Экг определить аритмию. Описание экг при мерцательной аритмии. Синусовая аритмия на ЭКГ: детальная расшифровка, все признаки

Мерцательная аритмия встречается в практике скорой помощи особенно часто. Под этим понятием клинически нередко объединяют трепетание и мерцание (или фибрилляцию) предсердий-собственно мерцательную аритмию . Их проявления сходны. Больные жалуются на сердцебиение с перебоями, «трепыхание» в груди, иногда на боли, слабость, одышку. Уменьшается сердечный выброс, может понизиться артериальное давление, развиться сердечная недостаточность. Пульс становится неритмичным, переменной амплитуды, иногда нитевидным. Тоны сердца приглушены, неритмичны.

Признаки мерцательной аритмии на ЭКГ

Характерный признак мерцательной аритмии - дефицит пульса, т. е. частота сердечных сокращений, определенная аускультативно, превышает частоту пульса. Это происходит потому, что отдельные группы мышечных волокон предсердий сокращаются хаотично, и желудочки иногда сокращаются впустую, не успев достаточно заполниться кровью. В этом случае пульсовая волна образоваться не может. Поэтому частоту сердечных сокращений следует оценивать по аускультации сердца, а лучше по ЭКГ, но не по пульсу.

На ЭКГ отсутствует зубец Р (т. к. нет единой систолы предсердий), вместо него на изолинии присутствуют волны F различной амплитуды (рис. 196, в), отражающие сокращения отдельных мышечных волокон предсердий. Иногда они могут сливаться с помехами или быть низкоамплитудными и поэтому незаметными на ЭКГ. Частота волн F может достигать 350-700 в минуту.

Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении предсердного ритма (рис. 19а). На ЭКГ регистрируются волны F.

Сокращения желудочков при мерцании и трепетании предсердий могут быть ритмичными или неритмичными (что чаще), при этом может отмечаться нормальная частота сердечных сокращений, бради- или тахикардия. Типичная ЭКГ при мерцательной аритмии - мелковолнистая изолиния (из-за волн F), отсутствие зубцов Р во всех отведениях и разные интервалы R-R, комплексы QRS не изменены. Разделяют постоянную, т. е. давно существующую, и пароксизмальную, т. е. возникающую внезапно в виде приступов форму. К постоянной форме мерцательной аритмии больные привыкают, перестают ее ощущать и за помощью обращаются только при учащении сердечных сокращений (желудочков) свыше 100- 120 ударов в минуту. У них следует снизить частоту сердечных сокращений до нормы, но не надо добиваться восстановления синусового ритма, т. к. это трудно выполнимо и может привести к осложнениям (отрыву тромбов). Пароксизмальную форму мерцания и трепетания предсердий желательно перевести в синусовый ритм, частота сердечных сокращений также следует снизить до нормы.

Лечение и тактика в отношении больных на догоспитальном этапе практически такие же, как при пароксизмальных суправентрикулярных тахикардиях (см. выше).

Руководство по кардиологии в четырех томах

Кардиология

Глава 5. Анализ электрокардиограммы

С. Погвизд

I. Определение ЧСС. Для определения ЧСС число сердечных циклов (интервалов RR) за 3 с умножают на 20.

II. Анализ ритма

А. ЧСС < 100 мин –1. отдельные виды аритмий — см. также рис. 5.1 .

1. Нормальный синусовый ритм. Правильный ритм с ЧСС 60—100 мин –1. Зубец P положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR. За каждым зубцом P следует комплекс QRS (в отсутствие АВ -блокады). Интервал PQ 0,12 с (в отсутствие дополнительных путей проведения).

2. Синусовая брадикардия. Правильный ритм. ЧСС < 60 мин –1. Синусовые зубцы P. Интервал PQ 0,12 с. Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто — у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное рефлексом Бецольда—Яриша; при нижнем инфаркте миокарда или ТЭЛА); инфаркт миокарда (особенно нижний); прием лекарственных средств (бета-адреноблокаторов, верапамила. дилтиазема. сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов Ia, Ib, Ic, амиодарона. клонидина. метилдофы. резерпина. гуанетидина. циметидина. лития); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение ВЧД. синдром слабости синусового узла. На фоне брадикардии нередко наблюдается синусовая аритмия (разброс интервалов PP превышает 0,16 с). Лечение — см. гл. 6, п. III.Б.

3. Эктопический предсердный ритм. Правильный ритм. ЧСС 50—100 мин –1. Зубец P обычно отрицателен в отведениях II, III, aVF. Интервал PQ обычно 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла).

4. Миграция водителя ритма. Правильный или неправильный ритм. ЧСС < 100 мин –1. Синусовые и несинусовые зубцы P. Интервал PQ варьирует, может быть < 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов при органических поражениях сердца. Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ -узел. Лечения не требует.

5. АВ -узловой ритм. Медленный правильный ритм с узкими комплексами QRS (< 0,12 с). ЧСС 35—60 мин –1. Ретроградные зубцы P (могут располагаться как до, так и после комплекса QRS, а также наслаиваться на него; могут быть отрицательными в отведениях II, III, aVF). Интервал PQ < 0,12 с. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла) или при АВ -блокаде. Ускоренный АВ -узловой ритм (ЧСС 70—130 мин –1) наблюдается при гликозидной интоксикации, инфаркте миокарда (обычно нижнем), ревматической атаке, миокардите и после операций на сердце.

6. Ускоренный идиовентрикулярный ритм. Правильный или неправильный ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 с). ЧСС 60—110 мин –1. Зубцы P: отсутствуют, ретроградные (возникают после комплекса QRS) или не связанные с комплексами QRS (АВ -диссоциация). Причины: ишемия миокарда, состояние после восстановления коронарной перфузии, гликозидная интоксикация, иногда — у здоровых людей. При медленном идиовентрикулярном ритме комплексы QRS выглядят так же, но ЧСС составляет 30—40 мин –1. Лечение — см. гл. 6, п. V.Д.

Б. ЧСС > 100 мин –1. отдельные виды аритмий — см. также рис. 5.2 .

1. Синусовая тахикардия. Правильный ритм. Синусовые зубцы P обычной конфигурации (амплитуда их бывает увеличена). ЧСС 100—180 мин –1. у молодых лиц — до 200 мин –1. Постепенное начало и прекращение. Причины: физиологическая реакция на нагрузку, в том числе эмоциональную, боль, лихорадка, гиповолемия, артериальная гипотония, анемии, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардиты, ТЭЛА. феохромоцитома, артериовенозные фистулы, действие лекарственных и иных средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, гидралазин. тиреоидные гормоны, атропин. аминофиллин). Тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса. Лечение — см. гл. 6, п. III.А.

2. Мерцательная аритмия. Ритм «неправильно неправильный». Отсутствие зубцов P, беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии. Частота предсердных волн 350—600 мин –1. В отсутствие лечения частота желудочковых сокращений — 100—180 мин –1. Причины: митральные пороки, инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, ТЭЛА. состояние после операции, гипоксия, ХОЗЛ. дефект межпредсердной перегородки, синдром WPW. синдром слабости синусового узла, употребление больших доз алкоголя, может также наблюдаться у здоровых лиц. Если в отсутствие лечения частота желудочковых сокращений мала, то можно думать о нарушенной проводимости. При гликозидной интоксикации (ускоренный АВ -узловой ритм и полная АВ -блокада) или на фоне очень высокой ЧСС (например, при синдроме WPW) ритм желудочковых сокращений может быть правильным. Лечение — см. гл. 6, п. IV.Б.

3. Трепетание предсердий. Правильный или неправильный ритм с пилообразными предсердными волнами (f), наиболее отчетливыми в отведениях II, III, aVF или V 1 . Ритм часто правильный с АВ -проведением от 2:1 до 4:1, но может быть неправильным, если АВ -проведение меняется. Частота предсердных волн 250—350 мин –1 при трепетании I типа и 350—450 мин –1 при трепетании II типа. Причины: см. гл. 6, п. IV. При АВ -проведении 1:1 частота желудочковых сокращений может достигать 300 мин –1. при этом из-за аберрантного проведения возможно расширение комплекса QRS. ЭКГ при этом напоминает таковую при желудочковой тахикардии; особенно часто это наблюдается при использовании антиаритмических средств класса Ia без одновременного назначения блокаторов АВ -проведения, а также при синдроме WPW. Мерцание-трепетание предсердий с хаотичными предсердными волнами разной формы возможно при трепетании одного предсердия и мерцании другого. Лечение — см. гл. 6, п. III.Ж.

4. Пароксизмальная АВ -узловая реципрокная тахикардия. Наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS. ЧСС 150—220 мин –1. обычно 180—200 мин –1. Зубец P обычно наслаивается на комплекс QRS или следует сразу после него (RP < 0,09 с). Начинается и прекращается внезапно. Причины: обычно иных поражений сердца нет. Контур обратного входа волны возбуждения — в АВ -узле. Возбуждение проводится антероградно по медленному (альфа) и ретроградно — по быстрому (бета) внутриузловому пути. Пароксизм обычно запускается предсердными экстрасистолами. Составляет 60—70% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса замедляет ЧСС и часто прекращает пароксизм. Лечение — см. гл. 6, п. III.Д.1.

5. Ортодромная наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW . Правильный ритм. ЧСС 150—250 мин –1. Интервал RP обычно короткий, но может быть удлинен при медленном ретроградном проведении от желудочков к предсердиям. Начинается и прекращается внезапно. Обычно запускается предсердными экстрасистолами. Причины: синдром WPW. скрытые дополнительные пути проведения (см. гл. 6, п. XI.Г.2). Обычно иных поражений сердца нет, но возможно сочетание с аномалией Эбштейна, гипертрофической кардиомиопатией, пролапсом митрального клапана. Нередко эффективен массаж каротидного синуса. При мерцательной аритмии у больных с явным дополнительным путем импульсы к желудочкам могут проводиться чрезвычайно быстро; комплексы QRS при этом широкие, как при желудочковой тахикардии, ритм неправильный. Существует опасность фибрилляции желудочков. Лечение — см. гл. 6, п. XI.Ж.3.

6. Предсердная тахикардия (автоматическая или реципрокная внутрипредсердная). Правильный ритм. Предсердный ритм 100—200 мин –1. Несинусовые зубцы P. Интервал RP обычно удлинен, однако при АВ -блокаде 1 степени может быть укорочен. Причины: неустойчивая предсердная тахикардия возможна в отсутствие органических поражений сердца, устойчивая — при инфаркте миокарда, легочном сердце, других органических поражениях сердца. Механизм — эктопический очаг или обратный вход волны возбуждения внутри предсердий. Составляет 10% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ -проведения, но не устраняет аритмию. Лечение — см. гл. 6, п. III.Д.4.

7. Синоатриальная реципрокная тахикардия. ЭКГ — как при синусовой тахикардии (см. гл. 5, п. II.Б.1). Правильный ритм. Интервалы RP длинные. Начинается и прекращается внезапно. ЧСС 100—160 мин –1. Форма зубца P неотличима от синусового. Причины: может наблюдаться в норме, но чаще — при органических поражениях сердца. Механизм — обратный вход волны возбуждения внутри синусового узла или в синоатриальной зоне. Составляет 5—10% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ -проведения, но не устраняет аритмию. Лечение — см. гл. 6, п. III.Д.3.

8. Атипичная форма пароксизмальной АВ -узловой реципрокной тахикардии. ЭКГ — как при предсердной тахикардии (см. гл. 5, п. II.Б.4). Комплексы QRS узкие, интервалы RP длинные. Зубец P обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF. Контур обратного входа волны возбуждения — в АВ -узле. Возбуждение проводится антероградно по быстрому (бета) внутриузловому пути и ретроградно — по медленному (альфа) пути. Для диагностики может потребоваться электрофизиологическое исследование сердца. Составляет 5—10% всех случаев реципрокных АВ -узловых тахикардий (2—5% всех наджелудочковых тахикардий). Массаж каротидного синуса может прекратить пароксизм.

9. Ортодромная наджелудочковая тахикардия с замедленным ретроградным проведением. ЭКГ — как при предсердной тахикардии (см. гл. 5, п. II.Б.4). Комплексы QRS узкие, интервалы RP длинные. Зубец P обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF. Ортодромная наджелудочковая тахикардия с медленным ретроградным проведением по дополнительному пути (обычно задней локализации). Тахикардия часто устойчивая. Бывает трудно отличить ее от автоматической предсердной тахикардии и реципрокной внутрипредсердной наджелудочковой тахикардии. Для диагностики может потребоваться электрофизиологическое исследование сердца. Массаж каротидного синуса иногда прекращает пароксизм. Лечение — см. гл. 6, п. XI.Ж.3.

10. Политопная предсердная тахикардия. Неправильный ритм. ЧСС > 100 мин –1. Несинусовые зубцы P трех и более разных конфигураций. Разные интервалы PP, PQ и RR. Причины: у пожилых при ХОЗЛ. при легочном сердце, лечении аминофиллином. гипоксии, сердечной недостаточности, после операций, при сепсисе, отеке легких, сахарном диабете. Часто ошибочно диагностируют как мерцательную аритмию. Может перейти в мерцание/трепетание предсердий. Лечение — см. гл. 6, п. III.Г.

11. Пароксизмальная предсердная тахикардия с АВ -блокадой. Неправильный ритм с частотой предсердных волн 150—250 мин –1 и желудочковых комплексов 100—180 мин –1. Несинусовые зубцы P. Причины: гликозидная интоксикация (75%), органические поражения сердца (25%). На ЭКГ. как правило, — предсердная тахикардия с АВ -блокадой 2 степени (обычно типа Мобитц I). Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ -проведения, но не устраняет аритмию.

12. Желудочковая тахикардия. Обычно — правильный ритм с частотой 110—250 мин –1. Комплекс QRS > 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. Причины: органические поражения сердца, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипоксия, ацидоз, лекарственные и иные средства (гликозидная интоксикация, антиаритмические средства, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, кофеин, алкоголь, никотин), пролапс митрального клапана, в редких случаях — у здоровых лиц. Может отмечаться АВ -диссоциация (независимые сокращения предсердий и желудочков). Электрическая ось сердца часто отклонена влево, регистрируются сливные комплексы. Может быть неустойчивой (3 и более комплекса QRS, но пароксизм длится менее 30 с) или устойчивой (> 30 с), мономорфной или полиморфной. Двунаправленная желудочковая тахикардия (с противоположной направленностью комплексов QRS) наблюдается главным образом при гликозидной интоксикации. Описана желудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS (< 0,11 с). Дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением — см. рис. 5.3. Лечение — см. гл. 6, п. VI.Б.1.

13. Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением. Обычно — правильный ритм. Продолжительность комплекса QRS обычно составляет 0,12—0,14 с. Отсутствуют АВ -диссоциация и сливные комплексы. Отклонение электрической оси сердца влево не характерно. Дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением — см. рис. 5.3 .

14. Пируэтная тахикардия. Тахикардия с неправильным ритмом и широкими полиморфными желудочковыми комплексами; характерна типичная синусоидальная картина, при которой группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с противоположным направлением. Наблюдается при удлинении интервала QT. ЧСС — 150—250 мин –1. Причины: см. гл. 6, п. XIII.А. Приступы обычно кратковременны, однако имеется риск перехода в фибрилляцию желудочков. Пароксизму часто предшествует чередование длинных и коротких циклов RR. В отсутствие удлинения интервала QT подобную желудочковую тахикардию называют полиморфной. Лечение — см. гл. 6, п. XIII.А.

15. Фибрилляция желудочков. Хаотический неправильный ритм, комплексы QRS и зубцы T отсутствуют. Причины: см. гл. 5, п. II.Б.12. В отсутствие СЛР фибрилляция желудочков быстро (в течение 4—5 мин) приводит к смерти. Лечение — см. гл. 7, п. IV.

16. Аберрантное проведение. Проявляется широкими комплексами QRS вследствие замедленного проведения импульса от предсердий к желудочкам. Чаще всего это наблюдается, когда экстрасистолическое возбуждение достигает системы Гиса—Пуркинье в фазу относительной рефрактерности. Длительность рефрактерного периода системы Гиса—Пуркинье обратно пропорциональна ЧСС; если на фоне длинных интервалов RR возникает экстрасистола (короткий интервал RR) или начинается наджелудочковая тахикардия, то возникает аберрантное проведение. При этом возбуждение обычно проводится по левой ножке пучка Гиса, и аберрантные комплексы выглядят как при блокаде правой ножки пучка Гиса. Изредка аберрантные комплексы выглядят как при блокаде левой ножки пучка Гиса.

17. ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS (дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением — см. рис. 5.3). Критерии желудочковой тахикардии:

а. АВ -диссоциация.

б. Отклонение электрической оси сердца влево.

в. QRS > 0,14 с.

г. Особенности комплекса QRS в отведениях V 1 и V 6 (см. рис. 5.3).

В. Эктопические и замещающие сокращения

1. Предсердные экстрасистолы. Внеочередной несинусовый зубец P, за которым следует нормальный или аберрантный комплекс QRS. Интервал PQ — 0,12—0,20 с. Интервал PQ ранней экстрасистолы может превышать 0,20 с. Причины: бывают у здоровых лиц, при усталости, стрессе, у курильщиков, под действием кофеина и алкоголя, при органических поражениях сердца, легочном сердце. Компенсаторная пауза обычно неполная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами P меньше удвоенного нормального интервала PP). Лечение — см. гл. 6, п. III.В.

2. Блокированные предсердные экстрасистолы. Внеочередной несинусовый зубец P, за которым не следует комплекс QRS. Через АВ -узел, находящийся в периоде рефрактерности, предсердная экстрасистола не проводится. Экстрасистолический зубец P иногда наслаивается на зубец T, и распознать его трудно; в этих случаях блокированную предсердную экстрасистолу ошибочно принимают за синоатриальную блокаду или остановку синусового узла.

3. АВ -узловые экстрасистолы. Внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF) зубцом P, который может регистрироваться до или после комплекса QRS либо наслаиваться на него. Форма комплекса QRS обычная; при аберрантном проведении может напоминать желудочковую экстрасистолу. Причины: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Источник экстрасистолии — АВ -узел. Компенсаторная пауза может быть полной или неполной. Лечение — см. гл. 6, п. V.А.

4. Желудочковые экстрасистолы. Внеочередной, широкий (> 0,12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. Причины: см. гл. 5, п. II.Б.12. Зубец P может быть не связан с экстрасистолами (АВ -диссоциация) либо быть отрицательным и следовать за комплексом QRS (ретроградный зубец P). Компенсаторная пауза обычно полная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами P равен удвоенному нормальному интервалу PP). Лечение — см. гл. 6, п. V.В.

5. Замещающие АВ -узловые сокращения. Напоминают АВ -узловые экстрасистолы, однако интервал до замещающего комплекса не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 35—60 мин –1). Причины: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Источник замещающего импульса — латентный водитель ритма в АВ -узле. Часто наблюдается при замедлении синусового ритма в результате повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств (например, сердечных гликозидов) и дисфункции синусового узла.

6. Замещающие идиовентрикулярные сокращения. Напоминают желудочковые экстрасистолы, однако интервал до замещающего сокращения не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 20—50 мин –1). Причины: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Замещающий импульс исходит из желудочков. Замещающие идиовентрикулярные сокращения обычно наблюдаются при замедлении синусового и АВ -узлового ритма.

Г. Нарушения проведения

1. Синоатриальная блокада. Удлиненный интервал PP кратен нормальному. Причины: некоторые лекарственные средства (сердечные гликозиды, хинидин. прокаинамид), гиперкалиемия, дисфункция синусового узла, инфаркт миокарда, повышение парасимпатического тонуса. Иногда отмечается периодика Венкебаха (постепенное укорочение интервала PP вплоть до выпадения очередного цикла).

2. АВ -блокада 1 степени. Интервал PQ > 0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина. прокаинамида. пропранолола. верапамила), ревматической атаке, миокардитах, врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток). При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады — АВ -узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения возможно как в АВ -узле, так и в пучке Гиса. Лечение — см. гл. 6, п. VIII.А.

3. АВ -блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой Венкебаха). Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина. метилдофы. флекаинида. энкаинида. пропафенона. лития), при инфаркте миокарда (особенно нижнем), ревматической атаке, миокардитах. При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады — АВ -узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения импульса возможно как в АВ -узле, так и в пучке Гиса. Лечение — см. гл. 6, п. VIII.Б.1.

4. АВ -блокада 2 степени типа Мобитц II. Периодическое выпадение комплексов QRS. Интервалы PQ одинаковы. Причины: почти всегда возникает на фоне органического поражения сердца. Задержка импульса происходит в пучке Гиса. АВ -блокада 2:1 бывает как типа Мобитц I, так и Мобитц II: узкие комплексы QRS более характерны для АВ -блокады типа Мобитц I, широкие — для АВ -блокады типа Мобитц II. При АВ -блокаде высокой степени выпадают два и более последовательных желудочковых комплекса. Лечение — см. гл. 6, п. VIII.Б.2.

5. Полная АВ -блокада. Предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. Одинаковые интервалы PP и одинаковые интервалы RR, интервалы PQ варьируют. Причины: полная АВ -блокада бывает врожденной. Приобретенная форма полной АВ -блокады возникает при инфаркте миокарда, изолированной болезни проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), аортальных пороках, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина. прокаинамида), эндокардите, лаймской болезни, гиперкалиемии, инфильтративных заболеваниях (амилоидоз, саркоидоз), коллагенозах, травмах, ревматической атаке. Блокада проведения импульса возможна на уровне АВ -узла (например, при врожденной полной АВ -блокаде с узкими комплексами QRS), пучка Гиса или дистальных волокон системы Гиса—Пуркинье. Лечение — см. гл. 6, п. VIII.В.

III. Определение электрической оси сердца. Направление электрической оси сердца примерно соответствует направлению наибольшего суммарного вектора деполяризации желудочков. Для определения направления электрической оси сердца необходимо подсчитать алгебраическую сумму зубцов амплитуды комплекса QRS в отведениях I, II и aVF (из амплитуды положительной части комплекса вычесть амплитуду отрицательной части комплекса) и далее руководствоваться табл. 5.1 .

А. Причины отклонения электрической оси сердца вправо: ХОЗЛ. легочное сердце, гипертрофия правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса, боковой инфаркт миокарда, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, отек легких, декстрокардия, синдром WPW. Бывает в норме. Сходная картина наблюдается при неправильном наложении электродов.

Б. Причины отклонения электрической оси сердца влево: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, нижний инфаркт миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum, ХОЗЛ. гиперкалиемия. Бывает в норме.

В. Причины резкого отклонения электрической оси сердца вправо: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса на фоне гипертрофии правого желудочка, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса при боковом инфаркте миокарда, гипертрофия правого желудочка, ХОЗЛ.

IV. Анализ зубцов и интервалов. Интервал ЭКГ — промежуток от начала одного зубца до начала другого зубца. Сегмент ЭКГ — промежуток от конца одного зубца до начала следующего зубца. При скорости записи 25 мм/с каждая маленькая клеточка на бумажной ленте соответствует 0,04 с.

А. Нормальная ЭКГ в 12 отведениях

1. Зубец P. Положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR, может быть отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, V 1 . V 2 .

2. Интервал PQ. 0,12—0,20 с.

3. Комплекс QRS. Ширина — 0,06—0,10 с. Небольшой зубец Q (ширина < 0,04 с, амплитуда < 2 мм) бывает во всех отведениях кроме aVR, V 1 и V 2 . Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части комплекса QRS одинаковы) обычно находится между V 2 и V 4 .

4. Сегмент ST. Обычно на изолинии. В отведениях от конечностей в норме возможны депрессия до 0,5 мм, подъем до 1 мм. В грудных отведениях возможен подъем ST до 3 мм выпуклостью вниз (синдром ранней реполяризации желудочков, см. гл. 5, п. IV.З.1.г).

5. Зубец T. Положителен в отведениях I, II, V 3 —V 6 . Отрицателен в aVR, V 1 . Может быть положительным, уплощенным, отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, aVF, V 1 и V 2 . У здоровых молодых людей бывает отрицательный зубец T в отведениях V 1 —V 3 (стойкий ювенильный тип ЭКГ).

6. Интервал QT. Длительность обратно пропорциональна ЧСС; обычно колеблется в пределах 0,30—0,46 с. QT c = QT/ Ц RR, где QT c — корригированный интервал QT; в норме QT c 0,46 у мужчин и 0,47 у женщин.

Ниже приводятся некоторые состояния, для каждого из которых указаны характерные ЭКГ -признаки. Нужно, однако, иметь в виду, что ЭКГ -критерии не обладают стопроцентной чувствительностью и специфичностью, поэтому перечисленные признаки могут быть выявлены порознь или в разных сочетаниях либо отсутствовать вовсе.

1. Высокий остроконечный P во II отведении: увеличение правого предсердия. Амплитуда зубца P во II отведении > 2,5 мм (P pulmonale). Специфичность составляет лишь 50%, в 1/3 случаев P pulmonale вызван увеличением левого предсердия. Отмечается при ХОЗЛ. врожденных пороках сердца, застойной сердечной недостаточности, ИБС.

2. Отрицательный P в I отведении

а. Декстрокардия. Отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS в I отведении без нарастания амплитуды зубца R в грудных отведениях. Декстрокардия может быть одним из проявлений situs inversus (обратное расположение внутренних органов) или изолированной. Изолированная декстрокардия часто сочетается с другими врожденными пороками, включая корригированную транспозицию магистральных артерий, стеноз легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок.

б. Неправильно наложены электроды. Если электрод, предназначенный для левой руки, наложен на правую, то регистрируются отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS с нормальным расположением переходной зоны в грудных отведениях.

3. Глубокий отрицательный P в отведении V 1: увеличение левого предсердия. P mitrale: в отведении V 1 конечная часть (восходящее колено) зубца P расширена (> 0,04 с), амплитуда его > 1 мм, зубец P расширен во II отведении (> 0,12 с). Наблюдается при митральных и аортальных пороках, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда. Специфичность данных признаков — выше 90%.

4. Отрицательный зубец P во II отведении: эктопический предсердный ритм. Интервал PQ обычно > 0,12 с, зубец P отрицателен в отведениях II, III, aVF. См. гл. 5, п. II.А.3 .

В. Интервал PQ

1. Удлинение интервала PQ: АВ -блокада 1 степени. Интервалы PQ одинаковые и превышают 0,20 с (см. гл. 5, п. II.Г.2). Если длительность интервала PQ варьирует, то возможна АВ -блокада 2 степени (см. гл. 5, п. II.Г.3).

2. Укорочение интервала PQ

а. Функциональное укорочение интервала PQ. PQ < 0,12 с. Наблюдается в норме, при повышении симпатического тонуса, артериальной гипертонии, гликогенозах.

б. Синдром WPW . PQ < 0,12 с, наличие дельта-волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. См. гл. 6, п. XI.

в. АВ -узловой или нижнепредсердный ритм. PQ < 0,12 с, зубец P отрицательный в отведениях II, III, aVF. см. гл. 5, п. II.А.5 .

3. Депрессия сегмента PQ: перикардит. Депрессия сегмента PQ во всех отведениях, кроме aVR, наиболее выражена в отведениях II, III и aVF. Депрессия сегмента PQ отмечается также при инфаркте предсердий, который возникает в 15% случаев инфаркта миокарда.

Г. Ширина комплекса QRS

1. 0,10—0,11 с

а. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца влево (от –30° до –90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях II, III и aVF. Высокий зубец R в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q. В отведении aVR имеется зубец поздней активации (R’). Характерно смещение переходной зоны влево в грудных отведениях. Наблюдается при врожденных пороках и других органических поражениях сердца, изредка — у здоровых людей. Лечения не требует.

б. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца вправо (> +90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q в отведениях II, III, aVF. Отмечается при ИБС. изредка — у здоровых людей. Встречается нечасто. Необходимо исключить другие причины отклонения электрической оси сердца вправо: гипертрофию правого желудочка, ХОЗЛ. легочное сердце, боковой инфаркт миокарда, вертикальное положение сердца. Полную уверенность в диагнозе дает только сравнение с предыдущими ЭКГ. Лечения не требует.

в. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зазубренность зубца R или наличие позднего зубца R (R’) в отведениях V 5 . V 6 . Широкий зубец S в отведениях V 1 . V 2 . Отсутствие зубца Q в отведениях I, aVL, V 5 . V 6 .

г. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Поздний зубец R (R’) в отведениях V 1 . V 2 . Широкий зубец S в отведениях V 5 . V 6 .

а. Блокада правой ножки пучка Гиса. Поздний зубец R в отведениях V 1 . V 2 с косонисходящим сегментом ST и отрицательным зубцом T. Глубокий зубец S в отведениях I, V 5 . V 6 . Наблюдается при органических поражениях сердца: легочном сердце, болезни Ленегра, ИБС. изредка — в норме. Замаскированная блокада правой ножки пучка Гиса: форма комплекса QRS в отведении V 1 соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса, однако в отведениях I, aVL или V 5 . V 6 регистрируется комплекс RSR’. Обычно это бывает обусловлено блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка, инфарктом миокарда. Лечение — см. гл. 6, п. VIII.Е.

б. Блокада левой ножки пучка Гиса. Широкий зазубренный зубец R в отведениях I, V 5 . V 6 . Глубокий зубец S или QS в отведениях V 1 . V 2 . Отсутствие зубца Q в отведениях I, V 5 . V 6 . Наблюдается при гипертрофии левого желудочка, инфаркте миокарда, болезни Ленегра, ИБС. иногда — в норме. Лечение — см. гл. 6, п. VIII.Д.

в. Блокада правой ножки пучка Гиса и одной из ветвей левой ножки пучка Гиса. Сочетание двухпучковой блокады с АВ -блокадой 1 степени не следует расценивать как трехпучковую блокаду: удлинение интервала PQ может быть обусловлено замедлением проведения в АВ -узле, а не блокадой третьей ветви пучка Гиса. Лечение — см. гл. 6, п. VIII.Ж.

г. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Расширение комплекса QRS (> 0,12 с) в отсутствие признаков блокады правой или левой ножки пучка Гиса. Отмечается при органических поражениях сердца, гиперкалиемии, гипертрофии левого желудочка, приеме антиаритмических средств классов Ia и Ic, при синдроме WPW. Лечения обычно не требует.

Д. Амплитуда комплекса QRS

1. Низкая амплитуда зубцов. Амплитуда комплекса QRS < 5 мм во всех отведениях от конечностей и < 10 мм во всех грудных отведениях. Встречается в норме, а также при экссудативном перикардите, амилоидозе, ХОЗЛ. ожирении, тяжелом гипотиреозе.

2. Высокоамплитудный комплекс QRS

а. Гипертрофия левого желудочка

1) Критерии Корнелла: (R в aVL + S в V 3) > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%).

2) Критерии Эстеса

ЭКГ при синусовой аритмии. Предсердные выскальзывающие ритмы

Синусовая аритмия выражается в периодических изменениях интервалов R — R более чем на 0,10 сек. и чаще всего зависит от фаз дыхания. Существенным электрокардиографическим признаком синусовой аритмии является постепенное изменение продолжительности интервала R — R: при этом после самого короткого интервала редко идет самый длинный.

Так же как при синусовой тахикардии и брадикардии, уменьшение и увеличение интервала R — R происходит главным образом на счет интервала Т — Р. Наблюдаются небольшие изменения интервалов Р — Q и Q — Т.

ЭКГ здоровой женщины 30 лет . Продолжительность интервала R — R колеблется от 0,75 до 1,20 сек. Средняя частота ритма (0,75 + 1,20 сек./2 = 0,975 сек.) около 60 в 1 мин. Интервал Р — Q = 0,15 — 0,16 сек. Q — Т = 0,38 — 0,40 сек. РI,II,III,V6 положительный. Комплекс

QRSI,II,III,V6 типа RS. RII>RI>rIII

Заключение . Синусовая аритмия. S-тип ЭКГ. вероятно вариант нормы.

В здоровом сердце эктопические центры автоматизма, в том числе расположенные в предсердиях, обладают меньшей скоростью диастолической деполяризации и соответственно меньшей частотой импульсации, чем синусовый узел. В связи с этим синусовый импульс, распространяясь по сердцу, возбуждает как сократительный миокард, так и волокна специализированной ткани сердца, прерывая диастолическую деполяризацию клеток эктопических центров автоматизма.

Таким образом, синусовый ритм препятствует проявлению автоматизма эктопических центров. Специализированные автоматические волокна группируются в правом предсердии в верхней его части спереди, в боковой стенке средней части и в нижней части предсердия вблизи правого атриовентрикулярного отверстия. В левом предсердии автоматические центры располагаются в верхнезадней и нижнезадней (около атриовентрикулярного отверстия) областях. Кроме того, автоматические клетки имеются в области устья коронарного синуса в нижнелевой части правого предсердия.

Предсердный автоматизм (и автоматизм других эктопических центров) может проявиться в трех случаях: 1) при понижении автоматизма синусового узла ниже автоматизма эктопического центра; 2) при повышении автоматизма эктопического центра в предсердиях; 3) при синоатриальной блокаде или в других случаях больших пауз в возбуждении предсердий.

Предсердный ритм может быть стойким, наблюдаться в течение нескольких дней, месяцев и даже лет. Он может быть транзиторным, иногда непродолжительным, если, например, появляется в длинных межцикловых интервалах при синусовой аритмии, синоатриальной блокаде и других аритмиях.

Характерным признаком предсердного ритма является изменение формы, направления и амплитуды зубца Р. Последний изменяется различно в зависимости от локализации эктопического источника ритма и направления распространения волны возбуждения в предсердиях. При предсердном ритме зубец Р расположен перед комплексом QRS. В большинстве вариантов этого ритма зубец Р отличается от зубца Р синусового ритма по полярности (направление вверх или вниз от изолинии), амплитуде или форме в нескольких отведениях.

Исключение составляет ритм из верхнего отдела правого предсердия (зубец Р подобен синусовому). Важным является отличие предсердного ритма, сменившего синусовый у одного и того же лица по ЧСС, продолжительности Р — Q и большей регулярности. Комплекс QRS наджелудочковой формы, но может быть аберрантным при сочетании с блокадами ветвей пучка Гиса. ЧСС от 40 до 65 в 1 мин. При ускоренном предсердном ритме ЧСС равна 66 - 100 в 1 мин. (большую ЧСС относят к тахикардии).

Данные Всемирной организации здравоохранения показывают, что около одного процента всех людей страдают мерцательной аритмией, причем чаще патологию регистрируют у европейцев мужского пола. Нарушение сердечной деятельности сразу же отражается на результатах кардиограммы.

Мерцательная аритмия на ЭКГ отличается типичными симптомами, по которым врачи могут определить сбои сердечного ритма. При этой патологии в сердце возникает хаотичное, неконтролируемое возбуждение мышечных волокон в предсердиях, что нарушает работу этого отдела и приводит в конечном итоге к отсутствию предсердных сокращений.

Краткая характеристика патологии

При патологии число хаотичных сокращений впечатляет – у пациентов может возникать до восьмисот раз в минуту. Импульсы, которые поступают в атриовентрикулярный узел, отличаются различной частотой и силой, часто такие импульсы просто не доходят в желудочки.

В этом случае частота сокращений желудочков не будет превышать двухсот раз, а в среднем этот параметр находится в диапазоне от 80 до 130 сокращений. При беспорядочном сокращении отделов возникает так называемая абсолютная аритмия – тяжелая сердечная патология.

В зависимости от частоты сердечных сокращений выделяют следующие виды мерцательной аритмии:

• тахисистолическая,
• нормосистолическая,
• брадисистолическая.

Если брадисистолическая патология, то количество сокращений менее, шестидесяти, при нормосистолии показатель достигает девяноста уд/мин, а тахисистолический вид – это количество сокращений свыше девяноста ударов в минуту.

На кардиограмме аритмия проявляется типичными признаками:

• отсутствие зубца Р – вместо него появляются признаки нерегулярных возбуждений,
• нарушение комплекса

Причины патологии

Мерцательная аритмия относится к тяжелым патологиям, она имеет существенную причину появления, которую необходимо лечить вместе с самой аритмией.

Среди причин заболевания можно отметить:

• дисфункции в работе эндокринной системы,
• атеросклеротические изменения в сосудах,
• сердечно-сосудистую недостаточность,
• нарушения в организме водно-солевого баланса,
• кардиосклероз,
• нарушения кислотно-щелочного баланса,
• врожденные или приобретенные пороки сердца,
• кардиомиопатии,
• гипертония,
• новообразования сердца,
• почечная недостаточность,
• оперативные вмешательства на сердце и сосудах,
• миокардит.

Выяснить причину заболевания можно после комплексного обследования пациента, причем не последнюю роль в данном вопросе будет играть ЭКГ при фибрилляции предсердий – на ней врач заметит характерные признаки патологии.

Симптомы патологии

Клинические проявления патологии во многом зависят от нарушений гемодинамики и ЧСС. Пациенты жалуются в основном на одышку, нарушения в работе органа, которые преимущественно возникают даже при малейшей двигательной активности. Реже больные ощущают тупую и ноющую боль за грудиной.

Важно! Симптоматика патологии при обследовании пациентов самая разнообразная. Не все больные жалуются на плохое самочувствие – довольно большое количество пациентов не считает себя больными или указывает лишь на незначительные нарушения. У пациентов диагностируется сердечная недостаточность, мерцательная аритмия провоцирует побледнение кожи, набухание вен, отечность ног, синеву губ.

При прослушивании у пациентов отмечаются ненормальные сокращения сердца с нарушенным ритмом, разная тональность, которая зависит от продолжительности диастолы. Предшествующая краткая пауза провоцирует первый громкий тон, причем второй либо существенно слабнет, либо полностью пропадает.

Мерцание предсердий не дает гипертонии или гипотонии, пульс остается ритмичным, но при тахисистолической форме пульс отстает от ЧСС.

Проявления мерцательной аритмии на ЭКГ

Врачи при расшифровке электрокардиограммы пациентов с подозрением на мерцание предсердий обращают внимание на следующие особенности анализа:

• Отсутствие Р-зубца в местах отведения.
• Присутствие мерцательных волн, которые часты и нерегулярны, что спровоцировано хаотичным возбуждением и предсердными сокращениями. Выделяют крупноволновую и мелковолновую форму амплитуды f-волн. Крупноволновая форма с показателем более одного миллиметра отмечается у людей, страдающих легочным сердцем в хронической форме, а также у тех, кто страдает митральным стенозом. Мелковолновая форма присуща пациентам с миокардитом, инфарктом миокарда, тиреотоксикозом, интоксикациями, кардиосклерозом.

Как готовятся к ЭКГ и проводят процедуру

Электрокардиограмма является методикой регистрации сердечных импульсов, возникающих в органе.

Снимаются показатели ЭКГ безболезненно, регистрируются на специальной миллиметровой ленте. Данные снимаются с десяти точек, на которые устанавливаются электроды.

При подозрении на патологии сердца, а именно – мерцательную аритмию, пациенту необходимо специально подготовиться к проведению исследования. За день до проведения исследования рекомендовано не поддаваться сильным физическим и эмоциональным нагрузкам.

Если исследование проводят утром, кушать не рекомендовано за два часа до предполагаемого снятия показателей. За сутки до проведения процедуры нужно ограничить употребление жидкости, чтобы не создавать дополнительной нагрузки на сердце.

В день проведения исследования категорически запрещены чай, кофе, любые энергетические напитки. За несколько минут до прохождения процедуры пациент должен спокойно посидеть, восстановить дыхание, сердечный ритм.

Дифференциальная диагностика

Поскольку диагностируется мерцательная аритмия преимущественно по данным ЭКГ, то для процедуры чрезвычайно важна дифференциальная диагностика, чтобы отличить истинную аритмию от других патологий, маскирующихся под фибрилляцию предсердий.

На ЭКГ при мерцательной аритмии врач вместо одного отчетливого и постоянного зубца видит несколько зубцов, причем на один комплекс их может быть от трех до восьми.

В некоторых кардиограммах описание ЭКГ при мерцательной аритмии представляет собой лишь некоторые волнообразные графики. Желудочковые зубцы регистрируются как неправильные волны, хотя они могут сохранять правильное направление и по отдельности быть совершенно нормальными.

Осложнения при мерцательной аритмии

Аритмия сердца может быть постоянной, при которой мерцание присутствует длительное время (от семи дней и более, а у некоторых пациентов регистрировались сроки около одного года), а также пароксизмальной, когда диагностируются пароксизмы – приступы, длящиеся менее семи дней, после которых сердечный ритм спонтанно нормализуется. Хроническая форма патологии длится более одного года.

Заболевание отличается пролонгированным течением, что провоцирует различные осложнения и нарушения гемодинамики. Это провоцирует симптомы сердечной недостаточности, ухудшает работоспособность. Существенно страдает повседневная жизнь таких пациентов.

Важно! Осложнения появляются в виде тромбоэмболии, поскольку при неэффективных сердечных сокращениях высок риск образования тромбов. Они возникают как в сосудах крупных, так и в более мелких – в головном мозге, органах дыхания, мочевыведения, сосудах ног.

При хронической патологии у пациентов возникают кардиомиопатии, осложненные тяжелой недостаточностью органа.

Желудочковые экстрасистолы отличаются от наджелудочковых:

• широким комплексом QRS, непохожим на обычные "правильные" комплексы
• отсутствием предсердной волны P (этот признак не абсолютен, так как предсердием может выработаться нормальная волна возбуждения, а вскоре после этого независимо возникнет эктопическое возбуждение желудочков, что на ЭКГ запишется как зубец Р с последующим широким деформированным комплексом). Холтеровские программы любят ошибочно обозначать такие комплексы как WPW.
• Отсутствием так называемой компенсаторной паузы (то есть интервал RR между предшествующим ЭС комплексом и последующим строго равен либо удвоенному "правильному" интервалу, либо единичному такому интервалу в случае вставочной экстрасистолы.

↓На этой картинке одиночная желудочковая экстрасистола предположительно из ЛЕВОГО желудочка (форма комплекса похожа на блокаду ПРАВОЙ ножки пучка Гиса - смотри страницу о нарушениях проводимости).

↓Желудочковая бигеминия - правильное чередование одного нормального комплекса и одной желудочковой экстрасистолы (разновидность аллоритмии - правильного чередования). Экстрасистолы предположительно из ПРАВОГО желудочка (имеют морфологию блокады ЛЕВОЙ ножки пучка Гиса).

↓Желудочковая полиморфная бигеминия - форма экстрасистолы в центре отличается от таковых по краям, значит, источники происхождения экстрасистол разные.

↓Желудочковая тригеминия - правильное чередование двух нормальных комплексов и одной желудочковой экстрасистолы.

↓Вставочная желудочковая экстрасистола расположена между нормальными ритмичными сокращениями. Некоторое удлиннение интервала RR между соседними с экстрасистолой комплексами объясняется следующим. Предсердная волна Р возникла вовремя, но она практически поглощена волной Т экстрасистолы. Отголосок волны Р - небольшая зазубрина в конце Т экстрасистолы в отведении V5. Как видите, интервал PR после экстрасистолы увеличен, так как имеет место частичная рефрактерность AV-проведения после экстрасистолы (вероятно, вследствие обратного проведения импульса от желудочков по AV-узлу).

↓Парная мономорфоная желудочковая экстрасистолия .

↓Парная полиморфоная желудочковая экстрасистолия (экстрасистолы из разных источников, поэтому разная форма комплексов). Парная ЖЭС - это "маленький зародыш желудочковой тахикардии".

Групповые (от 3 шт) экстрасистолы по современным воззрениям относятся к пробежкам , наджелудочковых или желудочковых.

↓Желудочковая экстрасистола своей рефрактерностью заблокировала проведение нормального предсердного импульса на желудочки (видна нормальная ритмичная предсердная волна Р после волны Т экстрасистолы).

Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы представляют собой узкие (похожие на нормальные) преждевременные комплексы QRS. Могут иметь перед собой предсердную волну Р (предсердные ЭС) или нет (AV-узловые экстрасистолы). После предсердной ЭС формируется компенсаторная пауза (интервал RR между соседними с ЭС комплексами больше, чем "нормальный" интервал RR.

↓ - правильное чередование одного ритмичного сокращения и одной экстрасистолы.

↓Наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия и аберрантная экстрасистола (аберрантное проведение по типу блокады правой ножки пучка Гиса ("уши" в V1-V2) во второй экстрасистоле).

↓Наджелудочковая (суправентрикулярная) тригеминия - правильное повторение двух ритмичных комплексов и одной экстрасистолы (обратите внимание, что форма волны Р в экстрасистолах отличается от таковой в "нормальных" комплексах. Это говорит о том, что источник эктопического возбуждения находится в предсердии, но отличен от синусового узла).

↓Вставочная наджелудочковая экстрасистола . В первом "нормальном" комплексе после экстрасистолы отмечается некоторое увеличение интервала PQ, вызванное относительной рефрактерностью AV-проведения после ЭС. Сама экстрасистола, возможно, из AV-узла, так как не видна предсердная волна Р перед ЭС (хотя она может быть "поглощена" волной Т предыдущего комплекса) и форма комплекса несколько отличается от "нормальных" соседних комплексов QRS.

↓Парная наджелудочковая экстрасистола

↓Блокированная наджелудочковая экстрасистола . В конце волны Т второго комплекса видна преждевременная волна Р предсердной экстрасистолы, однако рефрактерность не дает провести возбуждение на желудочки.

↓Серия блокированных наджелудочковых экстрасистол по типу бигеминии.
. После волны Т предыдущего комплекса видна измененная предсердная волна Р, сразу после которой желудочковый комплекс не возникает.

Пароксизмальные тахикардии

Пароксизмальными называют тахикардии с резким началом и окончанием (в отличие от постепенно "разгоняющихся" и "замедляющихся" синусовых). Как и экстрасистолы, бывают желудочковыми (с широкими комплексами) и наджелудочковыми (с узкими). Строго говоря, пробежка из 3 комплексов, которую вроде можно было назвать групповой экстрасистолой, уже является эпизодом тахикардии.

↓Пробежка мономорфной (с одинаковыми комплексами) желудочковой тахикардии из 3 комплексов, "запущенная" наджелудочковой экстрасистолой.

↓Пробежка идеально мономорфной (с очень похожими комплексами) желудочковой тахикардии.

↓Запуск эпизода наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии (с узкими комплексами, похожими на нормальные).

↓На этой картинке показан эпизод наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии на фоне постоянной блокады левой ножки пучка Гиса. Сразу обращают на себя внимание "широкие" комплексы QRS, похожие на желудочковые, однако анализ предшествующих комплексов приводит к выводу о наличии постоянной БЛНПГ и наджелудочковом характере тахикардии.

Трепетание предсердий

↓Главный ЭКГ-признак трепетания предсердий - "пила" с частотой "зубчиков" обычно 250 в минуту и более (хотя в данном конкретном примере у пожилого человека частота импульсов предсердий 230 в минуту). Импульсы предсердий могут проводиться на желудочки с разным соотношением. В данном случае соотношение меняется от 3:1 до 6:1 (Невидимые шестой и третий зубчики "пилы" скрыты за желудочковым комплексом QRS). Соотношение может быть либо постоянным, либо переменным, как в этом эпизоде.

↓Здесь мы видим трепетание предсердий с вариантами проведения 2:1, 3:1, 4:1 и 10:1 с паузой более 2,7 секунд. Напоминаю, что один из зубчиков "пилы" скрывается под желудочковым комплексом QRS, поэтому цифра в соотношении на единицу больше видимого числа предсердных сокращений.

↓Это фрагмент записи того же пациента с постоянным проведением 2:1, и здесь уже никто точно не может сказать, что у пациента трепетание. Единственное, что можно предположить по ригидному (практически неизменный интервал RR) ритму - что эта тахикардия или из AV-узла, либо трепетание предсердий. И то если убедить себя, что комплексы узкие:).

↓Это суточный тренд Частоты Сердечных Сокращений того же пациента с трепетанием предсердий. Обратите внимание, как ровно "срезан" верхний предел ЧСС до 115 ударов в минуту (это потому, что предсердия вырабатывают импульсы с частотой 230 в минуту, а проводятся они на желудочки в соотношении "два-к-одному"). Там, где тренд находится ниже частоты 115 - переменная частота проведения с кратностью более, чем 2:1, отсюда более низкая ЧСС в минуту. Там, где выше - единичный эпизод ФП.

Фибрилляция предсердий

Главный ЭКГ-признак фибрилляции предсердий - существенно разные соседние интервалы RR при отсутствии предсердной волны Р. При ЭКГ покоя весьма вероятна фиксация незначительных колебаний изолинии (собственно фибрилляция предсердий), однако при холтеровской записи помехи могут нивелировать этот признак.

↓Запуск эпизода фибрилляции предсердий после нормального синусового ритма (с пятого комплекса). Тахисистолическая форма.

↓Видна собственно фибрилляция предсердий (зазубренность изолинии) - по старым классификациям, "крупноволновая" - в грудных отведениях. Брадисистолия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса ("уши" в V1-V2)

↓"Мелковолновая", по старым классификациям, фибрилляция предсердий, видна почти во всех отведениях.

↓Ритмограмма при постоянной фибрилляции предсердий: двух равных соседних интервалов RR нет.

↓Ритмограмма при смене фибрилляции на синусовый ритм и обратно. "Островок стабильности" с более низкой ЧСС в середине картинки - эпизод синусового ритма. В начале эпизода синусового ритма синусовый узел "задумался", включаться ему или нет, отсюда длинная пауза.

↓Тренд ЧСС при фибрилляции предсердий очень широкий, часто с высокой средней ЧЖС. В данном случае у пациента стоит искусственный водитель ритма, запрограммированный на 60 сокращений в мин, поэтому все частоты ниже 60 уд/мин "срезаны" кардиостимулятором.

↓Тренд ЧСС при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий. Признаки ФП - "высокий" и "широкий" тренд, синусовый ритм - узкая полоса, находящаяся существенно "ниже".

Желудочковый ритм

↓Пробежка желудочкового ритма . "Тахикардией" в обычном смысле слова ее назвать нельзя, однако обычно желудочки выдают импульсы с частотой 30-40 в минуту, так что для желудочкового ритма это вполне "тахикардия".

Миграция водителя ритма

↓Обратите внимание на изменение формы волны Р в левой и правой частях картинки. Это доказывает, что импульс в правой стороне картинки идет из другого источника, нежели в левой части. В отведении II виден синдром ранней реполяризации .

↓Миграция водителя ритма по типу бигеминии (Назвать "экстрасистолой" сокращение с интервалом сцепления более секунды не поворачивается язык). Правильное чередование положительных и отрицательных предсердных волн P в соседних комплексах.

Да, пациентам хочется знать, что же обозначают непонятные зубцы на ленте, оставленные самописцем, поэтому, прежде чем зайти к врачу, пациенты хотят сами расшифровать ЭКГ. Однако все не так просто и для того, чтобы понять «мудреную» запись, нужно знать, что представляет собой человеческий «мотор».

Сердце млекопитающих, к которым относится и человек, состоит из 4 камер: двух предсердий, наделенных вспомогательными функциями и имеющих сравнительно тонкие стенки, и двух желудочков, несущих на себе основную нагрузку. Левый и правый отдел сердца также различаются между собой. Обеспечение кровью малого круга менее затруднительно для правого желудочка, чем выталкивание крови в большой круг кровообращения левым. Поэтому левый желудочек более развит, но и страдает больше. Однако не глядя на разницу, оба отдела сердца должны работать равномерно и слаженно.

Сердце по своей структуре и электрической активности неоднородно, поскольку сократимые элементы (миокард) и несократимые (нервы, сосуды, клапаны, жировая клетчатка) отличаются между собой различной степенью электрического ответа.

Обычно больные, особенно старшего возраста, беспокоятся: нет ли признаков инфаркта миокарда на ЭКГ, что вполне понятно. Однако для этого нужно больше узнать о сердце и кардиограмме. И мы постараемся предоставить такую возможность, рассказав о зубцах, интервалах и отведениях и, конечно, о некоторых распространенных сердечных заболеваниях.

Способности сердца

О специфических функциях сердца впервые мы узнаем еще со школьных учебников, поэтому представляем, что сердце обладает:

1. Автоматизмом , обусловленным самопроизвольной выработкой импульсов, которые затем вызывают его возбуждение;
2. Возбудимостью или способностью сердца активизироваться под воздействием возбуждающих импульсов;
3. Проводимостью или «умением» сердца обеспечивать проведение импульсов от места их возникновения до сократительных структур;
4. Сократимостью , то есть, способностью сердечной мышцы осуществлять сокращения и расслабления под управлением импульсов;
5. Тоничностью , при которой сердце в диастоле не теряет свою форму и обеспечивает непрерывную циклическую деятельность.

В целом, мышца сердца в спокойном состоянии (статическая поляризация) электронейтральна, а биотоки (электрические процессы) в ней формируются при воздействии возбуждающих импульсов.

Электрические процессы в сердце обусловлены движением ионов натрия (Na), которые первоначально находятся снаружи миокардиальной клетки, внутрь ее и движением ионов калия (К), устремляющихся изнутри клетки наружу. Это перемещение создает условия для изменения трансмембранных потенциалов во время всего сердечного цикла и повторяющихся деполяризаций (возбуждение, затем сокращение) и реполяризаций (переход в первоначальное состояние).

Возбуждение, распространяющееся посредством проводящей системы, последовательно охватывает отделы сердца. Начинаясь в синусно-предсердном (синусовом) узле (стенки правого предсердия), который обладает максимальным автоматизмом, импульс проходит через предсердные мышцы, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса с его ножками и направляется к желудочкам, возбуждая при этом отделы проводящей системы еще до проявления собственного автоматизма.

Возбуждение, возникающее на наружной поверхности миокарда, оставляет эту часть электронегативный по отношению к участкам, которых возбуждение не коснулось. Однако ввиду того, что ткани организма обладают электропроводностью, биотоки проецируются на поверхность тела и могут быть зарегистрированы и записаны на движущуюся ленту в виде кривой – электрокардиограммы.

Как мерцательная аритмия выглядит на ЭКГ

По результатам ЭКГ врач сможет выявить причину аритмии

Количество факторов, вызывающих проявления аритмии великое множество, начиная от нервно-психического расстройства и заканчивая тяжелыми органическими повреждениями сердца. Выделяют основные группы этиологических факторов:

• Органические или функциональные заболевания ССС (инфаркт миокарда, ИБС, перикардит).
• Внесердечные факторы – расстройства нервной регуляции, стрессовые состояния, гормональные нарушения.
• Вредные привычки – злоупотребление алкоголем, курение, наркомания.
• Травматические поражения, переохлаждение или наоборот перегревание, кислородная недостаточность.
• Прием некоторых видов лекарств – диуретики, сердечные гликозиды в качестве побочных эффектов вызывают аритмию.
• Идиопатические (самостоятельные) аритмии – в этом случае отсутствуют всякие изменения в сердце, аритмия выступает как самостоятельное заболевание.

Синусовая аритмия

Ритм сердца характеризуется периодом учащения и урежения. Причиной нарушения ритма является изменение тонуса n.vagus при вдохе-выдохе, нарушение формирования импульса в узле или синдром вегетативной дисфункции.

На ЭКГ синусовая аритмия фиксируется как колебания интервалов между зубцами R, при интервале более 0,15 секунд ритм становится нерегулярным. Специальной терапии не требует.

Диагноз синусовая тахикардия ставится в том случае, когда ЧСС выше 90 ударов в минуту в расслабленном состоянии (вне физической нагрузки). Синусовый ритм при этом сохранен в правильной форме.

На ЭКГ выявляется в виде ускоренного сердечного ритма. Причины этого состояния делятся на экстракардиальные (гипотиреоз, анемии, лихорадка) и интракардиальные (ИМ, сердечная недостаточность). Терапия направлена на основное заболевание, вызвавшее данное состояние.

Синусовая брадикардия характеризуется правильным, но замедленным синусовым ритмом (менее 65 ударов в минуту).

На ЭКГ характеризуется замедлением ритма. Экстракардиальная форма синусовой брадикардии вызвана токсическим воздействием на синоатриальный узел или преобладанием в регуляции ритма парасимпатической системы. Встречается при передозировке β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов; вирусном гепатите, гриппе; гипотериозе.

Экстрасистолия

Этот вид нарушения ритма связан с внеочередными сокращениями всей сердечной мышцы либо какого-то отдела, которое вызвано спонтанным электрическим импульсом из предсердий или желудочков. Эта разновидность аритмии является довольно опасным состоянием, особенно в случае, когда она групповая, так как может перерасти в фибрилляцию желудочков или в желудочковую тахикардию.

На ЭКГ регистрируются преждевременный желудочковый или предсердный комплекс с сохранением нормального дальнейшего ритма. В случае если фиксируется ранняя экстрасистола, то она может накладываться на вершину зубца предыдущего комплекса, за счет чего возможна деформация и расширение последнего. По окончании экстрасистолии всегда наступает компенсаторная пауза – задерживается следующий цикл P-QRST.

Нарушения проведения импульса при пароксизмальной тахикардии

Клиническая картина схожа с экстрасистолой, так же внезапно начинается и быстро заканчивается, отличие в частоте сердечных сокращений, доходящих до 240 ударов в минуту при предсердной форме и нарушением гемодинамики при желудочковой форме.

На ЭКГ – измененный зубец P, который предшествует комплексу QRS, интервал P-R удлинен, комплекс ST подвержен вторичным изменениям. Перед приступом на кардиограмме могут быть зарегистрированы желудочковые или наджелудочковые экстрасистолы, нарушения проведения импульса.

Второе название – блокады. По месту возникновения разделяют:

• Синоатриальная блокада - в предсердия не поступают импульсы из синоатриального узла, что характерно для структурного поражения сердца. Терапия направлена на основное заболевание.
• Внутрипредсердная блокада -выявляется припороках сердца, воспалениях миокарда, ишемической болезни сердца, а так же при отравлении некоторых антиаритмических средств.
• Атриовентрикулярная (АВ) блокада- задержка проведения импульса из предсердия в желудочек. Возникает при воспалительных и деструктивных процессах в сердце, инфаркте миокарда. Повышенное раздражениеn.vagusтак же играет роль в возникновении АВ-блокады;
• Внутрижелудочковые блокады – возникает в проводящей системе сердца (нарушения в пучке Гиса, блокады правой и левой ножки п. Гиса).Этот вид блокады не требует специальной терапии.
• Вольфа – Паркинсона – Уайта синдром или с-м преждевременной деполяризации желудочков. Развивается в случае возникновения дополнительных проводящих путей. Чаще поражает мужчин, чем женщин. Отдельный синдром лечения не требует, в отдельных случаях при сочетании с пароксизмальной тахикардией назначают β-блокаторы сердечные гликозиды.

На ЭКГ эти виды аритмии характеризуется выпадением сокращений желудочков и предсердий (комплекса PQRS), преобладание зубцов Р, деформация желудочковых комплексов.

Мерцательная аритмия по частоте возникновения стоит после экстрасистолической. Она характеризуется тем, что возбуждение и сокращение происходит только в отдельных местах предсердий, при этом в целом общее возбуждение отсутствует. Это явление препятствует проведению электрического импульса в АВ-узел.

На ЭКГ характеризуется двумя характерными изменениями: отсутствием зубца Р (предсердия не возбуждаются, вместо него – предсердные волны), и различный интервал между комплексом QRS.

Мерцательная аритмия – это нарушение ритма, при котором в течение одного сердечного цикла возникает беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон предсердий

Сердечные заболевания требуют проведения всестороннего исследования. К их числу относится и аритмия сердца. Первым диагностическим мероприятием, на которое кардиолог направляет пациента, является ЭКГ.

На электрокардиограмме биоэлектрическая активность сердца отражается в виде зубцов, интервалов и секций. Их длина, ширина, расстояние между зубцами в норме имеют определенные значения. Изменение этих параметров позволяет врачу определить нарушения в работе сердечной мышцы.

В большинстве случаев достаточно провести ЭКГ, чтобы кардиолог мог правильно поставить диагноз пациенту. Дополнительные виды исследования проводятся с целью определения разновидности патологического процесса.

Изменения на ЭКГ дают возможность установить, страдает ли пациент фибрилляцией (мерцанием) или трепетанием предсердий. Расшифровка результата точно даст понять, что именно тревожит больного. Трепетание предсердий характеризуется учащенным, но правильным ритмом сердечных сокращений, в то время как при фибрилляции ритм нарушается, разные группы мышечных волокон в предсердиях сокращаются несогласованно друг с другом.

Первые признаки

На электрокардиограмме отображаются характерные для заболевания признаки. Мерцательная аритмия на ЭКГ будет выглядеть следующим образом:

1. Зубца Р нет ни на одном электрокардиографическом отведении (этот зубец является обязательной составляющей нормальной ЭКГ).
2. Наличие беспорядочных волн f на протяжении всего сердечного цикла. Они отличаются друг от друга амплитудой и формой. В определенных отведениях данные волны регистрируются лучше всего. К ним относятся V1, V2, II, III. aVF. Эти волны возникают в результате фибрилляции предсердий.
3. Нерегулярность желудочковых комплексов R-R (неравномерность, различная протяженность интервалов R-R). Она указывает на неправильного желудочкового ритма;
4. Комплексы QRS отличаются неизмененным видом и отсутствием признаков деформации.

На ЭКГ выделяют мелко- или крупноволнистую форму мерцания предсердий (в зависимости от масштаба волн f).

Боль в груди – один из возможных симптомов мерцательной аритмии

Клинические симптомы аритмии мерцательного вида становятся более выраженными по мере развития заболевания. Они могут существенно отличаться у разных пациентов.

Признаки мерцательной аритмии, которые проявляются на электрокардиограмме, дополняются симптомами, ощутимыми для самого пациента. Речь идет о таких болезненных состояниях:

• обильное выделение пота;
• слабость;
• учащенное сердцебиение;
• боли в груди.

Пациент с хронической мерцательной аритмией может даже не догадываться о своей болезни, если она характеризуется бессимптомным течением. В этом случае определить присутствие патологии может лишь результат электрокардиографического исследования.

Виды электрокардиографических проявлений, то есть симптомы, которые видно на ЭКГ, соответствуют клиническим признакам болезни у пациента. Благодаря этому грамотному специалисту удается безошибочно понять, что именно беспокоит больного и какую помощь ему требуется оказать.

Мерцательная аритмия относится к тяжелым патологиям, она имеет существенную причину появления, которую необходимо лечить вместе с самой аритмией.

Среди причин заболевания можно отметить:

• дисфункции в работе эндокринной системы,
• атеросклеротические изменения в сосудах,
• сердечно-сосудистую недостаточность,
• нарушения в организме водно-солевого баланса,
• кардиосклероз,
• нарушения кислотно-щелочного баланса,
• врожденные или приобретенные пороки сердца,
• кардиомиопатии,
• гипертония,
• новообразования сердца,
• почечная недостаточность,
• оперативные вмешательства на сердце и сосудах,
• миокардит.

Выяснить причину заболевания можно после комплексного обследования пациента, причем не последнюю роль в данном вопросе будет играть ЭКГ при фибрилляции предсердий – на ней врач заметит характерные признаки патологии.

Врачи при расшифровке электрокардиограммы пациентов с подозрением на мерцание предсердий обращают внимание на следующие особенности анализа:

• Отсутствие Р-зубца в местах отведения.
• Присутствие мерцательных волн, которые часты и нерегулярны, что спровоцировано хаотичным возбуждением и предсердными сокращениями. Выделяют крупноволновую и мелковолновую форму амплитуды f-волн. Крупноволновая форма с показателем более одного миллиметра отмечается у людей, страдающих легочным сердцем в хронической форме, а также у тех, кто страдает митральным стенозом. Мелковолновая форма присуща пациентам с миокардитом, инфарктом миокарда, тиреотоксикозом, интоксикациями, кардиосклерозом.

Как снимают ЭКГ?

На этот вопрос, пожалуй, могут ответить многие. Сделать ЭКГ при необходимости тоже не составит никакого труда – электрокардиограф есть в каждой поликлинике. Техника снятия ЭКГ? Это только кажется на первый взгляд, что она всем так уж знакома, а между тем, ее знают лишь медработники, прошедшие специальное обучение по снятию электрокардиограммы. Но вряд ли стоит нам вдаваться в подробности, поскольку к такой работе без подготовки нас все равно никто не допустит.

Итак, совершенно спокойный пациент раздевается до пояса, освобождает ноги и укладывается на кушетку, а медсестра специальным раствором смажет нужные места (отведения), наложит электроды, от которых к аппарату идут провода разных цветов, и снимет кардиограмму.

Ее потом расшифрует врач, но если интересно, можно попробовать самостоятельно разобраться в своих зубцах и интервалах.

Зубцы, отведения, интервалы

Возможно, этот раздел будет не всем интересен, тогда его можно пропустить, но для тех, кто пытается разобраться в своей ЭКГ самостоятельно, может оказаться полезным.

Зубцы в ЭКГ обозначаются с помощью латинских букв: P, Q, R, S, T, U, где каждая из них отражает состояние различных отделов сердца:

• Р – деполяризация предсердий;
• Комплекс зубцов QRS – деполяризация желудочков;
• Т – реполяризация желудочков;
• Маловыраженный зубец U может указывать на реполяризацию дистальных участков проводящей системы желудочков.

Для записи ЭКГ, как правило, используется 12 отведений:

• 3 стандартных – I, II, III;
• 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей (по Гольдбергеру);
• 6 усиленных однополюсных грудных (по Вильсону).

В некоторых случаях (аритмии, аномальное расположение сердца) возникает необходимость применения дополнительных однополюсных грудных и двухполюсных отведений и по Нэбу (D, А, I).

При расшифровке результатов ЭКГ проводят измерение продолжительности интервалов между ее составляющими. Этот расчет необходим для оценки частоты ритма, где форма и величина зубцов в разных отведениях будет показателем характера ритма, происходящих электрических явлений в сердце и (в некоторой степени) электрической активности отдельных участков миокарда, то есть, электрокардиограмма показывает, как работает наше сердце в тот или иной период.

Анализ ЭКГ

Более строгая расшифровка ЭКГ производится с помощью анализа и расчета площади зубцов при использовании специальных отведений (векторная теория), однако в практике, в основном, обходятся таким показателем, как направление электрической оси, которая представляет собой суммарный вектор QRS. Понятно, что у каждого грудная клетка устроена по-своему и сердце не имеет такого уж строгого расположения, весовое соотношение желудочков и проводимость внутри них тоже у всех разная, поэтому при расшифровке и указывается горизонтальное или вертикальное направление этого вектора.

Анализ ЭКГ врачи осуществляют в последовательном порядке, определяя норму и нарушения:

1. Оценивают сердечный ритм и измеряет частоту сердечных сокращений (при нормальной ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – от 60 до 80 ударов в минуту);
2. Рассчитывают интервалы (QT, норма – 390-450 мс), характеризующие продолжительность фазы сокращения (систолы) по специальной формуле (чаще использую формулу Базетта). Если этот интервал удлиняется, то врач вправе заподозрить ИБС , атеросклероз , миокардит , ревматизм . А гиперкальциемия, наоборот, приводит к укорочению интервала QT. Отраженную посредством интервалов проводимость импульсов, рассчитывают с помощью компьютерной программы, что значительно повышает достоверность результатов;
3. Положение ЭОС начинают рассчитывать от изолинии по высоте зубцов (в норме R всегда выше S) и если S превышает R, а ось отклоняется вправо, то думают о нарушениях деятельности правого желудочка, если наоборот – влево, и при этом высота S больше R в II и III отведениях – подозревают гипертрофию левого желудочка;
4. Изучают комплекс QRS, который формируется при проведении электрических импульсов к мышце желудочков и определяет деятельность последних (норма – отсутствие патологического зубца Q, ширина комплекса не более 120 мс). В случае, если данный интервал смещается, то говорят о блокадах (полных и частичных) ножек пучка Гиса или нарушении проводимости. Причем неполная блокада правой ножки пучка Гиса является электрокардиографическим критерием гипертрофии правого желудочка, а неполная блокада левой ножки пучка Гиса – может указывать на гипертрофию левого;
5. Описывают сегменты ST, которые отражают период восстановления исходного состояния сердечной мышцы после ее полной деполяризации (в норме находится на изолинии) и зубец Т, характеризующий процесс реполяризации обоих желудочков, который направлен вверх, ассиметричен, его амплитуда ниже зубца по продолжительности он длиннее комплекса QRS.

Работу по расшифровке проводит только врач, правда, некоторые фельдшера скорой помощи часто встречающуюся патологию прекрасно распознают, что очень важно в экстренных случаях. Но для начала все-таки нужно знать норму ЭКГ.

Так выглядит кардиограмма здорового человека, сердце которого работает ритмично и правильно, но что обозначает эта запись, далеко не каждый знает, которая может изменяться при различных физиологических состояниях, например беременности. У беременных сердце занимает другое положение в грудной клетке, поэтому смещается электрическая ось. К тому же, в зависимости от срока, добавляется нагрузка на сердце. ЭКГ при беременности и будет отражать эти изменения.

Отличны показатели кардиограммы и у детей, они будут «расти» вместе с малышом, поэтому и меняться будут соответственно возрасту, лишь после 12 лет электрокардиограмма ребенка начинает приближаться к ЭКГ взрослого человека.

Фибрилляция желудочков

Данный вид аритмии является очень тяжелой патологией, которая сопровождает терминальные состояния. Причинами возникновения фибрилляции являются инфаркт миокарда, поражение током, отравление лекарственными средствами. При возникновении данной патологии счет идет на минуты, необходимо провести неотложную электрическую дефибрилляцию.

На ЭКГ отображается в виде волны одной амплитуды, на которой невозможно разобрать комплексы и зубцы, частота ритма – 250-300 ударов в минуту. Отсутствует четкая изолиния.

Самый неутешительный диагноз: инфаркт

Самым серьезным диагнозом на ЭКГ, разумеется, является инфаркт миокарда, в распознавании которого кардиограмме принадлежит главная роль, ведь именно она (первая!) находит зоны некроза, определяет локализацию и глубину поражения, может отличить острый инфаркт от аневризм и рубцов прошлого.

Классическими признаками инфаркта миокарда на ЭКГ считают регистрацию глубокого зубца Q (OS), возвышение сегмента ST, который деформирует R, сглаживая его, и появление в дальнейшем отрицательного остроконечного равнобедренного зубца Т. Такое возвышение сегмента ST визуально напоминает кошачью спинку («кошка»). Однако различают инфаркт миокарда с зубцом Q и без него.

Инфаркт миокарда – тяжелое осложнение сердечных патологий (гипертония, аритмия). Симптомы инфаркта часто похожи на признаки острой стенокардии, но плохо купируются лекарственными средствами. При этой патологии изменяется ток крови, вызывая отмирание тканей сердца. Пациент нуждается в срочной медицинской помощи. При первой возможности ему показана электрокардиография.

Кардиограмма сердца

Органы человека испускают слабые токи. Эта способность используется в работе электрокардиографа – прибора, регистрирующего электрические импульсы. Аппарат оборудован:

• механизмом, усиливающим слабые токи;
• прибором для измерения напряжения;
• записывающим устройством (работает в автоматическом режиме).

На основании построенной прибором кардиограммы врач ставит диагноз. Особая ткань человеческого сердца (проводящая система) передает мышце сигналы о расслаблении и сокращении. Клетки сердца реагируют на сигналы, а кардиограф записывает их. Электрический ток в клетках сердца проходит периоды:

• деполяризации (изменение отрицательного заряда клеток сердечной мышцы на положительный);
• реполяризации (восстановление отрицательного внутриклеточного заряда).

Электропроводимость поврежденных клеток значительно ниже, чем у здоровых. Эта разница и фиксируется на кардиограмме.

Для расшифровки путаных графиков, вышедших из-под самописца кардиографа, нужно знать некоторые тонкости. На кардиограмме четко прослеживаются интервалы и зубцы. Их обозначают буквами P, T, S, R, Q и U. Каждый элемент графика отражает работу того или иного отдела сердца. В диагностике патологии «задействованы»:

1. Q – раздражение тканей между желудочками;
2. R – раздражение верхушки сердечной мышцы;
3. S – раздражение желудочковых стенок; в норме имеет вектор, обратный вектору R;
4. Т – «отдых» желудочков;
5. ST – промежуток «отдыха».

Обычно для снятия кардиограммы сердца применяют двенадцать регистрирующих электродов. При инфаркте значимы данные электродов с левой части груди (V1-V6).

Врачи «читают» электрокардиограмму, измеряя длину интервалов между колебаниями. Полученные данные позволяют проанализировать ритмичность, а зубцы отражают силу сокращений сердца. Существует алгоритм определения нормы и нарушений:

1. Анализ показаний ритма и сокращений сердца;
2. Расчет временных промежутков;
3. Расчет электрической оси сердца;
4. Изучение комплекса QRS;
5. Анализ сегментов ST.

Важно! Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST может возникнуть вследствие разрыва холестериновой бляшки. Осевшие на бляшке тромбоциты активируют систему свертывания, образуется тромб. К разрыву бляшки может привести и воспалительный процесс.

При инфаркте из-за недостаточного кровоснабжения отмирают участки миокарда. Ткани сердца испытывают дефицит кислорода и питательных веществ и перестают выполнять свою функцию. Сам инфаркт состоит из трех зон:

• ишемии (начальная степень, нарушаются процессы реполяризации);
• зона повреждений (более глубокие нарушения, нарушены процессы деполяризации и реполяризации);
• некроза (ткани начинают погибать, процессы реполяризации и деполяризации отсутствуют вовсе).

Специалисты отмечают несколько типов некроза:

• субэндокардиальный (на внутренней части);
• субэпикардиальный (снаружи, соприкасается с внешней оболочкой)
• интрамуральный (внутри желудочковой стенки, не соприкасается с оболочками);
• трансмуральный (по всему объему стенки).

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда:

• возрастает частота сжиманий сердечной мышцы;
• поднимается сегмент ST, наблюдается его устойчивая депрессия;
• растет продолжительность QRS;
• изменяется зубец R.

Вызвавшая изменение патология

Характерные признаки

	Нормальная работа сердца	Сегмент ST и зубцы в норме.
	Субэндокардиальная ишемия	Нарушение реполяризации – высокий заостренный зубец Т.
	Субэпикардиальная ишемия	Зубец Т отрицательный
	Трансмуральная ишемия	Глубокий отрицательный зубец Т
	Субэндокардиальное повреждение	Изменяется сегмент ST – либо поднимается, либо опускается (депрессия)
	Субэпикардиальное повреждение	Возвышение сегмента ST
	Субэпикардиальная ишемия субэндокардиальное повреждение	Депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т
	Субэпикардиальное повреждение субэпикардиальная ишемия	Возвышение сегмента ST и отрицательный зубец Т
	Трансмуральное повреждение	Возвышение сегмента ST заметнее, чем при субэпикардиальном повреждении, достигает зубца Т по высоте и объединяется с ним в одну линию. Комплекс носит в народе название «кошачья спинка». Регистрируется на начальных этапах патологии, в острейшую его стадию.
	Трансмуральный инфаркт	Нет деполяризации и реполяризации. Под электродом регистрируется только зубец Q – глубокий и объединенный с зубцом S, поэтому его еще называют зубцом QS
	Нетрансмуральный инфаркт	«Неправильный» зубец Q, практически равный по величине зубцу R (он невысокий, потому что реполяризуется лишь часть стенки)
	Нетрансмуральный инфаркт субэпикардиальная ишемия	Патологический Q, сниженный зубец R, отрицательный Т. Сегмент ST нормальный
	Субэндокардиальный инфаркт (не Q) субэндокардиальное повреждение	Некроз не внедряется в миокард (тонкой полоской лежит под эндокардом). Зубец R снижен, депрессивный сегмент ST

Важно! Интрамуральный инфаркт (не Q) развивается внутри стенки миокарда. Деполяризация обходит его с обеих сторон, поэтому зубец Q обычно не регистрируется.

Различают несколько стадий некроза:

• повреждения (острейшая) – до трех суток;
• острая – до трех недель;
• подострая – до трех месяцев;
• рубцевания – весь остаток жизни.

Стадия инфаркта

Графическое изображение на кардиограмме

Характерные признаки

Острейшая	В начале:	Начинает формироваться зона некроза. Появляется «кошачья спинка». При первых признаках некроза регистрируется зубец Q. Сегмент ST может располагаться ниже или выше
Острая	В начале:	Зона повреждения постепенно замещается зоной ишемии. Зона некроза разрастается. По мере развития инфаркта сегмент ST уменьшается. Из-за ишемии сохраняется отрицательный зубец Т. К началу новой стадии зона повреждения исчезает
Подострая		Регистрируются зубец Q и сниженный зубец R. Сегмент ST лежит на изолинии. Глубокий отрицательный зубец Т говорит о большой зоне ишемии
Рубцевания		Некроз преобразуется в рубец, окруженный нормальной тканью. На кардиограмме регистрируется только патологический зубец Q. R снижен, сегмент ST лежит на изолинии. Т нормальный. Q остается после инфаркта миокарда на всю жизнь. Может «маскироваться» за счет изменений в миокарде

Важно! Снять ЭКГ в большинстве населенных пунктов можно и на дому, вызвав бригаду скорой помощи. Почти в каждом автомобиле неотложки можно найти портативный электрокардиограф.

Врачи находят зону инфаркта, определяя ткани органа, просматривающиеся на отведениях ЭКГ:

• V1-V3 – желудочковая стенка спереди и ткани между желудочками;
• V3-V4 – желудочки (спереди);
• I, aVL, V5, V6 – желудочек левый (слева спереди);
• I, II, aVL, V5, V6 – желудочек (сверху спереди);
• I, aVL, V1-V6 – значительное поражение спереди;
• II, III, aVF – желудочки (сзади снизу);
• II, III, aVF, V3-V6 – желудочек левый (сверху).

Это далеко не все возможные участки поражения, потому как локализация инфаркта миокарда может наблюдаться и в желудочке правом, и в задних отделах сердечной мышцы. При расшифровке необходимо обладать максимумом информации со всех электродов, тогда локализация инфаркта миокарда по ЭКГ будет более адекватной.

Так же анализируется площадь поврежденных очагов. Электроды «стреляют» в сердечную мышцу с 12 точек, линии «прострела» сходятся в ее центре. Если обследуется правая часть тела, к стандартным отведениям добавляют еще шесть. При расшифровке особое внимание уделяется данным с электродов поблизости от участка некроза.

Парасистолия сердца

Часто в заключениях ЭКГ можно встретить выражение: «Гипертрофия левого желудочка». Как правило, такую кардиограмму имеют люди, сердце которых длительное время несло дополнительную нагрузку, например, при ожирении. Понятно, что левому желудочку в подобных ситуациях приходится нелегко. Тогда электрическая ось отклоняется влево, а S становится больше R.

гипертрофия левого (слева) и правого (справа) желудочков сердца на ЭКГ

В практике врача термин «парасистолия» практически не применяется. В переводе с латыни он означает - самостоятельное сокращение сердца, не зависящее от главного водителя ритма.

Дело в том, что любые внеочередные источники требуют уточнения. Аритмии имеют свое происхождение и механизм развития. Слово «парасистолия» еще встречается в популярной литературе как сборное название нарушений ритма, связанных с дополнительными эктопическими (гетеротопными) очагами.

Классификации аритмий основаны на разных признаках, каждая имеет свои недостатки:

• по анатомическому расположению эктопического очага – не учитывается механизм развития нарушений;
• по механизму нарушения автоматизма, проводимости или возбудимости - в большинстве случаев имеет место нарушение сразу всех функций;
• по частоте ритма - с диагностики нормо-, тахи- и брадиаритмии начинается алгоритм определения вида, но он требует дальнейшего уточнения по электрокардиографическим (ЭКГ) исследованиям;
• в зависимости от механизма возникновения импульса (в нормальном и эктопическом очаге) – отдельное выделение нарушений проводимости и сочетанных расстройств.

К последнему варианту парасистолия ближе всего. Уточним, что мы понимаем термин как дополнительные сокращения сердечной мышцы в ответ на импульсы, поступающие из «парацентра», расположенного в любом отделе сердца.

Автоматическая выработка импульсов является физиологической функцией клеток миокарда. Этим они отличаются от обычной мышечной ткани. Обычно импульсы возникают в синусовом узле. Отсюда они распространяются на все отделы сердца и вызывают правильный ритм.

Парасистолический центр может возникнуть в другом месте и способствовать преждевременным сокращениям, экстрасистолам или более сложному нарушению - мерцательной аритмии.

Имеет значение повышенный тонус блуждающего нерва. Этот механизм преобладает у здоровых людей, спортсменов.

Существует возможность внутренней блокады распространения эктопических волн. Но при слабом синусовом узле активным оказывается парасистолический очаг. Обычно «побеждает» тот импульс, у которого наибольшая частота.

В зависимости от расположения источника второго ритма различают следующие виды:

• желудочковая парасистолия;
• предсердная;
• из атриовентрикулярного узла;
• политопная (из разных мест).

Кроме того, по отношению к нормальному сокращению экстрасистолия может быть:

• ранней и поздней;
• единичной, групповой и аллоритмией (постоянное ритмичное чередование).

По частоте эктопического ритма:

• редкие (до 10 в минуту);
• средние (10–30);
• частые (более 30).

Различают преходящую и постоянную формы. Уточнить вид парасистолии можно по картине ЭКГ.

Различают сердечные и внесердечные причины. В ряде случаев связь с какой-либо причиной установить невозможно, тогда экстрасистолия называется идиопатической.

К сердечным относятся:

• ишемия или некроз в зоне синусового узла, других местах при ишемической болезни сердца, что заставляет разные участки активизироваться и «выживать» своими силами;
• воспаление очагового или диффузного характера при остром и хроническом миокардите (ревмокардит, острые инфекционные заболевания, сепсис);
• метаболические изменения при дистрофии;
• замена миоцитов на соединительнотканные клетки с нарушением их функций (кардиомиопатии, кардиосклероз);
• потеря способности восстанавливать необходимый уровень энергии (недостаточность кровообращения);
• гипертрофия ткани миокарда (гипертония, декомпенсация при сердечной недостаточности, кардиомиопатиях);
• нарушение работы клапанов (врожденные пороки развития, приобретенные изменения створок при воспалительных процессах, травмах).

К внесердечным причинам относятся сопутствующие заболевания, приводящие вторично к нарушению функции миокарда. Чаще всего этими изменениями «руководят» эндокринные органы при:

• заболеваниях щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз, связанные с недостатком или избыточным синтезом гормонов щитовидной железы);
• болезнях надпочечников;
• сахарном диабете.

Активация парасистолических очагов обнаруживается на ЭКГ при:

• вегетососудистой дистонии, неврозах;
• анемиях (малокровии) разного происхождения;
• передозировке лекарственных препаратов (сердечных гликозидов);
• нарушении необходимого баланса в электролитном составе крови между калием, натрием, магнием и кальцием, они необходимы для реализации нормального процесса возбуждения и сокращения клеток миокарда.

Клинические признаки парасистолии ощущаются человеком как:

• сильные «удары или толчки» в грудную клетку;
• «остановка» сердца, «замирание»;
• приступы внезапного сердцебиения.

К общим проявлениям относятся: головокружение, слабость, обмороки, кашлевые движения.

Экстрасистолы могут не давать никаких симптомов и обнаруживаться при обследовании случайно.

Пациент должен пройти обязательно общий прием у терапевта. Врач постарается выяснить связь парасистолии с другими заболеваниями, обнаружит скрытое течение. Необходимо рассказать о своих ощущениях и зависимости их от конкретной причины.

Если пациент принимает лекарственные препараты, нужно пересмотреть их целесообразность, возможность влияния на ритм сердца.

Всегда учитывается семейный анамнез - склонность родственников к аналогичным заболеваниям.

Аускультация пациента позволяет выявить аритмию, просчитать число сердечных сокращений. Гипертензия на приеме указывает на роль повышенного давления в напряжении миокарда.

Общие анализы крови и биохимические тесты проводятся для более точного распознавания механизма нарушений:

• Сниженный гемоглобин и эритроциты - указывают на анемию.
• Измененный баланс холестерина, триглицеридов и липопротеинов позволяют предположить развитие атеросклероза в сосудах сердца.
• Уровень глюкозы в крови - первичная диагностика сахарного диабета.
• Определение электролитного состава показывает недостатки питания.

Иногда пациенту назначаются более глубокие исследования гормонального фона, рекомендуется консультация эндокринолога.

Для выявления сердечных причин необходимо полное обследование, включающее дифференциальную диагностику пороков, физиологических отклонений, последствий атеросклероза сосудов.

1. ЭКГ достаточно точно показывает локализацию второго водителя ритма, позволяет отличить желудочковый тип от других, выявить аллоритмию. Этот способ доступен на уровне амбулатории и поликлиники. Позволяет выявить признаки заболевания сердца, вызывающие изменения ритма. Проведение нагрузочных тестов рекомендуется для выявления скрытой формы (бессимптомной), связи с физической нагрузкой и влиянием нервной регуляции. Используются тесты велоэргометрии, ходьбы на тредмиле, лестничные пробы.
2. Если парасистолы появляются редко, то помогает метод холтеровского мониторирования: пациенту на сутки устанавливают электроды, с которых информация записывается даже во время ночного сна. Расшифровка позволяет установить причину экстрасистолии.
3. Допплерография - очень информативный метод для выявления пороков сердца, степени пролапса митрального клапана, резервных запасов миокарда. Изображение на экране визуализирует процесс сокращения, его фазы. Одновременно проводится количественный анализ показателей.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод выбора для диагностики правильной работы всех участков мышцы сердца, выявления замещения рубцовой тканью.

Лечение

После выявления заболевания, ставшего причиной парасистолии, следует внимательно относиться к рекомендациям кардиолога по режиму и лечению. В каждом конкретном случае назначаются разные лекарства, поэтому не стоит перенимать опыт соседей или знакомых.

В режиме дня обязательно необходимо выделить достаточно времени для отдыха, расслабления, физических упражнений, сна.

Лечение не принесет успеха при злоупотреблении алкогольными напитками (в том числе пивом), курении. От этих привычек придется избавляться.

В питании специальной диеты не существует, но диетологи рекомендуют исключить из пищи сильные раздражители:

• жареные и копченые мясные блюда;
• молочные изделия повышенной жирности;
• сливочное масло и животные жиры;
• крепкий чай и кофе;
• острые приправы и соусы.

Не следует переедать, лучше питаться часто, но малыми порциями. Предпочтение отдается вареным и паровым блюдам из рыбы, мяса птицы, свежим овощам, фруктам.

Для медикаментозного лечения используют:

1. Успокаивающие средства растительного происхождения, приготовленные из мяты, валерианы, пустырника. При необходимости врач назначает седативные препараты.
2. Для улучшения метаболизма в клетках миокарда назначают Ретаболил, Панангин, Рибоксин.
3. При высокой концентрации липопротеинов низкой плотности рекомендуются статины, никотиновая кислота в уколах.
4. β-адреноблокаторы (Изоптин, Обзидан) назначают при органических изменениях для подавления передачи импульса из парацентров.

К хирургическим методикам прибегают при безуспешной терапии лекарствами или невозможности их использования (беременность). Наименее опасный способ - радиочастотная абляция очага возбуждения. К сердцу через крупные сосуды подводится катетер с радиочастотным излучателем на конце. Конец катетера устанавливают в зоне предполагаемых гетеротопных очагов и производят их прицельное уничтожение. В месте воздействия образуется рубчик.

Самыми опасными последствиями неконтролируемой парасистолии могут быть:

• фибрилляция желудочков, приводящая к летальному исходу;
• формирование хронической сердечной недостаточности с постепенным падением способности мышцы сердца к сокращению и проталкиванию крови.

Изучением гетеротопных очагов (парасистолических) в сердце занимаются клиницисты и ученые. Общепризнано влияние измененной нейрогормональной регуляции на сердце. Особенно важен этот процесс в период роста ребенка, в подростковом возрасте, во время климакса. Человеку следует наибольшее внимание уделять здоровью в эти чувствительные периоды жизни.

Метод Холтера

В стандартных ситуациях человеку ставят диагноз «мерцательная аритмия» на основе имеющихся у него жалоб и выявленных симптомов болезни в ходе начальной диагностики. Опроса больного и результата электрокардиографической диагностики вполне достаточно, если отсутствуют какие-либо серьезные осложнения заболевания.

Если ЭКГ не дает достаточной информации о состоянии пациента, то кардиолог направляет его на дополнительные исследования:

1. Эхокардиоскопия.
2. Рентгенография.
3. Биохимические анализы крови и мочи.
4. Чреспищеводное исследование проводящей системы сердца.

Важным этапом исследования пациента с мерцательной аритмией является дифференциальная диагностика: нужно отличить заболевание от других патологических состояний, которые могут иметь с ним похожую симптоматику. Дифференциальный диагноз проводят со следующими патологиями:

• синусовая тахикардия;
• трепетание предсердий;
• суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия;
• желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Результаты ЭКГ позволяют кардиологу отличить мерцательную аритмию от вышеперечисленных сердечных заболеваний.

ХМ ЭКГ – что ж это за аббревиатура такая непонятная? А так называют длительную и непрерывную регистрацию электрокардиограммы с помощью переносного портативного магнитофона, который и записывает ЭКГ на магнитную ленту (метод Холтера). Такая электрокардиография применяется с целью уловить и зарегистрировать различные нарушения, которые возникают периодически, поэтому обычная ЭКГ не всегда способна их распознать.

Кроме того, отклонения могут происходить в определенное время или в определенных условиях, поэтому, чтобы сопоставить эти параметры с записью ЭКГ, больной ведет очень подробный дневник. В нем он описывает свои ощущения, фиксирует время отдыха, сна, бодрствования, любую активную деятельность, отмечает симптомы и проявления заболевания.

Длительность такого мониторирования зависит от того, с какой целью было назначено исследование, однако, поскольку наиболее распространенной является регистрация ЭКГ в течение суток, его называют суточным, хотя современная аппаратура позволяет проводить мониторинг и до 3 суток. А имплантированный под кожу прибор – и того дольше.

Суточное холтеровское мониторирование назначается при нарушениях ритма и проводимости, безболевых формах ишемической болезни сердца, стенокардии Принцметала и других патологических состояниях. Также показаниями к применению холтера является наличие у больного искусственного водителя ритма (контроль над его функционированием) и применение антиаритмических лекарственных средств и препаратов для лечения ишемии.

Подготовиться к холтеровскому мониторингу тоже просто, однако мужчинам места прикрепления электродов следует побрить, поскольку волосяной покров будет искажать запись. Хоть и считается, что суточное мониторирование особой подготовки не требует, однако больного, как правило, информируют, что ему можно, а чего нельзя.

Конечно, нельзя погружаться в ванну, аппарат не любит водных процедур. Есть такие, которые и душ не приемлют, тут уж только терпеть остается, к сожалению. Чувствителен прибор к магнитам, микроволнам, металлодетекторам и высоковольтным линиям, поэтому лучше не испытывать его на прочность, он все равно запишет неправильно. Не нравится ему синтетика и всяческие украшения из металла, поэтому на время следует перейти на хлопковую одежду, а о бижутерии забыть.

Велосипед и ЭКГ

Все о таком велосипеде что-то слышали, но не все на нем бывали (да и не всем можно). Дело в том, что скрытые формы недостаточности коронарного кровообращения, нарушения возбудимости и проводимости плохо выявляются на ЭКГ, снятой в покое, поэтому принято применять так называемую велоэргометрическую пробу, при которой кардиограмма регистрируется с применением дозированных нарастающих (бывает и постоянных) нагрузок. Во время проведения ЭКГ с нагрузкой параллельно контролируется общая реакция пациента на эту процедуру, артериальное давление и пульс.

Велоэргометрическая проба назначается, если необходимо:

• Уточнить поставленный диагноз ИБС, нарушений ритма и проводимости, протекающих в скрытой форме;
• Оценить эффективность лечения ишемической болезни сердца;
• Выбрать медикаментозные препараты при установленном диагнозе ИБС;
• Подобрать режимы тренировок и нагрузок в период реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (до истечения месяца от начала ИМ это возможно лишь в специализированных клиниках !);
• Дать прогностическую оценку состоянию пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.

Однако проведение ЭКГ с нагрузкой имеет и свои противопоказания, в частности, подозрение на инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, аневризмы аорты, некоторые экстрасистолии, хроническая сердечная недостаточность в определенной стадии, нарушение мозгового кровообращения и тромбофлебит являются препятствием к проведению теста. Эти противопоказания являются абсолютными.

Кроме этого, существует ряд относительных противопоказаний: некоторые пороки сердца, артериальная гипертензия, пароксизмальная тахикардия, частая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада и др.

А что такое фонокардиография?

ФКГ или фонокардиографический метод исследования позволяет звуковую симптоматику сердца изобразить графически, объективизировать ее и правильно соотнести тоны и шумы (их формы и продолжительность) с фазами сердечного цикла. Кроме того, фонография помогает в определении некоторых временных интервалов, например, Q – I тон, тон открытия митрального клапана – II тон и т.п. При ФКГ синхронно записывается и электрокардиограмма (обязательное условие).

Метод фонокардиографии несложный, современные аппараты позволяют выделять высоко- и низкочастотные компоненты звуков и представлять их наиболее удобными для восприятия исследователя (сопоставим с аускультацией). Но в улавливании патологического шума ФКГ не превосходит аускультативный метод, поскольку не обладает большей чувствительностью, поэтому врача с фонендоскопом все-таки не заменяет.

Назначается фонокардиография в случаях, когда необходимо уточнить происхождение шумов в сердце или диагноз клапанных пороков сердца, определить показания к оперативному вмешательству при пороках сердца, а также, если после инфаркта миокарда появляется необычная аускультативная симптоматика.

В динамическом исследовании с применением ФКГ нуждаются в случае активного ревмокардита, чтобы выяснить закономерность формирования пороков сердца, и при инфекционном эндокардите.

Вывести все публикации с меткой:

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Нарушения сердечного ритма в последнее время стали достаточно распространенной патологией, и от своевременной диагностики зависит качество оказания медицинской помощи. Выявить данное заболевание поможет представление о том, как выглядит мерцательная аритмия на ЭКГ.

📌 Читайте в этой статье

Механизм возникновения данного заболевания

Сбой сократительной функции сердечной мышцы обычно вызывается нарушением возбудимости и проводимости. В клинической практике сюда относят трепетание и мерцание предсердий, фибрилляцию или мерцание желудочков. При наличии у больного хронической сердечной патологии, специалисты чаще сталкиваются именно с мерцательной аритмией.

Следует отметить, что мерцание предсердий относится к наиболее частым и тяжелым болезням сердечно-сосудистой системы. Данная патология впервые диагностирована еще в 19 веке, однако современное название болезнь получила в начале 20 века в работах отечественных ученых.

Главным компонентом развития заболевания считают нарушение проводимости электрических и нервных импульсов в волокнах предсердий. При этом поражение желудочков сердца является вторичным.

Вся нервная система сердца является автономной и мало зависит от ЦНС человека. Работа сердечной мышцы регулируется несколькими узлами. Именно сбой в работе и ослабление функции проводимости в синусо-предсердном узле вызывает повышение возбудимости предсердий. Указанный выше узел перестает выполнять свою основную роль водителя ритма, что прекрасно могут подтвердить различные ЭКГ признаки мерцательной аритмии.

В предсердиях возникает большое число очагов эктопии, что приводит к сбою в ритмичности сокращений этой части сердца. Ввиду того, что миокард не в силах отреагировать на все поступающие импульсы, происходят сократительные движения в отдельных волокнах предсердной мышцы, что и напоминает дрожание или мерцание.

Чаще всего подобная патология наблюдается только в области предсердий, к желудочкам могут просачиваться только отдельные импульсы, что вызывает разнобой в сократительной работе всего сердца. Однако большинство специалистов рассматривают ограничение воздействия лишних нервных возбудителей на стенки желудочков как определенный предохранитель.

Предсердия отвечают только за 25% всей перекачиваемой крови, что позволяет организму с определенными трудностями компенсировать такой сбой в гемодинамике. Мерцание желудочков чаще всего вызывает смерть пациента, так как симптоматика недостаточности кровообращения в таком случае будет носить обвальный характер.

Классификации нарушения работы предсердий

Современная клиническая кардиология предпочитает выделять две основные . ЭКГ диагностика мерцательной аритмии использует в своей основе именно принципы данного разделения.

Считается, что основным течением сердечного нарушения ритма в предсердиях является постоянная форма заболевания, которая встречается более чем у 70% больных и часто протекает без выраженных симптомов. Постоянная мерцательная аритмия классифицируется по количеству сердечных сокращений и взаимодействию работы предсердий и желудочков. Выделяют три основных вида течения болезни:

• Брадисистолическая мерцательная аритмия характеризуется сниженным числом сердечных сокращений — меньше 60 ударов в 1 минуту. Подобная патология чаще всего развивается у больных с хроническими процессами в сердечной мышце или коронарных сосудах.
• Нормосистолическая форма мерцательной аритмии интересна тем, что поскольку число сердечных сокращений близко к норме и не чувствуется расхождения в работе предсердий и желудочков, сбой в деятельности сердца пациент может не замечать длительное время. Организм адаптируется к минимальным нарушениям гемодинамики и сам ее корректирует.
• Если число сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, специалисты говорят о развитии тахисистолической формы заболевания. Подобная симптоматика чаще всего обусловлена различными острыми процессами в человеческом организме. Такой сбой сердечного ритма может произойти даже у здорового человека под воздействием острого отравления, большого количества алкоголя, хронической недостаче в крови кальция.

В клинической практике достаточно часто наблюдается картина, когда нарушение работы предсердий происходит без каких-либо видимых причин или под воздействием физических нагрузок. В этом случае специалисты говорят о развитии пароксизмальной формы мерцательной аритмии.

В отличие от постоянного изменения ритма сердца, подобные приступы короткие: они могут продолжаться от нескольких секунд до 10 — 12 часов. По симптоматике данное заболевание похоже на тахисистолическую форму срыва ритма, однако существуют и определенные отличия.

Если у больного развилась пароксизмальная мерцательная аритмия, ЭКГ позволяет четко диагностировать процесс. Основным признаком этой патологии кардиологи считают наличие на электрокардиограмме специфических волн F, также возможна излишняя частота желудочковых комплексов на пленке.

Подобные тонкости расшифровки электрокардиограммы больше всего нужны врачам скорой медицинской помощи и специалистам отделения интенсивной терапии. Обычным пользователям медицинских сайтов следует отметить для себя основные черты того, как выглядит мерцательная аритмия на ЭКГ.

Главное на пленке – это дефицит пульса, то есть несоответствие сокращений сердца перистальтике крупных сосудов и периферии. Как говорилось выше, под воздействием избыточных импульсов ритм срывается, частота сокращений предсердий, а иногда и желудочков, увеличивается, а пульс остается неизменным. Это происходит по той причине, что иннервация деятельности сердце и остального организма производится из разных источников.

Подобное наблюдение позволяет специалистам оценивать работу сердца только по ЭКГ, поскольку показатели пульсовых сокращений будут недостоверными.

Мерцательная аритмия считается достаточно серьезным заболеванием и не должна лечиться самостоятельно. Умение распознать на ЭКГ картину нарушения сократимости предсердий не является причиной отказаться от консультации специалиста. Только врач может определить наличие патологии и назначить правильное и своевременное лечение.

Читайте также

С сердцем не шутят. Если случился приступ мерцательной аритмии, то необходимо не только его купировать, снять в домашних условиях, а и распознать своевременно. Для этого стоит знать признаки и симптомы. В чем заключается лечение и профилактика?

Если подозревается аритмия, анализы помогут точно поставить диагноз. Какие нужно сдать анализы для определения диагноза, кроме крови?

При проблемах с сердечным ритмом просто необходимо лечение мерцательной аритмии, препараты при этом подбираются в зависимости от формы (пароксизмальная, постоянная), а также индивидуальных особенностей. Какое медикаментозное лечение предложит врач?

Основные формы фибрилляции предсердий бывают следующими: пароксизмальная, постоянная, тахисистолическая. Их классификация и показания на ЭКГ помогают начать правильное лечение. Профилактика не менее важна.