Эрхпг последствия. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Где сделать холангиопанкреатографию

Врачи, занимающиеся диагностикой и лечением заболеваний желчевыводящих путей и гепатобилиарного тракта, утверждают, что ЭРХПГ - это такой метод диагностики, который сочетает рентгенографию и эндоскопию, и позволяет выявить причины непроходимости или застоя желчи и панкреатического секрета. Этот комбинированный метод имеет ряд показаний и противопоказаний и требует особой подготовки. Именно о них рассказывает эта статья.

Обследование желчевыделительной системы методом эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) был создан в 70-х годах ХХ века. Оно сочетает в себе два метода выявления заболеваний гепатопанкреатодуоденальной системы, в структуру которой входит фатеров сосок (устье с клапаном, которое разграничивает желчные протоки с полостью двенадцатиперстной кишки), непосредственно желчные и панкреатические протоки:

эндоскопию;
рентгенографию.

Чтобы разобраться в сути ЭРХПГ, что такое представляет собой метод, который является достаточно сложной инвазивной процедурой. В процессе осмотра врач вводит в пищеварительный тракт эндоскопическое оборудование, посредством которого проводит визуальный осмотр слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки и фатерова соска.

Далее с помощью эндоскопа врач вводит в сосок канюлю (инструмент, выполненный в виде тупоконечной полой трубки или иглы), через которую в протоки подается контрастный раствор. После этого в процесс включается рентгенографическое оборудование. С его помощью выполняется серия снимков, на которых можно рассмотреть состояние протоков поджелудочной железы и желчного пузыря: их размер, ширину просвета, равномерность каналов, участки сужения и присутствие камней.

При необходимости в ходе ЭРХПГ проводятся дополнительные профилактические или терапевтические манипуляции:

сфинктеротомия;
установка стента в суженные протоки;
извлечение небольших камней;
взятие материалов для биопсии.

Современная методика проведения ЭРХПГ позволяет провести диагностику с минимальными рисками. Обследование проводится в кабинете, оборудованном рентгенотелевизионной установкой и эндоскопом с различными инструментами.

Показания и противопоказания

В перечень показаний к ЭРХПГ входят состояния, при которых существует вероятность наличия непроходимости протоков. Кроме того, процедура назначается больным с ранее диагностированных заболеваний, в число которых входит панкреатит, желчнокаменная болезнь, опухолевые процессы желчного пузыря и поджелудочной железы, фистулы и воспаление желчных протоков. Помимо возможности выяснить причину возникновения таких симптомов диагностика позволяет провести манипуляции по устранению непроходимости протоков или несостоятельности фатерова сосочка.

В число противопоказаний к проведению ЭРХПГ входят воспалительные и инфекционные заболевания. Специалисты рекомендуют пациентам с такими диагнозами пройти курс лечения и только после этого пройти диагностику.

Не рекомендуется применять метод ЭРХПГ при наличии или подозрении на кисту поджелудочной железы. Еще одно противопоказания к обследованию - стеноз фатерова сосочка, который будет препятствовать введению контрастного раствора в протоки.

Не подлежат исследованию методом ЭРХПГ больные с тяжелыми патологиями:

легочной и сердечной недостаточностью;
состоянием после инсульта или инфаркта;
сахарным диабетом;
нарушением свертываемости крови.

Больным, которые вынуждены постоянно принимать инсулин и препараты, разжижающие кровь, рекомендуется предварительно откорректировать их дозировку.

Важно! Перед обследованием необходимо сообщить врачу обо всех лекарствах, которые пациент принимал и продолжает принимать в течение недели до начала процедуры.

Как правильно подготовиться

Перед началом процедуры ЭРХПГ врач назначает подготовительное обследование в условиях стационара, в которое включают лабораторные тесты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиограмму и УЗИ брюшной полости.

Перед ЭРХПГ Пациенту потребуется пройти тест на переносимость контрастного вещества и местного анестетика. Чтобы снять волнение, врач проводит разъяснительные беседы. Если волнение слишком сильно, за несколько дней до обследования назначают седативные средства.

За день до процедуры

За сутки до начала ЭРХПГ пациенту противопоказано любое перенапряжение или волнение. Особое внимание следует уделить питанию. Еда должна быть легкой и достаточно питательной. В рационе должны преобладать овощные пюре, макароны, белое куриное мясо, светлые бульоны, крупы. Последний прием пищи должен состояться не позднее 18 часов вечера накануне дня обследования. За 2 часа до сна рекомендуется очистительная клизма или прием слабительного средства.

В день исследования

Принимать пищу и воду в день проведения ЭРХПГ нельзя. Для расслабления фатерова сосочка и 12-перстной кишки, замедления перистальтики применяют премедикацию с использованием Атропина, Но-Шпы, Промедола или других препаратов, которые подбирает врач исходя из состояния организма пациента. Для уменьшения чувствительности ротоглотки непосредственно перед обследованием ее орошают Лидокаином или Дикаином, или принимают небольшое количество их раствора внутрь.

Методика проведения

Проводится ретроградная холангиопанкреатография в изолированном кабинете клиники. Перед началом обследования больной укладывается на кушетку, возле которой располагается рентгеновское оборудование и эндоскоп. Пациенту дают местный анестетик или наркоз и вставляют в рот загубник - специальное устройство, которое предупредит сжатие трубки эндоскопа челюстями. Затем врач вводит эндоскоп в ротовую полость и продвигает его по пищеводу и желудку до двенадцатиперстной кишки.

Когда инструмент оказывается возле фатерова сосочка, врач осматривает его на предмет стеноза и, если его нет, начинает процедуру введения контраста. Для этого используют специальные канюли - тонкие тупоконечные трубки для подачи контрастного раствора в протоки. Их вводят в отверстие дуоденального клапана под контролем эндоскопа, после чего вводится специальный раствор, через который не проникают рентгеновские лучи. По мере поступления раствора делают серию рентгеновских снимков. На них будут видны анатомические особенности протоков, наличие в них новообразований и степень заполнения препаратами их просвета.

Важно! Чтобы не произошла перфорация сосочка и протоков, все манипуляции должны быть максимально осторожными и деликатными.

При необходимости врач отщипывает небольшой участок слизистой оболочки для дальнейшего исследования в лаборатории. Большинство пациентов, к которым не применялся общий наркоз, во время проведения процедуры чувствуют дискомфорт различной интенсивности.

Требуется ли анестезия

В большинстве случаев ретроградная холангиопанкреатография проводится с использованием местных обезболивающих или анестетиков. Однако далеко не всегда допускается выполнять процедуру ЭРХПГ таким образом: пациент в ходе обследования может испытывать слишком сильные боли, что затруднит осмотр. При вероятности возникновения сильного дискомфорта рекомендуется использование общего наркоза. Он показан в случаях, если планируется терапевтические вмешательства: удаление конкремента из протока, удаление полипа или другого новообразования.

Больно ли делать ЭРХПГ

При отсутствии общей анестезии выполнение холангиопанкреаторгафии может быть очень дискомфортным, особенно если врачу потребовалось взять биопсию или извлечь камень из протока. Наркоз позволяет полностью устранить дискомфорт - в течение всего обследования методом ЭРХПГ больной будет спать.

Возможные осложнения

В большинстве случаев ретроградная холангиопанкреатография проходит без осложнений. В редких случаях у пациента после процедуры могут завершиться следующими проблемами:

развитием кровотечения;
прободением желчевыводящих протоков;
развитием острого панкреатита или холангита;
инфекционными процессами в желчном пузыре и протоках - для устранения данного осложнения используют антибиотикотерапию в условиях стационара;
аллергические реакции на контраст или анестезию.

Перечисленные осложнения проявляются во время или после процедуры. Избежать опасных последствий помогает пристальное наблюдение за состоянием больного во время обследования и в течение суток после него. Снизить риск развития таких патологий помогает и диета после ЭРХПГ. В основу рациона больных включают блюда, которые не вызывают повышенного газообразования и не содержат травмирующих слизистые оболочки твердые частицы.

И ретродуоденальная перфорация. Общая смертность после проведения процедуры не превышает 1%.

Смертность в течение первых 30 дней может достигать 15%, что отражает тяжесть исходного заболевания. При диаметре конкрементов менее 15 мм риск осложнений можно снизить, если заменить сфинктеротомию дилатацией сосочка. Сложности при удалении конкрементов холедоха эндоскопическим способом связаны с аномалиями строения (например, периампулярным дивертикулом) или предшествующими . Камни диаметром более 15 мм, конкременты внутрипечёночных жёлчных протоков, также камни, расположенные проксимальнее области стриктуры, удалить трудно. В качестве вспомогательных методов используют механическую литотрипсию, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и химическое растворение конкрементов. Литотрипсия эффективна в 80% случаев, основной недостаток метода — необходимость многократного проведения процедуры с последующей ЭРХПГ для удаления фрагментов конкрементов.

«Сложные» конкременты жёлчных путей при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

Камни размером более 15 мм
Камни внутрипечёночных протоков
Множественные конкременты
Вколоченные конкременты
Конкремент, расположенный проксимальнее протоковой стриктуры
Камни неправильной формы
Несоответствие размера конкремента и диаметра жёлчного протока
Дивертикул двенадцатиперстной кишки
Состояние после Бильрот-II
Хирургическая дуоденотомия в анамнезе

До начала эры лапароскопических методик эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография была необходима как альтернатива открытым вмешательствам на общем жёлчном протоке. ЭРХПГ показана пациентам с высоким операционным риском, а открытая холецистэктомия и ревизия холедоха — более молодым лицам. В настоящее время выбор способа лечения зависит от наличия или отсутствия лапароскопических и эндоскопических ресурсов у конкретного стационара и от наличия у специальных знаний в этой области.

Стентирование при ЭРХПГ

В 5% случаев и менее, когда удаление конкрементов холедоха неадекватно или невозможно, для декомпрессии и предотвращения обструкции дистального отдела протока применяют назобилиарное или стентирование. Эти процедуры позволяют улучшить состояние пациента до удаления конкрементов другим методом. Временная установка билиарного эндопротеза помогает избежать случайного или преднамеренного смещения назобилиарного у пациентов в бессознательном состоянии или у неконтактных больных. Стент может забиться через несколько месяцев, однако ток жёлчи обычно продолжается вокруг него. При этом само наличие стента служит достаточной мерой профилактики вколачивания конкрементов в дистальном отделе холедоха. У тяжёлых хирургических больных смена стента может потребоваться в случае рецидива желтухи. Иногда рецидивирующий холангит впоследствии становится причиной вторичного билиарного цирроза.

Предоперационная ЭРХПГ

Некоторые специалисты рассматривают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию как метод выбора в дооперационной диагностике холедохолитиаза у всех пациентов с подозрением на конкремент холедоха. Преимущества такого принципа в том, что удаление конкрементов холедоха перед операцией снимает вопрос об интраоперационном лечении холедохолитиаза. Этот принцип, однако, обусловливает определённое число необоснованно выполненных эндоскопических вмешательств. Приблизительно у 12% пациентов, перенёсших плановую холецистэктомию, обнаруживают конкременты холедоха. В Великобритании это влечёт за собой выполнение 10 000 дополнительных ЭРХПГ ежегодно. Исходя из того, что все эти процедуры были чисто диагностическими, ежегодно около 100 тяжёлых осложнений возникает в ходе диагностического этапа.

Рандомизированное исследование показало отсутствие существенных преимуществ предоперационной сфинктеротомии перед открытой холецистэктомией или ревизией холедоха. Напротив, ЭРХПГ со сфинктеротомией в практике лечения холедохолитиаза применяют часто, поскольку существенно увеличились как надёжность метода, так и нежелание хирургов выполнять лапароскопическую ревизию холедоха.

Холедохостомию следует выполнять после удаления конкрементов из холедоха кроме случаев, когда состояние пациента не позволяет проводить общую анестезию. При этом приблизительно у 47% больных возникает рецидив ЖКБ, требующий холецистэктомии, если после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и сфинктеротомии жёлчный пузырь остаётся интактным.

Интраоперационная ЭРХПГ

В литературе есть сообщения об успешности интраоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, однако лишь немногие центры считают её выполнение целесообразным.

Послеоперационная ЭРХПГ

Если конкременты протоков не обнаружены перед операцией, их можно выявить при с помощью интраоперационной холангиографии. Когда камни холедоха диагностированы таким способом, возможно их послеоперационное эндоскопическое удаление, если интраоперационная ревизия протоков невозможна. Эта тактика способствует снижению числа рутинно или целенаправленно выполненных предоперационных ЭРХПГ и позволяет значительно уменьшить число пациентов, которым для удаления конкрементов холедоха необходима повторная операция. Однако при наличии у хирурга опыта проведения лапароскопической ревизии протока ЭРХПГ выполняют лишь тем больным, у которых эндоскопическое удаление конкрементов неэффективно.

В настоящее время место ЭРХПГ в хирургии жёлчных путей ещё до конца не определено, но проведение новых исследований и накопление практического опыта позволяет надеяться на формулировку в ближайшем будущем точных показаний к применению метода. Для проведения лапароскопической холецистэктомии при подозрении на скрытые конкременты холедоха создан ряд подходящих алгоритмов.

Противоречивы мнения относительно сохранения конкрементов небольшого размера (менее 5 мм), найденных при операции. В небольшом исследовании в течение периода наблюдения (33 мес) у 29% больных появились симптомы заболевания, однако пациенты были благополучно излечены с помощью ЭРХПГ.

Для успешного лечения холедохолитиаза необходимо определение критериев и методов, применяемых в конкретных обстоятельствах. В стационарах с готовым оборудованием для ЭРХПГ необходимость в усовершенствовании техники лапароскопической ревизии холедоха у хирурга может отсутствовать, однако если готового оборудования для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии нет, при лапароскопическом лечении холедохолитиаза возникает много сложностей.

Предоперационная ЭРХПГ и лапароскопическое удаление конкрементов холедоха эквивалентны по результатам. Более того, те пациенты, у которых конкременты были удалены чреспузырным способом, проводили в стационаре меньше времени.

При проведении небольшого исследования было выявлено, что результаты послеоперационного удаления конкрементов с помощью ЭРХПГ эквиваленты таковым при использовании лапароскопической техники. Число выполненных холедохотомий было небольшим, а количество неудалённых конкрементов — высоким. Повысить эффективность послеоперационной ЭРХПГ и выведения конкрементов во время операции может установка билиарных стентов.

При наличии опыта большинство конкрементов общего жёлчного протока можно удалить во время операции. Универсального метода удаления конкрементов не существует. Если камней немного или они малого размера (менее 1 см), расположены в холедохе или дистальнее пузырного протока, эффективна чрезпузырная ревизия. Когда конкремент или конкременты большого размера, их много либо они расположены в общем печёночном протоке или внутрипечёночных жёлчных протоках, предпочтительна холедохотомия или чрезпузырная ревизия с использованием холедохоскопа диаметром более 5 мм. Хирургам, применяющим лапароскопическую ревизию, следует тщательно продумать тактику действий. Необходимы также оборудование и соответствующий навык. При неэффективности лапароскопической ревизии холедоха через пузырный проток у хирурга остаётся три варианта:

пересечь пузырный проток и завершить холецистэктомию в расчёте на проведение ЭРХПГ после операции;
выполнить лапароскопическую холедохотомию;
выполнить и открытую ревизию общего жёлчного протока.

В ситуации неэффективности лапароскопической холедохотомии можно ввести в проток Т-образный дренаж и в дальнейшем (через 6 нед) удалить оставшиеся конкременты через него трубку, выполнить послеоперационную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и сфинктеротомию или провести открытую ревизию протока. В каждом отдельном случае нужно выбирать тот метод, который наиболее подходит в данных обстоятельствах. Варианты следует обсуждать с пациентом ещё на дооперационном этапе.

Некоторые исследователи считают дооперационную ЭРХПГ наиболее экономически целесообразным методом лечения при высоком риске холедохолитиаза. Доказано, что чреспузырное удаление конкрементов холедоха способствует снижению показателя заболеваемости и более быстрому выздоровлению пациентов. Интраоперационная литотрипсия показана при обнаружении конкрементов, которые нельзя по тем или иным причинам удалить при лапароскопической или открытой операции. С экономической точки зрения необходимо считать оправданной лапароскопическую холецистэктомию с интраоперационной холангиографией, удалением конкрементов холедоха через пузырный проток. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию стоит выполнять в случае обнаружения пропущенных во время операции конкрементов. В обширном обзоре литературы показано, что лапароскопическая ревизия холедоха — безопасный и эффективный метод лечения холедохолитиаза, превосходящий по эффективности ЭРХПГ.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - используется для диагностики различных патологических состояний панкреато-билиарной системы, включая опухоли, холедохолитиаз и т.д.

Инструменты:

Эндоскоп с боковой оптикой,

Для канюляции БДС используют стандартные катетеры,

рентген-установка, дающая возможность как выполнять Р-снимки, так и проводить рентгеноскопию

Методика:

Премедикация

Адекватная подготовка, премедикация и анестезия являются гарантом выполнения исследования. В премедикацию обязательно должны входить препараты, вызывающие релаксацию двенадцатиперстной кишки (бензогексоний, метацин, наркотические анальгетики, спазмолитики).

Пациента кладут на рентгенологический стол, на левый бок (как и при стандартной ЭГДС). После прохождения привратника начинается детальный осмотр двенадцатиперстной кишки. Ориентиром для поиска БДС служит продольная складка. БДС может значительно варьировать по размерам, форме и внешнему виду. Чаще всего он имеет более яркую окраску и более шершавую поверхность, чем окружающая слизистая. Перед канюляцией катетер должен быть предварительно заполнен физиологическим раствором для исключения попадания воздуха в контрастируемые протоки. Для придания катетеру правильного положения используется подъемник. После выполнения канюляции нужно определить, в каком из протоков, желчном или панкреатическом, находится катетер. Для этого вводится небольшой объем (3-5 мл) контрастного вещества и выполняется рентгеноскопия. Для контрастирования желчевыводящих путей используют водорастворимые контрастные препараты в концентрации, не превышающей 30-50%. Контрастное вещество должно вводиться под контролем рентгеноскопии. При правильном выполнении ЭРПХГ и отсутствии препятствий должны быть заполнены холедох, желчный пузырь, общий печеночный и внутрипеченочные протоки.

Показания:

Необходимость выявления причины механической желтухи;

Постхолецистэктомический синдром;

Планируемая папиллосфинктеротомия;

Подозрения на опухоль и другие изменения в головке поджелудочной железы;

Непереносимость рентгеноконтрастных препаратов при их в/в введении.

Противопоказания:

Общие противопоказания к фибродуоденоскопии;

Острый панкреатит;

Псевдокисты поджелудочной железы;

Инфекционный гепатит;

Воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями.

Папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - это малоинвазивная операция, позволяющая устранить патологию большого дуоденального сосочка и удалить камни из желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и при ПХЭС

Инструменты:

Дуоденоскоп, имеющий диаметр инструментального канала не менее 2,8 мм, источник диатермического тока, рентгеновский аппарат, папиллотомы различных конструкций,

сфинктеротом,

Методика:

Во время ЭПСТ больной должен быть адекватно седатирован. С этой целью помимо препаратов, подавляющих перистальтику (атропин, метацин, бензогексоний), больным назначаются реланиум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофолом. С профилактической целью перед манипуляцией можно назначить сандостатин и антибиотики.

Техническое выполнение ЭПСТ и успех процедуры определяются знанием анатомии пилородуоденальной области, особенно сфинктерного аппарата. Рассечению подлежат нижний, средний, а также часть верхнего сфинктеров. Рассечение БДС производят канюляционным и неканюляционным способом.

Канюляционный способ предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. Важнейшую роль в проведении ЭПСТ играет правильная ориентация режущей струны папиллотома. Струна должна располагаться в БДС на 11-1 ч. Только ее небольшая часть должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При большой массе тканей, соприкасающихся со струной, подаваемый ток рассеивается, и его сила становится недостаточной для разреза тканей. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адекватного контакта струны с тканями во время рассечения. Рассечение проводят серией коротких импульсов продолжительностью 1-2 с смешанным током (резание/коагуляция) с преобладанием резки в соотношении 1/3 или 2/3. Разрез при ЭПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха. Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интраму-

ральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длины разреза.

Неканюляционный способ используют в тех случаях, когда канюляция БДС невозможна или неудачна. Обычно это происходит при вколоченном камне и стенозе БДС. Эта методика называется супрапапиллярной холедоходуоденотомией. Цель выполнения ЭПСТ - восстановить адекватный отток желчи, при этом величина стомы должна равняться диаметру общего желчного протока.

Показания:

Холедохолитиаз у больных с удаленным желчным пузырем или при отсутствии конкрементов в желчном пузыре;

Холедохолитиаз, сопровождающийся механической желтухой;

Острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в срочном порядке);

Доброкачественный папиллостеноз;

Рак БДС при высокой степени риска паллиативной или радикальной операции на высоте желтухи.

Противопоказания:

Протяженный стеноз общего желчного протока;

Анатомические особенности холедоходуоденальной области (расположение БДС в дивертикуле и др.);

Наличие стриктуры проксимальных отделов холедоха. К общим относятся:

Коронарная и легочно-сердечная недостаточность;

Инсульт (острая стадия);

Нарушения коагулирующих свойств крови;

Билиарный цирроз печени;

Выраженный дуоденостаз;

Деструктивный панкреатит;

Тяжелая соматическая патология (острая стадия инфаркта миокарда, диабет, гипертоническая болезнь III ст. и др.).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - один из эффективных диагностических методов. Его чувствительность - 71-93%, специфичность - 89-100%. Это говорит о его высокой точности и возможности проводить с его помощью своевременную диагностику и лечение. Может применяться для удаления желчного камня (литоэкстракции) эндоскопическим способом, стентирования любого желчного протока при его сужении или с целью проведения сфинктеротомии.

Что такое ЭРХПГ и каков принцип действия?

ЭРХПГ является комбинированным способом выявления нарушений в желчевыводящих путях и поджелудочной железы (ПЖ). Состоит из эндоскопического и контрастного рентгенологического исследования, которые проводятся последовательно и позволяют верифицировать неясный диагноз. Относится к инвазивным манипуляциям, приводящим к серьезным осложнениям.

Принцип исследования основан на введении специального контраста в протоки ПЖ и желчевыводящие пути и одновременном выполнении рентгенологических снимков. Таким образом, выявляются конкременты, кисты, и другие образования, перекрывающие протоки, их точное расположение и размеры.

В любом месте протоков, включая и большой дуоденальный сосочек ДПК, может образоваться , перекрывающий его просвет. Это приводит к тяжелым поражениям ткани ПЖ или нарушениям оттока желчи и холестазу.

Методика ЭРХПГ заключается во введении эндоскопического аппарата с боковой оптикой в просвет ДПК. Через тубус прибора протягивается катетер с имеющимся каналом для доставки контрастного вещества через устье фатерова сосочка. После поступления контраста в протоки производятся снимки рентгеновским оборудованием, после их изучения устанавливается точный диагноз.

Для диагностики изменений в протоковой системе используется холангиография - разновидность МРТ. Она характеризуется:

неинвазивностью;
отсутствием лучевой нагрузки на организм;
точностью изображений всех каналов и внутреннего пространства желчного пузыря.

Специальные контрастные средства при этом исследовании не вводятся, поскольку можно ориентироваться на естественный контраст – желчь самого пациента, постоянный выход которой из фатерова сосочка виден при наблюдении.

Показания для назначения процедуры холангиопанкреатографии

Рассматриваемая диагностическая процедура является сложной технически и небезопасной, поскольку ее последствием могут стать лабораторные признаки холестаза и цитолиза гепатоцитов. В связи с этим, антеградная холангиопанкреатография (холецистохолангиография), при которой контраст вводится в непосредственно желчный проток, используется по строгим показаниям, в основном для диагностики, хотя в отдельных случаях применяется с целью лечения.

При проведении ЭРХПГ обнаруживаются:

непроходимость вирсунгова протока ПЖ;
изменения мелких протоков;
камень или другие образования, нарушающие проходимость протока;

Показаниями для процедуры являются клинические проявления заболевания и результаты дополнительных обследований пациента, позволяющие заподозрить вышеперечисленную патологию.

Статистические данные свидетельствуют о следующих выявляемых нарушениях при ЭРХПГ:

конкременты в желчных каналах (32%);
дивертикулы фатерова сосочка (15%);
стриктуры холедоха (10%);
острый панкреатит;
холецистолитиаз;
киста ПЖ;

В связи с этим, к показаниям ЭРХПГ относятся:

Заболевания ПЖ - новообразования доброкачественные и злокачественные, кисты, камни, панкреатит (хроническое рецидивирующее течение с обострениями более 3 раз в год), при наличии фистул, свищей. При раке ПЖ больным из группы риска процедура назначается один раз в 2 года.
Патология желчевыводящиех путей - новообразования различного характера, конкременты, холангиоэктазии, стриктуры, дивертикулы, врожденные кисты.
Заболевания фатерова сосочка ДПК.
Обтурационная желтуха с целью проведения дифдиагностики, локализации и характера обтурации
ПХЭС (постхолецитэктомический синдром).

ЭРХПГ − достаточно информативный метод диагностики всех вышеперечисленных заболеваний. В связи с рентгеновским облучением, которому подвергается пациент, при отсутствии противопоказаний применяется МР холангиопанкреатография. В ее случае изображение получают с помощью магнитно-резонансной томографии ПЖ. В связи с высокой стоимостью, исследование используется недостаточно широко.

Методика проведения ЭРХПГ

Применение ЭРХПГ не требует введения пациента в наркоз. Перед исследованием обрабатывается горло больного специальным обезболивающим гелем или спреем с анестетиком. При введении эндоскопа по пищеводу врач находится на постоянной связи с больным и узнает о его самочувствии.

Подготовка к процедуре

Перед исследованием необходимо провести дополнительное обследование пациента с целью исключения противопоказаний или выявления тяжелой сопутствующей патологии. Используются рутинные методы:

анализы крови и мочи (общий и );
рентгенография органов грудной клетки;
проба на переносимость контраста и анестетика.

При необходимости специалист объясняет в деталях суть процедуры, чтобы пациент имел представление об исследовании. Выясняется аллергологический анамнез, отменяются по возможности принимаемые лекарственные препараты.

Поскольку исследование проводится натощак, накануне разрешается легкий ужин не позднее 18 часов, перед сном рекомендуется очистительная клизма и прием успокоительного.

Утром исключается всякое питание. Это нужно, чтобы избежать заброса содержимого желудка в дыхательные пути и снижения вероятности развития рвоты у чувствительных пациентов. Не рекомендуется даже пить воду в день исследования.

За 20-30 минут до начала проведения манипуляции проводится премедикация. Обычно вводится Атропин (с целью уменьшения слюноотделения), Но-Шпа (как спазмолитик для расслабления гладких мышц кишечника), Димедрол или другой антигистамин. Нередко для уменьшения болезненной перистальтики кишечника используются Бензогексоний или Бускопан.

Применяются местные анестезирующие препараты (Лидокаин) в аэрозольном виде для обезболивания и снижения рвотного рефлекса. Допустим их прием внутрь в виде раствора для питья.

Применяется также медикаментозный сон - достигается внутривенным введением анестетиков. По структуре он напоминает физиологический. В таком состоянии пациент не чувствует дискомфорта и боли во время проведения процедуры, стенка кишечника максимально расслаблена, эндоскоп свободно достигает цели.

Техника проведения ЭРХПГ

При проведении манипуляции пациент занимает положение, лежа на левом боку. Челюсти фиксируются специальным кольцом - через него вводят трансдуоденальный эндоскоп. Тубус эндоскопа через рот, пищевод и желудок проникает в залуковичное пространство. На этом этапе процедура ничем не отличается от проведения ЭФГДС (эзофагофиброгастродуоденоскопии - манипуляции, которая проводится ежедневно в любой поликлинике для исследования желудка и ДПК). Через специальный тефлоновый катетер через фатеров сосочек (БДС) в общий ход холедоха и протока ПЖ предварительно вливается антисептик в растворе новокаина для анестезии. Это необходимо, чтобы провести канюлизацию на глубину примерно 1,5 см. Через установленную канюлю вводится 30 мл контраста. Весь процесс контролируется изображением на экране: одновременно делаются рентгеновские снимки протоковой системы, а также оценивается ее состояние и проходимость. После завершения манипуляции в каналы заливают растворы антисептиков и ингибиторов протеаз.

Надо ли ложиться в больницу для проведения процедуры?

В связи с тем, что исследование является инвазивным, может осложниться тяжелой патологией ПЖ и желчевыводящих путей, процедура проведения ЭРХПГ проводится в стационарных условиях. Пациент госпитализируется за 2-3 дня до проведения исследования. Это необходимо:

для обследования с целью исключения противопоказаний к проведению РХПГ;
для проведения аллерготестов на переносимость анестетиков и других лекарственных препаратов, которые планируется использовать при проведении рентген исследования.

Если все необходимые подготовительные обследования пациент проходит самостоятельно в другой больнице, рекомендуется не отказываться от предварительной госпитализации.

Может возникнуть необходимость в специальной лекарственной коррекции за несколько дней до назначенной процедуры. Особенно это относится к пациентам с высокой тревожностью и лабильной психикой – за 3-4 дня до исследования им назначаются транквилизаторы, проводятся беседы и разъяснения по поводу предстоящей процедуры.

Виды контраста

При проведении панкреатохолангиографии применяются йодсодержащие контрастные вещества: Холевид, Йопагност, Телепак, Билимин. Их введение в главный проток ПЖ может вызвать аллергическую реакцию разной степени тяжести, а также спровоцировать развитие панкреатита (подобные осложнения фиксируются у 1-5% пациентов).

Помимо ЭРХПГ, используется еще один метод, получивший положительный отзыв многих специалистов, который является альтернативой ЭРХПГ. Это проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). Он представляет собой особый вид МРТ, благодаря которой получают четкое и подробное изображение панкреатической и гепатобилиарной системы, имеет ряд преимуществ и перед компьютерной томографией по качеству и безопасности обследования. Методика разработана на основе использования магнитного поля, полностью исключен контакт с вредным рентгеновским излучением. Отличается и используемым контрастом: при томографии используется гадолиний, не содержащий йода. Такой контраст не вызывает аллергических реакций.

Недостатком является невозможность выявления кальцинатов (скоплений кальция).

Осложнения после процедуры

При проведении ЭРПХГ из-за ретроградного способа введения контраста, который поступает под давлением, возможно развитие осложнений. Их частота составляет 0,8-36%, летальность после проведенной манипуляции - 0,15-1% случаев.

Более чем у половины больных после ЭРПХГ возникают следующие жалобы:

и урчание;
чувство распирания;
тяжесть в подреберьях,
боль.

Если такое состояние сопровождается , рвотой, не приносящей облегчения, поносом, причиной может быть развитие . Его частота после ЭРХПГ составляет около 7,1%.

Тяжелые осложнения в виде кровотечений разной степени тяжести и перфорации ДПК - редкость при проведении диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ.

По статистике мультицентровых исследований, самые частые осложнения после ЭРПХГ:

острый панкреатит;
воспаление желчевыводящих протоков;
сепсис;
аллергия на йод, который входит в состав применяемого контраста;
перфорация ДПК и холедоха;
различной степени тяжести кровотечения;
передозировка успокоительных препаратов;
аспирация содержимого желудка.

Частота осложнений значительно возрастает после проведения лечебной ЭРХПГ, в сравнении с диагностической процедурой. Чаще всего возникает острый панкреатит и кровотечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

Внутреннее кровотечение

Поскольку пациент покидает клинику после проведения исследования через несколько часов, то уже дома может появиться черный кашицеобразный стул. Это опасный признак даже при отсутствии боли в животе. Так может проявляться внутреннее кровотечение. В таком случае необходимо вызвать скорую помощь и принять горизонтальное положение до приезда врача, исключив всякое физическое напряжение.

Перфорация ДПК происходит в процессе проведения папиллотомии у 1% больных. В этих случаях не всегда проводится срочное хирургическое вмешательство - лечебная тактика индивидуальна. По наблюдениям специалистов, перфорация происходит при выполнении лечебной папиллотомии, которая делается для коррекции врожденных аномалий строения.

После выявления перфорации извлечение конкремента или дальнейшее проведение процедуры стентирования часто прекращают. Если своевременно проведен адекватный дренаж желчных протоков, дальнейшее распространение инфекции в область забрюшинного пространства ограничивается. С этой целью проводят назобилиарное дренирование (устанавливаются дренажи небольшого диаметра - 6-8 мм) и курс антибактериальной терапии. Пациента в срочном порядке готовят к операции по восстановлению проходимости билиарных протоков.

Плохое самочувствие на следующий день после процедуры

Во время процедуры появляется дискомфорт в горле. После процедуры горло будет болеть в течение нескольких дней. Поэтому в течение определенного времени необходимо будет соблюдать диету - по Певзнеру. Он ограничивает питание: исключается острое, жирное, жареное, копченое, категорически противопоказан . Помимо этого, пища должна быть щадящей: кашицеобразной консистенции и комфортной температуры для максимального щажения слизистых ротовой полости и пищевода. Длительность диетического питания определит врач.

Противопоказания для проведения ЭРХПГ

Проведение ЭРХПГ противопоказано при следующих заболеваниях:

аллергия на используемый контраст или его непереносимость;
имеющиеся заболевания ПЖ, желчевыводящих путей или гепатит в активной (острой) фазе на момент планируемого обследования;
стриктура пищевода;
деформация луковицы ДПК;
дивертикул или стеноз большого сосочка ДПК;
кисты ПЖ.

Помимо этого, процедура запрещена:

при беременности на любом сроке;
при бронхиальной астме и другой тяжелой патологии органов дыхания;
при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (пороки, декомпенсированная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе).

Где можно сделать холангиопанкреатографию?

Обследование можно пройти в любом крупном областном центре России и любой страны СНГ. Практически в каждой крупной клинической больнице есть специалисты высокой квалификации, в совершенстве владеющие методикой РХПГ.

В России

Процедура проводится практически во всех крупных городах России. Санкт-Петербург предоставляет услуги по проведению холангиопанкреатографии в 22 лечебных учреждениях, в Москве - по 55 адресам.

В странах СНГ

В Киеве процедуру ЭРХПГ успешно проводят в нескольких лечебных учреждениях, среди них: Главный военно-медицинский клинический ордена Красной звезды центр «Главный военный клинический госпиталь» (стоимость исследования - 730 гривен), Добробут «Лечебно-диагностический центр для детей и взрослых», областная клиническая больница, где этим исследованием занимаются на протяжении многих лет. Средняя цена в столице Украины составляет 1 500 гривен за услугу.

В Казахстане медицинские центры, оснащенные современной техникой, находятся в Алма-Ате, среди них - Медицинский центр «Private Clinic Almaty (Приват Клиника Алматы)».

Сколько стоит процедура?

Цена во многом зависит от клиники и города, квалификации специалистов, имеющегося медицинского оборудования и объема проведенных манипуляций. Самая низкая - 2 900 рублей, при проведении параллельно исследованию лечебных мероприятий ее стоимость может вырасти до 80 000 рублей и выше.

ЭРХПГ - одна из перспективных методик, благодаря которой за одну процедуру можно диагностировать патологию и провести лечебные мероприятия для ее устранения. Является альтернативой многим хирургическим вмешательствам.

Список литературы

Адамонис Кастутис. Неудачи, ошибки и осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Автореферат диссертации 1992 г.
Васильев Ю.В. Эндоскопическая панкреатохолангиография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999 г. №3 стр. 18–23.
Бурова В.А. Эндоскопическое дренирование Вирсунгова протока при остром панкреатите. М.: 1989 г.
Васильев Ю.В., Зеленикин С.А, Ставинский A.A. Диагностическая эндоскопия у больных с холедоходуоденальным анастомозом. Клин, хирургия 1984 г. №10 стр.80–82
Галлингер Ю.И., Крендаль А.П., Завенян З.С. и др. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография и папиллосфинктеротомия при дивертикулах области большого дуоденального сосочка. Хирургия 1988 г. №6 стр. 121–125.

РХПГ (или ЭРХПГ) ретроградная холангиопанкреатография (эндоскопическая)– особая методика инструментального обследования поджелудочной железы и желчных протоков на предмет патологий. Каждое слово, даже каждый корень несет конкретную информативность.

Основной термин «холангиопанкреатография» сообщает об исследуемых органах. «Холангио» – желчный пузырь; «панкреато» – поджелудочная железа; «графия» означает, что данные будут зафиксированы документально. Т.е. результат РХПГ – это не просто врачебное заключение, но еще и рентгеновские снимки, которые остаются в истории болезни пациента.

Необычное слово «ретроградная» означает то, что используемое в обследовании рентгеноконтрастное вещество идет против тока желчи и выделяемого поджелудочной железой секрета. А с «эндоскопическим» все более-менее понятно: процедура проводится с помощью тоненького гибкого проводника с камерой и необходимым инструментарием на конце.

Показания к РХПГ

Такой вид диагностики достаточно специфичен, потому не популярен. Но если врач назначает пациенту ЭРХПГ, значит, на то есть определенные показания. Просто так (например, для профилактики) процедуру не проводят из-за ее высокой инвазивности.

Показания к проведению РХПГ могут быть следующими:

С помощью РХПГ можно не только определить наличие патологии, но и выяснить ее нюансы. Например, процедура позволяет оценить характер свищей, их количество и состав содержимого; увидеть, где локализуются камни и насколько они крупные; установить тип опухоли и т.д. То есть, можно получить полную картину заболевания, чтобы определиться с дальнейшим лечением.

Эндоскопическую холангиопанкреатографию не проводят, если человек страдает тяжелыми заболеваниям сердца и сосудов, вирусным гепатитом, острым холангитом, стенозом фатерова сосочка. Также процедура противопоказана беременным женщинам.

Как подготовиться к ЭРХПГ

Обследование достаточно сложное и ответственное, поэтому пациент должен приложить максимум усилий в подготовке к нему, чтобы сама процедура прошла с минимальным дискомфортом для него же самого. Да и результативность тоже во многом будет зависеть от того, насколько организм будет подготовлен к РХПГ.

Обследование обычно назначают с утра, и пациент не должен завтракать и даже пить воду. Если нужно принять какие-то лекарства, без которых просто не обойтись (необходимость приема каких-либо препаратов перед РХПГ обговаривается с врачом), можно запить их одним глотком воды. Но если последний прием пищи перед ЭРХПГ должен произойти за 8-10 часов до нее, то прекратить принимать некоторые медикаменты (в частности, кроворазжижающие) нужно за неделю до назначенного обследования.

Кстати! Следует заблаговременно сообщить врачу о регулярно принимаемых медикаментах (инсулин, для понижения давления, антибиотики и др.), чтобы он мог оценить необходимость их приема и сочетание с предстоящей РХПГ.

Приходить на обследование желательно тоже подготовленным. Контактные линзы лучше не надевать, ювелирные украшения и зубные протезы тоже. Это позволит сэкономить время перед процедурой. Не рекомендуется приезжать в клинику на личном транспорте, потому что после РХПГ пациент вряд ли сможет управлять автомобилем.

Техника проведения ЭРХПГ

Продолжительность обследования составляет примерно один час, иногда чуть меньше. Пациент должен быть готов к дискомфорту и неприятным ощущениям; ему следует во всем слушать врача и следовать его рекомендациям.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводится под местной анестезией: лидокаином обрабатывается глотка (для облегчения введения эндоскопа). Помимо этого пациенту предварительно делают инъекцию с седативным препаратом, чтобы он не нервничал во время обследования. В исключительных случаях (при необходимости проведения сложных и болезненных лечебных манипуляций) человеку дают общий наркоз.

Эндоскоп проходит через рот и пищевод к желудку. Врач, продвигая инструмент, одновременно оценивает состояние слизистой.
«Остановка» эндоскопа – двенадцатиперстная кишка, после которой как раз таки и начинается желчный проток. Дойдя до органа, врач останавливается и запускает в ее полость воздух. Вместе с этим в поджелудочную железу и желчные протоки подается контрастное вещество.
Производится серия рентгеновских снимков, которые тут же выводятся на монитор и, при необходимости, потом распечатываются.
Если РХПГ проводится с целью определения типа опухоли, то через эндоскоп вводится инструмент для биопсии – взятия кусочка ткани на анализ. Таким же способом можно ввести инструмент для удаления камня из желчных путей.

Пациент во время процедуры лежит на боку. Иногда в процессе его могут попросить аккуратно перевернуться на живот, чтобы лучше визуализировать анатомические структуры и получить более четкие снимки в разных проекциях. После диагностической РХПГ пациента оставляют в клинике на 1-1,5 часа, чтобы он мог нормализовать свое состояние после процедуры и «отойти» от седативных препаратов. Если во время РХПГ проводились лечебные манипуляции, пациента на сутки помещают в стационар.

Последствия и возможные осложнения после ЭРХПГ

Ощущение комка в горле, повреждения глотки (мелкие царапины), тошнота – это распространенные явления после ретроградной холангиопанкреатографии. У кого-то также развивается метеоризм и чувствуется тяжесть в желудке. Все это кратковременно и не критично. Наличие небольшого количества крови в первом после обследования кале объясняется незначительным повреждением тканей слизистой при взятии их на анализ (биопсия).

Другое дело – повышение температуры тела после РХПГ. Это говорит о присоединении инфекции и необходимости срочно обратиться к врачу. Поводом к вызову скорой помощи также должно стать горловое кровотечение, острые приступообразные боли в животе, стул черного цвета, рвота с кровью.

По статистике осложнения после ретроградной холангиопанкреатографии случаются в 11 случаях из ста. Из них примерно две трети – это развившийся панкреатит. Но это не значит, что заболевание появилось из-за РХПГ: оно рано или поздно развилось бы, но обследование просто ускорило этот процесс. Изредка может развиться холангит или холецистит. И все эти болезни будет проще лечить, потому что у врача уже будет полная картина состояния поджелудочной железы и протоков.

Кстати! Всего 1% осложнений приходится на случаи, связанные с неправильной техникой проведения РХПГ. Это может быть ошибка врача: слишком быстрое введение эндоскопа, отсутствие предварительной обработки инструмента и т.д. А иногда это вина пациента, который не следовал врачебным рекомендациям до обследования или во время него.

Несмотря на некоторые сложности в подготовке к РХПГ и в ее проведении, иногда это единственный способ полноценного обследования поджелудочной железы. И МРТ, УЗИ и другие альтернативные, менее инвазивные методики не всегда могут дать точную картину состояния пациента. Поэтому отказываться от ретроградной холангиопанкреатографии, если ее назначил специалист, не следует. Нужно лишь добросовестно подготовиться к процедуре, и тогда все пройдет нормально.