Что такое ганглий? Ганглий - ганглиозная киста Аневризмальная костная киста

Что это за шишка возле запястья? Так большинство людей впервые узнают, что такое сухожильный ганглий. Эта шишка образуется возле суставов. Она малоподвижна и при надавливании не вызывает болевых ощущений. Образование мягковато и эластично на ощупь. В медицине его обозначают как доброкачественную опухоль, в составе которой находится суставная жидкость.

Ганглий – это киста, вырастающая около сухожилий по причине некомфортных условий труда.

Причины, по которым образуется ганглий

Врачам сложно назвать точные причины, по которым образуется ганглионарная киста. Он чаще появляется у людей с однообразной работой и давлением на определенную область - печатание и вождение мышкой (давление на запястья), у спортсменов при травмах и перегрузках мышц и суставов. Может появиться от ношения сильно сдавливающей обуви. Образуется на ноге возле коленей у людей с избыточным весом. Существует целый ряд гипотез образования:

постоянное давление на определенную область;
износ сустава;
склонность к возникновению узлов;
давние травмы.

Как проявляет себя?

Гангалий может доставлять эстетический дискомфорт, но боль не провоцирует.

Опухоль обычно, не особо беспокоит. Врачи не считают эту болезнь опасной. Ганглий не болит и никогда не перерождается в злокачественную опухоль. Растет медленно, и бывают случаи, когда полностью пропадает. Легко диагностируется и у взрослого, и у ребенка, потому что имеет характерные отличия от других новообразований. На ощупь похож на мягкий шарик под кожей. В тех случаях, когда вырастает до больших размеров, может причинять неудобство, защемляя сосуды. Тогда у больного возникают ноющие боли, и кожа на этом образовании становится шершавой. Могут возникать боли при физической работе и нагрузке на сустав.

Виды заболевания

Однокамерный ганглий легче вылечит и он менее опасен, чем многокамерный.

Ганглиозная киста или сухожильный ганглий делится на типы в зависимости от места образования. Сухожильный ганглий стопы и гигрома под коленками формируются на ноге, а опухоль кисти бывает как на самом суставе кисти, так и на пальце руки. По строению бывает однокамерный или может иметь несколько камер. Делится на виды по сообщению с суставом, от которого возник. Бывают образования с клапаном, когда от сустава до полости, в которой содержится жидкость, образуется клапан, препятствующий прохождению синовиальной жидкости обратно в сустав. Бывают кисты с соустьями, когда эта жидкость переливается из гигромы и обратно. Есть кисты с полностью изолированной полостью, но имеющие соединение с суставом.

Диагностика ганглиомы может проводиться посредством аппаратного обследования в медучреждении.

Диагностика сухожильного ганглия

При образовании непонятной опухлости возле сухожилия нужно проконсультироваться с врачом. При первом же осмотре компетентный врач сможет прощупать и определить природу возникновения. Ганглиома определяется на ощупь как мягковатая припухлость, которая скользит под пальцами и просвечивается фонариком в темноте. Если определить на ощупь его нельзя и диагноз остается не определен, назначают анализ, при котором берут пробу жидкости внутри кисты. Есть методы увидеть его на МРТ и УЗИ, чтобы исключить вероятность другого заболевания, если в этом есть необходимость.

Отличия от гигромы

Ганглий (гигрома) представляют собой два разных названия одного и того же заболевания. Нет никакого отличия одного от другого. Идентичность и симптоматики и лечения подтверждают это. Они образуются в тех же местах и по одинаковым причинам. Если пациенту ставят диагноз гигрома, а в скобках пишут ганглий, надо понимать, что между ними нет никакого различия. Врачи не разделяют этих понятий.

Лечение болезни

Ганглиома - заболевание неопасное для жизни человека. Нет случаев, когда новообразование переходило в злокачественную опухоль. Если недуг не мешает свободному функционированию конечности и не вызывает болевых ощущений прибегать к удалению не стоит. Пациенты обращаются с просьбой об удалении при явном косметическом дефекте, когда киста выглядит неэстетично и привлекает внимание.

Если нагрузка на сухожилия, из-за которой гигрома появилась, прекратилась, она может со временем пропасть сама.

Но если больного беспокоят тупые боли в области образования, уменьшилась подвижность сустава, нужно обращаться к врачу. Врач после анализов и осмотра назначит терапию, которая будет эффективной. В случае гигромы надо выбирать врачевание, исключающие возможность рецидивов, к которым склонны образования этого типа. Можно выбрать консервативное или хирургическое вмешательство.

Лечение гангалий подразумевает физическое устранение жидкости, образующей шишку.

Консервативное лечение

Метод, который подразумевает под собой три вида вмешательства. Проводятся они амбулаторно и не требуют никаких подготовительных мер. Менее эффективны, и при таком лечении высока вероятность повторного образования полости. Применяются они если полость с жидкостью еще небольшая, и находиться в легкодоступном месте. Также могут применяться, если невозможно провести операцию. Речь идет о таких техниках:

Метод раздавливания. Малоэффективен и давно не применяется из-за большого количества рецидивов и сильных болевых ощущений.
Пункция. Метод отсасывания жидкости из образовавшейся полости, когда ее берут для анализа. После в полость закачивают лекарственный состав и фиксируют конечность.
Иммобилизация. После откачивания жидкости с гигромы накладывается специальный гипс для фиксирования конечности. Это позволяет сократить синтез синовиального субстрата.

ВНУТРИКОСТНЫЙ ГАНГЛИЙ

Внутрикостный ганглий (юкстаартикулярная киста кости) - сравнительно редкое поражение костной ткани, относящееся, по международной классификации ВОЗ, к кистозным поражениям кости. До работ Feldman F. с соавт. (5) и Schajowitz F. с соавт (16) случаи внутрикостного расположения ганглия расценивались как казуистика. Число описанных больных в одном сообщении, как правило, не превышало десяти, а авторы придерживались различной терминологии и по-разному оценивали этиопатогенез заболевания. Использовались такие термины, как "костная полость, вызванная ганглием" (7), "синовиальная киста кости" (11), "ganglion cyst" кости (18), отражающие существовавшие представления о природе патологии.

Наибольшее число описанных случаев внутрикостного ганглия (88), общепринятые определение и обоснование этиопатогенеза принадлежат Schajowitz F. с соавт. Это - "доброкачественный кистозный, часто многокамерный очаг, образованный соединительной тканью, с выраженными муцинозными изменениями, располагающийся вблизи сустава в субхондральной кости" (или "в суставном конце трубчатой кости", по (14)).

Причиной развития патологического процесса считаются микротравмы, проявления локального асептического некроза, вызывающие костно-мозговые сосудистые нарушения в субхондральном и прилежащем к нему слое костной ткани (1, 14, 16, 21). В процессе восстановления структуры кости происходящая фибробластическая пролиферация в силу неизвестных местных факторов сопровождается муцинозной дегенерацией соединительной ткани, накоплением мукоидного вещества с образованием кистовидной полости. Таким образом, патогенез внутрикостного ганглия считается близким к природе субхондрально расположенных кист при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов, что не может не сказываться на дифференциальной диагностике этих процессов (16, 17).

Заболевание выявляется в различном возрасте, - от 14 лет (16) до 89 (12), однако наибольшее число случаев приходится на период от 30 до 50 лет. Первые сообщения, основанные на небольшом числе обследованных пациентов, свидетельствовали о преимущественном поражении мужчин (11) или женщин (15), однако впоследствии признано легкое преобладание его у мужчин. Наиболее частые локализации - области тазобедренного (в том числе тело подвздошной кости) и коленного суставов, реже страдают другие крупные суставы, кисти и стопы. В нескольких процентах случаев локализация билатеральная или даже симметричная (16).

Причиной относительно редкого обнаружения внутрикостного ганглия является его, как правило, бессимптомное или малосимптомное течение. Проявлениями обычно служат боли в области пораженного сустава при физических нагрузках, локальная болезненность, иногда - припухлость. Нередки случайные рентгенологические находки.

Рентгенологически внутрикостный ганглий проявляет себя как хорошо отграниченный остеолитический очаг округлой или овальной формы, окруженный склеротическим ободком, чаще располагающийся эксцентрично в суставном конце трубчатой кости, нередко прилежащий к истонченному (иногда вплоть до полной резорбции) и деформированному кортикальному слою. Небольшие очаги обычно однокамерные, больших размеров - чаще многокамерные. Размер внутрикостного ганглия, как правило, составляет 1-2 см, реже - меньше или до 5 см (16).

Макроскопически внутрикостный ганглий представляет полость в кости, окруженную зоной склерозированной костной ткани, заполненную вязкой светлой или желтоватой жидкостью. При микроскопическом исследовании выявляется, что эта полость окружена соединительнотканной капсулой, образующей параллельные пучки коллагеновых волокон, содержащей относительно небольшое количество фибробластов. Последние нередко уплощены, выстилают внутреннюю поверхность полости лишь частично, не на всем ее протяжении. На отдельных участках выстилка может напоминать синовиальную оболочку. Характерны участки миксоматозной трансформации соединительной ткани, с наличием звездчатых клеток, разделенных обильным мукоидным веществом. Отдельные клетки имеют обширную вакуолизированную цитоплазму, свидетельствующую об активной секреции ими мукоидного вещества. В новообразованном внутрикостном ганглии пролиферация фибробластов может превалировать над мукоидной дегенерацией (1, 14, 16, 21). Иногда могут определяться участки ксантоматоза, содержащие пенистые, гигантские клетки и отложения холестерина (12).

Как правило, дифференциальная диагностика проводится с хондромой, хондробластомой, реже - аневризмальной и солитарной кистой кости.

Помимо клинической и рентгенологической картины заболевания, большую диагностическую ценность имеют данные компьютерной томографии, позволяющие уточнить структуру очага разрежения в костной ткани, его границы, состояние окружающих тканей. Радионуклидное исследование с технецием характеризуется неспецифической умеренной гиперфиксацией радиофармпрепарата в области патологического очага и не имеет (по (12)) большой дифференциально-диагностической значимости. Наибольшей ценностью среди дополнительных неинвазивных методов исследования обладает на сегодняшний день магниторезонансная томография. В Т1-взвешенном изображении очаг характеризуется сигналом низкой интенсивности, в Т2-взвешенном, - высокой. МР-томограммы позволяют оценить структуру образования, - его одно- или многокамерность, состояние окружающих тканей. При контрастировании изображения препаратом гадолиния отмечается более специфичная картина, с меньшей интенсивностью сигнала в центре очага и большей - по периферии, что свидетельствует о наличии инкапсулированного жидкостного образования и дает возможность проводить дифференциальную диагностику с опухолями (2, 3, 6).

Окончательный диагноз может быть установлен на основании данных морфологического исследования. В ряде случаев сложность представляет дифференциальная диагностика внутрикостного ганглия с кистовидной перестройкой костной ткани при деформирующем артрозе, асептическом некрозе, а также артритах. Критерием установления окончательного диагноза в этом случае иногда является не столько морфологическая картина (которая может быть сходной), сколько особенности клинических и рентгенологических проявлений (такие, как возраст больного, выраженность проявлений деформирующего артроза, множественность кист, связь их с полостью сустава, хрящевая метаплазия, выявляемая в кисте, и др.) (10, 12, 16, 17, 20, 21).

Лечение внутрикостного ганглия оперативное. Обычно выполняется краевая резекция, при необходимости дополняемая костной пластикой пострезекционного дефекта. Как правило, рецидивы отсутствуют. Тем не менее, у некоторых авторов (16, 18) встречаются сообщения об отдельных редких случаях рецидивирования процесса, потребовавших повторных (пяти- и даже шестикратных) операций.

Помимо описанного выше образования ("идиопатического внутрикостного ганглия", по (16)), на основании идентичности морфологической картины и сходных рентгенологических проявлений к внутрикостным также относят обычные ганглии сухожилий и суставов, тесно прилежащие к кости и вызывающие ее атрофию, и - периостальные ганглии (14, 16, 21).

Частота юкстакортикально расположенных ганглиев, пенетрирующих прилежащий участок кости, по (16), составляет 16% всех наблюдений. Как правило, клиническая картина характеризуется наличием типичных припухлости или мягкотканного образования эластической консистенции, иногда флуктуирующих, расположенных вблизи сустава, в области прикрепления связок и сухожилий, околосуставных сумок. Больной предъявляет жалобы на боли, локальную болезненность. В некоторых случаях отмечено развитие серьезных осложнений. Так, при расположении ганглия в области проксимального межберцового синдесмоза наблюдались передний компартмент-синдром, тяжелая невропатия малоберцового нерва (4, 8, 19, 21). На Р-граммах в области расположения ганглия определяется вдавление кортикального слоя различной глубины размером от 0,5 до нескольких сантиметров, окруженное зоной склероза. В диагностике заболевания, помимо клинической картины, имеют большое значение УЗИ, КТ и МРТ, позволяющие оценить характер мягкотканного образования, его связь с суставом, околосуставными анатомическими структурами и патологическим очагом в костной ткани (12).

Лечение оперативное, заключается обычно в иссечении мягкотканного компонента ганглия и краевой резекции пораженной кости, при необходимости - с костной пластикой.

Периостальный ("субпериостальный" (9, 16)) ганглий встречается редко, в литературе имеются лишь единичные сообщения. Заболевание отмечено преимущественно в зрелом возрасте (от 30 до 55 лет) у мужчин. Чаще поражаются метадиафизарные отделы большеберцовой кости. Клиническая картина, как и при околосуставной локализации, стертая. На Р-граммах определяется субпериостально расположенный очаг разрежения костной ткани, окруженный склеротическим ободком, одно- или многокамерный. Дифференциальный диагноз проводится, в первую очередь, с субпериостально расположенными хондромой и аневризмальной кистой, также - хондромиксоидной фибромой. В дифференциальной диагностике помощь могут оказать КТ, МРТ. Лечение - аналогичное описанному выше (2, 9, 13).

В отделении костной патологии ЦИТО в период с 1984 по 2003 г.г. получали лечение 14 больных, страдающих данным заболеванием. Мужчин было 8, женщин - 6. Возраст колебался от 24 до 61 года, чаще - от 35 до 44 лет. В 7 случаях отмечено внутрикостное расположение ганглия вблизи суставных поверхностей тазобедренного сустава (у 2 пациентов), мыщелка большеберцовой кости (у 2), дистальных отделов большеберцовой и локтевой костей, головке малоберцовой (по 1). Еще у 5 пациентов обнаружен мягкотканный ганглий, локализующийся вблизи коленного сустава (у 3) и на стопе (у 2), и вызывающий изменения в прилежащей кости. В двух случаях (больной 29 лет и пациентка в возрасте 61 года) состояние расценено как периостальный ганглий большеберцовой кости.

Больным проводилось клиническое и лабораторное обследование, рентгенография пораженного отдела скелета в стандартных проекциях, КТ (по стандартной методике аксиальной томографии), УЗИ (при выявлении мягкотканного патологического образования), по одному случаю - ангиография сосудов бедра и радионуклидное обследование скелета с Т-99м технефором.

Анамнез во всех случаях был длительным (от 2 до 10 лет).

Характерными были боли в области сустава, прилежащего к патологическому очагу, усиливающиеся после физических нагрузок. Нарастание болевого синдрома в области коленного и тазобедренного суставов в 3 случаях сопровождалось хромотой.

У обоих пациентов с внутрикостно расположенным ганглием мыщелка большеберцовой кости (возраст 24 и 42 года) ранее (3 и 20 лет назад) имелась травма коленного сустава (повреждение внутреннего мениска и передней крестообразной связки), потребовавшая оперативного вмешательства. Нестабильности связочного аппарата коленного сустава на момент поступления в отделение у них не обнаружено. Клинические и рентгенологические признаки вторичного деформирующего гонартроза были весьма умеренными. Ганглий тела подвздошной кости обнаружен у пациентки 42 лет, страдающей асептическим некрозом головки бедренной кости с явлениями вторичного деформирующего коксартроза 2 ст. В остальных 3 случаях каких-либо патологических изменений прилежащего сустава не обнаружено.

При клиническом обследовании определялись болезненность как в проекции щели смежного сустава, так и участка локализации патологического очага. В случае истончения кортикального слоя болезненность над ним была более выраженной. Умеренное ограничение движений в тазобедренном суставе вследствие сопутствующего асептического некроза головки бедренной кости отмечено в одном случае.

Больные с преимущественно внекостным расположением ганглия отмечали наличие болезненной при пальпации припухлости или опухолевидного образования тугоэластичной консистенции в области связочного аппарата коленного сустава или сухожилий стопы в течение 2-10 лет, часть из них получала оказавшееся неэффективным консервативное лечение (пункции с удалением содержимого и введением глюкокортикоидов). В одном случае также проводилось иссечение патологического образования, осложнившееся нагноением.

При локализации ганглия больших размеров (5 х 3 см и 6 х 4 см) в в\3 голени с вовлечением в патологический процесс головки малоберцовой кости у 2 пациентов в течение, соответственно, 1 и 2 месяцев перед поступлением отмечено возникновение и быстрое нарастание клинической картины сдавления малоберцового нерва с выпадением его функции.

Периостально расположенный ганглий локализовался в обоих случаях в средней трети большеберцовой кости и вызывал видимую на глаз деформацию.

Рентгенологическая картина в случае внутрикостно расположенного ганглия характеризовалась наличием одно- или многокамерного остеолитического очага, овальной или неправильной формы, размером от 0,8 до 3 х 4 см, окруженного склеротическим ободком. Очаг локализовался непосредственно вблизи суставной поверхности тазобедренного, коленного, лучезапястного или голеностопного суставов, не нарушая целостности субхондрального слоя; в одном случае занимал большую часть головки малоберцовой кости, располагаясь несколько эксцентрично и истончая ее кортикальный слой.

В случае преимущественно внекостного расположения ганглия, на рентгенограммах в его проекции отмечались краевые дефекты наружной поверхности мыщелка большеберцовой кости (расположенный непосредственно под суставной поверхностью), головки 1 плюсневой кости и основания основной фаланги 1 пальца стопы, размером до 0,7 см, окруженные зоной склероза. В 2 случаях патологический многокамерный литический очаг, окруженный зоной склероза, занимал большую часть головки малоберцовой кости, деформируя ее и частично разрушая кортикальный слой.

Периостальный ганглий представлял литический очаг приблизительно овальной или продолговатой формы, окруженный выраженным склеротическим ободком, и локализующийся преимущественно субпериостально.

Компьютерная томография позволяла уточнить структуру, границы патологического очага, соотношение с суставной поверхностью и мягкотканным его компонентом, выявить дополнительные патологические изменения в суставе, смежных с суставной поверхностью отделах костей и окружающих сустав тканях.

УЗИ при наличии мягкотканного компонента выявляло наличие жидкостного образования, окруженного капсулой, располагающегося непосредственно на подлежащей кости и хорошо отграниченного от окружающих мягких тканей.

На сериях ангиограмм пораженной шейки бедренной кости в стандартных проекциях определялись обычные ход и деление магистральных сосудов. В капиллярной фазе в проекции патологического очага выявлялась задержка контрастного вещества с уплотнением контрастирования данной области. В конце капиллярной фазы в центре образования определялось просветление. Венозный отток был несколько ускорен.

Радионуклидное исследование, выполненное у пациента с поражением мыщелка большеберцовой кости, характеризовалось умеренно повышенным накоплением 99м технефора (ОК=2,4) не только в проекции патологического очага, но и вокруг в проекции значительной части мыщелка. Исследование, проведенное через сутки, выявило длительную задержку радиофармпрепарата, с ОК=1,9.

При цитологическом исследовании обнаруживались оксифильное вещество, единичные клетки, временами сходные с хрящевыми, что затрудняло диагностику.

Морфологическая картина во всех случаях была характерной для ганглия. Выявлялась полость, содержащая бесструктурное слизеподобное вещество (иногда в небольшом количестве), окруженная более или менее выраженной соединительнотканной капсулой. Последняя содержала относительно небольшое количество фибробластов, выстилающих внутреннюю поверхность полости (как внутри-, так и внекостно расположенной), фиброзные тяжи соединительной ткани с участками отека, разволокнения, миксоматозной дегенерации. Внутрикостно расположенное образование было окружено склерозированной костной тканью.

Дифференциальный диагноз при внутрикостно расположенных ганглиях проводился с дегенеративными кистами (при деформирующем артрозе), хондробластомой, остеоид-остеомой, внутрикостным абсцессом. Диагноз уточнялся в ходе операций с помощью срочного гистологического исследования, что позволяло выбрать оптимальную тактику оперативного вмешательства.

У больных с большим внекостно расположенным компонентом ганглия проводилась дифференциальная диагностика с мягкотканной доброкачественной опухолью, вызывающей вторичные изменения в прилежащей кости. Для уточнения диагноза в 2 случаях потребовалось выполнение пункционной биопсии.

Редкая субпериостальная локализация ганглия большеберцовой кости потребовала проведения дифференциального диагноза с другими доброкачественными образованиями, - субпериостально расположенной хондромой, аневризмальной кистой. Макроскопический вид патологической ткани и срочное гистологическое исследование дали возможность установить диагноз в ходе оперативного вмешательства.

Оперативное лечение при внутрикостно расположенных ганглиях заключалось в краевой резекции пораженного участка кости. У пациентов с субхондральным расположением ганглия мыщелка большеберцовой кости и локализацией ганглия в дистальном метаэпифизе большеберцовой кости пострезекционные дефекты значительных размеров замещались аутотрансплантатами из крыла подвздошной кости. В послеоперационном периоде проводились разгрузка нижней конечности, реабилитационно-восстановительное лечение, позволившие добиться хорошего вункционального результата.

В 2 случаях пострезекционные дефекты в ненагружаемых отделах скелета были замещены, соответственно, пластинками гидроксиапатита и гранулами коллапана.

При наличии мягкотканного компонента ганглия последний иссекался в пределах здоровых тканей, после чего выполнялась краевая резекция пораженного отдела кости. Вследствие относительно небольших размеров пострезекционных дефектов кости пластика не проводилась. В 2 случаях в ходе операции выполнена ревизия малоберцового нерва, выявившая его сдавление ганглием большого размера.

У пациента с воспалительным процессом на стопе, развившимся после выполненной по месту жительства операции иссечения мягкотканного компонента ганглия, выполнена некрэктомия, резекция пораженного участка костной ткани, дренирование. В послеоперационном периоде проводились активное дренирование, промывание раны антисептиками, антибиотикотерапия до полного заживления раны.

Во всех случаях достигнуто заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Функциональные результаты расценивались как хорошие и удовлетворительные. Болевой синдромм, неврологическая симптоматика купированы полностью или частично во всех случаях. На протяжении наблюдения за пациентами рецидивирования патологического процесса не отмечалось.

ОБСУЖДЕНИЕ.

Внутрикостный ганглий принято считать очень редкой патологией, ему обычно уделяется мало внимания в плане проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей. Большинство литературных источников приводят сообщения о нескольких, реже чуть более 10, случаях этого заболевания. Лишь в обзоре Schajowitz F. с соавт. (16) приводится 88 случаев, собраннных из нескольких медицинских центров. Между тем, анализ обследования и лечения в нашем отделении 14 пациентов, страдающих этим заболеванием, в течение последних 19 лет, свидетельствует, что это не совсем так.

Как правило, клинические проявления внутрикостного ганглия скудны, и он длительное время не выявляется, либо оказывается случайной находкой. Тем не менее, в нашем исследовании боли, локальная болезненность, неврологические и прочие осложнения вынуждали обратиться к врачу 12 из 14 пациентов. Кроме того, несмотря на длительный анамнез (до 10 лет), эти больные в большинстве своем не получали необходимых обследования и лечения, несмотря на неоднократные обращения к врачу по месту жительства.

Заболеванию наиболее подвержены лица зрелого возраста, что затрудняет проведение дифференциальной диагностики внутрикостного ганглия с распространенными дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов. По всей видимости, большая часть субхондрально расположенных внутрикостных ганглиев интерпретируется как дегенеративные кисты, возникшие на фоне деформирующего артроза. В пользу этого предположения свидетельствует и то, что в нашем наблюдении лишь половина ганглиев были полностью внутрикостными, тогда как в обширной работе Schajowitz F. с соавт. (16) они явно преобладали (84%).

Причиной развития внутрикостного ганглия считаются микротравмы и дегенеративные изменения, ведущие к нарушению местного кровообращения с последующей фибробластической реакцией, сопровождающейся миксоматозной дегенерацией. Действительно, в нашем наблюдении в половине случаев имелась явная сопутствующая суставная патология, - повреждения связочного аппарата суставов, асептический некроз головки бедренной кости. Тем не менее, типичная для внутрикостного ганглия морфологическая картина, наличие одиночного субхондрально расположенного патологического очага, сочетающегося с отсутствием выраженных проявлений вторичного деформирующего артроза, позволили окончательно установить диагноз.

Природа изменений в костной ткани у пациентов с ганглием преимущественно внекостной локализации, несмотря на аналогичную морфологическую картину, представляется иной. Во всех случаях анамнез был длительным (от 3 до 10 лет), большие размеры мягкотканного компонента ганглия контрастировали с небольшим (не более 1-1,5 см), медленно увеличивающимся в течение нескольких лет, пристеночным дефектом прилежащего участка кости, окруженного зоной склероза. Эти изменения в костной ткани, по всей видимости, вызваны атрофией вследствие постоянного давления внекостно расположенного патологического образования. Относительно небольшим вторичным изменениям в костной ткани при обнаружении ганглия, как правило, не уделяется внимания, вследствие чего выявляемость данной нозологии также далеко неполная.

Проведение дифференциального диагноза внутрикостного ганглия с другими опухолеподобными заболеваниями и доброкачественными опухолями требует тщательного сбора анамнеза, анализа рентгенологических и клинических проявлений. Большую помощь в диагностике могут оказать дополнительные методы, - УЗИ, КТ, МРТ (особенно с контрастированием гадолиний-содержащими препаратами).

УЗИ в нашем исследовании давало возможность определить жидкостной (или гетерогенный) характер содержимого патологического образования, отсутствие кровотока в его внутренней части, состояние капсулы и ее взаимоотношение с окружающими мягкотканными и костными структурами. КТ и МРТ давали возможность проведения дифференциальной диагностики со злокачественными и доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями, давая четкое представление о структуре очага и окружающих костных и мягких тканей.

Выполненное нами ангиографическое исследование при внутрикостном ганглии косвенно свидетельствовало о наличии кистовидного образования, обнаруживая интенсивную васкуляризацию на его периферии и сниженную - в центре, давая дополнительную информацию для дифференциальной диагностики с опухолями.

Несмотря на мнение о низкой ценности радионуклидного метода исследования ввиду его неспецифичности (12), в нашем наблюдении количественная сцинтиграфия скелета с остеотропным препаратом также имела определенное значение для дифференциальной диагностики внутрикостного ганглия. Картина накопления радиофармпрепарата была своеобразной: оно происходило как в патологическом очаге, так и вокруг него, являясь проявлением дегенеративно-дистрофических изменений в субхондральной кости; характеризовалось невысокой интенсивностью (ОК=2,4), а также длительной задержкой (более суток).

Цитологическое исследование не всегда давало возможность установить диагноз. Наличие небольшого количества клеток в препарате, напоминающих хрящевые, в 2 случаях не позволяло исключить хрящевую опухоль. Окончательный диагноз устанавливался только после гистологического исследования всего удаленного материала, причем во внимание обязательно принимались клиническое течение и рентгенологическая картина заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Внутрикостный ганглий - нозологическая форма, которая считается крайне редкой и нечасто вносится в дифференциально-диагностический ряд доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний. Проведенный нами анализ 14 случаев диагностики и лечения пациентов, страдающих внутрикостным ганглием, позволяет утверждать, что это заболевание не является столь большой редкостью. Стертость клинических проявлений, неспецифичность рентгенологической картины, частое наличие сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата в зрелом возрасте, характерном для этой группы больных, приводят к тому, что внутрикостный ганглий чаще всего не диагностируется либо оказывается находкой при исследовании операционного материала.

Помимо клинических проявлений и рентгенологической картины, в диагностике важную роль играют дополнительные методы исследования - УЗИ, КТ и МРТ. Цитологическая картина заболевания оказалась недостаточно специфичной и не во всех случаях однозначно свидетельствовала о наличии внутрикостного ганглия.

ВНУТРИКОСТНЫЙ ГАНГЛИЙ.

Анамнез во всех случаях был длительным (от 2 до 10 лет).

ОБСУЖДЕНИЕ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Окончательный диагноз устанавливался по данным морфологического исследования операционного материала, с учетом особенностей клинической картины заболевания и данных дополнительных методов исследования.

Лечение заключалось в операции краевой резекции (при преимущественно внекостной локализации ганглия, - с иссечением мягкотканного компонента) и, в случае необходимости, с пластикой дефекта. Получены хорошие результаты в отдаленные сроки после операций, рецидивов не отмечено.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Т.П. Виноградова. Ганглий //В кн.: Опухоли костей. - М., Медицина. - 1973. - С. 308.

2. Benedetti G. E., Parson T. W., Smith D. K. A Periosteal Ganglion of the Distal Part of the Radius. A Case Report //J. Bone Jt. Surg. - 1996. - Vol. 78-A. - N 9. - P.p. 1415-1418.

3. Erlemann R., Reiser M. F., Peters P. E. et al. Musculoskeletal Neoplasms: Static and Dynamic Gd-DTPA-Enhanced MR Imaging //Radiology. - 1989. - Vol. 171. - P.p. 767-773.

4. Eyres K. S., Salam A., Cleary J. Giant Ganglion of the Superior Tibio-fibular Joint //Brit. J. Clin. Pract. - 1990. - Vol. 44. - P.p. 704-706.

5. Feldman F., Johnston A. Intraosseous Ganglion //Am. J. Roent., Rad. Ther. & N. Med. - 1973. - Vol. 118. - P.p. 328-343.

6. Feldman F., Singson R. D., Staron R. B. Magnetic Resonance Imaging of Para-articular and Ectopic Ganglia //Skel. Radiol. - 1989. - Vol. 18. - P.p. 353-358.

7. Fisk G. R. Bone Concavity Caused by a Ganglion //J. Bone Jt. Surg. - 1949. - Vol. 31-B. - N 2. - P.p. 220-221.

8. Gambari P. I., Giuliani G., Poppi M. et al. Ganglionic Cysts of the Peroneal Nerve at the Knee: CT and Surgical Correlation //J. Comput. Assist. Tomog. -1990. - Vol. 14. - P.p. 801-803.

9. Grange W. J. Subperiosteal Ganglion. A Case Report //J. Bone Jt. Surg. - 1978. - Vol. 60-B. - N 1. - P.p. 124-125.

10. Haller J., Resnick D., Greenway G. et al. Juxtaacetabular Ganglionic (or Synovial) Cysts: CT and MR Features //J. Comput. Assist. Tomog. - 1989. - Vol. 13. - P.p. 976-983.

11. Hicks J. D. Synovial Cysts in Bone //Austr. N. Z. J. Surg. - 1956. - Vol. 26. - P.p. 138-143.

12. Matsumoto K., Hukuda S., Ogata M. Juxta-articular Bone Cysts at the Insertion of the Pes Anserinus. Report of Two Cases //J. Bone Jt. Surg. - 1990. - Vol. 72-A. - N 2. - P.p. 286-290.

13. McCarthy E. F., Matz S., Steiner G. C. et al. Periosteal Ganglion: a Cause of Cortical Bone Erosion //Skel. Radiol. - 1983. - Vol. 10. - P.p. 243-246.

14. McCarthy E.F., Frassica F.J. Intraosseous Ganglion //In: Pathology of Bone and Joint Disorders. - W.B. Saunders Comp., Philadelphia-Tokyo, 1998. - P. 285.

15. Nezeloff C., Laurent M. Inclusions Capsulo-synoviales Intraosseous //Rev. Chir. Orth. rep. App. Mot. - 1966. - Vol. 52. - P.p. 225-240.

16. Schajowicz F., Sainz M. C., Slullitel J. A. Juxta- Articular Bone Cysts (Intra-Osseous Ganglia). A Clinicopathological Study of Eighty-eight Cases //J. Bone Jt. Surg. - 1979. - Vol. 61-A. - N 1. - P.p. 107-116.

17. Silas S. I., Resnik C. S., Levine A. M. Bilateral Primary Cystic Arthrosis of the Acetabulum. A Case report //J. Bone Jt. Surg. - 1996. - Vol. 78-A. - N. 5. - P.p. 775-778.

18. Sim F.H., Dahlin D.C. Ganglion Cysts of Bone //Mayo Clin. Proceed. - 1971. - Vol. 46. - P.p. 484-488.

19. Stack R. E., Bianco A. J., Jr., MacCarty C. S. Compression of the Common Peroneal Nerve by Ganglion Cysts. Report of Nine Cases //J. Bone Jt. Surg. - 1965. - Vol. 47-A. - N 6. - P.p. 773-778.

20. Stark D. D., Genant H. K., Spring D. B. Primary Cystic Arthrosis of the Hip //Skel. Radiol. - 1984. - Vol. 11. - P.p. 124-127.

21. Unni K.K. Ganglion Cyst //In: Dahlin"s Bone Tumors. General Aspects and Data on 11087 Cases. - 5-th Ed., Lippincott-Raven, Philadelphia-New-York, 1996. - P.p. 391-392.

22. Ward W.G., Eckardt J.J. Ganglion Cyst of the Proximal Tibiofibular Joint Causing Anterior Compartment Syndrome. A Case Report and Anatomical Study //J. Bone Jt. Surg. - 1994. - Vol. 76-A. - N. 10. - P.p. 1561-1564.

Клинические примеры:

1) Больная Б, 35 л. Поражение дистального отдела локтевой кости:

Р-граммы после операции краевой резекции локтевой кости с замещением дефекта гидроксиапатитом:

2) Больной П., 49 л. Периостальный ганглий большеберцовой кости.

Видимая на глаз деформация передней поверхности голени:

Рентгенограммы голени:

Компьютерные томограммы:

КТ-реконструкция:

Ганглий – это скопление нервных клеток, размещаемых вдоль нерва, идущего к внутреннему органу. Данное образование считается доброкачественной кистообразной опухолью. Скопление, обычно окружено соединительной капсулой и может быть округлой формы или неправильной многоячеистой формы. Консистенция узлов разнообразна — от мягкой до твердой.

Если говорить более понятным языком, ганглии — это скопления нейронов и волокон сопровождающих тканей. Научно различают разные понятия данного заболевания. Бывает:

Базальный ганглий , образующий систему подкорковых узлов нейронов, расположенных в центре белого вещества головного мозга.
Вегетативный – это неотделимое составляющее вегетативной нервной системы. Они располагаются вдоль позвоночника двумя цепочками. Размер таких ганглиев незначительный – от макового зернышка до горошины. Они регулируют функционирование внутренних органов. Вегетативные ганглии распространяют и распределяют нервные импульсы, проходящие через них.
Сухожильный – это кистообразное доброкачественное образование, возникающее в суставах и сухожильных влагалищах. Зачастую возникает на кисти с тыльной стороны.

В основном причиной возникновения сухожильного ганглия является постоянное трение или сдавливание. Мешкообразное образование исходит из суставной капсулы и соединяется с ней протокой и наполнено желеобразным или жидким веществом. Самые излюбленные места для образования узлов:

Межсуставные промежутки на кисти и запястье с тыльной стороны.
Межсуставные промежутки на кисти и запястье со стороны ладони.
На верхних суставах пальцев со стороны ладони (ганглий кольцевидной связки).
На концевых фалангах трех средних пальцев с наружной стороны (артроз Гебердена).
На сухожильных влагалищах разгибающих мышц с наружной стороны кисти ().

Причины образования

Однозначно назвать причины образования ганглий не возможно. Среди основных причин предположительно могут быть ранее перенесенные травмы или износ суставов. Наиболее вероятна причина предрасположенности человека к образованию узлов. Новообразования всегда доброкачественные и не представляют опасности для организма, возможно только ощущение дискомфорта и неудобства, если образование на ладонях или косметическая не эстетичность.

Симптомы и признаки

В зависимости от локализации образования оно может вызывать ряд симптомов:

Ганглий на суставе кисти может вызвать боль, если размер кисты сравнительно большой, ограниченность движений в кисти.
Образование на кольцевидной связке может причинять боль при обхватывании ладонью руля машины, дверной ручки, ношении тяжестей, также присутствует ограниченность в движениях.
Дегенеративная киста в суставе, как правило, небольших размеров до 1 см. Ограниченность движений и уродство ногтя, если киста близко расположена к корню ногтя.
Сухожильная гигрома разгибающих мышц по величине может быть различной – от маленькой до значительно больших размеров, чем ганглия. В отличие от ганглий гигрома по консистенции мягкая и эластичная. Боли тревожат редко, так же как и ограниченность в движениях.

Диагностика и лечение

Диагноз основывается на анамнезе и данных клинических обследований. Врач уже при первом осмотре и пальпации образования может достоверно определить диагноз пациента. Что интересно, ганглии имеют свойство со временем расти или вовсе исчезать на какое-то время, иногда достаточно продолжительное.

Окончательно диагноз ставится после проделанной пункции опухоли и исследовании жидкости. В некоторых случаях сумку узла удаляют хирургическим путем, и затем вырезанный материал исследуют гистологически. Это необходимо, чтобы выявить злокачественность образования. Для исключения повреждения кости или сустава перед удалением необходимо сделать рентген пораженной области.

После всех необходимых обследований назначают лечение. Это может быть консервативное и оперативное лечение.

Консервативное лечение включает:
- прокол, однако, в каждом втором случае киста рецидивирует;
- иммобилизацию. В редких случаях этот способ дает облегчение болей и исчезновение образования;
- наблюдение, т.е. не предпринимают никакого вмешательства или терапии, если в этом нет крайней необходимости.
Оперативное лечение необходимо, если киста слишком велика в размерах, болезненна и действительно мешает функционированию руки.
Лечение народными средствами. В некоторых случаях это действенно, но необходима консультация врача.

Интраневральная киста (ганглион) – это редкая неопухолевая (псеводоопухолевая) киста, вызванная накоплением густой муцинозной жидкости, заключенной в плотную фиброзную капсулу (используемый термин «ганглион» не означает наличие в кисте ганглионарных клеток, этимология этого слова происходит от древнегреческого «γάγγλιον – узел, набухание под кожей», по аналогии с чем и было дано название).

Интраневральная киста является редкой и необычной причиной поражения периферических нервов. Как правило поражаются крупные нервные стволы, преимущественно в области нижней конечности, расположенные в основном на уровне коленного и голеностопного суставов. Наиболее часто интраневральная киста встречается в малоберцовом нерве на уровне головки малоберцовой кости. В мировой литературе описываются единичные клинические наблюдения, которые иллюстрируют формирование ганглиона в лучевом, локтевом, седалищном, большеберцовом и даже икроножном нервах.

Единого мнения о причинах возникновения интраневральных кист нет. Наиболее признанной является суставная (синовиальная) теория, изначально предложенная для интраневральных кист малоберцового нерва (которые составляют абсолютное большинство всех интраневральных кист, описанных в литературе). Согласно данной теории, точкой входа межкостного содержимого кисты в малоберцовый нерв представляется возвратная суставная ветвь нерва, идущая к межберцовому суставу и перфорирующая его суставную капсулу. По пути наименьшего сопротивления синовиальная жидкость из полости межберцового сустава внедряется интраневрально в этот нерв и через него в малоберцовый нерв. P. Patel и соавт. (2012) предложили стадии развития интраневрального ганглиона от стадии 0, представляющей собой наличие кисты в пределах капсулы верхнего межберцового сустава, до 4-й стадии с распространением кисты вплоть до деления седалищного нерва с возможным переходом на большеберцовый нерв.

показаны стадии развития кисты (интраневрального ганглиона) по Пателю на примере большеберцового нерва (иллюстрация из статьи P. Patel, W.G. Schucany «A rare case of intraneural ganglion cyst involving the tibial nerve»)

Клиническая картина невропатии при ганглионе малоберцового нерва определяется стандартным симптомо-комплексом поражения , но особенностью является наличие болевого синдрома, который иногда приобретает ремиттирующий характер, что, возможно, связано с перепадами давления в кисте. Учитывая тот факт, что увеличение толщины интраневральной кисты ограничено эпиневрием, давление в ткани нерва растет, вероятно, довольно быстро и заболевание в короткие сроки приводит к клинической картине невропатии с выраженными двигательными нарушениями, проявляющимися парезом разной степени выраженности всех длинных разгибателей стопы и пальцев, коротких разгибателей пальцев и большого пальца, а также малоберцовых мышц, выполняющих функцию пронации стопы. Характерны чувствительные нарушения в виде гипестезии или анестезии по переднелатеральной поверхности нижней трети голени, тылу стопы и в пальцах. В большинстве случаев выявляется ярко выраженный симптом Тинеля с уровня проекции интраневрального ганглия.

внешний вид нижних конечностей больного (фото): отсутствие активного разгибания левой стопы
Топически определить поражение малоберцового нерва в области подколенной ямки и головки малоберцовой кости по данным осмотра пациента обычно не представляет большого труда: если в области головки малоберцовой кости удается обнаружить патологическое образование, при перкуссии которого возникает симптом Тинеля, необходимо проводить дифференциальный диагноз между кистозным (интраневральный процесс) и опухолевым поражением с компрессией нерва (экстраневральный процесс).

При постановке диагноза нейрохирурги и травматологи-ортопеды опираются преимущественно на клинические проявления патологии, анамнестические данные и результаты осмотра пациента, однако этого бывает недостаточно для определения характера патологического процесса в стволе периферического нерва (интра- или экстраневральный), и точной локализации очага, что требует применения дополнительных методы обследования.

В настоящий момент методом выбора в диагностике мягкотканных объемных образований, в том числе и периферической нервной системы является магнитно-резонансная томография (МРТ). На МРТ интраневральная киста имеет четкий контрур и гипоинтенсивные характеристики в режиме Т1, гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2. При контрастном усилении не отмечается накопления контрастного вещества капсулой кисты. Необходимо помнить, что различные анатомические варианты хода нерва не всегда позволяют получить его изображение с использованием четких ортогональных проекций в томографическом срезе. При малых размерах образований это может серьезно затруднить интерпретацию полученных результатов.

МРТ проксимального отдела голени: а – ганглий (1), расположенный над головкой малоберцовой кости (2), исходящий из общего малоберцового нерва (стрелка), STIR-взвешенные изображения; б – ганглий общего малоберцового нерва (1), распространяющийся в суставную щель проксимального межберцового синдесмоза (стрелка), Т2-взвешенные изображения внешний вид нижних конечностей больного (фото): Отсутствие активного разгибания левой стопы

Достаточно широко для диагностики интраневральных кист в настоящее время применяют УЗИ. Интраневральные ганглии эхографически имеют вид анэхогенного объемного образования с четким ровным контуром, расположенного часто эксцентрично относительно нерва, но обязательно связанного с нервным стволом.

эхограмма интраневрального ганглия (1) на ножке (стрелки), расположенного над шейкой малоберцовой кости (2), исходящего из общего малоберцового нерва (В-режим, продольное сканирование)

Если объемное образование имеет небольшие размеры, а также если оно локализуется под косым углом к томографическим срезам, то выполнение МРТ и интерпретация полученных результатов могут быть затруднены. Поэтому ультразвуковое исследование может быть как скрининговым, так и основным методом диагностики интраневральной кисты (ганглиона).

Рентгенография (области коленного сустава) при наличии кисты нервного ствола или мягких тканей не имеет большого значения для диагностики и может выполняться лишь для исключения костной патологии (костных аномалий) и костно-травматических поражений (без получения иной значимой дополнительной информации). Компьютерная томография, как и рентгенография, при данной патологии также не дает требуемого объема информации.

Лечение интраневральной кисты (ганглиона) хирургическое (! однако следует учитывать тот факт, что даже при полном визуальном удалении интраневральной кисты частота ее рецидива достигает 30% ). Только при случайном нахождении кисты и отсутствии клинических проявлений возможно динамическое наблюдение с регулярным УЗ- или МРТ- контролем.

интраневральный ганглий (стрелка) общего малоберцового нерва (фото): а – внешний вид ганглия в операционном поле, б – этап удаления интраневрального ганглия

Учитывая риск коагуляции собственных сосудов нерва во время рассечения его оболочек и возможное нарастание выраженности неврологических расстройств за счет ишемии нерва при открытой операции, ряд авторов предлагают пункционное удаление содержимого кисты под ультразвуковым контролем. Однако пункционное удаление сопряжено с высоким риском рецидива кисты, поэтому после пункционной аспирации неоходимы повторные исследования в динамике для контроля за возможными рецидивами, что ограничивает использование данного метода.