Глава X. Ошибки и осложнения при лечении больных с пульпитами. Ошибки и осложнения при лечении пульпита Организационные ошибки при лечении пульпита

1. Ошибки, возникающие при диагностике пульпита:

При постановке диагноза;

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

2. Ошибки при лечении пульпитов:

При выборе метода лечения;

При обезболивании;

При проведении биологического лечения;

При осуществлении витальных и девитальных методов лечения;

При экстирпации пульпы.

3. Осложнения, возникающие при выполнении лечебных манипуляций:

Перфорация стенок кариозной полости и дна полости зуба, стенки
корня;

Отлом инструментов в корневых каналах;

Несчастные случаи (попадание инструментов в дыхательные пути и
пищеварительный тракт).

4. Осложнения, возникающие после лечения пульпита:

Боль после пломбирования корневых каналов (развитие острого пери­
одонтита);

Попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.
верхнечелюстную пазуху;

Развитие хронического периодонтита;

Выпадение пломбы.

Больше всего ошибок во время лечения зубов у детей допускается при ле­чении пульпита. Это связано со сложностью диагностики и дифференциаль­ной диагностики разных форм пульпитов временных и постоянных зубов, с недостаточным знанием сроков формирования временных и постоянных зу­бов, клинико-анатомических особенностей строения разных групп зубов и вледствие этого - неадекватным выбором метода лечения, при котором не учитывается стадия развития зуба или нарушается алгоритм выполнения оп­ределенных манипуляций во время лечения.

Ошибки при диагностике пульпитов у детей связаны с неправильной оцен­кой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Надежных клинических методов точной диагностики воспаленния пульпы нет. Опреде­лить степень патологических изменений в пульпе у детей трудно. Соответствие клинических симптомов и гистопатологических изменений в пульпе выражено слабо(С.Коэн и соавт., 2001). Необходимы тщательный сбор анамнеза у ребен­ка и его родителей, правильная оценка субъективных данных, особенно боле­вого синдрома. При этом следует помнить, что для диагностики пульпита у де­тей первостепенное значение имеют данные объективного обследования. Состояние пульпы оценивается с помощью механических, термических, пер­куторных, электроодонтометрических и рентгенологических методов.

Позволяет предупредить осложнения правильная дифференциальная ди­агностика. Нередко хронический фиброзный пульпит, который во времен­ных зубах нередко может иметь бессимптомное клиническое течение (с закрытой пульповой камерой), лечат как кариес. Следует помнить, что глубо­кая кариозная полость, которая локализуется на аппроксимальной поверх­ности временного зуба, может быть признаком осложненного кариеса. Фун­даментальные исследования Hobson (1970) показали, что при разрушении ап­проксимальной поверхности пульпы молочных моляров более чем в 50% слу­чаев воспаление пульпы было необратимым.

Диагностические ошибки возможны при лечении постоянных зубов с применением анестезии. Случайное вскрытие рога пульпы может остаться незамеченным, так как в результате вазоконстрикции пульпа может не крово­точить. Во избежание этой ошибки необходимо определить точный диагноз до выполнения анестезии.

Симптомы, сходные с симптомами при пульпитах, имеют следующие забо­левания:

Папиллит:

Острый или обострившийся хронический периодонтит;

Гайморит;

Альвеолит;

Острый артрит височнонижнечелюстного сустава.

Определение больного зуба иногда бывает затруднено. Болевой симптом при острой форме пульпита постоянного сформированного зуба характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, поэтому ре­бенок не может указать точно на больной зуб. Боль может больше проявлять­ся не в больном зубе, а в соседних или в зубах противоположной челюсти. В этом случае избежать ошибок поможет только тщательное обследование с проведением сравнительной перкуссии. При остром серозном диффузном и остром гнойном пульпите вследствие поражения корневой пульпы всегда имеют место явления перифокального периодонтита. Поэтому вертикальная перкуссия причинного зуба болезненна в большей или меньшей степени. Для уточнения диагноза возможно применение ЭОД-диагностики. рентгеноло­гического обследования.

Ошибки при лечении пульпитов. Немалое количество ошибок допускается при выборе метода лечения пульпита временного или постоянного зуба. В большинстве случаев это связанно с недостаточным знанием сроков прорезы­вания, формирования корней или их резорбции во временных зубах, что при­водит к неправильной опенке состояния корневой системы зуба. Возможен не­обоснованный выбор биологического метода лечения или метода витальном ампутации при отсутствии достаточных показаний (не учтены форма пульпи­та, этап развития зуба, резистснтность организма, интенсивность кариеса). При ошибочном выборе консервативных методов осложнения развиваются как в ближайшее время, так и в отдаленный период. При использовании мето­да витальной ампутации возможны осложнения в виде некроза корневой пуль­пы и развития периодонтита, которые могут быть обусловлены как ошибками в диагностике, так и нарушением техники выполнения самого метода лечения.

Иногда врачи необоснованно отказываются от проведения биологических ме­тодов лечения, ссылаясь на их низкую эффективность. Это мнение является оши­бочным, так как именно у детей при обоснованном выборе и правильном выпол­нении эти методы лечения достаточно эффективны и наименее травматичны.

Осложнения, возникающие после применения биологического метода ле­чения пульпита, проявляются в сохранении или нарастании боли от терми­ческих раздражителей. Эти осложнения могут быть обусловлены следующи­ми ошибками:

Травмированием и инфицированием пульпы во время препарирования
кариозной полости;

Несоблюдением правил асептики и антисептики при лечении данным
методом;

Неправильным выбором лечебных препаратов, их консистенции;

Нарушением герметичности пломбы.

Отдаленные осложнения проявляются развитием хронического перио­донтита. Поэтому после завершения лечения пульпита биологическим мето­дом ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении у стоматолога в течение 12 мес.если постоянный зуб сформирован, если не сформирован - весь период до окончания формирования корня. Состояние пульпы при этом оценивается на основании субъективных и объективных данных (термомет­рия, ЭОД, рентгенография).

При лечении пульпита витальными методами возможны следующие ос­ложнения.

После выполнения анестезии возможен недостаточный обезболивающий эффект. Причина - неправильный выбор метода анестезии, погрешности в технике выполнения анестезии, неправильный выбор анестетика. Устраняет­ся повторной анестезией или применением внутрипульпарной анестезии с использованием адекватных анестетиков.

При проведении инъекционного обезболивания возможно образование гематомы вследствие травмирования инъекционной иглой кровеносных со­судов. Необходимо провести тугую тампонаду или прижать щеку в области инъекции, приложить холод. Чтобы предупредить это осложнение, необхо­димо во время инъекции продвигать иглу за анестетиком.

Неврит соответствующего нерва может возникать в связи с травмой нерв­ного ствола или его окончаний инъекционной иглой. Проявляется паресте­зией, онемением, в тяжелых случаях - стойким снижением чувствительнос­ти. Такой неврит лечат согласно соответствующей схеме.

Аллергические реакции на анестетики - одно из самых тяжелых ослож­нений, особенно анафилактический шок. который требует интенсивной и быстрой терапии. Причина осложнений - недостаточный сбор аллергологического анамнеза, не выявленная сенсибилизация организма к анестетикам или другим лекарственным средствам.

При лечении пульпита девитальными методами также возможны разнооб­разные ошибки и осложнения.

Сохранение, а нередко и усиление боли после наложения девитализирующей пасты может быть связано с тем, что не была предварительно вскрыта пульповая камера, а воспаление в пульпе нарастает. Вскрытие пульповой ка­меры в одной точке не только усиливает действие девитализирующей пасты на пульпу, но и обеспечивает декомпрессию воспаленной пульпы. При исполь­зовании параформальдегидной пасты возможно развитие болевого приступа через несколько часов, что объясняется механизмом действия пасты. В таких случаях следует предупредить ребенка или его родителей о возможности уси­ления боли в зубе и рекомендовать прием анальгетиков в возрастной дозе.

Грубой ошибкой при лечении пульпита временных и постоянных зубов с незавершенным развитием корня или на этапе резорбции корня временного зуба является применение мышьяковистой пасты для девитализации пульпы. В таких случаях развивается мышьяковистый периодонтит, лечение которого не всегда бывает успешным и нередко заканчивается удалением зуба. Мышь­яковистый периодонтит лечится так же. как и острый серозный верхушечный периодонтит. При этом применяются антидоты мышьяка: 5% раствор унитиола; 1% раствор йодинола, 5-10% раствор йодида калия, которые оставляют на турундах в корневых каналах под герметичную повязку. Турунды меняют ежедневно до тех пор, пока перкуссия зуба станет безболезненной или сла­боболезненной.

Некроз десневого сосочка, вызванный девитализирующей (мышьяковис­той) пастой, наиболее часто развивается при локализации кариозной полос­ти нааппроксимальной поверхности (II класс по Блэку). Причиной его явля­ется несоблюдение техники наложения девитализирующей пасты. При лока­лизации кариозной полости на аппроксимальной поверхности рекомендует­ся вывести ее на жевательную поверхность, вскрыть рог пульпы со стороны жевательной поверхности и наложить девитализируюшую пасту. Тем самым удается обеспечить герметизм повязки и избежать просачивания девитализи­рующей пасты в межзубной промежуток. Для повязки не рекомендуется ис­пользовать пасты на масляной основе (дентин-паста).

Следует помнить, что некроз межзубного сосочка может возникнуть и при использовании параформальдегидной пасты.

При удалении пульпы экстирпационным методом возможны следующие

Неполное удаление пульпы;

Травма периодонта и зоны роста;

Проталкивание содержимого корневого канала в периодонт;

Неполноценная инструментальная обработка корневых каналов;

Кровотечение из корневого канала;

Неадекватный периоду развития зуба выбор пломбировочных материа­лов для корневых каналов;

Нарушение методики пломбирования корневого канала (пломбирование корневого канала не ча всю длину или чрезмерное выведение пломбиро­вочной массы в периапикальные ткани).

Предупреждение осложнений при проведении экстирпационных методов лечения пульпита:

I. Полное удаление пульпы возможно тогда, когда правильно сформиро­ван доступ к устьям корневых каналов - устья всех корневых каналов видны при осмотре в стоматологическом зеркале. Необходимо удалить всю пульпу с помошью многократного введения в корневые каналы пульпэкстрактора, других эндодонтических инструментов и промывания антисептиками. Тща­тельное удаление инфицированной пульпы предупредит развитие хроничес­кого периодонтита. . При наличии дополнительных каналов в зубе возможно развитие остаточного пульпита, поэтому перед началом эндодонти ческого лечения целесооб­разно провести рентгенографию причинного зуба для выяснения реальной степени сформированное™ корней и их анатомических особенностей.

2. Травма периодонта возникает в тех случаях, когда врач глубоко продвига­ет эндодонти ч ее кий инструмент в канал, действует резко и неосторожно. В ре­зультате этого может развиться травматический периодонтит. Даже незначи­тельная травма периодонта в зубе с несформированным корнем сопровождает­ся травмированием и инфицированием зоны роста, что может привести к раз­
витию периодонтита и прекращению формирования корня. Поэтому все эндо-донтические манипуляции в несформированных зубах должны проводится под контролем рентгенограммы, с точным определением рабочей длины зуба.

3. Недостаточная инструментальная обработка корневых канатов возмож­на тогда, когда врач рассчитывает только на действие антисептиков и не про­водит механическую (инструментальную) обработку каналов. Инструмен­тальная обработка корневых каналов инструментами соответствующих раз­меров (К-, Н-файлами) направлена на удаление инфицированного преденти-
на со стенок корневого канала, который является дополнительным источни­ком инфицирования периодонта.

4. Кровотечение из корневого канала при лечении пульпита методом ви­тальной экстирпации (глубокой ампутации) - одно из наиболее частых ос­ложнений. Возникает в результате:

Отрыва пульпы от сосудисто-нервного пучка;

Травмы периодонта эндодонтичсским инструментом:

Нарушения свертывания крови.

Кровотечению способствует и натичие адреналина в анестезирующей смеси, так как вазоконстриктор сначала вызывает сужение капилляров, а за­тем их расширение.

Во всех случаях перед пломбированием необходимо ввести в корневой канал сухую ватную турунду и убедиться, что остатков крови нет. Кровотечение оста­навливают 3% раствором перекиси водорода, плотной тампонадой канала су­хой стерильной турундой или бумажным штифтом, другими кровоостанавли­вающими средствами.

Если канат пломбируют, не остановив кровотечение, то возможно образо­вание гематомы в периодонте. что вызывает длительную постпломбировоч­ную боль. Паста неплотно обтурирует верхушечное отверстие корневого ка­нала и впоследствии рассасывается. При стойком кровотечении из корневого канала его пломбирование рекомендуется отложить на второе посещение. В корневом канате оставляют турунду с одним из кровоостанавливающих средств или суспензией кальиия гидроксида под герметичную повязку.

5. Неадекватный выбор пломбировочного материата для корневых кана­лов. Выбор пломбировочного материата для корневых канатов временных или постоянных зубов обусловлен в первую очередь состоянием корня, а так­ же групповой принадлежностью зуба. Пломбирование корневых канатон во временных зубах нерассасывающимися пастами может привести к замедле­нию физиологической резорбции корня и задержке временного зуба или его
корня в челюсти.

Пломбирование корневых канатов несформированных постоянных зубов материалами для постоянной обтурации при­водит к замедлению процессов формирования корня (рис. 10.37, 6). Поэтому в таких случаях всегда используется двухэтапное пломбирова­ние: 1-й этап - временная обтурация корне­вого канала кальцийгидроксидсодержащей или цинкоксид-эвгеноловой пастой; 2-й этап - постоянная обтурация корневого канала после завершения формирования корня.

6. Методика пломбирования должна быть точно соблюдена. При лечении пульпита не­допустимо как выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия, так и недопломбирование корневого канал.

Корневой канал должен быть запломбиро­ван на нею длину, равномерно, без пустот и воздушных пор. Его пломбируют до физиоло­гической верхушки, которая на 1 -1,5мм не до­стигает рентгенологической верхушки корня (обязательно под контролем рентгенограммы). При выполнении лечебных манипуляции воз­можны следующие осложнения:

Перфорация стенок, дна полости зуба или стенки корня;

Отлом инструмента в корневом канале;

Попадание эндодонтических инструментов в дыхательные пути или пищеварительный канал.

Тактика врача при вдыхании или прогла­тывании инструментов пациентом сводится к немедленной помощи с привлечением брига­ды скорой помощи. Эти осложнения могут иметь серьезные последствия.

Перфорация стенки зуба (чаше всего в пришеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов без учета наклона или разворота зуба по оси. Чаше всего это происходит при использовании турбинной машины. Во избежание перфорации во время работы бор в кариозной полости нужно дер­жать строго по оси зуба.

К перфорации дна полости зуба в большинстве случаев приводит недоста­точное знание топографии полости зуба и корневых каналов. При перфорации дна полости зуба вначале пломбируют корневой канал после ос­тановки кровотечения из перфорационного отверстия кровоостанавливаю­щими средствами его закрывают твердеющей пастой (PRO-root MTA, на ос­нове кальция гидроксида), а затем накладывают постоянную пломбу.

Перфорация стенки корня может возникнуть в том случае, когда врач пы­тается с усилием механически расширить корневой канат. При этом ось эндодонтичсского инструмента не совпадает с осью корневого каната. Чаше всего это происходит при работе машинными эндо-донтическими инструментами. Во временных зубах перфорация стенок корня может быть обусловлена особенностями анатомического строения корневой системы временного зуба.

Признаками перфорации стенки корнево­го канала являются: острая боль (ощущение укола в десну), яркий цвет крови из корнево­го канала, трудноостанавливающееся крово­течение. Для устранения этого осложнения необходимо остановить кровотечение и зап­ломбировать ложный ход твердеющим плом­бировочным материалом без выведения его в ткани периодонта.

Отлом эндодонтического инструмента в корневых каналах возникает в следующих ситуациях:

При недостаточно раскрытой полости зу­ба, что вызывает изгиб эндодонтическо­го инструмента при введении его в кор­невой канал;

В результате искривления корневых ка­налов инструмент заклинивает и обла­мывается;

Размер инструмента не соответствует просвету корневого канала;

При беспокойном поведении ребенка в стоматологическом кресле;

В результате неоднократной стерилиза­ции эндодонтических инструментов;

При несоблюдении техники работы раз­личными видами эндодонтических
инструментов.

Для предупреждения отлома инструмента в корневых каналах следует:

Использовать качественные новые эндодонтические инструменты соответству­
ющего диаметра;

Не использовать инструменты, которые неоднократно стерилизовались. Допуска­ется использование: пульпэкстракторов- 1-2 раза. К-, Н- файлов - 2-5 раз:

Движения эндодонтического инструмен­та в корневом канале должны осущес­
твляться с четким соблюдением допусти­мого угла его поворота (К-ример -
180-360"; К-файл-90-180"и др.);

При возникновении ощущения заклинивания инструмента сделать нес­колько поворотов в обратном направлении, далее работать инструмен­том меньшего диаметра;

Дозировать усилие, не надавливать на инструмент;

Работать во влажной среде с использованием специальных веществ (лубрикантов), облегчающих скольжение, и антисептиков - при необходи­мости.

Тактика врача в случае отлома инструмента заключается в попытке изв­лечь его из корневого канала следующим образом:

Если инструмент выступает из устья канала, то его захватывают пинце­том или зажимом (корнцангом) и вынимают;

Если конец отломка находится ниже устья корневого канала, то вокруг
отломанного инструмента удаляют дентин (если это возможно), а затем
конец отломка захватывают корнианговыми щипцами;

Попытаться "пройти" дрильбором (К-римером) к верхушке корня рядом
с отломком, чтобы расширить и запломбировать корневой канал.

По данным литературы, чаше всего (в 92% случаев) ломаются Н-файлы. К-файлы (особенно машинные), затем - каналонаполнители (6%) и пульпэкстракторы (2%).

Осложнения, возникающие после лечения пульпитов:

~ развитие острого периодонтита (боль после пломбирования корневых каналов);

Выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал;

Развитие хронического периодонтита.

Боль после пломбирования корневых каналов может возникнуть в результате:

Выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани;

Травмы периодонта при экстирпации пульпы и инструментальной обра­ботке корневых каналов;

Нарушения правил асептики и антисептики:

Применения раздражающих лечебных средств (сильных антисептиков)
для обработки корневых каналов.

При развитии острого периодонтита для устранения воспаления в периодонте и боли следует:

При необходимости допломбировать корневой канал;

При избыточном выведении пломбировочного материала в периапи­кальные ткани применить физиотерапевтическое лечение (УВЧ-, СВЧ-терапию, ультрафонофорез с гидрокортизоном, гелий-неоновый лазер на 1 мин в области проекции верхушки корня (5-7 сеансов), дарсонва­лизацию (3-5 сеансов по 15 мин);

При неумелом пломбировании корневых каналов (особенно под анестези­ей) пломбировочная масса может попасть в костную ткань челюсти, гайморовую полость, в нижнечелюстной канал. При значительном выведе­нии пломбировочного материала в периодонт, при нарастании боли про­
водят хирургическое удаление излишков пломбировочной массы. При не­обходимости назначают обшее лечение: нестероидные противовоспали­тельные средства, десенсибилизирующую терапию, антибиотики.

Развитие хронических форм периодонтитов - позднее осложнение после лечения пульпита, которое требует соответствующего лечения.

Выпадение постоянной пломбы - достаточно частое осложнение, которое развивается после лечения пульпита через 1-3 года. Выпадение пломбы связа­но как с неправильным выбором пломбировочного материала, так и с наруше­нием технологии его приготовления, неправильной подготовкой кариозной полости к пломбированию (в частности, недостаточной некрэктомией и фор­мированием полости). Для определения состояния периодонта и пломбиро­вочного материала в корневом канале необходимо провести клинико-рентгенологическое исследование. При качественном пломбировании корневых ка­налов и отсутствии патологических изменений в периапикальных тканях зуб повторно пломбируют современными пломбировочными материалами, пред­варительно тщательно отпрепарировав кариозную полость.

Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые могут воз­никнуть при лечении пульпита. Глубокие знания, хорошие мануальные на­выки и добросовестность врача помогут избежать их, а в случае возникнове­ния - грамотно исправить.

Неблагоприятный исход лечения пульпита может быть связан с ошибками и осложнениями в ходе лечения пациента. Они могут возникнуть на разных этапах, начиная с неправильной постановки диагноза, выбора метода лечения, нарушений во время проведения выбранного метода, незнания топографических особенностей зуба, применения некачественных эндодонтических инструментов.

Диагноз может быть поставлен неверно в случае неполного сбора анамнеза, обследования больного и кариозной полости.Очень часто хронический фиброзный пульпит, протекающий бессимптомно, лечат как кариес, не найдя сообщения с полостью зуба, которое, как правило, находится под неудаленным слоем инфицированного дентина в проекции рога пульпы. Чаще это происходит в резцах и премолярах верхней челюсти в молодом возрасте. Любая глубокая кариозная полость должна вызывать настороженность у врача и необходимость более тщательного ее осмотра и зондирования. Если препарирование стенок (дентино-эмалевой границы) безболезненно, то надо задуматься, кариес ли это?

Часто данная ошибка возникает при лечении зуба под анестезией. Случайное вскрытие рога пульпы или уже имеющееся сообщение с полостью зуба остаются незамеченными врачом, так как из-за вазоконстриктора в анестетике пульпа не кровоточит. Чтобы избежать этой ошибки, надо до анестезии определиться с диагнозом, а если это не удалось, то после анестезии препарируют стенки кариозной полости, а со дна размягченный дентин убирают острым экскаватором (следует помнить, что дном является поверхность кариозной полости, обращенная к полости зуба!).

Неверно поставленный диагноз без учета клиники, диагностики и дифференциальной диагностики приводит к неправильному выбору метода лечения. Например, наложение мышьяковистой пасты в зуб с гангренозной пульпой может привести к мышьяковистому периодонтиту, а наложение этой же пасты на перфорацию кариозной полости в области шейки зуба или 6и-р трифуркации приводит к остеомиелиту с отторжением секвестров в течение долгого времени после удаления зуба.

Биологический метод лечения часто приводит к неудаче из-за того, что врач не учитывает возраста, резистентности организма, интенсивность кариеса (индекса КПУ) у данного пациента. Часто хронический фиброзный пульпит принимают за острый очаговый и выбирают неправильный метод лечения. Необходимо помнить, что острый очаговый пульпит возможен только у здоровых людей с низким индексом КПУ, при обращении в поликлинику в первые 24 часа после начала заболевания. Это, конечно, бывает не так часто. Пульпиты, обнаруженные у пациента во время санации, являются, как правило, хроническими или (реже) хроническими в стадии обострения.

Лечение под анестезией показано не всем пациентам. Непере носимость анестетика, сердечнососудистые заболевания в суби декомпенсированной форме, сахарный диабет, гипертоническая 6о лезнь могут вызвать у пациента обморок, коллапс, шок.Наименее опасны внутрипульпарная и интралигаментарнал анестезии, так как количество вводимого анестетика в этих случаях минимально (0,2-0,4 мл).

Кровотечение из канала при лечении пульпита возникает при неполной экстирпации пульпы, травме периодонта эндодонтичес ким инструментом, у больных с гипертонической болезнью или плохой свертываемостью крови, а также после анестезии, так как вазо констриктор вначале вызывает резкое сужение капилляров, а затем их расширение. В этих случаях необходимо еще раз провести ревизию каналов и, если кровотечение не остановилось, подвести к верхушке корня турунду с капрофером, 3% раствором перекиси водо рода, тромбином, £аминокапроновой кислотой на несколько минут. Можно туго эатампонировать канал сухой стерильной турундой или бумажным штифтом на несколько минут. Эффективна диатермокоагуляцня (2-3 секунды, не доводя электрод 1 мм до верхушки, чтобы не было ожога периодонта). .

При необходимости внутривенно вводят 1% раствор внкасола (витамин К) или 10% раствор хлористого кальция. Если канал пломбируют, не остановив тщательно кровотечение, то возможно образование гематомы в периодонте, что вызовет длительные постпломбировочные боли. Паста в канале в данном случае может рассасываться.

Наиболее частой ошибкой в практике врача является недопломбировка каналов, что в большинстве случаев приводит к развитию периодонтита (рис. 31). Многие врачи продолжают считать, что импрегнация каналов резорцинформалиновой смесью, обладающей выраженным антисептическим и мумифицирующим действием, избавляет их от необходимости проходить и пломбировать каналы до верхушки. Однако при исследовании было обнаружено, что после проведения резорцинформалинового метода, если канал не запломбирован, отрицательные результаты лечения наблюдаются в 75% случаев (то есть в 75% случаев в периодонте имеются деструктивные изменения). Эти цифры не относятся к тем зубам, которые после импрегнации были качественно запломбированы резорцин-формалиновой пастой.

Каналы при лечении пульпита должны пломбироваться под контролем рентгенографии до физиологической верхушки. При наличии изменений в периодонте возможно пломбирование канала до анатомической верхушки (рис. 32).

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня (рис. 33) вызывает длительные постпломбировочные боли. В случае незначительной перепломбировки канала назначают физиолечение: флюктуирующие токи (3-5 процедур по 15 минут), лазер (ГНЛ) по 1 минуте в проекцию верхушки корня № 5-7, дарсонвализацию № 3-5 по 15 минут.

При осложнении периоститом делают разрез по переходной складке, через который удаляют пломбировочный материал. Назначают общее лечение: десенсибилизирующую терапию и сульфаниламиды или антибиотики.

При попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (в случае его близкого расположения к корням 36,37, 38.46, 47,48 зубов и широком эндодонтическом раскрытии верхушек корней) возникает сильная боль, а затем чувство онемения в половине нижней челюсти. В данном случае вопрос об удалении пломбировочного материала из нижнечелюстного канала решается с хирургом-стоматологом (в стационаре). Иногда, если количество введенного в нижнечелюстной канал пломбировочного материала минимально, удается купировать воспалительный процесс терапевтическими методами (противовоспалительная терапия и физиолечение: ультразвук, дарсонвализация, фл юктуориза ция, лазер).

Отлом эндодонтического инструмента в канале является частым осложнением при работе в узких искривленных каналах. Чтобы этого избежать, необходимо соблюдать правила работы с эндодонтическим инструментарием:

Угол поворота дрильбора - 90″ по типу подзаводки часов; дрильборы, рашпили и другой инструментарий используют в строгой последовательности по номерам; устье канала должно быть расширено; в искривленных каналах дрильбор предварительно сгибают; работу проводят, обрабатывая канал препаратами, содержащими ЭДТА.

В случае, если поломка инструмента все же произошла, делают рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что инструмент не вышел за верхушку. В случае выведения эндодонтического инструмента за пределы верхушки корня во избежание ожога периодонта внутри-канальный электрофорез не проводят, а по показаниям делают одну из следующих операций: резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня в многокорневом зубе или удаление зуба. Затем пытаются извлечь инструмент из канала. Это возможно лишь в том случае, если кончик инструмента выступает из устья. Если инструмент обломан в глубине канала, его пытаются обойти другим дрильбором с помощью ЭДТА. Работа ведется пристеночно. Если эти попытки не приводят к успеху, проводят 1-2 процедуры вну г риканального электрофореза с 2% раствором йодида калия (во фронтальных зубах во избежание их окраски) при силе тока 2-3 мкА по 20 секу ид или 5% раствором йода по той же методике (в области жевательных зубов). Далее канал пломбируется по мере проходимости пастами, содержащими резорцин-формалин для дезинфекции и мумификации остатков корневой пульпы. В этом случае зуб считается вылеченным условно, что должно быть зафиксировано в истории болезни, и в дальнейшем планируется резекция верхушки корня зуба.

Острый верхушечный периодонтит (мышьяковистый периодонтит) возникает в случае передозировки мышьяковистой пасты, несоблюдения сроков ее наложения, использования этой пасты при лечении гангренозного пульпита. Пациент в данной случае предъяв ляет жалобы на ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Врач должен раскрыть полость зуба, удалить все из каналов, промыть каналы антидотами мышьяковистой кислоты: 1% раствором йодинола, унитиола, тиосульфата натрия, 5% настойкой йода (до прекращения обесцвечивания турунды). Эффективно провести внутриканальный электрофорез с 2% йодидом калия или 5% йодом. Канал пломбируют до верхушки в это же посещение.

Возможна обработка канала противоотечными средствами (0,02% раствором фурацилина, глюкокортикоидами). Важно подвести лекарство к самой верхушке корня.

При переходе острого верхушечного мышьяковистого периодонтита в стадии интоксикации в острый верхушечный периодонтит в стадии экссудации зуб оставляется открытым на 3-4 дня.

При попадании мышьяковистой пасты на десну (в результате плохой изоляции) необходимо обработать десну ферментами, удалить участок некроза, присыпать жженой магнезией или обработать растворами унитиола, йодинола, йодида калия в виде туширования или десятиминутной аппликации.

Перфорация стенки зуба (чаше всего в при шеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов (особенно когда полость зуба облитерирована) без учета наклона нлн разворота зуба по оси (рис. 34). Бор при работе в кариозной полости по мере углубления надо держать строго по оси зуба. Если перфорация произошла в пришеечной области или недалеко от устья канала, оиа закрывается стекло-нономерным цементом или амальгамой без давления. Если же перфорируется стенка корневого канала в более глубоких слоях (при грубой работе машинным дрильбором), то после прохождения основного канала пломбируют и канал, и перфорацию одним и тем же материалом без выведения его в ткани периодонта.

Очень часто некачественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита связано с топографическими особенностями строения зуба у индивидуумов, в частности, с количеством каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба.

Непломбирование дополнительных каналов приводит к возникновению остаточного пульпита, а в дальнейшем - к развитию периодонтита.

Широкое раскрытие полости зуба, удаление всех навесов над устьями каналов, знание и готовность встретиться с индивидуальным строением и расположением каналов помогают избежать врачу этих осложнений и сделать эидодонтические манипуляции успешными.

Таким образом с уверенностью можно сказать, что тщательная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, сопровождаемая идеальным пломбированием до физиологического апекса, позволяет сохранить зуб как полноценный функционирующий орган на долгие годы.

Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые могут возникнуть при лечении пульпита. Только глубокие знания, хорошие мануальные навыки и добросовестность врача помогут их избежать, а в случае возникновения - грамотно их исправить.

Залог успеха - это не только желание стоматолога сделать эндодонтическую работу качественно, но и хорошие знания анатомии и топографии каждого зуба, готовность к любым особенностям строения, индивидуальный подход к лечению каждого пациента, знание и умение современных высоких технологий позволят получить максимальный терапевтический эффект, выполнить работу быстро и успешно и таким образом разрешить проблему сохранения зуба и зубо-челюстной системы в целом.

Source: stomland.ru

Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез и проводить исследование состояния пульпы в каждом канале механическим, термическим, перкуторным, электрическим и рентгенологическим методами. При этом нужно учитывать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без тщательного исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибке. Одна из частых ошибок в диагностике пульпитов, которая допускается при обследовании больных, - это определение больного зуба. Болевой симптом при пульпите характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, в связи с чем трудно бывает- сразу определить причинный зуб. Боль в большей степени проявляется не в больном зубе, а в соседних, Только тщательное обследование зубов позволяет правильно определить больной зуб. В отдельных случаях может решить вопрос локальная анестезия.

Ошибки в диагностике пульпитов допускаются из-за того, что плохо собран анамнез, неточно выяснены характер боли (самопроизвольная, от термических или механических раздражителей, приступообразная или постоянная), начало заболевания, локализация боли, развитие болезни, сопутствующие заболевания, применявшееся лечение. Упущение хотя бы одного фактора в анамнезе может привести к ошибочному диагнозу.

В клинике для исследования состояния пульпы пользуются аппаратами для электроодонтодиагностики (аппараты ОД-1, 0Д-2М, ИВН-1). С помощью аппарата определяется электровозбудимость пульпы при различных ее состояниях. Выработаны определенные тесты, которые дают возможность определить степень поражения пульпы (по протяженности). Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностики могут привести к диагностическим ошибкам.

Врач должен помнить, что при исследовании зуба электродом реакцию может давать не пульпа, а периодонт. В клинике нередко наблюдается и такой факт, что при исследовании электротоком депульпированного зуба отмечается выраженная реакция. На шкале аппарата определяется та же возбудимость (те же цифры), что и при нормальной пульпе. Это объясняется раздражением тканей, окружающих зуб.

Ошибки в диагностике пульпита допускаются и тогда, когда не проводят рентгенологическое исследование, которое помогает определить пораженный зуб (особенно при скрытой кариозной полости) и установить степень поражения периодонта. Изменения в периодонте при пульпите свидетельствуют о полном поражении пульпы.

Для правильного установления диагноза пульпит необходимо дифференцировать от сходных заболеваний. Однако не всегда правильно учитываются симптомы сходных заболеваний, имеющих в клинике много общих признаков.

Дифференцируя острый пульпит от невралгии тройничного нерва, допускают ошибку, диагностируя невралгию. Для невралгии характерна приступообразная боль, особенно когда зубы интактные. При нанесении быстрого раздражения по ходу ветви тройничного нерва при невралгии может возникнуть приступ боли, чего не бывает при пульпите.

Неврологические приступы имеют совершенно иной характер: они возникают внезапно, распространяются в одной и той же зоне, обрываются мгновенно. При пульпите боль нарастает постепенно и стихает медленно.

Зондирование, проведение термической пробы, исследование больных зон лица помогают дифференцировать пульпит от сходных заболеваний челюстно-лицевой области.

Большие трудности и связанные с этим ошибки возникают при дифференциальной диагностике пульпита от дентикля в полости зуба. Дентикли нередко сопровождаются теми же симптомами, что и пульпиты. Однако чтобы уточнить диагноз пульпита, нужно произвести дополнительные исследования и помнить, что дентикли образуются преимущественно в молярах и интактных зубах, но с повышенной стираемостью жевательных бугров и при наличии клиновидных дефектов. Уточнить диагноз можно только с помощью рентгенологического исследования. Чаще всего диагноз дентикля пульпы ошибочно ставят у лиц с болевыми ощущениями, вызванными невротическими состояниями, проявляющимися в полости рта.

Основным методом дифференциации пульпита от ден- тиля является тщательное собирание анамнеза. Необходимо детально выяснить начало и течение боли, ее локализацию, иррадиацию, продолжительность, связь боли со временем суток, принимаемой пищей.

При дентикле боль чаще всего ограниченного характера, и больной точно может указать зуб, который болит. При пульпите боль иррадиирующая, больной не может указать причинный зуб. Боль, обусловленная ден- тиклем, возникает, как правило, в дневное время. Боль при пульпите усиливается ночью и в горизонтальном положении больного.

Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пульпита от пародонтита, когда имеются оба заболевания. В данной ситуации для диагно стики пульпита необходимо исследование зубов - одон- тодиагностика: наличие кариозной полости, зондирование, температурная реакция зуба.

Важно избегать ошибок в диагностике пульпита при боли, связанной с пародонтитом, когда обострение начинается в области какого-либо одного зуба. Тут следует помнить, что при пародонтите может возникнуть отраженная интенсивная боль, идущая из десневых карманов или межзубных костных перегородок.

Клиническое обследование периодонта уточняет диагноз. При подозрении на пародонтит рентгенологическое исследование обязательно.

Ошибки в лечении пульпитов чаще всего возникают из-за неправильной оценки данных обследования. Это приводит к тому, что при начальных стадиях пульпита, когда пульпа может быть сохранена и может функционировать, врач обрекает ее на гибель, применяя мышьяк, в то время как сейчас имеется большой арсенал средств, которые позволяют ликвидировать воспаление и сохранить пульпу живой, т. е. можно применить щадящий (биологический) метод лечения. Здесь уместно указать на ряд ошибок, допускаемых при применении биологического метода, который имеет свои строгие показания. При ошибочном назначении биологического метода лечения пульпитов осложнения возникают как в ближайшее время после пломбирования, так и в отдаленный период. В абсолютном большинстве случаев осложнения отмечаются тогда, когда метод был применен не по показаниям. Так, гнойное поражение пульпы является абсолютным противопоказанием для биологического метода. Однако нередко врачи, желая применить новый односеансный метод, расширяют показания для его применения и допускают ошибки. В этом случае имеет значение недооценка анамнеза и клинических симптомов. Особенно следует обращать внимание на срок появления первых симптомов пульпита: чем раньше поставлен диагноз, тем больше возможности сохранить пульпу.

Ошибки при лечении пульпитов допускают при неправильной тактике врача в решении вопроса о вскрытии рога пульпы и при неправильной ее обработке. Вскрытие рога пульпы является очень важной манипуляцией. От того, как вскрывается зубная полость, зависит успех дальнейшего лечения, тем более, что до последнего времени не решен вопрос, нужно ли при пульпитах вскрывать рог пульпы. Все высказывания по этому поводу разделяются на две группы, в связи с чем невозможно решить, какая тактика является ошибочной и какая правильной. Без индивидуального подхода, без учета субъективных и объективных данных нельзя решить, вскрывать или не вскрывать полость. Избежать ошибки в решении этого вопроса можно только тогда, когда врач в совершенстве владеет методами диагностики и лечения пульпита и подходит к каждому случаю индивидуально.

Опыт показывает, что если с момента возникновения первых симптомов прошло более 24 ч, боль усиливается, явления интоксикации нарастают, то рог пульпы нужно вскрывать обязательно, чтобы дать отток экссудату. Однако когда явления пульпита начались несколько часов назад, между приступами боли интервалы большие, при обследовании устанавливается диагноз «частичный серозный пульпит», вскрытие рога пульпы здесь будет ошибкой.

Для того чтобы не допустить ошибку при вскрытии рога пульпы, нужно хорошо владеть методикой перфорации дна кариозной полости. Данные многих исследований показывают, что травматичное вскрытие рога пульпы приводит к ее гибели, поэтому во избежание ошибок его нужно делать очень осторожно зондом или экскаватором, а не бором, как рекомендуют некоторые специалисты.

При вскрытии полости зуба немало ошибок допускают из-за незнания топографической анатомии зуба. Правильное вскрытие рога пульпы является искусством. Нужно хорошо знать, где, в каком зубе и как вскрыть рог пульпы. Не соблюдая топографии, грубо оперируя бором, можно травмировать пульпу и тогда уже никакие щадящие методы ее не спасут. Надо иметь в виду, что только осторожное, нежное обращение с пульпой может предотвратить ряд серьезных ошибок как в лечении самой пульпы, так и в отношении состояния больного.

Существует несколько методов лечения пульпитов, однако абсолютное большинство их лечится с применением мышьяковистой пасты. Казалось бы, такой распространенный метод не должен иметь осложнений и ошибок. Однако практика показывает, что в 60 %" случаев применения мышьяка допускаются ошибки и возникают осложнения.

Ошибки кроются в том, что, применяя препараты мышьяка, врачи не всегда знают их действие и условия хранения. В то же время известно, что мышьяк легко проникает в ткани зуба (дентин, цемент) и задержива ется там на длительное время. У отдельных больных даже малые дозы мышьяка вызывают явления интоксикации.

Серьезную ошибку допускают врачи, когда вторично применяют мышьяковистую пасту. Всегда нужно помнить, что уже одна доза мышьяка введена в организм. Поэтому если не наступила девитализация пульпы от первого применения, то второй раз накладывать мышьяковистую пасту не следует - нужно ампутировать или экстирпировать пульпу под анестезией.

При повторных наложениях мышьяковистой пасты вследствие ее передозировки возможны осложнения в виде некроза альвеолярного отростка и даже тела челюсти с последующей секвестрацией кости и деформацией лица.

Не менее частой ошибкой в применении мышьяковистой пасты является наложение ее при пульпите, который лечили камфорофенолом или другими мумифицирующими средствами. В этом случае мышьяк неэффективен вследствие того, что поверхность пульпы дубится, ои в нее не проникает и поэтому манипуляции на ней болезненны. Если при лечении пульпита применяли ка- кие-либо медикаменты, то после них нужно удалять пульпу только под анестезией.

К ошибкам относится длительное нахождение мышьяка в полости зуба - больные не приходят на повторный прием или приходят позже назначенного срока. У них возникают осложнения со стороны периапикальных тканей. Это нужно считать ошибкой врача, так как он, видимо, недостаточно убедительно объяснил больному всю опасность примененного способа лечения.

Врач допускает ошибку при применении мышьяка для лечения пульпита и в том случае, когда после наложения в области рога пульпы его недостаточно закрывает дентинной повязкой. Вследствие этого мышьяк проникает в полость рта, вызывает неприятное ощущение, а иногда аллергические реакции или отравление.

Нужно учитывать, что для лечения пульпита точной дозы мышьяковистой пасты нет. Отсюда опасность мышьяковистых периодонтитов, остеомиелитов челюстей, заглатывания мышьяка внутрь (он очень плохо выводится из организма). Эти осложнения приносят больше вреда, чем само заболевание. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, так же, как многократное применение ее или передозировка, вызывает интоксикацию верхушечного периодонта. Мышьяко вистые периодонтиты протекают длительно, трудно поддаются лечению; для их лечения и предотвращения Р. И. Петрусенко (1967) предлагает использовать антидот унитиол. Можно применять раствор йодинола или йодида калия. В настоящее время многие авторы считают применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита пройденным этапом.

Ошибкой является случайное обнажение пульпы зуба во время препарирования твердых тканей при кариесе. Недостаточный учет показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом к витальной ампутации коронковой пульпы и экстирпации корневой пульпы является главной ошибкой при лечении различных форм пульпитов.

Перфорация стенок корня и дна полости зуба отмечается чаще всего при плохом знании топографических особенностей ее строения и неумеренном расширении устьев корневых каналов. Предпосылкой к перфорации дна полости зуба является уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности и отложение большого количества заместительного дентина. Перфорация стенки корня может произойти при попытках механического расширения изогнутых, плохо проходимых корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтического расширяющего инструмента направлению канала. Перфорационное от- верствие закрывают серебряной амальгамой или любым твердеющим пломбировочным материалом для корневых пломб.

Если кариозная полость недостаточно раскрыта, невозможно провести качественное лечение пульпита, т. к. нет прямого доступа к корневым каналам.

Серьезной ошибкой является отлом эндодонтического инструмента в корневом канале. Причиной поломки стержневых инструментов может быть недостаточная обработка кариозной полости при отсутствии прямого доступа к корневым каналам. Вращающийся инструмент не выдерживает многократных изгибов и малейшее его заклинивание в труднопроходимых участках ведет к поломке. Часто ломаются инструменты, подвергавшиеся неоднократной стерилизации. Поэтому перед использованием эндодонтического инструмента следует проверить его качество и состояние, а при работе умело дозировать усилие.

В зависимости от формы пульпита производится ампутация или экстирпация пульпы. Главное - применять их строго по показаниям. Однако и при соблюдении показаний к проведению того или другого метода в техническом отношении нередко допускаются ошибки, дискредитирующие указанные методы.

Так, ампутация пульпы может повлечь за собой травму, ее культи. Это наблюдается при ампутации пульпы бором, когда возникает размозженная рана культи, являющаяся в дальнейшем причиной кровотечения. Кровотечение из пульпы является осложнением, которое приводит к полной ее гибели, так как пока нет щадящих способов остановки кровотечения из пульпы. При применении давящего тампона, перекиси водорода, аминокапроновой кислоты, препаратов витамина К, диатермокоагуляции поверхность культи или сдавливается, или прижигается, что опасно для жизнедеятельности пульпы. Возникновение гематомы не менее опасно, так как сдавление пульпы гематомой приводит к ее некрозу.

Пульпу лучше ампутировать острым экскаватором. Важным моментом является покрытие культи пульпы пастами, пломбировочным материалом. Успех лечения пульпита зависит от того, как будут наложены на культю лекарства и прокладочный материал. Частой ошибкой является накладывание лечебной пасты и подкладки под давлением. Разорванная пульпа под давлением прокладки плохо приспосабливается к новым условиям и часто некротизируется. Поэтому паста и дентинные, прокладки нужно накладывать без давления. Важно, чтобы дентинная прокладка хорошо затвердела и только после этого нужно накладывать пломбу. Следует считать грубой ошибкой, когда не накладывают прокладку под постоянную пломбу. Часто при этом пульпа гибнет и развивается периодонтит.

При полном удалении пульпы могут быть допущены следующие ошибки: несоблюдение асептики, неполное удаление пульпы (чаще связано с использованием пульп- экстрактора, не соответствующего размерам канала, или искривлением канала), травма периодонта, неполноценная обработка канала, неправильный выбор материала для пломбирования канала, несовершенная методика пломбирования.

Полость рта в значительной степени инфицирована и соблюсти полную асептику при лечении пульпитов бывает трудно, но все же врач должен стремиться проводить лечение асептично. Через канал зуба в организм могут проникать микроорганизмы, поэтому ошибочно недооценивать опасность внесения с инструментами или мате риалами микробов, которых нет в ротовой полости данного больного. Они могут явиться причиной тяжелых заболеваний челюстно-лицевой области и внутренних органов (остеомиелит и сепсис). Несоблюдение правил асептики является грубой лечебной ошибкой. Пульпа, несмотря на ее большие возможности оказывать сопротивление инфекции, очень чувствительна к воздействию различных микробов. Поэтому соблюдение асептики является залогом успеха лечения пульпита.

Возникают ошибки при недостаточном расширении устьев каналов, когда пульпа удаляется неполностью. При лечении пульпитов экстирпационным методом устья каналов должны быть широко раскрыты и свободны от нависающих краев дентина. Серьезной ошибкой следует считать оставление в канале обрывков пульпы. Сохранившаяся культя пульпы в области верхушечного отверстия вследствие хронического воспаления может не- кротизироваться и вызвать воспаление периодонта, остеомиелит и флегмону. Поэтому тщательное очищение канала от остатков пульпы способствует исключению ряда последующих ошибок в лечении пульпитов, и прежде всего оно предотвращает возникновение так называемой пульпитной боли, которая может появиться после лечения.

При неполной экстирпации пульпы часто развивается хроническое воспаление в оставшейся культе в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В оставшейся ткани имеются условия для продолжения инфицирования окружающих тканей, что представляет значительную опасность для пациента. Недопустимо оставлять ткань у больных, сенсибилизированных к микробам и продуктам их распада. Даже небольшой остаток пульповой ткани в корневом канале может содержать аллергены, способствующие возникновению повторных болевых ощущений и рецидивов заболевания. В таких случаях культю пульпы нужно удалить, а зуб снова запломбировать. Культя пульпы может быть причиной некачественного пломбирования корневого канала, что также ведет к дальнейшему развитию патологического процесса.

Грубую ошибку допускает врач, когда глубоко продвигает иглу в канале и тем самым травмирует ткани периодонта. Травма периодонта ведет за собой развитие травматического периодонтита. Кроме, того, проводя иглу в ткани периодонта, можно протолкнуть инфицированную пульпу глубоко за верхушечное отверстие. При работе иглой в канале нужна исключительная осторожность и хорошее знание топографии канала. Врач должен помнить, что даже незначительная травма иглой периодонта может закончиться появлением невралгической боли.

Применять диатермокоагуляцию культи пульпы нужно" с большой осторожностью, так как вследствие неисправности аппарата, при недостаточном владении методикой диатермокоагуляции и передозировке силы тока можно вызвать ожог околоверхушечной ткани. При лечении пульпитов серьезной ошибкой является неполноценная обработка канала. Укоренилось ошибочное мнение, что якобы каналы зуба можно очистить только с помощью сильнодействующих химических веществ (кислоты, основания и их смеси), поэтому стали пренебрегать механической (инструментальной) очисткой.

Однако большой опыт как зарубежной, так и отечественной стоматологии убедительно показывает, что химическая очистка каналов чаще всего неполноценна и приносит больше вреда, чем пользы. Рассчитывая с помощью кислот и оснований растворить распавшуюся пульпу и уничтожить микробы в канале зуба, врачи применяют их высокие концентрации. Они действительно растворяют распавшиеся ткани, в какой-то степени уничтожают микробы, но в то же время растворяют и твердые ткани зуба, проникая во все разветвления и дентинные канальцы, образуя иногда в них полость. Они действуют и после того, как зуб запломбирован. Растворенные участки твердых тканей в канале не позволяют достигнуть полной герметизации. Вокруг корневой пломбы образуются щели, по которым проникают микробы, токсины, вызывающие осложнения.

Кровотечение при лечении пульпитов является наиболее часто встречающимся (1-6 %) и опасным осложнением. Обычно после экстирпации пульпы кровотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно в первые 6 ч. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечения различна. Во многом кровотечению после экстирпации способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси. Во всех случаях перед пломбированием следует очистить корневой канал и внимательно осмотреть извлеченную турунду, обращая внимание на ее цвет. Заметив примесь крови, нужно снова провести тщательную остановку кровотечения диатермокоагуляцией. Кровотечению способствуют анатомическк богатая васкуляризация верхушечной области зуба, где часть сосудов при удалении пульпы с помощью пульп- экстрактора неизбежно открывается, и застойные явления в сосудах околоверхушечного периодонта. Чаще причинами кровотечений служат дефекты операционной техники, неполное удаление пульпы, развитие эрозий стенок кровеносных сосудов, раннее отторжение струпа и сосудистого тромба.

Способов остановки кровотечения существует несколько; выбор его зависит от характера кровотечения. При интенсивном кровотечении вводят гемостатические вещества - аминокапроновую кислоту, препараты витамина К (викасол), 10 % раствор хлорида кальция. В корневой канал вкладывают на несколько минут сухую или смоченную перекисью водорода ватную турун- ду. С герметической целью применяют препараты из плазмы крови человека - тромбин или гемостатическую губку. Тромбин предварительно растворяют в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида, а затем турун- ду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верхушечной области корневого канала. Гемоста- тическое действие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина. Механизм действия ее заключается в ускорении свертываемости крови. Иногда турунду, предварительно смоченную одним из указанных кровоостанавливающих растворов, целесообразно оставить на несколько часов или на 1 сут в корневом канале. Обычно если турунда уложена аккуратно, покрыта искусственным дентином, то на другой день кровотечение надежно останавливается. Однако с гемостатической целью наиболее эффективна электрическая или ультразвуковая коагуляция.

Поскольку местное обезболивание анестетиками с вазоконстрикторами вызывает и поддерживает ишемию пульпы в течение 2-4 ч, кровотечение после него возникает чаще, чем после общего обезболивания. Кроме местных, существенное значение имеют и общие причины: заболевания сердечно-сосудистой системы, понижение общего тонуса, геморрагический диатез, ревматизм, С-витаминная недостаточность, применение дезагреган- тов.

Установлена зависимость возникновения кровотечений от возраста больного: они чаще наблюдаются у детей из постоянных зубов с недавно сформированными корнями, а также у пожилых людей с атеросклеротическими изменениями сосудистой системы.

Инструментальная обработка канала многокорневых зубов верхней челюсти может повлечь за собой и такие ошибки, как перфорация стенки канала, верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, а проталкивание ее в полость инфицированных тканей приводит к развитию гайморита. Описаны случаи, когда при лечении пульпита в верхнечелюстную пазуху проникал отломок корневой иглы или пломбировочный материал. Тактика в отношении инородных тел, оставленных в тканях или полостях, несколько изменилась с момента введения в практику антибиотиков. Если инородное тело, попавшее в ткани или полости, не вызывает побочных явлений (боль, кровотечение, воспаление), то его можно не удалять. Прежде всего, в первый момент с помощью антибиотиков нужно предотвратить острое воспаление, а затем инородное тело инкапсулируется и долгие годы не вызывает никаких осложнений.

При инструментальной обработке каналов нижней челюсти иглами и при их поломке может произойти ранение сосудисто-нервного пучка, находящегося вблизи верхушек корней. Невралгическая боль служит поводом к удалению зуба вместе с оставленной иглой в канале.

Неправильный выбор материала для пломбирования каналов также может привести к непоправимым осложнениям и удалению зуба. Существующее мнение, что каналы должны пломбироваться только пастами, оказалось ошибочным - нетвердеющие пасты не могут длительное время находиться в канале. Они быстро рассасываются и канал остается пустым. Это ведет к осложнению в периапикальных тканях. Было также выяснено, что при пломбировании корней пастами изменения тканей у верхушки корня зуба" не ликвидируются и инфекционный очаг остается.

При значительном недоведении пломбировочного материала, до верхушечного отверстия в ближайшие и отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.

Более обнадеживающие результаты были получены, когда стали пломбировать каналы твердеющими пастами или фосфат-цементом до полного закрытия верхушки корня. После этого стало значительно меньше осложнений при лечении пульпитов, но остались ошибки, заключающиеся в том, что пломбировочный материал либо не доводили до уровня верхушечного отверстия, либо выводили его за верхушку корня в периапикальные ткани. Если верхушечное отверстие при пломбировании канала не закрыто, твердеющая паста или фосфат-це мент не доведены до верхушечного отверстия, то, как правило, развивается заболевание периодонта. Вокруг верхушки корня вскоре после недопломбирования канала происходит разрежение кости, образуется грануляционная ткань, а иногда и кистогранулема. А так как распломбировать канал после пломбирования фосфат-це- ментом почти невозможно, то при обострении развивающегося хронического периодонтита зуб приходится удалять или (в лучшем случае) резецировать верхушку корня. В то же время выведение твердеющих паст и фосфат-цемента за верхушечное отверстие при лечении пульпита вызывает сильную боль, острые периодонтиты, образование свищей. Боль сразу может быть купирована инъекциями гидрокортизона (0,5-1 мл), 1 % раствора бензофурокаина (2 мл) в переходную складку и назначением флюктуирующих токов.

Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбора пломбировочного материала. Это наблюдается при пломбировании корневых каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. Во избежание ошибок пломбировать канал после удаления пульпы нужно фосфат-цементом, цебанитом или эндо- дентом на уровне верхушечного отверстия.

В последние годы при лечении пульпитов широко применяется диатермокоагуляция пульпы с помощью специальных аппаратов. Этот метод дает хорошие результаты. Однако неправильное использование аппаратов для диатермокоагуляции содержимого каналов влечет за собой ошибки и осложнения. Небезопасные ошибки допускаются, когда применяют его не по показаниям. Так, лечение пульпитных зубов диатермокоагуляцией при пародонтите никогда не дает положительных результатов. По-видимому, неблагоприятно влияние электротока на периодонт, который и без того вовлечен в патологический процесс. При данной ситуации целесообразнее применять более индифферентные методы, при использовании которых не травмировался бы дополнительно периодонт, а, наоборот, они должны способствовать его заживлению. Нельзя применять диатермокоагуляцию в тех случаях, когда необходимо оставить хотя бы часть культи пульпы, влияние тока на оставшуюся пульпу приведет к полному ее некрозу.

Одновременно с ошибками в показаниях к применению диатермокоагуляции наблюдаются ошибки в технике выполнения ее. Так, нарушение основных технических правил (напряжение, сила тока и др.) может вызвать тяжелые ожоги тканей зуба и пародонта> которые заканчиваются некрозом, удалением зуба. Может быть и обратное положение - при обработке канала зуба электродом сила тока настолько мала, что никакого действия на ткани не оказывает. Неисправность аппарата опасна и может привести к более тяжелым ошибкам - поражению током врача или больного.

Для предупреждения перечисленных ошибок существует основное правило: прежде чем начать лечить больного, нужно проверить действие аппарата на куске мыла или мяса. Исправность аппарата ежедневно перед работой должен проверять опытный электрик. Правильное применение электрокоагуляции при лечении пульпитов является действенным методом сохранения зуба.

В последние годы при лечении пульпитов все чаще применяется местная анестезия. При этом вследствие допускаемых ошибок могут наблюдаться различные осложнения местного и общего характера. Причинами осложнений чаще всего являются технические погрешности при проведении анестезии и нарушение правил асептики. Однако некоторые осложнения не зависят от врача и не всегда их можно предвидеть. Учитывая возможность опасных последствий этих осложнений для больных, врач обязан знать их и делать все для их предупреждения

Отлом инъекционной иглы при проведении анестезии наблюдается редко. Для профилактики этого осложнения автор рекомендует соблюдать правила ухода за иглами, проверять их крепление на канюле шприца.

Образование гематом происходит вследствие повреждения сосудов иглой. При появлении значительного кровотечения из места укола рекомендуется прижать пальцем на несколько минут этот участок ткани, положить холод, а через 3 дня можно применить тепло. Обычно осложнение проходит без последствий. Предупредить повреждение сосудов можно, продвигая иглу за током раствора анестетика.

Возможно повреждение нервного ствола инъекционной иглой. Возникающие при этом парестезия, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивости могут длиться от 2-3 дней до несколь- 1

См. раздел «Аппликационная анестезия», написанный О. Ф. Ко- нобебцевым в книге Н. Н. Бажанова и G. С. Галина «Обезболивания в поликлинической стоматологической практике» (1979). . ких месяцев. Выздоровление ускоряют физиотерапевтические процедуры, обезболивающие препараты (внутрь), применение витаминов группы В. Предупредить повреждение нервного ствола можно, продвигая иглу за током анестетика.

Попадание раствора анестетика в ток крови может наблюдаться в случае проникновения иглы в просвет сосуда. В результате этого в крови возникает высокая концентрация анестетика, которая способна вызвать отравление. Для новокаинового отравления характерны возбуждение, а затем депрессия, нарушение сердечной деятельности, угнетение дыхания. Три- мекаин в больших дозах может привести к снижению артериального давления и коллапсу. Для профилактики этих осложнений автор рекомендует до введения анестетика слегка потянуть на себя поршень шприца. При появлении струи крови в шприце иглу следует частично извлечь и продвигать в глубь тканей за током раствора.

В случае появления симптомов отравления прибегают к активной терапии - используют сердечные и дыхательные средства. При ухудшении состояния больного необходимо вызвать бригаду реаниматоров.

Послеинъекционные боль и отек появляются в случаях, если анестезия проводилась грубо, в результате чего могла быть повреждена надкостница, и если вследствие быстрого введения раствора были повреждены мягкие ткани. Боль и отек могут быть связаны также с погрешностями изготовления раствора анестетика, с истечением срока его хранения.

Для исчезновения отека и боли назначают физиотерапию, применяют обезболивающие и антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен). Соблюдение правил проведения инъекционного обезболивания, в том числе медленное введение раствора, предупреждает возникновение послеинъекционных боли и отека.

Сведение челюстей (контрактура) может возникнуть вследствие повреждения иглой чаще внутренней крыловидной мышцы при нарушении техники проведения мандибулярной анестезии. Без каких-либо лечебных мероприятий контрактура проходит через 2- 3 дня. В тех случаях, когда присоединяется инфекция и развивается абсцесс, его следует вскрыть.

Парез ветвей лицевого нерва может наблюдаться при блокаде раствором анестетика его ветвей.

Некроз тканей может возникнуть на твердом небе после быстрого (под большим напором) введения раствора анестетика под слизистую оболочку и надкостницу, а также после интралигаментарной анестезии.

Иного характера некроз возникает в тех случаях, когда вместо раствора анестетика ошибочно вводят растворы нашатырного спирта, хлорида кальция и др. Если произошла такая ошибка, необходимо рассечь ткани, обильно инфильтрировать окружающие ткани 0,25- 0,5 % раствором новокаина, дренировать рану и осуществлять соответствующий уход за ней.

Идиосинкразия к местным анестетикам стала встречаться чаще. Она проявляется возникновением красных пятен на коже тела, кожного зуда, потливости, чувства жара, побледнением кожи лица, иногда обморочным состоянием. С целью подавления подобных реакций организма необходимо ввести (лучше внутривенно, чем подкожно) 1-2 мл 1 % раствора димедрола и 1-

2 мл 2,5 % раствора пипольфена или 1-2 мл 2 % раствора супрастина вместе с 10 мл 10 % раствора хлорида кальция (только внутривенно!). Больного следует уложить на кушетку и осуществлять постоянный контроль за его общим состоянием, частотой пульса, дыханием, артериальным давлением. При ухудшении состояния необходимо немедленно вызвать бригаду реаниматоров, поскольку при повышенной чувствительности организма к анестетику первое проявление реакции может перейти в коллапс и даже в анафилактический шок. Улучшение общего состояния и побледнение красных пятен кожи свидетельствуют о начале обратного развития извращенной реакции организма. В таком случае примерно через 1 ч больного можно отпустить домой. Он должен быть предупрежден о том, что в дальнейшем ему противопоказано применение анестетика, на который возникла реакция организма. В истории болезни на первой странице делают пометку о непереносимости данного анестетика.

Одним из самых опасных осложнений на введение анестетика является анафилактический шок. Среди факторов, определяющих патогенез шока, ведущая роль отводится гистамину и серотонину, которые, вызывая вазодилатацию артериол, констрикцию вен, спазм гладких мышц, обусловливают перемещение большей части крови на периферию. Клиническая картина характеризуется острым началом.

Покраснение кожи и 8уд (наблюдаемые при идио синкразии) сменяются побледнением кожи и появлением цианоза. Больной отмечает стеснение в груди, боль, которая может распространяться и на область брюшной полости. Артериальное давление падает до 70 мм рт. ст., пульс становится слабым, урежаются сердечные сокращения, возможны потеря сознания и судороги, затрудненное дыхание. Острый анафилактический шок может в считанные минуты закончиться смертью.

П омощь. Необходимо немедленно ввести 0,5 мл 0,

1 % раствора адреналина в место, куда был инъецирован раствор анестетика для снижения всасываемости его. Одновременно то же количество адреналина следует ввести внутривенно. Широко используют эфедрин, нор- адреналин. Для снижения реактивности организма необходимо назначить глюкокортикоиды (1-2 мл 3 % раствора преднизолона внутривенно или подкожно). Затем внутривенно капельно вводят с 500 мл 5 % раствора глюкозы (или изотонического раствора натрия хлорида) 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 2 мл 2,5% раствора пипольфена и 2 мл 2 % раствора димедрола. Кроме того, по показаниям применяют коргликон, строфантин, цититон. При развитии терминального состояния следует приступить к непрямому массажу сердца, искусственному дыханию, ввести интракардиально адреналин.

После нормализации артериального давления, исчезновения затрудненного дыхания и возвращения сознания больного специальной машиной «скорой помощи» доставляют в отделение интенсивной

Цель. Изучить ошибки, возникающие при лечении больных с пульпитами, их профилактику и устранение.

Оснащение. Оборудование и инструмент стоматологического кабинета.

Контрольные вопросы.

Ошибки диагностики.

Ошибки при препарировании твердых тканей зуба. Перфорация.

Ошибки пломбирования корневых каналов зубов.

Перелом инструмента в корневом канале зуба.

Осложнения, вызванные мышьяковистым ангидридом.

Ошибки при лечении больных с пульпитом могут быть разнообразными и возникать на всех этапах, начиная с обследования, постановки диагноза, проведения анестезии, во время лечения и в отдаленные сроки после него. Ошибки и осложнения можно сгруппировать в зависимости от времени и обстоятельств их появления.

10.1. Ошибки диагностики

Постановка неправильного диагноза обуславливает неправильное лечение. Обезболивание следует проводить, только убедившись в правильности диагноза и предварительно выяснить все реакции пульпы на раздражители. Чаще всего ошибки диагностики связаны с неполноценным и неполным обследованием больного. Хронический фиброзный пульпит, протекающий бессимптомно, можно принять за глубокий кариес или хронический периодонтит. Хронический фиброзный пульпит или его обострение, принимают за острый очаговый пульпит и выбирают не адекватный метод лечения. Из-за неправильно поставленного диагноза расширяют показания к консервативному методу лечения пульпитов, что вызывает обострение пульпита или некроз пульпы. При неясном диагнозе необходим консилиум врачей, использование дополнительных методов исследования: термометрии, электроодонтометрии и рентгенографии.

10.2.Перфорация тканей зуба

Ошибки во время лечения больного обуславливаются тем, что полость зуба не раскрыта так, чтобы был прямолинейный доступ эндодонтического инструмента к устьям корневых каналов, что предотвращает в значительной степени перфорацию дна полости зуба, корневого канала и поломку инструмента. Уменьшение высоты бугров улучшает доступ к корневым каналам. В случае уменьшения размера полости зуба, удалении дентикла, что часто отмечается у пожилых, и облитерации входов в корневые каналы, при незнании топографии полости зуба возможна перфорация дна и стенки. Этому так же способствует несовпадение оси зуба и бора при препарировании, плохой обзор полости зуба. При перфорации возникает боль и кровотечение. Перфорация должна закрываться сразу. Нужно знать, что кровотечение может быть и после неполной экстирпации пульпы. При закрытии перфорации вначале останавливают кровотечение, используя тампоны, смоченные растворами 3% перекиси водорода, капрофера, ε- аминокапроновой кислоты, а так же тромбином, применяют гемостатическую губку. Место перфорации закрывают серебряной амальгамой, стеклоиономерным цементом. Предварительно можно через перфорацию ввести препараты, содержащие кристаллы гидроксиапатита, например, коллапан-Л. Так же поступают при перфорации стенки корневого канала зуба: останавливают кровотечение и пломбируют канал. Осложнением перфораций может быть развитие острого и хронического периодонтита. В этой ситуации зуб удаляется или проводятся операции гемисекции, коронарно-радикулярной сепарации или резекции верхушки корня, если перфорация в области верхушки корня

10.3.Ошибки при пломбировании корневых каналов

Наиболее частой ошибкой является не полное, не до верхушки пломбирование корневого канала, что может вызвать развитие периодонтита. В этой ситуации надо распломбировать корневой канал и пломбирвать его заново. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня в небольшом количестве не считается ошибкой. Выведение его в значительном количестве вызывает длительные после пломбировочные боли. Это является показанием к назначению физиотерапии: флюктуоризации, 3-5 процедур, лазерной терапии по 1-2 минуте в проекции верхушки корня, 2-5 процедур, токи Дарсанваля по 10-15 минут, 3-5 сеансов, микроволновой терапии 5-10 минут, 1-2 процедуры. Назначают НПВП внутрь. При нарастании боли и воспалительной реакции проводится хирургическое лечение с удалением избытка пломбировочного материала. При пломбировании корневого канала необходимо соизмерять объемы корневого канала и вводимого материала. Необходимо помнить, что верхушки моляров верхней челюсти прилежат к дну гайморовой пазухи, а моляры нижней челюсти к нижнечелюстному каналу. При попадании пломбировочного материала в гайморову пазуху развивается одонтогенный гайморит. При попадании его в нижнечелюстной канал развивается неврит нижнечелюстного нерва, а так же наступает онемение в зоне его иннервации. Эти осложнения лечатся хирургическими методами и не должны иметь место в практической работе стоматолога.

10.4. Перелом инструмента в корневом канале

Перелом инструмента в корневом канале является нередким осложнением. Это возможно при работе в узких, искривленных каналах с использованием некачественного инструмента, не соблюдая технологии работы. Инструмент надо пытаться извлечь: захватить его другим инструментом и выдернуть, расширить канал и запломбировать его, оставив фрагмент инструмента в канале, если он не вышел за верхушку корня, или зуб удалить.