Безопасен ли невролиз, как его делают и сколько стоит операция? Цели и особенности проведения невролиза периферических нервов Невролиз срединного нерва восстановление после операции

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Операции на нервах относят к числу наиболее сложных среди других хирургических вмешательств. Они требуют немалого опыта, осторожности, кропотливости, глубокого знания и особенностей анатомии, и оперативных техник в отношении нервных волокон.

Самыми частыми поводами к манипуляциям на нервах становятся травмы и их последствия в виде рубцов. Сегодня возможно восстановление целостности нервов разного калибра и назначения. В процессе операции применяется операционный микроскоп, позволяющий наиболее точно сопоставить концы нервных отростков и достичь наилучшего результата.

В других случаях хирург производит деструкцию или рассечение нерва для того, чтобы блокировать прохождение импульса. Такая процедура направлена на устранение сильнейших болей при ущемлении нерва, спастических параличей и парезов при поражении спинного мозга, снижение секреции в желудке при язвах.

Показания к операциям на нервах

Операции на нервах показаны при:

Травматических повреждениях;
Опухолях;
Наличии болезненных невром;
Сдавлении нерва рубцами;
Сильном болевом синдроме вследствие патологической импульсации, спастических параличах (остеохондроз, грыжи межпозвонковых дисков, травмы спинного мозга, последствия инсультов).

Необходимость в восстановлении нерва чаще всего возникает по причине травм, при этом вмешательство на нервных волокнах может быть одним из этапов более объемной операции, когда есть необходимость восстановить целостность мышц, сухожилий, произвести обработку и очищение раны и т. д.

На скорость заживления и прогноз после оперативного восстановления нерва влияют:

Вид травмы и ее объем;
Возраст больного;
Калибр и назначение нерва;
Время, прошедшее от момента повреждения до операции.

Травматические повреждения - одна из наиболее частых причин хирургических вмешательств на нервах. Вид и масштаб повреждения тканей определяют возможность восстановления нерва. Так, при резаных ранах, когда концы пораженного нервного волокна располагаются близко друг к другу и срезаны ровно, заживление будет идти лучше, нежели при рваных, ушибленных ранах, особенно, сопровождающихся инфицированием.

Если волокно повреждено близко к нейрону, то прогноз для заживления будет хуже, нежели разрыв периферического отдела отростка. Кроме того, нервные пучки, выполняющие только одну функцию (проведение только двигательных или только чувствительных импульсов) заживают лучше, чем те, в состав которых входят разные по значению волокна.

На процесс заживления после восстановления нерва влияет возраст пациента: чем моложе прооперированный, тем быстрее и лучше пройдет восстановительный этап. Индивидуальные особенности организма, наличие сопутствующих заболеваний и скорость регенерации также отражаются на результатах лечения.

Одним из важнейших критериев, определяющих успешность операции, можно считать время, которое прошло с момента повреждения нерва до планируемой операции. Важно, чтобы этот промежуток находился в пределах года, иначе шансов на восстановление уже не будет. Это связано не только с дегенерацией и атрофией нервных отростков, но и с необратимым фиброзом мышц, при котором восстановление их сократимости невозможно.

Вероятность срастания нерва определяется расстоянием между его концами, поэтому перед хирургами часто стоит задача сократить его наименее травматичным образом. Существуют разные методы уменьшения диастаза (расхождения) между отростками нейрона:

Выделение волокон нерва из тканей, благодаря чему увеличивается их подвижность, а расстояние между концами максимально сокращается; недостаток - нарушение кровоснабжения, из-за чего ухудшается регенерация;
Выделение нерва вместе с сосудистым пучком, крупным артериальным стволом и с максимальным сохранением сосудов - дает возможность сблизить концы даже при диастазе в 15 см без нарушения питания нервного волокна;
Выделение нерва из тканей и последующее сгибание ближайших суставов, которое сближает отростки нерва (требует наложения гипсовых повязок на срок до трех недель);
Помещение нервного волокна в другое ложе, когда его траектория на конечности сокращается.

Операции на нервах могут проводиться как под местной анестезией, так и под общим наркозом, если речь идет о крупных стволах, а само вмешательство подразумевает больший объем, нежели только сшивание нерва. Для местного обезболивания используется раствор новокаина, вводимый в мягкие ткани и под эпиневрий.

Специфической подготовки операции на нервах не требуют. Если планируется крупное вмешательство при значительной травме или на крупном нерве, предполагающее общую анестезию, то подготовка будет такой же, как и при других операциях с общим наркозом. Пациент сдает необходимые анализы, проходит флюорографию, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Накануне вмешательства анестезиолог определяется с методом обезболивания, за 12 часов до операции больной последний раз ест, а утром транспортируется в операционную. При срочных вмешательствах по поводу травм время подготовки сокращается до минимума.

Разновидности операций на нервах и их техника

Существуют различные типы хирургических операций на нервах:

Невролиз;
Сшивание нерва;
Невротомия;
Пластика нерва при сильном расхождении его концов;
Иссечение невромы.

Операции на нервах бывают первичными , которые проводят сразу же после травмы в процессе первичной хирургической обработки раны, и вторичными , производимыми через какое-то время. Наилучшие результаты по регенерации нервного волокна достигаются в случаях, когда первичный шов наложен на протяжении первых 6-8 часов после поражения нерва. В случае инфицирования этот промежуток продлевается до 18 часов, максимум - до 2 двух суток, но только при условии адекватной антибиотикотерапии. Вторичный шов на нерв накладывается спустя 3-4 недели.

Шов нерва

Самой частой разновидностью операций на нервных волокнах считают шов нерва, который производится в несколько этапов:

эпиневральный шов

Выделение нервного волокна из окружающих тканей, начиная с центрального отростка и двигаясь в направлении места повреждения;
Обработка концов нерва очень острым лезвием так, чтобы их поверхность оказалась практически идеально ровной;
Сопоставление свободных концов нерва;
Прошивание волокон через эпиневрий, при этом игла входит перпендикулярно оболочке нерва снаружи в проксимальный конец, а затем движется под эпиневрий дистального отрезка и выходит наружу, после чего нить затягивается;
После наложения нескольких швов нерв укладывают в подготовленное для него ложе и ушивают мягкие ткани.

Поводом к наложению шва нерва могут быть не только его травмы вследствие внешних причин, но и проведенная ранее невротомия. Когда задет нерв при операции, хирург тотчас же наложит эпиневральный шов. Такая ситуация возможна при удалении опухолей, особенно, расположенных в мягких тканях и растущих из них (липома, фиброма) либо при неосторожных действиях врача, случайно повредившего нервный ствол.

Наложение эпиневрального шва требует крайней осторожности и соблюдения некоторых условий. К примеру, важно проследить, чтобы нервные пучки не были перекручены в продольном направлении, не стоит слишком сильно затягивать нити, чтобы избежать скручивания и деформации нерва и его оболочек. Помимо обычного шовного материала, периневральный шов может быть наложен при помощи танталовых скрепок.

В целях предупреждения рубцовых изменений вокруг ложа нерва, он укладывается между мышечными прослойками, подальше от фасций, сухожилий, связок, кожи. Для уменьшения натяжения нерва после операции на конечностях накладываются гипсовые лонгеты, ограничивающие движения в суставах на протяжении ближайших двух-трех недель.

Видео: лекция по шову нерва

Видео: техника эпиневрального шва

Невролиз

Невролиз - другая разновидность операции на нервах, необходимость в которой возникает при грубых рубцовых сращениях вокруг нервного волокна , которые чаще всего появляются после переломов костей, сильных ушибов мягких тканей. Эффективность вмешательства - около 50%.

освобождение нерва, пунктиром указана зона резекции

Этапы невролиза:

Выделение нерва из пораженных тканей при помощи острого скальпеля или лезвия;
Иссечение рубцово измененных тканей, плотных спаек;
Укладывание освобожденного нерва в ложе из окружающих мышц.

При необходимости в процессе операции может применяться операционный микроскоп, повышающий точность манипуляций в операционном поле. В случае сильных рубцовых сращений в ходе освобождения нерва проверяют его электровозбудимость. Если участок нерва претерпел необратимые изменения и потерял способность к проведению импульса, то его удаляют с последующим сшиванием оставшихся фрагментов.

При сдавлении и высвобождении из рубцовых сращений мелких нервов или ветвей крупных стволов используется наружный микрохирургический невролиз, а в случае необходимости рассечь ткани вокруг мощных многопучковых нервов показан внутренний невролиз, часто требующий пластики нерва для ликвидации его дефекта.

Видео: пример декомпрессии срединного нерва при карпальном туннельном синдроме

Пластика нерва

Для пластики нерва используются некровоснабжаемые, кровоснабжаемые трансплантаты или фрагменты нервов на сосудистой ножке. Трансплантат может состоять из нескольких участков кожного нерва, которые подбираются соответственно калибру поврежденного волокна. В противном случае наступает омертвение центрального отрезка нервного волокна и восстановление иннервации становится невозможным.

На сегодняшний день самым эффективным способом пластики признано использование некровоснабжаемых трансплантатов, которые укладываются в неповрежденных зонах мягких тканей. Возможно, потребуется удлинить сам трансплантат для создания обходного пути нерва, минуя очаг повреждения. Этот способ показан при восстановлении функции периферических нервов мелкого и среднего калибра на кисти, стопах.

Восстановление крупных нервов конечностей требует пластики трнасплантатами на сосудистой ножке. В качестве «доноров» используют подкожные нервы, очень часто - икроножный, ветви малоберцового, на руке - локтевой нерв и поверхностная ветвь лучевого.

Икроножный нерв имеет протяженность до 35 см и диаметр около трех миллиметров, для его выделения производят продольный разрез позади латеральной лодыжки. После взятия кусочка нерва с наружной стороны стопы и в голеностопе появляется зона пониженной чувствительности, но со временем площадь ее уменьшается. Двигательная функция стопы не нарушается, поэтому нерв и используется в качестве источника трансплантатов.

Поверхностная ветвь лучевого нерва тоже считается привлекательной в качестве донорских нервных фрагментов. Это вызвано тем, что она отдает минимальное количество ветвей и имеет большую плотность аксонов в своем составе. Толщина ее достигает 2,5 мм, длина - 20 см, эти параметры практически идеальны для восстановления многих других нервов. Взятие фрагментов лучевого нерва не вызывает заметных нарушений со стороны кисти, но при травмах срединного либо локтевого нерва одновременно с главным стволом лучевого хирург вынужден искать другие источники нервных волокон, так как дисфункция кисти станет выраженной.

При дефектах срединного нерва или нервов кисти берут фрагменты локтевого, выделяя его с сосудистым пучком и перемещая в требуемую область от локтевого сустава и до кисти. Для пластики лучевого нерва используется локтевой на сосудистой ножке либо собственная поверхностная ветвь лучевого.

Подобные вмешательства обычно производят при травмах срединного и локтевого нерва, с момента которых прошло довольно много времени, поэтому мышцы кисти претерпели атрофию от бездействия вследствие денервации. Понятно, что давность изменений не поможет восстановить функцию мышц руки на прежнем уровне, но «подключение» периферических отростков к центральным частям срединного нерва предплечья путем пластики может помочь восстановить чувствительность кожи, что уже немаловажно для пациента, который не только не может пользоваться кистью, но и потерял в ней чувствительность.

Для ускорения регенерации и приживления невральных трансплантатов пластика нервов дополняется микрососудистыми анастомозами, помогающими питать периферические участки нервных стволов.

рисунок: строение нервов верхних конечностей

рисунок: нервы и иннервация кисти

рисунок: нервы нижних конечностей

Видео: лекция по пластике нервов

Невротомия

Невротомия - это пересечение нерва для устранения патологической импульсации , вызывающей болевой синдром или изменение функции внутренних органов. Наиболее распространенным показанием к этому типу операций на нервах считают язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, при которой пересечение ветвей блуждающего нерва способствует снижению выделения кислоты в желудке и регенерации стенки в зоне язвы.

Прямыми показаниями к невротомии также можно считать случаи, когда имеются стойкие, необратимые изменения нервных корешков, вызвавшие полную утрату чувствительности, двигательной функции, трофики тканей. Кроме того, широко распространены блокады анестетиками при «защемлении» нерва, сильном болевом синдроме, не купирующемся медикаментозно.

Невротомия может быть проведена механическим путем, когда хирург выделяет нужный нерв и пересекает его острым скальпелем или лезвием. Манипуляция проводится под местным обезболиванием новокаином, для остановки кровотечения применяется электрокоагуляция сосудов. Чтобы предотвратить появление болезненных невром на концы нерва помещаются полимерные микрокапсулы.

Нередки невротомии по причине невралгии тройничного нерва, не поддающейся никаким консервативным методам лечения, незаживающих язв языка, губ, полости рта. Невротомия может быть показана при злокачественных новообразованиях, повышенном потоотделении одной из половин лица.

Операция на тройничном нерве состоит в пересечении нервных стволов в месте выхода их на лицо. Она проводится под местным обезболиванием или общим наркозом и включает стандартные этапы доступа соответственно проекции нервных столов, аккуратного выделения их из окружающих тканей и пересечения.

При остеохондрозе, спондилоартрозе с сильным болевым синдромом может применяться радиочастотная невротомия (абляция), при которой происходит деструкция пораженного нерва, сохраняющаяся на протяжении года-двух лет. Выраженная затылочная, шейная, межреберная невралгия могут быть устранены пересечением соответствующих нервов без ущерба для функции других органов.

Вариантом нейротомии считается химическое воздействие на нерв при помощи анестетиков (новокаин, лидокаин), спирта. Этот вид невротомии более щадящий, так как не приводит к необратимой потере нервного волокна. Широко применяют новокаиновые блокады тройничного нерва, спинномозговых корешков, нервов верхних и нижних конечностей при их ущемлении либо воспалении.

Седалищный нерв - один из самых крупных стволов человеческого тела. Невротомия анестетиками (блокада) применяется довольно часто при ущемлении его с выраженным болевым синдромом (ишиас), остеохондрозе и сильных болях в спине, для обезболивания всей ноги, коленного сустава, области лодыжек и стопы.

Операции на зрительном нерве считают наиболее сложными в офтальмологии. К ним прибегают при глаукоме, атрофии нерва. Для декомпрессии нерва при глаукоме производят расширение его канала с последующей пластикой нерва, мышц и сосудистого пучка. В случае атрофии применяют аллоплант, помещаемый непосредственно к нерву и помогающий наладить адекватный кровоток для предупреждения дальнейшей атрофии нерва.

Послеоперационный период при операциях на нервах может потребовать реабилитации утраченных функций. В раннем периоде назначаются анальгетики для снятия боли, кожная рана обрабатывается ежедневно, а швы снимаются на 7-10 день.

При вмешательствах на конечностях для предупреждения расхождения шва показана иммобилизация гипсовой повязкой, регенерацию помогают ускорить физиотерапевтические процедуры, массаж мышц, в более позднем периоде необходима лечебная физкультура.

Особенно если речь идет о сложных патологиях, с которыми нельзя справиться обычными консервативными методами – например, сдавливании нервного ствола вследствие или послеоперационных осложнений. Тогда медики прибегают к невролизу седалищного нерва.

Установить причину и устранить ее

Если при обращении и первичном осмотре врач выясняет, что ранее больной переносил серьезные травмы нижней части тела, проводились хирургические операции в крестцово-поясничной области либо нижних конечностях, то, скорее всего, имеет место ущемление нервного волокна:

рубцовой тканью;
костными отломками;
костной мозолью.

Если говорить о рубцовой ткани, то она может появиться в результате:

травматического повреждения целостности тканей;
хирургических вмешательств;
глубоких ожогов, в том числе химических и т.д.

Если человек попал в травматологию с травмами нижней части тела и жалуется на острые боли, явно относящиеся к неврологии, врач обязательно должен проверить, не поврежден ли нервный ствол, и не сдавливается ли он костными отломками. Также может наблюдаться частичное повреждение либо растяжение.

Невролиз – это хирургическая операция, смысл которой состоит в «освобождении» нервного ствола от сдавливающих его разрастаний соединительных тканей (рубцовой ткани) либо костных.

Невролиз может быть как отдельной самостоятельной хирургической операцией, так и частью лечения, направленного на восстановление нормального функционирования организма, опорно-двигательной системы человека.

Это очень важно, так как защемление причиняет человеку физические страдания и вносит изменения в функциональность организма. Из-за сильных болей и нарушения чувствительности больной не имеет возможности вести такой же образ жизни, что и до заболевания.

Кроме того, заметно снижает работоспособность человека, что сказывается на его самооценке и социальном положении. Поведенческие последствия этого заболевания – раздражительность, депрессия.

Невролиз может быть:

экстернальный (наружный);
интернальный (внутренний).

Наружный невролиз предписан в тех случаях, когда рубцевание произошло в тканях, окружающих ствол седалищного нерва. Невролиз внутренний применяется тогда, когда соединительнотканные разрастания пронизывают нервный ствол и располагаются между пучками.

Это очень тонкая и сложная операция, но это то лечение, которое нужно провести своевременно: при длительном «удушении» нервного ствола может наступить полный паралич конечностей. Особенно это касается случаев костной импрессии.

Опухоль и методы лечения

Когда говорят о новообразованиях в нервной ткани, то в большинстве случаев это невринома – доброкачественная опухоль. Второе название – шваннома, по названию клеток, составляющих оболочку нерва (шванновские клетки).

Невринома представляет собой разрастание миелиновой оболочки, плотное, округлой формы капсулированное образование. Эта болезнь способна поражать все нервы, кроме зрительного и обонятельного.

В одном из пяти случаев обнаружения новообразований в седалищном нерве диагностируется шваннома.

Злокачественная форма невриномы наблюдается крайне редко. Основной признак перехода опухоли из доброкачественной в раковую – это бурный рост новообразования.

Для сравнения, при доброкачественном характере невринома может увеличиться в размере за год максимум на 2 мм. Это явный признак анаплазии (злокачественности).

Медикаментозное лечение данного заболевания пока не существует, хотя американские медики в ходе исследований лечения невриномы выяснили, что прием ацетилсалициловой кислоты замедляет рост опухоли почти в два раза.

Симптомы невриномы:

нарушение чувствительности, вплоть до полного отсутствия;
ощущение мурашек в ногах;
уменьшение физической силы в нижних конечностях;
слабость.

Методы лечения:

хирургический;
радиотерапия.

Противопоказанием к проведению операции по удалению шванномы являются пожилой возраст больного (свыше 65 лет), наличие каких-либо патологий, например, сердечно-сосудистой, почечной и т.д.

Общее тяжелое состояние пациента также ставит под сомнение целесообразность хирургического вмешательства.

Основное показание к хирургическому удалению опухоли – большой размер (более 5 см).

Радиотерапия применяется при размере невриномы меньше 5 см. Также она показана в тех случаях, когда опухоль расположена в труднодоступном месте и при наличии у пациента тяжелых или хронических заболеваний.

Отказ от ответственности

Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях. Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт). Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.

Я буду Вам очень признательна, если Вы нажмете на одну из кнопочек
и поделитесь этим материалом с Вашими друзьями:)

Целью операции невролиза является освобождение нерва от сдавления его рубцовыми спайками, с которыми он бывает плотно сращен. Операция проводится «острым путем». После выполнения оперативного доступа и обнажения нерва в пределах здоровых тканей производят постепенное выделение нерва из рубцов с одновременным иссечением измененных окружающих тканей с помощью глазного пинцета и скальпеля. Затем удаляют остатки рубцовой ткани, непосредственно окружающей нерв в виде тонкого и плотного футляра, избегая повреждения подлежащих нервных пучков.

Освобожденный нервный ствол должен быть уложен в специально созданное ему ложе между мышцами. Невролиз позволяет получить положительные результаты (восстановление проводимости нерва) приблизительно в 50 % случаев. Основным оперативным приемом в восстановительной хирургии нервных стволов является шов нерва. Оперативный прием состоит из следующих моментов: выделения нерва, мобилизации нерва для устранения его натяжения, резекции поврежденных участков, наложения эпиневральных швов.

Резекция проводится после введения 2 мл 1%-ного раствора новокаина под эпиневрий идеально острым инструментом (скальпель, лезвие безопасной бритвы) в строго поперечном направлении. Показателем правильной резекции (достаточности иссечения) является хорошая кровоточивость сосудов эпи– и пери-неврия (остановка кровотечения производится шариком с теплым физиологическим раствором).

Наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы не произошло скручивания нерва и смещения внутриствольных структур вокруг продольной оси. Кроме того, надо следить, чтобы при затягивании швов пучки не сдавливались, не искривлялись и не изгибались. Первые швы накладываются на эпиневрий по наружному и внутреннему краям нерва в строго симметричных точках. Вкол и выкол иглы проводится вдоль нерва, отступя 2–3 мм от края (швы в поперечном направлении прочнее, но могут сдавливать пучки).

Между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва заполнит гематома, а в дальнейшем образуется соединительно-тканная прослойка, через эту гематому и соединительную ткань будут прорастать тяжи швашювских клеток и вновь сформированные аксоны.

В последние годы применяются механические швы танталовыми скрепками, наложенными на перинев-рий. Операция восстановления нерва завершается ушиванием раны. Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей, для предотвращения грубых рубцовых сращений, сдавлений и деформаций нервного ствола, особенно в зоне шва. Для этого сшитый нерв размещается в ране в мышечном футляре таким образом, чтобы он был укрыт мышцами и не соприкасался непосредственно с апоневрозами, фасциями и кожными покровами.

После операции необходима иммобилизация конечности на 2–3 недели с фиксацией выше– и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты или шины в положении, при котором нервный ствол испытывает наименьшее натяжение.

При защемлении нервов являются:

постоянное чувствительное выпадение, подтвержденное увеличением показателей двуточечной пробы дискриминации Вебера;
наличие атрофии мышц;
фибрилляции в мышцах на электромиограммах;
неудачи после других методик лечения.

При анализе показаний к микронейрохирургическим операциям в доступной литературе обращает внимание факт, что нет четкого выделения клинических, электрофизиологических и внутриоперационных морфологических критериев для той или иной микронейрохирургической методики операции при защемлении нерва. Редким и необобщенным является определение показаний к микронейрохирургическим операциям при различных компрессионных синдромах периферических нервов.

Комбинированные декомпрессионные операции с применением микрохирургической техники используются лишь при синдроме кубитального канала, когда выявляется сочетание неблагоприятных фиброзных изменений нервного ложа, осложненное развитием псевдоневромы нервного ствола. Первый фактор диктует необходимость переднего перемещения периферического нерва, а второй — микрохирургического внутреннего невролиза. Описание операций нервной аутопластики с применением микрохирургической техники при компрессионных нейропатиях является казуистическим. В специальной литературе мы нашли два наблюдения, причем в обоих была произведена аутопластика лучевого нерва в связи с его компрессией и значительным сужением ствола. После одной из операций с использованием аутотрансплантата на икроножном нерве в отдаленном периоде был получен субоптимальный результат с восстановлением разгибания в лучезапястном суставе и сохранением умеренной гипестезии в области тыла I пальца. Для внутреннего невролиза достаточно увеличения в 3, 5 и 7 раз.

При обсуждении эффективности различных методов хирургических операций на нервных стволах при компрессионных нейропатиях возникают трудности в интерпретации результатов. Это обусловлено неоднородностью материала, различной этиологией, разной длительностью заболевания, неодинаковой степенью поражения, различным характером операций, а также различиями послеоперационной тактики ведения больных. Следует помнить и о неодинаковой длительности послеоперационных наблюдений, а также разнице шкал для оценки результатов. Поэтому в литературе отсутствует единое мнение относительно оценки эффективности различных видов оперативных вмешательств. Кроме того, выводы делались на относительно малом клиническом материале, за исключением синдрома запястного и кубитального каналов. По другим компрессионным синдромам периферических нервов практически нет обобщающих данных относительно эффективности микронейрохирургических операций. Так, при синдромах запястного и кубитального каналов некоторые исследователи приводят результаты классических декомпрессионных операций без выделения результатов в группе больных с тяжелыми клиническими формами.

С.Е. Rhoades et al. выбрали для проведения микрохирургического внутреннего невролиза 32 больных из 129 с синдромом запястного канала. У отобранных пациентов были выявлены все клинико-электрофизиологические признаки III-IV стадий заболевания. В результате авторы отметили улучшение на 22 (64%) из 34 оперированных рук, а у 10 (29%) было получено полное восстановление утраченных функций срединного нерва. Эффективность невролиза в поздних стадиях синдрома запястного канала колеблется от 64 до 95%. Микронейрохирургические операции при синдроме кубитального канала эффективны в 70-80% наблюдений.

Высокую эффективность микрохирургического внутреннего невролиза отмечают и при компрессионной невропатии поверхностной ветви лучевого нерва, а также при синдроме тарзального канала.

Общая характеристика клинических наблюдений

В нервных болезней и нейрохирургии на базе Республиканской клинической больницы микронейрохирургические операции на стволах периферических нервов конечностей выполнены у 181 больного, страдающего компрессионными невропатиями, в том числе у 96 (53%) лиц мужского пола и 85 (47%) женского.

Определенную роль в развитии компрессионных невропатий играет тяжесть выполняемой работы. Большинство больных определяли свою работу как тяжелую. По нашим данным, компрессионные невропатии чаще возникали на доминантной конечности, т. е. чаще используемой в трудовой деятельности. У 91 (50,3%) были поражены нервные стволы этой конечности, у 73 (40,3%) — недоминантной и в 17 наблюдениях (9,4%) поражение локализовалось на обеих верхних конечностях.

Компрессионные невропатии чаще протекали хронически. Давность заболевания менее 6 мес до обращения к нейрохирургу отмечена у 90 (49,7%) больных, 6-12 — у 19 (10,5%) и более 12 мес — у 72 (39,8%) больных. У большинства пациентов диагностированы компрессионные синдромы в III стадии развития, меньше — в IV, и во II стадии незначительное число случаев.

Периферические нервные стволы верхней конечности были поражены значительно чаще, чем нижней. Так, компрессионной невропатией нервов верхней конечности страдали 156 (86,2%) больных, нижней — 25 (13,8%). Как видно на диаграмме (рис. 56), чаще всего вовлекались в патологический процесс нервы на уровне локтевого сустава.

На уровне лучезапястного сустава чаще был поражен срединный нерв в запястном канале, локтевого — локтевой нерв в кубитальном канале, плечевого — подкрыльцовый нерв в дельтовидной области. На уровне тазобедренного сустава чаще поражался седалищный нерв, а на уровне коленного сустава — общий малоберцовый.

Данные об объеме полученного больными консервативного лечения свидетельствуют, что большинство принимали лекарственно-физиотерапевтическое лечение по поводу корешковых синдромов вертеброгенной этиологии. Во время оперативных вмешательств нами было произведено морфологическое изучение пораженных участков нервных стволов, а также нервного ложа, что во многом определяло тактику микронейрохирургических манипуляций. По данным исследований, чаще всего определялись парастволовые спайки, динамическое ущемление, опухоли и гематомы парастволовых тканей (7,2%), иногда ложе нерва было без патологических изменений.

Тактика микрохирургических манипуляций зависела от состояния нервного ложа и изменений со стороны нервного ствола в области компрессий. Исходя из этого больным производились внутренний невролиз, эпиневротомия, внешний невролиз, комбинированная операция с использованием микрохирургической техники. У 15 (8,3%) больных с множественными формами компрессионных невропатий выполнено 18 дополнительных микронейрохирургических вмешательств.

Таким образом, компрессионные нейропатии периферических нервов конечностей встречаются почти одинаково часто у лиц мужского и женского пола. В возникновении заболевания ведущая роль принадлежит травмам, в том числе профессиональной микротравматизации. Компрессионные синдромы чаще всего развиваются у лиц трудоспособного возраста, занимающихся средней тяжести или тяжелым физическим трудом. Подавляющее большинство больных (95%) обратилось к нейрохирургу в III-IV стадиях заболевания. Компрессионные синдромы значительно чаще локализуются на наиболее функционально активной верхней конечности. Отношение поражений на верхней конечности к поражениям на нижней конечности составляет 6,2:1.

Микронейрохирургическая тактика определялась клиническими и морфологическими внутриоперационными исследованиями, исходя из которых 133 (73,5%) пациентам выполнен внутренний невролиз. В 15 (8,3%) наблюдениях произведены дополнительные микронейрохирургические операции ввиду наличия множественных форм компрессионных нейропатий.

Показания к микронейрохирургическим операциям при защемлении нервов

На основании накопленного клинического опыта и полученных результатов выработаны показания к микронейрохирургическим операциям при защемлении нервов.

Показания к микронейрохирургическому внешнему невролизу :

неэффективность инъекционного лечения глюкокортикоидами, проведенного в 2-3 курса по известной схеме;
рецидивирование через 2-3 мес после последнего курса лечения глюкокортикоидами;
относительно нормальная макроскопическая картина нервного ствола с умеренным парастволовым фиброзом.

Показания к эпиневротомии:

наличие легкой гипотрофии мышц;
стойкие чувствительные выпадения с увеличением значения теста Вебера до 7-10 мм;
каузалгические боли;
умеренная псевдоневрома нервного ствола;
сужение нервного ствола в поперечнике.

Показания к внутреннему невролизу:

гипо- и атрофия мышц;
увеличение значений теста Вебера до 11 мм и более;
выраженная псевдоневрома;
значительное сужение нервного ствола в поперечнике.

При операциях на локтевом нерве на уровне локтя необходимы комбинированные микрохиругические операции, состоящие из перемещения и невролиза:

при наличии вальгусной деформации локтевого сустава;
при наличии длительного подвывиха локтевого нерва;
неблагоприятные условия нервного ложа — остеофит, костная мозоль, которые хронически раздражают нерв.

Методика микрохирургического внешнего невролиза.

После выделения компримированного участка нервного ствола приступали к ревизии парастволового пространства. Операция внешнего невролиза выполнена 23 (12,7%) больным с выраженным , причем нервные стволы вовлекались на расстоянии до 2-3,5 см. Фиброз проявлялся плотными тяжистыми сращениями, которые охватывали сегмент периферического нерва. В редких случаях эти сращения были тонкими, в виде «плесени». Технические трудности во время проведения внешнего невролиза обычно не встречаются. Иссечение спаек выполняли острыми микроножницами и пинцетом биполярной микрокоагуляции. Для выполнения этой методики мы использовали увеличение операционного микроскопа в 5,7 и 12,5 раз. Этого достаточно для дифференцировки тонких спаек, точек разветвления и прохождения кровоснабжающих сосудов периферического нерва. Наш опыт показал, что нельзя мобилизовать нервные стволы для проведения внешнего невролиза и манипулировать на дорзальной стороне, ибо это может привести к повреждению сосудов, участвующих в микроциркуляции.

Методика микрохирургической эпиневротомии применялась у 24 (13,2%) больных при выявлении умеренно выраженной псевдоневромы или участков поперечной «странгуляции» нервов. Эпиневральная оболочка рассекалась продольно стволу нерва над псевдоневромой, но не более чем на 2-2,5 см. Если патологические изменения были обширнее, то эпиневротомию производили в «шахматном» порядке для предупреждения послеоперационного спаечного процесса. Увеличение 12,5 крат является вполне достаточным для иссечения эпиневральной оболочки. Ревизия подэпиневрального пространства должна выполняться под увеличением 22 крат. Если просматриваются небольшие эпиневральные сосуды, то проникать через эпиневрин следует по одну или другую сторону от них.

Методика микрохирургического внутреннего невролиза выполнялась нами наиболее часто (133 больных, 73,5%). Это было обусловлено тем, что, во-первых, 172 (95%) больных страдали компрессионными поражениями в III-IV стадиях; во-вторых, у 152 (87,3%) больных выявлялся на операции выраженный внутриствольный фиброз.

Из нашего операционного опыта можно сделать вывод, что внутренний невролиз должен выполняться только с использованием операционного микроскопа с достаточным увеличением в 12,5-22 крат.

Необходимо учитывать три основных момента в технике выполнения внутреннего невролиза: внутриствольное строение нерва, источники кровоснабжения компримированного сегмента нерва, наличие и ход разветвлений на пораженном участке.

В полифасцикулярных по строению периферических нервах, таких как, например, срединный нерв в области локтевого, лучезапястного суставов, седалищный нерв в области тазобедренного сустава, внутренний невролиз осуществляли по принципу высвобождения от фиброза фасцикулярных групп — так называемых хирургических фасцикул. Разъединяя спайки, мы не «оголяли» фасцикулы полностью. Пути проникновения в более глубокие слои нерва должны проходить по периневральному пространству с соблюдением особой осторожности, чтобы не повредить периневральные оболочки. Травматизация периневрия чревата нарушением конечного артериального кровоснабжения аксона на капиллярном уровне.

В олигофасцикулярных по строению нервах внутренний невролиз не представляет значительных технических трудностей. Однако существует опасность разрушения межфасцикулярных сплетений. Ввиду этого внутренний невролиз менее сложен для выполнения в сегментах нервов, где сплетения минимально развиты. Методика более показана в дистальных участках периферических нервов конечностей, таких как срединный, локтевой нервы на уровне лучезапястного сустава, лучевой нерв в канале супинирующей мышцы предплечья. И, соответственно, риск операции выше в более проксимальных нервных сегментах, например на локтевом нерве в области кубитального канала.

Эпиневротомию выполняли с учетом прохождения сосудов, участвующих в кровообращении нервного ствола. При синдроме запястного канала операцию производили на лучевой стороне срединного нерва в области лучезапястного канала, поскольку нерв получает кровь через ветви локтевой артерии и из сосудов поверхностной ладонной артериальной дуги. Такое же бережное манипулирование необходимо по отношению к функционально важным ветвям периферических нервов конечностей. Здесь уместны клинико-внутриоперационные сопоставления. Если, например, показанием к внутреннему невролизу служит атрофия ладонных мышц, то должен начать операцию с выведения двигательной тенарной ветви срединного нерва и проследить ее ход от дистального к проксимальному до входа в состав основного ствола. Именно этот участок нерва необходимо подвергнуть внутреннему невролизу.

Методика микронейрохирургических комбинированных операций при защемлении нервов выполнена на локтевом нерве в области локтя по строгим показаниям. Она состояла из переднего подкожного перемещения ствола нерва и дополнялась внутренним невролизом. По этой методике нами оперирована первично одна больная с компрессионной невропатией локтевого нерва вследствие вальгусной деформации локтевого сустава, а также 3 больных в связи с отсутствием эффекта от микронейрохирургических декомпрессивных операций в течение 5-6 мес.

Выделим ряд особенностей выполненных операций при защемлении нервов. Во-первых, длина кожного разреза в области локтя составляла до 25-30 см. Разрез производили параллельно нерву, вдоль заднего края медиального надмыщелка на 0,5-1 см кпереди от нервного ствола. Дугообразную форму разреза выбирали, чтобы исключить возможность пересечения с медиальным плечевым и предплечевым кожными нервами. Локтевой нерв идентифицировали позади медиального надмыщелка плечевой кости. Затем пересекали «крышу» кубитального туннеля, апоневроз между обеими головками локтевого сгибателя запястья и обнажали локтевой нерв в области желобка предплечья, причем предохраняли его мышечные ветви. После этого нерв выделяли не менее чем на 8 см проксимальнее медиального надмыщелка и на 8 см дистальнее его; нервный ствол мобилизовывали вместе с одноименной артерией и веной и устанавливали под приподнятый кожно-жировой лоскут параллельно ходу срединного нерва. При этом нерв фиксировали одним эпиневральным швом к ложу для предотвращения изменения позиции перемещенного локтевого нерва. Внутренний невролиз выполняли по описанной выше методике в области псевдоневромы.

Перед операцией (86 больных) проводили электрофизиологическое исследование: 74 — электронейромиографию, 12 — классическую электродиагностику. У 13 пациентов произведена внутриоперационная электродиагностика. Стимуляционной электронейромиографией выявляли 3 показателя: скорость проведения импульса по двигательным волокнам, амплитуду потенциала действия вызванного потенциала и латентный период вызванного потенциала М-ответа. Параметры этих показаний до операции служили для уточнения уровня и степени компрессионного поражения нервных стволов. В послеоперационном периоде они позволяли судить об эффективности микронейрохирургических вмешательств. После операции проведено 46 электро-нейромиографических исследований.

Анализ послеоперационных неудач и осложнений

Лечение компрессионных невропатий периферических нервов конечностей является комплексной проблемой, и поэтому для выздоровления больного иногда недостаточно лишь восстановить нервную проводимость на пораженном участке. Необходимо также осуществить ряд реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нарушенного функционального состояния нерва. Состоятельность отдельного метода лечения подтверждается разрешением поставленных перед ним узких задач. В частности, микронейрохирургическне операции — это восстановление функциональной полноценности нервного ствола путем декомпрессии. С этой точки зрения и следует, на наш взгляд, оценивать результаты проведенных операций при защемлении нервов.

Для комплексной оценки состояния больных после операции применяли следующую четырехбалльную систему:

I степень — излечение при практическом отсутствии неврологических нарушений;
II степень — значительное улучшение с легкими остаточными выпадениями после физической нагрузки;
III степень — улучшение с появлением дискомфорта после физической нагрузки и в покое;
IV степень — отсутствие какого-либо объективного или субъективного улучшения или же усиление определенных жалоб.

В отдаленном периоде было обследовано 149 оперированных больных, из них 83 (55,7%) до операции страдали III стадией заболевания, а 66 (44,3%) — IV стадией. У большинства больных III стадией был отличный результат. Из больных, страдающих IV стадией заболевания, такой результат был получен лишь у 26 (39,4+0,5%).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Невролиз – процесс освобождения неповрежденного нерва от сдавления рубцами и спайками. Различают наружный и внутренний невролиз. Наружное выделение проводят в тех случаях, когда рубцы не затрагивают толщу нерва. Процедура очень трудоемкая и тонкая, нейрохирург под операционными микроскопом с помощью специальных микроинструментов скрупулезно выделяет нерв из спаек, тяжей, от костных отломков.

После процедуры невролиза нерв осторожно укладывается в свежее мышечное ложе, по возможности необходимо избежать обшивания нерва окружающими тканями. Вопреки распространенному мнению, невролиз в большинстве случаев является самостоятельной операцией, и обязательно используется перед наложением шва нерва.

Процедура внутреннего невролиза является еще более трудной и кропотливой. Она проводится в тех случаях, когда рубцы располагаются между более мелкими нервными волокнами и даже отдельными пучками.

Проведение невролиза наиболее оптимально, когда процесс сдавление еще может быть обратим. Результат от данного вмешательства заметен уже в первые сутки, пациент отмечает восстановление функции мышц, иннервируемых данным нервом, исчезает болевой синдром, проходят вегетативные и трофические нарушения.

Результат хирургического вмешательства напрямую зависит от давности повреждения, его характера, наличия сопутствующей патологии, степени рубцевания тканей, уровня повреждения нерва.

Методика доступа к нерву должна быть тщательно продумана оперирующим хирургом, так как бережное отношение должно быть не только в отношении нерва, но и окружающих тканей.

Невролиз локтевого нерва

Методику проведения невролиза можно рассмотреть на примере локтевого нерва, так как его повреждения встречаются довольно часто. Ведущим симптомом являются двигательные нарушения:

Нарушение ладонного сгибания кисти;
Нарушение сгибания III, I V, V пальцев;
Трудности со сжатием в кулак;
Нарушение приведения большого пальца;
Снижение мышечной силы в пальцах;
Атрофия гипотенара.

Постепенно присоединяются кожные нарушения в зоне иннервации нерва, вегетативные нарушения в этой же зоне в виде покраснений, секреторных нарушений.

Одним из методов операции нейропатии локтевого нерва является невролиз локтевого нерва. Процедура проходит следующим образом:

Разрез проводится в нижней трети плеча и верхней трети предплечья в проекции локтевого нерва;
Рассекается фиброзная пластинка, которая защищает нервный ствол;
Нерв мобилизируется, выделяется из фиброзного канала;
Аккуратно проводится невролиз локтевого нерва;
Мышечные сухожилия локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев отсекаются и отклоняются в сторону лучевой кости;
Происходит укладка локтевого нерва на новое мышечное углубление, чаще всего – на глубокий сгибатель кисти;
Прикрывают нерв ранее пересеченными мышцами, сшивают их;
Накладывают швы.

Невролиз: операция

Невролиз: операция состоит из нескольких этапов.

Анестезия нерва выше и ниже булавовидного утолщения;
Продольное вскрытие эпиневрия вдоль всего патологического процесса;
Выделение из рубцов отдельных пучков;
Иссечение рубцов;
Восстановление целостности эпиневрия;
Создание сохранного мышечного ложа;
Укладка нерва.

Как мы уже говорили, операция крайне трудоемкая и кропотливая. Она должна проходить в условиях современно оснащенной операционной, при наличии специальных микрохирургических инструментов, операционного микроскопа высокого разрешения. Проводить операцию должен нейрохирург с большим опытом проведения подобных вмешательств, чтобы избежать такого послеоперационного осложнения, как казуалгические боли.