Хирургия лечение. Хирургия в стоматологии. Отзыв о специалисте - Самоходский Евгений Викторович

Хирургия - это отрасль медицины, изучающая заболевания человека (как острые, так и хронические), которые нуждаются в лечении при помощи оперативного вмешательства.

Клиническая хирургия относится к одной из самых древних медицинских наук. Еще до нашей эры мастера своего дела умели лечить переломы, удалять камни из мочевого пузыря, производить кесарево сечение. Уже в те времена были в достаточном количестве инструменты для проведения операций. Так хирургия постепенно развивалась вплоть до 13-14 века. В этот небольшой период времени были запрещены операции, в которых был риск кровотечения. А это практически все вмешательства. Запрещалась разработка новых методов лечения. Однако в эпоху Возрождения все снова сменилось в лучшую сторону. Появлялось все больше новых методик и инструментов, научились переливать кровь при больших кровопотерях.

1846 год является переломным в области хирургии. В этот год впервые применен наркоз. Это позволило расширить возможности хирургов, проводить более длительные и тяжелые операции. Выживаемость пациентов возросла в несколько раз. А когда в начале 20-го века были открыты антибиотики, стало возможным бороться с инфекцией, и смертность после операционных осложнений уменьшилась в десятки раз. Понятия асептика и антисептика стали достаточно распространенными и появилось множество методов для обработки инструментария и операционного поля.

В настоящее время хирургия развита настолько хорошо, что летальные исходы сведены к минимуму. Операции практически всегда производятся малотравматичными доступами, при помощи современного оборудования. Заживление послеоперационных швов происходит достаточно быстро, благодаря этому период реабилитации минимальный.

Этапы и разновидности операций

Процесс лечения в хирургии состоит не только из самой операции. Это ряд последовательных действий врача:

Подготовительный период. В этот момент у пациента берутся анализы, которые покажут состояние внутренних органов, проводятся другие методы обследования. При наличии воспалительных процессов перед операцией их устраняют по возможности, стабилизируют работу дыхательной и сердечнососудистой систем;
Период введения наркоза. Врач анестезиолог подбирает возможный препарат для обезболивания, который подходит под конкретную операцию и для конкретного больного;
Период оперативного вмешательства. В него входит выбор доступа для разреза, непосредственно сам процесс лечения (удаление, восстановление целостности) и наложение шовного материала;
Восстановительный период. В этот период пациент находится на реабилитации, во время которой зарастают швы и пациент адаптируется (если это необходимо) к новым условиям жизни.

Оперативные вмешательства бывают трех видов

Диагностические. Проводятся в целях диагностики заболевания, если другие методы малоинформативны;
Радикальные. Производится лечение необходимого органа, полностью ликвидируя заболевание;
Паллиативные. Удалить источник заболевания невозможно. Операция производится с целью облегчить и продлить жизнь пациенту.

Хирургия делит операции по срокам их выполнения на 3 типа:

Экстренные (ургентные). Проводятся сразу же после поступления пациента в отделение, после минимальной подготовки (обработка операционного поля). Применяются для спасения жизни пациенту;
Срочные. Проводятся в первые несколько часов после поступления пациента в отделение. За это время можно в достаточной степени подготовить больного к операции и уточнить диагноз;
Плановые. Проводятся через несколько дней или недель после принятия решения об операции. За это время устанавливается точный диагноз, сдаются все необходимые анализы;

Отрасли хирургии

Современная хирургия делится на следующие отрасли или области:

Торакальная хирургия. Занимается лечением болезней органов грудной клетки. К ним относятся разрыв легкого, операции по установлению искусственного клапана сердца, травматические повреждения грудной клетки и т.п.;
Абдоминальная хирургия. Занимается лечением органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Например, аппендицит, кишечная непроходимость, удаление язвенного дефекта желудка и кишечника и пр.;
Нейрохирургия. Занимается лечением заболеваний головного и спинного мозга, а также периферических нервов. Примером таких заболеваний являются геморрагический инсульт, опухоль участка головного мозга, травмы головного мозга, спинного мозга, разрыв нервных окончаний или крупных нервных вервей вследствие травмы и другие патологии;
Челюстно-лицевая хирургия. Занимается лечением заболеваний лицевого черепа и мягких тканей в этой области. Это всевозможные травмы лица, разрывы мягких тканей (кожа, мышцы) в этой области;
Сосудистая хирургия. Занимается лечением заболеваний крупных и мелких сосудов. К ним относятся травмы с разрывом сосудов, шунтирование, варикозное расширение вен и пр.;
Кардиохирургия. Занимается лечением заболеваний сердца. Установка кардиостимуляторов, искусственных клапанов, шунтирование сосудов и пр.;
Пластическая хирургия. Занимается коррекцией внешности по эстетическим причинам;
Трансплантология. Профилируется на пересадке органов в случае невозможности других методов лечения;
Эндоскопическая хирургия. Занимается лечением различных заболеваний при помощи микро доступов, в которые вводится тонкая трубка с камерой на конце. Весь обзор необходимого мета операции выводится на экран специального телевизора. Примером таких операций являются удаление желчного пузыря, кисты яичника и др.;
Лазерная хирургия. Занимается лечением заболеваний при помощи лазера (вместо скальпеля);
Гнойная хирургия. Занимается лечением гнойных заболеваний, которых вылечить медикаментозно не представляется возможным. Например, абсцесс печени, фурункул, карбункул, гнойная рана и др.;
Детская хирургия. Производит хирургическое лечение детей от рождения до 18 лет. Хирурги этой отрасли оперируют все возможные заболевания, которые встречаются в детском возрасте;
Радиоволновая хирургия. Занимается лечением хирургических заболеваний, доступ к которым производится при помощи волн определенной длины;

Также смежными с хирургией являются следующие отрасли медицины:

Гинекология - лечит женские половые органы;
Офтальмология - занимается заболеваниями органов зрения;
Оториноларингология (ЛОР) - профилируется на болезнях органов слуха, обоняния (носовая полость) и горла;
Травматология и ортопедия - занимается различными травмами, переломами и другими болезнями костей и суставов;
Эндокринология - лечит болезни органов эндокринной системы (желез внутренней секреции);
Урология - лечит болезни мочевыделительной системы;
Онкология - занимается болезнями, вызванными злокачественными и доброкачественными новообразованиями;

Специалисты всех этих направлений могут вести своих пациентов как медикаментозно, так и хирургически, проводя оперативные вмешательства на соответствующих органах.

Стоимость операции

Общие сведения о портальной гипертензии

В медицине портальной гипертензией (гипертонией) принято называть повышение кровяного давления в системе воротной вены, которое возникает при затруднении оттока из нее крови.

Симптомы портальной гипертонии:

Увеличение селезенки.
Варикозное расширение вен пищевода, аноректальной зоны, околопупочной области, кардиального отдела желудка.
Изолированный асцит (наличие свободной жидкости в брюшной области).
Эрозии желудка, толстого и тонкого кишечника.
Расстройства пищеварения (вздутие живота, тошнота и рвота, снижение аппетита, урчание, боль).

Классификация портальной гипертензии

На данном этапе специалисты выделяют несколько видов данного заболевания в зависимости от блока портального кровообращения на трех основных уровнях.

Предпеченочная портальная гипертензия

Данная форма заболевания, как правило, проявляется при стенозе портальной вены или врожденной атрезии, тромбозе селезеночной и портальной вен, сдавливании портальной вены опухолями, а также при повышении кровотока в портальной вене, которое имеет место быть при гематологических заболеваниях, артериовенозных фистулах. В данном случае нормальному кровообращению препятствует тромбированная или стенозированная воротная вена.

Тромбоз воротной вены, как у детей, так и у взрослых, в основном проявляется на фоне воспалительного процесса: именно он и вызывает пилетромбоз и пилефлебит. Следует отметить, что тромбоз воротной вены является следствием цирроза печени в 5-10% случаев.

Токсические, инфекционные, например гепатит, и ряд других поражений разрушают клетки печени, а также провоцируют разрастание соединительной ткани. Именно это и является причиной возникновения и развития цирроза печени и ряда других сопутствующих заболеваний.

Постпеченочная портальная гипертензия

Надпеченочный блок в данном случае возникает вследствие тромбоза печеночных вен (синдром и болезнь Бадда-Киари), нарушения проходимости нижней полой вены, повышения давления в правых отделах сердца, которое вызывает констриктивный перикардит.

Болезнь Бадда-Киари - заболевание, характеризующееся непроходимостью печеночных вен, связанной с разрастанием интимы в результате эндофлебита. Синдром Бадда-Киари - по своей сути понятие собирательное и включает в себя многочисленные и разные причины нарушения оттока крови не только из печеночных вен, но и из супраренального отдела нижней полой вены (сдавление стенки вены опухолью, рубцовые ее изменения и др.).

Специалисты нашего центра убеждены, что самым тяжелым опасным осложнением цирроза печени становится варикозное расширение вен (ВРВ) желудка и пищевода (рис. 7). Данные заболевания, как правило, выявляются при проведении гастроскопии (ЭГДС) у 60-75% пациентов, имеющих цирроз печени. В процессе развития данного недуга может произойти прогрессирование варикозного расширения вен от I до IV степени. Если возникает кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода, летальный исход может наступить при первом приступе в 50% случаев, а повторное кровотечение - произойти в 50-90% случаев.

Основные стадии портальной гипертензии:

На начальной стадии (доклинической) больные обычно жалуются на умеренный метеоризм, тяжесть в правом подреберье, общее недомогание. Зафиксировать заболевание в ходе обследования непросто. Необходимо провести комплексную диагностику.
На умеренной (компенсированной) стадии более выраженными становятся клинические проявления заболевания. Пациенты жалуются на метеоризм, вздутие живота, ранее насыщение, боль, тошноту. В ходе обследования нередко выявляется увеличение селезенки и печени.
На выраженной (декомпенсированной) стадии симптомы являются резко выраженными. В брюшной полости фиксируется жидкость. Выраженных кровотечений не обнаруживается. Пациент страдает ото всех вышеперечисленных симптомов заболевания.
В стадии осложнения портальная гипертензия провоцирует асцит, который практически невозможно вылечить. Кроме того, возникают массивные повторяющиеся кровотечения из расширенных вен внутренних органов.

Почему возникает заболевание?

Принято выделять ряд причин, которые провоцируют развитие кровотечения (портальную гипертензию) из варикозно расширенных вен. Наличие нескольких варикозно расширенных вен ведет к нарушению замыкательной функции кардиального жома. Как следствие, наблюдается так называемый рефлюкс-эзофагит, который в результате вызывает истончение и атрофию слизистой пищевода, а также появление эрозий. При значительном повышении портального давления происходит разрыв варикозно расширенных вен в зоне поврежденной слизистой пищевода, что сопровождается сильным пищеводно-желудочным кровотечением. Не исключается серьезная опасность возникновения такого кровотечения и в связи с возможностью травмирования поверхностно расположенных вен слизистого и подслизистого слоев пищевода, которые имеют поверхностное расположение, а также кардиального отдела желудка при употреблении грубой пищи. Кроме того, спровоцировать разрыв ВРВ вполне возможно, проявляя повышенную физическую активность. Следует знать, что язвенная болезнь в данном случае - еще один серьезный фактор риска.

Диагностика заболевания

Перед началом терапии врачи должны поставить точный диагноз. Для этого они используют целый ряд методик.

Сначала специалист собирает анамнез портальной гипертонии. Врач определяет, как давно произошло увеличение селезенки и печени. Он уточняет, как давно вы начали испытывать тяжесть и боль в верхних отделах живота, тошноту. Также специалист определяет, имеются ли у пациента хронические заболевания, отмечается ли их наследственность. Также фиксируются вредные привычки больного. Врачу важно определить и то, какие препараты вы принимаете, контактируете ли с с токсическими веществами. Очень важно откровенно отвечать на все поставленные вопросы.

После этого врач проводит осмотр. Он определяет желтушность кожи, увеличение размеров живота, наличие на коже сосудистых звездочек. При пальпации оценивается болезненность различных отделов живота. Простукивание позволяет зафиксировать размеры селезенки и печени. Также измеряется температура тела. Это дает возможности для фиксации ее повышения при инфицировании организма. Врач определяет и артериальное давление. При портальной гипертонии оно может снижаться.

Затем назначается лабораторная диагностика.

Она включает:

Общий анализ крови. Врач по результатам выявляет снижение уровня тромбоцитов.
Коагулограмму. Данный анализ определяет скорость свертываемости крови. Специалист может выявить замедление образования кровяного сгустка. Патология обусловлена тем, что в крови сокращаются факторы свертывания.
Биохимический анализ крови. Показатели могут не отличаться от нормы. Обычно изменения вызваны заболеваниями, которые спровоцировали заболевание.
Определение маркеров вирусных гепатитов. Данный анализ позволяет обнаружить воспаление печени, которое провоцируется особыми вирусами.
Общий анализ мочи. Исследование дает возможности для оценки состояния почек и мочевыводящих путей.
Суточный диурез (объем мочи). Анализ позволяет оценить потери белка у пациентов с отеками и асцитом.

Также пациент с подозрением на портальную гипертензию проходит инструментальную диагностику.

Она включает:

ФГДС. Данное обследование заключается в осмотре внутренней поверхности желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки при помощи эндоскопа. Исследование позволяет выявить варикозное расширение вен и язвы.
УЗИ органов брюшной полости. В ходе обследования оцениваются размеры печени и селезенки, структура данных органов. Также специалист может обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, определить диаметр воротной вены, иных сосудов, выявить места их сдавливания и сужения.
Ультразвуковую допплерографию. Данное исследование направлено на изучение прямого и обратного кровотока по печеночным и портальным венам. Методика дает возможности для выявления зон сужения сосудов. Также она позволяет оценивать объем крови в венах. В ходе обследования обнаруживаются и дополнительно образовавшиеся сосуды.
Компьютерную томографию (КТ). Этот метод основан на получении серии рентгеновских снимков. Он позволяет получить точное изображение селезенки, печени, сосудов брюшной полости.
Магнитно-резонансную томографию (МРТ). Этот метод позволяет получить точное изображение органов.
Рентген-контрастное исследование кровотока по различным сосудам. Это исследование дает возможность оценки нарушения кровотока в воротной, печеночных и селезеночных, нижней полой венах.
Чрескожную спленоманометрию. Методика позволяет измерить давление в селезенке.
Эхокардиографию (ЭхоКГ). Данный метод заключается в ультразвуковом исследовании сердца. Применяется он при подозрении на патологию околосердечной сумки.
Пункционную биопсию печени. Данная методика дает возможность оценки структуры печени.
Эластографию. Этот метод заключается в исследовании ткани печени. Диагностика проводится с помощью специального аппарата. Исследование является альтернативой биопсии.
Лапароскопию. Данный метод позволяет провести осмотр органов брюшной полости при помощи оптических приборов, вводимых в брюшную полость через проколы передней брюшной стенки. Обследование выполняется в сложных случаях. Оно дает возможность для получения информации о внешнем виде органов брюшной полости и их соотношении.
Гепатосцинтиграфию. Этот метод позволяет оценить размеры и структуру печени.
Рентгенографию органов грудной клетки. Методика применяется для выявления цирротического гидроторакса (появления жидкости в плевральной области).

При необходимости пациент направляется на консультацию к психиатру. Это позволяет оценить психический статус больного. Врач определяет, имеются ли повышенная сонливость, раздражительность, отмечаются ли нарушения памяти. Консультация назначается при подозрении на печеночную энцефалопатию (поражение головного мозга веществами, которые в норме обезвреживаются в печени).

Лечение портальной гипертензии

Основой терапии портальной системы является устранение патологии, которая вызвала заболевание.

Специалисты оказывают комплексную поддержку пациентам. Она имеет несколько направлений.

Диетотерапия при гипертензии

При нарушениях в работе портальной системы кровообращения очень важно сократить количество потребляемой соли (до 3 г в сутки). Это позволяет снизить застой жидкости в организме.

Также сокращается потребление белка (до 30 г в сутки). Очень важно равномерно распределить прием пищи в течение дня. Это позволяет снизить риск печеночной энцефалопатии (повреждения головного мозга веществами, в норме обезвреживаемыми в печени).

Данная терапия может проводиться в амбулаторных условиях. Очень важно регулярно проходить необходимые обследования.

Консервативное лечение при гипертензии

Для терапии применяется целый ряд препаратов:

Гормоны гипофиза. Данные средства позволяют сократить печеночный кровоток и снизить давление в воротной вене.
Нитраты. Данные препараты являются солями азотной кислоты. Они расширяют сосуды, приводят к сокращению притока крови к печени.
Бета-адреноблокаторы. Эти средства снижают частоту и силу сердечных сокращений. Благодаря этому снижается приток крови к печени.
Синтетические аналоги соматостатина (гормона, который в норме выделяется головным мозгом и поджелудочной железой, подавляет выработку многих прочих гормонов и биологически активных веществ). Средства сокращают портальную гипертензию путем сужения артериол брюшной полости.
Препараты лактулозы. Эти средства удаляют из кишечника вредные вещества, накапливающиеся за счет нарушений работы печени и способные вызвать повреждение головного мозга.
Диуретики. В данную группу входят эффективные мочегонные препараты, способные сократить избыток жидкости в организме.
Также назначается антибактериальная терапия. Она позволяет удалить из организма все микроорганизмы, являющиеся возбудителями различных заболеваний.

Хирургическое лечение гипертензии

Операция назначается только при наличии показаний к ее проведению. Обычно вмешательство актуально в том случае, если консервативная терапия не дала желаемых результатов.

Основными показаниями к хирургическому вмешательству при обнаружении портального дефекта являются:

варикозно-расширенные вены желудка или пищевода,
увеличение селезенки,
асцит (свободная жидкость в брюшной полости).

Важно! Показания к лечению определяет только врач! При этом он всегда рассказывает пациенту об особенностях операции, ее длительности, осложнениях, рисках. Вы можете задавать специалисту все возникшие вопросы. Перед любой операцией проводится общая диагностика. Она позволяет обнаружить как показания, так и противопоказания к применению вмешательства.

Методы хирургического лечения:

Портосистемное шунтирование. Данная портальная операция заключается в создании дополнительного пути кровотока из воротной вены в нижнюю полую. При этом печень не включается в данную систему кровообращения.
Спленоренальное шунтирование. Это вмешательство сводится к созданию дополнительного кровотока из селезеночной вены в почечную. Печень также минуют.
Трансплантация (пересадка печени). Эта операция выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Обычно орган берут у близкого родственника.
Деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка. Это вмешательство заключается в перевязке (закрытии просвета) некоторых артерий и вен пищевода и желудка. Портальная операция проводится для снижения риска кровотечений из вен пищевода и желудка. Обычно дополнительно удаляется селезенка.

Важно! Все хирургические вмешательства имеют ряд недостатков. Полостные операции требуют длительного восстановления. Проводятся они с использованием общего наркоза. Это негативным образом сказывается на состоянии организма пациента. Каждое отдельное вмешательство имеет и собственный ряд минусов. Именно поэтому всегда важно оценивать целесообразность его проведения.

Использование в терапии гипертензии современных методик

Сегодня, пожалуй, самым прогрессивным методом, который используется при устранении портальной гипертензии (СПГ), стал метод эндоваскулярного трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования - ТИПС (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - TIPS). Как раз данный метод при терапии портальной гипертензии и применяют специалисты в нашем центре эндоваскулярной хирургии. Такая популярность применения ТИПС в клинической практике заключается в том, что эндоваскулярное (внутрисосудистое) вмешательство на практике доказало свою состоятельность, так как является самым наиболее эффективным и щадящим при терапии цирроза печени у больных групп Child B и Child C: именно в данных случаях дисфункция главных показателей гомеостаза предельно проявляется.

Также данный метод особо эффективен при терапии многих осложнений вышеуказанного заболевания, таких как кровотечения из вен желудка и пищевода, подверженных варикозному расширению, асцитического синдрома, печеночного гидроторакса.

При использовании трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования (ТИПС) в качестве способа внутрисосудистой терапии и профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитического синдрома при синдроме портальной гипертензии внутрисосудистое вмешательство в подавляющем большинстве случаев вызывает критическое снижение (до 40%) степени портальной гипертензии уже в течение двух недель. Данное лечение можно совмещать с одновременной эмболизацией утолщенных и расширенных вен пищевода. Такой комплексный подход обеспечивает прекращение кровотечения, а также падение давления в системе воротной вены.

При проведении внутрисосудистой терапии портальной гипертензии специалисты, как правило, дополнительно проводят редукцию печеночного и селезеночного кровотока, благодаря чему происходит снижение степени патологии.

При обнаружении острых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода специалисты в первую очередь применяют медикаментозную вазоконстрикторную терапию и баллонную тампонаду вен зондом Блэкмора. После проведения данных экстренных мер, учитывая целесообразность, принято использовать эндоваскулярные и эндоскопические (склерозирование вен, лигирование) комплексные меры профилактических мероприятий по предотвращению повторных кровотечений. На данном этапе ТИПС используют как наиболее эффективный метод, исключающий неудачи, которые могут возникать, например, при проведении хирургических операций, а также при неэффективности медикаментозного и эндоскопического лечения.

В каких случаях в лечении портальной гипертензии применяется метод ТИПС

Лечение с применением методики ТИПС проводится при:

гепаторенальном синдроме;
рефрактерном диуретикорезистентном асците;
остром и рецидивирующем кровотечении, вызванным варикозным расширением вен пищевода;
печеночном гидротораксе;
кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка;
болезни и синдроме Бадда-Киари;
эктопическом варикозном кровотечении (аноректальном, кишечном, из стомы);
портальной гастропатии (при гипертензии слизистая оболочка имеет мозаичный вид) и сосудистой эктазии антрального отдела (наличие линейных или диффузных алых очажков на внутренней поверхности антрального отдела желудка);
печеночно-легочном синдроме.

Методика наложения внутрипеченочного портокавального шунта

Данное медицинское внутрисосудистое вмешательство является довольно сложным, а потому выполняется в нашем центре только высококвалифицированными специалистами, которые прошли специальное обучение. В первую очередь осуществляется пункция правой яремной вены, расположенной на шее. Именно сюда и устанавливается специальный интродьюсер, через который осуществляется рентгеноконтрастное исследование печеночной вены при помощи катетера.

Затем данный катетер, который выполняет диагностическую функцию, заменяют более толстым медицинским проводником, через который вводится специальная изогнутая игла. Именно ей и производят пункцию печени. Пока кончик иглы находится в одной из ветвей воротной вены, в нее вводится проводник-струна, по которой в ткань печени помещается баллонный катетер, а затем выполняется этапная дилатация ткани печени.

Практика показала, что использование так называемых покрытых стентов (стентов-графтов), является наиболее результативным и успешным при данном оперативном вмешательстве, так как улучшаются качество и проходимость транспеченочного шунта.

Клиническую эффективность ТИПС можно оценить по регрессу или полному прекращению симптомов портальной гипертензии: абсолютному прекращению пищеводно-желудочного кровотечения, устранению варикоза вен желудка и пищевода, а также вен передней брюшной стенки, снижению количества транссудата и дозы диуретиков при терапии асцитического синдрома и др.

Принимая во внимание современные возможности консервативного лечения и широкое распространение в клинической практике различных форм склеротерапии, может сложиться впечатление о возможности полного отказа от хирургического лечения больных варикозной болезнью. Эти мысли подогревают в настоящее время сложившиеся высокие требования к косметическому эффекту лечения и появление огромного числа амбулаторных центров, готовых гарантировать этот эффект. Стационарной хирургии соперничать с ними в эстетическом плане крайне трудно, поскольку известно, что хирургии без шрамов не бывает. Однако, отдаленные результаты говорят в пользу хирургического метода лечения. Что же может являться абсолютным показанием к хирургическому лечению больного варикозной болезнью при наличии альтернативных методов? Прежде всего, это необратимые морфологические изменения в венозной системе нижних конечностей и клинически значимые патофизиологические изменения венозной гемодинамики. Иными словами, выявленные при клиническом и инструментальном обследовании патологические венозные рефлюксы, существенно влияющие на венозную гемодинамику нижних конечностей с варикозной трансформацией поверхностной венозной системы, являются абсолютными показаниями к хирургическому лечению.

Радикальность и эффективность хирургического метода лечения не подлежит сомнению. Отечественная флебологическая школа занимает в этом вопросе твердую позицию: все морфо-функциональные изменения, развивающиеся в стенках вен, их клапанном аппарате и приводящие к серьезным гемодинамическим изменениям венозного кровообращения в нижних конечностях, являются необратимыми и могут быть устранены только хирургическим путем . Однако, в последние годы в клинической практике стали широко применяться различные малоинвазивные технологии, являющиеся альтернативными широкоизвестной комбинированной флебэктомии. Независимо от выбранного специалистом метода, высокий клинический результат гарантирован только при соблюдении основных принципов хирургического лечения, которыми являются следующие:

Устранение вертикальных венозных рефлюксов;

Устранение горизонтальных венозных рефлюксов;

Устранение «варикозного синдрома»;

Устранение клапанной недостаточности глубоких вен.

Для устранения вертикального венозного рефлюкса выполняют обработку сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий, удаляют пораженные участки (бедренный сегмент и голень) основных стволов подкожных вен (стриппинг или флебэкстракция).

Для обработки сафено-феморального соустья необходимо выполнить операцию Троянова-Тренделенбурга, которую по предложению Дж. Бергана в 1995 году во всем мире стали называть «кроссэктомией» (дословно ликвидация области перекрестка). Современные знания анатомии этой области и патофизиологии венозного кровообращения требуют тщательной обработки культи БПВ до бедренной вены с перевязкой всех боковых притоков. Несоблюдение этих требований инициирует развитие рецидива варикозной болезни. Кроссэктомию в подколенной области необходимо выполнять при выявленной несостоятельности сафено-поплитеального соустья. Операция имеет свои технические особенности, связанные с анатомией данной области .

Одним из наиболее важных моментов хирургического лечения варикозной болезни является устранение ее главного клинического проявления – варикозно расширенных основных стволов и боковых притоков подкожных вен, т.е. собственно флебэктомия. От выполнения этого этапа оперативного лечения во многом зависит клинический и эстетический результат лечения варикозной болезни в целом.

Наиболее известной и широко применяемой в различных медицинских учреждениях нашей страны операцией для удаления основных стволов большой и малой подкожных вен является операция Бебкокка . Предложенная, в свое время, как альтернатива операции Маделунга, применявшего лампасные разрезы для удаления поверхностных вен, операция Бебкокка была достаточно революционна. Суть ее заключалась в том, что для удаления основных стволов подкожных вен были предложены специально сконструированные зонды, которые проводили через просвет вены от лодыжки до области коленного сустава, и от колена до паха (по нашим данным пластиковые, по другим данным – металлические), что позволяет выполнить операцию из трех небольших разрезов на коже нижней конечности. В настоящее время пластиковый одноразовый зонд с гладкой оливой на одном из концов носит название зонда Бебкокка, а его металлический аналог, модифицированный в плане возможности применять специальные режущие насадки различного размера, в зависимости от диаметра вены, получил название зонда Гризенди.

При невозможности провести зонд через пораженный участок основного ствола прибегают к дополнительным разрезам и выделяют участок вены путем формирования вокруг нее туннеля. Метод удаления поверхностных вен путем туннелирования по имени автора называется метод Нарата. Учитывая, что этот и предыдущий методы практически неразделимы во время операции, комбинированную флебэктомию часто называют операцией Бебкокка-Нарата.

Не зависимо от технического устройства применяемых сегодня во флебологии зондов-флебэкстракторов, принцип операции Бебкокка-Нарата остается неизменным. Однако, операция Бебкокка имеет ряд существенных недостатков, связанных с травматичным этапом экстракции вены. Это образование гематом по ходу удаленной вены, интраоперационные кровотечения, неврологические расстройства и послеоперационная лимфорея . Это стимулировало разработку альтернативных общеизвестной флебэкстракции методик, устраняющих вертикальный венозный рефлюкс по основным стволам подкожных вен. Ликвидировать вертикальный венозный рефлюкс по БПВ или МПВ можно применяя следующие методики:

ЭВЛК – эндовазальная лазерная коагуляция. Метод термического воздействия энергии лазерного излучения на интиму основных стволов БПВ или МПВ основан на избирательном поглощении биологическими тканями различных компонентов лазерной энергии определенной длины волны. После кроссэктомии (или без нее) и перевязки несостоятельных перфорантных вен в просвет БПВ путем пункции ее просвета на уровне колена до сафено-феморального соустья вводят оптическое стекловолокно. Расположение катетера контролируют визуально на экране монитора УЗ-аппарата. Для профилактики ожогов мягких тканей на бедре выполняют т.н. «тумиссцентную анестезию». Для достижения хорошего результата коагуляции мощность лазерного излучения должна соответствовать диаметру вены.

Радиочастотная обляция (VNUS) – метод заключается в термическом повреждении стенки вены под воздействием электромагнитного излучения определенной частоты. Результатом является тромботическая окклюзия вены, стенка которой подвергается фиброзу, а диаметр резко уменьшается. Происходит фиброзная трансформация вены .

ИСКС – интраоперационная стволовая катетерная склеротерапия. Метод заключается в введении склерозирующего вещества (склерозанта) в просвет основного ствола БПВ или МПВ во время операции по пластиковому катетеру. Количество и концентрацию склерозанта подбирают в зависимости от размеров варикозно измененной вены. Для дополнительной компрессии по ходу склерозированной вены накладывают валик и бинтуют конечность эластическим бинтом. Для выполнения методики в последнее время чаще применяют методику «Foam-form», т.к. введение пенной формы препарата в просвет основных стволов более предсказуемо. Облитерация вены наступает в период от 1 до 3 месяцев.

ЭХО-склерооблитерация – склерозирование основных стволов подкожных вен под УЗ-контролем. Во время операции после кроссэктомии или амбулаторно без хирургического вмешательства под контролем УЗ аппарата проводят пункцию основного ствола БПВ или МПВ непосредственно через кожу. В просвет вены вводят склерозант. Последние годы для эхо-склерооблитерации жидкостными формами склерозантов не пользуются, для этих целей применяют методику «Foam-form», позволяющую контролировать на экране монитора распространение склерозанта. . Сроки эластической компрессии и облитерации вены совпадают со сроками ИСКС.

Криодеструкция – введение в просвет поверхностной вены, в т.ч. основного ствола катетера, на конце которого находится замораживающий элемент, работающий на жидком азоте. Длина удаляемого сегмента вены не превышает 15-20 см. Во время экстракции вены криодеструтор замораживает и фрагментирует участок основного ствола подкожной вены, что препятствует кровотечению. Посредством отдельных проколов удаляют большие сегменты вен .

Несомненно, с повышением требований к эстетическому результату лечения, подобные методы будут применяться во флебологической практике достаточно широко, однако, их существенным недостатком является ограниченность показаний (тщательный отбор пациентов, ограничения по размеру дилятированного ствола) к их выполнению, а попытки расширения показаний незамедлительно сказываются на отдаленных результатах лечения.

Одновременно с этим, не стоит на месте и хирургия варикозной болезни. Путем уменьшения травматичности операции и повышения косметического эффекта лечения стало широкое распространение т.н. «веносохраняющих операций». Таким образом, удалению во время операции подлежат только измененные участки поверхностной венозной системы нижних конечностей. Большой популярностью пользуются различные варианты короткого стриппинга основных стволов. Данные ряда отечественных исследователей показали, что удаление только бедренного сегмента основного ствола БПВ способствует самостоятельной облитерации ствола БПВ га голени у 70% пациентов .

Для устранения горизонтальных венозных рефлюксов (перфорантного рефлюкса или роефлюкса по перфорантным венам) выполняют интраоперационную обработку несостоятельных перфорантных вен. Для этого используют метод Коккетта, Линтона и его современный аналог эндо-Линтон (SEPS).

Как было отмечено в предыдущих главах, функционально неполноценные перфорантные вены являются основной причиной прогрессирования варикозной болезни и развития тяжелых трофических нарушений кожных покровов. Из этого следует, что радикальность лечения варикозной болезни невозможна без качественной обработки всех несостоятельных перфорантных вен бедра и голени.

В настоящее время известны и применяются на практике методики эпи- и субфасциальной обработки перфорантных вен.

R. Linton первым обосновал необходимость разобщения поверхностной и глубокой венозных систем конечности путем субфасциальной их перевязки. Автор рекомендовал выполнять эту операцию из разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции от верхней трети голени до медиальной лодыжки .

В настоящее время операцию Линтона практически не применяют, т.к. после нее остаются большие втянутые рубцы, высока вероятность возникновения послеоперационных нагноений раны (до 30% оперированных больных), развитие краевых некрозов кожи у 20% больных, а также различные неврологические нарушения и стойкие лимфатические отеки у 3,5% больных .

Развитие медицинских технологий позволило выполнять субфасциальную обработку перфорантных вен, особенно больным декомпенсированными формами варикозной болезни с наличием трофических изменений на коже голени, менее травматичными способами, что способствовало уменьшению количества осложнений. Появление альтернативного метода - эндоскопической субфасциальной обработки перфорантных вен (т.н. «эндо-Линтона» - SEPS) позволило значительно уменьшить количество осложнений и повысить косметический эффект лечения при сохранении радикальности лечения.

Ограничение возможностей применения субфасциальной видеоэндоскопической перевязки коммуникантных вен отмечается в дистальных отделах конечности. С анатомических позиций это опасная зона. Здесь снижается маневренность инструмента и появляется возможность повреждения заднего берцового нерва. Перед применением коагулятора следует проявлять особую осторожность и убедиться, что в бранши коагуляционных щипцов не попали нервы или артерии. Эту возможность предоставляет применение прецизионной техники .

Менее травматичным методом вмешательства на коммуникантных (по автору) венах явилась предложенная в 1956 году Dodd и Cockett эпифасциальная перевязка коммуникантных вен . Оперативное вмешательство предусматривало выделение и перевязку перфорантных вен голени над фасцией путем препарирования кожно-клетчаточного лоскута из разреза по ходу БПВ на голени от верхней трети ее до медиальной лодыжки. При этом кожно-клетчаточный лоскут мобилизовался до бугристости большеберцовой кости кпереди и до ахиллова сухожилия кзади.

Классическая операция Кокkетта выполняется из разреза длиной 15-20 см по медиальной поверхности голени в проекции т.н. линии Линтона. При этом производится широкая отслойка кожно-клетчаточного лоскута по фасции. Выявленные перфорантные вены необходимо перевязывать максимально близко от фасции голени под визуальным контролем, по возможности оставляя интактными лимфатические протоки и веточки нервов, сопровождающие перфорантный сосуд. При обнаружении, после эпифасциальной обработки перфорантной вены, большого дефекта в фасции, его необходимо в обязательном порядке ушить наглухо узловыми швами, в противном случае не исключена возможность развития рецидива культи перфорантной вены, что потребует повторного хирургического вмешательства.

В более сложных ситуациях, при наличии у больных большого количества перфорантных вен на голени и начальных признаков нарушения трофики кожи (гиперпигментация, начальные явления липодерматосклероза и т.п.), эпифасциальную обработку перфорантных вен на голени можно выполнять из разреза по Червякову (1979), представляющего собой разрез кожи по ходу основного ствола большой подкожной вены от медиальной лодыжки до уровня коленного сустава с закруглением проксимального его края в медиальном направлении к подколенной ямке. Использование такого большого доступа позволяет с меньшей травмой для окружающих тканей произвести широкую отслойку кожно-клетчаточного лоскута и обработать все перфорантные вены, а также при необходимости ликвидировать артериовенозные шунты. Широкая отслойка кожно-клетчаточного лоскута способствует выполнению удаления основного ствола БПВ под контролем глаза, не травмируя медиальный лимфатический коллектор и подкожный нерв. Технически безукоризненно выполненная отслойка кожно-клетчаточного лоскута гарантирует высокую радикальность операции и низкий % послеоперационных осложнений .

Применение триплексного ангиосканирования на дооперационном этапе позволяет проводить тщательную топическую диагностику и маркировку перфорантных вен на бедре и голени, что способствовало отказу от выполнения больших, травматичных разрезов. Эпифасциальную обработку перфорантных вен проводят из разрезов длиной 1,5-2 см, выполненных непосредственно над веной. Сочетание этой методики с компрессионной склеротерапией, позволяет значительно улучшить косметический эффект лечения без изменения радикальности. .

В заключении необходимо отметить, что в настоящее время методы обработки перфорантных вен четко определены индивидуально для каждого больного в соответствии со стадией заболевания:

Эпифасциальная обработка перфорантных вен по Коккетту является предпочтительной у большинства больных неосложненными формами варикозной болезни. Выбор объема эпифасциальной обработки перфорантных вен (топическая или классическая операция Кокетта) должен выполняться по строгим показаниям, определяемым индивидуально для каждого больного на основании обследования.

Субфасциальная обработка перфорантных вен по Линтону в настоящее время практически не применяется на практике. Ее место прочно заняла эндоскопическая диссекция перфорантных вен (эндо-Линтон или SEPS), которая также имеет строгие показания. Эта операция является методом выбора у больных декомпенсированными формами варикозной болезни, проявляющимися выраженной гиперпигментацией, индурацией и лподерматосклерозом подкожной клетчатки на голени.

Хирургия - раздел медицины, изучающий острые и хронические болезни, которые лечатся с помощью оперативных (хирургических) методов.

Основная хирургическая техника – это воздействие механическими инструментами, которые находятся в руках у врача. Однако в современной медицине, помимо этого, с успехом применяется температурное, радиочастотное, ультразвуковое и электрическое воздействие, а также лазерное излучение.

Современная хирургия (медицина в целом) постепенно становится все более реконструктивной (направленной на то, чтобы восстановить пораженный орган или заменить его) и малоинвазивной (направленной на минимизацию области вмешательства в организм).

Общая хирургия имеет несколько основных направлений:

- общая хирургия;
Сердечно-сосудистая хирургия;
Нейрохирургия;
Ортопедия;
Амбулаторная хирургия.

С хирургией тесно связаны различные области медицины, такие, как гинекология, урология, эндокринология, травматология, офтальмология, онкология и многие другие.

Хирургия: оперативное вмешательство

Хирургическое лечение подразумевает выполнение нескольких последовательных этапов:

- подготовка пациента к операции;
Наркоз (обезболивание);
- хирургическое вмешательство .

Сама операция также имеет несколько стадий:
- разрез кожи или слизистых оболочек (операционный доступ);

Оперативное лечение органа;

Реконструкция тканевой целостности, которая была нарушена во время хирургического вмешательства .
Хирургические операции различаются по срокам выполнения. Они бывают экстренными, срочными и плановыми. Экстренные операции требуют незамедлительного выполнения (трахеостомия, остановка кровотечения). Срочные операции откладываются до момента уточнения диагноза и подготовки больного к хирургическому вмешательству . Плановые операции производятся только после тщательного обследования пациента и выполнения всех мероприятий по подготовке к операции.

Хирургия: заболевания и их лечение

С хирургическими патологиями медицина сталкивается очень часто. Большая часть возникающих проблем такого плана в обязательном порядке решается путем лечения в стационаре, однако часто заболевания можно вылечить и амбулаторно. Собираясь воспользоваться такой услугой, как хирургия Москва , следует выбирать центр хирургии особенно тщательно, опираясь на репутацию и успешность медицинского учреждения.

Как правило, врачу-хирургу чаще всего приходится сталкиваться со следующими заболеваниями:

- гнойничковые заболевания подкожно-жировой клетчатки и кожи (карбункулы, фурункулы, гидраденит, мастит, панариции, абсцесс, пролежни и другие);
Травматические повреждения кожи;
Вросший ноготь;
Пяточная шпора;
Сосудистые патологии (варикозное расширение вен, лимфаденит, тромбофлебит, посттромбофлебитический синдром);
Патологии связочного аппарата и суставов (артриты, бурситы, тендовагинит).

Кроме того, хирург Москва часто выполняет следующие операции.

- срочное хирургическое вмешательство (удаление аппендицита, восстановление кишечной проходимости);
Оперативные вмешательства на желчном пузыре;
- хирургическое удаление различных видов грыж;
Оперативные вмешательства при геморрое;
- хирургия пищеварительных органов (печени, селезенки, желчного пузыря);
- хирургические вмешательства на щитовидной железе ;
Эндоскопические операции (в частности, эндоскопия желудка и кишечника с целью удаления полипов).

Помните, что только высококвалифицированный врач-хирург сможет навсегда избавить своего пациента от проблем со здоровьем.