Антихолинергические вещества также могут снижать всасывание антипсихо-тиков. Суммарная активность антихолинергических, антипсихотических средств и антидепрессантов может вызывать антихолинергическую токсичность.

Противосудорожные

Фенотиазины, особенно тиоридазин, могут снижать метаболизм дифенилги-дантоина, уровень которого в результате этого может стать критическим. Барби­тураты понижают метаболизм антипсихотиков, и антипсихотики могут понижать судорожный порог.

Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты и антипсихотики могут снижать метабо­лизм друг друга, что снижает уровень концентрации в плазме обоях. Антихоли­нергические, седативные и гипотензивные эффекты этих препаратов также могут складываться.

Антигипертензивные вещества

Антипсихотики могут тормозить захват гуанетидина (guanethidine) в синапсах и могут также тормозить гипотензивные эффекты клонидина (clonidine) и альфаме-тилдофа (a-methyldopa). И наоборот, антипсихотики могут оказывать дополните­льное действие на некоторые гипотензивные средства.

Вещества, оказывающие угнетающее действие на ЦНС

Антипсихотики потенцируют угнетающее действие ряда препаратов на ЦНС: седативных, антигистаминных, опиатов и алкоголя, особенно у больных с наруше­нием дыхания.

Другие вещества

Курение сигарет может снижать уровень антипсихотических препаратов в плазме. Адреналин оказывает парадоксальный гипотензивный эффект на боль­ных, получающих антипсихотики. Сочетанное введение лития и антипсихотиков

аожет вызывать нарушения, сходные с интоксикацией литием или злокачествен-=;м нейролептическим синдромом. Нет основания считать, что эти два синдрома: лее часто наблюдаются при совместном введении данных препаратов, чем когда и вещества вводятся в отдельности, и что такое взаимодействие более типично -"я одного, чем для другого антипсихотика. Сочетание введения пропранолола антипсихотиков вызывает увеличение содержания в плазме обоих. Антипсихоти-,". снижают концентрацию в крови варфарина, в результате чего снижается сниже­ние времени кровотечения.

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ. ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОЗОВ

Как уже отмечалось ранее, резерпин и клозапин применяются для лечения психозов, особенно шизофрении. Резерпин менее активен и, по-видимому, оказы-зает менее выраженное действие, чем другие антипсихотики. Он имеет замедлен­ное начало (вплоть до 2 мес), иногда в это время наблюдается депрессия и бывают даже суициды. Клозапин является интересным препаратом, так как он не вызывает обычных неврологических побочных действий; однако его сейчас не применяют з связи с опасностью агранулоцитоза.

Литий

Литий может достаточно эффективно подавлять психотические проявления дальнейшем у приблизительно 50% больных шизофренией. Литий играет также j.ibinyio роль для лечения больных, которые по каким-то причинам не могут при-нмать антипсихотики.

Карбамазепин

Карбамазепин может использоваться один или в комбинации с литием. Он оказался неэффективным в лечении шизофренических психозов; однако имеются данные о том, что он может снижать интенсивность агрессивных проявлений, ко­торые иногда наблюдаются при шизофрении.

Пропранолол

В отношении лечения больных шизофренией пропранололом в дозах от 600 до 2000 мг/сут мнения противоречивы. Однако, некоторым больным он помогает, если они не в состоянии принимать антипсихотики или резистентны к ним.

Бензодиазепины

Сейчас отмечается повышенный интерес к сочетанному введению альпразола-

ма (alprazolam)n антипсихотиков больным, у которых применение лишь одних ан-

ипсихотиков не дает положительного эффекта. Имеются также данные о том, что

на больных шизофренией может оказывать положительное действие введение

больших доз сибазона.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Adler L.A., Angrist В., Perelow E. et al. Clonidine in neuroleptic induced akathesia.-

Am. J. Psych., 1987, 144, 235. Black J.L., Richelson £., Ricardson J. W. Antipsychotic agents: A clinical update.-

Mayo Clin. Proc, 1985, 60, 777.

Cole J.O., Gardos G. Alternatives to neuroleptic drug therapy.- McLean Hosp. J., 1985, 10, 112.

Delva N.. Letemendia F. Lithium treatment in schizophrenic and schizoaffective disor­ders.-Brit. J. Psychiatry, 1982, 141, 387.

Jeste D. V., Wyatt R. J. Understanding and Treating Tardive Dyskinesia. Guilford Press, New York, 1982.

Kane J. M., editor Developing rational maintenance therapy for schizophrenia.- J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 1.

Lipinski J.F., Zubenko G., Cohen B.M. Propranolol in the treatment of neuroleptic-induced akathisia- Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 412.

Pearlman C.A. Neuroleptic malignant syndrome: A review of the literature.- J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 257.

Picker D., Wolkowitz O. M., Doran A. R. et al. Clinical and biochemical effects of vera-pamil administration to schizophrenic patients.- Arch. Gen. Psych., 1987, 44, 113.

Prosser E. S., Csernosky J. G., Kaplan J. et al. Depression, parkinsonian symptoms, and negative neuroleptics.- J. Ner. and Men Dis., 1987, 175, 100.

Richelson E. Neuroleptic affinities for human receptors and their use in predicting adver­se effects.-J. Clin. Psychiatry, 1984, 45, 331.

Van Put ten T. Why do schizophrenic patients refuse to take their drugs? --Arch. Gen. Psychiatry, 1978, 31, 67.

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Препараты, которые называются антидепрессантами, вклю­чают гетероциклические антидепрессанты (ГЦА), ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), некоторые атипичные антидепрес­санты и симпатомиметики (например, фенамин).

Гетероциклическая группа содержит как трициклические, так и тетрациклические вещества. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО считаются классическими антидепрессанта­ми; однако у них может быть период до начала действия 2-3 нед; а также неприятные побочные действия. Хотя разработка новых антидепрессантов направлена на обнаружение более быстро дей­ствующих препаратов с меньшим числом побочных эффектов, эти разработки пока не очень успешны.

Главным показанием к применению антидепрессантов яв­ляется наличие приступа тяжелой депрессии. Первыми наруше­ниями, подвергающимися нормализации, является сон и аппетит. Затем снижаются ажитация, тревога, депрессия и чувство безыс­ходности. Другими симптомами - мишенями - являются низкая энергия, плохая концентрация внимания, беспомощность и сниже­ние либидо. Применение этих препаратов как антидепрессантов увеличивает приблизительно вдвое шанс того, что больные выз­доровеют в течение месяца. Появившаяся за последнее время тен­денция назначать антидепрессанты при таких состояниях, как на­рушение аппетита, тревога, вносит некоторую путаницу в группи­ровку этих препаратов под единым названием антидепрессанты.

Антидепрессанты не оказывают большого влияния на ум­ственные способности человека, напротив, они корригируют па­тологическое состояние умственной сферы. ГЦА и ингибиторы МАО являются антидепрессантами, предназначенными для де­прессивных субъектов, но обладают малой общей эйфоризирую-щей или стимулирующей активностью на психически здоровых людей. Напротив, симпатомиметические антидепрессанты обла­дают эйфоризирующим действием.

ГЕТЕРОЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Классификация

Все трициклические препараты имеют ядро, состоящее из трех колец (рис. 3). Имипрамин, амитриптилин, тримипрамин и доксепин являются третичными ами­нами, так как они имеют две метиловых группы на атоме азота боковой цепи. Дез-ипрамин, нортриптилин и протриптилин являются вторичными аминами, так как

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Вышеперечисленные факторы приводят к повреждению стенки желудка и способствуют возникновению пептических язв, язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, гиперацидного гастрита, рефлюкс-эзофагита и др. кислотозависимых заболеваний. Очень часто возникает раздражение уже имеющихся язв, что вызывает спазм мышц желудка и болевой синдром.

Язвенная болезнь поражает людей в активном работоспособном возрасте от 30 до 55 лет, причем мужчины по сравнению с женщинами страдают в 4 раза чаще.

Эффективность антисекреторных средств состоит в том, что они создают снижение секреции соляной кислоты в париетальных клетках желудка, максимальное устранение болей и способствуют исчезновению других симптомов, таких как изжога или рвота. При применении антисекреторных ЛС создаются благоприятные условия для регенерации слизистой с быстрым рубцеванием язвы

К патогенетическим факторам, инициирующим и провоцирующим язвенную болезнь, относят:

а) наследственную предрасположенность;
б) различные отрицательные эмоции, стрессовые ситуации, часто повторяющиеся и переходящие в хронические; нервно-психическое перенапряжение; трудности в установке социальных контактов и межличностных отношений;
в) избыток агрессивных посредников в желудке (гистамин, ацетилхолин, гастрин), повышающих секрецию и активность желудочного сока;
г) нарушение образования защитной слизи, в норме покрывающую внутреннюю поверхность желудка;
д) понижение резистентности и ослабление регенераторных процессов в слизистой, за счет расстройств местного кровообращения, возникновения гипоксии или повреждения лекарствами, обладающими ульцерогенными свойствами;
е) размножение спиралевидной бактерии Helicobacter pylori .

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ЛС И СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ

К препаратам, понижающим секреторную функцию желудка и уменьшающим выработку соляной кислоты, относятся антихолинергические средства и синтетические аналоги простагландинов.

Антихолинергические (холинолитические) ЛС ослабляют или прекращают передачу нервных импульсов в синапсах парасимпатических нервов, нарушая взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Ацетилхолин активизирует специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. В результате уменьшается влияние парасимпатической системы на париетальные клетки слизистой оболочки желудка. Эта группа подразделяется на неселективные: М1, М2, М3-холиноблокаторы, блокаторы Нг-холинорецепторов, расположенных в ганглиях вегетативной нервной системы (ганглиоблокаторы) и селективные: М1-холиноблокаторы. Препараты различают по длительности и силе антисекреторного действия, способности проникать через ГЭБ и связываться с центральными холинорецепторами и по проявлению побочных нежелательных эффектов. Эти лекарства применяются для понижения секреции соляной кислоты и пепсина, при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры кишечника и др.

К М-холиноблокаторам неизбирательного типа действия относят средства растительного происхождения, иногда их объединяют под общим названием «группа атропина». В эту группу входит алкалоид красавки атропин , препараты красавки или белладонны (от латинского названия Atropa Belladonna ) - настойка белладонны, экстракт белладонны густой или сухой, Беллалгин, Белластезин, Бекарбон, Бесалол, Бускопан и алкалоид крестовника широколиственного ( Senecio platyphyllus ) - Платифиллин. Они снижают базальную и ночную секрецию соляной кислоты и пепсина, в меньшей степени влияют на стимулированную секрецию. Уменьшают количество и общую кислотность желудочного сока и снижают возможность травматизации слизистой оболочки ЖКТ. При введении препаратов «группы атропина» добиться глубокой блокады секреции не удается, поэтому их назначают в качестве дополнительных средств к основному лечению. Холиноблокаторы обладают непродолжительным действием (4-6 ч.), их рациональнее применять перед сном с целью воздействия на ночную секрецию соляной кислоты, которая особенно усиливается при язвенной болезни.

В растениях семейства пасленовых (красавка обыкновенная, белена черная, дурман обыкновенный), содержатся тропановые алкалоиды - гиосциамин, скополамин и их рацемическая смесь - А тропин . По биологической активности гиосциамин в 2 раза превышает атропин. Для медицинских целей получают атропина сульфат синтетическим путем. Атропин обладает болеутоляющим действием, выраженными спазмолитическими свойствами, слабыми ганглиоблокирующими и центральными холинолитическими эффектами. Антихолинергический эффект дозозависимый: меньшие дозы ингибируют секрецию слюнных и бронхиальных желез, снижают потоотделение, вызывают аккомодацию глаза, расширяют зрачок, повышают частоту сердечных сокращений; большие дозы снижают сократительную способность ЖКТ, мочевыводящих путей и подавляют желудочную секрецию. Уменьшая перистальтику ЖКТ, атропин увеличивает время пребывания в желудке пищи и перехода ее в дуоденум. Спазмолитический эффект распространяется на все гладкие мышцы, в т.ч. на желчевыводящие и мочевыводящие пути, желчный пузырь. Препарат выпускается в тб. по 500 мкг и 0,1% раствор 1 мл в амп.

Бесалол (препарат белладонны) содержит 10 мг экстракта красавки и 300 мг фенилсалицилата . Фармакологические свойства красавки в основном совпадают со свойствами атропина и оказывают спазмолитическое и болеутоляющее действие. Фенилсалицилат, представляющий собой фениловый эфир салициловой кислоты, обладает противовоспалительным и антисептическим действием и при этом малотоксичен, не вызывает дисбактериоза и др. осложнений.

Бускопан (гиосцина бутилбромид) является четвертичным аммониевым соединением, не проникает через ГЭБ и не оказывает центрального действия. Оказывает выраженное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и снижает секрецию пищеварительных желез. Назначают в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний (тб. и суппоз. ректал. 10 мг гиосцина бутилбромида).

Листья крестовника широколистного содержат высокоактивные алкалоиды, производные гелиотридана - платифиллин, сарацин, сенецифилин, обладающие атропиноподобными свойствами.

Платифиллин уступает аналогичному М-холинолитическому действию атропина, но отличается выраженным ганглиоблокирующим влиянием и проявляет миотропный эффект. Препарат проходит через ГЭБ, на ЦНС оказывает успокаивающее действие, угнетает функции сосудодвигательного центра. Платифиллин менее токсичен, чем атропин, его применяют в качестве спазмолитического и холинолитического средства при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Выпускается 0,2% р-р в амп. по 1 мл, вводят подкожно 2 мг/мл платифиллина гидротартрата. Применяется 0,5% р-р по 10-15 кап. д/приема внутрь 2-3 раза в сут.; суппоз. - по 10 мг 2 раза в сутки и в микроклизмах 20 кап. 0,5-1% раствор - 2-3 раза в сут.

√ При применении препаратов «группы атропина» может возникнуть ряд нежелательных эффектов: сухость во рту (в носу, кожи), тахикардия, преходящее нарушение аккомодации, задержка мочи, у пожилых снижение памяти (30%). При резкой отмене возможно появление синдрома отмены. К неселективным холинолитикам быстро развивается привыкание, после чего их фармакологическое действие снижается.

Введение избирательных М1-холиноблокаторов реабилитировало использование холиноблокаторов в терапевтической практике лечения кислотозависимых заболеваний (гастритов, дуоденитов, гиперацидных состояний, язвы желудка и 12-перстной кишки). К селективным М1-холиноблокаторам относится препарат Пирензепин (гастроцепин) . Пирензепин избирательно блокирует М1-холинорецепторы энтерохромаффинных и G -клеток, расположенных в стенке желудка. Снижает секрецию соляной кислоты на 50%, угнетает выработку пепсина и снижает его активность. Препарат оказывает гастропротекторное действие, улучшает кровоток в слизистой желудка за счет расширения кровеносных сосудов, стимулирует желудочное слизеобразование и повышает устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к повреждению, в небольшой степени снижает секрецию слюнных желез. Побочные эффекты у Пирензепина проявляются реже, чем у неселективных холиноблокаторов, т.к. он не влияет на рецепторы сердца (М2) и гладкую мускулатуру (М3). Выпускается в тб. по 25 мг, 50 мг; 10 мг сухого препарата в амп. по 2 мл с растворителем. При тяжелых формах язвенной болезни вводят в/в 10 мг каждые 8-12 ч.

√ Ганглиоблокатор - Пентамин (азаметония бромид), хотя и обладает противоязвенным эффектом, но в гастроэнтерологической практике не используется, т.к. появились препараты избирательного действия, обладающие меньшими побочными эффектами.

Синтетический аналог простагландина Е1 - мизопростол (Сайтотек) применяют для лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, возникших в результате приема лекарственных средств, обладающих ульцерогенным действием (например, НПВС, ГКС). Этот препарат оказывает дозозависимое угнетающее влияние на базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, не влияя на концентрацию гастрина. Защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия разнообразных раздражителей, проявляет цитопротекторное действие. Предупреждает образование язв в ЖКТ, стимулирует секрецию слизи и гидрокарбонатов, усиливает региональное кровообращение. При его применении существенно уменьшается риск язвенных кровотечений. Противопоказания: беременность. Побочные эффекты: головная боль, схваткообразные боли в животе, тошнота, диарея (11-40%), кровянистые выделения из влагалища, аллергические реакции. Выпускается в таблетках по 200 мкг (0,0002 г), применяют 3 раза в сут. после еды и на ночь в течение всего периода лечения НПВС. У большинства больных при применении мизопростола без отмены НПВС позволяет добиться заживления эрозивно-язвенных поражений. Мизопростол 200 мкг + диклофенак натрия 50 мг или 75 мг (НПВС) выпускается в комбинированных таблетках с фиксированными дозами под ТН «Артротек».

Для лечения кислотозависимых заболеваний и купирования болей используют также средства, защищающие слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки от механических и химических повреждений, - гастропротекторы и антихеликобактерные ЛС, но об этом в следующих номерах.

Антихолинергические препараты

Растения, содержащие антихолинергические алкалоиды, использовались для курения сотни, если не тысячи, лет с целью лечения респираторных расстройств. В последние годы антихолинергетики были вновь открыты как сильные бронходилататоры, применяемые у больных с астмой и другими формами обструктивного заболевания легких. Хотя в сравнительных исследованиях бронхорасширяющей способности антихолинергетиков и бета-адренергических агонистов были получены проти-воречивые результаты, оказалось, что комбинированное применение этих препаратов дает дополнительный положительный эффект. Повидимому, это действительно так, ведь места действия обоих препаратов различны: антихолинергетики действуют на крупные, центральные бронхи, а бета-адренергетики -- на более мелкие.

Антихолинергетики конкурентно вытесняют ацетилхолин на уровне постганглионарных парасимпатических соединений эффекторных клеток. Этот процесс эффективно блокирует брон-хоконстрикцию, вызванную вагусной (холинергически опосредованной) иннервацией в крупных и центральных бронхах. Кроме того, концентрация циклического АМФ в гладкой мускулатуре бронхов уменьшается, еще больше способствуя расширению бронхов.

Более ранние предположения о потенциальных побочных эффектах антихолинергетиков, таких как образование слизистых пробок и системная интоксикация, не были признаны клинически значимыми, вероятно, вследствие использования аэрозольного пути введения и в связи с тенденцией к применению небольших доз. Потенциальные побочные эффекты аэрозольных антихолинергетиков включают сухость во рту (наиболее часто), жажду, затруднения при глотании. Реже наблюдаются тахикардия, изменение ментального статуса (беспокойство, раздражительность, спутанность сознания), затруднения при мочеиспускании, илеус или неясное зрение.

Основным аэрозольным антихолинергическим препаратом в США является сульфат атропина. К сожалению, это далеко не идеальный препарат ввиду возможного возникновения значительной системной абсорбции. Однако более новые синтетические дериваты атропина, такие как ипратропиум бромид, атропин метонитрат и гликопирролатметилбромид, оказались более сильными и длительно действующими; к тому же они вызывают меньше системных побочных эффектов.

Доза ингалируемого сульфата атропина (от 0,4 до 2,0 мг; максимум 0,025 мг/кг), по-видимому, обладает максимальным эффектом при минимальной токсичности. Сульфат атропина и метапротеренол могут ингалироваться вместе. Начало действия более медленное, чем у бета-адренергических препаратов; пик эффективности во многих случаях не наблюдается в течение 60--90 мин. Продолжительность действия -- в пределах 4 часов.

Другие медикаменты

При лечении острой астмы приемлемо эмпирическое применение одного из антибиотиков широкого спектра действия, так как во многих случаях наблюдается вторичный бактериальный бронхит. При остром астматическом приступе следует избегать использования двунатрияхромогликата и ингаляционных кортикостероидов, так как они имеют минимальный терапевтический эффект и способны вызвать еще большее раздражение дыхательных путей. Антигистамины неблагоприятны при астме.

Блокаторы кальциевых каналов могут ингибировать кальцийзависимые реакции, которые способствуют сокращению мускулатуры бронхов, секреции слизи, высвобождению медиаторов и проводимости нервных импульсов. Как было показано, эти препараты предотвращают бронхоспазм в ответ на физическую нагрузку, а также на гипервентиляцию, вдыхание холодного воздуха, введение гистамина и различных дополнительных антигенов. Хотя профилактическое действие блокаторов кальциевых каналов было показано, эти препараты не доказали своей значимости и надежности как бронходилататоры. В настоящее время они не играют никакой роли в лечении приступа астмы.

Искусственная вентиляция

Если все усилия, направленные на устранение тяжелой обструкции воздушного потока, оказываются тщетными, а у больного прогрессируют гиперкарбия и ацидоз, и он либо впадает в прострацию, либо обнаруживает спутанность сознания, то для предотвращения остановки дыхания необходимо проведение интубации и искусственной вентиляции. Механическая вентиляция не ликвидирует обструкции, она просто исключает работу дыхания и дает возможность больному отдохнуть, пока не разрешится обструкция. К счастью, лишь небольшой процент астматиков (менее 1 %) нуждается в искусственной вентиляции. Прямая оральная интубация предпочтительнее назотрахеальной.

Потенциальные осложнения механической вентиляции у больных с астмой многочисленны. Повышенная сопротивляемость дыхательных путей может обусловить крайне высокий пик давления в них (потенциально создавая частую перегрузку вентилятора), возникновение баротравмы и гемодинамических нарушений. Вследствие тяжести обструкции на ранних этапах лечения объем вдыхаемого воздуха может быть больше выдыхаемого объема, в результате чего воздух задерживается в легких и возрастает остаточный объем. Этого можно частично избежать, используя большие скорости потока воздуха при уменьшенной частоте дыхания (12--14 дыханий в минуту), что обеспечивает адекватное время для экспираторной фазы. Часто возникают слизистые пробки в бронхах, что приводит к повышению сопротивляемости дыхательных путей, образованию ателектазов и появлению легочной инфекции. И, наконец, присутствие эндотрахеальной трубки может усилить у некоторых астматиков чувство удушья, что обусловливает дальнейшее увеличение бронхоспазма.

Ингаляционное назначение антихолинерги-ческих препаратов (М-холинолитиков) целесо­образно при всех степенях тяжести заболевания. Парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхиальной обструк­ции при ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ БРОНХИТСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Л. Поэтому АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ являются средства­ми первого выбора при лечении ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ БРОНХИТСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Л.

Антихолинергические препараты короткого действия. Наиболее известным из АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ короткого действия является ипратропия бромид, выпускаемый в форме дозированного

Таблица 17

Тералия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ БРОНХИТСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Л

Стадия I Стадия II Стадия Ш Стадия IV

(легкая) (среднетяжелая) (тяжелая) (крайне тяжелая)

Ингаляционные бронходилататоры короткого действия по необходимости

Не показано J) регулярный прием М-холинолитиков короткого действия или

2) регулярный прием М-холинолитиков длительного действия или

3) регулярный прием р2-агонистов длительного действия или

4) регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционнге р2-агонисты короткого или длительного действия

5) регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия или

6) ингаляционные р2-агонисты длительного действия 4- теофиллины длительного действия или

7) регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ттнгаляционные рч-агонисты короткого или длительного действия + теофиллины длительного действия

Аэрозольного ингалятора. Ипратропия бромид угнетает рефлексы блуждающего нерва, являясь антагонистом ацетилхолина, медиатора пара­симпатической нервной системы. Дозируется по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день.

Чувствительность М-холинорецепторов брон­хов не ослабевает с возрастом. Это особенно важ­но, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ БРОНХИТСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Л. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку брон­хов ипратропия бромид практически не вызыва­ют системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечно-со­судистыми заболеваниями. АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ не оказывают от­рицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта.

М-холинолитики короткого действия облада­ют более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с Р2"агонистами корот­кого действия. Во многих исследованиях пока­зано, что длительное применение ипратропия бромида более эффективно для лечения ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ БРОНХИТСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Л, чем длительная монотерапия |32-агонистами ко­роткого действия. Ипратропия бромид при дли­тельном использовании улучшает качество сна у больных ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ БРОНХИТСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Л. Эксперты Американского То­ракального Острый бронхитщества предлагают применять ипратропия бромид «...так долго, как долго сим-

Ческого препарата ипратропия бромид 4 раза в день улучшает общее состояние.

Применение ИБ в качестве монотерапии или в комбинации с Р2-агонистами короткого дейс­твия уменьшает частоту обострений, тем самым снижая стоимость лечения.

Антихолинергические препараты длительного действия. Представителем но­вой генерации АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ является тиотропия бромид (спирива) в форме капсул с порошком для ингаля­ций со специальным дозированным погюшковъгм ингалятором Ханди Халер. В одной ингаляцион-нойдозе0,018 мг препарата, пикдействия - через 30-45 мин, продолжительность действия - 24 ч. Единственный его недостаток - относительно высокая стоимость.

Значительная продолжительность действия тиотропия бромида, дающая возможность приме­нять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет мед­ленной его диссоциации с М-холинорецепторами гладкомышечных клеток. Длительная бронходи-латация (24 ч), регистрируемая после однократ­ной ингаляции тиотропия бромида, сохраняет­ся и при длительном его приеме на протяжении 12 мес, что сопровождается улучшением пока­зателей бронхиальной проходимости, регрессом респираторной симптоматики, улучшением ка­чества жизни. При длительном лечении больных