Министерство охраны здоровья Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра военной медицины, медицины катастроф

С анестезиологией и интенсивной терапией.

Зав.кафедрой к.м.н. доц. Налапко Ю.И.

Группу ведет асс. Пейчева Е.И.

Реферат

«Виды нарушения сознания: ступор, сопор, кома.»

Подготовила:

Студентка 16 группы 5 курса

Лечебного факультета

Ратушникова Татьяна

Этиология

1.Супратенториальные объемные процессы

• 
  Эпидуральная гематома
• 
  Субдуральная гематома
• 
  Мозговой инфаркт или кровоизлияние
• 
  Опухоль мозга
• 
  Абсцесс мозга

2.Субтенториальные повреждения

• 
  Инфаркт ствола мозга
• 
  Опухоль ствола мозга
• 
  Кровоизлияние в ствол мозга
• 
  Кровоизлияние в мозжечок
• 
  Травма ствола мозга

3.Диффузные и метаболические мозговые расстройства

• 
  Травма (сотрясение головного мозга, ранение мозга или ушибы)
• 
  Аноксия или ишемия (синкопы, сердечная аритмия, инфаркт лёгкого, шок, легочная недостаточность, отравление угарным газом, сосудистые коллагеновые заболевания)
• 
  Состояние после эпилептического припадка
• 
  Инфекции (менингит , энцефалит )
• 
  Экзогенные токсины (алкоголь, барбитураты, глютетимид, морфин, героин, метиловый спирт, гипотермия)
• 
  Эндогенные токсины и метаболические нарушения (уремия, печеночная кома, диабетический ацидоз, гипогликемия, гиронатриемия)
• 
  Психомоторный эпилептический статус

СТУПОР

Ступор - в психиатрии один из видов двигательного расстройства, представляющий собой полную обездвиженность с мутизмом и ослабленными реакциями на раздражение, в том числе болевое.

Выделяют различные варианты ступорозных состояний:

• 
  кататонический,
• 
  реактивный,
• 
  депрессивный ступор.

Кататонический ступор встречается чаще всего, он развивается как проявление кататонического синдрома и характеризуется пассивным негативизмом или восковой гибкостью или (в наиболее тяжёлой форме) резкой мышечной гипертонией с оцепенением больного в позе с согнутыми конечностями.

Находясь в ступоре, больные не вступают в контакт с окружающими, не реагируют на происходящие события, различные неудобства, шум, мокрую и грязную постель. Они могут не пошевелиться, если случаются пожар, землетрясение или какие-то другие экстремальные события. Больные обычно лежат в одной позе, мышцы напряжены, напряжение чаще начинается с жевательной мускулатуры, затем спускается на шею, позднее распространяется на спину, руки и ноги. В этом состоянии отсутствует эмоциональная и зрачковая реакция на боль. Синдром Бумке - расширение зрачков на боль - отсутствует.

При ступоре с восковой гибкостью, кроме мутизма и обездвиженности, больной длительное время сохраняет приданную позу, застывает с поднятой ногой или рукой в неудобной позе. Часто наблюдается симптом Павлова: больной не реагирует на вопросы, заданные обычным голосом, но отвечает на шёпотную речь. По ночам такие больные могут вставать, ходить, приводить себя в порядок, иногда есть и отвечать на вопросы.

^ Негативистический ступор характеризуется тем, что при полной обездвиженности и мутизме любая попытка изменить позу больного, поднять его или перевернуть вызывает сопротивление или противодействие. Такого больного трудно поднять с постели, но, подняв, невозможно снова уложить. При попытке ввести в кабинет больной оказывает сопротивление, не садится на стул, но усаженный не встаёт, активно сопротивляется. Иногда к пассивному негативизму присоединяется активный. Если врач протягивает ему руку, он прячет свою за спину, хватает пищу, когда её собираются унести, зажмуривает глаза на просьбу открыть, отворачивается от врача при обращении к нему с вопросом, поворачивается и пытается говорить, когда врач уходит и т. д.

Ступор с мышечным оцепенением характеризуется тем, что больные лежат во внутриутробной позе, мышцы напряжены, глаза закрыты, губы вытянуты вперёд (симптом хоботка). Больные обычно отказываются от еды и их приходится кормить через зонд или проводить амиталкофеиновое растормаживание и кормить в то время, когда проявления мышечного оцепенения уменьшатся или исчезнут.

При депрессивном ступоре при почти полной обездвиженности для больных характерно депрессивное, страдальческое выражение лица. С ними удаётся вступить в контакт, получить односложный ответ. Больные в депрессивном ступоре редко бывают неопрятны в постели. Такой ступор может внезапно смениться острым состоянием возбуждения - меланхолическим раптусом , при котором больные вскакивают и наносят себе повреждения, могут разорвать рот, вырвать глаз, разбить голову, разорвать бельё, могут с воем кататься по полу. Депрессивный ступор наблюдается при тяжёлых эндогенных депрессиях .

При апатическом ступоре больные обычно лежат на спине, не реагируют на происходящее, тонус мышц понижен. На вопросы отвечают односложно с большой задержкой. При контакте с родственниками реакция адекватная эмоциональная. Сон и аппетит нарушены. Бывают неопрятны в постели. Апатический ступор наблюдается при затяжных симптоматических психозах , при энцефалопатии Гайе-Вернике.

Больной не реагирует на окружающую обстановку, не выполняет никаких заданий, не отвечает на вопросы. Из сопорозного состояния больного удается вывести с большим трудом, применяя грубые болевые воздействия (щипки, уколы и др.), при этом у больного появляются мимические движения, отражающие страдание, возможны и другие двигательные реакции как ответ на болевое раздражение.

При обследовании обнаруживается мышечная гипотония , угнетение глубоких рефлексов , реакция зрачков на свет может быть вялой, но роговичные рефлексы сохранены. Глотание не нарушено. Сопорозное состояние может развиться в результате травматического, сосудистого, воспалительного, опухолевого или дисметаболического поражения головного мозга .

При углублении этого прекоматозного состояния сознание полностью утрачивается, развивается кома .

Уровни нарушения сознания по Шахновичу

Умеренное оглушение

1. 
   Словесный контакт возможен, но затруднен.
2. 
   Ориентация в собственной личности, месте, времени, обстоятельствах нарушена.
3. 
   Команды выполняет.

Глубокое оглушение

1. 
   Словесный контакт практически невозможен.
2. 
   Ориентация отсутствует.
3. 
   Команды выполняет (пытается выполнять).

Сопор

1. 
   Команды не выполняет.
2. 
   Открывание глаз спонтанное, на окрик, боль.
3. 
   Целенаправленная двигательная реакция на боль.
4. 
   Тонус мышц (шеи) сохранен.

Кома умеренной глубины

1. 
   Глаза не открывает.
2. 
   Нецеленаправленная реакция на боль (сгибание, разгибание конечностей).
3. 
   Тонус мышц (шеи) сохранен, дыхание не нарушено.

Глубокая кома

1. 
   Реакция на боль нецеленаправленная, снижена.
2. 
   Тонус мышц (шеи) снижен.
3. 
   Нарушения дыхания центрального, обструктивного, смешанного типов.

Терминальная кома

1. 
   Реакция на боль отсутствует.
2. 
   Атония мышц.
3. 
   Тяжелые нарушения дыхания.
4. 
   Двухсторонний мидриаз.

КОМА

Кома (коматозное состояние)- остро развивающееся тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма. В узком смысле понятие «кома» означает наиболее значительную степень угнетения ЦНС (за которой следует уже смерть мозга), характеризующуюся не только полным отсутствием сознания, но также арефлексией и расстройствами регуляции жизненно важных функций организма.

Этиология

Кома не является самостоятельным заболеванием; она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжёлой черепно-мозговой травме). В то же время при разных формах патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам патогенеза и проявлениям, что обусловливает и дифференцированную терапевтическую тактику при комах разного происхождения.

В клинической практике утвердилось понятие «комы» как угрожающего патологического состояния, часто имеющего определённую стадийность в своём развитии и требующего в таких случаях неотложной диагностики и терапии на возможно более ранней стадии нарушений функций ЦНС, когда их угнетение ещё не достигло предельной степени. Поэтому клинический диагноз комы устанавливают не только при наличии всех характеризующих её признаков, но и при симптомах частичного угнетения функций ЦНС (например, при утрате сознания с сохранением рефлексов), если оно расценивается как стадия развития коматозного состояния.

• 
  Кома бодрствующая (лат. coma vigile) - состояние полного равнодушия и безучастности больного ко всему окружающему и самому себе при сохраняющейся аутопсихической, в некоторых случаях и аллопсихической ориентировке.
• 
  Кома сомнолентная (comasomnolentum; лат. somnolentus сонливый) - состояние помрачённого сознания в форме повышенной сонливости.

Основанием для оценки проявлений начального или умеренно выраженного угнетения ЦНС служат понимание общих закономерностей развития комы и знание тех заболеваний и патологических процессов, при которых кома бывает характерным осложнением, специфически связанным с патогенезом основного заболевания и определяющим его витальный прогноз, что предполагает также определённую специфичность тактики неотложной помощи. В подобных случаях диагностика комы имеет самостоятельное значение и отражается в формулируемом диагнозе (например, отравление барбитуратами , кома III степени). Обычно кома не выделяется в диагнозе, если в нём указано другое патологическое состояние, при котором потеря сознания подразумевается как составная проявлений (например, при анафилактическом шоке , клинической смерти).

Шкала комы Глазго (ШКГ, Глазго-шкала тяжести комы,) - шкала для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4-х лет и взрослых.

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов - 3 (глубокая кома), максимальное - 15 (ясное сознание).

Начисление баллов

Открывание глаз

• 
  Произвольное - 4 балла
• 
  Как реакция на голос - 3 балла
• 
  Как реакция на боль - 2 балла
• 
  Отсутствует - 1 балл

Речевая реакция

• 
  Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5 баллов
• 
  Больной дезориентирован, спутанная речь - 4 балла
• 
  Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3 балла
• 
  Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла
• 
  Отсутствие речи - 1 балл

Двигательная реакция

• 
  Выполнение движений по команде - 6 баллов
• 
  Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов
• 
  Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение - 4 балла
• 
  Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение - 3 балла
• 
  Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение - 2 балла
• 
  Отсутствие движений - 1 балл

Интерпретация полученных результатов

• 
  15 баллов - сознание ясное.
• 
  10-14 баллов - умеренное и глубокое оглушение.
• 
  9-10 баллов - сопор .
• 
  7-8 баллов - кома-1.
• 
  5-6 баллов - кома-2
• 
  3-4 балла - кома-3

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. 
   Руководство по анестезиологии и реаниматологии. Под редакцией профессора Ю.С. Полушина.- Санкт-Петербург.- 2004 г.
2. 
   Руководство по анестезиологии. Под редакцией М.С. Глумчера, А.И. Трещинского К.: «Медицина»-2008г.

Различают следующие виды сознания: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

В терапевтических клиниках у больных чаще отмечается ясное сознание . Больной при этом полностью ориентируется в обстановке, четко отвечает на вопросы.

Помраченное (неясное) сознание проявляется в равнодушном, безразличном отношении больного к своему состоянию; на вопросы он отвечает правильно, но с опозданием.

При ступоре (оглушение) больной плохо ориентируется в окружающем, вяло, медленно отвечает на вопросы, иногда не по существу, и тут же начинает дремать, засыпать: впадает в состояние оцепенения.

Сопор - глубокое помрачение сознания (отупление). При этом больной находится в состоянии «спячки». Только громкий окрик, болевые воздействия (уколы, щипки и т. д.) могут вывести его из такого состояния, но на очень короткое время; вскоре он вновь «засыпает».

Кома (глубокая спячка) - полная утрата сознания. Больной не реагирует на окрик, болевые раздражения и тормошения. При коме отсутствуют рефлексы. Кома свидетельствует о значительной тяжести заболевания. Она развивается, например, при тяжелом течении сахарного диабета, при почечной и печеночной недостаточности, при отравлении алкоголем и др.

При сахарном диабете в случае нарушения обмена веществ, главным образом углеводов и жиров, из-за недостатка в организме инсулина наступает гипергликемическая (диабетическая) кома. Она развивается медленно. Ей, как правило, предшествуют недомогание, снижение аппетита, головная боль, тошнота, рвота. Далее снижается мышечный тонус, развивается сухость кожных покровов, уменьшается их тургор, лицо становится розовым, глазные яблоки - мягкими, частично или полностью исчезают сухожильные рефлексы, отмечается шумное дыхание (дыхание Куссмауля), в выдыхаемом воздухе чувствуется характерный запах ацетона (фруктовый), пульс замедляется, артериальное давление падает.

При надпочечниковой недостаточности, а также при передозировке инсулина и по ряду других причин в результате резкого снижения содержания в крови сахара возникает гипогликемическая кома. Она начинается быстро. Иногда ей предшествуют ощущение голода, слабость, потливость. Кожные покровы при данном заболевании становятся бледными, влажными, отмечаются ригидность мышц, дрожь тела, судорожные подергивания, зрачки расширяются.

В связи с тяжелым диффузным поражением печени в результате полной недостаточности ее функции развивается печеночная кома. При этом появляется резкая слабость, сонливость, чередующаяся с периодами возбуждения. Кожные покровы становятся желтушными, на них отмечаются расчесы, «сосудистые звездочки», геморрагии. Наблюдаются также мышечные подергивания, ощущается сладковатый (печеночный) запах изо рта. Дыхание шумное (Куссмауля), зрачки неподвижны, расширены, артериальное давление снижено, моча темно-желтого цвета, кал обесцвечен.

У больных с хроническим заболеванием почек, сопровождающемся выраженной функциональной недостаточностью их, возникает уремическая кома. Начальными признаками ее являются общая слабость, головные боли, тошнота, рвота (особенно по утрам, до еды), общее беспокойство, бессонница. Затем наступает потеря сознания. Кожа становится бледно-желтоватой, сухой, со следами расчесов и кровоизлияний. Слизистые оболочки полости рта также становятся бледными и сухими, дыхание типа Чейна - Стокса, реже - Куссмауля, тонус мышц повышается, изо рта ощущается аммиачный запах (запах мочи).

Для больных алкогольной комой характерны цианотичное лицо, расширенные зрачки, гиперемированные склеры глаз, поверхностное, хриплое дыхание, запах алкоголя изо рта, дыхание типа Чейна - Стокса, малый учащенный пульс, сниженное артериальное давление.

В случае анемической комы отмечается «мертвенная» бледность, липкий пот, глухость тонов сердца, нитевидный пульс, снижение артериального давления крови.

При некоторых заболеваниях (особенно при инфекционных с выраженной интоксикацией), отравлении алкоголем, снотворными и другими средствами у больных наблюдается возбуждение центральной нервной системы, т. е. состояние, противоположное вышеописанным. Такие больные беспокойны, возбуждены.

Кроме того, возможно нарушение сознания, приводящее к бреду. Бред - это объективно ложное, абсолютно некорригируемое суждение. При буйном бреде больные крайне возбуждены, вскакивают с постели, куда-то бегут, у них возникают галлюцинации.

Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, тактильные (ощущение ползания по телу червей, насекомых микробов и т. д.).

Во время слуховых галлюцинаций больной разговаривает сам с собой или с мнимым собеседником.

При зрительных галлюцинациях больные видят то, чего на самом деле нет, например, мышей, которые бросаются на них, чертей и т. д. Это часто бывает при алкоголизме.

Тихий бред характеризуется также нереальными представлениями, галлюцинациями, только больные ведут себя внешне спокойно, часто находятся в состоянии ступора или сопора, что-то бормочут, произносят непонятные и несвязные фразы.

Существует много раз­личных заболеваний, приво­дящих к нарушению сознания. Прежде чем коснуться при­чин расстройства сознания, следует кратко остановиться на структурах мозга, ответственных за состояние ясного сознания.

Для человека характерна смена периодов ясного созна­ния (бодрствования) и сна. Встречается и промежуточное состояние - дрёма. За осуществление контроля цикличе­ского ритма сон-бодрствование ответственна восходящая ретикулярная формация, расположенная в верхние отде­лах ствола головного мозга (преимущественно в среднем мозге) - образовании мозга, соединяющего полушария головного мозга со длинным мозгом.

Виды и симптомы нарушений сознания

По глубине нарушения сознания различают кому, сопор и оглушение.

Кома - это крайняя степень нарушения сознания:

• отсутствуют реакции на раздражения (речь, );
• отсутствует чередование сна-бодрствования;
• глаза закрыты.

Сопор (в зарубежной литературе чаше употребляется термин сту­пор) - более легкая по сравнению с комой степень нарушения созна­ния. При сопоре:

• больного невозможно полностью разбудить, но имеется реакция на боль (сохранена не ненаправленная защитная двигательная реакция, например, отдергивание руки при нанесении ей боле­вого раздражения);
• реакция на речь или слабая (при легком сопоре), или отсутствует;
• после кратковременного пробуждения (при легком сопоре) боль­ной быстро вновь впадает в бессознательное состояние, момен­тов пробуждения в дальнейшем не помнит.

Оглушение - состояние неполного бодрствования, для которого ха­рактерны утрата или нарушение разной степени выраженности связно­сти мыслей и действий в связи с грубым расстройством внимания, сон­ливость.

Оглушение следует отличать от делирия (наиболее частой причиной которою является ), при котором оглушение сочетается с психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинация ми, активацией симпатической нервной системы (повышение АД, потливость, дрожа­ние, тахикардия).

При коме и глубоком сопоре кроме нарушения сознания наблюда­ются и другие симптомы:

Нарушение нормального ритма дыхания, в тяжелых случаях дыха­ние становится хаотичным; может даже наблюдаться угнетение дыхания.

Нарушенная реакция зрачков на свет.

Нарушенные движения глаз (наблюдаемое при подъеме век): пли плавающие движения, фиксация взгляда.

Может наблюдаться разнообразная патологическая активность: эпилептические припадки, мышечные подергивания (миоклонии), паракинезы (непроизвольные движения, напоминающие по харак­теру произвольные - по народному выражению: «перед смертью обирается»).

Может наблюдаться резкое повышение мышечного тонуса или, наоборот, ею снижение («атоническая кома»).

Шкала Глазго

Открывание глаз

Спонтанное - 4

Открывание на речь - 3

Открывание на боль - 2

Отсутствует - 1

Двигательный ответ

Выполняет вербальную команду - 6

Локализует боль - 5

Отдергивает конечность с ее изгибаниемв ответ на боль - 4

Патологическое сгибание всех конечностей от боли (декортикационная ригидность) - 3

Патологическое разгибание всех конечностей от боли (децеребрационная ригидность) - 2

Движений нет - 1

Сохранность словесных ответов

Ориентирован и разговаривает - 5

Спутанная речь - 4

Произносит непонятные слова - 3

Нечленораздельные звуки - 2

Речи нет - 1

Общий балл складывается из суммы баллов трех групп. 15 баллов - ясное со­знание, 14-13 – легкое оглушение, 12-11 – тяжелое оглушение, 10-8 – сопор, 7-6 умеренная кома, 5-4 - глубокая кома, 3 – смерть мезга, запредельная кома.

Диагностика

Важно установить не только степень нарушения сознания, но и его причину. Кроме анамнеза, который может или при отсутствии родных больного, или в силу их неосведомленности остаться неизвест­ным, уточнению диагноза помогают дополнительные исследования.

Исследования крови и мочи - общий анализ, анализ на содержа­ние в крови, моче глюкозы, на содержание в крови электролитов, креатинина, кальция, фосфатов, биохимические показатели функ­ции печени, осмоляльность крови.

Скрининг токсических веществ (проводимый в специатизированных токсикологических лабораториях).

Электрокардиография (ЭКГ).

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография черепа (при подозрении на ЧМТ)

КТ и МРТ головного мозга, выявляющие наличие ин­сульта, последствий ЧМТ (ушиб мозга, субдуральная гематома, эпидуральная гематома, смешение мозговых структур), энцефалит.

Люмбальная пункция с последующим исследованием ликвора при подозрении на менингит, субарахноидальное кровоизлияние.

Электроэнцефалография (ЗЭГ), позволяющая отличить кому от психической »реактивности (при истерии, кататонии).

Причины

Нарушения сознания (кома, сопор) могут вызываться раз­ными причинами неврологическими, метаболическими (сахарный диабет, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, уремия, гипонатриемия, печеночная недо­статочность), отравлениями, гипоксией (асфиксия, тяжелая сердечная недостаточность), солнечным ударом и тепловым ударом.

Неврологические причины нарушения сознания:

• при поражении ретикулярной субстанции среднего мозгa и связанных подкорковых образований (прежде всего, зрительного бугра);
• при обширных поражениях коры;
• при сочетанном поражении коры полуша­рий и среднего мозга.
• ЧМТ: сотрясение или ушиб головного мозга, гематома, травматическое внутримозговое кровоизлияние, диффузное аксо­нальное повреждение;
• инсульт;
• опухоли мозга (нарушения сознания могут вызываться бло­кадой ликворных путей, кровоизлиянием в опухоль гипофиза, нарастающим со сдавлением ствола мозга),
• эпилептический статус,

Диабетическая кома

Гипогликемическая и диабетическая (кетоацидотическая) комы бывают при сахарном диабете. Первая занимает 3-е место, а вторая кома - 5-е место в структуре ком. Гипогликемическая кома чаще возникает при диабете 1 типа на фоне инсулинотерапии (и у тех больных диабетом 2 типа, получающих инсулин) при глюкозе в крови натощак на уровне 3 ммоль/л.

Провоцирующие факторы:

• передозировка инсулином,
• пропуск приема пиши или недостаточный прием пищи,
• избыточный прием алкоголя

Прием лекарств также может вызвать гипогликемическое состояние. К ним относятся: адреноблокаторы, сульфаниламиды, салицилаты, анаболические гормоны, те­трациклин, лития карбонат, ингибиторы моноаминоксидазы, кальций­содержащие препараты.

Симптоматика развивается быстро (чаше в течение ми­нут, реже часов). В число первых симптомов входят, обильное потоотделение, побледнение кожных покровов, ощущение сильного голода, дрожание рук, слабость, иногда возникают , головокружение. До­статочно быстро проявляются неадекватное поведение, психомоторное возбуждение (иногда с агрессией), нарушение координации дви­жений, в дальнейшем спутанность сознания, развитие комы, иногда судороги.

При первых признаках гипогликемии больному нужно съесть кусок сахара (столовую ложку сахарного песка) или конфету и выпить чашку очень сладкого чая. Коматозные состояния купируют внутривенным струйным введением 60 мл 40% глюкозы не больше 10 мл в минуту. Затем внутривенно вводится 5% глюкоза (до 1,5 л в сутки) под контролем глюкозы крови.

Диабетическая (чаще всего это кетоацидотическая) кома при приеме недостаточных доз сахароснижаюших препаратов или про­пуска инсулина при самовольной отмене лекарств и несоблюдении дие­ты. В качестве провоцирующих факторов могут выступать физическая нагрузка, злоупотребление алкоголем, прием некоторых препаратов (стероиды, оральные контрацептивы, кальцитонин, салуретики, адреноблокаторы, дифенин, карбонат лития, диакарб). Диабети­ческая гипергликемическая кома развивается медленнее, чем гипогликемическая.

При умеренном кетоацидозе нарастают астения, жажда; возникают диспепсические явления, снижение веса, в выдыхаемом воз­духе — запах ацетона. В дальнейшем наступает прекоматозное состояние, характеризующееся оглушением, нарастанием диспепсических явлении (анорексия, рвота, боли в обла­сти живота), одышкой, снижением тонуса мыши и тургора глаз, сухостью кожи. При осмотре - язык с коричневым налетом, снижение давления, температуры, отсутствие сухожильных рефлексов.

Диагностике помогают данные лабораторных исследований: гипер­гликемия и глюкозурия, повышение кетоновых тел крови, ацидоз.

В стадии прекомы уровень глюкозы достигает 28 ммоль/л, в ста­дии комы - 30 ммоль/л и больше.

Необходимые неотложные мероприятия при диабетической коме включают устранение дегидратации (обезвоживание), гиповолемии (уменьшение объема циркулирующем крови) и профилактику возмож­ных геморрагических осложнении нормализацию содержания глюкозы и крови.

Проводится интенсивная инфузионная терапия - физраствор 1 л/час (до 5-7 л) под контролем АД, частоты пульса, диуреза. При необходимости проводится оксигенотерапия и согревание. Для профилактики тромбозов вводится 500 ЕД гепарина (лучше низкомолекулярный гепарин) внутривенно. Инсулинотерапию ведут с контролем глюкозы крови.

Кома при солнечном ударе

Нередко сталкиваются с коматозным состоянием, возникшим у ранее здоровых людей в результате солнечного (или теплового) удара. Солнечный удар может возникнуть во время тяжелой физической работы под палящим солнцем с непокрытой головой, при длительном загорании на пляже. Фактором риска является избыточный прием алкоголя. Симптоматика может возникнуть не только непосред­ственно во время пребывания под солнцем, но и через несколько часов после инсоляции. В относительно легких случаях (без потери сознания) и в прекоматозном состоянии возникает покраснение кожи лица, усиление потоотделения, повышение температуры тела (в тяже­лых случаях до 41 °С), тахикардия, одышка. В дальнейшем тахикар­дия сменяется брадикардией, дыхание становится аритмичным, могут возникнуть судороги, бред и нарушение сознания.

Неотложные меры при солнечном ударе включают:

• помещение больного в прохладную атмосферу;
• холодный компресс (или пузырь со льдом) на голову больного и обертывание тела простыней, смоченной в холодной воде;
• внутривенное введение 500 мл физраствора, подкожное введение 1-2 мл 10% кофеина, 1-2 мл кордиамина.

Развитие теплового удара связано с общим перегреванием организ­ма, появляющимся при пребывании в жарком и влажном помещении, при интенсивной работе в духоте, во время длительных походов (воен­ных, туристских) по жаре.

Апалический синдром

От комы отличается такое особое состояние нарушения сознания, как апалический синдром (синонимы: вегетативное состояние, хрониче­ское персистирующее вегетативное состояние, «бодрствующая» кома). Апалическое состояние - это тотальное расстройство функции коры головного мозга при сохраненной работе ствола (включая средний мозг), для которого характерно:

• как и при коме - отсутствие сознания, реакций на боль, звуковые раздражения;
• в отличие от комы - сохраняется чередование бодрствования и сна (но беспорядочная их смена), во время бодрствования отсут­ствует фиксация взгляда на каком-нибудь объекте и слежение за окружающими.

У части больных потом может быть частичное (а при апалическом синдроме травматического генеза иногда достаточно хорошее) восстановление сознания. В переходной стадии возникают фикса­ция взгляда и слежение за окружающими, примитивные эмоциональ­ные реакции и целенаправленные движения.

Синдром изоляции

Синдром «изоляции» (синонимы: синдром «взаперти») иногда воспринимается и родными больного как грубое нарушение сознания и интеллекта. Этот синдром возникает при обширных инфарктах основания ствола голов­ного мозга. Для него характерны:

• тотальная обездвиженность (тетраплегия - паралич рук и ног);
• отсутствие речи в результате анартрии;
• сохранность сознания и интеллекта;
• сохранность произвольного движения глаз и морга­ния, с помощью которых возможно общение с больным (напри­мер, с помощью азбуки Морзе, которой обучают больною и человека, ухаживающего за ним).

Нарушение сознания в виде комы и ступора следует дифференциро­вать с некоторыми психическими состояниями, внешне напоминающими кому: с конверсионным (истерическим) и кататоническим (при шизоф­рении) ступором. При психогенном нарушении сознания отсутствуют непроизвольные медленные глазных яблок, глаза часто открыты, отсутствуют изменение тонуса мышц и изменения на ЭЭГ.

Первая помощь при нарушении сознания

Врач общей практики, обнаруживший больного в коме, должен:

• вызвать скорую помощь с целью скорей­шей госпитализации больного;
• выяснить у родственников или знакомых больного анамнестиче­ские данные для постановки предварительного предположитель­ного диагноза;
• измерить артериальное давление, частоту пульса, частоту дыхания, изме­рить температуру тела, а при наличии глюкометра - глюкозу крови;
• обратить внимание на кожные покровы, тургор глаз­ных яблок и мышц конечностей, величину зрачков, реакцию на свет;
• ввести внутривенно 60 мл 40% глюкозы (не опасно даже если у больного гипергликемическая кома) со 100 мг витамина В1.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

5. Принципы современной классификации психических расстройств. Международная классификация психических болезней мкб-10. Принципы классификаций.

Основные положения мкб-10

6. Общие закономерности течения психических заболеваний. Исходы психических заболеваний. Общие закономерности динамики и исходы психических расстройств

7. Понятие дефекта личности. Понятие симуляции, диссимуляции, анозогнозии.

8. Методы обследования и наблюдения в психиатрической практике.

9. Возрастные особенности возникновения и течения психических заболеваний.

10. Психопатологии восприятия. Иллюзии, сенестопатии, галлюцинации и псевдогаллюцинации. Нарушение сенсорного синтеза и расстройства схемы тела.

11. Психопатология мышления. Расстройство течения ассоциативного процесса. Понятие мышления

12. Качественные расстройства процесса мышления. Навясчевые, сверхценные, бредовые идеи.

13. Галлюцинаторно-бредовые синдромы: паранояльный, галлюцинаторно-параноидный, парафренный, галлюцинаторный.

14. Количественные и качественные нарушения мнестического процесса. Корсаковский синдром.

Что такое корсаковский синдром?

Симптомы корсаковского синдрома

Причины корсаковского синдрома

Лечение корсаковского синдрома

Течение болезни

Опасен ли корсаковский синдром?

15. Расстройства интеллекта. Слабоумие врождённое и приобретённое, тотальное и парциальное.

16. Эмоционально-волевые расстройства. Симптомы (эйфория, тревога, депрессии, дисфория и др.) и синдромы (маниакальный, депрессивный).

17. Расстройства влечений (навясчивые, компульсивные, импульсивные) и побуждений.

18. Кататонические синдромы (ступор, возбуждение)

19. Синдромы выключения сознания (оглушение, сопор, кома)

20. Синдромы помрачения сознания: делирий, онейройд, аменция.

21. Сумеречное помрачение сознания. Фуги, трансы, амбулаторные автоматизмы, сомнамбулизм. Дереализация и деперсонализация.

23. Аффективные расстройства. Биполярное аффективное расстройство. Циклотимия. Понятие маскированной депрессии. Течение аффективных расстройств в детском возрасте.

Депрессивные расстройства

Биполярные расстройства

24. Эпилепсия. Классификация эпилепсии в зависимости от происхождения, формы припадков. Клиника и течение заболевания, особенности эпилептического слабоумия. Течение эпилепсии в детском возрасте.

Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов

2. Криптогенные и/или симптоматические (с возраст-зависимым дебютом):

Кожевниковская эпилепсия

Джексоновская эпилепсия

Алкогольная эпилепсия

Эпилептические синдромы раннего детства.

25. Инволюционные психозы: инволюционная меланхолия, инволюционный параноид.

Симптомы Инволюционного психоза:

Причины Инволюционного психоза:

26. Пресенильные и сенильные психозы. Болезнь Альцгеймера, Пика.

Болезнь Пика

Болезнь Альцгеймера

27. Старческое слабоумие. Течение и исходы.

28. Психическое расстройства при черепно-мозговой травме. Острые проявления и отдалённые последствия, изменения личности.

30. Психическое расстройства при некоторых инфекциях: сифилис головного мозга.

31. Психические расстройства при соматических заболеваниях. Патологические формирования личности при соматических заболеваниях.

32. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь)

33. Реактивные психозы: реактивная депрессия, реактивный параноид. Реактивные психозы

Реактивный параноид

34. Невротические реакции, неврозы, невротические развития личности.

35. Истерические (диссоциативные) психозы.

36. Нервная анорексия и нервная булимия.

Эпидемиология нервной анорексии и нервной булимии

Причины нервной анорексии и нервной булимии

Осложнения и последствия нервной анорексии и нервной булимии

Симптомы и признаки нервной анорексии и нервной булимии

Дифференциальная диагностика нервной анорексии и нервной булимии

Диагностика нервной анорексии и нервной булимии

Лечение нервной анорексии и нервной булимии

Восстановление полноценного питания нервной анорексии и нервной булимии

Психотерапия и медикаментозное лечение нервной анорексии и нервной булимии

37. Дисморфофобия, дисморфомания.

38. Психосоматические заболевания. Роль психологических факторов в их возникновении и развитии.

39. Расстройства личности взрослого человека. Психопатии ядерные и краевые. Социопатии.

Основные симптомы социопатии:

40. Патохарактерологические реакции и патохарактерологические формирования личности. Деформирующие типы воспитания. Акцентуации характера.

41. Умственная отсталость, её причины. Врождённое слабоумие (олигофрения).

Причины умственной отсталости

42. Нарушение психического развития: расстройства речи, чтения и счёта, двигательных функций, смешанные расстройства развития, детский аутизм.

Что такое Детский аутизм -

Что провоцирует / Причины Детского аутизма:

Симптомы Детского аутизма:

43. Болезни патологической зависимости, определение, особенности. Хронический алкоголизм, алкогольные психозы.

Алкогольные психозы

44. Наркомании и токсикомании. Основные понятия, синдромы, классификации.

46. Сексуальные расстройства.

47. Фармакотерапия психических расстройств.

48. Нелекарственные методы биологической терапии и психиатрии.

49. Психотерапия лиц с психической и наркологической патологией.

18. Кататонические синдромы (ступор, возбуждение)

Кататонические синдромы – психопатологические расстройства, с преобладанием двигательных нарушений в форме ступора, возбуждения, или их чередования, возникающие как у взрослых (до 50 лет), так и у детей. В большинстве случаев, данные синдромы наблюдаются при шизофрении, однако также могут проявиться при органических или симптоматических психозах Кататонический ступор Выражается в полной обездвиженности, причем человек может замереть в очень необычной позе: с приподнятой над подушкой под определенным углом головой, стоя на одной ноге, с неудобно вытянутыми руками и пр. Однако в большинстве случаев, больные лежат неподвижно в так называемой «эмбриональной позе» (с закрытыми глазами, на каком – либо боку с прижатыми к туловищу согнутыми ногами и руками). Такая полная неподвижность обычно сопровождается или абсолютным молчанием (мутизмом), или пассивным /активным негативизмом. При пассивном негативизме больной абсолютно не реагирует на любые обращения к нему, предложения, просьбы. При активном негативизме больной напротив активно сопротивляется всем просьбам, к примеру, на просьбу показать язык – сжимает рот еще крепче, а на предложение открыть глаза – смыкает веки еще плотнее. Каталептический ступор (ступор с восковой гибкостью) характерен полным замиранием больного на достаточно длительное время в приданной ему, или в принятой им самим позе, пусть даже и крайне неудобной. Во время протекания ступора человек не реагирует на громкую речь, однако в условиях полной тишины может спонтанно растормаживаться, тем самым становясь доступным для контакта Кататоническое возбуждение Характеризуется стереотипно повторяемыми, хаотическими бессмысленными движениями. Возбуждение сопровождается характерными выкриками отдельных слов или фраз (вербигерация), или же полным молчанием (немое возбуждение). Характерным отличием возбуждения является то, что оно протекает в ограниченных пространственных пределах (больные могут бесконечно переступать с ноги на ногу, стоя на одном и том же месте; подпрыгивать в кровати, при этом стереотипно размахивая руками). Иногда у больных может наблюдаться копирование движений (эхопраксия), или слов окружающих (эхолалия), не выявляя при этом спонтанной речи. С кататоническим возбуждением достаточно часто сочетается гебефренический синдром, который характеризуется незаражающим пустым весельем, дарашливостью, или манерностью. Такие больные мяукают, хрюкают, кудахтают, показывают язык, строят рожи, кривляются; иногда могут бессмысленно рифмовать слова, или бормотать что – либо нечленораздельное; копируют жесты и движения окружающих, для приветствия протягивают ногу вместо руки, ходят семеня, или высоко подбрасывая ноги

19. Синдромы выключения сознания (оглушение, сопор, кома)

Синдромы выключения сознания. Выключение сознания - оглушение - может иметь различную глубину, в зависимости от которой используются термины: «обнубиляция» - затуманивание, помрачение, «облачность сознания»; «оглушение», «сомнолентность» - сонливость. Далее следует сопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение; завершает этот круг синдромов кома - наиболее глубокая степень церебральной недостаточности. Как правило, вместо первых трех вариантов ставится диагноз «прекома ». На современном этапе рассмотрения синдромов выключения сознания большое внимание уделяется систематизации и квантификации конкретных состояний, что делает актуальным их дифференциацию.

Оглушение определяется по наличию двух основных признаков: повышения порога возбуждения по отношению ко всем раздражителям и обеднения психической деятельности в целом. При этом отчетливо выступают замедление и затруднение всех психических процессов, скудость представлений, неполнота или отсутствие ориентировки в окружающем. Больные, находящиеся в состоянии оглушения, оглушенности, могут отвечать на вопросы, но только в том случае, если вопросы задаются громким голосом и повторяются неоднократно, настойчиво. Ответы, как правило, односложны, но правильны. Повышен порог и по отношению к другим раздражителям: больных не беспокоит шум, они не чувствуют обжигающего действия горячей грелки, не жалуются на неудобную или мокрую постель, безразличны ко всяким другим неудобствам, не реагируют на них. При легкой степени оглушенности больные в состоянии отвечать на вопросы, но, как уже было отмечено, не сразу, иногда даже сами могут задавать вопросы, но речь их медленная, негромкая, ориентировка неполная. Поведение не нарушено, в основном адекватное. Можно наблюдать легко возникающую сонливость (сомнолентность), при этом до сознания доходят лишь резкие, достаточно сильные раздражители. К легкой степени оглушения иногда относят и просоночные состояния

при пробуждении ото сна, а также обнубиляцию сознания с колебаниями ясности сознания: легкие затемнения, помрачения сменяются прояснением. Средняя степень выраженности оглушения проявляется тем, что больной может давать словесные ответы на простые вопросы, но он не ориентирован в месте, времени и окружающем. Поведение таких больных может быть неадекватным. Тяжелая степень оглушения проявляется резким усилением всех ранее наблюдавшихся признаков. Больные не отвечают на вопросы, не могут выполнить простых требований: показать, где рука, нос, губы и пр. После выхода из состояния оглушения у больного в сознании сохраняются отдельные фрагменты того, что происходило вокруг.

Сопор (от лат. sopor - беспамятство), или сопорозное состояние, субкома, характеризуется полным угасанием произвольной деятельности сознания. В этом состоянии уже отсутствует откликаемость на внешние раздражители, она может проявляться лишь в виде попытки повторить громко и настойчиво задаваемый вопрос. Преобладающие реакции имеют пассивно- оборонительный характер. Больные оказывают сопротивление при попытке разогнуть руку, переменить им белье, сделать инъекцию. Такого рода пассивно-оборонительные реакции нельзя путать с негативизмом (сопротивлением всякой просьбе и воздействию) при кататоническом субступоре или ступоре, так как при кататонии наблюдаются другие весьма характерные признаки: повышение тонуса мышц, маскообразность лица, неудобные, подчас вычурные позы и др. A. A. Портнов (2004) различает гиперкинетический и акинетический сопор. Для гиперкинетического сопора характерно наличие умеренного речевого возбуждения в виде бессмысленного, бессвязного, неотчетливого бормотания, а также хореоподобных или атетоидно-подобных движений. Акинетический сопор сопровождается обездвиженностью с полным расслаблением мышц, неспособностью произвольно изменить положение тела, даже если оно неудобно. При сопорозном состоянии у больных сохраняются реакция зрачков на свет, реакция на болевое раздражение, а также корнеальный и конъюнктивальный рефлексы.

Кома (от греч. ???? - глубокий сон), или коматозное состояние, коматозный синдром - состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов, и летальность при них достигает 4,4%. Наиболее частыми причинами коматозных состояний являются инсульт (57,2%) и передозировка наркотиков (14,5%). Далее следуют гипогликемическая кома - 5,7% случаев, черепно-мозговая травма - 3,1%, диабетическая кома и отравления лекарствами - по 2,5%, алкогольная кома - 1,3%; реже диагностируется кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6% наблюдений. Достаточно часто (11,9% случаев) причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только не выясненной, но даже не заподозренной.

Все причины ком можно свести к четырем основным:

внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);

гипоксические состояния в результате соматической патологии (респираторная гипоксия - при поражении системы дыхания, циркуляторная - при нарушениях кровообращения, гемическая - при патологии гемоглобина), нарушение тканевого дыхания (тканевая гипоксия), падение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);

нарушения обмена веществ (в первую очередь эндокринного генеза);

интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).

Коматозные состояния относятся к ургентной патологии, требуют применения реанимационных мероприятий, так как от длительности комы зависит тяжесть развивающегося впоследствиипсихоорганического синдрома. Ведущим в клинической картине любой комы является выключение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя. Если в сопорозном состоянии реакции носят пассивно-оборонительный характер, то при развитии комы больной не отвечает ни на какие внешние раздражители (укол, похлопывание, изменение положения отдельных частей тела, поворот головы, обращенная к больному речь и т. п.). Реакция зрачков на свет при коме, в отличие от сопора, отсутствует

Синдромы выключения сознания. Выключение сознания - оглушение - может иметь различную глубину, в зависимости от которой используются термины: «обнубиляция» - затуманивание, помрачение, «облачность сознания»; «оглушение», «сомнолентность» - сонливость. Далее следует сопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение; завершает этот круг синдромов кома - наиболее глубокая степень церебральной недостаточности. Как правило, вместо первых трех вариантов ставится диагноз «прекома ». На современном этапе рассмотрения синдромов выключения сознания большое внимание уделяется систематизации и квантификации конкретных состояний, что делает актуальным их дифференциацию.

Оглушение определяется по наличию двух основных признаков: повышения порога возбуждения по отношению ко всем раздражителям и обеднения психической деятельности в целом. При этом отчетливо выступают замедление и затруднение всех психических процессов, скудость представлений, неполнота или отсутствие ориентировки в окружающем. Больные, находящиеся в состоянии оглушения, оглушенности, могут отвечать на вопросы, но только в том случае, если вопросы задаются громким голосом и повторяются неоднократно, настойчиво. Ответы, как правило, односложны, но правильны. Повышен порог и по отношению к другим раздражителям: больных не беспокоит шум, они не чувствуют обжигающего действия горячей грелки, не жалуются на неудобную или мокрую постель, безразличны ко всяким другим неудобствам, не реагируют на них. При легкой степени оглушенности больные в состоянии отвечать на вопросы, но, как уже было отмечено, не сразу, иногда даже сами могут задавать вопросы, но речь их медленная, негромкая, ориентировка неполная. Поведение не нарушено, в основном адекватное. Можно наблюдать легко возникающую сонливость (сомнолентность), при этом до сознания доходят лишь резкие, достаточно сильные раздражители. К легкой степени оглушения иногда относят и просоночные состояния

при пробуждении ото сна, а также обнубиляцию сознания с колебаниями ясности сознания: легкие затемнения, помрачения сменяются прояснением. Средняя степень выраженности оглушения проявляется тем, что больной может давать словесные ответы на простые вопросы, но он не ориентирован в месте, времени и окружающем. Поведение таких больных может быть неадекватным. Тяжелая степень оглушения проявляется резким усилением всех ранее наблюдавшихся признаков. Больные не отвечают на вопросы, не могут выполнить простых требований: показать, где рука, нос, губы и пр. После выхода из состояния оглушения у больного в сознании сохраняются отдельные фрагменты того, что происходило вокруг.

Сопор (от лат. sopor - беспамятство), или сопорозное состояние, субкома, характеризуется полным угасанием произвольной деятельности сознания. В этом состоянии уже отсутствует откликаемость на внешние раздражители, она может проявляться лишь в виде попытки повторить громко и настойчиво задаваемый вопрос. Преобладающие реакции имеют пассивно- оборонительный характер. Больные оказывают сопротивление при попытке разогнуть руку, переменить им белье, сделать инъекцию. Такого рода пассивно-оборонительные реакции нельзя путать с негативизмом (сопротивлением всякой просьбе и воздействию) при кататоническом субступоре или ступоре, так как при кататонии наблюдаются другие весьма характерные признаки: повышение тонуса мышц, маскообразность лица, неудобные, подчас вычурные позы и др. A. A. Портнов (2004) различает гиперкинетический и акинетический сопор. Для гиперкинетического сопора характерно наличие умеренного речевого возбуждения в виде бессмысленного, бессвязного, неотчетливого бормотания, а также хореоподобных или атетоидно-подобных движений. Акинетический сопор сопровождается обездвиженностью с полным расслаблением мышц, неспособностью произвольно изменить положение тела, даже если оно неудобно. При сопорозном состоянии у больных сохраняются реакция зрачков на свет, реакция на болевое раздражение, а также корнеальный и конъюнктивальный рефлексы.

Кома (от греч. ???? - глубокий сон), или коматозное состояние, коматозный синдром - состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов, и летальность при них достигает 4,4%. Наиболее частыми причинами коматозных состояний являются инсульт (57,2%) и передозировка наркотиков (14,5%). Далее следуют гипогликемическая кома - 5,7% случаев, черепно-мозговая травма - 3,1%, диабетическая кома и отравления лекарствами - по 2,5%, алкогольная кома - 1,3%; реже диагностируется кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6% наблюдений. Достаточно часто (11,9% случаев) причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только не выясненной, но даже не заподозренной.

Все причины ком можно свести к четырем основным:

внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);

гипоксические состояния в результате соматической патологии (респираторная гипоксия - при поражении системы дыхания, циркуляторная - при нарушениях кровообращения, гемическая - при патологии гемоглобина), нарушение тканевого дыхания (тканевая гипоксия), падение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);

нарушения обмена веществ (в первую очередь эндокринного генеза);

интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).

Коматозные состояния относятся к ургентной патологии, требуют применения реанимационных мероприятий, так как от длительности комы зависит тяжесть развивающегося впоследствии . Ведущим в клинической картине любой комы является выключение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя. Если в сопорозном состоянии реакции носят пассивно-оборонительный характер, то при развитии комы больной не отвечает ни на какие внешние раздражители (укол, похлопывание, изменение положения отдельных частей тела, поворот головы, обращенная к больному речь и т. п.). Реакция зрачков на свет при коме, в отличие от сопора, отсутствует (табл. 3).

Таблица 3. Шкала глубины коматозных состояний (Глазго-Питсбург)

Признаки	Оценка (баллы)
А. Открывание глаз
- произвольное	4
- на окрик	3
- на боль	2
- отсутствует	1
Б. Двигательные реакции
- выполняются по команде	6
- отталкивание раздражителя	5
- отдергивание конечности	4
- аномальное сгибание	3
- аномальное разгибание	2
- отсутствуют	1
В. Речевая реакция
- правильная речь	5
- спутанная речь	4
- бессмысленные слова	3
- бессловесные выкрики	2
- отсутствует	1
Г. Реакция зрачков на свет
- нормальная	5
- замедленная	4
- неравномерная	3
- анизокория	2
- отсутствует	1
Д. Реакции черепных нервов
- сохранены все	5
отсутствует рефлекс:
- ресничный	4
- роговичный	3
- окулоцефальный (выявляется симптом «глаза куклы»)	2
- с бифуркации трахеи	1
Е. Судороги
- отсутствуют	5
- локальные	4
- генерализованные преходящие	3
- генерализованные непрерывные	2
- полное расслабление	1
Ж. Спонтанное дыхание
- нормальное	5
- периодическое	4
- центральная гипервентиляция	3
- аритмичное или гиповентиляция	2

Как пример коматозного состояния клиницисты часто приводят развитие большого судорожного припадка при . Он начинается с полного выключения сознания с одновременным возникновением тонических судорог, которые почти мгновенно сменяются клоническими судорогами.

Вне зависимости от степени утраты сознания допустимо применение термина «коматозное состояние», глубину которого можно оценить по простой, но информативной клинической шкале.

Угнетение сознания и ослабление рефлексов (сухожильных, периостальных, кожных и черепно-мозговых нервов) прогрессируют до полного угасания по мере углубления комы. Первыми угасают наиболее молодые, последними - наиболее старые рефлексы. При отсутствии очаговых поражений головного мозга углубление комы сопровождается появлением, а в дальнейшем - утратой двусторонних патологических знаков (рефлекс Бабинского), для очаговых поражений характерна их односторонность. Менингеальные знаки - ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, характерные для поражения мозговых оболочек (менингита, менингоэнцефалита), появляются также при отеке мозга и раздражении мозговых оболочек. Прогрессирование церебральной недостаточности с угасанием функций приводит к нарушениям дыхания с гипо- или гипервентиляцией и соответствующими респираторными сдвигами кислотно-щелочного состояния. Грубые нарушения гемодинамики обычно присоединяются в терминальном состоянии. Другие клинические проявления, темп развития комы, данные анамнеза обычно достаточно специфичны при разных вариантах ком. После выхода из коматозного состояния воспоминания о происходящих событиях (с больным и вокруг него) отсутствуют, наблюдаются проявления гиперестетической эмоциональной слабости, может развиться амнестический синдром Корсакова.

У пациентов, находящихся в коматозном состоянии неизвестного генеза, всегда необходимо исследовать гликемию. Если достоверно известно, что у пациента сахарный диабет и в то же время трудно дифференцировать гипо- или гипергликемический генез коматозного состояния, рекомендуется внутривенно струйное введение глюкозы в дозе 20-60 мл 40%-ного раствора в целях дифференциальной диагностики и оказания экстренной помощи при гипогликемической коме. В случае гипогликемии это значительно улучшит симптоматику и таким образом позволит дифференцировать эти два состояния, а при гипергликемической коме такое количество глюкозы на состоянии пациента практически не скажется. Во всех случаях, когда невозможно измерение гликемии немедленно, эмпирически надо ввести высококонцентрированную глюкозу. Экстренно некупированная гипогликемия может быть смертельна. Базисными препаратами для пациентов в коме при отсутствии возможности уточнения диагноза и скорой госпитализации считаются тиамин (100 мг внутривенно), 40%-ный раствор глюкозы (60 мл) и налоксон (0,4-2 мг внутривенно). Эта комбинация наиболее эффективна и безопасна во многих случаях.