и оценить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца.

ПРОБА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Проводят в случаях когда выраженность одышки не соответствует степени снижения ОВФ 1 , для контроля за эффективностью проводимой терапии и отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдают выполнению шаговой пробы (тест с 6-минутной ходьбой).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови: при обострении заболевания выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ; по мере развития гипоксемии формируется полицитемический синдром (повышение содержания эритроцитов, высокая концентрация гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита более 47% у женщин и 52% у мужчин).

Исследование газового состава артериальной крови проводят для подтверждения наличия дыхательной недостаточности и определения её степени. Исследование показано при нарастании одышки, снижении значений ОФВ 1 менее 50% от должного или при наличии клинических признаков дыхательной либо правожелудочковой недостаточности. В качестве рутинного альтернативного метода можно использовать пульсовую оксиметрию, однако при снижении сатурации артериальной крови кислородом (S a O 2) менее 94% показано исследование газового состава крови.

Электрофорез белков сыворотки крови проводят при подозрении на дефицит α 1 -антитрипсина (позволяет обнаружить отсутствие α 1 -глобулинового пика).

Цитологический анализ мокроты позволяет получить информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, обнаружить атипичные клетки (дифференциальная диагностика с онкологическими заболеваниями). Бактериологическое исследование мокроты проводят при наличии продуктивного кашля для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Чаще всего ХОБЛ приходится дифференцировать с бронхиальной астмой. Главный дифференциально-диагностический признак - обратимость бронхиальной обструкции: у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ 1 составляет менее 15% (или менее 200 мл) от исходного, в то время как при бронхиальной астме он, как правило, превышает 15% (или 200 мл). Примерно у 10% больных ХОБЛ сочетается с бронхиальной астмой. В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка (отёком лёгкого), ТЭЛА, обструкцией верхних дыхательных путей, пневмотораксом, пневмонией.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при ХОБЛ направлено на предупреждение прогрессирования болезни, повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение качества жизни и снижение смертности.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Первый и самый важный шаг в программе лечения - прекращение курения. Это единственный и пока наиболее эффективный метод, позволяющий уменьшить риск развития и прогрессирования ХОБЛ. Разработаны специальные программы лечения табачной зависимости. Помимо этого, необходимы профилактические мероприятия, способствующие уменьшению неблагоприятного влияния атмосферных, производственных и домашних поллютантов.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ занимают бронхолитические препараты. Показано, что все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ 1 . Предпочтение следует отдавать ингаляционной терапии. При лёгком течении ХОБЛ применяют препараты короткого действия по необходимости; при среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении необходимо длительное регулярное лечение бронхолитиками (табл. 21-2). Наиболее эффективна комбинация бронхолитиков.

Таблица 21-2. Выбор бронхолитических препаратов в зависимости от степени тяжести ХОБЛ

Стадия заболевания
Лечение по необходимости	Ингаляционные бронхолитики
Постоянное лечение	Не показано	Регулярный приём м-холиноблокаторов короткого действия (ипратропия бромид), либо: Регулярный приём м-холиноблокаторов длительного действия (тиотропия бромид), либо: Регулярный приём β -адреномиметиков длительного действия (салметерол, формотерол), либо: Регулярный приём м-холиноблокаторов короткого или длительного действия + ингаляционные β -адреномиметики короткого (фенотерол, сальбутамол) или длительного действия, либо: Регулярный приём м-холиноблокаторов длительного действия + теофиллины длительного действия, либо: ингаляционные β -адреномиметики длительного действия + теофиллины длительного действия, либо регулярный приём м-холиноблокаторов короткого или длительного действия + ингаляционные β -адреномиметики короткого или длительного действия + теофиллины длительного действия

. ◊ Дозировки наиболее распространённых ингаляционных бронхолитиков: ипратропия бромид - 40 мкг 4 раза в сутки; тиотропия бромид - 18 мкг через хендихалер 1 раз в сутки; сальбутамол - 100-200 мкг до 4 раз в сутки; фенотерол - 100-200 мкг до 4 раз в сутки; салметерол - 25-50 мкг 2 раза в сутки; формотерол - 4,5-9 мкг 2 раза в сутки; формотерол - 12 мкг 2 раза в сутки. При применении короткодействующих бронхолитиков предпочтение следует отдавать их бесфреоновой форме.

. ◊ У больных с тяжёлым и крайне тяжёлым течением ХОБЛ бронхолитики вводят через небулайзер. Небулайзерная терапия или применение дозированного аэрозоля со спейсером также целесообразны у пожилых пациентов и больных с ментальными нарушениями.

Ингаляционные ГК назначают дополнительно к бронхолитической терапии у пациентов с ОФВ 1 менее 50% от должной (тяжёлое и крайне тяжёлое течение ХОБЛ) и частыми обострениями (3 раза и более за последние 3 года). Наиболее эффективна комбинация ингаляционных ГК с β -адреномиметиками длительного действия (салметерол+флутиказон, формотерол+будесонид).

Муколитики существенно не влияют на течение заболевания и показаны ограниченному контингенту больных при наличии вязкой мокроты. Для профилактики обострения ХОБЛ представляется перспективным длительное применение ацетилцистеина, обладающего одновременно и антиоксидантной активностью.

Назначение антибиотиков с профилактической целью у больных ХОБЛ обладает низкой эффективностью и не рекомендуется.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную многочасовую (более 15 ч в сутки) малопоточную оксигенотерапию, которая пока является единственным методом, способным снизить летальность при крайне тяжёлом течении ХОБЛ.

Трансплантация лёгкого показана ограниченному контингенту больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Паллиативное оперативное вмешательство - буллэктомия, позволяющая уменьшить выраженность одышки и улучшить функции лёгких.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

При ХОБЛ на всех стадиях заболевания высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, в связи с чем терапия должна быть более интенсивной. В зависимости от тяжести течения ХОБЛ и тяжести обострения лечение можно проводить как в амбулаторных (лёгкое обострение или среднетяжёлое обострение у больных с лёгким течением ХОБЛ) так и в стационарных условиях. Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики, ГК, а в условиях стационара - оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию лёгких.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Увеличивают дозы бронхолитиков и модифицируют способы их доставки (предпочтение отдают небулайзерной терапии).

При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ 1 менее 50% от должного, назначают ГК перорально (преднизолон 30-40 мг в течение 10-14 дней).

Антибиотики показаны при усилении одышки, увеличении объёма мокроты и её гнойном характере. В большинстве случаев антибиотики назначают перорально. Продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-14 дней. При неосложнённом обострении препарат выбора - амоксициллин (альтернативные препараты - фторхинолоны, амоксициллин+клавулановая кислота, азитромицин, кларитромицин). При осложнённых обострениях препараты выбора фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины II-III поколения, в том числе активные в отношении Pseudomonas aeruginosa . Парентеральное введение антибиотиков показано при тяжёлом обострении, ИВЛ, нарушениях со стороны ЖКТ.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ И ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

При неосложнённых обострениях ингаляция кислорода через назальные катетеры (скорость потока 1-2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой смеси 24-28%) позволяет быстро достичь адекватный уровень оксигенации [Р а O 2 более 8,0 кПа (60 мм рт.ст.)]. Через 30-45 мин после начала оксигенотерапии необходимо исследовать газовый состав артериальной крови, при неудовлетворительном уровне оксигенации рассматривают вопрос о необходимости неинвазивной ИВЛ (спонтанное дыхание при постоянном положительном давлении). Если у больного с тяжёлым обострением ХОБЛ неинвазивная вентиляция лёгких оказывается неэффективной (или если она недоступна), проводят инвазивную ИВЛ.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

При ХОБЛ необходимо постоянное наблюдение у терапевта по месту жительства (посещение не реже одного раза в 6 месяцев с контролем ФВД). Для профилактики обострений проводят вакцинацию и ревакцинацию больных ХОБЛ поливалентной пневмококковой и гриппозной вакцинами. Ревакцинации пневмококковой вакциной подлежат пациенты в возрасте старше 65 лет, если первая доза вакцины вводилась по крайней мере 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет.

ПРОГНОЗ

Определяющие факторы течения и прогноза - устранение провоцирующих факторов (курения, воздушных поллютантов, частых инфекций), возраст больного и значения ОФВ 1 после применения бронходилататоров. Неблагоприятные прогностические признаки - неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

«Утверждаю»

Заведующий кафедрой

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию

для студентов

4 курса специальности: лечебное дело

военно-полевая терапия»

Тема №15: «Хроническая обструктивная болезнь легких»

Занятие №3: «Хроническая обструктивная болезнь легких»

Обсуждена на заседании кафедры

Протокол №16

Методическая разработка составлена

ассистентом кафедры, к. м.н.

г. Ставрополь, 2012

Тема 15: «Хроническая обструктивная болезнь легких».

Занятие №3: «Хроническая обструктивная болезнь легких».

Генетическая предрасположенность (группа крови A(II), отсутствие IgA)

Наиболее важной причиной развития ХОБЛ является хроническое вдыхание табачного дыма.

Курение. Главный фактор риска (80-90 % случаев). Напрямую связано с нарушением вентиляционной функции и патологическими изменениями в легких. Курение угнетает функцию альвеолярных макрофагов, разрушает легочный сурфактант, замедляет транспорт слизи, усиливает выброс лизосомальных ферментов и вызывает ряд других факторов, участвующих в патогенезе ХОБЛ. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц.

Профессиональные вредности. Наиболее вредоносные профессиональные факторы - пыли, содержащие кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска развития заболевания - шахтеры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности , железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка. Курение усиливает неблагоприятное действие пыли.

Прочие факторы внешней среды : атмосферное и домашнее загрязнение воздуха.

Инфекционные заболевания дыхатель­ных путей. В последние годы большое значение в развитии ХОБЛ придаётся респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перене­сённым в детском возрасте.

Генетическая предрасположенность: у некурящих лиц моложе 40 лет заболевание связывают с дефицитом α1-антитрипсина, предрасполагающим к развитию эмфиземы. Недостаточность α1- антитрипсина повышает чувствительность легочной ткани к собственным протеазам. Курение ускоряет процесс.

Патогенез.

В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы:

1) воспалительный процесс

2) дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких

3) окислительный стресс

Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких. Со временем воспалительный процесс разрушает легкие и ведет к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов.

Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают следующие патологические изменения:

-гиперсекреция слизи (вызвана стимуляцией секретирующих желез и бокаловидных клеток лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами);

-дисфункция ресничек (реснитчатый эпителий подвергается плоскоклеточной метаплазии, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса - нарушению эвакуации мокроты из легких. Эти начальные проявления ХОБЛ могут сохраняться в течение многих лет не прогрессируя);

-бронхиальная обструкция (бронхиальная обструкция, соответствующая стадиям ХОБЛ с 1 по 4 носит необратимый характер с наличием небольшого обратимого компонента. Выделяют следующие причины бронхиальной обструкции: необратимые, связанные с ремоделированием и фиброзом дыхательных путей; обратимые: накопление клеток воспаления, слизи и экссудата плазмы в бронхах; спазм гладкой мускулатуры бронхов

Обструкция при ХОБЛ в основном формируется на уровне мелких и мельчайших бронхов.

Спазм бронхиальной гладкой мускулатуры, воспалительный процесс и гиперсекреция слизи могут формировать небольшую часть обструкции, обратимую под влиянием лечения. Воспаление и экссудация особенно важны при обострении.

Классификация.

Объединя­ющим признаком всех стадий ХОБЛ яв­ляется снижение соотношения ОФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёг­ких (ФЖЕЛ), т. е. индекса Тиффно, <70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Раз­деляющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического (измеренного после применения бронхолитика) показателя ОФВ1.

Стадия I. Лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не заме­чать, что функция лёгких у него на­рушена. Обструктивные нарушения – ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1 >80% от дол­жных величин. Непостоянно наблюдают­ся хронический кашель и продукция мок­роты.

Стадия II. ХОБЛ среднетяжёлого тече­ния. Эта стадия, при которой паци­енты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обостре­нием заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50% <ОФВ1 <80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ <70%). Отмечается уси­ление симптомов с одышкой, появляю­щейся при физической нагрузке.

Стадия III . Тяжёлое течение ХОБЛ. Ха­рактеризуется дальнейшим увеличе­нием ограничения воздушного пото­ка (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, 30% <ОФВ1 <50% от должных величин), нарастани­ем одышки, повторяющимися обострени­ями, влияющими на качество жизни па­циента.

Стадия IV. Крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жиз­ни заметно ухудшается, а обостре­ния могут быть угрожающими для жизни. Болезнь становится причиной инвалидности. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1 <30% от должных величин или ОФВ1<50% от дол­жных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недоста­точность: pО2 < 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SatO2 менее 90% в сочетании (или без) рСО2 > 6,0 кПа (45 мм рт. ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочно­го сердца.

Фазы заболевания

Обострение ХОБЛ - ухудшение самочувствия не менее двух последовательных дней, возникающее остро. Для обострения характерно усиление кашля, увеличение количества и состава отделяемой мокроты, усиление одышки. Во время обострения модифицируется терапия и добавляются другие лекарства. Промежутки между фазами обострения ХОБЛ соответственно именуются как фазы ремиссии.

Клиника.

Жалобы. Выраженность жалоб зависит от стадии и фазы заболевания.

Кашель - наиболее ранний симптом, проявляю­щийся к 40-50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной ин­фекции, сначала не связываемые паци­ентом и врачом в одно заболевание. Ка­шель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще на­блюдается днём, редко ночью.

Мокрота , как правило, выде­ляется в небольшом количестве утром (редко более 50 мл/сут), имеет слизис­тый характер. Гнойный характер мокро­ты и увеличение её количества - при­знаки обострения заболевания. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что даёт основание заподоз­рить иную причину кашля (рак лёгких, ту­беркулёз и бронхоэктазы).

Одышка - кардинальный признак ХОБЛ; именно она служит тем поводом, по кото­рому основная масса больных обращает­ся к врачу. Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать в очень широких пределах: от ощущения не­хватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжёлой дыхательной недо­статочности. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко де­бют заболевания может начинаться с одышки). Одышка при ХОБЛ характери­зуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, на­растанием при ОРВИ.

Анализ факторов риска. При расспросе больного необходимо уде­лить внимание анализу факторов риска: курению (как активному, так и пассивно­му), длительному воздействию професси­ональных раздражителей (пыль, химичес­кие поллютанты, пары кислот и щелочей), атмосферному и домашнему загрязнению воздуха, генетической пред­расположенности.

Курение. Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего (ИК), выраженный в единицах «пачка/лет»: число выкуренных сигарет (сутки) х стаж курения (годы)/20

ИК 10 пачка/лет является достоверным фактором риска ХОБЛ. Существует и другая формула расчёта индекса куряще­го человека: количество сигарет, выкури­ваемых в течение дня, умножают на чис­ло месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необхо­димо рассматривать пациента как зло­стного курильщика.

Физикальное обследование

Осмотр больного

Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной систе­мы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужден­ное положение - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.

Осмотр грудной клетки: её форма (де­формация, «бочкообразная», малопод­вижная при дыхании, западение межрё­берных промежутков) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; зна­чительное расширение грудной клетки в нижних отделах - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.

Перкуссия грудной клетки

Коробочный перкуторный звук - признак эмфизе­мы

Нижние границы лёгких опущены - признак эмфиземы.

Аускультативная картина

Дыхание жё­сткое или ослабленное везикулярное в сочетании с низким стоянием диафрагмы - признаки эмфиземы

Сухие свистя­щие хрипы", усиливающиеся при форси­рованном выдохе, в сочетании с усилен­ным выдохом - синдром обструкции.

Клинические формы ХОБЛ.

У пациентов со среднетяжёлым и тяжё­лым течением заболевания можно выде­лить две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизе­ма, «розовые пыхтелыцики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие отёчники»). Основные их разли­чия приведены ниже.

Клинические варианты ХОБЛ

Признак	Бронхитический тип	Эмфизематозный тип
Соотношение кашля и одышки	Превалирует кашель	Превалирует одышка
Обструкция бронхов	Выражена	Менее выражена
Гиперинфляция легких	Выражена слабо	Выражена сильно
Цианоз	Диффузный синий	Розово-серый
Легочное сердце	В раннем возрасте	В пожилом возрасте
Полицитемия		Очень редко
Кахексия	Не характерна
Летальный исход	В молодые годы	В пожилом возрасте

Выделение двух форм ХОБЛ имеет про­гностическое значение. Так, при эмфизе­матозной форме декомпенсация лёгочно­го сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ.

Характеристика типичного больного ХОБЛ: 1) курильщик; 2) среднего или по­жилого возраста; 3) страдающий одыш­кой; 4) имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам; 5) жалую­щийся на регулярные обострения брон­хита; 6) имеющий частично (слабо) обра­тимую обструкцию.

При формулировке диагноза ХОБЛ ука­зывается тяжесть течения заболевания: лёгкое течение (I стадия), среднетяжёлое течение (II стадия), тяжёлое течение (III стадия) и крайне тяжёлое течение (IV ста­дия), обострение или ремиссия заболе­вания; наличие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Обязательные исследования при ХОБЛ

Исследование функции внешнего дыхания(ФВД) . Пациенты с хрони­ческим продуктивным кашлем должны быть подвергнуты исследованию ФВД для обнаружения ограничения воздушно­го потока, даже если у них нет одышки.

Оценивают следующие основные пока­затели: ОФВ1, ФЖЕЛ и их соотноше­ние (ОФВ1/ФЖЕЛ) - снижение менее 70% является ранним диагностическим признаком ХОБЛ.

Проведение бронходилатационного те­ста . Тест проводят: 1) с β2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 20-30 мин; 2) с м-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг или комбина­ции бронхолитических ЛС (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг - 4 дозы): оценка проводится через 30-45 мин.

Прирост ОФВ1 рассчитывают по следу­ющей формуле:

ОФВ1 исх. (%) =ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1исх. (мл) х 100%

Прирост ОФВ1 ≥15% от должного или ≥ 200 мл - положительный бронхо-дилатационный ответ.

Пикфлоуметрия. Для оценки эффектив­ности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить кон­троль пиковой скорости выдоха методом пикфлоуметрии.

ЭКГ : исключение кардиального генеза респираторной симптоматики, выявле­ние признаков гипертрофии правых отде­лов сердца (проявление такого ослож­нения ХОБЛ, как лёгочное сердце).

Цитология мокроты : характер воспали­тельного процесса и его выраженность, определение атипичных клеток - онко­логическая настороженность у пожилого больного, посев мокроты при обострении.

Клинический анализ крови: н ейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ при обостре­нии заболевания; полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень НЬ, низкая СОЭ, повы­шение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин, повышенная вязкость крови) - признак развития гипоксемии.

Рентгенография органов грудной клетки. Первичное рентгенологическое обследование для исключения других за­болеваний, сопровождающихся аналогич­ными с ХОБЛ клиническими симптомам (рак лёгких, туберкулёз). При установлен­ном диагнозе ХОБЛ в период обострения для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.

Дополнительные методы обследования.

Бронхоскопическое исследование про­водится при необходимости дифференци­альной диагностики ХОБЛ с другими за­болеваниями, имеющими аналогичную респираторную симптоматику. К этому же исследованию (получение секрета и бактериологический его анализ) следу­ет прибегать при часто повторяющихся обострениях и неэффективности анти­бактериальной терапии.

Определение дефицита а1-антитрипси­на проводят у больного и членов его се­мьи: содержание а1-антитрипсина мене 15-20% от нормы свидетельствует о на­следственном дефиците этого фермента (гомозиготы).

Проба с физической нагрузкой прово­дится в следующих случаях: когда выра­женность одышки не соответствует сни­жению значений ОФВ1, а также для отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдаётся вы­полнению шаговой пробы - тесту с 6-минутной ходьбой, который проводит­ся в соответствии со стандартным прото­колом. Пациентам предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. При этом па­циентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, но они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении следующих симптомов: тяжёлая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах и при сни­жении SatO2 до 86%.

ЭхоКГ проводится для выявления и оценки дисфункции правых и левых от­делов сердца и определения лёгочной гипертензии и степени её выраженности.

Дифференциальный диагноз.

Важную роль в дифференциальной диагностике играют данные клиники и результаты, полученные при исследовании функции внешнего дыхания. Характерным признаком, позволяющим клинические заподозрить то или иное заболевание является характер одышки. При бронхиальной астме, одышка возникает через 5-20 минут после физической нагрузки или провоцирующего раздражителя, это связно с аутоиммунным механизмом бронхиальной обструкции при астме, требуется некоторое время, чтобы произошел отек слизистой, и просвет бронхов сузился. При ХОБЛ одышка возникает непосредственно в момент начала физической нагрузки, это связано с различием механизмов нарушения легочной вентиляции.

Наиболее важным дифференциально-ди­агностическим признаком является обра­тимость бронхиальной обструкции. Изве­стно, что у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ1 составляет менее 12% (или <200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15% (или >200 мл). Примерно у 10%, больных ХОБЛ имеет­ся также и бронхиальная астма.

Другие заболевания. В ряде клинических ситуаций необходимо проводить диффе­ренциальный диагноз ХОБЛ с другими заболеваниями: хронической сердечной недостаточностью, бронхоэктазами, ту­беркулёзом, облитерирующим бронхиолитом.

Показания к консультации специалистов.

Показания к направлению на консуль­тацию пульмонологом: сложные слу­чаи диагностики, уточнение стадии за­болевания, оценка эффективности проводимой терапии.

Показания к направлению на консуль­тацию оториноларингологом : исключение патологии верхних отделов дыха­тельных путей.

Лечение.

Показания для госпитализации возника­ют при обострении заболевания:

Усиление клинических симптомов (на­пример, внезапное развитие одышки в покое).

Исходно тяжёлое течение ХОБЛ, в том числе у больных, длительно принимаю­щих системные ГК.

Появление новых симптомов, характе­ризующих степень выраженности дыха­тельной недостаточности и сердечной недостаточности (цианоз, периферичес­кие отёки).

Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния на фоне лечения.

Тяжёлые сопутствующие заболевания.

Впервые возникшее нарушение сердеч­ного ритма.

Диагностические сложности.

Пожилой возраст.

Невозможность лечения в домашних условиях.

Эффективный план лечения пациентов с ХОБЛ включает 4 компонента: 1) оценка и контроль состояния; 2) снижение влияния факторов риска; 3) терапия при стабильном состоянии; 4) лечение обострений заболевания.

Цели лечения:

Предупреждение прогрессирования болезни.

Уменьшение симптомов.

Повышение толерантности к физической нагрузке.

Улучшение состояния здоровья.

Профилактика и лечение осложнений.

Профилактика и лечение обострений.

Снижение смертности.

Немедикаментозное лечение. Прекра­щение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Прекра­щение курения - единственный наибо­лее эффективный метод, позволяющий сократить риск развития ХОБЛ и предот­вратить прогрессирование заболевания. Прекращение курения не приводит к нормализации функций лёгких, но позво­ляет замедлить прогрессирующее ухуд­шение ОФВ1. До настоящего времени не существует лекарственной терапии, спо­собной замедлить ухудшение функций лёгких, если больной продолжает ку­рить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъективное улучшение и облег­чают симптоматику при тяжёлых обо­стрениях.

Медикаментозное лечение. Применение бронхорасширяющих препаратов - базисная терапия , обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы следует применять только в сочетании со средствами базисной терапии.

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии

Стадия I: исключение факторов риска; ежегод­ная вакцинация противогриппозной вак­циной, ингаляции при необходимости одного из перечисленных ЛС: сальбутамол 200-400 мкг, фенотерол 200-400 мкг, ипратропия бромид 40 мкг, фикси­рованная комбинация фенотерола и ип­ратропия бромида - 2 дозы.

Стадии II: то же, что и для стадии I + регулярные ингаляции (ипратропия бромид 40 мкг 4 раза в сутки или тиот­ропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки ± сал­ьметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки)+ внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза в сутки или фиксированная комбинация фенотерол+ ипратропия бромид 2 дозы 4 раза в сутки или сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки ± внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза в сутки; реабилитационные мероприятия.

Стадии III, IV: то же, что и для стадии II+регулярные ингаляции: беклометазон 1000-1500 мкг/сут или будесонид 800-1600 мкг/сут (или флутиказон 250-1000 мкг/сут) или фиксированная комбинация сальметерол 50 мкг + флу­тиказон 250 мкг(1-2 дозы 2 раза в сут­ки) (или формотерол 4,5 мкг + будесо­нид 160 мкг (2-4 дозы 2 раза в сутки) при ежегодных или более частых обо­стрениях за последние 3 года и поло­жительном функциональном ответе. Эффективность лечения оценивается через 6-12 нед по бронходилатационному тесту. Реабилитационные мероприятия.

Лечение больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях

Наиболее частыми причинами обострений являются инфекция трахеобронхиального дерева и воздушные поллютанты, однако генез приблизительно одной трети обострений остается неустановленным.

Ингаляционные бронходилататоры (особенно b2-адреностимуляторы и/или м-холиноблокаторы), теофиллин и ГК при системном введении (преимущественно внутрь) эффективны при обострениях ХОБЛ.

При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия.

При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛС. Если они не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛС. Предпочтение отдают ингаляци­онным комбинациям бронходилатато­ров (антихолинергические ЛС + β2- агонисты короткого действия).

При невозможности (по разным при­чинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначе­ние теофиллина.

При бактериальной природе обостре­ния ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение одного из перечисленных антибиотиков : амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).

При среднетяжёлом обострении (усиле­ние кашля, увеличение количества от­деляемой мокроты гнойного характера, одышки, повышение температуры тела, слабость и недомогание) наряду с уси­лением бронхолитической терапии тре­буется врачебная оценка клинической ситуации. При бактериальной природе обострения назначают амоксициллин/
клавуланат или цефалоспорины II поко­ления (цефуроксим) либо респиратор­ные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лече­ния антибактериальными ЛС должна быть не менее 10 дней.

Системные ГК назначают параллельно с бронхолитической терапией при снижении ОФВ1 <50% от должного в су­точной дозе 40 мг преднизолона в день или другого системного ГК в эквивален­тной дозе в течение 10 дней с последу­ющей отменой.

Лечение больных с обострением ХОБЛ в стационарных условиях

Оксигенотерапия 2-5 л/мин не менее 18 ч/сут с контролем газового состава крови через 30 мин.

Бронхолитическая терапия - повышение дозировки и кратности приёма. Растворы ипратропия броми­да 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола 2,5-5 мг или фенотерола 0,5-1 мг (0,5-1 мл: 10-20 капель) через 6 ч

фиксированная комбинация феноте­рола и антихолинергического ЛС: 2 мл (40 капель) через небулайзер с кис­лородом, затем 1,5-2 мл (30-40 ка­пель) через 6 ч в течение суток.

В/в введение метилксантинов (при необходимости). Аминофиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ

Системные ГК (в/в введение или пероральный приём).

Системные ГК внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут преднизолона или другого системного ГК в эквивален­тной дозе в течение 10-14 дней); при невозможности приёма внутрь - па­рентерально до 3 мг/кг/сут. После 10-14-дневного приёма преднизолона суточная доза ЛС снижается на 5 мг/сут через 4 дня до полного прекращения приёма.

Антибактериальная терапия (при при­знаках бактериальной инфекции перорально или в/в).

Неосложнённое обострение ХОБЛ: ЛС выбора: амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки (7-14 сут) внутрь. Альтернативные ЛС: амоксициллин/ клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки (внутрь в течение 7-14 сут) или: кларитромицин СР по 500 мг 1 раз в сутки или кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки или: азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки или: 500 мг в первые сутки, затем 250 мг/сут в течение 5 сут. Или: внутрь в течение 7-14 сут левофлок­сацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки.

Осложнённое обострение ХОБЛ, усиле­ние одышки, увеличение объёма и гной­ности мокроты, частые обострения (>4 в год), возраст >65лет, ОФВ1 <50%. ЛС выбора: внутрь в течение 7-14 сут амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки. Или: левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки. Или: в/в в те­чение 3-4 сут: цефотаксим по 1 г 3 раза в сутки, цефтриаксон по 1 -2 г 1 раз в сутки, затем внутрь в течение 4-6 сут цефуроксим 750 мг каждые 12 ч или цефиксим 400 мг каждые 24 ч или в/в в течение 3-4 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки, затем внутрь в течение 4-6 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки.

Лечение после выписки из стационара включает отказ от курения, мониторирование спи­рометрических показателей и эффектив­ности лечения.

Обучение пациента

Обучение пациента с целью побуждения к отказу от курения имеет наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ.

Для больных ХОБЛ необходимо пони­мание природы заболевания, факторов
риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли
и роли врача для достижения оптималь­ного результата лечения.

Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения : отказ от курения; информация о ХОБЛ; основные подходы к терапии, специфи­ческие вопросы лечения (в частности, правильное пользование ингаляцион­ными ЛС; навыки по самоведению (пикфлоуметрия) и принятию решений во время обострения). Программы обуче­ния пациентов должны включать рас­пространение печатных материалов, об­разовательные занятия и семинары, направленные на предоставление ин­формации о заболевании и обучение больных специальным навыкам.

Прогноз.

Прогноз условно неблагоприятный, заболевание является неуклонно, медленно прогрессирующим, трудоспособность по мере развития заболевания стойко утрачивается. Адекватное лечение лишь значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течении нескольких лет, но не устраняет саму причину развития заболевания, и сформировавшиеся морфологические изменения.

Примеры тетов

Патогенез ХОБЛ определяет развитие достаточно опасного заболевания легких, чреватого серьезными осложнениями. Болезнь представляет собой актуальную проблему из-за своей распространенности и риска инвалидности человека. Многие научные центры во всем мире занимаются изучением заболевания и методами борьбы с ним.

ВОЗ разработала ряд критериев, помогающих оценить степень опасности болезни. Установленный патогенез ХОБЛ помогает правильно использовать эти критерии и разработать схему лечения, профилактики и реабилитации больных.

Сущность заболевания

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, порождающее необратимое уменьшение потока воздуха в дыхательных каналах. Изменение потока постоянно смещается в сторону его ограничения, а вызывается реакцией легочных тканей воспалительного характера на воздействие разных частиц и газа. Патология вначале возникает в бронхиальной слизистой оболочке, где в ответ на патогенные воздействия изменяется секреция ферментов: увеличивается выработка слизи, нарушается отделение бронхиального секрета. К этому процессу добавляется инфекция, что приводит к ряду рефлексивных реакций, которые, в конечном итоге, ведут к разрушительным явлениям в бронхах, бронхиолах и альвеолах.

Вернуться к оглавлению

Этиология болезни

Этиология и патогенез ХОБЛ основаны на механизме взаимного влияния генетических факторов и факторов, обусловленных воздействием внешней среды.

Вопрос о, этиологии болезни до настоящего времени находится на стадии споров и обсуждения ученых.

К причинам, не вызывающим сомнения в достоверности, относятся внутренние параметры – недостаток альфа-антитрипсина; внешние воздействия – курение и вредные вещества, используемые при профессиональной деятельности (кадмий, кремний и т.п.).

С высокой степенью вероятности этиология ХОБЛ обусловлена следующими причинами: внутренние – родовая патология, в частности недоношенность, гиперреактивность бронхов, наследственность, повышенный уровень lgE; внешние – вредные примеси в воздухе, образ жизни и режим питания, пассивное курение, особенно в детском возрасте.

Основным провоцирующим фактором развития болезни признается курение, причем доля курящих больных ХОБЛ достигает 80% от всех зарегистрированных случаев заболевания. Одышка, вызванная этой болезнью, у курильщиков появляется примерно к 40 годам, что почти на 15 лет раньше, чем у некурящих.

Второй по распространенности причиной ХОБЛ является профессиональный фактор, вызванный вдыханием пыли с содержанием кремния и кадмия.

В этом отношении самым вредным производством считается горнодобывающая отрасль, а профессии, включенные в максимальную группу риска, – это шахтеры, строители-бетонщики, металлурги, железнодорожники; работники, занятые переработкой целлюлозы, зерна и хлопка.

Вернуться к оглавлению

Патогенез болезни

Патогенез ХОБЛ основывается на следующих характерных процессах, таких как воспалительная реакция, нарушение баланса протеиназа и антипротеиназа, окислительный стресс.

Воспалительный процесс хронического характера распространяется на большинство зон дыхательной системы, паренхиму и легочные сосуды. Хроническое течение воспаления приводит к постепенному разрушению легочных тканей и необратимым патологиям. Остальные два процесса патогенеза также обусловлены развитием воспалительной реакции в совокупности с воздействием внешних и внутренних факторов.

В результате воспалительных реакций происходит значительное увеличение концентрации так называемых клеток воспаления: нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, вызывающих патогенный дисбаланс. Так, нейтрофилы увеличивают секрецию протеиназы разных типов. Макрофаги выделяют фактор некроза опухоли, лейкотриен, а Т-лимфоциты способствуют цитолизу эпителиоцитов альвеол.

Самую значительную роль в развитии ХОБЛ играет фактор некроза опухоли и интерлейкин, которые активно разрушают легочную структуру и усиливают нейтрофильное воспаление.

В процессе воспаления активно образуются оксиданты, которые способны разрушить белки, жиры, нуклеиновые кислоты, вызывающие омертвление клеток.

В результате окислительного стресса усиливается протеиназный дисбаланс. Под его воздействием обнаруживается обструкция бронхов обратимого характера.

Вернуться к оглавлению

Патологическая физиология

Патогенез ХОБЛ развивается в направлении появления таких патологических нарушений, как излишняя выработка слизи, нарушение функции ресничек, обструкция бронхов, разрушение паренхимы и эмфизема, нарушение газового обмена, легочная гипертензия, возникновение «легочного сердца», системные патологии.

В процессе прогрессирования болезни нужно отметить следующие основные элементы патологической физиологии:

1. Ограничение движения потока воздуха, препятствия для потока. Процессы патогенеза приводят к обструкции бронхов, что создает препятствия для выхода потока при выдохе; появившаяся гиперинфляция ведет к уменьшению объема вдыхаемого воздуха, одышке и преждевременной усталости, что, в свою очередь, нарушает сократительные функции дыхательных мышц.
2. Аномалия газового обмена: развивается гипоксемия и гиперкапния, происходит накопление углекислого газа и ухудшение транспортировки кислорода.
3. Излишняя выработка слизи: приводит к характерному кашлю с мокротой.
4. Легочная гипертензия: обусловлена спазмом легочных артерий малого размера и развивается на поздних стадиях ХОБЛ; прогрессирование легочной гипертензии ведет к атрофии правого сердечного желудочка и возникновению «легочного сердца».
5. Обострение респираторных проявлений: провоцируется присоединением вирусной или бактериальной инфекции, воздействием внешних факторов (вредные компоненты воздуха); усиливается воспалительная реакция, еще больше уменьшается воздушный поток из-за усиления гиперинфляции и появления новых источников сопротивления движению потока; вентиляционный дисбаланс может привести к осложненной гипоксии; обострение респираторных проявлений ХОБЛ может быть обусловлено также сердечной недостаточностью, пневмонией.
6. Системные нарушения: нарушение дыхательного ритма и гиперинфляция влияют на функционирование сердечно-сосудистой системы и обмен веществ в организме, что ведет к началу других болезней (ишемия, диабет, депрессии и т.д.), существенному снижению мышечного тонуса и кахексии.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)- заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов . У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.

Эпидемиология

По результатам массовых специальных исследований населения больших городов доля ХОБЛ среди других заболеваний легких составляет 90%. По прогнозам, распространенность ХОБЛ и ущерб от нее будет увеличиваться, что обусловлено возрастающим воздействием факторов риска и увеличением продолжительности жизни населения. В США насчитывается около 14 млн., в РФ предполагается около 11 млн. больных ХОБЛ, (по статистике - менее 1 млн.). Распространенность ХОБЛ в РФ - около 10%, в 2 раза чаще болеют сельские жители.Чаще болеют мужчины в возрасте 50-52 лет. Регистрируется рост заболеваемости у молодых 20-30 летних людей. Среди женщин преобладающий возраст больных составляет 40-49 лет. Инвалидность при ХОБЛ устанавливается примерно через 10 лет после установления диагноза, чаще на момент обращения имеется 2-3 степень тяжести болезни, что свидетельствует о поздней обращаемости.

Смертность от ХОБЛ имеет тенденцию к росту , по прогнозу к 2030 году она выйдет на 4-е место среди причин смерти в общей популяции. Основные расходы здравоохранения – около 80%, тратятся на стационарное лечение, из них большая часть - 73% на лечение тяжелых пациентов.

Этиология

ХОБЛвозникает в результате воздействия комплекса факторов риска в течение длительного времени

Факторы, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование ХОБЛ

Внешние факторы риска

Курение табака

Среди прочих факторов риска ХОБЛ табакокурение составляет 39%. Распространенность курения составляет до 50% среди мужчин и до 11% среди женщин; среди учащихся 10 классов 50% и 28% соответственно. По данным ВОЗ курят 1/3 популяции старше 15 лет. Табачный дым состоит из 2-х фракций: газообразной (формальдегид, нитроген-оксид, уретан, винилхлорид) и фракции взвешенных частиц (бензопирен, никотин, нитрозоникотин, никель, кадмий, фосфор). Ингридиенты влияют на весь организм, но в большей степени на бронхолегочную систему, где происходит биотрансформация продуктов табачного дыма. Токсическое действие оказывают и вторичные продукты. В первую очередь повреждаются высокодифференцированные клетки слизистой бронхов и эндотелий мелких сосудов.

Механизмы, участвующие в биотрансформации табачного дыма и их повреждение

Механизмы	Повреждение
Клетки Клара, продуцирующие антиоксидант глутатион	Истощение
Альвеолоциты II типа, продуцирующие сурфактант и опосредованно влияющие на состав бронхиального секрета	Уменьшение фазы геля и увеличесние фазы золя, что ведет к ухудшению реологии слизи и МЦТ
Факторы местной иммунной защиты: интерферон, лактоферрин, лизоцим, IgА, альвеолярные макрофаги	Истощение при постоянных интенсивных воздействиях аэрополлютантов
МЦТ: нормальное соотношение слизистых и реснитчатых клеток слизистой оболочки бронхов.	Нарушение МЦТ: увеличивается число слизистых клеток и уменьшается число реснитчатых, что ведет к ухудшению дренажной функции бронхов, гипер и- дискринии

Выкуривание 15 сигарет полностью парализует двигательную способность ресничек. АМ поглощают часть нерастворимых частиц табачного дыма, их количество увеличивается рано - на донозологическом этапе болезни. Развитие респираторных симптомов и ХОБЛ может быть связано и с пассивным курением. Курение во время беременности может оказать отрицательное влияние на рост плода и развитие легких и, возможно, оказывать первичное антигенное воздействие на иммунную систему.

Профессиональные поллютанты (пыль и химикаты)

Профессиональные вредности, такие как органические и неорганические пыли, химические агенты и дымы являются причиной ХОБЛ в 10-20 % . Имеет значение интенсивность и длительность воздействия, сочетание с курением. Профессии с повышенным риском развития ХОБЛ: шахтеры, рабочие металлургических предприятий, рабочие, занятые на переработке хлопка, производстве бумаги и пр.

Атмосферные и домашние поллютанты

В РФ ежегодно в атмосферу поступает более 30 млн. тонн вредных веществ промышленных выбросов, около 20 млн. тонн выбросов от автотранспорта, что создает нагрузку на 1-го жителя в 400 кг в год. Около 735 тысяч населения живет в условиях превышения ПДК вредных веществ в атмосферном воздухе в 5-10 раз. Аэрополлютанты промышленного смога (твердые частицы пыли, диоксид серы, монооксид углерода, полициклические углеводороды) преобладают зимой. Аэрополлютанты фотохимического смога (окислы азота, озон, альдегиды) преобладают летом. Под воздействием аэрополлютантов происходят следующие сдвиги: активация АМ и фагоцитов с образованием сильных окислителей (окислов хлора, водорода), вызывающих повреждение клеточных мембран; образование новых белков с новыми антигенными свойствами; воспаление (эндобронхит); гипер и-дискриния; нарушение МЦТ; вазоконстрикция и бронхоконстрикция; уменьшение активности бета 2-адренорецепторов, увеличение активности холинергических рецепторов; стимуляция образования веществ с вазоактивным и прокоагулянтным действием (лейкотриенов, тромбоксанов); разрушение коллагена. В условиях оксидантного стресса происходит истощение антиоксидантной системы (церулоглобулин, супеоксиддисмутаза, токоферолы). Имеется значительное количество данных, свидетельствующих о том, что загрязнение воздуха внутри помещений при сжигании биоорганического топлива (древесины, навоза, соломы, угля) является важным фактором риска развития ХОБЛ.

Инфекции

Повышенная восприимчивость к инфекциям может провоцировать обострения ХОБЛ, однако их влияние на развитие ХОБЛ пока не доказано. Перенесенная в детстве тяжелая респираторная инфекция может приводить к снижению функции легких и способствовать риску ХОБЛ в дальнейшем. Респираторные инфекционные агенты обладают пневмотропностью. У больных ХОБЛ отмечается персистенция вирусов в дыхательных путях, часто в ассоциациях (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риносинцитиальные вирусы и др). При ХОБЛ преимущественно поражаются дистальные отделы и альвеолы. Вирусы вызывают дегенеративно-дистрофические повреждения и десквамацию эпителия бронхов, нарушение трофики и местных иммунных механизмов, способствуют колонизации микробной флорой нижних дыхательных путей, которые в норме стерильны. Вирусы и их отдельные компоненты длительно сохраняются в клетках эпителия и АМ, обладают протеолитической активностью и могут вызвать деструкцию альвеол и межальвеолярных перегородок. Вирусы способствует гиперреактивности бронхов.

Бактерии (пневмококк, палочка инфлюенции, моракселла) вызывают сенсибилизацию и хронизацию воспаления. При этом на смену АМ приходят нейтрофилы, выделяющие протеазы. Персистенция бактерий и повторные обострения приводят к истощениию антипротеазной защиты, создаются условия для разрушения эластического каркаса альвеол и формирования центрилобулярной эмфиземы.

Социально-экономический статус

Имеются доказательства того, что риск развития ХОБЛ зависит от социально-экономического статуса.

Внутренние факторы риска

Генетические.

Наиболее документированным генетическим фактором риска является тяжелая наследственная недостаточность альфа-1-антитрипсина - основного ингибитора сериновых протеиназ в системном кровотоке. С нарушением функции легких связывают и другие гены: ген, кодирующий матриксную протеиназу 12, ген альфа-никотин-ацетилхолинового рецептора, ген муковисцидоза, генетически обусловленные дефекты системы антиоксидантной защиты, цитохрома Р 450 и пр.

Рост и развитие легких

Рост легких зависит от различных влияний на плод во время беременности и родов, а также на организм в детском и подростковом возрасте. Сниженная максимально достижимая функция легких может увеличить риск развития ХОБЛ. Нарушение процессов созревания плода, низкий вес при рождении, вредные воздействия на детский организм, заболеваниями легких в детском возрасте предрасполагают к развитию ХОБЛ. Инфекции нижних отделов респираторного тракта в детстве нарушают рост легких, ведут к уменьшению легочных объемов.

Наследственно обусловленная гиперчувствительность и гиперреактивность дыхательных путей.

Бронхиальная гиперреактивность составляет среди популяционных факторов риска 15 %.

Пол и возраст.

Распространенность ХОБЛ, по данным последних исследований, одинакова среди мужчин и среди женщин, что связывают с курением табака. Курящих женщин меньше, чем мужчин, но чувствительность к повреждающему действию табачного дыма выше у лиц женского пола. Установлено, что распространенность ХОБЛ больше среди курильщиков, чем среди некурящих, возрастает число больных в возрастной группе старше 40 лет, у мужчин больше, чем у женщин.

Другие факторы

Установлено влияния сопутствующих заболеваний на формирование ХОБЛ. Особое значение имеют бронхиальная астма, туберкулез легких.

Таким образом, в развитии ХОБЛ принимают участие разнообразные факторы риска. Характерным является сочетание факторов риска в различных комбинациях, что определяет разнообразие клинических проявлений и существование различных фенотипов заболевания.

Для проведения диагностического процесса в клиническом случае больного А, обратим внимание на то, что пациент - мужчина старшего возраста, относится к категории «злостных курильщиков» - индекс курильщика (ИК) 240.

Патогенез

Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ является ключевым патогенетическим механизмом ХОБЛ.

Физиологическая роль воспаления заключается в ограничении действия различных патогенных субстанция, попавших во внутреннюю среду. При ХОБЛ воспалительная реакция формируется под влиянием длительного воздействия факторов риска, носит характер патологически усиленного -абнормального воспалительного процесса в дыхательных путях в ответ на длительно действующие раздражающие факторы. В воспалительный процесс вовлекаются все клеточные элементы и структуры респираторного тракта. бронхи

Клеточные элементы и воспалительные медиаторы.

В хронический воспалительный процесс вовлекаются все клеточные элементы дыхательных путей, которые взаимодействуют между собой посредством образования цитокинов.

Нейтрофилы Ключевая роль в реализации воспаления принадлежит нейтрофилам. Под влиянием курения меняется структура и способность клеток деформироваться, что приводит к затруднению их прохождения через легочные капилляры, имеющие меньший диаметр по сравнению с диаметром нейтрофилов. Происходит накопление нейтрофилов в дистальных отделах легких. Увеличение экспрессии молекул адгезии сосудистым эндотелием способствует прикреплению нейтрофилов к сосудистой стенке и последующей миграции их под действием различных хемоаттрактантов (ИЛ-8, ЛТ В4, ФАТ, С5 и пр.) в межклеточное пространство. Нейтрофилы выделяют провоспалительные медиаторы (ФАТ, ЛТ В4 и пр.), обладающие хемотаксическими свойствами по отношению к другим клеткам, в том числе и нейтрофилам, привлекая их в зону воспаления, вазоактивные простагландины (ПГЕ2, ПГF2а). Нейтрофилы выделяют протеазы (эластин), кислородные радикалы, катионные белки, бета-глюкуронидазу, которые вызывают повреждение тканей- деструкцию паренхимы легких, хроническую гиперсекрецию слизи бронхиальными железами.

Макрофаги накапливаются в местах деструкции альвеол. Активированные макрофаги выделяют провоспалительные медиаторы (ФНО-альфа, интерлейкин 8, лейкотриен В4), способствующие миграции нейтрофилов в нижние дыхательные пути.

Т-лимфоциты Увеличение присутствия цитотоксических CD 8+ лимфоцитов отмечается во всех легочных структурах. Предполагается, что выделение CD 8+ перфорина, гранзима-В и ФНО-а вызывают цитолиз и апоптоз клеток альвеолярного эпителия и стимулируют воспаление.

Эозинофилы Роль эозинофилов в воспалении при ХОБЛ не уточнена.Увеличение содержания в дыхательных путях в ряде случаев отмечается при обострении ХОБЛ.

Эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов выделяют провоспалительные медиаторы (эйкозаноиды, цитокины, молекулы адгезии).

Оксидативный стресс.

Респираторные пути подвергаются воздействию оксидантов, содержащихся во вдыхаемом воздухе и образующихся эндогенно в ответ на различные стимулы. Одним из факторов, участвующим в развитии воспалительного процесса в дыхательных путях при ХОБЛ является окислительный стресс с образованием активных форм кислорода -АФК, к которым относятся свободные радикалы и прооксиданты, способные образовывать свободные радикалы. Основным инициатором оксидативного стресса является табачный дым. Источником оксидантов являются активированные воспалительные клетки, прежде всего, нейтрофилы и альвеолярные макрофаги. У больных ХОБЛ обнаруживается повышение концентрации биологических маркеров окислительного стресса -перекиси водорода, 8-изопростана в конденсате выдыхаемого воздуха, мокроте и системном кровотоке. Кислородные радикалы повреждают паренхиму легких, бронхи и легочные сосуды. Снижается синтез коллагена, эластина, сурфактанта,нарушаются структуры других компонентов экстрацеллюлярного матрикса, таких как гиалуронан . Изменение структуры белков приводит к нарушению иммунного ответа, сократительных свойств гладкой мускулатуры бронхов, стимуляции выработки бронхиального секрета, активации тучных клеток, повышению сосудистой проницаемости, инактивации ингибиторов протеаз, активации ФНО-альфа, ИЛ 8 и других провоспалительных белков. Все это сопровождается усилением воспаления.

Регулятором, ограничивающим накопление высокотоксичных свободных радикалов, является антиоксидантная система, состоящая из неферментных систем (витамин Е, бета-каротин, витамин С, мочевая кислота, билирубин) и ферментов-антиоксидантов, каждый из которых нейтрализует определенную форму АФК:. Основными ферментами-антиоксидантами являются: супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидазы, глутатион-S-трансфераза и пр. У пациентов с заболеваниями легких наблюдается снижение уровня эндогенных антиоксидантов с развитием дисбаланса в системе оксиданты - антиоксиданты и усиление перекисного окисления липидов. В последнее время изучается семейство антиоксидантных белков-пероксиредоксинов, из которых особая роль в легких принадлежит секреторному водорастворимому белку пероксиперидоксину 6 – (Prx6). Он синтезируется в трахее и бронхах клетками Клара и бокаловидными клетками и секретируется в слизь. Доля Prx6 от общей антиоксидантной защиты в бронхах составляет 70%. В эксперименальной модели острого воспаления и повреждения эпителия бронхов было показано, что сверхэкспрессия Prx6 в бокаловидных клетках сопровождается уменьшением окислительного процесса: снижением маркеров перекисного окисления липидов в сыворотке крови, окисления белков, уменьшением отека и воспаления в легочной ткани. Высказывается предположение, что Prx6 является одним из основных защитных факторов, противодействующим оксидативному стрессу и может быть наиболее активным из известных природных антиоксидантов при лечении различных заболеваний дыхательных путей.

Дисбаланс системы протеиназы-антипротеиназы.

Избыточное скопление нейтрофилов в дыхательных путях сопровождается высокой протеазной активностью. При ХОБЛ повышается уровень нескольких видов протеаз, образующихся в воспалительных и эпителиальных клетках (нейтрофильная эластаза, катепсин G, протеиназа-3, металлопротеиназы, катепсины), что приводит к истощению плазменного антипротеазного потенциала в капиллярной сети альвеол, нарушению баланса между протеами, расщепляющими компоненты соединительной ткани, и антипротеиназами (альфа-1-антитрипсин, секреторный ингибитор лейкопротеиназ, тканевые ингибиторы металлопротеиназ). Угнетающее действие на ингибиторы протеаз оказывают оксиданты. Это приводит к необратимым структурным изменениям. Эластаза разрушает эластин альвеолярных стенок, способствуя развитию эмфиземы и снижению эластического сопротивления легких, разрушает эпителий бронхов и вызывает метаплазию бокаловидных клеток.

Роль оксида азота и его метаболитов в патогенезе ХОБЛ.

В последнее время изучается роль оксида азота(NO) и его метаболитов в патогенезе ХОБЛ. NO синтезируется из аргинина при участии NO-синтаз (NOS)и ионов кальция. Известны три формы NOS: эндотелиальная (eNOS), нейрональная (nNOS) и индуцибельная (i NOS). Молекулы NO могут образовываться неферментным путем при восстановлении нитритов и нитратов при закислении среды и подвергаться обратной ионизации. Влияние NO , выделяемого эндотелиальными клетками, оказывает вазодилатирующее действие на уровне мелких артерий, нейтрализует бронхоконстрикторное действие ацетилхолина, препятствует тромбообразованию. Макрофагальный NO оказывает стимулирующее действие на реснитчатый эпителий и местный иммунитет дыхательных путей. У курильщиков снижение образования NO в дыхательных путях может быть обусловлено угнетением эндогенного синтеза на фоне избытка поступления NO с табачным дымом по механизму обратной связи. Известно, что воспалительный процесс сопровождается увеличением синтеза i NOS и образования NO.У пациентов с обострением ХОБЛ выявлено увеличение метаболитов NO в крови и выдыхаемом воздухе. Избыточное образование NO и его метаболитов -нитроксил-аниона, перосинитрита рассматривается как один из механизмов оксидативного стресса, участвующий в реализации воспаления при ХОБЛ.

Роль инфекции в патогенезе ХОБЛ

Длительная экспозиция факторов риска и повреждение структур респираторного трака создают условия для колонизации дыхательных путей вирусами и бактериями. Вирусы стимулируют процессы воспаления, тканевого протеолиза и деструкции альвеол, нарушают механизмы местного иммунитета, способствуют присоединению бактериальной флоры. Адгезия пневмотропных бактерий к муцину бронхиальной слизи, эпителиальным клеткам, экстрацеллюлярному матриксу происходит через рецепторы адгезии при участии бактериальных факторов инвазивности. Плотность рецепторов адгезии увеличивается при репарации тканевых структур, которая сопутствует воспалению. Недостаточность факторов местного иммунитета е секреторного IgА, лизоцима и лактоферина бронхиальной слизи, формирующаяся под действием факторов риска ХОБЛ, способствует колонизации микроорганизмами всех отделов дыхательных путей. Персистенция микроорганизмов стимулирует воспалительный процесс, увеличивает миграцию и активацию нейтрофилов, изменяет активность адренергических рецепторов, еще больше подавляет местный иммунитет. На фоне иммунодефицита происходит присоединение грибковой флоры. Нарушение равновесия между микрофлорой и защитными механизмами дыхательных путей приводит к обострению ХОБЛ с усилением симптомов местного и системного воспаления. Таким образом, персистирующая инфекции в дыхательных путях, стимулируя активацию клеток-эффекторов воспаления, является механизмом, поддерживающим воспаление при ХОБЛ.

Патоморфология

Характерные для ХОБЛ патоморфологические изменения обнаруживаются во всех легочных структурах. Эти изменения характеризуются хроническим воспалением, повреждением и репарацией эпителия.

Под влиянием факторов риска нарушаются свойства бронхиальной слизи, увеличивается вязкость. Развивается метаплазия бокаловидных и слизистых клеток, гиперсекреция слизи, что приводит к приводит повреждению мукоцилиарного клиренса.

Структурная перестройка дыхательных путей, нарастает по мере прогрессирования заболевания. Следствием воспаления бронхов является ремоделирование бронхов , которое характеризуется:

Утолщением подслизистого и адвентициального слоя за счет отека, отложения коллагена и протеингликанов;

Увеличением числа и размеров слизистых и бокаловидных клеток;

Увеличением бронхиальной микрососудистой сети;

Гипретрофией и гмперплазией мускулатуры в бронхов.

Структурные изменения происходят в центральных, периферических дыхательных путях, легочной паренхиме и легочных сосудах.

В центральных дыхательных путях (трахея, бронхи и бронхиолы более 2 мм в диаметре)происходит гипертрофия слизистых желез и бокаловидных клеток, уменьшение реснитчатых клеток и ворсинок, плоскоклеточная метаплазия, увеличение массы гладкой мускулатуры и соединительной ткани, дегенерация хрящевой ткани, признаки склероза стенки бронха обнаруживаются у 1/3 больных.Клинически поражение крупных воздухоносных путей характеризуется кашлем и выделением мокроты.

В периферических дыхательных путях (мелкие бронхи и бронхиолы в диаметре менее 2 мм) происходит гипертрофия мышечных волокон, метаплазия эпителия, регенерация с увеличением содержания коллагена и рубцеванием. Изменения мелких дыхательных путей при ХОБЛ приводят к их сужению, уменьшению числа терминальных бронхиол и возрастанию сопротивления. Эти процессы сопровождаются прогрессирующими нарушениями функции внешнего дыхания.

Впаренхиме легких (респираторные бронхиолы, альвеолы, легочные капилляры)развивается деструкция стенок альвеол с формированием центрилобулярной эмфиземы, дилатация и деструкция респираторных бронхиол.Чаще центрилобулярная эмфизема локализуется в верхних отделах, в далеко зашедших случаях захватывает все легкое. Панацинарная эмфизема характерна для дефицита альфа-1-антитрипсина. Поражаются нижние доли, деструкция охватывает альвеолярные ходы, мешочки и респираторные бронхиолы.

Изменения в легочных сосудах формируются на ранних стадиях ХОБЛ. Обнаруживается утолщение сосудистой стенки. Характерна дисфункция эндотелия в ветвях легочной артерии, которая приводит к формированию легочной артериальной гипертензии. Повышению давления в легочной артерии способствует редукция капиллярного русла вследствие эмфиземы легких.

Патофизиология

Процессы, лежащие в основе ХОБЛ приводят к формированию типичных патофизиологических нарушений и симптомов.

Ограничение скорости воздушного патока

Ограничение скорости воздушного патока является главным патофизиологическим механизмом при ХОБЛ. В основе его лежат как обратимые, так и необратимые компоненты.

Необратимые механизмы обструкции: фиброз и сужение бронхов (ремоделирование), потеря альвеолярных прикреплений и разрушение альвеолярной поддержки просвета мелких дыхательных путей и эластической тяги из-за деструкции паренхимы.

Обратимые механизмы обструкции: накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах, сокращение гладкой мускулатуры периферических и центральных бронхов, динамическая гиперинфляция при физической нагрузке.

Легочная гиперинфляция (ЛГИ) - повышенная воздушность легких.

В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая возникает вследствие неполного опорожнения альвеол во время выдоха из-за потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ ).

Отражением ЛГИ является повышение остаточного объема легких (ООЛ),функциональной остаточной емкости (ФОЕ), общей емкости легких (ОЕЛ). Нарастание динамической гиперинфляции происходит при выполнении физической нагрузки, так как при этом учащается дыхание, выдох укорачивается, и большая часть легочного объема задерживается на уровне альвеол.

ХОБЛ – это хроническое заболевание органов дыхательной системы с преимущественным поражением дистальных отделов. Сопровождается развитием нарушений в нормальном функционировании данной системы. К развитию такой патологии предрасполагает ряд факторов, которые дополняют друг и друга, что приводит к повышению риска формирования ХОБЛ.

Что приводит к развитию заболевания

Этиология ХОБЛ складывается из группы факторов. Основным и ведущим условием в развитии болезни выступает курение. Большую долю вносит активное использование табака. В меньшей степени пассивное. Последнее имеет значение при постоянном и длительном присутствии человека в окружении курящих людей. Курение как фактор риска ХОБЛ установлено давно. Доказано, что:

1. Табачный дым оказывает повреждающее влияние на слизистую оболочку бронхов.
2. Способствует развитию воспаления и стенозированию.
3. В результате возникает хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Длительный стаж при курении – более 10 или 15 лет – неизбежно приводит к развитию бронхита. Поэтому использование табака является основной и ведущий причиной формирования болезни.

Вторым по значимости являются промышленные вредные факторы. Речь идёт о длительной работе в условиях, которые сопровождаются повышением опасных веществ в воздухе рабочей зоны. Это приводит к изменениям в слизистой оболочке бронхов и развитию там воспаления. Обычно проявляется после 10 лет постоянной работы без использования средств индивидуальной защиты.

К третьей группе причин относят:

• проживание в экологически неблагополучных районах;
• загрязнение воздуха в домашних условиях;
• использование биоорганического топлива.

Все это способствует формированию обструкции.

ХОБЛ относится к экологозависимым патологиям с выраженным прогрессирующим течением.

Иные причины

Выделяют факторы, которые предрасполагают к формированию ХОБЛ. В первую очередь это возраст и пол. Чаще патология регистрируется после 40 лет и у мужчин. До недавнего времени этот показатель немного изменился. Увеличилось количество курящих женщин, поэтому ХОБЛ стала часто выявляться среди этой части населения. Помимо курения, к предрасполагающим условиям относят:

К последней группе относится недостаток альфа-антитрипсина. Такое случается при появлении мутации в ряде генов при внутриутробном развитии плода. Также к генетическим дефектам причисляется дефицит альфа-2-макроглобулина. Формируется по аналогичным причинам.

Основным фактором риска развития ХОБЛ является курение. Именно оно выступает ведущим в формирование патологии. По статистике табачный дым вызывает повреждение слизистой оболочки в 100%.

Как развивается

Патогенез ХОБЛ довольно сложный. Следует помнить, что, как и любая другая система, органы дыхания представляют собой единый комплекс. Поэтому при поломке одной структуры, происходит изменение работы всей системы, что приводит к выраженным системным изменениям в других органах. Рассмотрим, как происходит развитие и течение заболевания. Выделим несколько компонентов в механизме:

• воспалительный;
• обструктивный;
• эмфизематозный.

Разберём более подробно каждый из них.

Воспаление

Факторы риска развития ХОБЛ способствуют повреждению слизистой оболочки бронхов. Для понимания полного патогенеза рассмотрим строение и функции в нормальных условиях. Бронхи покрыты слизистой оболочкой, которая выстлана мерцательным эпителием. Такой вид эпителия представляет собой микроворсинки, защищающие ниже лежащие отделы (лёгкие) от проникновения вредных веществ. По сути, они выполняют защитную роль. Также они обеспечивают мукоцилиарный транспорт. Он работает за счёт секреции слизи, что приводит к выходу вредных бактерий, вирусов и иных частиц обратно. Тем самым происходит защита лёгких. Также бронхи участвуют в дыхании, обеспечивая выдох.

Патогенез патологии начинается с развития воспаления. Вся описанная нормальная структура начинает в корне изменяться. Происходит следующее:

• повреждение слизистой оболочки;
• развитие воспаления;
• выделение медиаторов, нейтрофилов, лейкоцитов.

Появление этих медиаторов в бронхах приводит к дополнительному повреждению слизистой оболочки. В результате возникает дисбаланс между рядом систем. В первую очередь страдает антиоксидантная часть. Накапливается большое количество перекисных липидов. Формируется оксидативный стресс, который является неким переломным моментом в патогенезе ХОБЛ. По итогу происходит накопление свободных радикалов, что сопровождается разрушением стромы альвеол. Далее риски развития ХОБЛ только будут усиливать данныйпроцесс. В результате возникают две остальные стадии.

Вышеописанные изменения в бронхах происходят длительное время. Обычно необходимо около 5 или 10 лет постоянного курения. На фоне генетической особенности, при наличии факторов риска, болезнь развивается намного быстрее.

Обструкция бронхов

Формируется по двум классическим путям. Вначале развитие имеет обратимый характер. То есть при своевременном лечении и адекватной коррекции факторов риска есть шанс вернуть процесс назад. Обратимая стадия характеризуется:

• формированием отёка слизистой оболочки;
• усиленной секрецией слизи;
• спазмированием дыхательных путей.

На этой стадии развития пациента мучает постоянный кашель. Особенно он усиливается утром, так как за ночь происходит скопление мокроты, которую необходимо откашлять. Дополнительно появляется одышка.

При обструкции бронхов они не выполняют свою главную роль, а именно обеспечение мукоцилиарного транспорта. Получается, что все патогенные микробы, вирусы, без труда могут проникать в лёгкие.

Люди с обструкцией часто болеют бронхитом, который носит хронический и прогрессирующий характер. Также появляется мокрота в виде слизистой.

Зачастую именно на этой стадии обращаются в больницу. При отсутствии мер и лечения, на фоне постоянного воздействия вредных факторов, курения будет происходит дальнейшее формирование обструкции. Только она приобретает необратимый характер и сопровождается:

• развитием фиброза;
• выраженными изменениями в механизме дыхания;
• появлением респираторного коллапса бронхов.

Фиброз – это разрастание соединительной ткани. Слизистая оболочка бронхов замещается на такую ткань, что приводит к заметным изменениям в дыхании. Появляется стойкая одышка в покое, постоянный кашель. Такому пациенту тяжело выдохнуть. В результате формируется гипоксия тканей в других органах.

Прогрессирование ХОБЛ сопровождается развитием коллапса бронхов респираторного типа. Если в нормальный условиях воздух полностью выходит из лёгких, то при хроническом бронхите в альвеолах остаётся некоторая часть. С этого момента наступает третий компонент в патогенезе ХОБЛ.

Такое состояние, которое сопровождается выраженными вентиляционными нарушениями. Формирование эмфиземы является неблагоприятным исходом. Следует понимать, что такая патология появляется только на фоне постоянного влияния факторов риска. К таковым обычно относят курение. У всех лиц с длительным стажем курения регистрируется эмфизема лёгких. Заболевание возникает именно за счёт отсутствия нормального биомеханизма дыхания. При ХОБЛ воздух из альвеол полностью не выходит, в результате некоторая часть остаётся там. Это приводит к их перерастяжению, формированию излишней воздушности лёгких, что носит название эмфизема. На этой стадии у пациентов с ХОБЛ отмечается:

1. Выраженная и постоянная одышка, которая появляется в покое и при преодолении небольших дистанций.
2. Периодический кашель с отходящей мокротой.
3. Бочкообразная форма грудной клетки.
4. Коробочный звук при перкуссии лёгких.

При прогрессировании заболевания у пациентов изменяется форма пальцев и ногтей. Они начинают утолщаться. По виду напоминают барабанные палочки. Такой признак является результатом формирования эмфиземы лёгких.

Такое заболевание является исходом развития ХОБЛ. При отсутствии лечения эмфиземы происходит развитие лёгочной гипертензии. Повышается давление в одноимённой артерии, что приводит к выраженной нагрузке на сердце. В итоге этот орган начинает изменяться. Появляется гипертрофия или дилатация, что сопровождается формированием лёгочного сердца.

Патология всегда является исходом заболеваний именно органов дыхания. И в большей части к нему приводит ХОБЛ. Поэтому, зная основные факторы риска, можно предотвратить формирование лёгочного сердца, эмфиземы и бронхита в целом. Важно помнить, что ведущий фактор – это курение.

Пациенты с такой проблемой обычно жалуются на следующие симптомы:

• выраженная сонливость днём;
• периодическая потливость;
• быстрая утомляемость;
• кашель с мокротой.

Стоит отметить, что такое состояние имеет прогрессирующий характер. Отсутствие лечения на этом этапе приводит к выраженным изменениям. В начале больного беспокоит одышка, затем при наступлении стадии декомпенсации (когда организма перестаёт справляться с патологией) возникает необходимость принимать вынужденное положение. Речь идёт о фиксировании плечевого пояса с целью облегчения дыхания. Такое происходит при выраженной одышке и всегда говорит о неблагоприятном течении патологии.

Дополнительно появляются следующие симптомы:

• отёки на ногах;
• увеличение печени;
• редко асцит.

Лёгочное сердце рассматривается как результат отсутствия терапии против ХОБЛ. Также оно развивается у лиц, которые пренебрегают рекомендациями врача.

Важные аспекты

ХОБЛ и её этиология с патогенезом имеют свою специфику. Установлено, что главным фактором развития заболевания является курение. Известно о влияние табачного дыма на слизистую оболочку бронхов. Исходя из этого, можно сформулировать важные моменты в предотвращение формирования патологии. К ним относят:

• отказ от курения, исключение пребывания в местах, где много табачного дыма;
• здоровый образ жизни;
• рациональное питание;
• своевременное посещение врача.

Формирование ХОБЛ всегда доставляет массу неудобств. В первую очередь страдает дыхательная система. Всегда появляется одышка, кашель с мокротой. Лица с ХОБЛ чаще болеют от ОРВИ или гриппа. Также они находятся в группе риска по развитию туберкулёза, рака лёгких, пневмонии.

Прогноз при развитии обструктивного бронхита благоприятный. Слежение за состоянием здоровья, отказ от вредных привычек, исключение контакта с вредным фактором способствует стабилизации заболевания. При раннем обращении возможно добиться регресса процесса. При формировании эмфиземы прогноз относительно благоприятный. В этом случае уже происходят заметные изменения в дыхании, присутствует постоянная одышка. Возникновение лёгочного сердца в 50% случаев в течение короткого времени заканчивается летальным исходом. По этому важно помнить о факторах риска и своевременно предотвращать заболевание.