Эндометриоз 2 степени лечение. Симптомы эндометриоза у женщин. Ректовагинальный эндометриоз и его признаки

Эндометриоз - разрастание тканей эндометрия в область яичников, труб матки и другие органы мочеполовой системы. Эта патология часто становится причиной выкидыша. Диагностика и лечение данного заболевания проводится гинекологом. Назначаются медикаментозные препараты, иногда приходится прибегать к операции. Прогноз заболевания благоприятный, но при появлении первых симптомов нужно обратиться к врачу.

Показать всё

Эндометриоз: описание и причины патологии

Эндометриоз - аномальное разрастание эндометрия (ткани, которая находится в шейке матки) за ее пределы, т. е. в область яичников, труб, мочевого пузыря, брюшины и прямой кишки, а также других органов. Эта патология встречается у женщин репродуктивного возраста (25-40 лет) и у девочек во время становления менструальной функции. Кроме этого, заболевание может развиться у женщин в период климакса, это случается в 2-5% случаев.

Механизм развития этой патологии до конца не известен. Большое количество исследователей считают, что у некоторых женщин происходит попадание менструальной крови с частичками эндометрия в область живота и маточные трубы. В дальнейшем эндометрий прикрепляется к тканям различных органов. Эндометриоз связан также с хирургическим прерыванием беременности, кесаревым сечением и т. д.

Особенности строения маточных труб и наследственная предрасположенность, т. е. передача болезни от матери к дочери, высока. Генные мутации также могут повлиять на развитие этой патологии.

Риск развития эндометриоза повышают следующие факторы:

• курение;
• повышенный уровень эстрогена;
• ожирение;
• нарушение обмена веществ;
• применение внутриматочных контрацептивов (спирали).

Эндометриоз



Классификация заболевания

Существует несколько видов эндометриоза, которые разделяются в зависимости от локализации:

• генитальный - при котором гетеротопии (части эндометрия) расположены вне внутреннего слоя матки, т. е. на тканях половых органов;
• экстрагенитальный - локализованный вне репродуктивной системы.

Эндометриоз генитальной формы подразделяется на несколько подвидов :

• перитонеальный , возникающий при поражении яичников, органов таза и маточных труб;
• экстраперитонеальный , который располагается в наружных половых органах, во влагалище, в шейке матки;
• внутренний , находящийся в мышцах матки, которые приобретают шаровидную форму.

В зависимости от глубины очагов поражения, различают четыре степени эндометриоза:

1. 1. Эндометриоз первой степени характеризуется тем, что очаги поверхностные и единичные.
2. 2. При второй происходит углубление и увеличение их количества.
3. 3. При третьей степени отмечается появление кист на двух или одном яичниках, а также спайки (образования из соединительной ткани) на брюшине.
4. 4. Последняя степень болезни характеризуется тем, что эндометрий прорастает во влагалище и прямую кишку, а само заболевание с трудом поддается терапии.

Существует четыре стадии развития этой болезни:

1. 1. Первая - изменения незначительны.
2. 2. Вторая - эндометриоз развивается до 1/2 глубины матки.
3. 3. Третья - происходит поражение всей толщи стенок, т. е. развивается диффузная форма.
4. 4. Четвертая - патология распространяется на брюшину.

Эндометриоидные очаги бывают разными по форме и размерам. Они имеют темно-красный, бордовый цвет и отделены от тканей органа рубцами из соединительной ткани белового цвета. В момент начала менструального цикла они становятся ярко выраженными. В процессе прогрессирования болезни они могут прорастать в ткани или располагаться поверхностно, что облегчает диагностику.



Основные симптомы

На начальных стадиях болезнь протекает латентно (без ярко выраженных признаков). Позже начинают проявляться симптомы эндометриоза, которые представлены в таблице.

Симптом	Описание
Боли	У большинства женщин присутствуют жалобы на боли в области таза. Болевой синдром может развиваться у пациентки в период менструального цикла или отмечаться постоянно. Он возникает при воспалении на фоне данной патологии. Менструации сопровождаются сильной болезненностью в 40-60% случаев, особенно в первые три дня. Такой симптом связан с кровотечением в полость кисты и повышением в ней давления, раздражением живота и спазмом сосудов матки. Отмечаются болезненные половые акты (при распространении эндометриоза в область влагалища, матку и прямую кишку) и боли при дефекации и мочеиспускании
Обильные менструации	При этом заболевании наблюдаются обильные и длительные (более 7 дней) менструации. В качестве осложнений встречается анемия на фоне большой потери крови, что сопровождается слабостью, бледностью кожных покровов
Бесплодие	Бесплодие встречается у 25-40% лиц, страдающих эндометриозом. Это связано с патологическими изменениями в яичниках и со снижением иммунитета
Неврологические нарушения	Из-за того, что при данной болезни происходит сдавление нервов, у пациенток возможно появление неврологических и психических нарушений. Возможна повышенная плаксивость и раздражительность. Нередко наблюдаются головные боли

Отмечаются снижение работоспособности и концентрации внимания, головокружения и повышенная утомляемость.



Диагностика

Диагностика болезни осуществляется на основе жалоб больной, анамнестических данных и обследования. Рекомендуется проводить влагалищное, ректальное и вагинальное исследование. Благодаря кольпоскопии (осмотр влагалища и его стенок) и гистеросальпингоскопии (исследование проходимости маточных труб) можно уточнить локализацию и форму поражения. При изучении опухолевых маркеров наблюдается их увеличение в крови.

УЗИ применяется с целью отслеживания динамики проводимой терапии. Спиральная компьютерная томография позволяет оценить степень тяжести поражения других органов. С помощью лапароскопии (эндоскопического исследования) можно осмотреть очаги эндометриоза. Иногда прибегают к рентгену маточных труб и матки.

Лечение

Лечение болезни осуществляется с учетом возраста, количества беременностей и родов, степени тяжести и локализации. Необходимо принимать во внимание наличие/отсутствие сопутствующих патологий. Терапия проводится с помощью лекарственных препаратов и хирургического вмешательства.

Лекарственные препараты

Если у женщины наблюдается бессимптомное протекание болезни, она молодого возраста или находится в периоде предменопаузы, ей необходимо сохранить или восстановить детородную функцию, то показана медикаментозная терапия. Назначаются гормональные средства (эстроген-гестагеновая группа). Эти лекарства подавляют выработку эстрогенов и эффективно действуют на начальном этапе развития эндометриоза.

Не следует принимать медикаменты самостоятельно, потому что они имеют побочные эффекты:

• тошнота;
• рвота;
• кровянистые выделения;
• боли в области молочных желез.

Допустимо использовать гестагены (прогестерон, дидрогестерон). Курс лечения составляет от 6 до 8 месяцев непрерывно. Эти медикаменты применяются на любой стадии патологии, а их прием сопровождается появлением депрессивного состояния и межменструальным кровомазанием.

Активно используются антигонадотропные препараты (даназол), которые подавляют выработку гонадотропинов. Длительность терапии составляет минимум полгода. Если у женщин отмечается избыток андрогенных гормонов, то эта группа лекарств противопоказана. К побочным эффектам можно отнести повышенную потливость, изменения в весе, повышение жирности кожи, усиление интенсивности роста волос на теле.

Снижают количество эстрогенов трипторелин и гозерелин. Спазмолитики и анальгетики купируют болевой синдром (дротаверин).




Хирургическое вмешательство

При средней и тяжелой стадии заболевания может быть назначена операция. При отсутствии положительной динамики при медикаментозной терапии прибегают к удалению гетеротопий.

Удаление матки (гистерэктомия) или удаление яичников и труб (аднексэктомия) показаны женщинам после 40 лет.

Отмечаются случаи рецидивов (у 15-40% пациенток). В таком случае проводят повторную операцию.

Терапия народными средствами

В качестве дополнения к основному лечению можно применять народные средства в домашних условиях. Рекомендуется использовать серую или голубую глину следующим образом:

1. 1. Комки надо положить в таз, добавить теплую воду и оставить на ночь размягчаться.
2. 2. Жидкость следует слить и размешать глину до однородной массы.
3. 3. Далее надо 500-700 г глины поместить в кастрюлю и нагреть на водяной бане, а потом положить ее на клеенку.
4. 4. Нужно сделать глиняную лепешку и приложить к животу, зафиксировать шерстяным шарфом и оставить на два часа.

Длительность терапии составляет 5-8 сеансов.

Эффективен при эндометриозе гинекологический сбор трав. Для приготовления настоя надо:

1. 1. Смешать корень змеевика, спорыш, крапиву, аир и лапчатку в равных количествах.
2. 2. Травы (2 ст. л.) залить 400 мл кипятка и настаивать 1-2 часа.

Схема употребления: за полчаса до приема пищи по половине стакана. Курс лечения - 30-31 день.

С целью восстановления уровня гемоглобина рекомендуется пользоваться гречневой мукой, которую следует запивать теплым молоком три раза в день по столовой ложке.

Чтобы избавиться от боли, можно пить настой клевера (1 столовая ложка травы на 200 мл воды) трижды в сутки по 1/2 стакана. Настой из боровой матки помогает восстановить менструальный цикл. Грушанка применяется при непроходимости маточных труб, а зимолюбка - для предупреждения маточных кровотечений.

Профилактика и прогноз

Для профилактики эндометриоза при половом акте нужно использовать гормональные контрацептивы. Рекомендуется постоянно обследоваться у гинеколога на наличие/отсутствие заболеваний репродуктивной системы. Если они присутствуют, то их надо своевременно лечить. Если женщина перенесла аборт, то также необходимо регулярно обследоваться.

При самолечении возможно образование кист и снижение проходимости маточных труб.

При отсутствии рецидивов у больной в течение пяти лет можно говорить о ее полном выздоровлении. В 60% случаев после операции наступает выздоровление у женщин 20-36 лет.

При эндометриозе происходит формирование кист яичников, которые заполнены старой менструальной кровью, что вызывает бесплодие. Вероятность забеременеть после полного выздоровления равна 15-56% в первые полгода-год. Врачи отмечают негативное влияние эндометриоза и на течение беременности. Это заболевание уменьшает шансы выносить ребенка и часто приводит к выкидышу.

Признаки эндометриоза:

• Болезненные ощущения во время полового акта;
• нарушение менструального цикла, которое проявляется в виде обильных и болезненных месячных, выделениями до менструации и после;
• ноющая и тянущая боль внизу живота и пояснице;
• дискомфорт при мочеиспускании;
• бесплодие, если отсутствуют другие объективные причины.

Причины эндометриоза:

• нарушение гормонального фона;
• наследственная генетическая предрасположенность;
• иммунные нарушения;
• факторами риска могут послужить – недостаток железа в организме, хирургическое вмешательство на органах малого таза, воспалительные процессы, аборты, нарушение работы печени.

Диагностика

Определить наличие заболевания у женщины может только врач-гинеколог. После гинекологического обследования, может возникнуть необходимость в дополнительных исследованиях:

• УЗИ органом малого таза;
• гистеросальпингография – рентген маточных труб и матки;
• лапароскопия – небольшой прокол в брюшной полости, через который вводят специальный оптический инструмент, чтобы рассмотреть органы малого таза.

В здоровом организме женщины во время менструального цикла, если яйцеклетка не оплодотворилась, отторгается поверхностная ткань эндометрия и выходит вместе с кровью из матки. Иногда происходит заброс кровянистых выделений в брюшную полость по маточным трубам, в которых клетки эндометрия приживаются и начинают разрастаться. Процесс этот дает начало наружному эндометриозу, при котором в зону поражения попадают яичники, шейка матки, кишечник, влагалище, мочевой пузырь и другие органы. При внутреннем - клетки «врастают» в мышечный слой матки, поражаются маточные трубы и тело матки.

Степени эндометриоза:

• 1 степень – на поверхности матки поражен один или несколько очагов;
• 2 степень – поражены глубокие слои матки, но обычно один пораженный очаг;
• 3 степень – локализация в глубоких слоях матки большого количества очагов, на яичниках появляются маленькие кисты, в брюшине – мелкие спайки;
• 4 степень – образование глубоких пораженных патологических очагов, на яичниках кисты больших размеров, возможно сращение органов между собой (зачастую прямой кишки и влагалища).

Эндометриоз 1 степени

Эндометриоз 1 степени не вызывает большой угрозы и опасности для организма. На поверхности органов характерно неглубокое прорастание эндомитрия, появляются мелкие очаги поражения. Они светло- розового или коричневого цвета, локализуются в разных местах и практически не вызывают никакого дискомфорта. Симптомы 1 степени эндометриоза почти не проявляются никаким образом, но во время месячных количество кровянистых выделений значительно увеличивается. Они становятся длительными, болезненными и обильными. Излечиться от этого заболевания в этот период не сложно, для этого женщины должны регулярно проходить профилактические осмотры у гинеколога, потому что самостоятельно определить этот диагноз будет сложно. Заболевание эндометриоз 1 степени лечат в большинстве случаев медикаментозно, в основном гормональными или другими лекарствами. Терапия направлена на то, чтоб не допустить прогрессирования заболевания.

Эндометриоз 2 степени

К эндометриозу 2 степени следует относиться более серьезно. Клетки эпителия, которые начали прорастать углубляются или увеличиваются в объеме. Иногда на 2 степени эндометриоза в новых местах начинают появляться образования эндометрия, могут возникать болезненные ощущения в местах, где клетки проросли наиболее прочно. В редких случаях, при лечении эндометриоза 2 степени врачам приходится прибегнуть к оперативному вмешательству. Обычно он лечится медикаментозной терапией, принимая лекарственные препараты.

При таком диагнозе, многие женщины задаются вопросом: «Можно ли при эндометриозе 1 и 2 степени забеременеть?» Статистика утверждает, что у 60% женщин с таким заболеванием получается зачать ребенка и в будущем стать мамой.

Эндометриоз 3 степени

Эндометриоз 3 степени характеризуется массовым поражением тканей. Эндометрий прорастает по всей репродуктивной системе женщины, вызывая сильные болевые ощущения. Продолжающиеся кровотечения, после окончания месячных, способствуют развитию анемии. При таком течении болезни самым эффективным способом лечения является - оперативное вмешательство. Несмотря на то, что операция может дать двойственный результат, он будет положительным. Медикаментозный метод лечения на данной стадии развития заболевания показал свою бесполезность.

Эндометриоз 4 степени

Степень распространения эндометриоза не зависит от тяжести клинической симптоматики заболевания. Даже 3-4 степень заболевания может протекать практически бессимптомно, в тоже время 1-2 степень эндометриоза может сопровождаться болезненными месячными, обильным кровотечением. Последние исследования показали, что стоит уделять внимание степени активности очагов эндометриоза. Женщине с большим количеством неактивных очагов, имеющих белый цвет, больше шансов забеременеть, чем больной, имеющей 1-2 активных очага красного цвета.

В любом случае, 4 степень эндометриоза является самой серьёзной. Поражая влагалище, выделительную систему, мышцы и органы тазового дна, брюшину, эндометриоз может привести к тяжёлым последствиям, при которых стоит вопрос не только о здоровье, но и о сохранении жизни больной, используя агрессивные методы лечения.

Ни в коем случае не занимайтесь самолечением, а при появлении первых симптомов сразу обратиться к врачу!

«Центр ЭКО» Тамбов представляет полный комплекс услуг по восстановлению и поддержке женского здоровья. Опытные и квалифицированные специалисты помогут вылечить гинекологические заболевания любой сложности. В нашей клинике Вы сможете пройти все необходимые обследования для установления диагноза. Будьте внимательны к своему здоровью!

Редкая женщина любит посещать «особенного» врача – гинеколога. Для некоторых поход к нему становится серьезным психологическим и физическим испытанием. Довольно сложно заставить себя отправиться на прием, когда постоянно наблюдается хорошее самочувствие. Но не стоит забывать о профилактическом осмотре, который выявит потенциальные заболевания.

Эндометриоз: что это такое и его виды

При правильном и своевременном эта болезнь не представит серьезной опасности для здоровья пациентки. Проблема заключается в том, что ее трудно определить по симптоматике, а при полном обследовании придется перенести несколько дорогостоящих процедур анализа. К тому же медиками до сих пор не выявлены основные причины возникновения недуга, а, значит, сложнее подобрать набор профилактических мер.

Эндометриоз является довольно распространенным гинекологическим заболеванием. Бывает эндометриоз 1 степени, второй, третьей и четвертой. При этом заболевании клетки внутреннего слоя стенки матки начинают разрастаться за пределами этого слоя.

Эндометриоз различают генитальный, который находится в пределах половых органов – яичников или матки. Также бывает экстрагенитальный, который располагается вне половой системы – кишечник, пупок.

Эндометриоз также подразделяют на наружный и внутренний. К наружному относится эндометриоз тазовой брюшины и эндометриоз яичников. При внутреннем эндометриозе эндометрий врастает в миометрий. При этом виде эндометриоза матка начинает увеличиваться, приобретая шаровидную или округлую форму, она может увеличиться до размеров 5-6-недельной беременности.

Причины развития эндометриоза

Точно причины этого заболевания не определены, существуют только предположения. Так же считают, что в появлении эндометриоза участвуют заболевания рецепторов к гормонам, клеточных ферментов или генные мутации. К основным причинам относят несколько, причем есть мнение, что их одних недостаточно и на развитие болезни действуют и иные факторы внешней среды.

Одна из самых заметных причин – генетическая предрасположенность. Зафиксировано несколько случаев, когда болезнь развивалась не по материнской линии от матери к дочери, а параллельно – например, у сестер.

Наиболее подвержены заболеванию девушки и женщины репродуктивного периода (20–45 лет), так как в течение него у них проходят . У женщин в период или постменопаузы вероятность возникновения заболевания сводится к минимуму, если все же диагноз поставлен, то болезнь не требует серьезного лечения. Как правило, все симптомы улетучиваются сами собой через некоторое время. А во время менструаций есть вероятность попадания крови в другие полости организма, отсюда и возникает само заболевание.

Большую роль медики отводят психологическому состоянию пациентки. В большинстве случаев был зафиксирован тот факт, что больная находилась в или подавленном состоянии, не относилась к себе с уважением, имела очень низкую самооценку и была попросту не уверена в себе.

Дополнительно на развитие болезни могут повлиять слабое состояние организма, и уровень физической подготовки, постоянные стрессы, нарушение работы эндокринной системы, прежние хирургические вмешательства в работу половой системы (аборт и т.д.), использование некачественных контрацептивов, пренебрежение мерами личной гигиены и т.д.

Стадии заболевания и лечение

Также эта болезнь различается по глубине поражения тканей эндометриозом и распространению. Выделяют 4 степени этой болезни. Эндометриоз 1 степени подразумевает единичные поверхностные очаги. На этой стадии вылечить его гораздо проще, так как потребуется только употребление определенных гормональных препаратов, которые, конечно же, назначает лечащий врач.

При второй степени болезни поражаются более глубокие очаги. При 3 степени эндометриоза имеется много глубоких очагов этого заболевания, а также эндометриоидные кисты обоих или одного яичника. Возможны спайки брюшины. 4 степень эндометриоза предполагает множественное количество глубоких очагов, к ним присоединяются большие двусторонние кисты яичников, а также плотные сращения органов, прорастание прямой кишки или влагалища.

Более поздние стадии успешно лечатся микрохирургическим путем. Как правило, не используется только он один: перед операцией пациентка в течение нескольких месяцев принимает комплекс гормональных препаратов.

Профилактика эндометриоза

Профилактика этого заболевания схожа с любой другой. Необходимо стараться избегать стрессовых ситуаций, быть осторожной в выборе половых партнеров, не пренебрегать средствами контрацепции (рекомендуется использовать несколько, но реже всего прибегать к внутриматочной спирали). Во время месячных лучше избегать тяжелых физических нагрузок, так как это – основная причина заболевания. При халатном отношении к здоровью эндометриоз может грозить осложнениями, вплоть до .

– это доброкачественная инвазия и разрастание элементов эндометрия в мышечном слое матки.

Традиционно внутренний эндометриоз считается локальным случаем эндометриоидной болезни — . В то же время многие авторы описывают его самостоятельным заболеванием — аденомиозом .

Внутренний эндометриоз: код по МКБ-10

N80 Эндометриоз
N80.0 Эндометриоз матки (аденомиоз, внутренний эндометриоз)

Причины развития внутреннего эндометриоза

• Разрушение промежуточной зоны миометрия в ходе инструментальных или оперативных вмешательств на матке (аборт, кесарево сечение, «слепое» выскабливание эндометрия, внутриматочная спираль, др.)
• Наследственная предрасположенность к опухолевым заболеваниям, генетически обусловленная несостоятельность промежуточной зоны миометрия.
• Хронические воспалительные заболевания матки и придатков.
• Иммунные и гормональные нарушения.

Факторы, повышающие риск развития аденомиоза:

• Частые инструментальные внутриматочные вмешательства (аборты, диагностические выскабливания, т.п.)
• Высокий инфекционный индекс .
• Хронические соматические болезни: гипертония, ожирение, диабет, болезни ЖКТ, аллергия, др.
• Эндокринные нарушения.
• Высокая частота перенесённых гинекологических заболеваний.
• Укороченный (менее 27 дней) менструальный цикл, обильные длительные менструации.
• Старший репродуктивный возраст.

Симптомы внутреннего эндометриоза

• Обильные длительные менструации.
• Альгоменорея .
• Боли различной интенсивности : внизу живота, хронические боли в области малого таза, в пояснице.

Другие клинические признаки внутреннего эндометриоза

• Увеличение размеров матки. Ощущение «большого живота» во время месячных.
• Мажущие кровянисто-коричневые («шоколадные») выделения из матки за несколько дней до начала и после менструации.
• Вторичная анемия .
• Ациклические мажущие «шоколадные» выделения после полового акта, подъёма тяжести.
• Болезненный половой акт.
• Невынашивание беременности: выкидыши на ранних сроках, преждевременные роды.
• Бесплодие.

Основные симптомы внутреннего эндометриоза

Диагностика внутреннего эндометриоза

Объективное гинекологическое исследование

Классические признаки внутреннего эндометриоза опытный гинеколог заметит при обычном бимануальном исследовании:

• Увеличение размеров матки.
• Изменение формы матки (шаровидная или бугристая).
• Шероховатая поверхность матки во вторую фазу менструального цикла.
• Болезненная матка.

Ультразвуковое исследование Трансвагинальная эхография (УЗИ) – первоначальный метод инструментальной диагностики внутреннего эндометриоза.

Несмотря на довольно высокую (до 80-90%) диагностическую точность УЗИ, выявление этим методом внутреннего эндометриоза 1-2 степени связано с определёнными трудностями и не всегда возможно. При сочетании аденомиоза с множественными узлами миомы прогностическая ценность УЗИ значительно снижается.

Для более точной диагностики аденомиоза УЗИ следует проводить во вторую половину менструального цикла, ближе к началу менструации.

Эхо-признаки внутреннего эндометриоза

• Матка округлой формы.
• В миометрии определяются гиперэхогенные зоны различного размера, чаще округлой формы.
• Внутри зон повышенной эхогенности могут обнаруживаться анэхогенные (кистозные) полости, иногда крупные до 3 см, заполненные мелкодисперсной взвесью (симптом «пчелиных сот»).
• Переднезадние размеры матки увеличены или одна из стенок матки неравномерно утолщена.
• Дефекты базального слоя эндометрия: зазубренность, неравномерное утолщение или истончение. Границы между эндометрием и миометрием нечёткие.
• Гипо- и гиперэхогенные полосы в миометрии, расположенные близко друг к другу, перпендикулярные по отношению к плоскости сканирования (эхогенная линейная исчерченность).

Эхограмма. Диффузный внутренний эндометриоз Магнитно-резонансная томография

МРТ матки – более точный (в сравнении с УЗИ) метод инструментальной диагностики аденомиоза. Из-за высокой стоимости это исследование является дополнительным. Однако многие авторы считают, что МРТ должна стать стандартной диагностической процедурой в случаях альгоменореи высокой степени, потому что этот симптом всегда предполагает внутренний эндометриоз.

Кроме того МРТ может выявлять болезнь на ранней 1-ой стадии её развития. Важный диагностический МРТ-признак аденомиоза — утолщение промежуточной зоны миометрия более 12 мм (при норме 2-8 мм).

МРТ малого таза – внутренний эндометриоз Гистероскопия

Этот метод диагностики аденомиоза основан на визуальном осмотре внутренней поверхности матки при помощи эндоскопического оборудования.

Признаки внутреннего эндометриоза при гистероскопии:

• Деформация, расширение полости матки.
• На фоне бледно-розовой слизистой оболочки матки видны устья кровоточащих эндометриоидных ходов.
• Стенки матки имеют неровный скалистый рельеф – феномен «волны» или валикообразования.

Для диагностики внутреннего эндометриоза гистероскопию проводят
на 6-9 день менструального цикла.

В случае аденомиоза наиболее информативной является гистероскопия с обязательной прицельной биопсией подозрительного участка миометрия.

После диагностической гистероскопии и биопсии всегда проводится раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала (под обязательным контролем гистероскопии). Все удалённые ткани эндометрия и биоптат миометрия отправляются на гистологическое исследование.

Окончательный диагноз внутреннего эндометриоза ставится после подтверждения гистологическим заключением

Внутренний эндометриоз в 31-56% случаев сочетается с , другой патологической трансформацией эндометрия (в том числе злокачественной). Но чаще всего — с матки (до 85% случаев).

Степени внутреннего эндометриоза

Тяжесть диффузной формы внутреннего эндометриоза определяются по степени поражения матки:

1. Ι степень – инвазия эндометрия в миометрий ограничена промежуточной зоной (подслизистым слоем миометрия).
2. ΙΙ степень – глубина эндометриоидных эктопий не превышает половины миометрия (до середины толщины мышечного слоя маточной стенки).
3. ΙΙΙ степень – поражение наибольшей части или всего мышечного слоя матки вплоть до наружной серозной оболочки.
4. ΙV степень – патологический процесс выходит за пределы матки и распространяется на пристеночную брюшину соседних от матки органов.

Внутренний эндометриоз 1 степени

Протекает, как правило, бессимптомно, зачастую становится случайной гистологической находкой или прогнозируется по результатам МРТ.

Бессимптомный аденомиоз 1 степени не требует специального лечения. Пациентке рекомендуется здоровый образ жизни и динамическое наблюдение у гинеколога 1 раз в 6 месяцев.

Внутренний эндометриоз 2 степени

И на этой стадии болезни симптомы внутреннего эндометриоза не всегда заметны. Поэтому болезнь может выявляться случайно (на плановом УЗИ, во время обследования пациентки с жалобами на бесплодие).

Но чаще 2 степень аденомиоза сопровождается альгоменореей, полименореей , тазовыми болями, «шоколадными» мажущими выделениями, диспареунией .

В ряде случаев единственным признаком патологии является бесплодие или невынашиваемость беременности.

Матка на этом этапе болезни нормальных размеров или незначительно увеличена (не превышает 5-6 недель беременности).

При бессимптомных формах аденомиоза 2 степени лечение не проводится — рекомендуется динамическое наблюдение.

При лёгком симптомном течении допустимо назначение монофазных КОК, например , прогестинов в том числе внутриматочных. Оценка эффективности гормонального лечения — каждые 3-6 месяцев.

При тазовых болях или альгоменорее также назначаются короткие курсы НПВС .

Подробно о медикаментозном лечении внутреннего эндометриоза читайте ниже.

Внутренний эндометриоз 2-3 степени

Сопровождается болями, гиперполименореей , увеличением размеров матки, бесплодием (в 50% случаев) и другими характерными для аденомиоза признаками.

Выбор лечения — гормональное или хирургическое – индивидуален. Он зависит от тяжести течения болезни, возраста и репродуктивного плана женщины, сопутствующей аденомиозу гинекологической и соматической патологии.

Внутренний эндометриоз 3-4 степени

Данная запущенная стадия болезни сопровождается яркой симптоматикой и нуждается в хирургическом лечении.

Объём и доступ оперативного вмешательства, послеоперационная заместительная или противорецидивная гормональная терапия назначается строго индивидуально, при необходимости и по показаниям.

Эндометриоз любой локализации подобен опухоли с хроническим течением и автономным ростом патологических очагов.

Поэтому истинное излечение этой болезни возможно лишь при максимально полном хирургическом удалении абсолютно всех эндометриоидных эктопий. В случае внутреннего эндометриоза этот эффект достигается тотальным удалением матки .

Но если болезнь поражает молодых женщин, заинтересованных в сохранении детородной функции приходится искать другие, менее радикальные, органосохраняющие методы лечения.

Медикаментозное гормональное лечение внутреннего эндометриоза

Ни одно лекарственное средство не излечивает внутренний эндометриоз полностью. Гормональная терапия только на время подавляет болезнь.

Медикаментозная терапия внутреннего эндометриоза оправдана у молодых нерожавших женщин.

В остальных случаях гормональные средства при необходимости назначаются после оперативного лечения в качестве противорецидивной терапии.

По мнению многих клиницистов действительно эффективное гормонально-супрессивное лечение аденомиоза возможно только при 1-2 степени распространения болезни

На сегодня в терапии внутреннего эндометриоза применяют следующие группы гормональных препаратов:

• А-ГнРГ – аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона: Нафарелин, Бусерилин, Лейпрорелин, Трипторелин.
• Антигонадотропины: Даназол, Гестринон.
• Прогестины: Медроксипрогестерон, Диеногест (), Левоноргестрел.

Наиболее эффективными признаны современные препараты А-ГнРГ. Их называют «золотым стандартом» консервативного лечения эндометриоза любой локализации.

Некоторые схемы гормонального лечения внутреннего эндометриоза

/требуется консультация врача/

Препарат	Торговое название	Способы введения и дозы
Трипторелин	Декапептил-депо Диферелин
Гозерилин	Золадекс	По 3,6 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней. Всего 3-6 инъекций
Лейпрорелин ацетат	Люкрин-депо	По 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней. Всего 3-6 инъекций
Нафарелин	Синарел	Назальный спрей. По 400 мкг ежедневно в течение 3-6 месяцев
Даназол	Дановал Данол	По 1 капсуле (200 мг) внутрь, 2 раза в сутки, ежедневно, непрерывно в течение 6 месяцев
Гестринон	Неместран	По 1 капсуле (2,5 мг) внутрь, 2 раза в неделю, в течение 6 месяцев непрерывно
Медрокси- прогестерон ацетат	Провера	По 10 мг 3 раза в сутки, внутрь, в течение 6 месяцев непрерывно
Диеногест	Визанна	По 2 мг 1 раз в сутки, внутрь, непрерывно, не более 15 месяцев
Левоноргестрел	Гормональная внутриматочная спираль ЛНГ-ВМС «Мирена»	Устанавливается внутрь матки сроком до 5 лет. Применяется для лечения 1-2 стадии аденомиоза у женщин незаитересованных в беременности

И антигонадотропины, и А-ГнРГ подавляют менструальную функцию — создают состояние «медикаментозного климакса» или псевдоменопаузы. Несмотря на высокую эффективность по отношению к аденомиозу, лечение этими препаратами сопровождается множеством нежелательных побочных эффектов, симптомами климакса. Поэтому длительность их применения строго ограничена полугодом.

После отмены А-ГнРГ менструальная и репродуктивная функция восстанавливается самостоятельно в течение 6-12-36 месяцев. Ремиссия искомого заболевания длится до 5 и более лет. За этот период женщина успевает родить ребёнка или подойти к естественной менопаузе с обратным развитием (инволюцией) болезни.

Рецидив внутреннего эндометриоза после консервативной терапии служит показанием к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение внутреннего эндометриоза

Даже с учётом всей сложности и несовершенства медикоментозного лечения аденомиоза, радикальное хирургическое лечение внутреннего эндометриоза – удаление матки – проводится исключительно по строгим показаниям

Показания к хирургическому лечению аденомиоза:

• Нет положительного эффекта от гормональной терапии в течение первых 3-х месяцев лечения.
• Аденомиоз 2-3 степени в сочетании с опухолями яичников, миомой, гиперплазией эндометрия или другой патологией матки, требующей хирургического лечения.
• Аденомиоз 2-3 степени с явлениями гиперпластической трансформации мышечного слоя стенки матки.
• Резистентный к консервативному лечению аденомиоз, сопровождающийся маточными кровотечениями и вторичной анемией.
• Кистозная форма аденомиоза.

Объём хирургического вмешательства при диффузной форме внутреннего эндометриоза:

• Надвлагалищная ампутация матки – супрацервикальная или субтотальная гистерэктомия (с придатками или без).
• Полное удаление или экстирпация матки – тотальная гистерэктомия (с придатками или без).

Гистерэктомия. Объём хирургического вмешательства при аденомиозе

Надвлагалищная гистерэктомия менее опасна, чем тотальное удаление матки. Поэтому при выборе объёма оперативного вмешательства крайне важно адекватно оценить целесообразность сохранения шейки матки и яичников. Маточные трубы онкологи рекомендуют однозначно удалять.

Варианты оперативного доступа в хирургии внутреннего эндометриоза:

• Лапароскопия.
• Лапаротомия.
• Влагалищный доступ в комбинации с лапароскопией.

Гистерэктомия. Пути оперативного доступа

Приоритетное место в оперативном лечении внутреннего эндометриоза традиционно занимает лапароскопия

Достоинства лапароскопии:

• Минимальная травматичность.
• Значительное сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

При интактной (не вовлечённой в болезнь) влагалищной части шейки матки рекомендуется лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия (LSH). В противном случае проводится тотальная лапароскопическая гистерэктомия (ТLH).

Противопоказания к лапароскопии при аденомиозе:

• Подозрение на злокачественный процесс поздней стадии.
• Сочетание внутреннего эндометриоза с обширным распространением эндометриоза другой локализации.
• Тяжёлая экстагенитальная патология.
• Выраженный спаечный процесс брюшной полости.
• Относительное противопоказание: размер поражённой матки более 12 недель беременности.

Схема выявления и лечения внутреннего эндометриоза

Осложнения заболевания

Пациентки с внутренним эндометриозом должны проходить регулярное обследование у гинеколога не реже 1 раза в 3-6 месяцев. Своевременная терапия предотвратит прогрессирование болезни.

Тяжёлые последствия длительного течения аденомиоза:

• Маточные кровотечения.
• Тяжёлая вторичная анемия.
• Поражение соседних органов.
• Бесплодие.
• Выраженный болевой синдром, резкое ограничение физической активности, неспособность ведения половой жизни.
• Озлокачествление.

По мнению онкологов пациентки с внутренним эндометриозом входят в группу высокого риска по развитию рака эндометрия, яичников и молочных желёз.

На первых этапах развития эндометриоидной болезни проявления и жалобы обычно отсутствуют. Зачастую внутренний эндометриоз тела матки 1 степени определятся только при УЗИ. Аденомиоз 2 степени проявляется ярче, но выраженных патологических изменений нет: возможны проблемы со стороны менструального цикла и бывают сложности с желанным зачатием. После обследования врач назначит медикаментозное лечение, чтобы создать условия для наступления беременности и для предотвращения прогрессирования заболевания.

Факторы риска по возникновению болезни

Основные причинные факторы для развития аденомиоза – травма мышечной стенки матки и гормональные расстройства. Помимо этого, внутренний эндометриоз разной степени выраженности возникает на фоне следующих факторов риска:

• активный детородный возраст женщины с 25 до 40 лет;
• ранний приход первой менструации у девочки (до 14 лет);
• короткий менструальный цикл (менее 25 дней);
• различные варианты аномалий половых органов (заращение девственной плевы, перегородка внутри матки, двурогая форма или удвоение матки);
• частые инфекционные болезни половых органов.

Аденомиоз начальной степени может никак не проявляться, но если не получается забеременеть, то надо обратиться к врачу: внутренний эндометриоз является причиной бесплодия у каждой 3 женщины, безуспешно пытающейся испытать счастье материнства. Своевременно начатое лечение станет лучшим выходом при отсутствии желанной беременности.

Симптоматика начальных форм болезни

Эндометриоз тела матки проявляется классической триадой симптомов:

• боль, связанная с менструальным циклом;
• патологические изменения месячных;
• отсутствие желанной беременности.

Однако внутренний эндометриоз 1 степени может не иметь этих проявлений. Максимум, что может возникать – предменструальные неприятные ощущения в нижней части живота, которые женщина связывает с приходом критических дней и считает нормальным явлением.

Из нарушений менструального цикла возможны следующие изменения:

• укорочение длительности цикла до 25-26 дней;
• невыраженное увеличение общей кровопотери в менструацию;
• скудное вагинальное кровомазанье за 1-2 дня перед критическими днями.

Большая часть женщин не обращает внимания на эти проявления, считая их вариантом нормы, особенно если получается забеременеть, выносить и родить малыша (бесплодие при 1 степени аденомиоза встречается редко). Обследование и лечение проходят минимальное количество женщин.

Внутренний эндометриоз 2 степени имеет более выраженную симптоматику. Болевой синдром проявляется следующим образом:

• возникает за 3-5 дней до прихода очередных критических дней;
• обычно бывает тянущий характер боли с локализацией в нижней части живота и пояснице;
• интенсивность боли нарастает с каждым днем по мере приближения к месячным;
• в первый день менструации будет самая сильная боль, после которой наступает облегчение на ближайший месяц.

Эндометриоз 2 степени изменяет менструацию, делая длительность короче, а кровопотерю обильнее. Возможные межменструальные кровянистые выделения из половых путей. Зачать желанного ребенка не получается у значительной части женщин, поэтому при аденомиозе 2 степени потребуется полное обследование и лечение бесплодия.

Диагностические исследования

Оптимальный объем обследования включает оценку симптомов и проведение инструментальной диагностики.

Консервативная терапия болезни

Лечение эндометриоидной болезни надо начинать максимально рано, особенно если женщина хочет избавиться от бесплодия. Внутренний эндометриоз 1 и 2 степени не требует хирургических методов воздействия, поэтому главная задача – создать оптимальные условия для зачатия желанного ребенка. Помимо этого, врач будет восстанавливать менструальный цикл, и бороться с болевым синдромом.

Для этого надо использовать следующие препараты:

• лечение гестагенами в виде таблеток или инъекций (наиболее оптимальный вариант при эндометриозе матки, когда женщина хочет избавиться от бесплодия и забеременеть);
• прием комбинированных гормональных средств, восстанавливающих нормальную работу яичников и имитирующих естественный эндокринный фон (методика хороша для молодых женщин, желающих зачать малыша в ближайшем будущем);
• введение гормонального внутриматочного контрацептива «Мирена», подавляющего распространение аденомиоза (применяется в тех случаях, когда женщина откладывает деторождение на несколько лет).

Обычно при начальных формах эндометриоидной болезни матки лечение сильными гормональными препаратами, подавляющими функции женского организма, не используется. Оптимальным выходом при аденомиозе является зачатие, вынашивание плода и длительное кормление грудью. После завершения репродуктивного процесса необходимо продолжить лечение.